Roger S. Schofield David S. Reher (1994) EL DESCENSO DE LA MORTALIDAD EN EUROPA 1.

Introduccin
A primera vista la evolucin histrica de la mortalidad en Europa puede resumirse fcil y rpidamente. Los modelos anteriores al descenso secular de la mortalidad se caracterizaban por altos niveles globales, agravados por peridicos ataques de brotes epidmicos causados pro enfermedades infecciosas. Durante el siglo XVIII gracias a una intervencin estatal cada vez ms eficiente, la incidencia de las crisis de mortalidad disminuy drsticamente. Tuvo lugar una estabilizacin de la mortalidad, tal como la denomin Michael Flinn, y result esencial para la posterior aceleracin de las tasas de crecimiento de las poblaciones europeas. Con la reduccin de las epidemias, las enfermedades infecciosas endmicas aumentaron su importancia relativa y las ganancias en esperanza de vida se retrasaron considerablemente. No fue hasta finales del siglo XIX cuando la mortalidad volvi a descender bruscamente. El tercer perodo de descenso de la mortalidad comenz despus de la Segunda Guerra Mundial y parece relacionado con el descubrimiento y uso de las sulfamidas y los antibiticos. La interpretacin clsica de esta evolucin la dio Thomas Mc Keown, que lleg a la conclusin de que el crecimiento de la poblacin no pudo haberse producido por un aumento de la fecundidad sino que fue consecuencia del descenso de la mortalidad, provocado por la reduccin de las enfermedades infecciosas, que l atribuye a la mejora de la nutricin que tuvo lugar en Europa durante los siglos XVIII y XIX. En los ltimos aos, estas teoras se han convertido en un semillero de controversias.

2. Perspectivas demogrficas del descenso de la mortalidad

Un esbozo general de las caractersticas demogrficas del descenso secular de la mortalidad en Europa slo puede trazarse en lneas muy generales y rudimentarias. La primera fase de la transicin de la mortalidad, que comprende desde finales del siglo XVII hasta principios del XIX, parece haberse caracterizado por el descenso y/o desaparicin de las crisis de mortalidad causadas por enfermedades infecciosas epidmicas. Hasta ahora hay varios puntos sin resolver referentes a este primer descenso de la mortalidad. Si afect o no a todo el continente no est claro en absoluto. Por otra parte, la existencia de cualquier descenso en los niveles de la mortalidad ordinaria todava sigue debatindose. En Inglaterra los cambios del siglo XVIII pueden no haber sido seculares en absoluto. Durante todo el perodo se produjeron grandes oscilaciones en la esperanza de vida. Las autenticas mejoras seculares slo tuvieron lugar despus de 1870. Slo se puede especular hasta qu punto la mortalidad en otros pases fluctu de forma singular. En las pocas reas en las que existen datos disponibles las tendencias parecen diferir mucho. Otra caracterstica de los modelos de mortalidad en la Europa tradicional fueron las profundas diferencias regionales que existan en cualquier momento dado. La esperanza de vida y especialmente la mortalidad infantil y juvenil variaban sustancialmente entre pases. Una de las caractersticas comunes del cambio secular de la mortalidad fue la reduccin de estas diferencias regionales, as como las existentes entre las zonas rurales y urbanas. Las causas del descenso de la mortalidad son fuente de controversia continua. Mc Keown insisti en que la mejora de la nutricin era la clave, pero dicha mejora durante ese perodo est lejos de resultar evidente. La capacidad de las administraciones nacionales para aislar regiones enteras de epidemias como el tifus y la peste durante el siglo XVII habra sido un factor importante, as como su capacidad para limitar los efectos de las crisis de subsistencia. Pero fue sta la variable crtica como Post la denomin? Por otro lado, existen pocas pruebas de que las mejoras en la higiene y las medidas de salud pblica mejorasen durante ese periodo en casi todas partes. En resumen, la reduccin de la mortalidad parece haber sido el resultado de factores diversos, que a menudo no tenan conexin entre s. Hacia fines del siglo XIX la mortalidad empez a descender otra vez, ahora con consecuencias irreversibles de largo alcance. Salvo las interrupciones momentneas provocadas por la epidemia de gripe de 1918 y las dos guerras mundiales, la tendencia secular no se invirti. A pesar de producirse aumentos moderados en la supervivencia adulta, entre 1870 y 1930 la mayora de las mejoras en la esperanza de vida se debieron a las reducciones en la mortalidad de los nios.

3. Explicaciones del cambio de la mortalidad

Las causas del descenso secular de la mortalidad son motivo de debate entre demgrafos historiadores, historiadores de la medicina, historiadores de la economa y otros. Los defensores de las distintas posiciones suelen ofrecer argumentos persuasivos pero mutuamente excluyentes de la transicin de la mortalidad, anclados cada uno en sus respectivos puntos de vista. Mc Keown observ que el grupo de causas que ms contribuy al descenso de la mortalidad entre 1848 y 1971 fue el de los microorganismos transmitidos por aire (especialmente la tuberculosis), seguidos por el de microorganismos transmitidos por agua y alimentos. Utilizando estos resultados, procedi a minimizar la contribucin de diferentes factores por medio de una lgica por exclusin. Los microorganismos de transmisin area (especialmente la tuberculosis) protagonizaron la mayor parte del descenso de la

mortalidad, y stos apenas se vieron afectados por los avances de la salud pblica. Mc Keown propone la hiptesis de que la existencia de estas enfermedades probablemente no se redujo durante el perodo de transicin de la mortalidad, y por lo tanto la resistencia a ellas debi aumentar por causa de la mejora del status nutricional de la poblacin. Su insistencia en la nutricin se opone a una larga y asentada tradicin de historiadores sociales y de la medicina, as como a las impresiones de los coetneos, que pensaron que las mejoras en salud pblica e higiene fueron las causas del descenso de mortalidad. De acuerdo con Preston la eficacia de la tecnologa de salud pblica se convierte en la explicacin ms importante, si bien residual, del descenso de la mortalidad. Ambas posiciones son convincentes, ambas tienen defectos aparentes, ambas tienen implicaciones de muy largo alcance y ninguna puede explicar la transicin de la mortalidad de forma plena. Concentrndose en la nutricin y en la salud pblica, estas posturas sintetizan una serie de factores que influyeron en los modelos de mortalidad y en las transiciones de las sociedades del pasado. Nutricin, niveles de vida, salud pblica e higiene estn incluidos entre ellos, pero tambin hay otros directa e indirectamente asociados con ellos, tales como las condiciones de vida, la actividad econmica, la urbanizacin, la educacin, la etiologa de antiguas y nuevas enfermedades, los mdicos y la ciencia mdica, etc., etc. Una de las principales dificultades de la teora de Mc Keown sobre la importancia de la nutricin es el hecho de que slo se puede probar por la inferencia. Encontrar pruebas ms convincentes se ha convertido en la principal labor de algunos historiadores. Desentraar el peso de los diferentes factores es un problema frecuente cuando se intenta comprender la mortalidad y su transicin en Europa. Un campo tradicional y fructfero de investigacin acerca de los modelos de mortalidad del pasado ha sido el estudio de enfermedades concretas, su etiologa, incidencia, letalidad y su desarrollo a lo largo del tiempo. En la medida en que la importancia de algunas descenda, el peso proporcional de otras aumentaba, implicando as cambios en las caractersticas de la mortalidad y morbilidad. Mientras que parece una labor imposible descubrir el peso exacto de cada factor, el anlisis enfermedad por enfermedad sugiere que los descensos de la mortalidad se lograron tanto por las medidas de la salud pblica, como por la mejora de la nutricin. La distincin entre la incidencia de una enfermedad particular y su letalidad es clave. El hecho de que el nmero de muertes pueda haber descendido no significa necesariamente que se haya producido tambin un descenso en su prevalencia. Tanto para las enfermedades en ascenso como para algunas de las que tardaron en disminuir, el rpido proceso de industrializacin y urbanizacin que vivi la sociedad europea del siglo XIX cre nuevos obstculos para las mejoras en la salud. Mc Keown y otros autores han minimizado el papel de los mdicos y de la ciencia mdica en el descenso de la mortalidad. Sin embargo quizs su contribucin no fue tan insignificante como se suele afirmar. A pesar de que el papel de la ciencia mdica pudo haber sido limitado, la importancia de su contribucin indirecta al descenso de la mortalidad y a la calidad de vida en la sociedad industrializada no debera subestimarse. Motivados por la terrible miseria de la vida urbana en la Europa de la industrializacin y por un importante e influyente movimiento reformista, los gobiernos europeos jugaron un papel activo y creciente en la regularizacin de la salud y la higiene pblicas. Los esfuerzos en materia de salud pblica abarcaron desde la instalacin de alcantarillado, hasta la educacin de las madres sobre la importancia de la lactancia, la calidad de los alimentos y la higiene del hogar. Otros estudios han sealado la importancia del clima para las fluctuaciones tanto a corto como a medio plazo de la mortalidad en Europa. pocas clidas se han asociado con una mayor mortalidad y mayor crecimiento de la poblacin, mientras que veranos especialmente calurosos e inviernos particularmente fros se han relacionado con mortalidad ms alta, especialmente entre los nios. Con todo, los efectos negativos del clima fueron superndose con el tiempo, sobre todo porque los padres empezaron a preocuparse del estado de los alimentos que daban a sus hijos. No hubo un camino sencillo o unilateral para reducir la mortalidad, sino ms bien la combinacin de varios elementos diferentes, desde la mejora de la nutricin a la mejora de la educacin. Las explicaciones simplistas o simplificadoras de la transicin de la mortalidad conducen a la larga a puntos de vista sesgados y a resultados limitados. Otra conclusin importante que se desprende de buena parte de la literatura existente en este campo es que slo se lograr una comprensin satisfactoria de la transicin de la mortalidad a travs de la interdisciplinariedad. Demgrafos, historiadores de la medicina, historiadores sociales y de la economa, bilogos, nutricionistas y genetistas sern todos esenciales para este proceso de descubrimiento del pasado.

[Roger S. Schofield David S. Reher, El descenso de la mortalidad en Europa, en Boletn de la Asociacin de Demografa Histrica, XII, 1, 1994, pp. 9-32.]