Bifosfonatos para quin y por cunto tiempo? http://www.hemosleido.es/?

p=1254 Blog Hemos ledo 13-5-12 La FDA realiz una revisin sistemtica de la eficacia de los bifosfonatos a largo plazo, en respuesta a los informes post-comercializacin de eventos adversos poco frecuentes, pero graves, asociados con bifosfonatos, como las fracturas de fmur atpicas, la osteonecrosis de la mandbula y el cncer de esfago. La revisin de la FDA (que se resume en NEJM) se centr en estudios en los que los bisfosfonatos se haban administrado inicialmente durante al menos 3 aos y posteriormente se extendi por un perodo adicional de 3 a 6 aos (la duracin total fue de entre 6 y 10 aos) y recogan datos de fracturas de manera sistemtica y completa. Los ensayos que cumplan estos criterios son los estudios FLEX (alendronato), HORIZON-PFT (zoledrnico) y VERT-MN (risedronato). Los hallazgos con respecto a los tres bifosfonatos eran muy similares en trminos de aumento de la densidad mineral sea (DMO) a cinco aos. Continuar con el tratamiento ms de 5 aos consigui mantener la DMO en cuello femoral y un aumento de la DMO en columna lumbar. En los pacientes que cambiaron a placebo, la DMO en el cuello femoral disminuy ligeramente durante los primeros 1 a 2 aos y luego se estabiliz, mientras que la DMO en columna lumbar continu aumentando a pesar de la interrupcin del tratamiento con bisfosfonatos. En el anlisis de la FDA de fracturas vertebrales morfomtricas y clnicas que se producen en los ensayos aleatorios de extensin, el beneficio en trminos de proteccin frente a fracturas con la terapia continua de bifosfonatos fue inconsistente. En el ensayo FLEX, la tasa de fracturas vertebrales clnicas se redujo, pero no la tasa de fracturas vertebrales morfomtricas. En HORIZON-PFT, la mejora se demostr en las fracturas vertebrales morfomtricas, pero no en fracturas vertebrales clnicas. Un anlisis post hoc del FLEX mostr un beneficio en trminos de fracturas no vertebrales en un subgrupo muy especfico de los pacientes, aquellos sin fracturas vertebrales al inicio del estudio, que tambin tenan una puntuacin T del cuello femoral de menos de -2,5. La tasa de fracturas en las pacientes que recibieron tratamiento con bifosfonatos y posteriormente cambiaron a placebo se mantuvo constante en el tiempo: 8.2% en los tres primeros aos de tratamiento con bifosfonatos y luego tras pasar a placebo fue de 8.6% en los aos 4-5; 8.8% en los aos 6-9 y 8.0% a partir del ao 9, lo que sugiere que no hay un deterioro en la eficacia de la prevencin de fracturas. En resumen, los datos de fracturas sugieren que con la exposicin continua a bifosfonatos no hay un claro beneficio ni dao para el riesgo general de fractura osteoportica. Parece que los pacientes con riesgos bien reconocidos de fractura (historia de fractura, edad mayor de 70 aos, y los que permanecen en el rango de osteoporosis T-score) son ms propensos a la fractura a pesar del tratamiento continuo con bifosfonatos. En los ensayos no hubo un beneficio claro y consistente de cualquier tipo de fractura en particular.

Para aquellos que han sido previamente tratados con bifosfonatos que luego suspendieron el tratamiento, no parece haber ninguna diferencia en las tasas de fractura en comparacin con aquellos que continuaron la terapia activa. De hecho, la incidencia de fracturas en este grupo se mantuvo estable en el anlisis agrupado. De tres a cinco aos de exposicin al frmaco, pueden otorgar este beneficio. Estos resultados sugieren que no hay ventaja significativa de la terapia farmacolgica continua ms all de 5 aos. Respecto a la discontinuacin de los bifosfonatos drugs holidays, no hay datos importantes disponibles para tomar decisiones relacionadas con el inicio o la duracin de la discontinuacin del frmaco. Los nicos datos disponibles sobre la interrupcin de bifosfonatos provienen del estudio con risedronato, donde todos los sujetos interrumpieron el tratamiento durante 1 ao (ao 8), seguido por la reanudacin de la terapia durante 2 aos ms (aos 9 y 10), aunque slo 32 sujetos continuaron en el estudio en los aos 9-10.