67.- Vascularizacin del corazn. Arterias y venas coronarias.

Territorios vasculares La naturaleza ha sido consciente de la importancia del corazn, y del trabajo que desarrolla, y por tanto generosa a la hora de nutrirlo. Casi el 10% de la sangre que el corazn bombea se dedica a irrigarlo. La irrigacin del corazn depende de las 2 arterias coronarias. A nivel de la vlvula artica hay unas dilataciones (bultos que tiene la aorta cuando nace) que son los senos articos (o de Valsalva) Hay 3: -uno anterior -dos posteriores - derecho - izquierdo La coronaria derecha nace del seno artico anterior, mientras que la coronaria izquierda nacer del seno artico posterior izquierdo. Debido a esto, los clnicos nombran tambin a los senos articos con el nombre de la arteria coronaria que nace de ellos: - Seno artico anterior seno coronario derecho - Seno artico posterior izquierdo seno coronario izquierdo - Seno artico posterior derecho seno no coronario Ambas arterias coronarias contornearn el corazn, a modo de corona, aprovechando el surco auriculoventricular.

Art. Coronaria derecha Como ya hemos dicho, nace del seno artico anterior. Al principio se encuentra entre la aurcula derecha y la arteria pulmonar, pero enseguida se introduce en el surco auriculoventricular y va contorneando la orejuela derecha y el borde agudo.

Maria ngeles Cornejo Lpez

La primera rama que da, nada ms salir, es la arteria derecha del cono, que se encarga de irriga al cono arterioso (justo donde comienza la arteria pulmonar), junto con la homnima del lado contrario. Otra rama que da, un poco despus, es la arteria del nodo sinusual, que se dirige hacia las dos aurculas, y dar ramas a derecha y a izquierda para irrigar al nodo sinusual. Como ste tiene funcin de marcapasos cardaco (nodo de clulas que dan latido al corazn), si se produce un infarto en la coronaria derecha y esta rama queda bloqueada, se ndulo sinusal deja de funcionar. A pesar de ello, el corazn seguira latiendo (porque tiene otros mtodos para continuar hacindolo), pero se produciran importantes arritmias o cambios en el latido cardiaco. Cuando la coronaria derecha alcanza el borde inferior derecho (o borde agudo) del corazn, dar otra rama: la arteria marginal derecha, que se encargar de irrigar la zona del ventrculo derecho ms cercana a ese borde. La coronaria derecha continuar su recorrido por el surcoauriculoventricular hasta que alcanza la parte superior del surco interventricular, por donde discurrir su ltima gran rama: la arteria interventricular posterior o descendente posterior. (as es como ocurre en el 80% de los casos, pero existen variantes en que la interventricular posterior no es rama de la coronaria derecha). La arteria interventricular posterior dar irrigacin a los dos ventrculos, pero especialmente al derecho. De ella se desprendern tambin una serie de ramas septales posteriores, que se encargarn de irrigar el tabique interventricular en su tercio posterior Sin embargo, la primera de esas ramas septales es especial, ya que irrigar el ndulo auriculoventricular (o de Aschoff-Tawara), y el Haz de His. (Por eso se le llama rama del ndulo auriculoventricular)

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Art. coronaria izquierda Nace del seno coronario posterior izquierdo, y, al principio, est situada entre la aurcula izquierda y la arteria pulmonar. Recorre un pequeo trecho (1 cm) en sentido descendente, tapada por la orejuela derecha. En ese pequeo trayecto da algunas ramitas auriculares, entre ellas la arteria sinusal izquierda que colabora en la irrigacin del ndulo sinusal . Sin embargo, la coronaria izquierda enseguida se bifurca en dos grandes ramas: la arteria circunfleja, que contina el recorrido coronario siguiendo el surco auriculoventricular; y la arteria interventricular anterior o descendente anterior. - Interventricular anterior (descendente anterior): Discurre por el surco coronario izquierdo, y, al llegar a la punta del corazn(o pex) la contornea e irriga, y aprovechando la muesca entre los vrtices de ambos ventrculos, se hace interventricular posterior y asciende, llegando a aproximarse bastante a las ltimas ramificaciones de las arterias coronaria derecha y circunfleja. La interventricular anterior, a lo largo de su trayecto, dar varias ramas: -La primera que da es la arteria izquierda del cono, que, junto con la homnima de la derecha, contornear el inicio (la base) de la arteria pulmonar. Entre las dos le forman una especie de anillo: el anillo de Vieussens. sta es una de las excepciones al hecho de que la circulacin coronaria sea terminal (por eso se producen infartos si no lo fuera, al encontrar un camino bloqueado la sangre se ira por otro y no habra problema) Las pocas anastomosis que encontramos,

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como sta que hemos descrito entre las arterias del cono derecha e izquierda, son pequeas y escasas, y no sirven para suplir el taponamiento de un vaso grueso. - Ramas diagonales o ventriculares izquierdos, que cruzan en sentido diagonal hacia el ventrculo citado. Entre ellas se encuentra la rama diagonal izquierda, que es de volumen considerable, y que en aproximadamente el 30% de la poblacin no nace de la interventricular anterior, sino que emerge directamente de la coronaria izquierda (en vez de dividirse en interventricular anterior y circunfleja, se divide en tres ramas: las dos citadas anteriormente y diagonal izquierda). Irrigar gran parte del ventrculo izquierdo. -Dar tambin ramas septales anteriores, que se encargarn de irrigar los dos tercios anteriores del tabique interventricular, y al haz de His Circunfleja (o auriculoventricular izquierda) Bordea el talle cardiaco contorneando el margen izquierdo del corazn, para finalmente hacerse posterior y realizar un recorrido descendente, cerca del surco interventricular posterior. Da lugar a varias ramas que se encargarn de irrigar la aurcula y el ventrculo izquierdos, y todo lo que es el borde izquierdo del corazn. -ramas auriculares -ramas ventriculares anteriores y posteriores: para irrigar el ventrculo izquierdo. Entre ellas, la rama marginal izquierda, que es equivalente a la marginal derecha, y se encarga de irrigar el borde y el ventrculo izquierdos. Factores a tener en cuenta: - Las pequeas anastomosis que puede haber entre las arterias coronarias no son capaces de remediar la anoxia que produce la obstruccin de algn vaso importante, motivo por el cual seguimos considerando la circulacin coronaria de tipo terminal. - Si por algn motivo la luz de alguno de estos vasos queda obstruida y se produce una isquemia miocrdica, la forma ms frecuente de restablecer la circulacin miocrdica es sustituir los tramos de arterias coronarias en malas condiciones por autoinjertos de vena safena o por anastomosis con arterias cercanas al corazn, como la mamaria interna, de calibre semejante a los troncos coronarios. - Existe una amplia variabilidad coronaria, tanto en origen y numero de troncos como en distribucin y predominio. De hecho, el patrn que hemos descrito solo se corresponde con el 30-40% de la poblacin. Variaciones anatmicas: *sobre la interventricular posterior -Balanceada (aprox.en el 70% de la poblacin) La interventricular posterior procede de la coronaria derecha -

-dominacin izquierda (aprox. en el 20% de la poblacin) La interventricular posterior en vez de ser el final de la coronaria derecha es el final de la circunfleja, y por tanto, el final de la coronaria izquierda. -dominacin derecha (aprox. en el 10% de la poblacin)

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La interventricular posterior es de la coronaria derecha, pero la coronaria izquierda no da tantas ramas para la parte posterior de los ventrculos, por tanto la pared posterior del ventrculo derecho estar ms irrigada por la derecha que por la izquierda. En personas con dominacin derecha ser mucho ms grave un infarto en la coronaria derecha, en comparacin con personas con dominancia izquierda. *sobre la arteria derecha del cono Habamos dicho que la arteria derecha del cono nace como primera rama de la coronaria derecha. Pues bien, en ocasiones (aprox. En un 30% de los casos) ocurre que en vez de salir de la coronaria derecha, nace directamente del seno coronario derecho junto con la propia coronaria derecha.

VENAS
La mayor parte de venas que drenan la sangre del corazn van a confluir al seno coronario. El seno coronario es una estructura que se encuentra en el surco auriculoventricular por su cara posterior y que desemboca en la aurcula derecha. Se encuentra entre la entrada de la cava inferior y el surco auriculoventricular derecho. A l drenan las siguientes venas: Por la cara posterior:

- Vena Coronaria Mayor: discurre por el surco interventricular anterior, bordea el margen izquierdo y, aprovechando el surco auriculoventricular alcanza el seno venoso por la izquierda. - Vena oblicua de la aurcula izquierda o vena de Marshall: procede de la parte posterior de la aurcula izquierda, y realiza un recorrido diagonal que acaba en el seno coronario. Esta vena es un resto de la vena cardinal comn izquierda. - Vena posterior del ventrculo izquierdo: desde la parte media de la cara posterior del mismo va a desembocar en el seno coronario tambin por su lado izquierdo.

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- Vena Coronaria menor: se origina en la regio del borde derecho del corazn, y al llega al surco auriculoventricular lo recorre hasta desembocar en el seno coronario por la derecha. En su trayecto recoger la sangre correspondiente al territorio de la arteria coronaria derecha (venas marginales del ventrculo derecho) -Vena interventricular posterior: desemboca en el lado derecho del seno coronario junto con la coronaria menor, tras haber recorrido prcticamente todo el surco interventricular por su cara posterior. -Por la cara anterior - Vena interventricular anterior: recorre el surco interventricular por la cara anterior y acaba drenando en la vena coronaria mayor, y de ah al seno venoso. - Vena marginal izquierda: va a drenar tambin en la vena coronaria mayor, e igualmente, al seno venoso.

Sin embargo, existe otro sistema de drenaje venoso ms pequeo, que no va a parar al seno coronario. Est constituido por: - venas coronarias anteriores, que desembocan directamente en la aurcula derecha, sin pasar por el seno coronario. Slo drenan la sangre de la cara anterior del ventrculo derecho. Entre ellas podemos destacar a la vena marginal derecha, que es la de mayor calibre. - venas mnimas o de Tebesio. Son vasos venosos muy cortos que se originan en el espesor del miocardio y que desembocan directamente en las cmaras cardiacas.

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Coronariografa: Se trata de una tcnica radiogrfica consistente en inyectar contraste en las coronarias. Para ello se inserta un catter (es decir, un tubito hueco y flexible) en la arteria femoral a nivel de la ingle, y de ah se le dirige para que vaya por la iliaca aorta hasta llegar al corazn. Una vez all, se conduce el catter hasta una arteria coronaria. Entonces, se inyecta a travs del catter una sustancia contraste, de manera que podamos ver el estado de sus coronarias. Ejemplos de coronariografias (obsrvese la foto inferior de la 2 diap., en la que se muestra una obstruccin de la interventricular anterior.

Esquema- resumen de la circulacin coronaria

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Otras imgenes para entender la circulacin coronaria

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