SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Termo de Consentimento Informado Formoterol, Salbutamol, Salmeterol, Salmeterol + Fluticasona, Tiotrpio, Teofilina
Eu, ....................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) formoterol, salbutamol, salmeterol, salmeterol + fluticasona, teofilina e tiotrpio preconizado(s) para o tratamento da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC). Estou ciente de que estes medicamentos somente podem ser utilizados por mim, comprometendo-me a devolv-los caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .................................... ........................................................................................................................................ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o(s) medicamento(s) pode(m) trazer os seguintes benefcios: alvio, reduo da freqncia e gravidade dos sintomas; melhora da funo pulmonar; reduo nas hospitalizaes; reduo nas visitas emergncia; aumento da tolerncia aos exerccios fsicos; melhora na qualidade vida; reduo do risco de morte. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamentos classificados na gestao como: - categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): budesonida, formoterol, salbutamol, salmeterol e tiotrpio. efeitos adversos podem ocorrer, de acordo com os diferentes medicamentos: - fluticasona: podem ocorrer problemas na fala, que so reversveis com a suspenso do tratamento, infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na garganta, tosse, infeces urinrias, inchao, fadiga, cansao, alergias de pele, palpitao, taquicardia, dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso. Outros efeitos adversos mais raros incluem nuseas, vmitos, coceira, aumento da presso intra-ocular, catarata, conjuntivite, glaucoma, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite, alterao do ciclo menstrual, diarria ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais, supresso da funo hipotalmica-pituitria-adrenal, reduo da velocidade do crescimento em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue, reaes de hipersensibilidade, sangramento anal e osteoporose (em caso de tratamento longo). - formoterol, salbutamol e salmeterol: os efeitos adversos mais comuns incluem ansiedade, agitao, insnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, constipao, tonturas, dores de cabea, diminuio dos nveis de potssio no sangue, tremores, palpitaes, taquicardia, tosse, respirao curta, alergias de pele, alterao do paladar, secura da boca, dor muscular, reaes alrgicas de pele. Tambm podem ocorrer fibrilao, angina, isquemia do miocrdio, aumento ou diminuio severa da presso arterial, inchao dos ps e mos, cansao, infeces do trato respiratrio, falta de ar, insnia, depresso, dor de dente, alterao no ciclo menstrual e problemas de viso. - teofilina: as reaes adversas mais comuns so: nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria, insnia, dor de cabea, ansiedade, tremores e palpitao. A intensidade desses sintomas pode ocasionar a suspenso da terapia com esse medicamento. Algumas reaes graves como vmitos, convulses, taquiarritimias ventriculares e choque podem ocorrer e necessitam de ateno mdica imediata. O risco da ocorrncia de reaes adversas graves e toxicidade aumentam com a superdosagem, com o uso concomitante de outros medicamentos como cimetidina, antibiticos macroldeos e quinolonas, anticoncepcionais, alopurinol e ticlopidina Idosos e/ou pacientes que apresentam outras doenas como lcera pptica, hipertireoidismo, arritmias cardacas e outras doenas cardiovasculares, alm de disfuno heptica, alcoolismo crnico e idosos so mais propensos ao risco de desenvolvimento de toxicidade com o uso da teofilina. - tiotrpio: as reaes adversas mais comuns incluem boca seca, constipao, aumento da freqncia cardaca, infeco do trato respiratrio superior (sinusite, faringite), dor no peito (no-especfica), edema, vmitos, infeces, candidase, epistaxe, mialgia e rash. O tiotrpio pode potencializar os sintomas e sinais associados ao glaucoma de ngulo fechado (dor e desconforto, edema e vermelhido nos olhos, e viso borrada) hiperplasia prosttica ou obstruo da bexiga (dificuldade para urinar e infeco do trato urinrio) e deve ser usado com cautela em pacientes com essas condies. Reaes de hipersensibilidade imediata podem ocorrer, incluindo angioedema aps a administrao desse medicamento. O risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros medicamentos.

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CENTRO REGIONAL DE ESPECIALIDADES - CRE FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Assumo o compromisso de adotar todas as medidas contidas neste documento, incluindo cuidados a serem tomados durante tratamento e declaro que: - Devo tomar esse medicamento, sempre no mesmo horrio e na mesma dose prescrita e no devo fazer qualquer alterao de dose ou interrupo da terapia com esse medicamento, sem a prvia consulta ao mdico; - Devo evitar tambm alteraes na dieta e de hbitos como o consumo de substncias como caf e nicotina (tabagismo); - Fui orientada a comunicar ao mdico, a ocorrncia de quaisquer dos sintomas e sinais de reaes adversas mencionados acima; - No devo fazer automedicao ou usar outros medicamentos, ch ou plantas medicinais, sem antes consultar o mdico; Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento em quaisquer circunstncias para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos: Formoterol Salbutamol Salmeterol Salmeterol + Fluticasona Teofilina Tiotrpio Paciente Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:____________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: _______________________________________Cep: ______________Telefone: ________________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico Mdico Responsvel: _________________________________________________CRM: _________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Telefone ( )________________ _________________________________ ____/____/____ Assinatura e carimbo do Mdico Data
Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.
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