SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Infliximabe
Eu .......................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso de infliximabe. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo- me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico .................................... ........................................................................................................................................ (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, declaro que fui claramente informado (a) de que o infliximabe pode trazer o seguinte benefcio aos pacientes com doena inflamatria intestinal: tratamento de agudizaes graves refratrias a outras formas de tratamento. Fui tambm claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicaes, riscos, interaes medicamentosas e advertncias a respeito do infliximabe, a saber: medicamento contra-indicado em casos de hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da frmula do infliximabe ou a outras protenas murinas; medicamento classificado na gestao como categoria B (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); mulheres no devem amamentar; os efeitos colaterais incluem: nuseas, diarria, dor abdominal, vmito e dispepsia, dor de cabea, fadiga, febre, tontura, dor, rash cutneo, prurido, bronquite, rinite, infeco de vias areas superiores, tosse, sinusite, faringite, reativao de tuberculose, reao infuso, dor no peito, desenvolvimento de anticorpos antinucleares, anti-DNA, infeces, formao de novos abscessos em pacientes com doena de Crohn fistulizante, reaes de hipersensibilidade artralgias, dor nas costas, infeco no trato urinrio. tambm esto relatados como eventos adversos: abscesso, hrnia abdominal, sndrome da angstia respiratria do adulto, aumento da ALT e AST, anemia, ansiedade, apendicite, arritmia, artrite, bloqueio atrioventricular, azotemia, carcinoma basocelular, clica biliar, fratura ssea, bradicardia, infarto cerebral, cncer de mama, parada cardaca, insuficincia cardaca, celulite, colecistite, colelitase, confuso, desidratao, delirium, depresso, hrnia diafragmtica, dispnia, disria, edema, encefalopatia, endometriose, endoftalmite, furunculose, lcera gstrica, hemorragia gastrointestinal, hepatite colesttica, herpes zoster, hidronefrose, hipertenso, hipotenso, hrnia de disco intervertebral, inflamao, obstruo intestinal, perfurao intestinal, estenose intestinal, cisto articular, degenerao articular, infarto renal, leucopenia, linfangite, lpus eritematoso sistmico, linfoma, mialgia, isquemia miocrdica, osteoartrite, osteoporose, isquemia perifrica, derrame pleural, dor pleurtica, pneumonia, pneumotrax, edema pulmonar, embolia pulmonar, clculo renal, insuficincia renal, insuficincia respiratria, ndulos reumatides, palpitao, insuficincia pancretica, pancreatite, peritonite, pielonefrite, adenocarcinoma de reto, sepse, cncer de pele, sonolncia, infartos esplnicos, espondilolistese, esplenomegalia, tentativa de suicdio, desmaios, taquicardia, problemas nos tendes, diminuio de plaquetas, trombose, lceras, leso no neurnio motor superior, obstruo ureteral e perda de peso. O uso pode facilitar o estabelecimento ou agravar infeces fngicas e bacterianas; o uso de outros imunomoduladores com infliximabe pode reduzir o risco de reaes infuso e de desenvolvimento de anticorpos anti-DNA. Vacinas com germes atenuados no devem ser administradas concomitantemente. Estou da mesma forma ciente que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como do tipo de medicamento que far parte do meu tratamento; Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisam, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.

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GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Cidade: ______________________________________Cep: ________________Telefone: _______________________ Responsvel legal (quando for o caso) ________________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _________________________________________________CRM: _________________UF: ____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ Tel:(___) __________________ ___________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/___ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.