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SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Termo de Consentimento Informado Imiglucerase


Eu, ......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento imiglucerase, preconizado para o tratamento da doena de Gaucher. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .................................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento imiglucerase pode trazer os seguintes benefcios no tratamento da doena de Gaucher: melhora da capacidade funcional aerbica; reduo da hepatoesplenomegalia, do hiperesplenismo e da dor ssea. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicao classificada, na gestao, como categoria C (significa que risco para beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); inexistncia de estudos para avaliar potencial de desenvolver cncer, mutaes genticas e danos fertilidade; possibilidade de desenvolvimento, durante ou aps a infuso, de sintomas de alergia ao medicamento: coceiras, febre, urticria, inchao na face e garganta, desconforto no peito, sintomas respiratrios e presso baixa; possibilidade de desconforto, coceiras, ardncia, inchao ou abscesso estril no local da venopuno (efeitos adversos relacionados via de administrao); ocorrncia de nuseas, vmitos, dor abdominal, clicas abdominais, diarria, erupes cutneas, cansao, dor de cabea, febre, calafrios, tonturas, dor nas costas e inchao temporrio de extremidades. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ______________________ Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade___________________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: _______________________________________Cep: _________________Telefone: _____________________ Responsvel legal (quando for o caso): ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _________________________________________CRM: _________________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel:(__) _________________ ________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.

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