Recordatorio de semiologa

Semiologa de la esquizofrenia
David Fraguas Herrez y Juan Antonio Palacios Castao
Servicio de Psiquiatra. Hospital Infanta Sofa. San Sebastin de los Reyes. Madrid. Espaa

La sintomatologa de la esquizofrenia puede agruparse en 2 grandes categoras: a) sntomas positivos (delirios, alucinaciones, fenmenos de influencia pensamiento, alteraciones del curso y la forma del lenguaje, y comportamiento extravagante o desorganizado), y b) sntomas negativos (apata, embotamiento afectivo, afecto incongruente, pobreza del discurso). En este artculo se revisa su semiologa.

Puntos clave
La esquizofrenia es un trastorno mental grave,
de evolucin crnica, con un curso en forma de episodios agudos (brotes) y perodos interepisdicos.

Su etiologa es multifactorial (gentica y

ambiental).

La prevalencia en la poblacin mundial es de

aproximadamente un 1%.

La sintomatologa de la esquizofrenia puede

agruparse en 2 grandes categoras: a) sntomas positivos (delirios, alucinaciones, fenmenos de influencia pensamiento, alteraciones del curso y la forma del lenguaje, y comportamiento extravagante o desorganizado), y b) sntomas negativos (apata, embotamiento afectivo, afecto incongruente, pobreza del discurso o de la conversacin, abulia, anhedona, retraimiento social, deterioro del rendimiento sociolaboral y descuido del aseo personal).

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que altera la personalidad, el estilo de pensamiento, las relaciones interpersonales y las actividades sociolaborales de las personas afectadas. La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacin general es de aproximadamente un 1%. El comienzo de los sntomas se sita habitualmente entre los 15 y los 45 aos, y es ms frecuente al final de la adolescencia y al principio de la juventud (15-25 aos). En la tabla I se detallan los criterios diagnsticos de esquizofrenia segn los actuales sistemas internacionales de clasificacin de enfermedades mentales: la Clasificacin internacional de enfermedades, 10. edicin (CIE-10) y el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin (DSM-IV). Sin embargo, la clasificacin diagnstica de la esquizofrenia est actualmente en revisin. La etiologa de la esquizofrenia es multifactorial, es decir, hay varios y diferentes factores que participan en su aparicin y desarrollo. Por tanto, no se conoce una causa nica de esquizofrenia. Las teoras actuales sobre la etiologa defienden el papel de la interaccin gen-ambiente en el desarrollo causal y fisiopatolgico de la esquizofrenia. El modelo de interaccin gen-ambiente sostiene que la dotacin gentica y su interaccin con factores ambientales condicionan la aparicin de enfermedades mentales. El diagnstico de esquizofrenia es exclusivamente clnico, basado en la historia clnica y la exploracin psicopatolgica. Sin embargo, la formulacin de un diagnstico de esquizofrenia exige un proceso de diagnstico diferencial, con la necesidad de descartar lesiones cerebrales conocidas o trastornos txicos, infecciosos o metablicos que condicionen la sintomatologa. En la figura 1 se esquematizan los cuadros clnicos respecto a los cuales se debe plantear un diagnstico diferencial de esquizofrenia.

Semiologa de la esquizofrenia
El comienzo de la esquizofrenia: los prdromos
Los sntomas de esquizofrenia estn precedidos, muchas veces, por la aparicin progresiva de alteraciones sutiles e inespecficas que reciben el nombre de prdromos (lo que precede). Los prdromos de la esquizofrenia consisten en cambios mnimos en el carcter de la persona, con disminucin del rendimiento laboral o escolar, aparicin de ansiedad, sensacin de malestar anmico o tendencia al aislamiento social. Estos prdromos son inespecficos y pueden evolucionar hacia diferentes trastornos o desaparecer en unos meses. Por tanto, no siempre suponen el prembulo de un trastorno esquizofrnico.
31

Los criterios diagnsticos de esquizofrenia se

basan en los actuales sistemas internacionales de clasificacin de enfermedades mentales: la Clasificacin internacional enfermedades, 10. edicin, y el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin.

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

www.jano.es

Recordatorio de semiologa

Semiologa de la esquizofrenia D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

Tabla I.

Criterios diagnsticos de esquizofrenia segn los sistemas de clasificacin de enfermedades DSM-IV-TR y CIE-10

Instauracin de la esquizofrenia
La instauracin de la esquizofrenia conlleva una desorganizacin progresiva de la forma de ser (del yo y del mundo de la persona afectada), un derrumbamiento de su identidad y su intimidad, un cambio en su manera de organizar y sentir su vida y su mundo. La enfermedad se presenta como una ruptura con la vida previa, como un abismo que le separa de su vida anterior, de su yo y su mundo previo. En la vida del esquizofrnico, siempre hay un antes y un despus. El individuo vive las primeras experiencias psicticas con asombro y desconfianza. No sabe qu est sucediendo: experimenta un cambio inexplicable. Se produce una prdida de contacto vital con la realidad. Es caracterstico que en esta etapa (unos das o semanas antes de la aparicin de delirios o alucinaciones), el paciente viva sensaciones de extraeza y expectacin, como si las cosas hubieran cambiado o estuvieran a punto de cambiar o como si algo importante fuera a suceder. Estas vivencias reciben el nombre de trema delirante. En este perodo de trema, el individuo pierde la confianza en la certeza de los lmites del yo fsico y mental: se vive invadido por experiencias perceptivas fragmentarias (ruidos, chirridos, destellos) y llega a sentir que pierde el control sobre sus propios pensamientos y sentimientos (stos escapan de su mente por difusin, robo o mediante un mecanismo de eco; me adivinan, roban mi pensamiento) y se convierte en receptor involuntario de pensamientos, sentimientos o sensaciones ajenos que le son impuestos desde el exterior, me llenan de sonidos, de palabras, de calor. Generalmente, la persona no consigue expresar con palabras estas primeras experiencias, que a menudo se acompaan de agotamiento emocional y exclusin de la afectividad (experiencia que describiremos a continuacin como sntomas negativos).

DSM-IV-TRa A. Sntomas caractersticosb. Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o menos si se ha tratado con xito): 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado 5. Sntomas negativos B. Disfuncin social/laboral. En una o ms reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, C. Duracin. Al menos 6 meses. Este perodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de sntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con xito) D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o de una enfermedad mdica F. Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito) CIE-10c 1. Eco, robo, insercin o difusin del pensamiento 2. Ideas delirantes de ser controlado o de influencia mental o corporal 3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, o discuten entre ellas sobre el paciente 4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles 5. Alucinaciones persistentes bien acompaadas de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro o de ideas sobrevaloradas persistentes, bien presentes a diario durante semanas o meses 6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos 7. Manifestaciones catatnicas (excitacin, posturas caractersticas o flexibilidad crea, negativismo, mutismo, estupor) 8. Sntomas negativos (apata, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional) 9. Cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal (prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social)

Principales grupos de sntomas de la esquizofrenia

La fase inicial de trema y de desmoronamiento da paso al inicio de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia. Aunque algunos autores otorgan categora de sntomas cardinales a las experiencias iniciales, la mayora definen la esquizofrenia en funcin de los sntomas que aparecen a continuacin: los llamados sntomas positivos y sntomas negativos. La sintomatologa de la esquizofrenia puede agruparse en 2 grandes categoras: a) en primer lugar, los sntomas que suponen la aparicin de aspectos psicopatolgicos que no estn presentes en individuos sanos (sntomas positivos; interpretados por algunos autores como el intento del individuo por reconstruir su yo y su mundo desmoronados, de dotar de sentido la vida fronteriza con lo inefable de las primeras experiencias psicticas), y b) en segundo lugar, los sntomas que son consecuencia de un dficit o deterioro de condiciones normales en individuos sanos (sntomas negativos; interpretados por algunos autores como el resultado directo del desmoronamiento). En la tabla II se presentan de forma esquemtica los sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Sntomas positivos Delirio. El delirio es el sntoma caracterstico de la esquizofrenia. Un delirio es una idea (o conjunto de ideas) arraigada con firmeza, incorregible mediante la argumentacin o la demostracin de su imposibilidad (conviccin delirante), adquirida y defendida mediante procesos lgicos alternativos (paralgicos), inconsistentes o mgicos (es decir, inadecuada con res-

CIE-10: Clasificacin internacional enfermedades, 10. edicin. Organizacin Mundial de la salud; DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4. edicin. Asociacin Norteamericana de Psiquiatra. a El diagnstico de esquizofrenia requiere el cumplimiento de todos estos criterios. b Slo se requiere un sntoma del criterio A si las ideas delirantes son extraas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta de forma continua los pensamientos o el comportamiento del individuo, o si 2 o ms voces conversan entre ellas. c Para el diagnstico es necesaria la presencia de: A. Como mnimo, un sntoma muy evidente o 2 o ms si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos 1-4, o de B. Sntomas de por lo menos 2 de los grupos referidos entre el 5 y el 8, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un perodo de 1 mes o ms. El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno del humor (afectivo). Tampoco deber diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta, durante una intoxicacin por sustancias psicotropas o una abstinencia de stas.

32

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

www.jano.es

Recordatorio de semiologa

Semiologa de la esquizofrenia D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

pecto a la realidad del mundo), desviada de la norma cultural del contexto en que vive el individuo, y con un matiz de autorreferencialidad variable (el individuo se vive aludido, vigilado, controlado por otros). A veces el delirio se manifiesta como extravagancias en el comportamiento. Alucinaciones. Las alucinaciones son alteraciones de la esfera de la percepcin, que consisten en la experiencia de una percepcin (generalmente, una o varias voces que hablan del paciente o se dirigen a l), sin que haya un objeto externo o interno que la ocasione (percepcin sin objeto). Sin embargo, la persona siente esa percepcin como real, es decir, como

proveniente de un objeto existente (ya sea externo en el mundo o interno en su cerebro o en su mente). Cuando la persona reconoce la irrealidad del objeto del que emana la experiencia alucinatoria, hablamos de alucinosis, propia de intoxicaciones, lesiones cerebrales y estados febriles. Alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y del lenguaje. Las alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y del lenguaje describen una dificultad marcada para organizar un pensamiento coherente, de manera que se producen cambios patolgicos en la manera de hablar o comportarse. El lenguaje puede volverse ms rpido o ms lento (a veces

Figura 1.

Diagnstico diferencial de esquizofrenia.

Trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo

Trastorno esquizofreniforme o episodio psictico breve

Creencias de arraigo social y tradicin cultural Trastorno neurolgico, o de base infecciosa, txica o inmunometablica Retraso mental Esquizofrenia

Trastornos del espectro autista Trastorno facticio y simulacin

Trastorno por ideas delirantes

Trastorno de personalidad

1. Trastorno bipolar o trastorno esquizoafectivo. Los episodios manacos o depresivos graves pueden cursar con sntomas psicticos. Como regla general, los sntomas afectivos (manacos o depresivos) que aparecen en el curso de la esquizofrenia suelen ser breves y de aparicin posterior a los sntomas psicticos de la esquizofrenia. Los pacientes con esquizofrenia pueden presentar un episodio depresivo mayor pospsictico, despus de la remisin parcial de los sntomas positivos. 2. Trastorno esquizofreniforme o episodio psictico breve. Los sntomas de estos trastornos, en una evaluacin transversal, pueden ser idnticos a los de la esquizofrenia. Sin embargo, la sintomatologa del trastorno esquizofreniforme dura menos de 6 meses y la de los episodios psicticos breves, menos de un mes. 3. Trastornos neurolgicos o de base infecciosa, txica o inmunometablica. La sintomatologa de algunos procesos neurolgicos (como las crisis epilpticas del lbulo temporal o la enfermedad de Huntington) o de base infecciosa (como la encefalitis herptica), txica (como intoxicaciones por cocana o fenciclidina) o inmunometablica (como el lupus eritematoso sistmico), puede ser muy similar a la de la esquizofrenia, al menos en una evaluacin clnica transversal. Estos trastornos suelen diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de una alteracin mayor de la memoria, la orientacin y las funciones cognitivas. Por otro lado, la presencia de alucinaciones visuales o de signos de irritacin o focalidad neurolgica indica una etiologa orgnica. 4. Trastorno por ideas delirantes. Se caracteriza por un delirio ms o menos sistematizado. Generalmente, no hay sintomatologa alucinatoria, aunque de aparecer sta, es escasa y poco destacada con respecto al entramado delirante. El nivel de funcionamiento social y la actividad cognitivas estn preservados. 5. Trastorno de personalidad. Las personas con trastorno de personalidad de los tipos paranoide, esquizoide, esquizotpico y lmite pueden presentar sntomas delirantes o alucinatorios, generalmente transitorios y poco intensos. 6. Trastorno facticio y simulacin. No hay pruebas objetivas (marcadores fsicos o biolgicos) que permitan confirmar el diagnstico de esquizofrenia. Por tanto, es posible simular sntomas de esquizofrenia, bien para conseguir un beneficio secundario (simulacin), bien por motivaciones psicolgicas profundas o inconscientes (facticio). En todo caso, la historia clnica, la forma de presentacin de los sntomas (la expresin del sntoma, es decir, la patoplastia) y la evolucin permitirn acotar el diagnstico facticio o de simulacin. 7. Trastornos del espectro autista. Las personas con trastorno del espectro autista pueden presentar, en algunas ocasiones, conductas y pensamientos idiosincrsticos y extravagantes, poco adecuados al contexto sociocultural. La historia clnica (con comienzo en la infancia, generalmente antes de los 3 aos), el desarrollo evolutivo alterado y la ausencia de alucinaciones y de un delirio sistematizado, permiten el diagnstico diferencial con esquizofrenia. 8. Retraso mental. Las personas con retraso mental pueden manifestar pobreza ideoafectiva y conductas e ideas poco congruentes con su situacin sociocultural, que en ocasiones remedan la sintomatologa de la esquizofrenia. La ausencia de ruptura biogrfica (desde la que establecer el inicio del deterioro ideoafectivo) y de sntomas psicticos francos (alucinaciones y delirios) definen el diagnstico diferencial. 9. Creencias de arraigo social y tradicin cultural. La expresin de creencias de arraigo social y cultural en un medio diferente al de su procedencia no implica que sean delirantes. Sin embargo, a veces no resulta sencillo dirimir qu contenidos forman parte del acerbo cultural de otras sociedades y cules se han adquirido por un mecanismo delirante. Por ello, es muy importante prestar atencin a los aspectos culturales de la semiologa de la esquizofrenia.

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

www.jano.es

33

Recordatorio de semiologa
Tabla II. Sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia

Semiologa de la esquizofrenia D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

a empeorar con cada episodio sintomtico y en los casos de predominio de evolucin negativa.

Sntomas positivos Delirios Alucinaciones Fenmenos de influencia del pensamiento (eco, insercin, robo o difusin) Alteraciones del curso y la forma del lenguaje (incluye desorganizacin del lenguaje y del pensamiento) Comportamiento extravagante o desorganizado Sntomas negativos Apata Embotamiento afectivo Afecto incongruente Pobreza del discurso o de la conversacin Abulia (falta de voluntad para la toma de decisiones) Anhedonia (incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran gratas o placenteras) Retraimiento social Deterioro del rendimiento sociolaboral Descuido del aseo personal

Otras aproximaciones semiolgicas

Eugen Bleuler, que en 1911 introdujo el trmino esquizofrenia, defendi que el problema nuclear de esta enfermedad consiste en una alteracin de la unidad y la coherencia de la conciencia, expresada mediante los sntomas primarios de la esquizofrenia (las 4 Aes de Bleuler): Autismo (tendencia al aislamiento, con repliegue de la persona hacia un mundo propio no compartido con los dems, y con deterioro de las relaciones interpersonales); Ambivalencia (indecisin generalizada); Alteracin de la afectividad (equivale a los sntomas negativos, pero poniendo ms nfasis en la incongruencia afectiva), y Alteracin de la forma del pensamiento (equivale a las alteraciones de la forma y el curso del pensamiento y el lenguaje). Kurt Schneider clasific los sntomas de la esquizofrenia en 2 grupos: primer y segundo rango. Los sntomas de primer rango (pensamiento sonoro; voces alucinatorias que discuten entre s; experiencias de pasividad somtica; fenmenos de influencia y transmisin del pensamiento; percepciones delirantes, o cualquier experiencia que implique control externo de la voluntad, los afectos o los impulsos) eran considerados por Schneider, aunque no otros autores, como caractersticos y propios de la esquizofrenia. De los sntomas de primer rango destacan, por su importancia clnica, las percepciones delirantes (que son procesos de interpretacin delirante de una percepcin normal. Los individuos otorgan un sentido delirante a una experiencia perceptiva; por ejemplo, un individuo ve un rbol [percepcin no alterada] cuyas ramas le indican que l es un enviado de Dios), y los fenmenos de influencia y transmisin del pensamiento (que constituyen alteraciones de la percepcin, la identidad y los lmites del yo psquico). Por otro lado, el conjunto formado por experiencias perceptivas fragmentarias (ruidos, crujidos, destellos) y vivencias de influencia (difusin, robo, eco o insercin del pensamiento) recibe habitualmente el nombre de sndrome del automatismo mental.

con bloqueos y largos silencios), y aparecen fallos en la construccin sintctica o cambios en el significado de las palabras, y puede llegar a un lenguaje inconexo y carente de sentido (ensalada de palabras). Comportamiento desorganizado. El comportamiento desorganizado se refiere a un comportamiento errtico, sin planificacin, sin finalidad aparente y con una marcada inconsistencia (no hay temtica ni contenidos aparentes que guen la conducta). Sntomas negativos Los sntomas negativos son procesos de dficit de las funciones afectiva, volitiva y de relacin interpersonal. Los ms importantes son los siguientes: Apata. Falta de inters por las personas y las cosas prximas, dando la impresin de que nada importa, nada, salvo el mundo propio que el paciente vive. Embotamiento afectivo y desorganizacin de la vida afectiva. Empobrecimiento de la expresin de emociones y sentimientos, con disminucin de la capacidad emocional. Afecto incongruente. Risas en momentos que demandan seriedad, llanto intempestivo. Pobreza del discurso. Relacionado con el empobrecimiento del pensamiento y la cognicin (tambin llamado alogia). Abulia. Falta de energa, de impulso vital. Anhedonia. Incapacidad para disfrutar de actividades que antes eran placenteras; retraimiento social. Deterioro del rendimiento sociolaboral y descuido del aseo personal. Alteracin de las funciones cognitivas. La alteracin de las funciones cognitivas, sobre todo de la atencin y la concentracin, es frecuente en los pacientes con esquizofrenia. Tiende
34

Evolucin de la esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad crnica que evoluciona en forma de episodios agudos (en ocasiones llamados brotes) y perodos interepisdicos. Cada episodio (tanto el primero, como los siguientes) puede comenzar de forma gradual (lenta e insidiosa durante varios meses) o rpida (bruscamente, en pocos das o semanas). La evolucin de la esquizofrenia sigue, a grandes rasgos, uno de estos 3 caminos caractersticos (segn la llamada regla de los tercios, es decir, un tercio de los pacientes ir por cada camino): a) mejora con desaparicin de los sntomas y tendencia a la normalizacin de las relaciones interpersonales; b) episodios sintomticos peridicos en forma de reagudizacin de la sintomatologa positiva. En los perodos interepisdicos puede haber o no sintomatologa negativa. Generalmente tras cada episodio la capacidad de recuperacin es menor, y c) deterioro progresivo de la capacidad de relacin interpersonal y de las funciones cognitivas, con tendencia al predominio de sntomas negativos.

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

www.jano.es

Recordatorio de semiologa

Semiologa de la esquizofrenia D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

Uno de los principales factores de riesgo para la aparicin de nuevos episodios o de un empeoramiento mayor es el abandono del tratamiento antipsictico, habitualmente en relacin con la ausencia de conciencia de enfermedad.

veces considerada variante de la esquizofrenia, en la que destacan los delirios de contenidos fantsticos y vistosos, generalmente bien sistematizado, con escasa vivencia de vigilancia y control, y con mnima sintomatologa negativa.

Tipos de esquizofrenia
La esquizofrenia no es un trastorno homogneo respecto a su expresin sintomtica, es decir, no todas las personas con esquizofrenia presentan los mismos sntomas, ni la misma evolucin clnica. De esta manera, se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin de los tipos de esquizofrenia. El sistema ms extendido en nuestro medio es el que agrupa a los pacientes con esquizofrenia, en funcin de la sintomatologa predominante, en uno de los subtipos siguientes: esquizofrenia catatnica, desorganizada, paranoide, residual o indiferenciada. Esquizofrenia catatnica El tipo catatnico se diagnostica cuando destacan alteraciones psicomotoras marcadas, como inmovilidad (a veces tipo flexibilidad crea) o actividad motora excesivas sin motivo aparente, negativismo extremo, mutismo, movimientos extravagantes o estereotipados, ecolalia o ecopraxia (repeticin de las palabras, gestos o movimientos de otras personas). Esquizofrenia desorganizada El tipo desorganizado o hebefrnico se caracteriza por alteraciones formales graves del lenguaje, comportamiento desorganizado y afecto embotado o inapropiado. Esquizofrenia paranoide El tipo paranoide, que es el ms frecuente y el de mejor pronstico, se presenta con delirios ms o menos sistematizados, a menudo acompaados de alucinaciones verbales auditivas. La temtica suele ser persecutoria y de perjuicio. Esquizofrenia residual El tipo residual describe un cuadro en el que destaca la sintomatologa negativa de evolucin crnica con presencia de sntomas positivos atenuados (pero no predominantes), precedidos, meses o aos atrs, de uno o varios perodos de sntomas positivos. Esquizofrenia indiferenciada El tipo indiferenciado incluye a personas que cumplen criterios de esquizofrenia, pero que no pueden adscribirse a ningn otro subtipo. Es importante sealar que la expresin de la esquizofrenia puede cambiar en una misma persona a lo largo del tiempo, es decir, una persona puede presentar en un momento dado, por ejemplo, un episodio de esquizofrenia paranoide y, en otro momento distinto, presentar sntomas propios de esquizofrenia catatnica. Otros subtipos de inters clnico son: la esquizofrenia simple (desarrollo insidioso y progresivo de conducta extravagante, con incapacidad para mantener relaciones sociales, deterioro del rendimiento y aparicin de sntomas negativos, no precedidos de sntomas positivos destacados), y la depresin pospsictica (episodio depresivo que aparece tras la remisin, o en el proceso de remisin, de un episodio esquizofrnico con sintomatologa positiva). La parafrenia es un cuadro clnico, a

Recomendaciones para la entrevista con el paciente con sntomas de esquizofrenia

1. Escuche al paciente Deje que el paciente le exponga sus temores, sus preocupaciones, los sentimientos asociados a sus sospechas o creencias. 2. No discuta con el paciente para intentar convencerle o persuadirle de que est equivocado. 3. Hable con el paciente sobre sus sentimientos Por ejemplo, si el paciente le dice que est preocupado porque alguien le est robando las ideas del cerebro con una mquina de rayos, pregntele cmo se siente cuando percibe que le roban las ideas, siente temor, tristeza, rabia, desesperacin?, siente que pierde el control sobre sus ideas? 4. No se sienta obligado a decir algo si no sabe qu decir Es preferible escuchar al paciente, ofrecerle tiempo de escucha y darle a entender que usted est interesado en saber lo que le preocupa, antes que llenar la entrevista con palabras que el paciente puede vivir como poco sinceras. 5. Mustrese sincero con el paciente No pretenda convencer al paciente que usted cree en su delirio. Reconozca que le resulta difcil seguir el argumento o la trama del delirio. Pero muestre que usted cree que el delirio es real para el paciente. El paciente est viviendo esa realidad, pero usted no. En este sentido, intente empatizar con los sentimientos asociados al delirio. Si un paciente le dice: Escuche, esa cancin de la radio fue escrita para m, usted podra contestar: Esa cancin habla de una persona que se siente triste (si fuera el caso), tal vez ahora usted se sienta as. 6. No tema responder a ciertas peguntas personales A veces, los pacientes con esquizofrenia formulan preguntas personales, del tipo est usted casado?, tiene hijos?. Generalmente, estas preguntas pretenden vencer los miedos y las desconfianzas del paciente. Por ello, negarse a responder puede aumentar la desconfianza y el temor del paciente. En estos casos es preferible responder algo como: Se lo voy decir, (s estoy casado, o no, no estoy casado, segn el caso), pero me gustara que usted me dijera por qu es tan importante para usted saber esto. 7. Si sospecha que existen ideas delirantes o alucinaciones que pudieran influir en la conducta del paciente, explore estos sntomas Por ejemplo, pregunte al paciente si nota que le vigilan, le persiguen o le insultan, si escucha que le dicen lo que tiene que hacer o que una voz comenta o critica sus actos, o si tiene que hacer alguna cosa, como cumplir una misin o llevar a cabo un encargo especial. Si es as, pregntele si ha pensado hacer algo al respecto, tomar alguna medida, como cumplir la misin, o defenderse o vengarse de los que le persiguen o le insultan. En caso de que escuche una voz que le diga lo que tiene que hacer
35

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

www.jano.es

Recordatorio de semiologa

Semiologa de la esquizofrenia D. Fraguas Herrez y J.A. Palacios Castao

o que comente o critique sus actos, pregntele si alguna vez le han dicho que haga algo que pudiera acarrear un dao para l o para otras personas. 8. Evite rer cuando el paciente le exponga por primera vez sus ideas delirantes Los relatos delirantes pueden resultar ridculos (p. ej., un paciente contaba que tena un mundo de hombrecillos diminutos en su cabeza que le tiraban por dentro de sus cabellos). Estas ideas son muy importantes para los pacientes. Si usted se re en un primer encuentro, cuando el paciente todava no confa en usted, puede acabar con la confianza que el paciente pudiera tener en el futuro. Por otro lado, cuando la relacin con el paciente est consolidada, el sentido del humor puede ser una herramienta teraputica muy til. 9. Respete la necesidad de distancia fsica y formal de algunos pacientes Algunos pacientes necesitan un espacio fsico entre ellos y usted para sentirse seguros. No invada este espacio. Asimismo, algunos pacientes viven el tuteo y las frmulas coloquiales de expresin con incomodidad. Pregunte al paciente si acepta ser tuteado antes de tutearle. 10. Ponga fin a la entrevista si percibe que el paciente se est poniendo muy nervioso o muestra indicios de violencia

En estos casos, considere la opcin de remitir al paciente al servicio de urgencias de un hospital para atencin psiquitrica. Si el paciente rechaza la oferta de acudir a urgencias, debe valorar la necesidad clnica de recurrir a un traslado involuntario del paciente (en virtud del artculo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil). J

Bibliografa recomendada
Alanen Y. La esquizofrenia. Sus orgenes y su tratamiento adaptado a las necesidades del paciente. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2003. (Edicin en ingls London: Editorial H. Karnak Ltd; 1997.) Cullberg J. Psicosis. Una perspectiva integradora. Madrid: Fundacin para la investigacin y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2007. (Edicin en ingls East Sussex: Routledge; 2006.) Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de psiquiatra. 8. ed. Barcelona: Masson; 2002. Marcus ER. Psychosis and near psychosis. Madison: International University Press; 2003. Sadock BJ, Sadock VA. Sinopsis de Psiquiatra Kaplan-Sadock. 9. ed. Madrid: Waverly Hispnica; 2004.

36

JANO 11 DE DICIEMBRE DE 2009. N. 1.755

www.jano.es