Protocolo de coordinacin de actuaciones educativas y sanitarias en la deteccin y diagnstico del TDAH

III Congreso Nacional TDAH Granada 22-24 Abril 2010

Mara Jos Ruiz Lozano

Psiquiatra Infanto-Juvenil Servicio Murciano de Salud

Qu es realmente el TDAH?
Es el trastorno de moda, todos conocen. Miles de artculos Se recurre a l para explicar:
El fracaso escolar. Los trastornos de conducta adolescente. Los conflictos familiares, fruto de interpersonales. malas relaciones

Es una invencin americana para contentar a las fuertes industrias farmacuticas? O de padres que no toleran lo ms mnimo a sus hijos?. O de profesores a los que es ms fcil etiquetar que ensear? O psiquiatras que no saben de psicoterapia y medican?

Historia
1896 1901 1902 1905 1914 19221934 1932 1937 1941 1962 CIE- 9 (1965) DSM-II DSM-III (1980) Bourneville. Nio inestable Demoor. Corea mental Still. Defectos control moral Boncour. Inestabilidad motriz y psquica. Heuyer. T. Comportamiento. Bsqueda de la etiologa: encefalitis, personalidad, deficiencias neurolgicas, alteraciones familiares. Kramer y Pollnow. Describen el tr. hipercintico. Bradley:us la bencedrina, efecto terapetico. Strauss y Werner: Dao cerebral mnimo Clemens y Peters: Disfuncin cerebral mnima.(cajn de sastre) Sndrome Hipercintico

Dficit de atencin con o sin hiperactividad Actualizaciones posteriores de criterios- CIE-10/DSMIV

Son nios mentalmente normales que no pueden fijar su atencin ni para or, ni para comprender ni para responder. Su espritu salta constantemente de una cosa a otra. No puede dominar sus reacciones, de aqu la desproporcin de sus actos. Son los nios llamados nerviosos por sus padres e indisciplinados por los maestros. Su movilidad fsica, paralela a la psquica no resiste ninguna direccin. Se levantan constantemente del pupitre, juegan con todo, se distraen por una mosca que se mueva, pinchan a los compaeros, se burlan de todo y estn en constante actividad
Rodriguez Lafora, 1917)

Protocolo de actuaciones educativas y sanitarias en la deteccin y diagnstico del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad TDA-H

FASE FINAL DE IDENTIFICACION Y VALORACION

SALUD MENTAL
VALORACIN VALORACI
INFORME DE EOEP INFORME DE PEDIATRA ENTREVISTA NIO ENTREVISTA PADRES VALORACIN CLNICA SM

CUMPLE CRITERIOS DE DIAGNSTICO TDA-H?

SI

NO

DIAGNSTICO Y PROPUESTA DE INTERVENCION TERAPETICA A:

INFORMACIN A FAMILIA. INFORME A EOEP Y PEDIATRA

EOEP

FAMILIA

PEDIATRA

SEGUIMIENTO MULTIDISCIPLINAR

Protocolo TDAH
Desde Salud Mental supondr un gran avance.
Recepcin de casos ya evaluados en dos mbitos
Familiar Escolar No slo escalas sino entrevistas y observacin

Evaluados
Competencia curricular Estilo aprendizaje Capacidad intelectual: WISC

Todo esto es necesario para el diagnstico, anteriormente al protocolo se haca por otras vas no establecidas Agiliza el proceso diagnstico Evita citas mltiples para recoger datos

Protocolo TDAH
Aclara:
La importancia de la implicacin activa de la escuela
Tanto como ayuda diagnstica Es donde ms se manifiestan las dificultades Evaluar las comorbilidades: lectura, escritura, clculo.. As como las emocionales: es donde mayor es la relacin con iguales

La necesidad de evaluar CI para optimizar la intervencin

Protocolo TDAH
En cuanto a la actuacin peditrica:
Es imprescindible para diagnostico diferencial otras patologas. Son los que ms conocen al nio y familia Papel de co-terapeuta tanto tratamiento farmacolgico como intervencin global

Diagnstico

Es clnico Facultativo experiencia TDAH y comorbilidades.

No siempre es sencillo, ni rpido

DIAGNOSTICO
*Entrevista con los padres-HISTORIA CLINICA. *Exploracin del nio-adolescente -Bajo insight -Juego, pruebas especficas.. -Varias entrevistas, ms o menos estructuradas. Esta parte ya estara dentro del protocolo *Informacin escolar y de otros mbitos *Escalas: EDAH, Conners, SDQ. *Pruebas mdicas: analtica, EEG, h. Tiroideas: Slo para D diferencial.

DIAGNOSTICO
**Test: -Nivel inteligencia: WISC-R -Integracin visuomotora:L.Bender -Especficos de atencin: Magallanes. -Resistencia a la interferencia (STROOP) -Test de figura Compleja de REY

Dificultades Diagnsticas
Los test neuropsicolgicos y de funcin ejecutiva no identifican los casos, el 50-60% casos los realizan bien. Biederman 08 Porque fragmentan la FE, no miden el conjunto. Brown, ejemplo de Goethe, diseccionar una mosca y estudiar sus partes no nos explica cmo realiza el vuelo. Los resultados test influenciados por atencin y concentracin y por los conocimientos adquiridos en la escolarizacin. As como impulsividad Dependern de la ansiedad ante el fracaso. Vg aritmtica Barkley observ que representaban todo el espectro de desarrollo intelectual: superior, normal, lento o incluso RM Leve.

Pruebas Complementarias La mayora no necesita: Analticas complejas, EEG, ni TAC o RMN. Estas estn indicadas cuando se necesite descartar problemas neurolgicos como epilepsias o malformaciones que presentan clnica sospechosa. Una minora No hay prueba ni fsica ni psicolgica que sea definitiva, todas ellas apoyan o no el diagnstico.

CLINICA
SINTOMAS PRIMARIOS Dficit de atencin Hiperactividad Impulsividad

SINTOMAS SECUNDARIOS
Adaptacin social Rendimiento escolar Emocionales Sntomas fsicos

CLINICA -

HABITOS DE ESTUDIO

Les cuesta planificarse el tiempo de estudio. As como tampoco planifican las materias por donde comenzar. No han interiorizado las tcnicas de estudio.

Clnica y edad
Alteraciones de conducta
Problemas acadmicos Dificultades de relacin Cada en la autoestima Problemas legales Agresividad Consumo de txicos Problemas acadmicos Problemas laborales Dificultades de relacin Disminucin de la autoestima Alteraciones de conducta Abuso de txicos Accidentes

PREESCOLAR

ESCOLAR

ADOLESCENTE

UNIVERSITARIO

ADULTO

Alteraciones de conducta Problemas escolares Dificultades de relacin Disminucin de la autoestima

Problemas acadmicos Dificultades para trabajar Problemas laborales Dificultades de relacin Disminucin de la autoestima Alteraciones de conducta Abuso de txicos Accidentes

San Sabastin J: Realidad actual del trastorno por dficit de atencin en Espaa, 40 Reunin de la Asociacin de Psiquiatra Infanto-Juvenil. LLeida, 3-5 de Junio de 2.004.

CLINICA- Cualidades positivas

Decididos, curiosos, con ganas de saber, se asombran fcilmente. Gran energa y humor. Despliegan una creatividad e inteligencia extraordinarias. Gran espontaneidad, sensibilidad y disposicin a ayudar. Algunos tienen mentes ingeniosas, acometen varias actividades a la vez, son artistas de la improvisacin. Resistentes a la adversidad. Generosos, les encanta ayudar. Son capaces de hacer con los dems lo que no hacen con ellos mismos. DEBEMOS RECORDARLE ESTO TAMBIEN, NO SOLO LO NEGATIVO.

Clnica Adolescencia (13-17)

Dificultad para planear y organizarse Dficit de atencin e impulsividad persiste. Reduccin de la hiperactividad (ruiditos, enredan) Asociado a :
Conducta agresiva, antisocial y delincuente. Problemas con alcohol y drogas (cannabis) Problemas emocionales, baja AE. Accidentes. Relaciones sexuales precoces

golpes,

No piensan consecuencias de sus actos, no aprenden errores, viven el presente

COMORBILIDAD
*Casi 65% (2/3) de nios con TDAH presentan 1 o ms trastornos asociados, a menudo no diagnosticados ni tratados, que complican diagnstico a medio y largo plazo.
Trastorno negativista desafiante (preescolares y escolares, especialmente varones) y trastornos de conducta disocial en adolescencia. Trastornos del aprendizaje (dislexia, disgrafia, discalculia) Trastornos de ansiedad, depresin infantil. Trastorno de tics Abuso de drogas, aumentado especialmente en adolescencia.

Comorbilidad
TDAH aislado
Trastorno oposicionista desafiante

Trastorno del nimo

31% 4% 40% 11% 14% 34%

Tics

Dificultades escolares Dificultades familiares Dificultades personales Dificultades afectivas

Trastorno de conducta Trastorno de ansiedad

100%?

San Sabastin J: Realidad actual del trastorno por dficit de atencin en Espaa, 40 Reunin de la Asociacin de Psiquiatra InfantoJuvenil. LLeida, 3-5 de Junio de 2.004.

Diagnostico Diferencial

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es el que se ha de hacer, ante un caso clnico, entre varios Trastornos que tengan sintomatologa semejante, antes de establecer el Diagnstico definitivo. En el TDAH se ha de realizar con casi toda la patologa psiquitrica de la infancia y adolescencia. La hiperactividad es un sntoma frecuente en los trastornos psiquitricos y en algunas enfermedades peditricas.

NORMALIDAD

Hay nios pequeos que son sobreactivos Hay que valorar la hiperactividad cada edad propia de

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
1)Retraso Mental: moderado y severo. 2)Sndrome Frgil-X. 3)Tr. especficos del desarrollo: lenguaje, lectura, aprendizaje. 4)Trastorno de vinculacin. 5)Trastorno disocial desafiante y oposicionista. 6)Tr. Generalizados del Desarrollo: Autismo. Sndrome de Asperger. 7)Trastornos de Tics. Sndrome de Gilles de la Tourette.

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Trastornos de ansiedad de la infancia. Trastorno Obsesivo Compulsivo. Trastorno de estrs postraumtico. Trastorno de adaptacin. Trastorno del humor: depresin. Trastorno Bipolar. Esquizofrenia en adolescencia.

PROBLEMAS SOCIO-AMBIENTALES
1) Medio familiar
Desorganizado, catico, hacinamiento, pobreza. Falta estructura de hbitos: comida, sueo, actividades. Falta de motivacin para el estudio.

2) Nios vctimas de maltrato, abuso, abandono. 3) Nios inteligentes en ambiente escolar poco estimulante.

Diagnstico
En ocasiones es rpido, todos los sntomas , comorbilidades y la exploracin es concluyente. En otros casos se necesita esperar y valorar en varias circunstancias A veces se puede y debe demorar el diagnstico y apuntar a sntomas compatibles.

Protocolo TDAH
As como en la segunda fase :
Una vez diagnosticado TDAH:
Pautas de intervencin aula que ya estn claramente establecidas pero individualizarlas. Orientaciones a padres sobre uso de medicacin, asesoramiento y apoyo teraputico Informacin pediatra sobre diagnstico, intervencin, necesidades de colaboracin, interferencia con otros procesos.

PROTOCOLO DE COORDINACIN DE ACTUACIONES EDUCATIVAS Y SANITARIAS EN LA DETECCIN Y DIAGNSTICO DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD TDA-H ANEXO 1 DIRECTORIO DE EOEP DE LA REGIN DE MURCIA ANEXO 2 DIRECTORIO DE CENTROS DE SALUD DE LA REGIN DE MURCIA

ANEXO 3 DIRECTORIO DE CENTROS DE SALUD MENTAL DE LA REGIN DE MURCIA

ANEXO 4 INFORMACIN SOBRE EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDA-H) AUTORIZACIN PARA EL DESARROLLO DEL PROTOCOLO ANEXO 5 CONSENSO MULTIDISCIPLINAR EN T-DAH. INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ADULTOS ANEXO 6 ORIENTACIONES FAMILIARES EL PAPEL DE LOS PADRES

Orientacin a padres
o Establecer un orden, rutina en la vida del nio. o Establecer lmites claros en la conducta y ser
congruentes los dos padres. o Normas claras, breves, de fcil cumplimiento. o Valorar lo positivo del nio (pllale haciendo algo bueno), evitar castigos fsicos, dar explicaciones de la falta cometida al nio. o Dar responsabilidades adecuadas a la edad y condiciones. o Ayudarle en las actividades escolares. o Promover actividades en las que destaque, segn sus cualidades.

Asesoramiento a profesores
o Procurar mantener el orden en el aula y reforzar positivamente al nio. o Subdividir en pequeas tareas las tareas ms complejas. o Situar al nio en primera fila para ayudar a que preste ms atencin. o Encomendar tareas simples y cortas. o Mantener contacto visual al dar una orden al nio. o No humillar ni ridiculizar al nio delante de sus compaeros y corregir sus errores de forma positiva. o Poner mucho nfasis en los logros que el nio vaya consiguiendo.

Ya tenemos el protocolo de coordinacin Ahora como lo llevamos a cabo

Informacin sobre los pasos clave Informacin sobre el TDAH. Cursos formacin Formacin de grupos de trabajo por zonas de salud, multiprofesionales Mayor conocimiento de los profesionales implicados

FUTURO

FUTURO
Importancia de la puesta en marcha. Que no quede en un vistoso proyecto Del correcto funcionamiento, que sea gil Buscar indicadores de uso y funcionamiento Buscar posibles mejoras