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Medicina Interna

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA

PUBLICAO TRIMESTRAL

VOL.17 | SUP 1
JAN/MAR 2010

Recomendaes para a abordagem clnica do doente com hipertenso pulmonar Normas para a preveno, diagnstico e tratamento do tromboembolismo venoso no doente mdico

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VOL.17 | Suplemento 1 | JAN/MAR 2010

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ReCOMeNdAeS RECOMMENDATIONS 05 Recomendaes para a abordagem clnica do doente com hipertenso pulmonar
Recommendations for the clinical approach to the pulmonary hypertension patient
Ablio Reis e nelson Rocha (Coordenadores), Rui Barros, Alfredo Martins, Filomena Oliveira, Antnio nunes Diogo, Antnio Marinho da Silva, Silvia Alvares, Teresa Shiang, graa Castro e Ana Agapito

NORMAS GUIDELINES 40 Normas para a preveno, diagnstico e tratamento do tromboembolismo venoso no doente mdico
Guidelines the prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in the medical patient
Ablio Reis e nelson Rocha (Coordenadores), Mafalda Santos, Fabienne gonalves, Andr Soares, Irene Marques, Rui Barros, Arlindo Matos, lfredo Martins

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Recomendaes

Recommendations

Recomendaes para a abordagem clnica do doente com hipertenso pulmonar*


Recommendations for the clinical approach to the pulmonary hypertension patient
Ablio Reis1,3, nelson Rocha1 (Coordenadores), Rui Barros1, Alfredo Martins1, Filomena Oliveira5, Antnio nunes Diogo2, Antnio Marinho da Silva2, Silvia Alvares4, Teresa Shiang2,3, graa Castro2 e Ana Agapito2

IntRoduo A Hipertenso Pulmonar (HP) era, at h bem pouco tempo, uma entidade obscura, frequentemente no identificada, porque omissa nos processos comuns de diagnstico e no considerada nas intenes de tratamento. Os anos mais recentes, fruto da evoluo considervel no conhecimento da sua patognese e dos mecanismos bsicos da leso vascular, testemunham um interesse crescente da comunidade cientfica, em torno desta entidade, materializado em progressos sensveis na sua caracterizao clnica, nas estratgias de diagnstico e no desenvolvimento de teraputicas efectivas, tudo convergindo para modificar favoravelmente o sombrio prognstico a que os doentes estavam condenados. Uma tal evoluo arrastou consigo a necessidade de racionalizar a utilizao dos meios disponveis, reclamando organizao dos circuitos assistenciais e definio de normas de boa gesto clnica, aspectos que tm merecido igual interesse da comunidade cientfica, patente em abundante literatura de cariz clnico e organizativo e despertando a ateno das autoridades sanitrias para a introduo de mecanismos de regulao.

Atento a esta evoluo e consciente dos benefcios que estas orientaes podem aduzir qualidade assistencial e organizao da prestao dos cuidados no domnio da HP, o Ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar (NEDVP) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) em conjunto com o Grupo de Estudos de Hipertenso Pulmonar (GEHTP) da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, a direco da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e a Sociedade Portuguesa de Cardiologia Peditrica, reuniram um grupo de trabalho interdisciplinar que, baseando-se na abundante documentao cientfica disponvel e na prpria experincia, produziu o presente documento que agora se publica sob o ttulo Recomendaes para a abordagem clnica da Hipertenso Pulmonar. propsito dos subscritores que este documento, e todas as iniciativas que se lhe associem, sirvam a divulgao das boas prticas na abordagem clnica e teraputica do doente com HP e constituam elementos de orientao no processo de organizao assistencial, que se afigura indispensvel, tendo em vista a utilizao equilibrada e racional dos meios disponveis e a potenciao da qualidade de cuidados prestados ao doente com HP. Palavras-chave: Hipertenso pulmonar; recomendaes para o diagnstico e tratamento; centros de referncia.
IntRoductIon Pulmonary Hypertension (PH) was, until some decades ago, an obscure entity frequently unidentified and without a precise diagnostic strategy. It was not considered amenable to treatment. In recent years there has been an extraordinary improvement in the knowledge of the pathogenesis and mechanism of the vascular lesions of PH, leading to

ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna 2 grupo de Estudos de hipertenso Pulmonar da Sociedade Portuguesa de Cardiologia 3 Sociedade Portuguesa de Pneumologia 4 Sociedade Portuguesa de Cardiologia Peditrica 5 Cardiologista do ChP hSA *Recomendaes aprovadas pelas Sociedades Portuguesas de Cardiologia, Cardiologia Peditrica, Medicina Interna e Pneumologia
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ReCOMeNdAeS Medicina Interna an increasing interest from the scientific community in this area. Progress in the understanding of the clinical characterization, the strategy of diagnosis, and the development of new effective drugs has been fundamental in changing the unfavourable prognosis of this disease Such an evolution imposes the need to rationalize the use of the available resources through the organization of the health services, defining the role of each level of care and developing norms for disease management in keeping with good medical practice guidelines. The interest of the scientific community in both aspects is patent in the literature, and has driven the attention of the health authorities to introduce regulatory mechanisms. In order to improve clinical practice, the Study Group of Pulmonary Vascular Disease (NEDVP) of the Portuguese Society of Internal Medicine, the Study Group of Pulmonary Hypertension of the Portuguese Society of Cardiology (GEHTP), the Board of the Portuguese Society of Pneumology and the Portuguese Society of Paediatric Cardiology, have joined to create the present consensus document entitled Recommendations for the Clinical Approach of Pulmonary Hypertension, which is based on review of the Pulmonary Hypertension patient literature and clinical expertise of the authors. These guidelines aim to present all the relevant evidence on the diagnostic and therapeutic strategy of Pulmonary Hypertension and the definition of requirements for referral centres. The process of organization of care is fundamental for an adequate and rational use of the available resources and for the better care of the patient Key- words: Pulmonary hypertension; guidelines for diagnosis and treatment; referral centres.
defInIo, classIfIcao e teRmInoloGIa

Definio A Hipertenso Pulmonar define-se, por consenso, pela

GlossRIo ACC - Antagonistas dos Canais de Clcio ALK-1 - Actine-Receptor-Like Kinase 1 AP - Artria Pulmonar ARE - Antagonistas dos Receptores da Endotelina AU - cido rico CCD - Cateterismo Cardaco Direito CF - Classe Funcional CP - Cintigrafia Pulmonar CR - Centro de Referncia DCC - Doena Cardaca Congnita DLCO - Difuso pulmonar do monxido de carbono DTC - Doena do Tecido Conjuntivo DVP - Doena Vascular Pulmonar EAP - Endarterectomia Pulmonar ECg - Electrocardiograma ECR - Estudos Controlados Randomizados ESAT - Excurso Sistlica do Anel Tricspide ET1 - Endotelina 1 FE - Fraco de Ejeco FVD - Funo Ventricular Direita FVE - Funo Ventricular Esquerda gEhTP - grupo de Estudo de hipertenso Pulmonar hAP - hipertenso Arterial Pulmonar hAPh - hipertenso Arterial Pulmonar hereditria hAPI - hipertenso Arterial Pulmonar Idioptica hP - hipertenso Pulmonar hTPP - hipertenso Portopulmonar hPS - hipertenso Pulmonar Secundria hPTEC - hipertenso Pulmonar Tromboemblica Crnica

hTPRn - hipertenso Pulmonar Persistente do Recm-nascido IEVE - ndice de Excentricidade do Ventrculo Esquerdo IT - Insuficincia Tricspide nEDVP - ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar OMS - Organizao Mundial de Sade PAD - Presso na Aurcula Direita PADm - Presso Mdia da Aurcula Direita PAPd - Presso Diastlica Arterial Pulmonar PAPm - Presso Mdia Arterial Pulmonar PAS - Presso Arterial Sistmica PECP - Presso de Encravamento Capilar Pulmonar PFR - Provas Funcionais Respiratrias PSAP - Presso Sistlica Arterial Pulmonar PVD - Presso no Ventrculo Direito RVP - Resistncia Vascular Pulmonar SIV - Septo Interventricular SPMI - Sociedade Portuguesa de Medicina Interna TCAR - Tomografia computorizada de Alta Resoluo TE - Tromboembolismo Pulmonar TEV - Tromboembolismo Venoso Th - Transplante heptico Thh - Telangiectasia hemorrgica hereditria TSMM - Teste Seis Minutos Marcha TVRA - Teste de Vasorreactividade Aguda ULS - Unidade Local de Sade VCI - Veia Cava Inferior VD - Ventrculo Direito VE - Ventrculo Esquerdo VLAT - Velocidade Lateral do Anel Tricspide VnI - Ventilao no Invasiva

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna QUAdRO i


definio de hipertenso Pulmonar PAPm normal Limite superior 14 20 15 15 1, 3, 4 e 5 2 PeCP Grupo clnico* hipertenso arterial pulmonar (hAP) Idioptica (hAPh) hereditria (hAPF) BMPR2 ALK-1, endoglina (com ou sem Thh) Desconhecida Induzida por drogas e toxinas Associada a Doenas do Tecido Conjuntivo (DTC) Infeco pelo VIh hipertenso portal (hTPP) Doenas cardacas congnitas (DCC) Shistosomase Anemia hemoltica crnica hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (hTPRn) Doena veno-oclusiva pulmonar e/ou hemangiomatose capilar pulmonar hipertenso pulmonar devida a doena cardaca esquerda Disfuno sistlica do ventrculo esquerdo Disfuno diastlica do ventrculo esquerdo Doena valvular hipertenso pulmonar devida a doena pulmonar e/ou hipoxemia Doena pulmonar obstrutiva crnica Doena intersticial pulmonar Outras doenas pulmonares com padro misto obstrutivo e restritivo Patologia respiratria do sono hipoventilao alveolar Exposio crnica a alta altitude Anomalias do desenvolvimento hipertenso pulmonar tromboemblica crnica hipertenso pulmonar por mecanismo multifactorial ou desconhecido Doenas hematolgicas: sndromes mieloproliferativos, esplenectomia Doenas sistmicas, sarcoidose, histiocitose pulmonar de clulas de Langherans, linfangioleiomiomatose, neurofibromatose, vasculites Doenas metablicas: doena do armazenamento do glicognio, doena de gaucher, doenas da tiride Outras: obstruo tumoral, mediastinite fibrosante, insuficincia renal crnica em hemodilise, compresso dos vasos pulmonares (adenopatia, tumor)
ALK-1: Activin receptor-like Kinase 1 gene, Thh: telangiectasia hemorrgica hereditria

QUAdRO ii
Classificao Clnica da hipertenso Pulmonar (danna Point 2008)

25 hipertenso Arterial Pulmonar (pr-capilar) 25 Venosa (ps-capilar)


*De acordo com o quadro 2

constatao de uma Presso Arterial Pulmonar Mdia (PAPm) igual ou superior a 25 mmHg em repouso, determinada por cateterismo cardaco direito (CCD). Este valor de cut-off tem sido utilizado na seleco de doentes para estudos controlados randomizados (ECR) e assumido em todas as bases de registo de HP 1,2,3 O valor normal da PAPm em repouso 143.3 . mmHg e o limite superior do normal 20.6 mmHg; so necessrios mais estudos epidemiolgicos para que se possa definir o significado e a evoluo de PAPm situadas no intervalo 21 a 24 mmHg. A definio de HP com o exerccio, como PAPm superior a 30 mmHg no CCD, no tem suporte na literatura publicada j que h indivduos normais que atingem valores superiores aos referidos durante o exerccio.4 A Hipertenso Arterial Pulmonar (HAP) define-se pela presena de HP sendo a Presso de Encravamento , Capilar Pulmonar (PECP) 15 mmHg e a Resistncia Vascular Pulmonar (RVP) 240 dynes/s/cm5 ou a 3 mmHg/l/min (Unidades de Wood).5,6 Classificao clnica da HP Etiologia A HP pode ocorrer na forma isolada ou associada a diferentes entidades clnicas. Originalmente, a HP foi classificada como primria (HPP) ou secundria (HPS) conforme se identificava ou no uma causa ou factor de risco. Em 1998, no 2 Symposium Mundial
A definio de HP baseia-se em critrios hemodinmicos. A definio de HAP implica confirmao de PECP normal por cateterismo direito excluindo assim hipertenso venosa pulmonar.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna QUAdRO iii


Classificao clnica da hP associada a shunts sistmico-pulmonares congnitos Sndrome de eisenmenger Doentes com shunts sistmico-pulmonares associados a grandes defeitos, a nvel auricular, ventricular ou aorto-pulmonar, condicionando comunicao ampla entre a circulao sistmica e a circulao pulmonar e levando a um aumento marcado da RVP com a consequente inverso ou bi-direcionalidade do shunt. Apresentam cianose, eritrocitose secundria e envolvimento multiorgnico. hAP associada a shunts sistmico-pulmonares Doentes com defeitos grandes a moderados em que o aumento da RVP ligeiro a moderado, mantendo-se o shunt predominantemente sistmico-pulmonar e no apresentando cianose em repouso. hAP com pequenos defeitos septais Doentes com pequenos defeitos septais (auriculares < 2cm e ventriculares < 1cm de maior dimetro) em que o quadro clnico muito semelhante ao da hAPI. hAP persistindo aps correco de defeito septal Doentes em que a hAP persiste apesar da correco do defeito septal.

de HP (Evian-Frana), foi proposta uma classificao clnico-diagnstica, identificando 5 grupos que partilhavam semelhanas em termos patolgicos, fisiopatolgicos, expresso clnica e abordagem teraputica.7 Em 2003, no 3 Symposium Mundial de HP (Veneza-Itlia) foram feitos novos ajustamentos, nomeadamente o abandono da designao HPP que foi substituda por Hipertenso Arterial Pulmonar Idioptica (HAPI) e proposta uma classificao patolgica-fisiopatolgica para os shunts sistmicopulmonares congnitos.8 No 4 Symposium Mundial de HP, ocorrido em Fevereiro de 2008, em Danna Point-Califrnia, foi decidido manter a filosofia da classificao de Evian-Veneza e corrigir alguns tpicos especficos considerados imperfeitos e menos claros.9 Na nova classificao (Quadro II), a alterao mais importante aconteceu no Grupo 1, onde se abandonou o termo HAP familiar substituindo-o por HAP hereditria (HAPH). Esta designao inclui os doentes com mutaes genticas identificadas, sendo a mais conhecida a do BMPR2, e seus familiares com ou sem mutao identificada. Esta proposta no visa

recomendar a realizao de estudo gentico a todos os doentes com HAPI ou HAPH, mas sim identificar um factor de risco especfico para os membros da famlia. Tem-se observado que estas formas hereditrias de HAP incluem um subgrupo de doentes com formas mais graves da doena. Ainda no Grupo 1, foi proposta uma nova classificao clnica para as Doenas Cardacas Congnitas (Quadro III). A Shistosomase pulmonar foi introduzida neste grupo e foram retiradas, para um subgrupo especfico designado 1, a Doena Veno-oclusiva e a Hemangiomatose Capilar Pulmonar. Os grupos 2 e 3 no sofreram alteraes substanciais. Pelo contrrio, o grupo 4 foi substancialmente alterado tendo sido abandonada a distino entre tromboembolismo (TE) distal e proximal, adoptandose a designao nica de Hipertenso Pulmonar Tromboemblica Crnica (HPTEC). De facto, a distino entre TE proximal e distal arbitrria e subjectiva, e de escassa utilidade para a prtica clnica. Os doentes com HPTEC suspeitada ou confirmada devem ser avaliados quanto exequibilidade de endarterectomia em centros mdico-cirrgicos especializados, j que este procedimento pode significar a cura da doena. O ltimo grupo da classificao de Danna Point constitudo por um conjunto heterogneo de doenas que cursam com HP, cujo mecanismo permanece obscuro ou multifactorial. A classificao actual, tal como as anteriores, agrupa as doenas por mecanismo fisiopatolgico, funcionando assim como guia orientador para o tratamento (Quadro IV). Classificao funcional modificada da HP (oms) A HP deve ser caracterizada quanto s suas repercusses funcionais, em funo da expresso sintomtica e do impacto funcional. A OMS props, em 1998, uma classificao em 4 classes funcionais, baseada na classificao da New York Heart Association para a insuficincia cardaca (Quadro V). A avaliao funcional, por estar directamente relacionada com o
A HP deve ser caracterizada quanto etiologia ou doena associada, segundo a classificao de EvianVeneza, revista em Danna Point em 2008. Todos os doentes devem ser classificados funcionalmente segundo a classificao da NYHA/WHO.

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna QUAdRO iV


Classificao clnica da hP e relao com estratgia teraputica Classificao hipertenso Arterial Pulmonar hP devida a doena cardaca esquerda hP devida a doena pulmonar e/ou hipoxemia tratamento Teraputica farmacolgica especfica Teraputica mdica da insuficincia cardaca; Correco cirrgica de doena valvular, coronria ou pericrdica. Oxignio; VnI; Teraputica dirigida doena pulmonar (ex. broncodilatadores); Teraputica especfica a ponderar quando a hP desproporcional esperada para a doena pulmonar*. Endarterectomia pulmonar (EAP) se exequvel; Teraputica farmacolgica especfica na doena no opervel ou persistncia de hP ps EP*. Teraputica dirigida doena de base

hP tromboemblica crnica

hP por mecanismo multifactorial ou desconhecido


*Definida e discutida em situaes especiais

prognstico, constitui uma condio determinante na deciso teraputica.


avalIao dIaGnstIca Suspeita clnica Identificao Os sinais e sintomas da HP so inespecficos, esto muitas vezes mascarados, sendo frequentemente interpretados como pertencendo ao quadro clnico da doena de base associada.10 O diagnstico exige, por isso, um baixo limiar de suspeita e uma abordagem sistematizada das manifestaes clnicas. Na HP devida a doena cardaca ou pulmonar (grupos 2 e 3), a clnica dominada pela patologia de base. Na HAP (grupo 1) a suspeita eminentemente clnica e baseia-se na conjugao de sinais e sintomas (fadiga, dispneia, aperto torcico, sncope ou pr-sncope com o esforo), sobretudo quando em contexto de doena potencialmente associada a HAP e na ausncia de patologia cardaca esquerda ou pulmonar que, por si mesmas, justifiquem a clnica. Na HPTEC (grupo 4), a histria pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso ou de factores de risco para o mesmo, fundamental para a suspeita clnica. Dispneia de esforo e fadiga esto presentes na maioria dos doentes, decorrendo da incapacidade para responder ao esforo com aumento do dbito cardaco.11 Dor torcica relacionada com o esforo (angina) e sncope aparecem com o desenvolvimento de falncia ventricular direita. A angina reflecte hipoperfuso miocrdica causada por sobrecarga

do ventrculo direito e aumento das necessidades de oxignio. Em alguns casos, pode ser secundria a compresso dinmica do tronco da coronria esquerda por uma artria pulmonar dilatada, sobretudo quando o dimetro da artria pulmonar superior a 40mm. A congesto heptica passiva, por insuficincia ventricular direita, pode causar anorexia e dor no hipocndrio direito. O sinal mais precoce de HP o aumento da in-

QUAdRO V
Classificao funcional da hipertenso Pulmonar modificada (OMS 1998) Classe I: Doentes com hP, mas sem limitao da actividade fsica. A actividade fsica habitual no provoca dispneia, fadiga, dor torcica ou pr-sincope Classe II: Doentes com hP e limitao ligeira da actividade fsica. Confortveis em repouso. A actividade fsica habitual causa dispneia, fadiga dor torcica ou pr-sincope. Classe III: Doentes com hP e limitao marcada da actividade fsica. Confortveis em repouso. A mnima actividade fsica causa dispneia, fadiga, dor torcica ou pr-sincope. Classe IV: Doentes com hP e incapazes de executar qualquer actividade fsica sem sintomas. Podem apresentar dispneia e/ ou fadiga mesmo em repouso. O desconforto aumenta com a mnima actividade fsica. Apresentam sinais de insuficincia cardaca direita.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna tensidade do componente pulmonar do segundo som (S2p).13 Com o desenvolvimento de falncia ventricular direita ou bloqueio de ramo direito, o desdobramento de S2 torna-se progressivamente mais amplo. Pode aparecer um sopro de ejeco sistlico ou, na doena avanada, um sopro diastlico de regurgitao pulmonar. O aparecimento de um S4 ventricular direito e de lift para-esternal esquerdo ou sub-xifoideu, traduz o desenvolvimento de hipertrofia ventricular direita. A falncia ventricular direita leva a hipertenso venosa sistmica que se manifesta por distenso venosa jugular patolgica, hepatomegalia, pulsatilidade heptica, edemas perifricos e ascite. Podem ainda estar presentes um sopro de regurgitao tricspide e um S3 ventricular direito. A cianose central s surge nas fases avanadas da doena, excepto na HP associada a shunts sistmico-pulmonares, onde pode aparecer precocemente. A telerradiografia (Rx) do trax e o electrocardiograma (ECG) so anormais em 80-90% dos casos e podem reforar a suspeita clnica.11,12 Os sinais radiolgicos mais comuns de HP so o alargamento das reas correspondentes s artrias pulmonares centrais e a atenuao da rede vascular perifrica, resultando em campos pulmonares oligomicos. O alargamento do bordo direito da silhueta cardaca traduz dilatao da aurcula direita. Nas incidncias de perfil, pode observar-se diminuio do espao retrosternal por dilatao do ventrculo direito. As alteraes radiolgicas descritas, embora especficas, so pouco sensveis. A sua ausncia no exclui a presena de HP e a sua presena no se correlaciona com gravidade ou prognstico.14 O Rx de trax pode, no entanto, ajudar a determinar a etiologia, quando mostra alteraes sugestivas de doena pulmonar crnica (enfisema ou fibrose pulmonar). A sensibilidade (55%) e especificidade (70%) do ECG so insuficientes para o recomendar como mtodo de rastreio11. As alteraes mais frequentemente encontradas so sinais de sobrecarga e/ou hipertrofia ventricular direita e dilatao auricular direita (desvio direito do eixo, R>S em V1, bloqueio completo ou incompleto de ramo direito e aumento da amplitude da onda P em DII). A presena destas alteraes obriga a despistar HP. Independentemente do seu baixo valor diagnstico, o ECG pode ter valor prognstico, a presena de sinais de dilatao auricular direita (P0.25mV) faz aumentar em 2.8 vezes o risco de morte aos 6 anos.12 Deteco O ecocardiograma o exame complementar de diagnstico de eleio para a deteco de HP um exame . no invasivo, de fcil realizao, reprodutvel e pouco incmodo para o doente. Permite estimar a presso sistlica da artria pulmonar, avaliar o tamanho das cavidades cardacas, estudar a funo ventricular e caracterizar situaes que cursam com elevao das presses nas cavidades direitas (patologia valvular, doena miocrdica e pericrdica primrias, e cardiopatias congnitas). Apesar de dependente de limitaes tcnicas e da populao estudada, considerado um exame sensvel e especfico para o diagnstico, avaliao da gravidade e prognstico da HAP.15 Achados ecocardiogrficos Presses cronicamente elevadas na circulao pulmonar condicionam dilatao das cavidades direitas, hipertrofia ventricular direita e, posteriormente, disfuno ventricular direita. O septo interventricular (SIV) pode apresentar-se aplanado, com movimento anormal ou hipertrofiado, com uma relao SIV/ parede posterior > 1. O ventrculo esquerdo (VE) adquire uma forma em D, com reduo dos volumes diastlicos e sistlicos, mas com funo sistlica global preservada. A presena de derrame pericrdico consequncia da deficiente drenagem linftica causada pelo aumento das presses nas cavidades direitas. O prolapso da vlvula mitral est relacionado com a reduo do tamanho do VE. Os folhetos da vlvula mitral podem apresentar alteraes morfolgicas (espessamento ou calcificao), na HP associada a doena do tecido conectivo. Metodologia do estudo ecocardiogrfico Pode ser sistematizada em trs etapas sequenciais: estudo do corao direito, que consiste essencialmente na avaliao das dimenses das cavidades

O diagnstico de HP deve ser considerado em todos os doentes com sintomas sugestivos (dispneia, fadiga, dor torcica e sncope ou pr-sincope) sem doena crdio-respiratria que os justifique. O ECG e o Rx do trax so habitualmente anormais e podem reforar a suspeita clnica; a sua normalidade no exclui, no entanto, a presena de HP.

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna direitas, funo ventricular direita e clculo da PSAP e PAPm; estudo do corao esquerdo que deve incluir caracterizao das estruturas valvulares, avaliao da espessura das paredes ventriculares, dimenses e morfologia das cavidades e avaliao da funo ventricular (sistlica e diastlica se possvel); despiste de defeitos congnitos e doenas do pericrdio. Os shunts sistmico-pulmonares devem ser sistematicamente despistados, podendo ser til complementar o exame com a administrao de contraste endovenoso (soro fisiolgico ou gelofusine agitados)16 e efectuar ecocardiograma transesofgico . dimenses das cavidades direitas e artria pulmonar Para uma visualizao completa do VD necessrio realizar mltiplas incidncias, nomeadamente paraesternal (eixo longo, curto, cavidades direitas), apical de quatro cavidades e subcostal. As dimenses das cavidades direitas podem ser estimadas de forma qualitativa. Considera-se que h dilatao do VD quando, em para-esternal eixo longo, o seu dimetro > 2/3 do VE e em apical quatro cavidades quando as cavidades direitas so iguais ou superiores s esquerdas (este principio vlido apenas quando as cavidades esquerdas so de dimenses normais; quando esto dilatadas, a relao pode estar conservada e as cavidades direitas estarem dilatadas). A cmara de sada do VD, o tronco e ramos principais da artria pulmonar (AP) so avaliados na janela para-esternal (eixo curto). Na presena de HP grave, o tronco da AP e seus ramos esto dilatados (dimetro superior a 2.8 cm). Funo ventricular direita Pelas caractersticas complexas da geometria do ventrculo direito (VD), e ao contrrio do que acontece na avaliao da funo ventricular esquerda (FVE), os mtodos padronizados internacionais para a quantificao da funo ventricular direita (FVD) esto menos estabelecidos. A determinao da fraco de ejeco (FE) pela regra de Simpson modificada no adequada para a avaliao da FVD. O primeiro passo na avaliao da FVD a sua anlise qualitativa em normal ou ligeira, moderada ou gravemente comprometida. O grau de Excurso Sistlica do Anel Tricspide (ESAT) em direco ao apex, permite estimar a FVD, uma excurso inferior a 1.5 cm traduz compromisso da FVD. A avaliao por eco-Doppler tecidular (TDI) permite calcular a Velocidade Lateral do Anel Tricspide (VLAT), uma velocidade inferior a 10cm/s indica FVD comprometida. O ndice de Tei Ventricular Direito outro parmetro til na avaliao da FVD e calcula-se atravs da seguinte frmula: Tempo de contraco isovolumtrica + Tempo de relaxamento isovolumtrico/Tempo de ejeco. Quando h compromisso da FVD o tempo de ejeco est encurtado e o tempo de relaxamento isovolumtrico aumenta. Um ndice de TEI superior a 0.40 indica FVD anormal. Presso sistlica da artria pulmonar A presso sistlica da artria pulmonar (PSAP) estimada atravs do jacto de insuficincia tricspide (IT), presente em cerca de 75% dos doentes com HP . Na ausncia de estenose pulmonar ou obstruo na cmara de sada do VD, a PSAP pode ser calculada pela equao de Bernoulli: PSAP=Vmax2x4 + Presso mdia na Aurcula Direita (PADm).17 A Vmax a velocidade mxima do jacto de IT obtida por CW-Doppler e a PmAD determinada indirectamente tendo em conta o dimetro e variabilidade respiratria da veia cava inferior (VCI) (Quadro VI). O limite superior normal da PSAP de 37.2 mmHg. PSAP superior a 40 mmHg ocorre em 6% da populao com mais de 50 anos e 5% dos doentes com IMC superior a 30 kg/m2. H uma forte correlao entre a PSAP estimada por ecocardiografia e por cateterismo direito. No entanto, o nmero significativo de falsos positivos obriga a confirmao do diagnstico por cateterismo direito. Avaliao do corao esquerdo O grau de distoro do VE provocado pela dilatao do VD pode ser quantificado atravs do ndice de Excentricidade do VE (IEVE). No eixo curto, o VE normal redondo com dimetros transversais e longitudinais iguais. Na presena de dilatao do VD, o dimetro do VE perpendicular (D1) ao septo interventricular (SIV) menor que o dimetro paralelo (D2). O IEVE representa a razo D2/D1, sendo considerado anormal quando > 1.2. Confirmao O cateterismo cardaco direito obrigatrio para a

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna QUAdRO Vi


estimativa da PAdm Dimetro da VCI de 17-20 mm com colapso inspiratrio ou reduo >50% e cavidades direitas de dimenses normais Dimetro da VCI de 17-20 mm com colapso inspiratrio ou reduo >50% e cavidades direitas dilatadas Dimetro da VCI > 20 ou <25 mm sem variabilidade respiratria do seu dimetro Dimetro da VCI 25 mm sem variabilidade respiratria do seu dimetro. 5 mmhg Avaliao global Dimenses do VE Funo sistlica e diastlica do VE Estruturas valvulares Presena de cardiopatia congnita (shunt sistmico-pulmonar) Presena e volume de derrame pericrdico Avaliao estrutural do ventrculo direito e artria pulmonar Dimenses da aurcula e ventrculo direitos Dimenses da artria pulmonar e seus ramos principais Funo ventricular direita Avaliao qualitativa da funo ventricular direita ndice de excentricidade do ventrculo esquerdo (IEVE) ndice de Tei do ventrculo direito Excurso sistlica do anel tricspide (ESAT) determinao da PSAP Velocidade do jacto de insuficincia tricuspide Excluso de obstculo entre o VD e a AP Dimetro da veia cava inferior e presena de colapso inspiratrio Estimativa da PSAP

QUAdRO Vii
Parmetros recomendados na avaliao ecocardiogrfica

10 mmhg 15 mmhg

15 mmhg

20 mmhg

confirmao de HP Faculta, alm disso, um conjunto . de parmetros hemodinmicos indispensveis para o diagnstico etiolgico, estratificao da gravidade, definio do prognstico e deciso teraputica (Quadro VIII)18. ainda til na identificao, caracterizao e deciso teraputica dos shunts sistmico-pulmonares. Em doentes com PSAP 50 mmHg, estimada por ecocardiografia, a realizao de cateterismo direito dever ser ponderada consoante a idade, suspeita clnica e comorbilidades. Em nenhuma circunstncia deve ser introduzido tratamento farmacolgico especfico para a HAP sem realizao de cateterismo direito e teste de reactividade vascular aguda. O cateterismo direito deve ser complementado com um teste de vasoreactividade aguda (TVRA) em todos os doentes com HP e com PECP normal. Quando esta est aumentada ou h suspeita clnica de

O ecocardiograma o meio auxiliar de diagnstico de eleio para deteco de HP Ajuda mas no assegura o diagnstico diferencial entre HP e HAP Deve ser complementado com injeco de contraste e com abordagem transesofgica para despiste de shunt sistmico-pulmonar Permite avaliar funo VD e obter parmetros de gravidade e prognstico Deve integrar os exames de seguimento do doente com HAP

doena veno-oclusiva ou de hemangiomatose capilar pulmonar, deve ser bem ponderada a sua realizao, pelo risco de desencadear um edema agudo do pulmo. Os frmacos mais utilizados no TVRA so o xido ntrico inalado e o epoprostenol e a adenosina intravenosos (Quadro IX). O iloprost inalado, embora menos referido na literatura, vem sendo cada vez mais utilizado, nomeadamente nos pases germanfilos19 e ser includo na lista de frmacos recomendados para o TVRA nas orientaes sadas do 4th World Symposium on Pulmonary Hypertension.9 O TVRA considerado positivo quando h uma queda da PAPm superior a 10 mmHg e para valores absolutos inferiores a 40 mmHg, desde que no haja diminuio do dbito cardaco. consideraes especiais
Estudo hemodinmico com o exerccio controversa a sua realizao e interpretao, pela ausncia de consenso quanto s modalidades e protocolos de exerccio. Pode ser til no estudo de doentes com HP borderline e em populaes em risco.18

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna QUAdRO Viii


Parmetros necessrios no Cateterismo Cardaco direito Medidas de presso Presso Arterial Sistmica (PAS) Presso mdia Aurcula Direita (PADm) Presso Ventrculo Direito (PVD) Presso Arterial Pulmonar Sistlica (PSAP) Mdia (PAPm) Diastlica (PAPd) Presso de Encravamento Capilar Pulmonar (PECP)* Presso Aurcular Esquerda (se detectado foramen oval patente ou defeito do septo auricular) Amostras de sangue para oximetria Arterial Sistmica Aurcula esquerda se abordada Arterial Pulmonar (mistura venosa) Veia cava superior e inferior** Aurcula e ventrculo direitos** Variveis calculadas Dbito e ndice Cardaco Resistncias Vasculares Sistmicas e Pulmonares gradiente transpulmonar (diferena entre PAPm e PECP) Outros Teste de vasoreactividade aguda com reavaliao das variveis referidas anteriormente (excepto situaes referidas no texto)
*ou presso telediastlica do VE se encravamento no conseguido ou duvidoso. **quando indicadas (suspeita de shunt sistmico-pulmonar).

de dvida deve ser retirada amostra de sangue para comparao com os valores do sangue arterial. Na impossibilidade de obter uma PECP fivel deve ser avaliada a presso telediastlica do VE por cateterismo esquerdo.18 Nos doentes com disfuno VE e suspeita de HP venosa por patologia do corao esquerdo, nomeadamente nos j medicados e controlados, com PECP no limite do normal, deve ser feito teste de sobrecarga hdrica com soro salino (500cc) e reavaliao da PECP . Shunts sistmico-pulmonares devem ser sempre considerados na programao do estudo hemodinmico, especialmente se no foi realizado ecocardiograma transtorcico com contraste ou transesofgico. A avaliao hemodinmica deve incluir colheitas de sangue para estudo da SatO2 nos vrios locais referidos no Quadro VII. O cateterismo direito, quando realizado em centros experientes, tem morbilidade e mortalidade muito baixas, 0.3% e 0.05% respectivamente.19 Investigao etiolgica Detectada e confirmada a HP a avaliao subsequente , tem por objectivos definir a classe clnica e a etiologia. A caracterizao etiolgica ir determinar o tratamento apropriado. O ecocardiograma, decisivo na deteco da HP, permite documentar a presena de doena cardaca esquerda, patologia valvular ou pericrdica. A HP neste , contexto, deve-se a um processo passivo de aumento de presses nas cmaras esquerdas com subsequente aumento da presso venosa e arterial pulmonares. O estudo da circulao pulmonar por cateterismo direito permite determinar o gradiente transpulmonar, presses de encravamento capilar pulmonar e da aurcula direita, ajudando assim a excluir HP secundria a doena cardaca esquerda. A disfuno diastlica do VE frequentemente sub-avaliada no ecocardiograma e muitas vezes s documentada com a avaliao da PECP, durante o cateterismo direito, e por vezes, nos doentes compensados, s com recurso a teste de
Nos doentes com HP o ecocardiograma deve avaliar sinais de doena cardaca esquerda (incluindo funo sistlica e diastlica), doena valvular e pericrdica. O ecocardiograma com contraste (transtorcico e/ou transesofgico) deve ser realizado a todos os doentes com HP.

Avaliao da PECP o valor da PECP um dos parmetros mais importantes a obter no cateterismo direito, porque permite distinguir entre hipertenso arterial e venosa pulmonar. Razes vrias, de ordem tcnica ou clnica, podem levar a resultados incorrectos. As razes de natureza tcnica mais frequentes so a insuficiente ou excessiva progresso do cateter, com obteno de PECP falsamente elevada. Deve ser prestada especial ateno configurao da curva de presso durante o encravamento; no caso

A confirmao de HP exige a realizao de cateterismo direito. A afirmao de HAP obriga excluso de PECP elevada. O TVRA indispensvel para a deciso teraputica.

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frmacos utilizados no teste de vasoreactividade aguda frmaco Epoprostenol Adenosina Oxido ntrico Iloprost
a

Via Intravenosa Intravenosa Inalatria Inalatria


b

Semi-vida 3 min 5-10 seg 15-30 seg 20 30 min


c

dosea 2-12 ng/Kg/min 50-350 ug/Kg/min 10-20 ppm 20 ug

Aumentob 2 ng/Kg/min 50 ug/Kg/min Dose nica

duraoc 10 min 2 min 5 min 10 min

Dose inicial e mxima sugerida; Aumento sequencial da dose; Durao da administrao em cada passo

sobrecarga hdrica ou de esforo. O tratamento nestas situaes dirigido doena subjacente. O ecocardiograma deve ser complementado com injeco de contraste para despiste de shunts sistmico-pulmonares. Na maioria das situaes, necessrio realizar o eco transesofgico para melhor caracterizao do defeito intracardaco. Na presena de shunt, a caracterizao hemodinmica tambm fundamental para melhor definio do shunt e avaliao das presses e resistncias, dados necessrios para definir a atitude teraputica, nomeadamente a oportunidade para cirurgia de correco. A excluso de HP associada a doena pulmonar e/ou hipoxemia implica estudo por imagem (Rx de trax, complementado se necessrio por TC) e estudo funcional respiratrio (PFR) com gasometria do sangue arterial e capacidade de difuso do CO (DLco). Na HP sem doena pulmonar subjacente, as PFRs revelam
Todos os doentes com HP devem efectuar PFR com espirometria, volumes estticos e dinmicos, difuso de CO e gasometria arterial. A todos os doentes com HP deve ser realizado estudo de imagem pulmonar (Rx de trax, complementado por TC se necessrio) na avaliao inicial para excluso de doena pulmonar associada. A TC torcica permite caracterizar melhor o parnquima pulmonar, as dimenses das artrias pulmonares e ventrculo direito e deve incluir tcnica de alta resoluo na suspeita de doena do interstcio pulmonar. O estudo do sono no est recomendado em todos os doentes com HP. Deve ser realizado somente quando h suspeita clnica de HP associada a sndromes de hipoventilao alveolar (apneia do sono / obesidade com hipoventilao). A todos os doentes com HP deve ser avaliada a saturao de O2 durante o sono.

volumes estticos e dinmicos normais e caracteristicamente diminuio da DLco. Em 20% dos casos pode haver um sndrome restritivo ligeiro. A TC torcica permite caracterizar no s o parnquima pulmonar mas tambm as dimenses das artrias pulmonares e das cmaras cardacas, nomeadamente do ventrculo direito. Na suspeita de doena do interstcio pulmonar a TC deve ser realizada com tcnica de alta resoluo (TCAR). Os doentes com suspeita de sndromes de hipoventilao alveolar devem ser submetidos a estudo polissonogrfico. A HP associada a estes sndromes habitualmente ligeira, no ultrapassando os 50 mmHg de PSAP e melhora com a correco/tratamento do distrbio do sono. A hipoxemia durante o sono frequente nos doentes com HP pelo que todos os doentes devem fazer estudo da saturao de O2 durante o sono.11 Nos doentes com doena respiratria crnica que apresentem HP desproporcionada doena subjacente

A todos os doentes com HAP deve ser efectuada cinti, grafia pulmonar de ventilao/perfuso para excluso de HPTEC. Um exame normal exclui o diagnstico. Todos os doentes com HAP e cintigrafia pulmonar anormal devem efectuar Angio-TC para melhor caracterizao anatmica. A angiografia pulmonar est indicada nos doentes com HPTEC se candidatos a teraputica cirurgia; A Angio-TC e a angiografia pulmonar devem ser realizadas em centros com equipamentos adequados e com experincia na execuo e interpretao destes exames. A angiografia pulmonar para deciso de operabilidade deve ser executada no centro cirrgico que a vai efectuar.

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna incidncia de 0.61/100 doentes/ano,23 sobretudo na forma cutnea limitada com anticorpos anti-centrmero, na forma difusa com U3-RNP e na doena mista do tecido conjuntivo com anticorpos U1-RNP 24 Na . Esclerodermia a HP pode resultar de vrias causas, nomeadamente de doena cardaca esquerda e doena intersticial pulmonar, pelo que devem ser seleccionados os exames adequados para a sua caracterizao (cateterismo direito, estudo de imagem e funo respiratria). A associao de HP com outras doenas do tecido conjuntivo possvel, mas menos frequente. Cerca de 0.5% dos doentes com infeco pelo VIH desenvolvem HAP.25 Devem ser consideradas, no entanto, outras causas de HP frequentemente presentes neste grupo de doentes (doena respiratria crnica e tromboembolismo pulmonar). Outras causas raras de HP (doena tiroideia, heptica, sarcoidose) devem ser equacionadas na avaliao clnica e complementar inicial do doente, sempre perante um contexto clnico apropriado. A prevalncia da HP nos doentes com doena heptica crnica submetidos a transplante heptico ronda os 4%.26 A histria clnica e a ecografia abdominal so importantes para a confirmao da doena heptica e da hipertenso portal. O eco-doppler abdominal pode ajudar na diferenciao entre hipertenso portal passiva, secundria a falncia cardaca direita, e hipertenso portal associada a cirrose heptica ou trombose portal. A investigao etiolgica da HP deve ter sempre em considerao o quadro clnico do doente, a frequncia das patologias associadas, a disponibilidade dos exames recomendados e a experincia na sua execuo e interpretao. Devem ser sempre pesquisados e valorizados os sinais e sintomas de doenas potencialmente associadas a HP, que devem servir de guia para a investigao. A causa mais frequente de HP a doena do corao esquerdo, particularmente no idoso e no doente com factores de risco vascular, seguida da doena respiratria e tromboemblica crnicas. Quanto aos meios auxiliares para o diagnstico, nomeadamente quanto aos mtodos invasivos e tcnicas que exigem equipamentos adequados e experincia de execuo e interpretao, deve sempre ser ponderada a sua realizao em centros adequadamente equipados e com experincia comprovada. O algoritmo de investigao recomendado no Quadro X tem em conta estes pressupostos.

A avaliao analtica inicial do doente com HAP deve incluir: hemograma, bioqumica, funo tiroideia, estudo imunolgico (complemento, auto-anticorpos - ANAs, anti-Scl70, anticentrmero, U1-RNP e U3RNP) e serologias para o VIH.

(PSAP superior a 55 mmHg), deve ser equacionada outra causa adicional para a HP. No h evidncia de qualquer benefcio em tratar a HP devida a doena respiratria crnica com frmacos especficos. Um trabalho recentemente publicado mostrou que a teraputica especfica pode ser prejudicial neste grupo de doentes.20 A HP devida a tromboembolismo pulmonar crnico (HPTEC) uma situao frequente e potencialmente curvel pelo que deve ser considerada em todos os doentes com HP. O risco de HPTEC aps embolia pulmonar documentada de cerca de 3.8% aos 2 anos.21,22 Por este motivo est recomendada reavaliao ecocardiogrfica 6 a 12 semanas aps o evento inicial, nos casos de embolia pulmonar com HP na apresentao. A cintigrafia pulmonar (CP) de ventilao/perfuso tem sensibilidade e especificidade elevadas (> 90%) para o diagnstico de HPTEC e um exame normal exclui o diagnstico. Com CP sugestiva ou quando subsiste alta suspeita clnica de TEP crnico, deve ser realizada Angio-TC para melhor definio anatmica e avaliao da extenso da doena. Apesar dos avanos tcnicos conseguidos com a tomografia axial computorizada, continua a ser recomendado estudo com angiografia pulmonar clssica nos doentes com HPTEC, para uma boa caracterizao anatmica, deciso de operabilidade e estratgia cirrgica. Na HPTEC por TEV idioptico deve ser feito despiste de tromboflia que deve incluir anticorpos anti-cardiolipina, anti-fosfolipidos e anticoagulante lpico. A HAP frequente na Esclerodermia, com uma
Todos os doentes com hipertenso portal e cirrose heptica, candidatos a transplante heptico, devem ser avaliados para despiste de HP. Nos doentes com HP de causa no esclarecida e suspeita de doena heptica crnica, a ecografia abdominal e/ou documentao de hipertenso portal deve levantar a suspeita de hipertenso portopulmonar.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna QUAdRO X


Algoritmo de investigao etiolgica Doena cardaca esquerda Doena valvular Cardiopatia congnita/Shunt sistmico-pulmonar Doena Pulmonar crnica e/ou hipoxemia ECg Ecocardiograma (Contrastado e/ou trans-esofgico)

Imagem Pulmonar PFR gasometria Arterial

Apneia do sono Obesidade/hipoventilao Estudo do sono

hipertenso Pulmonar Tromboemboltica crnica

Cintigrafia Pulmonar (ventilao/perfuso)

Doena do Tecido Conjuntivo VIh Estudo Imunolgico Serologia VIh

hipertenso Portopulmonar

Funo heptica Evidncia de hipertenso Portal Ecografia Abdominal

hipertenso Arterial Pulmonar Idioptica Investigao negativa

Estratificao da gravidade O prognstico da HP difere conforme a classe clnica, sendo pior na HAPI e na HAP associada a DTC, nomeadamente Esclerodermia, e melhor na HAP devida a shunts sistmico-pulmonares congnitos. Alm da classe, h um conjunto de variveis clnicas e laboratoriais (Quadro XI) que se correlacionam com a gravidade e o prognstico da HP. A avaliao conjunta da classe clnica e dessas mltiplas vari-

veis tem um valor preditivo maior que cada um dos parmetros isoladamente27 (Quadro XI). Classificao funcional A classe funcional basal da OMS (Quadro V) possui um valor prognstico preditivo bem definido. A presena de falncia ventricular direita, antes do incio da teraputica, tem valor prognstico preditivo negativo.1,28

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna QUAdRO Xi


Parmetros de avaliao prognstica Parametros Clnicos Classe funcional basal Capacidade para o esforo TSMM basal TSMM aps tratamento VO2 mximo Parmetros ecocardiogrficos Derrame pericardico Dimenso da Aurcula direita ndice de excentricidade do ventrculo esquerdo ndice de Tei ventrcular direito Parmetros hemodinmicos Presso na aurcula direita (PAD) ndice Cardaco Saturao de O2 na artria pulmonar (saturao venosa mista) Teste de vasorreactividade aguda Reduo da RVP aps 3 meses de tratamento Biomarcadores BnP / nT-proBnP

O prognstico da HP correlaciona-se com a etiologia e com mltiplas variveis clnicas e laboratoriais. A classe funcional, apesar da subjectividade, permanece ainda como um bom indicador de prognstico A avaliao da capacidade de exerccio pelo TSMM um bom marcador nos doentes em CF III e IV; os doentes em CF I e II devem ser avaliados com prova de esforo cardio-pulmonar. A PSAP no se correlaciona com o prognstico A dilatao da AD, a disfuno ventricular direita avaliada pelo ndice de Tei, um aumento do ndice de excentricidade do VE e a presena de derrame pericrdico so indicadores de mau prognstico. A PAD e o ndice cardaco tm valor prognstico. Um TVRA positivo indicador de bom prognstico O BNP / NT-proBNP correlaciona-se com o prognstico e um bom indicador da evoluo da doena.

Capacidade para o esforo O Teste dos Seis Minutos de Marcha (TSMM) tem um valor bem estabelecido na avaliao dos doentes com HP. Os valores basais do teste correlacionam-se com a classe funcional, os parmetros hemodinmicos e a sobrevida.29 A avaliao seriada til no seguimento e determinao da resposta ao tratamento.5 O valor prognstico preditivo do teste baseia-se na distncia absoluta alcanada e no do aumento da distncia percorrida.28 Nos doentes em classe funcional III e IV, um TSMM 250 mts pr tratamento ou <380 mts aps 3 meses de tratamento indicador de pior prognstico. Para distncias percorridas superiores a 450m o teste perde sensibilidade e , por este motivo, de menor utilidade em doentes em classe funcional I ou II. O TSMM deve ser realizado segundo normas padronizadas30 e incluindo avaliao e registo da frequncia cardaca e saturao de O2 mnimas e mximas, bem como da fadiga e dispneia pr e ps teste, segundo as escalas aconselhadas (Borg). Os resultados devem ser interpretados em funo dos valores tericos para o doente, tendo em ateno a idade, o peso e a altura31. Para efeitos de monitorizao da eficcia teraputica, devem ser efectuados 2

a 3 testes basais e seleccionado o melhor deles para comparao futura. A Prova de Esforo Cardiopulmonar (PEC) tecnicamente mais complexa. Pode ser til em doentes em classe I ou II em que o TSMM no to informativo. Um VO2 mximo <10.4ml/kg/min associa-se a pior prognstico.5 Parmetros ecocardiogrficos A funo sistlica do ventrculo direito, dimenses da aurcula direita (rea da AD > 27cm2), ndice de excentricidade do ventrculo esquerdo (> 1.2), ndice Tei (> 0.83) e a presena de derrame pericrdico tm implicaes prognsticas.27 A PSAP no considerada factor preditivo independente do prognstico. Parmetros hemodinmicos Uma PAD > 12 mmHg e um ndice cardaco < 2 l/ min/m2 associam-se de forma consistente com pior prognstico.1,11 Deve ser realizada reavaliao hemodinmica aps 3 a 6 meses de tratamento para avaliao da resposta, ajuste teraputico e definio do prognstico. Redues da RVP inferiores a 30%, aps 3 meses de tratamento, associam-se a pior prognstico.29 A heterogeneidade dos diferentes estudos no permite estabelecer limiares ou recomendaes acerca do valor prognstico destes parmetros, de forma generalizada. Um teste de vasoreactividade positivo um indicador de excelente prognstico e identifica os candidatos a tratamento com altas doses de antagonistas do clcio.32

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna mona NT-proBNP, so factores indepenestratificao da gravidade e prognstico dentes de prognstico de mortalidade Bom prognstico determinantes do prognstico Mau prognstico e correlacionam-se no Evidncia clnica de insuficincia cardaca direita Sim com progresso da doena e resposta ao Lenta Deteriorao clnica Rpida tratamento.34 Valores no Sncope Sim de BNP < 180pg/ I ou II CF WhO III ou IV ml associam-se a um claro aumento > 400 mts TSMM (conforme o terico) < 250 mts da sobrevida. 6 Os normal ou quase normal BnP/nT-proBnP Elevado ou a subir nveis de ambos os Sem derrame pericrdico Dados ecocardiogrficos Com derrame pericrdico biomarcadores so Sem disfuno VD Com difuno VD dependentes da idade, sexo, taxa de filPAD < 8 mmhg Dados hemodinmicos PAD > 12 mmhg trao glomerular e e ou obesidade. IC 2.5 L/min/m2 IC 2.0 L/min/m2 Outros marcadoAdaptado de McLaughlin & Mcgoon35 res de leso miocrdica tm sido estudaBiomarcadores dos na HP e TEP de alto risco (troponina, heart-type Os biomarcadores humorais associados HP, so um fatty acids binding protein e growth-differentiation importante instrumento de avaliao e monitorizao factor-15) mas a sua indicao e importncia ainda da disfuno ventricular direita e, quando conjugados no esto estabelecidas. com os dados clnicos, podem evitar o uso de testes mais complexos e dispendiosos.33 Avaliao prognstica e definio O cido rico (AU) um produto final da dedo estado do doente gradao das purinas e o seu nvel traduz o grau de No seguimento do doente com HP devem ser selecalterao do metabolismo oxidativo nos tecidos pecionados e avaliados regularmente os parmetros rifricos sujeitos a isquemia. Nveis elevados de AU estratificadores de gravidade com valor prognstico no doente com HP correlacionam-se com sobrevidas estabelecido (Quadro XII). curtas. Porm, a sua concentrao reflecte, tambm, As variveis assinaladas devem ser interpretadas alteraes na funo renal e uso de diurticos, situaem conjunto e sempre no contexto clnico. A sua avaes que prejudicam a sua utilidade como marcador liao no necessita de ser feita no mesmo momento de gravidade da doena. mas deve ser realizada ao longo do seguimento para O Brain Natriuretic Peptide (BNP) e a sua pr-horque a cada momento se possa fazer uma avaliao prognstica do doente e os consequentes ajustes terapuQUAdRO Xiii ticos. As decises teraputicas estado, gravidade e atitudes devem ter em conta o estado estado Parmetros Atitudes inicial do doente e a resposta ao tratamento sendo tomadas em Estvel e satisfatrio Sinais de bom prognstico Manter teraputica funo do estado/gravidade do Estvel e no satisfatrio Embora estvel no atingiu Aumentar teraputica doente (Quadro XIII). os objectivos de bom prognstico Os doentes instveis e em Instvel e em deteriorao Sinais de mau prognstico Ateno imediata deteriorao clnica exigem e aumento da teraputica atitudes teraputicas prontas QUAdRO Xii

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna e devem ser orientados de imediato para um centro de referncia em HP, com experincia no uso de todos os frmacos para a HP, incluindo prostanides endovenosos. Os sinais de deteriorao clnica so: aparecimento ou agravamento de edemas dos membros inferiores, exigindo reforo dos diurticos; aparecimento de novo ou aumento da frequncia/gravidade de episdios de angina; ocorrncia de novo ou aumento da frequncia de episdios sincopais. O doente estvel mas em estado no satisfatrio deve ser referenciado o mais rapidamente possvel para uma consulta especializada de HP.
RastReIo Gentico A frequncia mnima estimada da HAP Hereditria de 5 a 10%. O risco de HAPH determinado por mutaes na superfamlia dos receptores TGF , principalmente no gene codificador do receptor tipo II, BMPRII. As mutaes do receptor tipo I, ALK-1, so raras e encontram-se em doentes com manifestaes clnicas do sndrome de telangiectasia hemorrgica hereditria. Tm sido encontradas alteraes genticas em casos espordicos de HAPI. Os testes genticos podem estar indicados na HAPH, aps aconselhamento gentico, para determinao do risco individual e planeamento familiar. Est indicada monitorizao clnica dos familiares em risco para deteco e tratamento precoces.27 Aos familiares de primeiro grau de doentes com HAPI deve ser fornecida informao acerca da base gentica da doena e do baixo risco (<5%) de a virem a desenvolver.27

pelo que alguns autores recomendam o rastreio anual com ecocardiograma e provas funcionais respiratrias com difuso de CO (DLCO). Nas outras doenas do tecido conjuntivo o rastreio s est recomendado na presena de sintomas.27 Hipertenso portopulmonar (HTPP) A prevalncia de HTPP em doentes candidatos a transplante heptico de cerca de 4%, pelo que deve ser feito rastreio com ecocardiograma a todos os doentes com cirrose heptica e hipertenso portal candidatos a transplante heptico.26 Anemias hemolticas A HAP vem sendo referida cada vez mais frequentemente como doena associada a anemias hemolticas congnitas, drepanocitose e talassmias. No h ainda evidncia que suporte o rastreio de HAP neste grupo de doentes. Deve ser ponderado o despiste com ecocardiograma e provas funcionais respiratrias com difuso de CO (DLCO) nos doentes sintomticos. Infeco VIH A HAP uma complicao rara nos doentes infectados com o VIH (0.5%)36 pelo que no est indicado o rastreio no doente assintomtico. Na presena de sintomas sugestivos deve ser realizado ecocardiograma e provas funcionais respiratrias com difuso de CO (DLCO). Tromboembolismo pulmonar crnico A hipertenso pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) uma complicao relativamente frequente do tromboembolismo venoso (3.8% aos 2 anos).21 O risco maior na embolia pulmonar aguda com
No est indicado o rastreio gentico aos familiares de doentes com HAPI ou HAPH. Nas doenas com risco para HAP devem ser pesquisados activamente sinais e sintomas sugestivos de HP e s nesse caso se deve prosseguir o despiste com ecocardiograma e PFR com DLco. Aos doentes com histria de TEP agudo com HP deve ser efectuada reavaliao com ETT 6 a 12 semanas aps o evento inicial. Deve ser feito rastreio de HP aos doentes com doena heptica crnica com indicao para transplante heptico. controverso o rastreio de HP nos doentes com DTC assintomticos.

HAP associada Nas doenas em que HAP uma complicao conhecida (HAP associada), a avaliao clnica regular deve incluir pesquisa de sinais e sintomas sugestivos de HP . Nalgumas, pelo alto risco, est indicado o rastreio com ETT e PFR com DLCO. Deve ser realizado cateterismo direito, para confirmao, quando se detecta por ecocardiografia uma PSAP > 50 mmHg. Em doentes com PSAP > 35 mmHg e 50 mmHg a deciso de realizar cateterismo direito dever deve ser individualizada e ter em conta outros factores (sintomas, idade, bitipo e comorbilidades). Doena do tecido conjuntivo (DTC) A HAP uma complicao frequente da Esclerodermia

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna hipertenso pulmonar. Estes doentes devem repetir ecocardiograma 6 a 12 semanas aps o evento inicial, complementado com cintigrafia e angio-TC pulmonar quando h persistncia de sintomas ou HP.22
tRatamento Medidas gerais Esto identificadas vrias circunstncias e agentes externos que podem influenciar negativamente o prognstico dos doentes com HAP As medidas gerais . do tratamento da HAP contemplam estratgias que visam diminuir o impacto nocivo desses factores externos na evoluo da doena.

Actividade fsica A actividade fsica, necessria promoo da sade cardiovascular, pode agravar a HAP e provocar sintomas graves como dor torcica e sncope. Deve ser evitada toda a actividade fsica ou outras situaes que agravem a sintomatologia (viagens para grandes altitudes, temperaturas muito elevadas). Est contraindicada a actividade fsica que possa aumentar de forma abrupta a presso intra-torcica ou o trabalho cardaco, como levantar pesos e arrastar objectos pesados. Gravidez, contracepo e teraputica hormonal de substituio O risco de morte materna em grvidas com HAP de 30 a 50% e alguns dos frmacos utilizados no tratamento da HAP podem ser teratogneos.38 Em caso de gravidez, a doente deve ser informada dos riscos e discutida a interrupo voluntria da gravidez. Se a deciso for de prosseguir, devem ser usadas as teraputicas menos txicas para o feto, programada cesariana electiva e seguimento conjunto pela equipa obsttrica e de HP Os contraceptivos que contm es. trognios aumentam o risco de TEV. Os mtodos de barreira no so completamente seguros, por isso no devem ser usados como nico mtodo anticoncepcional. A colocao de dispositivos intra-uterinos pode despertar crises vaso-vagais, geralmente mal toleradas pela doente com HP. As preparaes contendo unicamente progesterona so seguras e no tm os inconvenientes dos estrognios. No h evidncia para avaliar a segurana da teraputica hormonal de substituio na mulher ps-menopausica. Nos casos de sintomas intolerveis pode ponderar-se o seu tratamento, desde que em conjunto com a anticoagulao oral.

Viagens No h estudos que ajudem a determinar a necessidade de suplementos de O2 durante as viagens longas de avio em doentes com HP. Os efeitos fisiolgicos conhecidos da hipxia aconselham a que se faa suplementao aos doentes em CF III e IV e naqueles com saturao basal < 92%. Um fluxo de 2 l/min ser suficiente para colocar a FiO2 nos valores observados ao nvel do mar. Do mesmo modo estes doentes no devem viajar sem suplemento de O2 para altitudes acima dos 1500 a 2000 metros. Os doentes devem viajar com informao escrita pormenorizada da sua doena, medicao, cuidados especiais e informao dos centros a conTCtar em caso de necessidade. Suporte psicolgico A maioria dos doentes com HP desenvolve sndromes ansiosos e/ou depressivos agravando a sua qualidade de vida. Sempre que se justifique, devem ser orientados para apoio psicolgico/psiquitrico especializado. A informao a fornecer ao doente com HP envolve mltiplos aspectos, muitos deles no mdicos, pelo que de toda a utilidade orientar o doente para grupos/associaes de doentes organizados. Infeces No existe informao sobre o risco especfico das infeces em doentes com HAP. Esta doena cursa com compromisso da funo cardaca e respiratria, sendo por isso de prever um risco semelhante ao dos doentes com insuficincia cardaca esquerda ou doena pulmonar. Na preveno das infeces, deve seguir-se o recomendado para estas situaes, incluindo vacinao anti-gripal e anti-pneumoccica. cirurgia electiva A cirurgia electiva tem um risco aumentado nos doentes com HP. A hipotenso e a hipovolmia so mal toleradas e a escolha da tcnica anestsica deve ter em conta este facto. Os doentes controlados com teraputica oral podem ter necessidade de passar via intravenosa ou inalatria, enquanto no tiverem a via digestiva disponvel. As intervenes devem ser efectuadas em centros e por equipas com experincia nesta rea. Medicaes concomitantes H um risco potencial de interaces medicamentosas nos doentes com HP. Os inibidores do citocromo

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna CYP3A4, tais como o ketoconazol e a ciclosporina, aumentam os nveis plasmticos dos antagonistas dos receptores da endotelina (ARE), bosentan e sitaxsentan, estando por isso containdicada a administrao conjunta destas drogas. A co-adminitrao de bosentan e gliburide, um antidiabtico oral, est tambm contraindicada. O sitaxsentan inibe o CYP2C9 pelo que a co-administrao com varfarina obriga a uma reduo na dose do anticoagulante. O sildenafil um substracto para o CYP3A4 e os seus nveis esto aumentados quando co-administrado com inibidores daquele enzima (eritromicina, ketoconazol, cimetidina e os inibidores das proteases do VIH ritanovir e saquinovir). Os nitratos esto contraindicados nos doentes medicados com inibidores da 5-fosfodiaterase. A administrao conjunta de frmacos especficos para a HAP e de drogas anti-hipertensoras, como os bloqueadores beta e IECAs, deve ser muito bem ponderada pelos riscos de hipotenso. Teraputica de suporte Anticoagulao oral Devido baixa reserva cardaca dos doentes com HP, um pequeno evento tromboemblico pode ter efeitos devastadores. Estes doentes apresentam um risco tromboemblico elevado devido dilatao das cmaras cardacas direitas, eritrocitose secundria hipoxemia, diminuio da actividade fsica global e implantao de cateteres vasculares. Est demonstrado o benefcio da hipocoagulao crnica na sobrevida dos doentes com HAPI,40,41 sendo aconselhvel a hipocoagulao crnica, na ausncia de contra-indicao formal. O INR recomendado de 1.5 a 2.5. A hipocoagulao deve ser suspensa cinco dias antes de qualquer procedimento invasivo, estando recomendado nos doentes com risco aumentado de trombose ou histria de HPTEC, a hipocoagulao com heparinas de baixo peso molecular durante o perodo de suspenso dos ACO. diurticos Os sintomas e sinais de insuficincia cardaca direita devem ser controlados com diurticos, evitando redues demasiado rpidas ou exageradas da volmia. Deve ser feito um controle regular do peso do doente, da funo renal e do ionograma. oxignio A hipoxemia um potente vasoconstritor pulmonar que pode agravar a HP. A saturao de oxignio no sangue arterial deve ser mantida em valores iguais ou superiores a 90% em repouso e durante o esforo ou outras situaes que possam determinar reduo da SatO2. A hipoxemia nocturna frequente nos doentes com HAP, sobretudo nos que apresentam disfuno ventricular direita mais grave, e no tem necessariamente relao com a dessaturao de esforo. A suplementao com O2 no deve interferir de forma negativa nas actividades do doente pelo que devem ser fornecidas fontes mveis de oxignio (O2 lquido) quando necessria suplementao durante o exerccio. digoxina H evidncia de melhoria do dbito cardaco com a administrao aguda de digoxina no doente com HP e disfuno ventricular direita;42 a sua eficcia quando administrada a longo prazo no est estudada. Poder estar indicada nos doentes com taquiarritmias supraventriculares, pelo seu efeito cronotrpico negativo.
Recomenda-se em todos os doentes com HAP: Evitar esforos e situaes que provoquem sintomas; Quando controlado, fazer exerccio fsico aerbico regular e progressivo, limitado pelos sintomas; Vacinao anti-pneumoccica e anti-influenza; Uso de diurticos para controlo dos sinais e sintomas de insuficincia cardaca direita; Estudo de oximetria de esforo e nocturna; OLD quando saturao de oxignio no sangue arterial inferior a 90%; Suplemento de O2 durante as viagens de avio aos doentes com SatO2 no limite do normal e aumento da FiO2 nos em OLD; Hipocoagulao se no houver contra-indicaes (INR recomendado: 1.5-2.5). Na mulher com HAP em idade frtil e sexualmente activa recomenda-se: Frequncia de consulta especializada de planeamento familiar; Contracepo eficaz sem estrognios; Interrupo da gravidez durante o primeiro trimestre.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna Reabilitao supervisionada Um trabalho recentemente publicado demonstrou uma melhoria da capacidade para o exerccio em doentes com HAP que frequentaram um programa de reabilitao muscular supervisionada.43 So necessrios mais estudos para que se possa fazer uma recomendao formal nesta rea, mas h cada vez mais evidncia de que estes doentes perdem a massa muscular com a progresso da doena o que pode ser evitado com programas de reabilitao muscular apropriados. Tratamento especfico A HAP uma doena crnica, progressiva e incurvel. Nos ltimos 10 anos verificou-se contudo uma grande evoluo na compreenso dos mecanismos da leso vascular pulmonar e descoberta de frmacos que vieram permitir melhorar significativamente o prognstico da doena. Recomendaes baseadas na evidncia, elaboradas por vrias sociedades cientficas internacionais, definem hoje o tratamento padro da HAP.9,27,44,45 Essas recomendaes aconselham ainda ao investimento na deteco e incio da teraputica precoces, ao tratamento destes doentes em centros especializados e definio de objectivos do tratamento, bem como monitorizao apertada dos seus resultados. Os doentes com HAP que no recebem a teraputica adequada tm uma m qualidade de vida e mortalidade elevada, comparveis s provocadas pelas neoplasias malignas. Os doentes com HAP, tal como qualquer outro grupo de doentes, devem ter acesso em tempo til a cuidados de sade diferenciados e s teraputicas recomendadas, desde que prescritas segundo as recomendaes aprovadas. O tratamento da HAP com frmacos vasoactivos tem como objectivos: 1. alivio dos sintomas, 2. melhoria da tolerncia ao esforo fsico, 3. aumento da sobrevida e 4. melhoria da qualidade de vida. A teraputica disponvel para o tratamento da HAP compreende dois grupos distintos de frmacos: 1. Inibidores dos canais de clcio e 2. Frmacos vasoactivos especficos. Inibidores dos canais de clcio O tratamento a longo prazo com altas doses de antagonistas dos canais de clcio (ACC) parece ser eficaz num pequeno grupo de doentes com HAPI. Numa anlise retrospectiva de 557 doentes, Sitbon e colaboradores,46,47 encontraram 70 (12.6%) doentes que responderam positivamente ao TVRA; destes s 38 (6.8%) mantiveram resposta sustentada aos 12 meses de tratamento com ACC. Foi considerada resposta sustentada a melhoria clnica, passagem para CF I ou II, hemodinmica e a manuteno dos valores conseguidos no TVRA, sem necessidade de associao de teraputica especfica. Este grupo de doentes tinha apresentado a resposta positiva mais pronunciada no TVRA, atingindo uma PAPm de 338 mmHg. O Diltiazem (240 a 720 mg por dia), a Nifedipina (120 a 240 mg por dia) e a Amlodipina (at 20 mg por dia) tm sido os ACC mais utilizados. O Verapamil no est recomendado devido ao seu potencial efeito inotrpico negativo. A seleco do ACC deve ter em conta a frequncia cardaca, diltiazem nos doentes com taquicardia e nifedipina ou amlodipina nos doentes com tendncia bradicardia. Deve iniciar-se o tratamento pelas doses mais baixas e subir gradualmente at dose mxima tolerada. A hipotenso e os edemas perifricos so os efeitos laterais mais frequentes e limitantes da dose. Os ACC s devem ser introduzidos aps TVRA e apenas quando este positivo. O doente deve ser seguido regularmente e avaliada a resposta teraputica, incluindo hemodinmica, aos 3 a 6 meses. Se no so atingidos os objectivos do tratamento, CF I ou II e melhoria hemodinmica significativa, devem ser acrescentados frmacos vasoactivos especficos. Os ACC s esto indicados na HAPI, Hereditria ou associada ao uso de anorexiantes. Nas outras classes clnicas, nomeadamente nas DTC48 e DCC, mesmo com TVRA positivo, no h evidncia de benefcio e podem ser mal tolerados. Frmacos vasoactivos especficos A sobrevida dos doentes com HAP est directa-

Os ACC devem ser utilizados unicamente nos doentes que foram submetidos a cateterismo direito e apresentem um TRVA positivo. Deve ser confirmada a resposta aos ACC em reavaliao clnica e hemodinmica aos 3 a 6 meses de tratamento. S os doentes que apresentem resposta clnica e hemodinmica sustentada devem manter a monoterapia com ACC.

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna mente relacionada com a classe funcional da OMS, capacidade para o esforo fsico e parmetros hemodinmicos. A maioria dos frmacos vasoactivos especficos para a HAP (o Quadro XIV mostra os disponveis em Portugal e os seus custos mdios dirios, calculados para um adulto com peso de 60 kg), quando usados em monoterapia, tem eficcia demonstrada, naqueles parmetros, em estudos randomizados e controlados. Os estudos comparativos disponveis, entre frmacos ou classes de frmacos, so escassos e com pequeno nmero de doentes. Tal como nas outras doenas raras, os centros especializados no tratamento da HAP trabalham no desenvolvimento de novos frmacos e teraputicas, promovendo e participando em estudos com endpoints bem definidos, e, nos dias de hoje, testando sobretudo os efeitos das associaes dos frmacos disponveis, teraputica combinada. Seguindo as recomendaes de peritos publicadas9,27,44,45 e suportados nos estudos randomizados controlados duplamente cegos e em estudos abertos de anlise de sobrevida publicados at data, decidimos estabelecer quatro nveis de recomendaes de utilizao dos frmacos disponveis em Portugal. 1. Indicado Indicao estabelecida nas recomendaes internacionais e aprovada pelas agncias reguladoras; 2. Aceitvel Considerados pelos peritos como adequado, com base num pequeno nmero de casos publicados, mas com necessidade de se produzirem mais referncias; 3. Experimental Indicao no reconhecida nem QUAdRO XiV
frmacos vasoactivos especficos disponveis em Portugal Classificao Prostanoides Nome Iloprost Treprostinil Antagonistas dos receptores da endotelina Bosentan 62,5 mg Bosentan 125 mg Sitaxsentan 100 mg Ambrisentan 5 mg Ambrisentan 10 mg Sildenafil 60 a 240 mg Via de administrao Inalatria Endovenosa Subcutnea e endovenosa Oral Oral Oral Oral Oral Oral Custo Mdio dirio* 157.5 euros 380 euros (3 ng/kg/min) 320 euros (25 ng/kg/min) 96,9 euros 99,4 euros 99.4 euros 94.5 euros 189 euros 17.7 70.7 euros

validada pela comunidade cientfica, podendo ser considerada em ensaios clnicos bem desenhados e aprovados; 4. No recomendado Indicao no reconhecida nem validada pela comunidade cientfica pelo que considerada m prtica. Prostanoides A prosTCiclina um potente vasodilatador com propriedades antitrombticas, antiproliferativas e anti-inflamatrias.49 A leso vascular da HAP provocada pela proliferao da clula endotelial e muscular lisa dos pequenos vasos pulmonares e caracteriza-se por vasoconstrio, trombose e proliferao vascular (leses plexiformes). A prosTCiclina um dos mediadores envolvidos neste processo e o seu deficite parece estar associado a vasoconstrio, trombose e proliferao vascular. O epoprostenol, iloprost e treprostinil so anlogos da prosTCiclina e podem ser administrados em perfuso endovenosa contnua, por nebulizao ou por via subcutnea. O epoprostenol o nico prostanoide que demonstrou melhorar significativamente a sobrevida de doentes com HAPI num estudo prospectivo randomizado e a sua eficcia em tratamentos longos foi demonstrada em dois estudos observacionais recentes.50,51 o prostanoide com mais doentes tratados nos EUA e na Europa, mas no est disponvel em Portugal. Em soluo quimicamente instvel e tem semivida curta, ao contrrio dos restantes prostanoides que so quimicamente estveis e apresentam semividas plasmticas mais

Inibidores da 5 fosfodiesterase

*Preos fornecidos pelos Servios Farmacuticos de um hospital do SnS em julho de 2009

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna longas (Quadro XV). A eficcia do Iloprost administrado de forma intermitente por via inalatria no tratamento da HAP ficou demonstrada num estudo multicntrico randomizado controlado duplamente cego.52 Sendo um prostanoide com maior estabilidade que o epoprostenol, o que evita a necessidade de preparao diria da soluo, e maior semivida, passou a ser utilizado em perfuso contnua havendo hoje evidncia suficiente para a sua recomendao em doentes em classe IV. 53 A eficcia do treprostinil ficou demonstrada no maior estudo multricntrico randomizado, duplamente cego realizado nesta rea.54 Estudos observacionais e rectrospectivos recentes sugerem melhoria clnica e vantagem na sobrevida com administrao de treprostinil por via subcutnea.55,56 Esto a decorrer estudos de avaliao de eficcia e segurana do treprostinil em perfuso endovenosa, por inalao e por via oral. Est disponvel para administrao em perfuso contnua por via subcutnea ou endovenosa. As doses de prostanoides devem ser reguladas em crescendo. No existe um limite superior de dose bem definido, sendo esta para cada doente limitada pelos efeitos secundrios (cefaleias, nuseas, vmitos, dores mandibulares e nos membros inferiores). Os doentes tm que ser capazes de lidar com nebulizaes frequentes e com os dispositivos da perfuso contnua. Nos doentes com catter venoso central existe risco de infeco local e spsis. Alm do critrio clnico, pesam na deciso sobre a forma de administrao dos prostanoides, a complexidade dos sistemas de administrao, aceitabilidade do doente e a sua condio scio-familiar. O aumento gradual, ao longo de semanas, da dose dos prostanoides administrados por via endovenosa ou subcutnea, favorece as alteraes individuais adaptativas com vantagens hemodinmicas e melhor controle dos efeitos secundrios sistmicos. QUAdRO XV
diferenas entre alguns prostanoides Nome comercial Epoprostenol Iloprost Treprostinil no disponvel Ventavis Ilomedin Remodulin

Recomendam-se as dosagens seguintes: Iloprost inalado 20 g - 6 a 9 inalaes por dia Iloprost endovenoso Dose inicial de 0,5 ng/kg/ min. Titular a dose ao longo de semanas conforme os objectivos clnicos e os efeitos secundrios at dose mnima eficaz (geralmente 3 ng/kg/min) Treprostinil subcutneo (ou endovenoso) Dose inicial de 1,25 ng/kg/min (se efeitos secundrios sistmicos reduzir para 0,65 ng/kg/min.); nas primeiras 4 semanas aumentar < 1,25 ng/kg/min.; depois aumentar 2,5 ng/kg/min. Existe pouca experincia com doses superiores a 40 ng/kg/min. Recomendao: Quadro XVI. Antagonistas dos receptores da endotelina 1 A endotelina 1 (ET-1) um potente vasoconstritor que induz proliferao das clulas endoteliais e musculares lisas da parede vascular pulmonar. Os doentes com HAP apresentam nveis aumentados de ET-1 e quanto mais elevados forem esses nveis, maior a gravidade da doena e menor a sobrevida57. So conhecidos dois tipos de receptores da ET-1: os receptores A (ETA), os principais responsveis pela vasoconstrio, e os receptores B (ETB), que promovem a remoo da ET-1 da circulao e podem favorecer a vasodilatao. O Bosentan, antagonista no selectivo dos receptores A e B da ET-1, o Sitaxsentan, antagonista selectivo dos receptores A da ET-1, e o Ambrisentan, antagonista com selectividade preferencial para os receptores A da ET-1, so os ARE disponveis em Portugal. Os trs frmacos so administrados por via oral e demonstraram ser eficazes no tratamento da HAP em vrios estudos randomizados e no randomizados com endpoints clnicos e hemodinmicos. O Bosentan foi o primeiro frmaco deste grupo e o que tem maior nmero de estudos e de doentes tratados. o nico com estudos de segurana a longo prazo58 e tem estudos dirigidos

Via de administrao Perfuso contnua ev nebulizao Perfuso contnua ev Perfuso contnua sc ou ev

estabilidade 12 a 24 horas Estvel Estvel Estvel

Semivida Plasmtica < 3 a 5 minutos ~ 30 minutos 4,5 horas

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna e comprovando eficcia em vrios subgrupos de HAP do Grupo 1 e 4.59,60,61,62,63,64e em todas as idades, incluindo crianas. o nico aprovado em pediatria.65 ainda o nico ARE com ECR comprovando a eficcia em doentes em CF II.66 O Sitaxsentan67,68 e o Ambrisentan69,70foram tambm estudados em ECR que comprovaram eficcia mantida a longo prazo em doentes com HAPI e HAP associada a DTC. Nos estudos com o Sitaxsentan foram ainda includos um pequeno nmero de doentes com DCC e nos do Ambrisentan foi includo um pequeno nmero de doentes com HAP associada infeco pelo VIH. Est em curso a avaliao do perfil de segurana de ambos. Naqueles estudos houve uma menor incidncia de hepatotoxicidade de ambos em relao ao Bosentan, contudo todos eles podem ter toxicidade heptica pelo que esto contra-indicados em doentes com doena heptica moderada a grave. recomendada vigilncia da funo heptica e doseamento das transaminases mensalmente durante o tratamento com os ARE, devendo ser reduzida a dose ou interrompido o tratamento no caso de surgirem alteraes. As elevaes das transaminases at trs vezes o normal (8% dos casos) so reversveis. O risco de hepatoxicidade est aumentado quando usados associados glibenclamida. Interagem com os contraceptivos orais, reduzindo a sua eficcia, e tm efeitos teratogneos pelo que esto contra-indicados QUAdRO XVi
indicaes dos prostanoides no tratamento da hAP em Portugal Nvel recomendao Indicado iloprost e.v. hAPI; hAPh; hAPADTC; hAP associada a frmacos ou txicos Cf iii ou iV hAP em cardiopatias congnitas e VIh; hPTEC no cirrgica ou c/ hP residual aps cirurgia; hTPP em candidatos a Th Cf iii ou iV treprostinil s.c. (ou e.v.) hAPI; hAPh; hAPADTC; hAP associada a frmacos ou txicos Cf iii ou iV hAP em cardiopatias congnitas, VIh; hPTEC no cirrgica ou c/ hP residual aps cirurgia; hTPP em candidatos a Th Cf iii ou iV iloprost inalado hAPI; hAPh; hAPADTC; hAP associada a frmacos ou txicos Cf iii hAP em cardiopatias congnitas, VIh; hPTEC no cirrgica ou c/ hP residual aps cirurgia Cf iii qualquer hAP em Cf iV hTPP

na gravidez, devendo esta ser excluda antes do incio do tratamento. O Sitaxsentan interfere com o metabolismo dos anticoagulantes orais provocando alongamento dos tempos de coagulao, obrigando a reduo significativa das doses do anticoagulante e controle apertado do INR nos primeiros meses de tratamento. O Bosentan administrado por via oral, no primeiro ms na dose de 62,5 mg de 12 em 12 horas, passando a 125 mg de 12 em 12 horas se no surgir alterao da bioqumica heptica. A dose recomendada para o Sitaxsentan e Ambrisentan de 100 e 5 mg, respectivamente, por dia em toma nica diria, ambos administrados por via oral. Recomendaes: Quadro XVII. Inibidores da 5 fosfodiesterase As fosfodiesterases so enzimas que inactivam a guanosina monofosfato cclica (cGMP) que serve de segundo mensageiro do xido ntrico. Os inibidores selectivos da fosfodiesterase do tipo 5 aumentam os nveis de cGMP promovendo a vasodilatao mediada , pelo xido ntrico. A eficcia do Sildenafil foi confirmada num estudo randomizado,71 tendo-se verificado, num estudo observacional aberto, a manuteno da sua eficcia a longo prazo.72 As doses utilizadas no primeiro estudo foram de 20, 40 e 80 mg, 3 vezes por dia, tendo-se verificado melhoria da capacidade para o exerccio com todas as dosagens, mas s a dose de

Aceitvel

Experimental no recomendado

Doena veno-oclusiva e hemangiomatose capilar pulmonara qualquer hP em Cf i e ii hP associada a cardiopatia esquerda hP associada a doenas respiratrias

Apenas em centros especializados e enquanto aguarda transplante pulmonar. Risco de edema agudo do pulmo.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna 80 mg foi eficaz na melhoria dos parmetros hemodinmicos. um frmaco bem tolerado e que no obriga a monitorizao de dados laboratoriais, sendo os efeitos secundrios mais frequentes as cefaleias e a dispepsia e mais raramente hipotenso e alteraes da viso e percepo da cor, quando administrado em doses altas. A associao ao tratamento com nitratos pode provocar hipotenso grave. A dose inicial recomendada de 20 mg de 8 em 8 horas por via oral. Recomendaes: Quadro XVIII.
seGuImento Os doentes com HAP devem ter uma vigilncia aper-

tada pela equipa de sade da sua rea de residncia, no Centro de Sade ou no Hospital, e pela equipa de um centro de referncia de HAP. A vigilncia efectuada pela equipa de sade da rea de residncia deve cumprir os objectivos seguintes: Garantir o cumprimento das medidas gerais recomendadas, conTCtando o centro de referncia sempre que considerado adequado; Quando necessrio e se por qualquer motivo o doente no o possa fazer, estabelecer a ligao com o centro de referncia. Aps o incio do tratamento, o plano de seguimento dos doentes no centro de referncia de HP depende do tipo de HP, da situao clnica do doente, do tipo

QUAdRO XVii
indicaes dos ARe no tratamento da hAP em Portugal Nvel recomendao Indicado Bosentan oral (tracleer) hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo; Cardiopatias congnitas; Infeco VIh; hPTEC Cf ii ou iii qualquer hAP em CF IV Sitaxsentan oral (thelin) hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; Cf iii Ambrisentan oral (Volibris) hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; Cf ii ou iii

Aceitvel

hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; Cf ii hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; Cf iV

hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; CF IV

Experimental

Doena veno-oclusiva e hemangiomatose capilar pulmonara hTPP Child A e B hP desproporcionada (PAPm>40 mmhg) na fibrose pulmonar hP associada a cardiopatia esquerda, viabilidade p/ transplante cardaco e peri-operatrio de cirurgia cardaca qualquer hAP em Cf i hP associada a cardiopatia esquerda hP associada a doenas respiratrias c/ PAPm < 40 mmhg hTPP Child C qualquer hAP em Cf i hP associada a cardiopatia esquerda hP associada a doenas respiratrias c/ PAPm < 40 mmhg hTPP Child C qualquer hAP em Cf i hP associada a cardiopatia esquerda hP associada a doenas respiratrias c/ PAPm < 40 mmhg hTPP Child C

no recomendado

Apenas em centros especializados e enquanto aguarda transplante pulmonar. Risco de edema agudo do pulmo.

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna de teraputica instituda e da resposta mesma. A vigilncia efectuada no centro de referncia tem os seguintes objectivos: Avaliar a resposta teraputica; Prevenir e tratar complicaes da doena e do tratamento; Detectar precocemente o agravamento clnico; Alterar a teraputica de acordo com a evoluo. Recomenda-se que a primeira avaliao aps o incio ou a modificao da teraputica se faa aos trs meses, j que est provado, para a maioria dos frmacos utilizados, que a resposta observada nos primeiros trs meses de tratamento preditiva da evoluo a longo prazo. As visitas seguintes devem ser definidas de acordo com o estado clnico do doente e com a sua evoluo. As recomendaes da Quadro XIX servem apenas de orientao.
TrATAMEnTo Por objECTIVoS E TErAPuTICA CoMbInADA Esto identificados os valores de algumas variveis clnicas pr-tratamento (classe funcional da OMS, distncia percorrida no TSMM, consumo mximo de oxignio e TA sistlica mxima no exerccio

cardio-respiratrio) e de resposta hemodinmica aos trs meses de tratamento, como fortes predictores de prognstico. Contudo, no esto definidos os cut-offs desses valores e dos parmetros de avaliao de resposta ao tratamento da HAP, no sendo por isso possvel determinar com objectividade uma boa resposta, uma resposta satisfatria ou uma resposta insuficiente. Deve entender-se por no resposta uma situao em que se verifique agravamento clnico progressivo aps o incio do tratamento. Em caso de no resposta ou de resposta considerada no satisfatria a teraputica deve ser alterada, por deciso do centro de referncia, de acordo com as recomendaes estabelecidas e com o estado do conhecimento cientfico actual. Explorando as interaces moleculares dos trs grupos de frmacos disponveis para o tratamento da HAP, previsvel que exista uma aco sinrgica entre eles. possvel que a sua associao melhore a eficcia teraputica e minimize os riscos de toxicidade por aumento da dose individual. Existem quatro combinaes possveis: ARE e prostanoide; ARE e inibidor da 5 fosfodiesterase; Inibidor da 5 fosfodiesterase e prostanoide;

QUAdRO XViii
indicaes dos inibidores da 5 fosfodiesterase no tratamento da hAP em Portugal Nvel recomendao Indicado Sildenafil oral (Revatio) hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; em Cf iii hAPI; hAPh; hAP associada: a frmacos ou txicos; Doena do Tecido Conjuntivo sem lceras cutneas; Cf ii hAP em VIh; hPTEC no cirrgica ou c/ hP residual aps cirurgia em Cf ii e iii qualquer hP em Cf iV Doena veno-oclusiva e hemangiomatose capilar pulmonara hTPP hP desproporcionada (PAPm > 40 mmhg) na fibrose pulmonar e DPOC hP secundria a cardiopatia esquerda, viabilidade p/ transplante cardaco e peri-operatrio de cirurgia cardaca qualquer hP em Cf i hP associada a doenas respiratrias c/ PmAP < 40 mmhg

Aceitvel

Experimental

no recomendado
a

Apenas em centros especializados e enquanto aguarda transplante pulmonar. Risco de edema agudo do pulmo.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna Combinao de trs frmacos de grupos diferentes. Havendo j alguma evidncia que demonstra vantagem no recurso teraputica combinada,73 ela no ainda suficiente para permitir que se estabeleam recomendaes especficas orientadoras da prtica clnica para as situaes em que a monoterapia falhou. Assim e mediante a utilizao de protocolos de tratamento ou de investigao bem desenhados, com endpoints bem definidos, os centros de referncia podem recorrer a teraputicas combinadas de dois ou mais frmacos para o tratamento da HAP, tendo em conta a gravidade clnica, a evoluo da doena e o bom conhecimento dos frmacos quanto sua aco teraputica, tipo de sinergia e efeitos secundrios. As decises teraputicas devem ser tomadas e reajustadas de acordo com objectivos pr-definidos.
SEPToSToMIA AurICulAr A constatao de que os doentes com HAP com foramen oval patente apresentam maior sobrevida, suporta o conceito da septostomia no tratamento da HAP A criao dum shunt auricular direito-esquerdo . permite a descompresso do ventrculo direito, o aumento da pr-carga do ventrculo esquerdo e o aumento do dbito cardaco. Os doentes com presso mdia na aurcula direita > 20 mmHg e saturao perifrica de oxignio em repouso e a respirar ar < 80%, apresentam um risco elevado de mortalidade com a realizao da septostomia. TrAnSPlAnTE PulMonAr Uma fraco de doentes com HAPI que pode chegar aos 25%, no responde teraputica. O prognstico dos doentes em classe funcional III e IV que no respondem ao tratamento mdico mau sendo pequena a janela de oportunidade pelo devem ser referenciados a centros de transplantao pulmonar, logo que cumpram as recomendaes internacionais publicadas. O tratamento preferido o transplante bipulmonar, havendo em alguns casos necessidade de transplante cardiopulmonar ou transplante unipulmonar. SITuAES ESPECIAIS Hipertenso pulmonar tromboemblica crnica (HPTEC) A incidncia cumulativa de HPTEC sintomtica aps um episdio documentado de embolia pulmonar de 1.0% aos 6 meses, 3.1% aos 12 meses e 3.8% aos 2 anos.21 A presena de HP 12 semanas aps embolia pulmonar, apesar de hipocoagulao eficaz, define HPTEC. Os doentes com HP residual (PSAP entre 35 e 50 mmHg) encontram-se em risco de desenvolver HP grave e devem manter seguimento com avaliao clnica e ecocardiogrfica regular. Quando a PSAP > 50 mmHg s 12 semanas, o prognstico sombrio com uma sobrevida inferior a 20% aos 2 anos. Nestes doentes h habitualmente uma melhoria sintomtica transitria inicial correspondente resoluo da embolia aguda, seguida de agravamento, com aumento

QUAdRO XiX
Seguimento no centro de referncia de hAP Actos Sintomas (classe funcional) Exame Fsico Teste de 6 minutos de marcha Radiografia de trax e ECg hemograma e bioqumica do sangue c/ pr-BnP Enzimas hepticas nos doentes medicados c/ ARE Ecocardiograma Estudo hemodinmico (cateterismo direito) Prova de esforo cardiopulmonar em doentes nas classes funcionais I e II, ou c/ distncia percorrida no TSMM > 450 metros ou > 80% do esperado Periodicidade Aos 3 meses e depois de 3 em 3 ou de 6 em 6 meses Aos 3 meses e depois de 3 em 3 ou de 6 em 6 meses Conforme a periodicidade das consultas 6 em 6 meses Mensalmente Mensalmente Inicial, aos 3 a 6 meses e depois anualm/ Inicial, aos 3 a 6 meses, depois anualm/ Periodicidade semelhante do Teste de 6 minutos de marcha

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ReCOMMeNdAtiONS Medicina Interna Nos casos no operveis ou na HPTEC residual ps-EAP, deve ser considerada a teraputica farmacolgica especfica. Estudos no controlados com bosentan e sildenafil mostraram benefcios destes frmacos. Nos casos de HPTEC inopervel devem ser adoptadas as recomendaes para o tratamento da HAPI. Hipertenso pulmonar devida a doena pulmonar e/ou hipoxemia crnica A HP devida a doena respiratria crnica habitualmente ligeira a moderada (PAPm < 35 mmHg). Ao contrrio do que acontece na HAP idioptica a falncia ventricular direita por baixo dbito rara e normalmente no um factor determinante da mortalidade nestes doentes. O tratamento da HP dirigido optimizao da teraputica para a doena respiratria de base. A teraputica especfica com frmacos vasoactivos pulmonares pode inibir a vasoconstrio hipxica e agravar o compromisso de trocas gasosas com consequente deteriorao clnica.20,37 Quando a HP desproporcional doena respiratria de base (PSAP > 60 mmg) deve-se considerar a possibilidade de causa concomitante para a elevao da PAP Neste caso a avaliao deve ser complemen. tada com estudo hemodinmico para confirmao do diagnstico. Nos doentes com PAPm > 40 mmHg no explicvel pela doena respiratria subjacente, deve ser considerada teraputica especfica. Em qualquer caso, a interveno com teraputica especfica considerada experimental e s deve ser efectuada em centros de referncia, com experincia no tratamento de HAP . Hipertenso portopulmonar A hipertenso portal, com ou sem cirrose, condio necessria para o desenvolvimento de hipertenso portopulmonar (HTPP). O tratamento difcil e ainda mal estabelecido. Medidas gerais incluem oxignio para obter saturao> 90% e diurticos para controlo da sobrecarga de volume. A hipocoagulao no deve ser introduzida em doentes com alteraes da coagulao e/ou trombocitopenia associada. Na HP ligeira a moderada, e na ausncia de um dbito cardaco marcadamente elevado, o teste de vasoreactividade til para definir os doentes que beneficiam com antagonistas dos canais de clcio. A HP aumenta o risco de complicaes associadas ao transplante heptico e, se a PAPm > 35 mmHg, contraindica-o. A teraputica farmacolgica especfica pode ser considerada nos do-

Todos os doentes com HAP em CF II a IV devem ser tratados com frmacos vasoactivos especficos conforme as indicaes nos quadros XIV, XV e XVI. A teraputica combinada deve ser considerada nos doentes que no atinjam os objectivos do tratamento. A teraputica combinada deve ser considerada em 1 linha nos doentes instveis em CF IV A septostomia auricular deve ser considerada nos doentes graves como ponte para o transplante pulmonar. O transplante pulmonar deve ser considerado como teraputica de fim de linha e s depois de esgotadas todas as opes teraputicas que incluem os prostanoides intravenosos e a teraputica combinada. Todos os doentes devem ter um seguimento protocolado que deve incluir os parmetros de estratificao da gravidade e prognstico.

progressivo da HP 22 O cateterismo direito est indica. do, para confirmao de HAP, quando a PSAP > 50 mmHg, devendo estes doentes prosseguir avaliao para endarterectomia pulmonar (EAP). A HPTEC deve-se em parte obliterao trombtica ou emblica do lmen arterial. Ao evento tromboemblico inicial segue-se um processo de remodeling vascular nas reas poupadas, semelhante ao que acontece na HAP idioptica. Este mecanismo explica a ocorrncia de HPTEC sem evidncia tromboemblica segmentar proximal. O tratamento de escolha da HPTEC sintomtica a EAP mas nem todos os doentes so candidatos , cirrgicos. So bons candidatos os doentes com grande rea de obliterao vascular proximal e reduo estimada da RVP > 50% ps EAP Os doentes com . doena distal e RVP desproporcionalmente elevada em relao obstruo segmentar tm baixa probabilidade de resoluo com EAP A mortalidade operatria de . 5% a 15% nos centros com maior experincia. O risco cirrgico depende da EAP e da gravidade da HP Os . procedimentos acessrios, por vezes necessrios (ex: substituio valvular, revascularizao), no contribuem significativamente com risco adicional. H poucas contra-indicaes absolutas para o procedimento e a idade no considerada impeditiva da cirurgia. A deciso de operabilidade deve ser determinada atravs de uma avaliao multidisciplinar em centros de referncia com experincia documentada. Dependendo dos parmetros hemodinmicos, idade e comorbilidades, o transplante pulmonar pode ser uma opo.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna entes em Child A ou B e nos candidatos a transplante heptico, mas com HP grave, na tentativa de melhoria hemodinmica capaz de permitir o transplante. O epoprostenol o frmaco mais estudado. Os ARE devem ser evitados pelo risco de hepatoxicidade. A HP pode regredir no ps-transplante, sobretudo nos casos com alto dbito cardaco pr-transplante. Hipertenso pulmonar na criana Embora contemplada nas sucessivas propostas de classificao, desde Evian at Veneza, a doena vascular pulmonar na criana tem particularidades resultantes da diferenciao etria, com consequncias fisiopatolgicas, diagnsticas, de seguimento e teraputicas, distintas do adulto. A PAPm normal varivel com a idade, sendo algo mais elevada no recm-nascido, mas nunca ultrapassando os 20 mmHg. A PECP , em mdia, de 8 mmHg, com um limite mximo do normal de 13 mmHg. Tal como no adulto, o limite do normal para a RVP de 3 unidades Wood (UW). Contudo, no adulto, o peso e a estatura mais constante e, por isso, a RVP no corrigida para a rea corporal. Ao invs, na criana, dada a grande variabilidade de tamanhos, a RVP geralmente calculada com base no ndice cardaco, logo em funo da superfcie corporal. De modo que importa ter esta diferena em conta na eventual comparao de valores de RVP entre adultos e crianas.74 previsvel que com o melhor conhecimento da doena e a disponibilizao de novas teraputicas venha a haver evoluo nos critrios de definio da doena e que na criana em idade pr-escolar e escolar o valor de 20 mmHg de PAPm, com 3UW/m2 de RVP e uma PECP 13 mmHg constituam a trade hemodinmica discriminativa de hipertenso arterial pulmonar. causas de hipertenso pulmonar na criana A HP na criana apresenta-se, quase sempre, como hipertenso arterial pulmonar (HAP). A HAPI, rara na criana, apresenta-se de forma mais agressiva e a sobrevivncia mdia, na ausncia de tratamento, ronda os 10 meses. Tal como no adulto, a HAPH acompanha-se frequentemente de mutaes e deleces genticas.75 As vasculites ou colagenoses associadas a HP so raras na criana pequena, assim como o a doena veno-oclusiva pulmonar ou a hemangiomatose capilar pulmonar. A HAP associada a doena heptica crnica rara na criana e pode influenciar o timing do transplante heptico. A DCC com shunt esquerdo-direito a maior causa de HP na criana (Quadro XX e XXI). A HP shunt dependente pode acompanhar-se de remodelagem vascular pulmonar precoce, persistindo uma resistncia elevada ao fluxo pulmonar. A descida desta para um dcimo da resistncia sistmica, esperada durante o primeiro ms de idade, no se verifica e, paulatinamente, instala-se a doena vascular pulmonar, sendo varivel a idade de estabelecimento das leses vasculares irreversveis. Os doentes com CIV ou PCA, em regra, no desenvolvem HP antes dos 12 meses. As crianas com sndrome de Down tm maior risco de desenvolver HP precocemente. A correco cirrgica atempada da CC geralmente interrompe este

Deve ser efectuada reavaliao ecocardiogrfica 12 semanas aps embolia pulmonar aguda com HP. A presena de sintomas, no seguimento do doente com embolia pulmonar, sobretudo nos dois primeiros anos aps o evento inicial, obriga excluso de HPTEC atravs da realizao de cintigrafia de ventilao/perfuso. Todos os doentes com HPTEC devem ser considerados candidatos a EAP e devem ser avaliados com essa finalidade. A EAP um procedimento com mortalidade operatria considervel pelo que s deve efectuado por centros com experincia neste tipo de ciirurgia. Nos doentes com HPTEC inopervel ou residual ps-EAP deve ser considerada a teraputica farmacolgica especfica de acordo com o algoritmo de tratamento da HAPI. Os doentes com HPTEC, independentemente da abordagem mdica ou cirrgica, devem manter hipocoagulao por tempo indefinido.

Na HP devida a doena pulmonar e/ou hipoxemia crnica a abordagem consiste na optimizao da teraputica para a doena de base. O uso de frmacos vasoactivos pulmonares pode conduzir a deteriorao das trocas gasosas. Nos doentes com HP desproporcional doena respiratria (PSAP > 60 mmHg) pode ser equacionado o uso de teraputica especfica, aps confirmao com estudo hemodinmico (PAPm > 40mmHg) em centros com experincia no tratamento de HAP.

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O tratamento especfico deve ser considerado na HTPP sintomtica, classe III/IV, em doentes Child A ou B e na tentativa de optimizao hemodinmica nos doentes candidatos a transplante pulmonar

Na criana, exceptuando o recm-nascido e o lactente, a HP definida por uma PAPm 25 mmHg em repouso. A HAP mais frequente que a HP venosa, na criana

processo patolgico. E, por isso, graas ao progresso no seu diagnstico e tratamento precoces, as situaes de sndrome de Eisenmenger tendem a rarear neste grupo etrio. Excluindo as cardiopatias congnitas, a hipertenso pulmonar persistente do recm-nascido (HPPRN) a forma mais prevalente de HAP no perodo neonatal - nos primeiros minutos aps o nascimento a presso pulmonar deve cair para metade dos valores da presso sistmica, o que no acontece na HPPRN.77 O sndrome de aspirao meconial (cerca de 50%) e a spsis/pneumonia (cerca de 20%) so as associaes mais frequentemente encontradas naquela entidade. O sndrome de dificuldade respiratria, de vrias causas, e a asfixia perinatal contribuem com 10% para a HPPRN. Contudo, em cerca de 20% dos casos no possvel identificar qualquer associao (HPPRN idioptica). A displasia alvolo capilar, anomalia rara do desenvolvimento vascular pulmonar, com HP e hipoxmia refractria de inicio tardio aps 12 horas de vida uma entidade distinta. Os obstculos circulatrios ao corao esquerdo so a causa mais comum de hipertenso pulmonar venosa, passiva. Ao contrrio do verificado no adulto a disfuno ventricular esquerda por miocardiopatia menos prevalente, sendo a coarctao artica, as leses crticas da vlvula artica e as anomalias no retorno e no esvaziamento da aurcula esquerda, muito mais frequentes. A coexistncia, relativamente comum, de shunt esquerdo-direito em muitas destas anomalias, pode complicar a situao - HP mista, arterial e venosa e obrigar a abordagem teraputica mais complexa. A HP associada a displasia ou doena pulmonar obstrutiva crnica, hipoventilao, bronquiolite obliterante, anomalias do desenvolvimento ou hrnia diafragmtica, bem como, com doenas do interstcio e fibrose pulmonar, excepcionalmente atinge graus de grande gravidade.O tratamento essencialmente dirigido situao de base. A doena tromboemblica pulmonar crnica, podendo surgir na adolescncia , no entanto, muito rara na criana.

Avaliao diagnstica Suspeita clnica identificao fundamental ter um diagnstico etiolgico antes da instituio de qualquer teraputica. Deve fazer-se uma pesquisa sistemtica de possveis anomalias no decurso da gravidez e perodo neonatal, se o parto foi prematuro, se houve atraso de crescimento intrauterino e despistar hrnia diafragmtica congnita ou doena pulmonar crnica. A sintomatologia de apresentao da HP muito varivel. No lactente, so sinais de alerta: a falta de apetite com m progresso ponderal, taquicardia e taquipneia com hipersudorese e irritabilidade, ocasionalmente, h choro com espasmo e cianose. Em crianas mais velhas, na ausncia de cardiopatia ou doena conhecida ab initio, deve suspeitar-se de HP na presena de cansao fcil para esforos anteriormente bem tolerados, sncopes ou dispneia relacionados com a actividade fsica. Na puberdade e adolescncia, pode ocorrer sncope (50% dos casos), dor anginosa e/ou palpitaes com o esforo, relacionveis com isquemia ventricular direita. O intervalo entre o inicio dos sintomas e o diagnstico geralmente mais curto, que no adulto. No Sndrome de Eisenmenger a cianose mais marcada que nas outras situaes de HP. No exame fsico, o reforo do componente pulmonar do 2 som, um sopro sistlico de regurgitao tricspide ou diastlico de insuficincia pulmonar, na auscultao, ou um lift para-esternal esquerdo ou sub-xifoideu indicam presses direitas elevadas. Ao contrrio do adulto, a presena de hepatomeglia, precede o aparecimento de edema dos membros inferiores ou do engurgitamento jugular. Investigao Embora o electrocardiograma e radiografia torcica sejam anormais na maioria dos doentes, o eco-Doppler cardaco transtorcico o exame fundamental para o diagnstico e seguimento da criana com HP. Sempre que possivel, devem realizar-se provas funcionais respiratrias e TC de alta resoluo para

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna excluso de doena pulmonar e cintigrafia pulmonar de ventilao perfuso e angio-TC para excluir doena tromboemblica pulmonar. O TSMM, exequvel habitualmente em crianas a partir dos 6 anos, prefervel prova de esforo crdio-pulmonar. Para alm das rotinas laboratoriais (hematologia e bioqumica) devem ser despistadas coagulopatias, colagenoses ou outras doenas associadas a HAP, bem como o doseamento do peptdeo natriurtico auricular tipo B (BNP ou NT pr BNP) e da troponina I, teis na avaliao da gravidade e seguimento da doena. Nos lactentes e crianas muito pequenas, os meios habitualmente disponveis para o seguimento so a QUAdRO XX
Cardiopatias congnitas associadas a hP Shunt esquerdo - direito CIV DSAV PCA CIA janela aorto-pulmonar Aumento da presso venosa pulmonar Cardiomiopatia Coartao da aorta (disfuno diastlica do VE) VE hipoplsico Complexo de Shone Estenose mitral Membrana supravalvular mitral Cor tritriatum Estenose das veias pulmonares/doena veno-oclusiva Drenagem venosa Pulmonar anmala total Cardiopatias cianticas TgA Truncus arteriosus Atresia Pulmonar com CIV Corao univentricular (sem obstculo pulmonar/CIA no restritiva) Anomalias das artrias pulmonares ou veias pulmonares Origem anmala da AP da Aorta Ausncia unilateral de uma das artrias pulmonares Sndrome da Cimitarra 5. Anastomoses sistmico-pulmonares Anastomose de Waterston Anastomose de Potts Anastomose de Blalock-Taussig
Adapatado de Rashid A76

clnica, o eco-Doppler e o BNP/NT-prBNP, j que o TSMM e os estudos invasivos no so possveis de executar. Cateterismo cardaco imprescindvel a realizao de um cateterismo direito e esquerdo com angiografia dedicada, para estabelecer o diagnstico, grau de gravidade e prognstico da HP infantil. Sendo fundamental e indispensvel permite ainda seleccionar o eventual tratamento, em funo do teste de vasoreactividade aguda respondedor versus no-respondedor. O teste de vasorreactividade aguda, a ser realizado durante o cateterismo diagnstico, recorria classicamente inalao de 100% de oxignio durante 10 minutos. Este, deve ser substitudo pelo uso concomitante de vasodilatadores de curta durao de aco como o NO inalado, adenosina ou epoprostenol (PGI2 sinttica) intravenosos78. Por dificuldades logsticas (no h epoprostenol disponvel em Portugal) o uso de iloprost, quer inalado quer endovenoso, uma alternativa aceitvel. considerado positivo se for conseguida uma reduo de 20% na presso arterial mdia e resistncias pulmonares basais, ou ento, uma reduo de 10 mmHg ou menos na presso mdia da artria pulmonar, para valores absolutos inferiores a 40 mmHg, desde que o dbito cardaco se mantenha ou aumente. Embora no se disponha ainda de variveis predictoras de uma resposta, aceita-se que a positividade tanto mais provvel, quanto mais jovem for a criana. Nesta eventualidade, algumas crianas, apesar de sintomticas h anos manifestam uma quase completa reversibilidade da sua doena com o uso QUAdRO XXi
incidncia de hP nas cardiopatias congnitas tipo de Cardiopatia Congnita CIV de qualquer tamanho CIA de qualquer tamanho Canal Arterial largo CIV largo CIA largo Truncus Arteriosus Defeito Septal Auriculo-ventricular Completo incidncia de hAP 10% 4-6% 16% 50% 10% 100% 100%

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frmacos disponveis para o tratamento da hAP na criana frmaco nifedipina Amlodipina nO inalado Sildenafil Bosentan Iloprost inalado Iloprost ev Mecanismo de aco Vasodilatador Vasodilatador Vasodilatador Inibidor da PDE5 Vasodilatador ARE Vasodilatador Vasodilatador anlogo da prostaciclina Vasodilatador anlogo da prostaciclina dose teraputica 0.5-3 mg/Kg/dia 0.1 mg/Kg/dia Efeito dose-dependente (10-80 ppm) 0.5-2 mg/Kg/dose tid ou qid 2-4 mg/Kg/dose bid 2.5-5 mcg x 6-9/dia 2 8 mcg/Kg/dia efeitos secundrios hipotenso, edemas, cefaleias hipotenso, edemas, cefaleias Metahemoglobinemia Cefaleias, obstruco nasal, rubor Anemia, hepatite Tosse, cefaleias, rubor, hipotenso, hemoptises Cefaleias, rubor, hipotenso

QUAdRO XXiii
indicadores de gravidade / sobrevida diminuda se TSMM < 380 mts queda > 10% na SatO2 durante o exerccio hipotenso com o exerccio BnP > 180 Troponina aumentada Derrame pericrdico ndice de TEI do VD aumentado (>0.8)

crnico de antagonistas dos canais do clcio (ACC), enquanto outras com um curso sintomatolgico curto, aparentam ter doena irreversvel.78,79 O uso emprico de ACC deve contudo, ser evitado, pelo risco de agravamento que comporta. Tratamento da hipertenso pulmonar na criana Medidas de suporte O plano nacional de vacinao deve ser mantido, e nas crianas at aos dois anos de idade deve fazer-se a profilaxia da infeco para o vrus sincicial respiratrio com palivizumab. A anestesia para qualquer procedimento cirrgico ou dentrio requer particular precauo.

Nos doentes com Sndrome de Eisenmenger comum a carncia em ferro e deve ser introduzida medicao no sentido de assegurar uma hematopoiese e eritrocitose adequada ao grau de cianose. As flebotomias exacerbam a deficincia em ferro e aumentam o risco de trombose, pelo que devem ser evitadas. Relativamente hipocoagulao, utiliza-se a aspirina nas crianas mais jovens e nos mais velhos a varfarina. A dose ptima de anticoagulante (varfarina) no est encontrada na criana. Na ausncia de doena tromboemblica, um valor de INR situado entre 1.5 e 2 parece ser adequado, embora em doentes com risco hemorrgico se possam aceitar valores inferiores a 1.5. O INR deve ser monitorizado de forma apertada, particularmente nos doentes a fazer antagonistas dos receptores da endotelina. Na presena de insuficincia cardaca direita, o uso de diurticos e digoxina esto formalmente indicados. Relativamente aos diurticos, a dosagem deve ter em conta o risco de desidratao, que pode precipitar hiperviscosidade e hipotenso. A septostomia auricular efectuada na HAPI ou na HP ps operatria em presena de sincope e/ ou insuficincia cardaca severa.80 Quando, apesar de uma teraputica mdica combinada optimizada, a situao clnica se agrava (HP refractria sintomtica) mandatrio a referenciao do doente para um centro de transplante.

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ReCOMeNdAeS Medicina Interna Teraputica especfica Os princpios teraputicos para crianas com HP so, quase todos, derivados da prtica existente com adultos. Embora os dados obtidos nos grandes ensaios clnicos sejam fundamentais, os endpoints definidos para os adultos nem sempre podem ser extrapolados para as crianas. A classe funcional da NYHA/OMS no aplicvel ao lactente mas, uma classificao em 4 graus (1-ausente; 2-ligeira; 3-moderada; 4-severa) usada para a insuficincia cardaca, tendo em considerao parmetros clnicos como a progresso ponderal, o cansao com as mamadas, a sudorese excessiva, a frequncia cardiaca, o padro e frequncia respiratria, a perfuso perifrica, a presena e gravidade de hepatomegalia, podem ser teis para o estadiamento dos doentes.81 O TSMM e os parmetros derivados da hemodinmca invasiva podem ser pouca ajuda, por dificuldades tcnicas associadas sua realizao. Por outro lado, a escassez de estudos de longo prazo em crianas, versando a sobrevivncia, a qualidade de vida segundo padres adaptados s diferentes idades, ou a classe funcional, obrigam a uma individualizao teraputica no que respeita sua sequncia, durao e combinao no tempo, das diversas drogas disponveis actualmente. As dificuldades prticas encontradas no tratamento da criana, nomeadamente a idade, nvel de compreenso, tamanho e em alguns casos a presena de outras anomalias influenciam a estratgia teraputica. No Quadro XXII esto referidas as principais drogas disponveis no nosso pas e as doses recomendadas. Nos respondedores, o tratamento bsico assenta nos ACC nifedipina, amlodipina, diltiazem nas doses mximas toleradas. Uma resposta favorvel esperada em cerca de 40% destas crianas, contra menos de 10% para os adultos.78,79 A nica droga testada contra placebo em crianas com HP, o epoprostenol,82 no est disponvel em Portugal pelo que somente os outros anlogos da prostaciclina, iloprost e treprostinil, podero ser usados. O aparecimento de drogas vasodilatadoras pulmonares, actuando por via oral, foi crucial na abordagem desta doena em crianas. A grande maioria das crianas com HP vai, seguramente, precisar de terapia vasodilatadora de outro tipo, quase sempre o bosentan ou o sildenafil. O iloprost inalado cada 3-4 horas, impraticvel em lactentes ou crianas pequenas e nada fcil de implementar em crianas mais velhas. Do mesmo modo o treprostinil sub-cutneo mal tolerado e o iloprost intravenoso d os primeiros passos em adultos e adolescentes. Visitas de seguimento Dependendo da situao clnica, as crianas e os adolescentes devero ser observados cada 3 a 6 meses, sem imposio rgida de datas, de modo a respeitar as actividades de recreio e escolares. A observao clnica contempla a avaliao da classe funcional, sinais de hiperviscosidade, episdios hemorrgicos ou trombticos, de sincope ou pr-sincope e infeces. O exame fsico deve incluir a avaliao nutricional, a presena de cianose, sinais de insuficincia cardaca e os sinais vitais. A saturao transcutanea de oxignio deve ser medida aps 1 minuto de repouso. O TSMM deve ser feito periodicamente. Nos lactentes e crianas pequenas em que aquele teste invivel, deve-se privilegiar a avaliao laboratorial, incluindo doseamentos do BNP/NT pr BNP, uricemia e troponina I. Nestes, assume grande relevncia a ecocardiografia-Doppler que dever ser mais alargada que no adulto: uma estimativa seriada do dbito cardaco e da presso mdia da artria pulmonar, do ndice de colapso veno-caval e da rea auricular direita por exemplo, podem fornecer informao que compensar a ausncia do cateterismo direito que, ao contrrio do adulto, dever ser mais espaado no tempo. O impacto da doena na vida social e escolar dever ser avaliado anualmente do mesmo modo que os inquritos sobre qualidade de vida.83,84,85,86 No Quadro XXIII apontam-se alguns parmetros laboratoriais de sobrevida em crianas com HP. bibliografia
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Medicina Interna
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normas
Guidelines

Normas para a preveno, diagnstico e tratamento do tromboembolismo venoso no doente mdico*


Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in the medical patient
Ablio Reis1 e nelson Rocha1 (Coordenadores); Mafalda Santos2, Fabienne gonalves2, Andr Soares2, Irene Marques2, Rui Barros2, Arlindo Matos3, Alfredo Martins4

IntRoduo O Tromboembolismo Venoso (TEV), nas suas apresentaes mais frequentes, Trombose Venosa Profunda (TVP) e Embolia Pulmonar (EP), constitui um importante problema de sade pblica, pelo seu impacto em termos de morbi-mortalidade, custos e consumo de recursos. A incidncia anual do TEV sintomtico ronda os 160/100.000 para a TVP, 20/100.000 para a EP no fatal e 50/100.000 para a EP fatal detectada em autpsia.1 A mortalidade estimada da EP no tratada oscila entre os 13 e 17%, mantendo-se como a primeira causa de morte intra-hospitalar prevenvel.2 As consequncias da TVP no tratada sndrome ps-flebtico, EP e hipertenso pulmonar no raramente desvalorizadas, constituem uma das expresses desse impacto. um dado adquirido que a preveno do TEV uma das medidas com maior custo/eficcia da prtica mdica, pelo que a elaborao de programas para a sua preveno uma recomendao comum a todos os organismos internacionais responsveis pela avaliao da qualidade das instituies de sade.3 Recentemente, foi publicado um estudo de avaliao do cumprimento das normas de preveno do TEV, recomendadas pelo American College of Chest Physicians (ACCP), que englobou 68.183 doentes internados em 358 hospitais de 32 pases, incluindo Portugal.4 Nesse estudo, 52% dos doentes estavam em

risco de desenvolver TEV e somente 50% deles faziam profilaxia. Em Portugal, dos 1632 doentes avaliados, distribudos por 9 hospitais, 53% deles tinham risco para o desenvolvimento de TEV e s 59% faziam preveno do mesmo. O Ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar (NEDVP) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), consciente destes factos e no cumprimento das suas obrigaes de formao, divulgao e orientao cientfica para esta rea, decidiu elaborar um primeiro documento com recomendaes para a preveno, diagnstico e tratamento do TEV. Para isso, formou um grupo de trabalho constitudo por internistas com experincia em Doena Vascular Pulmonar que elaborou um rascunho do presente documento. Este, foi amplamente divulgado e posto discusso no stio da SPMI. As sugestes resultantes dessa discusso foram incorporadas no documento final. As recomendaes, agora publicadas, destinam-se a servir de orientao para a boa prtica clnica em Medicina Interna. Reconhecendo-se, no entanto, que esta problemtica interessa a vrias especialidades, entendemos que poder constituir um ponto de partida para um documento de consenso de mbito mais alargado, incorporando, designadamente as especialidades cirrgicas. Palavras-chave: Tromboembolismo venoso; trombose venosa profunda; tromboembolismo pulmonar; preveno do tromboembolismo venoso; diagnstico e tratamento do tromboembolismo venoso.
IntRoductIon Venous Thromboembolism (VTE), in its most frequent presentations, the Deep Vein Thrombosis (DVT) and Pulmonary Embolism (PE), is an important public health issue, due to its impact in terms of morbi-mortality, costs and resources consumption. The annual incidence

*grupo de trabalho do ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar (nEDVP) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI) 1 - Chefe de Servio de Medicina Interna; 2 - Assistente hospitalar de Medicina Interna; 3 - Assistente hospitalar graduado de Cirurgia Vascular; 4 - Assistente hospitalar graduado de Medicina Interna

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NORMAS Medicina Interna of VTE reaches the 160/100,000 for DVT, 20/100,000 for non-lethal PE and 50/100,000 for lethal PE detected in autopsy1. Non-treated PE estimated mortality ranges from 13 to 17%, being the first cause of preventable intra-hospital death 2. Non-treated DVT consequences post-phlebitic syndrome, PE and pulmonary hypertension non rarely devalued, are one of the expressions of such impact. It is an established fact that VTE prevention is one of the most cost effective steps of medical practice, reason why to set up prevention programmes is a common recommendation to all international bodies in charge of evaluating the quality of health institutions3. Recently, it was published an evaluation study for compliance with VTE prevention rules, recommended by the American College of Chest Physicians (ACCP), which included 68,183 in-patients in 358 hospitals of over 32 countries, Portugal included4. In this study, 52% of patients were at risk of developing VTE and only 50% were in prophylaxis. In Portugal, out of the 1,632 evaluated patients, distributed by 9 hospitals, 53% of them were at risk of developing VTE and only 59% underwent prevention procedures. The Ncleo de Estudos de Doena Vascular Pulmonar (NEDVP)[1] of the Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI)[2], aware of such facts and while fulfilling its obligations of training, publishing and scientific guidance in this area, decided to draft a first document with recommendations to prevent, diagnose and treat VTE. For such purpose, a working group was organized by Internists experienced in Pulmonary Vascular Disease which made a draft of the current document. This was widely spread and available for discussion at SPMI website. The outcoming suggestions of such discussion were embedded in the final document. The recommendations, published at present, aim to be a guidance for a Good Clinical Practice in Internal Medicine. However, being acknowledged that such issue is of interest to several specialties, we understand that can be a starting point for a consensual document, of a wider scope, including namely surgical specialties. Key words: venous thromboembolism; deep vein thrombosis; pulmonary thromboembolism; prevention of venous thromboembolism; diagnosis and treatment of venous thromboembolism.
EPIDEMIoloGIA A EP e TVP so apresentaes clnicas de uma mesma entidade, o TEV, partilhando os mesmos factores predisponentes. A EP , em larga medida, uma consequncia da TVP; cerca de 50% dos doentes com TVP desenvolve EP, a maioria das vezes assintomtica. Em cerca de 70% dos doentes com EP possvel documentar TVP, se utilizados mtodos de deteco sensveis. O risco de morte e recorrncia , contudo, bastante superior na EP.5 O TEV muitas vezes assintomtico, sub-diagnosticado e frequentemente no reconhecido como causa de morte, por falta de exames necrpsicos de rotina; estes factores resultam numa sub-estimativa da verdadeira incidncia do TEV e das suas sequelas. Nos EUA, a incidncia do TEV ronda os 100/100.000 habitantes/ano, 1/3 na forma de EP, os restantes 2/3 de TVP duplicando por cada dcada de idade e sendo , mais comum no sexo masculino.6 Mais de 250.000 doentes so internados anualmente por TEV, naquele pas.7 O estudo ARIC do NHLBI mostrou uma mortalidade, aos 28 dias, de 9% para a TVP e de 15% para a EP.8 Uma reviso de 9 estudos conduzidos nos EUA e Sucia mostrou que a incidncia mdia de um primeiro episdio de TVP na populao em geral, foi de 5.04 por 10.000 pessoas/ano.10 Foi semelhante nos dois sexos, aumentando apreciavelmente com a idade, de 2 a 3/10.000/ano dos 30 aos 49 anos para 20/10.000/ ano para idades dos 70 aos 79 anos. Nos registos International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOOPER) e Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) a mortalidade do TEP, aos 3 meses, foi de 17.5 e 15%, respectivamente.7 Cerca de 25% dos doentes com EP sofrem morte sbita como manifestao inicial da doena.11 A mortalidade por EP, ajustada idade, diminuiu nos EUA de 191/1.000.000, em 1979, para 94/1.000.000 em 1989.12 A prevalncia da EP no doente hospitalizado nos EUA, dados de 1979 a 1999, foi de 0.4%; embora s 40-53/100.000/ano tenham tido um diagnstico de EP, estima-se que a incidncia anual, naquele pas, seja de 600.000 pessoas.5 Os dados europeus disponveis resultam de dois estudos regionais, Malmo/Sucia e Bretanha/Frana, e do estudo VITAE (VTE Impact Assessment Group in Europe) que apontam para incidncias da ordem dos 148/100.000 para a TVP e de 95/100.000 para a

[1] Study Group of Pulmonary Vascular Disease [2] Internal Medicine Portuguese Society

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GUideLiNeS Medicina Interna EP 13,14,15 O estudo VITAE estima que o TEV ser a cau. sa de cerca de 540.000 mortes/ano, nos 25 pases da UE, nmero superior soma das mortes provocadas pela infeco pelo VIH, cancro da mama, prstata e acidentes de viao. Em Portugal e tendo como fonte a base de dados da Autoridade Central dos Servios de Sade (ex-IGIF), foi possvel estudar o nmero de internamentos e de doentes internados por EP nos anos de 2002 a 2006, encontrando-se uma incidncia crescente de 3.1 para 3.6/1.000 doentes internados/ano, no perodo referido;16 a mortalidade atribuda a EP variou entre os 26% e 23.4% nos anos de 2003 e 2006. Num estudo retrospectivo realizado num hospital nacional e tendo como fonte o respectivo Servio de Estatstica, analisados os diagnsticos de alta e o nmero de doentes internados nos anos de 2003 a 2005 encontraram-se incidncias de 3.7, 4.2 e 3.3/1.000 doentes internados/ano;16 revistos os processos dos doentes sados com diagnstico de EP nos anos de 2002 e 2003 luz de critrios de rigor apurou-se uma incidncia de 2.0/1.000 doentes internados/ano. A mortalidade global encontrada foi de 16.5%, em 8.2% dos doentes atribuvel a EP variando esta conforme a gravidade, , sendo de 1.7% na EP sem critrios de gravidade e de 46.2% na EP macia.
ProfIlAxIA Do TEV As bases cientficas para a tromboprofilaxia fundamentam-se em 3 pressupostos (Quadro I): alta prevalncia do TEV, consequncias nefastas da no preveno e

QUAdRO i
Princpios e evidncia que suportam a proposta de profilaxia do teV Alta prevalncia de teV A quase totalidade dos doentes hospitalizados tem um ou mais FR para TEV A TVP frequente nos vrios grupos de doentes hospitalizados O TEV adquirido no hospital geralmente silencioso difcil prever quais so os doentes de alto risco para desenvolvimento de TEV O rastreio dos doentes em risco, clnico ou com testes no invasivos, no eficaz nem tem boa relao custo/benefcio Consequncias adversas da no realizao de profilaxia do teV TVP e EP sintomticos EP fatal Custos da investigao dos doentes sintomticos Riscos e custos do tratamento dos doentes com TEV Risco aumentado de TEV recorrente Sndrome ps-trombtico crnico eficcia e benefcios da preveno A tromboprofilaxia do TEV altamente eficaz na preveno da TVP A tromboprofilaxia tem grande eficcia na preveno do TEV e da EP fatal A preveno da TVP tambm previne a EP A boa relao custo/benefcio tem sido repetidamente comprovada
Adaptado de Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 8th ed: ACCP guidelines, 2008

O TEV um importante problema de sade pblica pelo seu impacto em termos de morbi-mortalidade, custos e consumo de recursos. A verdadeira incidncia do TEV est sub-estimada A TVP e a EP so as manifestaes mais frequentes do TEV. A EP a primeira causa de morte intra-hospitalar prevenvel. As consequncias da TVP no tratada - sndrome psflebtico, EP e hipertenso pulmonar so frequentemente desvalorizadas. A preveno do TEV uma das medidas com maior custo/eficcia da prtica mdica A elaborao de programas de preveno do TEV uma recomendao comum a todos os organismos internacionais responsveis pela avaliao da qualidade das instituies de sade.

eficcia da profilaxia.21 A avaliao custo/benefcio largamente favorvel profilaxia, pelo que recomendada a sua implementao de forma generalizada, obedecendo contudo a regras de aplicao. risco de TEV Factores de risco (FR) Os FR para TEV tm vindo, ao longo dos anos, a ser descritos em estudos epidemiolgicos e de frmacos usados na profilaxia do TEV (Quadro I).29 O seu reconhecimento fundamental para a avaliao do risco global do doente. Saliente-se, no entanto, que os vrios FR tm diferentes odds ratio, raramente est presente apenas um factor isolado, e que ainda no conhecida, de forma clara, a interaco dos vrios factores individualmente, sabendo-se que au-

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NORMAS Medicina Interna QUAdRO ii


factores de risco para tromboembolismo venoso factores de risco Major (odds ratio >10) Traumatismo major Cirurgia da anca e joelho Fractura da bacia/MI Cirurgia plvica e abdominal major Traumatismo vrtebro-medular Moderado (odds ratio 2-9) Artroscopia do joelho Cateter venoso central quimioterapia Insuficincia cardaca ou respiratria crnicas Tratamento hormonal de substituio neoplasia Anticoncepo oral AVC com paralisia gravidez (puerprio) TEV prvio Trombofilias Minor (odds ratio <2) Idade Obesidade Alectuamento > 3 dias Imobilidade (viagens longas) gravidez (pr-parto) Cirurgia laparoscpica Veias varicosas X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X intrnsecos extrnsecos Histria de neoplasia maligna

enquanto a histria de neoplasia do pncreas, prstata, pulmo, mama, estmago e clon constituem um FR para TEV conhecido, a histria de neoplasia cutnea minor ou de Doena de Hodgkin, por exemplo, no so um claro FR, devendo ser considerados caso a caso.3 Idade sabe-se que o risco de TEV aumenta com a idade. Os estudos PREVENT e MEDENOX demonstraram o benefcio da profilaxia em indivduos com mais de 40 anos e identificaram a idade superior a 75 anos como um FR independente.23,24 Trombofilias os estados de hipercoagulabilidade adquiridos e congnitos esto associados a um risco acrescido de TEV.3
Veias varicosas e insuficincia venosa Os estudos PREVENT e

Adaptado de ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism 2008.29

MEDENOX permitiram desfazer as dvidas existentes at data, confirmando as veias varicosas como FR. H consenso entre os autores em consider-las FR para TEV.3,23,24 Imobilidade prolongada sabe-se que a imobilidade prolongada um FR para TEV, mas no era totalmente clara a sua definio. No estudo MEDENOX houve benefcio nos doentes com incapacidade de andar 10m nos 7 a 14 dias aps a admisso hospitalar.23 Obesidade embora no seja consensual, parece que o risco de TEV aumenta com um IMC > 29 kg/m2 ou um permetro abdomi-

mentam o risco global do doente quando associados, mas sendo at ao momento impossvel quantificar esse aumento.21 Factores de risco, consideraes: Histria de TEV antecedentes de TVP ou EP so considerados FR para novo evento de TEV.3,21

nal > 100 cm3.


Terapia hormonal a ACO com estrognios, a tera-

pia hormonal de substituio e a usada no mbito da Oncologia, so consideradas FR para TEV.3 Outros doenas mieloproliferativas, sndrome nefrtico e desidratao so tambm considerados FR para TEV.3

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GUideLiNeS Medicina Interna Patologias mdicas agudas H evidncia cientfica suficiente para considerar as seguintes patologias mdicas agudas como circunstncias que conferem um risco tromboemblico acrescido.3,21 Doena cardaca aguda enfarte agudo do miocrdio e insuficincia cardaca congestiva classe III ou IV da NYHA. Neoplasia maligna activa particularmente os tumores do pncreas, prstata, pulmo, mama, estmago, clon. Para alm da neoplasia em si, constitui risco acrescido a interveno teraputica: cirurgia, quimioterapia, cateteres centrais. tilao mecnica.
Doenas neurolgicas AVC e doenas medulares

QUAdRO iii
frmacos usados na profilaxia do teV, disponveis no mercado nacional Classe hBPM frmaco Enoxaparina nadroparina Dalteparina Tinzaparina hnF Pentassacrido heparina Fondaparinux Nome comercial Lovenox (Sanofi-aventis) Fraxiparina e Fraxodi (gSK) Fragmin (Pfizer) Innohep (Leo farmacuticos) heparina sdica Braun (Braun) heparina Winthrop (5mL-25000 U) Arixtra (gSK) dose 40mg qd SC* 0,3mL qd SC**, + 5000 UI qd SC 75U qd SC 5000 UI tid SC** 2,5 mg qd SC***

qd dose nica diria; bid - 2 x dia; tid 3 x dia *Testada e aprovada pela FDA. Ajuste na insuficincia renal grave (ClCr< 30mL/min -> 20mg id SC) **Diminuir dose (bid) se insuficincia renal grave (ClCr < 30 mL/min) ***Contraindicada na insuficincia renal grave (ClCr < 30 mL/min) e peso < 50Kg + ajustar ao peso (<50Kg: 0,2 mL id ; 50-70Kg: 0,3 mL; >70Kg: 0,4 mL)

Doena e teraputicas respiratrias DPOC, ven-

agudas.
Infeco aguda.

A doena inflamatria intestinal e as doenas auto-imunes sistmicas agudas, nomeadamente as vasculites e as inflamatrias com imobilidade, podem tambm conferir um risco aumentado, embora a evidncia seja menor. Mtodos profilcticos disponveis Para alm das medidas gerais (informao ao doente, mobilizao precoce, hidratao e elevao dos membros), existem mtodos fsicos e farmacolgicos que podem ser usados isoladamente ou em conjunto. A escolha depende do risco existente e da ponderao risco/benefcio de cada mtodo em cada circunstncia. de notar que apenas para os mtodos farmacolgicos existe evidncia forte para a sua recomendao, pelo que devem ser a primeira escolha, sempre que possvel.21 As medidas fsicas disponveis e utilizadas na maioria dos centros nacionais so as meias de compresso elstica graduada (MCEG), o enfaixamento do(s) membro(s) inferior(es) e os dispositivos de compresso intermitente (CPI). Os frmacos disponveis so as heparinas no fraccionadas (HNF), as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) e os pentassacridos (Quadro III).

Os estudos disponveis com o cido acetilsaliclico no demonstraram eficcia ou benefcio deste frmaco na preveno do TEV.21 Os mtodos mecnicos devem ser reservados para os doentes com contra-indicao para a tromboprofilaxia farmacolgica, ou quando h indicao para a utilizao conjunta dos dois mtodos. A anlise da evidncia sobre os vrios mtodos disponveis pode ser resumida em termos de:3,19,21 Eficcia: As heparinas foram testadas em estudos randomizados controlados que comprovaram a sua eficcia. Os meios mecnicos no foram testados de forma randomizada nos doentes mdicos, embora tenham demonstrado eficcia nos doentes cirrgicos. Mostraram menor eficcia na preveno da TVP distal que na proximal; a sua eficcia na preveno da EP e morte no est comprovada. Risco: As heparinas esto genericamente contra-indicadas na hemorragia activa ou risco hemorrgico elevado (INR > 1,5, plaquetas < 50.000/mL). O risco hemorrgico das HBPM (enoxaparina 40 mg id SC) menor que o risco da HNF 5000U tid SC. O risco de trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) substancialmente menor para as HBPM, particularmente nas doses profilcticas. Os mtodos mecnicos so seguros em relao ao

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NORMAS Medicina Interna risco hemorrgico, mas esto contra-indicados na patologia arterial perifrica, neuropatia diabtica e infeces da perna ou p. custos estimados e acessibilidade: As HBPM acarretam menores custos que a HNF pelo , menor tempo de internamento (menor incidncia de TIH), comodidade de administrao e dispensa de controlo da coagulao. As HBPM esto disponveis de forma generalizada, nomeadamente em ambulatrio. So comparticipadas pelo estado. So de muito fcil aplicao, mesmo pelo prprio doente. Os meios mecnicos no so comparticipados. As meias de conteno elstica tm baixo custo e esto genericamente disponveis, mas no so toleradas por todos os doentes. No esto seguramente estabelecidas as suas dimenses e presses adequadas a cada situao clnica. Os outros mtodos mecnicos so de difcil aplicao ao doente em ambulatrio, mesmo se indicados. profilaxia por rotina, mas a ponderao caso a caso e aps anlise do risco/benefcio. Parece haver benefcio no prolongamento da tromboprofilaxia nos doentes que mantenham mobilidade reduzida e tenham mais de 75 anos ou sofram de neoplasia activa ou tenham antecedentes de TEV.19,25 Modelos de avaliao do risco (rAM) e preveno nos doentes internados A disparidade entre a evidncia suportada por estudos clnicos, apoiando a massificao da preveno primria do TEV no doente mdico, e a sua escassa aplicao na prtica clnica, tem levado proposta de modelos de avaliao do risco para TEV por peritos, autoridades e instituies de sade e sociedades cientficas. Estes modelos plasmam para a rea mdica as atitudes j generalizadas na rea cirrgica, ajustando-as s especificidades do doente mdico. Todos visam facilitar a implementao da profilaxia de forma generalizada pelo que devem ser alvo de discusso, adaptao e implementao institucional. As recomendaes do ACCP de 2008 continuam a no propor a avaliao do risco individual, no doente mdico, e a propor o motivo da hospitalizao como factor primordial a considerar na deciso, justificando que esta estratgia ser facilitadora da aplicao da tromboprofilaxia na prtica clnica diria. Aquelas recomendaes aconselham a tromboprofilaxia aos doentes mdicos agudos admitidos com: insuficincia cardaca congestiva, doena respiratria grave e alec-

Durao da profilaxia A durao ideal da tromboprofilaxia no doente no cirrgico no est ainda claramente estabelecida. Os estudos mais importantes de avaliao da durao da preveno na rea mdica, MEDENOX,23 PREVENT29 e ARTEMIS,24 demonstraram benefcio da profilaxia com enoxaparina durante 6 a 14 dias (mdia de 10 dias) e 14 dias com a dalteparina e o fondaparinux. Com estes dados, parece consensual propor-se uma durao mdia QUAdRO iV de 10 dias, a ajustar caso a caso, Vantagens e desvantagens dos Modelos de Avaliao de Risco conforme os factores individuais, a persistncia dos FR e a durao Vantagens desvantagens do internamento.3,19,21 Mais complexos e mais difceis de O efeito do prolongamento Auxiliam o mdico na identificao dos FR implementar como rotinas da profilaxia, aps alta, em indivduos com risco mantido, foi Possibilitam a identificao de FR merecedores no validados como modelos avaliado no estudo EXCLAIM25 de interveno especfica (manuteno de enoxaparina 40 Flexibilidade na incluso de novos FR Limitao na definio de doentes mg/dia durante 28 dias); houve em risco uma diminuio do nmero de Transparncia nos critrios de seleco dos FR Limitao na percepo do risco real eventos tromboemblicos, audo doente quando h associao de mento significativo do nmero factores de risco de eventos hemorrgicos major, As vantagens da profilaxia foram sem alteraes significativas da Facilmente adaptveis a modelos electrnicos de consulta ou de prescrio demonstradas com avaliao de mortalidade global. Assim, no se risco em grupos e no com RAMs recomenda o prolongamento da

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GUideLiNeS Medicina Interna tuados, com outro factor de risco adicional (neoplasia activa, TEV prvio, spsis, doena neurolgica aguda ou doena inflamatria intestinal).21 As vantagens e desvantagens dos modelos de avaliao do risco (RAM) esto sumarizadas no Quadro IV.3,21 O grupo de trabalho que elaborou as presentes recomendaes, optou por aconselhar a utilizao do modelo de avaliao de risco proposto por Cohen e colaboradores (Quadro V).3 Neste modelo, os FR e as patologias includas foram seleccionados segundo a evidncia existente ou por consenso entre peritos e a sua elaborao foi feita por consenso entre os autores. um dos modelos mais simples de aplicar, porque se baseia em poucas respostas de sim ou no, e a sua fundamentao muito clara e suportada em evidncia consistente. Apesar de mais complexo que o modelo proposto pelo ACCP pareceu-nos que o mo, delo de Cohen alm de mais rigoroso, porque inclui FR no constantes no outro, mais didctico, porque obriga o mdico a identificar os FR, e, desde que seja disponibilizado em suportes amigveis, nomeadamente electrnicos, poder ser facilmente aplicado de forma sistemtica. O grupo de trabalho recomenda a sua utilizao em todos os doentes internados com patologia aguda, no cirrgica e nas instituies sem estratgias de preveno definidas para esta rea. A avaliao do risco para TEV deve ser feita em todos os doentes internados, na admisso e regularmente durante o internamento. Situaes especiais doentes em ambulatrio Embora no existam estudos de preveno do TEV no doente com patologia mdica aguda tratado em ambulatrio, h consensos internacionais que recomendam a avaliao casustica do risco e a instituio de tromboprofilaxia aps anlise do custo/benefcio.26 opinio deste grupo de trabalho que os doentes com patologia mdica aguda, tratados em ambulatrio, devem ser lidados segundo as orientaes recomendadas para o doente internado. neoplasia Os doentes com neoplasia maligna activa tm maior risco de desenvolver TEV de recorrncia do mesmo e a , presena deste reduz a sobrevida do doente. A neoplasia maligna ainda um factor de risco independente para falncia da profilaxia e da teraputica. As teraputicas para as neoplasias so ainda outro FR independente para TEV bem como o uso de CVC. No doente inter, nado a tromboprofilaxia deve ser decidida com base no modelo de avaliao do risco proposto para o doente com patologia aguda, no cirrgica. Em ambulatrio, embora o doente com neoplasia maligna tenha um risco acrescido, no se recomenda a profilaxia generalizada mas sim uma avaliao atenta e caso a caso.

Todos os doentes internados devem ser considerados em risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso As instituies e servios hospitalares devem ter ou implementar estratgias de avaliao sistemtica do risco e normas de preveno para o TEV A avaliao do risco para TEV deve ser feita segundo modelo adoptado localmente, preferencialmente por RAM, sendo recomendvel a sua avaliao na admisso e regularmente durante o internamento A tromboprofilaxia deve ser feita com mtodo farmacolgico, preferencialmente com HBPM, desde que no haja contra-indicao Devem ser utilizados os mtodos mecnicos quando o risco de hemorragia elevado ou haja contra-indicao para a tromboprofilaxia medicamentosa O cido acetilsaliclico no deve ser utilizado na profilaxia do TEV Recomenda-se profilaxia de 10 dias em mdia (varivel entre 6 e 14 dias). O seu encurtamento ou prolongamento durante o internamento deve ser considerado caso a caso. O prolongamento da profilaxia at 28 dias aps a alta aceitvel nos doentes que mantenham mobilidade reduzida e tenham mais de 75 anos ou neoplasia activa ou antecedentes de TEV.

No doente oncolgico Recomenda-se a profilaxia sempre que o doente esteja alectuado e com doena aguda. No se recomenda a profilaxia com doses baixas de HBPM generalizada na ausncia de patologia mdica aguda. No se recomenda a profilaxia do TEV por rotina e com o intuito de melhorar a sobrevida. No se recomenda a profilaxia da trombose do CVC Sugere-se a profilaxia do TEV nos no hospitalizados se estiverem alectuados ou apresentarem vrios factores de risco associados.

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Modelo de avaliao do risco e recomendaes de profilaxia no doente mdico

todos os doentes internados devem ser considerados em risco para teV

doente > 40 anos com doena mdica aguda e mobilidade reduzida?


SiM

NO

doente com alguma destas doenas agudas? Baseado na evidncia:* SCA ICC aguda III/IV nYhA Cancro activo requerendo teraputica Infeco aguda (infeco grave/spsis) D. respiratria (insuficincia respiratria com ou sem ventilao mecnica; DPOC agudizada) D. reumtica (incluindo artrites dos membros inferiores e compresso vertebral) AVC isqumico+ Paraplegia Baseados em consensos: Doena inflamatria com imobilidade Doena inflamatria intestinal
SiM NO

doente com alguma destas doenas agudas? Baseado na evidncia: Antecedentes de TEV Antecedentes de doena maligna Idade > 75 anos

Sem evidncia de benefcio. no entanto, considerar caso a caso.

NO

Baseados em consensos: Imobilidade prolongada Idade > 60 anos Veias varicosas Obesidade Terapia hormonal gravidez/puerprio S. nefrtico Desidratao Trombofilia conhecida Trombocitose
SiM

est contraindicada a profilaxia farmacolgica?


NO

SiM

Profilaxia com meios mecnicos com MCgI, CPI.

hBPM (enoxaparina 40mg qd; dalterapina 5.000 Ui qd, nadroparina 0,3mL qd) ou hNf ou fondaparinux

hemorragia activa hipersensibilidade hnF ou hBPM Plaquetas < 50.000 cel/uL InR > 1,5

durao: 6 a 10 dias; considerar encurtar ou prolongar conforme factores individuais e tempo de internamento. Considerar mais 4 semanas em doentes com > 75 anos, com antecedentes de TEV ou cancro activo

*equivalente a recomendao grau 1 A do ACCP t doentes em ambulatrio com doenas mdicas agudas devem ser avaliados e deve ser considerada profilaxia caso a caso, dependendo dos FR presentes e da gravidade da doena aguda + deve ser avaliado o risco hemorrgico antes de iniciar a profilaxia baseado na evidncia do MEDEnOX baseado em generalizaes de ensaios randomizados em outros grupos de doentes Risk Assessment Model (RAM), adaptado de Cohen et al3 e jaffer et al19

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Recomendaes para viagens de longa durao (> 8h de avio): Todos os viajantes devem tomar medidas gerais de preveno (evitar roupa apertada junto anca e membros inferiores, hidratao adequada, fazer contraces gemelares repetidas e mobilizao frequente). Deve ser avaliado o risco individual e ponderada profilaxia a todos os doentes que se proponham fazer viagens longas e que tenham pelo menos um FR. Nos indivduos com vrios factores de risco para TEV, considerados de alto risco individual, recomendam-se medidas gerais e profilaxia com dose nica de HBPM antes da partida. As medidas mecnicas (MCEG: 15-30 mmHg) devem ser consideradas uma alternativa nos indivduos com risco para tromboprofilaxia farmacolgica ou em conjugao com a HBPM. A HBPM provavelmente mais eficaz que as medidas mecnicas, pelo que sugerido o seu uso preferencial. O cido acetilsaliclico no recomendado como mtodo profilctico do TEV.

de sensibilidade e de especificidade: a dor gemelar tem sensibilidade de 75-91 % e especificidade de 3-87 %; o edema da perna tem sensibilidade de 35-97 % e especificidade de 8-88 %. O diagnstico de TVP baseado apenas na clnica assim manifestamente inadequado, dado que at 50 % dos doentes com TVP activa podem no apresentar nenhum sinal ou sintoma especfico. Embora a presena de factores de risco subjacentes aumente a probabilidade de TVP aguda, este diagnstico apenas com base nos sinais, sintomas e factores de risco permanece desadequado. Diagnstico O diagnstico de TVP requer portanto testes de confirmao. A flebografia o exame padro clssico contra o qual se devem comparar as outras modalidades diagnsticas. Apesar da sua acuidade, a flebografia tem vrias limitaes e potenciais complicaes. As limitaes mais importantes prendem-se com a frequente inapropriada visualizao das veias ilacas e femoral profunda, com a logstica necessria e com a sua frequente indisponibilidade. As complicaes possveis (embora raras) incluem complicaes no local de puno, extravasamento de contraste, flebite ou trombose venosa e as reaces sistmicas ao produto de contraste. A venografia deve hoje ser reservada apenas aos casos de achados ultrasonogrficos doppler inconclusivos. A ultrasonografia doppler (ecodoppler) substituiu a flebografia como o exame diagnstico mais utilizado, dado ser no invasiva, barata e amplamente disponvel. A incompressibilidade venosa em modo B o critrio mais usado e objectivo para o diagnstico de TVP. A incompressibilidade venosa, associada ausncia de fluxo venoso fsico e visualizao do trombo, atingem uma sensibilidade de 95 % e uma especificidade de 83 %. A principal limitao do ecodoppler reside na sua limitada capacidade de deteco de TVP nas veias ilacas e nos lagos venosos soleares e gemelares, local de formao da maioria dos trombos venosos nos membros inferiores. A Angio-TC e a Angio-RMN so modalidades diagnsticas imagiolgicas em crescente desenvolvimento, com evidentes desvantagens econmicas e de acessibilidade, relativamente aos exames precedentes, mas com particular interesse na deteco de trombos plvicos ou centrais.

Viagens longas Embora no existam estudos comparativos suficientes, parece que as viagens longas de automvel, autocarro, avio ou comboio podem constituir um FR para TEV. A maioria dos indivduos que desenvolveram TEV associado a viagens tinha pelo menos outro FR. O TEV clinicamente importante foi muito raro. No existe evidncia suficiente para recomendar a profilaxia generalizada do TEV no viajante. Parece razovel, contudo, propor a profilaxia a passageiros de alto risco, analisados caso a caso e ponderando o risco/benefcio.21 A todos devem ser aconselhadas as medidas gerais de preveno e ponderada a utilizao de meia de conteno elstica graduada, nomeadamente nos com patologia venosa perifrica.
TroMboSE VEnoSA ProfunDA (TVP) Clnica As manifestaes clnicas da TVP vo desde a ausncia total de sintomas at ao edema macio e cianose da phlegmasia cerlea dolens. Entre estes dois extremos os sinais e sintomas mais frequentes da TVP incluem dor, edema, tenso, eritema, cianose perifrica, febre, engurgitamento venoso superficial e dor com a dorsiflexo passiva do p (sinal de Homans), no caso dos membros inferiores. Os sintomas mais frequentemente presentes tm no entanto uma grande variabilidade

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NORMAS Medicina Interna O doseamento dos Dmeros-D, pelo mtodo ELISA, tem uma sensibilidade elevada (96,8 %) para o diagnstico de TVP. Infelizmente, tem tambm uma baixa especificidade (35,2 %), pelo que o seu interesse reside na sua utilizao como teste inicial de triagem. O tratamento da TVP segue a mesma orientao do tratamento da EP frente descrito.
EMbolIA PulMonAr AGuDA (EP) Definio A embolia pulmonar aguda (EP) caracteriza-se por uma obstruo aguda da vasculatura arterial pulmonar, a maioria das vezes por um mbolo com origem no territrio venoso sistmico. Em mais de 70% das situaes, o mbolo provem de leso no territrio venoso dos membros inferiores.

QUAdRO Vi
Sinais e sintomas29 eP confirmada Sintomas Dispneia Toracalgia (pleurtica) Toracalgia (prcordial) Tosse hemoptises Sncope Sinais Taquipneia (>20/min) Taquicardia (>100/min) 70% 26% 68% 23% 80% 52% 12% 20% 11% 19% 59% 43% 8% 25% 7% 11% eP excluda

Clnica e metodologia de investigao Sinais de TVP 15% 10% diagnstica (Trombose Venosa Profunda) O diagnstico de EP baseia-se na conjugao de Febre (>38,5C) 7% 17% dados da avaliao clnica e dos resultados dos Cianose 11% 9% exames complementares de diagnstico, mas a seleco e utilidade destes so funo da gravidade da EP . A magnitude da obstruo da circulao pulmonar e Nestas recomendaes, seguiremos a terminologia A existncia de doena prvia, em particular crdioproposta pela European Society of Cardiology (ESC)29 respiratria. em que EP confirmada significa uma probabilidade Os sinais e sintomas da EP so inespecficos, mas de EP suficientemente alta para recomendar um trataem 90% dos doentes o quadro suspeito composto mento especfico e EP excluda uma probabilidade por dispneia de incio recente (ou sbito), dor ou de EP suficientemente baixa para no se efectuar desconforto torcico e sncope (Quadro VI). tratamento especfico, com um risco aceitavelmente A dor pleurtica, associada ou no a dispneia, baixo, apesar da suspeita clnica inicial de EP. um dos sintomas mais frequentes da EP. Tem origem A EP uma entidade com apresentao clnica na irritao pleural provocada pelo enfarte pulmonar polimorfa, feita de manifestaes de sensibilidade das embolias distais. As hemoptises, frequentes nestas varivel e de baixa especificidade. Frequentemente situaes, resultam da hemorragia alveolar secundria apresenta-se como uma emergncia cardiovascular. ao enfarte. A suspeita do diagnstico assenta na capacidade de 11,30 As embolias centrais manifestam-se, mais frereconhecer sinais e sintomas sugestivos . quentemente, por dispneia isolada de incio sbito Com base nesta suspeita avalia-se a probabilidade e alteraes hemodinmicas graves que podem por seguindo um algoritmo que associa: em risco a vida do doente. Nesta circunstncia, fre Manifestaes clnicas, quente a dor retrosternal de tipo anginoso, sintoma Presena ou no de factores de risco e de isquemia do ventrculo direito. Probabilidade de um diagnstico alternativo. A sncope uma manifestao rara mas grave, As manifestaes clnicas da EP vo do silncio indica compromisso hemodinmico significativo com ao colapso crdio-circulatrio. As determinantes que hipotenso e pode ser o prenncio da instalao de condicionam as manifestaes clnicas so: um choque. O carcter agudo ou crnico com que se instala o No doente com patologia pulmonar ou cardaca quadro,

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GUideLiNeS Medicina Interna QUAdRO Vii


Clnica tpica de eP dois ou mais dos seguintes: Dispneia ou agravamento de dispneia pr-existente, Dor pleurtica, Toracalgia no pleurtica ou retrosternal, hemoptise, Atrito pleural, hipxia (Sat O2 < 92%) com FiO2 > 0,4 + Sintomas compatveis com TVP dos membros inferiores: edema, dor, sinais inflamatrios, desconforto local + Taquicardia > 90/min Rx de trax com: Atelectasias localizadas, ou Derrame pleural, ou Infiltrado localizado e mal definido, ou Sinais de dilatao da artria pulmonar, ou Oligomia

prvias, as manifestaes podem limitar-se ao agravamento dos sintomas pr existentes. A EP pode ocorrer em doentes sem factores de risco identificados (30%), mas a probabilidade de EP aumenta com o nmero de factores de risco presentes. A baixa especificidade dos sintomas de EP torna essencial a pesquisa sistemtica de factores de risco (Captulo 3.1). O Rx do trax quase sempre anormal, mas as alteraes encontradas so muito pouco especficas (atelectasias laminares, derrame pleural, elevao de hemicpula diafragmtica); a sua realizao , no entanto, muito importante porque pode permitir a excluso de outras causas de dispneia ou dor torcica. A gasometria do sangue arterial revela frequentemente hipoxemia, embora mais de 20% dos doentes com EP tenham paO2 normal. O ECG pode apresentar um padro de sobrecarga direita, com inverso das ondas T nas derivaes de V1-V4, um padro QR em V1, o clssico S1Q3T3 e bloqueio completo ou incompleto de ramo direito.11,29,30 Probabilidade clnica Apesar da baixa sensibilidade e especificidade dos
Os sintomas, sinais e resultados dos exames de rotina no permitem excluir ou afirmar definitivamente a existncia de EP, mas contribuem para a sua suspeita As manifestaes clnicas da EP vo do silncio clnico ao colapso crdio-circulatrio e dependem da forma como se instala o quadro (aguda ou crnica), da magnitude da amputao da circulao pulmonar e da reserva crdio-respiratria prvia

sintomas, sinais e exames de cabeceira, a combinao destas variveis, de forma emprica ou usando escalas de clculo da probabilidade clnica, permite descriminar os doentes com suspeita de EP. A metodologia de investigao e a estratgia teraputica decidem-se com base na probabilidade encontrada e nos sinais de gravidade. A probabilidade de EP baixa quando: No h factores de risco identificados, A anamnese e o exame fsico sugerem outro diagnstico. alta quando: H factores de risco identificados, QUAdRO Viii
escala de Wells Manifestaes Sinais de TVP Diagnstico alternativo improvvel Frequncia cardaca > 100 bat/min Imobilizao/cirurgia nas 4 semanas prvias TVP/TEP prvio hemoptises neoplasia Pontuao 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 Alta: 7.0 Mdia : 2 - 6 Baixa: <2.0 Probabilidade de eP

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escala de Miniati

Sinais e sintomas Clnica Dispneia sbita Dor torcica Perda de conhecimento Sinais de sobrecarga direita Amputao hilar Oligomia regional Amputao de artria hilar

Alta (90%) Um

ECg/radiologia

Dois

A anamnese e o exame fsico so sugestivos do diagnstico de EP (Quadro VII, clnica tpica), A probabilidade de um diagnstico alternativo muito baixa. Na maioria das situaes a probabilidade de EP intermdia e exige experincia clnica e exames auxiliares de diagnstico para a sua confirmao. O clculo da probabilidade clnica est hoje facilitado pela introduo de escalas validadas prospectivamente e que devem ser introduzidas na prtica clnica. A escala de Wells,36 Miniati37 e o Pisamodel,38 so exemplo de modelos testados que se revelaram extremamente teis na avaliao dos doentes com suspeita de EP. Alguns destes modelos esto disponveis em suportes electrnicos de utilizao amigvel. Critrios de gravidade O prognstico do doente com EP depende fundamentalmente da gravidade das alteraes hemodinmicas presentes, condicionando estas tambm a estratgia de investigao e tratamento. Recomenda-se hoje a estratificao dos doentes em dois grandes grupos: Doentes com EP de alto risco de mortalidade: os que se apresentam com choque/ hipotenso (definidos como presso sistlica < 90 mmHg ou queda de
O clculo inicial da probabilidade clnica de EP fundamental para definir a estratgia de investigao e tratamento Devem ser introduzidos na prtica clnica os modelos de clculo da probabilidade clnica, validados prospectivamente (Wells, Miniati e Pisamodel)

mais de 40 mmHg do valor habitual, excluda hipovolemia, arritmia ou Probabilidade de eP spsis de novo); intermdia (50%) Baixa (10%) Doentes com EP de no alto risco Um no explicvel nenhum ou explicvel de mortalidade: os por outra causa por outra causa que se apresentam sem choque o u nenhum hipotenso. O desenvolvimento de Cor pulmonale agudo tem implicaes no prognstico e tratamento do doente com EP; a instalao de insuficincia cardaca direita, instabilidade hemodinmica, choque cardiognico e a necessidade de reanimao crdio-pulmonar acarretam uma mortalidade superior a 50%. A EP deve se considerada como uma situao clnica dinmica em que o doente pode evoluir rapidamente de uma situao estvel para um quadro clnico de instabilidade hemodinmica. Nos ltimos anos foram estudados e comprovados alguns marcadores teis para a definio da gravidade e do prognstico imediato destes doentes (dados ecocardiogrficos e enzimas de leso e disfuno miocrdica). Exames auxiliares para o diagnstico e estratificao da gravidade Dmeros-D Tm um elevado valor preditivo negativo para TEV (85-97%), permitindo excluir com grande segurana este diagnstico, quando negativos. Dmeros-D positivos no tm qualquer significado diagnstico j que podem ocorrer em inmeras situaes clnicas agudas ou crnicas (neoplasia, inflamao, infeco, necrose, disseco da aorta). O seu valor preditivo depende do mtodo utilizado; os mtodos de ELISA ou derivados so os que apresentam sensibilidade (> 95%) e especificidade ( 40%) mais altas. Nos doentes com probabilidade
Os doentes com EP devem ser estratificados, quanto gravidade e prognstico imediato, em doentes de Alto risco e Baixo risco de mortalidade

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GUideLiNeS Medicina Interna clnica intermdia e dmeros negativos, por mtodo no ELISA, no se pode excluir com segurana o diagnstico de EP. Nos doentes com alta probabilidade clnica a sensibilidade dos dmeros-D, apesar de alta, no permite excluir o diagnstico pelo que no devem ser pedidos.29,30 Ecodoppler de compresso dos membros inferiores O territrio venoso dos membros inferiores a origem dos mbolos em cerca de 90% dos doentes com EP da , a obrigatoriedade da incluso do ecodoppler dos membros inferiores nos algoritmos de diagnstico do TEV. O ecodoppler de compresso dos membros inferiores tem elevada sensibilidade (90%) e especificidade (95%) nos doentes com TVP proximal, sendo menos informativo (25-60%) nos doentes sem clnica de TVP No entanto, . s documentada TVP em cerca de 30-50% dos doentes com EP Esta discrepncia explica-se pela mobiliza. o total do trombo e/ou presena deste em territrio de difcil avaliao (cavado poplteo e vasos ilacos). A demonstrao de TVP estabelece o diagnstico de TEV e constitui indicao para tratamento anticoagulante com os mesmos critrios, doses e durao, da EP no macia, dispensando assim a investigao subsequente indicada para confirmao de EP 11,29,30 . Angio-TC Quando feita com tcnica correcta (administrao do contraste com bomba perfusora em dose adequada e no tempo correcto) e em TC espiralar e multi-corte, um meio de diagnstico com boa sensibilidade (83%) e especificidade (96%) para EP permitindo visualizar e , caracterizar defeitos de preenchimento nos vasos principais, lobares, segmentares e mesmo sub-segmentares; permite ainda estudar com grande pormenor o parnquima pulmonar, o mediastino e as restantes estruturas do trax (informao que pode ser til no diagnstico diferencial com patologias no EP). A Angio-TC pela acessibilidade, disponibilidade de urgncia, custos (semelhantes aos da cintigrafia) e informao fornecida, deve ser o exame de imagem a preferir na suspeita de EP Nos doentes com probabilidade clnica de EP baixa . ou intermdia e Angio-TC, de boa qualidade, negativa, no hipocoagulados, o risco de ocorrncia de TEV aos 3 meses de 0.4%, semelhante ao da angiografia convencional. Assim, Angio-TC multi-corte negativo em doente com probabilidade clnica baixa ou intermdia exclui com grande segurana o diagnstico de EP 29 . Cintigrafia pulmonar de ventilao-perfuso (cP) Foi durante muitos anos o exame inicial de 2 linha na rvore de deciso para o diagnstico de EP Tem . muitas limitaes, j que fornece um resultado de probabilidade, no est habitualmente disponvel em situaes de urgncia, s pode ser valorizada se o doente no tiver patologia crdio-pulmonar prvia (exige um Rx de trax normal) e a sua leitura est muito dependente do observador.29 O apontado torna a CP um exame de pouca utilidade para o estudo da EP aguda, excepto nas situaes em que a Angio-TC possa estar contra-indicada (insuficincia renal e gravidez).29,34,35 A CP continua a ter um papel importante no estudo do TEP crnico. Ecocardiograma transtorcico (Ett) um auxiliar precioso na avaliao inicial da EP, particularmente no doente instvel, pela sua no invasividade e portabilidade, pode ser deslocado cabeceira do doente. Permite visualizar as cmaras cardacas e avaliar as repercusses hemodinmicas do evento agudo (sinais de sobrecarga do corao direito, um critrio de gravidade importante), e por vezes identificar mbolos no corao direito, tronco ou artrias pulmonares. Alm disso, extremamente til na excluso de possveis diagnsticos alternativos (derrame pericrdico, miocardite, isquemia aguda, disseco artica).29,31 normal na maioria dos doentes com EP sem sobrecarga do VD (TEP no macio), no devendo por isso ser encarado como um meio de diagnstico para EP, mas sim como uma ferramenta til para avaliao da gravidade da doena. Tem, no entanto, boa sensibilidade e especificidade no doente com sobrecarga do VD, sendo de esperar dilatao VD quando a amputao da vasculatura pulmonar superior a 30%.32 A presena de disfuno ventricular direita, na EP aguda, um sinal de mau prognstico e associa-se a uma mortalidade precoce de 12-23% (0-1% na EP aguda com eco normal).31 Os sinais ecocardiogrficos a procurar so:29,31,32 Dilatao do VD (apical 4 cmaras: rea diastlica do VD de 60% da do VE); Hipocinesia da parede livre do VD ou discinesia com hipercontraco da poro apical (sinal de McConnel: alta especificidade e valor preditivo negativo de cerca de 94-96% para EP aguda);

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NORMAS Medicina Interna Espessura da parede livre do VD (> 5 mm indica patologia prvia); Movimento paradoxal do septo interventricular caracterizado por abaulamento do septo para a esquerda durante a sstole e distole precoce, provocando disfuno diastlica do VE. Deve ser ainda avaliada a presso sistlica da artria pulmonar que na EP aguda no ultrapassa em regra os 40 a 50 mmHg; valores superiores apontam para patologia vascular pulmonar prvia. A presena de um Foramen Ovale Patente (FOP) um factor de mau prognstico pelo risco de embolismo paradoxal. Para alguns autores, os sinais de sobrecarga/ disfuno do corao direito, mesmo sem choque, so indicao para tromblise (ver tratamento).7 O ecocardiograma, pela sua no invasividade e portabilidade, pode ser ainda utilizado para monitorizao da evoluo do doente grave com repercusso hemodinmica. Ecocardiograma trans-esofgico (ETE) Estudos comparativos entre o ETE e a Angio-TC, demonstraram sensibilidades e especificidades entre 80-90% e 84-100%, respectivamente. Este acrescenta, por isso, sensibilidade e especificidade ao ETT no diagnstico de EP Tem sido sugerida a sua utilizao . no doente crtico inconsciente com paragem cardaca no explicada. outros Ecd Existem outros ECD teis na investigao do TEP, no propriamente pelo seu valor na confirmao do diagnstico mas pela capacidade de excluso de outros diagnsticos diferenciais e/ou para a avaliao das repercusses e tomada de medidas imediatas. EcG Tem valor na excluso de sndrome coronrio agudo (SCA) e pericardite. As alteraes sugestivas de cor pulmonale agudo (padro S1Q3T3, bloqueio de ramo direito, desvio direito do eixo e P pulmonar) so frequentes na EP de alto risco, mas inespecficas.29,31 Gasometria do sangue arterial (GSA) No permite distinguir EP de no EP, mas permite identificar a existncia de hipxia, frequente nesta e noutras patologias, e corrigi-la de imediato, independentemente do diagnstico final. A diminuio do gradiente alvolo-arterial no acrescenta especificidade. A presena de acidose metablica um sinal de gravidade.29 Biomarcadores cardacos As troponinas e os peptdeos natriurticos, foram introduzidos, nos ltimos anos na avaliao da gravidade da EP. As troponinas so marcadores sensveis de leso miocrdica. Na EP aguda, com repercusso hemodinmica, h elevao da resistncia vascular pulmonar (RVP) que resulta em sobrecarga sobre o ventrculo direito (VD), podendo provocar microenfartes e rotura das fibras miocrdicas com libertao de troponinas. Os nveis sricos destas correlacionam-se com o grau de disfuno do VD. O aumento das troponinas no TEP menor e mais fugaz que no SCA e surge 6 a 12 horas aps o evento agudo. Um teste negativo tem um valor preditivo negativo alto (90-99%) para complicao ou morte.29,30,31 Os peptdeos natriurticos (BNPs) tm origem nos micitos cardacos e so libertados em situaes de stress mecnico sobre os ventrculos. A sobrecarga com dilatao do VD, por aumento da RVP, induz a libertao de BNPs. Estes so secretados como prBNP que depois metabolizado em produtos biologicamente activos, BNP e NT-prBNP. A sua elevao indica sntese de novo, pelo que, o seu aumento s se verifica horas aps o evento agudo. Um valor elevado inicial indica doena prvia, neste caso deve repetir-se o doseamento 6 a 12 horas aps o evento agudo. O BNP e o NT-prBNP tm um excelente valor preditivo negativo (perto de 100%) para complicao ou morte por EP.29,30,31 Angio-ressonncia magntica pulmonar (A-RMNP) Tem a grande vantagem de no expor o doente a radiaes ou a contraste nefrotxico pelo que particularmente til na grvida e no doente com insuficincia renal29. Tem como inconveniente a longa durao do exame, sendo por isso difcil de suportar pelo doente grave. Tem sensibilidade (70-100%) e especificidade (9598%) altas e permite estudar a vasculatura pulmonar at ao nvel sub-segmentar.29 Permite ainda avaliar a funo ventricular direita contribuindo assim para a estratificao da gravidade do doente.29 As maiores desvantagens so a no disponibilidade

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Dmeros-D Negativos por teste de alta sensibilidade (ELISA) permitem excluir com segurana EP em doentes com probabilidade clnica baixa ou intermdia. No devem ser pedidos aos doentes com alta probabilidade clnica de EP, aos hospitalizados ou com outra patologia conhecida. TVP A sua ausncia no exclui o diagnstico de EP. A sua presena estabelece o diagnstico de TEV e constitui indicao para tratamento anticoagulante com os mesmos critrios, doses e durao, da EP no macia, no se justificando investigao subsequente para confirmao de EP. Angio-TC helicoidal multi-corte o MCD aconselhado para o estudo do doente com suspeita de EP. Permite afirmar o diagnstico, exclui-lo com grande segurana nos doentes com probabilidade clnica intermdia ou baixa e encontrar um diagnstico alternativo na ausncia de EP. Cintigrafia pulmonar Tem ainda lugar no estudo do doente com suspeita de TEP crnico, no sendo recomendada para o estudo do doente com EP aguda. ETT No deve ser utilizado como meio de diagnstico para EP, excepto no doente instvel no mobilizvel. Tem alto valor na estratificao da gravidade do doente com EP. ETE Acrescenta sensibilidade e especificidade ao ETT no diagnstico de EP. Recomenda-se a sua utilizao no doente crtico em paragem cardaca de causa no explicada. Biomarcadores Nveis aumentados de troponinas e BNPs esto associados a um maior risco de morte, so por isso um bom marcador de gravidade e prognstico. Angio-RMN Deve ser preferida Angio-TC pulmonar nas grvidas e no doente com insuficincia renal. Angiografia Pulmonar Deve ser reservada para os doentes com alta probabilidade clnica de EP no diagnosticada pelos outros MCD.

generalizada, a demora na aquisio das imagens e o elevado custo. Angiografia pulmonar convencional (APC) Foi considerada o gold standard para o diagnstico de EP at introduo da Angio-TC helicoidal multi, corte. Ambas permitem a visualizao de trombos at aos ramos sub-segmentares, contudo a APC um exame invasivo, de difcil disponibilidade, com maior nmero de complicaes e maior variabilidade inter-observador. Tem hoje ainda lugar em circunstncias especiais, a inconclusividade dos mtodos no invasivos no doente com alta probabilidade clnica, no estudo pr-operatrio de TEP agudo central ou crnico com indicao para cirurgia e nas abordagens combinadas com interveno teraputica (fragmentao e aspirao de trombo).29 Algoritmos de diagnstico, conforme gravidade clnica Perante um doente com sinais e sintomas de EP devem ser realizados MCD de 1 linha (GSA, ECG e Rx de trax) e calculada a probabilidade clnica, de preferncia utilizando uma das escalas anteriormente referidas (Wells, Miniati ou Pisamodel). Se h suspeita de EP de alto risco de mortalidade, i.e., presena de choque ou hipotenso, devem ser tomadas, de imediato, medidas teraputicas de suporte de vida; se o doente mobilizvel e a Angio-TC estiver imediatamente disponvel, dever ser realizada e, a confirmar-se o diagnstico, dever ser iniciado de imediato o tratamento indicado (ver tratamento). Se este exame no estiver disponvel, ou o doente no for mobilizvel, dever providenciar-se estudo cabeceira do doente com ecocardiograma; caso haja sobrecarga do VD e o doente se mantenha instvel, deve ser tratado assumindo-se o diagnstico de EP; quando estabilizado, e se no foi confirmado o diagnstico por ecocardiograma, deve ento realizar-se Angio-TC pulmonar para confirmao do mesmo (Quadro X). Se h suspeita de EP de no alto risco de mortalidade, com probabilidade clnica baixa ou intermdia, devem ser doseados os dmeros-D e no caso de serem positivos (por ELISA) deve ser realizada Angio-TC que afirmar EP ou o diagnstico alternativo. Afirmada a EP deve ser avaliada a gravidade com ecocardiograma e doseamentos de troponina e pr-BNP Se . a probabilidade clnica alta e o doente est estvel,

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NORMAS Medicina Interna deve ser realizada Angio-TC e seguido o percurso referido anteriormente (Quadro XI). No doente com sinais clnicos de TVP esta deve ser , comprovada com eco-doppler de compresso dos membros inferiores e, independentemente da probabilidade clnica, deve prosseguir-se com a avaliao da gravidade, j que esta que vai decidir a opo teraputica, independentemente da confirmao ou no de EP . Perante a suspeita de EP com probabilidade clnica intermdia ou alta deve ser iniciado tratamento com heparina de baixo peso molecular, em doses teraputicas, enquanto se prossegue a investigao. recomendaes para o diagnstico
Suspeita de EP alto risco de mortalidade Angio-TC emergente ou ETT cabeceira do doente (dependendo da disponibilidade e circunstncias clnicas).
29

Suspeita de EP de no alto risco de mortalidade A estratgia de diagnstico deve ser orientada pela probabilidade clnica. Os Dmeros-D plasmticos (ELISA) negativos, no doente com probabilidade clnica baixa ou intermdia, excluem com grande probabilidade o diagnstico de EP. O eco-doppler de compresso dos MIs deve ser sempre considerado; se positivo dispensa a realizao de outras MCD para afirmao de TEV. No recomendada a utilizao do ETT de rotina em doentes estveis. A Angiografia pulmonar deve realizada apenas quando houver discrepncia entre a avaliao clnica e os resultados dos restantes exames no invasivos recomendada a utilizao de critrios validados para diagnstico de EP.

QUAdRO X
Algoritmo de investigao de eP de alto risco de mortalidade Suspeita de EP de alto risco (i.e, choque ou hipotenso)

Angio-TC disponvel imediatamente

NO

Sobrecarga VD (ETT)
SiM SiM

Angio-TC disponvel e doente estvel


Positivo

Angio-TC

NO

Negativo

Procurar outras causas

Sem outros exames disponveis ou doente instvel

Tratar EP Considerar fibrinlise ou embolectomia

Procurar outras causas

Adaptado de ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2008.29

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Baixa probabilidade clnica: D-dmeros normais, por mtodos de alta sensibilidade, excluem EP. Angio-TC multi-corte negativa exclui EP. Angio-TC single detector negativa combinada com ecodoppler de compresso dos MIs negativo excluem EP. Angio-TC multi-corte ou single detector mostrando trombo segmentar ou mais proximal confirma EP. Devem ser usados outros MCD se a Angio-TC multicorte ou single detector mostrarem apenas trombos sub-segmentares. Ecodoppler de compresso dos MIs comprovando TVP proximal confirma EP. Ecodoppler de compresso dos MIs com TVP distal necessita de mais MCD para confirmao de EP. Cintigrafia de ventilao-perfuso normal exclui EP. Cintigrafia de ventilao-perfuso de probabilidade baixa ou intermdia combinada com eco-doppler de compresso dos MIs negativo exclui EP. Probabilidade clnica intermdia D-dmeros normais, por mtodos de alta sensibilidade, excluem EP. Angio-TC multi-corte negativa exclui EP. Angio-TC single detector negativa combinada com eco-doppler de compresso dos MIs negativo exclui EP. Angio-TC multi-corte ou single detector mostrando trombo segmentar ou mais proximal confirma EP. Devem ser usados outros MCD se a Angio-TC multicorte ou single detector mostrarem apenas trombos sub-segmentares. Ecodoppler de compresso dos MIs com TVP proximal confirma EP. Ecodoppler de compresso dos MIs com TVP distal necessita de mais MCD para confirmao de EP. Cintigrafia de ventilao-perfuso normal exclui EP. Cintigrafia de ventilao-perfuso de alta probabilidade confirma o diagnstico de EP.

QUAdRO Xi
Algoritmo de investigao de eP de no alto risco de mortalidade

Suspeita de EP de no alto risco (i.e, sem choque ou hipotenso)

Avaliar probabilidade clnica de EP

Probabilidade baixa/intermdia ou EP improvvel

Alta probabilidade

Dmeros-D

Positivos Negativos

Angio-TC
Negativo Positivo

Sem EP
Adaptado de ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2008.29

Sem EP

EP

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Alta probabilidade clnica No esto recomendados D-dmeros. Se Angio-TC negativa, devem ser usados outros MCD para excluir EP. Angio-TC multi-corte ou single detector mostrando trombo segmentar ou mais proximal confirma EP. Devem ser usados outros MCD se a Angio-TC multicorte ou single detector mostrarem apenas trombos sub-segmentares. Ecodoppler de compresso dos MIs com TVP proximal confirma EP. Ecodoppler de compresso dos MIs com TVP distal necessita de mais MCD para confirmao de EP.

A instabilidade crdio-circulatria e a falncia respiratria na EP obrigam a suporte adequado e monitorizao intensiva. A sua presena implica a procura de um diagnstico correcto e rpido j que a interveno com teraputica especfica fundamental para a correco das falncias de rgo presentes.

tRatamento Na suspeita de embolia pulmonar, o doente deve ser cuidadosamente monitorizado e os critrios de confirmao e excluso do diagnstico devem ser activamente pesquisados.

Medidas gerais/suporte Durante a investigao diagnstica e aps a sua confirmao mandatrio: Corrigir a hipxia - administrar O2;39 Controlar a angstia respiratria - a morfina pode reduzir a ansiedade e actuar como vasodilatador pulmonar;39 Compensar a instabilidade hemodinmica a perfuso de soros deve ser orientada pela noo de que o ventrculo direito est em sobrecarga e pode estar em falncia aguda pelo que no aguenta sobrecarga excessiva;29 Monitorizao contnua das funes vitais, que deve ter em conta os seguintes parmetros Nos doentes com compromisso hemodinmico, a
Optimizao da oxigenao SaO2 / PaO2 hemoglobina /hematcrito Sinais de esforo respiratrio (taquipneia, tiragem, adejo nasal, uso de msculos acessrios, )

dopamina e a dobutamina parecem ter um efeito benfico na funo cardaca, com efeitos desprezveis na RVP 40 Se houver necessidade de suporte vasopressor a . adrenalina tem vantagens sobre a noradrenalina, que s tem aco vasoconstritora.40 Se for necessrio suporte ventilatrio deve ser preferida a ventilao no invasiva;29 a ventilao mecnica invasiva agrava a disfuno direita por aumento da presso intra-torcica com reduo do retorno venoso e aumento da ps-carga cardaca.39 controverso o uso de frmacos vasoactivos pulmonares na EP aguda. Os diurticos devem ser usados com muito cuidado pelo risco de agravamento da funo ventricular direita. Teraputica especfica critrios de deciso para tratamento da EP O nvel de probabilidade para EP a sua confirmao ou , no, e as repercusses hemodinmicas so as variveis em que se baseia a deciso de tratar ou no e a prioridade e seleco do tratamento apropriado a cada caso. Mesmo sem diagnstico estabelecido o doente deve ser avaliado quanto gravidade/risco de mortalidade e classificado como de alto risco de mortalidade ou baixo risco de mortalidade, segundo os critrios clnicos apontados anteriormente. Posteriormente e aps
Metabolismo celular Lactato srico ph BE SvcO2 funo dos rgos nvel da conscincia Pele marmrea Mucosas plidas Extremidades frias Diurese Doseamento repetido da troponina e nT-pr BnP at normalizao

Optimizao do dbito cardaco PA ECg (frequncia cardaca e ritmo) Pulso PVC / Presso de encravamento TPC (tempo de preenchimento capilar)

Monitorizao adicional especifica depois de iniciado tratamento Ecografia no final da tromblise seguida de reavaliao peridica conforme evoluo Controlo da coagulao determinado pelo plano teraputico institudo Pesquisa activa de potenciais fontes de hemorragia

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GUideLiNeS Medicina Interna confirmao do QUAdRO Xii diagnstico devem ser procuinicial Manuteno dose rados os critrios rTPA Tromblise 100mg em perfuso de 2 h de gravidade que diferenciem os Fibrinolticos aprovados Estreptoquinase 250 000 U em perfuso de 20 min 100 000 U/h em 24 h doentes quanto para tratamento Uroquinase 4400 UI/Kg em perfuso de 10 min 4400 UI/Kg/h de 12-12 h ao risco (eco- da EP aguda Descontinuar a heparina previamente cardiograma e Retomar a heparina em dose de manuteno quando o APTT < 2 x s o normal biomarcadores c a rd a c o s ) . A submacia controversa e exige despiste criterioso presena destes critrios identifica uma populao de contra-indicaes relativas e absolutas, ter um de risco intermdio de mortalidade. diagnstico seguro de EP e em casos seleccionados. A deciso deve ser tomada por um mdico snior, de Alto risco de mortalidade/EP macia (antiga preferncia com experincia na rea.29,42 terminologia) Doente com hipotenso ou choque e com probabiliBaixo risco de mortalidade/EP no macia dade de morte superior a 50% se no tratado. Apesar (antiga terminologia) da ausncia de estudos controlados randomizados EP com presso arterial normal e sem evidncia hemocom poder estatstico suficiente para comprovar o dinmica ou ecocardiogrfica de sobrecarga/isquemia benefcio da tromblise,41 esta aconselhada, neste do corao direito e sem elevao de troponina e/ou grupo de doentes, em todas as guidelines publicadas. pr-BNP. Os frmacos, doses, vias e modos de administrao As HBPM so o anticoagulante recomendado,43 derecomendados so os referidos no Quadro XII. vendo ser iniciada anticoagulao oral concomitante Deve ser avaliado de forma clara o risco/beneficio logo que o diagnstico esteja estabelecido. A HBPM descartando-se as contra-indicaes absolutas, para pode ser suspensa ao fim de 5 dias de tratamento a tromblise, e ponderadas as relativas caso a caso e desde que se atinja um INR entre 2 e 3, sustentado confrontadas com a gravidade do quadro clnico. durante 2 a 3 dias. No doente com possvel indicao para tromblise Nas situaes de insuficincia renal ou quando devem ser reduzidas ao mnimo as punes venosas e se presume que possa haver necessidade de reverter arteriais perifricas e evitadas as punes de grandes rapidamente a hipocoagulao, deve ser utilizada a vasos. A tromblise deve ser sempre que possvel HNF (Quadro XV), em alternativa s HBPM, j que instituda antes da introduo da hipocoagulao. tem uma semi-vida mais curta e a monitorizao do Quando tal no for possvel e se a tromblise no est completamente excluda sugere-se iniciar a QUAdRO Xiii hipocoagulao com HNF (Quadro XIII). Risco intermdio de mortalidade/EP submacia (antiga terminologia) EP com presso arterial normal, mas com evidncia hemodinmica ou ecocardiogrfica de sobrecarga/ isquemia do corao direito e/ou troponina e/ou pr-BNP elevados. Est indicado tratamento com HBPM (Quadro XIV) ou tromblise (Quadro XII), nomeadamente se h subida da troponina e/ou pr-BNP e/ou sinais de sobrecarga do VD.42 A indicao para tromblise na EP
dose Esquema de administrao de hnF por via endovenosa Standard Ajustada ao peso Monitorizao do APTT inicial 5000 - 10 000 UI 80 UI/Kg Aps bolus inicial Aps alterao quando o APPT estiver no nvel alvo Manuteno 1300 UI/h 18 UI/Kg/h 4-6h 6-10h Dirio

Ajustar a perfuso at APTT = 1,5-2,5 controlo

Descontinuar a heparina aos 5 dias se InR 2 em 2 dias consecutivos

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NORMAS Medicina Interna QUAdRO XiV


hBPM hBPM aprovadas para tratamento do TEV Doses de profilaxia e tratamento Enoxaparina nadroparina <50Kg 50-70Kg >70Kg 35-45Kg 46-60Kg >60Kg Peso Profilaxia 40mg/dia 0.2mL / dia 0.3mL / dia 0.4mL / dia 4200 U/dia tratamento 1mg/Kg 2xs/dia 1,5mg/Kg/dia

reservadas para centros com equipas organizadas e com experincia nas mesmas.46

Reviparina

Tinzaparina Dalteparina

75 U/dia 5000 U/dia

seu efeito anticoagulante de mais fcil execuo e est melhor estudado.29 Embolectomia pulmonar Deve ser considerada nos doentes com alto risco de evoluo desfavorvel ou com contra-indicao ou no resposta tromblise.45 As tcnicas de radiologia de interveno (fragmentao ou aspirao do cogulo atravs de cateter apropriado) ou a trombectomia cirrgica devem ser

Filtros da veia cava Previnem mecanicamente a recorrncia de eventos tromboem0,4mL 2xs/dia 0,6mL 2xs/dia blicos; mas podem favorecer a 0,8mL 2xs/dia formao de novos cogulos com o risco de ocluso do filtro. 0,4mL 2xs/dia Tm um efeito positivo na pre0,6mL 2xs/dia veno de recorrncias de EP at 0,8mL 2xs/dia aos 12 dias.47 175 U/dia H filtros da VCI removveis, 200 U/Kg/dia menos agressivos para a parede vascular e que podem ser retirados aps um curto perodo de uso.29 Estes dispositivos devem ser considerados quando h contra-indicao absoluta para a anticoagulao ou na EP recorrente no doente hipocoagulado em doses adequadas.

Seguimento intra-hospitalar A EP acarreta uma mortalidade aprecivel, sendo esta proporcional gravidade do quadro inicial. A EP deve, no entanto, ser encarada como um processo dinmico em que o doente pode passar raQUAdRO XV pidamente de uma situao clnica estvel para um quadro de instafactor de risco durao bilidade hemodinmica. Deve, por Factor de risco transitrio e resolvido 3 meses Preveno isso, ter uma monitorizao clnica secundria apertada com especial enfoque no Primeiro episdio de TEV idioptico* 6 a 12 meses do TEV nvel conscincia, parmetros resTEV e cancro 3 a 6 meses de hBPM piratrios e hemodinmicos. ACO indefinidamente O tratamento da EP tem riscos Primeiro episdio de TEV em doente com* 12 meses apreciveis pelo que deve ser feita SAF 6 a 12 meses vigilncia e preveno de possvel Trombofilia (> 2 factores) ditese hemorrgica de novo e Trombofilia (1 factor) avaliao da sua gravidade. Dois ou mais episdios de TEV documentados ACO indefinidamente Na EP com repercusses cardacas devem ser monitorizados os INR recomendado = 2,5 (2 3) nveis das enzimas de leso mioPonderar o risco / benefcio da ACO periodicamente crdica (troponina e pr-BNP) e a *Considerar a ACO indefinidamente funo VD (ecocardiograma) A no resposta precoce teraOs doentes com Hipertenso Pulmonar (HP) persistente devem ser mantidos com ACO; putica tromboltica traduz um Se esta se mantm aos 3 meses, o doente deve ser referenciado para uma consulta prognstico muito grave, j que a especializada de HP EP macia tem uma mortalidade Adaptado de: 8th American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice guidelines. Chest 2008. significativa, devendo por isso ser

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As HBPM so o frmaco genericamente recomendado para o tratamento da EP. A HNF pela sua curta semi-vida e facilidade de reverso do seu efeito anticoagulante deve ser utilizada nas situaes com risco hemorrgico elevado nomeadamente quando se prev a instituio de tromblise. A tromblise est indicada na EP de alto risco de mortalidade e em casos seleccionados de EP de risco intermdio de mortalidade. O uso da tromblise no tratamento da EP exige diagnstico seguro, conhecimento dos riscos e indicaes e experincia no seu manuseio. Se cumpridos estes pressupostos pode ser life saving na embolia macia e em casos seleccionados de embolia submacia. Em situaes de impossibilidade ou ineficcia das teraputicas preconizadas devem ser ponderadas as tcnicas de interveno endovascular.

ponderados mtodos de tratamento invasivos (cirurgia e mtodos endovasculares). A EP no macia tratada com anticoagulantes em doses eficazes tem habitualmente uma evoluo favorvel; embora baixo, persiste o risco de recorrncia pelo que estes doentes devem ser vigiados a longo prazo. Na EP com repercusses cardacas deve ser repetido o ecocardiograma data da alta e aos 3 meses. Se persistir hipertenso pulmonar, o doente deve ser referenciado para uma consulta especializada com vista ponderao de teraputica cirrgica ou mdica especfica. Preveno secundria Todos os doentes com TEV documentado devem manter anticoagulao oral (ACO) durante pelo menos 3 meses.21,29,,48 A manuteno da profilaxia secundria deve ser ponderada caso a caso e segundo os factores de risco presentes (Quadro XV).

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