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INTRODUCCIN. En la medicina occidental, desde la poca de los hipocrticos hasta la actualidad, han aparecido numerosos documentos deontolgicos que demuestran la importancia que siempre se ha dado a la calidad moral del mdico. ste tiene que incorporar en su labor habitual hechos cientficos y valores humanos. Por ello, la actividad mdica tiene dos componentes inseparables, el tcnico, referente a los hechos, y el tico, referente a los valores. Slo ser de calidad aquella prctica clnica que consiga aunar la correccin tcnica y la correccin tica. Es bien sabido que se requiere un largo perodo de aprendizaje para la toma de decisiones tcnicas en medicina. Sin embargo, las decisiones ticas se han tomado tradicionalmente apelando a los cdigos deontolgicos profesionales y a documentos histricos, como el Juramento Hipocrtico. El problema es que este tipo de normativas es de difcil aplicacin en los casos concretos que se plantean habitualmente en la prctica sanitaria. Adems, estos instrumentos resultan hoy insuficientes debido a los profundos cambios acaecidos en las dos ltimas dcadas tanto en la estructura de la relacin mdico-paciente como en los sistemas sociosanitarios, cambios que se analizarn brevemente a continuacin.
1. La relacin mdico-paciente se ha caracterizado siempre por adoptar la forma de una rgida estructura vertical, en cuya base se encuentra la idea comn a toda la cultura occidental de que el enfermo es un incapacitado fsico y moral y que no puede tomar decisiones prudentes sobre s mismo. De esta idea se desprende que la funcin que por naturaleza le corresponde al mdico es la de mandar, mientras que la del enfermo es obedecer. Es muy significativo al respecto que a lo largo de la historia hayan aparecido numerosos cdigos ticos con el objetivo de regular la profesin mdica, pero ninguno que haga referencia a los pacientes. Este paradigma paternalista, que durante siglos ha regido todo tipo de relaciones humanas, ha evolucionado hacia otro que puede denominarse autonomista, puesto que se basa en el reconocimiento del derecho que tiene todo individuo adulto de tomar decisiones sobre s mismo segn su propio proyecto de vida. Y el enfermo, mientras no se demuestre lo contrario, es un sujeto adulto que tiene el derecho de tomar innumerables decisiones sobre su enfermedad, decisiones que tradicionalmente sola tomar el mdico por l. Parece claro que este modelo es ms participativo, pero tambin ms conflictivo. El mdico, con sus conocimientos tcnicos, intenta ayudar al enfermo, introduciendo en la relacin sanitaria un principio tico que se conoce con el nombre de principio de no maleficencia. El paciente acude a l de forma autnoma, y la existencia de su enfermedad no es motivo suficiente
para pensar, como se ha hecho durante 20 siglos, que ha perdido toda su autonoma. Puede ocurrir que el mdico considere necesario administrar un tratamiento al paciente y que ste, desde su autonoma, se niegue a ello. Surge as un conflicto que pone de manifiesto que todo acto mdico consiste en un proceso de entendimiento entre dos personas, una de las cuales tiene la informacin tcnica, y la otra, la capacidad de decidir y consentir. Esto es lo que se conoce con el nombre de derecho al consentimiento informado, y forma parte del cdigo de derechos de los enfermos que recoge el artculo 10 de la Ley General de Sanidad espaola. El enfermo ha tomado conciencia de su capacidad para tomar decisiones sobre todo aquello que afecte a su propio cuerpo, y el reconocimiento de este derecho ha generado un cambio sin precedentes en la relacin mdico-paciente. 2. El segundo factor que ha modificado la relacin sanitaria es de orden institucional y poltico. Se relaciona con el derecho a la asistencia sanitaria y el acceso igualitario de todos los individuos a los servicios sanitarios. Nuestro pas ha vivido las ltimas dcadas, al igual que toda Europa, con el convencimiento de que el Estado benefactor o welfare state debe proteger a todos los ciudadanos de las contingencias negativas de la vida, y la enfermedad es precisamente una de esas contingencias. Adems, se ha producido en la sociedad actual un hecho indito en la historia: la extensin del derecho a la asistencia sanitaria a toda la poblacin. Parece que el principio de justicia exige que todas las personas tengan cubiertas necesidades tan bsicas como las sanitarias. Ahora bien, dnde situar los lmites?, qu necesidad es bsica y cul superflua en el campo de la salud? La Organizacin Mundial de la Salud adopt, ya a partir de su documento fundacional de 1946, la siguiente definicin de salud: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no la mera ausencia de enfermedad. Si a esta amplia concepcin se le aade el hecho tan conocido por todos los sistemas actuales de salud de que en el rea sanitaria toda oferta de servicios crea su propia demanda, se llega a la conclusin de que el consumo sanitario no tiene lmites precisos. Si esto es as hay que preguntarse si el Estado tiene la obligacin moral de cubrir todas las necesidades sanitarias de la poblacin. Parece claro que la respuesta es negativa. Los recursos del sistema sanitario pblico son limitados y hoy, ms que nunca, se hace patente la necesidad de sealar criterios que permitan su justa distribucin. 3. Los avances tecnolgicos de la medicina constituyen el tercero de los factores que han originado el cambio actual en la relacin sanitaria. El mdico siempre ha sabido no daar a los enfermos al hacer uso de sus conocimientos. Pero casos tan conocidos como el de Karen Ann Quinlan, la muchacha que permaneci 10 aos en estado vegetativo persistente, generan dudas sobre lo que es bene3
Parte I
tica y medicina
ficioso para los pacientes. El uso de tcnicas de soporte vital que prolongan inusitadamente el proceso de la muerte plantea un sinnmero de problemas morales: cules deben ser los criterios de acceso?, quin es el individuo que puede decidir sobre su aplicacin?, en qu momento deben ser retiradas? Interrogantes similares surgen en los campos de la medicina que permiten manipular el origen de la vida: ingeniera gentica, diagnstico prenatal, fecundacin in vitro. El mdico percibe en la prctica diaria que la aparicin de estas tcnicas origina interrogantes que no siempre sabe resolver.
son principios inducidos desde la experiencia que indican cmo actuar en la mayora de los casos, puesto que en la distribucin probabilstica esos casos se encuentran bajo la campana de la curva de Gauss. La segunda premisa es que hay casos que no se ajustan a la norma; son las excepciones, que se establecen siempre para casos concretos y tras evaluar sus condiciones particulares (en el ejemplo citado se realiza una excepcin teraputica en virtud de las graves consecuencias que tendra para el individuo alrgico a la penicilina su administracin). La tercera es que la existencia de excepciones no invalida la norma general, pues ningn profesional dejara de tratar con penicilina una neumona neumoccica en un paciente que se ajuste al patrn general. La cuarta y ltima es que no es posible el buen ejercicio tcnico de la medicina si el mdico no sabe actuar con soltura en ambos polos, puesto que los dos son imprescindibles para realizar juicios diagnsticos y teraputicos correctos en cada uno de los casos particulares que se presentan en la prctica asistencial. El proceso descrito es idntico para la resolucin de los problemas mdicos y para los problemas ticos. La biotica, igual que la medicina, persigue la realizacin de juicios en situaciones concretas y, tambin como ella, ha de tener en cuenta tanto la teora general en este caso los denominados principios ticos como las condiciones particulares del acto que se analiza. Debido a tales condiciones existirn casos excepcionales que tendrn que ser justificados como tales, y al igual que en el campo de la racionalidad cientfica, su existencia no invalida la norma o principio tico. La biotica, por lo tanto, no es una tica especial sino una tica aplicada que se basa en el empleo de las leyes de la lgica racional para la resolucin de casos particulares (fig. 1-1). Ahora bien, la pregunta clave en este campo es si existe algn tipo de principios morales que puedan considerarse absolutos, sobre todo en sociedades tan plurales como las nuestras, en las que ya no son suficientes las creencias religiosas como nico punto de fundamentacin de las normas morales. Los principios ticos, como los cientficos, no son construcciones racionales-tericas creadas al margen de la experiencia, sino todo lo contrario. Cada sociedad histrica delimita su contenido segn los valores morales que comparten sus individuos, y se considera que la convivencia pasa por el respeto a tales normas. Ello significa que la legitimidad de una norma presupone una pretensin de validez universal al menos para todos los individuos que conforman dicha sociedad. Los derechos humanos son un claro ejemplo actual. Constituyen la positivizacin jurdica de una pretensin moral relacionada con exigencias ticas que nacen del concepto que los hombres de hoy tenemos de la dignidad humana. Estas exigencias tienen un carcter objetivo y universal, pero tambin histrico: ha sido necesario llegar al siglo XX para que la sociedad humana tomara conciencia de ellas y las asumiera como un mnimo tico exigible a todos.
Captulo 1
Principios
Principios de la biotica
Paciente X
Actos
Consecuencias
Consecuencias
Consecuencias
Figura 1-1
moral de todos los sujetos que intervienen en ella, la propia historia de la profesin mdica, las caractersticas de la asistencia sanitaria actual y la exigencia tica de que todos los seres humanos deben ser tratados con igual consideracin y respeto. El mdico tiene la obligacin de no hacer dao a los enfermos y de procurar en cada situacin los medios diagnsticos y teraputicos ms adecuados, de ah que se le deba exigir la mxima correccin tcnica en el desarrollo de su labor. El principio tico que delimita su campo de actuacin es el de no maleficencia, principio que hace referencia a la vida biolgica que el personal sanitario tiene entre sus manos. Por consiguiente, su contenido puede definirse con criterios universales y comunes: dada una situacin X del paciente y contando con los medios diagnsticos Y, puede deducirse con una alta probabilidad de acierto la actuacin que, desde el punto de vista tcnico, compete llevar a cabo. sta es la razn de que puedan establecerse protocolos en los distintos servicios de cada hospital. El segundo sujeto de esta relacin, el enfermo, aporta un principio distinto, el de autonoma. Por autonoma se entiende la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa, informacin suficiente y en ausencia de coaccin interna o externa. El paciente no queda privado de su autonoma por el mero hecho de iniciar una relacin sanitaria con el mdico, aunque as se haya credo durante siglos en la cultura occidental. Desde ella, desde su autonoma, el individuo decide qu es beneficioso para l, razn por la cual hoy es incomprensible separar la beneficencia de la autonoma. No es posible hacer el bien a los otros en contra de su voluntad. Por ltimo existe un sujeto que, si bien no est fsicamente presente, interviene en toda relacin sanitaria: la sociedad. El hecho de que los sistemas sanitarios sean pblicos dota a la antigua y privada relacin mdico-paciente de un cariz social de gran importancia tica. Los recursos humanos, profesionales y tcnicos son generados por la sociedad, y los mdicos tienen la obligacin de distribuirlos equitativamente, as como de evitar
cualquier tipo de discriminacin en su acceso por la poblacin. Se configura as el cuarto principio tico, el de justicia (fig. 1-2). Lo ms probable es que los principios mencionados entren en conflicto. Pinsese, a modo de ejemplo, en el paciente que rechaza con insistencia un tratamiento que el mdico cree indicado, o en la necesidad de un medio teraputico que no se encuentra entre las prestaciones del sistema sanitario. Por otra parte, ocurre que los problemas morales son concretos y particulares, mientras que los principios, por definicin, son abstractos y generales. Esto determina que sea necesario introducir en el razonamiento tico el momento de lo particular, ya que un sistema de principios
Paciente Autonoma
Sociedad Justicia
Parte I
tica y medicina
nunca ser por s solo suficiente para la resolucin de los conflictos morales. Surge as el problema del mtodo. Todo clnico sabe que la importancia de un buen mtodo es tanto mayor cuanto ms lo es la incertidumbre generada por la experiencia. El enfermo es un sujeto particular, y aunque la neumona neumoccica sea una especie morbosa perfectamente definida en tanto que categora universal, al mdico puede resultarle muy difcil realizar un diagnstico concreto. Para disminuir la incertidumbre cuenta con una valiosa herramienta metodolgica, la historia clnica, que le permite tomar decisiones racionales en el campo de la tcnica. La tica, como la medicina, decide sobre seres humanos concretos y en situaciones de incertidumbre o probabilsticas. Por ello sera tan imprudente tomar decisiones ticas sin un mtodo adecuado, como efectuar un diagnstico sin partir de una historia clnica correctamente realizada. sta es la razn de que los comits de tica asistencial, recin creados en nuestro pas para asesorar sobre los conflictos ticos que surgen en la prctica asistencial, introduzcan entre sus objetivos el aprendizaje de una metodologa de anlisis, que permita a sus miembros el manejo sistemtico de los valores ticos implicados en cada uno de los casos clnicos que se analiza.
mbito de la biotica clnica debera cumplir los siguientes requisitos: 1. El punto de partida debe ser la historia clnica. Dado que tanto el razonamiento clnico como el tico versan sobre particulares, es de gran coherencia utilizar esta herramienta metodolgica buscando un modelo de historia en el que puedan introducirse los problemas morales. 2. Deber realizar una distincin clara y precisa entre hechos y valores, as como su secuenciacin cronolgica. No puede iniciarse el anlisis tico si previamente no se ha realizado una clara delimitacin de los problemas biolgicos y de su diagnstico. Consecuentemente, deben separarse e identificarse ambos tipos de problemas. 3. De la misma manera que cada problema tcnico tiene su lugar y su desarrollo en la historia clnica, cada problema moral identificado debe someterse al proceso analtico ofrecido por el mtodo. 4. Para evitar los problemas sealados en los procedimientos anglosajones y europeos, un buen mtodo debera tener presente que no es posible realizar juicios ticos correctos sin el concurso de los dos momentos descritos: el
Tabla 1-1 Mtodo de anlisis de los problemas ticos en medicina clnica Historia clnica por problemas Base de datos Datos de identificacin Antecedentes familiares Antecedentes personales Enfermedad actual Exploracin Pruebas de laboratorio Identificacin de problemas Biolgicos Humanos (econmicos, sociales) ticos Evolucin, problemas biolgicos Sntomas y signos Interpretacin Exploraciones complementarias Tratamiento Informe de alta Problemas en la admisin Investigacin y tratamiento Estado final de los problemas Diagnsticos finales Anlisis de los problemas morales Sistema de referencia moral Ontolgica: el hombre es persona y en tanto que tal, tiene dignidad y no precio tica: en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideracin y respeto Anlisis de principios Universales y absolutos: no maleficencia y justicia Particulares y relativos: autonoma y beneficencia Anlisis de consecuencias Objetivas (derivadas de principios universales) Subjetivas (derivadas de principios particulares) Juicio moral Se pueden aplicar los principios? (contrastar el caso con el apartado Anlisis de principios) Se puede hacer una excepcin? (evaluar el apartado Anlisis de consecuencias) Tomar una decisin y contrastarla con el apartado Sistema de referencia moral Toma de decisin final
Captulo 1
racional y apriorstico de los principios y el experiencial o particular de las consecuencias. 5. Adems sera conveniente que ofreciera criterios de validez interna, como la forma de realizar excepciones o la existencia de jerarqua entre los principios. En la tabla 1-1 se resume el mtodo utilizado en el mster en biotica impartido por el Departamento de Salud Pblica e Historia de la Ciencia de la Universidad Complutense, por considerar que cumple con los requisitos mencionados.
Las posibilidades tcnicas, los cambios en la relacin sanitaria y la secularizacin imperante en las sociedades occidentales son los motivos ms inmediatos que han originado la aparicin de la biotica. Con ella se pretende dotar al personal sanitario de los conocimientos, habilidades y actitudes necesarios para resolver este tipo de cuestiones. Este aprendizaje no es un adorno ni un lujo dirigido a personas con especial sensibilidad por estos temas, sino un instrumento indispensable para aprender a identificar los problemas morales, desarrollar estrategias de anlisis racional de dichos problemas y adquirir los conocimientos intelectuales y las habilidades prcticas necesarias para abordarlos con tanta correccin y destreza como los empleados en el campo de la tcnica mdica. Bibliografa
CONCLUSIN
La actividad profesional del mdico ha estado siempre en relacin directa con la tica, puesto que tiene en sus manos el preciado bien de la vida humana. Siempre se le ha exigido una calidad tica y unas cualidades morales en consonancia con la importancia de su labor. Aunque la tica ha sido un elemento intrnseco de nuestra profesin, no parece que los tradicionales cdigos deontolgicos puedan, por s solos, ayudarnos a tomar decisiones tan complejas como las que plantea la medicina clnica actual.
BEAUCHAMP T, MCCULLOUGH L. tica mdica: las responsabilidades morales de los mdicos. Barcelona: Labor, 1987. COUCEIRO A. Comits de tica y eutanasia. En: Urraca S, ed. Eutanasia hoy. Un debate abierto. Madrid: Nosis, 1995. GRACIA D. Fundamentos de biotica. Madrid: Eudema, 1989. GRACIA D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid: Eudema, 1991. JONSEN A, SIEGLER M, WINSLADE W. Clinical Ethics, 2a ed. New York: Macmillan, 1986.