TUBERCULOSIS INTRODUCCIN La presente revisin trata sobre la tuberculosis, es una enfermedad infectocontagiosa producida por el bacilo de koch (Mycobacterium

tuberculosis) que ataca con frecuencia a los pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo. Tambin explicaremos acerca de las forma de contagio, tratamiento, diagnsticos, entre otros casos. La tuberculosis, por definicin una enfermedad prevenible y curable, contina siendo un importante problema de salud pblica a nivel mundial. La evolucin histrica de la enfermedad en los pases de nuestro entorno durante el pasado siglo se ha caracterizado por una constante disminucin de la tasa de mortalidad, debida en primer lugar a la mejora de las condiciones socioeconmicas y, posteriormente, a la aparicin de los antituberculosos y al conocimiento de las medidas necesarias para el control de la endemia. Sin embargo en los ltimos aos y, especialmente, la aparicin del SIDA, han condicionado un cambio radical en su epidemiologa y existe una enorme preocupacin en todo el mundo por su resurgimiento y por el incremento de resistencias a los frmacos ms importantes. De hecho, son necesarias grandes novedades teraputicas y diagnsticas en una enfermedad en cuyo conocimiento no se ha avanzado mucho en los ltimos aos. As hoy se conoce que las principales medidas para el control de la tuberculosis en la comunidad son: - El diagnstico y tratamiento precoces de los casos de enfermedad, actuar sobre la fuente de infeccin, disminuyendo la trasmisibilidad. - Prevenir el desarrollo de la enfermedad en los individuos infectados, actuar sobre el reservorio, mediante el estudio de los contactos y de los grupos de mayor riesgo.

DEFINICIN Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clnicos, pulmonares y extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien conocida y curable, an no ha logrado ser erradicada, dado que est asociada a factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VIHSIDA.

EPIDEMIOLOGA La Tuberculosis es un problema de Salud Pblica a nivel mundial, estimndose que infecta a ms de un tercio de la poblacin del mundo, con una incidencia anual de 8 millones de casos nuevos, que se suman a una prevalencia de 15 millones de casos activos. Cada ao fallecen 2 millones de personas por tuberculosis. La mayor parte de los pases en vas de desarrollo o de economas emergentes y algunos desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o muy altas (50 a ms de 350 casos por 100.000 habitantes). Algunos pases desarrollados y unos pocos en vas de desarrollo tienen tasas bajas (menores de 25 por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminacin de la transmisin de la tuberculosis. La aparicin y propagacin del VIH, ha agravado el problema representado por la tuberculosis, en especial en aquellos pases donde la endemia es ms severa. Segn el informe de la OMS de 1989, en los pases en desarrollo se producen 1.3 millones de casos y 450 000 defunciones por tuberculosis en nios menores de 15 aos de edad. Sin embargo, desde el punto de vista econmico, el nmero ms grande de casos y defunciones se concentra en el grupo ms productivo de la poblacin ( 15 aos a 59 aos ); 70% a 80% de los casos de tuberculosis en desarrollo corresponde a este grupo de edad. Parece ser entonces que la tuberculosis es la causa principal de muerte como consecuencia de infeccin por un solo agente patgeno en el mundo, estimndose que ocasiona 7% de todas las defunciones y 26% de las que se pueden prevenir en potencia en el mundo. Se estima que al menos la mitad de los pacientes con tuberculosis son bacilferos. Aproximadamente una tercera parte de las personas que han estado en contacto continuado con un paciente bacilfero se infectarn, mientras que slo lo harn el 5 % de los que han entrado en contacto continuado con un paciente no bacilfero. De las personas infectadas, el 5-15 % acabarn desarrollando una tuberculosis durante su vida. El riesgo es mayor en los primeros 2 aos que siguen al contacto y en especial durante el primer ao, en el que ms de un 3 % de los infectados desarrollarn la enfermedad. De todos modos, este riesgo vara con la edad y es mayor en los ms jvenes. Casi la mitad de los nios menores de 6 meses desarrollan tuberculosis si han estado en contacto continuado con una persona bacilfera. El riesgo de adquirir la enfermedad desciende entre los nios mayores de 3 aos hasta llegar a la pubertad, poca de la vida en que de nuevo se incrementa. Independientemente de la edad y de determinados factores sociales, ciertas caractersticas genticas podran favorecer el desarrollo de tuberculosis (como ocurre en las personas de raza negra que tienen una especial propensin a padecer tuberculosis), aunque no siempre es fcil separar estos factores de otros de tipo ambiental o econmico. La enfermedad es ms comn en gemelos monocigotos que dicigotos y ms frecuente entre las personas portadoras del antgeno de histocompatibilidad HLA-Bw15.

ETIOLOGA La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de casos de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micro bacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60- 80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de endentecer su metabolismo de forma indefinida. TRANSMISIN La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: Las caractersticas del enfermo. El entorno en que tiene lugar la exposicin. La duracin de la exposicin. La susceptibilidad del receptor.

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. Medidad que pudieran parecer tan insignificantes como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar Las micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da. El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad. El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn. La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisin al realizar tcnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a travs de utensilios, vajillas etc. Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisin del hombre a animales de compaa y viceversa. Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas ideales de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente; sin embargo no en todos los lugares siguen estas medidas. PATOGENIA Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21.

La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos: riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes

aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son: - Infeccin por VIH-SIDA. - Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. - Infeccin reciente (en los dos aos previos). - Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa. - Diabetes Mellitus. - Silicosis. - Terapia prolongada con corticoides. - Otras terapias inmunosupresoras. - Cncer de cabeza y cuello. - Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin). - Insuficiencia renal crnica. - Gastrectoma. - Sndromes de malabsorcin crnica. - Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal). De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse

que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos. La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis. El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas). La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina. La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los Enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos. Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias. CLINICA Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos ellos.

Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin sistmica, con sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del cuerpo. La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era pre-antibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos.

En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares.En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin. DIAGNSTICO El diagnstico de la tuberculosis se establece cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los lquidos corporales o tejidos del enfermo. La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreaccin de Mantoux es el nico mtodo aceptado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa. Consiste en la inyeccin intradrmica de 1 ml del derivado purificado del antgeno proteico tuberculnico (PPD). Su lectura (dimetro transversal de la induracin en milmetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe realizar entre los 2 y los 5 das, preferiblemente a las 72 horas. Se considera infeccin tuberculosa cuando la induracin es igual o superior a 5 mm, excepto en los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm. Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los portadores del VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la posibilidad de un efecto de refuerzo, es decir, la posibilidad de que se positivice por el estmulo de la respuesta inmunitaria que produce la administracin del PPD. Para evitar la confusin con un verdadero viraje tuberculnico (infeccin reciente), ante un primer PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza se trata de un efecto de refuerzo, con lo que evitaremos el diagnstico errneo de viraje en el siguiente PPD que practiquemos. Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnstico de certeza (el cultivo en medio de Lwenstein-Jensen, que da el diagnstico de certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el tratamiento sin esperar su resultado). En la prctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (microscopia directa con tincin de Ziehl-Nielsen) si se acompaa de clnica y/o radiologa indicativas.

En los nios, dada la dificultad para obtener muestras con bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clnicos y radiolgicos se disponga de una reaccin tuberculnica positiva. La radiografa puede darnos mucha informacin. Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo despierta una reaccin aguda que rara vez es advertida y suele acompaarse de pocos o ningn sntoma. A continuacin los bacilos son atacados por las defensas del organismo. Si su propagacin no se detiene y alcanzan la corriente sangunea pueden llegar a distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad diseminada. Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta inmunolgica de hipersensibilidad debido a las caractersticas propias del microorganismo. Las clulas de defensa crean unos granulomas o quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguir multiplicndose en el interior del granuloma durante un tiempo, mantenindose el individuo asintomtico mientras tanto. En la mayora de las personas sanas se produce la curacin. En individuos enfermos, mal alimentados o en edades extremas, puede no detenerse la multiplicacin del bacilo y producirse la diseminacin. Tambin sta puede reactivarse aos ms tarde ante una situacin de deterioro del individuo. Las personas que tienen tuberculosis pueden tener algunos o todos los siguientes sntomas: Tos y expectoracin por ms de 15 das Debilidad y cansancio constante Prdida de peso Fiebre Sudores nocturnos Dolor en el pecho Tos con sangre Prdida de apetito

El diagnstico de certeza de tuberculosis slo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium tuberculosis, utilizando muestras biolgicas diversas como, exudado traqueal, jugo gstrico, lquido pleural, peritoneal o cefaloraqudeo, orina, mdula sea y en biopsia de tejidos. La prueba de la tuberculina es del tipo de la hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune mediada por clulas (alergia tipoIV) y es de gran ayuda para el diagnstico, ya que una reaccin positiva indica la presencia de infeccin tuberculosa. Radiografa de trax, Si usted inhal la bacteria de la tuberculosis pero ha resistido la infeccin, sus pulmones estarn sanos y la radiografa del pecho ser normal. Si, por otro lado, las bacterias han atacado sus pulmones, el dao ser visible en la radiografa de trax.

Cultivo de esputo, Esputo es el material que se elimina de los pulmones al toser. Puede estar compuesto por mucosa y sangre. Se puede analizar una muestra de esputo de los pulmones en un microscopio para ver si contiene bacterias de tuberculosis. Puede tomar de 6 a 8 semanas para que un cultivo de esputo d resultados definitivos. TRATAMIENTO Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolucin, tiene una elevada morbi-mortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 aos). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La relacin coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las enfermedades del adulto.Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la deteccin precoz de los casos, la medida ms importante para un buen control epidemiolgico de la enfermedad.

Criterios de ingreso hospitalario La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la prctica habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicacin y la negativizacin de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma ambulatoria. Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender ste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio. Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa mdica como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las medidas preventivas. En los casos de enfermedad grave, afectacin del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorcin de los frmacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patologa asociada grave como pudiera ser la cirrosis heptica, o sospecha de tuberculosis resistente, est indicado el ingreso hospitalario. Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la patologa psiquitrica o adiccin activa a drogas tambin justifican el ingreso. Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difciles en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de habitacin individual, bien ventilada, o se convive con nios pequeos etc), pueden hacer que sea razonable un perodo de ingreso hospitalario. Medidas de aislamiento

En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debera ser ingresado, si tiene criterios de ingreso, en un habitacin individual con presin negativa respecto al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles. Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilacin adecuados, diseados para minimizar el riesgo de dispersin hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency particulate air) se pueden utilizar para eliminar del aire las partculas infectivas. Es importante tanto la correcta instalacin de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento. Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiacin ultravioleta. Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida as como otras que ayuden a evitar la propagacin de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor nmero de personas posible deberan visitar al enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de aislamiento son especialmente importantes tras la realizacin de determinadas tcnicas que producen la aerosolizacin de las partculas infectivas: esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc. MEDIDAS FARMACOLGICAS Comparada con otras enfermedades infecciosas, la tuberculosis requiere un tratamiento mucho ms prolongado. Si la terapia no se realiza de forma correcta durante un perodo suficientemente, una pequea cantidad de bacilos pueden sobrevivir, con la consiguiente recidiva para el enfermo y reaparicin del riesgo de transmisin. Esta transmisin tiene la circunstancia agravante de poder ser a travs de cepas con resistencias secundarias adquiridas. Por consiguiente, hay una serie de principios bsicos que, aunque obvios, todo mdico debe conocer: El tratamiento requiere ms de un frmaco al que el organismo sea sensible. Las dosis de los frmacos han de ser apropiadas. Los frmacos han de tomarse de forma regular. El tratamiento ha de tomarse durante un perodo de tiempo suficiente.

Existen en el mercado combinaciones fijas de frmacos que contiene isoniacida y rifampicina, as como isoniacida, rifampicina y pirazinamida. Estas combinaciones reducen la posibilidad de la toma indebida de un solo frmaco y la aparicin de resistencias durante el tratamiento. Principales frmacos antituberculosos

Isoniacida La isoniacida es el frmaco que ms se acerca al tuberculosttico ideal. Es bactericida, se tolera bien en una nica dosis va oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rpidamente y difunde con facilidad a todos los rganos y tejidos. Se suele administrar va oral, pero puede utilizarse la va intramuscular en los casos muy graves. Las dosis diarias en adultos y nios son: 5 mg/Kg al da, mximo 300 mg. 10 mg/Kg tres veces por semana. 15 mg/Kg dos veces por semana. Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales: disminucin del apetito, nuseas, vmitos y molestias abdominales. Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos. La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de 20 aos. Es fcilmente previsible con controles clnicos peridicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles analticos. La neuropata perifrica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de 10 mg al da. Es ms frecuente en determinadas situaciones mdicas predisponentes como la diabetes mellitus o el alcoholismo. Tambin es ms frecuentes en embarazadas y casos de malnutricin. Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visin borrosa, hiperreflexia. En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresin, psicosis, exantema y artralgias. Puede presentar interacciones medicamentosas con la fenitona y carbamazepina, elevando sus niveles al disminuir su metabolismo heptico. El hidrxido de aluminio disminuye la absorcin de la isoniacida

Rifampicina Es tambin bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva en dosis diaria nica, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rpidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgnicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento.

Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en nios y adultos, mximo de 600 mg diarios. Se debe administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorcin disminuye con el alimento. La rifampicina induce enzimas microsomales del hgado, aumentando la eliminacin heptica de determinados frmacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitona, cimetidina y ciclosporina. Se avisar a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribir una pldora con una dosis mayor de estrgenos, hasta al menos un mes tras la interrupcin. La mayora de los pacientes toleran bien el frmaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigstrico, anorexia, nauseas, vmitos, diarrea ) obligan a la retirada del frmaco. Es frecuente al inicio del tratamiento una elevacin moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clnica. La hepatitis asociada a rifampicina es rara pero posible. Es dosis dependiente, por lo que se aconseja no pasas de la dosis de 10 mg/Kg. La erupcin cutnea aparece en un 1-5% de los casos, y es claramente ms frecuente en los enfermos VIH positivos. Este efecto secundario, al igual que otros posibles como el sndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es ms frecuente en la administracin intermitente del frmaco. Prurito, urticaria, anemia hemoltica, alteracin del comportamiento, eosinofilia, ataxia, son otros de los posibles efectos secundarios. Un hecho alarmante para el paciente, y del que siempre ha de ser avisado, es que la rifampicina tie las secreciones corporales de un color anaranjado: orina, sudor, lgrimas (las lentes de contacto pueden quedar coloreadas de forma irreversible). Este hecho no tiene mayor importancia para la salud del paciente.

Pirazinamida Es bactericida en el ph cido intracelular y en las zonas de inflamacin aguda. Es muy eficaz durante los dos primeros meses de tratamiento, mientras persiste esta inflamacin aguda. Su uso permiti acortar la duracin de los regmenes teraputicos, y hace menos probables las recadas. Tambin es efectiva en dosis nica diaria, aunque la intolerancia gastrointestinal con dosis tan altas es frecuente. Las dosis en adultos y nios son: 25 mg/Kg al da 35 mg/Kg tres veces por semana.

50 mg/Kg dos veces por semana. La toxicidad ms frecuente es la heptica, similar a la observada con la INH y con la RIF. La asociacin de pirazinamida a las anteriores no incrementa el riesgo de hapatotoxicidad. La hiperuricemia es frecuente (por inhibicin de la secrecin tubular renal), pero las manifestaciones clnicas de sta son poco comunes. Es posible la aparicin de artralgias, principalmente en los hombros.

Etambutol A las dosis habituales es principalmente bacteriosttico. Se utiliza en dosis diaria nica, y suele ser bien tolerado. Se utiliza en el adulto a dosis de: 15 mg/Kg diarias. 30 mg/Kg tres veces por semana. 45 mg/Kg dos veces por semana. En el nio el mximo ser de 15 mg/Kg diarios. El principal efecto secundario es la neuritis ptica, poco frecuente a dosis de 15 mg/Kg. Se debe avisar al enfermo que consulte si observan trastornos de la visin o de la percepcin del color. Por este motivo, pacientes que por ser demasiado jvenes o que por otra circunstancia no pudieran comprender esta situacin, no deberan recibir etambutol. Las primeras alteraciones pueden ser reversibles, pero es posible la ceguera si no se suspende el tratamiento. PREVENCIN La mejor medida para prevenir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad es el diagnstico oportuno y eficaz de las formas bacilferas. La vacunacin con el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tiene como objetivo la proteccin de los no infectados, especialmente en poblaciones con muchos bacilferos. La vacunacin con BCG no impide la infeccin, pero induce un cambio inmunitario especfico, que otorga una proteccin que dificulta el desarrollo de enfermedad y evita la aparicin de formas diseminadas. El Programa de Control de la Tuberculosis contempla la vacunacin de todo recin nacido con peso igual o mayor a 2 kg; menores de un ao no vacunados al nacer y contactos de tuberculosis bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados, al trmino de la quimioprofilaxis. La quimioprofilaxis con Isoniazida se emplea para prevenir la infeccin de individuos susceptibles (quimioprofilaxis primaria) y el paso de infeccin a enfermedad en individuos ya infectados (quimioprofilaxis secundaria). La profilaxis

primaria en nuestro medio es excepcional y se indica en recin nacidos PPD no reactivo y nios no vacunados con BCG, que conviven con bacilferos. La profilaxis secundaria se recomienda en contactos de bacilferos, coinfectados con VIH, portadores de lesiones radiolgicas inactivas, recientemente infectados (viraje de PPD en los ltimos dos aos) y, segn criterio mdico, en presencia de morbilidades de riesgo.

REFERENCIAS

1. Guyton A.C., Hall J.E. (2000). Tratado de fisiologia medica (10 ed). W.B. Saunders. 2. Porth C.M., (2007). Fisiopatologa, salud-enfermedad: un enfoque conceptual (7 ed). Editorial medica Panamericana. 3. Robbins y Cotran (2009). Patologa estructural y funcional (7 ed). W.B. Saunders. 4. Bates (2009). Gua de exploracin fsica e historia clnica (10 ed.). Wolters Kluwer. 5. Landefled C.S. (2005). Diagnstico y tratamiento en geriatra. Manual Moderno. 6. Harrison (2008). Principios de medicina interna. (17 ed.). McGraw Hill.

1.- Potter B, Rindfleisch K, Graus CK, Pharm D. Management of Active Tuberculosis. Am Fam Physician 2005; 72:2225-2235. 2.- Scheele SC, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Consensus statement. Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282:677-686. 3.- Ozuah PO, Ozuah TP, Stein RE, Burton W, Mulvihill M. Evaluation of a risk assessment questionnaire used to target tuberculin skin testing in children. JAMA 2001; 285:451-453. 4.- American Thoracic Society, Center for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161:1376-95. 5.- Smego RA, Ahmed N. A systematic review of the adjunctive use of systemic corticosteroids for pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2003;7:208-213. 6.- Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis SS. 2000. 7.- Rossman MD, Oner-Eyuboglu AF. Clinical presentation and treatment of Tuberculosis. In Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disorders. New York: McGrawHill 1998; pp:2483-2502.