Dieta y hemostasia TAGS: Hemostasia, Coagulacin, Dieta, Ejercicio, Nutrimentos, Alimentos funcionales, Nutracuticos La nutricin juega un papel vital

tanto en la sntesis de los productos sanguneos como en los mecanismos homeostticos que gobiernan la funcin de los constituyentes celulares y no celulares de la sangre. La hematopoyesis requiere una ingesta adecuada de energa y de una variedad de micronutrimentos, incluyendo minerales como hierro, vitaminas como cido flico y B12, as como aminocidos especficos. La sntesis de los factores de coagulacin II, VII, IX y X es dependiente del consumo adecuado de vitamina K y una funcin normal de los hepatocitos. Mientras el consumo de macronutrimentos y micronutrimentos cumpla con los niveles recomendados, es poco probable que la dieta sea un factor limitante en la hematopoyesis. Sin embargo, variaciones en el patrn dietario y en las respuestas metablicas a dichas variaciones parecen jugar un importante y no completamente entendido papel en modificar la hemostasia. Los papeles para la ingestin total de energa, adiposidad, alcohol, grasa dietaria y varios micronutrimentos han sido identificados como promotores o inhibidores de las tendencias trombticas.

Dieta y actividad fsica El consumo de energa en exceso, que lleva al sobrepeso y la obesidad, parece estar asociado con un incremento en las tendencias trombticas. La obesidad est asociada con mayores niveles de fibringeno, factor VII, factor VIII e inhibidor de activador de plasmingeno 1 (PAI-1, por sus siglas en ingls) as como un incremento en la viscosidad de la sangre. La adiposidad, valorada por circunferencia en cintura, est positivamente correlacionada con los niveles de fibringeno y puede estar particularmente asociada con una tendencia protrombtica. Evidencia reciente sugiere que el adipocito mismo produce PAI-1. Numerosos estudios han demostrado asociaciones significativas entre un incremento en la concentracin de PAI-1 en suero, resistencia a la insulina y adiposidad central, sugiriendo que PAI-1 puede ser considerado parte del sndrome metablico y que puede contribuir a la fibrinlisis deteriorada en la diabetes mellitus tipo 2. Se ha encontrado que tanto la prdida de peso como la mejora en la sensibilidad a la insulina inducida con medicamentos, disminuyen significativamente la activacin de plaquetas en mujeres obesas, sugiriendo que la resistencia a la insulina es un contribuidor independiente a la activacin de plaquetas. Los efectos benficos de la prdida de peso en la hemostasia han sido repetidamente reportados en la literatura. Estudios a corto plazo han mostrado efectos variables en el fibringeno, aparentemente mediados por fluctuaciones en los niveles de cidos grasos libres. La prdida rpida de peso puede elevar el fibringeno debido a una movilizacin de cidos grasos libres, mientras que una reduccin de peso moderada y el mantenimiento de dicha prdida de peso,

parecen estar asociados con niveles reducidos tanto de fibringeno como de otros factores protrombticos. Los niveles de fibringeno pueden solamente declinar con una prdida de peso significativa. En contraste, tanto la prdida de peso modesta como la substancial reducen significativamente los niveles de PAI-1. La reduccin de peso tambin ha sido asociada con reducciones en la actividad coagulante de factor VII (factor VIIc), un efecto que puede estar mediado por reduccin en los triglicridos plasmticos. La actividad fsica parece influir en la hemostasia, reduciendo los niveles de fibringeno, factor VII y PAI-1; sin embargo, estos efectos solo se producen con el ejercicio regular; el ejercicio agudo reduce PAI-1 tambin, pero est asociado con incrementos en fibringeno y viscosidad en plasma. Los beneficios de la actividad fsica regular pueden ser especialmente robustos en los diabticos, sugiriendo que una sensibilidad mejorada a la insulina puede reducir las tendencias trombticas. Tanto las cascadas de la coagulacin como la fibrinoltica son estimuladas por el ejercicio extenuante, pero la relacin temporal entre los dos y su significado clnico son motivo de estudio continuo. Los cambios hemostticos desfavorables en los extremos de la intensidad del ejercicio puede predisponer a la formacin de trombos intravasculares que pueden contribuir al fenmeno de muerte cardiaca sbita luego del ejercicio. En un estudio con corredores de maratn, se encontr que los marcadores de coagulacin permanecieron activados el da posterior a la carrera. La actividad fsica extenuante, como el maratn, puede no ser benfica para algunas personas, y uno de los mecanismos detrs de esto puede ser la activacin desigual de las cascadas de coagulacin y fibrinoltica. Las intervenciones intensivas de estilo de vida, combinando una dieta saludable y un incremento en la actividad fsica, parecen proporcionar el mayor beneficio en los factores hemostticos. Se ha encontrado un efecto a largo plazo significativamente benfico en dichas intervenciones para la fibrinlisis, medida por niveles reducidos de PAI-1, en sujetos obesos con tolerancia a la glucosa deteriorada. Un estudio clnico sobre el efecto de una intervencin intensiva en estilo de vida o de metformina en la progresin a diabetes en adultos con tolerancia a la glucosa deteriorada, encontr modestas pero significativas reducciones en los niveles de fibringeno en el grupo de estilo de vida, comparado tanto con los grupos de metformina como en el grupo placebo. En una prueba aleatoria en 180 adultos con tolerancia a la glucosa deteriorada y obesidad, se demostr que la intervencin conductual intensa produjo una prdida de peso significativa as como reducciones significativas en PAI-1. Aunque los sujetos de la intervencin tambin mostraron disminuciones en el activador de plasmingeno tisular (tPA, por sus siglas en ingls), estos efectos fueron menores que aquellos en PAI-1, sugiriendo una fibrinlisis mejorada. En otra prueba aleatoria de actividad fsica y una dieta baja en grasas con o sin pescado diario en diabticos tipo 2, se encontraron algunos efectos protrombticos y algunos antitrombticos en las intervenciones. El consumo elevado de grasa dietaria est asociado con niveles relativamente altos de los factores VIIc y X. Los niveles de PAI-1 y tPA pueden elevarse con el incremento de consumo de grasa. Se ha

demostrado que las reducciones en la ingestin de grasas disminuye los niveles de PAI-1, pero solamente si las reducciones son substanciales. Los lpidos elevados en suero, asociados con el consumo elevado de grasa dietaria pueden promover trombosis tanto directa como indirectamente. Estos efectos varan con la composicin de la grasa dietaria, as como con su cantidad, y pueden estar tambin determinados por factores genticos. La adherencia a la dieta mediterrnea, alta en cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, frutas y verduras, est asociada con menores niveles de fibringeno. Sin embargo, los efectos de los cidos grasos especficos en las tendencias trombticas son motivo de estudio y debate. Las alteraciones en la ingestin de cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados han resultado en efectos inconsistentes y conflictivos en el perfil hemosttico. An los cidos grasos poliinsaturados (PUFA, por sus siglas en ingls) -3, bien conocidos por inhibir la agregacin de plaquetas, han estado asociados con reducciones en tPA, sugiriendo que la fibrinlisis podra ser deteriorada con el consumo excesivo. El aceite de pescado puede disminuir los niveles de fibringeno solamente cuando est suplementado con vitamina E. El principal efecto de los PUFA puede ser antiarrtmico ms que antitrombtico. La asociacin entre vegetarianismos y un menor riesgo cardiaco sugerira posible efectos benficos en la hemostasia; sin embargo, la evidencia no es concluyente. Cuatro de cinco estudios que examinaron los factores hemostticos asociados con la dieta vegetariana, han encontrado niveles reducidos de factores protrombticos y una actividad fibrinoltica mejorada en los vegetarianos, comparados con los no vegetarianos. Sin embargo, las dietas vegetarianas tambin estn asociadas con un incremento en la agregacin de plaquetas, lo que podra ser explicado por un menor consumo de alimentos ricos en PUFA -3. Investigaciones preliminares han comenzado a identificar el potencial antitrombtico de algunas frutas, verduras y otros componentes de la dieta. Los tomates, ciertas bayas y algunas hierbas usadas comnmente como tomillo y romero, han mostrado actividad antitrombtica significativa tanto in vitro como in vivo.

Alimentos, nutrimentos y no nutrimentos

Alcohol El consumo ligero a moderado de alcohol ha demostrado disminuir los niveles de fibringeno, activar la fibrinlisis a travs de un incremento en el activador de plasmingeno tisular y reducir la agregacin de plaquetas con el tiempo. Adicionalmente, aunque el consumo moderado de alcohol est asociado con menores niveles de fibringeno, el consumo fuerte ha mostrado elevar los niveles. El alcoholismo, con la cirrosis resultante (entre otros daos hepticos de gravedad diversa), est asociado

con una coagulopata severa y potencialmente mortal, debido a la produccin deteriorada de factores de coagulacin dependientes de la vitamina K, entre otros efectos. En general, a una dosis de 30 a 40 g/d, el alcohol parece impartir ms efectos antitrombticos que protrombticos, contribuyendo parcialmente a su asociacin con un menor riesgo de eventos cardiovasculares. Ms especficamente, se ha encontrado que el vino tinto, gracias a su contenido de resveratrol, muestra propiedades antiplaquetas particulares.

Fibra soluble La fibra soluble ha demostrado disminuir los niveles de fibringeno en los diabticos. Elevar la ingestin de fibra soluble puede tambin mejorar la actividad fibrinoltica al incrementar los niveles de tPA. La evidencia sugiere que la fibra soluble dietaria podra correlacionarse inversamente con la tendencia trombtica. Un efecto indirecto es tambin posible, pues la fibra soluble atena la elevacin postprandial de insulina.

cidos grasos -3 Los efectos de la suplementacin con cidos grasos omega 3 (-3) en el perfil hemosttico es motivo de controversia. La suplementacin dietaria con cidos grasos -3 de origen marino prolonga el tiempo de sangrado. Los niveles de fibringeno disminuyen aparentemente solo si se proporciona suplementacin de vitamina E. Los datos en animales sugieren que los cidos grasos -3 reducen la agregacin de plaquetas y la suplementacin dietaria con aceite de pescado prolonga el tiempo de sangrado. En un ejemplo claro de resultados inconsistentes, la mitad de 24 pruebas clnicas demostraron un incremento en el fibringeno con la suplementacin con PUFA -3, mientras que la otra mitad no mostr un efecto o mostr una reduccin en los niveles. La suplementacin por 3 meses con cido decosahexaenoico no altera apreciablemente los factores hemostticos en un grupo de adultos jvenes saludables. Otra prueba clnica en adultos mayores encontr que disminuyendo la relacin -6:-3 a aproximadamente 3:1 por medio de incremento en el consumo de cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico disminuy las concentraciones de triacilglicerol pero no tuvo un efecto significativo en los factores de riesgo en hemostasia. Aunque los marcadores sricos de hemostasia en humanos muestran respuestas variables, un meta anlisis report efectos clnicos prometedores. Estos investigadores encontraron una reduccin cercana al 14 % en el riesgo de restenosis 6 meses despus de angioplastia coronaria, y recomiendan el uso de 4 a 5 g/d de PUFA -3, al menos por periodos de 6 meses para prevenir la recurrencia de estenosis.

Por ltimo, otros estudios han demostrado el beneficio de la suplementacin de PUFA -3 en conjunto con el uso de aspirina, La pertinencia de estos hallazgos en el contexto del uso de stents coronarios y el uso de inhibidores de IIb:IIIa es incierta.

cidos grasos monoinsaturados La substitucin de grasa saturada con grasa monoinsaturada (cido oleico) parece tener un efecto favorable en la tendencia trombtica. Los datos iniciales in vitro sugeran un incremento en la agregacin de plaquetas, pero las pruebas clnicas recientes han encontrado que las dietas altas en cidos grasos monoinsaturados (MUFA, por sus siglas en ingls) sostienen potencialmente efectos benficos en la agregacin de plaquetas. La suplementacin continua de MUFA ha estado asociada tambin con una menor activacin postprandial de factor VII. En un estudio aleatorio cruzado que examin los efectos de las dietas ricas en variadas composiciones de cidos grasos, se observ un incremento en las concentraciones postprandiales de TF (efecto protrombtico) y PAI-1 (efecto antifribrinoltico) cuando la relacin de cido oleico a cido palmtico disminuy (MUFA:SFA).

cidos grasos saturados Se han observado efectos inconsistentes de los cidos grasos saturados (SFA, por sus siglas en ingls) en la tendencia trombtica. Administrando comidas ricas en cido esterico o mirstico a hombres saludables, se observ que aunque las grasas tenan efectos variables en los factores trombticos incluyendo PAI-1, factor VIIc y -tromboglobulina, ambos cidos grasos disminuan la agregacin de plaquetas en la fase postprandial. Dos estudios recientes ha reportado mayores niveles de factor VIIc, inducidos por una dieta alta en grasa saturada, relativa a una grasa alta en grasa monoinsaturada en mujeres. La mayor excrecin de tromboxanos en asociacin con una dieta elevada en grasa saturada. La evidencia a la fecha no apoya fuertemente la asignacin de riesgo cardiaco asociado con la ingestin de grasa saturada a efectos en hemostasia, aunque los niveles incrementados de factor VII activado y PAI-1, inducidos por dietas ricas en grasa saturada puede elevar el riesgo de trombosis oclusiva de placas ateromatosas inestables preexistentes.

Vitaminas con funcin antioxidante Los datos en animales sugieren que tanto la vitamina E como la vitamina C pueden inhibir la agregacin de plaquetas y retrasar la formacin de trombos. Sin embargo, las

investigaciones en los efectos antitrombticos de la suplementacin de antioxidantes en humanos han tenido resultados mixtos. Un estudio de corto plazo sobre la suplementacin con vitamina E (400 UI/d) en sujetos hipercolesterolmicos demostr una agregacin de plaquetas reducida despus de 6 semanas. Un mejoramiento en el efecto anticoagulante en respuesta a la suplementacin de altas dosis de vitamina E se ha reportado en pacientes que toman anticoagulantes orales, lo que ha dado origen a investigaciones sobre los posibles efectos antagnicos de la vitamina E en la accin de la vitamina K. Una prueba clnica reciente sobre la suplementacin de vitamina E en voluntarios sanos no mostr efectos significativos en el perfil de coagulacin o en la agregacin de plaquetas. En general, los estudios con suplementos de antioxidantes, incluyendo las vitaminas E y C, para la reduccin de riesgo cardiaco, han sido decepcionantes. La mayora de estos estudios utilizaron -tocoferoles solamente; estudios adicionales de la suplementacin con vitamina E en la forma de tocoferoles mixtos ha mostrado una mayor potencia inhibidora en la agregacin de plaquetas.

Vitamina K La vitamina K juega un papel crucial en la hemostasia, pues es requerida para la formacin de los factores de coagulacin II, VII, IX y X. No est totalmente claro cmo la ingestin de vitamina K afecta los parmetros de coagulacin durante la terapia anticoagulatoria. La evidencia preliminar sugiere que la vitamina K dietaria puede interferir con la estabilidad de la anticoagulacin en pacientes con anticoagulantes orales, un fenmeno de clara relevancia en la atencin mdica.

Flavonoides Los flavonoides, familia de compuestos polifenoles encontrados en una variedad de alimentos, incluyendo uvas, nueces y cacao, han demostrado inhibir la agregacin de plaquetas in vitro. Los estudios humanos sugieren efectos benficos. Un estudio reciente demostr que tanto la incubacin in vitro como la suplementacin oral de jugo de uva reduje la agregacin de plaquetas en sujetos saludables. Otra prueba encontr que el chocolate obscuro, rico en flavonoides, induce una mejora rpida y significativa en la funcin de las plaquetas en fumadores, un grupo demogrfico conocido por tener una disfuncin base de plaquetas. Adicionalmente, una prueba controlada con placebo encontr una disminucin significativa en la funcin de las plaquetas en sujetos saludables luego de 28 das de suplementacin con flavonol de cacao.

Ha habido algunos hallazgos contradictorios, incluyendo estudios que examinaron los fitoestrgenos de isoflavona encontrados en la soya, sobre si los efectos cardioprotectores de los flavonoides pueden ser atribuidos directamente a mecanismos hemostticos.

Arginina La arginina es un precursor en la sntesis de xido ntrico por el endotelio vascular; los niveles de xido ntrico pueden influir las interacciones plaqueta-endotelio. Los datos animales sugieren que la suplementacin con L-arginina reduce los niveles de tromboxanos relativos a prostaciclina (eicosanoide) e inhibe la agregacin de plaquetas. La administracin de L-arginina inhibe la agregacin de plaquetas en sujetos humanos saludables, con un efecto reproducible en mujeres embarazadas con presin arterial normal y con hipertensin crnica, pero no en el estado preeclampsico. En contraste, un estudio reciente de suplementacin de L-arginina en sujetos con hipercolesterolemia no mostr efectos favorables en los niveles de endotelina o molculas de adhesin plaquetaria.

Relevancia clnica Los factores hemostticos, como fibringeno, PAI-1 y factor VIIc, estn fuertemente asociados con el riesgo de eventos cardiovasculares. La evidencia indica que los patrones dietarios pueden jugar un importante papel en la influencia de la hemostasia. Sin embargo, debido en parte al amplio rango de factores circulantes involucrados en los mecanismos hemostticos y en parte a las dificultades de las intervenciones dietarias controladas, poco se sabe con certeza sobre los efectos de alimentos o nutrimentos especficos en la tendencia trombtica general. La evidencia disponible sugiere que las recomendaciones dietarias para reducir el riesgo de enfermedad tromboemblica son consistentes con las recomendaciones para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los factores protectores incluyen: Evitar el consumo excesivo de energa y la obesidad Evitar el consumo excesivo de grasa La actividad fsica peridica Abundancia de fibra dietaria, especialmente fibra soluble Consumo ligero a moderado de alcohol, principalmente vino tinto Suplementacin con dosis moderadas de PUFA -3 y vitamina E

Un cambio de grasas saturadas a grasas insaturadas, el incremento en el consumo de frutas y verduras, el incremento de fuentes concentradas de flavonoides como chocolate obscuro y t verde presentan abundante evidencia, pero se desconocen en definitiva los efectos hemostticos en cada caso. El monitoreo cuidadoso antes de una terapia anticoagulatoria puede estar indicado para pacientes con dietas cetognicas, as como con aquellos con un alto consumo dietario o suplementacin con vitamina K o cidos grasos.