ARTIGO DE REVISO E AVALIAO

Neuropatia diabtica: fisiopatologia, clnica e eletroneuromiografia

Rafael Jos Soares Dias* Armando Pereira Carneiro**

RESUMO A neuropatia afeta a maioria dos diabticos de longa evoluo. Sua melhor compreenso de fundamental importncia na formao de um correto raciocnio clnico. As principais vias fisiopatolgicas conhecidas, a apresentao clnica e os achados eletrofisiolgicos so revisados por meio de pesquisa na MedLine e alguns dados pessoais so apresentados. O conhecimento da fisiopatologia, da clnica e da eletrofisiologia so essenciais para uma abordagem crtica e racional dessa heterognea e complexa patologia. UNITERMOS Neuropatia diabtica. Fisiopatologia. Eletrofisiologia. SUMMARY The neuropathy affects most of the diabetics of long term. Its best understanding is of up importance in the development of a correct clinical ratiocination. The main physiopathological way, clinical presentation and electrophysiological feature are revised by means of research in MedLine and some personal data are presented. Knowledge of patophysiology, clinical, and electrophysiology is essential for a critical and rational of that heterogeneous and complex pathology. KEYWORDS Diabetic neuropathy. Physiophatology. Electrophysiology.

Introduo
A incidncia estimada do diabetes melito de cerca de 3,5%, gerando um custo em cuidados de sade cerca de 2,4 vezes maior que os da populao geral1-3. Os efeitos deletrios da doena envolvem mltiplos rgos e sistemas; desses, o sistema nervoso perifrico (SNP) um dos mais importantes justamente pela correlao que faz entre o sistema nervoso central e todos os rgos efetores perifricos. A neuropatia provocada pelo diabetes melito afeta o indivduo tanto do ponto de vista fsico-orgnico quanto emocional-social, levando a uma evidente queda em sua qualidade de vida4. A definio de neuropatia diabtica perifrica que melhor englobou a heterogeneidade da doena foi a feita por Grenne et al.5, que a descreveram como: Grupo de sndromes clnicas e subclnicas
* Mdico formado no Curso de Especializao em Fisiatria do Hospital Arapiara e residente do Curso de Medicina Eletrodiagnstica na Clnica de Eletroneurofisiatria Armando Carneiro, BH, MG. ** Mdico fisiatra e neurofisiologista. Clnico da Clnica de Eletroneurofisiatria Armando Carneiro e do Hospital Arapiara, BH, MG. Endereo para correspondncia: Rafael Jos Soares Dias. Rua Lagoa Dourada, 461 apto 204, Prado Belo Horizonte, MG. CEP 30410-390. Tel.: (0xx31) 337-8412. E-mail: rafadias@bhnet.com.br
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de etiologia, manifestao clnica e laboratoriais variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal das fibras nervosas perifricas somticas ou autonmicas, resultante do diabetes melito. Para fins prticos, como os do Guidelines para diagnstico e conduo ambulatorial da neuropatia diabtica perifrica6, ela foi definida como: A presena de sintomas e/ou de sinais de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com diabetes melito, aps excluso de outras causas. A real prevalncia da neuropatia diabtica controversa, tendo sido relatados valores entre 5% e 100%7,8 dessa patologia. Acredita-se que essa discordncia devido pequena amostra dos estudos realizados, aos diferentes critrios empregados para diagnosticar a disfuno neural e ao tipo de populao estudada. No estudo Rochester de neuropatia diabtica, Dick et al. 9 avaliaram 380 pacientes diabticos nos quais encontraram 60% de neuropatia, definida pelos critrios sugeridos na Conferncia de Santo Antnio sobre neuropatia diabtica10(ver adiante). Usando os mesmos critrios, num estudo de coorte, Sangiorgio et al. 11, na Itlia, observaram 45% de neuropatia em 374 diabticos. Em nosso meio, tambm em estudo de coorte, Rafael Dias et al. (artigo aceito para publicao em maro de 1999, Medicina de Reabilitao) relataram 80% de neuropatia em diabticos que se encontravam sob cuidados em uma clnica multidisciplinar especializada na conduo de problemas dos ps de diabticos. Entretanto, os dados recentes mais relevantes so os do estudo prospectivo de Partenan et al. 12, no qual se observou uma incidncia de neuropatia, segundo critrios clnicos e neurofisiolgicos, de 17% com 5 anos e 42% aps 10 anos de diabetes melito diagnosticado. Importante observao que, em todos os estudos, a incidncia de neuropatia significativamente maior aps 20 anos de evoluo, comparada com menos de 10 anos de doena diagnosticada, e que a presena de neuropatia sintomtica cerca de metade ou menos da neuropatia assintomtica9,12. Nesse artigo, foi feita uma reviso da fisiopatologia, da classificao, da apresentao clnica e das alteraes eletroneurofisiolgicas da neuropatia diabtica; tpicos fundamentais na formao de um raciocnio clnico-lgico e conseqente abordagem teraputica objetiva. Para tanto, foi utilizada a National Library of Medicinedo servio de pesquisa da MedLine para obteno dos dados da literatura mdica mundial.

Fisiopatologia
Observaes anatomopatolgicas revelam leses nos elementos neural, glial, vascular e do
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tecido conjuntivo dos nervos perifricos, sem definio de qual deles acometido primeiramente. O marco estrutural da neuropatia diabtica pode ser considerado como sendo a atrofia e a perda de fibras mielinizadas e no-mielinizadas, acompanhadas de degenerao walleriana, desmielinizao paranodal e segmentar, associada a uma fraca resposta regenerativa5. As anormalidades do tecido conectivo observadas so proliferao do tecido conectivo endoneural e espessamento e duplicao da membrana basal com tumefao e proliferao das clulas endoteliais da vasculatura endo e perineural5,13-15. A alterao neuronal mais precoce detectvel em modelos experimentais a tumefao do axnio nas regies nodal e paranodal, associada lentificao da conduo nervosa e ao aumento de at cinco vezes na concentrao intranodal de sdio. Essas mudanas foram revertidas nos estgios agudos com a reposio intensiva de insulina; porm, em ratos cronicamente diabticos, tal reposio restaurou apenas parcialmente a conduo do nervo, sugerindo que mudanas estruturais mais avanadas e menos responsivas se sobreponham5. A possibilidade de tal fato ocorrer devido atrofia residual foi excluda, pois os parmetros morfolgicos foram normalizados16,17. A anlise da voltagem das fibras nervosas demonstrou uma persistente diminuio do potencial de equilbrio da membrana no nodo de Ranvier, associada a uma marcada diminuio da permeabilidade da membrana ao sdio. A diminuio do potencial de equilbrio da membrana axonal causada pelo mau funcionamento da bomba de sdio/potssio que leva ao acmulo de sdio no axnio. A diminuio da permeabilidade da membrana ao sdio tem como base morfolgica uma anormalidade no complexo juncional axonoglial paranodal. Acredita-se que a juno axonoglial impea a migrao lateral dos canais de sdio nodais para dentro do internodo, no qual perderiam sua funo sobre a permeabilidade da membrana. Essa disjuno especulada como sendo conseqente ao deslocamento ou ao mau funcionamento de substratos moleculares adesivos. Esse o marco inicial da desmielinizao paranodal que seguida por remielinizao e formao de nodos intercalados5,14. A axonopatia caracterizada por anormalidades na organizao do citoesqueleto axonal. Foram observados, na regio subaxolemal, neurofilamentos mal orientados, refletindo a lentificao do transporte axonal. Esses neurofilamentos so mais tarde seqestrados pelas clulas de Schwann, reduzindo, assim, o volume axonoplasmtico e contribuindo para a atrofia axonal. A diminuio da capacidade de produo

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Figura 1 Via poliol.

de protenas do citoesqueleto pelo pericrio tambm contribui para a atrofia axonal, preferencialmente afetando o axnio distal at o ponto em que ele sofre degenerao walleriana5,13,14. O padro de acometimento neural mais comum , por isso, compatvel com uma degenerao axonal distal retrgrada (dying-back que afeta preferen) cialmente as fibras mais longas18. Os mecanismos que levam a essas leses no so totalmente compreendidos, mas h evidncias da participao de duas vias principais, a metablica e a isqumica, com mtua inter-relao entre elas5,8,14,15.

Via metablica hiptese poliol

o mecanismo metablico mais largamente citado envolvido na neuropatia diabtica. A glicose penetra em nveis anormalmente altos dentro dos nervos perifricos e convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase presente normalmente no axonoplasma. O acmulo de sorbitol intracelular provoca diminuio do transporte ativo de vrios metablitos entre eles o mio-inositol. A diminuio do mio-inositol altera os mecanismos de regulao intracelular, dessa forma, reduzindo a atividade da enzima sdiopotssio-ATPase que, por sua vez, reduz a atividade da bomba Na/K, com o conseqente acmulo de sdio intracelular e alteraes do potencial de repouso da membrana. Essas anormalidades diminuem a velocidade de conduo neural e produzem as primeiras e reversveis

alteraes estruturais nos nodos de Ranvier. De fato, foi demonstrado que inibidores da enzima aldose redutase normalizam ou melhoram vrias funes alteradas do nervo perifrico do diabtico19. Entretanto, alguns autores no consideram a via poliol como fator na patognese da neuropatia perifrica crnica experimental20. A via poliol prov ainda um potencial mecanismo adicional para a glicotoxicidade microvascular no nervo perifrico. O acmulo de sorbitol no endotlio endoneural e o subseqente edema podem, diretamente, alterar a produo de prostaciclina e comprometer a difuso do O . 2 Talvez o mais intrigante seja a possibilidade da aldose redutase competir com a enzima xido ntrico sintetase pelo NADPH, diminuindo assim a produo desse potente vasodilatador5.

Via isqumica
A funo da isquemia na patognese da neuropatia diabtica difcil de discernir. A hipoxia generalizada do nervo tem sido proposto como mecanismo baseado na demonstrao de reduo do fluxo sangneo, aumento da resistncia vascular e diminuio da tenso de O2 de nervos anestesiados de ratos diabticos crnicos5,14. De fato, poucas dvidas existem de que a isquemia contribui para o surgimento da sndrome neuroptica focal aguda5. Numerosas anormalidades microvasculares endoneurais tm sido observadas, incluindo espessamento e duplicao da membrana basal,
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Figura 2 Via isqumica/metablica20.

Figura 3 Estresse oxidativo15.

inchao e proliferao da clula endotelial, proliferao da clula muscular lisa intimal e trombo plaquetrio oclusivo. Os mecanismos que geram tais alteraes provavelmente so os mesmos que afetam as fibras nervosas diretamente, porm o grau de implicao dessas alteraes sobre a gnese da neuropatia perifrica permanece desconhecido. Tambm no se conhece bem o efeito da perda da inervao vascular autonmica
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sobre o fluxo sangneo do nervo. A possibilidade dessa perda provocar um excessivo shunt arteriovenoso e, por conseqncia, uma isquemia neural no foi demonstrada. Sabe-se, porm, que a auto-regulao limitada nos vasos que suprem o sistema nervoso perifrico e talvez, apenas, os vasos epineurais e perineurais a possuam. Outro mediador do dano hiperglicmico aos tecidos o estresse oxidativo, levando a um

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Figura 4 Neurotrofismo14.

aumento na formao de radicais livres, tanto pela via poliol quanto pelos produtos finais da glicosilao avanada e metabolismo prostanides. Dessa forma, influi na formao da microangiopatia e tambm altera o potencial transmembrana15.

Neurotrofismo
Um outro mecanismo possivelmente envolvido na fisiopatologia da neuropatia diabtica a perda do neurotrofismo 14. A insulina, insulinlike growth factor (IGF) e outros nerve growth factor (NGF) so capazes de prover importante suporte neurotrfico aos neurnios sensitivos, motores e autonmicos. Em experimentos laboratoriais, foi observado aumento na produo de RNA mensageiro dos IGFs aps um nervo ser esmagado, assim como a ao direta dos IGFs sobre as clulas do sistema nervoso14. Existem receptores especficos para a insulina, IGF I e IGF II. Os receptores da insulina e IGF I so estruturalmente semelhantes, mas os receptores do IGF II so diferentes daqueles; entretanto, todos podem ser encontrados no corpo do neurnio e ao longo do axnio, incluindo as terminaes nervosas. Esses fatores agem estimulando a formao de RNAm para a produo de subunidades dos neurofilamentos. Eles tambm esto envolvidos na formao de sinapses. Os IGFs I e II so produzidos no crebro, na medula espinhal, no fgado, no msculo e na clula de Schwann. Antes de explicarmos a teoria, importante ressaltar que o termo diminuio da atividade engloba reduo ou perda da produo ou atividade da

insulina e IGF, aumento do seqestro de IGF por IGFPB (protenas ligadoras de IGF), reduo do nmero ou atividade dos receptores e reduo da quantidade ou atividade das molculas transportadoras ps-receptoras. Porm, em estudos mais recentes, dficits na captura dos NGFs tm sido postulados como principal fator, aps a observao de aumento da produo de RNA-m de NGF na pele da panturrilha de diabticos21. Teoria O declnio da atividade da insulina reduz o aporte neurotrfico, porm tal reduo suprida pelos IGFs. No diabtico, o declnio da atividade da insulina causa tambm reduo parcial da atividade da IGF I, entretanto a IGF II mantm o suporte neurotrfico, principalmente nos mais jovens. A IGF II, por sua vez, sofre declnio de sua atividade com o passar do tempo, com a conseqente diminuio na produo de protenas essenciais na formao dos neurofilamentos e manuteno do transporte axonal imprescindvel para seu crescimento e regenerao. Dessa forma, permite-se que a neuropatia gradualmente se instale. Um aspecto diferente desse modelo que a neuropatia relativamente independente do estado glicmico. De fato, Partenan12 encontrou um aumento da prevalncia de neuropatia em diabticos com hipoinsulinemia. Alm disso, h relato de melhora eletrofisiolgica da neuropatia em ratos diabticos hipoinsulinmicos tratados com fator de crescimento neural, apesar de persistente hiperglicemia22. Os estudos sobre o uso de fatores de crescimento no tratamento de neuropatias perifricas em humanos mostram alguns resultados preliminares favorveis23.
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Outros mecanismos
H tambm a possibilidade de participao de outros mecanismos como o ataque auto-imune ao sistema nervoso perifrico. Krendel24 e Stwart25 publicaram cada um uma srie de casos de polineuropatia mista em diabticos que tinham caractersticas de uma polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica (PDIC) e que melhoraram de forma importante com terapia imunossupressora. A presena de anticorpos contra as clulas do gnglio simptico foi demonstrada em pacientes com neuropatia diabtica autonmica, porm sem funo patogentica definvel26.

Classificao e clnica
A neuropatia diabtica pode apresentar-se de mltiplas formas, o que tem gerado muitos esquemas de classificao. Para fins prticos, podemos classific-la de acordo com o padro de distribuio dos nervos afetados (Quadro 1). importante ressaltar que um mesmo paciente pode apresentar-se com mais de um tipo de neuropatia concomitantemente. A forma mais comum, superior 50% em algumas sries9, a polineuropatia perifrica simtrica sistal. Na Clnica de Eletroneurofisiatria Armando Carneiro, os autores examinaram 436 pacientes no 1o semestre de 1999, sendo que 22% tinham polineuropatia, desses, 18% tiveram como causa o diabetes melito (dados no publicados). Essa forma de neuropatia pode ser sensitiva ou sensitivo-motora e normalmente tem incio lento com dormncia, formigamento ou queimor, afetando os artelhos e, em seguida, os ps e as pernas; somente mais tarde as mos sero envolvidas, formando o clssico padro de luvas e botas. A exacerbao noturna dos sintomas comum. A dor no incio freqentemente do tipo queimao, acompanhada por hiperalgesia e
Quadro 1 Formas de neuropatia diabtica Tipos Polineuropatia perifrica Subtipos Simtrica distal Autonmica Dolorosa aguda Desmielinizante inflamatria crnica Proximal dos membros inferiores Neuropatia troncular Polirradiculopatia Mononeuropatias cranianas Sndromes de aprisionamento

Mononeuropatias mltiplas

Mononeuropatia

alodinia, que so caractersticas de acometimento das fibras C 27. Algumas vezes, tambm, percebese hipoestesia na linha mdia abdominal, geralmente nos casos mais graves. A fraqueza muscular distal tambm se instala lentamente, sendo observada, mais tardiamente, como incapacidade de ficar de p sobre os calcanhares. Entretanto, em testes mais acurados de fora muscular, com utilizao de dinammetro isocintico, percebe-se que a fraqueza bem mais precoce, mesmo na presena de reinervao28. Tal fato sugere que a reinervao seja insuficiente, provavelmente devido perda do suporte neurotrfico 28. Em sua srie, Rafael Dias et al. encontraram arreflexia em 67% e hipoestesia em 63% dos pacientes avaliados. importante observar nessa forma de neuropatia a evoluo arrastada dos sintomas, pois casos de evoluo subaguda, com perda mais rpida da funo sensitiva e motora, podem estar relacionados a uma PDIC. Tal distino assume importncia crtica diante da possibilidade de um tratamento eficiente para a PDIC com imunoterapia 24,25. Correlacionando a clnica com a fisiopatologia, Dumitru18 enfatiza que a reduo do nmero de axnios produz a maioria dos sintomas dos pacientes e relaciona a perda de fibras sensitivas reduo da sensibilidade e a desmielinizao parestesia e disestesia. Dick13 aponta a dor e a parestesia como fenmenos relacionados com impulsos surgidos em geradores ectpicos de membranas instveis de axnios lesados ou de brotamentos. Pfeifer et al. 29 fazem a seguinte anlise da dor neuroptica: 1. Queimao e formigamento superficial Aumento do disparo de fibras danificadas ou anormalmente excitveis, particularmente brotamentos e fibras em regenerao. 2. Fincadas ou choques Atividade espontnea e aumento da mecanossensibilidade prximo ao corpo celular do gnglio da raiz dorsal. Perda da inibio segmentar das fibras mielinizadas grossas e das fibras finas amielnicas. Impulsos ectpicos gerados em reas desmielinizadas de axnios mielinizados. Aumento do disparo causado por estimulao fisiolgica das terminaes aferentes nociceptivas que inerva a prpria bainha nervosa. 3. Cimbra e dor muscular Leso do nervo motor. H uma ala reflexa na qual uma entrada noceptiva ativa o neurnio motor dentro da medula espinhal, levando a espasmo muscular que, por sua vez, ativa os nociceptores musculares que leva um novo estmulo medula espinhal, perpetuando o espasmo.

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Uma forma autonmica pura no mencionada na literatura; ela geralmente acompanha em graus variveis a neuropatia simtrica distal. Sua incidncia no baixa, gastroparesia, por exemplo, est presente em cerca de 50% dos diabticos de longa evoluo, sendo que metade assintomtica30. O sinal clnico de acometimento autonmico mais comum e mais precoce a anidrose distal dos ps. Outras alteraes observadas so disfuno das glndulas lacrimais, alterao da resposta pupilar luz, hipotenso postural, arritmia cardaca, dismotilidade esofgica, constipao intestinal, diarria, disfuno ertil e bexiga neurognica. Clinicamente, os testes mais usados para avaliao de neuropatia autonmica so aqueles relacionados disfuno cardiovascular31,32, por causa de sua influncia sobre a morbidade e mortalidade dos diabticos33,34. Estes so: variao da presso sangnea diastlica ao levantar (normal 10 mmHg), variao da freqncia cardaca (FC) durante a respirao profunda (normal, FCmn FCmx 15 bpm), variao da freqncia cardaca durante a manobra de valsalva (normal, FCmn FCmx 1,21) e variao da presso sangnea diastlica durante a contrao sustentada do membro (normal 16 mmHg). A sndrome de neuropatia dolorosa aguda incomum e manifesta-se de forma sbita com dor intensa, em queimor, acompanhada de disestesia, principalmente nas extremidades inferiores, mais distalmente. Pode se observar, tambm, perda de peso, depresso e insnia, com discreta hipoestesia, fraqueza muscular distal e hipo ou normorreflexia. Presena de ataxia, com sinal de Romberg positivo, tambm tem sido citada18 , associado a acometimentos das fibras sensitivas mais grossas. A forma proximal dos membros inferiores, tambm chamada amiotrofia diabtica, rara e geralmente se sobrepe polineuropatia generalizada. Ela pode ocorrer em paciente com diabetes leve que desenvolve uma rpida perda da funo. Geralmente, afeta idosos nos quais normalmente se observa dor acompanhada de uma fraqueza proximal e assimtrica das extremidades inferiores27. O incio pode ser agudo ou subagudo com fraqueza e hipotrofia principalmente do iliopsoas, dos quadrceps e dos adutores, ocasionalmente tambm afetando os glteos. Pode ou no associarse dor intensa. A neuropatia troncular apresenta-se com dor de incio agudo ou gradual no trax ou abdome, com disestesia e, s vezes, evidente fraqueza da musculatura abdominal. Sua importncia est no diagnstico diferencial com infarto agudo do miocrdio e abdome agudo.

As mononeuropatias cranianas so incomuns, porm devem ser lembradas. Elas so mais freqentes em idosos e acometem geralmente o 3o par (oculomotor)7,35, eventualmente o 6o (abducente) e raramente o 4o par (troclear) e o 7o par (facial). Acometimento subclnico do 5o par (trigmio) tambm foi demonstrado36. Geralmente se observa oftalmoplegia e ptose de incio sbito, com preservao da funo pupilar, porm com cefalia, dentro dos olhos ou sobre os mesmos, podendo preceder a paralisia do olhar em horas ou dias. O acometimento do 7o par pode ser confundido com a paralisia de Bell. Normalmente, h recuperao espontnea da funo em 3 a 5 meses. As sndromes de aprisionamento ou encarceramento so bastante comuns. No estudo Rochester9, a sndrome do tnel do carpo (STC) estava presente em 34% dos pacientes, sendo a maioria assintomtica. No levantamento de dados pessoais feito pelos autores, de 127 STCs diagnoso ticadas no 1 semestre de 1999, 4% estavam presentes em diabticos. Das neuropatias por aprisionamento em diabticos, sem dvida, a STC a mais comum, porm no podemos nos esquecer de que os ulnares, fibulares e femorais tambm podem ser acometidos. Caracteristicamente, essas sndromes tm incio insidioso e progresso contnua. Podem cursar com dor crnica, hipoestesia, hipotrofia e fraqueza muscular. No caso da STC, os sintomas podem espalhar-se por todo o membro superior, o que pode confundir o mdico examinador27.

Exame eletrodiagnstico
Devido multiplicidade de formas de apresentao da neuropatia diabtica, a avaliao da conduo dos nervos e o estudo miogrfico devem ser tambm amplos. Dumitru18 sugere um membro superior, um membro inferior e msculos do tronco. Os padres mnimos de conduta em exames eletrodiagnsticos (artigo aceito para publicao, Neurofisiologia e Clnica) da Sociedade Mineira de Eletroneuromiografia e Potenciais Evocados (SOMEPE) recomendam que o exame do diabtico seja feito nos quatro membros devido necessidade de estadiar a leso, definir sua gravidade e fazer o diagnstico diferencial com outras patologias. Polineuropatia perifrica simtrica No estudo da conduo sensitiva, as principais alteraes observadas esto nas amplitudes dos potenciais de ao do nervo sensitivo (Pans),
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alm de reduo nas velocidades de conduo na ordem de 15% a 30% do normal. Tais achados so condizentes com perda axonal e mielnica37,38. As alteraes so primeiro notadas nos membros inferiores, especialmente nas pores mais distais dos nervos mais longos (p. ex.: plantar medial)6,32. A ausncia do reflexo H ou o prolongamento de sua latncia geralmente ocorre precocemente no curso da doena, entretanto no devemos esquecer que idosos saudveis podem ter ausncia do reflexo H. Anormalidades na conduo central podem estar presentes em algumas pessoas, como demonstrado pelo prolongamento do tempo de conduo central das vias somatossensitivas. O estudo do nervo motor revela resultados semelhantes aos do sensitivo, sendo que a maioria dos autores relata que seu envolvimento mais tardio18,39. Entretanto, com a tcnica mais difundida para estudo da conduo sensitiva no nervo sural em trajeto da perna at o malolo lateral (14 cm)40, foi observado, no estudo de Rafael Dias et al., uma maior incidncia de alteraes na conduo motora, 80%, comparada sensitiva, 67%. Andersen et al. 41 encontraram em 33% dos diabticos, com velocidade normal nos surais, reduo da velocidade de conduo motora dos fibulares. A reduo das velocidades costuma ser da ordem de 15% a 30%, havendo tambm leve a moderado aumento das latncias distais e reduo na amplitude dos potenciais de ao muscular composto (PAMC). A ausncia de PAMC comum quando o registro feito em msculos intrnsecos dos ps, devido a sua hipotrofia e substituio fibrosa. interessante notar que, a despeito da desmielinizao segmentar, o bloqueio de conduo raramente observado no diabtico. O estudo da onda F tem mostrado que a lentificao difusa, porm mais acentuada nos segmentos mais distais. Baseado na menor variabilidade do valor de referncia da latncia mnima de F, comparado velocidade de conduo sensitiva e amplitude dos PAMCs, foi sugerida a sua utilizao na deteco de polineuropatia diabtica41-44. Outros autores consideram os parmetros padres da onda F (latncia, velocidade e cronodisperso) insensveis e de limitado valor em pacientes com neuropatia perifrica subclnica18. A evoluo das alteraes da conduo, semelhante ao que ocorre com os sintomas, de progresso bem lenta. Bril et al. 45 no encontraram mudanas nas velocidades de conduo ou nas amplitudes de suas respostas sensitivas e motoras durante um acompanhamento de 12 meses. O exame eletroneuromiogrfico de agulha revela variados graus de fibrilao e ondas
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positivas nos msculos mais distais dos membros inferiores. Costuma haver tambm aumento da amplitude e durao dos potenciais de ao de unidades motoras (Paum), assim como diminuio do recrutamento de unidades motoras ao esforo mximo. O estudo de fibra nica revela aumento do jitter e densidade consistente das fibras com perda axonal18. A tcnica da macroeletromiografia tambm demonstra aumento da densidade e amplitude dos Paums28. Em 1988, foi realizada em Santo Antnio, uma conferncia sobre neuropatia diabtica em busca de consenso em relao definio de neuropatia e mtodos de pesquisa10. Foram ento recomendados os critrios diagnsticos de polineuropatia perifrica simtrica, baseados em cinco tpicos: 1. Presena de sintomas de neuropatia: queimor, dormncia, formigamento fadiga e cimbra, e sua relao com horrio do dia e atividade fsica. 2. Alteraes ao exame clnico: arreflexia aquiliana e hipossensibilidade vibratria, trmica e dolorosa. 3. Teste de sensibilidade quantitativo: limiar de deteco vibratria e limiar de deteco do frio e calor. 4. Avaliao da funo autonmica: intervalo R-R (deflexo R do complexo QRS) e sua variao com respirao profunda e manobra de valsalva. Teste de controle da presso sangnea. Teste de controle sudomotor. 5. Exame eletrodiagnstico: estudo da conduo do nervo. Foi recomendado que a neuropatia seja definida pela presena de duas avaliaes alteradas, sendo uma delas o estudo eletrodiagnstico ou o teste da funo autonmica. Dessas avaliaes, a menos varivel e a mais confivel o exame eletrodiagnstico, especificamente o estudo da conduo neural. Medida da amplitude dos potenciais no foi recomendada devido a sua variabilidade em testes repetitivos e em estudos multicntricos, o que foi demonstrado posteriormente45. Embora o estudo seriado de eletroneuromiografia tenha sido considerado de valor, no existe um estagiamento padronizado para a polineuropatia perifrica simtrica. Dyck13 tem proposto um estagiamento baseado na apresentao clnica. N0 = Ausncia de polineuropatia (no preenche os critrios anteriormente citados); N1 = Preenche os critrios de polineuropatia porm o paciente assintomtico; Subtipo A - O paciente no tem fraqueza dos dorsiflexores dos tornozelos;

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Subtipo B - Paciente com fraqueza muscular dos dorsiflexores dos tornozelos; N2 = Paciente neuropata sintomtico; Subtipo A - Sem fraqueza muscular; Subtipo B - Com fraqueza muscular; N3 = Paciente neuropata com achados incapacitantes motor, autonmico ou sensitivo. Neuropatia proximal dos membros inferiores Pode ser uni ou bilateral, quando bilateral, geralmente assimtrica. Pode estar associada polineuropatia perifrica simtrica distal. Apresenta dois subtipos bsicos. O primeiro costuma estar associado polineuropatia e ao diabetes leves. Tende a ter incio sbito, associado dor dorsal, inguinal e nas coxas, assim como fraqueza mais evidente dos quadrceps. A anormalidade eletromiogrfica primria a presena de fibrilaes e ondas positivas nos iliopsoas, nos quadrceps e nos adutores da coxa. Especula-se que a causa seja isquemia do plexo lombar. O segundo e maior subgrupo engloba os casos de incio mais lento, sem dor e associados perda de peso. Nesses casos comum um envolvimento maior dos nervos perifricos distais. miografia observam-se fibrilaes e ondas positivas nos msculos proximais anteriormente citados, mas tambm nos glteos e nos msculos paraespinhais, alm de alteraes mais discretas nos msculos distais. Acredita-se que, nesse caso, exista um envolvimento polirradicular induzido pelo diabetes, talvez auto-imune27. A associao entre alteraes axonais distais e proximais com reduo importante da velocidade de conduo leva a pensar na possibilidade de uma PDIC (polineuropatia desmielinizante inflamatria crnica)24,25,27. Neuropatia troncular Sua presena comumente confundida com outros quadros clnicos, devendo por isso t-la sempre em mente ao avaliar um paciente diabtico. A conduo perifrica pode ser normal ou estar presente uma polineuropatia perifrica simtrica. O procedimento eletrodiagnstico que define sua presena a miografia de agulha com os achados de fibrilaes e ondas positivas na musculatura torcica paraespinhal e/ou nos msculos abdominais retos ou oblquos. Mononeuropatias definida pela presena de atraso da conduo por meio de pontos de estreitamentos anatmicos, tais como o tnel do Carpo, canal de

Guyon e cabea da Fbula. Anormalidades consistentes com perda axonal (reduo da amplitude ou ausncia de Pans ou PAMC e/ou leve reduo da velocidade de conduo), assim como desmielinizao (reduo da velocidade de conduo, aumento da disperso temporal e prolongamento das latncias distais) fora de proporo com a neuropatia generalizada, so indicativos de superposio de uma mononeuropatia.

Concluso
A evoluo dos conhecimentos sobre a fisiopatologia da neuropatia diabtica adquiridos nos ltimos anos tem reflexos importantes na melhoria do arsenal teraputico para essa patologia de to difcil conduo, e enfatiza a importncia de uma boa definio clnica e eletrofisiolgica que nos possa encaminhar melhor opo de tratamento. Embora ainda nos faltem critrios sensveis e objetivos para acompanhamento da evoluo da forma mais comum da patologia, que muito arrastada, a definio de melhora pode ser mais bem documentada nos estudos eletrofisiolgicos seriados.

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