Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2006;5(1):256-264

TRABAJOS ORIGINALES
Unidad de Cuidados Intensivos Instituto Superior de Medicina Militar: Dr. Lus Daz Soto Ciudad de La Habana RESISTENCIA BACTERIANA EN LAS BETALACTAMASAS EXTENDIDAS (BLEE) BACTERIAS PRODUCTORAS DE

Dr. Wilfredo Hernandez Pedroso,1 Dr.Alexander Ramos Godnez,2 Dr. Rafael Nodarse Hernndez,3 Dr. Armando Padrn Snchez1 y Dr. Ernesto De Armas Moreno.2 RESUMEN La presencia de fracaso teraputico en las infecciones por enterobacterias ha dirigido los estudios hacia los mecanismos de resistencia de dichos microorganismos y se ha comprobado la presencia de bacterias productoras de enzimas inactivadoras de los antibiticos betalactmicos (betalactamasas). Dentro del grupo de bacterias productoras de betalactamasas se encuentran las llamadas betalactamasas de espectro extendido o BLEE capaces de lograr resistencia bacteriana a las cefalosporinas de 3ra generacin, monobactmicos y aminoglucsidos lo cual es un serio problema en el tratamiento de las sepsis nosocomiales y por la importancia de este problema de salud en nuestra labor asistencial nos propusimos identificar la presencia de estos microorganismos y su comportamiento in vitro a los antibiticos que utilizamos. Decidimos realizar un estudio prospectivo y descriptivo en 32 pacientes sometidos a ventilacin mecnica, que ingresaron en la sala de Terapia Intensiva del Hospital Clnico Quirrgico Dr. Luis Daz Soto desde marzo a septiembre del 2003. Para determinar la presencia de estas bacterias se realizaron cultivos de hisopado rectal, contenido gstrico y secrecin bronquial al ingreso y 5 das despus del mismo. El 63,5% de los pacientes estudiados presentaron en la primera evaluacin, bacterias BLEE en algunas de las muestras estudiadas y la ms frecuente fue la klebsiella. Se comprob la alta resistencia en el antibiograma a las cefalosporinas de 3ra generacin aminoglucsidos y aztreonam. Se detectaron cepas de Klebsiella resistente a los carbapenmicos. La elevada resistencia a los antibiticos de mayor aplicacin en la atencin del paciente grave nos obliga a instaurar nuevos protocolos para la aplicacin de la teraputica antibitica y observar la evolucin de estas bacterias en cuanto a la resistencia bacteriana. Palabras clave: Resistencia bacteriana. Bacterias productoras de BLEE. Bacterias productoras de ESBL
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Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencia Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Especialista de II grado en Microbiologa.

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Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE o en ingles ESBL) han ganado en importancia dada la responsabilidad que poseen como mecanismos de resistencia a los antibiticos betalactmicos especialmente a las cefalosporinas de 3ra generacin, a los monobactmicos y en menor medida pero sin dejar de ser importante a los aminoglucsidos.1 En los ltimos aos se han dado datos sobre la prevalencia de las cepas productoras de BLEE y se han reportado diversos brotes hospitalarios, en ocasiones prolongados en el tiempo.2,3 El Grupo de Estudio de la Infeccin Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC), public en 2003 los resultados de un estudio efectuado en el ao 2000 en cuarenta hospitales espaoles4 y se identificaron microorganismos con BLEE en el 90% de los hospitales participantes. Se desconoce la prevalencia real de las BLEE, y son probablemente subestimadas las cifras que habitualmente se comunican. Como destacan el estudio SENTRY5 y otros similares, el creciente aumento de las BLEE es un problema mundial de proporciones enormes. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son la principal diana tanto de la colonizacin, como de los brotes epidmicos nosocomiales, y es especialmente relevante el problema en las unidades peditricas. Desconocer su presencia puede llevarnos a utilizar antibiticos de poca eficiencia sobre estos microorganismos. Gran parte de los pacientes ingresados en UCI en quienes se detecta colonizacin por cepas BLEE (+) son portadores de otros microorganismos multirresistentes, como cepas de enterococcus resistentes a vancomicina (ERV).6 El problema planteado tiene no solo inters cientfico sino que implica un gasto elevado en los presupuestos destinados a la salud y obligan a dirigir todos los esfuerzos necesarios para establecer criterios teraputicos en correspondencia con este problema. A pesar de la importancia de este tema no se han reportado estudios al respecto en nuestro pas. Por esta razn decidimos caracterizar el comportamiento in vitro de estas bacterias en relacin con el antibiograma e identificar este aspecto en nuestro medio METODOS En los pacientes ingresados en la sala de Terapia Intensiva del ISMM Dr. Luis Daz Soto, durante el periodo de marzo a septiembre del 2003 y que fueron sometidos a ventilacin mecnica, se realiz un estudio prospectivo, aleatorio y descriptivo de la presencia de bacterias BLEE en dichos pacientes. Se seleccion para el estudio bacteriolgico muestras del contenido gstrico, secrecin bronquial e hisopado rectal. Estas muestras fueron obtenidas de forma simultnea en las primeras 72 horas del ingreso y 5 das despus de realizadas las iniciales. Se les realiz cultivo y en aquellas que mostraron crecimiento bacteriano se les realiz antibiograma. Las muestras de secrecin bronquial fueron tomadas a travs de la va area artificial, las muestras del contenido gstrico fueron tomadas a travs de la sonda nasogstrica y el hisopado rectal se realiz de forma directa. Todos estos procederes se realizaron en el horario de la maana con las medidas de asepsia recomendada. Las variables consideradas en nuestro estudio fueron: edad, sexo, categora diagnstica, presencia de bacterias BLEE y resultado del antibiograma.

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Los criterios de bacterias productoras de betalactamasa extendida fueron: a. Sensibilidad disminuida a cefalosporinas de 3ra generacin (C3G) b. Sinergia entre C3G y cido clavulnico. c. Bordes de los halos de inhibicin irregulares. d. Resistencias asociadas, especialmente a aminoglucsidos. Los resultados fueron sometidos a procesamiento estadstico con el programa SPSS y se le aplic el test de Chi cuadrado para la determinacin de la significacin estadstica, (p menor de 0.05). Los resultados fueron expresados en por ciento y valores medios los cuales fueron representados en tablas y grficos. RESULTADOS: El estudio se efectu en un total de 32 pacientes los cuales presentaban las siguientes caractersticas generales: edad promedio de 48 aos, el 75% correspondi al sexo masculino y en cuanto a la categora diagnstica encontramos que el 68,75% fueron pacientes quirrgicos complejos y el 31.75% pacientes con afecciones clnicas. De los pacientes con afecciones quirrgicas, el 37.5% fueron pacientes sometidos a ciruga general; el 18,2 eran neuroquirrgico y el 12,5% pacientes con lesin traumtica. Dentro de los pacientes con afecciones clnicas predominaron las de causas infecciosas. (Tabla 1) Tabla 1: Descripcin general de la muestra estudiada. Edad promedio: Valor mximo: Valor mximo 48 aos 18 aos 82 aos

Sexos: - Masculinos: - Femeninos: Categora diagnstica: QUIRRGICOS: - General - Neuroquirrgico - Trauma CLINICOS: - Infecciosas - Intoxicaciones - Otras TOTAL

24 8

75 % 25 %

22 12 6 4 10 6 2 2 32

68.75 % 37.5% 18.75% 12.5% 32.25% 18.75% 6.25% 6.25% 100%

En la muestra estudiada se realiz una 1ra evaluacin al ingreso a los 32 pacientes estudiados y una 2da evaluacin a 15 de estos pacientes es decir al 46.9% del total. El 258

63,5% de los pacientes estudiados mostraron en la 1ra evaluacin, bacterias ESBL y en la 2da evaluacin todos presentaron en algunas de las muestras bacterias ESBL. Los resultados en general de los cultivos realizados (Tabla 2) evidenciaron que la Klebsiella fue la bacteria ESBL ms frecuente en las 2 evaluaciones, alcanzando un 53 y un 60% respectivamente. Se constataron otros organismos que no son bacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido como son acinetobacter, el providencia rettgeri, pseudomonas, morganella morganii y citrobacter. Tabla 2: Presencia de enterobacterias ESBL PACIENTES ENTEROBACTERIAS (EVALUACION) ESBL PRIMERA SEGUNDA N:32 No KLEBSIELLA SP ESCHERICHIA COLI ENTEROBACTER 17 10 10 % 53.1 31.2 31.2 N:15 No 9 8 7 % 60.0 53.3* 46.6*

*P menor de 0.05

El comportamiento de las bacterias ESBL en los antibiogramas realizados (Grfico 1) mostraron una resistencia casi total a las cefalosporinas de 3ra generacin (ceftriaxone y ceftazidima) as como al aztreonam. Mostraron una resistencia en general mayor del 40% a la amikacina y la resistencia a la combinacin de amoxacillina con un inhibidor de las betalactamasas (sulbactam) fue de un 28.5%. La resistencia a los carbapenemicos representados por el Imipenem fue prcticamente nula. Al estudiar el comportamiento especfico de cada bacteria aislada, nos encontramos un 100% de resistencia a las cefalosporinas de 3ra generacin (ceftazidima y ceftriaxone) as como al aztreonam y aunque la resistencia a los aminoglucsidos no fue igual no hubo diferencias significativas. Sin embargo se destaca entre las 3 bacterias estudiadas la de mayor resistencia fue la klebsiella con cepas resistentes a los carbapenmicos. Grfico 1: Resistencia in vitro de las enterobacterias ESBL
Ceftriaxona Ceftazidima

98.9%

98.8%

100% 42.4% 28.5% 1%

Aztreonam Amikacina Amoxacillina /Sulbactam Imipenem

259

En la Tabla 3 podemos observar el incremento de la resistencia de la escherichia coli a los aminoglucsidos en la 2da evaluacin la cual se elev a un 72,7% y todas las bacterias detectadas en la 2da evaluacin fueron sensibles a los carbapenmicos. Tabla 3: Resistencia in vitro de las enterobacterias ESBL aisladas a algunos antibiticos segn evaluaciones Entero bacteri a ESBL

Ceftriaxona

Ceftazidima

Aztreonam

Amikasina

Imipenem

1ra Escheri chia coli Klebsiel la sp Enterob ac sp 100

2da 100

1ra 100

2da 100

1ra 100

2da 90.9

1ra 33.3

2da 72.7*

1ra 0

2da 0

100 100

93 100

95.8 100

100 100

100 100

100 100

50 42.8

37.5 47

4.1 0

0 0

*P menor de 0.05

DISCUSIN Las -lactamasas de espectro extendido (BLEE o en ingles ESBL), tambin llamadas de espectro ampliado (BLEA), son una familia de enzimas producidas por los bacilos Gram negativos, fundamentalmente enterobacterias especialmente frecuentes en klebsiella pneumoniae y escherichia coli, aunque tambin por microorganismos no fermentadores como pseudomonas aeruginosa y otros. Son capaces de inactivar, adems de a las penicilinas y a las cefalosporinas de primera y segunda generacin, a las oximino-cefalosporinas y al aztreonam lo cual fue comprobado en nuestros resultados Las cepas productoras de BLEE son multirresistentes. Presentan resistencia a todos los betalactmicos, excepto, a priori, a las 7--metoxi-cefalosporinas o cefamicinas y a los carbapenmicos. Adems, los plsmidos que codifican esta resistencia portan genes de resistencia a otros antibiticos, como cotrimoxazol, aminoglucsidos y tetraciclinas, y el fenmeno de la resistencia cruzada es muy frecuente.7 Estas cepas son tambin resistentes a las fluorquinolonas con mayor frecuencia que otras cepas no productoras de BLEE. La resistencia a antibiticos no -lactmicos es significativamente ms frecuente en cepas de escherichia coli productoras de BLEE que en no productoras lo cual fue constatado en nuestro resultado con el incremento de la resistencia de estas bacterias a la amikacina. A diferencia de las -lactamasas cromosmicas, la resistencia de las -lactamasas plasmdicas es transferible. El que se encuentren codificadas en 260

plsmidos conjugativos, posibilita la diseminacin de este mecanismo de resistencia no slo entre distintas cepas de la misma especie sino tambin entre diferentes especies bacterianas. Adems, las BLEE frecuentemente se incluyen en transposones o integrones, lo cual determina su asociacin con otros determinantes genticos de resistencia transferibles, como los que conllevan resistencia a los aminoglucsidos o al cotrimoxazol. Existen diferencias cuantitativas en la actividad hidroltica de determinadas BLEE sobre los sustratos. Esto hace que determinadas cepas productoras de BLEE puedan parecer sensibles a los oximino -lactmicos, siendo en realidad resistentes. No es infrecuente que preliminarmente se informe un aislamiento de una enterobacteria como sensible a cefalosporinas de tercera generacin y aztreonam y que posteriormente, por pruebas adicionales o ante un fracaso clnico, se constate que se trata de una cepa BLEE (+).8 Por eso ante el aislamiento de una cepa de un Gram negativo con unas CMI de cefalosporinas de tercera generacin elevadas con respecto a lo esperado para dicha cepa en ausencia de BLEE, o ante el hallazgo de multirresistencia en las pruebas de sensibilidad, es prioritario descartar la presencia de BLEE. En concreto, el National Commitee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS) recomienda la investigacin sistemtica de la produccin de BLEE en cualquier aislamiento de klebsiella o escherichia coli cuyas CMI de aztreonam, ceftazidima, ceftriaxona o cefotaxima sea superior a 2 microgramos/mL. Se producen fracasos teraputicos con cefalosporinas de tercera generacin en pacientes con microorganismos portadores de BLEE aunque con un patrn in vitro de sensibilidad intermedia, e incluso otros completamente sensibles a dichos antimicrobianos. La tasa de fallos en este contexto puede ser mayor del 50%. Este comportamiento se ha puesto en relacin con el efecto inculo, en virtud del cual las CMI de los antimicrobianos pueden aumentar de 10 a 100 veces por el simple hecho de que la carga bacteriana sea grande. Este fenmeno tambin se ha observado con las cefalosporinas de cuarta generacin, a pesar de ser estos compuestos estructuralmente ms estables frente a la hidrlisis. Las cefalosporinas de cuarta generacin (cefepima, cefpiroma) mantienen buena actividad frente a ciertas cepas productoras de BLEE, sobre todo del tipo SHV. De hecho, segn algunas comunicaciones, entre el 95% y el 100% de los aislamientos BLEE (+) son sensibles in Vitro,9 sin embargo por las razones antes mencionadas, su uso en primera lnea en infecciones graves, no se recomienda, si puede emplearse un carbapenmico. Una vez confirmada la produccin de BLEE, e independientemente de las CMI in vitro determinadas, la cepa en cuestin ser considerada como resistente a todos los betalactmicos, excepto, en principio, a los carbapenmicos, las cefamicinas y las combinaciones -lactmico/inhibidor de lactamasa con las necesarias reservas respecto a los dos ltimos. Esta recomendacin es vlida para las cepas de K. pneumoniae y escherichia coli, pero parece prudente hacerla extensiva a cualquier microorganismo productor de BLEE, al menos hasta tener evidencia que no justifique dicho consejo. En nuestros resultados podemos observar que la menor resistencia se logr con los carbapenmicos. Piperacilina/tazobactam, como las cefalosporinas de cuarta generacin, es un excelente antimicrobiano, pero el porcentaje de cepas BLEE (+) con resistencia in vitro es superior al 50% en algunos trabajos.10 Por ejemplo, en el estudio SENTRY, el 80% de los 261

enterobacter sp resistentes a ceftazidima eran resistentes a piperacilina/tazobactam. Una sobreproduccin de -lactamasa puede superar la capacidad inactivadora del inhibidor. Adems su sensibilidad al efecto inculo, si bien menor que la de las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, es mayor que en el caso de los carbapenmicos.11 En nuestro trabajo se pudo observar la mayor resistencia mostrada por asociaciones de -lactmicos/inhibidores de -lactamasas in vitro en comparacin con el carbapenmico. Se est investigando mediante estudios de letalidad la utilidad de otras combinaciones, como la de cefepima o cefpiroma con sulbactam con la que algunos autores han encontrado un efecto bactericida mantenido a las 24 horas o la de ceftazidima con sulbactam con la que podra existir un efecto inhibidor post--lactamasa (PLIE en ingls) en cepas BLEE (+) de mayor duracin que el efecto postantibitico (PAE).12 De cualquier modo, toda esta informacin debe ser tomada con precaucin y no tiene una traduccin clnica prctica por el momento. Hoy por hoy, y hasta no disponer de mayor experiencia clnica procedente de ensayos aleatorizados, el tratamiento de eleccin de las infecciones graves por bacterias Gram negativas productoras de BLEE son los carbapenmicos,13 que son altamente estables a la hidrlisis por -lactamasas y que parecen ser los nicos capaces de mantener la actividad bactericida durante veinticuatro horas frente a altos inculos de cepas BLEE (+).14,15 Parece que determinadas combinaciones, como la de meropenem y gatifloxacino tienen un efecto sinrgico. Se han descrito mecanismos de resistencia por carbapenemasas mediadas por plsmidos, mtalo--lactamasas y proteasas de espectro extendido y aunque de momento son infrecuentes, su evolucin es impredecible. Tambin es posible la resistencia debida a alteraciones en las porinas. En nuestro estudio se reporta algunas cepas de klebsiella que son resistentes a los carbapenmicos en vitro. El uso de los carbapenmicos en la prctica clnica debe ser especialmente juicioso, primero porque constituye casi la nica terapia eficaz frente a las BLEE y segundo porque su uso indiscriminado puede inducir la aparicin de cepas de bacilos Gram negativos no fermentadores (acinetobacter sp., S. maltophilia y pseudomonas sp.) multirresistentes.16 Los nuevos carbapenmicos, como ertapenem o doripenem parecen tener una excelente actividad.17 Las estrategias de rotacin peridica de antimicrobianos y de retirada temporal de un antibitico o de una familia de antibiticos, han tenido resultados de adhesin y de eficacia dispares.18 La instauracin de protocolos de rotacin puede lograr que la prescripcin de antimicrobianos sea heterognea en el tiempo19 y aunque seguimos teniendo la incertidumbre de que esta medida sea realmente relevante a la hora de prevenir la aparicin de cepas multirresistentes, diversos estudios aportan evidencia a favor. As, varios trabajos han encontrado una disminucin en el aislamiento de microorganismos resistentes coincidiendo con un cambio en la prescripcin emprica frente a Gram negativos, por ejemplo pautndose fluorquinolonas en lugar de ceftazidima en pacientes con neumona nosocomial en alguno incluso se ha observado un impacto en la mortalidad.20 La informacin procedente de los sucesivos estudios de este programa y de otros proyectos, como el europeo ICU-HELICS Project o el NosoMed, uno de cuyos principales objetivos es la instauracin de un protocolo comn de vigilancia de la infeccin nosocomial en UCI,21 ser fundamental para conocer la evolucin temporal de las tasas de incidencia de los bacilos Gram negativos multirresistentes en UCI. En conclusiones los patrones de resistencia reportados en nuestro estudio no difieren de lo 262

reportado en otros trabajos y no dejan lugar a dudas que es muy importante mantener un control y seguimiento del comportamiento in vitro de la sensibilidad y resistencia de las bacterias productoras de ESBL. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Snchez Artola, B. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE). Revista Electrnica de Medicina Intensiva 2004 Vol 4 n 8, agosto. Artculo n C6. 2. Sabat M, Mir E, Navarro F, Vergs C, Aliaga R, Mirelis B, Prats G. Betalactamases involved in resistance to broad-spectrum cephalosporins in Escherichia coli and Klebsiella spp. clinical isolates collected between 1994 and 1996, in Barcelona (Spain). J Antimicrob Chemother 2002; 49: 989-97 3. Salso S, Culebras E, Andrade R, Picazo JJ. Outbreak of TEM-24-producing Enterobacter aerogenes in a Spanish hospital. Microb Drug Resist 2003; 9: 299-305. 4. Hernndez JR, Pascual A, Cantn R, Martnez-Martnez L, Grupo de Estudio de Infeccin Hospitalaria GEIH. Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productores de -lactamasas de espectro extendido en hospitales espaoles (Proyecto GEIHBLEE 2000). Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21: 77-82 5. Winokur PL, Cantn R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum -lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacific Region. Clin Infect Dis 2001: 32 (Suppl 2): S94-S103 6. Harris AD, Nemoy L, Johnson JA, Martin-Carnahan A, Smith DL, Standiford H, Perencevich EN. Co-carriage rates of vancomycin-resistant Enterococcus and extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria among a cohort of intensive care unit patients: implications for an active surveillance program. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 105-108 7. Oteo J, Campos J, Baquero F, Spanish members of the European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Antibiotic resistance in 1962 invasive isolates of Escherichia coli in 27 Spanish hospitals participating in the European Antimicrobial Resistance Surveillance System (2001). J Antimicrob Chemother 2002; 50: 945-952. 8. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 13th informational supplement. M1000-S12. Wayne PA. 2003 9. Jones RN, Biedenbach DJ, Gales AC. Sustained activity and spectrum of selected extended-spectrum beta-lactams (carbapenems and cefepime) against Enterobacter spp. and ESBL-producing Klebsiella spp.: report from the SENTRY antimicrobial surveillance program (USA, 1997-2000). Int J Antimicrob Agents 2003; 21: 1-7 10. Johnson DM, Biedenbach DJ, Jones RN. Potency and antimicrobial spectrum update for piperacillin/tazobactam (2000): emphasis on its activity against resistant organism populations and generally untested species causing community-acquired respiratory tract infections. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43: 49-60 11. Thomson KS, Moland ES. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 3548-3554

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