IDENTIFICAO DO QUESTIONRIO:

VALOR DA LTIMA HEMOGLOBINA GLICADA:

Questionrio sobre a Qualidade de Vida no Diabetes DQOL

Instrues: Por favor leia cada questo cuidadosamente e, na linha de cada pergunta, circule o nmero que melhor representa a sua opinio. Por favor, NO DEIXE NENHUMA QUESTO EM BRANCO. Em caso de dvida, consulte a pessoa que lhe entregou o questionrio.
IDENTIFICAO - INTRODUO
1) Idade : a) < 40 anos 1 b) 41-50 anos 2 c) 51-60 anos 3 d) 61-70 anos 4 e) > 70 anos 5 Escolaridade: a) Nenhuma 1 b) Ensino Fundamental incomplete 2 c) Ensino Fundamental complete 3 d) Ensino Mdio incomplete 4 e) Ensino Mdiol complete 5 f) Ensino Superior ( incompleto ou completo ) 6 O que voc usa de medicao para diabetes? a) Somente Insulina NPH. Se sim, qual o n. de vezes ao dia: ______ 1 b) Somente Insulina Regular. Se Sim, qual o n de vezes ao dia: ______ 2 c) S Comprimidos: Metformina ( ) Glibenclamida ( ) Outros :_________ 3 d) Comprimidos + Insulina NPH 4 e) Comprimidos + Insulina Regular 5 f) Comprimidos + Insulina NPH + Insulina Regular 6 2) Sexo: a) Masculino1 b) Feminino 2

3)

4)

Tempo de diagnstico de Diabetes: a) < 5 anos 1 b) 5-10 anos 2 c) > 10 anos 3 d) > 20 anos 4 Sabe que tem a doena desde quando? Ano da descoberta

6)

7)

8)

Quais comprimidos o paciente toma?

10) Aps descobrir que tinha diabetes, voc fez alguma mudana na sua alimentao? a) Sim 1 b) No 2

11) Aps descobrir que tinha diabetes, voc fez alguma mudana em relao a fazer exerccios fsicos? a) Sim 1 Se Sim. O que faz? _____________ b) No 2 Quantas vezes por semana? <1(1 )1( 2 )2( 3 ) 3( 4)>3( 5)

12) Voc sabe para que serve o exame de HBA1c

(Hemoglobina Glicada)? a) Sim 1 b) No 2 Se sim, qual o valor ideal? <5% (1) 5( 2 ) 6(3 ) 6,5(4) 7( 5) 7,5( 6 ) 8( 7 ) 8,5(8 ) 9( 9 ) No sei ( 10 )

13) Voc sabe o seu ltimo nvel de HBA1c?

Sim 1 No 2 Se sim, qual o valor? <5% ( 1 ) 5(2 ) 6(3 ) 6,5( 4 ) 7(5 ) 7,5(6 ) 8(7 ) 8,5( 8 ) 9(9 ) > 9( 10 )

14) Com que freqncia vai ao mdico para fazer

acompanhamento de seu diabetes? a) Uma vez por ms 1 b) A cada 2 meses 2 c) A cada 3 meses 3 d) A cada 6 meses 4 e) Uma vez por ano 5 f) Menos de uma vez por ano 6 16) Voc sabe quais problemas que o diabetes pode trazer para o corpo com o tempo se no for bem cuidado a) Sim 1 b) No 2 Se Sim, Quais? a) Oculares 1 SIM / 2 - NO b) Renais 1 SIM / 2 - NO c) Cardacos 1 SIM / 2 - NO d) Vasculares 1 SIM / 2 - NO e) Neurolgicos 1 SIM / 2 - NO

15) Qual sua situao de trabalho atual? a) b) c) d)

Trabalha em tempo integral 1 Trabalha meio perodo 2 Desempregado procurando emprego 3 Desempregado no procurando emprego 4 e) Aposentado por invalidez (pelo diabetes ou doena correlata) 5 f) Aposentado por tempo de servio 6

f) Ps 1 SIM / 2 - NO g) Outros: _________________ SATISFAO 1. Voc est satisfeito(a) com a quantidade de tempo que leva para controlar sua diabetes? 2. Voc est satisfeito(a) com a quantidade de tempo que gasta fazendo exames gerais? 3. Voc est satisfeito(a) com o tempo que leva para verificar seus nveis de acar no sangue? 4. Voc est satisfeito(a) com seu tratamento atual? 5. Voc est satisfeito(a) com a flexibilidade que voc tem na sua dieta? 6. Voc est satisfeito(a) com a apreenso que sua diabetes gera na sua famlia? 7. Voc est satisfeito(a) com seu conhecimento sobre sua diabetes? 8. Voc est satisfeito(a) com seu sono? 9. Voc est satisfeito(a) com sua vida social e amizades? 10. Voc est satisfeito(a) com sua vida sexual? 11. Voc est satisfeito(a) com seu trabalho, escola ou atividades domsticas? 12. Voc est satisfeito(a) com a aparncia do seu corpo? 13. Voc est satisfeito com o tempo que gasta fazendo exerccios fsicos? 14. Voc est satisfeito com seu tempo de lazer? 15. Voc est satisfeito com sua vida em geral?
Muito Bastante Mdio Satisfeito Satisfeito Satisfeito Pouco satisfeito Nada satisfeito

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

IMPACTO
16. Com que freqncia voc sente dor associada ao tratamento da sua diabetes? 17. Com que freqncia voc se sente constrangido(a) em ter que tratar sua diabetes em pblico? 18. Com que freqncia voc tem baixo acar no sangue (hipoglicemia)? 19. Com que freqncia voc se sente fisicamente doente? 20. Com que freqncia sua diabetes interfere na vida de sua famlia? 21. Com que freqncia voc tem uma noite de sono ruim? 22. Com que freqncia voc constata que sua diabetes est limitando sua vida social e amizades? 23. Com que freqncia voc se sente mal consigo mesmo(a)? 24. Com que freqncia voc se sente restringido(a) por sua dieta? 25. Com que freqncia sua diabetes interfere em sua vida sexual? 26. Com que freqncia sua diabetes o(a) priva de poder dirigir um carro ou usar uma mquina (ex. mquina de escrever)? 27. Com que freqncia sua diabetes interfere em seus exerccios fsicos? 28. Com que freqncia voc falta ao trabalho, escola ou responsabilidades domsticas por causa da sua diabetes? 29. Com que freqncia voc se percebe explicando a si mesmo o que significa ter diabetes? 30. Com que freqncia voc acha que sua diabetes interrompe suas atividades de lazer? 31. Com que freqncia voc se sente constrangido de contar aos outros sobre sua diabetes? 32. Com que freqncia voc se sente incomodado por ter diabetes? 33. Com que freqncia voc sente que, por causa da diabetes, voc vai ao banheiro mais que os outros? 34. Com que freqncia voc come algo que no deveria ao invs de dizer que tem diabetes? 35. Com que freqncia voc esconde dos outros que est tendo uma reao insulina?

Nunca

Quase Nunca

s vezes

Quase Sempre

Sempre

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

PREOCUPAES: SOCIAL/VOCACIONAL
36. Com que freqncia te preocupa se voc ir se casar? 37. Com que freqncia te preocupa se voc ir ter filhos? 38. Com que freqncia te preocupa se voc no ir conseguir o emprego que deseja? 39. Com que freqncia te preocupa se lhe ser recusado um seguro? 40. Com que freqncia te preocupa se voc ser capaz de concluir seus estudos? 41. Com que freqncia te preocupa se voc perder o emprego? 42. Com que freqncia te preocupa se voc ser capaz de tirar frias ou viajar?

Nunca

Quase Nunca

s vezes

Quase Sempre

Sempre

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2
Quase Nunca

3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4
Quase Sempre

5 5 5 5 5 5 5

PREOCUPAES RELACIONADAS A DIABETES

43. Com que freqncia te preocupa se voc vir a desmaiar? 44. Com que freqncia te preocupa que seu corpo parea diferente porque voc tem diabetes? 45. Com que freqncia te preocupa se voc ter complicaes devidas a sua diabetes? 46. Com que freqncia te preocupa se algum no sair com voc por causa da sua diabetes?

Nunca

s vezes

Sempre

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5