Ortodoncia multidisciplinar

Ortodoncia, ciruga ortogntica, implantologa y prtesis

Dr. Jaume Janer
AUTORES Dr. Jaume Janer. Ortodoncia. Coordinador de la seccin. ClnicasOrtodoncis. www.ortodonciadultos.com Dr. Federico Hernndez Alfaro Ciruga e implantologa Jos Luis Puyuelo Capablo Laboratorio protsico Juli. Barcelona.

Caso XXIV

Introduccin
Presentamos el Tratamiento Multidisciplinar (TMD) de un paciente de 27 aos con: (1) asimetra facial, (2) Clase III y (3) mutilacin dental de dos molares inferiores. Empezamos el artculo haciendo unas breves consideraciones sobre la ciruga ortogntica y las deformidades dentofaciales.

La ciruga ortogntica y las deformidades dentofaciales

Existen numerosas publicaciones cientficas y de otro tipo sobre la relacin que existe entre la apariencia facial y la aceptacin social de las personas. La cara es la parte de nuestro cuerpo que tiene mayor relevancia en el conjunto del atractivo fsico. Adems, la cara juega un papel destacado en la construccin de nuestra personalidad. Se ha comprobado que las personas que estn satisfechas con su imagen facial se sienten ms seguras de s mismas. Por otra parte, cada vez es ms evidente que la respuesta social que recibimos de nuestro entorno influye en la percepcin que tenemos de nosotros. Y no slo desde el punto de vista del atractivo, sino tambin en considerarnos seguros y dotados de las herramientas necesarias para relacionarnos socialmente. Observamos que las personas atractivas son recompensadas por su entorno, lo que potencia su nivel de autoestima, lo que a su vez refuerza an ms su capacidad de relacionarse con los dems. Por el contrario, una persona con poco atractivo, que adems sea percibida por los dems como poco inteligente o sociable, o mala estudiante o trabajadora, podr acabar vindose a s misma de esta manera. Si bien la magnitud de las deformidades dentofaciales es variable y muchos de los que las sufren hacen una vida

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Fig. 1, a-d: Situacin inicial, antes del TMD: (a) sonrisa, (b) detalle de la sonrisa, (c) FIS y, (d) oclusin, vista frontal.

normal, el aspecto facial, por un lado, y la degradacin progresiva de la eficiencia masticatoria, por otro, hacen que buena parte de las personas que las padecen sean plenamente conscientes de ellas y busquen cada vez ms una solucin global y definitiva a su problema. Existe un gran desconocimiento de lo que los tratamientos combinados de ortodoncia y ciruga pueden hacer en estos casos. As pues, la ciruga ortogntica se recomendar cuando los huesos que conforman la boca, por lo dems sanos, son de diferente tamao y las arcadas dentales que contienen no coinciden cuando ocluyen. Recordemos de nuevo que en el nio y en el adolescente en crecimiento, con la ayuda de aparatos de ortodoncia ortopdicos, los huesos maxilares se pueden variar de tamao, forma y/o posicin. En el adulto, por el contrario, al haber cesado el crecimiento de los huesos, los cambios ortopdicos no son posibles. La ciruga es pues el tratamiento de eleccin cuando la posibilidad de camuflar slo con la ortodoncia una diferencia de tamao entre ambos maxilares no es viable.

Ahora bien, cuando la asimetra es manifiesta, puede llegar a menoscabar nuestra autoestima y condicionar nuestra manera de relacionarnos socialmente, como hemos comentado en el apartado anterior. A pesar de que la asimetra facial del paciente permaneca inalterable desde haca muchos aos, se realiz una gammagrafa sea computarizada (SPECT ). sta revel una hipercaptacin asimtrica en el cndilo derecho que, tericamente, podra corresponderse con un aumento de la actividad osteognica en el centro de crecimiento condilar. Debemos recalcar que el SPECT es una prueba muy sensible pero menos especfica: situaciones de sobrecarga articular, ya que situaciones de sobrecarga articular e inflamacin pueden dar falsos positivos. El control clnico-radiolgico a los 12 meses evidenci una ausencia de cambios, por lo que el proceso se consider estable, realizando posteriormente la ciruga ortogntica sin practicar ninguna intervencin directamente sobre el cndilo.

Ortodoncia: la curva de Spee de un maxilar que ser segmentado no debe ser nivelada ortodncicamente. Con la ortodoncia, esta nivelacin se produce a expensas, mayoritariaTratamiento mente, de extruir el sector anterior y, en mucha menor mediTodas las personas presentamos un cierto grado de asimetra da, de intruir los sectores posteriores. La nivelacin ortodnfacial que no menoscaba el conjunto de la armona facial pre- cica de la arcada superior antes de la ciruga abocar a una sente, sino ms bien todo lo contrario, la refuerza, dando natu- recidiva de la misma con la consecuente reaparicin de la ralidad a todo el conjunto facial. mordida abierta. En estos casos, es recomendable hacer una

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Fig. 2, a-c: Oclusin, vistas frontal y laterales antes del TMD.

preparacin segmentaria, nivelando en dos planos los sectores posteriores y uno el anterior, manteniendo as la curva de Spee. Una manera de conseguir lo anterior es incorporando un step en el primer arco de acero (19 x 25 SS), que se ir incrementando en las siguientes visitas hasta alcanzar el nivel deseado, momento en el que procederemos a seccionarlo, bloqueando sus extremos para impedir desplazamientos de los arcos y molestias para el paciente. Cuando el problema vertical se asocia a una hipoplasia transversal de maxilar, es conveniente realizar la segmentacin entre 2 y 3, bilateralmente, de manera que la segmentacin permita incrementar la anchura intercanina. Por el contrario, cuando no existe problema transversal y adems el punto de inflexin de la curva de Spee es entre 3 y 4, el escaln de segmentacin se situar a este nivel. Es esencial que, en el punto de las osteotomas interdentales, los pices de las piezas vecinas estn separados para permitir la osteotoma a este nivel.

causar una recidiva parcial de la asimetra, es de suma importancia la recolocacin en cntrica de los cndilos y la fijacin pasiva de los segmentos posteriores. Las tcnicas de ciruga ortogntica mnimamente invasiva han permitido reducir los tiempos de la ciruga y la intensidad del trauma quirrgico y, en consecuencia, disminuir sensiblemente el tiempo de estancia hospitalaria y acelerar la reincorporacin del paciente a su vida normal.

Implantologa: dos unidades (Biomet 3i, 4 x 15 mm) para ambos primeros molares inferiores mutilados. Se colocaron durante la misma ciruga porque (1) el espacio era adecuado, (2) la colocacin de los mismos no interfera con la ciruga mayor y (3) porque la aparatologa ortodncica no obstaculizaba su insercin. Aadiremos a lo dicho que, inmediatamente despus de la retirada de la aparatologa, 12-16 semanas despus de la ciruga, ya se pueden colocar las coronas sobre unos implantes sobradamente integrados, obviando la neceCiruga ortogntica: bimaxilar, con avance y mnima expan- sidad de tener que recurrir a utilizar retenedores removibles sin de maxilar superior segmentado, y centrado mandibu- para mantener la estabilidad dental de las zonas edntulas. lar mediante osteotoma sagital bilateral. La fijacin de las osteotomas se realiz, en el maxilar, con cuatro placas y 16 Resumen: se realiz (1) ortodoncia, (2) ciruga ortogntitornillos de titanio, y en la mandbula, con dos miniplacas y ca, (3) implantologa y (4) prtesis. ocho tornillos de titanio. Durante la ciruga mandibular, con el fin de evitar que se produzcan torsiones en la zona de los Disciplinas: ortodoncia, ciruga ortogntica, implantocndilos que pudieran lesionar los mismos o eventualmente loga y prtesis.

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Fig. 3, a-b: Panormica y gammagrafa sea antes del TMD.

Ficha clnica
Paciente - Edad: 27 aos. - Inicio ortodoncia: abril 2006. - Principal preocupacin del paciente: Desviacin de la mandbula, dientes y mordida recta, sonrisa Profident. Resumen diagnstico - Dlicofacial Asimetra facial (3) Perfil armnico Lnea sonrisa-enca adecuada. - Arcada dental superior: irregular anterior (2) Arcada asimtrica (1) Curva Spee (2). - Arcada dental inferior: irregular anterior (1) Mutilacin dental 36 y 46. - Transversal: lneas medias desviadas 9,5 mm: superior hacia la derecha 3 mm, inferior hacia la izquierda 6,5 Mordida cruzada D+E (1) en CI. - Sagital: C II E (3), C III D derecha (3) OJ = 0 mm Mordida cruzada 12. - Vertical: mordida abierta D+E (3,5). - Perio: higiene irregular con placa dura Festoneado frente incisivo superior desnivelado (2). - ATM: mxima apertura interincisal sin dolor = 65 mm Diferencia entre mordida en cntrica y en mxima intercuspidacin -CR/CO < 0,5 mm Crepitacin articular Refiere bloqueos articulares abiertos de fcil reduccin desde hace 18 meses, por las maanas, asociados a bostezo Gammagrafa: moderado aumento de la actividad en el cndilo derecho. Tratamiento Ortodoncia Multidisciplinar TMD: ortodoncia, ciruga ortogntica, implantologa y prtesis - Objetivos TMD: armonizar las proporciones faciales corrigiendo la asimetra facial + cerrar la mordida + reducir la desviacin de las lneas medias dentales + alineamiento dental + coordinar las arcadas dentales + rehabilitacin protsica sobre implantes 36 y 46. - Aparatologa: multibrackets + elsticos. - Duracin aproximada: 20 meses. - Retencin: fija: indefinida, con arcos linguales. Removible superior: placa de Hawley, temporalmente. - Posibles limitaciones: asimetras dentales y faciales residuales. Secuencia y coordinacin globales del tratamiento: 1. Revisiones dentales por su dentista: inicial y a los 10 meses: 1.1. Caries. 2. Inicio ortodoncia. 3. Radiografas: peridicas. 4. Ciruga ortogntica bimaxilar: 4.1. Extracciones dentales: 18, 28, 38 y 48. 4.2. Implantologa: dos unidades, 36 y 46. 5. Final ortodoncia + retencin. 6. Prtesis: coronas 36 y 46. Resultados obtenidos con el TMD: Correccin de la asimetra facial + cierre de la mordida + centrado casi completo de las lneas medias dentales + alineamiento dental + coordinacin de las arcadas dentales + rehabilitacin protsica sobre implantes de 36 y 46, en 19 meses de ortodoncia. objetivos no alcanzados: lneas medias desviadas. (1) ligero, (2) moderado, (3) marcado, (4) severo.

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Fig. 4, a-d: Oclusin, vista frontal: (a) colocacin aparatos cementado, (b) inmediatamente antes de la ciruga, mostrando la nivelacin de la arcada superior en dos planos, (c) despus de la ciruga y (d) da de la retirada de los aparatos.

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Fig. 5, a-h: Oclusin, vistas laterales derecha e izquierda: (a y b) colocacin de los aparatos cementado, (c, d) inmediatamente antes de la ciruga, mostrando la nivelacin de la arcada superior en dos planos, (e, f ) despus de la ciruga y (g, h) da de la retirada de los aparatos.

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Fig. 6, a-d: Arcada inferior: (a) antes del TMD, (b) colocacin aparatos cementado, (c) da de la retirada de los aparatos, y (d) despus del TMD.

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Fig. 7, a-d: Situacin final, despus del TMD: (a) sonrisa, (b) detalle de la sonrisa, (c) FIS y, (d) oclusin, vista frontal.

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Fig. 8, a-c: Oclusin, vistas frontal y laterales despus del TMD.

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Fig. 9, a-b: Cara, antes y despus del TMD.

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Fig. 10, a-b: Sonrisa, antes y despus del TMD.

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Fig. 11, a-b: Perfil facial, antes y despus del TMD.

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Fig. 12, a-b: Detalle de la sonrisa, antes y despus del TMD.

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Fig. 13, a-b: FIS, antes y despus del TMD.

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Fig. 14, a-f: Oclusin, vistas frontales y laterales, antes (a, c y e) y despus (b, d y f ) del TMD.

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Fig. 15, a-b: Arcada superior antes y despus del TMD.

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Fig. 16, a-c: Panormicas: (1) antes del TMD, (2) inmediatamente despus de la ciruga ortogntica y (3) despus del TMD.

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Fig. 17, a-c: Telerradiografas: (a) antes del TMD, (b) inmediatamente antes de la ciruga ortogntica y (c) despus del TMD.

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Fig. 18, a-f: Modelos dentales antes (a, c y e) y despus (b, d y f ) del TMD.

Comentarios
La cara es la parte de nuestro cuerpo que tiene mayor relevancia en el conjunto del atractivo fsico y juega un papel destacado en la construccin de nuestra personalidad. La ciruga es el tratamiento de eleccin cuando no es posible camuflar con la ortodoncia la diferencia de tamao entre ambos maxilares. En el adulto, los cambios ortopdicos no son posibles por haber cesado el crecimiento. Durante la ciruga mandibular es de suma importancia la recolocacin en cntrica de los cndilos y la fijacin pasiva de los segmentos posteriores. Las tcnicas de ciruga ortogntica mnimamente invasiva reducen los tiempos de la ciruga y la intensidad del trauma quirrgico.

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