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Eutansia: pelas veredas da morte e da autonomia* Euthanasia: along the road of death and autonomy

ARTIGO ARTICLE

Rodrigo Siqueira-Batista 1 Fermin Roland Schramm 2

* Trabalho realizado no Departamento de Cincias Sociais, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz e no Ncleo de Estudos em Filosofia e Sade, Fundao Educacional Serra dos rgos (Nefisa-Feso). 1 Departamento de Cincias Sociais, ENSP/Fiocruz e Ncleo de Estudos em Filosofia e Sade, Fundao Educacional Serra dos rgos (Nefisa-Feso). Av. Alberto Torres 111, Alto, 25964-000, Terespolis RJ. anaximandro@hotmail.com 2 Departamento de Cincias Sociais, ENSP/Fiocruz.

Abstract This article sets out from the question: Would a definition of the concept of death, which could be considered trustworthy and therefore consensual, be considered crucial for the moral legitimacy of euthanasia? It seeks to address this quest expounding on the problems involving the attempts of a scientific definition of death when this definition is necessary for ethical consideration related to the end of life, as it is the case in euthanasia or assisted suicide. The argumentation is based on Humes Law which prohibits values to interfere with facts and on the evolutionary concept of scientific ideas arising from Kants famous distinction between the unknowable thing-in itself and the knowable thing-as-itappears, which gives rise to a methodological conclusion: the incommensurability between the order of facts and the order of values, meaning that a definition of an event/process such as death can only be compared to the order of facts, and the same applies to values. Furthermore, it seeks to delimit an alternative field for this discussion, which notwithstanding its limitations is quite useful for the bioethical argumentation: the principle of autonomy intrinsic to the order of values. Key words Bioethics, Euthanasia, Death, Autonomy

Resumo O artigo parte da pergunta: o estabelecimento de um conceito de morte, que possa ser considerado fidedigno e, portanto, consensual, seria premissa crucial para a legitimao moral da eutansia? Procura responder, expondo os problemas que cercam as tentativas de uma definio cientfica de morte, no momento em que se tenta utiliz-la na tomada de decises ticas em relao ao fim da vida, como no caso da eutansia e do suicdio assistido. Baseia a argumentao na Lei de Hume, que probe a inferncia de valores a partir de fatos, e na concepo evolutiva de conceitos cientficos, decorrente da distino, de origem kantiana, entre o que (coisa em si ou nmeno) e o que conhecido (ou fenmeno), e cuja principal concluso, de tipo metodolgico, a incomensurabilidade entre a ordem dos fatos e dos valores, ou seja, uma definio de um evento/processo como a morte s pode ser comparada com outra definio pertencente mesma ordem, o mesmo aplicvel aos valores. De outro modo, o manuscrito procura delimitar um referencial alternativo para o debate, que, apesar de suas limitaes, se mostra bastante til para a argumentao biotica: o princpio da autonomia, intrnseco ordem dos valores. Palavras-chave Biotica, Eutansia, Morte, Autonomia

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Introduo
Oh! pequena nuvem, disse a virgem, peo-te que me digas Por que no te queixas quando, num instante, desapareces; Ento te procuramos, mas no encontramos. Ah! Thel se parece contigo: Dissipo-me: contudo, queixo-me, e ningum ouve minha voz.
William Blake

A morte a indelvel certeza da condio humana, embora quase sempre recalcada, constituindo intrnseca peculiaridade do Homo sapiens sapiens, o nico vivente que tem a conscincia da sua prpria finitude (Freud, 1974). Sob uma perspectiva mais abrangente, seria diante da morte que o ser humano, to vido na busca de certezas, poderia amainar o seu desconforto e sua perplexidade diante de um real com possibilidades to remotas de verdade (Detienne, 1988; Siqueira-Batista, 2003) afinal, o xito letal a ltima e incontornvel fronteira, geralmente pensada em relao ao outro e quase nunca em relao a si (Hegel, 1992). Sem embargo, a morte est longe de ser um tema de fcil abordagem e manejo, sobretudo nos dias atuais mas no somente hoje (Elias, 2001). Muitas vezes tem sido vedada, nos mais distintos ambientes e lugares, a questo da morte como assunto de debate, tornando o mote um genuno tabu, em relao ao qual se adota a esquiva como atitude principal. A repulsa ao tema parece ter como um dos seus liames precpuos o sentimento de angstia e desamparo diante da idia de finitude e do incognoscvel (Schramm, 2002a). Ademais, a dimenso elegaca da perda quase invariavelmente atrelada ao ocaso tambm partcipe dessa intrincada textura de resistncia idia da morte. Esta, como evento em si, no o nico problema. No se pode perder de vista que a morte est geralmente relacionada, em muitas circunstncias, ao sofrimento de uma doena grave ou mitigante desfecho nefasto desse processo ou crueza de um acidente ou de outra causa violenta de fenecer, que ceifa a vida nos melhores dias (Siqueira-Batista, 2001). Em ambas as situaes, a supresso do bem maior da vida, tanto de forma insidiosa, quanto de forma abrupta, possibilita a adoo de uma postura reflexiva, com reviso de conceitos e paradigmas por aqueles que experimentam a

proximidade da morte quer familiares, quer profissionais. Na esteira dos problemas evocados pelo passamento est a questo do processo de morrer, completamente imbricado em aspectos como sofrimento e qualidade (ou precariedade) de vida (Pessini, 2001). Em uma das possveis confluncias da finitude com as questes levantadas pela tecnocincia avanos nas tcnicas de manuteno da vida e prolongamento da sobrevida est todo o debate sobre a eutansia, a distansia e o suicdio assistido, o que parece exigir a compreenso do fenmeno prprio representado pela morte, para uma delimitao mais adequada do problema, tanto em termos individuais, quanto coletivos. Com efeito, o progressivo envelhecimento da populao como o observado no Brasil permite que um maior contingente de pessoas chegue senectude, tornando-se mais suscetvel s molstias crnicas e degenerativas como os cnceres e, por conseguinte, a um processo de morrer mais prolongado e sujeito ao sofrimento. Esse panorama se traduz em importantes problemas na rea de sade pblica, como aqueles relativos ao uso de recursos para o tratamento desses enfermos, e a possibilidade de que um maior nmero de pessoas seja excludo da adequada assistncia sade, nesse momento to crtico a proximidade da morte. Assim, percebe-se que o debate sobre a biotica do fim da vida, longe de ser uma questo relativa ao indivduo aquele que morre , constitui um autntico problema de sade coletiva. Destarte a ponderao, no se torna imediatamente claro que o conceito de morte seja capaz de fundamentar e legitimar a eutansia e o suicdio assistido, crtica esta delineada por alguns autores (Schramm, 2001). Ao contrrio, as incertezas em relao possibilidade de uma definio inequvoca da morte tem sido motivo para um vasto manancial de discusses acerca da licitude de se prescrever (ou permitir) a eutansia. Na legislao brasileira, com efeito, a eutansia vista como homicdio, com base em uma definio de bito, qualquer que seja ela. Isto traz um relevante problema no que se refere, por exemplo, questo dos transplantes de rgos, nos quais o diagnstico de morte enceflica o critrio para que o morto seja submetido a uma cirurgia para retirada dos rgos. Baseado nessas premissas, pretende-se abordar duas perguntas consideradas essenciais para o assunto em pauta: (1) Seria possvel utili-

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zar algum conceito de morte como sustentculo para a argumentao tica acerca da eutansia? (2) Em caso negativo, haveria outro referencial terico substitutivo capaz de fornecer elementos legitimidade moral da eutansia e, se sim, a que ordem pertenceria? Buscar a resposta para essas questes, partindo-se de uma breve apresentao do problema representado pelo fim da vida na prtica mdica, o escopo do presente artigo.

O mdico e o fim da vida

A medicina uma das prticas humanas que colocam o profissional diante de seus mais ntimos conflitos, ou seja, em poucas atividades o indivduo encontra-se to incisivamente sujeito s presses, de vrias ordens, e ao desgaste profissional (Machado, 1997). A peculiar face de agir, na maior parte das vezes, nas condies em que pulula a dor momento em que se rompe o equilbrio prprio sade , faz do mdico um profissional permanentemente confrontado com as indagaes evocadas pelo sofrimento, em suas mais diferentes facetas (Machado, 1997). Habitualmente no se pode sair impune de um contexto muitas vezes caracterizvel como confronto direto com o sofrimento, o qual tem como perene pano de fundo o bito. A presena da morte aquela que, segundo concepo vigente, precisa ser enfrentada pelo mdico instaura no exerccio profissional um alto grau de compromisso para com o enfermo que caminha para a restituio da sade ou ao xito letal. Essa disposio pessoal de enfrentamento da morte por parte do mdico aliada empatia para com o paciente que deve se confrontar com ela originada ainda nos primeiros anos da graduao (Siqueira-Batista & Siqueira-Batista, 2002). Desde cedo, o estudante de medicina moldado para ver a morte como o maior dos adversrios, o qual dever ser sempre combatido e, se possvel, vencido graas melhor cincia, ou competncia, disponvel. Essa caracterizao de mdico como aquele que vence a morte j perceptvel na prpria narrativa mitopotica, podendo ser lembrado o mito de Asclpio (Cedrola et al., 2003), o deus grego filho de Apolo que, em seu aprendizado com o centauro Quron, teria adquirido a habilidade de ressuscitar os mortos: Na verdade, [Asclpio] recebera de Atena o sangue que escorrera das veias da Grgona; en-

quanto as veias do lado esquerdo tinham espalhado um veneno violento, o sangue do lado direito era benfico e Asclpio sabia utiliz-lo para dar vida aos mortos. O nmero de pessoas que ele ressuscitou desse modo considervel. Entre elas conta-se Licurgo, Glauco (filho de Minos) e Hiplito (filho de Teseu) (Grimal, 1997). deveras interessante perceber, neste excerto, o desejo implcito no imaginrio mdico de vencer a morte, muitas vezes to inerente postura daqueles que praticam a medicina, mesmo nos dias de hoje, em conformidade ao relatado por Mrcio P. Horta: Quando a vida fsica considerada o bem supremo e absoluto, acima da liberdade e da dignidade, o amor natural pela vida se transforma em idolatria. A medicina promove implicitamente esse culto idlatra vida, organizando a fase terminal como uma luta a todo custo contra a morte (Horta, 1999). Aqui a dialtica vida-morte que est presente: ou acerto ou morre o paciente! A densa noo de responsabilidade pela existncia do enfermo e a permanente necessidade de decidir nos momentos cruciais so os elementos-chave dessa malha interconectada geradora de angstia (Palacios, 1993). Deste modo, quando sobrevm o bito, a sensao de angstia incutida pela percepo da derrota capaz de minar, em muito, a disposio do profissional afinal, entram em jogo a frustrao e a exposio de uma ferida narcsica na prepotncia mdica (Schramm, 2002a) , alterando substancialmente sua relao com a morte e com aqueles que se encontram em plena experincia do processo de morrer. Assim, o mdico pode se tornar extremamente reticente para lidar com enfermos em tais condies, por um lado, abrindo-se a perspectiva para uma luta desenfreada e (ir)racional, com vistas manuteno da vida a qualquer custo e sob qualquer pretexto, muitas vezes com extremo sofrimento por parte do paciente, por outro. Neste ltimo caso, tem-se a distansia, termo inicialmente proposto por Morcache, em 1904, no seu livro Naissance et mort, significando uma agonia prolongada que origina uma morte com sofrimento fsico ou psicolgico do indivduo lcido. O vocbulo freqentemente utilizado tambm no intuito de designar a forma de prolongar a vida de modo artificial, sem perspectiva de cura ou melhora (Pessini, 2001). Se, por um lado, o mdico pode digladiar com a morte de forma inclemente, por outro,

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abre-se a possibilidade, durante o lidar com aquele que morre, para a emergncia de um desejo de tornar o passamento menos angustiante e mais digno. Subserviente mxima de consolar sempre, um enfermo que se encontra na mais absoluta condio de penria, j com a sua sorte selada pela doena eventualmente com semanas ou dias de vida acaba por estimular no profissional mdico o esforo de conduo com mnimo de padecimento, em condies dignas, at o desenlace final. Eis aqui o problema vital desta proposta de trabalho: a eutansia.

A eutansia e o suicdio assistido

O termo eutansia oriundo do grego, tendo por significado boa morte ou morte digna. Foi usado pela primeira vez pelo historiador latino Suetnio, no sculo II d.C., ao descrever a morte suave do imperador Augusto: A morte que o destino lhe concedeu foi suave, tal qual sempre desejara: pois todas as vezes que ouvia dizer que algum morrera rpido e sem dor, desejava para si e para os seus igual eutansia (conforme a palavra que costumava empregar) (Suetnio, 2002). Sculos depois, Francis Bacon, em 1623, utilizou eutansia em sua Historia vitae et mortis, como sendo o tratamento adequado s doenas incurveis(apud Jimnez de Asa, 1942). De outro modo, o suicdio assistido ocorre quando uma pessoa solicita o auxlio de outra para morrer, caso no seja capaz de tornar fato sua disposio. Neste ltimo caso, o enfermo est, em princpio, sempre consciente sendo manifestada a sua opo pela morte , enquanto na eutansia, nem sempre o doente encontra-se cnscio por exemplo, na situao em que um paciente terminal e em coma est sendo mantido vivo por um ventilador mecnico, o qual desligado, ocasionando a morte. Essa delimitao lexical est longe de ser ideal. Em verdade, h uma intensa polissemia do termo eutansia, gerando inmeros equvocos. Um exemplo a confuso de conceitos como eutansia e ortotansia, este ltimo termo significando a morte no seu tempo certo, sem os tratamentos desproporcionais (distansia) e sem abreviao do processo de morrer (eutansia) (Horta, 1999). Ademais, h interseo e de certa forma, mescla com conceitos tais como homicdio por piedade e suicdio, o que acaba por atribuir uma conotao pejorativa palavra, trazendo grande prejuzo e at precon-

ceito ao debate. Por isso a necessidade de se limpar um pouco mais o conceito. Atualmente a eutansia seria O emprego ou absteno de procedimentos que permitem apressar ou provocar o bito de um doente incurvel, a fim de livr-lo dos extremos sofrimentos que o assaltam [grifo nosso] (Lepargneur, 1999). Apesar de no permitida na quase totalidade dos pases exceo feita Holanda, Sua e Blgica a eutansia considerada uma prtica relativamente comum (Lepargneur, 1999), sobretudo a passiva mas tambm a ativa, destaca Peter Singer: Clculos aproximados [na Holanda] indicam que cerca de 2.300 mortes resultam, todos os anos, da prtica desse tipo de eutansia [ativa] (Singer, 1998). Um estudo sobre decises relativas ao fim da vida, realizado na Holanda em 1995, em pacientes infantis com menos de um ano, mostrou que 57% de todas as mortes foram precedidas pela deciso de retirar (ou no oferecer) o suporte de vida; em 23% dos casos foram empregados frmacos capazes de antecipar a morte, e em 8%, a administrao intencional de drogas letais foi instituda (Van der Heide, 1997). A abreviao do momento da morte poderia ocorrer de distintas formas, em relao ao ato em si, de acordo com uma distino j clssica, a saber (Neukamp, 1937): 1) eutansia ativa, ato deliberado de provocar a morte sem sofrimento do paciente, por fins humanitrios (como no caso da utilizao de uma injeo letal); 2) eutansia passiva, quando a morte ocorre por omisso em se iniciar uma ao mdica que garantiria a perpetuao da sobrevida (por exemplo, deixar de se acoplar um paciente em insuficincia respiratria ao ventilador artificial); 3) eutansia de duplo efeito, quando a morte acelerada como conseqncia de aes mdicas no visando ao xito letal, mas sim ao alvio do sofrimento de um paciente (por exemplo, emprego de uma dose de benzodiazepnico para minimizar a ansiedade e a angstia, gerando, secundariamente, depresso respiratria e bito). Uma outra maneira de se classificarem as vrias modalidades de eutansia leva em conta no s as conseqncias do ato, mas tambm o consentimento do paciente (Martin, 1998): 1) eutansia voluntria, a qual atende uma vontade expressa do doente o que seria um sinnimo do suicdio assistido;

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2) eutansia involuntria, que ocorre se o ato realizado contra a vontade do enfermo ou seja, sinnimo de homicdio; 3) eutansia no voluntria, quando a morte levada a cabo sem que se conhea a vontade do paciente. Estabelecida a questo semntica, complicada por diferentes terminologias, impe-se a discusso do problema moral pertinente, ou seja, dos argumentos pr e contra a eutansia, questo biotica que se pode chamar de controvrsia sobre a moralidade da eutansia. Com efeito, os autores que defendem a prtica apontam para a necessidade de que seja respeitada a liberdade de escolha do homem que padece e que decide, como agente competente e autnomo, pr fim aos seus dias , alm de argumentar que a eutansia se reveste de um genuno estofo humanitrio, propiciando que se livre o enfermo de um sofrimento insuportvel, encurtando uma vida considerada sem qualidade pelo prprio paciente , no albergando mais nenhum sentido para ser vivida. Entrementes, a despeito dessas vises, a eutansia uma atitude sujeita a vrios questionamentos, alguns de indubitvel legitimidade, como os que envolvem o princpio da sacralidade da vida uma das bases de sustentao para os autores que desaprovam a eutansia. Neste caso, a vida como bem concedido pela divindade ou pelo finalismo intrnseco da natureza teria um estatuto sagrado, isto , incomensurvel do ponto de vista de todos os clculos que possam, eventualmente, ser feitos sobre ela, no podendo ser interrompida, nem mesmo por expressa vontade de seu detentor. Outras ponderaes contrrias eutansia incluem: 1) a potencial desconfiana e subseqente desgaste na relao mdico-paciente; 2) a possibilidade de atos no inspirados em fins altrustas, mas motivados por outras razes (por exemplo, questes de heranas, penses, seguros de vida, e outras); 3) a ocorrncia de presso psquica por exemplo, o pensamento, pelo enfermo, de que sua condio um verdadeiro estorvo para os familiares , a qual poderia deixar os pacientes, cuja morte se aproxima, sem perspectiva outra que no a eutansia, de fato no desejada e, portanto, de alguma forma imposta por motivos circunstanciais. Todos os argumentos favorveis e contrrios so passveis de contestaes, no cabendo aqui, entretanto, que estas sejam esmiuadas. Sem embargo, deve-se destacar o ponto considerado essencial, isto , a questo de saber

se um paciente, a princpio cognitiva e eticamente competente, sujeito a sofrimento capaz de torn-lo cioso por motivos que lhe competem de que sua sobrevida no mais justificvel para ser levada adiante, tem, ou no, o direito moral de escolher como terminar sua biografia, de acordo com seus princpios e valores; ou se, ao contrrio, isso s pode ser o resultado de processos decisrios realizados por terceiros, supostamente mais competentes porque no instados pelas contingncias; ou ainda de um acordo, a priori razovel, tendo em conta uma anlise imparcial dos interesses em conflito do paciente, dos familiares dependentes, da sociedade. A esse respeito parece realmente prefervel defender o direito moral, prima facie vlido, de o sujeito escolher o que considera melhor para o desfecho de sua vida, uma vez que este pode ser compreendido como um marco fundamental no exerccio da autonomia pessoal e, portanto, do empoderamento individual, no que tange aos assim chamados direitos humanos fundamentais. De outro modo, o debate sobre a eutansia remete invariavelmente ao binmio vida e morte. Neste mbito, uma das idias vigentes prope que a questo seja alicerada sobre o conceito de morte afinal, dir-se- que a eutansia, em ltimo caso, consiste em uma antecipao voluntria da morte. Assim, uma teorizao acerca da morte poderia se tornar o fiel da balana para os embates travados em torno do tema. Vejam-se algumas das possveis implicaes da formulao.

Os conceitos de morte
Vida e morte podem ser apreendidas como potncias ambguas de um mesmo processo, como no dizer do filsofo Herclito de feso: E como uma mesma coisa, existem em ns a vida e a morte, a viglia e o sono, a juventude e a velhice: pois estas coisas, quando mudam, so aquelas, e aquelas, quando mudam, so estas (apud Kirk et al., 1994). Uma concepo bastante familiar permaneceu ressoando na cultura ocidental, podendo ser encontrada no pensamento filosfico moderno e contemporneo, como em Michel de Montaigne e Karl Jaspers: Morrer a prpria condio de vossa condio; a morte a parte integrante de vs mesmos (Montaigne, 2000). Considerando que tanto como existncia quanto como conscincia que temos desta prpria exis-

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tncia, ns somos como existncia a morte (Jaspers, 1973). O engendramento da morte no prprio manancial da vida se tornou um ncleo de preocupao tambm para Martin Heidegger, filsofo que compreendia que a vivncia do processo de viver e morrer faz parte da experincia humana como Dasein (ser-a), ou seja, de ser lanado no mundo e vulnervel no tempo, tornando-se, de alguma forma, consciente de sua condio de ser-para-a-morte (Heidegger, 1989) ou, de forma mais radical, de ser-para-o-nada, na perspectiva existencialista (Sartre, 1997). Nesses panoramas, morrer seria um dos pontos culminantes e crticos da experincia humana, prstina condio para se pensar a vida. Sem embargo, essa caudalosa herana no Ocidente fomentou uma subverso da interseo existncia-finitude, tornando a morte completamente e to somente imbricada tristeza e ao sofrimento. Desta feita, falecer significa despedir-se, deixar de fazer parte deste nico mundo conhecido ameaador, aniquilador, nadificador , afastar-se do convvio de pessoas queridas. Morrer causaria temor: o desconhecido que est por vir. Mas, em que consiste este momento a morte? Em geral, quando se reflete sobre o traspasse, o que vem imediatamente ao pensamento a morte clnica (e/ou biolgica), sobretudo no mbito do senso comum. Mas, h diferentes perspectivas para a conceituao da morte, podendo-se estabelecer: 1) a morte clnica, caracterizada por parada cardaca (com ausncia de pulso), respiratria e midrase paraltica (que surge cerca de 30 segundos aps a suspenso dos batimentos cardacos), podendo ser reversvel, desde que sejam implementadas adequadas medidas de reanimao; 2) a morte biolgica, que surge como uma progresso da morte clnica, diferindo desta por seu carter irreversvel (por exemplo, manobras adequadas de ressuscitao no regridem a midrase); caracteriza-se por destruio celular em todo o organismo, o que habitualmente se desenrola ao longo de 24 horas (algumas clulas demoram esse perodo para fenecer); neste caso, pode-se dizer que um evento essencial na morte celular a ativao da enzima catepsina a qual permanece inerte durante a vida que, por sua caracterstica proteoltica, capaz de promover autlise da clula; mais recentemente, a leso enceflica ir-

reversvel vem sendo considerada morte biolgica (ver morte enceflica adiante); 3) a morte bvia, na qual o diagnstico inequvoco (evidente estado de decomposio corprea, decaptao, esfacelamento ou carbonizao craniana, se h sinais como rigor mortis e livor mortis, dentre outros); 4) a morte enceflica, que compreendida como um sinnimo para a morte biolgica (resoluo no 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina), sendo caracterizada por uma srie de parmetros que atestam a leso enceflica irreversvel situao em que todos os comandos da vida se interrompem, tornando impossvel a manuteno da homeostasia corprea (Menna Barreto, 2001) , desde que sejam excludos o uso de depressores do sistema nervoso central, os distrbios metablicos e a hipotermia, os quais podem simular tais parmetros; 5) a morte cerebral, que no deve ser confundida com a morte enceflica, uma vez que pode ser feita a distino entre ambas pela anlise da respirao: esta funo tem um componente voluntrio e um involuntrio, este ltimo comandando o processo, por exemplo, durante o sono; nos casos de morte cerebral perde-se a conscincia da respirao, a qual permanece funcionando de forma automtica; se h morte enceflica o centro respiratrio se torna danificado de forma irreversvel, com a vida podendo ser mantida apenas com o emprego de instrumental tecnocientfico; 6) a morte jurdica, estipulando-se, no artigo 10 do Cdigo Civil, que a morte termina a existncia da pessoa natural; entretanto, a lei no estabelece o conceito de vida e de morte apenas se ocupando do seu momento , cabendo medicina, em especial medicina legal, estabelecer os critrios vlidos (Gogliano, 1998); 7) a morte psquica, na qual a percepo psicolgica da morte antecede, em um tempo varivel, a morte biolgica; aqui o enfermo toma conscincia do escoamento progressivo e inexorvel de sua vida, habitualmente aps receber a notcia de ser portador de uma enfermidade incurvel por exemplo, um cncer disseminado (Kastenbaum, 1981); neste caso, a maior dificuldade do conceito de morte psquica a identidade estabelecida entre a morte e o processo de morrer. Esta brevssima explanao acerca de alguns possveis conceitos de morte pretende trazer a dimenso do problema. Se em relao morte biolgica e enceflica pode-se questionar sobre at que ponto vai o discernimento

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das situaes irreversveis, com base em dados cientficos vide a mudana de conceito de morte cerebral para morte enceflica, e desta para morte cortical e neocortical (nestas duas ltimas h comprometimento apenas da vida de relao) (Frana, 2001; Schramm, 1999) , o que se dir da morte psicolgica, dependente da estrutura psquica de cada indivduo? Pode-se mencionar que esta modalidade de morte est inexoravelmente atrelada biografia da pessoa que a experimenta, podendo ser vivenciada das maneiras mais dspares. Ademais, h uma questo fundamental que perpassa a prpria evoluo da cincia: a visceral mudana sofrida pelo conceito de morte, sobretudo no sculo 20, em cuja primeira metade a morte clnica era praticamente sinnimo de morte biolgica. Atualmente, j no sculo 21, h quase que uma unificao deste ltimo com o conceito de morte enceflica institudo na segunda metade do sculo 20. Neste sentido, para Dlio Kipper: a morte enceflica, na realidade, no um modo de morrer, mas sim um diagnstico, que sinnimo de morte, embora existam contestaes numa situao rara em que o paciente se encontre na chamada Penumbra Isqumica Global (Kipper, 1999). A pergunta, portanto, : at quando perdurar esta classificao? Ou ainda, em que medida novos conhecimentos aplicveis no mbito da tecnocincia no alteraro, profundamente, nos anos vindouros, a conceituao estabelecida para a morte? Em suma: haver um tempo no qual se poder decidir que, efetivamente, a morte aconteceu em um preciso momento? Alm das dificuldades conceituais inerentes morte, h que se ter em mente a perspectiva do mdico, profissional que ir vivenciar a morte do outro seu paciente , cabendo-lhe, em grande medida, a deciso, outorgada socialmente, acerca da forma de conduzir o processo. Algumas questes dessa interface a dimenso decisria do enfermo no pleno exerccio de sua autonomia sero coligidas a seguir.

Da morte objetiva autonomia pessoal?

Consoante o visto, h uma ntida fluidez no conceito de morte (Rodrigues, 1983; Aris, 1989). No toa que ele ainda discutido e, provavelmente, para sempre discutvel (Schramm, 2002b). O traspasse, no incio do

sculo 20, foi caracterizado pela cessao dos batimentos cardacos a morte clnica anteriormente mencionada , enquanto, atualmente, a irreversibilidade de uma parada cardaca, aps reanimao, ou a morte enceflica podem ser considerados conceitos preponderantes de bito. Todavia, mesmo o conceito de morte enceflica, conforme o discutido, sujeito a controvrsias em alguns dos seus aspectos (Coimbra, 2000; Kipper, 1999), ainda mais se levado em conta um adendo feito pelo Conselho Federal de Medicina, no intuito de estender a aplicabilidade do conceito de morte enceflica no apenas para o transplante de rgos, abrindo a possibilidade para a suspenso da teraputica nestes casos. Por exemplo, o Parecer no 12/98 do CFM, de 17 de junho de 1998, traz o seguinte excerto: Os critrios para verificao de morte enceflica no se aplicam apenas s situaes de transplantes de rgos. Os mdicos devem comunicar aos familiares a ocorrncia e o significado da morte enceflica antes da suspenso da teraputica (CFM, 1998). Essa extenso do conceito de morte enceflica minimizaria os riscos de abusos reais ou supostos referentes possibilidade de comrcio de rgos para transplante (Frana, 2001). Todo esse dilema traz baila uma primeira conseqncia inexaurvel: a vigncia de um paradigma de morte discutvel o bastante para se duvidar da possibilidade de adot-lo como fiel da balana, em um assunto to delicado e com implicaes to vastas. Mas, por outro lado, a no referncia a um paradigma pode originar conseqncias inaceitveis para a prtica clnica. Assim, exercitando a reflexo, ainda que se pudesse caracterizar de forma inequvoca em que consiste a morte o que est longe de ser uma possibilidade vislumbrada (Kipper, 1999; Schramm, 2002b) , o cerne do problema a no residiria. E aqui se pode apelar ao velho Epicuro, que em suas prelees denunciava claramente que: Enquanto vivemos, a morte no existe; quando a morte passa a existir, ns j no existimos (apud Luce, 1994). Se conceituado que um indivduo est morto, no h mais espao para se discutir a eutansia, uma vez que j se estabeleceu o ocaso. A questo est assim colocada: h um evento, um fato inexorvel, capaz de pr em xeque o prprio pensamento partindo-se do pressuposto, como queriam os epicuristas, de que h cessao do mesmo aps o derradeiro momento , ou seja, a morte. Por seu turno, este momento no surge ex nihilo nihil, mas sim como des-

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fecho de um devir: o processo de morrer. E aqui est um segundo grande tendo de Aquiles: no a morte o que realmente importa, mas sim o seu processo, a certeza de que a vida se enveredou por um caminho sem volta, o qual desembocar no Hades! E, se j h enorme dificuldade em se estabelecer, de fato, o momento da morte, o que se dir do processo de morrer, que, por definio, no pode ser pensado como momento? Ser a cincia contempornea capaz de delimitar com preciso, isto , objetivamente, a entrada neste caminho? Ou, ao contrrio, a conscincia subjetiva de que a prpria morte est em curso referir-se- a instncia psquica e/ou filosfica? Posto isto, parece claro que no se pode tentar fundamentar o debate tico acerca da eutansia em um estatuto presumivelmente cientfico qui epistemologicamente consensual como o conceito de morte, o que parece levar a uma primeira, talvez simplria, concluso: o ocaso, como evento, no a questo central para se lidar moralmente com a eutansia, mas, sim, o seu processo, o qual tem um mago genuinamente filosfico: eutansia e suicdio se relacionam intimamente com o sentido profundo da existncia e constituem um problema essencialmente filosfico, no cientfico (Schramm, 2001). Delineadas, de forma bastante introdutria, as dificuldades para se entabular uma discusso tica sobre a eutansia com base em um conceito de morte que se presume cientificamente objetivo ou fidedigno para o paradigma dominante , resta a pergunta genuinamente tica, acerca da existncia de um referencial, intrnseco prpria filosofia moral, capaz de ocupar esse possvel vcuo epistemolgico deixado pelas incertezas acerca da morte. Uma das possveis respostas dadas a esta indagao passaria pela idia, interna ao campo da tica e da longa tradio das cincias humanas e sociais ou Geisteswissenschaften , de autonomia pessoal, a qual permitiria, em princpio, afirmar que: Em tal sentido, pode-se dizer que, em caso de conflito de interesses e de direitos, o direito da autodeterminao tem uma prioridade lxica sobre os demais direitos no contexto de decises referentes vida e morte de seu titular, quer dizer, a pessoa em princpio mais qualificada para avaliar e decidir o rumo de sua vida [o grifo do original] (Schramm, 2001). De fato, o termo autonomia originado, historicamente, no seio da democracia grega para indicar as formas de governo autrquicas,

isto , a plis; posteriormente, a partir da modernidade, o conceito de autonomia passa a se aplicar ao indivduo, chegando a uma formulao moral sistemtica com a Fundamentao da Metafsica dos Costumes de Immanuel Kant. Mas, apesar de a idia de autonomia estar centrada no conceito de indivduo um necessrio produto da modernidade burguesa e protestante (Weber, 1973) , pode-se buscar, igualmente, antecedentes na Antigidade, por exemplo, na tica estica: [Os esticos] consideravam o suicdio a afirmao suprema da liberdade individual e pensavam que o homem como um agente moral devia ser livre para escolher a morte em vez da vida [o grifo nosso] (apud Luce, 1994). Desse modo, argumentos a favor da eutansia podem ser arrolados a partir de um estofo primevo fundado na prpria tradio filosfica grega preocupada em estabelecer uma autarquia do perguntar, com relao narrao mitopotica , encarnado no princpio da autonomia, segundo o qual cada indivduo tem o direito de dispor de sua vida da maneira que melhor lhe aprouver, optando pela morte no exaurir de suas foras, ou seja, quando sua prpria existncia se tornar subjetivamente insuportvel, de tal sorte que: [O interesse do indivduo em morrer] se deve a uma razo aparentemente simples, defendida pela biotica laica e segundo a qual se se aceita que existe uma prioridade da qualidade de vida sobre a vida em si, se deve admitir tambm que, prima facie, o mais competente para decidir qual a melhor qualidade de sua vida o prprio titular [o grifo nosso] (Schramm, 2001). Se so deixadas de lado provisoriamente? as pretenses objetivistas sobre o que, de fato, a episteme (referente aos fatos naturais) no pode responder porque no lhe cabe dizer o que, na solido do experienciar a finitude do processo viver/morrer (Elias, 2001), cada um vivencia parece que o fundamento, se que isso possa existir, dever ser encontrado em um mbito diferente daquele da cincia. Se isto que est sendo questionado for pertinente, se estaria diante de uma radical guinada na perspectiva de fundamentao, e at de desconstruo, em sentido derridiano, do prprio embasamento das indagaes sobre a tica do fim da vida. Deslocar-se-ia, em outros termos, o problema do conceito da morte a ser supostamente estabelecido pela cincia para um pergunta sobre o exerccio da autonomia do prprio interessado, calcado na deciso de no permane-

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cer em um sofrimento indesejvel em um martrio que no o conduzir a lugar algum (Kottow, 2000) ou, ento, de continuar padecendo, no por uma deciso tomada por outrem, mas, sim, por uma opo pessoal, que pode at ser a de se submeter, por boas razes, imposio do outro. Nesse sentido, interessante pontuar que Michel de Montaigne chamou ateno para o fato de que a prpria pergunta sobre o problema da morte constitui-se em um ato de liberdade: Meditar sobre a morte meditar sobre a liberdade; quem aprendeu a morrer, desaprendeu de servir; nenhum mal atingir quem na existncia compreendeu que a privao da vida no um mal; saber morrer nos exime de toda a sujeio e constrangimento (Montaigne, 2000). Assim, do ponto de vista da moralidade da eutansia, no se trata mais de interrogar sobre a morte como fato qui sobre o processo de morrer (ao menos com pretenses objetivas) , mas, sim, pela autonomia do homem para decidir por sua liberdade de escolher o prprio fim, ou no. Procurou-se argumentar sobre esta que a questo principal, tanto para a filosofia moral inclusa a biotica como tambm para a vida que se pensa, e decide, na pessoa autntica, de ser-para-a-vida-e-para-amorte.

Consideraes finais
As presentes reflexes pleitearam delinear o alcance e os limites do conceito de morte, na medida em que este pretendido como esteio precpuo ao debate biotico sobre a eutansia. Nesta desconstruo, tornou-se clara a insuficincia, at hoje, do formulado sobre o assunto, o que levou tentativa de estabelecimento de uma alternativa a idia de autonomia , a qual foi considerada capaz de contemplar uma srie de aspectos fundamentais em relao eticidade ou no da eutansia. Entretanto, este ltimo conceito apresenta tambm uma srie de problemas, os quais inviabilizariam seu uso de forma irrestrita. Diferentes autores (Kottow, 2000; Schramm, 1998; Segre et al., 1998) pontuam os limites do prprio conceito de autonomia, a saber: 1) a possibilidade, sempre real, de que haja dificuldade para a compreenso de aspectos da realidade representa um genuno empecilho para o pleno exerccio da autonomia, sobretudo se colocado em foco um pas como o

Brasil no qual a maior parte da populao no tem acesso educao e formao, no melhor sentido grego da palavra (Jaeger, 1995; Siqueira-Batista, 2003) necessrias ao exerccio da cidadania e do livre direito de optar pelas melhores alternativas para a sua prpria existncia; 2) a impossibilidade de se constituir um nomos particular prprio a partir do nada, uma vez que a tomada de decises s levada a cabo no mbito de coordenadas socialmente determinadas a liberdade irrestrita uma iluso, haja vista todo o enredamento cultural no qual o homem se encontra imerso; 3) a possibilidade, luz da biotica principialista calcada nos princpios de autonomia, justia, beneficincia e no-maleficincia, ou outros de que sempre factvel a existncia de conflitos entre os princpios em pauta, reduzindo-se, mutuamente, a congruncia de uns aos outros, o que particularmente observado nas situaes em que se priorize a autonomia neste caso, muitas vezes, se tornaria invivel a aplicao dos demais, quando estes podem, por boas razes, terem uma prioridade lxica (por exemplo, autonomia versus justia); 4) a existncia de uma assimetria nas relaes entre profissionais de sade e pacientes, que pode, em inmeras oportunidades, tornar invivel a aplicao do princpio mencionvel, a ttulo de exemplo, a possibilidade de choque entre a autonomia do enfermo e a responsabilidade profissional, como nos paradigmticos casos em que indicada hemotransfuso para os Testemunhas de Jeov, em circunstncias de risco iminente de vida. Estas brevssimas ponderaes so apenas alguns pontos capazes de explicitar as agudas indagaes abordadas pelo exerccio da autonomia pessoal diante da relevante questo do binmio vida e morte. Sem embargo, a despeito disto, no se pode abrir mo da idia de que o titular da prpria vida detentor da prerrogativa de decidir, em condies timas isto , pressupondo um sujeito, em princpio, cognitivamente e moralmente competente , sobre seu prprio caminho at a morte. Exatamente aqui est um dos qus do problema: propiciar o contexto favorvel liberdade do homem (no sentido de seu empoderamento de fato) , disposio, esta, que possui antigas razes no Iluminismo, e qui, ainda mais arcaicas, no Helenismo. Talvez este seja um dos grandes desafios a serem enfrentados, no futuro, pelo bermensch o Sobre-homem nietzschiano

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o qual, de acordo com uma interpretao psmoderna de Gianni Vattimo, deve ser entendido, sobretudo, como algum que tenta ir para alm de seus limites pessoais, e no como aquele capaz de exercer o poder sobre os demais (Vattimo, 1981). Todos os matizes, presentemente trabalhados, permitem uma composio na qual o conceito de morte em sua vertente cientfica e o conceito de autonomia em sua vertente filosfica , apesar de utilizados como fulcros para o debate tico sobre o fim da vida, albergam dificuldades intrnsecas difceis de se contornar. Este panorama convida reflexo, com vistas busca de novo(s) modelo(s) para a discusso de um aspecto to inerente vida, a morte, o

ltimo ato no palco da existncia. Nesta interseo criativa consubstancia-se a biotica forma de tica aplicada que se preocupa, essencialmente, com as possibilidades de compor anlise e prxis na tentativa de resolver, da maneira mais imparcial possvel, os conflitos e as controvrsias que surgem nas inter-relaes humanas , a qual se v instada a se debruar e se redebruar sobre os possveis resultados das tentativas de solues razoveis, referentes s questes existenciais, de ser-para-a-morte-epara-a-vida, almejando que sejam respeitadas as mltiplas interfaces da vivncia humana beira de uma eternidade que pode corresponder, muito bem, aniquilao e perdio para sempre.

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Artigo apresentado em 1o/7/2003 Aprovado em 11/9/2003 Verso final apresentada em 1o/10/2003