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ESTIMATIVA DO KERMA NO AR NA SUPERFCIE DE ENTRADA EM EXAMES MAMOGRFICOS

Larissa Conceio Gomes Oliveira

DISSERTAO SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DA COORDENAO DOS PROGRAMAS DE PS-GRADUAO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSRIOS PARA A OBTENO DO GRAU DE MESTRE EM CINCIAS EM ENGENHARIA NUCLEAR.

Aprovada por:

Prof. Ricardo Tadeu Lopes, D.Sc

Dra. Simone Kodlulovich, D.Sc

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Prof. Delson Braz, D.Sc

Dra. Linda Viola Ehlin Caldas, D.Sc

RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL JANEIRO DE 2007

OLIVEIRA, LARISSA CONCEIO GOMES Estimativa superfcie de do kerma no em ar na entrada exames

mamogrficos [Rio de Janeiro] 2007 XIII, 89p. 29,7 cm (COPPE/UFRJ, M.Sc., Engenharia Nuclear, 2007) Dissertao Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE 1. Mamografia 2. Kerma no ar na Entrada da Pele (ESAK) I. COPPE/UFRJ II. Ttulo (srie)

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"Eu escrevo sem esperana de que o que eu escrevo altere qualquer coisa. No altera em nada... Porque no fundo a gente no est querendo alterar as coisas. A gente est querendo desabrochar de um modo ou de outro.... Clarice Lispector

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AGRADECIMENTOS
A Deus, por iluminar meu caminho e dar fora para percorr-lo. minha famlia, pelo apoio, carinho, compreenso e incentivo constante. Simone Kodlulovich, por aceitar realizar o trabalho de orientao desta Dissertao, pela amizade, pacincia, gentileza e disponibilidade. Ao Professor e orientador Ricardo Tadeu, pela orientao acadmica, disponibilidade, ateno durante todo o desenvolvimento da Dissertao. Aos amigos Jaime, Caetano, Luisa, Bruno, Gilberto, Sielso e Alessander, pela ajuda, incentivos e fora indispensveis realizao deste trabalho. As minhas queridas amigas Aline e Elaine, que demonstraram grande carinho, compreenso e ajuda em cada passo da minha vida. Ao amigo Maciel Ramos, por sua dedicao e sugestes que contriburam muito para o desenvolvimento do trabalho. Aos amigos do IRD, Cludia, Carlos Lacerda, Cludio Domingues, Clia Regina, ster, Leslie, Joo Feital e Antonio Mario, o meu sincero agradecimento. As Clnicas e s tcnicas de mamografia, em especial Patrcia, Cludia, Vanilza, Maria da Graa e Daniele, sem as quais no seria possvel a realizao deste trabalho. Aos mdicos radiologistas, em especial ao Dr. Eduardo, Dr. Srgio e Dr. Cristiano, pela dedicao e oportunidade de compartilhar seus conhecimentos. Ao Instituto de Radioproteo e Dosimetria (IRD) e UFRJ/COPPE, pela possibilidade de realizar este trabalho. Ao CNPq, pela concesso da bolsa de mestrado.

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Resumo da Dissertao apresentada UFRJ/COPPE como parte dos requisitos necessrios para a obteno do grau de Mestre em Cincias (M.Sc.). ESTIMATIVA DO KERMA NO AR NA SUPERFCIE DE ENTRADA EM EXAMES MAMOGRFICOS

Larissa Conceio Gomes Oliveira

Janeiro/2007

Orientadores: Ricardo Tadeu Lopes Simone Kodlulovich Programa: Engenharia Nuclear

A proposta deste trabalho foi avaliar a distribuio do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) em cinco Clnicas de mamografia situadas no municpio do Rio de Janeiro (de A a E). Sendo que a Clnica E foi selecionada para a avaliao da influncia da espessura e composio da mama nos valores de ESAK. Os critrios de qualidade da imagem (clnicos e fsicos) foram considerados, assim como a Dose Mdia Glandular (DG). Foram estudados dados referentes a 1.140 pacientes selecionados aleatoriamente, num total de 4.520 imagens mamogrficas. Foi obtido um valor de ESAK mdio para espessura de mama de 45 mm igual a 5,58 mGy na Clnica A; na Clnica B foi de 10,07 mGy; na Clnica C igual a 13,89 mGy; e 7,21 mGy na Clnica D. Comparando os resultados encontrados com o valor de referencia ( igual a 10 mGy), a Clnica C apresentou um valor de ESAK superior em 38,9% ao limite recomendado para uma espessura de 45 mm. Na DG pode-se observar que para uma espessura da mama comprimida de 50 mm, o valor da DG variou de 0,20 e 3,60 mGy, encontrando como valor mdio igual a 1,50 mGy para todas as Clnicas estudadas. Na avaliao da qualidade da imagem, a Clnica D foi nica clnica que apresentou uma aceitabilidade de critrios muito baixa e inadequao no quesito de microcalcificaes. Para avaliar a influncia da espessura e composio da mama, a Clnica E (794 imagens mamogrficas) foi selecionada. Os valores de ESAK estimados no mtodo-simulador foram inferiores para todas as diferentes espessuras e composies da mama estudadas ao comparar-se com os valores obtidos com mtodo-paciente.

Abstract of Dissertation presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the requirements for degree of Master of Science (M. Sc.).

EVALUATION THE ENTRANCE SURFACE AIR KERMA IN MAMMOGRAPHIC EXAMS

Larissa Conceio Gomes Oliveira

January/2007

Advisors: Ricardo Tadeu Lopes Simone Kodlulovich Department: Nuclear Engineering

The aim of this work is to evaluate the distribution of entrance surface air kerma (ESAK) in five-mammography facilities situated in Rio de Janeiro (A - E). The E Clinic has been selected to evaluate breast thickness and composition influence in the ESAK values. The criteria for image quality (clinical and physicists) were considered just as the Average Glandular Dose (DG). Data related to 1140 patients were carried out reaching a total of 4520 mammograms images. It was obtained a medium ESAK value for breast thickness of 45 mm equal to 5.58 mGy in A Clinic; in B Clinic equal to 10.07mGy; in C Clinic equal to 13.89 mGy and in D Clinic equal to 7.21 mGy. Comparing the results found with the value of reference (equal to 10 mGy), C Clinic presented a superior ESAK value in 38.9% for the limit recommended for a thickness of 45 mm. In DG it can be seen that for the same compressed breast thickness of 50 mm, the DG value varied from 0.20 to 3.60 mGy, reaching as medium value equal to 1,50mGy for all Clinics studied. In the image quality evaluation, D Clinic was the only one which presented a very low acceptability of quality criteria and inadequacies in relation to microcalcification and mass. To evaluate, the breast thickness and composition influence E Clinic (794 radiographic images) was selected. Through the results it was possible to verify that the entrance skin dose estimated for phantommethods were low in all breast thicknesses and composition in comparison with the patient-methods.

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NDICE
CAPTULO I INTRODUO.................................................... ................ ....... 01 CAPTULO II - FUNDAMENTOS TERICOS ..................................................... 04
2.1 Aspectos fsicos da mamografia................................................................................. 04 2.1.1 Princpios de funcionamento do mamgrafo ............................................... 05 2.2 Formao da imagem em mamografia....................................................................... 11 2.2.1 Anatomia da mama ...................................................................................... 11 2.2.2 Tipos de tecidos mamrios .......................................................................... 12 2.2.3 Classificao da mama ................................................................................ 13 2.2.4 Absoro diferencial dos raios X.................................................................. 14 2.3 Tipos de incidncia e posicionamento da mama........................................................ 16 2.4 Indicadores tcnicos da qualidade da imagem........................................................... 19 2.5 Programa de Garantia da Qualidade em mamografia................................................ 22 2.6 Avaliao da qualidade da imagem............................................................................ 23 2.7 Mamografia Digital a partir de um sistema digital CR (Computed Radiography) ....... 27 2.8 Nveis de Referncia em Mamografia ........................................................................ 29 2.9 Dosimetria................................................................................................................... 31

CAPTULO III - MATERIAIS E MTODOS.......................................................... 36


3.1 Avaliao de desempenho dos equipamentos e da processadora ............................ 38 3.2 Taxa de rejeio de filmes radiogrficos .................................................................... 40 3.3 Avaliao da Qualidade da Imagem........................................................................... 40 3.4 Avaliao da dose em uma amostra de pacientes ..................................................... 42 3.4.1 Determinao do Kerma no ar na Superfcie de Entrada (ESAK) em pacientes............................................................................................................... 42 3.4.2 Avaliao da Dose Mdia Glandular (DG) nas pacientes............................. 44 3.4.3 Avaliao da influncia da espessura e da composio da mama nos valores de ESAK................................................................................................... 46 3.5 Avaliao de Incertezas.............................................................................................. 47

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CAPTULO IV - RESULTADOS E DISCUSSES ............................................... 49


4.1 Avaliao dos equipamentos...................................................................................... 49 4.2 Avaliao do sistema de revelao ............................................................................ 51 4.2.1 Controle sensitomtrico ............................................................................... 51 4.3 Taxa de rejeio de filmes radiogrficos .................................................................... 51 4.4 Avaliao da Qualidade da Imagem........................................................................... 53 4.5 Avaliao da dose em uma amostra de pacientes ..................................................... 56 4.5.1 Caractersticas das pacientes...................................................................... 56 4.5.2 Quilovoltagem aplicada nos exames ........................................................... 62 4.5.3 Avaliao do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) em pacientes . 64 4.5.4 Avaliao da Dose Mdia Glandular (DG).................................................... 72 4.5.5 Avaliao da influncia da espessura e composio da mama nos valores de ESAK ............................................................................................................... 76

CAPTULO V CONCLUSO............................................................................. 80

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................... 84

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NDICE DE FIGURAS
Figura 2.1. Esquema do mamgrafo e seus principais componentes .............................. 05 Figura 2.2 Espectro de feixes de raios X no filtrados de um alvo de molibdnio para diferentes faixas de energia (CEC, 1996b)........................................................................ 06 Figura 2.3 Espectro de feixes de raios X com alvo de rdio para diferentes faixas de energia (CEC, 1996b)........................................................................................................ 07 Figura 2.4 Ampliao - mama apoiada em uma plataforma para produzir uma imagem com uma ampliao de 1,5 X ............................................................................................ 08 Figura 2.5 O efeito da compresso da mama................................................................... 09 Figura 2.6 Grade a radiao espalhada absorvida pelas linhas da grade, enquanto o feixe primrio de radiao atravessa a grade e atinge o filme (GAONA, 2002)............. 10 Figura 2.7 Contribuio da radiao espalhada em funo da espessura da mama para exames realizados com e sem grades (CCM, 2000) ................................................ 10 Figura 2.8 Principais estruturas mamrias ....................................................................... 12 Figura 2.9 Imagem da mama na incidncia crneo-caudal (CC) obtida com mamgrafo convencional................................................................................................... 13 Figura 2.10 Variao do coeficiente de atenuao linear com a energia dos ftons para tecidos da mama e o carcinoma ductal infiltrante (JOHNS e YAFFE, 1987) ............ 14 Figura 2.11 Posicionamento da mama na incidncia Mdio-Lateral-Oblqua (MLO) ....... 17 Figura 2.12 (a) Estruturas mamrias na incidncia MLO e (b) Imagem radiogrfica da mama na incidncia MLO .................................................................................................. 17 Figura 2.13 Posicionamento da mama na incidncia Crneo-Caudal (CC) ..................... 18 Figura 2.14 (a) Estruturas mamrias na incidncia CC e (b) Imagem radiogrfica da mama na incidncia CC..................................................................................................... 18 Figura 2.15 Padro de resoluo de alto contraste .......................................................... 19 Figura 216 Variao da densidade ptica de uma parte do corpo humano ..................... 21 Figura 2.17 (a) Simulador fsico; (b) objetos de testes contidos no simulador do ACR (ACR, 1999)....................................................................................................................... 26 Figura 2.18 Simulador fsico do Centro de Diagnstico Mamrio (CDM) ......................... 27 Figura 2.19 (a) Placa de imagem de fsforo fotoestimulante e (b) cassetes de tamanhos 18 X 24 cm e 24 X 30 cm.................................................................................. 28 Figura 2.20 Posicionamento do cassete digital e do cassete filme-cran no bucky ...... 28 Figura 2.21 Leitura da imagem latente de uma placa de imagem digital ......................... 29 Figura 3.1 (a) Esquema experimental do teste sensitomtrico; (b) Faixa sensitomtrica no filme .............................................................................................................................. 39

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Figura 3.2 Formulrio para o registro dos Critrios de Qualidade para a incidncia Mdio-Lateral-Oblqua (MLO)............................................................................................ 41 Figura 3.3 Formulrio para o registro dos Critrios de Qualidade para a incidncia Crneo-Caudal (CC).......................................................................................................... 41 Figura 3.4 Suporte de espessura varivel (10 e 70 mm) da cmara de ionizao........... 43 Figura 3.5 Posio da cmara de ionizao no mamgrafo............................................. 43 Figura 3.6 Determinao do fator de converso gPB em funo da CSR.......................... 46 Figura 3.7 Simulador de mama da Victoreen modelo 18-222 .......................................... 47 Figura 4.1 Distribuio das causas de filmes rejeitados no ms de abril da Clnica A..... 52 Figura 4.2 Distribuio das causas de filmes rejeitados no ms de maio da Clnica A.... 52 Figura 4.3 Freqncia de aceitabilidade de cada critrio de qualidade de imagem para as Clnicas B, C e D na incidncia MLO............................................................................ 54 Figura 4.4 Freqncia de aceitabilidade de cada critrio de qualidade de imagem para as Clnicas B, C e D na incidncia CC .............................................................................. 55 Figura 4.5 Distribuio da freqncia de exames em funo da idade das pacientes de cada Clnica .................................................................................................................. 57 Figura 4.6 Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida da Clnica A e da Clnica B ............................................................................ 58 Figura 4.7 Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida da Clnica C e da Clnica D ............................................................................ 59 Figura 4.8 Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida para a incidncia Crneo-Caudal (CC) e Mdio-Lateral-Oblqua (MLO) ....... 61 Figura 4.9 Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida para a incidncia Crneo-Caudal (CC) e Mdio-Lateral-Oblqua (MLO) (YOUNG e BURCH, 2000). ............................................................................................... 61 Figura 4.10 Distribuio da freqncia da quilovoltagem utilizada durante os exames da Clnica A e da Clnica B ................................................................................................ 62 Figura 4.11 Distribuio da freqncia da quilovoltagem utilizada durante os exames da Clnica C e da Clnica D................................................................................................ 62 Figura 4.12 Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida para a Clnica A e B ............................................................................ 66 Figura 4.13 Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida para a Clnica C e D............................................................................ 66 Figura 4.14 (a) Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas estudadas; (b) Distribuio total dos valores de ESAK em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas............ 67

Figura 4.15 Distribuio do ESAK mdio para diferentes espessuras da mama e incidncias de rotina, CC e MLO ....................................................................................... 68 Figura 4.16 Distribuio do ESAK mdio para diferentes composies da mama e espessura da mama comprimida de 50 mm...................................................................... 70 Figura 4.17 Distribuio do ESAK em funo da composio da mama Adiposa e Densa ( valor mximo; - valor mdio; x valor mnimo) para uma espessura da mama comprimida de 50 mm ....................................................................................................... 71 Figura 4.18 Distribuio do ESAK em funo da composio da mama Moderadamente densa e Heterogeneamente densa ( valor mximo; - valor mdio; x valor mnimo) para uma espessura da mama comprimida de 50 mm............................... 71 Figura 4.19 (a) Distribuio dos valores de DG mdios em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas estudadas; (b) Distribuio total dos valores de DG em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas................. 72 Figura 4.20 Distribuio da dose mdia glandular em funo da espessura da mama comprimida (40 mm a 55 mm) nas Clnicas A, B, C e D ( valor mximo; - valor mdio; valor mnimo).................................................................................................................. 73 Figura 4.21 Distribuio da dose mdia glandular para as Clnicas A, B, C e D ( valor mximo; - valor mdio; e x valor mnimo) e Arcal (ARCAL, 2005) para a incidncia Crneo-Caudal .................................................................................................................. 75 Figura 4.22 Distribuio da dose mdia glandular para as Clnicas A, B, C e D ( valor mximo; - valor mdio; e x valor mnimo) e Arcal (ARCAL, 2005) para a incidncia Mdio-Lateral-Oblqua ....................................................................................................... 76 Figura 4.23 (a) Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida na Clnica E; (b) Distribuio total dos valores de ESAK em funo da espessura da mama comprimida na Clnica E ............................................................. 77 Figura 4.24 Distribuio dos valores de ESAK no simulador de mama de espessuras e composies varivel ........................................................................................................ 78 Figura 4.25 (a) Distribuio do ESAK para pacientes e simuladores de composio 70%/30% e (b) Distribuio do ESAK para pacientes e simuladores de composio 30%/70% ........................................................................................................................... 78 Figura 4.26 Distribuio do ESAK para pacientes e simuladores de composio 50%/50% ........................................................................................................................... 79

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NDICE DE TABELAS

Tabela 2.1 Caractersticas dos materiais do alvo utilizados em mamografia (BARNES, 1999; GAONA, 2002)......................................................................................................... 07 Tabela 2.2 Densidades tpicas dos tecidos mamrios e algumas patologias (GAONA, 2002).................................................................................................................................. 16 Tabela 2.3 Descrio de cada critrio de qualidade da imagem avaliado na incidncia MLO ................................................................................................................................... 24 Tabela 2.4 Descrio de cada critrio de qualidade da imagem avaliado na incidncia CC...................................................................................................................................... 25 Tabela 2.5 Fator de retroespalhamento em funo do CSR (CEC, 1996)........................ 33 Tabela 2.6 Fatores de converso gPB para o clculo da DG para uma mama padro de 50 mm, a partir do ESAK (DANCE, 1990) ......................................................................... 34 Tabela 2.7 Fatores de Converso gPB para o clculo da DG para diferentes espessuras da mama a partir do ESAK (DANCE, 1990) ...................................................................... 35 Tabela 3.1 Principais caractersticas de cada clnica e mamgrafos................................ 37 Tabela 3.2 Correlao dos diferentes modos de exposio para os mamgrafos Lorad MIV e GE 700T/DMR......................................................................................................... 38 Tabela 3.3 Fatores de converso gPB para o clculo da DG para uma mama padro de 50 mm, a partir do INAK (DANCE, 1990) .......................................................................... 45 Tabela 3.4 Discriminao das incertezas para a Clnica A ............................................... 48 Tabela 3.5 Valores da incerteza relativa expandida para as Clnicas B, C, D e E............ 48 Tabela 4.1 Resultados das medidas dos testes de desempenho dos mamgrafos das Clnicas em estudo ............................................................................................................ 49 Tabela 4.2 Resultado da visualizao dos objetos de testes do simulador ACR produzidos nas Clnicas A, B, C, D e E. ............................................................................ 56 Tabela 4.3 Valores mdios e desvio das espessuras de mama comprimida nas Clnicas A, B, C e D e na literatura. Valores entre parnteses indicam intervalos mnimos e mximos........................................................................................................... 60 Tabela 4.4 Valores mdios, mnimos e mximos das quilovoltagens aplicadas nos exames. Valores entre parnteses indicam o percentual (%) da quilovoltagem de maior freqncia. ......................................................................................................................... 63 Tabela 4.5 Valores de quilovoltagens encontradas na literatura. Valores entre parnteses indicam o percentual (%) da quilovoltagem de maior freqncia. .................. 64 Tabela 4.6 Valores de ESAK obtidos a partir da curva de rendimento e com a cmara de ionizao para a Clnica A............................................................................................ 65

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Tabela 4.7 Valores mdios, mnimos e mximos de Kerma no ar para as incidncias CC e MLO.......................................................................................................................... 68 Tabela 4.8 Valores de dose mdia glandular para s Clnicas A, B, C e D e os publicados na literatura. Valores entre parnteses representam os intervalos encontrados ....................................................................................................................... 74

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Introduo

CAPTULO I INTRODUO
O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais freqente no mundo e o primeiro entre as mulheres. Tem-se observado que, em alguns pases desenvolvidos, como o caso dos Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidncia do cncer de mama vem acompanhado de uma reduo da mortalidade por esse cncer, o que est associado deteco precoce por meio da mamografia para rastreamento e a oferta de tratamento adequado. Em outros pases, como o Brasil, a aumento da incidncia tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribudo, principalmente, a um retardamento no diagnstico e na instituio de teraputica adequada (INCA, 2004). O prognstico do cncer de mama relativamente bom se diagnosticado no estadiamento inicial. Estima-se que a taxa de sobrevivncia aps cinco anos seja de 65% (variando de 53 e 74%) nos pases desenvolvidos e de 56% (49 e 51%) para os pases em desenvolvimento, tendo como mdia geral 61% (INCA, 2006). O AutoExame das Mamas (AEM), o Exame Clnico das Mamas (ECM), a Ultra-Sonografia (USG) e a Mamografia (M) tm sido de fundamental importncia para o diagnstico precoce do cncer de mama. Segundo o Instituto Nacional do Cncer, o INCA, o nmero de casos novos de cncer de mama esperados para o Brasil em 2006 de 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Na regio Sudeste, o cncer de mama o mais incidente entre as mulheres com um risco estimado de 71 casos novos por 100 mil. No Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, a estimativa de 7.850 casos novos, sendo 4.330 no municpio do Rio de Janeiro (INCA, 2006). Situaes semelhantes so observadas em outros pases. No Reino Unido, de acordo com os dados da Comisso Europia (CEC, 2001), o cncer de mama, excluindo os de pele, o mais freqente, sendo a principal causa de bitos associados com o cncer em mulheres. tambm o segundo principal tipo de cncer responsvel pelos bitos de mulheres com cncer nos Estados Unidos, perdendo apenas para o cncer de pulmo (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2004).

Introduo
A deteco do cncer de mama em estgio inicial, antes dos sintomas se tornarem evidentes, diminui a mortalidade e aumenta as opes de tratamento (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2004). Com isso, surge a importncia de se ter um controle de qualidade dos equipamentos para assegurar um diagnstico preciso. Nas ltimas dcadas, os avanos tecnolgicos tm contribudo para aumentar a sensibilidade do exame mamogrfico (CANELLA e col., 2000 e AZEVEDO, 1999). As primeiras imagens mamogrficas foram realizadas sem a presena de telas intensificadores (crans), com a exposio direta da radiao no filme, o que resultava em radiografias de baixo contraste e alta dose na paciente. A baixa qualidade da imagem dificultava a obteno de um diagnstico correto. Os avanos tecnolgicos nos equipamentos de mamografia e na qualidade dos filmes radiogrficos contriburam para a melhoria significativa da qualidade da imagem mamogrfica e para a maior sensitividade da mamografia, permitindo o diagnstico de patologias de pequenas dimenses, como as microcalcificaes. Em paralelo ao desenvolvimento tecnolgico dos equipamentos, os Programas de Garantia da Qualidade tambm comearam a ser implementados, de forma a diminuir o nmero de repeties desnecessrias, alm da reduo do risco, do desconforto e da dose na paciente assim como do custo tanto para a paciente como para a sociedade (NCRP, 1988). Portanto, fundamental a otimizao de todo o procedimento radiogrfico de forma a maximizar os benefcios da prtica para a obteno da alta qualidade da imagem requerida para o diagnstico com a menor dose no paciente (ZDESAR, 2000). Como base para o processo de otimizao, recomenda-se a adoo de nveis de referncia (MS, 1998 e CEC, 2001). Estes nveis so obtidos a partir da distribuio de dose nos pacientes numa amostra representativa de hospitais de uma regio ou pas ou a partir de estimativas feitas com o simulador de mama. Na prtica, podem ser utilizados para identificar situaes em que os nveis de dose no paciente so demasiadamente altos. Neste caso, os procedimentos e os equipamentos de raios X devero ser verificados para se determinar se a proteo foi adequadamente otimizada. As grandezas dosimtricas como Kerma no ar na Superfcie de Entrada (EASK) e Dose na Superfcie de Entrada (ESD) podem ser utilizadas como

Introduo
indicadores de exposio radiao - e conseqentemente como nveis de referncia em mamografia. O tecido glandular o que apresenta maiores riscos de carcinognese. Conseqentemente, muitos pases estabeleceram para mamografia a adoo da Dose Mdia Glandular (AGD) como nvel de referncia em diagnstico. No Brasil, com a publicao da Portaria 453 (MS, 1998) foi estabelecido como nvel de referncia em mamografia, o valor de 10 mGy para a dose de entrada da pele, para uma mama comprimida de 4,5 cm de espessura, composio 50% adiposa e 50% glandular, incidncia Crneo-Caudal (CC), anodo e filtrao de molibdnio para exames com grades. Este valor foi baseado em estudos realizados pelos Padres Internacionais de Segurana Bsicos (International Basic Safety Standards - IAEA, 1996). Considerando a importncia do exame mamogrfico na deteco precoce de anomalias mamrias, a necessidade da otimizao para obteno de uma imagem adequada e a falta de informao sobre a dose recebida pela paciente, o objetivo deste trabalho foi avaliar o Kerma no ar na Superfcie de Entrada (ESAK) em uma amostra de pacientes de cinco clnicas do Rio de Janeiro, levando em considerao os critrios de qualidade da imagem requeridos para o diagnstico. O resultado foi comparado com o nvel de referncia estabelecido pela Portaria 453 (MS, 1998).

Fundamentos Tericos

CAPTULO II FUNDAMENTOS TERICOS

2.1 Aspectos Fsicos da Mamografia


Em mamografia, para possibilitar a deteco de anomalias no tecido mamrio, importante que as imagens apresentem um alto contraste, uma alta resoluo e um baixo rudo (CCM, 2000). A complexidade desta tcnica radiogrfica acentuada devido s caractersticas intrnsecas da mama, da pequena diferena entre os coeficientes de atenuao dos tecidos sadios e das reas suspeitas de malignidade bem como da reduzida dimenso das microcalcificaes (0,1 mm de dimetro). A mamografia tem duas aplicaes principais: a mamografia de rotina, como meio de rastreamento ("screening") em mulheres sem sinais ou sintomas de cncer de mama; e a mamografia diagnstica, como mtodo de investigao em mulheres com suspeita clnica de cncer de mama (GAONA, 2002 e KOCH e PEIXOTO, 1998). O Instituto Nacional do Cncer (INCA, 2004) e a Sociedade Americana de Cncer (ACS, 2004) recomendam o rastreamento por mamografia, para mulheres com idades entre 50 a 69 anos, com o mximo de dois anos entre os exames; e a partir dos 35 anos de idade, para mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver cncer de mama. Para se obter uma alta sensitividade e especificidade diagnstica, os equipamentos de raios X, as processadoras, os filmes e os crans so especialmente projetados para mamografia. Tcnicas radiogrficas especiais so aplicadas em funo das caractersticas da mama, tais como a densidade, a espessura e a composio. Verifica-se que uma pequena mudana na tcnica ou nos fatores de processamento pode ter um efeito significante na qualidade da imagem e na dose da paciente. Com isso, necessria a implementao de um efetivo Programa de Controle de Qualidade no servio de mamografia.

Fundamentos Tericos

2.1.1 Princpios de funcionamento do mamgrafo Devido necessidade de se visualizar detalhes dentro da complexa arquitetura mamria, o equipamento de mamografia possui caractersticas especiais. Os mamgrafos apresentam tubos especialmente projetados, geometria e qualidade do feixe apropriados, pequeno tamanho de ponto focal, compressor, grade e um sistema de controle automtico de exposio. O equipamento de mamografia desenhado de modo a proporcionar um feixe de raios X tangente parede torcica, o qual permite alcanar as estruturas mamrias prximas parede e desta forma restringir o campo de radiao rea requerida. A Figura 2.1 mostra um esquema com a disposio de alguns dos principais componentes de um mamgrafo.

Tubo de Raios X Catodo Janela

Filtrao Colimao

Placa de compresso Grade Filme-cran AEC

Figura 2.1 Esquema do mamgrafo e seus principais componentes

O anodo possui geralmente uma angulao de 10 a 20 (GAONA, 2002) para aumentar a rea efetiva do alvo e diminuir o tamanho do ponto focal. Esta angulao d origem ao Efeito Andico, onde os raios X produzidos na direo do anodo sofrem uma maior atenuao, o que resulta numa intensidade de raios X maior do lado do catodo. Este efeito importante para a obteno de uma densidade ptica mais

Fundamentos Tericos
homognea no filme, j que do lado do catodo encontra-se a parede torcica, ou seja, a regio de maior espessura da mama. Os mamgrafos podem apresentar anodos de Molibdnio (Mo), Rdio (Rh) e Tungstnio (W). O Mo e Rh so utilizados devido faixa de energia emitida pelos raios X caractersticos. A radiao caracterstica destes alvos aproxima-se de um feixe monoenergtico. Utilizando um filtro apropriado, as caractersticas do espectro podem ser modificadas de modo a melhor se adequar s caractersticas da mama de cada paciente. O intervalo de energia mais adequado est compreendido entre 14 e 25 keV. Na Figura 2.2 apresentado o espectro de emisso de um tubo com alvo de molibdnio para tenses de 26 e 30 kVp (CEC, 1996c) e na Tabela 2.1 pode-se observar as principais propriedades fsicas do Molibdnio e do Rdio.

Radiao Caracterstica

Baixa energia

Alta energia

Figura 2.2 Espectro de feixes de raios X no filtrados de um alvo de molibdnio para diferentes faixas de energia (CEC, 1996b)

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Tabela 2.1 Caractersticas dos materiais do alvo utilizados em mamografia (BARNES, 1999; GAONA, 2002). Material do alvo Molibdnio Rdio

Smbolo Qumico Ponto de Fuso (C) Energia dos raios X caractersticos (keV)

Mo 2.600 17,5 a 19,5

Rh 1.960 20,5 a 22,5

Em geral, para reduzir a contribuio dos ftons com energias maiores que 20keV utiliza-se filtro de molibdnio e o filtro de rdio para energias maiores que 23keV. O filtro de rdio indicado em exames de mamas espessas ou densas, pois o feixe mais penetrante e pode fornecer uma reduo significativa da dose. Na Figura 2.3 pode-se observar os espectros de emisso de um tubo de raios X com alvo de rdio (30 kVp) obtidos utilizando um filtro de 0,03 mm Mo, 0,025 mm Rh e sem filtrao.

Sem filtrao

Figura 2.3 Espectro de feixes de raios X com alvo de rdio para diferentes faixas de energia (CEC, 1996b)

As combinaes alvo/filtro de Mo/Rh e Rh/Rh requerem exposies 30% e 50% respectivamente mais baixas para obter a mesma densidade ptica (DO) que seria obtida utilizando Mo/Mo (CCM, 2000). Para mamas pequenas, utilizam-se Mo/Mo e baixas quilovoltagens para se obter imagens com contraste maior. Para mamas

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espessas, as combinaes Mo/Rh e Rh/Rh so mais indicadas, pois proporcionam um contraste similar, porm com uma reduo significativa da dose. Com a crescente utilizao da mamografia digital, as combinaes de alvo-filtro alternativas como W-Pd (paldio), W-Ag (prata) e W-Al (alumnio) vm sendo estudadas com objetivo de se reduzir dose na paciente (BOONE, 2002). O tamanho e a geometria do ponto focal so importantes parmetros na mamografia devido necessidade de uma melhor resoluo espacial em relao radiografia convencional. O mamgrafo possui dois pontos focais: grosso (0,3 x 0,3mm) e fino (0,1 x 0,1 mm). Os focos grossos permitem operar em produto correntetempo (mAs) tipicamente entre 41 e 250 mAs, enquanto os focos finos requerem valores menores, tipicamente entre 10 e 40 mAs, devido s limitaes do aquecimento do anodo. Os focos finos possibilitam melhor resoluo espacial e so utilizados em tcnicas de ampliao de uma regio pequena (localizada) da mama. O mtodo de magnificao (Figura 2.4) utilizado para aumentar reas de interesse especficas como pequenas leses ou microcalcificaes. Por isso requer um ponto focal de 0,1 mm. Aumentos de 1 a 2 vezes podem ser obtidas utilizando uma plataforma entre o receptor de imagem e a mama. Essa tcnica de ampliao pode ser utilizada em muitas incidncias mamogrficas.

Figura 2.4 Ampliao - mama apoiada em uma plataforma para produzir uma imagem com uma ampliao de 1,5 X

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A placa de compresso confeccionada em material radiotransparente e tem como funo comprimir a mama conforme mostra a Figura 2.5. A compresso melhora a resoluo e o contraste na imagem. Reduz a borrosidade devido ao movimento da mama, separa as estruturas superpostas, ajuda na diferenciao entre massas slidas e csticas, permite obter densidades pticas no filme mais homognea e possibilita reduzir a dose de radiao por causa da menor espessura irradiada (BUSHONG, 1998).
Placa de compresso

Microcacificaes

Leso

No-comprimida

Comprimida

Bucky = suporte para colocar

a mama durante o exame Figura 2.5 O efeito da compresso da mama Segundo a legislao nacional (MS, 1998), a fora mxima de compresso aplicada na mama dever estar entre 11 e 18 kgf (108 e 177 N) (MS, 1998). A Comisso Europia (CEC, 2001) estabelece valores um pouco maiores, entre 130 e 200 N e a Food and Drug Administration (FDA, 2002) entre 111 e 200 N. As grades antidifusoras foram desenvolvidas para reduzir a quantidade de radiao espalhada que chega ao filme, a qual diminui o contraste na imagem. Nos mamgrafos mais modernos, as grades mveis esto incorporadas no bucky com mecanismo de sincronismo para fazer as linhas invisveis na imagem. As grades aumentam a dose para a paciente, j que necessrio aumentar a exposio para compensar a absoro da radiao. A dose aumenta com o aumento do fator da grade, que definido como a razo entre a espessura da lmina da grade, "h", pela distncia entre as grades 5:1, 4:1 ou 3:1 (Figura 2.6). Uma grade linear pode ser construda com lminas de chumbo e madeiras ou chumbo e fibra. Existem tambm

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grades celulares feitas de cobre, como as utilizadas nos equipamentos Lorad (Lorad, Danburry, Connecticut).

d/D
_ 1_ (D + d)

Figura 2.6 Grade a radiao espalhada absorvida pelas linhas da grade, enquanto o feixe primrio de radiao atravessa a grade e atinge o filme (GAONA, 2002)

A Figura 2.7 apresenta a contribuio da radiao espalhada para diferentes espessuras de mama em exames realizados com e sem grades. Pode-se observar que a utilizao de grades especialmente importante em mamas mais espessas.

Espalhada / Primaria

Sem grade

Com grade

Espessura da mama (cm)

Figura 2.7 Contribuio da radiao espalhada em funo da espessura da mama para exames realizados com e sem grades (CCM, 2000) Os mamgrafos possuem um Controle Automtico de Exposio (AEC) constitudos por fotodetectores situados abaixo do receptor de imagem. Esse detector mede a quantidade de radiao transmitida atravs do receptor, finalizando a

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exposio quando a dose recebida pelo detector atingir determinado nvel prestabelecido, correspondendo densidade ptica desejada no filme, independente das variaes de espessuras e composies da mama. A maioria dos mamgrafos apresenta trs ou mais posies de AEC. Alm do Controle Automtico de Exposio, alguns sistemas so equipados com o Controle Automtico da Qualidade do Feixe ou modo AUTO-KV (YOUNG e cols., 1997). Esses aparelhos iniciam a exposio em 25 kVp e aumentam gradativamente a tenso em incrementos de 1 kVp, durante a exposio da paciente, se o sistema estimar que o produto corrente-tempo (mAs) ir ser excedido. Com a utilizao desses sistemas foram verificadas redues significativas nas doses das pacientes com mamas maiores que 70 mm em relao tcnica fixa (28 kVp) utilizados nos procedimentos do Reino Unido (YOUNG e cols., 1997). Os equipamentos de mamografia modernos possuem geradores de alta freqncia (25 a 100 kHz). Estes geradores so mais estveis e exatos na reproduo das tcnicas de exposio. Devido utilizao de geradores de alta freqncia, consegue-se a reduo do ripple, aumentando a produo da energia no tubo de raios X. A reduo do ripple proporciona a gerao de ftons de maior energia, aumentando a eficincia da radiao gerada, devido melhor estabilizao da tenso (kVp) no tubo. Desta forma, gera uma diminuio da dose decorrente da diminuio do produto corrente-tempo (mAs) para uma mesma potncia aplicada no tubo/gerador (kV x mAs).

2.2 Formao da imagem em mamografia

2.2.1 Anatomia da mama

As glndulas mamrias fazem parte dos rgos sexuais secundrios. Esto localizadas nas paredes ntero-laterais torcicas, entre a segunda costela, at a sexta ou stima costela, e da borda lateral do esterno at a axila (BONTRAGER, 2003). Apresentam variaes substanciais em relao forma, ao peso e ao tamanho de uma mulher para outra e, inclusive, na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influncia dos vrios hormnios. Em geral, a espessura da mama comprimida varia

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entre 20 e 100 mm sendo o valor mdio de 45 mm dependendo do tipo de populao. Na Figura 2.8, ilustrado um corte sagital de uma mama, mostrando a relao da glndula mamria com as estruturas da parede torcica.

Figura 2.8 Principais estruturas mamrias

2.2.2 Tipos de tecidos mamrios

O tecido mamrio pode ser de trs tipos principais: glandular, fibroso ou conjuntivo e adiposo. Os elementos glandulares ou lbulos mamrios (em nmeros de 12 a 20) ocupam a parte profunda da mama nas regies retroareolar e quadrantes externos. O tecido fibroso circunda e d apoio aos lobos e as estruturas glandulares. As extenses que formam as faixas de tecido fibroso so conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores) da mama, e sua funo dar suporte s glndulas mamrias. A gordura disposta em duas camadas de tamanhos variveis, a camada adiposa subcutnea e a retromamria (BONTRAGER, 2003). A anatomia radiolgica da mama est relacionada com a configurao anatmica, a idade da mulher e a quantidade de gordura e tecido glandular. Com relao configurao anatmica, um posicionamento correto durante a mamografia importante para visualizar a estrutura mamria em sua totalidade nas incidncias bsicas, Crneo-Caudal e Mdio-Lateral-Oblqua. No caso da idade da mulher, a aparncia da mama varia na puberdade, na adolescncia, na idade adulta e perodo menstrual. Por outro lado, a influncia de hormnios provoca mudanas na densidade mamria. E por ltimo, a proporo existente entre os diferentes tecidos mamrios, a

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qual est influenciada por fatores genticos, dietticos e ambientais, d uma ampla variedade de configuraes "normais" da mama na mamografia, que dificulta ainda mais sua anlise radiolgica. Em todo caso, o tecido glandular existe em maior abundncia nas regies retroareolar e quadrantes externos. Sempre existe uma simetria quanto densidade entre ambas as mamas; as variaes possveis nessa simetria devem ser consideradas anormais embora na maioria das vezes necessitem de estudos patolgicos (CCM, 2000). Na Figura 2.9 pode-se observar os diferentes tecidos mamrios em uma imagem mamogrfica. Observa-se que a principal diferena nos tecidos o fato do tecido adiposo ser menos denso. As diferenas de densidade so evidenciadas na radiografia. Os tecidos fibrosos e glandulares so de densidade similar - isto , a radiao absorvida igualmente por esses dois tecidos.
Tecido Glandular e/ou Fibroso (conjuntivo)

Tecido Adiposo

Figura 2.9 Imagem da mama na incidncia crneo-caudal (CC) obtida com mamgrafo convencional

2.2.3 Classificao da mama

As

tcnicas

radiogrficas

utilizadas

em

exames

mamogrficos

so

determinadas pela espessura da mama comprimida e pela densidade tecidual da mama. Em termos gerais, as mamas podem ser classificadas em:

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Densa: sem substituio adiposa (mama extremamente densa) Adiposa: lsubstituio adiposa total (mama quase inteiramente adiposa) Moderadamente Densa: substituio adiposa maior que 50% (mama

com densidades dispersa)


Heterogeneamente Densa: substituio adiposa menor que 50%

2.2.4 Absoro diferencial dos raios X

Devido s diferenas de composio e densidade entre os tecidos adiposo e glandular, a absoro e o espalhamento dos ftons de raios X nestes tecidos apresentam comportamentos distintos, no ocorrendo o mesmo entre o tecido glandular e as massas tumorais. De acordo com os resultados obtidos por JOHNS e YAFFE (1987), as diferenas mais importantes entre os coeficientes de atenuao do tecido adiposo e fibroso e o carcinoma ductal infiltrante se obtm com ftons de baixa energia, como mostrado na Figura 2.10.

Coeficiente de atenuao linear (cm-)

1.0

Carcinoma ductal infiltrante

0.5

Glandular

0.3 0.2

Gordura

0.1

20

30

50

70

100

Energia (keV)

Figura 2.10 Variao do coeficiente de atenuao linear com a energia dos ftons para tecidos da mama e o carcinoma ductal infiltrante (JOHNS e YAFFE, 1987)

Acima de 28 keV h uma sobreposio das curvas obtidas para o carcinoma e o tecido glandular. Conseqentemente, o cncer de mama pode aparecer na mamografia com uma densidade radiogrfica muito prxima ao tecido normal e no ser identificado.

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As principais interaes com o tecido mamrio na faixa de energia dos ftons de raios X em mamografia so o efeito fotoeltrico e os processos de espalhamento (disperso). O efeito fotoeltrico a interao dominante para energias abaixo de 22keV. Nesta interao, praticamente toda a energia do fton incidente se transfere ao eltron emitido e, portanto, a responsvel pela maior parte da energia depositada na mama. Os processos de espalhamento constituem-se em disperses coerentes e incoerentes. Na disperso coerente, todos os ftons se dispersam em fase e no h ionizao atmica nem transferncia de energia. Na disperso incoerente ou Compton, a transferncia de energia ao eltron atmico - na faixa de energia utilizada em mamografia - da ordem de 3 keV. No entanto, independentemente da reduzida deposio de energia na mama, os processos de disperso devem ser considerados, devido a sua influncia no contraste: uma parte contribui ao contraste inerente e outra parte degrada o contraste devido aos ftons espalhados que alcanam o filme. Na formao de imagem mamogrfica, os ftons procedentes do tubo de raios X que atravessam a mama atenuam-se de forma distinta, devido s diferentes composies dos tecidos que a compem. Isto origina variaes espaciais de intensidade do feixe transmitido. No sistema filme-cran, uma porcentagem destes ftons capturada pelo cran, que os transforma em luz. Os ftons luminosos sensibilizam o filme resultando em diferenas de densidade ptica (DO) e formando a imagem latente. O contraste da imagem de um tumor ou calcificao com relao ao tecido normal da mama depende da densidade e do nmero atmico (Z). O nmero atmico para todos os tecidos aproximadamente 7 e para o clcio 20 (GAONA, 2002). Na Tabela 2.2 pode-se observar as diferentes densidades dos principais tecidos que compem a mama e de leses mamrias.

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Tabela 2.2 Densidades tpicas dos tecidos mamrios e algumas patologias (GAONA, 2002). Tecidos Densidade ptica (DO)

Tecidos mamrios

Tecido fibroglandular Tecido adiposo Pele

1,035 0,93 1,09 1,045 2,2 0,96

Leses mamrias

Carcinoma Calcificaes (CaCO3)

Mama mdia (padro)

50% glandular, 50% adiposo

2.3 Tipos de incidncia e de posicionamento da mama


O exame mamogrfico pode incluir incidncias de rotina e algumas incidncias especiais. Em alguns casos, so necessrias incidncias adicionais como a ampliao e a compresso localizada (spot), principalmente para avaliao de leses impalpveis e de sinais indiretos de cncer inicial. Para o rastreamento do cncer mamrio, duas incidncias de rotina de cada mama so indispensveis: uma viso Mdio-Lateral-Oblqua (MLO) e uma CrnioCaudal (CC). As duas incidncias permitem separar estruturas que poderiam se sobrepor em uma incidncia. A incidncia MLO considerada a mais eficaz, pois mostra uma quantidade maior de tecido mamrio (KOPANS, 1998) e inclui estruturas mais profundas do quadrante spero-externo e do prolongamento axilar, enquanto a CC tem como objetivo incluir todo o material pstero-medial, complementando a MLO. As incidncias de rotina devem ser realizadas de modo que todos os elementos anatmicos sejam visualizados e que o corpo glandular seja observado plano por plano, do mamilo musculatura posterior. As Figuras 2.11 a 2.14 mostram as incidncias de rotina, CC e MLO e as configuraes das estruturas mamrias.

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Figura 2.11 Posicionamento da mama na incidncia Mdio-Lateral-Oblqua (MLO)

Figura 2.12 (a) Estruturas mamrias na incidncia MLO e (b) Imagem radiogrfica da mama na incidncia MLO

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Figura 2.13 Posicionamento da mama na incidncia Crneo-Caudal (CC)

Figura 2.14 (a) Estruturas mamrias na incidncia CC e (b) Imagem radiogrfica da b mama na incidncia CC

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b

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2.4 Indicadores tcnicos da qualidade da imagem


A qualidade de imagem em mamografia depende de fatores bsicos como: a resoluo espacial, o contraste, o rudo, a densidade ptica e os artefatos.

a) Resoluo espacial e rudo da imagem

A resoluo espacial a capacidade do sistema em separar imagens de pequenos objetos prximos de alto contraste. Ela pode ser avaliada pela capacidade de um sistema representar com fidelidade fios metlicos dispostos paralelamente com diferentes espaamentos, medidas em pares de linhas por milmetros (pl/mm) conforme mostra a Figura 2.15. A visualizao de microcalcificaes ou estruturas inferiores a 0,1 mm est relacionada com a resoluo espacial. Os fatores que influenciam a resoluo so: tamanho do ponto focal efetivo, ampliao, distncia foco-objeto (DFO), distncia objeto-imagem (DOI), distncia foco-imagem (DFI), movimentao da mama, contato cran-filme e rudo quntico. A resoluo tambm afetada pelo contraste da imagem.

Figura 2.15 Padro de resoluo de alto contraste

O rudo total da imagem devido granulosidade do filme, ao rudo quntico e ao rudo estrutural da tela intensificadora (CHRISTENSEN e cols., 1990). difcil distinguir cada uma dessas contribuies, j que cada componente pode ser uma funo complexa da taxa de exposio e da densidade ptica (ROBSON e cols., 1995). O rudo pode ocultar as estruturas de baixo contraste. Do ponto de vista do radiologista, o parmetro de interesse a capacidade do sistema de revelar com nitidez as estruturas relevantes para o diagnstico.

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Dessa forma, o rudo total na imagem pode ser avaliado pela capacidade de um observador reconhecer corretamente uma estrutura de baixo contraste na imagem de um simulador.

b) Contraste radiogrfico

O contraste radiogrfico em uma mamografia permite observar diferenas de atenuao dos tecidos que compem a mama. O contraste definido como o grau de variao da densidade ptica entre diferentes reas da imagem. Um objeto dentro do corpo ser visvel apenas se ele tiver contraste fsico suficiente em relao aos tecidos circunvizinhos. Em mamografia, uma imagem com bom contraste dever apresentar grande diferena entre a densidade ptica do tecido fibroglandular e do tecido adiposo. importante ressaltar que, em geral, na radiografia convencional, as estruturas de interesse possuem nmero atmico e densidades bem distintas. Na radiografia da mama, a radiao interage com msculos e gordura, estruturas com nmeros atmicos muito prximos.

O contraste radiogrfico determinado pelo contraste do objeto e o contraste do filme. O primeiro depende de sua prpria natureza (diferena de espessura e de composio), qualidade da radiao (quilovoltagem, forma de onda, filtrao e material do anodo) e distribuio da radiao espalhada na imagem. O segundo depende do tipo de filme (contraste do filme) e das condies de processamento.

c) Densidade ptica (DO)

A densidade ptica (DO) representa o grau de enegrecimento ou a opacidade de um filme radiogrfico que tem uma base transparente. A DO produzida pela exposio do filme aos raios X e pelo processamento qumico. Uma imagem radiogrfica contm reas de diferentes densidades pticas visualizadas em tons de cinza conforme mostra a Figura 2.16.

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Fundamentos Tericos

Figura 2.16 Variao da densidade ptica de uma parte do corpo humano

So atribudos densidade ptica valores numricos associados quantidade de luz que consegue atravessar o filme e pode ser expressa pela seguinte equao: DO = log10(Io/It) (1)

Onde Io a intensidade de luz incidente no filme e It a intensidade de luz transmitida atravs do filme. Os valores das densidades pticas so medidos com um densitmetro. Uma fonte de luz emite um feixe de luz que atravessa a rea a ser medida. Do outro lado do filme (clula fotovoltaica) converte a luz transmitida atravs do filme em sinal eltrico. Um circuito especial realiza uma converso logartma do sinal e a exibe em unidades de densidade.

d) Artefatos

Artefato qualquer variao de densidade na imagem que no representa as diferenas de atenuao na mama. Estes artefatos podem ocorrer devido falta de limpeza na cmara escura, incorreta manipulao do filme, falta de manuteno dos crans, ao tipo de processamento e de equipamento de mamografia utilizado e

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Fundamentos Tericos
tambm presena de objetos ou substncias na superfcie da mama no momento da exposio.

As mamografias devem ser examinadas com uma lente de aumento para se reconhecer artefatos, dos quais os mais comuns so poeira, fios, sujeira, arranhes e impresses digitais. A presena de mltiplos artefatos na imagem radiogrfica um sinal da deficincia do controle de qualidade. Muitos destes artefatos podem ser evitados com uma cuidadosa limpeza na cmara escura, incluindo os cassetes e o cran.

2.5 Programa de Garantia da Qualidade em mamografia


O objetivo dos exames radiogrficos a obteno da imagem de estruturas anatmicas com informaes adequadas ao diagnstico. Para tanto, necessita-se de equipamentos devidamente projetados e calibrados, de processamento de imagem otimizado e de profissionais especializados para a interpretao da imagem. Qualquer falha em algum elemento desta cadeia pode resultar no detrimento da qualidade da imagem e no risco de diagnstico incorreto ou na necessidade de repetio do exame, contribuindo para um aumento na dose no paciente e no custo para a instituio. O Programa de Garantia da Qualidade deve ser implementado em cada instituio de modo a assegurar a produo de imagens com qualidade para o diagnstico com menor dose para o paciente. Diversos protocolos de qualidade e de dosimetria, entre os quais se destacam os protocolos da Comisso Europia (CEC, 2001) e do Colgio Americano de Radiologia (ACR, 1999), descrevem os testes que devem ser efetuados nos equipamentos, assim como os limites de aceitao. No Brasil, a Portaria 453 do Ministrio da Sade (MS, 1998) estabelece um conjunto mnimo de testes para o controle de qualidade de equipamentos de raios X, dos sistemas de processamento e de visualizao da imagem.

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2.6 Avaliao da qualidade da imagem


A avaliao da qualidade da imagem deve ser efetuada por dois mtodos: 1. Visualizao de critrios anatmicos; 2. Com simuladores de mama que permitem avaliar os parmetros fsicos da imagem.

a) Aspectos Clnicos
A Comisso Europia elaborou um conjunto de critrios (CEC, 1996b) aos quais todas as mamografias das pacientes devero satisfazer. mdio-lateral-oblqua (MLO), estes critrios so: i) Critrios relacionados com a posio: 1. Msculo peitoral em ngulo correto; 2. Sulco infra-mamria visualizada; 3. Ntida visualizao do tecido gorduroso retro-glandular; 4. Ntida visualizao do tecido glandular crneo-lateral; 5. Mamilo em perfil, sem tecido sobreposto; 6. Sem dobras de pele visveis; 7. Imagens simtricas (esquerda e direita). ii) Critrios relacionados com os parmetros de exposio: 8. Contorno da pele visvel sob luz forte (quase no visvel); 9. Reproduo das estruturas vasculares atravs do parnquima mamrio (tecido glandular); 10. Ntida visualizao de vasos, tecido fibroso, glandular e borda do msculo peitoral; Na Tabelas 2.3 apresentada a importncia de visualizao de cada critrio na imagem para a incidncia mdio-lateral-oblqua. Para a incidncia

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Tabela 2.3 Descrio de cada critrio de qualidade da imagem avaliado na incidncia MLO. Estrutura avaliada Critrio Comentrio Asseguram a deteco de patologia mamria. Assegura a deteco de patologia mamria. Asseguram a deteco de patologia mamria. Evidenciam a capacitao das tcnicas (ou tecnlogas) e a cooperao da paciente. Depende da estrutura fsica da paciente, tamanho da mama e eficcia da tcnica (ou tecnloga). Pode representar a perda de informao diagnstica.

Tecido mamrio Gordura Pele Posicionamento Msculo Peitoral

4e9 3 6e8 1, 2, 7 e 5 10

Quanto incidncia crneo-caudal (CC), as imagens devero mostrar: i) Critrios relacionados com a posio: 1. Msculo peitoral nitidamente visvel na borda da imagem; 2. Ntida visualizao do tecido gorduroso retro-glandular; 3. Ntida visualizao do tecido medial; 4. Ntida visualizao do tecido glandular lateral; 5. Sem dobras de pele visveis; 6. Imagens simtricas. ii) Critrios relacionados com os parmetros de exposio: 7. Simetria entre ambas as mamas;

8. Visualizao ntida da margem do msculo peitoral; 9. Reproduo das estruturas vasculares atravs do parnquima mamrio; 10. Ntida reproduo da estrutura da pele ao longo do msculo peitoral.
A Tabela 2.4 apresenta a importncia de visualizao de cada critrio na imagem para a incidncia crneo-caudal.

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Tabela 2.4 Descrio de cada critrio de qualidade da imagem avaliado na incidncia CC. Estrutura avaliada Tecido mamrio Critrio Comentrio

3,4 e 9 6e7 5 2 1, 8 e 10

Asseguram

Simetria mamria Pele Gordura Msculo Peitoral

a deteco de patologia mamria. Avaliam posicionamento, indicando que a mama est bem colocada. Assegura a deteco de patologia mamria. Assegura a deteco de patologia mamria. Dependem do tipo de mama da paciente, da eficcia da tcnica (ou tecnloga) e da tolerncia da paciente a dor; No implicam em perder informao diagnstica.

b) Aspectos Fsicos

Na avaliao fsica da qualidade da imagem, simuladores de mama so utilizados, pois apresentam forma e composio similares a uma mama e contm objetos de testes com caractersticas similares s estruturas clnicas, tais como os ndulos e as microcalcificaes (ACR, 1999). Atualmente so comercializados diversos tipos e modelos de simuladores, podendo ser antropomrficos ou fsicos. Os primeiros simulam os tecidos da mama e sua distribuio e, em alguns casos, apresentam detalhes similares a possveis leses. Os simuladores fsicos contm uma srie de objetos de testes que permitem estimar quantitativamente a qualidade de imagem, assim como a resoluo espacial, o contraste e a densidade ptica. O simulador padro (50% glandular/50%adiposo) possui diversas aplicaes em mamografia, dentre elas: (1) avaliar o desempenho do equipamento; (2) verificar a qualidade de imagem e a influncia na imagem, a combinao filme-cran e receptores de imagem; e (3) verificar a conformidade com padro mnimo estabelecido em Regulamentos Nacionais.

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Simulador do Colgio Americano de Radiologia (ACR)

Como recomendado pela Portaria 453 (MS, 1998), o simulador do Colgio Americano de Radiologia (ACR, 1999) comumente utilizado nos servios de mamografia. um simulador de aproximadamente 4,2 cm de espessura e representa uma composio de mama de 50% glandular e 50% adiposo. Este simulador contm os seguintes detalhes: fibras com dimetros de 1,56, 1,12, 0,89, 0,75, 0,54 e 0,40 mm; microcalcificaces com dimetros de 0,54, 0,40, 0,32, 0,24 e 0,16 mm; e ndulos tumorais com espessuras e dimetros de 2,00, 1,00, 0,75, 0,50 e 0,25 mm. A Figura 2.17 mostra o simulador ACR e suas caractersticas.

Fibras Microcalcificaes

Ndulos tumorais

Figura 2.17 (a) Simulador fsico; (b) objetos de testes contidos no simulador do ACR (ACR, 1999) Uma pastilha de acrlico de 4 mm de espessura e 1 mm de dimetro utilizada com a finalidade de avaliar o contraste da imagem mamogrfica. A pastilha posicionada entre as fibras de nmeros 1,56 e 1,12, de modo a no obscurecer detalhes na imagem do simulardor e no produzir sombras. O mtodo de avaliar a qualidade de imagem no simulador do ACR consiste em contar o nmero de objetos de testes visibilizados em cada grupo e medir a densidade ptica dentro e fora da pastilha de acrlico. Segundo a Portaria 453 (MS, 1998), o sistema de mamografia deve ser capaz de identificar na imagem no mnimo quatro fibras, trs grupos de microcalcificaces e trs ndulos tumorais. O valor do contraste deve ter uma densidade ptica superior a 0,40 (ACR, 1999).

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"Phantom Mama" do Centro de Diagnstico Mamrio (CDM) da Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro

Outro simulador comumente utilizado para o processo de avaliao dos servios de mamografia o "phantom mama" (Figura 2.18) do Centro de Diagnstico Mamrio (ALMEIDA e col., 1997). Esse simulador atende aos requisitos tcnicos de qualidade da imagem estabelecidos pela Portaria 453 (MS, 1998).

Figura 2.18 Simulador fsico do Centro de Diagnstico Mamrio (CDM) O mtodo de avaliar a qualidade de imagem neste simulador de mama consiste em contar o nmero de objetos de testes visualizados em cada grupo. O sistema de mamografia deve ser capaz de identificar na imagem no mnimo: 12 pl/mm de resoluo espacial, 0,25 mm de dimetro de microcalcificaes, 1,3% de contraste para objetos de baixo contraste com 5 mm de dimetro, 0,70 mm de fibras e 4,0/2,0mm de massas tumorais.

2.7 Mamografia Digital a partir de um sistema digital CR (Computed Radiography)


O mamgrafo pode dispor de um sistema receptor de imagem digital. O sistema digital CR (Computed Radiography) consiste de dois componentes: um cassete e uma leitora CR. O cassete CR similar ao convencional, onde uma placa de imagem de fsforo fotoestimulante substitui o filme (Figura 2.19). Esta placa armazena

27

Fundamentos Tericos
a informao do tecido mamrio como imagem latente para uma posterior leitura, gravao, visualizao e impresso (GAONA, 2002). Na Figura 2.20 pode-se observar o posicionamento do cassete CR no mamgrafo.

a Figura 2.19 (a) Placa de imagem de fsforo fotoestimulante e (b) cassetes de tamanhos 18 X 24 cm e 24 X 30 cm

Sistema filme-ecran

Cassete digital (CR)

Figura 2.20 Posicionamento do cassete digital e do cassete filme-cran no bucky A imagem latente pode perdurar at vrios dias sem perda de sua qualidade. A leitura se realiza com a ajuda de um feixe de laser que estimula o fsforo para que libere sua energia em forma de luz visvel (luminescncia fotoestimulante). A intensidade de luz emitida proporcional ao nmero de raios X absorvidos pelo fsforo em cada pixel. A varredura com o sistema laser se faz pixel a pixel e a luz emitida convertida em sinal eltrico por um tubo fotomultiplicador. Por sua vez, com um conversor analgico digital converte-se em um sinal digital ou imagem digital para ser armazenada em bibliotecas eletrnicas e depois processada, manipulada e visualizada por sistemas digitais (Figura 2.21).

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Fundamentos Tericos

Figura 2.21 Leitura da imagem latente de uma placa de imagem digital A Mamografia Digital apresenta algumas vantagens como:

Manipulao de brilho e contraste da imagem (manipulao dinmica); Ampliaes; Arquivamento da imagem (sistema PACS); Transmisso da imagem; Avaliao da imagem por sistemas de Diagnstico Assistido por Computador (CAD); Aplicaes de filtros; Impresso ilimitada da imagem.

2.8 Nveis de Referncia em Mamografia


Em 1954, os Nveis de Referncia para o Radiodiagnstico foram propostos pela Comisso Internacional de Proteo Radiolgica (ICRP) (DREXLER, 1998). Desde ento, as doses recebidas pelos pacientes que se submetem aos exames radiolgicos comearam a serem investigados em diversos pases. Os nveis de referncia foram baseados na distribuio da dose recebida pelos pacientes para um nmero de procedimentos mdicos relacionados imagem. Os dados foram coletados em uma pesquisa de larga escala de um pas ou regio de interesse. Eles foram desenvolvidos por grupos de fsicos mdicos, radiologistas e tcnicos de raios X de pases desenvolvidos. Os nveis so especficos a um pas ou

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Fundamentos Tericos
regio e revisados em intervalos que represente um compromisso entre qualidade de imagem e as mudanas que podem comprometer a distribuio da dose nos pacientes. A implementao dos nveis de referncia resultou em um benefcio significativo para os pases que o adotaram. Em alguns estudos, verificou-se uma reduo significativa de 50% na dose recebida pelos pacientes. Os nveis estabelecidos devem ser revisados periodicamente para acompanhar a proteo do paciente, a qualidade da imagem e conseqentemente a informao diagnstica (NEXT, 1996). Isto inclui tambm o esforo por parte dos departamentos de raios X com relao proteo radiolgica, onde a ao corretiva necessria na reduo da dose sem comprometer a qualidade da imagem para o diagnstico. Os nveis de referncia representam uma importante ferramenta para a otimizao devendo ser aplicados com flexibilidade para permitir que uma exposio mais elevada possa ocorrer caso seja de julgamento clnico necessrio (IAEA, 1996). Os Nveis de Referncia so utilizados para determinar quando aes corretivas devem ser tomadas como no caso das doses ou atividades decrescerem substancialmente abaixo do nvel recomendado e as exposies no fornecerem informaes diagnstica til, e tambm no renderem benefcio mdico para o paciente. As revises de procedimentos devem ser consideradas se as doses excederem os nveis de referncia, de forma a assegurar a otimizao da proteo dos pacientes e manter nveis apropriados de uma boa prtica. Os nveis de referncia oferecem aos profissionais da rea de radiao (mdicos, tcnicos e fsicos) meios de comparao das doses utilizadas em outros departamentos de raios X daquele pas ou regio. Com relao qualidade da imagem, a Comisso Europia (CE) estabeleceu critrios de qualidade para o diagnstico e a importncia de detalhes para visualizao de cada um. Neste contexto, no documento "Critrios de Qualidade para imagens radiogrficas em diagnstico" publicado em 1987 (CEC, 1987) foram definidos estes critrios para 6 exames radiogrficos mais freqentes, incluindo a mamografia. Foi proposto o valor de referncia de 5,0 mGy para espessura mdia da mama comprimida para uma combinao filme-cran.

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Fundamentos Tericos
Na Segunda edio do Documento de Critrios de Qualidade em 1990 (CEC, 1990), o valor de 7,0 mGy foi estabelecido para dose na superfcie de entrada (ESD) na espessura da mama comprimida de 45 mm para mamografia. Este valor foi baseado no terceiro quartil obtido em 1989 em uma pesquisa realizada em 30 centros britnicos. Em 1991, uma avaliao (CEC, 1996b) foi realizada com o intuito de verificar a adequao do Documento de Critrio de Qualidade. Foram coletadas 10 imagens de pacientes com espessura de mama comprimida entre 40 e 60 mm. Dentre os resultados obtidos para a incidncia crneo-caudal, o valor mdio da ESD foi de 7,0mGy comparado com outros instituies participantes. Com os resultados desta avaliao, um novo valor de referncia para ESD em pacientes foi adotado, 10 mGy para 50 mm de espessura da mama comprimida, o qual foi publicado pela Comisso Europia (CEC, 1996b) em 1996. Baseado essencialmente no Documento de Critrio de Qualidade, o Protocolo Europeu de Dosimetria em Mamografia (EPDM) recomendou o valor de 10 mGy para kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) como valor de referncia para pacientes (CEC, 1996c). Baseados nos estudos realizados pelos Padres Internacionais de Segurana Bsicos (International Basic Safety Standards IAEA, 1996) foi estabelecido para o Brasil como nvel de referncia em exames mamgraficos, o valor de 10 mGy para dose de entrada da pele, para uma mama comprimida de 45 mm de espessura, composio 50% adiposa e 50% glandular, incidncia crneo-caudal e combinao alvo/filtro Mo/Mo (MS, 1998).

2.9 Dosimetria em mamografia

A avaliao da dose constitui um importante parmetro nos programas de controle de qualidade. As doses podem ser medidas utilizando uma amostra de pacientes ou simuladores mamogrficos. A seguir sero descritos sucintamente os mtodos para determinao do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) e da Dose Mdia Glandular (DG) segundo as recomendaes estabelecidas no Protocolo Europeu de Dosimetria em Mamografia, publicado pela Comisso Europia (CEC, 1996c) e por ZOETELIEF e cols (1998).

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Fundamentos Tericos

a) Mtodo a partir de um simulador mamogrfico

A utilizao de simuladores padres facilita a comparao entre as diferentes tcnicas radiogrficas e permite estudar de forma objetiva a influncia dos aspectos tcnicos (equipamentos, sistema filme-cran e outros) nos valores de dose e comparar os resultados obtidos com outras instituies. As exposies para determinao do ESAK so realizadas sempre de modo a reproduzir as mesmas condies clnicas para uma incidncia crneo-caudal. As medidas so realizadas posicionando os dosmetros termoluminescentes (TLD) no simulador de mama padro de espessura de 45 mm (CEC, 1996c) ou utilizando uma cmara de ionizao posicionada no suporte de mama ao lado do simulador de mama padro para tomada das leituras de kerma no ar incidente. So utilizados os dosmetros de Fluoreto de Ltio (LiF), calibrados individualmente com energias representativas em termos de kerma no ar. O compressor de mama dever ser utilizado para reproduzir com maior fidelidade as condies de exames. Um chassi carregado utilizado para a obteno da imagem radiogrfica do simulador e para verificar atravs da densidade ptica (DO) do filme, se todo o sistema (mamgrafo, combinao filme-cran e processamento) est ajustado para produzir imagens com contraste adequado. Para determinao da Dose Mdia Glandular (DG) utiliza-se a seguinte expresso:
T 1 / 2

1 DG = T 1

1/ 2

D( x)dx

(2)

Onde: T a espessura da mama e D(x) a dose absorvida em funo da profundidade (x) na mama. Assume-se que a pele possui espessura de cm (SPEISER e cols., 1986). Como a DG no pode ser medida diretamente, ela obtida a partir de medidas de kerma no ar incidente (INAK) e de fatores de converso obtidos por mtodos de Monte Carlo, conforme a expresso:

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Fundamentos Tericos

DG = K a ,i g PB

(3)

Onde: gPB o fator de converso obtido a partir de modelos matemticos da mama e depende da composio dos elementos que constituem os tecido glandular e adiposo, a geometria da mama padro (espessura, dimetro, formato, pele), a distncia focofilme, espectro da radiao e cdigo Monte Carlo; e Ka,I o kerma no ar incidente (INAK) na posio de entrada da pele. No caso de medidas realizadas com amostra de pacientes ou simuladores de mama padro de 45 mm de PMMA, dever ser utilizado um fator de retroespalhamento para obter os valores do INAK. A equao acima se transforma em:

DG =

K a ,e g PB B

(4)

Onde: Ka,e o kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) e o B o fator de retroespalhamento. Este fator de retroespalhamento varia em funo da camada-semiredutora (CSR) e do espectro do feixe de radiao. Na Tabela 2.5 esto apresentados os fatores de retroespalhamento em funo da Camada-Semi-Redutora (CSR).

Tabela 2.5 Fator de retroespalhamento em funo do CSR (CEC, 1996c).

CSR (mm Al) B

0,25 1,07

0,30 1,07

0,35 1,08

0,40 1,09

0,45 1,10

0,50 1,11

0,55 1,12

0,60 1,12

0,65 1,13

Para calcular a DG para uma mama padro a partir de medidas no simulador so utilizados fatores de converso para uma mama padro de 50% de tecido glandular e 50% de tecido adiposo (50:50) e espessura de 50 mm. Na Tabela 2.6 encontra-se o fator de converso gPB calculado por DANCE (1990).

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Fundamentos Tericos

Tabela 2.6 Fatores de converso gPB para o clculo da DG para uma mama padro de 50 mm, a partir do ESAK (DANCE, 1990).

CSR (mm Al) 0,25 gPB (mGy/mGy)

0,30

0,35 0,202

0,40 0,223

0,45 0,248

0,50 0,276

0,55 0,304

0,60

0,65

0,149 0,177

0,326 0,349

Como o fator de converso gPB essencialmente dependente da CSR da radiao incidente e da espessura da mama comprimida, as diferenas existentes nos valores de gPB, para vrias combinaes alvo/filtro, so pequenos (at 5%) comparados exatido estimada (aproximadamente 30%) na determinao da dose mdia glandular (DG). Conseqentemente, utilizam-se os fatores de converso em funo da CSR para as diferentes combinaes alvo/filtro (CEC, 1996c; DANCE, 1990; ZOETELIEF e cols., 1998).

b) Mtodo a partir de pacientes

As medidas do ESAK e da DG a partir de uma amostra de pacientes so importantes para se avaliar a dose de radiao recebida durante o exame, pois so levados em considerao os parmetros tcnicos (tenso, combinao alvo/filtro e produto corrente-tempo), a espessura e a composio da mama. Para determinao do ESAK a partir do rendimento do tubo de raios X, so levantadas curvas de kerma no ar incidente (INAK) em funo do produto correntetempo (mAs) para diferentes valores de tenso (kVp). So reproduzidos os mesmos valores de tenso e do produto corrente-tempo (mAs) utilizados durante os exames. As leituras de INAK so tomadas por meio de uma cmara de ionizao e utilizando o modo manual de exposio do mamgrafo. O valor de ESAK estimado a partir das curvas de rendimento, onde adicionada a leitura um fator de retroespalhamento B (Tabela 2.5). Uma correo pela distncia foco-pele tambm feita para cada paciente, de acordo com a espessura da mama comprimida. Este um dos mtodos mais utilizados pela sua facilidade e praticidade de realizao experimental e tambm por no interferir no exame. O mtodo apropriado somente para equipamentos de raios X que possuem Controle Automtico de Exposio (AEC) e uma ps-exposio do equipamento com controle manual da exposio. A utilizao de dosmetros

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Fundamentos Tericos
termoluminescentes (TLDs) posicionados na mama da paciente no recomendado, devido interferncia dos dosmetros na imagem mamogrfica. O Protocolo Europeu (CEC, 1996c) recomenda uma amostra de 10 pacientes com espessura da mama comprimida na faixa 40 a 60 mm. O valor mdio da dose deve ser calculado para esta amostra. Este tipo de abordagem exclui as mulheres com mamas grandes onde os parmetros tcnicos so mais elevados que os normalmente utilizados. Para o clculo da DG para uma mama padro a partir de uma amostra de pacientes, so coletados parmetros de exposies (mAs e kVp) e da espessura da mama comprimida das pacientes selecionadas para este estudo. O protocolo europeu (CEC, 1996c) recomenda no mnimo 50 pacientes e supe que as mamas tenham uma composio padro (50% adiposo/50% glandular) com a finalidade de se obter uma maior preciso do resultado. Na Tabela 2.7 so apresentados fatores de converso gPB para a diferentes espessuras da mama e de CRS. Devido qualidade do feixe de cada exposio da amostra, o gPB pode ser interpolado entre os valores tabulados por Dance (1990).

Tabela 2.7 Fatores de Converso gPB para o clculo da DG para diferentes espessuras da mama a partir do ESAK (DANCE, 1990).

CSR (mm Al) 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 0,65

Espessura da mama comprimida (mm) 40 0,174 0,207 0,235 0,261 0,289 0,318 0,346 0,374 0,399 50 0,137 0,164 0,187 0,209 0,232 0,258 0,287 0,310 0,332 60 0,112 0,135 0,154 0,172 0,192 0,214 0,236 0,261 0,282

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Materiais e Mtodos

CAPTULO III MATERIAIS E MTODOS


Na avaliao do Kerma no ar na Superfcie de Entrada (ESAK), foram selecionadas pacientes em cinco clnicas de mamografia (de A a E) situadas no municpio do Rio de Janeiro. Sendo que a Clnica E foi selecionada para a avaliao da influncia da espessura e da composio nos valores de ESAK. Em cada Clnica, foram avaliados o Kerma no ar na Superfcie de Entrada (ESAK), a Dose Mdia Glandular (DG) e a qualidade da imagem referente aos exames realizados em pacientes selecionados aleatoriamente. Para cada exame foram registrados os seguintes dados: o nmero de identificao e a idade da paciente, a espessura da mama comprimida, a composio da mama, o tipo de projeo (CC e MLO) e as tcnicas radiogrficas (kVp, mAs, combinao alvo/filtro, seleo do modo automtico de exposio). Os parmetros tcnicos e a espessura da mama foram indicados pelo prprio mamgrafo. A classificao da mama quanto a sua composio foi realizada pelos radiologistas de cada Clnica em: Densa, Moderadamente Densa, Heterogeneamente Densa e Adiposa. Na Clnica A, o equipamento de mamografia apresenta um receptor de imagem digital e uma processadora a laser fabricados pela AGFA. Nas Clnicas B, D e E, a processadora modelo X-OMAT 2000 fabricada pela Kodak foi utilizada para o processamento dos filmes. Na Clnica C, o modelo da processadora utilizada foi M-35 da Kodak. Todos os mamgrafos avaliados apresentam gerador de alta freqncia e pontos focais de 0,1 mm para o foco fino e 0,3mm para o foco grosso. A faixa de quilovoltagem de 22 35 kVp, com exceo da Clnica C que permite uma variao de 22 - 39 kVp. As caractersticas de cada Clnica e seus respectivos equipamentos esto descritas na Tabela 3.1.

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Materiais e Mtodos

Tabela 3.1 Principais caractersticas de cada clnica e mamgrafos. Clnica

A
Instituio Nmero de pacientes Nmero de imagens
Mamgrafo

B
Privada
200

C
Privada
73

D
Militar
200

E
Pblica
200

Privada
467

1860

798

290

778

794

A
Siemens Mammomat 300 8.800 135.000 Mo/Mo

B
General Eletric Senographe 700T 88.000 Mo/Mo e Mo/Rh

C
Lorad MIV 9.600 300.000 Mo/Mo e Mo/Rh 3 - 500
5

D
Philips Diagnostic BC Mo/Mo

E
General Electric DMR 90.000 Mo/Mo, Mo/Rh e Rh/Rh

Fabricante Modelo Anodo rotatrio (rpm) Capacidade Calrica (UT) Combinao alvo/filtro

Produto correntetempo (mAs) Nveis de densidade ptica (DO)

2 - 630
4

4 - 600
5

2 - 600
4

4 - 600
5

Nas Clnicas B e E, os mamgrafos 700 T e DMR apresentam trs opes de modo automtico de exposio: Standard (STD), Contraste (CNT) e Dose. No modo STD, a seleo dos parmetros feita de forma a assegurar um balano entre a dose e a qualidade de imagem. No modo CNT, os parmetros tcnicos so ajustados de forma a aumentar a qualidade da imagem (contraste) resultando num aumento da dose no paciente, enquanto que no modo Dose, este ajuste feito de forma a reduzir a dose com alguma perda da qualidade de imagem. Na Clnica C, o mamgrafo Lorad MIV apresenta trs opes de modo automtico de exposio. So eles: Auto-kV, Auto-time e Auto-filter. No modo Auto-kV,

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Materiais e Mtodos
o sistema trabalha de forma similar aos modelos 700T e DMR (STD, CNT e DOSE), utilizando trs diferentes tipos de janelas de operao. A Tabela 3.2 apresenta as janelas, podendo fazer a seguinte correlao:

Tabela 3.2 Correlao dos diferentes modos de exposio para os mamgrafos Lorad MIV e GE 700T/DMR. LORAD MIV GE 700T/ DMR

(1) (2) (3)

Janela 80 mAs Janela 120 mAs Janela 160 mAs

DOSE STD CNT

No modo Auto-Filter, alm de todas as funes do Auto-kV, o equipamento tambm seleciona o filtro apropriado densidade da mama (Rdio e Molibdnio). Para mamas densas, o mamgrafo seleciona Rdio para filtrar ftons com energias inferiores a 23 keV, reduzindo a radiao secundria e melhorando a qualidade da imagem. Com o molibdnio, os ftons de energia mais baixa, de 20 keV, atravessam o filtro e atravessam tambm as mamas adiposas e mamas pequenas, facilmente, no produzindo muita radiao secundria. O modo de exposio auto-kV foi utilizado em todos os exames estudados.

3.1 Avaliao de desempenho dos equipamentos e da processadora


Neste trabalho, os equipamentos de mamografia foram avaliados segundo os requisitos da Portaria 453 Diretrizes de Proteo Radiolgica em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico do Ministrio da Sade (MS, 1998). Foi realizada uma avaliao das condies gerais de Proteo Radiolgica de cada Clnica, incluindo a avaliao de desempenho dos equipamentos e das processadoras. A metodologia aplicada no teste de desempenho do equipamento est descrita no Radiodiagnostico Mdico: Segurana e desempenho de Equipamentos do Ministrio da Sade (MS, 2005).

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Materiais e Mtodos
Para a avaliao das processadoras, foi realizado o teste sensitomtrico nas Clnicas B, C, D e E. A Clnica A no participou desta avaliao, pois utiliza sistema digital. O teste consiste em expor um filme a um sensitmetro de 21 degraus. O filme colocado no sensitmetro com a emulso voltada para baixo, sensibilizado e posteriormente revelado conforme mostra a Figura 3.1(a). Aps a revelao foram efetuadas as leituras das densidades pticas correspondente a cada degrau do sensitmetro conforme apresentado na Figura 3.1(b). Foram utilizados o sensitmetro X-RITE, modelo 07-417 e o densitmetro da X-RITE, modelo 07-443 (N/S 5539), da Victoreen Nuclear Associates.

Figura 3.1 (a) Esquema experimental do teste sensitomtrico; (b) Faixa sensitomtrica no filme O teste sensitomtrico foi realizado durante cinco dias consecutivos sempre no final do dia de expediente. Tambm foram feitas medidas de temperatura da gua e do revelador. Para se obter um critrio de avaliao similar para cada Clnica estudada, e verificar a qualidade das imagens das clnicas, adotou-se como referncia para avaliao do ndice de velocidade (Si), do ndice de contraste (Ci) e do valor de base+velamento (B+F), os degraus 12, 14 -10 (diferena entre o degrau 14 e o degrau 10) e 1, respectivamente. O objetivo foi verificar os desvios da qualidade e capacidade de revelao e comparar os ajustes dos diversos servios, avaliando a influncia de tais ajustes na qualidade da imagem final e na dose. Os limites de referncia de cada ndice de controle foram estabelecidos tomando os limites de tolerncia fornecidos pelo Protocolo Europeu (CEC, 2001). Para os ndices de contraste e velocidade, a diferena entre o valor da densidade ptica

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Materiais e Mtodos
medida durante o perodo de teste dever ser 0,30 (recomendvel 0,20), e para a base+velamento, de 0,03 (recomendvel 0,02).

3.2 Taxa de rejeio de filmes radiogrficos


Devido ao elevado nmero de repeties de exames pelos radiologistas da Clnica A, foi efetuado um estudo no perodo de Abril e Maio de 2005 para definir as principais causas de rejeio dos filmes. Os filmes rejeitados foram armazenados numa caixa e com o auxlio da tcnica de mamografia as imagens foram classificadas quanto tcnica de exposio (subexposto ou superexposto), ao processamento, ao posicionamento e aos artefatos de imagem.

3.3 Avaliao da Qualidade da Imagem

a) Aspectos Clnicos

O objetivo da avaliao das imagens assegurar que as imagens apresentem a qualidade necessria para o diagnstico. Do contrrio, o detrimento radiolgico das exposies ser intil e os nveis de referncia no tero sentido. As Clnicas A e E no participaram desta etapa pelo fato de no disporem de um mdico radiologista ao longo do dia que pudesse avaliar as imagens. Em cada Clnica foram selecionadas 10 pacientes com espessuras da mama comprimida entre 50 mm e 60 mm. A avaliao da qualidade da imagem (CEC, 1996b) foi realizada pelos radiologistas de cada Clnica tanto nas incidncias Crneo-Caudal (CC) como na Mdio-Lateral-Oblqua (MLO). Os critrios avaliados para a incidncia Mdio-Oblqua-Lateral e para a Crneo-Caudal esto descritos nos Fundamentos Tericos (item 2.6). As Figuras 3.2 e 3.3 apresentam os formulrios utilizados para o registro desta avaliao.

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Materiais e Mtodos
Mdio-Lateral-Oblqua
REFERENTES AO POSICIONAMENTO: 1- Angulao correta do msculo peitoral 2- Visualizao do ngulo mamrio 3- Visualizao ntida da gordura retromamria 4- Visualizao ntida do tecido glandular crneolateral 5- Mamilo em perfil, sem tecido sobreposto 6- Sem dobras de pele visveis 7-Imagens simtricas REFERENTES AOS PARMETROS DE EXPOSIO: 8-Visualizao da pele atravs da luz forte 9-Reproduo das estruturas vasculares atravs do parnquima mamrio 10-Visualizao ntida dos vasos, tecido fibroso, glandular e margens do msculo peitoral IMAGEM MAMOGRFICA ACEITVEL: S ou N NMERO DE IDENTIFICAO

Figura 3.2 Formulrio para o registro dos Critrios de Qualidade para a incidncia Mdio-Lateral-Oblqua (MLO)
NMERO DE IDENTIFICAO

Crneo-Caudal
REFERENTES AO POSICIONAMENTO: 1- Visualizao ntida do msculo peitoral na borda da imagem 2- Visualizao ntida d tecido gorduroso retroglandular 3- Visualizao ntida do tecido mdio glandular 4- Visualizao ntida do tecido lateral glandular 5- Sem dobras de pele visveis 6- Imagens simtricas REFERENTES AOS PARMETROS DE EXPOSIO: 7- Simetria entre ambas as mamas 8- Visualizao ntida da margem do msculo peitoral 9- Reproduo das estruturas vasculares atravs do parnquima mamrio 10- Visualizao ntida da pele ao longo do msculo peitoral IMAGEM MAMOGRFICA ACEITVEL: S ou N

Figura 3.3 Formulrio para o registro dos Critrios de Qualidade para a incidncia Crneo-Caudal (CC)

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Materiais e Mtodos

b) Aspectos Fsicos
Para este estudo foi utilizado o simulador de mama do Colgio Americano de Radiologia (ACR). O mtodo de avaliao da qualidade de imagem no simulador do ACR consiste em contar o nmero de objetos de testes visualizados em cada grupo. O simulador foi posicionado sobre o suporte de mama e na mesma posio de exame da mama. Uma pastilha de acrlico de 0,4 cm de espessura e 1,0 cm de dimetro foi colocada sob o simulador entre as fibras de nmeros 1,56 e 1,12, com a finalidade de avaliar a variao da densidade tica dentro e fora da pastilha (esfera) na imagem mamogrfica. A exposio foi efetuada utilizando os fatores de tcnica (kVp, mAs, combinao alvo/filtro e densidade) geralmente usados clinicamente para uma mama comprimida de 42 mm e composio 50% glandular/50% adiposa. O densitmetro da X-RITE modelo 07-443 (N/S 5539) da Victoreen Nuclear Associates foi utilizado para as medidas das densidades pticas no filme.

3.4 Avaliao da dose em uma amostra de pacientes


3.4.1 Determinao do Kerma no ar na Superfcie de Entrada (ESAK) em pacientes

Para assegurar o posicionamento correto e reprodutvel da cmara de ionizao foi desenvolvido na oficina mecnica do Instituto de Radioproteo e Dosimetria (IRD/CNEN) um suporte de acrlico de espessura varivel (10 a 70 mm). Este suporte permite tambm variar a distncia da cmara de ionizao em relao ao suporte de mama (Figura 3.4).

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Materiais e Mtodos

Figura 3.4 Suporte de espessura varivel (10 e 70 mm) da cmara de ionizao Os valores de ESAK foram estimados a partir do rendimento (mGy/mAs) do mamgrafo. Para este estudo foi utilizada a cmara de ionizao da Radcal modelo 9015 conectada ao eletrmetro de 6 cm3, posicionada no suporte de acrlico na posio de exame da mama (Figura 3.5). Conforme recomendado pelo Colgio Americano de Radiologia (ACR, 1999), o centro da cmara de ionizao foi mantido a uma distncia de 40 mm da parede torcica. A seleo dos parmetros foi realizada utilizando o modo manual de exposio. As leituras de kerma no ar foram obtidas para diferentes valores de quilovoltagem (25 a 33 kVp), mantendo-se fixos a distncia foco-cmara (600 mm), o produto corrente-tempo (50 mAs) e a combinao alvo/filtro (Mo/Mo). Foram realizadas trs leituras de kerma no ar para cada combinao kVp e mAs e efetuada uma mdia desses valores.

Figura 3.5 Posio da cmara de ionizao no mamgrafo

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Materiais e Mtodos
A partir dos valores de rendimento obtidos para cada quilovoltagem, foi possvel estimar para toda a amostra de pacientes o valor de ESAK utilizando a expresso abaixo:

d K e = YPIt ref d

d B = aU b PIt ref d

(5)

Onde: Y o rendimento do tubo (mGy/mAs); U a tenso aplicada ao tubo (kVp) e aUb a funo que se aproxima ao rendimento do tubo, Y. O valor do rendimento adotado o correspondente ao U selecionado durante a exposio de cada paciente; dref a distncia em que foi determinado o rendimento; d a distncia foco-pele; Pit o produto corrente-tempo (mAs) selecionado durante a exposio de cada paciente; B o fator de retroespalhamento. O valor adotado foi de 1,09 (CEC, 1996).

3.4.2 Avaliao da Dose Mdia Glandular (DG) nas pacientes

A Dose Mdia Glandular (DG) foi calculada a partir dos valores do kerma no ar para cada paciente, utilizando a expresso:

d DG = g PB sK i = g PB sY ref d

(6)

Onde: Ki o kerma no ar incidente (INAK) para cada paciente, o qual se obtm a partir do rendimento, medido com o mesmo valor de tenso aplicada ao tubo e depois corrigido pela distncia: Ki = Y(dref/d)2; o rendimento utilizado foi o mesmo para a determinao dos valores de ESAK; gPB o coeficiente de converso do kerma no ar incidente para a dose mdia glandular, o qual depende do valor da camada semi-redutora (CSR). Este, por sua vez, depende do valor da tenso aplicada ao tubo; s um fator dependente do material do anodo e do filtro. Utiliza-se a combinao Mo/Mo, o valor de s a unidade.

44

Materiais e Mtodos
Para determinar a camada semi-redutora (CSR) foram utilizados filtros de alumnio (Al) de alta pureza (> 99,0%) de 0,3 e 0,4 mm. Inicialmente, foram tomadas trs leituras de kerma no ar sem a presena de filtros utilizando o detector Victoreen, modelo 4000M+. A seguir, foram feitas leituras kerma no ar com os filtros de 0,3 mmAl e 0,4 mmAl, presos na sada do colimador. As leituras de kerma no ar foram realizadas para tenses entre 27 e 30 kVp e o produto corrente-tempo de 50 mAs. O valor da CSR em milmetro de alumnio (mmAl) foi determinado utilizando a seguinte expresso:

X X tb ln 2 a t a ln 2 b X X 0 0 CSR = X ln a X b
Onde: X0 o valor mdio das medidas do kerma no ar sem filtro adicional;

(7)

Xa e Xb so os valores mdios das medidas obtidas utilizando os filtros 0,3 mm e 0,4 mm, respectivamente e; ta e tb so as espessuras de Al utilizadas, iguais a 0,3 mmm e 0,4 mm, respectivamente. Deste modo, foi levantada uma curva com os valores de converso gPB tabelados para uma mama padro de 50% de tecido glandular e 50% de tecido adiposo e espessura de 50 mm (Tabela 3.3) em funo da CSR conforme mostra a Figura 3.6.

Tabela 3.3 Fatores de converso gPB

para o clculo da DG para uma mama

padro de 50 mm, a partir do INAK (DANCE, 1990).

CSR (mm Al) 0,25 gPB (mGy/mGy)

0,30

0,35

0,40

0,45 0,248

0,50 0,276

0,55 0,304

0,60 0,326

0,65 0,349

0,149 0,177 0,202 0,223

45

Materiais e Mtodos

0,35

y = 0,513x + 0,0248 2 R = 0,991

Coeficiente de converso gPB

0,30

0,25

0,20

0,15

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

camada semi-redutora (mm Al)

Figura 3.6 Determinao do fator de converso gPB em funo da CSR A partir da curva da Figura 3.6, foi possvel determinar o fator de converso gPB para cada tenso utilizada.

3.4.3 Avaliao da influncia da espessura e da composio da mama nos valores de ESAK

Devido s diferentes espessuras e composies da mama, foi realizada uma avaliao de como estas diferenas influenciam no valor de Kerma no ar na Superfcie de Entrada (ESAK). Para isto, foram estudados os dados referentes a uma amostra de 200 pacientes selecionadas aleatoriamente (Clnica E). Para uma posterior comparao dos valores de ESAK obtidos com a amostra de pacientes, foi utilizado um simulador de mama de diferentes espessuras e composies. Os valores de ESAK em pacientes foram estimados a partir da curva de rendimento (mGy/mAs) do mamgrafo, seguindo a mesma metodologia adotada no item 3.4.1. Para determinar o valor de ESAK no simulador, foi utilizado o simulador de mama da Victoreen, modelo 18-222 de diferentes espessuras (10 a 70 mm) e composies variveis (70% glandular/30% adiposo, 50% glandular/50%adiposo e 30% glandular/70% adiposo) conforme apresentado na Figura 3.7.

46

Materiais e Mtodos

Figura 3.7 Simulador de mama da Victoreen modelo 18-222

As leituras de kerma no ar no simulador foram tomadas utilizando a cmara de ionizao da Radcal modelo 9015 conectada ao eletrmetro Radcal de 6cm3 posicionada no suporte de acrlico ao lado do simulador da Victoreen na posio de exames da mama. Para reproduzir com maior fidelidade as condies de exames para uma incidncia crneo-caudal, as exposies foram realizadas utilizando a bandeja de compresso e no modo automtico de exposio (AEC). As leituras tanto na amostra de paciente quanto no simulador foram efetuadas empregando a tenso mais comumente utilizada nesta Clnica (25 kVp) e combinao alvo/filtro (Mo/Mo).

3.5 Avaliao de Incertezas


Neste trabalho, a incerteza do Tipo A considerada foi a repetibilidade da medio. No caso das incertezas do Tipo B foram consideradas a distncia fonte cmara de ionizao, a centralizao da cmara no ponto de referncia, o posicionamento do suporte (suporte de acrlico) da cmara de ionizao e o fator de calibrao da cmara de ionizao. Na Tabela 3.4 so apresentadas as incertezas utilizadas na Clnica A e o valor da incerteza expandida com um nvel de confiana de 95% e um fator de abrangncia (k=2). Esta mesma metodologia para avaliao de incerteza foi realizada para as Clnicas B, C, D e E. Na Tabela 3.5 so apresentados os valores da incerteza relativa expandida (95%) obtidas para cada clnica.

47

Materiais e Mtodos

Tabela 3.4 Discriminao das incertezas para a Clnica A. Incertezas na medio ESAK Fonte de incerteza Tipo A (%) Tipo B (%)

Distncia fonte - cmara de ionizao Centralizao referncia Posicionamento do suporte (suporte de da cmara no ponto de

0,15 0,21 0,10 # # #

acrlico) da cmara de ionizao Temperatura da sala (C) Presso (kPa) Umidade (%) Dependncia energtica da cmara de ionizao Radcal 9015 Fator de calibrao da cmara de ionizao Radcal 9015 Dependncia da taxa de exposio da cmara de ionizao Radcal 9015 Repetibilidade da medio Incerteza combinada separada Incerteza combinada padro
Incerteza relativa expandida (95%)
#
influncias desses parmetros nas leituras ou medidas; Conforme o manual da cmara de ionizao Radcal 9015, o intervalo de dose determinado para a dependncia energtica e a dependncia da taxa de exposio grande ao comparar-se com o intervalo utilizado em mamografia. Por este motivo, estes dois itens no foram considerados.

3,00

0,20 0,20
3,02 6,04

3,01

Temperatura, presso e umidade = no foram consideradas, pois a cmara de ionizao corrige as possveis

Tabela 3.5 Valores da incerteza relativa expandida para as Clnicas B, C, D e E. Clnicas Incerteza relativa expandida (95%) 6,07

B C D E

6,03 6,07 6,04

48

Resultados e Discusses

CAPTULO IV RESULTADOS E DISCUSSES


4.1 Avaliao dos equipamentos
Na Tabela 4.1 pode-se observar os resultados dos testes de desempenho dos mamgrafos das Clnicas em estudo.

Tabela 4.1 Resultados das medidas dos testes de desempenho dos mamgrafos das Clnicas em estudo. Parmetro A
Desvio entre a borda do filme e o bucky (mm) Desvio entre a borda do filme e o campo de radiao (mm) Desvio da Exatido da tenso (%) Reprodutibilidade tenso (%) Camada-Semi-Redutora (mm Al) Reprodutibilidade do kerma no ar (%) Linearidade do kerma no ar (%) Reprodutibilidade do sistema de Controle Automtico de Exposio (AEC) utilizando filmes (%) Reprodutibilidade do AEC utilizando cmara de ionizao (%) Compensao do AEC para diferentes espessuras e tenses (%) Fora de compresso (kgf) 4,8 6,5 4 0,53 0,30 0,84 2,3 4,98

Clnica B
5,4 5,8 3 1,15 0,34 2,94 5,6 4,49

Valor recomendado D
3,6 7,1 2 0,67 0,34 1,07 5,9 3,86

C
2,8 3,9 2 1,44 0,31 2,30 2,7 3,16

E
3,0 4,6 3 0,25 0,32 1,98 1,5 2,93 4 mm**** 3 mm* 5%** 2 kVp* 10%** > 0,30 mm Al*** 10%* 20%* 5%***

0,06

0,93

0,99

0,17

0,84

0,81 12

2,54 15

2,43 18

1,05 17

1,67 18

DO = 0,30** 11 e 18*

*MS, 1998; ** ACR, 1999; *** CCM, 2000; **** CEC, 2001

49

Resultados e Discusses
Na avaliao de desempenho, os cincos mamgrafos apresentaram

inadequao no sistema de colimao do campo de radiao, no que se refere concordncia entre a borda do filme e campo de radiao. Com relao ao resultado do desvio entre a borda do filme e o bucky, apenas as Clnicas A e B apresentaram uma discrepncia inadequada ao valor recomendado (CEC, 2001). Com a inadequao desses dois testes, imagens mamogrficas com posicionamentos incorretos podem ser observadas, o que faz necessria realizao da manuteno do colimador. No desvio da exatido, os resultados mostraram que todos os mamgrafos apresentam um desvio entre o valor nominal e o valor medido inferior a 5% que o limite recomendado pelo ACR (1999). Na reprodutibilidade da tenso, um percentual de variao nos valores de tenso menor que 2% foi encontrado, que aceitvel (ACR, 1999). Os resultados obtidos na avaliao da CSR, na reprodutibilidade e linearidade do kerma no ar esto dentro do limites recomendados (ACR, 1999; MS, 1998; CCM, 2000), o que classifica os equipamentos como adequados. Na avaliao do AEC utilizando filmes, foi observado que em todas as Clnicas os coeficientes de variao foram inferiores a 5%. A reprodutibilidade do AEC avaliada atravs dos filmes inclui a variao do processo de revelao. Portanto, um segundo mtodo foi utilizado para avaliar a reprodutibilidade do AEC, que consiste na utilizao da cmara de ionizao. Uma comparao entre os dois mtodos demonstrou uma discrepncia maior dos coeficientes de variao nas medidas utilizando filmes. Na avaliao do AEC para diferentes espessuras e tenses, os resultados obtidos foram considerados inadequados, segundo o limite de aceitao (DO = 0,30). Os resultados das medidas da fora de compresso mxima encontram-se dentro do intervalo de aceitao (11 18 kgf) estabelecido pela Portaria 453 (MS, 1998).

50

Resultados e Discusses

4.2 Avaliao do sistema de revelao


4.2.1 Controle sensitomtrico

O controle sensitomtrico foi realizado durante cinco dias nas Clnicas B, C, D e E, onde inclua as medidas do ndice de contraste, do ndice de velocidade e da base+velamento. Os resultados mostraram que os ndices de contraste, de velocidade e base+velamento mantiveram-se dentro dos valores recomendados pelo Protocolo Europeu (CEC, 2001), durante todo o perodo de teste.

4.3 Taxa de rejeio de filmes radiogrficos


Um dos parmetros utilizados como indicadores da qualidade da imagem a avaliao do ndice de rejeio de radiografias. Neste sentido, foram levantados os dados junto Clnica A, procurando identificar o nmero de radiografias rejeitadas, repetidas e o motivo da rejeio. Os principais problemas observados pela avaliao dos tcnicos e radiologistas foram: erro de posicionamento, filme subexposto, filme velado, filme no exposto, filme preso na impressora, falhas na calibrao da impressora, filme sem limpar as laterais, impresso do exame duas vezes e sem motivo. No ms de abril foram rejeitadas 59 radiografias e 102 no ms de maio. A maioria dos filmes foi rejeitada devido ao posicionamento incorreto da paciente (Figura 4.1). Verifica-se que valor similar foi encontrado por BRANDAN e cols. (2004), com 44% de rejeio relacionada ao posicionamento. Este resultado pode evidenciar problemas de treinamento da equipe tcnica do servio.

51

Resultados e Discusses
10,17% 10,17% 5,08% 8,47%

5,08% 1,69% 8,47%

6,78% 44,08%

Posicionamento Filme preso na impressora Filme subexposto Falhas na calibrao da impressora Filme no exposto (escuro) Filme velado (branco) Filme sem limpar as laterais Sem motivo Impresso do exame duas vezes

Figura 4.1 Distribuio das causas de filmes rejeitados no ms de abril da Clnica A

No ms de maio (Figura 4.2), o maior motivo de rejeio foi devido impresso dupla da impressora a laser utilizada em mamografia digital com 39% dos rejeitos. Esta falha diretamente operacional, ou seja, falta de treinamento da equipe tcnica envolvida na realizao do exame com a tecnologia digital. importante ressaltar que devido utilizao do sistema digital na Clnica A, o fato de ocorrer inmeras rejeies devido falha no sistema, no implica na repetio do exame mamogrfico. Portanto, no sendo necessrio a paciente retornar clnica para uma nova exposio. Porm, ocorre um aumento dos custos da Clnica, devido a maior gasto com relao aos filmes.

5,88% 39,22% 21,57%

1,96%

3,92% 4,9%

4,9%

12, 75% 4,9%

Posi ci onamen to Filme preso na impressora Filme subexpo sto Falha s na cali brao da impressora Filme no expo sto (escuro) Filme vela do (b ranco) Filme sem limpar as laterais Sem motivo Impresso do exame duas ve ze s

Figura 4.2 Distribuio das causas de filmes rejeitados no ms de maio da Clnica A

52

Resultados e Discusses

4.4 Avaliao da Qualidade da Imagem

a) Aspectos Clnicos

A freqncia de aceitabilidade de cada critrio de qualidade da imagem foi avaliada para as incidncias MLO (direita e esquerda) e CC (direita e esquerda) nas imagens mamogrficas de uma amostra de 10 pacientes. Esta avaliao foi realizada pelos radiologistas de cada Clnica. Na Figura 4.3 apresentada a freqncia de aceitabilidade de cada critrio de qualidade analisado na incidncia MLO nas Clnicas B, C, e D. Na Clnica B foi observado que os critrios 4 (ntida visualizao do tecido glandular crneo-lateral) e 9 (reproduo das estruturas vasculares atravs do parnquima mamrio - tecido glandular) no apresentaram uma aceitabilidade de 100%. O no atendimento destes critrios indica que a deteco de patologias mamrias no tecido no pode ser assegurada. A Clnica C apresentou aceitabilidade de 100% em todos os critrios de qualidade. J com relao Clnica D, os critrios 2, 3, 4 e 6 foram atendidos apenas em 10% das imagens. Isso evidencia um problema de posicionamento da mama e no permite assegurar a deteco de patologias mamrias no tecido, na pele e na gordura. Os critrios 1, 7 e 5 tambm apresentaram uma baixa aceitabilidade, o que representa um problema no posicionamento da mama. Na Figura 4.4 so apresentados os critrios de qualidade na incidncia CC nas Clnicas B, C, e D. Nas Clnicas B e D, o critrio 1 (visualizao do msculo peitoral) no foi atendido em nenhuma das imagens estudadas. Apesar de no implicar na perda de informao diagnstica e depender do tipo de mama da paciente e da eficcia da tcnica (ou tecnloga), a presena do msculo peitoral na imagem representa a certeza de que toda a rea da mama est contida na radiografia. Este resultado reflete, em parte, a inadequao da distncia entre a borda do filme e a borda do bucky, que para esta Clnica foi considerado inadequado (conforma mostra a Tabela 4.1). Os critrios 3 (ntida visualizao do tecido medial) e 4 (ntida

53

Resultados e Discusses
visualizao do tecido glandular lateral) apresentaram uma aceitabilidade de 90%, ou seja, somente em 1 imagem estes critrios no foram visualizados. Na Clnica C, somente o critrio 1 apresentou uma menor taxa de aceitabilidade, 60%. Este critrio avalia o posicionamento, que neste caso, indica que a mama no est bem colocada e no apresenta simetria mamria. Na Clnica D, foi possvel observar uma baixa taxa de aceitabilidade em ambas as incidncias. Na incidncia CC, o critrio 1 tambm no foi atendido em nenhuma imagem, o que caracteriza tambm a inadequao do sistema de colimao. Foi verificada tambm uma baixa aceitabilidade nos critrios 3, 4 e 7, sendo visualizados em somente 20% dos exames. O no atendimento desses critrios indicam problemas de posicionamento da mama, que pode afetar a deteco de patologias mamrias.

Tecido mamrio Gordura


100

Pele

Posicionamento

Msculo
Clnica B Clnica C Clnica D

80

Aceitabilidade (%)

60

40

20

0 4 9 3 6 8 1 2 7 5 10

Critrios de Qualidade

Figura 4.3 Freqncia de aceitabilidade de cada critrio de qualidade de imagem para as Clnicas B, C e D na incidncia MLO

54

Resultados e Discusses
Msculo
100

Tecido

Simetria

Pele
Clnica B Clnica C Clnica D

80

Aceitabilidade (%)

60

40

20

0 1 8 10 3 4 9 6 7 2 5

Critrios de Qualidade

Figura 4.4 Freqncia de aceitabilidade de cada critrio de qualidade de imagem para as Clnicas B, C e D na incidncia CC

Fazendo uma comparao de cada critrio de qualidade da imagem avaliado nas Clnicas em estudo, pode-se verificar que a clnica que obteve o melhor resultado de qualidade foi a Clnica C, onde somente o critrio 1 (visualizao da margem do msculo peitoral) apresentou baixa aceitabilidade na incidncia CC e para as Clnicas B e D no foi observado em nenhuma imagem. Na Clnica D, a avaliao apresentou imagens mamogrficas de baixa qualidade e com presena de artefatos de imagem. Na incidncia MLO, os critrios que obtiveram maior aceitabilidade nas imagens estudadas de todas as Clnicas esto relacionados com o parmetro de exposio. Entre os critrios, esto o de nmero 8 (visualizao ntida do msculo peitoral), 9 (reproduo de estruturas vasculares atravs do parnquima mamrio) e 10 (visualizao ntida da pele ao longo do msculo peitoral). Para a incidncia CC, os critrios que obtiveram maior aceitabilidade so os critrios 2 (ntida visualizao do tecido gorduroso retro-glandular) e 5 (sem dobras de pele visveis) e esto relacionados com a posicionamento da mama. Estudo semelhante foi realizado em 13 pases da Amrica latina (ARCAL, 2005), onde concluiu que as imagens mamogrficas em ambas as incidncias

55

Resultados e Discusses
cumpriram os critrios de qualidade e permitem detectar patologias mamrias. Os principais problemas encontrados tambm esto relacionados ao posicionamento da mama.

b) Aspectos Fsicos

A qualidade da imagem foi avaliada tambm utilizando o simulador de mama do Colgio Americano de Radiologia (ACR). Os resultados, apresentados na Tabela 4.2 foram comparados com os limites propostos pelo ACR (ACR, 1999) e pela Portaria 453 (MS, 1998). Verifica-se que apenas a Clnica D no atende aos requisitos estabelecidos.

Tabela 4.2 Resultado da visualizao dos objetos de testes do simulador ACR produzidos nas Clnicas A, B, C, D e E. Objetos de testes Clnica A Clnica B Clnica C Clnica D Clnica E

Fibras
Ndulos Microcalcificao Desvio (): diferena entre a DO dentro do acrlico e fora do acrlico

4 4 3 0,58

5 4 3 0,69

5 5 3 0,56

4
3 2 0,33

4 4 3 0,66

4.5 Avaliao da dose em uma amostra de pacientes

4.5.1 Caractersticas das pacientes

a) Idade Na Figura 4.5, pode-se observar a distribuio da idade das pacientes para cada Clnica estudada.

56

Resultados e Discusses
20 20

Clnica B
16

Frequncia (%)

12

Frequncia (%)
90 -9 5

Clnica A

15

10

0
2 0- 25 2 5- 3 0 30 -3 5 35 -4 0 4 0- 45 4 5- 50 5 0- 55 5 5 -6 0 60 -6 5 65 -7 0 70 - 75 7 5- 80 8 0- 8 5 85 -9 0

0
30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70- 75 75- 80

Idade

Idade

20

20

Clnica C
Frequncia (%) Frequncia (%)
15 15

Clnica D
10

10

0
20 -25 25-30 30-35 35-4 0 4 0-45 45-50 50-55 55 -6 0 60-65 65-70 70-75 75 -80 80-85

0
30 -35 35-4 0 40-45 4 5-50 50 -55 55-6 0 60-65 6 5-70 70 -7 5 75-80 8 0-85 85 -90 90-9 5

Idade

Idade

Figura 4.5. Distribuio da freqncia de exames em funo da idade das pacientes de cada Clnica

Na Clnica A, a idade da paciente variou entre 25 e 91 anos. Observa-se que aproximadamente 50% dos exames foram realizados com mulheres entre 45 e 60 anos de idade. Na Clnica B, a idade da paciente variou entre 33 e 79 anos. Aproximadamente 40% dos exames foram realizados com mulheres entre 50 e 60 anos de idade e 30% entre 40 e 50 anos. Na Clnica C, a idade da paciente variou entre 22 e 85 anos e 40% dos exames foram realizados com mulheres entre 35 e 45 anos de idade. Na Clnica D, a idade da paciente variou entre 30 e 91 anos. Observase que aproximadamente 19% dos exames foram realizados com mulheres entre 55 e 60 anos de idade. Sendo as Clnicas A, B e C instituies privadas, verificou-se que os exames de um modo geral foram realizados em mulheres com idade entre 40 e 60 anos. Contudo, conforme recomendado pelo Instituto Nacional do Cncer (INCA, 2004), o

57

Resultados e Discusses
rastreamento por mamografia deve ser realizado para mulheres com idades entre 50 a 69 anos, pelo menos, com o mximo de dois anos entre os exames. E o que se pode verificar nessas Clnicas, que as mulheres esto iniciando mais cedo o rastreamento mamogrfico, j que todos as mamografias realizadas neste estudo foram exames de rotina. No caso da Clnica D, sendo uma instituio militar, as pacientes possuem idades superiores, porm, dentro do recomendado pelo INCA.

b) Espessura da mama comprimida

A espessura da mama um dos fatores que mais influenciam na dose de radiao na paciente. Vrios estudos tm mostrado que tanto o kerma no ar incidente (INAK) como a dose mdia glandular (DG) aumenta com a espessura da mama comprimida (THILANDER e col., 1992; BULLING e NICOLL, 1995; BURCH e GOODMAN, 1998; BRANDAN e col., 2004; KRUGER e SCHUELER, 2001). A espessura de mama comprimida padro adotada para obteno do nvel de referncia em diversas normas nacionais e internacionais de 45 mm. Os resultados das medidas de espessuras da mama comprimida da amostra de pacientes encontradas nas Clnicas A e B so mostradas na Figura 4.6. Na Clnica A, a espessura da mama comprimida variou entre 26 e 99 mm, enquanto na Clnica B variou entre 20 e 80 mm. Na amostra da Clnica A, a maior freqncia foi de mamas com espessuras entre 55 e 60 mm (20%) e na Clnica B entre 50 e 55 mm (18%).

20

20

Clnica A
Clnica B
15
15

Frequncia (%)

Frequncia (%)
25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95 95-100

10

10

0
20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.6 Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida da Clnica A e da Clnica B

58

Resultados e Discusses
Os resultados encontrados para as Clnicas C e D so apresentados na Figura 4.7. Na Clnica C, a espessura da mama comprimida variou entre 27 e 91 mm, sendo de maior freqncia as mamas de 55 e 60 mm (20%). Na Clnica D, a espessura da mama comprimida variou entre 10 e 70 mm, sendo de maior freqncia as mamas de 30 e 35 mm (25%). Nesta amostra, apenas 2% apresentam mamas entre 55 e 60 mm de espessura.

20

25

Clnica C
15 20

Clnica D

Frequncia (%)

Frequncia (%)
25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90-95

15

10

10

5 5

0
10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.7. Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida da Clnica C e da Clnica D

Os valores mdios, mnimos e mximos das espessuras da mama comprimida encontrados nas Clnicas A, B, C e D so apresentadas na Tabela 4.3. Os valores foram comparados com os resultados encontrados na literatura. Observa-se que o valor mdio da espessura da mama comprimida nas Clnicas A e C, que foram de 56,45 mm e 55,67 mm, respectivamente, so prximos aos valores encontrados por KLEIN e cols. (1997), MORN e cols. (2000) e YOUNG (2002). Enquanto, o valor mdio da Clnica B (50,01mm) aproxima-se dos valores encontrados por THILANDER e cols. (1992), BULLING e NICOLL (1995), ROSENBERG e cols. (2001) e KRUGER e SCHUELER (2001). Verifica-se tambm, que os valores mdios de espessuras da mama comprimida encontrada nas Clnicas A, B e C so superiores espessura de mama adotada como referncia (45 mm), exceto para a Clnica D.

59

Resultados e Discusses

Tabela 4.3 Valores mdios e desvios das espessuras de mama comprimida nas Clnicas A, B, C e D e na literatura. Valores entre parnteses indicam intervalos mnimos e mximos. Pas Brasil Amostra (pacientes) Espessura mdia desvio (mm)

A: 467 B: 200 C: 73 D: 200 1350

56,45 10,81 50,01 11,89 55,67 11,72 32,9 10,28 50 13 49 14 55,9 e 50,8 54,5 0,1 49 13 51 13 (13-107) 54.3 0,2 (MLO) 51,5 0.3 (CC)

Sucia THILANDER e cols., 1992 Nova Zelndia BULLING e NICOLL, 1995 Alemanha KLEIN e cols., 1997 Espanha MORN e cols., 2000 Novo Mxico ROSENBERG e cols., 2001 EUA KRUGER e SCHUELER, 2001 Reino Unido YOUNG, 2002

310 1.678 e 945 1502 2.738 6.006 2.296 (40-48 anos)

c) Incidncias de rotina (CC e MLO)

Na Figura 4.8, pode-se verificar a distribuio da freqncia da espessura da mama comprimida de acordo com as incidncias de rotina em mamografia, CC e MLO. Para a incidncia CC, a espessura de maior freqncia encontrada foi igual a 50 mm com aproximadamente 16% dos exames. Para a incidncia MLO, foram encontradas duas espessuras de maior freqncia, 45 e 65 mm, com 12% dos exames cada uma.

60

Resultados e Discusses
Esta distribuio semelhante encontrada na literatura, como os resultados encontrados por YOUNG e BURCH (2000) para pacientes do Reino Unido e esto apresentados na Figura 4.9.

16 14 12 Incidncia CC Incidncia MLO

% das radiografias

10 8 6 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.8. Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida para a incidncia Crneo-Caudal (CC) e Mdio-Lateral-Oblqua (MLO)

16 14 12

Incidncia CC Incidncia MLO

% das radiografias

10 8 6 4 2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Espessura da mama (mm)

Figura 4.9 Distribuio da freqncia das mamas em funo da espessura da mama comprimida para a incidncia Crneo-Caudal (CC) e Mdio-Lateral-Oblqua (MLO). Fonte: YOUNG e BURCH, 2000

61

Resultados e Discusses

4.5.2 Quilovoltagem utilizada durante os exames

A distribuio dos valores de tenso utilizada no grupo de pacientes estudada em cada Clnica est apresentada nas Figuras 4.10 e 4.11.

33 32 31 30 29 28 27 26 0 5 10 15 20 25 30 35 40

32

Quilovoltagem Nominal (kVp)

Quilovoltagem nominal (kVp)

Clnica A

31 30 29 28 27 26 25 0 5 10 15 20

Clnica B

25

30

35

40

45

50

Frequncia (%)

Frequncia (%)

Figura 4.10. Distribuio da freqncia da quilovoltagem utilizada durantes os exames da Clnica A e da Clnica B

35 30 34 33

Quilovoltagem nominal (kVp)

Quilovoltagem nominal (kVp)

29

Clnica C

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22

28

27

Clnica D

26

25 0 10 20 30 40 50 60 70 80

10

12

14

16

18

20

Frequncia (%)

Frequncia (%)

Figura 4.11 Distribuio da freqncia da quilovoltagem utilizada durantes os exames da Clnica C e da Clnica D Os valores de quilovoltagens utilizadas na Clnica A variou entre 26 e 33 kVp, sendo que 20% dos exames utilizou uma tenso igual a 28 kVp e 37% uma tenso de 29 kVp. A Clnica B teve uma variao de quilovoltagem semelhante Clnica A, apesar de mais de 45% dos exames serem realizados com 28 kVp. J a Clnica C utilizou, em 72% dos exames, o valor de tenso igual a 25 kVp. Na Clnica D, a

62

Resultados e Discusses
variao foi entre 22 e 35 kVp, sendo que 20% dos exames foram realizados com 33 kVp. Os resultados da avaliao da exatido da tenso mostraram que todos os equipamentos apresentam-se adequados e dentro do limite recomendado (MS, 1998). A espessura da mama comprimida um dos fatores que est diretamente relacionado com os parmetros de exposio (kVp e mAs). Observando os resultados da Clnica C, a variao de espessura foi de 27 a 91 mm; a tenso de maior freqncia nos exames foi de 25kVp e combinao alvo/filtro de Mo/Mo. Sendo que, esta Clnica utiliza o mamgrafo Lorad MIV e modo de exposio auto-kV, ou seja, o kVp selecionado automaticamente para toda a amostra em estudo. No caso da Clnica D, onde se utilizou uma tenso muito elevada (33 kVp), a espessura de mama comprimida de maior freqncia foi entre 30 e 35 mm. Um motivo para o uso elevado da quilovoltagem a falta de treinamento do pessoal envolvido na realizao do exame, pois aumentando a tenso, automaticamente o produto corrente-tempo (mAs) diminui, reduzindo a dose de radiao na paciente, porm, afetando no contraste radiogrfico, ou seja, prejudicando a qualidade da imagem. Na Tabela 4.4 so mostrados os valores mdios, mnimos e mximos de quilovoltagens utilizadas durante os exames para todas as Clnicas. O valor de maior freqncia pode ser tambm encontrado nos estudos realizados por WHALL e ROBERTS (1992), BULLING e NICOLL (1995), YOUNG e cols. (1998), MORN e cols. (2000), ROSENBERG e cols. (2001), KRUGER e SCHUELER (2001), PISANO e cols. (2004) e OLIVEIRA (2004) conforme mostra a Tabela 4.5.

Tabela 4.4 Valores mdios, mnimos e mximos das quilovoltagens utilizadas durantes os exames. Valores entre parnteses indicam o percentual (%) da quilovoltagem de maior freqncia. Valores Mdia desvio padro (kVp) Mnimo (kVp) Mximo (kVp) kVp de maior freqncia (%) Clnica A Clnica B Clnica C Clnica D

29,11 1,10 26 33 29 (37%)

27,75 1,45 25 32 28 (48%)

25,66 1,21 25 30 25 (72%)

31 2,90 22 35 33 (20%)

63

Resultados e Discusses

Tabela 4.5 Valores de quilovoltagens encontradas na literatura. Valores entre parnteses indicam o percentual (%) da quilovoltagem de maior freqncia. Autor (es) Pas Amostra (pacientes) Maior freqncia do valor de quilovoltagem

WHALL e ROBERTS, 1992 BULLING e NICOLL, 1995 YOUNG et al.,1998 MORN et al., 2000 KRUGER e SCHUELER 2001 PISANO et al., 2004 OLIVEIRA, 2004

Reino Unido

130

28

Nova Zelndia Reino Unido Espanha EUA EUA Brasil

310

25 28 28 25 (65%) 25 (37%) Mo 28 (80%) Rh 25 (33%)

287 1502 6006 316 138

4.5.3 Avaliao do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) em pacientes

Os valores de kerma no ar na superfcie de entrada estimados para as quatro Clnicas (A, b, C e D), num total de 940 pacientes foram comparados ao valor de referncia de 10 mGy (este valor corresponde mama comprimida de 45 mm de espessura, composio 50% adiposa e 50% glandular, incidncia CC e combinao alvo/filtro Mo/Mo) estabelecido pela Portaria 453 (MS, 1998). Para a determinao dos valores de ESAK, utilizou-se a cmara de ionizao da Radcal posicionada no suporte de acrlico na posio de exame da mama para as leituras de kerma no ar incidente (INAK). As leituras foram obtidas para diferentes valores de quilovoltagem (25 a 33 kVp) e produto corrente-tempo (50 mAs). A partir das leituras, foi determinado o rendimento (mGy/mAs) do mamgrafo. Utilizando a equao (5) (Matrias e Mtodos), pode-se estimar os valores de ESAK para toda a amostra de paciente estudada. Desde modo, foi realizada uma comparao entre os valores de ESAK obtidos diretamente com a cmara de ionizao e os valores estimados atravs do rendimento.

64

Resultados e Discusses
Na Tabela 4.6, pode-se observar os resultados encontrados na comparao entre os valores de ESAK obtidos com a cmara de ionizao e atravs do rendimento para a Clnica A. Uma diferena de aproximadamente 0,02 mGy foi encontrada entre os valores de ESAK. Esta mesma comparao foi realizada para as outras Clnicas, onde uma diferena similar entre os valores de ESAK tambm foi encontrada.

Tabela 4.6 Valores de ESAK obtidos a partir da curva de rendimento e com a cmara de ionizao para a Clnica A. Tenso Produto corrente- ESAK rendimento tempo (mGy) 4,35 50 ESAK cmara de ionizao (mGy) 4,37 4,52 5,16 5,84 6,55 7,28

25 26 27 28 29 30

50 50 50 50 50

4,51 5,14 5,82 6,53 7,26

a) Distribuio do ESAK para as Clnicas A, B, C e D para diferentes espessuras da mama comprimida

Nas Figuras 4.12 e 4.13, pode-se observar a distribuio do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) mdio para as Clnicas A, B, C e D. As barras verticais presentes nas figuras representam as variaes (intervalos) dos valores de ESAK para cada espessura da mama comprimida. Pode-se observar nos grficos que para uma mesma espessura da mama comprimida, o ESAK variou, por exemplo, de 8,55 a 15,81 mGy para a espessura de 60 mm na Clnica D, por exemplo. Essas variaes encontradas podem ser devido aos diferentes tipos de composio da mama, das diferentes disposies das estruturas anatmicas e tambm da espessura da mama, que permitem uma diversidade de combinaes de tcnicas mamogrficas (kVp, mAs, combinao alvo/filtro).

65

Resultados e Discusses
30 30 Kerma no ar na Superf cie de Entrada (mGy)

Clnica B Clnica A
Kerma no ar na Superfcie de E ntrada (mGy) 25

25

20

20

15

15

10

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 20 30 40 50 60 70 80

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.12 Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida para a Clnica A e B

30 Kerma no ar na Superf cie de E ntrada (mGy)

16

K erm a n o a r n a Su per fc ie d e En tra da (mG y)

25

Clnica C

14 12 10 8 6 4 2 0

Clnica D

20

15

10

0 20 30 40 50 60 70 80

10

20

30

40

50

60

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.13 Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida para a Clnica C e D Na Clnica A, o valor de ESAK mdio encontrado para a espessura de mama comprimida de 45 mm foi (5,58 1,60) mGy; na Clnica B foi de (10,07 2,59) mGy; na Clnica C foi de (13,89 3,42) mGy; e na Clnica D igual a (7,21 2,21) mGy. Comparando os resultados encontrados com o valor de referncia adotado pela Portaria 453 (MS, 1998), a Clnica C apresenta um valor de kerma no ar na superfcie de entrada superior em 38,9% ao limite recomendado para uma espessura de 45 mm. Na Figura 4.14 (a) pode-se observar a distribuio dos valores de ESAK mdios e (b) a distribuio total dos valores de ESAK encontrados para todas as Clnicas estudadas. Observa-se que para uma espessura da mama comprimida de 50 mm, o valor do kerma no ar na superfcie de entrada variou de aproximadamente 3,0 a 22mGy, encontrando como valor mdio igual a (9,40 4,05) mGy, estando inferior ao

66

Resultados e Discusses
nvel de referncia adotado (MS, 1998). A distribuio total dos valores de ESAK apresenta um comportamento exponencial. Esse mesmo comportamento foi encontrado nos estudos realizados por RANDELL e SCHUELER (2001) e OLIVEIRA (2004).
32

40 35 30 25 20 15 10 5 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

24 20 16 12 8 4 0

Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

28

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.14. (a) Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas estudadas; (b) Distribuio total dos valores de ESAK em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas

b) Distribuio do ESAK para as incidncias mamogrficas de rotina (CC e MLO)

O kerma no ar na superfcie de entrada foi estimado para as duas incidncias de rotina, CC e MLO. Na Figura 4.15, verifica-se que os valores ESAK mdios obtidos para incidncia MLO so superiores em comparao com os valores da incidncia CC. Na espessura de mama de 40 mm, a incidncia MLO superior em 33% do valor de ESAK encontrado para a incidncia CC, enquanto na espessura de 50 mm, uma diferena de 23% entre ambas as incidncias foi observada. Este comportamento no foi observado por OLIVEIRA (2004), que concluiu que os valores de ESAK para ambas as incidncias so similares em todo o intervalo de espessura da mama. Alm disso, os valores de ESAK mdios obtidos para as espessuras de mama comprimida de 40 e 50 mm so inferiores ao nvel de referncia (10 mGy) estabelecida pela Portaria 453 (MS, 1998) para ambas as incidncias, apesar da Portaria 453 adotar valor de referncia para a incidncia CC.

67

Resultados e Discusses
30 Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

CC MLO

25

20

15 10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.15 Distribuio do ESAK mdio para diferentes espessuras da mama e incidncias de rotina, CC e MLO Na Tabela 4.7 so apresentados os valores de kerma no ar na superfcie de entrada mdios, mnimos e mximos nas incidncias CC e MLO para as Clnicas A, B, C e D. Verifica-se que na Clnica B e C, os valores de ESAK mdios so superiores ao nvel de referncia (MS, 1998), tendo com valor mximo 28,56 mGy e 25,89 mGy para a incidncia CC, respectivamente.

Tabela 4.7 Valores mdios, mnimos e mximos de kerma no ar para as incidncias CC e MLO. Valores Mdia desvio padro (CC) e (MLO) Mnimo (CC) e (MLO) Mximo (CC) e (MLO) Clnica A (mGy) 6,49 2,91 8,55 3,58 1,75 2,44 29,41 29,58 Clnica B (mGy) 11,31 4,33 11,81 4,64 2,63 1,04 28,56 33,74 Clnica C (mGy) 14,61 5,78 14,96 5,88 3,66 3,79 25,89 30,27 Clnica D (mGy) 5,01 2,36 7,24 3,56 1,09 1,32 16,82 21,93

68

Resultados e Discusses

c) Distribuio do ESAK para diferentes composies da mama

Aps a realizao de cada exame, a imagem mamogrfica foi classificada pelo radiologista de cada servio como:
Densa, Moderadamente densa, Heterogeneamente densa e Adiposa.

A espessura e a composio da mama so fatores que influenciam a absoro e o espalhamento dos ftons de raios X na mama. A tendncia do tecido glandular ser substitudo pelo tecido adiposo com o decorrer da idade, resultando em mamas menos densas (AZEVEDO, 1994). Este fator ir influenciar a seleo dos parmetros de tcnica e conseqentemente na dose da paciente. A distribuio do kerma no ar na superfcie de entrada mdio para diferentes composies de mama est apresentada na Figura 4.16. A espessura da mama selecionada para este estudo foi de 50 mm. Pode-se observar na Clnica A, o valor de ESAK mdio para uma mama densa foi (9,69 2,91) mGy; na Clnica B, o valor encontrado foi (14,30 2,34) mGy; e na Clnica C, o valor foi (19,00 2,30) mGy, evidenciando que as pacientes receberam doses mais elevadas em relao s outras duas Clnicas. Vale ressaltar, que a Clnica C apresentou-se em adequao com os quesitos de qualidade da imagem sob o aspecto fsico e tambm apresentou uma alta aceitabilidade na avaliao dos critrios de qualidade. Na Clnica D, observa-se somente duas composies da mama, densa e adiposa, onde foram encontrados os valores de kerma na superfcie de entrada iguais a (11,06 4,30) mGy e (9,8 2,94) mGy, respectivamente. importante citar que esta Clnica, com relao avaliao da qualidade da imagem sob o aspecto fsico, encontrou-se inadequada e apresentou uma baixa aceitabilidade dos critrios de qualidade. Esta Clnica tambm utilizou em seus exames quilovoltagens muito elevadas (33kVp), porm tendo como espessura mdia da mama comprimida igual a 32,90mm. As composies heterogeneamente densa (substituio adiposa maior que 50%) e moderadamente densa (substituio adiposa menor que 50%) so os dois tipos de composies da mama que mais se aproximam da mama padro (50% de tecido glandular/50% de tecido adiposo). Desde modo, o valor de ESAK mdio obtido

69

Resultados e Discusses
para a composio heterogeneamente densa na Clnica A foi de (9,20 2,98) mGy; na Clnica B, o valor encontrado foi (13,41 2,80) mGy; e na Clnica C, igual a (17,7 3,58) mGy. Nas Clnicas B e C, foram, portanto encontrados valores superiores em aproximadamente 34,1% e 77% ao valor de referncia igual a 10 mGy adotado pela Portaria 453 (MS, 1998). Na composio moderadamente densa, o valor de ESAK mdio obtido para a Clnica A foi igual a (7,33 1,75) mGy; nas Clnicas B e C, os valores encontrados foram iguais a (11,64 3,84) mGy e (15,6 3,50) mGy, respectivamente. Do mesmo modo da composio heterogeneamente densa, as Clnicas B e C para a composio moderadamente densa encontraram-se com valores de ESAK mdios superiores ao nvel de referncia (MS, 1998).

20 Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)


Adiposa Densa Heterogeneamente densa Moderadamente densa

16

12

0 A B C D

Clnicas mamogrficas

Figura 4.16 Distribuio do ESAK mdio para diferentes composies da mama e espessura da mama comprimida de 50 mm

Os valores de kerma no ar na superfcie de entrada mdios, mximos e mnimos para as diferentes composies de mama e espessura da mama comprimida de 50 mm so apresentados nas Figuras 4.17 e 4.18.

70

Resultados e Discusses

25 Adiposa
Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)
Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

25 Densa 20

20
Valor mximo

15

15

10

10

Valor mdio

5
Valor mnimo

0 A B C D

0 A B C D

Clnicas mamogrficas

Clnicas mamogrficas

Figura 4.17 Distribuio do ESAK em funo da composio da mama Adiposa e Densa ( valor mximo; - valor mdio; x valor mnimo) para uma espessura da mama comprimida de 50 mm
25 Heterogeneamente densa
Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)
Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

25 Moderadamente densa 20

20

15

15

10

10

0 A B C

0 A B C

Clnicas mamogrficas

Clnicas mamogrficas

Figura 4.18 Distribuio do ESAK em funo da composio da mama Moderadamente densa e Heterogeneamente densa ( valor mximo; - valor mdio; x valor mnimo) para uma espessura da mama comprimida de 50 mm

Observa-se na composio adiposa, que a Clnica A obteve valores de ESAK mnimo (3,06 mGy) e mximo (15,44 mGy) inferiores em relao s outras Clnicas, onde os valores de ESAK mximos nas Clnicas B, C e D foram iguais a 20,19 mGy, 19,68 mGy e 17,77 mGy, respectivamente. Para a composio densa, verificou-se que a Clnica C obteve valores de ESAK mdio, mximo e mnimo bastante elevados, sendo o valor mximo superior em 44,1% ao da Clnica A (15,72 mGy). Nas composies heterogeneamente e moderadamente densas para a Clnica A, os

71

Resultados e Discusses
valores de ESAK mnimos e mximos encontrados foram iguais a 4,38 e 19,84 mGy e 4,15 e 16,52 mGy, respectivamente. Deste modo, pela distribuio dos valores de ESAK mdios, mximos e mnimos, pode-se verificar que a Clnica A foi a clnica onde os valores obtidos foram inferiores para todas as diferentes composies estudadas. Esta Clnica apresentou uma espessura mdia da mama comprimida alta, 56,45 mm e utilizou em 36,9% dos seus exames uma quilovoltagem de 29 kVp. No caso da Clnica C, onde os valores foram elevados, foi encontrada uma espessura mdia da mama comprimida igual a 55,67 mm, e 72% dos exames foram realizados com 25 kVp. O fato das espessuras mdias das Clnicas A e C serem prximas demonstra que a seleo dos fatores tcnicos tem uma influncia significante na dose do paciente.

4.5.4 Avaliao da Dose Mdia Glandular (DG) a) Distribuio da DG nas Clnicas A, B, C e D para diferentes espessuras da mama comprimida

Os valores de dose mdia glandular (DG) estimados para as quatros Clnicas foram comparados ao valor de referncia de 3,0 mGy (este valor corresponde a uma mama de 45 mm de espessura, composio 50% adiposa e 50% glandular e combinao alvo/filtro Mo/Mo) estabelecido pelo BSS (IAEA, 1966). Na Figura 4.19 (a) pode-se observar a distribuio dos valores da DG mdios e (b) a distribuio total dos valores da DG encontrados para todas as Clnicas estudadas.
5

Dose Mdia Glandular (mGy)

Dose Mdia Glandular (mGy)

a
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

b
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.19 (a) Distribuio dos valores de DG mdios em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas estudadas; (b) Distribuio total dos valores de DG em funo da espessura da mama comprimida para todas as Clnicas

72

Resultados e Discusses
Pode-se observar que para uma espessura da mama comprimida de 50 mm, o valor da DG variou de aproximadamente 0,20 a 3,60 mGy, com valor mdio igual a (1,50 0,58) mGy, encontrando-se dentro do nvel estabelecido (IAEA, 1996). Assim como na distribuio dos valores de ESAK, a distribuio total dos valores da DG apresenta tambm um comportamento exponencial. Os resultados para as doses mdias glandulares calculadas nas mesmas condies das pacientes para as Clnicas A, B, C e D so apresentados na Figura 4.20.
4 4 Clnica B

Clnica A

Dose Mdia Glandular (mGy)

Dose Mdia Glandular (mGy)


40 45 50 55

0 40 45 50 55

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

4 Clnica C

4 Clnica D

Dose Mdia Glandular (mGy)

Dose Mdia Glandular (mGy)


40 45 50 55

0 40 45 50 55

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.20 Distribuio da dose mdia glandular em funo da espessura da mama comprimida (40 mm a 55 mm) nas Clnicas A, B, C e D ( valor mximo; - valor mdio; x valor mnimo) Observa-se que os valores da DG mdios obtidos na Clnica A so menores que os das Clnicas B, C e D em todo o intervalo de espessura; alm disso, o maior valor mdio encontrado para a espessura de mama comprimida de 45 mm na Clnica

73

Resultados e Discusses
C (2,95 mGy) 3% maior que o valor correspondente Clnica A (0,98 mGy). Pela distribuio da DG na Clnica C, observa-se que as pacientes receberam doses mais elevadas ao se comparar com as outras Clnicas. Na tabela 4.8 so apresentados os valores da DG obtidos neste trabalho e com os resultados encontrados na literatura. Observa-se que, em geral, estes valores esto prximos dos valores encontrados na literatura, exceto a Clnica C, onde o valor da DG superior aos valores encontrados na literatura e tambm ao valor de referncia adotado (IAEA, 1996) de 3,0 mGy.
Tabela 4.8 Valores de dose mdia glandular para as Clnicas A, B, C e D e os publicados na literatura. Valores entre parnteses representam os intervalos encontrados. Pas Amostra (pacientes) A: 467 B: 200 C: 73 D: 200 Nova Zelndia BULLING e NICOLL, 1995 EUA GENTRY e DEWERD, 1996 EUA KRUGER e SCHUELER, 2001 Alemanha KLEIN e cols., 1997 Sucia THILANDER e cols., 1997 Espanha CHEVALIER e cols., 1998 Reino Unido YOUNG e colsl., 1998 Reino Unido YOUNG e BURCH, 2000 Reino Unido YOUNG, 2002
a

Espessura mdia (mm)

DG (mGy)

Brasil

56,45 10,81 50,01 11,89 55,67 11,72 32,90 10,28 49 14 45 51 13 55,9 e 50,8 49 14 51 6 56,0 5,0 54,3 0,2b 51,5 0,3c 54,3 0,2b 51,5 0,3c
c

1,44 0,66 2,16 0,79 3,59 0,63 0,94 0,47 (0,7 a 8,5) 1,49 1,01 2,6 1,1 ( 0,30 a 12) 1,59 e 2,07 1,9 0,9 1,20 0,50 1,79 0,03a 2,03 0,02a,b 1,65 0,02a,c 2,37 0,05a,b 2,02 0,15a,c

310 4.400 6.006 1.678 e 945 965 1,347 287 8.745 (50-64 anos) 2.296 (40-48 anos)

Intervalo de confiana de 95%

Para a incidncia mdio-lateral-oblqua (MLO)

Para incidncia crneo-caudal (CC)

74

Resultados e Discusses
Os valores da DG tambm foram comparados com o estudo realizado em 13 pases da Amrica Latina (ARCAL, 2005) para as incidncias Crneo-Caudal (CC) e Mdio-Lateral-Oblqua (MLO). Para incidncia crneo-caudal (CC), a Figura 4.21 mostra a distribuio da DG para as Clnicas estudadas e para o ARCAL/CC para uma espessura da mama comprimida de 50 mm. O valor da DG mdio encontrado para a Clnica A foi 1,11 mGy; na Clnica B, foi 2,04 mGy; na Clnica C, o valor foi igual a 3,21 mGy; na Clnica D, foi 1,71 mGy; e no ARCAL, o valor da DG mdia foi 2,14 mGy. Apesar da Clnica C possuir um valor mdio superior ao nvel de referncia, permite-se verificar que os valores DG mximos, mdios e mnimos obtidos para as Clnicas esto coerentes aos valores encontrados nos 13 pases. O valor do 3 quartil obtido para todas as Clnicas foi igual a 10 mGy, o que pode-se verificar que este valor foi igual ao valor estabelecido pela Portaria 453 como nvel de referncia.
8

Dose Mdia Glandular (mGy)

Valor mximo

Quartil 75% = 2,91 mGy

2
Valor mdio

Valor mnimo

0 A B C D ARCALCC

Clnicas mamogrficas

Figura 4.21 Distribuio da dose mdia glandular para as Clnicas A, B, C e D ( valor mximo; - valor mdio; e x valor mnimo) e Arcal (ARCAL, 2005) para a incidncia Crneo-Caudal

Para a incidncia Mdio-Lateral-Oblqua (MLO) (Figura 4.22), o valor da DG mdio encontrada para a Clnica C tambm foi superior (3,88 mGy) ao comparar-se

75

Resultados e Discusses
com as outras Clnicas e tambm com o estudo do ARCAL/MLO.O valor do 3 quartil obtido para todas as Clnicas foi igual a 12,1 mGy, estando superior ao nvel de referncia, apesar da Portaria 453 (MS, 1998) mencionar apenas a incidncia CC.

Dose Mdia Glandular (mGy)

Valor mximo

Quartil 75% = 3,94 mGy

Valor mdio

Valor mnimo

0 A B C D ARCALMLO

Clnicas mamogrficas

Figura 4.22 Distribuio da dose mdia glandular para as Clnicas A, B, C e D ( valor mximo; - valor mdio; e x valor mnimo) e Arcal (ARCAL, 2005) para a incidncia Mdio-Lateral-Oblqua

4.5.5 Avaliao da influncia da espessura e composio da mama nos valores de ESAK

Os valores de ESAK foram estimados para a amostra de 200 pacientes (Clnica E), denominado mtodo-paciente e para o simulador da Victoreen modelo 18-222 de diferentes espessuras e composies da mama (mtodo-simulador). No grupo estudado, a idade das pacientes variou entre 28 e 83 anos, sendo 71% dos exames realizados com mulheres com idades compreendidas entre 40 e 60 anos. Portanto, as mulheres desta Clnica esto iniciando os exames mamogrficos mais cedo, ao recomendado pelo INCA (INCA, 2004). A espessura de mama comprimida variou entre 10 e 70 mm, sendo 18% entre 35 e 40 mm. A espessura mdia da mama comprimida encontrada foi de 41 mm, encontrando-se inferior espessura de referncia de 45 mm.

76

Resultados e Discusses
Na Figura 4.23 (a) pode-se observar a distribuio do ESAK mdio na Clnica E e (b) a distribuio total dos valores de ESAK na Clnica E. O valor de ESAK mdio obtido para espessura da mama comprimida de 45 mm aproximadamente 20% superior ao nvel de referncia estabelecido (MS, 1998). Um comportamento exponencial para a distribuio do ESAK foi encontrado, assim como para as Clnicas A, B, C e D. Observa-se tambm que para uma mesma espessura da mama comprimida, o valor de ESAK variou de 7,55 a 32,23 mGy para a espessura de 50mm, tendo como valor mdio igual a (16,76 4,72) mGy.
35
25 Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

Clnica E

30

Clnica E

20

25

15

20

15

10

10

a
0 10 20 30 40 50 60

b
0 10 20 30 40 50 60 70

Espessura da mama comprimida (mm)

Espessura da mama comprimida (mm)

Figura 4.23. (a) Distribuio dos valores de ESAK mdios em funo da espessura da mama comprimida na Clnica E; (b) Distribuio total dos valores de ESAK em funo da espessura da mama comprimida na Clnica E

Na Figura 4.24 pode-se observar a distribuio dos valores de ESAK no simulador de mama de composies (70% glandular /30% adiposo, 50% glandular /50% adiposo e 30% glandular /70% adiposo) e espessura variveis. Para as composies 70%/30% e 50%/50%, os valores de ESAK foram prximos, sendo para uma espessura de 40 mm foram iguais a 4,66 e 5,51 mGy, apesar da composio 70%/30% possuir uma quantidade maior de tecido glandular. Na composio 30%/70%, para a mesma espessura o valor foi de 2,33 mGy.

77

Resultados e Discusses
S im u la d o r (7 0 % /3 0 % )
2 0

S im u la d o r (5 0 % /5 0 % ) S im u la d o r (3 0 % /7 0 % )

Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

1 6

1 2

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0

E s p e s s u r a d o s im u la d o r d e m a m a (m m )

4.24 Distribuio dos valores de ESAK no simulador de mama de espessuras e composies varivel Na Figura 4.25 (a) mostra a distribuio do ESAK mdio para a amostra de pacientes e simuladores de composio 70%/30% e (b) a distribuio do ESAK mdio para a amostra de pacientes e simuladores de composio 30%/70%. Na composio 70%/30%, o valor de ESAK obtido para uma espessura de 45 mm pelo mtodosimulador foi superior a 12 mGy, enquanto que para o mtodo-paciente foi de (14,54 4,39) mGy. Na composio 30%70%, pode-se observar uma diferena mais significativa entre os dois mtodos.
20 Paciente (70%/30% ) 16 Simulador (70%/30%)

24 Paciente (30%/70%) Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy) 20 Simulador (30%/70%)

Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

12

16

12

a
0 10 20 30 40 50 60 70

b
0 10 20 30 40 50 60 70

Espessura (mm)

Espessura (mm)

Figura 4.25 (a) Distribuio do ESAK para pacientes e simuladores de composio 70%/30% e (b) Distribuio ESAK para pacientes e simuladores de composio 30%/70%

78

Resultados e Discusses
Na composio 50%/50 a distribuio do valor de ESAK mdio obtido para o mtodo-paciente e mtodo-simulador segue uma mesma tendncia para todas as espessuras (Figura 4.26). Sendo uma composio padro, o valor mdio de ESAK para o mtodo-paciente e simulador foi de (14,67 4,89) mGy e 11,4 mGy para espessura de 50 mm, respectivamente.

24 Kerma no ar na Superfcie de Entrada (mGy)

Paciente (50%/50%) Simulador (50%/50%)

20

16

12

0 10 20 30 40 50 60 70

Espessura (mm)

Figura 4.26 Distribuio do ESAK para pacientes e simuladores de composio 50%/50% Os resultados mostram que os valores obtidos para pacientes diferem substancialmente dos valores correspondentes ao simulador. As diferenas fazem com que o mtodo-simulador subestimem os valores de ESAK para a mama. Estudo similar foi realizado por MORN e cols (2000) em dez hospitais, onde no intervalo de espessura que corresponde ao tamanho padro da mama (50 5 mm), a utilizao de simulador padro resultou numa superestimativa de 13% dos valores de ESAK em pacientes. No entanto, se a composio da mama fosse considerada mais real, os valores de ESAK para uma amostra de pacientes seriam prximos aos valores obtidos com o simulador. Por esta razo, foi feita uma verificao dos valores de ESAK para os simuladores padres (50%/50%) do Colgio Americano de Radiologia (ACR) e da Victoreen, em relao amostra de pacientes. Utilizando a mesma espessura, 50 mm, pode-se observar que os valores de ESAK para ambos os simuladores foram de 9,45 e 9,57 mGy, enquanto para as pacientes foi igual a (15,14 2,30) mGy.

79

Concluso

CAPTULO V CONCLUSO
Na avaliao dos equipamentos, os cinco mamgrafos apresentaram inadequao no sistema de colimao do campo de radiao, no que se refere concordncia entre a borda do filme e o campo de radiao. Os mamgrafos das Clnicas A e B apresentaram uma discrepncia inadequada ao valor recomendado com relao ao desvio entre a borda do filme e o bucky. Na avaliao do sistema de controle automtico de exposio (AEC) conclui-se que:
a) Com relao reprodutibilidade, todas as cinco Clnicas esto adequados; b) Com relao reprodutibilidade atravs de filmes, conclui-se uma maior

discrepncia das medidas devido s variaes provocadas pela revelao dos filmes;
c) Com relao compensao do AEC para diferentes espessuras e tenses,

conclui-se que a Clnica C foi a nica clnica que em todas as diferentes espessuras de PMMA apresentou adequao dos valores. Com base nos demais resultados no processo de avaliao de desempenho dos equipamentos, pode-se afirmar que eles esto operando em conformidade com os requisitos estabelecidos pelas normais adotadas neste trabalho, apresentando valores dentro dos limites aceitveis. Na avaliao do ndice de rejeio de radiografias na Clnica A, conclui-se que o maior nmero de filmes rejeitados esto relacionados com o posicionamento incorreto da paciente. Uma alternativa proposta seria o treinamento que favorece o aprimoramento da equipe tcnica. Na avaliao da qualidade da imagem sob os aspectos clnicos pode-se concluir que: a) Na incidncia Mdio-Lateral-bliqua (MLO), a Clnica C apresentou aceitabilidade de 100% em todos os critrios de qualidade avaliados; no caso da Clnica D, ela

80

Concluso
apresentou uma aceitabilidade muito baixa (10%) nos critrios 2 (visualizao do ngulo mamrio), 3 (ntida visualizao do tecido gorduroso retro-mamria), 4 (ntida visualizao do tecido glandular crneo-lateral) e 6 (sem dobras de pele visveis), o que evidencia uma incapacidade das tcnicas (ou tecnlogas), uma falta de cooperao da paciente e tambm no asseguram a deteco de patologia mamria; b) Na incidncia Crneo-Caudal (CC), o critrio 1 (visualizao da margem do msculo peitoral) apresentou baixa aceitabilidade e nas Clnicas B e D no foi observado em nenhuma imagem. Na avaliao da qualidade da imagem sob os aspectos fsicos, pode-se concluir que: a Clnica D foi a nica clnica que apresentou inadequao no quesito de microcalcificaes, ndulos e baixo desvio (). Uma atribuio que pode ser concluda que o processo de revelao inadequado, assim como, o preparo dos reagentes qumicos e a alta quilovoltagem aplicada nos exames. Na avaliao da dose recebida pelas pacientes durante o exame mamogrfico pode-se concluir que: a) Para 467 mulheres estudadas na Clnica A, verificou-se que o valor de kerma no ar variou entre 1,92 e 32,32 mGy para as espessuras de mama compreendidas entre 26 e 99 mm. A maioria dos exames foi realizada em pacientes de idade entre 45 e 60 anos. O valor mdio do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) encontrado para a espessura de mama comprimida de 45 mm foi (5,80 1,60)mGy; b) Para 200 mulheres estudadas na Clnica B, verificou-se que o valor de kerma no ar variou entre 1,40 e 36,36 mGy para as espessuras de mama compreendidas entre 20 e 80 mm. A maioria dos exames foi realizada em pacientes de idade entre 50 e 60 anos. O valor mdio do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) encontrado para a espessura de mama comprimida de 45 mm foi (10,07 2,59)mGy; c) Para 73 mulheres estudadas na Clnica C, verificou-se que o valor de kerma no ar variou entre 3,85 e 30,02 mGy para as espessuras de mama compreendidas entre 27 e 91 mm. A maioria dos exames foi realizada em pacientes de idade entre 35 e 45 anos. O valor mdio do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK)

81

Concluso
encontrado para a espessura de mama comprimida de 45 mm foi de (13,89 3,42)mGy; d) Para 200 mulheres estudadas na Clnica D, verificou-se que o valor de kerma no ar variou entre 0,96 e 20,15 mGy para as espessuras de mama compreendidas entre 10 e 70 mm. A maioria dos exames foi realizada em pacientes de idade entre 55 e 60 anos. O valor mdio do kerma no ar na superfcie de entrada (ESAK) encontrado para a espessura de mama comprimida de 45 mm foi de (7,21 2,21)mGy; e) Comparando os resultados de ESAK encontrados com o valor de referncia estabelecido pela Portaria 453/ 1998 do Ministrio da Sude, as Clnicas B e C apresentaram um valor de kerma no ar na superfcie de entrada superior ao limite recomendado para uma espessura de 45 mm, enquanto que as Clnicas A e D apresentaram conformidade dos resultados; f) Conclui-se tambm que, apesar da Clnica C possuir um valor de kerma no ar elevado em relao ao nvel de referncia, foi a clnica que apresentou uma alta aceitabilidade com relao qualidade da imagem, tanto nos aspectos fsicos como clnicos; a Clnica D, como um valor de kerma no ar menor, apresentou uma qualidade inferior ao aceitvel. Verifica-se que os valores ESAK mdios obtidos para incidncia MLO so superiores numa comparao com os valores da incidncia CC. Na espessura de mama de 40 mm, a incidncia MLO superior em 33% do valor de ESAK encontrado para a incidncia CC. Com relao ao valor do kerma no ar na superfcie de entrada em funo da composio da mama, pode-se concluir que: na Clnica C, as pacientes receberam doses mais elevadas em relao s outras duas Clnicas, porm esta clnica apresentou-se adequada com os quesitos de qualidade da imagem sob o aspecto fsico e tambm apresentou uma alta aceitabilidade na avaliao dos critrios de qualidade. Contudo, a Clnica D, onde foram encontrados valores de ESAK menores, a avaliao da qualidade da imagem sob o aspecto fsico encontrou-se inadequado e apresentou uma baixa aceitabilidade dos critrios de qualidade. importante ressaltar com isso, que a dose de radiao recebida pela paciente dever estar sempre relacionada com a qualidade da imagem.

82

Concluso
Na avaliao da Dose Mdia Glandular (DG), observa-se na Clnica C que as pacientes receberam doses mais elevadas em comparao com as outras Clnicas. O valor da DG para a Clnica C foi igual a (3,59 0,63) mGy, encontrando-se superior ao limite recomendado pelo BSS. Na avaliao da influncia da espessura e composio da mama nos valores de ESAK para o grupo de 200 mulheres estudadas, verificou-se que o valor de kerma no ar na superfcie de entrada variou entre 1,0 e 32,23 mGy para espessuras de mama compreendidas entre 10 a 70 mm. A maioria dos exames foi realizada em pacientes com idade entre 40 e 45 anos, sendo as espessuras de 30 e 35 mm as de maior incidncia para mamas com 50% glandular/50% adiposa. O valor mdio do ESAK para o intervalo de espessura de mama compreendido entre 45 e 50 mm foi de (13,10 3,78) mGy estando acima do nvel de referncia estabelecido na Portaria 453. Verificou-se que os valores de ESAK estimados com o mtodo-simulador foram inferiores em aproximadamente 33% para todos os tipos de composies de mama ao serem comparados com o mtodo-paciente. Uma relao exponencial foi observada entre o kerma no ar na superfcie de entrada e a espessura para as diferentes composies da mama. Este estudo serve como base para futuras discusses de modo a avaliar o kerma no ar na superfcie de entrada da pele (ESAK) para um nmero maior de clnicas mamogrficas situadas em diferentes localidades do Rio de Janeiro. Este estudo deve ser expandir para todo o Brasil, sempre procurando avaliar a qualidade da imagem sob os aspectos clnicos e fsicos. A Dose Mdia Glandular tambm deve ser avaliada com a finalidade de estimar o risco de induo de cncer. E com isso, estabelecer para o Brasil, valores de referncia nacionais que expressem as caractersticas da populao brasileira.

83

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