Captulo 31

CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

Herrera de la Muela M, lvarez de la Rosa M, de Santiago J

Introduccin
Desde los aos 30 del siglo XX, la generalizacin de los mtodos para un diagnstico precoz en los pases desarrollados ha hecho disminuir la incidencia del cncer de cuello uterino. An as, para dar una idea de su importancia, hay que decir que el cncer de crvix se sita en segundo lugar a escala mundial por debajo del cncer de mama. En Europa es el cuarto de ms incidencia (el segundo en el grupo de edad de 15-44 aos), con una tasa de 12 por 100.000 mujeres/ao, por debajo de los de mama, colon-recto y endometrio. En el mundo se registran alrededor de 475.000 casos nuevos por ao de cncer de cuello de tero, de los cuales 90.000 suceden en pases desarrollados, de tal forma que los pases en vas de desarrollo tienen el 80% de esta incidencia, con tasas de hasta 90 por 100.000 mujeres /ao en Centroamrica y frica subsahariana. En Espaa datos del INE del ao 2006 revelan que 601 mujeres murieron por cncer de crvix, y en EEU U , segn el National Cancer Institute morirn casi 4.000 mujeres por esta causa en el ao 2008, sumando un total en el mundo de 233.000 muertes al ao. En EEU U , donde la prevalencia a uno de enero de 2005 fue de casi 250.000 mujeres, la edad media al diagnstico fue de 48 aos entre 2000 y 2005, y la edad media de las fallecidas fue 57 aos, con diferencias entre razas, con incidencia mxima en hispanas y mortalidad mxima en pacientes de raza negra, de 4,7 por 100.000 mujeres. La tendencia en Espaa es al aumento de la incidencia en parte debida al alza de la inmigracin joven. El riesgo de una mujer de adquirir un cncer de crvix en su vida se puede expresar como de 1 en 145, o lo que es equivalente, el 0,26% de las mujeres entre 50 y 70 aos. El cncer de cuello de tero est causado por el virus del papiloma humano (VPH), promotor de oncogenes, cuyo ADN puede ser demostrado en casi todos los cnceres de cuello, sobre todo los VPH subtipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 26, 53, y 66. La

infeccin por VPH se maniesta mediante modicaciones histopatolgicas que se asocian al CIN. Sin embargo, la mayora de las infecciones por VPH son transitorias y no todos los VPH son oncognicos. En casos de VPH persistente desde la infeccin inicial hasta el desarrollo del CIN III pueden pasar hasta 15 aos. La neoplasia cervical intraepitelial, el adenocarcinoma y el cncer escamoso de crvix comparten los mismos factores de riesgo: multparas, de baja condicin social, con historial de promiscuidad y enfermedades de transmisin sexual, con relaciones sexuales o primer parto antes de los 20 aos, fumadoras, inmunosupresin, uso prolongado de ACHO, e historia previa de displasia escamosa vulvar o vaginal. El tabaco no presenta asociacin con el adenocarcinoma, al contrario que los ACHO. El varn circuncidado presenta menor riesgo de infeccin por HPV por lo tanto, en stos , la promiscuidad no es un factor de riesgo para sus parejas actuales. Existen factores de riesgo asociados a la propia paciente que impiden el diagnstico precoz. Se sabe que por motivos socioeconmicos, un cierto porcentaje de la poblacin no acceder nunca a la citologa.

ANATOMA PATOLGICA
Cerca del 90% de los carcinomas de cuello se generan sobre la zona de transicin del epitelio cervical pavimentoso, en el epitelio columnar endocervical. El precursor del carcinoma es la displasia cervical, que requiere de 3 a 20 aos para transformarse en cncer invasivo. Al menos el 20% de los carcinomas in situ desarrollan invasin celular ms all de la membrana basal, dando lugar al carcinoma microinvasivo, que se caracteriza por penetrar bajo la membrana basal hasta 5 mm en profundidad y 7 mm en extensin, sin evidencia de invasin vascular ni linftica. Del 85 al 90% de los carcinomas de crvix son del tipo epidermoide. La frecuencia del adenocarcinoma oscila alrededor del 10-15%, mientras que otros tumores malignos como el sarcoma, melanoma y linfoma son muy raros.
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Tabla 1. (Benedet JL, 2000)

CIN III Carcinoma escamoso in situ Carcinoma escamoso Queratinizante No queratinizante Verrucoso Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma in situ, tipo endocervical Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma de clulas claras Carcinoma adenoescamoso Carcinoma adenoide qustico Carcinoma de clulas claras Carcinoma indiferenciado

Macroscpicamente el tumor puede presentar diversos patrones de crecimiento: El exoftico, que representa el 60%, aparece como una masa fungosa, irregular y friable. Si se necrosa adopta aspecto crateriforme (guras 1 y 2). El endoftico, que representa aproximadamente el 30%, presenta crecimiento en profundidad, adoptando un aspecto nodular. U na variante del mismo es el llamado carcinoma en tonel, que no protruye hacia el oricio cervical y que se presenta con un gran engrosamiento de todo el cuello uterino (gura 3). Por ltimo, existen formas mixtas.

Propagacin
La clasicacin histolgica del carcinoma invasivo de crvix se resume en la Tabla 1. Se precisa la biopsia para identicar el tipo de carcinoma de cuello. Las dos variedades de carcinoma epidermoide ms frecuentes son el carcinoma de clulas grandes queratinizado y el de clulas grandes no queratinizado. Tienen en comn la diferenciacin celular, pero el queratinizado adems genera perlas de queratina. Los adenocarcinomas cuentan con muchos subtipos. La mayora poseen arquitectura glandular identicndose sus clulas como epiteliales cilndricas de revestimiento del endocrvix. Entre los otros tipos de carcinoma se incluye el adenoescamoso, tumor que contiene arquitectura glandular y diferenciacin epidermoide en el mismo tumor. El carcinoma invasivo puede diseminarse a rganos vecinos por extensin directa, por va linftica o por va sangunea, produciendo sntomas segn el rgano afectado. La extensin local se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigidad y tambin posiblemente por va linftica directa. La invasin de la vagina es bastante precoz, (guras 4 y 5) destruyndose primero los fondos de saco vaginales con invasin ulterior de su tercio superior. En estadios avanzados la invasin llega al tercio inferior. La invasion de vagina puede hacerse respetando para metrios (gura 6). Tambin por invasin directa se afectan los parametrios, pudiendo llegar hasta la pared de la pelvis. Cuando todo el espacio paracervical o parametrial est invadido se produce lo que se conoce como pelvis congelada. La

Figura 1: Ca crvix exoftico. (Cortesa Dra. Benavides)

Figura 2: Ca crvix Masa exoftica. (Cortesa Dra. Benavides)

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Tabla 2. Clasificacin por estadios de la FIGO 2009

Estadicacin FIGO CNCER DE CRVIX I TUMOR LIMITADO AL CRVIX I A Microscpico, 5 mm en profundidad y 7 mm en extensin I A1 Profundidad 3 mm I A2 Profundidad 3 a 5mm I B Microscpio > I A Clnicamente visible I B1 menor de 4 cm I B2 mayor de 4 cm II SE EXTIENDE MAS ALL DEL CRVIX, SIN AFECTAR AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA O A LA PARED PELVIANA II A Sin afeccin parametrial II A1 menor de 4 cm II A2 mayor de 4 cm II B Con afeccin parametrial III SE EXTIENDE MAS ALL DEL CRVIX, AFECTANDO AL TERCIO INFERIOR DE VAGINA O A LA PARED PELVIANA III A Trecio inferior de vagina III B Pared pelviana (hidronefrosis o rin no funcionante) IV MAS ALL DE LA PELVIS INVADE MUCOSA DE VEJIGA RECTO IV A rganos prximos (mucosa vesical rectal) IV B rganos a distancia

invasin puede condicionar la obstruccin ureteral. La invasin del endometrio por va directa es muy rara. La invasin de rganos vecinos, vejiga y recto, da lugar a fstulas. La invasin linftica se produce cuando los espacios linfticos del estroma son invadidos, cosa que rara vez ocurre si se trata de un microcarcinoma. Siguiendo los vasos linfticos las clulas tumorales llegan a los ganglios paracervicales o parametriales y desde aqu a los ganglios de la fosa obturatriz y de las ilacas internas y externas. Posteriormente pueden ser invadidos los ganglios de la ilaca primitiva o comn y, por ltimo, los ganglios prearticos. Los ganglios presacros rara vez se afectan. Tambin es excepcional la afectacin de los ganglios inguinales, aunque puede suceder por invasin retrgrada desde el grupo ilaco externo o por la va de los ligamentos redondos. La diseminacin vascular puede producirse a travs del conducto torcico desde los ganglios articos, lo que dara lugar a metstasis pulmonares (en el 5% de las enfermedades avanzadas), hepticas y en menor porcentaje

seas y cerebrales. La localizacin y frecuencia de las metstasis a distancia es: pulmn 21%, seas 16%, ganglios paraarticos 11%, cavidad abdominal 8%, ganglios supraclaviculares 7%. Aunque algunos admiten una diseminacin hematgena paralela a la va linftica, sto es excepcional. La mayor parte de las recidivas ocurren a los dos aos del tratamiento inicial.

Clnica
Destaca por su inespecicidad, tanto en la displasia y el carcinoma in situ como en el carcinoma microinvasivo. En estos casos la paciente permanece asintomtica. La manifestacin ms comn y precoz del carcinoma invasivo es la hemorragia genital, que aparece en el 80% de las pacientes. Suele tratarse de una hemorragia genital acclica, irregular e intermitente que se desencadena ms frecuentemente en relacin con el coito. A veces se presenta como hemorragia intermenstrual o metrorragia postmenopusica.
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Figura 3: Carcinoma de crvix. Cuello en tonel.

La leucorrea es el segundo sntoma en frecuencia y podra verse en casos de sobreinfeccin; puede tratarse de un ujo seroso, purulento o mucoso, y en la enfermedad avanzada es ftido. Las prdidas se hacen continuas al nal, y la mezcla de sangre y ujo conere a estas el aspecto de agua de lavar carne. En estadios nales puede aparecer dolor plvico irradiado a miembros inferiores, con edema de estos y un cuadro de inapetencia, vmitos, astenia y anorexia. Si hay invasin de vejiga o recto, puede aparecer hematuria, fstulas y tenesmo rectal. La compresin del urter produce hidronefrosis que puede conducir a la muerte por uremia.

Figura 4: Carcinoma crvix invasin vagina.

La biopsia se realiza en el centro de la lesin sospechosa con una pinza sacabocados. El diagnstico de extensin a vagina es directo. La inltracin de los parametrios se determina mediante tacto rectal, la exploracin se realizar bajo anestesia si es necesario. Otras pruebas complementarias, necesarias en ocasiones son: linfografa, TC (til para determinar la invasin ganglionar, no la parametrial), RM (valora tamao tumoral, invasin parametrial y ganglionar), urografa intravenosa (informa del estado renal y de la posible compresin de vas excretoras por infiltracin primaria o ganglionar), cistoscopia, rectoscopia, y ecografa plvica (poco sensible; con sonda vaginal es posible evaluar la extensin pericervical del tumor, la dilatacin pielocalicial, y la afectacin de cadenas ganglionares). En casos avanzados se realizar ecografa heptica y radiografa de trax.

Diagnstico
Comienza con la exploracin clnica. La lesin se examina mediante espculo o valvas. Adems se debe practicar un tacto bimanual. En caso de carcinoma no invasivo habr que recurrir a otros mtodos que se abordan en el apartado de diagnstico precoz.

Figura 5: Ca de cuello invade vagina.

Figura 6: Ca crvix no invade parametrio.

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Estadificacin
Tradicionalmente la FIGO distingue cuatro estadios de cncer invasivo de crvix basndose en criterios clnicos (Tabla 2). En el estadio I el carcinoma se limita al cuello uterino. En el estadio II el carcinoma se extiende fuera del crvix sin llegar a la pared plvica ni al tercio inferior de la vagina como sucede en el estadio III. En el estadio IV el cncer se extiende fuera de la pelvis o invade vejiga o recto. Los hallazgos durante la realizacin del acto quirrgico no deben hacer variar el estadio en que se ha clasicado a la paciente preoperatoriamente, aunque se sabe que, por ejemplo, en la estadicacin quirrgica se encuentran adenopatas periarticas en el 20% de las pacientes en estadio II y en el 30% del estadio III, y en el 10% de pacientes que han sobrepasado el estadio II hay masas peritoneales, anexiales o metstasis hepticas que slo se diagnostican en el acto quirrgico.

muestra el lugar que se debe biopsiar. La biopsia tambin es obligatoria a priori donde se vea un rea macroscpicamente sospechosa (lcera o formacin friable...). La colposcopia muestra el lugar a biopsiar en el 85% de los casos. Los hallazgos colposcpicos sugestivos de carcinoma invasivo son: - Neoformacin vascular, vasos irregulares en tamao y disposicin. Suele tratarse de una zona punteada (capilares en asa en las papilas drmicas) y/o de mosaico (capilares dispuestos paralelos a la supercie epitelial), que cuanto ms marcado, ms atpica ser la displasia, o agresivo el carcinoma. - Supercie de contorno irregular con prdida del epitelio normal, que se ulcera. - Cambios en la coloracin (amarillento en vez de rojizo), debidos a la neovascularizacin, necrosis y queratinizacin. El legrado endocervical identica lesiones localizadas en el canal cervical. Se emplea donde la colposcopia no detecta el lmite escamocolumnar, y cuando existen discrepancias entre la biopsia, colposcopia y citologa. Si la colposcopia es dudosa o insatisfactoria, si no hay concordancia entre la citologa y la colposcopia o si la biopsia no identica la neoplasia, se recurre a la conizacin (con bistur fro o elctrico, asa de diatermia, etc...). El diagnstico de carcinoma microinvasor slo es posible en base a una pieza de conizacin en la que se practiquen cortes seriados de 2 en 2 mm ya que la pieza de una biopsia en sacabocados sera insuciente para el diagnstico. Es necesario puntualizar aqu que el adenocarcinoma se considera un cncer invasivo desde el momento de su diagnstico. Los marcadores tumorales se emplean tanto en el diagnstico (seleccin de la poblacin de riesgo) como en el seguimiento del cncer de crvix. Destacan los siguientes: AgABH, lamentos de citoqueratina, involucrina, TA-4 o SCC, HCG y HPL. El antgeno squamos cell carcinoma (SCC) tiene valor si est inicialmente elevado, ya que con una terapia efectiva disminuyen sus niveles sricos. Algo parecido ocurre con los valores de las IgG e IgM del VPH: la seropositividad vara antes y despus del tratamiento y con las recidivas, lo que deja abierta la posibilidad de su uso como marcador tumoral. Adems se puede emplear el estudio mediante inmunohistoqumica de la expresin del oncogn c-erb-B2, que parece estar relacionado con una menor agresividad.

Profilaxis y diagnstico precoz

Con el diagnstico precoz se pretende diagnosticar el cncer lo ms precozmente posible. La prolaxis del carcinoma invasivo se realizar mediante citologa vaginal sistemtica a las mujeres con riesgo, o, ms ampliamente, a todas las mujeres que tengan relaciones sexuales, con el n de diagnosticar la existencia de displasias o CIN (neoplasia intracervical) antes de que se haya producido invasin al estroma por clulas neoplsicas. La citologa o test de Papanicolaou es la tincin y lectura de la triple toma de clulas del tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical). Detecta ms del 90% de las neoplasias epiteliales cervicales en un estadio precoz (displasias), y su uso ha reducido las muertes por cncer de crvix en ms del 50%. Los resultados no son mejores porque, como se dijo anteriormente, slo el 40% de las mujeres acceden a este tipo de mtodo diagnstico. En general, el nmero de falsos positivos con esta tcnica es menor del 1%, y el de falsos negativos, del 10 al 20%. Sin embargo, si se trata de un adenocarcinoma, la tasa de falsos negativos con el test de Papanicolaou aumenta hasta el 40-45%. La colposcopia es la visin binocular directa y macroscpica a baja magnicacin (10-40X) del crvix. Se completa con el test de Schiller, que consiste en la tincin in situ del cuello con una solucin yodada que nicamente es captada por las clulas que contienen glucgeno. Marca reas que al no captar la tincin pueden ser malignas, displsicas, atpicas o glandulares, y que, por lo tanto, se deben biopsiar. U na citologa sospechosa obliga a la prctica de una colposcopia; si sta es normal, se debe repetir la citologa o hacer una conizacin diagnstica. U na colposcopia atpica

Pronstico
Son factores pronsticos: El estadio
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El volumen tumoral. La extensin linftica-vascular En menor medida: el tipo histolgico y el grado. La supervivencia a los cinco aos se muestra en la Tabla 3.

rable a la va laparotmica. Las ventajas conocidas de la laparoscopia son irrefutables: menor estancia, menor sangrado, menor morbildiad. Las desventajas son el mayor tiempo quirrgico y la alta especializacin que requiere. Esta especializacin ha llegado a un mximo con la introduccin de la robtica Da Vinci System. Prcticamente cualquier tcnica quirrgica indicada en el cncer de cuello uterino es susceptible de realizarse por var laparoscpica excepto los estadios iniciales que se tratan con conizacin y la ciruga mayor exenterativa. Por tanto, las tcnicas laparoscpicas aplicables seran: histerectoma radical vaginal asistida por laparoscopia histerectoma radical totalmente laparoscpica traquelectoma vaginal asistida por laparoscopia traquelectoma totalmente laparoscpica linfadenectoma para ganglio centinela linfadenectoma plvica parartica trans o retroperitoneal.

Tratamiento
PRINCIPIOS GENERALES
Las dos modalidades de tratamiento primario utilizadas fundamentalmente en el cncer invasor de crvix son la ciruga y la radioterapia. La prctica de la ciruga en el cncer invasor de cuello de tero se basa en la necesidad de extirpar el tumor con amplia reseccin de tejido sano alrededor. Se puede realizar por va abdominal o vaginal. El inconveniente de la va vaginal es que no permite realizar linfadenectoma, lo que se ha solucionado mediante la posibilidad de hacerla mediante va laparoscpica. Con el apoyo de esta tcnica se procede a la linfadenectoma plvica y si es preciso artica, bien en el mismo acto quirrgico o cuando se dispone del estudio patolgico de los ganglios. La histerectoma total ampliada se realiza por va vaginal, segn tcnica de Shauta, con la cual se puede realizar una amplia extirpacin de parametrios y vagina. La traquelectoma radical vaginal laparoscpica o extirpacin del crvix preservando el cuerpo uterino fue introducida por Dargent para pacientes con deseos reproductivos. Desde que Nezhat en marzo de 1992 publicara en EEU U la primera operacin de Wertheim realizada por laparoscopia hemos asistido a la imparable introduccin y difusin de esta tcnica. Actualmente ya no se duda de que la radicalidad de la ciruga laparocpica es equipa-

Recientemente Querleu ha propuesto 4 niveles de radicalidad aplicables tanto a la va laparotmica como a la laparoscpica y robtica teniendo en cuenta el grado de extirpacin lateral de los parametrios-paracolpos y existen subtipos atendiendo a la preservacin nerviosa. La clasicacin se basa en las tasas de curacin, preservacin de la funcin vesical y reproductora. La indicacin quirrgica actual para el tratamiento con nes curativos del cncer de cuello uterino ha quedado circunscrita, frente al avance del tratamiento radioterpico y radio-quimioterpico, a los tumores localizados en el cuello de menos de 4 cm (estadios IA y IB1). La indicacin de la va laparoscpica se basa en la ausencia de contraindicaciones de la va laparoscpica: obesidad extrema, sndrome adherencial importante, enfermedad sistmica que requiera el menor tiempo quirrgico, enfermedad que imposibilite la posicin del trabajo. La ciruga por va abdominal consiste bsicamente en una histerectoma total ampliada tipo Wertheim-Meigs, acompaada de linfadenectoma plvica (cadenas ilacas primitiva, externa, interna y de la fosa obturatriz), y de manera opcional, se procede a evaluar la cadena ganglionar para-artica. En algunos casos puede recurrirse a la llamada exenteracin pelviana de Brunschwig, en la que adems se extirpa el tejido adyacente, bien la vejiga (exenteracin anterior) o el recto (exenteracin posterior) si estn invadidos. Entre las modalidades de irradiacin utilizadas en el cncer de crvix se encuentran: la radioterapia externa y la braquiterapia, pudiendo ser sta intersticial, transperineal o endocavitaria (vaginal o uterina). Los istopos utilizados son radio, cesio e iridio.

Tabla 3. Supervivencia a los 5 aos. 1996-1998 FIGO (Int J Gynecol Obstet 2003; 83 (suppl 1): 60).

ESTADIO IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB IVA IVB (n=860) (n=227) (n=2530) (n=950) (n=881) (n=2375) (n=160) (n=1949) (n=245) (n=189)

SUPERVIVENCIA 98,7 95,9 88,0 78,8 68,8 64,7 40,4 43,3 19,5 15,0

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En la prctica, en la radioterapia externa se utilizan fundamentalmente fotones de alta energa (10 a 25 MV) producidos por un acelerador lineal. El volumen tumoral a irradiar comprende el tero, los anejos, la vagina y las cadenas ganglionares de la pelvis. El abordaje se hace mejor con 4 campos. La curieterapia o braquiterapia constituye una parte esencial del tratamiento curativo por irradiacin. La aplicacin endocavitaria en tero y vagina se suele realizar mediante aplicadores ginecolgicos, que hoy da son de carga diferida; aunque existen numerosos modelos, todos ellos constan de una sonda uterina y un colpostato. El tratamiento primario con radiaciones combina la radioterapia externa y la braquiterapia. Existe un acuerdo unnime para empezar el tratamiento con la administracin de radioterapia externa, lo que permite reducir el tamao del tumor y restablece la anatoma genital alterada, preparando as el camino para la aplicacin ptima de la curieterapia. La radioterapia externa permite el tratamiento del volumen tumoral con dosicacin homognea, mientras que la braquiterapia libera su mxima dosis de radiacin gamma en la zona directamente en contacto con la fuente radioactiva, actuando por lo tanto sobre un pequeo volumen tumoral. La quimioterapia est reservada, en principio, para determinados casos de estadios III y IV con el objetivo de dis, minuir las metstasis a distancia; se suele combinar con la radioterapia. Los frmacos que han demostrado una mayor ecacia son: cisplatino, vinblastina, bleomicina, mitomicina C e ifosfamida, aunque habitualmente se utilizan asociados en poliquimioterapia (BIP, BEMP, VBP). La quimioterapia neoadyuvante (previa a ciruga o radioterapia) va adquiriendo auge en la actualidad, porque su utilizacin parece disminuir el nmero de ganglios plvicos afectados y aumentar las tasas de supervivencia. En principio, la ciruga y la radioterapia son igualmente efectivas para el tratamiento del cncer invasivo de cuello de tero en sus estadios iniciales. Tambin puede recurrirse a la asociacin de ambas, aunque no est demostrado que produzca mayores benecios. Pero, mientras que la radioterapia se puede utilizar en todos los estadios de la enfermedad, el uso de la ciruga como tratamiento primario queda limitado a pacientes en estadios I y II. Entre las ventajas de la ciruga frente a la radioterapia estn la conservacin de los ovarios en la paciente joven, as como la ausencia de disfuncin sexual y de lesiones crnicas intestinales y vesicales ocasionadas por la brosis, atroa y mala vascularizacin postradioterapia. La radioterapia puede tener diferentes utilidades entre las que destacan la disminucin del tamao tumoral cuando se utiliza antes de la ciruga, o para completar el tratamiento en caso de que tras la intervencin se compruebe inltracin ganglionar, del espacio paracervical o de los

mrgenes quirrgicos. El uso de radioterapia postquirrgica en casos de inltracin ganglionar plvica es muy controvertido, debido en primer lugar a la gran incidencia de complicaciones vesicales y del tracto urinario postradioterapia, y en segundo lugar a que an no est claro que aumente la supervivencia. Todo lo indicado hace ver que las pautas de tratamiento pueden ser muy diversas y deben individualizarse en cada caso.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO Estadio IA

Son los casos de microcarcinoma donde las posibilidades de invasin del espacio linfovascular son mnimas. La terapia ms indicada es la histerectoma extrafascial conservando los ovarios en la mujer joven. La radioterapia queda reservada para los casos en que est contraindicada la ciruga. En casos muy seleccionados se puede considerar la conizacin como el tratamiento adecuado: cuando los mrgenes de la pieza estn libres, la mujer reera deseos gensicos y posea un alto nivel de educacin sexual e higinico para un seguimiento adecuado. Hay que aadir, sin embargo, que algunos autores americanos creen que en los casos en que la penetracin sea superior a 3 mm estara indicada la histerectoma total ampliada, ya que el espacio linfovascular podra estar invadido; no obstante, los ganglios de la pelvis slo son positivos en aproximadamente el 2%, por lo que la linfadenectoma plvica se puede obviar.

Estadio IB y IIA
Estas pacientes presentan mayor riesgo de recidiva local y peor supervivencia, de forma que si se tratan slo con ciruga la recidiva puede llegar al 30% de los casos. El tratamiento en casos de tumor mayor de 4 cm es controvertido. Se puede comenzar con quimioterapia seguida de ciruga y luego radioterapia. La ciruga radical primaria seguida de radioterapia y quimioterapia conconmitante podra ser igualmente ecaz. En la mujer joven la ciruga radical ofrece la ventaja de conservar los ovarios, que casi nunca estn afectados, y produce menor morbilidad en la funcin vaginal que la radioterapia. En los casos de afectacin ganglionar o ante la existencia de factores de riesgo se recomienda la radioterapia externa en pelvis. No existen ensayos para evaluar el benecio de la radioterapia coadyuvante, y aunque las publicaciones al respecto sugieren que la radioterapia no produce un aumento signicativo de la supervivencia, se sigue recomendando para estos casos. La quimioterapia indicada es el cisplatino.

Estadio IIB
En general en estos casos se preere la radioterapia, con quimioterapia adyuvante, aunque en algunos centros se
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practica una histerectoma ampliada en enfermas seleccionadas, que luego recibirn radioterapia.

Las recurrencias en los ganglios paraarticos, sin otra afectacin puede ser tratada con radiacin o quimioterapia, obtenindose buenos resultados. En el caso de recidivas vaginales aisladas (cicatriz de colpohisterectoma o del propio cuello cuando slo se instaur radioterapia), se puede valorar la braquiterapia vaginal de recuperacin o la colpectoma subtotal o total.

Estadio III y IV
Para las pacientes con estados avanzados se aconseja la quimiorradioterapia ms que la radioterapia sola. Algunos casos del estadio IV son candidatos a la exenA teracin plvica (la inltracin tumoral no alcanza la pared de la pelvis, y hay ausencia de afectacin ganglionar detectable y de metstasis a distancia). En el caso del cncer diseminado se ha empleado la ciruga para la extirpacin de las metstasis pulmonares aisladas y la radioterapia paliativa para aliviar los sntomas de dolor plvico o el sangrado.

Cncer invasivo de crvix durante la gestacin

Hasta el 3% de las pacientes a las que se diagnostica un cncer de crvix estn embarazadas o purperas en el momento del diagnstico, mxime cuando la atencin a la gestante en nuestro medio incluye una citologa cervicovaginal en la primera visita. Adems ste es uno de los cnceres que con ms frecuencia aparece concomitante a la gestacin. El cncer cervical invasivo diagnosticado durante la gestacin, debe ser valorado cuidadosamente y en principio su tratamiento no diere de lo ya expuesto por la circunstancia del embarazo. No es frecuente puesto que producira dicultad para la concepcin. En general, con feto con madurez pulmonar demostrada se proceder al parto inmediato y comienzo del tratamiento. Si la gestacin no es viable, la paciente decidir si interrumpirla. En el resto de las casos eltratamiento implica cuidadosa individualizacin de los casos y consideraciones tanto mdicas como ticas, dado que la paciente, informada de los riesgos de modicar o retrasar el tratamiento, debe decidir la continuidad de la misma. La conizacin se realiza durante la gestacin para descartar enfermedad invasiva, en caso de que ello modique el tratamiento y va del parto. No est exenta de complicaciones maternofetales. Se realiza durante el segundo trimestre de gestacin y nicamente en pacientes con fuerte evidencia colposcpica o citolgica de cncer invasor incipiente de crvix. Cuando la conizacin se practica durante el primer trimestre el aborto acontece en el 33% de los casos. En los casos de cncer en estadio IA1 y IA2 menores de 3 mm. diagnosticados por conizacin se puede esperar a la madurez fetal para instaurar el tratamiento denitivo e incluso pueden ser seguidas hasta el trmino de la gestacin y parir vaginalmente, realizndose una histerectoma seis semanas tras el parto si no desea ms descendencia. La cesrea se aconseja a partir del estadio IA2. En las pacientes con cncer en estadio IA2 mayores de 3 mm. se puede esperar a la madurez fetal, procedindose entonces a extraer el feto por cesrea y realizando en el mismo acto quirrgico el tratamiento radical quirrgico, aunque esta tcnica acarrea mayores prdidas sanguneas que en la no gestante.

PAPEL DE LAS VACUNAS TERAPUTICAS

La insercin de una citoquina u otro gen inmunomodulador en el genoma de la clula tumoral seguida de la vacunacin con vacuna productora de la citoquina genticamente modicada representa una nueva opcin para el tratamiento del cncer de crvix (Bubenik, 2008). En el momento actual no se dispone de una vacuna teraputica pero s de dos prolcticas. En la ltima dcada se ha demostrado que las oncoprotenas del HPV pueden servir como antgenos de rechazo tumoral, y que las clulas tumorales derivadas del HPV 16 se pueden modicar genticamente con DNA que codique citoquinas inmunoestimulantes u otras que se puedan emplear para vacunacin e inhibicin del crecimiento tumoral. Estos experimentos animales an no tienen traduccin en xitos.

TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA Y DE LA PROGRESIN

Las recidivas se correlacionan con el estado, de forma que para los estadios IB, IIA, IIB, III y IV pueden lleA gar al 10, 17, 23, 42, y 75% cada uno. El tratamiento de la recidiva del cncer cervical depende de la modalidad que se utiliz para el tratamiento primario. En pacientes que fueron tratadas inicialmente con ciruga se debe considerar la radioterapia y viceversa (ciruga de rescate). La quimioterapia slo es paliativa, y debe reservarse para pacientes que se consideren incurables con las otras dos tcnicas. El tratamiento quirrgico para las recidivas postirradiacin est limitado a pacientes muy seleccionadas con enfermedad plvica central. La opcin quirrgica consiste en realizar una exenteracin, que puede ser anterior (extirpacin de vejiga, vagina, crvix y tero), posterior (recto, vagina, crvix y tero) o total (todos los rganos citados). En el caso de metstasis a distancia, el tratamiento, quirrgico o radioterpico fundamentalmente, depender de su nmero y localizacin.
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CNCER INVASOR DEL CUELLO UTERINO

La supervivencia del cncer de crvix durante la gestacin es mayor que fuera de sta debido a una mayor proporcin de diagnsticos en estadios precoces. Sin embargo, el cncer avanzado de crvix empeora su pronstico en estas circunstancias. El diagnstico de cncer durante el postparto inmediato se asocia a estadios ms avanzados y por consiguiente, a una menor supervivencia. Algunos autores describen la traquelectoma radical con linfadenectoma de seis a ocho semanas tras el parto en estados menores de IA2 para pacientes que deseen preservar su fertilidad. No hay evidencia por el momento para aconsejar la traquelectoma durante la gestacin. El agente quimioterpico ms efectivo para el cncer de cuello es el cisplatino, se ha empleado durante el embarazo y no hay evidencia de teratogenicidad, aunque s un leve aumento de la tasa de muerte intratero. La va del parto no inuye en el resultado en el estadio IA1 con bordes libres en la conizacin. Hay acuerdo en que la va vaginal se debe evitar si existe masa tumoral, pues empeora el pronstico y existe riesgo de hemorragia. El pronstico, atendiendo a los estados, no es peor que fuera de la gestacin.

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Seguimiento del cncer de crvix tratado

El objetivo del seguimiento es la deteccin precoz de las recidivas. No hay evidencia cientca de cul es la mejor pauta de seguimiento. Comits de expertos aconsejan exploracin clnica cada tres meses durante un ao, cada cuatro meses el siguiente ao, y cada seis meses tres aos ms, luego, una vez al ao. Se aconseja hacer una radiografa de trax anual, y TAC o PET slo si hay indicacin clnica. En todas las visitas se efectuar una exploracin plvica, rectovaginal y abdominal, una toma para citologa, y exploracin con especial atencin a los ganglios linfticos inguinales y supraclaviculares. Existen dudas sobre si la elevacin del antgeno SCC (squamous cell carcinoma) podra ser til, parece que su deteccin no mejora el pronstico.

Lecturas recomendadas
- Balaguer L, Ponce J, Mart L. Cncer de cuello uterino. Medicine. 6:4311-4316. 1995. - Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet. Aug;70(2):209-62. 2000.

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