SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Filgrastima
Eu, ..........................................................................................................................................(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento filgrastima para o tratamento de neutropenia. Fui informado(a) de que este produto somente pode ser utilizado por mim e no pode ser repassado para nenhuma outra pessoa. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ............................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Declaro estar ciente de que este medicamento utilizado para ajudar o organismo a produzir clulas brancas do sangue, prevenindo infeces em pacientes que esto com baixa resistncia devido ao uso de outros medicamentos, que realizaram transplantes ou portadores de doenas do sangue. Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios: aumento do nmero de neutrfilos; reduo do nmero de infeces; reduo de internaes hospitalares. Fui, tambm, claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicaes e riscos: medicamento classificado na gestao como categoria C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm, no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); amamentao: no foi estabelecido se o medicamento eliminado pelo leite materno. No h relatos de problemas relacionados amamentao em humanos. Entretanto, fundamental discutir com o mdico antes de amamentar; As principais reaes colaterais j relatadas para filgrastima so: reduo do nmero de glbulos vermelhos, reduo do nmero de plaquetas (o que pode acarretar sangramentos), risco de ocorrncia de sndrome mielodisplstica e leucemia mielide aguda, dor de cabea, infarto do miocrdio, arritmias, hipotenso, alteraes eletrocardiogrficas, aumento da permeabilidade capilar, hipoxemia, diminuio da funo da tireide, aumento das concentraes de cido rico no sangue, perda de apetite, nuseas, alteraes no paladar, toxicidade pulmonar, toxicidade sobre o fgado e os rins, reaes alrgicas de pele, dores nos ossos, msculos e articulaes, sensibilidade luz, problemas oculares, reaes anafilticas, febre, aumento do tamanho do bao e ruptura de bao (raro). no h estudos suficientes para aprovao do uso de filgrastima em crianas, embora as pesquisas demonstrem no haver alteraes no crescimento e desenvolvimento, na maturao sexual e nas funes endocrinolgicas. H relato de surgimento de efeitos adversos, tais como aumento significativo do bao e dores musculoesquelticas, nessa faixa etria; existem indcios de que pacientes em uso de filgrastima podem desenvolver cncer, porm estudos mais aprofundados so necessrios para investigar seu potencial carcinognico. Declaro ter sido orientado(a) a no usar outros remdios sem orientao mdica. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: _________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ____________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:______________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: __________________________________________Cep: _______________Telefone: ____________________ Responsvel legal ( quando for o caso): ______________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: ________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: ________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: ______________________________________________CRM: ____________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel:(___)_______________ ____________________________________________ ____/____/____ Carimbo e Assinatura do Mdico Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.