PLAN DE CUIDADOS ABDOMEN AGUDO

Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento. Clasificacin de bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata 1) 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico)

Oclusin intestinal. Llamado tambin Vlvulo intestinal; leo; leo paraltico; Obstruccin intestinal; Es un bloqueo parcial o total del intestino que provoca una insuficiencia de ste para evacuar los contenidos intestinales. Causas y factores de riesgo . Las causas del leo paraltico pueden abarcar las siguientes:

Alteraciones qumicas, electrolticas o minerales, como la disminucin de niveles de potasio Complicaciones de una ciruga intraabdominal Disminucin del suministro de sangre al rea abdominal (isquemia de la arteria mesentrica) Dao al suministro de sangre abdominal Infeccin intraperitoneal Enfermedad renal o torcica Uso de ciertos medicamentos, especialmente narcticos

En los nios mayores, el leo paraltico puede deberse a una intoxicacin alimentaria, con virus o bacterias (gastroenteritis) que algunas veces est asociada con peritonitis secundaria y apendicitis. Las causas mecnicas de la oclusin intestinal pueden abarcar:

Crecimiento de tejido anormal Adherencias o tejido cicatricial que se forma despus de ciruga Cuerpos extraos (materiales ingeridos que obstruyen los intestinos) Clculos biliares Hernias Retencin fecal (heces) Tumores que bloquean los intestinos Vlvulo (torsin del intestino) Sntomas Distensin abdominal

Llenura abdominal por gases Dolor abdominal y clicos Mal aliento Estreimiento Diarrea Vmitos

OBSTRUCCION INTESTINAL PLAN DE CUIDADOS, DIAGNOSTICO DE ENFERMERA, NIC NOC. DIAGNOSTICO 00132 DOLOR AGUDO FACTORES RELACIONADOS: Agentes lesivos biolgicos o presin causada por la distensin abdominal MANIFESTADO POR: Informe verbal (me duele mucho) o codificado,(expresin del dolor cuantificado en una escala de 8/10) Posicin antlgica Observacin de las evidencias

OBJETIVOS: Reconocer la presencia e intensidad del dolor del paciente y controlarlo INTERVENCIONES (NIC) Realizar una valoracin exhaustiva del dolor, incluye la localizacin, caracterstica, aparicin, duracin, frecuencia, calidad , intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Observar claves verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente Proporcionar al paciente un alivio del dolor mediante analgsicos prescritos. 2210 Administracin de analgsicos 2313 Administracin de medicamentos IM B4220 Terapia endovenosa Evaluar al paciente la eficacia de la analgesia administrada 5900 Distraccin RESULTADOS DE LA (NOC) 1605 Control al dolor 160505 Refiere dolor controlado 160505 Utiliza los analgsicos de forma apropiada 2100 Nivel de comodidad

DIAGNOSTICO 00027 DEFICIT DEL VOLUMEN DE LQUIDO FACTORES RELACIONADOS Perdida activa del volumen de lquido Perdida del lquido por el intestino MANIFESTADO POR: Sequedad de las mucosas orales Disminucin de la diuresis, disminucin de presin arterial Aumento de la frecuencia cardiaca OBJETIVO: Mantener un estado ptimo de hidratacin INTERVENCIONES (NIC) 4120 MANEJO DE LIQUIDOS: Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles anormales ACTIVIDADES - 4200 Terapia intravenosa (IV).-Administrar fluido terapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito -Balance hdrico -2080 Manejo de lquidos y electrolitos - Registro preciso de ingresos: lquidos infundidos -Registro preciso de egresos: diuresis, residuo gstrico de aspirado de SNG, vmitos -Vigilar el estado de hidratacin: Observacin de las mucosas, turgencia de la piel disminucin de la diuresis, disminucin de presin arterial y aumento de FC. estricto

6680 MONITORIZACION DE FUNCIONES VITALES: Monitoreo hemodinmico, cardiaco, respiratorio, para determinar y prevenir las complicaciones. INTERVENCIONES - 6680 Controlar Fs. Vs. - Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales

RESULTADOS DE LA (NOC) 0602 Hidratacin DIAGNOSTICO 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES FACTORES RELACIONADOS Incapacidad para digerir o absorber nutrientes debido a factores biolgicos MANIFESTADO POR: Ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas OBJETIVO: Mantener el estado nutricional en condiciones ptimas INTERVENCIONES (NIC) 1100 MANEJO DE LA NUTRICION: Proporcionar una dieta parenteral ACTIVIDADES - Colaborar en la colocacin del catter venoso Central - Vigilar signos de flogosis -Instalar la dieta parenteral previa indicacin mdica - Registrar Balance Hdrico Estricto -Realizar la curacin diaria del catter y mantener en condiciones aspticas -Determinar en colaboracin con la dietista si procede el nmero de caloras y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de alimentacin. DIAGNOSTICO 0004 RIESGO DE INFECCION FACTORES RELACIONADOS Procedimientos invasivos: Ostomia o Ostoma MANIFESTADO Signos y sntomas de inflamacin (dolor, calor, rubor, tumor)

OBJETIVO: Detectar y evitar la infeccin relacionado con los procedimientos invasivos INTERVENCIONES (NIC) 6550 Proteccin contra la infeccin - Comenzar a irrigarla una vez que ha transcurrido el post operatorio inmediato y se ha reanudado la funcin intestinal. Vaciar el contenido del coln: heces, gas, moco y asear el aparato. Utilizar el tiempo que toma la irrigacin de la colostoma como la hora del aprendizaje para que el paciente comience a dominar el arte de controlar su colostoma en forma permanente Con frecuencia se descubre una evacuacin cuando revisan la bolsa, evitar los escapes, la bolsa suele cambiarse de 2 a 4 das Comprobar que el fondo de la bolsa este cerrada, utilizar en la cinta de caucho o las pinzas que incluyen a fin de evitar escapes

244014 Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada Cuidado con la piel.- Examinar la piel alrededor de la estoma y luego lavar la piel con una tela suave humedecida con agua destilada tibia y jabn suave y baarse antes de colocar el dispositivo. - Si la piel esta irritada, asear y secarla con suavidad, con golpecitos ligeros. Aplicar Kenalogen aerosol: que es un esteroide que ayuda a disminuir la inflamacin.

244015 Determinar si el paciente / familia entienden el propsito, cuidado y mantenimiento del dispositivo 244016 Instruir al paciente / familia en el mantenimiento del dispositivo 386024 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio en el lugar del estoma RESULTADOS DE LA (NOC) Escala (fiebre) : temperatura corporal medida en grados centgrados Escala (signos y sntomas de infeccin): intenso (1) a ninguno (5) DIAGNOSTICO 1402 ANSIEDAD FACTORES RELACIONADOS Hospitalizacin / enfermedad manifestaciones clnicas, uso de la colostoma OBJETIVO: El paciente controlar los sntomas relacionados con la ansiedad

INTERVENCIONES (NIC) 5820 DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD: Minimizarla aprensin, temor, presagios, relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado 5270 Apoyo emocional 582003 Explicar el procedimiento incluyndolas posibles sensaciones durante el procedimiento 582005 Proporcionar informacin objetiva respecto al diagnostico, tratamiento y al uso de la colostoma 6040 Terapia de relajacin 582012 Escuchar con atencin 582014 Crear un ambiente que facilite la confianza 1850 Fomentar el sueo

RESULTADOS DE LA (NOC) 1402 Control de la ansiedad DIAGNOSTICO 00108 DEFICIT DE AUTOCUIDADO: BAO E HIGIENE FACTORES RELACIONADOS CON DOLOR MANIFESTADO POR: Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo OBJETIVO: El paciente mantendr un estado ptimo de higiene INTERVENCIONES (NIC) 1801 AYUDA AL AUTOCUIDADO: Bao / higiene ACTIVIDADES -Proporcionar la ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el auto cuidado

-Fomentar la participacin de la familia en relacin al bao/higiene RESULTADOS DE LA (NOC) 0305 CUIDADOS PERSONALES DE HIGIENE Indicadores: mantenimiento del aseo e higiene corporal

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA Y PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON OBSTRUCCION INTESTINAL

DURANTE EL PREOPERATORIO DIAGNOSTICO Alteracin de la nutricin: por defecto relacionada con nauseas, vmitos, diarrea Alteracin de la nutricin por defecto, relacionado con la incapacidad de comer

INTERVENCIONES (NIC) o o o o o o o o o o Colocacin de sonda naso gstrica previo consentimiento del paciente. Controlar las nauseas y el vmito, mediante la administracin de antiemticos Control de balance hdrico estricto Controlar la diarrea Promover la deposicin normal y continente Controlar el dolor abdominal mediante la administracin de analgsicos Promover un estado nutricional adecuado Mantener un ambiente relajado y tranquilo. Colocar al enfermo posicin de fowler semisentado. Observar si hay distensin abdominal o dolor.

DIAGNOSTICO Dficit del volumen de lquidos relacionado con aporte de lquidos inadecuados, prdida de lquidos por el intestino

INTERVENCIONES (NIC) Administracin de soluciones cristaloides, segn indicacin mdica Balance hdrico estricto Reposicin de lquidos segn indicacin Tomar muestra de AGA Electrolitos y evaluacin de resultados para realizar los cambios oportunos Evaluar signos de deshidratacin Realizar los registros de enfermera respectivos

DIAGNOSTICO Dolor relacionado por la presin causada por la distensin abdominal Alteracin del bienestar dolor R/C Obstruccin intestinal M/P expresin del dolor cuantificado en una escala de 8 /10 y expresin verbal me duele mucho

INTERVENCIONES (NIC) Monitorizar funciones vitales Valorar la intensidad del dolor segn escala de 0 10

Administrar analgsico indicado: Fentanilo 0.5 ml condicional al dolor Proporcionar medidas de confort y comodidad durante el proceso preoperatorio. Buscar posicin antalgica Brindar apoyo emocional

DIAGNOSTICO Estreimiento relacionado con la disminucin de la motilidad y obstruccin intestinal

INTERVENCIONES (NIC) Valorar hbitos de defecacin y consistencia de las heces Recogida continuada de informacin del paciente y la familia, y por el contrario informar de las medidas que se van a tomar, pidiendo su consentimiento. Prevenir el estreimiento mediante laxantes (recordar su prescripcin) Favorecer la ingesta de lquidos si las condiciones del paciente los permiten. Aumentar el aporte de fibra si no hay riesgo de oclusin suboclusin intestinal, y segn el estado general del paciente .Atender lo antes posible el reflejo de eliminacin Proporcionar intimidad al paciente encamado.

DIAGNOSTICO Incapacidad para el auto cuidado, relacionado con postracin en cama

INTERVENCIONES (NIC) Higiene del paciente, bao diario, higiene bucal, genitales y confort, comodidad Movilizacin C/ 2 horas previa aplicacin de crema estimulante, seguidos de masajes Vendaje de miembros inferiores para evitar la tromboflebitis Administracin de heparina profilctica segn indicacin mdica

DIAGNOSTICO Ansiedad por desconocimiento de la enfermedad Alteracin del proceso del pensamiento relacionado con la necesidad de permanecer hospitalizado

INTERVENCIONES

Informar al paciente sobre su enfermedad, explicndole todas las medidas que se deben tomar para su recuperacin Mantener comunicacin constante con el paciente explicndole que la necesidad de permanecer hospitalizado es provisional Tranquilizar al paciente en cuento a su futuro, explicndole que la situacin en la que se encuentra es aguda y por lo tanto con un alto ndice de curacin Mantener comunicacin con el paciente informndole de su evolucin Informar al paciente de la necesidad de privarle alimentos por va oral debido a su enfermedad de su evolucin

DURANTE EL POST-OPERATORIO PROCESO DE ENFERMERA El manejo de estos pacientes debe ser dinmico y multidisciplinario. Debe haber una estabilizacin: hemodinmica, electroltica, nutricional, control del estado de la piel y de las infecciones. DIAGNOSTICO Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con la imposibilidad para la administracin, digestin y absorcin de los nutrientes: secundario a fstulas gastro intestinales, Ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metablicas. Objetivo: el paciente recuperar su equilibrio nutricional en el transcurso de la hospitalizacin. Intervenciones INTERVENCIONES (NIC) Administrar el soporte nutricional que cubra los requerimientos Monitorizacin de exmenes de laboratorio para evaluar los efectos del soporte nutricional Balance nitrogenado Cuantificar prdidas de los drenajes, para hacer las reposiciones necesarias. DIAGNOSTICO Riesgo de deterioro de la integridad cutnea alrededor de la herida quirrgica relacionado con la presencia de drenajes con pH alcalino, Riesgo de que la piel se afecte. Objetivo: El paciente no presentar deterioro de la integridad cutnea al- rededor de la herida quirrgica durante la estancia hospitalaria. INTERVENCIONES (NIC) Cuidados con la piel Proteccin de la piel alrededor de la herida quirrgica, para conservar su integridad

 Canalizar las fstulas para evitar que continen contaminando la cavidad abdominal. Para esto es muy importante tener en cuenta el estado de la piel, la localizacin de la herida, la localizacin de la abertura de la fstula, y las caractersticas de los efluentes. Tambin es importante el material adecuado para proteger la piel y para canalizar los drenajes. Observar la herida y hacer los correctivos necesarios al menos una vez por turno Hacer anotaciones claras y concisas sobre la evolucin de las heridas y fstulas, para hacer retroalimentacin. Si es posible, tomar fotos al inicio del caso con el fin de hacer un seguimiento objetivo. DIAGNOSTICO Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la presencia de herida quirrgica abdominal; secundario a abdomen abierto Alteracin de la epidermis, dermis o ambas. Intervenciones Limpieza de la herida con abundante solucin salina normal tibia, lo cual favorece los factores de cicatrizacin Proteccin de la cavidad abdominal con la bolsa de colostomia con cierre que permita canalizar la fstula del colon y a la vez permita hacer lavados posteriores con mayor facilidad. ( Proteccin de la cavidad abdominal con gasas petroladas que permiten retener humedad directa- mente sobre las asas y a su vez permite el paso del drenaje purulento y excesivo a travs de las rejillas. Canalizacin de la fstula gstrica con sonda Foley, la cual se dej a drenaje externo Poner a succin continua el dren presente en la cavidad abdominal para favorecer la eliminacin del exceso de drenaje Canalizar la fstula de colon con colocacin de galleta de colostoma moldeable sobre el viaflex al cual se le ha hecho previamente la abertura que coincide con el orificio de la fstula y permite que el efluente se recoja en la bolsa. Se contina el seguimiento y la limpieza de la herida cada vez que sea necesario Al disminuir el efluente del colon se intent taponar con otros productos como: colgeno ms alginato, nitrato de plata, pasta de zinc, la cual es preparada en Cali, con lo cual no se obtuvo ningn resultado Se realiz nuevamente el taponamiento de la fstula con bloqueo del abdomen con barreras lisas, esto permiti que las curaciones se espaciaran a cada 4 5 das. OTROS DIAGNSTICOS Dolor relacionado con la distensin abdominal. Secundario a inflamacin intestinal (colon) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea/reposo prolongado en cama Deterioro del patrn del sueo/agentes ambientales; actividad diaria Deterioro de la movilidad fsica/ disminucin de la fuerza muscular del hemicuerpo derecho secundario a evento cerebro vascular (ECV). Cansancio en el desempeo del papel de cuidador/responsabilidad del cuidado puesta solamente en la es posa. Deterioro de la adaptacin/mltiples factores estresantes, secundario al cambio del estado de salud, que requiere un cambio en el estilo de vida. CONCLUSIONES Riesgo de infeccin (00004) r/c a procesos invasivos

INTERVENCION (NIC): 0480 CUIDADOS DE LA OSTOMA. Instruir al paciente/cuidador en la utilizacin del equipo de la ostoma/cuidados; Disponer la demostracin de uso del equipo al paciente/cuidador; Ayudar al paciente a obtener el equipo necesario.; Aplicar un dispositivo de ostoma que se adapte adecuadamente, si es necesario.; Observar la curacin de la incisin/estoma.; Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstruccin intestinal, el leo paraltico, fisura de la anastomosis o la separacin de la mucosa cutnea.;Vigilar la curacin del estoma/tejido circundante y la adaptacin al equipo de ostoma.;Cambiar/vaciar la bolsa de ostoma, si procede; Irrigar la ostoma e instruir sobre tcnicas de continencia, si procede;Ayudar al paciente a practicar los autos cuidados; Animar al paciente/cuidador a expresar los sentimientos e inquietudes acerca del cambio de la imagen corpora; Examinar los cuidados de la ostoma del paciente.; Explicar al paciente lo que representarn los cuidados de la ostoma en su rutina diaria.;Ayudar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los cuidados;Instruir al paciente para vigilar la presencia de posibles complicaciones (rotura mecnica, rotura qumica, exantema, fugas, deshidratacin, infeccin); Instruir al paciente acerca de los mecanismos para disminuir el dolor.; Controlar las pautas de eliminacin, Ayudar al paciente a identificar los factores que afectan a la pauta de eliminacin.; Instruir al paciente/cuidador acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la funcin de eliminacin.; Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la tcnica para el cuidado del estoma/tejido circundante; Ensear al paciente a masticar concienzudamente a evitar alimentos que antes le hubiesen causado trastornos digestivos, a aadir un alimento nuevo cada vez y a beber lquidos en abundancia.;Comentar sus preocupaciones acerca del funcionamiento sexual, si procede.;Expresar confianza respecto a que el paciente pueda continuar haciendo vida normal con la ostoma.