SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Levotiroxina Sdica
Eu, ...................................................................................................................... (nome do(a) responsvel legal pelo paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e relacionados ao uso do medicamento levotiroxina sdica para o tratamento do hipotireoidismo congnito, doena que ........................................................................................... (nome do paciente), pelo qual sou o responsvel legal, apresenta. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .................................. .........................................................................................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso, tambm, minha concordncia com o referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis. Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento levotiroxina sdica pode trazer os seguintes benefcios: preveno da deficincia mental e demais danos provocados pela doena, quando utilizado precocemente (menos de 30 dias de vida); melhora do desenvolvimento neuropsicomotor; recuperao do ritmo de crescimento; normalizao dos parmetros metablicos alterados, como a normalizao da freqncia cardaca, hbitos intestinais, hbitos de sono, temperatura e umidade da pele. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamento classificado na gestao como fator de risco A (estudos adequados e bem controlados com mulheres grvidas no demonstraram risco para o feto); contra-indicao em casos de hipersensibilidade (alergia) aos medicamentos; ajustes da dosagem do medicamento baseados em exames de sangue podem ser necessrios; possibilidade de ocorrncia de efeitos colaterais, sendo estes diretamente relacionados com a dosagem, para mais ou para menos, do medicamento: dosagens inferiores s necessrias podem no corrigir o hipotireoidismo e os sintomas persistirem; dosagens superiores podem levar a hipertireoidismo, com alterao do apetite, diarria, irregularidades dos batimentos cardacos, febre, tremores, dor de cabea, irritabilidade, dor nas pernas, ansiedade, sensibilidade ao calor, respirao curta, sudorese, problemas no sono, vmitos e perda de peso; efeitos no relacionados dose so reaes alrgicas e pseudotumor cerebral (manifesto por dor de cabea). Estou ciente de que posso decidir pela suspenso do tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e o mdico, que se dispe a continuar o tratamento em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao tratamento, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta minha e do mdico. Paciente: Nome: _________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________________Cep: _______________Telefone: ______________________ Responsvel legal (quando for o caso) ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _______________________________________________CRM: ___________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Tel:(___)_____________ ________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/___ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.