NeoPeqA BRIONES

Neoplasias en Pequeos Animales
Dr. Flavio Briones Silva Dra. Patricia Escrate Cortez Mdicos Veterinarios
2002
Dr. Flavio Briones S. y Dra. Patricia Escarate C. Mdicos Veterinarios
NEOPLASIAS EN PEQUEOS ANIMALES
Prlogo:
ara muchos, el problema del cncer es un fenmeno que solo afecta a los humanos, sin embargo es tambin un problema grave para los animales que conviven con ellos. Actualmente, casi la mitad de los hogares norteamericanos tienen a lo menos un animal de compaa; en Chile la situacin debera ser similar. Cada vez ms los animales de compaa (por ejemplo perros y gatos) est viviendo ms, por significativas mejoras en su calidad de vida: alimentacin, cuidado mdico preventivo y vacunaciones. Una vida ms larga implica una mayor posibilidad de sufrir algn tipo de neoplasias. Ya en la dcada de los 80, casi la mitad de los perros que vivan ms de 10 aos moran por esta causa. En Chile el 57% de los perros mayores de 8 aos presentan algn tipo de neoplasia. La mayora de los seres humanos pueden esperar tener una experiencia personal con el cncer, si afecta a amigos, parientes o incluso a ellos mismos; siendo tambin probable que muchos conozcan esta enfermedad a travs de sus animales domsticos.
I Introduccin:
ientras Mdicos Veterinarios han estado tratando y estudiando el cncer durante algn tiempo, solo desde finales de los 80 la oncologa mdico veterinaria es aceptada como una especialidad certificada por el Colegio Medicina Interna Veterinaria de Estados Unidos. En 1994, la radiacin oncolgica fue aceptada igualmente como una especialidad. Por lo menos en parte, sta fue una respuesta al creciente nmero de casos de cncer en animales y al deseo de los dueos de estos animales domsticos a tener opciones de tratamiento, adems de la eutanasia. Los tres tratamientos normales para el cncer en humanos: la ciruga, terapia de radiacin, y quimioterapia, se han adaptado para ayudar a los animales con cncer con xito. Mientras la meta al tratar a las personas es curar el cncer, el enfoque teraputico en los animales es aliviar el dolor y sufrimiento y extender su vida, con tal de que la calidad de esa vida se pueda conservar, por consiguiente, el tratamiento es mucho menos agresivo que en humanos. Las metas del tratamiento pueden diferir, pero el cncer en animales y humanos es encialmente la misma enfermedad. Cualquier trabajo que aumente el conocimiento sobre cncer, independientemente si esta enfocado en humanos o animales, es sumamente importante. La importancia de la oncologa veterinaria se puede resumir en los siguientes puntos: Para sus dueos, los animales de compaa son verdaderos miembros de la familia. Numerosos estudios han mostrado que los
lasos emocionales entre humano y animales es tan real como estos lasos entre los humanos. Para muchas personas los animales domsticos son el substituto de los miembros familiares e incluso ms, para aqullos que quedan viudos o viven lejos de sus familias y amigos, un fenmeno en aumento en la sociedad mvil de hoy en da. La angustia mental y la ansiedad experimentadas por los dueos de animales con cncer es innegable. Un diagnstico de cncer es traumtico, pero es menos traumtico si el dueo tiene opciones, adems de la eutanasia. Los Mdicos veterinarios deben poder ofrecer a estos animales y sus dueos la posibilidad de aliviar el dolor o sufriendo, conjuntamente con aumentar la sobrevida del animal e incluso su curacin. El estudio y tratamiento del cncer en los animales no cuenta con los recursos del estudio y tratamiento de cncer en humanos. Normalmente el tratamiento del cncer animal y los programas de la investigacin en este campo se realiza en las escuelas de Medicina veterinaria y clnicas pertenecientes a universidades, completamente separados de los programas de cncer humanos. Por otra parte, las personas deben pagar por el tratamiento del cncer en sus animales con dinero que podra ser destinado a actividades tales como vacaciones, mejoras de la casa, ahorro o otra actividad de ocio. Cuando los investigadores del cncer veterinarios reciben financiamiento de una organizacin como los Institutos Nacionales de Salud, es a menudo porque su investigacin tiene importancia directa en la mejor comprensin o tratamiento del cncer en humanos.
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El cncer estudiado en animales aporta importante informacin al estudio del cncer en humanos. El modelo de prueba de nuevas terapias anti neoplsicas consiste en transplantar o inducir artificialmente esta patologa en ratas del laboratorio o ratones, para luego observar el efecto del frmaco. Si los resultados de laboratorio son promisorios, se contina con estudios clnicos que involucran a las personas. Sin embargo, a menudo el tratamiento no produce los mismos resultados prometedores, posiblemente porque los roedores son tan diferentes de los humanos, o quiz porque el cncer era inducido y no ocurri espontneamente o naturalmente. Los gatos y perros con cncer son un mejor modelo de lo que pasa en las personas, porque su cncer ocurre espontneamente y ellos son fisiolgicamente ms similares a los humanos. Los animales domsticos viven en las casas y comparten el ambiente de vida de los humanos. Seria interesante disear estudios que incorporen el estudio de nuevos frmacos antineoplsicos en animales de compaa. Por supuesto, estos ensayos clnicos deben disearse de tal forma que aseguren que el animal no corre riesgos innecesarios o dolor, al igual que los ensayos clnicos humanos. Los trabajos en el osteosarcoma canino es uno de los buenos ejemplos de cmo la oncologa veterinaria pueden beneficiar a los humanos. El osteosarcoma es relativamente comn en perros y raro en los humanos. El tratamiento normal era la amputacin del miembro; pero actualmente no es la nica opcin. El Mdico veterinario Dr. Withrow
contribuyo a mejorar el tratamiento del osteosarcoma dirigiendo ensayos clnicos con perros en los que evalu formas diferentes de usar ciruga junto con quimioterapia. Tambin evalu nuevas tcnicas quirrgicas para extraer los tumores y reconstruir el miembro. Los caninos son muy buen modelo para el osteosarcoma humano, la histologa es la misma, se disemina de la misma manera y responde a la quimioterapia como l hace en los humanos. Esto tambin es aplicable en los linfomas no Hodgkinsonianos, que es mucho ms comn en perros que en seres humanos. Los animales de compaa son un modelo til tambin por otra razn: el tiempo. El cncer progresa ms rpidamente en animales que en humanos y por consiguiente los datos del estudio clnico est ms rpidamente disponible. Por ejemplo, slo toma ocho a nueve meses la diseminacin del cncer de glndula mamaria en perras, contra a lo menos cinco aos en mujeres. Habra que hacer un seguimiento a un nio durante 20 aos despus de un tratamiento, para comprobar que el cncer no se repite, pero en un animal bastara con un ao. De esta forma, los animales con cncer son una fuente potencial de datos relativamente rpidos que pueden ayudar a la investigacin del cncer humana. Actualmente se esta investigando cmo los animales domsticos pueden servir como "centinelas" para los modelos cambiantes de desarrollo del cncer en humanos. Debido a que perros y gatos comparten el ambiente con los humanos, ellos pueden ayudar a la deteccin de factores que pueden estar contribuyendo a la presentacin del cncer.
II CONCEPTO DE NEOPLASIA
Neoplasia significa neoformacin o nuevo crecimiento y se define como una proliferacin excesiva, incontrolada, autnoma e irreversible de clulas. con caractersticas morfolgicas y funcionales que se alejan de sus precursoras. Para Willis las caractersticas que definen una neoplasia., son tres: formar una masa anormal; tener un crecimiento excesivo; incontrolado y autnomo, y persistir aun despus de desaparecer la causa que la desencaden. Tumor significa en patologa tumefaccin y en este sentido se utiliza como signo cardinal de la inflamacin. Sin embargo, la costumbre ha ido identificando tumor y neoplasia, de tal manera que actualmente se usan con el mismo sentido. El trmino cncer (del griego , cangrejo) fue introducido por Hipcrates y se utiliza como sinnimo de tumor maligno. La ciencia que trata el estudio de los tumores se llama oncologa.
Figura N 1: Transformacin Neoplsica
III DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEOPLASIAS

Los tumores presentan caractersticas biolgicas y morfolgicas que comparten otros procesos, principalmente el tejido de granulacin, las hiperplasias, las distrofias y algunas malformaciones. La diferencia ms notable del tejido de granulacin con un tumor es el carcter de dependencia de la causa que existe en la inflamacin y reparacin. Las hiperplasias aparecen en relacin directa e inmediata con una causa, y se caracterizan por un incremento de la fraccin de crecimiento de un tejido y/o aumento del tiempo de vida de sus clulas. La hiperplasia seudocarcinomatosa de la epidermis se produce en inflamaciones crnicas de la piel, principalmente alrededor de fstulas. El epitelio sufre una acantosis y papilomatosis marcadas, probablemente como respuesta a una prdida celular constante. La hiperplasia va siendo cada vez ms grave, de tal manera que el epitelio puede volverse autnomo, y la lesin evolucionar a carcinoma escamoso. Displasa es un trmino que se refiere a una anomala en el crecimiento de un tejido u rgano. adquirida despus del nacimiento. No todas las malformaciones tienen similitud con las neoplasias, pero algunas plantean problemas de diagnstico diferencial. Ectopias, teratomas y embriomas forman un espectro de lesiones entre malformacin y tumor. Las ectopias son malformaciones en las que tejidos maduros aparecen fuera de su localizacin habitual. Los teratomas son tumores formados por la proliferacin de tejidos derivados de dos o ms hojas blastodrmicas en distinta fase de maduracin. Los embriomas o blstomas son tumores formados por clulas primitivas del blastema del tejido u rgano donde asientan. Son verdaderos tumores de clulas que no se han diferenciado. Muchos embriomas son congnitos y se comportan como verdaderos tumores malignos.
Las neoplasias tienen con frecuencia efectos generales Los pacientes que padecen una neoplasia presentan con frecuencia sintamos generales, los ms frecuentes son: Perdida de peso Perdida del apetito Fiebre Malestar general Anemia En muchos casos, la causa de estos sintamos constitucionales es desconocida, pero probablemente se deben a los efectos de citoquinas agregadas, como el factor de la necrosis tumoral y la 1L. Estas sustancias son liberadas por clulas inflamatorias presentes en algunas zonas del tumor. Algunos tumores, benignos o malignos, retienen la funcin del rgano originario; si se trata de una funcin endocrina, el tumor puede provocar efectos perjudiciales al segregar un exceso de hormona. Con frecuencia se reconocen sndromes paraneoplasicos asociados del tumor o de sus metstasis. Por ejemplo, ciertos tumores derivados de clulas no endocrinas pueden segregar hormonas (secrecin hormonal ectopica); los tumores pulmonares derivados de epitelio escamosos pueden segregar un producto relacionado con la paratohormona, y provocar hipercalcemia. Otros tumores se asocian a debilidad muscular (miopata), disfuncin de nervios perifricos (neuropata) o ataxia cerfebelosa. Cada vez parece ms evidente que estos sndromes se deben a autoanticuerpos generados contra las clulas tumorales, que reaccionan de forma cruzada con tejidos normales y provocan lesiones mediadas por el sistema inmunitario.
IV NOMENCLATURA Y CLASIFICACIN HISTOGENTICA

La clasificacin ms utilizada de los tumores es la clasificacin histogentica. En un alto porcentaje de tumores es relativamente fcil determinar la clula de la que se origina: sin embargo, la dificultad aumenta conforme el tumor es menos diferenciado. Esta clasificacin y nomenclatura presenta numerosos problemas derivados de la falta de precisin. las variaciones de la norma impuestas por la costumbre, la falta de TABLA 1. Nomenclatura de los tumores: Histognesis Benigno Maligno unanimidad, la histognesis dudosa de muchos tumores, la existencia de tumores mixtos o compuestos, y el desconocimiento del origen de algunos tumores por su anaplasia total o parcial. En trminos generales, la terminacin -oma, unida a la raz del tejido de origen, se utiliza para nombrar a un tumor (tabla 1).
Epitelio Escamoso Papiloma Clulas basales de piel y anejos Papiloma Transicin Superficial y glandular Mesnquima Fibroblastos Histiocitos fibrosos Adipositos Condorcitos, Condroblastos Osteocitos, osteoblastos Endotelio Pericitos Clulas meningeas Tejido Muscular Msculo liso Msculo estriado Mesotelio Sinovial Tejido linfoide Linfocitos Papiloma Adenoma, cistadenoma Fibroma Mixoma Dermatofibroma, histiocitoma Lipoma Condroma, encondroma, condroblastoma Osteoma osteoide, osteoblastoma Angioma o hemangioma Tumor glmico, hemangiopericitoma Meningioma Leiomioma Rabdomioma Mesotelioma benigno
Carcinoma escamoso Basalioma o carcinoma basocelular Carcinoma de epitelio de transicin Carcinoma, adenocarcinoma Fibrosarcoma, Mixosarcoma Dermatolibrosarcoma, Histiocitoma fibroso Liposarcoma Condrosarcoma Osteosarcoma Angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide Hemangiopericitoma maligno Meningioma maligno Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Mesotelioma maligno Sarcoma sinovial Linfoma no hodgkiniano,
Clulas Plasmticas Mdula Hematopoytica Sistema nervioso Clulas de Schwann Glia Neuronas Neuroectodermo Placenta Trofoblasto Clulas Germinales Testculo Ovario Tumores mixtos Glndulas Salivares Mama
leucemia linfoide, enfermedad de Hodgkin Plasmocitoma, mieloma Leucemia Neurinoma, neurofibroma Glioma (astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma) Ganglioneuroma Nevos Mola hidatidiforme Teratoma benigno Tertoma benigno, quiste drmoide Adenoma pleomrfico Fibroadenoma Neurofibrosarcoma Glioblastoma multiforme Neuroblastoma, meduloblastoma Melanoma maligno Coriocarcinoma Seminoma,carcinoma embrionario, coriocaminoma, teratoma inmaduro o maligno Disgerminoma, teratoma maligno, teratocarcinoma Tumor mixto maligno Cistosarcoma filodes maligno
Los tumores epiteliales malignos se llaman genricamente carcinomas. Si los carcinomas provienen de un epitelio glandular y especialmente si son secretores, se llaman adenocarcinomas. Los tumores malignos no epiteliales se conocen con el nombre genrico de sarcomas. Los sarcomas derivados del tejido mesenquimal no hemopoytico se denominan como los benignos, sustituyendo el sufijo -oma por -sarcoma.
Histognesis se refiere a la adquisicin por la clula de caractersticas morfolgicas y/o funcionales que permiten presuponer su papel en el embrin maduro: en oncologa se refiere a la determinacin del origen de la clula neoplsica. La diferenciacin se refiere al proceso de adquisicin continua de sus propias caractersticas morfolgicas y/o funcionales: el grado de diferenciacin de un tumor se refiere, en trminos modernos, a la cantidad de genes que la clula es capaz de transcribir.
V BENIGNIDAD Y MALIGNIDAD:
a. Generalidades: Los tumores pueden clasificarse con un criterio conductista en benignos y malignos. Esta clasificacin est tan arraigada que es difcil sustraerse a ella. Sin embargo, conforme mejora el diagnstico precoz y aumenta la eficacia del tratamiento, muchos tumores son curados en la primera intervencin quirrgica con una eficacia que TABLA 2. Benignidad y malignidad de los tumores Tumor benigno Estructura Diferenciacin Crecimiento Metstasis Cpsula Forma Vascularizacin Necrosis Ulceracin Ncleo/citoplasma Ncleo/nuclolo Citoplasma Mitosis Ultraestructura Invasin Efectos clnicos Sndromes Paraneoplsicos Conducta clnica Tpica. Semejante a las clulas del tejido de procedencia Bien diferenciados Lento/expansivo Ausentes Si Redondeada Escasa Rara Rara Normal Normal Como clula de origen Raras/tpicas Semejante al tejido de origen Rara Locales Raros Rara vez fatal Tumor maligno Atpica. Escasa semejanza con las clulas originarias Diferente grado de anaplasia Rpido/infiltrativo Presentes No Irregular Irregular Comn Comn Aumentada Disminuida Basfilo Frecuentes/atpicas Pobreza de orgnulos. Inclusiones, simplificacin de la membrana Frecuente Generales Comunes Invariablemente fatal, si no se trata en algunos casos alcanza el 100%. Por ello un tumor es maligno cuando si se deja de tratar causa la muerte del paciente. Las diferencias entre benigno y maligno aparecen en la tabla 2. La caracterstica biolgica ms importante de los tumores malignos es su capacidad de producir metstasis a distancia.
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Figura N1: Alteracin de los tejidos
a. Displacia
b. Neoplasia in situ
c. Neoplasia invasiva la masa tumoral por el incremento del nmero de clulas neoplsicas. Depende d la duracin del ciclo celular, de la fraccin de crecimiento y de la tasa de prdida celular. d. Duracin del ciclo celular Cuando Quastler y Sherman describieron el ciclo celular de los mamferos, se infiri que la duracin del ciclo celular de las clulas neoplsicas sera menor que el de las clulas normales. Esto es cierto slo para algunos tumores, puesto que hay neoplasias cuyas clulas se dividen ms lentamente que las clulas de los tejidos de origen. e. Fraccin de crecimiento La fraccin de crecimiento o potencial clonognico de un tumor es el nmero de clulas que contiene con capacidad de producir un nmero ilimitado de clulas descendientes con las mismas caractersticas. El tiempo de duplicacin es el tiempo que tarda un tumor en doblar su propio tamao. El nmero de clulas en proliferacin clonal disminuye conforme aumenta el tamao del
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b. Crecimiento de los tumores Clsicamente se describen dos formas de crecimiento de los tumores: crecimiento expansivo y crecimiento infiltrativo. El crecimiento expansivo es ms caracterstico de los tumores benignos. Estos tumores se rodean de una cpsula y comprimen el tejido circundante. La velocidad de crecimiento es igual en todas las direcciones, por lo que, en general, son de forma esfrica. El crecimiento infiltrativo es tpico de los tumores malignos, que carecen de cpsula y crecen a diferente velocidad en distintas direcciones. Tienen forma irregular y destruyen los tejidos circundantes. El lmite tumor - tejido normal a veces es difcil de determinar macroscpicamente. Algunos tumores benignos crecen tambin de forma infiltrativa, pero su capacidad de destruccin tisular es muy limitada. c. Proliferacin y prdida celular La tasa de crecimiento celular, es la velocidad con que se produce el aumento de
tumor: en un tumor de crecimiento rpido la fraccin de crecimiento rara vez pasa del 20%. El tiempo terico desde que se transforma una clula hasta que el tumor es clnicamente detectable, si la fraccin de crecimiento fuera del 100%, sera de aproximadamente 3 meses. En la prctica suelen pasar aos, lo cual da una idea clara del significado de la fraccin de crecimiento y de la prdida celular. La medida de la proliferacin de las clulas de un tejido puede realizarse por los siguientes mtodos: f. Nmero de mitosis. Indice de mitosis con marcadores. Este mtodo permite estudiar las mitosis por la incorporacin de timidina tritiada o bromodioxiuridina al ADN. g. Prdida celular ste es un factor decisivo en la determinacin de la tasa de crecimiento de una neoplasia. Los tumores pierden clulas por tres mecanismos: Metstasis. En algunos tumores muy vascularizados puede llegar a exportarse hasta un 10% de la masa tumoral principal. Necrosis. Generalmente por defectos de la vascularizacin. Apoptosis. ste es el mecanismo activo y ms eficaz de prdida celular de los tumores.
regurgitacin de enzimas lticas lisosomales como cido lctico, colagenasas, hialuronidasas, sustancias semejantes a la plasmina y mucinasa. Fenmenos de emperipolesis y el ya comentado de apoptosis son formas especiales de fagocitosis, de gran importancia en algunas neoplasias. La fagocitosis de clulas neoplsicas por las propias clulas tumorales se denomina canibalismo . A diferencia de las clulas normales, las clulas neoplsicas no tienen inhibicin de contacto por incapacidad para reconocer clulas semejantes y por la prdida del contacto y comunicacin intercelulares. Las clulas neoplsicas no reconocen a clulas semejantes por alteraciones de las molculas de adhesin. Las clulas neoplsicas pierden el contacto y la comunicacin intercelular por defectos de los complejos de unin y los nexos. La formacin de una cpsula es signo de crecimiento lento y escasa capacidad de invasin. Los tumores con mayor agresividad, invaden y destruyen los tejidos adyacentes. Los tumores crecen por donde pueden y no por donde quieren. En las superficies los tumores tienden a crecer exofticamente. Slo la necrosis por ausencia de vasos y los roces mecnicos favorecen la ulceracin. En general los tumores infiltran mejor el tejido epitelial que el conectivo. La tendencia de los tumores a crecer hacia los espacios de menor resistencia queda plenamente demostrada con algunos carcinomas de pulmn, que ocupan los alvolos sin destruir los finos tabiques alveolares, dando lugar a las llamadas neumonas carcinomatosas. En el cerebro, los tumores tienden a crecer por espacios subaracnoideos y de Virchow Robbins. Cartlago, ligamentos, tendones, fascias, cpsulas de nervios, periostio y pared de las arterias son estructuras que
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h. Invasin local Algunos tumores crecen rpidamente por la acumulacin de sustancias intra o extracelulares, producidas por el propio tumor, como mucus, amiloide, secreciones serosas. etc. La relajacin y destruccin de los tejidos peritumorales se facilita por la secrecin de ciertas sustancias o
resisten mucho la infiltracin neoplsica. Los vasos linfticos y venas ofrecen poca i. Diferenciacin Diferenciacin es el grado de semejanza morfolgica y/o funcional de un tumor con el tejido normal del que procede. Los tumores malignos tienen diferentes grados de diferenciacin, que pueden cambiar con el crecimiento o en las metstasis. El trmino anaplasia es un anglicismo que se utiliza como sinnimo de diferenciacin: un tumor anaplsico es un tumor con muy bajo grado de diferenciacin. El grado de diferenciacin se establecer con diferentes mtodos: puede
resistencia a la invasin. y a travs de ellos se van a producir muchas metstasis. Grados de Broders. Divide a los tumores en cuatro grupos segn tengan 75, 50, 25 o 0% de sus clulas diferenciadas. Arquitectura y morfologa celular. Bien, mediana y pobremente diferenciado. Todos los tumores de gnadas y glndulas endocrinas son en mayor o menor medida hormono - dependientes. La determinacin de receptores de estrgenos y de progesterona en el carcinoma de mama se realiza en todas las mastectomas, por ser el tratamiento mdico diferente segn tengan o no receptores. La existencia de receptores indica una mejor diferenciacin del tumor y por lo tanto un mejor pronstico.
Figura N 2: Grados de Diferenciacin
G1: Diferenciado, G2: Moderadamente diferenciado, G3: Pobremente diferenciado, G4: Escasamente diferenciado
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Figura N 3: Grados de diferenciacin en un mastocitoma
a. Bien diferenciado
b. Parcialmente diferenciado
c. Escasamente diferenciado
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VI Estroma tumoral
Sin clulas neoplsicas no hay tumor, pero un tumor, excepto en los estadios iniciales. no es slo una coleccin de clulas sino que adems contiene un soporte conectivo y vascular y un infiltrado inflamatorio, que en conjunto forman lo que se denomina la estroma del tumor. a. Soporte conectivo Los tumores tienen un soporte conectivo variable. Se han descrito factores de crecimiento (FC) de los tejidos que probablemente actan slo localmente y en diferente grado para cada tumor. Algunas sustancias como insulina, prolactina, trombina o transferrina pueden actuar tambin como reguladores del crecimiento. En algunos carcinomas. llamados escirros por su dureza, el tejido conectivo de su estroma puede corresponder a ms del 90% de su masa tumoral. En otros tumores como, por ejemplo, los linfomas, la estroma puede estar reducida a unas pocas fibras de reticulina. La estroma est formada por miofibroblastos. En algunos tumores se puede producir una proliferacin de fibroblastos tan importante que la estroma adopta un carcter seudosarcomatoso. b. Clulas inflamatorias Salvo en casos excepcionales, las clulas de la inflamacin son una parte proporcionalmente poco importante de la masa tumoral. Los linfocitos, probablemente de origen inmune, son parte esencial de algunos tumores de glndulas salivales, timo, retrofaringe, ovario y testculo. Los leucocitos polimorfonucleares neutrfilos, macrfagos y clulas plasmticas aparecen en algunos tumores infectados, especialmente en carcinomas ulcerados de superficies, y en algunos tumores que liberan sustancias quimiotcticas especficas. Pueden tambin formar parte de la estroma clulas gigantes por reacciones de cuerpo extrao contra sustancias por el propio tumor. Los eosinfilos son abundantes en algunos linfomas. Los tumores son especialmente susceptibles a las infecciones, principalmente por grmenes anaerobios. c. Vasos Los vasos son necesarios para el crecimiento y metstasis de los tumores. Mientras que el carcinoma in situ, que es un tumor avascular, puede permanecer durante aos sin crecer, los tumores bien vascularizados crecen ininterrumpidamente. Los vasos de los tumores se forman por la liberacin del TAF (tumor angiogenic factor), y que corresponden a factores de crecimiento. Los vasos de un tumor pueden sufrir alteraciones circulatorias como congestin, edema, hemorragia, trombosis e infartos, favorecidas por la anormal vascularizacin, compresiones, discontinuidad del endotelio, invasin vascular por el tumor y dao del endotelio. El aumento del nmero de la densidad de la microcirculacin en los tumores se asocia a una disminucin de la supervivencia en pacientes con cncer de ovario, mama, pulmn, prstata, cabeza y cuello, recto, testculos, vejiga y piel (melanomas).
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VII METASTASIS
Metstasis es la capacidad de los tumores de producir implantes discontinuos de la masa tumoral principal. Es el signo ms incontrovertible de malignidad. En general, cuanto mayor es un tumor mayor es la posibilidad de producir metstasis, aunque a veces se encuentran tumores de muy pequeo tamao que han producido metstasis precoces. que incluso producen, sintomatologa clnica antes que el tumor primitivo, y viceversa, tumores muy grandes, de crecimiento lento que no han dado an metstasis. Alrededor del 30% de las neoplasias han producido metstasis en el momento del diagnstico. a. Mecanismos de invasin y metstasis El proceso de metstasis se establece en tres etapas: destruccin de la matriz extracelular e invasin penetracin y diseminacin del tumor y colonizacin en un tejido alejado. Las integrinas en la membrana sirven como receptores de diferentes elementos de la matriz. As. las clulas se adhieren a la fibronectina y laminina de la membrana basal del vaso. a la que disuelven parcialmente con enzimas especficas. y entran a la circulacin sangunea para, a cierta distancia, volver a adherirse a la pared, atravesarla otra vez. ahora en direccin opuesta y asentarse en un nuevo territorio. La capacidad de metstasis de un tumor est en relacin con la cantidad de integrinas presentes en las clulas neoplsicas. En los vasos sanguneos, las clulas tumorales aisladas o en pequeos grupos (mbolos) pueden circular hasta lugares muy alejados, aunque muchas de ellas son destruidas por clulas natural killers (NK) y por clulas inmunes especficas (linfocitos T CD8+). Las clulas en la sangre se agrupan formando racimos de clulas. cuya adhesin es favorecida por las integrinas de la membrana, las plaquetas y protenas plasmticas como el fibringeno. Las clulas agrupadas tienen muchas ms posibilidades de sobrevivir que las aisladas. Las clulas tumorales se adhieren con facilidad alas clulas endoteliales, muy ricas en molculas de adhesin. 3. Colonizacin en un tejido alejado Las clulas tumorales se adhieren a las endoteliales, las cuales se retraen dejando espacios en los que la membrana basal queda desnuda. Las clulas tumorales se cuelan por estos espacios, situndose entre el endotelio y la membrana basal y proceden a la digestin de esta membrana. Una vez han atravesado la membrana basal, se multiplican. La existencia de receptores especficos en las clulas endoteliales de un tejido u rgano determinado o la liberacin de sustancias quimiotcticas para las clulas
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1. Destruccin de la matriz extracelular e invasin. Las clulas tumorales liberan enzimas degradantes como cisteinproteinasas (catepsina B, elastasa, heparinasa), serinproteinasas (activador del plasmingeno) y colagenasas (invadolisina, matrilisina, estromelisina y colagenasa intravenosa). Cada una de estas enzimas son especficas para cada componente de la matriz extracelular. Las clulas neoplsicas se desprenden de la masa tumoral, degradan la matriz extracelular y membranas basales, y atraviesan activamente los tejidos hasta alcanzar un vaso linftico o sanguneo, o una cavidad serosa. 2. Penetracin y diseminacin.
neoplsicas, justificara la predileccin de algunos tumores por metastatizar en un tejido u rgano determinado, lo que se conoce con el nombre de metstasis rgano selectiva. La propiedad de las clulas neoplsicas de dar metstasis en un rgano concreto tras diferentes pasos no es una mera adaptacin: lo que se consigue con los diferentes pasos es seleccionar aquella subpoblacin que ya inicialmente tena esa propiedad. Parece ser que tal propiedad reside en la membrana plasmtica, probablemente en los antgenos de hstocompatibilidad. molculas de adhesin y receptores. Experimentalmente se ha conseguido abolir las propiedades de metastatizacin de una clula por transferencia de genes, que regulan estos antgenos y viceversa, convertir una clula no metastatizante en metastatizante. b. Vas de metastatizacin Las vas que pueden seguir las clulas tumorales para originar metstasis son: va linftica va sangunea va serosa cavidades cerebrospinales y va intracanalicular
y al conducto torcico, desde donde alcanzan la circulacin sangunea y pasan al pulmn. La va linftica es seguida principalmente por los carcinomas. Constituyen una excepcin relativa los carcinomas de rin, hgado y folicular de tiroides, que suelen seguir la va sangunea. En ocasiones se producen metstasis retrgradas, fciles de explicar antela obliteracin de una cadena ganglionar. A veces se producen metstasis ganglionares a distancia del tumor principal: son las llamadas skip metstasis. Pueden deberse a que el rgano neoplsico emigr durante la poca embrionaria y mantiene conexiones linfticas con su primitiva localizacin. 2. Metstasis por va sangunea. Como ya qued sealado, las clulas tumorales pueden alcanzar la va sangunea de varias formas. La ms comn es la de la invasin de capilares y vnulas intratumorles. Siguen esta va fundamentalmente los sarcomas, que suelen producir ndulos metastsicos mltiples en los pulmones. Tambin le siguen algunos carcinomas, sobre todo el del hgado, rin y el folicular de tiroides. Una vez en la sangre, las clulas tumorales o los mbolos tumorales terminan detenindose generalmente en el lecho capilar prximo. No obstante, no es sta una regla fija: como veremos ms adelante. es frecuente que grupos de clulas tumorales salven el primer filtro capilar y metastaticen en otros territorios. Los rganos que con ms frecuencia se afectan por metstasis sanguneas son el hgado. los pulmones y los huesos. Por va sangunea tambin pueden producirse metstasis retrgradas. Por este mecanismo se producen en ocasiones metstasis de carcinoma de prstata en
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1. Metstasis por va linftica. Las clulas tumorales pueden penetrar en los vasos linfticos directamente, al ser abiertos o atravesando su pared, que en el caso de vasos linfticos pequeos es fcil por carecer de membrana basal. Cuando la red de linfticos aparece ocupada por un tumor nos referimos a la linfangitis o linfangiosis carcinomatosa. Lo ms frecuente es que las clulas tumorales emigren hasta los ganglios linfticos regionales. Desde los ganglios regionales las clulas tumorales pueden extenderse a la siguiente cadena ganglionar
vrtebras lumbares, o de pulmn en vrtebras torcicas. Lo hacen siguiendo el plexo venoso vertebral, y se ven facilitadas por el aumento de presin en la cavidad abdominal en casos de estreimiento. o en la cavidad torcica en golpes de tos. 3. Metstasis por va serosa. Los tumores de los rganos torcicos o abdominales alcanzan con frecuencia las superficies serosas y se extienden por ellas. originando el cuadro de la carcinomatosis peritoneal o pleural. Este tipo de metstasis es muy frecuente en el carcinoma de ovario. Cuando el tumor que se siembra en el peritoneo tiene capacidad de fabricar moco, como ocurre con algunos carcinomas de apndice, ovario o pncreas, se origina una siembra peritoneal generalizada que se denomina seudomixoma peritoneal. 4. Cavidades cerebrospinales. Los tumores cerebrales malignos, primarios o secundarios. pueden llegar a la superficie menngea o ependimaria y por estas cavidades, siguiendo la circulacin del lquido cefalorraqudeo, sembrarse a distancia. El estudio del lquido cefalorraquideo puede permitir el diagnstico citolgico del tumor. 5. Va intracanalicular.
sta es una va discutida. Son ejemplos de esta va el carcinoma de ovario que aparece en la trompa o en el endometrio o un carcinoma de pelvis renal que metastatiza a urter o vejiga urinaria c. Aspectos morfolgicos comunes de las metstasis Algunos principios permiten comprender mejor las metstasis desde el punto de vista morfolgico. La primera manifestacin de un tumor puede ser una metstasis. Las metstasis no siempre aparecen en terrenos de las vas de la circulacin correspondientes. Un tumor puede producir una metstasis y despus desaparecer por una reaccin inmune o infarto. Una metstasis puede semejar un tumor primitivo. Las caractersticas anatmicas locales pueden influir en la aparicin precoz o tarda de metstasis. Determinados tumores presentan mayor afinidad metastsica por ciertos rganos. El gen de las molculas de adhesin CD44 es un candidato prometedor para estudiar como posible marcador de invasin y metstasis tumoral. Algunos oncogenes, como p53, fos. ras y nm23, se han relacionado con la capacidad de metstasis de un tumor. La integrina VLA-4 comnmente relacionada con el trfico de linfocitos, se desregula en las clulas neoplsicas.
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Para que se produzca la invasin y la metastatizacin las clulas neoplasicas deben adquirir cualidades especiales. Las clulas neoplsicas deben desarrollar varias cualidades para poder metastizar. Dentro de cualquier tumor primario es probable que solo una proporcin de las clulas adquiera esas cualidades al desarrollar mutaciones genticas adicionales como parte de las anomalas del crecimiento celular. Para atravesar la membrana basal hacia la matriz extracelular y luego penetrar en un vaso, las clulas neoplsicas deben expresar molculas superficiales de adhesin (especialmente integrinas especificas que se unen a la laminina y la fibronectina). Para crecer hacia los tejidos o vasos adyacentes, las clulas tambin deben ser mviles y capaces de emigrar. La produccin de enzimas que degradan la matriz extracelular parece ser un factor importante de la metastatizacin; uno de los mas estudiados es la metaloproteinasa, que degrada el colgeno de tipo IV de las membranas bsales. Una vez puesta en circulacin la clula, la formacin una metstasis en un rgano concreto viene determinada probablemente por muchos factores. Es probable que tanto la clula tumoral como los tejidos del rgano receptor deban expresar molculas de adhesin celular complementarias. Por otra parte, el rgano receptor tambin debe ofrecer un entorno, incluida la ausencia de inhibidores de troteasa y la presencia de factores de crecimiento adecuados. Las necesidades concretas de cada tumor y rgano receptor son todava mal conocidas. No obstante siguen representando un importante campo de investigacin, ya que si se entendiera por que metastatizan los tumores se abrira un camino hacia una intervencin teraputica directa. A pesar de las incertidumbres que rodean el potencial metastsico de los tumores, existen patrones reconocibles, o huellas dactilares, de metstasis, en relacin con la localizacin y el tipo de los tumores. Por ejemplo, ciertos tumores diseminan con frecuencia al hueso (rin, pulmn, tiroide, prstata, mama), mientras que otros como el melanoma, tienen una mayor libertad y pueden invadir y crecer en una gran cantidad de tejidos diferentes.
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IX FACTORES QUE DETERMINAN EL PREDOMINIO DE TUMORES

En perros y gatos la edad provoca que el riesgo de padecer tumores malignos se acreciente. Ciertas razas de perros tienen un riesgo extraordinariamente elevado de desarrollar tumores malignos; as los perros de raza gigante tienen ms probabilidad de desarrollar sarcomas osteognicos; por otro lado, los perros braquicfalos son ms propensos al desarrollo de tumores de clulas cebadas que los mesacfalos y dolicocfalos. En cuanto al color, mientras los perros de color oscuro desarrollan el melanoma maligno ms comnmente que los de pigmentacin clara, los gatos de color blanco tienen riesgo de desarrollar carcinomas celulares escamosos de orejas y cara. El sexo es indicativo para comprobar que los machos, gatos y perros, tienen ms riesgos que las hembras. Se ha comprobado que en los perros macho existe mayor riesgo de desarrollo de neoplasias malignas de la cavidad bucal que las hembras adems, los tumores de la glndula perianal se dan casi exclusivamente en ellos. El gato tiene tambin un riesgo muy superior al de la gata de desarrollar un linfosarcoma. Es importante tener en la cuenta de que la castracin, en perras disminuye el riesgo de padecer cncer de mama. Causas que pueden ser a veces necesarias antes que un agente etiolgico especfico pueda convertir clulas normales en tumorales: Los virus oncognicos RNA (oncornavirus) son muy importantes en los gatos (as como en las enfermedades felinas no neoplsicas) como causa del complejo leucemia sarcoma. El virus de leucemia felino (FeLV) es el ms extendido de los oncornavirus y acta sobre la clula utilizando un enzima llamada polimerasa del DNA dependiente del RNA, el cual puede hacer copias del DNA a partir del RNA viral. El DNA viralmente especificado se incorpora al DNA celular y las clulas pueden transformarse en neoplsicas. Se transmite de manera horizontal (contagio) y puede ser tambin intrauterina. Los fibrosarcomas multicntricos se desarrollan cuando el FeLV procede como un virus favorecedor en presencia de otro oncovirus, el virus de sarcoma felino (FeSV). Los virus DNA oncognicos conforman un grupo causante de tumores en perros; el virus del papiloma oral canino produce masas verruciformes mltiples en las mucosas y en la lengua, cuando se produce inoculacin directa o en contacto con mucosas. El nico tumor trasplantado por clulas intactas de perro a perro, sin la ayuda de factores carcinognicos, es el tumor venreo transmisible canino (TVT) ; se transmite normalmente por el coito y las lesiones suelen hallarse en el pene y en la vagina. El contacto orogenital tolera la insercin celular en la cavidad oral y la nariz, las suspensiones de clulas completas inyectadas subcutneamente pueden provocar un tumor que puede ser utilizado para estudios comparativos oncolgicos; las clulas se dividen, crecen, incluso pueden metastatizar, sin embargo, las clulas propias del husped no se transforman en tumorales. Los tumores mamarios en el perro y el gato parecen depender de la influencia de las hormonas ovricas. La gestacin, seudogestacin, regularidad estral y los partos o fecundidad en la perra, no tienen ninguna influencia sobre el riesgo de
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aparicin tumoral. La castracin despus del diagnostico no modifica el proceso. Otros tumores que pueden estar relacionados con la influencia hormonal son los de glndulas tiroideas, prstata, gnadas y glndulas adrenales. La precaucin y el seguimiento debe ser la base de todo tratamiento hormonal a largo plazo. El medio ms importante de radiacin causante del cncer espontneo en los animales domsticos, es la irradiacin ultravioleta de la luz solar. Susceptibles al carcinoma de clulas escamosas son el gato blanco, el collie y el Shetland; el primero desarrolla eritema de la punta de las orejas que puede evolucionar a inflamacin crnica y ms adelante, a carcinoma de clulas escamosas; el riesgo relativo aumenta considerablemente en los lugares expuestos al sol, orejas y nariz. El predominio de esta neoplasia inducida por los rayos ultravioletas no parece tan grande en los perros como en los gatos. En los perros, las reas hipopigmentadas posteriores al plano nasal pueden ser apropiadas a la induccin de tumores y la patogenia es similar a la del gato blanco; en perros sabuesos que viven en una gran altitud se ha percibido un alto predominio de hemangiomas y hemangiosarcomas inducidos por el sol del rea temporal no pigmentada. Los rayos x y los istopos radiactivos pueden originar neoplasias experimentales en perros y gatos, sin embargo no se ha descrito ninguna evidencia sobre esto. Aunque una simple lesin es poco probable como causa de cncer, el traumatismo repetido o la irritacin crnica son factores coincidentes de estimulacin de tumores. Podemos asociar con incidencias traumticas
al sarcoma osteognico (el cual se forma habitualmente en las regiones metafisarias del cbito y radio de perros gigantes), el fibrosarcoma canino y felino (con un desarrollo rpido de tumores en el lugar del traumatismo), y a los tumores mamarios (se suelen producir en las glndulas mamarias caudales y lo asociamos, sobre todo, a los traumatismos repetidos de las glndulas ms pendulares). En ciertas zonas se ha relacionado cierto parsito (Spirocerca lupi) con tumores del esfago, estmago y aorta, ya que el parsito se encuentra con mucha frecuencia dentro del tejido tumoral. Este parsito se encuentra sobre todo en Hong Kong. Otro tipo de causa que puede ser necesaria para convertir clulas normales en tumorales son las de origen congnito; los nefromas embrionarios pueden aparecer en los perros, una anomala en la embriognesis sera la causa probable del tumor. Aunque los tumores no se dejan en herencia, la predisposicin a su desarrollo s puede ser hereditaria; algn factor que el animal herede (por ejemplo el color del pelaje en los gatos) puede influir en el desarrollo de posibles tumores. Una intensa reproduccin puede haber permitido que los oncogenes sean seleccionados inadvertidamente y pasen a la descendencia. Por ltimo, algunos estudios experimentales demuestran rotundamente que muchos tumores pueden estar inducidos por estimulacin carcingena intensa. Los nicos tumores espontneos con evidencia epidemiolgica importante que nos indican estar inducidos por carcingenos qumicos son el carcinoma escamocelular amigdalino y el mesotelioma maligno.
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X LESIONES PRENEOPLSICAS
Existen otras enfermedades. que aun no siendo por s mismas tumores. predisponen a la aparicin de neoplasias, como por ejemplo la cirrosis heptica y la queralosis solar. Adems existen tumores benignos que tienen un potencial maligno evidente. Esta susceptibilidad vara desde el 100% de los casos no tratados hasta un riesgo mnimo que tericamente tienen la mayora de los tumores benignos.
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XI INMUNOLOGA DEL CANCER

Segn la hiptesis de la vigilancia inmunologa de Erlich y de Burnet y Thomas, en los organismo se producen frecuentemente clulas tumorales por mutacin - 30 mutaciones por da, segn clculos estimativos - que el sistema inmune se encarga de destruir. impidiendo el desarrollo de gran nmero de neoplasias. El sistema inmune es capaz de destruir volmenes crecientes de clulas tumorales hasta un umbral, a partir del cual, los tumores se desarrollan libremente sin ser afectados por el sistema inmune. Avalan esta afirmacin los siguientes datos: el aumento de la incidencia de cncer en pacientes con inmunodeficiencias congnitas y la mayor frecuencia de neoplasias en enfermos inmunodeprimidos, como los receptores de trasplantes o los enfermos con SIDA. La incidencia de carcinomas de piel y linfomas en estos pacientes es hasta 200 veces ms que la incidencia normal. Cmo se produce entonces el cncer en individuos no inmunodeprimidos? Probablemente existe un umbral de capacidad de destruccin de clulas transformadas o bien se desarrollan mecanismos de escape o evasin del sistema inmune. a. Inmunoterapia y terapia gnica del cncer Los recientes avances en el conocimiento de las caractersticas citolgicas de la clula neoplsica ha permitido la introduccin de nuevos mtodos teraputicos que se unen a los clsicos de quimioterapia y radioterapia. 1. Clulas LAK. Se trata de administrar al paciente clulas K activadas con linfocinas. Para ello se cultivan linfocitos del paciente con IL-2. con lo que se producen in vitro expansin de clulas NK. 2. Clulas TIL (linfocitos infiltrantes del tumor). Linfocitos presentes en el tumor resecado. se cultivan con IL-2 y despus se inyectan en la circulacin del paciente. Este tratamiento puede potenciarse con la transfeccin del gen del TNF- o de cualquier otra linfocina con potencial antitumoral. 3. Linfocinas. Entre las linfocinas que se han utilizado en el tratamiento del cncer estn la IL-2, interfern- y TNF-. 4. Factores de crecimiento. Entre los FC utilizados estn el GM-CSF y el G-CSF 5. Anticuerpos. Aunque la respuesta humoral contra el cncer es muy limitada e ineficaz, los anticuerpos antitumorales pueden ser un vehculo eficaz para citotoxinas.
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Las anomalas de los genes que regulan la proliferacin celular intervienen en la transformacin neoplasica. Se cree que son tres los mecanismos genticos principales implicados en el desarrollo de la mayora de las neoplasias humanas: Expresin de genes que producen una actividad excesiva de los productos que estimulan el crecimiento en circunstancias normales. Estos genes se denominan oncogenes y actan de modo dominante. (El fenotipo se ve afectando aunque slo est presente un alelo que estimule anormalmente el crecimiento). Perdida de actividad de productos genticos que, en circunstancias normales, inhibiran el crecimiento. Estos genes se denominan genes supresores tumorales o antioncogenes. Pueden actuar de forma dominante originando tumores benignos (heteroigotos con un gen anormal), o de forma recesiva, produciendo tumores malignos. (El fenotipo maligno se desarrolla si ninguno de los dos alelos suprime el crecimiento). Expresin de genes que producen una sobrexpresin de productos que impiden la muerte celular normal, lo que permite el crecimiento continuado de los tumores. La razn variable. gentica para la activacin de los oncogenes es
Mutaciones puntuales del oncogen que hacen que se genere un producto con funcionamiento anormal. Amplificacin de genes que provoca una produccin excesiva de la protena oncogenica. Recombinaciones cromosomicas por las cuales un oncogen es activado inadecuadamente por otra regin promotora. Se ha descubierto que los tumores con frecuencia presentan varios oncogenes aberrantes, cuya suma produce la transformacin neoplasicas de las clulas. UN tumor puede desarrollar alteraciones oncogenicas con el tiempo y adquirir as un patrn de crecimiento ms agresivo.
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XII DIAGNSTICO DE LAS NEOPLASIAS

a. Diagnstico Histopatolgico: El diagnstico del cncer se basa en el estudio anatomopatolgico con tcnicas histolgicas bsicas. Actualmente. adems del diagnstico histolgico completo, es necesaria la aplicacin de tcnicas inmunohistoqumicas para la demostracin de diversas protenas que permitan asegurar la histognesis y la presencia de marcadores de pronstico del tumor, la aplicacin de tcnicas de citometra para el estudio de la ploida y fase S y. finalmente, en algunos casos. la aplicacin de tcnicas de biologa molecular para la demostracin de genes o mutaciones de genes con valor pronstico. b. Inmunodiagnstico marcadores tumorales tumoral: marcar estos anticuerpos con diferentes sustancias -complejo peroxidasaantiperoxidasa, istopos radiactivoshan facilitado el diagnstico anatomopatolgico de los tumores y el mejor conocimiento de su histognesis. Entre los marcadores ms utilizados destacan los flamentos intermedios (tabla 4), que permiten: 1. La filiacin de las metstasis de origen desconocido. 2. E1 diagnstico diferencial histopatolgico: 3. El diagnstico de tumores poco diferenciados. 4. La deteccin de micrometstasis e invasin vascular y linftica. 5. Ampliar los mtodos de investigacin de las neoplasias: histognesis, grado de diferenciacin, sntesis de antgenos oncofetales, etc.
La existencia de anticuerpos monoclonales capaces de reaccionar selectivamente con determinados eptopos y la posibilidad de
Tabla 4. Distribucin de los filamentos intermedios en diferentes tejidos Filamento Citoqueratina (40.000-80.000 D) Vicentina (51.000 D) Desmina (53.000 D) Protena acdica glial Neurofilamentos (68.000-200.000 D) Localizacin Epitelio de revestimiento, Mesotelio, Epitelio glandular, Clulas mioepiteliales, Hepatocitos, Clulas pancreticas Endotelio, Fibroblastos, Macrfagos, Condrocitos, Clulas del cristalino, Adipocitos, Linfocitos, Clulas mesenquimales Clulas musculares lisas, Msculo estriado Astrocitos, Ependimocitos Neuronas desconocida se pueden utilizar cuatro anticuerpos que permiten discriminar cuatro grandes grupos de tumores (tabla 5).
La inmunohistoquimica se realiza con dos fines: diagnstico o pronstico. Ante un tumor de histognesis absolutamente
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TABLA 5. Anticuerpos que se pueden utilizar ante un tumor de origen desconocido Anticuerpo EMA (antgeno de membrana epitelial) S-100 LCA (antgeno leucocitario comn) Vimentina Tipo de tumor Carcinomas Tumores neuroendocrinos y otros Linfomas y otros tumores hematolgicos Sarcomas como la PCNA-ciclina. Ki-67, P105, BrdU. 3. Receptores de membrana, marcadores de diferenciacin o receptores hormonales. 4. Oncoprotenas y productos de oncogenes: p53. c-erb-B2, c-myc. 5. Pruebas de sensibilidad al tratamiento quimioterpico o radioterpico (cultivos celulares). d. Diagnstico molecular De entre los cientos de marcadores genticos empleados en investigacin. algunos. gradualmente, han pasado a la actividad asistencial del patlogo, por tener o bien un claro significado diagnstico, o bien una fuerte carga pronstica. o bien por ser tiles para la monitorizacin del tratamiento. Numerosos oncogenes y genes supresores tienen importancia diagnstica y pronstica. Adems. en muchas neoplasias existen alteraciones genticas que permiten un diagnstico de seguridad y que tambin tienen valor pronstico.
Otros componentes del citosqueleto son las estructuras de anclaje a la membrana, que incluyen desmosomas, hemidesmosomas y vesculas intracelulares unidas a los des mosomas. Unidos a los desmosomas se han descubierto una serie de polipptidos, como desmoplaquinas, polipptidos glucosilados y polipptidos no glucosilados, cuyos anticuerpos se han utilizado igualmente como marcadores de clulas epiteliales. Existe una buena correlacin de estos polipptidos con la presencia de citoqueratina. Por tcnicas inmunohistoqumicas se puede valorar el grado de diferenciacin de algunos tumores, mediante la deteccin de determinados receptores o antgenos de membrana de la clula neoplsica. La presencia de receptores estrognicos y de progesterona en las clulas del carcinoma de mama son signos de mejor pronstico. c. Citometra Por medio de la citometra se obtiene informacin sobre la naturaleza y las caractersticas biolgicas de las clulas tumorales, que permiten disponer de informacin relevante acerca del pronstico de la enfermedad. En este sentido los parmetros de importancia clnica aceptada susceptibles de ser objetivados mediante estas tcnicas son: 1. Contenido de ADN (ploida tumoral). 2. Cintica tumoral. Proliferacin celular a travs de la fase S o mediante marcadores especficos de proliferacin
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e. Diagnstico citolgico Se basa en el diagnstico de tumores en secreciones. descamaciones, esputos, orina, aspirados de quistes o mnimas muestras obtenidas por medio de la puncinaspiracin con aguja fina (PAAF). Si hay clulas neoplsicas en la muestra, el diagnstico de neoplasia puede hacerse con mucha precisin. La especificidad del diagnstico es muy elevada en manos de un especialista (cerca del 99%); sin embargo, la sensibilidad es muy variable (70-85%). La tcnica bsica es la tincin de Papanicolaou. Si la muestra es adecuada y el nmero de extensiones suficientes, se pueden realizar otras tcnicas histolgicas como PAS o tcnicas de
inmunohistoqumica, exactamente igual que se realiza en una biopsia. El diagnstico citolgico del cncer se basa en la valoracin de: 1. Tipo celular. 2. Caractersticas del ncleo: aumento. hipercromasia, lmites, contenido de cromatina, nuclolos y mitosis. 3. Caractersticas del citoplasma: tamao (habitualmente menor de lo normal), caractersticas especficas anormales (queratinizacin, anillo de sello, estriacin, etc.). 4. Falta de cohesin celular. moldeamiento, ordenacin (papilas). 5. Otras: cuerpos de psamoma.
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XIII ANATOMIA PATOLOGICA GENERAL DE LAS NEOPLASIAS

A. TUMORES EPITELIALES:
a. Papilomas Los papilomas son tumores epiteliales benignos que crecen en eptelios pavimentosos de la epidermis, mucosas revestidas por epitelio pavimentoso o urotelio y por cualquier otro epitelio que haya sufrido un proceso de metaplasia escamosa. Los papilomas de la piel tienen un carcter verrucoso. Microscpicamente, se caracterizan por presentar: hiperqueratosis o aumento de la queratina ortoqueratina-, paraqueratosis o queratinizacin de clulas del estrato crneo conservando el ncleo, acantosis o hiperplasia del estrato de Malpighi y papilomatosis o proliferacin de los clavos epidrmicos con hiperplasia de las papilas drmicas. b. Carcinoma espino celular (carcinoma de clulas escamosas) Es un tumor maligno invasivo de la epidermis, de diferenciacin celular variando. El tipo bien -diferenciado est compuesto de clulas del estrato escamos dispuestas en cordones con un centro queratinizado, a menudo en forma de perlas (llamadas perlas corneas). Pueden ocurrir queratizaciones de clulas aisladas. Los puentes intercelulares son fciles de encontrar y son tiles para diferenciar el carcinoma de clula espinocelular del tumor de las clula basales. Los procesos inflamatorios, sobre todo en la periferia del tumor, son frecuentes. En tumores bien diferenciados, la queratinizacin de clulas aisladas es ms frecuente pero las perlas y puentes intercelulares no. En tumores pobremente diferenciadoses a menudo difcil de reconocer las clulas del tumor como clulas escamosas. En algunos casos de rara presentacin, la mayora de las clulas del tumor adoptan forma de huso y pueden confundirse fcilmente con aqullas de los sarcomas o carcinosarcomas. Las mitosis son frecuentes de observar en todos los tipos de carcinoma de clula de escamosas, pero son ms frecuentes y ms atpicas en los tumores pobremente diferenciados. Los carcinomas espinocelular son relativamente frecuentes en todas las especies excepto el cerdo, y pueden ubicarse en cualquier parte del cuerpo. La radiacin solar es un factor etiolgico del carcinoma espinocelular de las orejas y nariz de los gatos blancos. c. Adenomas Los adenomas son tumores epiteliales benignos de parnquimas y glndulas tanto exocrinas como endocrinas. Son tumores bien delimitados, generalmente encapsulados y de pequeo tamao. Microscpicamente, estn constituidos por clulas muy diferenciadas parecidas a las del parnquima del qu proceden. La extirpacin suele ser curativa. Los adenomas son relativamente frecuentes en el hgado, las glndulas salivales. el pncreas exocrino, los anejos cutneos. el ovario. el rin y la mama. Suelen estar constituidos por un solo tipo de clulas, formando nidos slidos, glndulas, quistes y menos frecuentemente papilas. Las clulas son con frecuencia indistinguibles de las clulas normales. siendo nicamente el
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efecto masa y la cpsula. lo que permite diagnosticar el adenoma. A veces los tumores benignos de glndulas son mixtos. ya que proliferan tanto las clulas epiteliales como la estroma. El ejemplo ms caracterstico es el fibroadenoma de mama. d. Adenocarcinomas y carcinomas de glndulas El trmino adenocarcinoma incluye a dos grandes grupos: tumores que proceden de glndulas exocrinas revestidas por un epitelio cilndrico. y tumores secretores originados en parnquimas de glndulas exocrinas o endocrinas. Cuando los adenocarcinomas son slidos se les denomina con el nombre abreviado de
carcinomas. De hecho, los trminos adenocarcinoma y carcinoma se utilizan indistintamente para nombrar muchas neoplasias. e. Adenocarcinoma glandulares. de parnquimas los
Se incluyen en este grupo adenocarcinomas originados en: -
Glndulas exocrinas y parnquimas: mama, prstata, glndulas salivales, pncreas exocrino, hgado y rin. Glndulas endocrinas: hipofisis suprarrenal, tiroides, pncreas endocrino.
Los tumores de glndulas endocrinas suelen ser funcionantes.
B. NEOPLASIAS MAMARIAS:
I. Neoplasias del canino: a. Introduccin: Noventa y siete por ciento de todas las neoplasias mamarias en los caninos ocurren en las hembras. Es el cncer ms comn en perras. La neoplasia mamaria mas frecuente en la perra es el mismo tipo que en humanos: el adenocarcinoma (proveniente de las clulas epiteliares de los conductos de la glndula). Las posteriores de la perra son mas propensas a la presentacin de tumores, que las anteriores. La probabilidad de presentacin de tumores aumenta en forma crneo caudal. Los perros de raza sufren el doble de neoplasias mamarias que los mestizos de la misma edad. La conclusin ms importante obtenida de los estudios sobre el cncer mamario de los caninos, es que la oforectoma temprana La mayor proteccin por oforectoma se logra si la perra se opera antes de su primero celo. El valor protector de la oforectoma disminuye hasta la edad de 2 aos. Sobre esta edad, el riesgo de contraer cncer mamario no presenta estadsticamente ninguna diferente entre las perras oforectomizadas y las con ovarios. En un estudio, sin embargo, se demostr por lo menos alguna proteccin cuando las perras se oforectomizaban hasta los cinco aos de edad. Lo concreto es que mientras ms temprano una perra se castre, la probabilidad de que ella sufra de neoplasias mamarias es menor. Como en los humanos, la presencia de receptores para estrgeno o progesterona en cncer mamario hace pensar en la participacin del estmulo hormonal en el desarrollo y agresividad de los tumores. Neoplasias que tienen un nmero mayor de
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tiene un claro efecto protector contra esta patologa.
receptores para estrgeno y progesterona, son menos malignos que aqullos con menor cantidad de estos receptores. Interesantemente, un estudio demostr que perras beagles que se prearon en todos sus ciclos, no desarrollan cncer mamario. Otro mostr que dosis altas de anticonceptivos orales pueden inducir el desarrollo de cncer mamario en esta raza. Otros estudios han mostrado asociaciones entre el desarrollo de cncer mamario y dieta, obesidad, y bajo peso. Un estudio demostr que la cantidad de grasa en la dieta por si sola, no estaba asociada con neoplasias mamarias, pero que una dieta bajo en grasas y alta en protenas aumentaba las posibilidades de sobrevivir a un cncer mamario. Perras que cuando cachorras tubieron un peso bajo lo normal, tienen la mitad de riesgo de presentar cncer mamario que aquellas que cuando cachorra tuvieron un peso normal o sobre peso. Un hallazgo relacionado es que perras obesas con neoplasias mamario, tienen una probabilidad cuatro veces mayor de cursar tumores ms malignos y agresivos que las perras de peso normal. b. Etiologia de los canceres mamarios del canino La etiologa de las neoplasias mamaras caninas es desconocida. La mayor atencin ha sido puesta en las hormonas esteroidales y su influencia sobre la gnesis tumoral. Esta demostrado que las perras oforoectomizadas antes del cuarto celo tienen un menor riesgo de desarrollar tumores mamarios. Perras Beagle que han recibido altas dosis de progestgenos desarrollan tumores mamarios mixtos benignos. Se ha observado un acelerado crecimiento en neoplasias mamarias durante el estro y el metaestro. Recientemente, se ha demostrado que perras tratadas con progestgenos sintticos sobreproducen hormonas del crecimiento en la glndula mamaria. Esta hormona era
biolgicamente activa y se origina en el epitelio hiperplsico de la glndula mamaria. Estos descubrimientos aportan una nueva informacin sobre la gnesis de las neoplasias mamarias. La presencia de receptores para estrgenos y progesterona en clulas de neoplasias mamarias caninas han sido descrito en varios estudios. Receptores para prolactina y glucocorticoides as como receptores para dihidroprogesterona tambin se han encontrado. El rol de las hormonas sexuales en la patognesis de las neoplasias mamarias no esta aun propiamente definido. Genes alterados y oncogenes codifican factores de crecimiento, y el oncogen HER-2/ ervb-2 en cnceres mamarios humanos ha demostrado estar relacionado con genes de los receptores del factor de crecimiento epidermal. Se ha demostrado en neoplasias del perro que la expresin de los receptores del factor de crecimiento epidermal no estn asociados por la ausencia de receptores esteroidales y factores de crecimiento en la gnesis de las neoplasias mamarias, esta en constante crecimiento y el mapeo de su rol en la patognesis de los tumores mamarios esta solo comenzando. La gnesis de las neoplasias es un proceso de mltiples pasos, que comprende iniciacin, promocin y progresin. La transicin entre displasias mamarias, tumores benignos y carcinomas, que pueden ser observados en algunas neoplasias mamarias canina, probablemente reflejan estos eventos. Sin embargo debido a que no todas las displasias atpicas y tumores benignos atpicos llegan a ser malignos pese a su morfologa comn, hay eventos biolgicos que no se reflejao morfolgicamente. Amplios cambios del genoma pueden ser estudiados por anlisis celular que incluyen ADN- pluoidia y fraccin de la Fase S. Se ha descrito que pocas displasias mamarias y algunos
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tumores mamarios caninos benignos son aneuploides. Aneuploidia en displasias pueden indicar un estado preneoplasico. Hay probablemente ndulos hiperplasicos y preneoplasicos en la glandula mamaria, que pueden transformarse en neoplasias bajo estas condiciones, aneuploidia en tumores benignos de perros ha sido descrito por varios autores. Regiones con clulas epiteliales atpicas tambin pueden encontrarse en tumores benignos. Carcinomas pueden transformarse en un tumor mixto benigno. Es bien conocida la observacin clnica que los tumores mamarios en caninos pueden ser silenciosos por un largo periodo de tiempo y repentinamente aumentar su taza de crecimiento y transformarse en maligno. La aneuploidia en tumores mamarios benignos del canino ha sido tambin demostrado utilizando analisis de imagen. Los tumores aneuploides en un estudio fueron la mayoria de las veces hipodiploide o hiperdiploide. (indice de DNA entre 1.1 y 1.5). La alta frecuencia de hipodiploidia en tumores mamarios caninos ha sido tambien descrito por otros autores. Carcinomas anaplasicos que tienen un patrn de crecimiento muy agresivo que implica una corta sobrevida para las perras afectadas, muestran cuasi diploidia o hiperdiploidia. El estado de cuasi diploidia / hiperdiplidia puede ser indicador de diferente patognesis en carcinomas anaplasicos. c. Biologa de los Tumores Mamarios Caninos Cerca del 30% de los carcinomas y un 75% de los sarcomas dan origen a metstasis. Los carcinomas lo hacen ms frecuentemente a los linfonodulos regionales, y tambin va linftica o hematgena, a pulmn. Las metstasis pueden tambin ocurrir a rganos muy distantes por ejemplo: corazn, hgado, rion, cerebro, msculo esqueltico, glndulas adrenales, piel, bazo, pncreas y
diafragma. La metstasis de fibrosarcoma son mayoritariamente transportadas via sistema venoso a los pulmones, mientras los osteosarcomas generalmente metatizan de forma similar a los carcinomas. Se ha estudiado la progresin de los tumores mamarios caninos a travs de la ploidia del ADN, en tumores primarios y sus metstasis. La distribucin de la ploidia del ADN en general se mantuvo en las metstasis de los carcinomas. Se observo multiploidia as como un pick de hipodiploidia y un correspondiente pick de poliploidia en algunos carcinomas. Las metstasis de cuatro carcinomas con multiploidia y cuatro con hiplodipoidia mantuvieron, la ploidia vista en el tumor primario, mientras que en un carcinoma hipodiploide produjo metastasis hipodiploides en el pulmn metstasis multidiploides en abdomen y metstasis poliploides en el mesenterio. En un estudio in Vitro de un carcinoma hipodiploide que fue cultivado in Vitro, este mostr multiploidia a medida que aumentaba el nmero de pasajes celulares. Con el tiempo el pick hipodiploide desapareci y la poblacin poliploide mostr una elevada tasa de Fase S y un pick de G2. La razn para la multiploidia aun no ha sido aclarada. Los carcinomas anaplasicos sin embargo mantienen su indice ADN en las metastasis. b. Clasificacin de las neoplasia mamario canino La clasificacin de los tumores mamarios del canino, que esta basada mayoritariamente en estudios morfolgicos, se complica al momento de clasificar histogenicamente los tumores mixtos y mesenquimales. Esta se debe a ideas divergentes en lo que concierne al rol del mioepitelio en la gnesis de estos tumores. El origen del cartlago y el hueso en los tumores mixtos puede ser por metaplasia de las clulas epiteliales, metaplasia de las
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clulas del estroma o metaplasia de las clulas mioepiteliales. En la clasificacin ms frecuentemente citada, las neoplasias epiteliales se dividen en simples o complejas, dependiendo si las clulas mioepiteliales estn presentes o ausentes. Los carcinomas y tumores mesenquimales malignos. Fueron clasificados de acuerdo a su histologa. En otra clasificacin los tumores epiteliales son designados como adenoma, papiloma y carcinoma lobular o ductal. Todas las neoplasias mesenquimales como fibro, cndor y osteosarcoma son agrupadas como mioepiteliomas malignos. Carcinomas que contienen clulas mioepiteliales/tejido mesenquimatico, son clasificadas como tumores mixtos malignos. Una tercera clasificacin se basa en la conviccin de que el tejido mesenquimatico de las neoplasias mamarias caninas es un tejido eterotpico no neoplsico. Pese a todo no esta claro a partir de que clula de la glndula toman forma las neoplasias complejas/ mixtas y mesenquimaticas, pese a que recientes estudios experimentales indican que las clulas mioepiteliales participan en las neoplasias mixtas mamarias. La clasificacin de las neoplasias en general se basa en la histogenesis por ejemplo el tejido de origen de las clulas que forman el tumor. Algunos tumores no pueden ser fcilmente clasificados debido a su histologa compleja y la falta de comprensin con respecto a al histogenesis. El hallazgo de filamentos intermedios citoplasmticos que son especficos de ciertos tejidos y que se mantienen en las clulas neoplsicas permiten tener la esperanza que la histogenesis tumoral puede ser revelada por estudios de estos filamentos. Cuando se prob con anticuerpos monoclonales para citokeratina, vimectina, desmina y neurofilamentos en glndula mamaria canina se encontr que el epitelio ductal intra e introlobulillar, acinar y mioepitelio intralobular se teia positivamente para citokeratina (el
anticuerpo usado reaccionaba con citokeratina 5, 6 y 18). Clulas del ducto perifrico y de los acines as como clulas intersticiales se teian positivas para vimectina: Desmina y neurofilamentos no se encontraron en tejido parenquimatoso mamario. En otros estudios no se encontr reaccin positiva con anticuerpos contra vimectina en clulas del epitelio externo. El marcador de los tumores mamarios caninos en estudio mostr patrones heterogneos. Los adenomas, adenomas complejos, tumores mixtos benignos y carcinomas ductales se tieron de una forma similar a la glndula mamaria y las clulas semejantes a epitelios en 14 tumores ( un adenoma , tres adenomas complejos, un tumor semejante a mioepitelioma, un carcinoma lobular, dos carcinomas complejos, un carcinoma slido, un tumor mixto maligno y tres osteosarcomas) se tieron para desmina, mientras en trece tumores : un adenoma, seis adenomas complejos, dos tumores mixtos benignos, dos carcinomas complejos, un carcinoma lobular y un shwnoma maligno) reaccionaron para neurofilamento. Un adenoma, un adenoma complejo y el carcinoma lobular fueron positivos a todos los anticuerpos probados. Por otra parte los fibrosarcomas solo fueron positivos a vimectina. Un carcinoma de clulas en forma de uso, mostr ser positivo citokeratina, vimectina y desmina. En otro estudio sin embargo, se vio que los patrones demarcados en una serie de tumores mamarios primarios del canino que clulas del estroma verdadero y no clulas mioepiteliales formaron clulas en forma de uso, en adenomas complejos, fibroadenomas y carcinomas con clulas en forma de uso. Resultados interesantes similares a los anteriormente citados, con expresin de diferentes tipos de filamentos intermedios, han sido recientemente obtenidos en la lnea celular MCM-B2, derivado de un tumor mamario mixto benigno de canino. Estas
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lneas celulares dieron origen a diferentes fenotipos tumorales, cuando diferentes pasajes fueron inoculados en ratones, lo que indica que ellas eran tot potenciales. Las clulas de la lnea MCM-B2 que tienen propiedades compartidas con la lnea celular 229. Que tambin es derivada de un tumor mixto mamario. Se ha reportado que las clulas gigantes en tumores anaplasicos de perro, son de origen epitelial, y estas clulas se marcaron positivamente con anticuerpos contra antgenos carcinoembrionario, asi como con vimectina y citokeratina. Su conclusin es que hay una clula (totipotencial) a partir de la cual se formaran la mayora de los tumores mamarios caninos. Adenomas complejos y tumores mixtos han sido estudiados en relacin a la produccin de colgeno y ellos han demostrado que clulas en los primeros estadios de la metaplasia condroide expresan colgeno tipo 11; pero no colgeno tipo 2, estas clulas fueron positivas para anticuerpos contra citokeratinas y actinas, y los autores concluyen que son de origen mo epitelial. El cartlago maduro, se marca con colgeno tipo 2, lo que indica que es verdaderamente de naturaleza condroide. Experimentos in Vitro tambin fueron hechos y estos mostraron que las clulas tumorales cultivadas en una capa, expresaron colageno tipo 1, mientras que clulas cultivadas en gel de colgeno, expresaban el colgeno tipo 2 y tipo 9. Estos autores tambin reportan que clulas mo epiteliales proliferativas (dentro de la membrana basal), expresaban colgeno tipo 9y un antgeno relacionado con inhibinas. Ellos concluyen que algunas clulas moepiteliales que estn programadas para como las clulas progenitoras de condorcito, primero expresan colgeno tipo 9 antes de proliferar in situ y cambiar su citoesqueleto tipo intermedio de citokeratina y vimectina. Esta informacin apunta al hecho de que estas clulas actualmente forman un fenotipo mesenquimaticoen tumores mamarios
caninos. Se debe tener en mente que las clulas moepiteliales solo estn completamente diferenciadas durante la lactancia y que es probable que se necesite un termino ms adecuado para describir las clulas progenitoras en la glndula mamaria. Los tumores mamarios de la mujer, sarcomatosos y sarcomatoides no son muy frecuentes y estn pobremente estudiados. Se han descrito aparte del tumor filoide, los sarcomas mamarios (monomorficos) ycarcinomas ductales con metaplasia sarcomatoide. Se ha propuesto que una forma final son las clulas epiteliales, las cuales a travs de metaplasia, forman tejido escamoso, o condroide o osteoide o sarcomatoide inespecfico. Si esto fuese cierto, seria el nico ejemplo en el organismo en el cual las clulas epiteliales derivan del ectodermo dando origen a clulas usualmente formadas por el mesoderma. Hay tumores similares (carcinosarcomas) en por ejemplo los riones, los ovarios, y los testculos. Una diferencia importante es que en estos tumores las clulas mesodermales originan clulas epiteliales y mesenquimaticas. Cuando la histogenesis de los tumores mixtos, complejos y sarcomatosos de las glndulas mamarias del canino y tambin del humano, hallan sido clarificadas, esto llevara a una nueva comprensin de la patognesis y tambin a una nueva clasificacin de los tumores mamarios. Hay 5 grupos de tumores mamarios en los perros, siendo considerable la variabilidad de la clasificacin histologica dentro de cada grupo. Una vez que una perra ha desarrollado una neoplasia mamario, es comun que sufra otros tipos de neoplasias a futuro. El tipo de tumor subsecuente no puede predecirse basado en el inicial. 1. Hiperplasia y Displasia Estas masas son a menudo mltiples, crecen gradualmente, y son irregulares y difusas;
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muchas son nodulares. El tipo ms comn es la hiperplasia lobular qustica. Las caractersticas distintivas son hiperplasia del epitelio y mioepitelio, dilatacin qustica y neo formacin de conductos. Se asocian con alteraciones hormonales, sobre todo el hiperestrogenismo. Se describen casos que se han continuado en neoplasias benignas. 2. Tumores benignos Los tipos incluidos son: adenomas, fibroadenomas, papilomas de los ductos, mioepiteliomas, mixomas, fibromas, lipomas, neurofibromas, chondromas, osteomas y hemangiomas. Los ms comn son el adenoma intraductal benigna y el tumor mixto mamario. Ellos son normalmente nodulares, bien demarcados y encapsulados, lo que les permite moverse libremente. Muchos patologos los llaman tumor mamario benigno o tumor mamario mixto benigno. La presencia del termino benigno en el nombre es particularmente importante. La mayora se resulve con la extraccin quirurgica. Estos tumores, si bien muy raramente pueden producir metatastasis. 3. Sarcomas Se caracterizan por crecer muy rapidamente. La recurrencia y la corta supervivencia son la norma. Los chondrosarcomas y los osteosarcomas son los ms comnes. Ellos compraten el mal pronostico. 4. Tumores mixtos La mayora son benignos. Ellos son a menudo mltiples y crece lentamente. La valoracin histologica de la malignidad es difcil. Se originan de los componentes de la glndula por metaplasia de clulas mioepiteliales. Ellos contienen epitelio, mioepitelio, cartlago, hueso, y mdula. Son semitranslucidos, de color crema y a menudo qusticos, con 2 a 5 cm de capsulacion. Metastasis, cuando ocurren, se encuentran
en los nodulos linfticos y pulmones, ademas de otros tejidos. 5. Carcinomas Las neoplasias malignas son menos comnes que sus contraparte, las benignas. stas tienen una velocidad inconstante de crecimiento, la mayora esta adherida a la piel y no se encapsulan. Algunos se ulceran y se infectan. La mayora es ductal en su origen y corresponden a adenocarcinomas o son metaplasias o carcinomas anaplasicos. Metastases, cuando se presentan, se encuentran en los ndulos linfaticos, pulmones y de vez en cuando, en los huesos. Masas tumorales en cadena bajo la piel, involucrando los ndulos linfticos, infiltracin hacia la lnea media y crecimiento rpido son rasgos comnes. La recurrencia luego de la cirugia es frecuente. El pronostico es malo, especialmente en los carcinomas anaplasicos, los carcinomas slidos invasivos y los carcinomas de gran tamao. 6. Frecuencia de las neoplasias mamarias La frecuencia de presentacin de los tumores mamarios es de alrededor de 2.400 casos por 100.000 perras (2 a 4%), pero puede variar considerablemente, dependiendo del porcentaje de perras jovenes dentro de la poblacin. 7. Factores predisponentes La susceptibilidad aumenta a partir de los 2 aos de edad. La ovariectomia sobre todo y una dieta rica en protenas disminuye la susceptibilidad. Los tratamientos con acetato de medroxyprogesterona (MA) al comienzo de la pubertad la aumentan. 8. Efecto de la ovariectomia Prevalencia antes del primer estro despus del primer estro 0.05% 0.8%
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despus del segundo estro 26% La ovariectomia tardia tiene un poco de efecto protectivo. 9. Pronostico
El mas relevante indicador del pronostico, en los carcinoma es el crecimiento invasivo/infiltrativo. Otro indicador del prognostico importante es el tamao. Los carcinomas con un diametro superior a 5 cm, tiene un pronostico malo.
Tabla N6: Sobrevida promedio en perros, despus del diagnostico de neoplasia mamaria: Sobrevida aproximada (en meses) 6 12 24 100 100 100 100 90 80 90 60 50 90 30 5 40 10 0 50 30 10 80 80 50 Se hizo un estudio un y multivariable de 202 casos de tumores mamarios tratados quirrgicamente, el analisis univariable con correccin para la edad. Indico que la variable metastasis en linfonodulos, elevada tasa de Fase S presencia de sarcoma, ADN aneuploidia, ulceracin y crecimiento infiltrativo en los tejidos circundantes, tenan una influencia negativa estadsticamente significativa sobre la tasa de supervivencia, de perros con diagnostico de tumor maligno. Factores pronsticos previamente reportados tales como diagnostico histolgico, crecimiento tumoral y tamao tumoral estn incluidas en estas variables. El uso de anlisis multivariable llevado a cabo de acuerdo con el modelo proporcional al azar de Cox, taza de Fase S elevada, aumento de la edad y presencia de sarcoma mostraron ser factores de riesgo estadsticamente significativo. El valor pronstico de la ADN ploidia y el estado de los linfonodulos varia de la eleccin del punto final, por ejemplo un pronstico pobre de estas variables se encontr en perros con carcinomas, que murieron por sus metstasis. El crecimiento tumoral y el tamao del tumor no dieron informacin en los anlisis multivariables.
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Benignas Carcinomas no invasivos Carcinomas ductales invasivos Carcinomas solidos invasivos Metastasis a los ganglios linfticos Sarcomas Tumor mixto maligno
Algunas investigaciones se han realizado para encontrar factores de valor pronstico en tumores mamarios en caninos. Se ha establecido que el tamao del tumor, el crecimiento tumoral y el tipo de tumor (incluyendo el grado tienen valor pronostico). Las perras con sarcomas tienen un corto tiempo de sobrevida, al igual que las perras con carcinomas slidos tienen un tiempo de sobrevida intermedio. Perras con tumores mamarios malignos que muestran evidencia radiografica de metstasis pulmonar, extenso linfoedema, infiltracin de la lnea media, infiltracin craneal o caudal e infiltracin de los nodulos regionales y un tumor mamario raramente pueden ser curados por tratamiento solamente quirrgico. Se ha observado que la malignidad se incrementa entre un carcinoma complejo y carcinomas simples o sarcomas. En otro estudio se observo, en el grupo de carcinomas simples una creciente malignidad desde carcinomas no infiltrativos, carcinomas tubulo papilares y carcinomas slidos a carcinomas anaplasicos.
Se concluye de este estudio que una elevada taza de clulas en Fase S, ADN aneuploidia, edad avanzada, o presencia de sarcoma son de mal pronostico en neoplasias mamarias caninas. II Glndula mamaria felina Las lesiones incluidas son: hiperplasia fibroepiteliar, hiperplasia lobular, ectasia del conducto y adenoma tubular y carcinoma. 1. Hiperplasia fibroepiteliar (hipertrofia mamaria). Es una condicin de aparicin espontnea en gatas jvenes, de menos de 2 aos, que no se han preado. Ocurre durante la fase luteal del estro, temprano en la preez o despus de una terapia con un progestageno y se asocia con concentraciones altas de progesterona. El acetato de megestrol usado en el tratamiento de machos viejo y hembras, tambin puede desarrollar ste proceso. Pueden afectarse todas las glndulas, slo una glndula, o partes de una glndula. Ocasionalmente se producen solo algunos ndulos. Puede acompaarse de hemorragias o de necrosis de coagulacin. Si bien, como se menciono, se asocia con la progesterona, en gatas intactas jvenes, puede ser una respuesta a un aumento exagerado de la prolactina. En hembras jvenes, la resolucin es espontnea y, de no ser asi, la ovariohisterectomia es eficaz. Los animales ms viejos tratados con progestagenos, requieren el retiro de la hormona y la mastectomia.
2. Carcinoma mamario Los carcinomas en gatos son normalmente nicos y se localizan en el tejido subcutaneo adyacente al pezn. Entre un 75 y 86% son adenocarcinomas que muestran crecimiento rpido. Ellos producen metastasis a los nodulos linfaticos, pulmones y otros mamas. Los gatos siameses son mas frecuentemente afectados. Se describen incidencias de 20 a 31 por cada 100.000 hembras. La media edad es de 10.7 aos. Los animales intactos tienen un riesgo ligeramente mayor. No hay efecto beneficioso al castrar tempranamente. El pronostico es malo en los animales viejos, en carcinomas de gran tamao, cuando estan comprometidos los ganglios linfticos, cuando el indice de mitosis es alto y cuando hay presencia de necrosis. Los tumores bien diferenciados tienen un mejor pronostico. El tamao del tumor y el volumen son importantes. El periodo libre de tumores y la sobrevida estan directamente relacionados con el tamao. 3. Pronostico Con un dimetro del tumor de < 2 cm, la supervivencia promedio es > 3 aos 2 - 3 cm, la supervivencia promedio es de 2 aos, >3 cm, supervivencia esperada de 6 meses
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La neoplasia mamaria en cifras

Existen muchos interrogantes acerca el apasionante tema de las neoplasias mamarias en los animales de compaa. Es imposible abstraerse de la comparacin con el desarrollo, biologa, factores predisponentes, del cncer de mama en la mujer, sobre todo por la posibilidad de establecer modelos biolgicos a partir de nuestros animales para luchar contra ese gran flagelo omnipresente que es el cncer en todas sus formas de presentacin. El mayor desafo de los mdicos veterinarios debe encaminarse al diagnstico precoz y en esta profesin est ntegramente ligado a la exploracin de la glndula mamaria cada vez que la paciente llega a la consulta, y en la educacin del cliente para que lo realice en casa. La aparicin de cualquier masa sospechosa de desarrollarse como una neoplasia debe ser tratada con la mayor urgencia diagnstica, que no mdica, con el fin de diagnosticar a tiempo de solucionar. Todos los datos obtenidos deben ser volcados a la ficha clnica del paciente con la finalidad de saber cada vez ms sobre este tipo de tumores y poder aportar a las lneas de investigacin abiertas un punto de vista clnico de rutina y comportamiento precoz del tumor. La localizacin de indicadores clnicos y genticos permitirn en el futuro poder adelantarce al comienzo de la diseminacin (metstasis), entendiendo a stas como el signo de peor pronstico que se pueda esperar. Cuando la masa tumoral es evidente, y se sospecha la presencia de metstasis deben buscarse aquellas que por tamao se puedan localizar por radiografa o ecografa, y tambin aquellas que por clnica o indicadores (fosfatasa alcalina, transaminasas) hacen sospechar de un posible incremento de las mismas por ocupacin celular a distancia (metstasis). Los ganglios regionales (axilares) tambin deben ser explorados. Un gran paso que debe dar la profesin est orientado hacia adoptar las mismas tcnicas que se utilizan en medicina humana: pruebas bioqumicas, marcadores tumorales en sangre, receptores hormonales en los tejidos, etc). Pero, ante la evidencia de la tardanza y el costo econmico de muchas de estas tcnicas, no se debe abandonar los grandes aliados de hoy: anamnesis, exploracin, seguimiento, mtodos complementarios como radiografa y ecografa, biopsia y ciruga. Por ltimo, NO SE DEBE CONSENTIR EL DOLOR. La utilizacin de todo tipo de analgsicos debe ser la regla en estos casos, sobre todo
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cuando el dolor es evidente o se sospecha de l. Incidencia. La glndula mamaria es la zona mas frecuente de neoplasias en las perras. La incidencia se ha descrito en 198,8/100.000 perras por ao y en 1200/100.000 perras de 10 a 11 aos. Las neoplasias mamarias constituyen el 42 % de 2917 tumores de todas las localizaciones y el 82 % de 1086 tumores de los rganos reproductores de la perra. La perra tiene una mayor incidencia de tumores mamarios que otras hembras domsticas, incluida la mujer. Edad. Los tumores mamarios son raros en perras menores de 2 aos, su frecuencia aumenta de forma espectacular despus de los 6 aos y tiene una mxima incidencia entre los 10 u 11 aos, despus de los cuales declina. Las edades promedio de las hembras afectadas en estudios de 318, 201 y 472 hembras con tumores mamarios fueron de 9, 10 a 11 y 10,5 aos respectivamente. la edad de la mxima incidencia es la misma en las hembras castradas que en las hembras enteras. Enteras o castradas?. Las hembras enteras tienen un riesgo de tres a siete veces mayor de desarrollar un cncer mamario que las hembras castradas. Se ha descrito que las perras castradas antes del primer celo tienen un 0.5 % de riesgo de cncer mamario de las perras enteras, las castradas despus de un celo tenan un riesgo de 8 % y las castradas despus de dos o ms ciclos de estro tenan un riesgo del 26 % ; despus de 2,5 aos o de cuatro ciclos estrales hubo un escaso efecto no detectable de la ovariectoma en la incidencia de los tumores mamarios en la perra. No existe una relacin entre la presencia de tumores mamarios y los celos irregulares, fecundidad, signos clnicos de una seudogestacin o de las concentraciones de prolactina srica. Castracin durante la ciruga?. Si se asume la dependencia hormonal directa de muchos tumores, es aconsejable la castracin durante la ciruga o en una ciruga posterior si la mastectoma ha sido muy cruenta. Raza. Los perros de pura raza pueden tener un aumento del riesgo de neoplasias mamarias cuando se compara con las perras mestizas. En una revision de 2075 neoplasias mamarias, 12 razas (mastin de los Pirineos, Pointer, Samoyedo, Airedale, Setter Ingls, Springer Spaniel Ingls, Labrador Retriever, caniche miniatura/enano y Keshoond) tuvieron un riesgo mucho ms elevado para uno o mas de los principales tipos de tumor mamario. Las mestizas tuvieron un menor riesgo para todos los tipos de tumor. Otros han descrito al Foxterrier, cocker spaniel, caniche y terrier de Boston como un riesgo aumentado y al chihuahua y al boxer con un riesgo reducido para la neoplasia mamaria. Localizacin. Los tumores mamarios pueden formarse en cualquiera de los cinco pares de glndulas mamarias pero se presentan con ms frecuencia en los dos pares caudales. Varios autores han descrito
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tumores mamarios mltiples del mismo o de diferente tipo histolgico en hasta el 20 % al 66 % de las perras afectadas. Gata. Los tumores mamarios son la tercera neoplasia ms frecuente en la gata, despus de los tumores de la piel y del tejido linfoide. La incidencia es de 25,4 /100.000 gatas por ao. Los tumores mamarios constituyen 56 de 395 (14%) tumores felinos y 52 de 68 (76%) tumores de los rganos reproductores en la gata. La edad de incidencia es igual a la de la perra, pero aumenta despus de los 6 aos y con una incidencia mxima (200/100.000) a los 10 u 11 aos, despus de los cuales desciende. Enteras o castradas? Las hembras felinas enteras tienen un riesgo 7 veces mayor de padecer un tumor mamario que las hembras felinas castradas. En una revisin de 136 tumores mamarios de 132 gatas, las siamesas (52) estuvieron muy representadas y tuvieron un riesgo dos veces mayor de desarrollar tumores mamarios que las otras razas. Localizacin. Los cuatro pares de glndulas mamarias tienen el mismo riesgo de desarrollar tumores mamarios en la gata.
C. TUMORES MELANOCTICOS (MELANOMAS):

Los tumores melanocticos o melanomas en los animales domsticos incluyen a un grupo de neoplasias compuestas por clulas productoras de melanina, los melanocitos. Los melanomas no han sido bien identificados en las distintas especies domsticas por lo que se han clasificado segn el sistema de clasificacin de tumores melanocticos en humanos. Los crecimientos benignos se subdividen con base en la presencia o ausencia de acoplamiento de los melanocitos situados en la unin epidermis dermis que en ocasiones involucra a los folculos vellosos. Los melanocitomas drmicos carecen de actividad de acoplamiento y pueden ser de tipo fibroso o celular. Los tumores melanocticos malignos o melanomas malignos son clasificados, al igual que en los humanos, como de tipo epitelioide, de clulas espigadas o mixtas. Los tumores melanocticos en los bovinos son raramente observados y representan menos del 2% de todos los tumores reportados en esta especie, aunque estos pueden abarcar el 17 - 24% de las neoplasias de la piel y subcutaneo que ocurren en los bovinos. Este tipo de tumores ocurre con mayor frecuencia en bovinos jvenes. Pueden ser de origen congnito y son ms comunes en animales de pelo oscuro. No hay reportes que sealen diferencias en su ocurrencia con respecto al sexo. Los tumores melanocticos pueden desarrollarse en la piel, membranas mucosas y en los ojos. En el bovino estos son usualmente subcutneos y no parecen haber sitios de mayor predileccin. El origen de los melanomas en las especies domsticas no esta bien determinado, pero posiblemente el factor gentico tenga un papel importante ya que los tumores pueden incrementarse por cruzamientos selectivos en cerdos. Los melanomas malignos pueden sufrir metstasis va sistema linftico y sangre, independientemente de su lugar de origen,
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siendo los pulmones el sitio preferido de metstasis visceral. Los tumores melanociticos en los equinos, han sido clasificados de diferente forma varias veces, tratando de hallar una correlacin entre su estructura histolgica y su comportamiento. En la actualidad, se prefiere clasificarlos en tres grupos, histolgicamente:
Melanocitoma (nevus melanocitico). En caballos de joven edad y no slo en color tordillo o gris. No son invasivos, son epidrmicos, superficiales. Melanoma Drmico. Es ms profundo en su ubicacin en la dermis. Se da en caballos de ms edad y ms comunes en caballos grises. Hay cerca de un 50% de malignidad. Melanoma Anaplsico maligno. Se da en caballos de edad muy avanzada y en cualquier color.
D. TUMORES MESENQUIMALES
Los tumores mesenquimales o de partes blandas benignos suelen ser muy semejantes a los tejidos: de los fue proceden, por lo que su diagnstico morfolgico es sencillo. Sin embargo, l diagnstico y clasificacin histogentica de los tumores mesenquimales malignos es ms complicada. por la variedad y la semejanza morfolgica entre tumores de origen diferente. El valor pronstico de la clasificacin histogentica es limitado, sin embargo, puede realizarse una gradacin histolgica, utilizando criterios de diferenciacin tumoral, nmero de mitosis por campo de gran aumento y necrosis tumoral, que ha mostrado una buena correlacin con la aparicin de metstasis y la supervivencia del paciente. a. Fibromas. El fibroma es un tumor poco frecuente. que se observa sobre todo en la piel, vas areas superiores y ovario. Es pequeo. duro y bien delimitado. Est constituido por haces de fibroblastos limitados por abundantes fibras de colgeno. Las fibromatosis san un grupo heterogneo de tumores derivados de los fibroblastos cuya principal caracterstica es su tendencia a invadir localmente y recidivar. Se trata de tumores mal delimitados, de forma muy irregular y de color blanco. Microscpicamente estn formados por fibroblastos, entre los que hay cantidades variables de fibras de colgeno. No suelen presentar mitosis. El mixoma es un tumor que se observa en el corazn y las vas respiratorias superiores. Macroscpicamente est constituido por fibroblastos alargados o estrellados", con una estrofa rica en glucosaminoglucanos. b. Histiocitomas. Los tumores derivados de histiocitos mesenquimales son los llamados histiocitomas. Aparecen en relacin con tendones y aponeurosis. En general son tumores bien delimitados, constituidos por clulas estrelladas, que se disponen formando remolinos. La presencia de clulas que fagocitan grasa - clulas xantomatosas es frecuente, denominndose entonces xantofibromas. Cuando aparecen en la piel se llaman dermatofibromas. Este tumor es frecuente en perros jvenes, sobre todo en la cabeza y extremidades. Muchas veces se puede observar la regresin espontnea. c. Lipomas.
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El tumor benigno ms caracterstico derivado de los adipocitos es el lipoma. Macro y microscpicamente semeja grasa normal. Con frecuencia aparecen tumores benignos mixtos con dos o tres componentes mesenquimales; son relativamente frecuentes los mielolipomas. angiolipomas, angioleiolipomas. etc. Hay una forma gneralizada y distribucin simtrica de tumores adipocitos. llamada lipomatosis d. Hemangiopericitoma. El Hemangiopericitoma es una neoplasia de las clulas llamadas pericitos o clulas de Rouget, que son clulas fusiformes que se encuentran en la periferia de los capilares o vasos pequeos y se localizan en intimo contacto con las clulas de revestimiento endotelial y cubiertas con lamina basal, son contractiles y capaces de controlar el tamao de luz vascular. Es una neoplasia altamente celular con formacin de numerosos vasos sanguneos incluidos en nidos de clulas fusiformes u ovoides (Pericitos ) que forman patrn verticiliado o de huella digital. El Hemangiopericitoma se describi por primera vez por Stout en 1949 y posteriormente por Mulligan (1955) y Jones y Yost (1958) . Ocurre mas comnmente en perros que en cualquier otra especia domestica, esta neoplasia aparece en perros entre los 8 y 14 aos de edad y las hembras son mas afectadas que los machos. Las razas mas afectadas son: Boxer, Pastor Alemn el Springer Spaniel. El lugar de aparicin del hemangioperitoma es la cabeza, cuello, extremidades y en la cola, la neoplasia normalmente llega a medir de 2 a 10 cm de dimetro y tiende a ser firme y multinodular, con desplazamiento de de
subcutneo y generalmente no sufre ulceraciones de crecimiento lento. Suele limitarse a la dermis y subcutaneo pero puede llegar a infiltrarse entre los msculos, tendones y terminaciones nerviosas. Raramente produce metstasis. e. Mastocitoma El mastocitoma es un tumor cutneo muy frecuente en la especie canina. La apariencia clnica del mastocitoma puede ser muy variada y asemejarse a numerosas lesiones cutneas, de etiologa tumoral o no. Por ello, muchos autores denominan a este tumor como el gran imitador. Aunque su diagnstico no presenta demasiadas dificultades, su comportamiento biolgico, es decir, su capacidad invasiva y metastsica, es impredecible, de forma que resulta casi imposible emitir un pronstico certero. Por otro lado, el tratamiento del mastocitoma puede resultar muy complicado y, en algunas ocasiones, sobre todo en las formas poco diferenciadas, estar destinado al fracaso. Los mastocitomas son tumores originados a partir de los mastocitos, clulas hematopoyticas pluripotenciales, posiblemente de la lnea mielomonoctica. La principal caracterstica del mastocito es que contiene unos grnulos secretores que almacenan compuestos biolgicamente activos, entre los que destacan la histamina y la heparina. El papel de los mastocitos en reacciones de hipersensibilidad tipo I est plenamente demostrado. Tambin se piensa que pueden actuar en reacciones inflamatorias o inmunolgicas ms persistentes o crnicas, ya que producen citoquinas que influyen en otras poblaciones celulares que intervienen en dichas reacciones La incidencia del mastocitoma canino es elevada: constituye un 6% de todos los tumores y entre un 7 y un 20% de los tumores cutneos en el perro.
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No se conoce con exactitud la etiologa del mastocitoma; diferentes factores hereditarios, vricos e inflamatorios se han relacionado con la aparicin de este tumor, pero en ningn caso se ha podido encontrar una relacin directa causa - efecto. Aunque el mastocitoma puede aparecer en cualquier raza, se describe una mayor incidencia en perros de raza Boxer, Boston terrier, Bulldog, Setter, Labrador y Golden Retriever y Teckel. No existe predisposicin de sexo. Suele diagnosticarse en perros de edad media o avanzada, pero no debe descartarse su aparicin en animales ms jvenes. La edad media de presentacin en los casos atendidos en el Hospital Clnico Veterinario es de 9 aos. Un 12% de los casos, sin embargo, eran perros menores de 5 aos. Todos estos animales jvenes fueron diagnosticados de mastocitomas bien diferenciados. En el perro, el mastocitoma se localiza fundamentalmente en piel o tejido subcutneo. Las localizaciones ms
frecuentes son: 50% en la piel de tronco y regin perineal, 40% en las extremidades y 10% en cabeza y cuello. Un 11% de los casos son mltiples. Estas formas mltiples son ms frecuentes en la raza Boxer. Las localizaciones extracutneas sin representacin en piel son raras. La forma ms frecuente de presentacin es la aparicin de ndulos intradrmicos, de consistencia firme y tamao variable que puede oscilar entre 1 y 10 cm, aunque, en ocasiones, las masas tumorales pueden ser de mayor tamao. Pueden aparecer encapsulados y bien circunscritos o infiltrar el tejido subcutneo o, incluso, alcanzar la capa muscular. La superficie tumoral puede estar ulcerada o eritematosa y, a veces, existe un historial previo de prurito; con frecuencia la zona est alopcica y en los tejidos adyacentes aparece eritema y/o edema. En esta forma intradrmica, el mastocitoma puede adoptar, menos frecuentemente, forma de placa no encapsulada y pobremente demarcada con ulceracin, eritema, edema e inflamacin.
E. TUMOR VENREO TRANSMISIBLE

El tumor venreo transmisible se diagnostic por primera vez en 1876. Se transmite por el coito aunque existen reportes de transmisin por lamidos y olfacin. El signo mas importante son las abundantes hemorragias a partir del pene y prepucio. El cariotipo, el antgeno de superficie y los estudios de histocompatibilidad indican que los tumores venreos transmisibles se han mantenido en la poblacin canina de un nico tumor original. La mayora de las clulas tumorales contienen 59 cromosomas, de los que 17 a 19 son metacntricos en contraste con el cariotipo del perro normal de 78 cromosomas acrocntricos. Es desconocida su capacidad de metstasis sobre todo en aquellos casos de regresin espontnea. Son masas pedunculadas de base amplia, se desgranan con facilidad a la palpacin, y sangran abundantemente. Experimentalmente se han inducido las metstasis. (animales inmunosuprimidos, cachorros y animales irradiados antes del trasplante celular). El pronstico: es bueno con ausencia de metstasis. En animales inmuno comprometidos la diseminacin y el pronstico suele ser bastante malo. Se han notificado casos de regresin espontnea.
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El TVT en estadsticas
En una poblacin de 238 TVT, del Registro de Neoplasias del Servicio de Ciruga de la Facultad de Cs. Vet, y Pecuarias, la mayora de los casos se concentran dentro de los adultos (66.0%), en menor porcentaje se afectan los individuos viejos (26.9%) y casi no se afectan los jvenes. Explicndose este hecho en el mecanismo de transmisin del TVT, asociado a individuos reproductivamente activos. TVT SEGN SITIO TOPOGRFICO Sitio Topogrfico Ano Piel Nasal Gang. Linfticos Sist. Digestivo Sistema Urinario Sist. Reproductivo Ojo Total Porcentaje (%) 0.4 0.4 8.1 1.7 0.8 0.4 87.8 0.4 100.0
El sitio topogrfico ms frecuente en que se ubica el TVT es en el sistema reproductivo (87.8%), seguido por el sistema respiratorio (nasal) con un 8,1%, el sistema digestivo, cavidad oral, aparece con un 0,8%. Como una presentacin especial se encuentra el TVT en Sistema Urinario (uretra), ojo y piel. Se observa un 1,7% de compromiso linftico, correspondiente a extensin a los ndulos regionales. TVT SEGN CARACTERSTICA DEL TUMOR Porcentaje (%) Encapsulado 0.4 Hemorrgico 60,9 Hemorrgico - Infiltrado 2.9 Infiltrado 1.3 Ulcerado 2.6 Ulcerado - Hemorrgico 25.6 Ulcerado-Hemorrgico-Infiltrado 5.9 Ulcerado-Infiltrado 0.4 Total 100.0 El 95,3% de los TVT son hemorrgicos, el 82% son ulcerados y hemorrgicos, lo que significa compromiso de piel, y la condicin de encapsulamiento es extremadamente rara (0,4%). Respecto del compromiso del tumor existe predominio de las mucosas;
Caracterstica Tumor
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pero es frecuente su avance en piel, alcanzando a tejido seo en particular en la ubicacin nasal. La anamnesis indica que en un 91 % los dueos de pacientes esperan de 1 a 6 meses desde que ven sntomas, hasta que lo traen a consulta por primera vez.
F. OSTEOSARCOMAS
El osteosarcoma, tambin denominado sarcoma osteognico y sarcoma periosteal es un tumor que deriva del hueso y que produce hueso. Es el tumor seo ms comn del perro. Tiene un alto grado de malignidad que se desarrolla principalmente en los huesos largos, aunque puede afectar a los huesos planos y a tejidos blandos. Un 77% de los osteosarcomas se originan en los huesos largos (radio cbito, hmero, tibia peron y fmur principalmente) y un 23% en los huesos planos. El 24% se encuentra en el esqueleto axial, con el 50% localizado en la cabeza - el boxer es la raza que se afecta con ms frecuencia por sarcomas osteognicos del crneo - y el otro 50% en las costillas y vrtebras (32%). Es uno de los tumores ms frecuentes de la pared torcica y, por lo general, se presenta en la unin costocondral; representa el 12% de los tumores mandibulares y maxilares; en la columna vertebral es el tumor ms frecuente. Los sarcomas osteognicos extraesquelticos son raros. La metstasis se localiza principalmente hacia los pulmones en un tanto por ciento muy elevado, que vara dependiendo de los estudios y autores consultados, aunque durante los estadios iniciales no se observa metstasis pulmonar. Hay que tener presente que la mayora de perros con osteosarcomas aparecen libres de metstasis pulmonar si estas se valoran mediante radiografas o ultrasonografas a pesar del hecho de que los focos metastasicos microscpicos existen. Tambin se han descrito metstasis seas, as como a otros tejidos. Por otra parte, sobre el 15% de los perros con osteosarcomas tienen metstasis en el ganglio linftico regional adems de la diseminacin hematgena a los pulmones. Los osteosarcomas son tumores que presentan numerosas clulas inmaduras y polimorfas junto a las trabeculas seas, as como clulas gigantes matrices alineadas al azar con osteonecrosis y/o produccin de nuevo hueso. Es un tumor maligno en el que la estroma de las clulas fusiformes que proliferan produce hueso osteoide o inmaduro. Su aspecto es muy heterogneo y a efectos didcticos y de clasificacin se subdividen en tipos: osteoblstico, condrobstico, fibrobltico, osteoclstico, mal diferenciado y telangiectasicos. Segn algunos autores es factible confundirlos histolgicamente con condrosarcomas, fibrosarcomas y hemangiosarcomas; sobre todo con tcnicas citolgicas o en biopsias muy pequeas.
G. EPIDEMIOLOGA DE LAS NEOPLASIAS EN CANINOS
a epidemiologa es el estudio de las enfermedades en una poblaciones en lugar de en un individuos. Los estudios epidemiolgicos examinan factores
que son asociado con enfermedades emergentes. Como es lgico pensar, normalmente no pueden examinarse poblaciones enteras, la epidemiologa
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estudia partes ms pequeas de la poblacin global y usando estadstica, generaliza estos resultados. a. Aspectos generales Los estudios epidemiolgicos en esta rea son todos del tipo caso - control. Este tipo de estudio toma un grupos de perros con una enfermedad particular (casos) y lo compara con un grupo similar de perros que no presentan la enfermedad (control). Luego, se pesquisan diferencias significantes a lo largo de sus vidas (exposiciones). El grado en que estas exposiciones influyen en el desarrollo de neoplasias, se determina usando determinados modelos estadsticos y es
expresado por una proporcin de desigualdades. Esto da una idea del riesgo o beneficio proteccionista de una exposicin. Debido a que hay grandes diferencias entre las razas, los cambios debido a la edad y sexo de los perros, se usan modelos estadsticos que intentan compensar estas diferencias. En los Estados Unidos, en aproximadamente cuatro perros en cada se diagnostican neoplasias cada ao. Las neoplasias mas frecuentemente diagnosticadas en perros en este pas y en Chile se resumen en las tablas siguientes:
Tabla 7: Frecuencia de neoplasias en caninos en Estados Unidos (1960): Perros Tipo de Cncer Tejido conjuntivo Testculos Piel (melanoma) Boca y garganta Linfoma Huesos Estmago e intestinos Perras Tipo de Cnceres Glndula mamaria Tejido conjuntivo Piel (melanoma) Linfoma Boca y garganta Hgado y conductos biliares Huesos
% 17 16 14 10 10 4 3
% 51 9 8 6 5 2 2
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Tabla 8: Frecuencia de neoplasias en caninos en Chile (1967 1995): Tejido u Organo Involucrado Mesenquimticas Glndula mamaria Testculos Piel y Anexos Prstata y Pene Reproductor femenino Tejidos Linfohematopoyticos Tracto digestivo posterior y perianal Tracto digestivo anterior Tiroides y Paratiroides Tejido Oseo y Articular Pulmn Vejiga y Vas urinarias Hgado y Vas biliares Cavidad Nasal Glndula adrenal % 18 15 13 12 9 8 8 5 4 1 1 1 1 1 1 1 b. Tumores testiculares: Mientras en los varones humanos un tipo de cncer testicular es el que predomina (seminomas), en los perros se pueden presentar cualquiera de los tres tipos principales de tumores testiculares (tumores de las clulas de Sertoli, seminomas, y tumores de las clulas intersticiales o de Leydig). Tampoco hay un mayor nmero de casos de cncer del testicular en adultos jvenes en perros, como en humanos. Perros con criptorquidea (es decir, que el o los testculos no migraron normalmente al escroto y permanecieron en la cavidad abdominal) tiene un riesgo notablemente ms alto que otros perros para desarrollar este tipo de cncer. Los perros con hernias inguinales tambin mayor riesgo. Se encontr una mayor incidencia de tumores testiculares en perros que participaron en la guerra de Vietnam, donde estuvieron expuestos a infecciones parasitarias, varios tratamientos para estas y a herbicidas.
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La informacin norteamericana es de los aos 60 por que no se publicado un estudio ms nuevo, por lo que se debe considerar que el aumento de la esperanza de vida de los perros, desde los sesenta probablemente ha cambiado un poco este orden. El estudio chileno fue realizado en Valdivia, por Ildefonzo en 1997. Es interesantemente que las neoplasias de ovarios y tero son raros en los caninos. Esto podra ser porque la mayora de los perros no alcanza la edad a la que estas neoplasias son ms comunes. Los perros no sufren mucho de cncer pulmonar, probablemente porque ellos no fuman y tienen menos exposiciones profesionales a los carcingenos conocidos. Las neoplasias del colon y el cncer rectal, el tercer tumor ms comn en humanos, es sumamente raro en perros. Esto podra ser debido al menor tiempo de trnsito de los alimentos, a travs del tracto intestinal relativamente corto de los perros, a que estos realizan un mayor ejercicio que los humanos y la dieta.
c. Linfomas: Los linfomas son neoplasias de las clulas del sistema inmune. El linfoma canino es muy similar al linfoma no Hodgkinsoniano de los humanos. Los perros viejos tienen mas posibilidades de adquirir este tipo de neoplasias. Los machos y hembras sufre de esta neoplasia en la misma proporcin misma proporcin. La oforectomizacin o castracin de los machos no afecta el desarrollo de esta enfermedad. Los animales de raza tienen una posibilidad ligeramente mayor de sufrir linfomas que los perros mestizos. Hay una leve asociacin entre el linfoma en vas de desarrollo y el uso de herbicidas y/o el csped comercial. Hay tambin una asociacin entre el desarrollo de linfomas y exposicin a los campos electromagnticos. Perros que viven en casas cercanas a lneas elctricas de alta tensin tienen una probabilidad casi siete veces mayor de desarrollar linfomas que los dems perros. d. Osteosarcomas: Los tumores seos de los perros son muy similares a los de los humanos. Siendo la metfisis la localizacin ms comn. Estos tumores normalmente son muy agresivos y normalmente se diseminan a otras partes del cuerpo. El pulmn est normalmente comprometido. El osteosarcoma tiende a afectar mas a las razas ms grandes, con un aumento ligero de la incidencia con la edad. Los machos tienen mayor probabilidad de sufrir la enfermedad que las hembras. Debido que los perros castrados y las perras tienen un riesgo de desarrollo dos veces superior a los perros enteros, se piensa que factores hormonales jugar un papel en la presentacin del tumor. Los huesos largos de las piernas, que soportan el peso del animal, son ms frecuentemente afectados, sobre todo la
metfisis del radio. La razas que pesan en promedio ms de 40 kilos tienen una probabilidad 61 veces mayor de desarrollar osteosarcomas que perros que pesan menos de esta cantidad. Tambin, la taza de desarrollo de osteosarcomas es mayor en las razas altas, independiente del peso de los perros. Esto significa que si se considera dos razas que pesan ms de 40 kilos, tiene una probabilidad ms alta de sufrir osteosarcoma la de mayor altura. Sin embargo, dentro de una raza dada, los animales ms pesados tienen ms probabilidades de desarrollar la enfermedad. Como en los nios, se relaciona el desarrollo de neoplasias del hueso en perros al crecimiento rpido de los hueso. Se postula que la alta actividad en el hueso causa fracturas microscpicas durante los periodos de crecimiento rpido, induce la formacin del tumor. Debido a que los perros ms altos tienen un periodo de crecimiento ms largo que los ms pequeos, ellos estn expuestos a contraer la neoplasia por un periodo ms largo de tiempo. Igualmente, en los perros ms pesados, el esfuerzo que deben soportar sus huesos en desarrollo, puede producir fracturas microscpicas, que gatillan el proceso de desarrollo del tumor. La aplicacin de radiaciones ionizantes (por ejemplo en terapias por radiacin) en pacientes que tienen un injerto metlico para la reparacin de una fractura, esta relacionada con el desarrollo de osteosarcoma. Sin embargo, dado su rareza en perros, ninguno de estos dos factores es probablemente responsable para un nmero importante de tumores del hueso. e. Cncer de la vejiga y la uretra: Los perros viejos tienen ms probabilidades de sufrir cncer de la vejiga. En dos estudios se encontr que el riesgo es mayor en las hembras, mientras un tercer estudio no encontr ninguna diferencia entre los sexos. Este ltimo estudio encontr que los perros
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castrados de ambos sexos parecieran tener un riesgo ms alto. Se han inducido tumores en la vejiga en forma experimental por hidrocarburos aromticos. Es un hecho comprobado que estas sustancias qumicas son causa de cncer de la vejiga en perros. El desarrollo de cncer de la vejiga esta asociado con el uso de productos externos contra las pulgas y garrapatas, champs para pulgas y garrapatas y obesidad. En un estudio, los perros haban sido tratados con estos productos de uso externo, sufrieron 27 veces ms cncer de vejiga que los perros controles. Es interesante de mencionar, que los autores sugieren que no seran los ingredientes activos contra las pulga y garrapatas los que causan el cncer de la vejiga, sino las sustancias inertes o portadoras. Estos portadores actan como solventes para los ingredientes activos y generalmente corresponden al 95% del producto total. Ellos incluyen carcingenos conocidos como benceno, tolueno, xileno y destilado de petrleo. Otra explicacin para el desarrollo de cncer de vejiga en los perros, es que los machos orinan ms frecuentemente que las hembras, permaneciendo en consecuencia, los carcingenos ms tiempo en contacto con la mucosa vesical en las perras. Otra explicacin es que las hembras acumulan relativamente ms grasa en el cuerpo y los qumicos que reconocidamente causan cncer de la vejiga se concentran en la grasa. Esto tambin explica por qu los perros obesos tienen ms probabilidad de desarrollar el cncer. f. Cncer nasal: La presentacin de cnceres de las vas nasales aumentan con la edad en los perros. Los machos tienen una posibilidad
ligeramente superior de sufrir estas neoplasias que las hembras. Las razas de nariz larga como los Dlmatas, tienen mayor riesgo que las razas de nariz corta. Debido a que la nariz acta como un filtro inicial para aire entrante, las razas de nariz larga filtraran ms eficazmente los carcingenos aerotransportados, los cuales se depositaran en su cavidad nasal. Esto lleva a ms contacto del carcingeno con el epitelio de la nariz. Las razas de nariz larga que conviven con un fumador en la casa, tienen el doble de posibilidades de sufrir cncer nasal que los controles. Sin embargo, los narices corta en igual situacin no tendran riesgo aumentado de esta neoplasia. El riesgo de sufrir neoplasias del epitelio de la nariz en las razas nariz larga aumenta proporcionalmente con el nmero de cigarrillos fumados en su hogar. g. Cncer pulmonar: Los cnceres pulmonares son bastante raros en perros, aunque su nmero ha estado aumentando. No es conocido, sin embargo, si el aumento es real o un resultado de mejores tcnicas para el diagnostico del cncer pulmonar en perros. Machos y hembras sufren este cncer en igual proporcin. Puede haber ligero aumento del riesgo al vivir en una rea urbana. Las razas de nariz corta, expuestas a humo de cigarrillo en su casa, tienen un riesgo de contraer cncer pulmonar, en promedio dos veces mayor que las razas nariz larga expuestas a una cantidad similar de humo del cigarro. Esto es por supuesto, el inverso de los hallazgos de cncer nasal y esta igualmente relacionado con el sistema de filtracin nasal ms eficaz de las razas nariz larga. El cncer de la pleura (mesotelioma) esta asociado con exposicin al asbesto en
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perros, as como en humanos. Los dueos de perros con este tipo de cncer muy probablemente estuvieron expuestos al asbesto en su trabajo o por la ubicacin de su residencia. h. Cncer de Prstata: Los perros son las nica especies, adems de los humanas, donde se ha diagnosticado en una cantidad importante, el cncer de prstata. Se describe que uno de cada 150 perros machos de sobre 8 aos de edad, presentar cncer de la prstata. La enfermedad en los humanos, a diferencia de en los caninos, es una neoplasia agresiva que se extiende rpidamente a los ganglios linfticos, pulmones y hueso. Normalmente, cuando se diagnostica a un perro cncer de la prstata, es se encuentra ya en sus fases avanzadas. i. Neoplasias Uterinas: Como una regla general, las neoplasias del epitelio son malignos y las mesenquimales benignas. 1. Adenocarcinomas. El carcinoma uterino es comn en la vaca y entre los que producen metastasis en esta especie, ocupa el segundo lugar en relacin a la frecuencia. Las metastasis normalmente se localizan en pulmn. Es muy raro en otras especies y puede ser metastsico. Slo algunos casos se han descrito en gatas. 2. Mesenquimales.
La mayora son realmente de muy rara presentacin. Ellos incluyen los fibromas y fibrosarcomas, leiomiomas (el ms comn), leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma que es sumamente raro. Se describen algunos casos de lipomas de ligadura ancha. Los linfosarcomas tambin infiltrar el tero, sobre todo en los bovinos. j. Neoplasias Vaginales: 1. Tumores del epitelio: Son tumores muy raros, especialmente los cervicales (en comparacin con las hembras humanas). Se describen papilomas, carcinomas de las clula escamosas y carcinoma del vestbulo en caninos. El origen del carcinoma del vestbulo en caninos puede ser difcil de determinar. Las posibilidades incluyen vejiga, glndulas vestibulares o uretra. Metastasis de carcinomas mamarios pueden presentarse en esta zona. 2. Neoplasias mesenquimales: stas incluyen los leiomiomas, leiomiosarcomas y lipomas. Una neoplasia importante es el tumor venreo trasmisible (TVT) de los perros, un tipo de neoplasia linfoide. Es el primer tumor transplantable que se ha descrito (1876). Normalmente se resuelve espontaneamente, pero es ocasionalmente maligno. Las clulas del tumor tienen solo 56 cromosomas (los perros tienen 76). Los melanomas se pueden presentar sobre todo en la yegua y en perras, ellos tienden a ser ms agresivos que los de la piel.
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H. TRATAMIENTOS ONCOLGICOS.
Superada la fase del diagnstico, el veterinario se enfrenta al reto de decidir junto con el propietario, sobre la vida de un animal que en la mayora de los casos todava no sufre las consecuencias invalidantes del tumor, ni aquellas derivadas de su accin txica o de dolor. Es el momento de descartar de nuestras cabezas el fin del camino, y de elegir, dentro de nuestras posibilidades y de la del conjunto paciente-propietario, la mejor forma de recorrer ese camino tan difcil en muchos casos. Sabemos que en la mayora de los casos, la eutanasia ser el tratamiento elegido, ahora es ste el momento de realizarla?, le dar tiempo la edad del animal a que el tumor progrese hasta provocarle la muerte?, cmo se comportara el tumor en este paciente?, cmo lo voy a sacrificar si slo tiene un tumor y su vida es normal, aunque la biopsia certifique la malignidad del tumor?. Todos estos interrogantes nos llevan a la conclusin de tener que elegir el mejor de los caminos: pelear contra el tumor con todas las armas que disponemos. El Mdico Veterinario debe tener presente que al evaluar un animal canceroso los propietarios suelen elegir tratar a sus mascotas, aunque otros optan por la eutanasia. En oncologa de animales pequeos los dos objetivos principales son: la induccin a la remisin (reducir la masa del tumor) y la buena calidad de vida del paciente. Modalidades oncolgicos: Usadas en pacientes Quimioterapia. Inmunoterapia. Hipertermia. Criociruga. Fototerapia. Fotoquimioterapia. Termoquimioterapia. No Convencionales
El tipo de tratamiento que se debe decidir depende de diferentes factores: tipo de tumor, comportamiento biolgico, estadio clnico, factores relacionados con el paciente, el propietario y el tratamiento. FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Los factores relacionados con el paciente deben ser evaluados antes de establecer una terapia especfica. Salud general y actividad o estado de rendimiento. La edad sla, no es un factor a considerar. Se deben corregir, si es posible estos factores antes de realizar el tratamiento FACTORES RELACIONADOS CON EL PROPIETARIO. En la oncologa veterinaria los factores relacionados con el propietario son muy importantes, y entre ellos destaca la relacin entre propietario y animal y, en ocasiones, el hacerle partcipe del tratamiento de su mascota (mediante tareas que pueda realizar) resulta interesante pues se alcanza ms cooperacin y comunicacin y es ms posible que el propietario evale los avances que va realizando el animal, o por el contrario que compruebe el deterioro que el mismo experimenta y que en fases sucesivas podra determinar la eutanasia del paciente.
Ciruga. Radioterapia
Puntos a considerar: Vnculo PROPIETARIO-MASCOTA. Mdico Veterinario ascequible Explicar todas las alternativas de tratamiento con sus pros y contras. Explicar cada una de las etapas de la enfermedad. Expectativas realistas con el dueo Abordar la opcin de la eutanasia Aspecto financiero. Costo. Otro factor relevante es el econmico, el propietario debe conocer lo que costar el tratamiento que se considere ms apropiado, porque como toda situacin que engloba la relacin comercial entre dos personas, cuanto ms transparente mejor. Aqu realizaremos un parntesis para hablar de una nueva disciplina en Medicina Veterinaria como es la Tanatologa. LA TANATOLOGA VETERINARIA. EN MEDICINA
observacin, en la descripcin, en la investigacin, en la informacin y la organizacin. Y de esta manera brinda la ayuda al hombre que s esta enfrentando a su propia muerte o a la de un ser querido para l. La tanatologa cura el dolor de la muerte y la desesperanza. El mdico veterinario tiene que enfrentar situaciones difciles, ya que en la prctica profesional estamos en continua lucha con el sentir del dueo y la enfermedad de la mascota. Qu siente el mdico veterinario... Cundo tiene que dar un diagnstico fatal? Cundo tiene que aplicar la eutanasia? Cundo tiene que enfrentar el dolor de sus clientes antes de que muera el animal? Cundo fallece el paciente? Es un sentimiento de frustracin por la impotencia de enfrentar estas situaciones. Con esto nos damos cuenta que como profesionales de esta rea, somos seres humanos sensibles, llenos de amor, entrega, caridad, respeto y comprensin, pero que como tales, queremos entregar un conocimiento tico y profesional, el cual nos brinda la Tanatologa, como herramienta de apoyo para aplicarla en la prctica clnica. Por lo tanto se requiere estudiar una especializacin tanatolgica, ya que sta es un estudio especial, profundo, serio, cientfico que prepara al profesional como tanatlogo. La finalidad de la tanatologa es proporcionar la "muerte apropiada". Cuando hablamos de una buena muerte, implicamos que es la adecuada, no slo para el que muere, sino tambin para los principales sobrevivientes: una muerte con la que ellos
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Por tener la importancia que tiene la tanatolga, el estudio debe empezar con una clara visin de lo que es el hombre, sus necesidades, sus emociones y sus respuestas para entender y comprender sus dolores. Sobre todo esos sufrimientos que son los ms fuertes que existen: el de la muerte y la desesperanza. Y es cuando se da el ser y qu hacer del tanatlogo. Todo este conocimiento gira alrededor de los propietarios que pierden a su mascota en circunstancias de enfermedad terminal, traumtica y la aplicacin de la eutanasia por vejez o circunstancias adversas. La tanatologa es una disciplina cientfica ya que basa sus conocimientos en la
puedan vivir. Su objetivo principal es ayudar a morir con dignidad y plena aceptacin. FACTORES RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO Entre los factores relacionados con el tratamiento debemos tener en cuenta la indicacin especfica de los distintos mtodos. La ciruga, radioterapia e hipertermia son modalidades enfocadas a eliminar un tumor invasivo local con bajo potencial metasttico; sin embargo la quimioterapia no es un mtodo curativo (excepto en el TVT canino con vincristina , y en algunas formas de leucemia); la inmunoterapia tambin es una modalidad adyuvante o paliativa (BCG, interferon, levamisol, etc) . En general, es preferible aplicar un tratamiento agresivo cuando se hace la deteccin inicial del tumor, ms que cuando se encuentre en un estado ms avanzado; cuanto ms precoz es un diagnstico ms factible es la recuperacin, la celeridad de accin es, por tanto, de vital trascendencia. gran tratamiento cuando la enfermedad es pequea. Ciruga, radioterapia e hipertermia se pueden emplear como medidas paliativas en caso de tumores extensos o con metstasis. Se obtienen tasas de xito elevadas al combinar dos o ms posibilidades terapeticas,. Otra de las consideraciones son las complicaciones y los efectos adversos, 1. COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DE ALGUNOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS. Ciruga. Hemorraga, Cosmtica inaceptable y Anormalidades funcionales.
Radioterapia. Descamacin hmeda en el sitio irradiado., Alopeca permanente en el sitio, Necrosis de tejidos blandos o huesos, Fistulizacin o formacin de Estenosis. Quimioterapia. Gastrointestinales, perivasculares, Mielosupresin, Necrosis de tejidos
Reacciones de Hipersensibilidad, Cardiotoxicidad, Urotoxicidad, Pancreatitis, Hepatotoxicidad, Neurotoxicidad, Toxicidad Pulmonar, Sndrome de lisis tumoral aguda. EL TRATAMIENTO DEBE SER ORIENTADO SI ES POSIBLE A LA REMISIN DE LA ENFERMEDAD Y A LA BUENA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE. La mayora de las drogas antineoplsicas renen las siguientes caractersticas: Son relativamente no selectivas La dosis teraputica se aproxima a la txica El aumento de la posologa de una droga particular incrementa la proporcin de clulas neoplsicas muertas, pero tambin acrecienta su toxicidad; siguiendo los principios de la cintica de primer orden. Las acciones colaterales ms observadas en la prctica son: la mielosupresin y los signos digestivos.
Son varios los factores que pueden potenciar los efectos de los agentes antineoplsicos y por ende acrecentar sus toxicidades. Generalmente, los gatos son ms susceptibles que los perros a ciertos efectos colaterales de la quimioterapia, al igual que
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ciertas razas caninas tambin estarn ms predispuestas. La predominancia global de toxicidad con diferentes protocolos antiblsticos es mucho menor en los animales pequeos que en los humanos tratados con drogas o combinaciones similares. Toxicidad hematolgica La toxicidad hematolgica constituye la toxicosis ms comn de la quimioterapia; los elevados ndice mitticos y fraccin de crecimiento de las clulas medulares predestinan, en mayor medida, a este rgano. Si tomamos como factores los tiempos de trnsito medulares y las vidas medias circulantes de elementos formes sanguneos, resulta sencillo anticipar que lnea celular ser daada; Asimismo, otros factores relacionados con el paciente y con el propio tumor influyen en la gradacin de citopenia La trombocitopenia es, probablemente, tan comn como la neutropenia, sin embargo rara vez es tan intensa como para ocasionar hemorragias espontneas, por esto no se la describe con profusin. La trombocitosis es habitual en gatos y perros que reciben vincristina. La granulocitopenia (neutropenia) constituye una citopenia que limita a la posologa y, en ocasiones, causa sepsis peligrosa para la vida. Para la mayor parte de los agentes, el nadir (punto ms bajo de la curva) suele ocurrir 5-7 das postratamiento, y los recuentos neutroflicos se restablecen dentro de las 36 a 72 horas del nadir. Los animales con recuentos neutroflicos menores de 2000 clulas/ml deben ser observados por la aparicin de la sepsis, aunque los estados spticos masivos son excepcionales con recuentos >1000/ml. La patogenia de la sepsis en los pacientes neutropnicos consiste en : la muerte y descamacin de los enterocitos criptales inducidas por la quimioterapia son simultneas con la mielosupresin. Las bacterias entricas se absorben a travs de la
barrera mucosa daada hacia la circulacin sistmica; como la cantidad de neutrfilos circulantes es insuficiente para fagocitar y destruir a los organismos invasores, acontece la colonizacin microbiana de muchos rganos, y si el paciente no es tratado adecuadamente, la muerte es el prximo paso. Es importante identificar al paciente neutropnico, porque los signos de la inflamacin pueden faltar; como norma general, cuando un paciente muy neutropnico se presenta con pirexia significativa (>39,6 C) debe atribuirse a pirgenos bacterianos, hasta probar lo contrario. Deben actualizarse las inmunizaciones de todos los pacientes sometidos a quimioterapia; la vigilancia hematolgica es el medio ms eficaz para prevenir una sepsis, los hemogramas completos se practican todas las semanas o semana por medio Los primeros suelen sufrir sepsis, y la fiebre en un paciente neutropnico supone una urgencia mdica; los afebriles asintomticos pueden ser tratados como ambulatorios, con suspensin de drogas y la administracin de trimetoprima-sulfadiazina (13-15 mg/kg, cada12 horas oral), si la neutropenia no es intensa no se requiere terapia, el animal slo ser vigilado por su propietario Otra complicacin relativamente comn es la toxicosis digestiva. Los dos tipos principales, desde el punto de vista clnico, son: nusea/vmito y gastroenterocolitis. Las drogas relacionadas con nuseas y vmitos en el perro y el gato incluyen: dacarbazina, cisplatino, doxorrubicina, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y 5-fluoruracilo; las nuseas agudas causadas por drogas inyectables son disminuidas administrando los agentes antineoplsicos con infusin intravenosa lenta. Si prosiguen se indica el empleo de antiemticos.(metoclopramida a efecto).
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La gastroenterocolitis que resulta del uso de agentes antiblsticos es excepcional. La fluidoterapia de sostn y el tratamiento con dosis teraputicas de productos que contengan subsalicilato de bismuto suelen ser eficaces para controlarlo. En ocasiones, en perros que reciben por ruta parenteral L-asparaginasa o doxorrubicina y en aquellos tratados con etopsido EV, se producen reacciones de hipersensibilidad tipo I agudas. El tratamiento de las reacciones de hipersensibilidad aguda engloba cese inmediato de la administracin del agente, administracin de antihistamnicos H1 , dexametasona sodio fosfato EV, y lquidos si se consideran necesarios. En felinos se deben utilizar con mucha precaucin los antihistamnicos H1 EV. En los animales pequeos la toxicidad dermatolgica no es frecuente. Pueden darse tres tipos de complicaciones: necrosis tisular local (originada por extravasacin), alopecia/demora en crecimiento piloso, e hiperpigmentacin (rara tanto en perros como en gatos) Tratamiento de reacciones tisulares locales
PANCREATITIS En varios perros tratados con Lasparaginasa. o quimioterapia combinada se ha documentado pancreatitis aguda. Las drogas usadas en la poliquimioterapia son: ciclofosfamida, vincristina, arabinosido de citosina y prednisona que corresponden al protocolo COAP y vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida que corresponden al protocolo VAC. Los signos clnicos aparecen 1 a 5 das despus de comenzada la quimioterapia , estos son anorexia, vmitos y depresin. La actividad de lipasa y amilasa estaban elevadas y la evidencia de pancreatitis se comprob ultrasonograficamente, los animales fueron tratados con fluidos endovenosos y las manifestaciones clnicas resolvieron dentro de 3-10 das. Es difcil prevenir la Pancreatitis porque no es una complicacin predecible. Como precaucin no se deben usar estas drogas en pacientes obesos de edad media o avanzada y si son tratados porque es inevitable deberan consumir una dieta hipograsa. Cardiotoxicidad
1. Aplicar un ungento antibitico en la zona afectada 2. Vendar la regin 3. Si no hubiera contaminacin bacteriana se inyectara metilprednisolona acetato en el rea afectada 4. Si hay gangrena o necrosis por contaminacin anaerbica, se pasa al desbridamiento quirrgico 5. En ocasiones es necesario amputar el miembro afectado La necrosis tisular local es frecuente verla en perros medicados con estas drogas, pero es raro que se de en felinos. Resulta de la extravasacin de vincristina, vinblastina o doxorrubicina.
La cardiotoxicidad es comn en los perros e infrecuente en los felinos; hay dos tipos de cardiotoxicidad: una reaccin aguda que se produce poco despus de la administracin, y una toxicidad acumulativa crnica. La primera se caracteriza por arritmias cardiacas, que se previenen premedicando con antihistamnicos H1 y H2. La crnica se caracteriza por el desarrollo de cardiomiopata dilatada tras superar una dosis acumulativa total de 240 mg/m2 en el perro (en el gato es desconocida pero se calcula que es aproximadamente 150-170 mg/m2), los signos clnicos son los que se corresponderan con los conocidos para la insuficiencia cardaca congestiva.
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La terapia consiste en la cesacin de la droga y el empleo de drogas cardioactivas. La supervisin de los pacientes que reciben doxorrubicina es decisiva para prevenir el desenlace fatal UROTOXICIDAD Dos complicaciones especficas de las vas urinarias son de importancia en las mascotas con cncer: nefrotoxicidad y cistitis hemorrgica estril. La primera es excepcional en gatos y perros que reciben quimioterapia, la segunda es relativamente comn de la terapia crnica con ciclofosfamida en perros, pero es inslita en gatos; el tratamiento se orienta a suspender la droga, forzar la diuresis, disminuir la inflamacin vesical y prevenir las infecciones bacterianas secundarias. HEPATOTOXICIDAD La hepatotoxicidad asociada con quimioterapia antineoplsica es muy rara en perros y gatos. NEUROTOXICIDAD Tambin es muy rara la neurotoxicidad, pero la resultante del uso del 5-FU es comn en felinos e infrecuente en caninos. El cuadro clnico se hace evidente entre 3-12 horas despus de la administracin, consiste en excitacin y ataxia cerebelosa que culmina con la muerte de casi un tercio de los perros y la mayora de los gatos. El cisplatino est contraindicado en felinos por su importante toxicidad. OTROS Aunque la toxicidad pulmonar es francamente rara, slo el cisplatino se confirma como su causa. El sndrome de lisis tumoral aguda (SLTA) en el perro, fue comunicado slo en asociacin con LSA tratados con
quimioterapia y/o terapia radiante, en gatos no fue verificado CIRUGA. La ciruga juega varios roles: 1. Biopsia para el diagnostico histopatolgico seguro. Esta debe resultar en un mnimo riesgo de diseminacin local. Cuidado con el riesgo de metstasis. 2. Ciruga Profilctica. Esta puede ser realizada para prevenir la aparicin de algn tipo de tumor o para impedir la velocidad de recurrencia de una enfermedad neoplsica. Ejemplos: Tumores mamarios en las perras y OH temprana.(reduce el riesgo a un 1% ) La OH tarda junto con la Mastectoma, no se ha probado que tenga beneficios. Tumores testiculares en el perro, debido a Criptorquidia, tumor de las clulas de Srtoli y el Seminoma. Tratamiento es la Orquidectoma o la reubicacin del testculo en el escroto. Carcinoma de las clulas escamosas del gato, ( orejas, plano nasal y rea facial), unido a la irradiacin UV., est precedido por una lesin premaligna despigmentada. Se debe remover est rea ms un buen porcentaje de rea normal. Tumores colorectales en el perro, existen evidencias en humanos de lesiones polipoides benignas que se transforman en carcinomatosis 3.-Ciruga de excisin definitiva.Tratamiento nico para curar una enfermedad neoplsica. La ciruga excisional es ampliamente practicada y se divide en dos estados diferentes: Excisin del Tumor: Incisin y exposicin quirrgica junto con los mrgenes, (deben ser seleccionados correctamente previo a
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la ciruga) Consideraciones: Amputacin. Remocin de linfondulos regionales. Reconstruccin de la herida resultante: Esto es importante ya que puede resultar en defectos sustanciales. 4.- Ciruga citorreductiva. Preservar estructuras anatmicas esenciales como la vejiga, los senos nasales, tumores que involucran el sistema nerviosos central. Tumores que vuelven a crecer. Ciertos tipos de tumores como los sarcomas, que tienen alta velocidad de recurrencia an despus de una ciruga agresiva., en estos casos la excisin debe ser considerada incompleta o citoreductiva. Se debe considerar con otras modalidades Precede a la quimioterapia y la radioterapia. Adyuvante de la terapia quirurgica, se puede usar la radiacin durante la ciruga, por ejemplo carcinomas de la vejiga. Terapia Adyuvante preoperatoria. En algunos casos previo a la ciruga se debe realizar quimioterapia o radiacin 5.- Ciruga paliativa. Esta es considerada cuando ayuda a mantener la calidad de vida de un animal, sin necesariamente alterar el pronostico. Es importante la CALIDAD antes que la cantidad. Ej. Carcinomas mamarios ulcerados, melanomas orales con reseccin mandibular. RADIOTERAPIA Se necesitan una serie de tratamientos por 25 semanas, dependiendo del tamao, el tipo y localizacin del cancer, adems de la salud general del paciente.
Los animales son anestesiados y puestos en una mesa especial. Un gran brazo mecnico que contiene la radiacin rota alrededor del paciente e irradia el tumor desde diferentes direcciones. Se debe marcar con una "x el cuerpo del paciente donde la radiacin debe ser dirigida. QU ES LA RADIOTERAPIA? Es el uso de radiacin de alta energa, generada electronicamente por los rayos x, para eliminar las clulas cancerosas. La radiacin usada para tratar el cancer est dada en dosis mucho ms altas que las usadas por los rayos x. Esta aplicacin de radiacin de alta energa ha tenido un gran efecto positivo en la sobrevivencia del cancer. CMO TRABAJA LA RADIOTERAPIA. La radioterapia es el tratamiento no quirrgico mas importante en animales con tumores slidos. Los mtodos de radiacin incluyen teleterapia, braquiterapia y terapia sistmica. Teleterapia: la radiacin se entrega a cierta distancia del tumor, se dispone de tres tcnicas en pequeos animales: haz externo,intraoperatoria y endocavitaria. Generalmente se realiza mediante haz externo que tambin se llama radiacin transcutnea . La dosis total de radiacin se administra en una serie de pequeas dosis iguales llamadas fracciones de dosis. La radioterapia se usa principalmente para tratar tumores slidos localizados e invasores. El objetivo es erradicar el cncer y en consecuencia curar al paciente, no en todos los casos esto es posible a veces el tumor recurre o se desarrollan metstasis
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QUIMIOTERAPIA GENERALIDADES: Las caractersticas biolgicas de las celulas neoplsicas son similares a las de las clulas normales, con la diferencia que las clulas neoplsicas no experimentan diferenciacin terminal. CICLO CELULAR. Es similar para ambos tipos celulares. El ciclo celular tiene 2 fases: Mitosis y Fase de Reposo. La Fase de reposo a su vez est compuesta de 4 fases: Fase S = Sntesis de ADN Fase G1 = Sntesis de ARN y enzimas para la produccin de ADN. Fase G2 = Sntesis del aparato mittico. Fase G0 = Fase de reposo verdadera La fase de mitosis se llama M. POBLACIN CELULAR DE UNA MASA TUMORAL. 1.-Clulas tumorales en varios estados de divisin. 2.-Clulas tumorales que no se estn dividiendo 3.-Clulas no tumorales que estn en varios estados de divisin. 4.-Clulas no tumorales que no se estn dividiendo FACTORES QUE DETERMINAN EL XITO DE UN TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO Fraccin de crecimiento tumoral GF o FC. Es la proporcin de clulas proliferativas dentro de un tumor. Tiempo que demora en doblar la masa DT.
Heterogenicidad celular tumoral. Resistencia a la droga. Indice mittico. MI. Es el % de clulas en mitosis en una masa tumoral. LA FRACCIN DE CRECIMIENTO DE UNA MASA TUMORAL REPRESENTA LA FRACCIN DE LAS CLULAS TUMORALES QUE ESTN REPLICANDO SU DNA EN PREPARACIN PARA LA DIVISIN CELULAR En perros los DTs varan entre 1 a 2 das en Osteosarcoma metstasico , 24 das en Linfomas y en cambio en los humanos 83 das en las metstasis de cncer mamario. El DT depende del tiempo que las clulas pasan en mitosis, la duracin del ciclo celular, la GF y la prdida de clulas por muerte o metstasis. Cuando un ndulo pulmonar metstasico se visualiza en la radiografa, tiene 200.000.000 de clulas, pesa menos de 150 mg y las clulas se han dividido 25 a 35 veces. La mayora de los tejidos no neoplsicos tienen baja GF, bajo MI y DT prolongado. Los tejidos neoplsicos tienen GF alto, MI alto y DT cortos en el inicio. La citorreduccin quirrgica de un tumor que alcanz la fase de meseta de crecimiento, disminuir el nmero total de clulas, resultando en un aumento del MI y GF y acortamiento del DT Esto lo hace susceptible a la Quimioterapia o Radioterapia. Los quimioterpicos en general son ms efectivos en tumores con una alta fraccin de crecimiento. DROGAS QUIMIOTERAPICAS.
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INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. Pacientes con tumores Linfoma y Leucemia. sistmicos. Ej.
Los diferentes tipos de drogas antitumorales eliminan clulas neoplsicas a travs de mecanismos diferentes. DROGAS DE FASE NO-ESPECFICA Drogas que eliminan slo las clulas en divisin ( no matan las clulas en G0), actuando en varias fases del ciclo se llaman DROGAS DE FASE NO-ESPECFICA-
Pacientes con tumores metstasicos Ej. Hemangiosarcoma y Carcinoma. Pacientes con Tumores no resecables Tratamiento adyuvante post quirrgico Control de lesiones micrometstasicas post extirpacin quirrgica del tumor primario. Por ejemplo Cisplatino despus de la amputacin de la extremidad en perros con osteosarcoma. Administracin intralesional en tumores con bajo poder metastsico Por ejemplo Fibrosarcoma, carcinoma espinocelular, hemangiopericitoma. Las drogas usadas son el Carboplatino, Cisplatino y 5 Fluoruracilo, estos se diluyen en aceite de ssamo o de man de grado qumico y se inyectan durante o post ciruga. Quimioterapia intracavitaria est indicada en Carcinomatosis de pleura, peritoneo o pericardio en perros y gatos, utilizndose las 3 drogas citadas anteriormente y el arabinsido de citosina y la tiotepa. Nota NO Usar en gatos cisplatino y 5 Fluoruracilo ya que son extremadamente txicas. La quimioterapia nunca se debe emplear como sustituto de la ciruga, radioterapia o hipertermia tampoco se debe prescibir en pacientes con fallas poliorganicas graves ya que aumenta el riesgo de toxicidad sistmica. AGENTES QUIMIOTERPICOS.
Los agentes ALQUILANTES pertenecen a este grupo. DROGAS FASE ESPECFICA. Drogas que destruyen selectivamente clulas durante una fase determinada del ciclo celular, se llaman DROGAS FASE ESPECFICA, los ANTIMETABOLITOS Y LOS ALCALOIDES VEGETALES pertenecen a este grupo. DROGAS DE CICLO NO ESPECFICO, Drogas que eliminan clulas neoplsicas sin considerar su condicin de ciclo , en reposo y divisin, se llaman DROGAS DE CICLO NO ESPECFICO, las NITROSOUREAS pertenecen a este grupo, estas son drogas mielosupresoras, rara vez se usan en Medicina Veterinaria. Agentes Quimioterpicos Las dosis de los quimioterpicos se determinan sobre la base del rea de superficie corporal (ASC) ya que predice mejor el ndice metablico basal. Peso (g)2/3x K (constante) = m2 de ASC 104 K= 10.1 Caninos y 10 Felinos Excepciones: Melfaln y Doxorrubicina
ANTIMETABOLITOS. ALCALOIDES VEGETALES.

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ANTIBITICOS ANTITUMORALES. HORMONAS AGENTES MISCELNEOS. AGENTES ALQUILANTES. CICLOFOSFAMIDA, CHLORAMBUCIL, MELPHALAN, BUSULFAN Estos tienen la propiedad de disociar una carga positiva, el grupo alkil electroflico capaz de reaccionar con carga negativa, rica en electrones, centros nucleoflicos en el DNA, proteinas y pequeas molculas tales como glutatin. La alkilacin forma una variedad de DNA alterado en la posicin N7 de la Guanina. Se forman hebras de DNA que interfieren con el ATP y mRNA ALCALOIDES VEGETALES. VINCRISTINA Y VINBLASTINA son los ms usados en Medicina Veterinaria, fueron aislados desde CATHARANTHUS ROSEUS. Varios alcaloides semisintticos de la VINKA se han sintetizado en EEUU y Europa. Estos actan en fase especfica del ciclo celular. Actan deteniendo la metafase de las clulas que se estn dividiendo uniendose a la tubulina , esta cristaliza y el ciclo celular se detiene en la fase M. Las plaquetas son ricas en TUBULINA por lo tanto estas drogas son tiles en TROMBOCITOPENIA INMUNOMEDIADAS. Ambas son metabolizadas en el hgado siendo excretadas un 70% en las heces y 12 % en la orina. Son usados para el tratamiento de TUMORES LINFORRETICULARES, TUMORES DE MAST CELLS Y SARCOMAS.. Una combinacin de VINCRISTINADOXORRUBICINA Y CITOXAN ha sido usada para HEMANGIOSARCOMA. VAC PROTOCOLO.
VINCRISTINA puede ser curativa para el TUMOR VENEREO TRANSMISIBLE (TVT).. VINCRISTINA-CICLOPHOSPHAMIDAPREDNISONA Y OTROS para tratar LINFOMA. Toxicidad primaria: mielosupresin especialmente Vinblastina, injuria de la mucosa gastrointestinal y alopeca. En los gatos se puede provocar una hinchazn reversible de los axones (formacin de axn gigante) y desmielinizacin. La neurotoxicidad puede estar asociada a Constipacin e Ileo Parlitico, lo cual puede llevar a la anorexia. DOSIS VINCRISTINA 0.5- 0.75 mg/m2 IV 1 vez a la semana. Induce una disminucin del nmero de plaquetas transitoria, seguido de un moderado aumento DOSIS: VINBLASTINA 2 mg/m2 IV cada 7 a 14 das, es ms mielosupresiva que Vincristina. Son excretadas por la Bilis . AMBAS DROGAS SON SEVEROS IRRITANTES SI SON EXTRAVASADOS. ANTIMETABOLITOS METHOTREXATO, FLUOROURACIL SON FASE S ESPECFICA, INTERFIEREN CON LA SNTESIS DEL DNA O EL METABOLISMO DEL ACIDO FLICO. Son estructuralmente anlogos de las Purinas y Pirimidinas o cido flico e interfiere en la replicacin del DNA METHOTREXATO Acta como un inhibidor de la enzima DHFR (dihidrofolato reductasa), esta es requerida para la sntesis de purina y timidilato, de esta manera se inhibe la sntesis de DNA. Es usado en combinacin para LINFOMA Y OSTEOSARCOMA Se debe considerar reduccin de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, induce necrosis tubular renal en altas dosis. DOSIS: 2.5 mg/m2 PO cada 48 horas o
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0.5- 0.8 mg/Kg IV. Cada 7 a 14 das. TOXICIDAD: mielosupresin necrosis tubular renal, hepatotoxicidad. Vmitos son comunes. FLUOROURACIL, es la nica droga de esta familia usada en Medicina Veterinaria. Esta es convertida a FLUOROURIDINA MONOFOSFATO,lo que lleva a inhibir la sntesis de RNA. TOXICIDAD: mielosupresin, neurotoxicidad y toxicidad gastrointestinal Es usado como CREMA AL 1-5% EN HUMANOS Y PERROS PARA EL TRATAMIENTO DE TUMOR DE CLULAS ESCAMOSAS Y CLULAS BASALES. SEVERA NEUROTOXICIDAD EN GATOS INCLUSO LA FORMA TPICA. Se usa combinado con DOXORUBICINA Y CICLOPHOSPHAMIDA para tratar CARCINOMA MAMARIO CANINO (FAC PROTOCOLO), CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y TUMORES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL DOSIS: 150 mg/m2 IV 1 vez a la semana o 5-10 mg/Kg IV 1 vez a la semana. ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES
DOXORUBICINA, COMPUESTOS DEL PLATINO CISPLATINO Y CARBOPLATINO
DOSIS 30 mg/m2 en perros IV cada 21 das 20- 25 mg/m2 en gatos IV cada 21 das TOXICIDAD: es la droga con ms efectos txicos en Veterinaria ALOPECIA, TOXICIDAD GASTROINTESTINAL, MIELOSUPRESIN, REACCIN ANAFILCTICA ( degranulacin de Mast cells), algunos autores recomiendan premedicacin con antihistaminicos Difenidramina 1 mg/Kg. SC. TOXICIDAD CARDIACA SNDROME MIOCARDITIS-PERICARDITIS AGUDO QUE PUEDE LLEVAR A FALLA CARDIACA CONGESTIVA. EFUSIONES PERICARDICAS Y CARDIOMIOPATIAS. EN GATOS DISFUNCIN RENAL CON AZOTEMIA. COMPUESTOS DEL PLATINO: Los ms usados en Veterinaria son el CISPLATINO y CARBOPLATINO estas drogas matan clulas al unirse a las bases Guanina del DNA. CISPLATINO Es usado despus de la amputacin de un miembro en OSTEOSARCOMA de caninos, el tiempo de sobreviva es significativamente mayor que en los amputados solamente. Puede ser usado localmente por instilacin intracavitaria para efusiones pleurales y peritoneales malignas a una DOSIS de 50 mg/m2 con diuresis salina. Intravenoso es til en CARCINOMA INTRANASAL del perro. DOSIS: 60-70 mg/m2 IV en 20 minutos despus de 4 horas diuresis salina IV velocidad de 18.3 ml/kg por hora. luego del cisplatino se contina por 2 horas ms con la diuresis. Se deben administrar antiemticos Metoclopramida 0.1 mg/Kg IV Toxicidad es nefrotxico. Induce una toxicidad especie especfica y relacionada con la dosis en los gatos produciendo un edema pulmonar fatal por lo tanto est contraindicado en los gatos.
DOXORUBICINA
Es una de las drogas quimioterpicas ms usadas en Medicina Veterinaria. Es derivada del STREPTOMYCES SP. Se usa sola o combinada para tratar TUMORES HEMOLINFTICOS, CARCINOMAS Y SARCOMAS. Induce la falla de la replicacin del DNA e impide la produccin de protenas a travs de la interferencia con la transcripcin del mRNA. La droga es eliminada a travs de la bilis, se debe disminuir la dosis en casos de hiperbilirrubinemia.
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CARBOPLATINO Acta igual al cisplatino es de segunda generacin, si se puede usar en gatos en CARCINOMA del plano nasal, DOSIS :300 mg/m2 IV cada 21 das.en perros. 180-260 mg/m2 IV cada 21 das en gatos HORMONAS GLUCOCORTICOIDES Glucocorticoides como la PREDNISONA SON LOS MS COMUNMENTE USADOS Y ABUSADOS. El mecanismo exacto por el cual los glucocorticoides causan linfoblastolisis es desconocido DOSIS .20-40 mg/m2 PO en das alternados. RECORDAR LOS EFECTOS ADVERSOS. AGENTES MISCELNEOS. NITROSOUREAS. L-ASPARAGINASA DACARBAZINO MECANISMO DE ACCIN DE LAS DROGAS ANTITUMORALES: PROTOCOLOS DE LAS NEOPLASIAS MS COMUNES EN MEDICINA VETERINARIA. Es una prctica habitual combinar tres o ms agentes para el tratamiento de un proceso maligno. Es costumbre denominar al protocolo siguiendo las primeras letras de cada droga en la combinacin. La quimioterapia combinada logra remisiones mas sostenidas y tiempos de sobrevida prolongados en comparacin con los tratamientos que utilizan monodrogas, la razn de esto es que la poliquimioterapia retarda o previene el desarrollo de clones resistentes a las drogas. Existen algunas excepciones a esta regla, perros con osteosarcoma( cisplatino, carboplatino y doxorrubicina), perros con
leucemia linfoctica crnica (clorambucilo) y perros con TVT (vincristina) Caractersticas de las drogas usadas en estos protocolos: Deben ser activas contra el tipo de tumor a tratar. Deben tener diferentes mecanismos de accin. No deben tener toxicidades similares.
OTROS TRATAMIENTOS. En el tratamiento del paciente con cncer es importante, adems de actuar sobre la condicin neoplsica, reconocer las afecciones concurrentes. Los problemas ms comnmente asociados a largo plazo en el manejo del animal con cncer se relacionan al dolor, nutricin, infeccin, nuseas y vmitos. El manejo del dolor deber permitir al paciente vivir una vida relativamente confortable. Las drogas analgsicas se dividen en 3 grupos que incluyen a los analgsicos no-narcticos, los agonistas y antagonistas narcticos, por ltimo se hallan las drogas adyuvantes de los analgsicos. La caquexia por cncer es el principal factor contribuyente de morbilidad y mortalidad de los pacientes que sufren de cncer y en ellos el sostn nutricional se hace necesario. En general las dietas que poseen un alto porcentaje de lpidos y protenas son las ms beneficiosas, especficamente aquellas que contienen 30 a 35% de caloras no proteicas, como grasa, son ptimas. A su vez se puede estimular el apetito, mediante maniobras tales como calentar el alimento y ofrecerlo en poco volumen y en forma frecuente o mediante frmacos. Algunos casos admiten la colocacin de tubos para nutricin
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forzada, por gastrotoma.
va
nasogstrica
por
La infeccin es un problema comn en el paciente con cncer. La misma puede producirse en asociacin al tumor, por procedimientos diagnsticos o como resultado directo del tratamiento. Para tratarla se debe intentar identificar el sitio de la infeccin y se efectuarn los test de aislamiento y sensibilidad para determinar el antibitico adecuado a administrar. Las nuseas y los vmitos se encuentran entre las efectos colaterales ms comunes de la quimioterapia. En su tratamiento, la metoclopramida es una de las drogas ms empleadas. El ondansetron se considera, en este momento, el ms efectivo antiemtico para el tratamiento de los vmitos inducidos por la quimioterapia. A pesar del aumento en el porcentaje de xito que actualmente se logra al tratar los animales con cncer, frecuentemente se hace necesario un tratamiento de sostn en ellos. Muchos animales con cncer son pacientes geritricos y pueden presentar concurrentemente problemas no asociados con la patologa oncolgica presente. Las afecciones concurrentes son ocasionalmente pasadas por alto debido al nfasis que se hace sobre la condicin neoplsica. Es sabido que los animales gerontes presentan alteracin en la absorcin, distribucin, eliminacin y metabolismo de drogas. Cuando tratamos un animal con cncer, es importante reconocer el balance entre la exacerbacin de las afecciones concurrentes y el tratamiento a fin de emitir un pronstico. Los problemas ms comnmente asociados a largo plazo en el manejo del animal con cncer se relacionan al dolor, nutricin, infeccin, nuseas y vmitos. Dolor El dolor es muy difcil de diagnosticar y representa un problema teraputico en
veterinaria. En pacientes con enfermedades avanzadas que no responden al tratamiento, el manejo del dolor deber permitir al paciente vivir una vida relativamente confortable. Desafortunadamente el dolor crnico no responde tan bien al tratamiento como el dolor agudo. El dolor de larga evolucin puede ser muy debilitante y puede eventualmente llevar al dueo del paciente a solicitar la eutanasia. La manipulacin farmacolgica del dolor es generalmente prescripta en una forma escalonada, segn la potencia de las drogas. Si la analgesia no es lograda an cuando se excede la dosis recomendada de aspirina se puede agregar un opioide para lograr ese objetivo. Los animales que fallan en responder a los opioides dbiles sern tratados con opioides fuertes, tales como morfina, oximorfona y fentanilo. La morfina tiene un amplio rango de dosis y se puede ajustar basndose en las necesidades del paciente, o sea que en oposicin a los opioides dbiles no tienen lmite de efecto y el aumento de su dosis puede proveer un aumento en el alivio del dolor. Alternativamente a la administracin oral de morfina, se puede emplear fentanilo en forma de parches, ste provee en caninos un adecuado nivel srico por 72 horas. Los parches son aplicados sobre la piel y tardan 12 horas para alcanzar niveles sricos adecuados. Las drogas adyuvantes de los analgsicos son empleadas para aumentar los efectos analgsicos, para contrarrestar los efectos colaterales de los opiceos o para actuar como analgsicos por s mismos. De estos agentes los esteroides son los ms comnmente usados. Los antidepresivos tricclicos (amitriptalina) y anticonvulsivantes han mostrado ser efectivos para reducir el dolor resultante del dao nervioso en humanos. Adems
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mediante la administracin de un antihistamnico (hidroxicina) y un narctico asociado se observaron efectos analgsicos aditivos en humanos. Las drogas analgsicas se dividen en 3 grupos que incluyen a los analgsicos nonarcticos, los agonistas y antagonistas narcticos, por ltimo se hallan las drogas adyuvantes de los analgsicos. Los narcticos agonistas y antagonistas activan los receptores opiceos en el sistema nervioso central y perifrico y producen analgesia. Los analgsicos opioides varan en potencia y eficacia. Entre los opioides dbiles se incluye la codena, proxifeno y la hidrocodena. Los analgsicos dbiles pueden darse solos o en combinacin con los antiinflamatorios no esteroides (AINES). Existen varios compuestos en el mercado Los analgsicos no narcticos son las drogas de primera eleccin en el dolor leve a moderado. Incluidos en este grupo se hallan la aspirina y los AINES. Se cree que ellas reducen o previenen la sensibilizacin de los receptores del dolor a los estmulos nociseptivos mediante la prevencin en la liberacin de prostaglandinas. Ellas son especialmente tiles en las metstasis seas. El efecto analgsico de este grupo posee un techo de accin, por ello a pesar de elevarse su dosis esta maniobra no proporciona una analgesia adicional. El uso por largo tiempo de estos agentes est limitado por sus efectos adversos hematolgicos y gastrointestinales. Debido a los severos efectos gastrointestinales asociados con el uso de los AINES es conveniente emplear conjuntamente misoprostol en una dosis de 2-3 ug/kg cada 8-12 horas. ANALGSICOS NO-NARCTICOS Aspirina 10-20 mg/kg c/8-12 hs (perro) y 10-20 mg/kg c/48 hs (gato) Ac. mefenmico 2 mg/kg c/24 hs (perro)
Piroxican 0,3 mg/kg c/24 hs (perro) Fenilbutazona 20 mg/kg c/24 hs (perro) AGONISTAS/ANTAGONISTAS NARCTICOS Opioides dbiles Codena 1-2 mg/kg c/6-8 hs (perro) Butorfanol 0,2-0,1 mg/kg c/4-6 hs (gato) Opioides fuertes Morfina 0,3-3 mg/kg c/4-6 hs (perro) Fentanilo (parche) 25-50 ug/hora (perro) DROGAS ADYUVANTES ANALGSICAS Amitriptalina 1-2 mg/kg c/24 hs (perro) Hidroxicina 2,2 mg/kg c/12 hs Nutricin La caquexia por cncer es el mayor factor contribuyente de morbilidad y mortalidad de los animales y humanos que sufren de cncer. Se caracteriza por anorexia, prdida de peso y debilidad muscular. La etiologa de la caquexia por cncer se caracteriza por ser multifactorial e incluye disminucin en la ingesta de nutrientes, consumo de stos por el tumor y efectos remotos del tumor sobre el husped. La disminucin de la ingesta de nutrientes es causada no slo por anorexia sino tambin por malfuncionamiento del tracto gastrointestinal y el aumento en la demanda de nutrientes. Los efectos remotos del tumor sobre los huspedes incluyen la produccin de varias hormonas y citoquinas, stas alteran las vas metablicas de los carbohidratos, protenas y lpidos. Adems existe una incapacidad del husped para adaptarse a la disminucin en la ingesta de comida, aumento en el catabolismo tisular, aumento en la prdida de energa y aumento en el intercambio de protenas. La administracin de la quimioterapia puede exacerbar el estado caquctico. El sostn nutricional es necesario en animales que se hallan malnutridos de por s o debido a la enfermedad. Existen 3
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opciones principales para proveer nutrientes a estos pacientes entre las que se incluyen la oral, enteral y parenteral. En medicina veterinaria la forma parenteral es de escasa practicidad para muchos propietarios, por el tiempo que ella implica. Han existido un gran nmero de investigaciones relacionadas a determinar cul es la dieta ptima que debe recibir un paciente con cncer. En general las dietas que poseen un alto porcentaje de lpidos y protenas son las ms beneficiosas para un animal con caquexia por cncer. Especficamente se ha sugerido que dietas conteniendo 30 a 35% de caloras no proteicas, como grasa, son ptimas. En cuanto a la estimulacin del apetito, maniobras tales como calentar el alimento y ofrecerlo en poco volumen y en forma frecuente puede ayudar a estos pacientes. La estimulacin farmacolgica del apetito puede lograrse mediante la administracin de varias drogas. El diazepn endovenoso en dosis de 0,20 a 0,25 mg/kg puede estimular un apetito voraz en gatos, no obstante se caracteriza por ser de corta duracin y puede llegar a deprimir an ms al paciente. El oxacepn en una dosis oral de 2 mg/gato cada 12 horas es ms beneficioso que el diazepn para la administracin por largo tiempo. Otros estimulantes del apetito que han sido reportados como tiles en gatos incluyen a la ciproheptadina en dosis de 1 mg/gato cada 24 horas y el estanozolol 1 mg/gato va oral cada 12 horas. El interfern alfa recombinante humano en una dosis de 30 UI/gato oral 1 vez por da durante 7 das y luego semana por medio mejora el apetito y la calidad de vida en gatos con enfermedades virales. Se han tratado recientemente con cartlago de tiburn (dosis 1 g/kg) a un pequeo nmero de gatos con tumores sin notarse apreciable mejora en la enfermedad neoplsica, aunque 3 de 9 pacientes mostraron segn sus propietarios mejora del apetito. Aunque los glucocorticoides pueden
ser beneficiosos como agentes estimulantes del apetito, debe tenerse en cuenta que ellos pueden contribuir al catabolismo y a la inmunosupresin. Su administracin debe realizarse en dosis bajas, 0,5 a 1 mg/kg/da o da por medio. Existen un gran nmero de trabajos que detallan la colocacin de tubos para nutricin forzada, por va nasogstrica y por gastrotoma. Los tubos nasogstricos son excelentes para el sostn nutricional por corto plazo, no obstante a largo plazo los tubos de esofagostoma y gastrotoma son mejor tolerados y tienen menos complicaciones. Una de las razones ms importante para colocar este tipo de tubos en gatos es la presencia de un carcinoma oral de clulas escamosas. Nosotros hemos tenido varios gatos con este tipo de tumor viviendo ms de un ao con sostn nutricional mediante tubos de esofagostoma. INFECCIN. La infeccin es un problema comn en el paciente con cncer que puede llegar a complicar su tratamiento. Puede producirse en asociacin al tumor, por procedimientos diagnsticos o como resultado directo del tratamiento. Muchos animales con cncer estn inmunosuprimidos ya sea como resultado de la neoplasia o por efecto de la quimioterapia y presentan un mayor grado de riesgo para el desarrollo de infecciones. La piel y las superficies mucosas comprometen las defensas mayores contra las infecciones endgenas y exgenas. Muchos tratamientos comprometen a estas barreras, creando una puerta para la invasin sistmica. Ms del 80% de las infecciones que ocurren en pacientes con cncer son el resultado de la invasin de la flora microbiana endgena. La glutamina, un aminocido, juega un importante rol aportando combustible a la mucosa intestinal y adems es un importante sustrato para los enterocitos. Durante el
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curso de la enfermedad, cuando la barrera de la mucosa intestinal puede estar comprometida, la glutamina juega un rol esencial en el mantenimiento del metabolismo, estructura y funcin intestinal. Investigaciones recientes han revelado una disminucin de la injuria intestinal y mejora en la tasa de sobrevida en ratas suplementadas con glutamina previamente a la induccin de una enterocolitis letal producida por la administracin de metotrexato. La glutamina ha mostrado tambin ser eficaz en la proteccin de la mucosa intestinal frente a la injuria por radiacin. La administracin oral de glutamina puede ayudar a restablecer la poblacin de las clulas de las criptas, aliviando por ello los sntomas clnicos de gastroenteritis y disminuyendo la presentacin de bacteremia. Se ha suplementado con glutamina a algunos pacientes que muestran signos de disturbio gastrointestinal en asociacin con la administracin de doxorrubicina. La glutamina fue usada en forma de polvo en una dosis de 0,4 mg/kg sobre la comida, 1 vez por da. Subjetivamente se not que despus de la suplementacin existan pocos signos de disfuncin gastrointestinal asociados con los subsiguientes ciclos de doxorrubicina. En pacientes mielosuprimidos y neutropnicos, se coloc un catter endovenoso y se administraron combinaciones de cefalexina y amikacina o de amikacina y ampicilina. El paciente es mantenido con antibiticos endovenosos hasta que la fiebre se resuelve y la cuenta de neutrfilos se halla por arriba de 2000/mm3. En ese momento el animal es enviado a su casa sin antibiticos. Las bacterias ms frecuentemente aisladas en las infecciones de los pacientes oncolgicos son la Escherichia coli y Klebsiella. El sitio de la infeccin debe ser identificado si es posible y se efectuarn los test de aislamiento y sensibilidad para
determinar el antibitico adecuado a administrar. Mientras se espera el resultado de los test anteriores, la realizacin de un frotis y tincin de Wright pueden ser de ayuda en la identificacin preliminar del microorganismo actuante. Los bacilos gram negativos pueden ser sugestivos de la existencia de miembros de la familia Enterobacteriaceae. Los gram positivos de forma cocoide son caractersticos de Estafilococos y Estreptococos. Si se detectan cocos se deber administrar una cefalosporina asociada a amikacina hasta tener los resultados de susceptibilidad. La localizacin anatmica de la infeccin deber ser tomada en consideracin cuando se elige el antibitico a administrar. Por ejemplo las infecciones orales son mejor tratadas con clindamicina, amoxicilina/cido clavulmico y metronidazol. Se han observado cuadros de diarrea de intestino delgado en un gran nmero de perros con linfoma sin que esto al parecer se relacione con la quimioterapia. Los tratamientos intermitentes con metronidazol en dosis de 15 mg/kg cada 12 horas parece ser una opcin efectiva en estos perros. Los cultivos y frotis de materia fecal en busca de agentes infecciosos han sido de escaso valor y las biopsias intestinales no revelaron la presencia de linfoma o enfermedad inflamatoria intestinal. Por otro lado se considera incierto si la respuesta al metronidazol es secundaria a su efecto antibacteriano o a la inmunidad mediada por clulas. El empleo de antibiticos en forma profilctica en animales inmunocomprometidos es motivo de controversia. La administracin de antibiticos como trimetoprima-sulfa que preserva la flora anaerobia pero reduce la aerobia se conoce como efecto de "decontaminacin selectiva" y se crey inicialmente disminua la infeccin en humanos. No obstante un nmero de trabajos posteriores han dado resultados conflictivos
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en cuanto a si la descontaminacin selectiva es beneficiosa o no. Las combinaciones trimetoprima-sulfa como tratamiento antiinfeccioso tiene sus ventajas, como su amplio espectro de accin, bajo costo y facilidad de administracin Nuseas y vmitos Las nuseas y los vmitos se hallan entre las efectos colaterales de la quimioterapia, ms comnmente encontrados. Los drogas antineoplsicas empleadas en medicina veterinaria ms comnmente asociadas a emsis incluyen al cisplatino, dacarbazina, actinomicina, doxorrubicina y ciclofosfamida. Las nuseas y los vmitos tambin pueden ocurrir por otras medicaciones que el animal est tomando. Los vmitos asociados a la quimioterapia (ej. cisplatino) se cree es mediada por los receptores serotoninrgicos 5-HT3 en el centro del vmito o en las neuronas vagales y visceral aferente. Antes de la iniciacin del tratamiento antiemtico, es importante evaluar al paciente por posible evidencia de otras enfermedades sistmicas (pancreatitis, uremia, enfermedad heptica). Un antagonista dopaminrgico D2 como la metoclopramida es uno de los ms empleados como antiemtico. Se administra en una dosis de 0,25 mg/kg va oral o subcutnea cada 6 a 8 horas. El ondansetron se cree en este momento que es el ms efectivo antiemtico para el tratamiento de los vmitos inducidos por la quimioterapia. Es un antagonista de los receptores serotoninrgicos 5-HT3 y se administra en dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg va oral cada 12 a 24 horas. El ondansetron es dado profilcticamente a animales que reciben cisplatino en la misma dosis que se mencion unos 30 antes y unos 90 minutos despus de comenzar la administracin. REVISIN DEL TRATAMIENTO DE UN CASO DE NEOPLASIA MAMARIA
Consideraciones generales Tras la intervencin quirrgica los pacientes suelen ser observados en el hospital por 24 a 48 horas, dependiendo de cada caso, para vigilar las posibles complicaciones inmediatas. Hay que tener en cuenta que despus de la ciruga existe dolor y por lo tanto se deber administrar analgsicos. Tampoco hay que olvidar las complicaciones que pueden surgir por el autotraumatismo que sufre la herida por lamido, y que se evita simplemente con el uso de collar isabelino o bozal. Considerando todos estos factores y dndoles instrucciones adecuadas al dueo, casi todas las heridas quirrgicas necesitan muy poco tratamiento postoperatorio: higiene adecuada, el uso de productos antibiticos y cicatrizantes (pomadas, polvos, cremas, etc.). Dependiendo de las condiciones higinicas del alojamiento, al igual que del tamao de la herida operatoria, en algunos casos, y siempre teniendo en cuenta el estado general y tratamientos concomitantes, deberemos administrar antibiticos de forma sistmica. Hay que educar al dueo para que observe la herida y que ante cualquier cambio como dolor, rubor, supuracin, acuda a su Mdico Veterinario tratante Asimismo, hay que controlar el ejercicio que ir desde moderado, hasta reposo absoluto, hasta la total cicatrizacin. Se realiza un seguimiento a la semana de la operacin, y si todo va bien se vuelve a revisar a los 14 das para retirar los puntos. No recomendamos el uso de drenajes en la operacin de mastectoma ya que con una buena tcnica quirrgica que evite los espacios muertos, no consideramos imprescindible su colocacin.
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Si se utiliza, el vendaje protector, deber cambiarse con frecuencia, ya que la naturaleza y la cantidad de lquido nos dar idea de cuando extraer el drenaje. Complicaciones ms frecuentes tras una lumpectoma o mastectoma Lumpectoma Realmente, esta tcnica quirrgica no suele tener grandes complicaciones y se puede realizar en pacientes ambulatorios. Mastectoma Las complicaciones ms frecuentes asociadas a esta tcnica quirrgica son la dehiscencia, seroma y edema de uno o de ambos miembros pelvianos. La colocacin de un drenaje tambin puede acarrear complicaciones. Dehiscencia de la herida quirrgica Factores como el movimiento excesivo, grandes espacios muertos, gran tensin, mala higiene, mala tcnica de sutura, necrosis e isquemia de la piel, o material extrao en la herida puede desencadenar en una dehiscencia. Si sta no es muy extensa y hay tejido de granulacin, a veces es suficiente dejarla al aire para que cicatrice por segunda intencin, tratndolas con limpieza con desinfectantes y antibiticos. Si por el contrario es muy extensa se deber resuturar. Segn algunos autores, se puede suturar dejando el tejido de granulacin si este se ha formado, aunque esta puede resultar ms difcil por la prdida de flexibilidad de los tejidos. Otros prefieren el desbrindamiento de la herida. Por supuesto, si se vuelve a suturar se deber intentar corregir las causas de la dehiscencia, para que sta no vuelva a ocurrir. Seroma Los seromas son ms frecuentes cuando se realiza mastectoma en la zona inguinal.
Al ser el suero rico en protenas, puede facilitar el crecimiento bacteriano. El tratamiento incluye colocacin de drenajes, aplicacin de compresas, aspiracin, seguidos de vendajes compresivos o retirar suturas cutneas para permitir una curacin por segunda intencin. Los pequeos seromas se pueden reabsorber sin tratamiento. Edema en miembro pelviano Se puede producir principalmente por la ciruga o por causa de mbolos tumorales. Por supuesto esta ltima causa es mucho ms grave, ya que puede indicar una diseminacin del tumor. Al extirpar el tejido mamario, tambin estamos extirpando vasos sanguneos y riego linftico, que puede llevarnos al edema del miembro. El ejercicio controlado, compresas, diurticos y el tiempo corrigen por lo general esta situacin. Drenajes: complicaciones asociadas El drenaje ms utilizado es el de Penrose. Puede ocasionar cierta inflamacin de los tejidos. Tambin puede conducir a la infeccin de la heridas por disminucin en la resistencia local de los tejidos del rea. Uno de los inconvenientes, es que se puede desgarrar en el anclaje o al ser extrado, existiendo peligro de que se introduzca dentro de la herida. Los tubos de plstico causan menor reaccin tisular que los de goma. La rigidez que presenta puede causar molestias. De igual manera, si colocamos un vendaje para proteger el drenaje, podemos comprometer el drenaje linftico y venoso del miembro pelviano favoreciendo la aparicin de edema. Revisiones y tratamientos posteriores Si todo ha ido bien en la ciruga, el animal suele venir a consulta de seguimiento a la
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semana, para revisin de la herida quirrgica. Los puntos se debern retirar, normalmente a los 14 das. Si se ha colocado un drenaje y un vendaje, ste debe cambiarse diariamente para eliminar el material drenado. La naturaleza y la cantidad de este, ser el indicativo de cuando retirarlos. Normalmente, cuando el animal viene a retirarse los puntos, solemos tener el informe histopatolgico con el diagnstico. Es el momento para discutir junto con el propietario las distintas opciones de seguimiento o de tratamiento posteriores. Segn Swain y col., si se ha realizado una lumpectoma y el patlogo informa malignidad pero los bordes aparecen libres de clulas tumorales, el sitio se inspecciona de forma mensual, en busca de recurrencia durante tres meses y luego cada tres neses. Si los mrgenes contienen clulas neoplsicas se recomienda realizar una mastectoma. Nosotros siempre recomendamos, si el tumor es maligno hacer una mastectoma radical. Si el dueo se opone y los bordes estan libres de clulas tumorales coincidimos con Swain y col. en el seguimiento postquirrgico. Recordemos que los tumores malignos suelen recidivar o recurrir a los seis meses del tratamiento quirrgico, es en este periodo donde el veterinario debe hacer un seguimiento del animal ms serio. Actualmente, otros tratamientos complementarios son la quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia, aunque nosotros no los realizamos por los efectos secundarios graves que se presentan, el coste econmico, y que algunos estn en fase experimental. Radioterapia
Su uso est muy limitado por varios factores. Uno de ellos, es que no todos los veterinarios poseen el equipo preciso y necesario para realizarla. Por otro lado, el dao de la radiacin sobre los tejidos normales dura ms que el dao de la quimioterapia. Si la utilizamos antes de la ciruga, deberemos esperar a que las reacciones a la radiacin se hallan resuelto. La radiacin postoperatoria debe llevarse a cabo justo despus del acto quirrgico o sino retrasarla 2 o 3 semanas. Las indicaciones estn limitadas: a) En preoperatorio para facilitar la intervencin cuando el tumor es infiltrante, o es inflamatorio. b) En postoperatorio, cuando le hemos extirpado un linfondulo auxiliar hipertrofiado, o cuando el informe histolgico revele la invasin de linfticos. Quimioterapia Al contrario que en los humanos que el principal objetivo es la cura total, la quimioterapia en Medicina Veterinaria pretende proporcionar una determinada calidad de vida y aumentar el intervalo libre de enfermedad (DFI), pudiendo por tanto disminuir la dosis si aparecen efectos secundarios que afecten a esa calidad de vida. Los intentos teraputicos conciernen principalmente a seis sustancias, utilizadas solas o en asociacin. Se trata de la Doxorubicina, Ciclofosfamida, 5-Fluoracilo, Metotrexato, Vincristina y Adriamicina. Los efectos probados, son concretamente una reduccin de la masa tumoral. Debido a la toxicidad de las sustancias anticancerosas parece oportuno limitarlas a los canceres de pronstico desfavorable (adenocarcinoma grado III, y adenocarcinoma grado II con mbolos). Inmunoterapia
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Es la tcnica de inmunoterapia activa no especfica la que est mejor estudiada. Produce una estimulacin de las defensas inmunitarias mediante la inyeccin de extractos bacterianos (BCG: Bacilo Calmette-Gurin), o de sustancias qumicas (levamisol). Se han publicado unos resultados contradictorios referentes a un aumento de supervivencia en perras y tienen en cuenta los efectos secundarios que aparecen con ese protocolo. Este tratamiento conviene considerarlo como experimental. Conclusin Casi todas las complicaciones son predecibles y se pueden evitar con una buena tcnica quirrgica, buena educacin del dueo y unas medidas higinicas y teraputicas de la herida. La mayora de las complicaciones postquirrgicas han sido porque o bien el animal ha conseguido tocarse la herida (contra los muebles, puertas,etc.), o el dueo no ha sido capaz de soportar al animal con el collar isabelino y se lo ha quitado porque no se toca la herida. Otra de las causas de complicaciones, es la movilidad excesiva del animal, o por no respetar las medidas higinicas y teraputicas prescritas (animales agresivos, quejosos,). Por lo tanto, se recomienda una buena tcnica quirrgica, que evite los espacios muertos (y por lo tanto no habr necesidad de drenaje, ni vendaje), y una buena informacin al dueo (sentados en la consulta preferiblemente), y as se evitaran casi todas las complicaciones postquirrgicas, de las que inevitablemente, en mente del propietario, el culpable es el cirujano. TRATAMIENTO MULTICNTRICO DEL LINFOMA
Una vez que se ha llegado a un diagnstico definitivo y se ha establecido el grado clnico correcto, se debe llevar a cabo una discusin con el propietario en cuanto al pronstico y tratamiento. El propietario debe ser informado sobre las probabilidades de remisin y supervivencia, duracin de estas, costos del tratamiento y efectos secundarios. Se debe entregar una copia del protocolo que se va a administrar junto con el programa de los tratamientos y revisiones. La probabilidad de alcanzar una cura en un perro o gato con linfoma es remota, pero sin tratamiento, la mayora de los casos mueren por la enfermedad en un tiempo de 4 a 6 semanas. La quimioterapia sistmica contina siendo la terapia de eleccin para el linfoma, esta produce en la mayora de los casos una resolucin de los signos clnicos y anormalidades en los resultados de laboratorio vistos en la presentacin del caso, por varios meses sin el compromiso de la calidad de vida. Con el uso de protocolos quimioteraputicos combinados, los gatos tienen une expectativa de vida de 6 a 9 meses y aproximadamente un 20% de los gatos se encuentran vivos despus de 1 ao, mientras que los perros tienen una expectativa de vida de 12 a 16 meses y alrededor de un 20 % se encuentran vivos despus de los 2 aos de haber sido diagnosticado. Existen muchos protocolos quimioteraputicos efectivos contra el linfoma y la mayora de los pacientes toleran los efectos secundarios con baja o nula toxicidad. Un hemograma completo debe ser realizado antes de cada tratamiento e idealmente deben mantenerse 2,500 neutrfilos/mcl, si estos se encuentran por debajo de este nmero, se debe esperar 5 a 7 das para repetir el hemograma hasta alcanzar este nmero y poder administrar el tratamiento.
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Aunque el uso de protocolos con un slo frmaco puede ser efectivo, la mayora de los protocolos estn conformados por varios frmacos debido a que el uso simultneo de frmacos con diferentes mecanismos de accin, son mas efectivos en la destruccin celular y desarrollan una menor resistencia a frmacos. Los frmacos que conforman este Semana Induccin 0 1 2 3a5 7 a 17 Mantenimiento 20 23 26 29 32 a 53 Consolidacin 56 Frmaco
tipo de protocolos, deben ser efectivos como agentes nicos contra el tipo de tumor especfico, deben tener diferentes mecanismos de accin y no presentar toxicidad coincidente. Los protocolos combinados con mayor duracin de remisin son los que incluyen a la doxorrubicina. Dosis
L-asparginasa 10,000 U/m2 IM Vincristina 0.7 mg/m2 IV Prednisona 30 mg/m2 PO SID por 7 das Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV Prednisona 20 mg /m2 PO SID por 7 das Doxorrubicina 30 mg/m2 IV Durante este periodo, el ciclo administrado durante las semanas 0 a 2 se repite semanalmente, excepto que la L-asparginasa y la prednisona no son utilizadas. Durante este periodo, el ciclo administrado durante las semanas 3 a 5 se repite cada dos semanas Vincristina 0.7 mg/m2 IV Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV Vincristina 0.7 mg/m2 IV Mitoxantrona 6.0 mg/m2 IV Durante este periodo, el ciclo administrado en las semanas 20 a 29 es repetido dos veces en intervalos de tres semanas
L-asparginasa 10,000 U/m2 IM Vincristina 0.7 mg/m2 IV 57 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV 58 Vincristina 0.7 mg/m2 IV 59 Ciclofosfamida 200 mg/m2 IV *Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento **Una qumica completa debe ser realizada al empezar el tratamiento y despus mensualmente ***Un electrocardiograma debe ser realizado antes de cada tratamiento con doxorrubicina Protocolo COPA para el tratamiento del linfoma felino Semana Frmaco Dosis 1 Vincristina 0.65 mg/m2 IV Ciclofosfamida 300 mg/m2 PO (administrar en la clnica) Prednisona 40 mg/m2 PO SID por 7 semanas 2 Vincristina 0.65 mg/m2 IV 3 Vincristina 0.65 mg/m2 IV 4 Vincristina 0.65 mg/m2 IV Ciclofosfamida 300 mg/m2 PO (en la clnica)
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7 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 10 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 13 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 16 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 19 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 22 Doxorrubicina 1 mg/kg IV 25 Doxorrubicina 1 mg/kg IV *Un hemograma completo debe de realizarse antes de cada tratamiento **Una qumica completa debe ser realizada al empezar el tratamiento y despus mensualmente ***Un electrocardiograma debe ser realizado antes de cada tratamiento con doxorrubicina
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TRATAMIENTO EXTRANODAL
DEL
LINFOMA
La mayora de las veces, linfomas solitarios (ganglios solitarios, masas cutneas o gastrointestinales) eventualmente se vuelven sistmicos, y aunque se han obtenido curas despus de la excisin quirrgica o radioterapia de linfomas solitarios, son muy raras, por lo que generalmente se recomienda que a pesar de que la neoplasia pueda ser tratada quirrgicamente o con radioterapia, se administre un protocolo quimioteraputico. Linfoma alimentario El tratamiento del linfoma alimentario es generalmente complicado debido a la disfuncin del tracto gastrointestinal. Si el tumor se encuentra de manera localizada y puede ser removido quirrgicamente, aunque no siempre es necesariamente indicada, posteriormente una quimioterapia combinada con doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona y Lasparginasa debe ser administrada y los resultados generalmente son buenos, aunque los tiempos de supervivencia son ms cortos que en la presentacin multicntrica. En la presentacin del linfoma alimentario difuso se utiliza la quimioterapia combinada, pero los resultados por lo general no son tan favorables. Linfoma neural La mayora de los linfomas neurales se presentan de manera secundaria al linfoma multicntrico, aunque puede presentarse de forma primaria. En gatos y perros con linfoma del sistema nervioso central, la quimioterapia con o sin radioterapia es la modalidad de tratamiento de eleccin. Los protocolos deben incluir arabinsido de citosina (citarabina) como parte del mismo, ya que este frmaco alcanza grandes concentraciones en lquido cefalorraqudeo, debindose administrar por va endovenosa
por infusin lenta en una dosis de 100 a 200 mg/m2 durante 2 a 4 das de infusin continua. El arabinsido de citosina puede ser utilizado por va intratecal a dosis de 20 a 40 mg/m2 diluido en solucin Ringer dos veces por semana para un total de seis a ocho dosis. Linfoma ocular La implicacin ocular generalmente est dada por el dao ocular causado por la forma multicntrica y si las lesiones oculares no son severas la vista puede ser recuperada una vez que el linfoma he presentado remisin. Sin embargo, el ojo puede estar afectado directamente por implicacin tumoral y siendo que el ojo se comporta de manera similar a la barrera hematoenceflica, es difcil obtener concentraciones intraoculares adecuadas de los frmacos quimioteraputicos, por lo que se recomienda utilizar protocolos quimioteraputicos que incluyan al arabinsido de citosina por infusin endovenosa lenta. Se puede utilizar quimioterapia subconjuntival utilizando arabinsido de citosina a dosis de 20 a 40 mg/m2 diluido en solucin Ringer dos veces por semana para un total de seis a ocho dosis. La enucleacin es una alternativa. Linfoma cutneo El tratamiento del linfoma cutneo primario pocas veces es exitoso, en caso de ser secundario al linfoma multicntrico la respuesta es ms favorable. En el caso del linfoma cutneo primario, la mayora de los tratamientos deben ser considerados paliativos, pero al aliviar algunos signos clnicos, son de gran ayuda. Por ejemplo los baos regulares con champes basados en sulfuros hacen sentir al paciente ms confortable y mejora su apariencia, aunque no tenga ningn efecto sobre la enfermedad primaria. La prednisona puede ser utilizada para el control del prurito en una dosis de 0.1 a 2 mg/kg cada 24 a 48 horas, y sin embargo
no tiene un efecto apreciable en el tiempo de supervivencia. Las lesiones localizadas deben ser tratadas por medio de ciruga o radioterapia. Muchos frmacos y combinaciones de stos han sido utilizados en el tratamiento del linfoma cutneo con resultados variables. Los mejores tiempos de supervivencia generalmente se dan como resultado de protocolos quimioteraputicos combinados con doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona y L-asparginasa. La utilizacin de L-asparginasa como nico agente en una dosis de 30 mg/kg intramuscular semanalmente, induce una remisin de linfoma cutneo epiteliotrpico, sin embargo las remisiones no son duraderas y no se ha alcanzado una cura. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA PARA Leucemia No Linfoide Aguda. 1.-Citosina de arabinosido 5-10 mg/m2, S.C cada 12 horas durante 2-3 semanas; posterionnente en semanas alternas 2.-Citosina de arabinosido 100 mg/m2, S.C o 1.V diario durante 2-6 da 6-Tioguanina 50 mg/m2 PO cada 24-48h 3-Citosina de arabinosido 100 mg/m2 S.C. o 1.V. diariamente durante 2-6 das 6-Tioguanina, 50 mg/m2 PO cada 24-48 h Doxorrubicina 1 0 mg/m2 I.V. una vez a la semana. 4.-Citosina de arabinosido 100-200 mg/m2, en goteo 1. V. durante 4 horas. Mitoxantrona, 4-6 mg/m2, en goteo 1.V. durante 4 h; re3petir cada 3 semanas. Como antes se dijo el pronstico es pobre en los perros con LNLA, la quimioterapia no es exitosa, adems de ser muy agresiva, a esto hay que sumar la falta de transfusiones especializadas como de granulocitos, y plaquetas y el blindaje antimicrobiano.
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA (LLA) La leucemia linfoblstica aguda, es un trmino acuado para describir una enfermedad linfoide que ataca principalmente la mdula sea, la cual es hipercelular y generalmente reemplazada por blastos. INCIDENCIA Aunque cualquier raza puede estar afectada la raza pastor Alemn y otras razas grandes se presentan a consulta con mayor frecuencia. SIGNOS CLNICOS. Los signos clnicos de la LLA suelen manifestarse entre una o doce semanas previas al diagnstico. Al igual que en los casos de LNLA las manifestaciones clnicas iniciales no son claras. Letargia, anorexia, vmito, diarrea, dolor abdominal, poliuria, polidipsia y cojeras cambiantes son los signos clnicos ms comunes, confundirlos con cualquiera de las entidades nosolgica que afectan el sistema digestivo no es raro. EXAMEN FISICO. Un porcentaje alto ms del 50% de los perros estn delgados, tiene linfoadenopata discreta, palidez de mucosas. Esplenomegalia y hepatomegalia en aproximadamente el 70% de los casos. Si el sistema nervioso central se afecta con infiltracin de linfoblastos el perro presentar incoordinacin, depresin y paresis. Entre los diagnsticos diferenciales estn linfoma en grado V, aunque los perros con linfoma suelen estar en buena condicin clnica. DIAGNSTICO. Como se advirti previamente la tincin citoqumica es necesaria para diferenciar entre LNLA y LLA ya que el pronstico en
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esta ltimo no es tan malo como en la LNLA. La cuenta leucocitaria es con Frecuencia elevada 1 00,000 y hasta 600,000, aunque tambin como en la LNLA puede haber casos aleucmicos o pancitopnicos debido a mieoloptisis. La trombocitopenia y la anemia tambin son frecuentes. La administracin corticosteroides hace que todas las cuentas leucocitarias se normalicen, por lo que no es conveniente administrarlo hasta no haber obtenido un diagnstico definitivo. TRATAMIENTO 1.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a la semana Prednisona 40-50 mg/m2 PO cada 24 h por un semana Posteriormente 20 mg/m2 PO en das alteraos 2.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a la semana Prednisona 40-50 mg/m2 PO cada 24 h por una semana Posteriormente 20 mg/m2 en das alteraos. 3.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a la semana Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 h por una semana Posteriormente 20 mg/m2 en das alteraos L-Asparginasa 10,000-20,000 Ul/m2 IM o SC una vez cada 2-3 semanas. 4.- Vincristina 0.5 mg/m2 una vez a la semana Prednisona 40-50 mg/m2 cada 24 horas por una semana Posteriormente 20 mg/m2 en das alteraos Ciclofosfamida 50 mg/m2 PO en das alternas Citosina de arabinosido 4-6 mg/m2 en goteo IV durante 4 Horas; repetir cada 3 semanas. LEUCEMIA VIRAL FELINA. VIRUS DE FELINA. LA LEUCEMIA VIRAL
adems al ser un tratamiento riesgoso por presentar una alta incidencia de dermatitis en personas expuestas, y ser carcinognica, su uso no es muy recomendado. Existen reportes variables sobre el uso de los retinoides como la isotretinoina y el etretinato en el tratamiento de linfoma cutneo canino. El mecanismo de accin de los retinoides se desconoce, aunque se sostiene que los retinoides al ser anlogos de la vitamina A, y sta, al tener la funcin de ayudar a la regulacin del crecimiento y diferenciacin de las clulas, pueden actuar regulando la diferenciacin epitelial y crear un efecto de reversa en la diferenciacin de malignidad. Las dosis de los retinoides reportada para el linfoma son de la isotretinoina 3 a 4 mg/kg oral al da, y del etretinato 1.25 a 1.45 mg/kg oral al da. eliminacin viral. DISTRIBUCIN. El VleFe se encuentra distribuido por todo el mundo. Las evidencias serolgicas de infeccin en 1986 indicaban que el promedio varia del 6% en zonas despobladas (de gatos) hasta ms del 50% en las reas urbanas. Habra que actualizar esta estadstica, puesto que en mi prctica personal el nmero de casos de gatos con VleFe ha disminuido drsticamente. El conocimiento de la enfermedad y la vacunacin rutinaria en casi todos los gatos, nos ha permitido controlar la enfermedad. Varias son las enfermedades en las que el VleFe puede estar involucrado. SNDROME PARANEOPLSICO El sndrome Paraneoplsico puede definirse como los signos sistmicos causados por efectos remotos del cncer o su metstasis. Es importante que el mdico veterinario sea capaz de identificar y manejar los sndromes paraneoplsicos, ya que estos pueden incrementar la morbilidad y mortalidad del cncer. Su aparicin puede ser el primer
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La quimioterapia tpica puede ser utilizada en el tratamiento del linfoma cutneo de clulas T. La mecloretamina es aplicada, ya sea como solucin acuosa o como ungento. El paciente debe ser rasurado y se deben utilizar guantes para su aplicacin. La respuesta a la terapia es variable y en ocasiones slo acta como un paliativo,
signo de que el paciente padece cncer y puede en algunos casos ser tan severos que impidan o compliquen la terapia de tumor primario, adems en algunos casos pueden indicar la recurrencia del cncer. Los sndromes paraneoplsicos son variados y para comprenderlos mejor se pueden clasificar como: A) Produccin ectpica de pptidos hormonales (hipercalcemia, hipoglucemia) B) Anormalidades hematolgicas C) Anormalidades hemostticas D) Desordenes neuromusculares E) Disfuncin renal F) Sndrome de hiperviscocidad/paraproteinemia G) Caquexia paraneoplsica H) Miscelneos A) PRODUCCIN ECTPICA PPTIDOS HORMONALES HIPERCALCEMIA DE MALIGNIDAD El cncer es la causa ms comn de hipercalcemia en perros y gatos, resultando en depresin, falla renal, encefalopata, coma y muerte. Cualquier neoplasia puede causar hipercalcemia, pero la causa ms comn es el linfoma (20%-40% de perros con linfoma presentan hipercalcemia), siguindole el adenocarcinoma de clulas apcrinas de sacos anales (lo presentan hasta un 80%90%). Hay dos mecanismos fisiopatolgicos para que se presente la hipercalcemia en cncer: A) Hipercalcemia osteoltica local: se presenta por invasin de clulas malignas en hueso y medula sea, liberndose factores que favorecen la resorcin de hueso (PTH, PGE2) y factores activadores de osteoclastos como FNT, IL-1 y linfotoxina. Este tipo de hipercalcemia se presenta en mieloma mltiple, linfoma y neoplasias mamarias. B) Hipercalcemia humoral: aqu se presentan factores humorales circulantes que estimulan la resorcin osteoclstica del hueso e DE
incrementan la reabsorcin de calcio renal. Generalmente el factor humoral involucrado es el pptido relacionado a la parathormona (PTHrP) y en algunas ocasiones el calcitriol u otros factores. Este tipo de hipercalcemia se presenta en linfoma, adenocarcinoma de clulas apcrinas de sacos anales ( ACASA). La hipercalcemia de malignidad tiene un efecto negativo en el pronstico de los pacientes con cncer: pacientes con linfoma sin hipercalcemia tienen una vida promedio (con quimioterapia) de 6-12 meses en comparacin a los pacientes con linfoma e hipercalcemia donde su vida promedio (con quimioterapia) es de solo 3 meses. Los pacientes con ACASA sin hipercalcemia tienen una vida promedio de 12 meses y los pacientes con ACASA e hipercalcemia solo duran 6 meses. EVALUACIN DEL HIPERCALCMICO PACIENTE
La identificacin de la hipercalcemia (mas de 12 mg/dl) en el examen de rutina (bioqumico) debe hacernos sospechar de neoplasia (ya que es la causa principal), especialmente cuando existe ligera hipofosfatemia, ya que la nica causa de hipercalcemia e hipofosfatemia es el hiperparatiroidismo primario (raro en perros). Otras causas no neoplsicas de hipercalcemia que deben considerarse son: error del laboratorio, falla renal, enfermedades granulomatosas, enfermedad de Addison, intoxicacin con vitamina D, lesiones esquelticas, crecimiento fisiolgico. La historia del paciente hipercalcmico puede incluir poliuria, polidipsia, anorexia, vmito y perdida de peso. Debido a que el linfoma es la causa ms comn de hipercalcemia la regla es dejarla fuera primero, aspirando los ganglios linfticos, an cuando no se aprecie linfadenopata, si persiste la duda realizar biopsia de ganglio para evaluacin histopatolgica y tomar radiografas de abdomen y pulmn buscando masas,
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hepatomegalia, esplenomegalia, etc. Si con esto no se confirma el diagnstico realizar biopsia de medula sea y finalmente se puede realizar la prueba de respuesta a esteroides para linfoma oculto con 2mg/kg de prednisona oral 2 veces al da durante 2 das y monitorear niveles de calcio en sangre para observar si el calcio retorna a su valor normal dentro de las siguientes 12-48 horas. MANEJO TERAPUTICO HIPERCALCEMIA DE LA
disolucin de cristales a dosis de 5mg/kg al da oral en perros. HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia es una manifestacin comn del sndrome Paraneoplsico en perros y gatos. La concentracin normal de glucosa en plasma varia de 70-120 mg7dl., un paciente es considerado hipoglucmico cuando su glucosa sangunea es de 50mg/dl o menos: los mecanismos propuestos de hipoglucemia en cncer son: secrecin de insulina o un factor similar a insulina por el tumor, falla de la gluconeognesis y/o glucogenlisis y metstasis heptica. Los principales tumores asociados con hipoglucemia son. De origen pancretico los insulinomas y de origen extrapancretico los carcinomas hepatocelulares, hemangiosarcomas, carcinomas mamarios y el carcinoma pulmonar. La causa ms comn de hipoglucemia de origen extrapancretico es la produccin de un factor de crecimiento insulnico (IFG) por el tumor, este factor se une a receptores celulares estimulando el crecimiento celular resultando en efectos anablicos sobre msculo, tejido adiposo e hgado. Los signos clnicos varan dependiendo del grado y duracin de la hipoglucemia, as como de la tasa de disminucin de la glucosa, generalmente predominan los signos neurolgicos como son: debilidad, ataxia, ceguera, convulsiones, coma. En adicin a los signos nerviosos una cada rpida de la glucosa sangunea activa el sistema adrenrgico mostrando los pacientes temblores, taquicardia, vmito, hambre y varios grados de ansiedad. La evaluacin diagnstica consiste en realizar un hemograma completo, perfil bioqumico, E.G.O., rayos X de trax y abdomen, ultrasonografa abdominal, determinacin de glucosa sangunea y la determinacin de los niveles de insulina comparados con los de glucosa sangunea. El tratamiento de la hipoglucemia consiste en tratar la neoplasia primaria (reseccin
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El punto ms importante del manejo del paciente con hipercalcemia de malignidad es identificar y eliminar el tumor primario. El tratamiento de la hipercalcemia depende de su severidad y de su relacin con signos clnicos. En elevaciones ligeras (12.5mg/dl) con signos clnicos mnimos solo requieren de la hidratacin del paciente. En elevaciones moderadas con signos clnicos: se debe expandir el volumen vascular con 100-130ml/kg de solucin salina para incrementar la tasa de filtracin glomerular, con la consecuente disminucin de la absorcin renal de calcio e incremento en la excrecin de sodio y calcio. En pacientes bien hidratados se puede administrar furosemida a dosis de 2-4mg/kg endovenoso o por va oral 2 veces al da. La furosemida inhibe la resorcin de calcio a nivel de asa de henle. Se puede utilizar tambin prednisona a dosis de 0.5-1mg/kg oral 2 veces al da ya que inhibe el factor activador de osteoclastos, prostaglandinas, y la absorcin de calcio a nivel intestinal. Debido a que los esteroides tienen efectos citotxicos contra linfoma, no se deben de administrar antes de confirmar el diagnstico de linfoma, porque puede dificultar an mas el diagnstico. Otros medicamentos utilizados son la calcitonina (disminuye la actividad de osteoclastos) a dosis de 4-8 mrc unit/kg subcutneo, la mitramicina a25 micr/kg endovenoso 1-2 veces por semana, los bifosfonatos que se unen a la hidroxiapatita en hueso e inhiben la
quirrgica, radiacin y quimioterapia) para controlar los signos clnicos. S no es posible retirar el tumor primario o su metstasis, entonces se puede considerar el manejo paliativo de la hipoglucemia con alimentaciones frecuentes con una dieta alta en protena y carbohidratos complejos, la administracin de glucocorticoides ya que disminuyen la toma perifrica de glucosa al interferir con los receptores de insulina, adems estimulan la glucogenlisis y gluconeognesis heptica, la dosis de prednisona recomendada es de 0.25mg/kg 2 veces al da, o la administracin de diazoxido (benzotiazida no diurtico) el cual inhibe la secrecin de insulina por los islotes pancreticos, inhibe la toma celular de glucosa y estimula la liberacin de epinefrina, la dosis es de 5mg/kg 2 veces al da va oral incrementando hasta 30mg/kg, las reacciones adversas que pueden presentarse son taquicardia, anorexia, vmito, diarrea, hiperglicemia, cataratas y supresin de la medula sea. Tambin puede utilizarse los beta bloqueadores (bloquean la liberacin de insulina) como el propanolol, o los anlogos de la somatostatina (sandoztatin) que decrece la produccin hormonal en una variedad de tumores neuroendocrinos, la dosis es de 10-20 micr 2-3 veces al da. HIPERHISTAMINEMIA Este sndrome se asocia con el tumor de clulas mast (mastocitoma). La histamina liberada por este tumor se une a los receptores para histamina H1 y H2. en clulas parietales de la mucosa gstrica esto resulta en hiperacidez, incremento en el flujo sanguneo mucosal, edema y subsiguiente ulceracin con melena, hematemesis y dolor abdominal. En un estudio se encontr que el 80% de perros con mastocitoma, a la necropsia tuvieron ulceracin gstrica. El tratamiento consiste en realizar la reseccin quirrgica con premedicacin con bloqueadores H2 como la ranitidina, famotidina, etc.
B) ANORMALIDADES HEMATOLGICAS Las alteraciones paraneoplsicas pueden presentarse en todas las lneas celulares como clulas sanguneas rojas (anemia o policitemia), clulas blancas (leucocitosis, leucopenia, eosinofilia) o en plaquetas (trombocitopenia, o trombocitosis). ANEMIA Es la anormalidad hematolgica ms comn asociada con cncer en humanos y animales. La anemia puede ser ocasionada por enfermedad crnica, invasin de medula sea por clulas tumorales, perdida de sangre, supresin medular por quimioterapia, anemia megaloblstica, deficiencia de hierro y vitaminas, anemia hemoltica por microangiopata y aplasia pura de clulas rojas. En muchos pacientes no es clara la causa de la anemia y entonces se le denomina "anemia de enfermedad crnica", esta se asocia con una disminucin en la vida promedio de los eritrocitos, metabolismo y almacenaje de hierro alterado y una respuesta disminuida de la medula sea. Clnicamente esta anemia es reconocida como normoctica normocrmica, con celularidad normal de medula sea y metabolismo disminuido de hierro y secuestro de hierro en el sistema reticuloendotelial. La anemia de enfermedad crnica se ha asociado con una gran variedad de tumores, la anemia hemoltica por microangiopata se ha asociado principalmente con hemangiosarcoma y tumores hepticos y la anemia hemoltica inmunomediada con tumores hemolinfticos. La evaluacin diagnstica de la anemia consiste en realizar hemograma con reticulositos, perfil bioqumico, E.G.O., serologa para retrovirus felino (gato), radiografas de trax y abdomen, ultrasonografa abdominal, aspirado de medula sea, perfiles de
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coagulacin y prueba de Coombs. El tratamiento vara segn la etiologa y se puede ayudar al paciente con transfusiones, suplementacin de hierro, drogas inmunosupresoras (anemias inmunomediadas), esplecnotoma, eritropoyetina recombinada humana. POLICITEMIA Es un sndrome paraneoplsico raro en perros y gatos. En humanos los tumores renales provocan mas del 50% de las policitemias asociadas a cncer, siguindole los carcinomas hepatocelulares con el 25%. En perros los tumores renales primarios y secundarios provocan la mayora de los casos reportados. Las causas propuestas son: produccin ectpica de eritropoyetina o hipoxia inducida por el tumor, lo que gatilla la liberacin de eritropoyetina, elaboracin de un factor inducido por el tumor en el metabolismo de la eritropoyetina. Otra causa puede ser la policitemia vera, la cual es un desorden mieloproliferativo que resulta en la proliferacin clonal de precursores de las clulas rojas. La eritrocitosis de origen paraneoplsico puede ser distinguida de la policitemia vera por la ausencia de pancitosis o esplecnomegalia. Los signos clnicos son resultado de la hiperviscocidad, dilatacin de vasos, flujo sanguneo impedido, hipoxia tisular, hemorragia y trombosis. El manejo consiste en retirar la neoplasia, si esto no es posible se puede reducir el hematocrito a menos de 55% por flebotomas peridicas, reemplazando con solucin salina. LEUCOCITOSIS Una elevacin en el conteo de leucocitos se ve frecuentemente en algunos tumores como linfoma y hemangiosarcoma. El mecanismo fisiopatlogico por el cual se incrementan los leucocitos no esta perfectamente identificado, pero puede deberse a la elaboracin por el tumor de factores de
crecimiento hematopoyticos (factor estimulante de colonias de granulocitos), estimulacin local de medula sea por clulas malignas, necrosis tumoral infecciones secundarias, cuando se presenta una leucocitosis mayor de 75000/ml, se le conoce como reaccin leucemoide y se ha asociado con carcinoma tubular renal, plipos adenomatosos rectales y fibrosarcomas en perros, en el gato se ha visto frecuentemente con carcinomas de glndulas sudorparas. NEUTROPENIA En pacientes con cncer puede ser causado por la terapia antineoplsica o por metstasis a medula sea. La neutropenia paraneoplsica se ha observado en carcinoma de clulas escamosas en el gato y en adenocarcinoma mamario y tiroideo en perros. EOSINOFILIA PARANEOPLSICA Se ha observado en perros con adenocarcinoma mamario, mastocitomas, diversos carcinomas y neoplasias proliferativas. El mecanismo fisiopatolgico exacto no se conoce pero se ha postulado que puede ser por un factor eosinofilctico producido por el tumor, liberacin de substancias quimiotcticas de la necrosis tumoral, formacin de complejos inmunes con liberacin de histamina y la formacin de factores quimiotcticos para linfocitos T. C) ANORMALIDADES HEMOSTTICAS Para que se de la hemostasis se requiere que los diferentes componentes de la hemostasis trabajen adecuadamente: plaquetas, cascada de coagulacin, sistema fibrinoltico e integridad vascular. El cncer puede afectar uno o ms de estos componentes y traer como consecuencia desordenes hemostticos. En un estudio de 100 perros con cncer no tratado se encontr que en un 83% hubo una o ms anormalidades en las
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pruebas de coagulacin. El cambio ms comn fue la alteracin en los niveles de fibringeno y las anormalidades que ms se asociaron con cuadro clnico fueron la trombocitopenia y la coagulacin intravascular diseminada (C.I.D.). Las neoplasias pueden alterar la hemostasis al daar la integridad vascular (vasculitis), alterar el nmero y funcin de las plaquetas (trombocitopenia, complejos inmunes), afectando la cascada de coagulacin y formacin del coagulo (disminucin en la produccin, liberacin de fosfolpidos) o al afectar la lisis del coagulo. La trombocitopenia puede originarse por una disminucin en la produccin de plaquetas (mieloptisis, quimioterapia, tumores secretores de estrgenos, etc.), por un uso incrementado de plaquetas (CID, hemorragia asociada a tumor), destruccin de plaquetas (inmunomediada, disminucin en su vida media, microangiopatia) o por secuestro de plaquetas (esplecnomegalia, hepatomegalia). El cncer es la causa ms comn de CID (39%), la fisiopatologa es muy compleja e involucra la interaccin entre productos producidos por el tumor, clulas mononucleares, citocinas y un endotelio alterado. Una inapropiada coagulacin puede ser estimulada por la produccin de protenas procoagulantes por el tumor y monocitos, los tumores tambin elaboran substancias proagregantes de plaquetas que promueven la formacin inicial del coagulo. Adems la elaboracin del FNT por los macrfagos activados altera la superficie endotelial exponiendo el colgeno subendotelial de los vasos daados promoviendo la coagulacin,. El CID se ha reportado con frecuencia en hemangiosarcoma, carcinoma mamario inflamatorio y adenocarcinoma tiroideo. D) DESORDENES NEUROMUSCULARES Los efectos remotos del cncer en el sistema
nervioso pueden resultar en una variedad de signos clnicos en el paciente, la causa exacta de cmo afecta el cncer al sistema nervioso no es perfectamente conocido los signos pueden referirse al sistema nervioso central en su porcin cerebral o en la medula o bien a neuropatas perifricas. En los perros es ms comn que el desorden paraneoplsico afecte al sistema nervioso perifrico. Los tumores que ms se asocian a neuropatas perifricas en perros son el linfoma, la leucemia mielomonoctica, insulinoma y adenocarcinoma prosttico y pancretico. Las neuromiopatas paraneoplsicas se han reportado en timomas, carcinomas broncognicos, adenocarcinoma intestinal, linfoma, carcinoma de ductos biliares, etc.. los mediadores de dao nervioso propuestos son: molculas biolgicamente activas, neurotoxinas, citocinas, deficiencias nutricionales y autoinmunidad. E) DISFUNCIN RENAL Las enfermedades paraneoplsicas renales pueden presentarse por la deposicin de amiloide, paraproteinemias, hipercalcemia y deposicin de complejos inmunes asociados al tumor. En perros es comn la glomerulonefritis por neoplasias. Tambin se ha reportado en 33-40% de los perros mastocitomas localizados y en 69% de mastocitomas sistmicos. F) SNDROME DE HIPERVISCOCIDAD / PARAPROTEINEMIA: de Bence Jones asociadas con el mieloma mltiple. Las pruebas de coagulacin pueden ser anormales. Se debe realizar electroforesis de protenas sricas para determinar si la elevacin de globulinas es monoclonal o policlonal, tambin se pude mandar orina para electroforesis y detectar las protenas Bence Jones, las cuales estn presentes en el 30-40% de los perros con mieloma mltiple. Se debe realizar tambin la evaluacin de medula sea para identificar la enfermedad. El tratamiento consiste en tratar el tumor
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primario, pero aunque la quimioterapia reduce la concentracin de inmunoglobulinas, los efectos sobre la viscosidad srica no son inmediatos, por lo que en pacientes con complicaciones severas pueden beneficiarse de plasmaferesis peridicas. G) MISCELNEOS OSTEOPATA HIPERTRFICA: Se caracteriza por un crecimiento de hueso periosteal en miembros generalmente en metatarsos y metacarpos, que progresa cranealmente. Este sndrome paraneoplsico se asocia principalmente a masas neoplsicas pulmonares. La causa exacta de la proliferacin fibrovascular de tejido blando y hueso no es conocida, aunque se sospecha de la produccin de substancias vasoactivas por el tumor o de estimulacin neurolgica que incrementa el flujo sanguneo de las extremidades. Generalmente al retirar el tumor primario se resuelve el problema en las extremidades. El sndrome de hiperviscocidad srica es una constelacin de signos que resultan del incremento en la viscosidad srica. Esto ocurre generalmente en enfermedades que causan gammopata monoclonal, siendo las neoplasias la causa ms comn en perros y gatos, con el mieloma mltiple como la neoplasia ms comn, y en algunos casos raros el linfoma o la leucemia linfoctica. Los signos clnicos ms reportados son el dao retinal (hemorragias, desprendimiento), incremento en la carga de trabajo del corazn (taquicardia, hipertrofia cardiaca, falla cardiaca), disfuncin neuronal (depresin mental, convulsiones, signos vestibulares) y anormalidades en la coagulacin. Las anormalidades hematolgicas asociadas con mieloma mltiple incluyen anemia no regenerativa, trombocitopenia, leucopenia e
hiperproteinemia. En el perfil bioqumico se puede encontrar azotemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia e hiperglobulinemia. El uroanlisis puede indicar disminucin de la capacidad de concentrar la orina, a veces se pude encontrar proteinuria, aunque las tiras comerciales no detecten las protenas TRATAMIENTO CARCINOMA CLULAS ESCAMOSAS DE
El tratamiento debe ser lo ms precoz posible, la ciruga amplia del pabelln auricular (auriculectoma) puede lograr una sobrevida satisfactoria, pues generalmente este tumor no hace metstasis temprana. En algunos casos de tumores en otras localizaciones puede ser necesario la utilizacin de colgajos cutneos para cubrir la falta de piel. Los tumores nasales tienen resolucin ms complicada y peor pronstico, se ha probado la recesin nasal con resultados variables. En lesiones pequeas ( de hasta 0,5 cm) la criociruga ha dado buen resultado aqu tambin la localizacin nasal ha sido la ms problemtica, si no se controla con 3 tratamientos se considera que esta tcnica no ser efectiva. La radioterapia tambin ha demostrado utilidad en tumores de mayor tamao y profundidad, aunque en los estadios iniciales se han logrado remisiones similares a la ciruga total. Otras alternativas teraputicas son: -Quimioterapia intralesional: Cisplatino . Fluorouracilo Carboplatino. -Quimioterapia sistmica: poco efectiva. Doxorrubicina -Interfern felino recombinante: parece tener buenas perspectivas -Venenos de serpientes ( crotoxina): buenas perspectivas -Terapia fotodinmica: fue efectiva en pequeas lesiones. En sntesis, la mayora de los tratamientos son efectivos en lesiones pequeas,
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incipientes y de poca profundidad, lo cual indica que se debe actuar rpida y enrgicamente frente a esta patologa. A CONTINUACIN UD. ENCONTRAR ALGUNAS PREGUNTAS QUE LO LLEVARN A REFLEXIONAR ACERCA DEL TEMA., POR QU ES TAN DIFCIL ELIMINAR LAS CELULAS CANCERGENAS CON LAS DROGAS Y LA RADIACIN? CULES SON A SU JUICIO LAS CONSIDERACIONES MAS IMPORTANTES PARA TRATAR UN TUMOR? SER CONVENIENTE SOMETER A UN ANIMAL A TRATAMIENTO ONCOLGICO CUANDO TIENE UNA EDAD AVANZADA?
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