Abordaje Familiar Breve para pacientes con trastornos somatomorfos en la atencin primaria: Una aplicacin piloto.

Brief Familiar boarding for patients with Somatomorf Disorders in the primary care: An application pilot.

Autores: Nieves Schade Y. Psicloga Departamento de Psicologa Facultad de Ciencias Sociales Universidad de Concepcin. Patricio Torres A. Social Carrera de Trabajo Social. Universidad San Sebastin Mark Beyebach Psiclogo Facultad de Psicologa Universidad Pontificia de Salamanca Espaa.

Este trabajo presenta la aplicacin piloto de un modelo de consejera familiar denominada Abordaje Familiar Breve en pacientes con trastornos somatomorfos que asisten a la

atencin primaria de salud. La muestra estuvo constituida de 128 pacientes adultos con trastornos somatomorfos pertenecientes a 7 centros de salud familiar de la provincia de Concepcin, Cabrero, Hualqui y los ngeles, regin del Bo-Bo, Chile. Los resultados muestran que la aplicacin de la consejera familiar basada en el modelo de abordaje breve, con un 75% xito. La discusin esta centrada en la

familiar es sencilla y

importancia del equipo para dar respuesta a este tipo de pacientes en la atencin primaria y en la necesidad de seguir investigando acerca de la consejera familiar.

Palabras claves: consejera familiar, trastornos somatomorfos

This work presents the application pilot of a model of familiar council denominated Brief Familiar Boarding in patients with somatoform disorders that attend the primary

care. The sample was constituted by 128 patients adults somatomorfos, from 7 primary attention from Family Health Centers in the province of Concepcin, Cabrero, Hualqui and Los Angeles, Bo-Bo in the region of Chile. The results show that the application of the familiar council based on the model of familiar boarding is simple and brief, with a 75% success. The discussion this centered in the importance of the equipment to give to answer to this type of patients in the primary care and the necessity about the familiar council. to continue investigating

Keywords: familiar council , somatoform disorders

Antecedentes
En los ltimos aos la sociedad chilena ha experimentado importantes cambios y sus instituciones sociales viven un acelerado proceso de transformaciones, cambios, en

diversos mbitos como: el poltico, econmico, tcnico y filosfico, los que han generado crisis en los paradigmas y en los modelos en funcionamiento (Domnguez, 2001), situacin que no es ajena a la familia y al sector salud (Martnez, 1997; Ramrez, 1997, Romero, 2004). A partir del ao 81 en el sector salud, se reconoce la importancia y se genera la preocupacin por la familia, principalmente en el mbito de la formacin de mdicos, especficamente como profesionales especialistas en medicina familia. Luego se fueron sumando otras iniciativas provenientes de universidades, de la Sociedad Chilena de Medicina Familiar y de variadas propuestas locales, las que sumadas a la experiencia acumulada a nivel ministerial, generaron las condiciones para que el Ministerio de Salud en el ao 1998, pusiera en marcha el programa de atencin a nivel primario denominado:

Modelo de Salud familiar o Atencin de salud con Enfoque Familiar (Ministerio de Salud, 1998).

Modelo de salud familiar La implementacin del modelo de salud familiar, ha trado consigo la necesidad de reformular los programas, con el fin de adecuar la oferta programtica a las necesidades de salud de la poblacin, orientar acciones definidas como prioritarias y aumentar la participacin social en ellas, especialmente la incorporacin de la familia (Ministerio de Salud, 2001). Uno de los principales desafos a enfrentar, ha sido el rediseo organizacional, el que ha dado nfasis a la atencin primaria y a los centros de salud primaria, como el primer contacto que tiene el paciente con el sistema de salud (Ministerio de salud, 2000). Esto ha trado como resultado, la transformacin de los consultorios en centros de salud familiar.

Las premisas de este nuevo Modelo de Salud familiar son: El foco principal de la atencin de salud es el usuario en su contexto familiar, se basa en un modelo biopsicosocial, la familia es la fuente principal de creencias y pautas de comportamientos que favorece o no estilos de vidas saludables, acompaamiento en el proceso de Saludenfermedad y el proveedor es parte del sistema (Ministerio de Salud, 1998). La incorporacin de este nuevo modelo de atencin de pacientes, significa una menor derivacin a nivel secundario y terciario de atencin, significa adems un aumento en la calidad de los servicios, mejorando los niveles de satisfaccin y resolucin. la capacidad de

Consejera Familiar La consejera familiar es considerada como uno de los mecanismo que tienen los profesionales de atencin primaria, para la atencin con este nuevo modelo de salud familiar, definido por el Ministerio de salud como la interaccin entre dos o ms miembros del equipo de salud con uno o ms integrantes de la familia, con la intencin de apoyarlos en el desarrollo de habilidades y destrezas para que asuman y compartan la responsabilidad del autocuidado de los integrantes de la familia, del grupo como tal y del suyo propio (Ministerio de Salud, 1998). Existen varios manuales y formas de hacer consejera con distintas orientaciones tericas (Rogers, 1942; Krumbolzt & Thoresen, 1981; Ros Gonzlez, 1994; Costa & Lpez, 2003, Prochaska, 1999), pero existen muy pocas publicaciones e investigaciones que den cuenta de la aplicabilidad de un tipo de consejera u otro, ms bien se encuentran experiencias en relacin en los distintos centros y para distintos tipos de pacientes (Contreras, et al 2004; Nuez & Prez, 2004) Frente a esta problemtica se plante como desafo, crear un modelo fcil de aplicar, capaz de presentar un conjunto de tcnicas coherente con la teora y con el nuevo modelo de salud familiar, que pudiera ser aplicado y estudiado en los centros de salud familiar: esta nueva propuesta es el Abordaje Familiar Breve.

Consejera familiar: Abordaje familiar Breve

Este modelo tiene una estructura simple atencin primaria, pueda

para que cualquier profesional de la mnimo de

comenzar a resolver los problemas con un

conocimientos y de tiempo de intervencin (Schade & Torres, 2006; Beyebach, 2006). Esta consejera se fundamenta en el modelo Biopsicosocial (Engel, 1970), la Teora General de los Sistemas (von Bertalanffy, 1975), el Constructivismo (Watzlawick, 1976;

Maturana & Varela, 1985), la Teora de la Comunicacin Humana ( Watzlawick, 1980), Ciberntica (von Forester, 1990) y la Terapia Breve (Fisch, Weakland y Segal, 1984; Cade & OHanlon,1995; De Shazer, 1982, 1999; White & Epston, 1990). La consejera familiar con el modelo de abordaje familiar breve comprende tres grandes etapas: pre-consejera, consejera y post-consejera familiar: a) La Pre- consejera familiar consiste en la interiorizacin con el caso antes de ser intervenido: revisin de antecedentes, la valoracin del ciclo vital. b) La Consejera familiar como tal implica varas subetapas: en primer lugar el encuentro social con la familia o paciente, la actualizacin o creacin del genograma y la escucha de las necesidades, peticiones o quejas de la familia o paciente. En segundo lugar, est la sub-etapa de reflexin y anlisis para la toma de decisin, en la cual se sugiere que el consejero haga una reflexin en solitario o con sus colegas, que pueden estar detrs de una sala de espejo, acerca de la mejor forma de ayudar a estas personas o familia. Para ello se debe tomar la decisin de realizar un abordaje informativo, orientativo u estratgico, la eleccin va a depender de los objetivos de la familia y de los objetivos del profesional sanitario. En tercer lugar, esta la aplicacin de uno o varios tipos de abordajes para ayudar a la familia. El abordaje informativo consiste en la entrega de informacin que se adecue lo ms posible a la comprensin del paciente, ya sea de forma oral o escrita (folletos, videos, etc.). El abordaje orientativo comprende la entrega de un consejo u orientacin para reestablecer el normal funcionamiento de la familia. Finalmente, el abordaje estratgico se realiza slo cuando la familia no ha generado cambios producto del abordaje orientativo y por ello requiere cambios ms importantes que impliquen una nueva conducta acerca de sus problemas o estilo de vida. En el cuarto y ltimo lugar se le entrega un elogio a la familia y una tarea.

c) Post- consejera. En esta etapa el consejero anota los aspectos centrales de la intervencin y escribe la fecha de la nueva citacin.

Trastornos somatomorfos No se sabe con exactitud la magnitud de los pacientes somatomorfos que asisten a la atencin primaria en nuestro pas, pero se sabe a nivel internacional que estos pueden llegar a constituir entre un 80% a 60% de la demanda total de pacientes que asisten a estos centros (Garca- Campayo, 2007) .

Esto se explica por que este tipo de paciente se queja de dolor o malestar fsico y atribuye esto a una enfermedad orgnica y busca un diagnstico y un tratamiento mdico de forma persistente, pese a las reafirmaciones de los mdicos en el sentido que no padece ninguna enfermedad fsica (Garca-Campayo, Sanz Carrillo & Montn, 1999). Adems, son personas con marcado malestar emocional, afectando la calidad vida e interfiriendo su funcionamiento diario (Gureje, Ustun & Simon, 1997). caracterizan por no aceptar ser derivados a salud mental. Cuando esta queja persiste ms all de 6 meses, se diagnstica como trastorno somatomorfo y se considera como una forma severa de somatizacin (Allen, Wooolfolk, Escobar, Gara, & Hamer, 2006). Se calcula que la prevalencia es de 0,38% al 4,4% en la poblacin general, en la atencin primaria es entre 15 y 22 % (Allen, et al. 2006). En Santiago de Chile se ha encontrado un promedio de prevalencia de 17,7 % en la atencin primaria, siguiendo los criterios del CIE-10 (Florenzano, Fullerton, Acua & Escalona, 2002). A partir de lo antes sealado el objetivo de este estudio fue probar, a nivel piloto, la consejera familiar con abordaje familiar breve para la atencin de pacientes con Adems, estos pacientes se

trastornos somatomorfos que asisten a la atencin primaria. Esta propuesta de consejera, como esta basada en las terapias breves se consider como antecedentes una investigacin realizada a partir de la aplicacin de terapias breves (T.B.) en atencin primaria con pacientes con trastornos somatomorfos.

Real, Rodrguez- Arias, Cogigas, Aparicio & Real (1996) realizaron un ensayo Clnico Aleatorio que evalu la eficacia de la TB para Trastornos Somatomorfos en consultas programadas de Atencin Primaria frente a otros tipos de atencin mdica. Los autores a partir de los resultados concluyen que el tratamiento de los trastornos somatomorfos mediante Terapia Breve, dedicando para ello un tiempo especfico de la consulta programada, resulta ms barato que otros tratamientos administrados en las consultas de Atencin Primaria en Salud.

Mtodo
Participantes Dado el tipo de paciente con los que se prob el modelo, el muestreo fue no probabilstico, de tipo intencionado y se consider como criterio de inclusin de los sujetos: a) ser Adulto, b) No presentar patologa orgnica c) Llevar ms de un ao sin remisin dentro del centro de salud familiar y que d) pudieran comunicarse claramente. Adems, todos aquellos que aceptaron a travs de carta de consentimiento informado de ser atendido con este tipo de consejera La muestra qued conformada por 128 pacientes somatomorfos pertenecientes a los 7 centros de salud familiar.

Descripcin de la muestra Los pacientes con trastornos somatomorfos que participaron en la investigacin en un 97 % eran mujeres y un 3 % eran hombres, su promedio de edad era 42 aos. El 80% de los pacientes tena como ocupacin ser duea de casa. Dentro de las restantes ocupaciones se encontraban asesoras del hogar, pensionadas, tcnicas y actividades no calificadas. El nivel de escolaridad de los pacientes se situaba mayoritariamente en bsica incompleto, y media incompleta, luego estaban aquellos tenan media completa, bsica completa y finalmente una sola persona tena estudios universitarios incompletos y un porcentaje reducido no tena estudios. Con respecto a su estado civil la mayora estaba casado, aproximadamente en un 70%, y menor medida era soltero, separado, conviviente y solo. De acuerdo a la estructura

familiar a la cual pertenecan lo ms frecuente eran las familias biparentales, seguidas de las familias biparentales extendidas que incluan otro miembro ya sea la suegra, la madre o una ta, luego las monoparentales. En relacin al ciclo vital en un mayor porcentaje se encontraban en la etapa del nido vaco que abarca la partida de los hijos, la relacin con una nueva familia, la soledad. Luego, esta la familia con hijos adolescentes, seguida de hijos, en edad escolar. Instrumentos

Escala: Constituye una herramientas que permite obtener una medicin cuantativa del problema familiar antes del tratamiento, en el presente y al final. (De Shazer, 1988, 1994). La escala tiende a correlacionar con las del OQ45, un cuestionario diseado especficamente para medir el cambio en terapia (Herrero de Vega, 2006). Todos los profesionales deban aplicar la escala de 1 al 7, donde 1 es lo peor y 7 es lo mejor, es decir, solucionado el problema y conseguido los objetivos. Esta se aplicaba al inicio de la consejera familiar, durante y al finalizar para evaluar los cambios. Para efectos del estudio solo se consider la primera evaluacin que el paciente hacia de su situacin y la ltima evaluacin, para determinar los avances o no logrados por el pacientes producto de la consejera familiar.

Diseo y Procedimiento El estudio que aqu se presenta est inserto en un marco mayor de una investigacin de carcter cuasi-experimental, dirigido a la implementacin de un modelo de consejera familiar breve en 7 consultorios de atencin primaria de salud de la Regin del Bo-Bo. . Como parte de esta investigacin mayor, 55 profesionales de atencin primaria (mdicos, asistentes sociales, kinesilogos, enfermeras, psiclogos, matronas y

nutricionistas) recibieron una capacitacin por 4 meses con expertos en distintos temas que comprende la consejera familiar basada en esta nueva propuesta. Los profesionales fueron seleccionados por los 7 directores de servicios y los investigadores, asegurndose que conformaban los equipos de salud, que tuvieran horas asignadas en consejera, y que tenan

el nivel de compromiso con la institucin que aseguraba su posterior aplicacin en los pacientes identificados. Los pacientes somatomorfos, por su parte, fueron seleccionados a travs de un procedimiento cruzado. Primero, fueron identificados por profesionales del centro de salud. Luego 5 alumnos del ltimo ao de la carrera de psicologa, debidamente capacitados, revisaron las historias clnicas, de cada paciente para verificar que estos pacientes

cumplieran con los criterios de inclusin. Para incluir un paciente en la muestra se exigi un nivel de concordancia del 100% entre el profesional y el estudiante de psicologa. El investigador asign al azar, los pacientes a los profesionales. La aplicacin del modelo por parte de los profesionales de la salud se prolongo por un perodo, en promedio, de 4 meses, desde la citacin del paciente hasta su intervencin final. Resultados A pesar que todos los pacientes tenan como diagnstico trastorno somatomorfos se trat de averiguar cual era la principal queja o el motivo de consulta.

Queja o Motivo de consulta Tabla 1 Queja o motivo de Consulta

Quejas principales Quejas Problemas de pareja Problemas con familiares (nieto, expareja, hermanos, nueva pareja, hijos con adicciones) Cuidado y manejo de hijos en edad escolar Cuidado y manejo de hijos adolescentes Preocupacin por un familiar enfermo Soledad Desanimo 7 5.46 16 12.5 Frecuencia 34 Porcentaje 26.56

14

10.9

4 6 10

3.125 4.68 7.81

Duelo Problemas econmicos y laborales Problemas de Autoestima Problemas de peso Problemas de Autonoma Problemas de sobrecarga de trabajo y falta de apoyo Somtico Otros

2 8 2 2 3 2 7 7 128

1.56 6.25 1.56 1.56 2.34 1.56 5.46 5.46

Al observar la tabla 1 se aprecia claramente que la principal queja de los pacientes se relaciona con un tema familiar, como es la relacin de pareja, las relaciones con otros miembros de la familia y el cuidado de los hijos. Las otras quejas se referan a diversas dolencias fsicas, autoestima, trabajo, entre otros.

Consejera Familiar: Tipos de Abordajes

Tabla 2 Tipos de Abordajes

Frecuencia Abordaje Informativo Orientativo Estratgico Total 9 14 103 128 Porcentaje 7,0 10.9 80,4

Total

128

100,0

La tabla 2 muestra que el abordaje ms usado es el estratgico. Este abordaje lo usaron en forma exclusiva o a veces acompaado del orientativo e informativo. En muy pocos casos lo usaron en forma exclusiva.

Autopercepcin de avances producto de la consejera

Con respecto a la escala de autopercepcin de los pacientes en relacin a sus problemas, de los 129 pacientes a quienes se les aplic la escala desde su situacin inicial hasta final, se encontr que en promedio se ubicaban, al inicio de la consejera en 4,58 (desv.tip de 1,57) y al final de la intervencin, sin considerar los casos de abandono, en promedio de 5,99 puntos (dv.. 0,95), con diferencias significativas entre la situacin inicial y final del paciente (t -10,378, p< 05).Por tanto, mejora de su situacin. las personas perciban que haba una

Nmero de Sesiones En relacin a la cantidad de sesiones que se usaron para lograr los cambios en promedio estas fueron 1,47 sesiones. La mnima cantidad fue de 1 sesin y la mxima de 5 sesiones.

Resultados de la consejera El resultado final de la consejera familiar se puede clasificar en tres categoras: xito, fracaso y abandono, como se puede apreciar en la figura 5. Los casos xitos correspondan aquellos sujetos que sealaban que haban conseguidos sus objetivos y puntuaban en la escala cerca de un 6 o un 7. El abandono se refiere aquellos casos que asistieron a una o ms sesiones y no volvieron a consejera familiar. Finalmente, los fracasos correspondan a pacientes que declaran que no haban conseguidos sus objetivos y/o puntuaban en un nmero inferior a cuando ingresaron a consejera familiar, pero igualmente seguan asistiendo. Tabla 3 Resultados de la Consejera Familiar.
Frecuencia Resultado xito Abandono Fracaso Total 97 23 8 128 Porcentaje 75.7 17.9 6.25

Total

128

100,0

Tal como se observa en el grfico la mayora de los casos fueron exitosos, luego estuvieron los casos de abandono y en menor medida los de fracasos. El 75.6 % de xito en las intervenciones obtenidas en este estudio es concordante con lo planteado en investigaciones anteriores en relacin a la psicoterapias breves. El abandono correspondi al 17,0 % lo que es concordante tambin otros estudios que sealan incluso un 20% de casos de abandono, situacin es esperable en una intervencin de psicoterapias breves. El fracaso se situ en 7,4 %

Conclusiones y Discusin

El objetivo del presente artculo fue la descripcin de la aplicacin piloto de u modelo de consejera por los equipos de salud en los 7 centros de la regin del Bo-Bo, en la atencin de pacientes con trastornos somatomorfos. Antes de comentar los resultados presentados es importante destacar que el trabajo presentado no permite, en rigor, hacer ninguna afirmacin sobre el efecto de la consejera familiar con Abordaje Familiar Breve en los pacientes con trastornos somatomorfos que asisten a la atencin primaria. Las variables en estudio al no ser comparados con un grupo control, no se pueden descartar las hiptesis que los cambios pueden haber sido producto de la accin de otras variables ajenas a la consejera (motivacin, percepcin de trato diferencial, intervencin de terceros, alto compromiso de los profesionales, entre otros). En realidad lo que reflejan los datos es el curso seguido por los pacientes que recibieron una consejera familiar. Adems, los instrumentos de medicin que se usaron no cuenta con estudios de validez y fiabilidad. Teniendo presente las limitaciones del estudio, debido a su carcter preliminar de la investigacin, se realizar una discusin de los resultados y una interpretacin apuntando algunas posibles conclusiones.

Las caractersticas psicosociales ms sobresaliente es que la mayora son mujeres, sus quejas principales se relacionan con la familia, con la pareja, el cuidado de los hijos, problemas con otros miembros de la familia ms extensa, el desanimo, los factores econmicos y la soledad. Los resultados de la aplicacin de esta consejera fue en direccin del xito, es decir, la mayora de los pacientes lograron conseguir sus objetivos, disminuir su sintomatologa y percibieron que haba avances o mejora en relacin a sus problemas. El abordaje ms usado fue el estratgico, cuyo objetivo fue lograr que los pacientes visualicen cuando el problema no est presente Al ver esto la idea es que el paciente logre ampliar estas situaciones donde consigue estar bien o sin problema. En resumen, la presente investigacin da cuenta de los primeros datos de la

aplicacin esta propuesta de consejera familiar que incorpora las psicoterapias breves, la cual fue aplicada por los profesionales de la atencin primaria a pacientes con trastornos somatomorfos, aunque por el momento no es posible atribuir los cambios positivos en los pacientes a esta consejera, el hecho que haya demostrado ser breve y segura en direccin de un cambio ms bien positivo, a nuestro juicio, es importante que en el futuro sea considerada en investigaciones controladas para probar su efectividad para el tratamiento de pacientes somatomorfos en la atencin primaria. Finalmente, a pesar de su carcter provisional, es importante rescatar la importancia que tiene la aplicacin de consejera familiar por los profesionales de la salud primaria, especialmente para la atencin de estos pacientes con el fin de poder aumentar la

resolutividad de la atencin primaria. Pero se requiere ms estudios e investigacin en esta rea.

Referencias
Allen, L., Wooolfolk, R., Escobar, J., Gara, M. & Hamer, H. (2006). CognitiveBehavioral therapy for somatization disorder Arch Intern Med. 166, 1512 Bertalanffy, L von (1975). Perspectivas on General systems theory: Scientificphilosophical studies. Nueva York, Braziller. Beyebach, M. (2006) 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder Cade, B & OHanlon, W. (1993) A brief guide to brief therapy. Nueva York: Norton.

(Gua breve de terapia breve. Barcelona: Paids, 1995) Contreras P, Belmar M., Acua E, Weisser H, Garrido B.& Gonzlez V, (2004) La Consejera, espacio para proyectar una atencin integral con enfoque familiar al adolescente. Salud familiar y Comunitaria. Primeras Jornadas de Salud Familiar y Comunitaria del Bio-Bio. Costa, M. & Lpez, E (2003) Consejo psicolgico. Madrid: Sntesis. Domnguez, M (2001).Humanizacin del tejido social: un reto a la familia desde el mundo de la vida. Revista de Ciencias y Orientacin familiar, 23, 45-55 De Shazer, S (1982) Patterns of brief family therapy. An ecosystemic approach. Nueva York: Norton. (Pautas de terapia familiar Breve: un enfoque ecosistmco. Barcelona: Paids, 1887). De Shazer , S. (1994) Worda were originally tomagic. Nueva York: Norton. (En un origen las palabras eran magia. Barcelona: Gedisa, 1999) Dickinson P, Dickinson M., de Guy F., Main D., Candib L. y Rost K. A (2003) Rondomized clinical trial of care recomendation Letter intervention for somatization in primary care. Annals of family medicine. Vol. I, 4: 228- 235. Fish, R, Weakland, J. Segal L. (1982) The tactics of change. Doing therapy briefly. San Francisco: Jossey bass ( La tctica del cambio. Barcelona, Herder, 1984) Florenzano R., Fullerton, C., Acua J. & Escalona, R. (2002). Somatizacin: aspectos tericos, epidemiolgicos y clnicos. Rev. Chil. Neuro-psiquit, 40, 47-55. Foerster, H. von (1990) La construccin de la realidad. En Watzlawick, P (comp.)La realidad inventada. Barcelona: Gedisa. Herrero de Vega, M. (2006) Un estudio sobre el proceso de cambio teraputico. El manejo de casos atascados en terapia sistmica breve. Tesis doctoral no publicada. Garca-Campayo J, Sanz Carrillo C, Montn C. (1999). Dificultades en la relacin mdico-paciente en somatizadores (II): reacciones del profesional y tipos de relacin. Med. Clin.1999; 112: 147-150. Garca Campayo J. (2007); Fenmeno de somatizacin en la poblacin penitenciaria: diagnstico y tratamiento. Rev. Esp. Sanid. Penit. 9, 3, 34-41 Gureje, O.; Ustun, T. & Simon, G. (1997) The sndrome of hypochondrisis:a

cross-national study in primary care. Psychological Medicine. Vol.27, 10011010. Krumbolzt, J.& Thoresen, C. (1981) Mtodos de Consejo psicolgico. Bilbao: Descle Martnez, J. (1997) Qu cultura para qu familia. Revista de Ciencias y Orientacin Familiar, 16, 9-25. Ministerio de Salud, Divisin de Salud de las Personas.(1998) Estrategias innovadoras en salud. La reforma programtica y financiera chilena. Santiago: Autor. Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. (2000). Plan de Salud mental y Psiquiatra: Un imperativo, una oportunidad, un compromiso, una responsabilidad. Santiago: Autor Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. (2001) Modelo de Atencin primaria de salud. Santiago. Autor Nuez C & Prez, P. (2004) Consejera familiar: Una oportunidad para incorporar a la familia al tratamiento por depresin. Salud familiar y Comunitaria. Primeras Jornadas de Salud Familiar y Comunitaria del Bo-Bo. OHaln W & Weiner-Davis, M. (1989) In search of Solutions: A new direction psychotherapy. Nueva York: Norton. (En busca de soluciones. Barcelona. Paids, 1991) Prochaska , J. (1999) How do people change, and how can we change to help many people?, en M Hubble; B. Duncan y S Miller, eds: The heart and soul of change. What works in the therapy, Research, and Practice, 19, 276-288. Real M, Rodrguez- Arias, J.; Cogigas, J.; Aparicio M y Real M(1996) Terapia Familiar Breve: Una opcin para el tratamiento de los Trastornos Somatomorfos en Atencin Primaria. Atencin Primaria 17, (4) 241-246. Ros Gonzlez, J. (1994) Manual de orientacin y terapia familiar. Madrid: Instituto de Ciencias del Hombre Rogers, C. (1942) Counseling and Psychotherapy Boston, Houghton Miflin. Romero F. (2004) Los centros de orientacin familiar: Un observatorio de la

problemtica familiar y un lugar para la mediacin familiar. La experiencia de Canarias. Revista de Ciencias y Orientacin Familiar, 29,57-76. Schade N. & Torres P. (2006) Manual de Consejera Familiar en Salud. Concepcin: Cosmigonon. Watzlawick, P. (1976) Wie wirklich ist die Wirklichkeit? Munich: Piper. (Es real la realidad? Barcelona: Herder, 1979) Watzlawick, P. (1977) Die Mglichkeit des Andersseins. Bern: Hans Huber. (El lenguaje del cambio. Barcelona: Herder, 1983) White, H. & Epston, D. (1980) Narrative means to therapeutic ends. Adelaida (Australia): Dulwich Centre Publications. (Medios Narrativos para fines teraputicos. Barcelona: Gedisa, 1994)