Manual de Gestores

Palabras XXXXXXXXX
El Sistema de Proteccin Social en Salud enfrenta retos fundamentales, estamos avanzando paulatinamente en la cobertura de la afiliacin de las familias y ciudadanos que no cuentan con seguridad social; se parte de la base de que los recursos que se transfieren a las entidades federativas con motivo de la afiliacin de familias y personas y estn siendo utilizados, entre otros conceptos, para el fortalecimiento de la operacin de las unidades mdicas que atienden a la poblacin incorporada al Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). Sin duda, quedan por resolver las tareas ms sensibles para alcanzar la cobertura y la calidad deseada. De acuerdo con las cifras oficiales de la Secretara de Salud, durante el 2008 se realizaron 39.751.151 consultas mdicas y se registraron un total de 827.858 egresos hospitalarios; se tiene como meta lograr que los prestadores de servicios proporcionen una atencin oportuna y con calidad a los afiliados de Sistema de Proteccin Social en Salud; en este sentido, los Gestores de Servicios de Salud, desempean un papel fundamental. A travs de sus funciones cotidianas, los Gestores coadyuvan en mejorar la prestacin de servicios, se convierten en los ojos y los odos de la gente que acude a solicitar atencin a su salud; tienen la encomienda y posibilidad de constatar que cada persona reciba la atencin adecuada, en calidad y oportunidad; pueden verificar que los medicamentos estn a disposicin de los afiliados segn la prescripcin de los equipos de salud, de forma que existan en las farmacias y puntos de entrega establecidos, con el fin primordial de cumplir con uno de los principios fundamentales del Seguro Popular: garantizar la entrega completa y gratuita de medicamentos e insumos esenciales para la salud de los beneficiarios. Es as como el Gestor de Servicios de Salud ofrece una alternativa resolutiva entre el beneficiario y el prestador de los servicios evitando conflictos; la presencia del tambin llamado asesor mdico, conlleva grandes beneficios en un corto plazo, ya que al resolver problemas en la interrelacin usuario-proveedor, ayuda a la disminucin de costos y el incremento de beneficios al favorecer un sistema de atencin con calidad derivado de la tutela de derechos de los afiliados.
MANUAL DE GESTORES DE SERVICIOS DE SALUD
La vocacin de servicio y el cambio de paradigmas en la atencin mdica, deben ser dos factores que ustedes deben asumir a cabalidad. Con la elaboracin del Manual caminamos con la mirada puesta en consolidar la figura del Gestor de Servicios de Salud; en fortalecer sus conocimientos y experiencia, con el ineludible compromiso de ayudar en esta gran tarea.
Agradecemos las aportaciones realizadas para la elaboracin del Manual de Gestores de Servicios de Salud, a todas las Unidades Coordinadoras de los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud. Se autoriza la reproduccin parcial o total del documento, siempre y cuando se mencione la fuente.
DIRECTORIO
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Mtro. Daniel Garca Junco Machado Director General de Afiliacin y Operacin Lic. Carlos Gracia Nava Director General de Financiamiento Dr. Manuel E. Vzquez Valds Director General de Gestin de Servicios de Salud Lic. Jos Alfredo Cordero Esquivel Director General de Administracin y Finanzas Lic. Miguel Gutirrez Hernndez Director General de Coordinacin con Entidades Federativas Mtro. Vctor Hugo Lpez Aranda Director General del Programa Oportunidades Ing. Juan Alfonso Mreles Belmonte Director General de Procesos y Tecnologa Dr. Gabriel Corts Gallo Director General Adjunto del Seguro Mdico para una Nueva Generacin Equipo de Trabajo Dra. Martha Lirio Snchez Sosa Directora de Gestin de Servicios de Salud Lic. Enrique Torres Lpez Subdirector de Normatividad Gerencial C.D. Olga Mireya Merino Campos Jefe de Departamento
Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud Dr. Rafael Romo Mreles; Aguascalientes Lic. Virginia Quiones Delgado; Baja California Dr. Ral Eduardo Rodrguez Pulido; Baja California Sur Dr. Jos Lus Gonzlez Pinzn; Campeche Dr. Csar Ernesto Uhlig Gmez; Chiapas C.P. Mara Guadalupe Vzquez Corral; Chihuahua Dr. Juan Antonio Seplveda Sanmiguel; Coahuila Dr. Moiss Guerrero Morales; Colima Lic. Mercedes Barrientos Barba; Distrito Federal Dr. Nicols Rodrguez Luna; Durango Dr. Moiss Maldonado Vzquez; Guanajuato Lic. Esther Hernndez Cataln; Guerrero Dra. Mara Dolores Osorio Pia; Hidalgo Dr. Jos Lus Gmez Quiones; Jalisco Dra. Frin Azuara Yarzbal; Mxico Dr. Rafael Garca Tinajero Prez; Michoacn Lic. Mario Alberto Oliva Ruiz; Morelos Dr. Jaime Alonso Cuevas Tello; Nayarit Lic. Mario Cerrillo Clavel; Nuevo Len Dr. Aarn Prez Bautista; Oaxaca Lic. Sandra Gonzlez Deyta; Puebla C.P. Isa Garca Morales; Quertaro Dr. Manuel Jess Aguilar Ortega; Quintana Roo Lic. Gaspar Ruiz Velzquez; San Lus Potos Lic. Enrique Mendivil Prez; Sinaloa Dr. Lic. Martn Ochoa Zavala; Sonora Dr. Gustavo Adolfo Rodrguez Len; Tabasco Lic. Jos Espronceda Galvn; Tamaulipas Dra. Esperanza Quiroz Prez; Tlaxcala Dr. Leonel Bustos Sols; Veracruz C. Heidy de Lourdes Ro Hoyos; Yucatn Lic. Yomeida Jimnez Ramrez
ndice de contenido
Introduccin ....................................................................................................................... 8 Antecedentes................................................................................................................... 16 Objetivo, Misin y Visin.................................................................................................. 28 Marco Legal..................................................................................................................... 29 Tutela de los Derechos y Obligaciones ............................................................................ 30 Autorizacin y Organizacin de los Gestores de Servicios de Salud................................ 33 Organigrama para la Administracin de los Gestores de Servicios de Salud ................... 37 Perfiles Profesionales ...................................................................................................... 39 Funciones ........................................................................................................................ 41 Macroproceso de Supervisin.......................................................................................... 45 Procedimientos ................................................................................................................ 47 Glosario ........................................................................................................................... 57 Bibliografa....................................................................................................................... 61
Introduccin
Las personas deben poder vivir con dignidad y en armona con su entorno, ejercer plenamente sus derechos polticos, civiles, econmicos, sociales y culturales, gozar de las mismas oportunidades independientemente de su gnero, raza, religin o preferencia sexual. Esta es, en sustancia, la visin que plantea la Declaracin del Milenio suscrita por todos los pases miembros de la Organizacin de las Naciones Unidas en el ao 2000. En este sentido, la poblacin en nuestro pas tiene el derecho inalienable de la proteccin a la salud, precepto consagrado en el Artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Para dar cumplimiento a este derecho, y toda vez de la falta de proteccin financiera para ms de 50 millones de mexicanos que no gozaban de cobertura de servicios de salud, inici en 2001 el consenso con las autoridades estatales de salud, legisladores federales y locales, y expertos en materia jurdica y de salud, en torno a las alternativas para establecer de manera ms formal un tercer esquema de aseguramiento pblico en salud que cubriera a la poblacin no derechohabiente de la seguridad social. Como resultado de este proceso y despus de 22 meses de consulta y maduracin de ideas y textos, en noviembre del 2002 el Poder Ejecutivo envi al Senado de la Repblica una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud, mediante la cual se adicion el Ttulo Tercero Bis que cre el Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS). La reforma fue aprobada en abril de 2003 por el 92 por ciento de los integrantes de la H. Cmara de Senadores y del 73 por ciento de los que conforman la de Diputados. Finalmente el 15 de mayo del mismo ao, fue publicado en el Diario Oficial de la Federacin el Decreto por el cual se expide la Reforma de Ley.
Separacin de funciones En Mxico, con la creacin del SPSS en 2004 se ha promovido la separacin interna de las funciones de financiamiento y provisin de servicios. La relacin entre estas dos funciones se concibe de forma contractual: la entidad financiadora -en este caso los REPSS- compran servicios de salud a la red de prestadores pblicos a travs de la firma de acuerdos de gestin y a la red de proveedores privados con base en contratos de prestacin de servicios; la suscripcin de stos se convierte en el instrumento clave para asignar y transferir recursos en funcin del nmero de afiliados y de la cantidad y tipo de servicios prestados en los tres niveles de atencin acordes con la oferta de servicios del Sistema.
El marco legal de Seguro Popular prev que la prestacin de los servicios de salud ser responsabilidad de los Servicios Estatales de Salud, y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud en su Captulo II, Art. 16 establece quePara garantizar la prestacin de los servicios de salud a la persona del Sistema, los Regmenes Estatales podrn brindarlos indirectamente a sus beneficiarios por medio de las instituciones y los establecimientos para la atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. En materia de prestacin de servicios, el Art. 21 de la Ley General de Salud establece que Con objeto de fortalecer a los establecimientos para la atencin mdica de los Servicios Estatales de Salud y establecer criterios homogneos y transparentes en la atencin de los beneficiarios del Sistema, las relaciones entre los Regmenes Estatales y los establecimientos para la atencin mdica acreditados se formalizarn mediante convenios de gestin, que bajo la forma de acuerdo interno, precisen la cobertura de afiliados, condiciones de calidad, la tutela de los derechos de los usuarios, la asignacin de recursos o reposicin de fondos para la atencin a los beneficiarios del Sistema, y los criterios de evaluacin y seguimiento de sus actividades (figura 1).
Figura 1. Separacin de funciones.
SPSS Rol de financiador

Aportaciones familiares CONVENIO ESTATAL (Transferencia de Recursos )
FAMILIAS AFILIADAS Rol de demandante
Financiacin (CNPSS) Rectora (SSA) Evaluacin (externa)
Prestacin de servicio Red de Servicios Programacin Regulacin Contratacin
REPSS Rol de comprador
UNIDADES MDICAS Rol de proveedor
Cobertura Evaluacin ACUERDO DE GESTIN (Prestacin de Servicios)
Fuente: Elaboracin de la CNPSS, Secretara de Salud
Para efecto de proveer calidad en la atencin, los prestadores de servicios deben asegurar entre otras acciones que: 1. Los afiliados al Sistema tengan acceso a establecimientos de atencin mdica acreditados. 2. El personal de salud proporcione una atencin de calidad, oportuna y efectiva. 3. La red de servicios cuente con la disponibilidad de equipo, instrumental mdico e insumos para la salud, establecidos para cada intervencin incluida en las diferentes carteras de servicios, o contar con la opcin de subrogar el servicio o implementar los mecanismos para su contratacin eventual. 4. Las unidades mdicas tengan el personal mdico y paramdico suficiente, debidamente capacitado y actualizado.
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Para constatar el cumplimiento de estos preceptos, el Sistema cuenta con una figura estratgica: el Gestor de Servicios de Salud, para ello en este Manual se establece el marco de referencia que permita superar las dificultades que se presentan en la gestin de los servicios bajo un enfoque dual, encaminado a atender las necesidades de la poblacin afiliada y vigilar la calidad en la atencin mdica por parte de los prestadores de servicios.
El Gestor verifica la evolucin de los pacientes hospitalizados
Fotografa 1. Dra. Jana Ruth Baltazar valos, Gestora de Servicios de Salud, Hospital Regional Universitario, Colima.
Fotografa 2. Dr. Narciso Rigoberto Rodrguez Gmez, Gestor de Servicios de Salud, Hospital Integral La Concordia, Chiapas.
La Tutela, la Gestin y el Gestor El SPSS tiene como uno de sus propsitos fundamentales Tutelar los Derechos de los afiliados y vigilar el cumplimiento de sus obligaciones, promoviendo que los servicios de salud proporcionados a la poblacin, se ajusten a las normas de calidad y buen trato establecidas. El Manual de Gestores de Servicios de Salud tiene como principal objetivo ser un documento tcnico-normativo que establezca el mecanismo para la adscripcin, capacitacin, supervisin y evaluacin de los Gestores, todo ello sobre la base del diseo y aplicacin de sus programas de trabajo; para ello, el documento describe las funciones que deben desempear de acuerdo con los diferentes niveles de atencin, adems procura la unificacin de los lineamientos que deben ser utilizados a nivel nacional y estatal, a partir de estas funciones, se determinan las acciones encaminadas a dar solucin a las posibles quejas y sugerencias de los beneficiarios del SPSS.
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El personaje central de la Gestora de Servicios de Salud, desde la perspectiva de la Tutela de Derechos, fungir como enlace permanente entre el beneficiario y los prestadores de servicios de salud, a efecto de brindarles asesora para fortalecer la operacin del SPSS. Los actores que participan en la Gestin de los Servicios, as como el rol que desempea cada uno, se ilustra en la figura 2.
Figura 2. Participacin del Gestor de Servicios de Salud en la operacin del SPSS
Actores
Administracin Central Estatal
Rol
Regula el SPSS Financia y Compra
Compra de servicios (Acuerdo de Gestin) Proveedores 1 y 2do. Nivel Alta Especialidad
Gestor de Servicios de Salud
Gestin de Recursos Prestacin de Servicios
Poblacin Beneficiaria
Demanda Servicios
El Gestor debe validar y supervisar la informacin y las acciones que se realizan para atender a los beneficiarios, adems de trabajar en forma coordinada con las diferentes reas de los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud (REPSS), para coadyuvar con las funciones responsabilidad de stos.
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Contenido Con la finalidad de cumplir con el objetivo planteado, el documento se conform de los apartados siguientes. Antecedentes. Se hace referencia al origen del Seguro Popular, se destaca la prueba piloto implementada en cinco estados del pas; la reforma a la Ley General de Salud, la cual le dio vida al SPSS; la evolucin en la afiliacin de familias; los objetivos del Sistema; por ltimo, a la cartera de prestacin de servicios que se ofertan a los afiliados a travs del Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), del Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC), del Seguro Mdico para una Nueva Generacin (SMNG) y del Programa de Embarazo Saludable. Objetivo, Misin y Visin. Se define el objetivo, la misin y visin del Manual, bajo una ptica que permite posesionar al Gestor de manera clara y con funciones definidas, para que atiendan una buena tutela de derechos del afiliado y se pueda alcanzar una buena atencin basada en una apropiada relacin mdico-paciente y usuario-equipo de salud. Marco Legal. Se precisan los ordenamientos y artculos que regulan las actividades de gestin de servicios de salud en el SPSS. Tutela de los derechos y obligaciones. Se establecen las actividades que debe llevar a cabo el Gestor para tutelar los derechos de los afiliados. Entendiendo este concepto como un mecanismo de vigilancia que tiene por objetivo salvaguardar, defender y proteger los derechos a la salud de los afiliados al Sistema.
Brinda asesora y apoyo a los beneficiarios del Sistema
Fotografa 3. Dra. Belinda Adriana Campos Robles, Gestora Fotografa 4. Dr. Pavel Alexei Cabaas Victoria, Gestora de de Servicios de Salud, Hospital General Regional Suroeste, Servicios de Salud, Hospital General de Cd. Renacimiento Pnjamo, Guanajuato. en Acapulco, Guerrero
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Autorizacin y Organizacin de los Gestores de Servicios de Salud. Se refiere la importancia de contar con un instrumento tcnico-administrativo que integre los aspectos de organizacin y operacin, lo suficientemente flexibles, para ajustarse a las caractersticas de cada entidad federativa, de acuerdo con sus necesidades y con su modelo de organizacin, su reglamento interno y funcionamiento, en apego con el SPSS. Organigrama para la Administracin de los Gestores de Servicios de Salud. Se integra la organizacin que los REPSS deben tener de acuerdo con sus atribuciones en materia financiera; tambin se establece la estructura para la Gestora de Servicios de Salud, con el fin de clarificar las actividades que el Gestor debe realizar, tanto al interior como al exterior de los diferentes tipos de establecimientos de atencin mdica que conforman la red de prestadores de servicios. Perfiles Profesionales de los Gestores de Servicios de Salud. Se define el nivel de estudios y su grado de avance, las capacidades tcnicas y gerenciales, as como la experiencia laboral, que deben cumplir para cada uno de los cinco puestos que
conforman la estructura de gestin de servicios de salud. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud. Se establece las funciones para tres grupos laborales, mismos que integran a los cinco puestos diferentes de la estructura de Gestin de Servicios.
El Gestor verifica que los pacientes reciban las atenciones ofertadas en CAUSES, SMNG y FPGC
Fotografa 5. Dra. Adriana Garca Radilla, Gestora de Fotografa 6. Dr. Hctor Manuel Ezeta Meja, Gestor de Servicios de Salud, Hospital Dr. Jos G. Parres, Servicios de Salud, Hospital General de Tehuacn, Puebla. Cuernavaca, Morelos.
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Macroproceso de Supervisin. Se mencionan los procesos inherentes al Programa Estratgico de Supervisin en los estados, que implement la Comisin Nacional de Proteccin en Salud (CNPSS) durante el perodo 2007-2009; por lo consiguiente, se establece la participacin preactiva de los Gestores de Servicios de Salud durante el desarrollo de esta actividad. Procedimientos. Se hace referencia a los procedimientos que permiten especificar las funciones que son coincidentes en la gran mayora de las entidades federativas y se detallan las acciones que el Gestor debe realizar para la asesora, capacitacin o para la evaluacin de su desempeo.
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Antecedentes
Los Gobiernos Federal y Estatales han desarrollado esfuerzos para la ampliacin de la cobertura en los servicios de salud, para ello han contribuido para que la gran mayora de los mexicanos tengan acceso a la atencin mdica. A pesar de lo anterior, existen familias que se empobrecen anualmente por los gastos catastrficos,1 debido a que emplean ms de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos en salud. El denominado gasto de bolsillo se destina principalmente a la consulta mdica y la compra de medicamentos, situacin que afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos. Con la finalidad de evitar el empobrecimiento de la familia y acercar los servicios a la poblacin tradicionalmente alejada de ellos, se cre en 2001 un esquema de aseguramiento pblico y voluntario, el denominado Seguro Popular de Salud (SPS) cuyo objetivo consisti en proporcionar una cartera de servicios especficos a las familias que a travs de un proceso de afiliacin, pudieran ser beneficiadas con este nuevo modelo de atencin y financiamiento de los servicios de salud.
Apoyan al beneficiario en la obtencin de citas y dan seguimiento a la atencin mdica continua.
Fotografa 7. Dr. Gabriel Hernndez Cordero, Gestor de Servicios de Salud, Hospital Comunitarios de Trancoso, Zacatecas
Fotografa 8. Dra. Dora Elizabeth Romano Castillo, Gestora de Servicios de Salud, Hospital Comunitario de Villa Vicente Guerrero, Tlaxcala.
Durante este periodo, se llev a cabo una prueba piloto en Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco, situacin que se ampli a 14 entidades federativas en 2002; en esta primera etapa se afili un total de 296 mil familias.
1
Se denomina Gasto Catastrfico cuando una familia eroga el 30% o ms de su ingreso disponible o capacidad de pago, para el financiamiento de la atencin de su salud. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000, OMS.
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A la par, en los mbitos Ejecutivo y Legislativo se llev a cabo un proceso de negociacin que permiti modificar el marco jurdico en salud, as como dar cumplimiento a la garanta Constitucional de que Toda persona tiene derecho a la proteccin a la salud y como consecuencia a la modificacin de la Ley General de Salud para la creacin del SPSS. Mediante la Reforma a la Ley General de Salud, se incorpor la proteccin social en salud como materia de salubridad general y se adicion el Ttulo Tercero Bis, adecuaciones que establecen las reglas generales de financiamiento y prestacin de los servicios, para hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud en el caso de la poblacin sin acceso a la seguridad social. La Reforma modific los artculos 3, 13, 17, 28 y 35, as como la adicin del referido Ttulo Tercero Bis, que incluye 10 captulos y 41 artculos. El citado ordenamiento, establece en su artculo 77 Bis 1 que: Todos los mexicanos tienen derecho a ser incorporados al SPSS sin importar su condicin social, y La proteccin social en salud es un mecanismo por el cual el Estado garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de la utilizacin y sin discriminacin, a los servicios mdico quirrgicos, farmacuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, mediante la combinacin de intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Con la creacin del Sistema en 2003, la operacin se realiz en 21 estados, lo que permiti la afiliacin de 614 mil familias; para el 2004 se logr afiliar en 30 entidades federativas a un milln 563 mil familias. Durante el 2005 y con la presencia del Sistema en todo el pas, la cifra aument a 3 millones 556 mil familias; para el 2006 el nmero se increment a 5 millones 100 mil; en 2007 se logr una cobertura de 7 millones 307 familias; hasta el 2008 se tiene un registro de 9 millones 146 mil familias incorporadas a los beneficios del SPSS, cifra que representa una avance del 72.7 por ciento respecto de la meta al 2010. La evolucin en la cobertura se muestra en la grfica 1.
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Grfica 1. Evolucin del proceso de afiliacin de familias al SPSS
14,000,000
12,580,432
12,000,000 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,000 0

59,484 296,000 614,000 1,563,572 3,555,977 7,293,539
9,146,013
5,100,000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2010
Fuente: CNPSS, Secretara de Salud
El SPSS tiene como propsito fomentar entre la poblacin la cultura de previsin de riesgo y la solidaridad entre sanos y enfermos, entre jvenes y mayores de edad, as como entre familias de mayores y menores ingresos; el Sistema es un instrumento que permite enfrentar el reto establecido en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, para brindar proteccin financiera a los mexicanos, ofreciendo una opcin con criterios de aseguramiento pblico en materia de salud a familias y ciudadanos, que por su condicin laboral y socioeconmica, no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social (figura 3).
Proteccin Financiera Aseguramiento pblico en materia de salud
Figura 3. Objetivos del Seguro Popular
Prepago
Gastos de Salud
Crear la cultura
Disminucin del empobrecimiento
Poblacin que carece de seguridad social

Beneficiarios del SPSS
Reducir el nmero de familias
Orientan y divulgan entre los beneficiarios los mecanismos para presentar
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quejas, sugerencias y felicitaciones sobre la prestacin de servicios.
Fotografa 9. Dr., Alcides Prez Rubio Gestor de Servicios de Fotografa 10. Dr. Humberto Cruz Alfonso, Gestor de Salud, Hospital General Culiacn, Sinaloa Servicios de Salud, Hospital Comunitario de Abasolo, Len, Guanajuato
Anexo IV Para la ejecucin del Sistema de Proteccin Social en Salud, la Secretara de Salud Federal firm un Acuerdo de Coordinacin con cada una de las 32 entidades federativas del pas, en dicho documento se establece las obligaciones de las partes, as como el apartado de Anexos que integran el referido Acuerdo, mismos que tienen una vigencia anual y que debern regular la operacin del Sistema, mismos que se refieren a continuacin: Anexo I. Servicios de salud comprendidos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) Anexo II. Anexo III. Metas de afiliacin anual y por trimestre Recursos Presupustales
Anexo IV. Conceptos de Gasto
El 20% del presupuesto del Anexo IV del Convenio de Coordinacin, tiene el propsito de garantizar el adecuado desarrollo del Sistema de Proteccin Social en Salud en trminos de la prestacin de servicios. El 20% de los recursos sern destinados a acciones de promocin, prevencin y deteccin oportuna, se aplicarn por EL ESTADO nicamente para cubrir las intervenciones incluidas en el CAUSES en beneficio de los afiliados al Sistema. Para dar cumplimiento a estas medidas, se definieron los criterios que se muestran en la figura 4.
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Figura 4. Criterios de Asignacin Presupuestal para el anexo IV.
Planeacin:
Para la asignacin presupuestaria, los servicios estatales de salud debern contar con un instrumento de programacin presupuestacin especf ico para los recursos f inancieros del SPSS
Proceso de adquisicin de bienes e insumos:

Se deber dar pref erencia a la compra de bienes e insumos para la operacin de las unidades mdicas.
Capacitacin y difusin: Distribucin de los recursos: Se deber destinar para acciones de

promocin, prevencin y deteccin oportuna que estn contenidas en el CAUSES, no menos del 20 por ciento.
ANEXO IV
Considerar el f inanciamiento del SPSS para acciones de capacitacin del personal directivo, operativo y comunitario, que participa en los Programas de Prevencin y Promocin de la Salud.
Apoyo a la Acreditacin de unidades mdicas:

Vincular los recursos econmicos del SPSS, con las acciones de acreditacin de las unidades mdicas que atienden a la poblacin af iliada.
Supervisin:
La CNPSS y la SPPS realizarn la supervisin sistemtica de las acciones derivadas del Anexo IV, para verif icar el avance del ejercicio del gasto de los recursos programados.
Rendicin de cuentas:
El REPPS emitir cada trimestre el avance f sico f inanciero de los recursos presupuestales autorizados a los Programas de Prevencin y Promocin de la Salud
Fuente: CNPSS, Secretaria de Salud
Catlogo Universal de Servicios de Salud Con el Sistema se desarroll un mecanismo para la definicin de las intervenciones de salud a las cuales tienen derecho los beneficiarios; por una parte, estn definidas las de mayor incidencia y prevalencia que afectan la salud de la poblacin mexicana, lo que ha permitido la elaboracin del denominado CAUSES, que paulatinamente ha incrementado el nmero de intervenciones para otorgar en el primero y segundo nivel de atencin a los afiliados; en 2008 el Catlogo qued integrado por un listado de 266 intervenciones de salud distribuidas en seis conglomerados: salud pblica, consulta de medicina general o familiar y de especialidad, odontologa, urgencias, hospitalizacin y ciruga general.2
El Seguro Popular cont durante el periodo 2001-2003, con un catlogo explcito (78 intervenciones), conocido como Catlogo de Beneficios Mdicos (CABEME). Para el 2004 y 2005 fue ampliado (91 y 154 intervenciones, respectivamente) y se denomin Catlogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES).
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Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos Otra cartera de servicios est conformada por 49 patologas de alta especialidad, mismas que son financiadas a travs del FPGC con la finalidad de evitar el empobrecimiento de las familias mexicanas por el pago de la atencin mdica con recursos propios. En la grfica 2 se puede observar la evolucin de los casos validados, en el 2004 fueron un total de 2,661 casos, de los cuales 1,937 correspondieron a neonatos, 386 cncer crvico-uterino y 338 a leucemia linfoblstica aguda. Durante el 2005 se validaron 3,983 casos, por tipo de enfermedad correspondi 1,231 a neonatos, 2,121 para cncer crvicouterino y 631 a leucemia linfoblstica aguda. En 2006 se validaron 3,652 casos, por tipo de padecimiento 1,454 corresponden a
cuidados intensivos neonatales, 1,652 de cncer crvico-uterino y 546 a leucemia linfoblstica aguda.
Grfica 2. Evolucin de los casos validados del FPGC 2004-2008
16,900 16,250 15,600 14,950 14,300 13,650 13,000 12,350 11,700 11,050 10,400 9,750
2008 2007 2006 2005 2004
C as os Validados 2004-2008
9,100 8,450 7,800 7,150 6,500 5,850 5,200 4,550 3,900 3,250 2,600 1,950 1,300 650 0
N ay ar it
D is trito Federal
San Luis Potos
Oax ac a
J alis c o
Puebla
Mic hoac n
Quertar o
Guerr er o
H idalgo
Durango
N uev o Len
Tabas c o
Tlax c ala
Sonor a
Sinaloa
C olima
Baja C alifornia Sur
Es tado de Mx ic o
Baja C alifornia
Quintana R oo
Coahuila
Guanajuato
Campec he
Chihuahua
Ver ac ruz
Yuc atn
Morelos
Para el 2007 se increment la cobertura en las patologas, se validaron 42,213 casos, de los cuales 21,779 corresponden a VIH/SIDA, 10,318 a cataratas, 5,302 a la unidad de cuidados intensivos neonatales, 2,015 a cncer crvico-uterino, 1,380 a tumor de mama, 1,061 a cncer de nios, 219 a SMNG, 124 a insuficiencia renal crnica y 15 al trasplante de mdula sea. De acuerdo con el cierre preliminar de 2008, se valid un total de 30,676 casos, distribuidos en nueve enfermedades (tabla 1).
Aguas c alientes
Tamaulipas
Zac atec as
Chiapas
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Tabla 1. Casos validados del FPGC Informacin al 31 de diciembre de 2008

Casos Vaidados 2008 */ Entidad Federativa 1. Aguascalientes 2. Baja California 3. Baja California Sur 4. Campeche 5. Coahuila 6. Colima 7. Chiapas 8. Chihuahua 9. Distrito Federal 10. Durango 11. Guanajuato 12. Guerrero 13. Hidalgo 14. Jalisco 15. Mxico 16. Michoacn 17. Morelos 18. Nayarit 19. Nuevo Len 20. Oaxaca 21. Puebla 22. Quertaro 23. Quintana Roo 24. San Luis Potos 25. Sinaloa 26. Sonora 27. Tabasco 28. Tamaulipas 29. Tlaxcala 30. Veracruz 31. Yucatn 32. Zacatecas
CACU MAMA UCIN CATARATAS CANCER DE NIOS SMNG 17 Cataratas Congnitas TMO Nuevos Cnceres en >18 aos Total
16 20 8 0 0 30 75 29 407 27 150 144 0 49 0 84 0 58 122 38 59 11 0 28 82 30 61 98 0 119 47 2
31 17 23 0 0 30 0 68 520 53 29 96 0 79 19 109 0 39 160 69 84 20 0 50 78 74 90 76 0 90 28 0
880 154 0 99 49 145 474 273 1.086 599 824 465 158 1.358 612 99 145 229 258 160 458 475 0 107 181 145 344 272 90 189 99 246 10.673
9 70 0 0 333 120 27 468 3.485 75 748 569 715 1.516 628 658 0 354 607 48 364 352 0 249 176 268 617 26 195 733 327 251 13.988
28 17 0 0 0 5 24 7 206 10 31 19 40 120 59 15 33 9 61 20 69 18 0 42 74 16 34 7 10 77 41 13 1.105
39 9 0 0 34 6 3 30 181 35 67 20 21 86 62 0 0 19 41 32 176 22 0 25 24 10 45 7 36 17 10 9 1.066
0 0 0 0 0 0 0 0 9 1 4 0 2 5 3 6 0 6 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 40
0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19
0 2 0 0 0 0 3 2 15 0 2 2 2 8 0 0 5 1 6 0 3 0 0 0 4 0 0 0 0 0 3 1 59
1.003 287 31 99 416 336 603 875 5.906 800 1.853 1.313 936 3.220 1.383 971 178 714 1.249 367 1.210 900 0 502 616 543 1.191 486 331 1.225 552 521 30.676
Total Nacional 1.794 1.932 Fuente: CNPSS, Secretara de Salud. */ Informacin preliminar de cierre 2008.
Durante el periodo 2004-2008, se han validado 83,185 casos; de stos, la quinta parte se agrupa en el Distrito Federal, en Jalisco el 9.1 por ciento, en Veracruz el 6.8 por ciento, en Guanajuato el 4.8 por ciento y en Estado de Mxico 4.2 por ciento. Seguro Mdico para una Nueva Generacin En el transcurso de la Administracin 2007-2012, se amplia la cartera de servicios con la creacin de SMNG, que contempla la afiliacin de los recin nacidos a partir del 1 de diciembre de 2006, dicha estrategia considera el financiamiento de 116 patologas propias de este grupo de edad y 17 intervenciones catalogadas como de alto costo, que agrupan a las principales malformaciones congnitas. 3 Durante 2007 y 2008 se afiliaron 1, 852,891 nios al SMNG, en la tabla 2 se puede apreciar el desglose por entidad federativa.
De acuerdo con lo establecido en las reglas de operacin de SMNG, a partir de 2009 se incorporan nuevas patologas aumentando as esta cartera a 116 intervenciones.
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Tabla 2. Nios afiliados al SMNG 2007-2008

Entidad Federativa 1. Aguascalientes 2. Baja California 3. Baja California Sur 4. Campeche 5. Coahuila 6. Colima 7. Chiapas 8. Chihuahua 9. Distrito Federal 10. Durango 11. Guanajuato 12. Guerrero 13. Hidalgo 14. Jalisco 15. Mxico 16. Michoacn 17. Morelos 18. Nayarit 19. Nuevo Len 20. Oaxaca 21. Puebla 22. Quertaro 23. Quintana Roo 24. San Luis Potos 25. Sinaloa 26. Sonora 27. Tabasco 28. Tamaulipas 29. Tlaxcala 30. Veracruz 31. Yucatn 32. Zacatecas Total Nacional Nios afiliados al SMNG 2007 6.374 15.429 2.592 9.222 16.335 6.629 46.580 21.748 38.949 10.942 43.571 29.347 21.028 61.860 91.484 30.655 16.453 10.199 19.364 23.359 48.743 14.752 11.927 21.037 19.189 21.300 25.734 26.278 12.448 63.190 17.168 15.524 819.410 2008 13.818 17.601 4.036 9.943 18.524 7.552 65.748 21.080 53.446 14.240 65.439 32.900 29.980 58.789 140.592 28.130 16.556 12.805 30.312 45.567 59.484 19.502 8.820 23.633 24.429 19.468 28.484 32.749 20.659 71.646 17.029 20.520 1.033.481 Acumulado 20.192 33.030 6.628 19.165 34.859 14.181 112.328 42.828 92.395 25.182 109.010 62.247 51.008 120.649 232.076 58.785 33.009 23.004 49.676 68.926 108.227 34.254 20.747 44.670 43.618 40.768 54.218 59.027 33.107 134.836 34.197 36.044 1.852.891
Fuente: Seguro Mdico para una Nueva Generacin, CNPSS, SS.
Programa de Embarazo Saludable Como una ampliacin al SMNG, en mayo de 2008 se puso en marcha el Programa de Embarazo Saludable; a partir de esa fecha se garantiza en todo momento la incorporacin al Seguro Popular a todas aquellas mujeres con diagnstico de embarazo, sin considerar el tiempo de gestacin que tengan, a efecto de proteger la salud de la mujer durante todo su embarazo y al momento del parto, y en consecuencia, la del recin nacido.
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Promueve la atencin del Embarazo Saludable y la afiliacin del recin nacido al SMNG.
Fotografa 11. Dra. Nathalia Fernndez Carlos, Gestor de Servicios de Salud, Hospital Comunitario de Juchipila, Zacatecas.
Fotografa 12. Dra. Nora Patricia Garca Cuesta, Gestora de Servicios de Salud, Hospital General "Dr. Carlos Canseco", Tampico, Tamaulipas.
Al afiliarse la mujer embarazada, tambin puede incorporar a los beneficios del Seguro Popular a toda su familia; desde el 1 de agosto de 2008, el inicio de la vigencia de derechos de estas familias ser a partir del mismo da en que realicen su trmite de afiliacin. La tabla 3 muestra que al cierre de 2008 se haban afiliado 188,913 mujeres.
Tabla 3. Mujeres afiliadas a travs del Programa de Embarazo Saludable
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Entidad Federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn Mujeres afiladas 1,930 5,082 2,490 1,339 6,124 795 9,694 9,194 3,311 4,351 12,367 11,426 5,593 14,039 7,573 10,680 No. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Entidad Federativa Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Total Mujeres afiliadas 3,373 2,651 4,354 10,685 9,379 2,241 3,197 2,839 7,019 5,709 5,261 7,162 3,673 9,226 2,223 3,933 188,913
(cifras preliminares de cierre 2008) Fuente: CNPSS, Secretara de Salud
As, en la actualidad la prestacin de intervenciones de SPSS alcanza un total de 431 Servicios diferenciados que cuentan con protocolos clnicos de manera individual o conjunta. Este total de intervenciones conforma la cartera de servicios de SPSS.
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Prestadores de Servicios La atencin a los pacientes del FPGC y del SMNG, se realiza a travs de 164 prestadores de servicios, situacin que se aprecia en la tabla 4.
Tabla 4. Prestadores de Servicio para el FPGC por Entidad Federativa, Ao 2008
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Entidad Federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn No. CRAE 6 4 1 2 3 2 4 7 25 4 9 5 3 7 8 8 No. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Total Entidad Federativa Morelos No. CRAE 2 2 3 5 4 3 3 4 9 4 4 6 5 7 1 4 164
Todo lo anterior, fortalece la necesidad de que los Gestores de Servicios de Salud, deben estar incluidos en las estructuras estatales a nivel de la funcin de financiamiento, para ser los garantes de la Tutela de Derechos de los afiliados; para ello, es necesario incrementar su participacin y reconocerlos como una parte fundamental en su entorno laboral.
El Gestor brinda orientacin a los afiliados, tomando en cuenta los principios de interculturalidad
Fotografa 13. Enf. Nstor Castillo Prez, Gestor de Servicios Fotografa 14. Dra. .Mara Isabel Mndez Buenfil, Gestora de de Salud, Hospital Bsico Integral de Aquismn, San Luis Servicios de Salud, Centro de Salud Urbano Mrida, Yucatn. Potos.
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El Manual define sus funciones, responsabilidades y la necesidad de que su capacitacin sea continua, para as poder brindar una adecuada y oportuna atencin de los compromisos del SPSS, ante todos los actores involucrados.
Acreditacin de Unidades Las unidades mdicas deben acreditar previamente su condicin de aptitud para la prestacin de servicios. Desde 2004 hasta diciembre de 2008, se han acreditado para brindar el servicio del CAUSES 5,755 unidades, cifra que corresponde al 82 por ciento de las que estn incorporadas al SPSS. En la tabla 5, se muestra el avance por entidad federativa.4
Tabla 5. Unidades Mdicas Acreditadas para la atencin del CAUSES 2004-2008
Entidad Federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn Morelos No. De Unidades acreditadas 91 87 47 120 83 96 183 84 102 125 501 152 233 263 460 48 169 Entidad Federativa Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Hospitales Federales Hospitales Privados Total No. De Unidades acreditadas 172 216 297 206 164 108 180 194 120 394 162 116 325 113 141 2 1 5755
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
No. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Fuente: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud.
Para el FPGC y el SMNG, entre los 164 prestadores de servicios tienen acreditados 340 tipos de servicio para la atencin de patologas (un prestador puede tener acreditadas una o ms intervenciones o enfermedades), su desglose por entidad federativa deja ver un rango de 2 a 22 diferentes tipos de intervenciones, para mayor detalle se presenta la tabla 6.
El Manual del Sistema de Acreditacin y Garanta de Calidad en Establecimientos para la Prestacin de Servicios de Salud, emitido por la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, de la Subsecretara de Innovacin y Calidad de la Secretara de Salud, concibe la acreditacin como un elemento de Garanta de la Calidad, en sus componentes de la Capacidad, Seguridad y Calidad, dirigida a garantizar los servicios que integran el CAUSES, el FPGC, el SMNG y Caravanas para la Salud. El Manual describe el mtodo para incorporarse al Sistema de Acreditacin y Garanta de Calidad, sus requisitos y la estructura funcional responsable del proceso. Consulta realizada en la pgina de internet www.salud.gob.mx/unidades/dgces/indexi.html.
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No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tabla 6. ServiciosNo. Patologas acreditados Entidad Federativa

Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de Mxico Michoacn Morelos 9 14 2 2 5 6 6 14 18 9 22 7 5 18 12 8 3
para la No. atencin deEntidad Federativa FPGC y SMNG

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Hospitales Federales Hospitales Privados Total
No. Patologas 5 10 12 8 9 5 11 14 8 15 15 7 22 5 8 19 7 340
Fuente: Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, Secretara de Salud
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Objetivo, Misin y Visin
Toda vez que el Manual de Gestores de Servicios de Salud se convierte en un instrumento fundamental de planeacin estratgica para el SPSS, al ser una gua que permitir normar y regular la actuacin del Gestor de Servicios de Salud, a continuacin se establece su objetivo, misin y visin.
Objetivo Exponer los lineamientos tcnico-administrativos que permitan respaldar el
funcionamiento de la red de Gestores de Servicios de Salud, en una gua que integre los aspectos de organizacin y operacin que le permitan a la CNPSS y a los REPSS definir y unificar la funcin de los Gestores de Servicios de Salud, as como orientar sus acciones de acuerdo con los objetivos del SPSS.
Misin Asegurar la observancia y aplicacin de la normativa que d marco a las acciones de tutela de los derechos y obligaciones de la poblacin afiliada al Sistema y de la verificacin del cumplimiento de las obligaciones de los prestadores de servicios, al mejoramiento de la salud de la poblacin, al adecuado uso de los servicios y al cumplimiento de las indicaciones mdicas.
Visin Que el SPSS cuente con un equipo de Gestores de Servicios de Salud que trabaje en red y sea altamente calificado, comprometido, innovador, reconocido por los prestadores de servicios y por los beneficiarios como su enlace para tutelar sus derechos y obligaciones, fungiendo como instancia que contribuir a que las acciones de gestin permitan la mejora continua de la atencin a la salud ofrecida por las diferentes carteras de servicios en todas las Entidades Federativas.
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Marco Legal
Las actividades de la Gestin de Servicios de Salud, se encuentran fundamentadas en el decreto de Reforma y Adicin a la Ley General de Salud del 2003 en materia de Proteccin Social en Salud, en el Reglamento de la propia Ley, as como en el Reglamento Interno de la CNPSS (tabla 7):
Tabla 7. Marco Legal en materia de Gestin de Servicios de Salud
Ordenamiento
Apartado
Contenido El Estado garantizar el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de la utilizacin y sin discriminacin a los servicios de salud. Como mnimo se debern contemplar los servicios de consulta externa en el primer nivel de atencin, as como de consulta externa y hospitalizacin para las especialidades bsicas de medicina interna, ciruga general, gineco-obstetricia, pediatra y geriatra, en el segundo nivel de atencin. Se concibe a los REPSS como las estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud, encargadas de garantizar las acciones de proteccin social en salud mediante el financiamiento y la coordinacin eficiente, oportuna y sistemtica de la provisin de los servicios de salud a la persona, cubrirn a las familias beneficiarias que residan en la circunscripcin de cada Entidad Federativa y tendrn como funciones primordiales entre otras, la promocin para la incorporacin de las familias al Sistema; la afiliacin y verificacin de la vigencia y tutela de los derechos de los beneficiarios y la verificacin de que los prestadores de servicios cumplan con los requisitos que establece la Ley. Los REPSS divulgarn entre los afiliados al Sistema, sus derechos y obligaciones. Para facilitar la aplicacin efectiva de los derechos, los REPSS impulsarn la creacin de unidades de atencin al beneficiario encargadas de la tutela de sus derechos y el cumplimiento de sus obligaciones. Corresponde a la CNPSS establecer las medidas y realizar las acciones para la debida tutela de los derechos de los beneficiarios del Sistema.
Ley General de Salud
Ttulo 3 Bis
Artculo 3 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Proteccin Social en Salud
Artculo 54
Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud
Artculo 4
Fuente: Compilacin Jurdica, CNPSS. Secretara de Salud.
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Tutela de los Derechos y Obligaciones
En la bsqueda de equidad y de respeto a los afiliados, el SPSS dispone de un recurso humano invaluable denominado Gestor de Servicios de Salud, cuyo principal propsito es la defensa de los derechos de los beneficiarios del Sistema y el cumplimiento de sus obligaciones. Esta funcin se focaliza, entre otras cosas, en la vigilancia de la cobertura de los servicios ofrecidos por los diferentes prestadores, en apego a las intervenciones contempladas por el Sistema. (figura 5)
Figura 5. Acciones en la atencin al afiliado
Para fortalecer la presencia del Gestor en todos los mbitos de sus responsabilidad es fundamental implementar un proceso de capacitacin permanente, de manera no limitativa, se tiene identificados algunos temas sustantivos como: SPSS, FPGC, SMNG; Embarazo Saludable; lineamientos, especificaciones y operacin del CAUSES; derechos y obligaciones de los afiliados; acreditacin de unidades mdicas; calidad y trato digno; conformacin de redes de servicios; Sistema de Referencia y Contrarreferencia;
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Portabilidad Interestatal; Gerencia de Administracin de Hospitales; Servicios de Salud; Interculturalidad. La capacitacin se llevar a cabo en dos escenarios: la que defina cada entidad federativa como parte de su Programa Anual de Capacitacin y a travs del Aula virtual de la CNPSS en Coordinacin con el Instituto Nacional de Salud Pblica y otras instituciones de educacin superior. Es importante que el Gestor sea un interlocutor que permita adems de tutelar los derechos de los afiliados (Art. 77 bis 37 de la Ley General de Salud), informar a stos sobre las obligaciones que tienen (Art. 77 bis 38 de la Ley), de tal manera que al fortalecer su cumplimiento, mejore su salud y el uso adecuado de las instalaciones prestadoras de servicios. En la figura 6 se pueden observar los derechos y obligaciones de los afiliados.
Figura 6. Derechos y obligaciones de los afiliados al Sistema
Recibir servicios integrales de salud. Acceso igualitario a la atencin. Trato digno, respetuoso y atencin de calidad. Recibir los medicamentos que sean necesarios y que correspondan a los LEY GENERAL DE SALUD servicios de salud. Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, as como la orientacin que sea necesaria respecto de la atencin de su salud y sobre los riesgos y O alternativas de los procedimientos B diagnsticos, teraputicos y quirrgicos L que se le indiquen o apliquen. Conocer el informe anual de gestin del D I Sistema de Proteccin Social en Salud. E G Contar con su expediente clnico. Decidir libremente sobre su atencin. OBLIGACIONES R DERECHOS 77 A Art. Art. 77 Bis Art. 77 38 Otorgar o no su consentimiento Art. 77 Bis 37 E C BIS 38 vlidamente informado y a rechazar BIS 37 tratamientos o procedimientos. C I Ser tratado con confidencialidad. H O Contar con facilidades para obtener una segunda opinin. O N Recibir atencin mdica en urgencias. S E Recibir informacin sobre los procedimientos que rigen el S funcionamiento de los establecimientos para el acceso y obtencin de servicios de atencin mdica. No cubrir cuotas de recuperacin especficas por cada servicio que reciban. Presentar quejas ante los Regmenes Estatales de Proteccin Social en Salud o ante los servicios estatales de salud, por la falta o inadecuada prestacin de servicios establecidos en este Ttulo, as como recibir informacin acerca de los procedimientos, plazos y formas en que se atendern las quejas y consultas. Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida. Adoptar conductas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades. Hacer uso de la credencial que los acredite como beneficiarios como documento de naturaleza personal e intransferible y presentarla siempre que se requieran servicios de salud. Informarse sobre los procedimientos que rigen el funcionamiento de los establecimientos para el acceso y servicios de atencin mdica. Colaborar con el equipo de salud, informando verazmente y con exactitud sobre sus antecedentes, necesidades y problemas de salud. Cumplir las recomendaciones, prescripciones, tratamiento o procedimiento general al que haya aceptado someterse. Informarse acerca de los riesgos y alternativas de los procedimientos teraputicos y quirrgicos que se le indiquen o apliquen, as como de los procedimientos de consultas y quejas. Cubrir oportunamente las cuotas familiares y reguladoras que, en su caso, se le fijen. Dar un trato respetuoso al personal mdico, auxiliar y administrativo de los servicios de salud, as como a los otros usuarios y sus acompaantes. Cuidar las instalaciones de los establecimientos de salud y colaborar en su mantenimiento. Hacer uso responsable de los servicios de salud. Proporcionar de manera fidedigna la informacin necesaria para documentar su incorporacin al Sistema de Proteccin Social en Salud y para la definicin del monto a pagar por concepto de cuota familiar.
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El Gestor da a conocer a los afiliados, las intervenciones incluidas en las diferentes carteras de servicios.
Fotografa 15. Dra. Mara del Carmen Aguilar Cruz, Gestora Fotografa 16. Dra. Jana Ruth Baltazar valos, Gestora de de Servicios de Salud, Hospital General "Dr. Norberto Servicios de Salud, Centro de Salud 20 de Noviembre, Trevio Zapata" Ciudad Victoria, Tamaulipas. Colima, Colima.
Para el desarrollo de sus actividades, el Gestor de Servicios de Salud debe contar con los documentos siguientes: CAUSES, Manual del Sistema de Gestin de Gastos Catastrficos (SIGGC); Reglas de Operacin del SMNG; listado de las patologas que cubre el FPGC y el SMNG.
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Autorizacin y organizacin de los Gestores de Servicios de Salud
Con la premisa de que el Gestor de Servicios de Salud sea el enlace principal y permanente entre los afiliados al SPSS y los diversos prestadores de los servicios de salud (tanto pblicos como privados), sus funciones principales sern las siguientes: Garantizar a los pacientes que lo requieran, la atencin mdica que cada prestador de servicio pueda y deba proporcionar. Orientar a los beneficiarios afiliados al Sistema, sobre los mecanismos a seguir para obtener los servicios mdicos requeridos, de acuerdo a las diferentes carteras de servicio vigentes, Coadyuvar en la orientacin y capacitacin del prestador del servicio con respecto a las diferentes carteras de servicios que contempla el Sistema, y Vigilar el cumplimiento de las disposiciones reglamentarias por parte de los prestadores de servicios, para garantizar la calidad de la atencin de los afiliados.
Verifica que la atencin mdica proporcionada al afiliado, sea la adecuada
Fotografa17. Dr. Mario Alberto Meza Snchez, Gestor de Fotografa 18. Dra. Edith Victoria Daz, Gestora de Servicios Servicios de Salud, Hospital General de Hermosillo, Sonora. de Salud, Hospital Comunitario de Jalpa, Zacatecas.
En su actividad diaria, el Gestor debe ser la instancia que coadyuve con la vigilancia y control de la atencin mdica al afiliado, de los recursos aplicados en el proceso, de la recuperacin en la salud del afiliado, incluida su satisfaccin respecto del servicio recibido; buscando siempre un resultado la oportuno, con calidad y calidez en el servicio proporcionado.
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Autorizacin La definicin del tipo de profesionista, es una responsabilidad absoluta que debe tener el REPSS, en su carcter de comprador de servicios, situacin que deber estar fundamentada en la atencin de las disposiciones normativas y en su capacidad financiera, tomando como base las caractersticas de la estructura y organizacin de las Redes de Servicios, considerando el contexto determinado por las condiciones sociales, geopolticas, educativas y culturales de los afiliados beneficiarios del Sistema. Ser necesario contar una propuesta de organizacin formada por cada entidad federativa, esta deber contener desde las especificaciones y contenido del tipo de organizacin que se asume, nmero y tipo de profesionistas por contratar como Gestores y la atencin y cumplimiento de las funciones por desempear; esta propuesta deber ser notificada a la CNPSS, a efecto de que en apego con sus responsabilidades, se pueda proporcionar el visto bueno correspondiente.
Tipo de Organizacin Tomando en consideracin la ubicacin en cuanto a residencia y el nmero de familias afiliadas, territorialmente cada entidad federativa deber garantizar que exista cuando menos un Gestor de Servicios de Salud en los casos siguientes (figura 7) Hospitales de amplia demanda de servicios por los afiliados (un Gestor por turno laboral). Red de Servicios sin Hospital, en donde los establecimientos de atencin mdica asignados en el momento de la afiliacin, tengan un mximo 5,000 familias beneficiarias. En las zonas de alta marginacin, tomando en cuenta los principios de Interculturalidad y la dificultad geogrfica para el acceso.
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Figura 7. Red de prestadores de servicio.
REPSS
G E S T I N DE SERVICOS
RED ESTATAL
R H E O D S P S I I T N A L
RED DE PRESTADORES DE SERVICOS DE GASTOS CATASTRFICOS
Un gestor por turno laboral
HOSPITAL ANCLA
(Hospital General, Regional o Comunitario)
Un gestor por turno laboral
Un gestor por cada 5000 familias afiliadas
Centro Regional de Alta Especialidad (CRAE)
Centro de salud
Centro de salud
FAMILIAS AFILIADAS AL SEGURO POPULAR
Fuente: Elaboracin de la CNPSS, Secretara de
Realiza el proceso de gestin de los servicios de salud para pacientes afiliados, de las diferentes carteras de servicios.
Fotografa 19. Dra. Yadira Urrea Fuerte, Gestor de Servicios de Salud, Hospital General Culiacn, Sinaloa.
Fotografa 20. Dr. Javier Chvez Zavala. Gestor de Servicios de Salud, Hospital para el Nio Poblano, Puebla.
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Hasta 2008, se tiene un registro de 629 Gestores de Servicios de Salud; su distribucin por entidad federativa se muestra en la tabla 8.
Tabla 8. Nmero de Gestores de Servicios de Salud por entidad federativa, febrero de 2009
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Entidad Federativa Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn
No. de Gestores 16 4 9 14 12 8 39 9 8 5 25 37 14 20 42 45
No. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Entidad Federativa Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatn Zacatecas Total
No. de Gestores 12 15 19 33 50 0 4 29 9 13 21 22 13 53 9 20 629
Fuente: Elaborado por CNPSS, Secretara de Salud, con base en la informacin proporcionada por los REPSS.
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Organigrama para la Administracin de los Gestores de Servicios de Salud
Con base en las disposiciones administrativas y normativas de cada entidad federativa o del REPSS, debe existir una estructura para los Gestores de Servicios de Salud que permita el control, seguimiento y administracin (organigrama 1).
Organigrama 1. Gestores de Servicios de Salud

Coordinador Estatal
Coordinador Jurisdiccional
Coordinador de Gestores
Gestores en Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Gestores en Primer Nivel de Atencin
De conformidad con la estructura autorizada para el REPSS en cada entidad federativa, ste se podr constituir como una Direccin General o una Direccin, situacin similar para el rea de gestin de servicios, que podr ser Direccin o Subdireccin, segn sea el caso. Dicha estructura deber conformarse de acuerdo con los siguientes tipos de organizacin en la red de gestores:
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1. El REPSS como parte de la estructura directa del SESA (organigrama 2)

Organigrama 2. REPSS depende del SESA
SESA
Jurisdicciones Sanitarias
REPSS
Coordinacin de Redes de Servicio
Coordinacin Jurisdiccional de Gestores
Subdireccin de Gestin de Servicios de Salud
Coordinacin de Gestores de Red de Servicios
Jefatura Estatal de Gestores de Servicios
Gestores en Primer Nivel de Atencin
Gestores en Segundo y Tercer Nivel de Atencin
2. El REPSS como un rgano Desconcentrado (organigrama 3)

Organigrama 3. REPSS como rgano Desconcentrado del SESA
SESA
Jurisdicciones Sanitarias
Coordinacin de Redes de Servicio
REPSS
Organos Desconcentrados
Subdireccin de Gestin de Servicios de Salud Jefatura Estatal de Gestores de Servicios
Coordinacin Jurisdiccional de Gestores Gestores en Primer Nivel de Atencin
Coordinacin de Gestores de Red de Servicios Gestores en Segundo y Tercer Nivel de Atencin
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Perfiles Profesionales
El perfil profesional, funciones, acciones y responsabilidades de un Gestor de Servicios de Salud, podr variar de acuerdo con su ubicacin en los diferentes niveles de atencin, puede ser: Mdico General o Especialista, o titulado en Trabajo Social, Enfermera o Promotor de la Salud (tabla 9).
Tabla 9. Profesiograma del Gestor de Servicios de Salud Perfil Coordinador Estatal de Gestores Mdico General o Especialista Diplomado en Administracin de Servicios de Salud Coordinador Jurisdiccional de Gestores Mdico General o Especialista Gestores de Redes de Servicios Mdico General o Especialista Gestores de Hospitales de 2do. y 3er. nivel Mdico General o Especialista Gestores de 1er. Nivel de atencin Mdico General, Trabajador Social, Enfermera, Auxiliar de Enfermera, Promotor de la Salud Titulado Administracin Pblica Gerencia de Servicios de Salud Calidad de los Servicios de Salud
Nivel de estudios
Grado de avance Capacidades tcnicas
Titulado Administracin Pblica Sistema de Proteccin Social en Salud
Titulado Administracin Pblica Gerencia de Servicios de Salud Calidad de los Servicios de Salud
Titulado Administracin Pblica Gerencia de Servicios de Salud Calidad de los Servicios de Salud
Titulado Administracin Pblica Gerencia de Servicios de Salud Calidad de los Servicios de Salud Administracin Hospitalaria Comunicacin Trabajo en equipo Liderazgo 2 aos en Hospital1/ Conocer la organizacin y funcionamiento de las unidades mdicas que pertenezcan al segundo o tercer nivel de atencin.
Capacidades gerenciales
Liderazgo Manejo de conflictos 4 aos
Comunicacin Trabajo en equipo Liderazgo 2 aos
Comunicacin Trabajo en equipo Liderazgo 2 aos, (1 ao en Hospital)1/ Conocer la organizacin y funcionamiento de las unidades mdicas de los tres niveles de atencin del mbito pblico; as como los proveedores privados que formen parte de la Red.
Comunicacin Trabajo en equipo Liderazgo 2 aos En caso de existir poblacin indgena en el rea de su influencia, los Gestores debern ser bilinges. Su jefe inmediato ser un Gestor con perfil mdico.
Experiencia laboral Aspectos generales
1/
No aplica el periodo correspondiente al internado de pregrado. Importante para todos los niveles: el Gestor se debe caracterizar por ser proactivo, asertivo, propositivo y organizado. Fuente: Elaborado por la CNPSS, con base en las aportaciones de los REPSS. Secretara de Salud.
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De acuerdo con la organizacin y reglamentacin de cada entidad federativa, se debe establecer un proceso que establezca la participacin de los REPSS en la contratacin de los Gestores; en las etapas de la entrevista, seleccin y evaluacin del personal, y ser el responsable de la induccin al puesto y de garantizar su permanente capacitacin en materia del SPSS.
El Gestor garantiza que el prestador brinde al afiliado atencin mdica oportuna ,con calidad y calidez.
Fotografa 21. Dr. Jos Luis Morales Aceves, Gestor de Fotografa 22. Dra. .Ana Leticia Milanes Barajas, Gestor de Servicios de Salud, Hospital General de Tepexpan, Dr. Servicios de Salud, Regin Sanitaria X de Zapopan, Jalisco. Gustavo Baz Prada, Estado de Mxico.
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Funciones
Las funciones definidas para los cinco niveles jerrquicos de Gestores, se estructuran en tres grupos; el primero corresponde al Coordinador Estatal de Gestores (tabla10); el segundo integra al Coordinador Jurisdiccional de Gestores y a los Gestores de Redes de Servicios (tabla 11); y el ltimo, se conforma por el de Gestores de Hospitales de 2do. y 3er. nivel y el del 1er. nivel de atencin (tabla 12).
1. Coordinador Estatal de Gestores de Servicios de Salud

Tabla 10. Funciones del Coordinador Estatal de Gestores de Servicios de Salud
Clasificacin Atencin de beneficiarios
Funcin Definir el nivel de participacin que los Gestores deben tener en el procedimiento de subrogacin de servicios para los afiliados al sistema. Establecer el mecanismo de participacin de los Gestores en el seguimiento y tutela de derechos de los beneficiarios, en instituciones privadas o pblicas diferentes al SESA. Establecer conjuntamente con el SESA o el REPSS, el mecanismo para la evaluacin del desempeo de los Gestores, tomando en consideracin la figura laboral. Desarrollar conjuntamente con los prestadores de servicios responsables, el Programa de acciones para la coordinacin de Gestores, en el mbito jurisdiccional y en las Redes de servicios. Elaborar en coordinacin con el REPSS, los procedimientos especficos que debern aplicar los Gestores en la: Orientacin y Asesora de los afiliados Capacitacin del prestador de servicios Seguimiento de quejas, sugerencias y felicitaciones Seguimiento de casos del FPGC y SMNG. Definir la participacin de los Gestores en el procedimiento para la vigilancia del cumplimiento de la Acreditacin de las Unidades Mdicas. Desarrollar y coordinar, en conjunto con el REPSS, el Programa de Capacitacin de Gestores. Coadyuvar con el REPSS en la programacin de los recursos del Sistema, con base en los lineamientos establecidos, a efecto de definir la Traduccin Operativa de los Recursos Financieros, determinados para la prestacin de servicios al afiliado y al Sistema de Gestora en Salud de la entidad. Tramitar el equipamiento necesario para el ejercicio administrativo de la Red de Gestores de Salud en la entidad, a fin de garantizar el seguimiento clnico, la gestin de servicios de salud y la vigilancia de la tutela de los derechos de afiliados al Sistema, en apego con los Lineamientos Generales, mediante los cuales se establecen los Criterios Presupuestales para el Ejercicio del Gasto de Operacin. Establecer el mecanismo para el control gerencial y supervisin del equipo de Gestores.
Evaluacin del desempeo
Acreditacin de Unidades Mdicas Capacitacin Programacin
Gerenciales
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Clasificacin Difusin
Funcin Garantizar en los Mdulos de Afiliacin y Operacin, la existencia de identidad grfica e imagen institucional, tanto del Seguro Popular como del SMNG, a fin de proyectar la estabilidad y permanencia, promover el acercamiento de las familias a efecto de favorecer el posicionamiento del Sistema, y la difusin en el logro de las metas de afiliacin y reafiliacin. Establecer el mecanismo para que los Gestores difundan entre los prestadores de servicios, las diferentes carteras de servicios. Difundir a los Gestores las estrategias utilizadas para la afiliacin. Coadyuvar con el REPSS en el diseo de folletos informativos para la promocin de afiliacin, en apego con los lineamientos establecidos por la CNPSS.
Fuente: Elaborado por la CNPSS, con base en las aportaciones de los REPSS. Secretara de Salud.
2. Coordinador Jurisdiccional y de Gestores de Redes de Servicios La persona responsable de estas coordinaciones debe ser la instancia administrativa que puede estar ubicada en el propio REPSS o en el nivel jurisdiccional o en la unidad coordinadora de Redes, en caso de existir, pero con dependencia funcional de la Jefatura Estatal de Coordinacin de Gestores.
Tabla 11. Funciones del Coordinador Jurisdiccional y de Gestores de Redes de Servicios
Clasificacin Atencin de beneficiarios Evaluacin del desempeo
Funcin Concentrar la informacin generada y asesorar a los Gestores en cuanto al seguimiento y tutela de derechos de los beneficiarios, atendidos en instituciones privadas o pblicas diferentes al SESA. Realizar en coordinacin con el REPSS, el seguimiento por Gestor respecto de la eficiencia y calidad en la aplicacin de los procedimientos especficos, relacionados con la: a) Orientacin y Asesora de los afiliados b) Capacitacin del prestador de servicios c) Seguimiento de quejas, sugerencias y felicitaciones d) Seguimiento de casos del FPGC y SMNG. Calificar la participacin de los Gestores en la subrogacin de servicios para los afiliados al sistema. Preparar los informes para la evaluacin del desempeo de los Gestores. Concentrar y analizar los informes elaborados por los Gestores respecto del avance en el proceso de Acreditacin de Unidades Mdicas. Participar en el desarrollo y coordinacin del Programa de Capacitacin de Gestores. Colaborar en el control gerencial y en la supervisin del equipo de Gestores. Difundir entre los Gestores las estrategias utilizadas para la afiliacin. Contribuir en el diseo de folletos informativos para la promocin de la afiliacin.
Acreditacin de Unidades Mdicas Capacitacin Gerenciales Difusin
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3. Gestores de Servicios de Salud del 1er., 2do. y 3er. nivel de atencin Las personas contratadas como Gestores de Servicios de Salud, deben cumplir cuando menos con las siguientes funciones:
Tabla 12. Funciones de los Gestores de Servicios de Salud del 1er., 2do. y 3er. nivel de atencin
Clasificacin Atencin de beneficiarios
Funcin Tutelar los derechos de los afiliados en las diferentes carteras de Servicios de Salud que ofrece el SPSS. Evaluar la satisfaccin del beneficiario. El proceso de gestin de los servicios de salud para pacientes financiados por el FPGC ser mediante el Gestor. Proporcionar asesora a los pacientes del FPGC. Promover, orientar, asesorar y vigilar en el apego al Catlogo Universal de Servicios de Salud y de los protocolos de atencin mdica en el caso del FPGC por parte de los prestadores de servicios. Apoyar al beneficiario para la obtencin de citas, de acuerdo a los protocolos de manejo autorizados para las diferentes carteras de servicios. Gestionar ante el prestador de servicios el derecho del afiliado a una segunda opinin mdica, en caso de as requerirse. Dar seguimiento a la atencin mdica continua (referencia y contrarreferencia) del beneficiario a travs del expediente clnico. Colaborar en la distribucin de pacientes entre las unidades, a fin de equilibrar la demanda. Evitar cobros indebidos. Evitar trmites innecesarios. Verificar, oportunidad, suficiencia y utilizacin racional de los recursos. Identificar el proceso implementado en la entidad para la adquisicin de los medicamentos para pacientes del SPSS (licitacin pblica, subrogacin) Verificar que el inventario de las claves del cuadro bsico y catlogo de medicamentos del CAUSES se encuentre de manera fsica en la farmacia de la unidad mdica, identificar claves faltantes y las caducadas. Conocer la incidencia epidemiolgica de su rea de responsabilidad, para poder identificar las claves de mayor y menor movimiento y evitar el desabasto o vencimiento de caducidades. Tener el registro de recetas mdicas surtidas al cien por ciento. Conocer el proceso de surtimiento de medicamentos a las unidades mdicas. Conocer los casos ingresados al SIGGC, con el fin de apoyar las actividades de su seguimiento. El Gestor deber estar involucrado y participar activamente con la identificacin de los casos de los Gastos Catastrficos para mantener la corresponsabilidad con el prestador de servicios. Conocer el funcionamiento del Sistema de Gestin de Gastos Catastrficos (SIGGC). Atender a los lineamientos que emita la CNPSS para el ejercicio de las funciones del Gestor de Servicios de Salud y su interrelacin con el proceso CNPSS-REPSS-GESTOR, sobre el seguimiento y supervisin de casos del FPGC. Coadyuvar, en el marco del FPGC, en el seguimiento clnico del beneficiario a travs de la auditoria de expedientes clnicos. Conocer el diagnstico de Salud Situacional de su rea de responsabilidad, as como propiciar su actualizacin. Informar de acuerdo a lo establecido por los REPSS, todas las actividades realizadas en los diferentes rubros que as lo requieran.
Medicamentos
FPGC
Evaluacin del desempeo
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Clasificacin Afiliacin
Funcin Apoyar al rea de Afiliacin en la asesora para el proceso de afiliacin y reafiliacin de conformidad con la planeacin establecida por el REPSS y atendiendo la normatividad vigente. Colaborar en la identificacin de las familias que cuenten con un recin nacido en territorio nacional a partir del 1 de diciembre del 2006, y mujeres embarazadas para promover, difundir y concretar su afiliacin. Actualizarse con respecto al nmero de afiliados por unidad. Identificar la capacidad instalada faltante o sin utilizar para la oferta de los servicios, en la Red, a fin de orientar al respecto a los beneficiarios. Contribuir a mantener actualizado el directorio de la Red prestadora de servicios. Vigilar el plan de accin para la acreditacin de unidades de salud. Vigilar el mantenimiento de las condiciones de acreditacin de las unidades.
Red de Prestadores de Servicios Acreditacin de Unidades Mdicas Convenios
Contribuir en lo que corresponda al seguimiento de los Convenios Interestatales de prestacin de servicios. Orientar al prestador de servicios y al usuario, sobre los beneficios y exclusiones de atencin que los beneficiarios interestatales tienen en el marco del Convenio Interestatal de Prestacin de Servicios. Realizar visitas domiciliarias a beneficiarios del Sistema para seguimientos de acuerdo a casos especiales. Aplicar el procedimiento establecido en su entidad, para conocer el uso y satisfaccin del beneficiario de los servicios recibidos. Mantener actualizado al prestador de servicios al respecto del alcance de cada intervencin, de nuevas incorporaciones y exclusiones que se presenten en las diferentes carteras de servicios del Sistema de Proteccin Social en Salud. Mantener capacitado al personal del MAO con respecto a las Carteras de servicios. Coadyuvar en la entrega, explicacin y difusin de la Carta de Derechos y Obligaciones del Afiliado. Promover el uso de la pliza de afiliacin para facilitar su identificacin y vigencia. Promover el uso responsable de los servicios de salud, por los beneficiarios del Sistema. Informar al beneficiario sobre el alcance de su derecho y el mecanismo a seguir establecido por el prestador del servicio, en caso requerir acciones fuera de las carteras de servicios. Divulgar y orientar entre los beneficiarios los mecanismos para presentacin de quejas, sugerencias y felicitaciones relativas a la prestacin de servicios. Analizar y contribuir al seguimiento de las quejas de los afiliados. Participar en la supervisin y apertura de buzones de quejas.
Satisfaccin del beneficiario
Capacitacin
Difusin
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Macroproceso de Supervisin
En apego con el artculo 77 Bis 5, inciso A), fracciones I, III Y XVII; inciso B), fraccin VIII y 77 Bis 6 de la Ley General de Salud; con los artculos 71 y 74 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud; artculos 4, fraccin X; 10, fracciones V y XV, del Reglamento Interno de la CNPSS; se inici desde el 2007 la implementacin del Programa Estratgico de Supervisin en sus cuatro Macroprocesos: Afiliacin y Operacin, Financiamiento, Gestin de Servicios de Salud y Oportunidades. En materia de Gestin de Servicios de Salud, algunos de los tpicos objeto de supervisin, se refieren en la tabla 13.
Tabla 13. Aspectos por supervisar
Tpicos por Supervisar Estructura
Conformacin del Atencin a Afiliados REPSS Medicamentos (Abasto y Surtimiento de Recetas) Expedientes Mdicos Conocimiento del Acreditacin de CAUSES/FPGC/S Unidades Mdicas MNG Acuerdos de Gestin Compensacin Interestatal Capacitacin Supervisin Satisfaccin de afiliados
REPSS CRAE Hospitales Generales Centros de Salud Jurisdicciones
Afiliados (Unidades Mdicas/Hogares)
Fuente: Elaboracin de la CNPSS, con base en el Programa Estratgico de Supervisin, Macroproceso de Gestin de Servicios de Salud. Secretara de Salud
Los Gestores en todo el pas forman parte medular en dicho proceso, para dar atencin en tiempo y forma a las actividades y agenda de trabajo del equipo de supervisin de Gestin de Servicios, se debe tener informacin actualizada de los aspectos siguientes: a) b) c) d) e) Abasto de medicamentos y porcentaje en el surtimiento de recetas, Sistema de referencia y contrarreferencia, Expedientes mdicos, Difusin del CAUSES, FPGC y del SMNG, Acuerdos de Gestin Formalizados (prestadores y tipo de servicio
proporcionado)
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f)
Convenios de Compensacin Econmica por provisin de servicios de salud interestatales (entidades federativas firmantes, nmero de pacientes atendidos, padecimientos y monto comprometido),
g) h) i) j)
Avance del proceso de acreditacin en las unidades mdicas, Programa de capacitacin en temas del SPSS, Programa de supervisin a prestadores de servicios del SPSS, Resultado de las encuestas de satisfaccin del afiliado.
Realiza encuestas para conocer la satisfaccin del afiliado con respecto al servicio recibido
Fotografa 23.Dr. Mario Alberto Prez Parra, Gestor de Fotografa 24. Dr. Ricardo Arturo Guirao Hernndez Gestor Servicios de Salud, Hospital Civil Tepic, Nayarit. de Servicios de Salud, Jurisdiccin Sanitaria VII, Emiliano Zapata, Tabasco.
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Procedimientos
Las actividades que realiza el Gestor deben estandarizarse en todo el pas, por ello se establecen a continuacin cinco procedimientos sustantivos que debern ser adoptados en el desarrollo de sus actividades; para cada caso, se refiere el propsito, alcance y la descripcin de actividades (tablas de la 14 a la 18). 1. Difusin del Catlogo vigente de servicios mdicos para los afiliados al SPSS. Propsito Contar con un mecanismo para unificar los criterios de difusin y actualizacin de la cartera de servicios mdicos, otorgados mediante el Catlogo vigente para los afiliados al SPSS. Alcance Aplica al interior de la Unidad Coordinadora del REPSS, as como en las diferentes Direcciones del SESA.
Tabla 14. Descripcin de actividades del proceso de difusin del Catlogo
Secuencia de Etapas 1. Emisin del Catlogo 2. Recepcin y turno
Actividad Enva el Catlogo actualizado para la aplicacin del mismo. Recibe el catlogo y lo turna a la Subdireccin para los trmites correspondientes.
Responsable CNPSS Direccin de la Unidad Coordinadora del REPSS Subdireccin de Gestin de Servicios de Salud. Departamento de Coordinacin de Gestores.
3. Anlisis
Recibe, revisa el nuevo catlogo y realiza un anlisis comparativo entre el Catlogo anterior y el actual. Elabora una tabla comparativa de los catlogos Reproduce el Catlogo vigente.
4. Difusin General
Difunde el Catlogo vigente al interior del REPSS, (Gestores, Direcciones del SESA, Directores de Hospitales y Jefes Jurisdiccionales.). Solicita al Gestor la difusin del Catlogo vigente al interior de la Red de establecimientos de su adscripcin.
Departamento de Coordinacin de Gestores
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Secuencia de Etapas
Actividad Recibe el Catlogo vigente y lo da a conocer al Director de la Unidad y a los jefes de los diferentes servicios. Informa a la Unidad Coordinadora del REPSS sobre la difusin al prestador de servicios. Termino
Responsable
5. Difusin Local
Gestor de Servicios de Salud
El Gestor capacita a los prestadores de servicios e informa a los afiliados sobre la Carta de Derechos y Obligaciones.
Fotografa 25. Dra. Juana Sonia Pulido Olvera, Gestor de Fotografa 26. Dr. Carlos Samaniego Tamayo, Gestor de Servicios de Salud, Hospital General de Chalco, Estado de Servicios de Salud, Jurisdiccin Sanitaria N. IV, Sonora. Mxico
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2. Asesora y orientacin a los beneficiarios del SPSS. Propsito Establecer los pasos a seguir para otorgar asesora sobre sus derechos y obligaciones a los beneficiarios del Sistema de Proteccin Social en Salud. Alcance Aplica a todos los Gestores de Servicios de Salud.
Tabla 15. Descripcin de actividades del proceso de asesora y orientacin
Secuencia de Etapas 1. Solicitud de Orientacin o Asesora
Actividad El beneficiario, familiar o tutor, solicita al Gestor de Servicios de Salud orientacin o asesora. El gestor identifica y registra a los beneficiarios del SPSS, que soliciten asesora, solicitando la pliza de afiliacin o nmero de afiliacin. El gestor registra motivo y tipo de asesora solicitada, adems de datos definidos en el procedimiento. Segn el motivo, el Gestor podr proporcionar orientacin o asesora con respecto a:
a) Procedimientos para Reafiliacin. b) Localizacin de Mdulos de Afiliacin. c) Cartas de Derechos y Obligaciones. d) CAUSES. e) FPGC. f) SMNG. g) Embarazo Saludable. h) Redes de Servicios de Proveedores. i) Portabilidad Interestatal.
Responsable
Beneficiario del SPSS
2. Identificacin y registro
Gestores
3. Asesora u Orientaciones
Gestores
4. Entrega de informacin
El Gestor registra y concentra la informacin en los formatos correspondientes y tiempos definidos por la Unidad Coordinadora del REPSS. El Gestor enva a la Unidad Coordinadora del REPSS, la informacin de acuerdo a tiempos y formas establecidas.
Gestores
5. Recibe
La Unidad Coordinadora del REPSS recibe y turna al rea correspondiente.
Director de la Unidad Coordinadora del REPSS
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Secuencia de Etapas
Actividad El responsable de rea, revisa, integra, analiza y elabora reportes de acuerdo a tiempos y tipos establecidos. Remite reporte al Director de la Unidad Coordinadora del REPSS. Termino
Responsable
6. Recepcin, concentracin y anlisis
Jefatura de coordinacin estatal de Gestores
El Gestor proporciona orientacin y asesora en diversos temas, y registra a los afiliados que solicitan informacin.
Fotografa 27. Dr. Benigno Ramrez Espinoza. Gestor de Servicios de Salud. Hospital General de Tepic, Nayarit.
Fotografa 28. Dr. Abraham Morales Rivera. Gestor de de Servicios de Salud, Hospital General Regional Lic. Emilio hez Piedras, Tlaxcala.
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3. Aplicacin de encuestas de uso y satisfaccin de los beneficiarios del SPSS. Propsito Establecer los lineamientos para la aplicacin de encuestas de uso y satisfaccin a los beneficiarios del Sistema, para conocer la calidad y tipo de servicios otorgados por los prestadores de servicios. Alcance Aplica a todos los Gestores de Servicios de Salud.
Tabla 16. Descripcin de actividades del proceso de aplicacin de encuestas
Secuencia de Etapas
Actividad Se establece la muestra de afiliados a ser encuestados. Se elaboran y entregan formatos definidos de encuestas de uso y satisfaccin del afiliado al Asesor Mdico. Se instruye sobre el mecanismo y tiempos para levantamiento y entrega. Reciben encuestas programadas para su aplicacin e instruccin sobre aplicacin. El Gestor informa al beneficiario el objetivo de realizar una encuesta. Solicita autorizacin de los beneficiarios para su aplicacin. Pregunta al beneficiario si sabe leer SI, entrega la encuesta, y se resuelven las dudas de la misma que tenga el beneficiario. No, el gestor procede a la lectura de las preguntas, y llenado de la encuesta. El beneficiario o encuestado responde Registra y llena el concentrado de encuestas y/o formato de reporte, segn corresponda. Enva la informacin a la Unidad Coordinadora del REPSS. El director de la unidad coordinadora del REPSS, remite al rea correspondiente.
Responsable
1. Entrega de encuestas
Jefatura de coordinacin de Gestores
2. Recepcin de encuestas
Gestores
3. Aplicacin de encuestas
Gestor, encuestador y afiliado
4. Aceptacin y respuesta
Afiliado
5. Reporte y envo de encuestas
Gestores
6. Refiere
Unidad Coordinadora del REPSS
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Secuencia de Etapas
Actividad Recibe, concentra y analiza la informacin. Elabora un reporte local, regional o estatal. Termino
Responsable
7. Integracin, anlisis y elaboracin de reportes
Jefatura de Coordinacin de Gestores
El Gestor realiza visitas a la comunidad para aplicar encuestas, proporcionar informacin y apoya r al proceso de afiliacin.
Fotografa 29. Dr. Homero Trevio Cuevas, Gestor de Servicios de Salud, Regin Sanitaria III Tepatitln de Morelos, Jalisco.
Fotografa 30. Dr. Gabriel Margarito Reyna Reyes, Gestor de Servicios de Salud, Jurisdiccin No.7 Montemorelos, Nuevo Len.
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4. Revisin y seguimiento de expedientes de casos del FPGC o SMNG. Propsito Establecer los lineamientos para la revisin y seguimiento de expedientes clnicos de casos validados en FPGC o SMNG Alcance Aplica a todos los Gestores adscritos en las diferentes unidades prestadoras de servicios al FPGC o SMNG en el Estado.
Tabla 17. Descripcin de actividades del proceso de revisin y seguimiento de expedientes
Secuencia de Etapas
Actividad El rea responsable de la Unidad Coordinadora del REPSS, determina y notificar a que casos se dar seguimiento o requieran revisin. Elabora la cdula de seguimiento de expedientes clnicos validados en FPGC o SMNG. La Unidad coordinadora del REPSS, notifica al Gestor y al prestador de servicio de los casos por revisar o dar seguimiento El Gestor recibe notificacin de casos por revisar o dar seguimiento. El Gestor informa al director del establecimiento sobre peticin de la Unidad Coordinadora del REPSS. El Gestor realiza bsqueda o recibe expedientes. El Gestor de acuerdo a lineamiento establecido, realiza revisin del expediente clnico, verificando los puntos solicitados. El Gestor registra en el formato correspondiente los hallazgos y regresa expediente. En caso de que el beneficiario est en el establecimiento hospitalizado, el Gestor da seguimiento al acuerdo en el formato establecido. Si no est hospitalizado, programa visita domiciliaria para seguimiento. El Gestor elabora reporte de acuerdo a formato establecido y enva a Unidad Coordinadora del REPSS.
Responsable
1. Identificacin de casos a dar seguimiento o revisin
Jefatura del FPGC
2. Notificacin a Gestores de casos a revisar o dar seguimiento
3. Recepcin y bsqueda del expediente
Gestores
4. Revisin de expediente
Gestores
5. Seguimiento de caso
Gestores
6. Entrega de reporte de resultados
Gestores
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Secuencia de Etapas 7. Recepcin de resultados
Actividad La unidad coordinadora del REPSS recibe y turna al rea correspondiente. El rea responsable del FPGC y SMNG, analiza y elabora Dictaminacin. Remite dictamen al director de la Unidad Coordinadora del REPSS. El director de la Unidad Coordinadora del REPSS, retroalimenta y solicita resolucin, en caso necesario, al prestador del servicio. Si procede el prestador resuelve e informa a la Unidad Coordinadora del REPSS. Termino
Responsable Unidad Coordinadora del REPSS
8. Dictaminacin
Jefatura de FPGC
9. Retroalimentacin al prestador del servicio 10. Resolucin de observaciones
Unidad Coordinadora del REPSS Prestador del Servicio
Realiza seguimiento de casos que le sean notificados de pacientes hospitalizados y egresados por medio de la auditoria del expediente clnico.
Fotografa 31. Dr. Rodrigo Albarrn Contreras, Gestor de Fotografa 32. Dr. Rafael Gonzlez Cruz, Gestor de Servicios Servicios de Salud, Hospital General Dr. Jos G. Parres, de Salud, Hospital General Acambay, Estado de Mxico. Morelos.
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5. Capacitacin en materia del SPSS a funcionarios y prestadores de servicios. Propsito Establecer los lineamientos para capacitar a funcionarios involucrados en el Sistema de Proteccin Social en Salud, como administrativos o prestadores de servicios. Alcance Aplica a todos los funcionarios del sector salud, involucrados en la administracin y prestacin del servicio del SPSS.
Tabla 18. Descripcin de actividades del proceso de capacitacin
Secuencia de Etapas
Actividad El responsable de la Unidad Coordinadora del REPSS, establece las pautas para la capacitacin anualmente, en conjunto con su cuerpo de gobierno. De acuerdo con la Carteras de servicios y normativa del SPSS, se disea el programa anual de capacitacin, por reas de la Unidad Coordinadora del REPSS. Definicin de lineamientos y participantes/ponentes en el Programa Anual de Capacitacin. Revisin del Programa Anual de Capacitacin. Presentacin a reas coordinadoras de enseanza de SESAs. Validacin del Programa anual de capacitacin. Las reas administrativas de la Unidad Coordinadora del REPSS, llevan a cabo la implantacin del programa de capacitacin, bajo la coordinacin de los Gestores. Los Gestores de acuerdo con su nivel y adscripcin, colaboran o desarrollan el Programa de Capacitacin Los Gestores realizan la evaluacin de la capacitacin para identificar el grado de satisfaccin y el nivel de aprendizaje.
Responsable
1. Definicin de pautas para capacitacin anual.
2. Diseo del Programa anual de capacitacin
reas de la Unidad Coordinadora del REPSS
3. Revisin, presentacin y validacin
4. Implantacin
reas administrativas de la Unidad Coordinadora del REPSS
5. Desarrollo y evaluacin
Gestores
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6. Respuesta de evaluacin.
Los capacitados responden encuestas para identificar nivel de satisfaccin y aprendizaje. La unidad coordinadora del REPSS, da seguimiento a las necesidades de recapacitacin. De acuerdo con las necesidades identificadas, se replantea el Programa de Capacitacin. Termino
Prestadores de servicios
7. Seguimiento
Unidad Coordinadora del REPSS Unidad coordinadora del REPSS
8. Reforzamiento de capacitacin
Capacita y actualiza peridicamente al personal operativo, con respecto al SPSS y a la cobertura de las diferentes carteras de servicios.
Fotografa 33. Dra. Dinorah Guadalupe Alfaro Lpez, Gestor Fotografa 34 Dra. Viridiana Meja Gallardo, Gestor de de Servicios de Salud, Estado de Baja California Sur. Servicios de Salud, Hospital General de Atlacomulco, Estado de Mxico.
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Glosario
ACUERDO DE GESTIN Es un contrato que define los servicios a prestar sobre un catlogo de intervenciones y tarifas convenidas que determinan la transferencia de recursos de financiador a proveedor. Documento que contiene las intervenciones mdicas, medicamentos y servicios cubiertos por el Sistema de Proteccin Social en Salud, seleccionados de conformidad con el artculo 77 bis 1 de la Ley General de Salud. rgano Desconcentrado de la Secretara de Salud con autonoma tcnica, administrativa y operativa cuya funcin consiste en ejercer las atribuciones que en materia de proteccin social en salud le otorgan la Ley General de Salud, el Reglamento correspondiente y los dems ordenamientos aplicables. Acuerdo entre las entidades federativas para garantizar un servicio de salud integral a los derechohabientes del Seguro Popular que tienen derecho por su afiliacin al SPSS, en cualquier punto del pas, sin importar su lugar de procedencia al momento de solicitar atencin, mediante un sistema de compensacin interestatal que cubra los costos en que incurren las unidades mdicas de salud por la provisin de dichos servicios. Documento donde los pases reafirman su fe en la ONU y su Carta para lograr un mundo ms pacfico, ms prspero y ms justo. Adems establecen puntos de acuerdo en diversos temas de inters mundial. Programa que se pone en marcha a partir del 09 de mayo del 2008, como una ampliacin de SMNG, por el cual se garantiza en todo momento la incorporacin al Sistema, a todas aquellas mujeres con diagnstico de embarazo, sin considerar el tiempo de gestacin que tengan, a fin de proteger la salud de la mujer durante todo su embarazo y al momento del parto, as como al recin nacido desde el momento mismo de su nacimiento. Aquellas familias que no son derechohabientes de la seguridad social y que elijan afiliarse al Seguro Popular de Salud. Est formada por el padre, la madre, los hijos menores de 18 aos y los abuelos mayores de 65 aos y que sean dependientes econmicos. Fondo sin lmite de anualidad presupuestal que apoya el financiamiento del tratamiento de enfermedades de alto costo que generan gastos catastrficos.
CATLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD (CAUSES)
COMISIN NACIONAL DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
CONVENIO DE COMPENSACIN ECONMICA
DECLARACIN DEL MILENIO
EMBARAZO SALUDABLE
FAMILIAS BENEFICIADAS
FONDO DE PROTECCIN CONTRA GASTOS CATASTRFICOS (FPGC)
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GESTORES DE SERVICIOS DE SALUD
Servidores Pblicos encargados de la Tutela de los Derechos de los afiliados, as como de fungir como enlace permanente entre el beneficiario y los prestadores de servicios de salud, a efecto de brindarles asesora para fortalecer la operacin del SPSS. Unidad tcnico-administrativa desconcentrada por regin, que cuenta con recursos y facultades para otorgar atencin mdica a la poblacin no asegurada, con el propsito de conducir adecuadamente las acciones del sector en su rea de influencia. En las 32 entidades federativas se cuenta con 232 Jurisdicciones Sanitarias. Procedimiento administrativo que consiste en una invitacin a proveedores a presentar las ofertas tcnicas y econmicas, de acuerdo a bases previamente determinadas con la finalidad de obtener la oferta ms beneficiosa para la Administracin. Espacios fsicos fijos y mviles con personal capacitado establecidos por los REPSS para afiliar a las familias y proporcionarles la informacin que soliciten sobre trmites y servicios del SPSS. Forma de organizacin que pertenece a las Secretaras de Estado y Departamentos Administrativos para la ms eficaz atencin y eficiente despacho de los asuntos de su competencia. Los rganos desconcentrados no tienen personalidad jurdica ni patrimonio propio, jerrquicamente estn subordinados a las dependencias de la administracin pblica a que pertenecen, y sus facultades son especficas para resolver sobre la materia y mbito territorial que se determine en cada caso por la ley. Entidad de la Administracin Pblica creada por ley o decreto del Congreso de la Unin o por decreto del Ejecutivo Federal, con personalidad jurdica y patrimonio propio, cualquiera que sea la estructura legal que adopte, constituida con fondos o bienes provenientes de la Administracin Pblica Federal; su objetivo es la prestacin de un servicio pblico o social, la explotacin de bienes o recursos propiedad de la nacin, la investigacin cientfica y tecnolgica y la obtencin o aplicacin de recursos para fines de asistencia o seguridad social.
JURISDICCON SANITARIA
LICITACION PBLICA
MODULOS DE AFILIACION Y ORIENTACION (MAO)
RGANO DESCONCENTRADO
RGANO PBLICO DESCENTRALIZADO
POBLACIN BENEFICIARIA
Grupo de personas que recibe los beneficios que se incluyen en algn programa pblico.
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PORTABILIDAD INTERESTATAL
Derecho de los afiliados del SPSS, para tomar libremente la opcin de recibir el conjunto de servicios de salud a que tiene derecho por su afiliacin al sistema, en cualquier entidad federativa, jurisdiccin o municipio de la Repblica Mexicana de su eleccin, independientemente de la entidad federativa en donde se hayan incorporado originalmente, mediante un mecanismo de compensacin que cubra los costos en que incurren las unidades por la provisin de dichos servicios. Conjunto de prestadores de servicios de salud, establecimientos de salud, farmacias y servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento para la atencin integral del paciente beneficiario. Estructuras administrativas, dependientes de los SESA, encargadas de garantizar las acciones de proteccin social en salud mediante el financiamiento y la coordinacin eficiente, oportuna y sistemtica de la provisin de los servicios de salud a la persona en el SPSS, las cuales debern realizar su actividad de manera independiente de la provisin de servicios de salud. Programa que promueve la atencin preventiva y la deteccin temprana de enfermedades y daos a la salud y garantiza la cobertura integral en servicios de salud a los nios mexicanos nacidos a partir del primero de diciembre del 2006, que no sean derechohabientes de alguna institucin de seguridad social. Esquema de aseguramiento perteneciente al SPSS de carcter pblico y voluntario, que brinda proteccin financiera en materia de salud a las familias que por su condicin laboral y socioeconmica no son derechohabientes de las instituciones de seguridad social. Aplicacin informtica basada en la web, que opera en lnea e integra los procedimientos que realizan los diferentes actores a nivel estatal y nacional. Se estructura por diferentes niveles de acceso, representacin y responsabilidad para los usuarios. Es el nico medio para notificar la existencia de un caso nuevo de enfermedades que generan casos catastrficos; es un instrumento que coadyuva al registro, validacin, seguimiento y pago de los servicios que son objeto del FPGC. Es un procedimiento mdico-administrativo de coordinacin que constituye el enlace entre las unidades operativas de los tres niveles de atencin que conforman la red de servicios, con el propsito de brindar a los usuarios atencin mdica integral y oportuna en las unidades que, conforme al padecimiento del paciente y la capacidad resolutiva de la unidad, resulten ms convenientes.
RED DE PRESTADORES
REGIMENES ESTATALES DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD (REPSS)
SEGURO MDICO PARA UNA NUEVA GENERACIN (SMNG)
SEGURO POPULAR DE SALUD
SISTEMA DE GESTIN DE GASTOS CATASTRFICOS (SIGGC)
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
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SERVICIOS ESTATALES DE SALUD (SESA)
Dependencias y entidades de los gobiernos de las entidades federativas, independientemente de la forma jurdica que adopten, que tengan por objeto la rectora y la prestacin de servicios de salud, ya sea que estas funciones se ejerzan de manera consolidada o bien, se provean de manera independiente por diversas dependencias u organismos pblicos de los gobiernos de las entidades federativas. Acciones que en materia de proteccin social en salud provean los REPSS. Acuerdo mediante el cual se subroga a una dependencia, entidad u organismo pblico o privado, la atencin mdica de los pacientes afiliados al SPSS; este acto es regulado por efectos del convenio que se firme entre las partes, en donde el prestador se compromete a otorgar los servicios mdicos que se le subrogan con una calidad no inferior a la que otorgan las instalaciones del SESA en sus establecimientos de salud. La instancia que se compromete a prestar los servicios a la poblacin afiliada, debe garantizar que cuenta con las instalaciones, equipos, personal tcnico y profesional, normas e instructivos oficiales previstos en la normatividad para el otorgamiento de los servicios mdicos, as como los insumos para la salud que sean necesarios para dicho efecto. Mecanismo de vigilancia que tiene por objetivo salvaguardar, defender y proteger los derechos a la salud de los afiliados al SPSS. Se refiere al rea administrativa dependiente en lnea directa del SESA, responsable de coordinar las acciones del REPSS; no cuentan con autonoma tcnica y operativa para la administracin, gestin y evaluacin de los recursos. Establecimientos de prestacin de servicios que cumplen con los requerimientos indispensables de Capacidad, Seguridad y Calidad en los procesos, para la adecuada atencin de los beneficiarios del Sistema. De Acuerdo a la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud al cierre del 2008, se cuenta con 5,755 unidades acreditadas, distribuidas en las 32 Entidades Federativas. Todo aquel establecimiento pblico, social o privado, fijo o mvil, que preste servicios de atencin mdica a la poblacin, ya sea ambulatoria o de internamiento, condicionado por el entorno fsico, socioeconmico y tecnolgico, concebido en un proceso de desarrollo a partir de su formulacin, hasta su operacin, se divide en tres niveles de atencin. Actualmente la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud tiene un registro de 11,716 unidades a nivel nacional, de las cuales 7,015 prestan servicio a afiliados a Seguro Popular.
SISTEMA DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD (SPSS) SUBROGACIN DE SERVICIOS
TUTELA DE DERECHOS
UNIDAD COORDINADORA DEL REPSS
UNIDAD MDICA ACREDITADA
UNIDAD MDICA
60
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Catlogo Universal de Servicios de Salud. Ley General de Salud. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Proteccin Social en Salud. Reglamento Interno de la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud. Gmez Cordero Aureliano de Jess, Manual de Procedimientos del Gestor, actualizacin 2006, Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud del estado de Chiapas. Manual de Gestores Mdicos. Actividades 2008, Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud del Distrito Federal, Coordinacin de Gestin Mdica. Manual de Gestores Mdicos. Segundo Nivel de Atencin, Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud del Distrito Federal, Coordinacin de Gestin Mdica. 10. Prontuario del Mdico Asesor. Diciembre del 2007, Instituto de Salud Pblica del estado de Guanajuato, Direccin General de Proteccin Social en Salud, Direccin de Gestin de Servicios de Salud. 11. Manual de Procedimientos del Asesor Mdico, Direccin de Proteccin Social en Salud, Subdireccin de Gestin de Servicios de Salud, Coordinacin de Asesores Mdicos, estado de Guerrero. 12. Manual del Gestor Mdico, Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud del estado de Oaxaca. 13. Unidad de Gestin, Gobierno del Estado de Tabasco, Secretara de Salud del estado de Tabasco, Direccin del Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud. 14. Comentarios y observaciones al Manual de Gestores de Servicios de Salud. Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud del estado de Veracruz. 15. Manual y Actividades del Gestor Mdico del Seguro Popular de Salud, Servicios de Salud de Yucatn, Subdireccin de Gestin de Servicios de Salud, Unidad Coordinadora del Rgimen Estatal de Proteccin Social en Salud. 16. Manual y Actividades de los Mdicos Gestores, Acuerdo de Gestin que celebran el Organismo Servicios de Salud de Zacatecas y el Hospital General para la Instrumentacin del Sistema de Proteccin Social en Salud. 17. Compilacin Jurdica 2007, Secretara de Salud, Sistema de Proteccin Social en Salud. 18. SAMA. Sistema de Atencin Mdica para el Asegurado.
61
Directorio de la Direccin General de Gestin de servicios de Salud
Direccin de Gestin de Servicios de Salud Dra. Martha Lirio Snchez Sosa Ext. 3891
Direccin de Administracin de Planes Mdicos Dr. Manuel Aguilar Romo Ext. 1016
Direccin de Supervisin y Verificacin Ext. 1032
Direccin de Programas Estratgicos de reas Rurales e indgenas Dr. Jorge R. Morales Pineda Ext.1029
Direccin de Administracin de Riesgos Dr. Francisco Loera Snchez Ext. 1013
62

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Figura 1. Separacin de funciones.

SPSS Rol de financiador

FAMILIAS AFILIADAS Rol de demandante

Financiacin (CNPSS) Rectora (SSA) Evaluacin (externa)

Prestacin de servicio Red de Servicios Programacin Regulacin Contratacin

REPSS Rol de comprador

UNIDADES MDICAS Rol de proveedor

Cobertura Evaluacin ACUERDO DE GESTIN (Prestacin de Servicios)

Fuente: Elaboracin de la CNPSS, Secretara de Salud

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Figura 2. Participacin del Gestor de Servicios de Salud en la operacin del SPSS

Compra de servicios (Acuerdo de Gestin) Proveedores 1 y 2do. Nivel Alta Especialidad

Gestor de Servicios de Salud

Gestin de Recursos Prestacin de Servicios

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Grfica 1. Evolucin del proceso de afiliacin de familias al SPSS

12,000,000 10,000,000 8,000,000 6,000,000 4,000,000 2,000,000 0

Fuente: CNPSS, Secretara de Salud

Disminucin del empobrecimiento

Poblacin que carece de seguridad social

Beneficiarios del SPSS

Reducir el nmero de familias

Orientan y divulgan entre los beneficiarios los mecanismos para presentar

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quejas, sugerencias y felicitaciones sobre la prestacin de servicios.

Anexo IV. Conceptos de Gasto

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Figura 4. Criterios de Asignacin Presupuestal para el anexo IV.

Proceso de adquisicin de bienes e insumos:

Capacitacin y difusin: Distribucin de los recursos: Se deber destinar para acciones de

Apoyo a la Acreditacin de unidades mdicas:

Fuente: CNPSS, Secretaria de Salud

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2008 2007 2006 2005 2004

San Luis Potos

Baja C alifornia Sur

Fuente: CNPSS, Secretara de Salud

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Tabla 1. Casos validados del FPGC Informacin al 31 de diciembre de 2008

16 20 8 0 0 30 75 29 407 27 150 144 0 49 0 84 0 58 122 38 59 11 0 28 82 30 61 98 0 119 47 2

31 17 23 0 0 30 0 68 520 53 29 96 0 79 19 109 0 39 160 69 84 20 0 50 78 74 90 76 0 90 28 0

28 17 0 0 0 5 24 7 206 10 31 19 40 120 59 15 33 9 61 20 69 18 0 42 74 16 34 7 10 77 41 13 1.105

39 9 0 0 34 6 3 30 181 35 67 20 21 86 62 0 0 19 41 32 176 22 0 25 24 10 45 7 36 17 10 9 1.066

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Tabla 2. Nios afiliados al SMNG 2007-2008

Fuente: Seguro Mdico para una Nueva Generacin, CNPSS, SS.

Fuente: CNPSS, Secretara de Salud

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(cifras preliminares de cierre 2008) Fuente: CNPSS, Secretara de Salud