Transferncia condicionada de renda, sade e intersetorialidade: lies do Programa Bolsa Famlia

por

Giselle Lavinas Monnerat

Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientadora: Prof. Dr. Silvia Victoria Gerschman de Leis

Rio de Janeiro, dezembro de 2009.

Esta tese, intitulada Transferncia condicionada de renda, sade e intersetorialidade: lies do Programa Bolsa Famlia

apresentada por

Giselle Lavinas Monnerat

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Ana Luiza DAvila Viana Prof. Dr. Vanda Maria Ribeiro Costa Prof. Dr. Lgia Giovanella Prof. Dr. Maria Eliana Labra Prof. Dr. Silvia Victoria Gerschman de Leis Orientadora

Tese defendida e aprovada em 11 de dezembro de 2009.

Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica

M748

Monnerat, Giselle Lavinas Transferncia condicionada de renda, sade e intersetorialidade: lies do programa bolsa famlia. / Giselle Lavinas Monnerat. Rio de Janeiro: s.n., 2009. 283f., tab., graf. Orientadora: Leis, Silvia Victoria de Gerschman de Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009 1. Programas Governamentais organizao e administrao. 2. Renda . 3. Poltica de Sade. 4. Ao Intersetorial. 5. Sistemas Locais de Sade . 6. Sistema nico de Sade. 7. Ateno Primria Sade. 8. Mdicos de Famlia. 9.Estudos de Casos. I.Ttulo. CDD - 22.ed. 362.12098153

Para meus amores, Alexandre, Pedro e Nina

Agradecimentos
Agradeo professora Dra. Slvia Gerschman pela orientao segura e atitude pedaggica marcada pelo acolhimento, exigncia e respeito em todo o processo de feitura deste trabalho. professora Dra. Vanda Ribeiro Costa, integrante da banca da qualificao do projeto de tese, pela leitura crtica e sugestes feitas nesta ocasio. professora Dra. Rosimary Gonalves de Souza, pelos inmeros projetos desenvolvidos em parceria, pela intensa troca profissional e amizade que perduram h mais de uma dcada. Vanessa Schottz pela parceria acadmica e amizade cultivada at hoje. Rosangela Barbosa, amiga-irm de todas as horas, pela torcida e disponibilidade durante todo o perodo de elaborao desta tese. Lcia de Ftima Barbosa pela generosidade em me ajudar na coleta de informao sobre a sade no municpio. Aos gerentes e profissionais da Secretaria Estadual de Sade, da Fundao Municipal de Sade de Niteri, da Secretaria Municipal de Assistncia Social e da Fundao Municipal de Educao pela inestimvel colaborao e disponibilidade em contribuir com a pesquisa que deu origem a esta tese. Aqui agradeo a Mnica Camarinha, Ana Lole, Anglica Duarte, Rosngela Mariano Ribeiro, Maria Jos Fernades, Giselle Louredo, Maria Celeste Pinheiro Monteiro, Ana Lcia Schilk, Maria Auxiliadora Natividade Costa e Paula Latg. Sou especialmente grata a Ubirajara Marques, gestor que no mediu esforos para facilitar o trabalho de campo e que enxergou nesta pesquisa possibilidade de qualificar a implementao do Programa Bolsa Famlia no municpio. Agradeo profundamente a todos os profissionais do municpio de Niteri - da Sade e da Assistncia Social - que gentilmente me concederam entrevistas, sem as quais este trabalho no seria possvel. Patrcia Nacif, Maria Clara Nascimento e demais participantes da equipe do projeto de pesquisa Programa Bolsa Famlia: percepes e trajetrias de insero de famlias beneficirias no municpio de Niteri- RJ pelas discusses e descobertas feitas coletivamente. Ao Alexandre Cabral pela formatao do texto e organizao dos dados quantitativos. Agradeo a Faculdade de Servio Social da UERJ, em especial ao Departamento de Poltica Social, o incentivo institucional recebido para realizar esta capacitao. ENSP- FIOCRUZ pela retaguarda institucional disponibilizada em diferentes momentos do curso de doutorado. Um agradecimento especial aos meus pais, que me apoiaram na logstica domstica para que este trabalho fosse concludo. Finalmente, agradeo ao meu companheiro e meus filhos, cuja pacincia e compreenso foram cruciais para superar as minhas ausncias do convvio familiar.

RESUMO Neste estudo procede-se a anlise do processo de implementao descentralizada das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia (PBF) no mbito do SUS. Considerando que se trata de Programa recm criado e que traz novas requisies para o setor sade, interessa identificar fatores que facilitam e tambm essenciais obstculos postos a este processo. Toma-se o municpio de Niteri para o estudo de caso por entender que esta localidade rene atributos favorveis observao local da implementao das condicionalidades da sade visto a histria de consolidao da sistema local de sade (notadamente a ateno bsica), onde se destaca a experincia do Programa Mdico de Famlia. O trabalho emprico realizado reporta-se na primeira dimenso anlise documental e entrevistas com gestores e profissionais executores diretos do PBF no municpio de Niteri- RJ, apoiando-se em demais procedimentos metodolgicos entre os quais se destaca a observao participante. Num primeiro movimento analtico abordam-se as origens dos Programas de Transferncia de Renda, seu desenvolvimento histrico e tendncias recentes quer no plano internacional quer em uma focalizao mais estrita no caso brasileiro. Destacamse questes afetas associao entre assistncia e trabalho e a reconfigurao do direito social traduzida no percurso mais recente que vai da incondicionalidade do direito ao direito condicional. Neste debate acentua-se a polmica em torno desta nova gerao de programas sociais especialmente o Programa Bolsa Famlia e sua relao com a trajetria da poltica social entre ns. Em seguida procura-se estabelecer um quadro geral de reflexo acerca da concepo e desenho do Programa Bolsa Famlia pondo relevo nos seus principais eixos ordenadores e em aspectos que parecem apontar para inflexes no campo da poltica social. Analisam-se as caractersticas do desenho do PBF, bem como a estrutura de induo e estratgias de implementao formuladas pelo governo federal. No itinerrio perseguido busca-se elucidar o tema poltica social e intersetorialidade partindo dos dilemas que remontam os descaminhos da seguridade social brasileira e enfatizando-se a perspectiva inscrita hoje nas promessas de promover a articulao intersetorial a partir das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia e as possveis formas de interao com o sistema de proteo social.

Por fim, o estudo privilegia a anlise da implementao local do Programa Bolsa Famlia procedendo-se: (i) a identificao dos significados que os gestores e profissionais da sade atribuem ao PBF; (ii) a anlise da dinmica poltica, institucional e operacional da implementao das condicionalidades do PBF na sade e (iii) ao exame do processo de implementao local da gesto intersetorial e suas imbricaes com o Bolsa Famlia. Os resultados da pesquisa buscam capturar os principais desafios do setor sade para implementar as condicionalidades do PBF, indicando promessas, riscos e possibilidades, confirmando que tais desafios so inerentes no apenas ao campo da sade, mas a gesto local que mostra dificuldade para executar um programa social intersetorial. Com base no aprofundamento que o estudo de caso permite, as anlises efetivadas sugerem um conjunto de problemas concretos relacionados conduo, coordenao e gerenciamento do Programa Bolsa Famlia que afetam o processo de implementao das condicionalidades da sade.

Palavraschave: Programas de Transferncia Condicionada de Renda; Programa Bolsa Famlia; Poltica de Sade; Intersetorialidade.

ABSTRACT This study provides an analysis of the decentralized process of implementation of the conditionalities involved in Brazils Family Allowance Program (PBF) within the scope of the National Health System (SUS). Considering that the program was recently created and places new demands on the health sector, it is important to identify facilitating factors and major obstacles in this process. The city of Niteri in Greater Metropolitan Rio de Janeiro is used as a case study, since the municipality presents favorable characteristics for local observation of the implementation of health conditionalities in the PBF, given the citys history of consolidation of the local health system, especially primary care, and featuring the experience with the Family Doctor Program. The first dimension of the empirical research drew on document analysis and interviews with administrators and professionals directly involved in the Family Allowance Program in the city of Niteri, supported by other methodological procedures, especially participant observation. The first analytical stage focused on the origins of income transfer programs, their historical development, and recent international and Brazilian trends, highlighting issues related to the association between assistance and work and the reconfiguration of social rights (recently moving from unconditional to conditional ones). This debate features the controversy surrounding the new generation of social programs especially the Family Allowance Program and their relationship to social policy history in Brazil. Next, the study attempts to establish an overview of the reflection concerning the concept and design of the Family Allowance Program, emphasizing its main organizational characteristics and aspects that appear to indicate important changes in the social policy field. Characteristics in the programs design are analyzed, along with the induction structure and implementation strategies developed by the Federal government. The discussion seeks to shed light on the issue of social policy and intersectoral collaboration, based on the dilemmas that date to historical setbacks in the Brazilian social security system and emphasizing the current perspective of promises to promote

intersectoral linkage based on the conditionalities of the Family Allowance Program and possible forms of interaction with the social protection system. Finally, the study features an analysis of the local implementation of the Family Allowance Program with the following: (i) identification of meanings ascribed to the program by its managers and professional staff; (ii) an analysis of the political, institutional, and operational dynamics of implementing the programs health conditionalities; and (iii) examination of the local implementation of intersectoral management and its linkages to the Family Allowance Program. The studys results seek to reflect the principal challenges for the health sector in implementing the conditionalities of the Family Allowance Program, suggesting promises, risks and possibilities, confirming that such challenges are inherent not only to the health field itself but also to the local administration, which is experiencing difficulty in executing an intersectoral social program. Based on the in-depth approach provided by the case study, the analyses suggest a set of actual problems related to the coordination and management of the Family Allowance Program that affect the implementation of its health conditionalities.

Key words: Conditional Income Transfer Programs; Family Allowance Program; Health Policy; Intersectoral social programs.

SUMRIO Introduo Captulo 1: Proteo Social, Programas de Transferncia de Renda e Intersetorialidade 1.1) Programas transferncia condicionada de renda: dilemas e perspectivas
1.1.1) O debate sobre os programas de transferncia de renda no sculo XX at os dias atuais 1.2)Trajetria da poltica social brasileira e a introduo dos programas de transferncia condicionada de renda como poltica de combate fome e a pobreza 1.2.1) Polticas sociais, pobreza e cidadania no Brasil 1.2.2) Focalizao e programas de combate pobreza 1.2.3) Emergncia dos programas de transferncia condicionada de renda no Brasil 1.3) Constituio de uma nova institucionalidade no campo das polticas sociais 1.3.1) Desafios postos descentralizao e controle social 1.3.2) O imperativo de promover polticas pblicas integradas: A intersetorialidade na ordem do dia 1.3.2.1) Seguridade Social: perspectivas fracassadas de articulao intersetorial 1.3.2.2) Intersetorialidade na literatura atual 1.3.2.3)Tradies e legados setoriais: oportunidades e limites articulao intersetorial na atualidade 1.3.2.4) Programas de transferncia condicionada de renda e intersetorialidade 1.3.2.5) Nova institucionalidade e os desafios implementao local de polticas e programas sociais Captulo 2: O Programa Bolsa Famlia: h algo de novo no campo da poltica social? 2.1) Cadastro nico, focalizao e acesso 2.2) Priorizao da famlia 2.3) Condicionalidades 2.4) Descentralizao, intersetorialidade e controle social 2.5) Financiamento e monitoramento Captulo 3: Sobre a metodologia 3.1) Objeto, objetivos e metodologia da pesquisa 3.2) Recorte emprico e procedimentos metodolgicos 3.3) A entrada em campo 3.3.1)Os instrumentos da pesquisa: o exerccio da observao sistemtica e a realizao das entrevistas 3.4) Tratamento do material emprico Captulo 4: O PBF em Niteri 4.1) Contexto local 4.1.1) Aspectos demogrficos, sociais e econmicos 4.1.2) A sade no municpio 4.2) O Programa Bolsa Famlia em Niteri 4.2.1) As estratgias de cadastramento das famlias pobres

1 6 6 8 15 16 19 23 31 32 38 39 42 48 54 55 59 61 66 69 77 83 85 85 89 93 97 100 103 103 103 110 114 117

4.2.2) Focalizao 4.2.3) Dados de cobertura das condicionalidades do PBF na sade Captulo 5: Anlise de resultados 5.1) Concepes e perspectivas dos profissionais de sade face ao Programa Bolsa Famlia 5.2) A implementao das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia no setor sade: entre promessas, riscos e possibilidades 5.2.1) Momento inicial: estranhamentos, inseguranas e resistncias 5.2.2) A crtica persistente focalizao do Programa 5.2.3) Organizao dos servios para acompanhamento das condicionalidades e a dificuldade de captao das famlias beneficiadas 5.2.4) O acompanhamento das famlias nas unidades bsicas e policlnicas: entre a burocratizao e o incremento do poder dos usurios para utilizar os servios de sade 5.2.5) O PBF e o acesso aos servios de sade: afinal, que tipo de repercusso se pode esperar? 5.3) A dinmica intersetorial do PBF 5.3.1) A implementao da intersetorialidade no cenrio local 5.3.2) O Programa Bolsa Famlia como prioridade de interveno do comit gestor intersetorial 5.3.3) O desenho e as estratgias de induo da intersetorialidade no Programa Bolsa Famlia 5.3.4) O Comit Intergestor do Programa Bolsa Famlia em Niteri 5.3.5) Entre a cooperao e a competitividade: A viso dos profissionais de sade sobre a ao intersetorial no mbito do PBF Consideraes Finais Bibliografia Anexos Organograma FMS - Niteri Roteiro de entrevista com gestores (diretores) das unidades bsicas de sade e policlnicas Roteiro de entrevista com gestores do setor sade - Programa Mdico de Famlia Roteiro de entrevista com profissionais implementadores do PBF nas unidades bsicas de sade e policlnicas Roteiro de entrevista com profissionais do Programa Mdico de Famlia responsveis pela implementao das condicionalidades da sade ( supervisores de rea) Roteiro de entrevista com o coordenador do PBF na Secretaria Estadual de Sade Roteiro de entrevista com o gestor estadual do PBF Secretaria Estadual de Assistncia Social Roteiro de entrevista com gestores da Secretaria Municipal de Assistncia Social (coordenador do PBF) Roteiro de entrevista com profissionais dos Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS) Roteiro de entrevista com representantes das Secretarias Municipais de Sade, Educao e Assistncia Social no comit intersetorial de polticas sociais Roteiro de entrevista com representante da Secretaria Municipal de Educao no comit intergestor do PBF

121 123 134 135 144 144 152 155 167 169 177 177 190 192 200 211 223 241 251 252 253 255 257 259 261 262 264 267 269 270

GLOSSRIO DE SIGLAS ATAN - rea Tcnica de Alimentao e Nutrio BPC - Benefcio de Prestao Continuada BVJ - Benefcio Varivel Jovem CADNICO - Cadastro nico CEDEPLAR - Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional CEF - Caixa Econmica Federal CGPAN - Coordenao Geral de Programas de Alimentao e Nutrio CGPBF - Conselho Gestor do Programa Bolsa Famlia CGU - Corregedoria Geral da Unio CMAS - Conselho Municipal de Assistncia Social COMPETI - Comisso de Acompanhamento do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil CONGEMAS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Assistncia Social CONSEA - Conselho Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional CPD Central de Processamento de Dados CPF - Cadastro de Pessoas Fsicas CRAS - Centros de Referncia da Assistncia Social DESUM - Departamento de Superviso Metodolgica DHAA - Direito Humano Alimentao Adequada EBIA - Escala Brasileira de Insegurana Alimentar ENSP - Escola Nacional de Sade Pblica ESF - Estratgia Sade da Famlia FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz FIRJAN - Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro FSS - Faculdade de Servio Social GIL - Gerenciador de Informao Local GM/MDS - Ministrio do Desenvolvimento Social - Gabinete do Ministro HIPERDIA - Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabticos IBASE - Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ICCN - Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais IDF - ndice de Desenvolvimento da Famlia

IGD - ndice de Gesto Descentralizada IGDE - ndice de Gesto Descentralizada Estadual IPEA - Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada LOAS - Lei Orgnica da Assistncia Social MDS - Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome MEC - Ministrio da Educao MESA - Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar MS - Ministrio da Sade NAF - Ncleo de Apoio s Famlias NBRC - Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania NIS - Nmero de Inscrio Social PBA - Programa Bolsa Alimentao PBE - Programa Bolsa Escola PBF - Programa Bolsa Famlia PCA - Programa Carto Alimentao PETI - Programa de Erradicao do Trabalho Infantil PFZ - Programa Fome Zero PMF - Programa Mdico de Famlia PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNUD - Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento PSF - Programa Sade da Famlia PTCR - Programa de Transferncia Condicionada de Renda SENARC - Secretaria Nacional de Renda de Cidadania SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SMAS - Secretaria Municipal de Assistncia Social SNAS - Secretaria Nacional de Assistncia Social SUAS - Sistema nico da Assistncia Social SUS - Sistema nico de Sade TCU - Tribunal de Contas da Unio UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro VD - Visita Domiciliar VIPACAF - Vice Presidncia de Ateno Coletiva, Ambulatorial e da Famlia

LISTA DE TABELAS, GRFICOS, QUADROS E FIGURAS

Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6

Caractersticas demogrficas de Niteri (RJ), 2000 ndice de Desenvolvimento Humano Municipal em Niteri, Rio de Janeiro (UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000 Dimenses do ndice de Desenvolvimento Humano Municipal em Niteri, Rio de Janeiro (UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000 Taxa de analfabetismo da populao de 15 anos e mais e nmero mdio de anos de estudo da populao de 25 anos e mais. Niteri, Rio de Janeiro(UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000 Percentual da populao de 25 anos e mais por anos de estudo. Niteri, Rio de Janeiro(UF) e Brasil, 1970,1980, 1991 e 2000 Renda per capita e percentual da populao abaixo da linha de misria em Niteri, no municpio do Rio de Janeiro e no estado do Rio de Janeiro, 2000 Medidas de desigualdade da distribuio do rendimento familiar per capita em Niteri, no municpio do Rio de Janeiro, no estado do Rio de Janeiro e no Brasil, 2000 Nmero de famlias beneficirias do PBF e famlias inscritas no Cadnico, 2005-2008 Quantitativo de famlias beneficirias do PBF e percentual de famlias acompanhadas segundo vigncia de acompanhamento das condicionalidades de sade, 2005-2007 Percentual de famlias total e parcialmente acompanhadas segundo vigncia, 2005-2007 Quantitativo de famlias beneficirias do PBF e percentual de cobertura por tipo de unidade de sade - 1. vigncia de 2007 Equipe responsvel pela implementao das condicionalidades por tipo de unidade Evoluo da Cobertura de famlias acompanhadas pelo SISVAN mdulo de gesto no estado do Rio de Janeiro, 2005-2007 Evoluo da mdia do percentual de beneficirios do PBF, segundo o porte dos municpios, 2005-2008 Evoluo percentual de cobertura de acompanhamento das condicionalidades de sade no municpio de Niteri por vigncia Evoluo da mdia do percentual de beneficirios do PBF em funo da cobertura da ESF (2005-2008) Mapa das regies de Niteri Quantidade de famlias no Cadnico de Niteri

Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Quadro 1 Grfico 1 Grfico 2 Grfico 3 Grfico 4 Figura 1 Figura 2

INTRODUO

Neste estudo procede-se a anlise do processo de implementao descentralizada das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia (PBF) no mbito do SUS. Considerando que se trata de Programa recm criado e que traz novas requisies para o setor sade, interessa identificar fatores que facilitam e tambm essenciais obstculos postos a este processo. Toma-se o municpio de Niteri para o estudo de caso por entender que esta localidade rene atributos favorveis observao da implementao das

condicionalidades da sade visto a histria de forte consolidao da sistema local de sade (notadamente a ateno bsica), onde se destaca a experincia do Programa Mdico de Famlia. Ademais, o municpio apresenta bons indicadores sociais situandose como o terceiro IDH-M do pas e primeiro do estado do Rio de Janeiro. O trabalho emprico realizado reporta-se na primeira dimenso anlise documental e entrevistas com gestores e profissionais executores diretos do PBF no municpio, apoiando-se em demais procedimentos metodolgicos entre os quais se destaca a observao participante. O ponto de partida dessa anlise baseia-se no pressuposto de que o deslocamento de responsabilidades afetas ao PBF para os municpios traz inmeras possibilidades de (re)interpretao deste programa cujas consequncias precisam ser conhecidas visto tratar-se de um programa social criado recentemente. Assim, o desenho metodolgico da pesquisa busca no s observar como o sistema de sade de Niteri vai gradativamente desenvolvendo a sua capacidade tcnico-administrativa e poltica para a gesto das condicionalidades do PBF, mas, principalmente, como esta gesto vai ganhando contornos que refletem os interesses e estratgias dos agentes envolvidos na implementao, ou seja, como o processo decisrio local imprime uma racionalidade especfica ao resultado desse Programa. As recentes inflexes no campo das polticas sociais ocorrem num cenrio de reestruturao do mundo do trabalho traduzido no crescimento do desemprego, situao em que o Estado brasileiro se v impelido a desenvolver programas sociais voltados para o combate fome e pobreza. no esteio desse processo que se verifica, desde os anos 1990, uma profuso de experincias municipais de implementao de programas

de transferncia condicionada de renda dirigidos populao pobre. Entretanto, somente com a criao do Programa Bolsa Famlia (PBF) que este tipo de programa se espalha por todo o pas, atingindo grau de cobertura significativo. O Programa Bolsa Famlia (PBF), criado pelo governo federal em outubro de 2003, tem como objetivo enunciado instituir um programa nacional de transferncia condicionada de renda s famlias pobres, pautado notadamente na gesto descentralizada e intersetorial. Acompanhando a tendncia mais geral do desenho dos programas de transferncia de renda implantados a partir dos anos 1990, o PBF exige das famlias beneficiadas o cumprimento de uma agenda de compromissos as chamadas condicionalidades que se traduz na obrigatoriedade de insero de crianas, adolescentes, gestantes e nutrizes em determinados programas de sade e de crianas e adolescentes na escola. Em situao de no cumprimento de tais exigncias, as famlias beneficirias devem ser desligadas do Programa. A presena de condicionalidades no desenho do Programa Bolsa Famlia tem suscitado inmeras indagaes, sendo que algumas delas esto referidas a questes muito caras aos estudiosos da poltica social e profissionais envolvidos com a implementao de programas sociais, quais sejam: justo exigir condicionalidades das famlias pobres? Essa inovao no desenho do Programas viola os princpios de cidadania? Ao mesmo tempo, no obstante o carter fundante da primeira indagao, em que medida as condicionalidades podem, como enunciado nos objetivos do Bolsa Famlia, favorecer a insero das famlias pobres no circuito de acesso aos servios sociais e contribuir para a construo de trajetrias de incluso social? Ademais, que dilemas se colocam para a a implementao das condicionalidades no setor sade? Dada a novidade inscrita na concepo e desenho operacional do Bolsa Famlia, no resta dvida sobre a importncia dos estudos de implementao do Programa na atualidade. Nesta direo, alm das condicionalidades, a caracterstica intersetorial do Bolsa Famlia traz novas questes tericas e prticas para o campo da avaliao e anlise de polticas e programas sociais descentralizados, pois que sua implementao situa-se numa dimenso notadamente interorganizacional que envolve uma ampla rede de agentes pblicos e no governamentais. Assim, o fato de o PBF no se constituir como um programa setorial estrito senso adiciona outros elementos anlise de implementao, que aqui deve ser vista, sobretudo, como elemento de aprendizado (Silva et al, 1999)

No que diz respeito a importncia deste estudo para a rea de Sade Pblica, destaca-se a inteno de compreender as repercusses do Bolsa Famlia no que diz respeito principalmente a organizao dos servios, a capacidade de captao e acompanhamento das famlias beneficirias, os arranjos de coordenao e conflitos intersetoriais, o grau de adeso dos profissionais e at que ponto o processo de implementao das condicionalidades do Programa tem o potencial de contribuir para ampliar o acesso aos servios, questo to cara ao projeto de reforma sanitria. Para alm da possibilidade imediata de identificar pontos de contato entre os objetivos do Bolsa Famlia e o conceito ampliado de sade, a relevncia desta pesquisa circunscreve-se a um dos principais propsitos enunciados da formulao do PBF, qual seja: o de pretender tornar-se um Programa-eixo, uma espcie de guarda-chuva sob o qual se articularia, atravs da gesto intersetorial, o sistema de proteo social brasileiro com vistas a impactar as questes estruturais da pobreza. Em direo similar, a questo da intersetorialidade se coloca como questo premente na agenda da sade hoje em funo do reconhecimento, aps duas dcadas de implementao do Sistema nico de Sade (SUS), de que a ao fragmentada reduz as possibilidades de enfrentamento de problemas complexos como a persistncia da pobreza, das desigualdades sociais e das iniquidades de sade existentes no pas. Bodstein e Zancan (2001), no contexto do debate sobre a Promoo da Sade e desenvolvimento local, entendem o componente intersetorialidade como parte do reconhecimento de que a interveno sobre os problemas de sade requer um campo de abordagem mais amplo. Assim, a idia de atuar sobre os determinantes das condies de vida comum tanto aos objetivos do PBF quanto s proposies dos estudiosos e profissionais da sade pblica, notadamente aqueles vinculados perspectiva da Promoo da Sade. Alm das condicionalidades do PBF centradas nas reas da sade, educao e assistncia social as relaes entre pobreza, processo sade-doena e acesso aos servios de sade, j largamente tematizadas no campo da sade, parecem indicar as conexes extensas entre o Programa Bolsa Famlia e a rea da sade. No que se refere a sua organizao, a tese est estruturada em cinco captulos. No primeiro captulo realiza-se uma incurso terica sobre as origens dos Programas de Transferncia de Renda, seu desenvovimento no sculo XX sob a gide do Welfare State at as inflexes verificadas nos anos 1980, com nfase nas tendncias

recentes. Esta anlise est balizada pelo debate que abarca a associao entre assistncia e trabalho e a reconfigurao do direito social traduzida na trajetria que vai da incondicionalidade do direito ao direito condicional. Em seguida, procede-se ao tratamento do tema Programas de Transferncia de Renda na trajetria histrica do sistema de proteo social brasileiro, detacando-se os aspectos que articulam pobreza, cidadania e focalizao das polticas sociais. No campo da institucionalidade da poltica social, d-se centralidade a discusso sobre as potencialidades e limites inscritos na alternativa de gesto intersetorial, tema emergente na agenda atual e visceralmente relacionado aos Programas de Transferncia de Renda, notadamente o PBF. Para esta discusso busca-se examinar possveis aprendizados inscritos na experincia fracassada de conformao da seguridade social brasileira. Este captulo finalizado com a discusso acerca do debate terico sobre a anlise de implementao descentralizada de polticas e programas sociais. No captulo 2 procura-se estabelecer um quadro geral de reflexo acerca da concepo, desenho operacional e estratgias de induo do Programa Bolsa Famlia pondo relevo nos seus principais eixos ordenadores e em aspectos que parecem apontar para inflexes no campo da poltica social, tais como a exigncia de condicionalidades e o estmulo gesto intersetorial. Trata-se de um esforo de anlise sem o qual no seria possvel proceder ao estudo de implementao do Programa. A discusso centra-se nos seguintes pontos: Cadastro nico, Focalizao e Acesso; Priorizao da Famlia; Condicionalidades; Descentralizao, Intersetorialidade, Controle Social e

Financiamento e Monitoramento. Esta sistematizao resultado do cotejamento entre anlises tericas e o estudo de documentos oficiais e do arcabouo legal do PBF. No terceiro captulo, faz-se a apresentao detalhada do objeto e objetivos da pesquisa e justifica-se a escolha do municpio de Niteri para o estudo da implementao das condicionalidades do PBF no setor sade. So tambm explicitados o desenho metodolgico assumido na pesquisa, os procedimentos e tcnicas utilizados e a experincia do trabalho de campo. A discusso acerca do contexto local de implementao e da histria do PBF em Niteri encontra-se no captulo 4. Por fim, no captulo 5, o estudo privilegia a anlise da implementao do Programa Bolsa Famlia procedendo-se: (i) identificao dos significados que os gestores e profissionais da sade atribuem ao PBF; (ii) anlise da dinmica poltica,

institucional e operacional da implementao das condicionalidades do PBF na sade; (iii) exame do processo de implementao local da gesto intersetorial e suas imbricaes com o Bolsa Famlia. Os resultados da pesquisa buscam capturar os principais desafios do setor sade para implementar as condicionalidades do PBF, indicando promessas, riscos e possibilidades, confirmando que tais desafios so inerentes no apenas ao campo da sade, mas a gesto local que mostra dificuldade para executar um programa social intersetorial. Com base no aprofundamento que o estudo de caso permite, as anlises efetivadas sugerem um conjunto de problemas concretos relacionados conduo, coordenao e gerenciamento do Programa Bolsa Famlia que afetam o processo de implementao das condicionalidades da sade e sua relao com o sistema de proteo social. Importante frisar que o objetivo deste estudo proceder a anlise de processo, ou seja, no h aqui pretenso em dimensionar resultados ou impactos, mas sim elaborar interpretaes intermedirias que possam se constituir em elemento de aprendizado e reflexo sobre a operacionalizao das condicionalidades do Bolsa Famlia no setor sade.

Captulo 1: Proteo Social, Programas de Transferncia de Renda e Intersetorialidade 1.1) Programas transferncia condicionada de renda: dilemas e perspectivas Os programas de transferncia de renda no so propriamente uma novidade na histria recente das polticas sociais. Diversos autores, entre eles Silva (1996), Suplicy (2002), Lavinas (2000 a) e Branco (2001), realizam importante resgate das origens e do debate em torno de tais programas, tanto nos Estados Unidos da Amrica quanto na Europa. De acordo com Suplicy (2002), uma primeira proposta de renda para todos como meio de sobrevivncia feita por Thomas More em seu livro Utopia, de 1516. No entanto, somente com a Speenhamland Law, promulgada na Inglaterra em 1795, que se pode falar mais especificamente da origem deste tipo de assistncia (Silva, 1996). Trata-se do primeiro programa de renda mnima conhecido na Europa industrial e que marca uma inflexo na poltica social desenvolvida na Inglaterra desde 1536 sob a vigncia das denominadas Leis do Pobres. De acordo com Pereira (2000:104), as Leis dos Pobres formavam um conjunto de regulaes pr-capitalistas que se aplicava s pessoas situadas margem do trabalho, como idosos, invlidos, rfos, crianas carentes, desocupados voluntrios e involuntrios, etc.. Neste contexto, os pobres vlidos eram obrigados a aceitar qualquer tipo de trabalho, a mendicncia era castigada e somente os incapacitados tinham direito assistncia social. Na verdade, a gesto da pobreza tinha carter mais punitivo do que protetor. Criada num contexto de grande perturbao social e agravamento da pobreza, a Speenhamland Law inglesa reconhece o direito dos pobres ao recebimento de uma renda mnima, independente de seus proventos e em funo de uma tabela que dependia do preo do po e do nmero de filhos. Para Polanyi (1980) tratava-se de assegurar o direito de viver, pois quando no era possvel garantir, atravs do trabalho, o suficiente para sobreviver, cabia sociedade fazer a complementao de renda. Nesta mesma ocasio, a assistncia social estendida aos pobres capacitados para o trabalho, situao inovadora para a poca e absolutamente contrria a lgica capitalista que se queria consolidar (Pereira, 2000). No entanto, no cenrio de expanso da revoluo industrial, esta lei logo se mostrou um impeditivo para a formao de um mercado de trabalho nos moldes

capitalistas, tendo sido duramente criticada a partir do final do sculo XVIII. As principais crticas ressaltavam que o fato do indivduo receber assistncia mesmo que estivesse empregado fazia com que se tornasse improdutivo, j que o salrio podia ser complementado pela ajuda externa. Ademais, a existncia de fundos pblicos para subsidiar os salrios era vista como o principal impedimento constituio do proletariado industrial ao mesmo tempo em que, contraditoriamente, provocava o achatamento dos salrios (Polanyi, 1980). Considerava-se, assim, que para conter a improdutividade dos empregados e promover o mercado de trabalho capitalista era necessrio acabar com o direito incondicional dos pobres assistncia. Com efeito, o tom moralista do debate sobre a ajuda aos pobres no sculo XIX e a reforma da Lei dos Pobres de 1834 reforaram a crtica a qualquer tipo de transferncia monetria aos grupos pauperizados. A Poor Law Reform de 1834 substituiu a Speenhamland Law e ps fim s dificuldades de constituio de um mercado de trabalho livre, haja vista que, alm da assistncia aos pobres ter se tornado residual, a abolio total da Lei do Domiclio (Act of Settlement de 1662) restituiu a mobilidade espacial do trabalhador. Neste cenrio, tem fim o direito ao rendimento mnimo e o indivduo, agora livre para se estabelecer em qualquer parquia, tem que garantir sua sobrevivncia no contexto da sociabilidade competitiva do capitalismo. Para Pereira (2000), a crtica proteo institucional cria as condies para o confronto ideolgico entre assistncia social e trabalho, alm da disseminao da concepo liberal de que a pobreza fruto do paternalismo e da tutela estatal. Sob a regncia da Lei dos Pobres de 1834, os pobres desempregados e incapazes ficaram sem assistncia restando apenas a recluso nos albergues, onde a estigmatizao e a violao dos direitos marcaram a interveno pblica sobre a questo da pobreza no sculo XIX. Na contramo das crticas s propostas de transferncia de renda aos pobres, Thomas Paine, um dos idelogos da revoluo francesa e pioneiro na formulao de uma renda bsica incondicional, formulou, ainda no sculo XVIII, os argumentos segundo os quais todos teriam direito a usufruir da riqueza de uma nao. Entendeu que a origem da pobreza est na propriedade privada, o que justificaria a implementao de uma transferncia de renda para todos (Silva, 1996; Suplicy, 2002; Lavinas, 2000a). Entretanto, foi preciso esperar at o sculo XX para que os trabalhadores conquistassem

direitos polticos e sociais (Marshall, 1967).

1.1.1) O debate sobre os programas de transferncia de renda no sculo XX at os dias atuais

O debate que surge a partir das experincias internacionais sinaliza que a principal polmica em torno do tema se refere discusso renda mnima versus direito ao trabalho e direitos sociais versus contrapartidas exigidas dos beneficirios (Branco, 2001). Assim, o que est em questo saber se, no atual quadro de transformao societria, os denominados - de forma genrica - programas de transferncia de renda contribuem para aprofundar os direitos de cidadania, ou, ao contrrio, concorrem para sua negao e regresso. A sistematizao dessa polmica no tarefa fcil dado que as anlises sobre o tema so variadas, assim como tambm so diversas as propostas e experincias de programas de transferncia de renda. No sculo XX, notadamente aps a primeira guerra mundial, amplia-se a defesa em torno dos programas de transferncia de renda como soluo para o problema do desemprego. As propostas de implementao destes programas assumem, em diferentes contextos, denominaes e perspectivas diversas. Nos Estados Unidos, as propostas de implantao de programas de transferncia direta de renda emergem em 1935 com o Programa de Auxlio s Famlias com Crianas Dependentes (Aid for families with dependent children AFDC) que pagava um complemento s famlias com renda abaixo de um determinado valor. Nos anos 1960, este tipo de assistncia foi bastante tematizada, tendo sido aprovado, em 1974, o Crdito Fiscal por Remunerao Recebida (Earned Income Tax Credit - EITC), que era um complemento monetrio s famlias (com crianas), inseridas no mercado de trabalho. A formatao de tais programas neste pas est associada concepo de imposto negativo e a processos rgidos de focalizao e contrapartidas de insero no mercado de trabalho (Silva, 1996; Suplicy, 2002). Milton Friedman identificado como o idealizador do Imposto Negativo. Representando a corrente liberal, essa proposta apia-se na idia de minimizao do Estado interventor por considerar que grande parte dos problemas de ordem fiscal devese justamente ao alargamento das aes estatais. Uma das preocupaes centrais do Imposto Negativo a promoo de uma estratgia de transferncia de benefcio

monetrio que no seja capaz de estimular o cio. Para tanto, fixada uma linha de pobreza, atravs de um rigoroso teste de meios, acima da qual a pessoa paga o imposto e abaixo recebe um determinado valor complementar renda auferida atravs do trabalho (Silva, 1996). Dessa forma, o Imposto Negativo apresenta componentes fortemente baseados no individualismo, no mercado auto-regulador e na concepo de que o pobre precisa ser constantemente estimulado ao trabalho, criando fortes processos de estigmatizao social. Grande parte das crticas a esta proposta, conforme mostra Branco (2001), relaciona-se perspectiva de monetarizao do apoio social, alm de desconsiderar o aspecto multidimensional da pobreza, j que elimina a prestao dos demais servios sociais. Tambm na Europa, desde os anos 1930, diversos pases introduziram programas de transferncia direta de renda nas formas de benefcios destinados a crianas, idosos, deficientes, invlidos, a pessoas com baixos rendimentos e os relativos ao seguro desemprego. Mas, efetivamente aps a segunda guerra mundial, com a consolidao dos Welfare States, que acontecem mudanas importantes no padro de interveno social nas economias capitalistas avanadas. Neste cenrio, uma outra perspectiva de justia social acompanha a ao social do Estado, onde a figura do pobre merecedor d lugar ao indivduo portador de direitos. O primeiro pas a implementar este tipo de programa foi a Dinamarca em 1933, seguida da Inglaterra em 1948, Alemanha em 1961, Holanda em 1963, Blgica em 1974, Irlanda em 1974, Luxemburgo em 1986 e mais recentemente a Frana em 1988, apresentando cada qual diferentes padres e nomenclaturas. Interessa salientar que, diferentemente dos Estados Unidos, a instituio destes programas na Europa se deu sob a influncia do debate sobre a Seguridade Social inaugurado, nos anos 1940, por Beveridge (Branco, 2001; Pereira, 2000; Rosanvallon,1997 e 1998). A partir dos anos 1970, as sociedades ocidentais passam por uma crescente incapacidade da economia em gerar novos postos de trabalho e manter os existentes, alm de um acirramento de formas atpicas de ocupao (desemprego, precarizao e flexibilizao das relaes de trabalho), repercutindo negativamente na capacidade de financiamento das polticas sociais e no aumento dos nmero de beneficirios, conformando assim situaes de desfiliao social no cenrio da nova pobreza europia

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(Castel, 1998). Deste modo, desenvolve-se nos pases europeus forte debate acerca da inadequao do Welfare State diante do esgotamento da sociedade salarial e do pleno emprego. justamente nessa circunstncia de crise que as propostas de transferncias diretas de renda so retomadas como parte da reflexo sobre o futuro do Welfare State e do questionamento da atual centralidade do trabalho como meio privilegiado de acesso renda. Nesta conjuntura, o debate sobre esta modalidade de assistncia intensificado e surgem propostas que se diferenciam, principalmente, pela forma de conceber a relao entre renda e trabalho, se a favor da condicionalidade ou incondicionalidade, focalizado ou universal ou ainda se adota a perspectiva da substituio ou complementariedade ao sistema de proteo existente. Dentre as propostas existentes destaca-se a renda mnima pela sua extenso em termos de implementao concreta em vrios pases europeus (e latino-americanos). Esta proposio de programa social destina-se, em geral, a conferir s pessoas um benefcio monetrio que lhes possibilite sobreviver, numa conjuntura de dificuldade de acesso ao mercado de trabalho. Para Justo(2004), a perspectiva conservadora de renda mnima tende a secundarizar o direito ao trabalho como um dos principais pilares da cidadania. No entanto, na viso desta autora e de Marques (1997), as propostas de renda mnima so muito abrangentes, isto , no so idnticas e perpassam vrias correntes de pensamento. Em linha geral, entre os neoliberais est associada idia de Estado mnimo e extino dos encargos sociais para que as taxas de desemprego recuem. Para os progressistas, trata-se de um novo tipo de solidariedade criada pelas novas condies do mundo do trabalho.
(...) por um lado h, a partir da viso de que o crescimento do desemprego estrutural inevitvel, a concepo mais conservadora de renda mnima, de Friedman, que defende que ela seja destinada apenas aos que no conseguem vencer no mercado competitivo (os fracassados e incapazes), cabendo ao Estado atenuar, assim, a miserabilidade, e conter a massa descontente. Por outro lado, autores como Andr Gorz, Guy Aznar, Bresson e Rosanvallon defendem que a renda mnima deva ser destinada no aos pobres, mas aos trabalhadores, como uma compensao pela reduo de sua jornada de trabalho, de forma a impedir a legitimao de uma sociedade dual, que passe muito bem sem os inteis da nao. Esta proposta mantm a percepo do trabalho como pilar da cidadania e defende a reduo de jornada de trabalho sem prejuzo da renda da o porqu da renda mnima, que seria complementar ao salrio, mas, diferentemente das proposies da direita, seria uma forma de inverter o processo de transformao no sentido do empoderamento efavorecimento dos trabalhadores (Justo, 2004:11)

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Em meio a este debate destacam-se perspectivas que se diferenciam fundamentalmente por entender que que na realidade contempornea no possvel persistir na associao entre renda e trabalho, como tambm a preservao das conquistas em termos dos direitos sociais no comportam qualquer tipo de exigncia de contrapartidas por parte dos beneficirios. Destaca-se aqui a Renda Bsica Incondicional (RBI) de Van Parijs (Van Parijs,1994; 1996, 1999). Tal proposio referencia-se na perspectiva de que o Welfare State no se sustenta mais e, por isso, uma renda universal, incondicional, independente do trabalho e dos testes de meios e de qualquer contrapartida fundamental para conferir cidadania aos excludos. Para o autor, a combinao desses critrios se configura numa resposta ao desafio conjunto de enfrentar a pobreza e o desemprego, a partir de um novo paradigma no qual a renda desvinculada do trabalho, j que este perde centralidade no contexto atual. Com base nas transformaes contemporneas no mundo do trabalho, Aznar (1995) e Gorz (1995) entendem que, em face da lgica atual na qual a produtividade vem aumentando pari passu diminuio do emprego da fora de trabalho, a renda no pode mais ser conseqncia da quantidade de trabalho. Diferente de Van Parijs, estes autores propem que os programas de transferncia direta de renda sejam complementares e no substitutivos ao sistema de proteo social. Silva (1996) argumenta que a Renda Social proposta por Andr Gorz e o Segundo Cheque defendido por Guy Aznar partem da concepo de que a desvinculao da renda de um trabalho produtivo humilhante e estigmatizante e, portanto, baseia-se na proposio de um sistema de transferncia de renda associada reduo progressiva do tempo de trabalho para todos aliada a uma poltica de qualificao profissional efetiva e consistente. A reduo do tempo de trabalho teria o potencial de gerao de novas oportunidades para todos e de distribuio da riqueza socialmente produzida. A idia de que se possa criar a sociedade de tempo livre, na qual as pessoas poderiam desenvolver com liberdade seus projetos pessoais e sociais. Entre os crticos da proposta de alocao universal, possvel perceber a preocupao com os desdobramentos da dissociao entre renda e trabalho nos processos de integrao e insero sociais. Rosanvallon (1996), um dos principais representantes desta vertente, chama ateno para o fato de que repensar as relaes entre direitos sociais, renda e trabalho implica compreender os impactos da crise do trabalho nas redes de sociabilidade e nos circuitos de reciprocidade social. Para este

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autor, a cidadania passiva alimentada pelo Welfare State teria reforado o papel do Estado como principal agente da solidariedade e enfraquecido os circuitos de responsabilizao social. A perspectiva de universalizao dos benefcios sociais sem contrapartida ou envolvimento dos atores sociais no seria, portanto, capaz de solucionar os problemas atuais ligados pobreza. Nesta direo, a insero social assinalada por Rosanvallon como uma nova concepo de direito social. A principal expresso da vertente de insero social o Programa Renda Mnima de Insero (RMI) institudo na Frana em 1988. A propsito, o debate acerca da insero social tratada por Castel(1998) que caracteriza a natureza das intervenes estatais no espao social atravs de dois tipos de poltica: as integrativas e as de insero. As integrativas, prprias da sociedade salarial, tm origem na busca da homogeneizao da sociedade a partir da consolidao salarial e proteo social universal. J as polticas de insero, produto da nova ordem econmica tem natureza seletiva pautada na idia de discriminao positiva com vistas a recuperar a distncia em relao a uma completa integrao. Diante da realidade de desemprego estrutural, o autor referido fala da necessidade de se ter uma estratgia poltica combinada para evitar e enfrentar processos de desfiliao social. A primeira estratgia de carter preventivo consiste em controlar a zona de vulnerabilidade atravs de medidas macroeconmicas com polticas pblicas de desenvolvimeto social e econmico, de modo a ampliar a oferta de trabalho e a rede de proteo social queles em situao de informalidade e precarizao do mercado de trabalho. A segunda estratgia de carter reparador insiste na reduo da zona de desfiliao atravs de aes concretas de insero social. Neste caso, para Castel (1998) grande parte dos programas de renda mnima podem ser traduzidos como polticas de insero que visam reduzir zonas de vulnerabilidade e desfiliao social. Buscam recuperar dficits de integrao atravs da tentativa de recuperao dos efeitos sociais da precariedade do trabalho e dos frgeis apoios relacionais. Sobre o RMI francs cabe ressaltar que se trata de um programa destinado a todas as pessoas maiores de 25 anos que no aufiram renda suficiente para a garantia da sobrevivncia. Para a seleo da populao utilizado o recurso de testes de meios, sendo que a proteo ao beneficirio se estende garantia de acesso sade e moradia, dentre outros servios sociais (Castel, 1998). No desenho do RMI, no h previso de limite de tempo de permanncia no programa, pois que o objetivo principal preparar o

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indivduo para a insero ou reinsero no mercado de trabalho. Nos Estados Unidos vm se discutindo e desenvolvendo, desde os anos 1980, experincias de programas de renda mnima que condicionam a prestao da assistncia social ao exerccio de algum tipo de trabalho. No governo Ronald Reagan, sob a influncia da crtica liberal ao Welfare State, as reformas empreendidas no campo da poltica social passam a se associar idia de workfare. Para Rosanvallon possvel identificar nesta perspectiva do workfare uma importante convergncia filosfica com a noo de pobreza que predominou at meados do sculo XIX. Para o autor, a orientao que preside a cobrana de contrapartida no mbito do workfare americano nos anos 1980 no se enquadra no debate sobre a constituio de novos direitos sociais: Apreendido nessa perspectiva, o tema do workforce era equvoco; correspondia mais a uma estratgia de enquadramento e de disciplina dos pobres, principalmente dos jovens, do que uma nova abordagem dos direitos sociais e de insero na sociedade (1998: 96) Particularmente na dcada de 1990, disseminou-se a idia de que a assistncia social ofertada pelo Estado americano criava dependncia e uma certa permissividade com relao aos esforos pessoais necessrios para a insero no mercado de trabalho. Com a inteno de romper com esta lgica, proposto, no governo Bill Clinton, a reduo do tempo de permanncia dos beneficirios nos programas de renda mnima renda. Assim, aps o prazo de dois anos os beneficirios que no tivessem retornado ao mercado de trabalho deveriam prestar servios coletividade. Segundo Rosanvallon (1998), tais mudanas no foram muito bem sucedidas visto que houve resistncia por parte de sindicatos de trabalhadores que temiam a reduo do nmero de empregos e tambm de liberais que previam que a interveno do Estado fosse ampliada, principalmente em razo da necessidade de incrementar o nmero de empregos. Os democratas tambm rechaavam a idia de contrapartidas por acreditarem que este tipo de cobrana fere os direitos de cidadania. Assim, ao analisar a experincia americana, Rosanvallon (1998) associa a ideologia do workfare s reformas implementadas na dcada de 1980. Com efeito, para este autor, na era Clinton h certo afastamento da crtica moralista ao Welfare State que predominou na dcada anterior, prevalecendo a idia de que o trabalho mais importante do que o apoio gratuito do Estado. No entanto, quando este autor compara as polticas de insero social

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promovidas nos Estados Unidos e na Europa, a partir principalmente dos anos 1990, demonstra que existem importantes clivagens entre as duas experincias que se originam, fundamentalmente, dos diferentes tipos de Estado de Bem-Estar erigidos nestas regies. Nos Estados Unidos, se consolidou um modelo de welfare residual, cuja lgica liberal de no interveno estatal produziu um tipo de poltica de insero estrita. Os conservadores liberais temiam que essa perspectiva de poltica social viesse a ampliar ou recolocar a questo da interveno do Estado, especificamente na gerao de mais empregos pblicos. Na Europa, ao contrrio, a experincia dos programas de insero social foi desenvolvida sob a cultura e tradio de um Welfare State universal redistributivo o que trouxe, na viso de Rosanvallon (1998), possibilidades mais fecundas para se pensar o redimensionamento dos direitos sociais e da insero no mundo do trabalho. Sobre a noo de insero presente no desenho do RMI francs, preciso ressaltar dois pontos importantes: o primeiro que ao aderir ao programa a pessoa assina um contrato com o Estado aceitando a sua participao nas diversas aes voltadas para a sua insero social; o segundo que as aes devem ser definidas a partir da necessidade e da capacidade de cada um, havendo, portanto, a necessidade de um acompanhamento individual atravs das instituies estatais (Silva, 1996; Rosanvallon,1998; Paugan, 2003). Alm disso, o beneficirio do RMI tem a garantia de acesso a um conjunto de servios sociais. Rosanvallon (1998) argumenta que este programa de insero apresenta a qualidade de conjugar o direito social, medida que acessvel a todos aqueles que esto excludos, a um contrato, visto que exige contrapartidas. Nesse caso, as contrapartidas representam uma nova forma de relao entre indivduo e sociedade que tambm se responsabiliza pela insero social. No entanto, h muitas polmicas com relao ao RMI. A crtica mais severa se dirige a exigncia de celebrao de um contrato, visto que isso, na viso de muitos analistas, facilitaria o desenvolvimento de controle rgido sobre os beneficirios, sendo tambm uma forma de estigmatizao social. Chama ateno tambm a crtica viso reducionista da insero enquanto possibilidade de empregar as pessoas em empresas e instituies em detrimento de se pensar a insero como processo amplo e permanente de cada indivduo. Sendo assim, a excluso no entendida como fenmeno coletivo e estrutural. Para alguns autores, uma prova disto o fato dos contratos do RMI serem feitos de forma individual e vir se

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traduzindo em um tipo de insero cada vez mais precria dos beneficirios do programa (Silva, 1996) Tambm na Amrica Latina, os programas de transferncia de renda esto bastante disseminados e as principais experincias tm sido acompanhadas da exigncia de contrapartidas por parte dos beneficirios. Na maioria dos programas desenvolvidos nos pases latino-americanos, a questo da contrapartida/condicionalidade assume recortes um pouco diferentes quando comparados com a perspectiva de insero social desenvolvida, por exemplo, na Frana. Em nosso continente predomina a lgica de cobrana de contrapartidas no sentido da insero nos servios de sade e educao, cujo objetivo ampliar o acesso da populao beneficiria aos direitos sociais, no se tratando, pois, de buscar (re) inserir o indivduo no mercado de trabalho. Estas diferentes vises sobre a insero social esto, certamente, relacionadas s diferentes realidades do sistema de seguridade social presentes na Europa e Amrica Latina.

1.2) Trajetria da poltica social brasileira e adoo dos programas de transferncia condicionada de renda como poltica de combate fome e a pobreza

Como vimos, as recentes transformaes que vm acontecendo nas economias mundiais, traduzidas no crescimento do desemprego e surgimento e agudizao de novas formas de pobreza, associados chamada crise do welfare state tm colocado o debate sobre os limites dos modelos de proteo social existentes em responder as crescentes demandas sociais. No Brasil, nos ltimos anos, o tema da pobreza ganha centralidade na agenda pblica e torna-se motivo de inmeras intervenes do Estado no campo social. Desta forma, as polticas sociais vm experimentando um intenso movimento de reformas institucionais que apontam tanto em direo a uma dinmica de descentralizao e constituio de espaos destinados ao controle e participao sociail quanto no sentido da instituio de programas sociais inovadores. Comparativamente ao perfil tradicional das polticas sociais brasileiras, h importante mudana no desenho operacional das polticas de combate pobreza, observando-se, ento, uma profuso de experincias de programas de transferncia de renda. As origens destes programas remontam s iniciativas municipais no contexto especfico de descentralizao das polticas sociais.

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Para entender os programas de transferncia de renda vis--vis a conformao mais ampla do sistema de proteo social brasileiro, julgou-se necessrio identificar e problematizar o processo histrico e poltico de constituio das polticas sociais entre ns.

1.2.1) Polticas sociais, pobreza e cidadania no Brasil

Como vrios autores tm assinalado (Telles,1994; Carvalho, 2001; e Santos, 1998) a pobreza, velha e nova, carrega o peso dos dilemas da constituio da cidadania, onde necessidades diversas no foram historicamente formuladas como direito. Ao focar a anlise nas polticas sociais dos anos 1930, verifica-se que grande parcela da populao foi incorporada pela via do trabalho, caracterizando assim uma integrao seletiva que Santos (1975) denominou cidadania regulada. O direito a ter direito social ento marcado pela insero do indivduo no sistema produtivo, e no a partir de um cdigo de valores polticos universais, o que, de fato, no cria condies para o indivduo se reconhecer como cidado. Neste contexto, o Estado ao definir legalmente as categorias profissionais que teriam acesso aos benefcios e assistncia mdica previdencirios, pautados em contribuio pretrita, promove uma interveno sobre a questo social fundada nos problemas da acumulao e no da equidade e na noo de direito contratual em detrimento do direito de cidadania. Assim, se a emergncia de nosso sistema de proteo social esteve atrelada a uma lgica de ao estatal populista e corporativista, que interditava a reivindicao de polticas sociais mais universalistas, a sua consolidao se d sob o autoritarismo militar, cujo padro de incorporao ocorre de forma burocrtica, agora pautada no mais na concesso, mas na represso e coero ao coletiva. No ps 1964, a tendncia de ampliao da cobertura de nosso sistema de proteo social, se desenvolve sob a gide de uma engenharia institucional centralizada, descoordenada, superposta e permevel aos interesses particularistas. A quebra da lgica de cooptao, caracterstica dos anos 1930, leva unificao do sistema de proteo at ento construdo e molda, nesta conjuntura, um tipo de interveno estatal que impede toda e qualquer possibilidade de incorporao das demandas da populao. Assim, paradoxalmente, o processo de constituio dos direitos sociais no Brasil se desenvolve em diferentes conjunturas ditatoriais, descaracterizando-o como

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conquista poltica. Carvalho (2001) entende que a fragilidade de nossa democracia pode ser atribuda ao fato de que no Brasil a expanso dos direitos sociais no foi precedida da conquista dos direitos civis e polticos. O autor alerta no sentido de que no h apenas uma forma de uma sociedade alcanar patamares dignos de democracia, mas que o caminho adotado um diferencial importante. Desse modo, o problema que a inverso da seqncia dos direitos no Brasil, diferentemente do que Marshall (1967) props: primeiro os direitos civis, depois os polticos e, por ltimo, os direitos sociais, traduz-se na excessiva valorizao do executivo, gerando uma cultura orientada para a negociao direta com o Estado em detrimento da valorizao da representao poltica. Por isso, ainda hoje, observamos recorrentes rearranjos nos processos de intermediao de interesses em prol da conquista de privilgios ou favores (Carvalho, 2001). no bojo desta tradio que vincula os direitos sociais insero no mundo do trabalho, que a noo mesma de pobreza construda entre ns, onde a obstruo de garantias universais promove a dicotomia entre trabalhador e pobre incivil. Assim, o trabalho irregular e informal caracteriza o pobre e no o trabalhador porque no conforma direitos sociais (Telles, 1994). Com efeito, no mercado que se percebe de forma mais contundente a dificuldade de universalizao de direitos, de modo que os direitos advindos do trabalho promovem uma hierarquizao que impossibilita o acesso a mecanismos de representao por parte daqueles que esto fora deste circuito. A pobreza e a dificuldade de acesso s polticas sociais da decorrentes, do a medida exata da ausncia de universalizao das prerrogativas de cidadania. Entretanto, nos anos 1980 o processo de redemocratizao, marcado pela revitalizao da sociedade civil e constituio de novos atores, recoloca a discusso dos direitos e da responsabilizao pblica com base em patamares de igualdade e universalidade. A demanda por uma nova institucionalidade traduz-se na consagrao, na Constituio de 1988, dos princpios da descentralizao e controle social. O fundamento da proposta de uma nova engenharia institucional est baseado no consenso em torno do diagnstico das polticas sociais desenvolvidas na ditadura militar: excessiva centralizao do processo decisrio no governo federal, superposio e fragmentao dos programas sociais e ausncia de mecanismos favorecedores da participao popular na formulao e implementao dos programas sociais. Na poca, acreditava-se que estas mudanas seriam suficientes para democratizar o Estado e

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alcanar maior equidade no desenvolvimento das polticas sociais. A discusso do conceito de seguridade social ocupou espao importante na agenda constitucional, prevalecendo a noo de seguridade como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (Ttulo VIII, Captulo II, Seo I, art.194 da CF). A incluso da previdncia, da sade e da assistncia como integrantes da seguridade social introduziu, conforme ressalta Fleury (2006), a noo de direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, antes restrita apenas aos beneficirios da Previdncia Social. Alm da noo de seguridade social, o texto constitucional tambm definiu os seus princpios organizadores, a saber: universalidade na cobertura e no atendimento; uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios aos trabalhadores urbanos e rurais; seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; irredutibilidade do valor dos benefcios; equidade na forma de participao do custeio; diversidade das bases de financiamento e carter descentralizado da administrao. Ademais, a Carta Magna menciona explicitamente a necessidade de garantir a proviso estatal de uma renda mnima para idosos e pessoas com deficincia. A introduo dos mnimos sociais constitui uma importante mudana no nosso padro tradicional de poltica social, uma vez que flexibiliza, em parte, o forte carter contributivo de nosso sistema de proteo social. Em momento posterior, especificamente na conjuntura poltica adversa dos anos 1990, a proposta de renda mnima voltada para estes segmentos se concretiza no denominado benefcio de prestao continuada (BPC) 1. Na viso de muitos autores, embora esta seja uma medida relevante, apresenta-se ainda muito restritiva se considerados os ideais que inspiram o texto constitucional. O texto constitucional redesenha os contornos do sistema de proteo social brasileiro, propondo o formato organizacional de uma rede descentralizada, integrada, regionalizada e hierarquizada, com comando nico e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, alm de instncias deliberativas que garantam a participao

O benefcio assistencial de prestao continuada foi institudo em 1996 como resposta aos dispositivos constitucionais e da Lei Orgnica da Assistncia Social de implantao de um mnimo social voltado para idosos e pessoas com deficincia. Trata-se de um benefcio mensal no valor de um (1) salrio mnimo voltado para idosos acima de 65 anos e pessoas com deficincia incapacitadas para o trabalho e vida independente, cuja renda familiar per capita corresponda a menos de do salrio mnimo vigente. Para maior aprofundamento, ver Vianna, (2005).

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paritria da sociedade organizada em cada nvel de governo. Entretanto, a eleio de Fernando Collor de Mello (1990-1993), primeiro presidente eleito em pleito direto aps mais de vinte anos de ditadura militar, representou um retrocesso significativo nos ideais defendidos na Constituio Cidad. Notadamente no plano das polticas pblicas, o governo mostrou-se profundamente conservador, patrimonialista e populista, contrariando as diretrizes universalistas da reforma social ainda em curso (Draibe,1998).

1.2.2) Focalizao e Programas de Combate Pobreza

Na dcada de 1990, o princpio da universalidade que balizava a perspectiva de construo de um sistema de proteo amplo e generoso d lugar ao princpio focalista, que pode ser observado no debate sobre a pobreza. Sobre este ponto, vale considerar que a discusso sobre a focalizao bastante ideologizada e centrada na polarizao universalizao versus focalizao, provavelmente em razo da permeabilidade dos governos recentes s idias neoliberais. Para alm dessa polarizao, parece haver hoje algum consenso, pelo menos com relao aos programas da rea de assistncia social, quanto a importncia de se combinar polticas universais e focais no sentido de diminuir a distncia entre excluso e integrao social. Draibe (1998) e Silva (2001) desenvolvem uma discusso relevante sobre as noes progressista e conservadora de focalizao, na qual a perspectiva progressista entendida como discriminao positiva e com ampla cobertura de toda a populao pobre e no apenas dos mais pobres entre os pobres. Abranches (1994) alerta que o campo das polticas de combate pobreza eminentemente seletivo, embora as polticas sociais principalmente as de cunho estrutural devam ser universais, como sade, educao, saneamento etc. Todavia, a focalizao alvo de muitas crticas entre polticos e estudiosos do tema. Para Tavares (2003) a focalizao significa o pagamento da dvida em detrimento da poltica social e para outros, como, por exemplo, Draibe (1998) a focalizao pode ser positiva, na medida em que facilita o acesso a bens e servios de grupos populacionais excludos, equalizando, portanto, oportunidades sociais. Com certeza, a focalizao requer que se utilizem metodologias apropriadas para selecionar a populao a ser atendida. Sobre isto Lavinas (2000 a) argumenta que os

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gastos administrativos para organizar estruturas institucionais e de recursos humanos para proceder a seleo dos beneficirios geralmente muito onerosa e, em geral, superam o custo do prprio programa. No obstante as questes mencionadas, o que parece crucial hoje saber como reverter a lamentvel constatao de que as polticas sociais focalizadas desenvolvidas no pas no tm conseguido atender a totalidade da populao potencialmente beneficiria (Silva, Yasbeck & Giovanni, 2004; Schottz, 2005). Sem dvida, o resultado disso tende a ser a segmentao e estigmatizao ainda maior dos pobres. Nesta direo, relevante identificar as tendncias e caractersticas assumidas pelos programas sociais focais voltados para o combate pobreza na ltima dcada, assim como a relao que estabelecem com o sistema de proteo social preconizado na Constituio de 1988. Nos anos 1990, a fome e a pobreza reaparecem com fora na agenda pblica, a partir, principalmente, de iniciativas da sociedade civil. H, assim, uma politizao da questo e o centro do debate circunscreve-se ao imperativo de resgatar a construo da cidadania entre ns, considerando a pobreza como realidade inaceitvel para o padro civilizatrio existente. O incio da dcada marcado por intensa mobilizao da sociedade civil, conjuntura em que se observa o deslanchar do Movimento pela tica na Poltica, em 1993, e a Ao da Cidadania Contra a Fome e a Misria e pela Vida, coordenado pelo socilogo Herbert de Souza (Betinho), visando enfrentar em escala nacional o problema da fome e da pobreza atravs de redes de solidariedade. Ganha destaque tambm a criao do Conselho de Segurana Alimentar (CONSEA), resultado das propostas do governo paralelo do Partido dos Trabalhadores (PT), estruturado aps a derrota do candidato Lula nas eleies de 1989, e apresentadas ao ento presidente Itamar Franco em 1993, que assume aps o impeachment do presidente Fernando Collor. Neste contexto, tendo como referncia o Mapa da Fome, elaborado pelo IPEA em 1993, que identifica a existncia de 32 milhes de indigentes, coloca-se em ao a campanha contra a fome, com grande participao voluntria da populao, organizada em inmeros comits espalhados pelo pas. Para Telles (1998), embora este programa tenha se restringido atuao sobre o emergencial, ele teve o mrito de colocar na agenda pblica a temtica da pobreza e da fome, abrindo um campo de debate na mdia, universidades, meios empresariais, empresas estatais passando por profissionais liberais e funcionrios pblicos.

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Draibe (1998) considera que o Plano de Combate Fome e Misria pela Vida (PCFM) elaborado pelo CONSEA em articulao com o movimento liderado pelo Betinho, teve durao muito curta e, embora tenha mobilizado fortemente a sociedade brasileira, apresentou impacto insignificante com relao aos problemas inerentes pobreza. Com efeito, o desenvolvimento destas aes encontrou limitaes como restrio oramentria, precariedade de funcionamento das instituies pblicas, dificuldade de articulao entre diferentes rgos do governo, bem como deparou -se com as dificuldades culturais para frear o clientelismo. No entanto, sem desconsiderar as argumentaes mencionadas, em torno deste debate que ganha relevncia a questo do direito alimentao, as relaes entre sade e nutrio, bem como as discusses referentes ao papel da iniciativa privada e organizaes no governamentais (Draibe, 1998; Telles, 1998). Apesar das crticas chamada Campanha do Betinho, houve o registro da necessidade de se buscar alternativas eficazes para a crise social dos anos 1990. De acordo com Telles (1998), no entanto, a questo da pobreza perde centralidade no panorama poltico do governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC), principalmente aps o ano de 1995 com a implantao do Plano Real. A autora entende que, neste perodo, tal debate no foi suficientemente politizado, o que favoreceu a compreenso de que a pobreza poderia ser tecnicamente administrada. Um exemplo disto foi a extino do CONSEA, o que denota que o tema da segurana alimentar secundarizado e o eixo norteador da poltica de combate pobreza volta a ser a focalizao de programas em grupos em situao de extrema vulnerabilidade social. Com relao ao processo de implantao da assistncia social como poltica pblica, diversos autores (Telles, 1998; Costa, 1998) registram que no governo FHC houve permanente tentativa de romper com o modelo constitucional e o maior exemplo disso foi a criao do Programa Comunidade Solidria (PCS). Este programa instituiu uma estrutura paralela e margem da Lei Orgnica da Assistncia Social, privilegiando o desenvolvimento de projetos sociais em parcerias com Organizaes NoGovernamentais (ONGs) em detrimento, de certa forma, do aprofundamento do protagonismo das secretarias estaduais e municipais de assistncia. No governo FHC, o Programa Comunidade Solidria desempenhou importante papel na difuso de uma imagem de inovao da gesto no campo social. O PCS no possua prerrogativas executivas, assim a inovao com relao s aes de combate pobreza estaria na

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articulao dos diferentes programas j existentes nos ministrios. Sobre o principal programa de combate fome e pobreza do governo FHC, o Programa Comunidade Solidria, Telles afirma:
Longe de ser perfumaria de primeira-dama, opera como uma espcie de alicate que desmonta as possibilidades de formulao das polticas sociais regidas pelos princpios universais dos direitos e da cidadania: implode prescries constitucionais que viabilizariam integrar as polticas sociais no sistema de Seguridade Social previsto na Constituio de 1988, passa por cima dos instrumentos previstos nas formas da lei, desconsidera direitos conquistados e esvazia as mediaes democrticas construdas, sempre sob suspeita de incompetncia e corporativismo (1998:112).

Com base em Draibe (1998) e Burlandy (2003), Schottz (2005) elenca os pontos fracos mais evidentes do PCS, quais sejam:
Estrutura paralela proteo social; deciso centrada no executivo federal; privilegiamento de programas clientelistas; transferncia do dever do Estado de garantir proteo social para a sociedade civil; baixa cobertura da populao potencialmente beneficiria e descontinuidade das aes dos programas (2005: 32).

No entanto, Draibe (1998) argumenta que o PCS inovou no campo das polticas sociais porque, dentre outras questes, privilegiou aes integradas e introduziu a noo de territrio como estratgia de implementao de programas sociais. O Comunidade Solidria vigorou at 2002, e no segundo mandato de FHC teve maior visibilidade o Programa Comunidade Ativa. Segundo Fleury (2003), o objetivo deste programa era potencializar os recursos existentes nas prprias comunidades para o desenvolvimento de aes sustentveis de combate pobreza. Quando findou o governo de Fernando Henrique Cardoso, este programa transformou-se na ONG COMUNITAS. A partir de meados dos anos 1990, para alm do PCS, verificam-se outras iniciativas de poltica social voltadas para o combate pobreza, marcadas especialmente pela inaugurao2 de programas municipais e federais de transferncia de renda.

Sabe-se que a renda mensal vitalcia criada nos anos 1970 foi o primeiro programa de transferncia de renda do pas, porm a idia de inaugurao no se justifica em funo das novas caractersticas que o programa assume no cenrio especfico de desemprego estrutural, seja em termos das contrapartidas, seja com relao ao pblico beneficirio.

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1.2.3) Emergncia dos programas de transferncia condicionada de renda no Brasil

Assim como nos pases desenvolvidos, nos anos 1990, no Brasil, o debate sobre os programas de transferncia de renda se situa numa conjuntura marcada pela reestruturao do mundo do trabalho e pelas elevadas taxas de desemprego. Todavia, como vimos, j na dcada de 1970 vrios pases da Europa central adotam essa modalidade de programa social como alternativa para enfrentar a crise do trabalho e a incapacidade dos sistemas de proteo social de responder as demandas da nova pobreza, consequncia da desestruturao da sociedade salarial (Castel, 1999). No caso brasileiro, a situao ainda mais grave porque as velhas questes sociais convivem com a chamada nova pobreza, provocada, aqui tambm, pelo desemprego estrutural e precarizao nas relaes de trabalho. Acrescenta-se a isso, o fato de que a estrutura de proteo social brasileira marcadamente fragmentada - apresenta-se incapaz de responder as demandas e desafios sociais de nosso tempo. , ento, no contexto de iniciativas que visam superar tais problemas atravs de reformas no arcabouo institucional das polticas sociais que surgem as primeiras experincias de programas de transferncia de renda. Estes programas constituem-se na principal estratgia de enfrentamento da pobreza dos governos municipais e estaduais (em um primeiro momento) e do governo federal, j nos anos 2000. Segundo Silva e Silva (1996:3), os programas de renda mnima podem ser definidos como transferncias monetrias a indivduos ou a famlias, prestada condicional ou incondicionalmente, complementando ou substituindo outros programas sociais, objetivando garantir um patamar mnimo de satisfao das necessidades bsicas. O debate sobre as possibilidades de implantao destes programas no pas tem incio em 1991 quando o projeto de lei, nmero 80/91, de autoria do senador Eduardo Suplicy (PT/SP), aprovado no Senado Federal. Este projeto prope que todos os indivduos com mais de 25 anos e com renda inferior a 2,5 salrios mnimos tenham direito a uma renda mnima incondicional 3 equivalente a 30% da diferena entre a renda
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Em 2001, o senador Suplicy apresenta outro projeto propondo a Renda Bsica de Cidadania, cuja aprovao ocorre em 2004 no governo do presidente Lula. Este projeto mantm o foco no indivduo com mais de 25 anos, porm altera as condies de elegibilidade, pois o benefcio destinado a todos indivduos maiores de 25 anos, independente da renda, local e tempo de moradia, incorporando inclusive os estrangeiros aqui residentes. O projeto deveria ser implantado de forma gradual a partir de 2005. A

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do indivduo e 2,5 salrios mnimos. Contudo, posteriormente defende-se a estratgia mais flexvel de implantar o programa de forma gradual em acordo com diferentes grupos etrios. A inteno priorizar os mais velhos at alcanar a populao jovem. Como mostram Draibe, Fonseca e Montalli (1996) na poca da apresentao da proposta no Senado, todos os partidos foram favorveis. No entanto, o projeto no chegou a ser aprovado na Cmara Federal, permanecendo em tramitao durante muitos anos. Segundo Macedo e Brito (2004) houve resistncia na aprovao em funo da avaliao de que seria necessrio um volume muito grande de recursos para execut -lo. Contudo, a partir de 1993, a discusso sobre os programas de transferncia de renda adquire nova dimenso em razo, especialmente, do artigo - Os Miserveis publicado pelo acadmico Jos Mrcio Camargo no jornal Folha de So Paulo. Este artigo influenciou fortemente as experincias de programas de transferncia de renda no pas. Jos Mrcio Camargo props que a transferncia de renda se constituisse atrelada ao acesso educao e destinada especificamente s famlias com filhos em idade escolar (5 a 16 anos). Aqui, a seleo das famlias atende ao critrio de insero (matrcula) na escola, no havendo especificao de um dado corte de renda. A partir da, os programas efetivamente desenvolvidos apresentam, em seu desenho operacional, o objetivo de focalizar as famlias pobres e associar o benefcio exigncia de contrapartida, como a frequncia escolar. Campinas o primeiro municpio a criar um programa nos moldes acima descritos, sendo que a sua formulao data do final de 1994 e a implementao efetiva comea no incio de 1995. No mesmo perodo, teve incio em Braslia, na gesto do ento governador Cristvam Buarque, a execuo do Programa Bolsa Escola (PBE). Este programa transferia um salrio mnimo (SM) para as famlias que tivessem ganhos mensais de at meio salrio mnimo per capita, com crianas e adolescentes na faixa etria de 7 a 14 anos e que residissem h pelo menos cinco anos no municpio. Segundo pesquisa coordenada por Draibe (1996), h nesta poca acelerada multiplicao de programas em execuo, alm de mais de cem projetos de lei municipais, estaduais e federais em tramitao nas diversas instncias legislativas do pas. Neste trabalho Draibe, Fonseca & Montali (1996) identificam todos os programas brasileiros de transferncia de renda ou programas de renda mnima como so mais conhecidos tanto em execuo quanto os que estavam em algum estgio de

estratgia seria iniciar pelas famlias inscritas no Programa Bolsa Famlia.

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formulao ou em processo de votao nos legislativos locais. O florescimento destes programas tem chamado a ateno de pesquisadores e formuladores de poltica porque alm de apresentarem inovaes do ponto de vista de sua institucionalidade podem trazer novas possibilidades de enfrentamento da pobreza (Draibe, 1996). Com efeito, a principal pergunta que se faz com relao a estes programas : Que tipo de impacto eles podem ter na reproduo da pobreza no pas? A pesquisa desenvolvida por Draibe, Fonseca & Montali (1996) busca, em certa medida, contemplar tal preocupao, mas esmera-se, sobretudo, na anlise do desenho operacional e das especificidades do processo de implantao dos primeiros programas de transferncia de renda no Brasil. Este estudo da mais alta relevncia, pois, alm de pioneiro no mapeamento dos programas e na indicao de uma perspectiva metodolgica para a realizao de avaliaes, aponta os aspectos favorveis e as principais dificuldades dessas experincias no pas. Dessa forma, a anlise realizada em nove programas que efetivamente estavam em desenvolvimento (Distrito Federal, Campinas/SP, Ribeiro Preto/SP, Jundia/SP Santos/SP, Belo Horizonte/MG,

Vitria/ES, Salvador/ BA e Boa Vista/RR) leva em conta os objetivos dos programas, critrios de elegibilidade, prioridades e sistemas de pontuao para seleo das famlias, modalidades de clculo de renda e do valor do benefcio, existncia de lista de espera, vinculao institucional e recursos previstos para a realizao do programa. Ao contrrio do que preconizava a proposta do senador Eduardo Suplicy, a maioria das experincias privilegiou focar a famlia ao invs do indivduo. Apenas o programa de Jundia (SP) permitia o acesso tanto do indivduo quanto das famlias. Sobre a questo do foco na famlia, tendncia que se observa a partir dos anos 1990 em diversas reas de poltica social, Fonseca (1998) e Draibe, Fonseca & Montali (1996) argumentam que esta concepo de famlia presente no desenho do programa esteve repleta de idias pr concebidas, principalmente porque no foi considerada a heterogeneidade dos arranjos familiares contemporneos. Assim, em geral, os programas definiam a mulher como chefe da famlia e consequentemente como titular do programa. Fonseca (1998) argumenta que, tendo em vista a inteno de formular programas dirigidos s famlias preciso aprofundar os conhecimentos sobre os diferentes modos de organizao familiar, bem como compreender as hierarquias de poder intra familiar na atualidade. Tambm digno de registro o fato de que no era a tnica desses programas o

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desenvolvimento de aes voltadas para a insero de adultos no circuito de bens e servios ou programas de qualificao profissional, embora houvesse algumas excees. Tais programas, no entanto, se destacavam por introduzir as chamadas

condicionalidades que, alm do critrio renda, exigem as seguintes condies para ser beneficirio: manuteno das crianas na escola, insero nos programas de ateno bsica sade e participao em atividades scio-educativas. Assim, as condicionalidades vinculadas sade e educao estavam dirigidas aos grupos com idade entre 6 meses e 15 anos, gestantes e nutrizes. Uma caracterstica peculiar do programa no Distrito Federal era o procedimento de inscrio automtica no Sistema Nacional de Emprego caso houvesse pessoas desempregadas na famlia. Da mesma forma, o Programa Famlia Cidad de Vitria buscava articular aes de cunho mais estrutural ao benefcio monetrio. Nesta experincia, os implementadores encaminhavam as famlias para programas de gerao de renda existentes. Uma outra caracterstica de alguns dos programas de transferncia de renda implantados nos anos 1990 a utilizao de um gradiente que pontua diferentes aspectos que determinam as condies de pobreza e vulnerabilidade social. Draibe, Fonseca & Montali (1996) identificam que os programas do Distrito Federal e Salvador, priorizavam, no momento da seleo dos beneficirios, as que tivessem crianas desnutridas, idosos ou deficientes fsicos em sua composio. Os autores reconhecem que se trata de experincia interessante visto que agregar outras variveis, alm da renda, para dimensionar a pobreza , de fato, entend-la como um fenmeno multidimensional. Entretanto, Silva, Yasbeck & Giovanni (2004) entendem que no caso especfico das experincias mencionadas, esta estratgia de implementao funcionou como um forte dispositivo de fragmentao da pobreza devido aos parcos recursos financeiros destinados implementao destes programas. Draibe, Fonseca & Montali (1996) tambm analisaram as caractersticas da vinculao institucional e verificaram uma variedade de situaes, tais como: Em Boa Vista e no Distrito Federal os programas estavam ligados Secretaria de Educao e em Campinas Secretaria Municipal das Famlias e da Ao Social (criada especificamente para esse fim). Devido a conflitos internos, em Ribeiro Preto o programa esteve sob a responsabilidade da Secretaria de Governo. Por fim, em Belo Horizonte, diferentemente das demais localidades, o programa foi coordenado por uma Organizao No Governamental.

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Magalhes et al. apontam alguns aprendizados produzidos no contexto das experincias pioneiras dos programas de transferncia condicionada de renda nos anos 1990:
Ainda que alguns problemas tenham sido perpetuados, o aprendizado obtido a partir dos avanos e das deficincias das experincias municipais e estaduais foi estratgico para o desenho das novas iniciativas. De um lado, a avaliao positiva da articulao da transferncia de renda com as demais polticas de sade e educao e do foco na famlia e, por outro lado, a percepo das iniqidades geradas a partir das diferenas profundas na capacidade financeira e institucional dos municpios e estados ajudaram a conformar as intervenes na rea (2005: 28).

Na esteira deste processo, em 1997 o governo federal promove iniciativa relevante que incentiva a execuo de programas de transferncia de renda no pas. Trata-se da promulgao da lei do Programa de Garantia de Renda Mnima (PGRM) que autorizava ao governo federal a conceder apoio financeiro de 50% dos gastos dos municpios com renda tributria e familiar per capita inferiores s respectivas mdias nacionais com programas de renda mnima. Todavia, se, por um lado, esta iniciativa constituiu-se na ocasio em importante mecanismo de induo, por outro, a questo do financiamento permaneceu ainda assim como o maior obstculo multiplicao destes programas, haja vista a carncia de recursos que se verifica nos municpios brasileiros, a maioria deles de pequeno porte (Lavinas e Versano, 1997). Interessa, portanto, salientar que os Programas de transferncia de renda ganham destaque na agenda governamental na dcada de 1990, momento em que os executivos municipais, j dispunham de relativa autonomia financeira e poltica resultante do processo de descentralizao das polticas sociais, passam a formular e implementar esta modalidade de programa social. Dentre as iniciativas federais, e em paralelo ao Programa Comunidade Solidria, criado, em 1996, o Programa Vale Cidadania que visava reduzir o nmero de crianas e adolescentes em atividades laborais, principalmente na rea rural. Este programa, institudo sob forte influncia de organizaes internacionais, como por exemplo, a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), deu origem posteriormente ao programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI) 4. Tambm neste mesmo contexto,
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Atualmente o PETI est implantado em quase todo o pas e recentemente foi unificado no

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em 1996, implementado o Benefcio de Prestao Continuada (BPC). Em 2001, inspirado na experincia do Distrito Federal, institudo o Programa Nacional de Garantia de Renda Mnima vinculado Educao do Ministrio da Educao. Este programa tinha como pblico-alvo famlias com filhos e exigia o cumprimento de contrapartidas. O objetivo era atender crianas e adolescentes de 6 a 15 anos com renda per capita familiar de meio salrio mnimo. O valor do benefcio era de R$15,00 por criana ou adolescente, sendo o limite de R$45,00 por famlia. A Caixa Econmica Federal fazia os pagamentos do benefcio e neste programa verifica-se a introduo do carto magntico. O municpio se responsabilizava pelo cadastramento e seleo das famlias, bem como pela oferta e acompanhamento das condicionalidades. O desenho do programa exigia que os membros adultos das famlias participassem de atividades educativas, sendo tambm criado um conselho especfico para a realizao do controle social. Tambm em 2001 criado o Programa Bolsa Alimentao (PBA) do Ministrio da Sade que substitui as aes de distribuio de leo e leite realizadas pelo programa denominado Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais (ICCN). O PBA atendia as crianas de 6 meses at 6 anos e nove meses, gestantes e nutrizes em risco nutricional com renda per capita familiar de at meio salrio mnimo. A exemplo do PBE, o Bolsa Alimentao transferia um crdito que no podia ultrapassar R$45,00 por famlia. De igual modo, previa uma agenda de compromissos que devia ser cumprida atravs do acesso das gestantes e nutrizes aos servios de sade. O principal objetivo deste programa era melhorar o padro alimentar e a condio de nutrio das crianas e gestantes. Sem dvida, essa iniciativa apresenta importante inflexo do ponto de vista das aes tradicionais nesta rea, visto que o governo federal passa a transferir um benefcio monetrio ao invs da distribuio de cestas bsicas e alimentos in natura. Em geral, estudos nessa rea demonstram que esta modalidade de interveno mais eficaz para o combate desnutrio. Entretanto, h certo consenso de que o valor do benefcio pfio considerando que o alimento compartilhado por todos os membros da famlia. De acordo com Silva, Yasbek e Giovanni (2004), no mesmo ano, em 2001, institudo o Programa Agente Jovem que objetivava atender a jovens com idade entre 15 e 17 anos e com renda per capita familiar inferior a meio salrio mnimo. A bolsa no valor de R$65,00 exigia o cumprimento de frequncia escolar superior a 75%, alm de

Programa Bolsa Famlia.

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participao em atividades comunitrias. O Auxlio Gs5 outro programa federal que visava transferir um crdito no valor de R$13,00 s famlias com renda per capita de at meio salrio mnimo ou que fossem beneficirias de outros programas sociais. Nessa ocasio, o governo federal iniciou a implementao do Cadastro nico, cujo objetivo era fazer um mapeamento da populao pobre no pas. Trata-se de iniciativa relevante, porm somente no governo Lula que o Cadastro nico extensivamente implementado no pas. No governo do presidente Lula, o primeiro programa de transferncia de renda criado foi o Programa Carto Alimentao (PCA) que, na poca, era gerido pelo ento Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar e Combate Fome (MESA) 6. Segundo Magalhes et all:
As famlias atendidas pelo PCA eram cadastradas em seus municpios por um Comit Gestor local, composto por representaes do governo estadual, do governo municipal e da sociedade local. Os comits gestores tambm eram responsveis pelo acompanhamento e pela fiscalizao da implantao do programa. As contrapartidas previstas para a concesso do carto eram a freqncia a cursos de alfabetizao e rede de sade, a requalificao profissional e a prestao de servios comunitrios, entre outras. O PCA foi implantado, inicialmente, em municpios do Semi-rido do Nordeste e do norte do estado de Minas Gerais, priorizados devido severa estiagem que atingiu a regio no ano de 2003 (2005: 33).

Silva (2001), tambm em importante pesquisa que procura caracterizar as tendncias dos programas de transferncia de renda no Brasil, enumera diversas qualidades e tambm alguns aspectos problemticos dessas experincias. Quanto s qualidades, destaca: (1) a transferncia monetria como um programa voltado para a insero da populao que est fora do mercado de trabalho no sistema de proteo social, rompendo assim com o carter meritocrtico de nossa poltica social; (2) a transferncia monetria como complementao de outras polticas, comportando a perspectiva de articulao do emergencial com mecanismos estruturais fundamentais para enfrentar a pobreza ( o caso do Programa Bolsa-Escola, por exemplo); e (3) a transferncia monetria como complementar ao sistema de proteo social existente e
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A instituio do Auxlio Gs ocorreu numa conjuntura em que teve fim o subsdio aos botijes GLP de 13 kg usado no consumo domstico. 6 Este ministrio posteriormente extinto e suas funes passam a ser de responsabilidade do Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS), criado em 2004.

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no como uma estrutura substitutiva. Dentre os aspectos problemticos, a autora ressalta: (1) o objetivo de romper o ciclo vicioso da pobreza esbarra na discutvel qualidade da educao, principalmente se pensarmos nas exigncias atuais do mercado de trabalho; (2) dificuldades de articulao dos Programas de transferncia de renda com outros programas sociais; (3) a utilizao de critrios de elegibilidade como renda e tempo de residncia (a renda, alm de ser um critrio insuficiente para qualificar a pobreza, difcil de ser comprovada; o tempo de residncia - geralmente exige-se que a famlia resida no municpio h pelo menos 2 anos - tambm entendido como um aspecto limitador do programa, uma vez que os migrantes constituem as parcelas mais pobres da populao); e (4) o tempo de permanncia no programa, normalmente de 2 anos, tem demonstrado que aps o desligamento as famlias retornam a situao de pobreza anterior. Acrescenta-se a estes constrangimentos, a dificuldade de continuidade e sustentabilidade de tais programas, j que dependem da prioridade poltica do governante de planto, como tambm da capacidade de financiamento dos diversos entes da federao. Embora os programas de transferncia de renda estejam alcanando um nvel mais amplo de focalizao (na populao com maiores necessidades) do que os outros programas sociais brasileiros, estes ainda permanecem restritos pobreza extrema. Por isso, Silva (2001) chama a ateno para o risco de fragmentar a pobreza ao invs de realizar uma focalizao efetiva em todos aqueles que necessitam. A prova disto a baixa cobertura destes programas, onde famlias vizinhas que possuem as mesmas necessidades no conseguem ter a mesma oportunidade de acesso aos benefcios. Assim, para alm do debate sobre o lugar que a pobreza tem ocupado na agenda pblica e na priorizao dos gastos, talvez, aqui, seja necessrio pensar as formas pelas quais se tem formulado o conceito de pobreza, bem como as metodologias utilizadas para sua mensurao. A importncia de tal questo reside no fato de que as decises sobre o tamanho da focalizao dos programas sociais so tomadas com base em determinadas concepes e escolhas metodolgicas de estudos sobre pobreza. A definio de quem pobre no Brasil, ou seja, a fixao de linhas de pobreza tarefa complexa. A viso de pobreza relativa utilizada nos pases ricos que consideram pobres todas as famlias com renda per capita inferior mdia nacional. Entretanto, no Brasil quando se fala de pobreza est-se falando da chamada pobreza absoluta. Para

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isso, vem-se utilizando a definio de uma cesta bsica de alimentos que permita a satisfao de necessidades nutricionais mnimas de uma pessoa, considerando hbitos e preos das regies do pas. O valor necessrio para adquirir a cesta bsica conforma a chamada linha de indigncia. Para calcular a linha de pobreza, somam-se os gastos com educao, vesturio, etc. Um problema relevante que o Brasil no tem um clculo oficial destes valores e, nesta direo, convivemos com diferentes linhas de pobreza e indigncia (Rocha, 2003). Ademais, sabe-se que a pobreza um fenmeno multidimensional, sendo insuficiente a utilizao apenas do critrio renda. Para captar a complexidade da questo, muitos pesquisadores vm procurando construir indicadores sintticos capazes, por exemplo, de incorporar as dimenses de gnero, gerao, etnia e vulnerabilidades diversas. A considerao destas facetas de nossas desigualdades sociais fundamental para a formulao de polticas sociais. Os programas de transferncia de renda, implantados em meados dos anos 1990, tem como objetivo enunciado combater a pobreza e a crescente desigualdade social. No mbito desta nova agenda, os municpios foram protagonistas importantes, visto que o processo descentralizador favoreceu o pioneirismo na implementao de diversos programas de transferncia de renda, principalmente em prefeituras governadas por partidos progressistas. De certa forma, tais iniciativas representam algumas das respostas dos governos locais questo da pobreza. So vrios os dilemas que envolvem a implementao descentralizada das polticas sociais no Brasil, assim como a conformao de outro princpio constitucional fundamental ao reordenamento da relao Estado e Sociedade que o controle social. O modo como tomam corpo estes princpios constitucionais deve ser problematizado, pois afetam diretamente a implementao dos programas de transferncia de renda entre ns.

1.3) Constituio de uma nova institucionalidade no campo das polticas sociais

No que se refere aos principais dilemas da implementao das polticas sociais na atualidade, um primeiro aspecto a ser destacado que, dada a complexidade das questes sociais contemporneas, os desenhos dos programas sociais devem contemplar a ao coordenada das trs esferas governamentais e dos diversos setores de um mesmo nvel de governo, alm da participao e controle sociais. A efetivao dos princpios constitucionais relativos descentralizao e controle social constitui processo em

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andamento desde meados dos anos 1990, j tendo sido bastante analisado por diversos estudiosos (Arrecthe, 2000; Gerschman et alli, 1997). Diferentemente destas duas diretrizes, a intersetorialidade no foi matria constitucional e, consequentemente, esteve ausente da pauta da reforma das polticas sociais nos 1990. Este aspecto esclarece a escassez, pelo menos at o final da dcada de 1990, de produo terica sobre o tema poltica social e intersetorialidade. Considerando a importncia desta temtica para refletir sobre os programas de transferncia de renda notadamente o Bolsa Famlia mais adiante encontra-se destacado um item especfico sobre o assunto.

1.3.1) Desafios postos descentralizao e controle social

A Constituio Federal de 1988 definiu um novo pacto federativo que resultou em mudanas quanto transferncia de capacidade decisria, funes e recursos para os estados e, fundamentalmente, para os municpios. Entretanto, estudiosos mostram que a descentralizao de corte municipalizante acarretou a indefinio das competncias e atribuies dos estados, criando um vazio no que se refere a medidas que atenuem as desigualdades regionais. Fica claro, ento, que tais mudanas requerem um processo de transio em que a instituio de novas relaes intergovernamentais est condicionada pela capacidade de negociao de diversos conflitos e interesses, como tambm dependem do redesenho de objetivos, funes e reforma administrativa das agncias governamentais, que agora possuem novas atribuies. No obstante as dificuldades verificadas na experincia de descentralizao, inegvel que h um processo de redefinio de atribuies e competncias que modifica radicalmente o padro centralizado de produo de polticas, especialmente nas reas sociais (Monnerat, Senna & Gonalves, 2002). A descentralizao das polticas sociais no pas um fenmeno bastante heterogneo e o maior desafio fazer com que este processo tenha efeitos positivos com relao s histricas desigualdades inter-regionais. Talvez um dos maiores obstculos seja a persistncia de uma lgica de relacionamento intergovernamental fortemente competitiva, em detrimento de interaes cooperativas. Abrcio (1993) argumenta que sistemas federativos bem sucedidos so aqueles que logram articular processos de descentralizao com certo grau de centralizao e contam com elevado grau de

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cooperao entre os entes da federao. Sendo assim, um dos maiores desafios do processo de descentralizao do Estado refere-se instituio de relaes intergovernamentais cooperativas. A literatura especializada demonstra que os conflitos entre os entes da federao so mais aguados em estados federativos com sistema partidrio competitivo, pois os cargos no executivo e nas agncias governamentais so altamente disputados. Essa mesma lgica competitiva tambm responsvel pelas tentativas de transferncia dos custos polticos e financeiros da gesto das polticas sociais para outros nveis de governo (Arretche, 2000). Deste modo, a situao ideal que haja canais de negociao entre os diferentes nveis de governo, tendo em vista a elaborao de pactos de condutas que favoream a cooperao (complementariedade entre estados, municpios e Unio), conformando assim um equilbrio entre cooperao e competio nas relaes intergovernamentais (Burlandy, 2003). Em referncia a esta questo Gerschman & Viana destacam que:
A construo de um pacto cooperativo nos moldes previstos constitucionalmente, ou seja, com ampla participao da sociedade, suporia uma profunda alterao do Estado, fundada no reconhecimento e no consenso de, antes de mais nada, diminuir as profundas desigualdades sociais na populao e nas regies do pas e na transferncia de poder poltico para os novos entes federados descentralizados. Isto suporia que a coluna vertebral do sistema federativo se localizaria na base do sistema (2005:348)

Com base nisso, o papel a ser desempenhado pela Unio e tambm pelos estados, fundamental para a promoo de uma descentralizao equitativa, ressaltando-se aqui o protagonismo inquestionvel do governo federal. Estas

preocupaes esto ancoradas no reconhecimento de que a descentralizao pode agravar as desigualdades numa situao em que os municpios (principalmente os de menor porte) tenham que responder as demandas sociais com (apenas) os recursos disponveis no nvel local. Ademais, a efetividade da descentralizao requer, alm de aporte maior de recursos financeiros para os municpios, a criao de mecanismos que fortaleam as estruturas poltico-institucionais e capacidade tcnica dos entes federados. As relaes entre descentralizao e persistncia da tradio clientelista do poder local no pas outro ponto que merece ser destacado. Sabe-se que a descentralizao no elimina o clientelismo, embora houvesse na dcada de 1980 muita expectativa de que este aspecto de nossa cultura poltica fosse minimizado a partir da municipalizao das polticas sociais e da efetivao do controle social. fato que, em geral, a

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descentralizao favoreceu o surgimento de novos atores no cenrio municipal, mas tambm no incomum a constatao de que, em alguns casos, a elite local foi capaz de se redimensionar e manter a tendncia de super-representao na vida social local (Burlandy, 2003). de fato, estas so questes complexas que se configuram no entrelaamento das caractersticas mais gerais da cultura poltica nacional e das especificidades do poder local. Diversos trabalhos empricos demonstram a heterogeneidade de experincias de descentralizao desenvolvidas no pas que se devem a variveis, tais como: capacidade de articulao de atores relevantes nas arenas setoriais, capacidade tcnica e poltica de estados e municpios para a implementao de polticas, adoo por parte do governo federal de mecanismos de financiamento atraentes, caractersticas do poder local, dentre outras questes (Arrecthe, 2000). A reflexo sobre a institucionalidade das polticas sociais tambm exige que se compreenda as iniciativas efetivadas no sentido da constituio de esferas pblicas para a deliberao e fiscalizao das aes desenvolvidas. Trata-se de considerar a criao de inmeros conselhos de polticas e programas sociais na ltima dcada, cujo desempenho vem expressando as diferenciaes entre diversas reas de poltica e entre estados e municpios. A participao e controle social se configuram, a rigor, como diretrizes que devem reger a organizao e gesto das polticas pblicas e, em especial, as polticas sociais. Esta institucionalidade, como j mencionado, est prevista na Constituio de 1988 e reflete os ideais democrticas presentes no contexto da transio democrtica no pas. A traduo prtica desta diretriz constitucional se d atravs da criao de vrios conselhos de programas e polticas sociais, cujo objetivo maior promover maior grau de accountability e de responsabilizao dos governos. No obstante a importncia das experincias de implementao dos conselhos de polticas sociais, o que se observa nos ltimos anos a grande dificuldade de alcanar os objetivos formulados pelas foras polticas democrticas no final dos anos 1970 e anos 1980. Nesta conjuntura de transio democrtica, os movimentos sociais expressaram suas demandas por direitos polticos numa forte perspectiva de oposio ditadura militar e, consequentemente, os direitos sociais passam tambm a ser objeto de reivindicao (Gerschman, 2004). Os chamados novos movimentos sociais vocalizam

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demandas de vrios grupos sociais que historicamente estiveram margem do processo poltico. Neste cenrio, no s os sindicatos se (re)articulam em novas bases polticas e organizativas, como tambm surgem outras formas de organizao da sociedade civil pautadas em diferentes tipos de identidade. o caso do movimento de mulheres, das donas de casa das periferias das grandes cidades, dos grupos ecolgicos, dentre outros. Para Gerschman, todos esses movimentos eram portadores de demandas que buscavam ampliar os direitos de cidadania atravs de polticas sociais. Esta anlise est sintetizada no trecho que segue:
Foi precisamente a idia de cidadania como motor dos movimentos sociais que promoveu a formao de uma identidade entre portadores de iguais carncias e que conduziu incluso dos direitos sociais nos direitos de cidadania. As polticas sociais, adquirindo o sentido de instrumento da justia social, passaram a ser o fio transmissor entre a sociedade e um Estado omisso no perodo. A interdio do Estado torna-se insuficiente para controlar a ao coletiva destes novos atores, passando os movimentos sociais a se articular enquanto organismos polticos de representao da sociedade. A sua contrapartida, no exerccio da poltica governamental j na democracia, os Conselhos Societrios, se constituram em tema central das polticas sociais e atravessaram a discusso poltica at o fim da dcada de 80 (Gerschman, 2004:1672).

Estes movimentos sociais influenciaram fortemente as decises constitucionais, principalmente no que se refere incorporao dos conselhos como arenas decisrias do processo de formulao e implementao das polticas pblicas. Com efeito, a incluso dos conselhos na Constituio Federal de 1988 fruto da luta social de grupos progressistas da sociedade civil, cujo objetivo maior reverter o padro autoritrio de relao Estado e Sociedade. Draibe (1998) assinala que nos anos 1990 foram criados aproximadamente 25 conselhos nacionais de polticas sociais. Hoje estas arenas esto institucionalizadas em todo o pas, sobretudo porque fazem parte das condies para efetivar o repasse de recursos (das polticas setoriais) do governo federal para os municpios. Entretanto, um olhar mais acurado sobre a experincia de funcionamento dos conselhos mostra que, se por um lado, tal incentivo financeiro foi responsvel pela proliferao destas instncias de participao nos quatro cantos do pas, por outro, no foi capaz de reverter as dificuldades de construo de processos decisrios realmente democrticos no campo da poltica social. H inmeros estudos que se dedicam a analisar e avaliar o processo de implementao da participao e controle social no mbito das polticas sociais. Os

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estudos no campo da sade so bastante numerosos e especialmente fecundos, em razo da larga experincia desta rea de poltica no desenvolvimento dos conselhos de controle social. Trabalhos como os de Gershman (2004) e Labra & Figueiredo (2002) demonstram bem os dilemas da implementao da participao social no contexto dos conselhos de sade. Labra (2002) enfatiza que a dificuldade de participao da sociedade civil nestes espaos se d, dentre outras questes, devido interferncia dos gestores locais. Neste caso, recorrente a nomeao de pessoas ligadas administrao pblica, o que, sem sombra de dvida, constrange a representao de interesses nestas arenas de participao. A autora sinaliza que este fenmeno, ou seja, a fragilidade das instncias participativas mais comum onde o capital social limitado. Interessante acrescentar que este tipo de interferncia, cujo carter bastante negativo porque vai na contramo da constituio de espaos pblicos de deciso, no ocorre somente pela via do poder executivo, mas tambm atravs da permeabilidade do poder legislativo nestas arenas de participao. Em alguns municpios esta uma prtica muito arraigada, principalmente naqueles em que prevalecem a cultura e prticas clientelistas. 7 Uma outra questo bastante apontada na literatura e observada em pesquisas a forte burocratizao do funcionamento dos conselhos. No campo da sade, comum entrar na pauta das reunies dos conselhos questes que no se referem propriamente formulao e implementao da poltica de sade 8, ocorrendo, de fato, um processo de despolitizao desta esfera de deciso. Da mesma forma, falta aos conselheiros informao adequada e qualificada para realizar o debate e deliberaes relativas ao controle social. A debilidade de informao tcnica e poltica dos conselheiros um dos fatores que mais contribui para a fraqueza

O caso do municpio de So Gonalo emblemtico. absolutamente comum os profissionais de sade se queixarem das intervenincias dos vereadores no cotidiano do trabalho. At o final dos anos 1990, os vereadores indicavam as chefias das unidades bsicas de sade que, na maioria das vezes, era ocupada por pessoas da comunidade e no por tcnicos do setor. Quando no incio desta dcada teve incio a implantao do Programa Sade da Famlia, a resistncia foi enorme. Neste contexto de predominncia de relaes clientelistas, as razes desta resistncia so bvias (Monnerat, Senna & Souza, 2000; Senna, Souza & Monnerat, 2003 e Senna, 2004). Na atualidade, a presena do poder dos vereadores tambm pode ser observada na composio do conselho municipal de sade na medida em que alguns vereadores se fazem representar atravs de instituies filantrpicas comandadas por membros de seu prprio gabinete e/ou familiares. (Senna, M., Monnerat,G.L., Souza, R.G. Relatrio pesquisa integrada UFF/ UERJ - Implementao da Integralidade na organizao dos sistemas municipais de sade: um estudo da regio metropolitana do Rio de Janeiro, financiada pelo CNPq). 8 Mais uma vez o exemplo So Gonalo. At o final dos anos 1990, o principal ponto de pauta das reunies do conselho municipal de sade se referia deliberao de pedidos individuais de prtese, rtese e outras coisas deste tipo.

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desta arena decisria. Sobre este aspecto, Gerschman afirma:

As questes sobre as quais o Conselho delibera, ainda que centrais orientao do SUS, fogem a uma capacitao adequada dos conselheiros. Ou seja, estes no possuem nem a fora poltica, nem a informao, nem os conhecimentos especializados necessrios para agir de maneira decisiva nas deliberaes do Conselho (2004:1677).

Diante de tais questes, v-se que os conselheiros passam a participar de forma burocrtica e formalista tendendo, assim, a legitimar as decises tomadas nestas instncias. Ademais, nos municpios de pequeno e mdio porte ocorre o fenmeno da participao das mesmas pessoas ou grupos nos diferentes conselhos de polticas sociais existentes. Neste cenrio de inflao de conselhos ou conselhismo, h um acmulo de responsabilidade sobre as mesmas pessoas ou grupos, derivando da um tipo de participao bastante desqualificada na medida em que as condies objetivas de preparao para a funo so precrias. Somam-se a isso os dilemas da representao e legitimidade dos conselheiros eleitos. Com relao aos problemas da representao dos usurios nos conselhos de sade, Gerschman argumenta que:
Os conselheiros podem representar uma entidade ou um segmento especfico da comunidade, religioso ou de outro tipo, mas o exerccio da representao requer organizaes polticas com capacidade de vocalizao e potencialidade de gera espaos de poder. Considerando-se que este um espao no preenchido atualmente, o interesse da comunidade nos conselhos se dilui. O que faz com que o crculo virtuoso da representao se complete a prestao de contas dos conselheiros e a transmisso das discusses realizadas no mbito dos Conselhos s suas bases (...) (2004:1676,1677).

Alm de tudo, a natureza das decises dos conselhos 9 altamente complexa, o que por si s demanda forte poltica de capacitao dos conselheiros. Cabe ressaltar que ainda grande a fragilidade de induo de aes de formao e capacitao destes atores em mbito nacional, o que pode ser atribudo debilidade de incentivos federais nesta rea. Nestas circunstncias, a experincia de implementao destes conselhos tender a ser to heterognea quanto a realidade poltica, econmica e social do pas. As instncias de participao social, ou seja, os conselhos de polticas representam esforos no sentido de redemocratizao do processo decisrio em torno das polticas sociais. Trata-se da formalizao de arenas institucionais de carter deliberativo, que, em tese, deveriam circunscrever experincias democrticas.
9

So decises relativas a aprovao de oramento, elaborao do plano municipal de ao referente poltica setorial, dentre inmeras outras questes.

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Entretanto, este campo de prticas no se constitui necessariamente em algo virtuoso, e, de fato, a expectativa de efetivo aumento de poder decisrio por parte da populao usuria dos servios pblicos ainda uma inteno no realizada. Mas, como mostram Labra & Figueiredo (2002) a participao nos conselhos pode contribuir para acumular capital social. Esta a aposta que continua na ordem do dia.

1.3.2)

imperativo

de

promover

polticas

pblicas

integradas:

intersetorialidade na ordem do dia

importante salientar que, se por um lado, o aprofundamento do processo de descentralizao do Estado na rea social tem sido responsvel por inmeras conquistas no plano da interveno social, por outro, vem demonstrando insuficincia para lograr alteraes mais sustentveis e profundas no que se refere s iniqidades sociais. Desse modo, h certo consenso de que ainda existem vrias lacunas no processo de formulao e implementao das polticas sociais e uma das principais debilidades apontadas pelos estudiosos do assunto a ausncia de transversalidade das polticas sociais. Est, assim, na ordem do dia o desafio de promover uma dada capacidade de gesto que seja capaz de minimizar as caractersticas histricas (e persistentes) de fragmentao e sobreposio de programas e polticas sociais. O debate atual est fortemente marcado pelo discurso recorrente em torno da necessidade de se buscar maior sinergia entre as aes sociais para atingir grau aceitvel de eficcia social das aes empreendidas. Na esteira dessa preocupao, a intersetorialidade surge como estratgia alternativa de gesto nas experimentaes mais recentes no campo das polticas sociais, especialmente no que se refere ao desenho do Programa Bolsa Famlia. Entretanto, torna-se necessrio resgatar as tentativas de romper com a fragmentao da ao governamental no campo social em nossa histria recente.

1.3.2.1) Seguridade Social: perspectivas fracassadas de articulao intersetorial

Como demonstrado, a Constituio Federal de 1988, ao menos do ponto de vista normativo, supera a perspectiva de seguro social e inaugura a concepo de seguridade social entre ns. Busca-se, assim, romper com as noes de cobertura restrita a

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setores inseridos no mercado formal de trabalho e afrouxar os vnculos entre contribuies e benefcios, de modo a gerar mecanismos mais solidrios e redistributivos (Fleury, 2006 apud Monnerat & Senna, 2007:130). Decerto, a Constituio de 1988 ao adotar a noo de seguridade social incorpora novos direitos sociais e amplia a responsabilidade do Estado. A incorporao da noo de seguridade no Brasil implicou em um redimensionamento significativo das trs polticas que a integram. No caso da sade, o reconhecimento de que a sade direito de todos e um dever do Estado marcou uma mudana significativa com o modelo securitrio representado pela medicina previdenciria, ampliando, assim, a prpria concepo de direito sade. Na assistncia social, preciso reconhecer que, pela primeira vez, esta adquiriu o estatuto de poltica pblica, abrindo possibilidades de rompimento com o legado assistencialista e clientelista. E mesmo na previdncia social, na qual se mantm a lgica contributiva que requer uma base atuarial para garantir sua sustentabilidade, verifica-se afrouxamento do vnculo contributivo como princpio estruturante do sistema, legitimando programas de transferncia de renda do porte da aposentadoria rural (Fleury, 2006; Vianna, 2001; Monnerat & Senna, 2007). O desafio, no entanto, diz respeito articulao das trs reas de poltica, cujos legados institucionais, tcnicos e polticos so regidos por lgicas diversas: a sade pela necessidade, a previdncia pela condio de trabalho e a assistncia pela incapacidade (Fleury, 2006 a :114). consenso na literatura especializada a avaliao de que a seguridade social tal como inscrita na Constituio de 1988 no foi ainda, de fato, implementada (Fleury, 2006 a; Vianna, 2001). Embora a perspectiva de um comando nico para a seguridade social esteja expressa no texto constitucional, ao longo dos anos, esta diretriz vai-se tornando cada vez mais distante, dado que as vrias reformas institucionais ocorridas apontam na direo oposta. Slon Vianna alerta que nos anos 1990, a constituio da seguridade foi inviabilizada e um exemplo disso que (...) os dois ministrios (MPAS e MS) que formavam a seguridade passaram a ser trs com a partio do MPAS em dois: um para a previdncia e outro para assistncia social (Vianna, S. 2005: 9). Apesar dos avanos em termos do arcabouo legal, muitos desafios so postos efetivao da seguridade social. Em primeiro lugar, no se pode esquecer que a

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definio da legislao infra-constitucional aconteceu em conjuntura poltica e econmica bastante adversa 10. Assim, possvel dizer que a maior ou menor correspondncia das leis orgnicas das diferentes arenas setoriais (sade, assistncia e previdncia) aos dispositivos constitucionais est relacionada capacidade poltica, organizativa e de resistncia dos atores envolvidos com essas polticas (Monnerat & Senna, 2007: 135). Sobre esse ponto, Vianna (1998; 2001) argumenta que este conjunto de leis sedimentou caminhos diferentes para as reas envolvidas na seguridade social e, por conseguinte, tornou mais difcil a articulao do sistema de seguridade social tal como inscrito na Constituio. Nesta direo, diversos autores (Vianna, 1998; Fleury, 2006 a; Monnerat & Senna, 2007) reconhecem que no houve uma defesa unificada dos atores vinculados sade, assistncia e previdncia para que a idia de seguridade social fosse levada adiante. A questo do oramento outro aspecto que deve ser levado em considerao na anlise das razes do fracasso da seguridade social entre ns. Na verdade, no se conseguiu garantir que os recursos financeiros definidos constitucionalmente fossem, de fato, destinados seguridade social. Cabe registrar que o perodo que segue a aprovao da Constituio caracterizado por acirradas disputas entre os ministrios das reas sociais e o ministrio da Fazenda, por sua vez, passa a realizar reiterados contingenciamentos11 dos recursos destinados s polticas sociais. No entanto, a forte concorrncia entre as reas de poltica que deveriam compor a seguridade social tambm contribuiu para o fracasso da implantao da seguridade social. Vejamos a afirmao que segue:
Para alm das disputas com a rea econmica, preciso reconhecer os conflitos estabelecidos no interior da prpria seguridade social. Diante desse quadro restritivo, prevalece a busca por solues corporativas, cuja marca principal a competio entre as reas da previdncia, sade e assistncia social por mais recursos, em detrimento de um esforo cooperativo em defesa da seguridade social (Monnerat & Senna, 2007:138).

Como conseqncia ocorre a especializao das fontes de financiamento da seguridade por rea de poltica social 12, o que acaba de vez com a pretenso
10

Como vimos, o governo Collor aprofunda o desenvolvimento de polticas neoliberais no pas acompanhadas de fortes contingenciamentos do gasto social e de privatizaes. 11 Boa parte dos recursos que deveriam ser destinados seguridade social usada para custear gastos governamentais estranhos seguridade social. 12 A previdncia social, nica com funo arrecadadora, buscou assegurar a maior parte dos recursos, reservando para si o montante oriundo das contribuies sobre salrios. sade, cuja

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constitucional de se criar um oramento nico, cuja gesto se daria atravs de um ministrio da seguridade social. Com efeito, no houve por parte das trs reas envolvidas nenhum tipo de mobilizao para lutar pelo oramento unificado e tampouco pelo ministrio da seguridade. Esta postura impediu a formao de uma dada identidade da rea social atravs da conformao do sistema de seguridade social e, em ltima instncia, perdeu-se a oportunidade de reforar o debate em favor da integrao entre a poltica social e a poltica econmica no pas (Monnerat & Senna, 2007). Sem desconsiderar a conjuntura desfavorvel em que se processou a implantao das mudanas constitucionais, imprescindvel assinalar que as trajetrias institucionais e o legado tcnico e poltico das reas de poltica social (sade, assistncia e previdncia) exerceram influncia direta sobre os descaminhos da seguridade social brasileira. Para Fleury (2006 a) o setor sade, assumiu posio ambgua e at mesmo divergente em relao seguridade social, temendo que a criao de um Ministrio nico da Seguridade Social provocasse perda de identidade e especificidade na construo do SUS (Monnerat & Senna, 2007). A sade, setor que apresentava maior acmulo em termos de organizao poltica teve receio de colocar em risco as conquistas at ento alcanadas. Do ponto de vista da assistncia social, observa-se que a fragilidade institucional e o vis clientelista historicamente predominantes constituram relevantes obstculos mobilizao desta arena setorial. Tal dificuldade pode ser demonstrada no fato de que a Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) somente foi efetivada em 1995, enquanto a Lei Orgnica da Sade (LOS) data de 1990. Quanto previdncia social, o comportamento contrrio seguridade pode ser justificado por sua tradio de insulamento burocrtico e forte carter de centralizao de deciso e gesto. Ademais, historicamente esta arena setorial tem recursos garantidos atravs da arrecadao de contribuies sociais. Com efeito, o abandono da idia de seguridade social e a conseqente desarticulao da rea social tm repercusses negativas na conduo da poltica social

preocupao com a vinculao de recursos especficos para o setor remonta aos anos 80, foram atribudas as receitas das contribuies sobre o lucro (Finsocial) e, posteriormente, Contribuio sobre o Lucro Lquido das Empresas (CSLL). A busca de vinculao de recursos para a sade traduziu-se, posteriormente, na criao de uma fonte exclusiva para o setor, atravs da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira(CPMF) e, mais tarde, da promulgao da emenda Constitucional n. 29. Quanto assistncia social, restaram os recursos sobre o faturamento (COFINS) (Monnerat & Senna, 2007:138).

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na atualidade. A primeira

delas, como vimos, diz respeito ao constante

contingenciamento de recursos da rea social que poderia ter sido minimizada no fosse a ausncia de cooperao entre as trs reas envolvidas na seguridade social. Da mesma forma, a no adoo da perspectiva sistmica da seguridade, traduzida na desarticulao entre sade, assistncia social e previdncia, obstaculizou o desenvolvimento de uma cultura do dilogo e da promoo de aes intersetoriais no campo das polticas sociais, com conseqncias marcantes no contexto atual. O abandono da perspectiva da seguridade social e o simultneo reforo da competitividade entre setores sociais, reiteraram a fragilidade no enfrentamento da fragmentao dos programas e aes sociais no pas. Por isso, se diz que a noo de seguridade social contm valores polticos que precisam ser resgatados de modo a rever os descaminhos da reforma social at aqui empreendida (Fleury, 2006). No obstante, h legados importantes no campo da experincia de reforma do sistema de proteo social que podem ser creditados, como vimos, s oportunidades de inovao trazidas pelo processo de descentralizao e controle social das polticas sociais. Decerto, esta experincia trouxe um acmulo de aprendizado institucional da mais alta relevncia, sem a qual talvez no houvesse hoje condies de formular proposies em torno de aes intersetoriais.

1.3.2.2) Intersetorialidade na literatura atual

Na atualidade verificam-se convergncias acerca dos significados e atributos do que seja a intersetorialidade no campo das polticas sociais. Torna-se, assim, relevante debruar-se sobre as conceituaes disponveis e examinar possveis diferenas, aproximaes e consensos existentes. As principais publicaes sobre intersetorialidade so oriundas das reas de administrao pblica e sade coletiva. Vale dizer que h pouqussima produo no campo da educao e da assistncia social, muito embora esta ltima rea apresente, de modo inequvoco, a ao intersetorial como princpio norteador de seus programas sociais. De forma geral, as definies de intersetorialidade partem do pressuposto de que necessrio encontrar formas inovadoras de formular e implementar as polticas sociais para atuar sobre os problemas sociais que se apresentam de maneira cada vez mais

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complexa. A intersetorialidade ento uma estratgia que busca superar a fragmentao das polticas pblicas e atuar contra as iniqidades sociais. recorrente o pensamento de que as mudanas processadas at ento no foram capazes de dar conta da fragmentao da ao estatal. Aliado a este fato, reconhece-se que a crescente complexificao da questo social vem trazendo novos desafios ao sistema de proteo social. De acordo com a argumentao de Ferreira e Silva :
(...) Enquanto a realidade opera com problemas complexos e mal estruturados, as instituies se organizam em setores e as universidades fragmentam o saber em departamentos (...). (...) Embora a cincia necessite delimitar e recortar o real para ser possvel apreende-lo, o movimento inverso tambm faz parte do processo de produo do conhecimento. J no mbito das intervenes sociais, a apreenso do real enquanto totalidade de mltiplas determinaes permite que a ao seja direcionada aos determinantes estruturais e tenha consequentemente, maior possibilidade de ser efetiva (2005, p.106).

Com efeito, um dos grandes desafios romper com a tradio da cincia moderna, que opera com uma lgica parcializada de organizao e produo do saber, tendo como conseqncia uma intensa especializao disciplinar e prticas sociais fragmentadas. Nesta direo, diversos autores assinalam a importncia de buscar no paradigma da interdisciplinaridade uma anlise global dos problemas e na estratgia de gesto intersetorial a promoo de prticas sociais mais eficazes em relao questo social atual.
O que caracteriza a intersetorialidade a possibilidade de sntese de prticas. No entanto, sua possibilidade est na faculdade de reconhecimento dos limites de poder e de atuao dos setores, pessoas e instituies. Este reconhecimento de insuficincia no propriamente uma facilidade para humanos, especialmente para quem goza das condies oferecidas pelo poder institucional (Costa, Pontes & Rocha, 2006, 107).

Alm de enfocar as questes acima, outra definio de intersetorialidade ressalta a importncia de se ter uma viso integral das necessidades sociais. Observe:
Articulao entre saberes e experincias no planejamento, realizao e avaliao de aes para alcanar efeitos sinrgicos em situaes complexas. Supe uma nova forma de gerenciar as cidades, buscando superar a fragmentao das polticas considerando o cidado na sua totalidade (Junqueira; Inojosa, 1997 citado por Junqueira, 2000, p.42).

Nesta direo, a intersetorialidade aparece tambm como estratgia favorvel ao exerccio de intervenes sociais integrais. Isto pode ser observado nas argumentaes recorrentes de que necessrio construir a intersetorialidade para compreender e

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considerar o cidado em sua totalidade. Com efeito, as necessidades dos indivduos so amplas, visto que a pobreza e a excluso so fenmenos multifacetados, e, portanto, no podem ser respondidas via aes setorializadas. Tendo como base a experincia de descentralizao das polticas sociais, possvel supor que num pas com estrutura federativa como o nosso, a ausncia de induo federal e estadual para a implantao da intersetorialidade tende a contribuir para o insucesso da proposta que se quer implementar. Assim, a intersetorialidade tambm depende de incentivos e de atitudes indutivas 13 por parte do governo federal, de modo que as iniciativas isoladas no nvel local no so suficientes. Neste aspecto, Andrade (2006) enfatiza que, no obstante o reconhecimento de que a descentralizao pode potencializar a integrao das polticas e programa sociais, a intersetorialidade no pode se resumir perspectiva de regionalizao nem a simples articulao dos servios. Diferentemente da descentralizao, cuja demanda da populao sobre os servios locais contribui para a sua efetivao, a implantao da intersetorialidade requer grande esforo poltico de negociao de interesses e alcance de consensos polticos. Por isso, h que se pensar em mudanas de mdio e longo prazo porque, acima de tudo, so reformas relativas cultura organizacional da administrao pblica. Decerto, a intersetorialidade no deve ser entendida como uma iniciativa isolada do nvel local. Isso quer dizer que, embora o municpio tenha papel fundamental na implementao do processo de integrao das polticas sociais (como ressalta Junqueira, 1998), a intersetorialidade deve ocorrer baseada em iniciativa conjunta dos trs nveis de governo. No basta a iniciativa de apenas um ente governamental (qualquer que seja ele), visto que num pas federativo como o nosso as polticas pblicas percorrem todos os nveis de governo e so altamente setorializadas. As questes acima mencionadas demonstram as dificuldades para o alcance da intersetorialidade, j que o municpio reproduz a fragmentao na gesto de cada poltica setorial devido s condies de implementao em que cada uma se encontra (Junqueira, 1998). Quanto a isso, cabe destacar que nem todas as reas de poltica social esto no mesmo estgio de desenvolvimento do processo de descentralizao e, consequentemente, os servios municipais apresentam diferentes capacidades de atendimento, alm da existncia de padres muito diversos de pactuao

intergovernamental. Com base nesta realidade, v-se, ento, que h importantes desafios
13

No trata-se apenas de incentivos financeiros, mas tambm tcnico e poltico-institucionais.

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postos conformao da intersetorialidade. Sobre este ponto Andrade diz que:

(...)H uma inquietao no interior do aparelho do Estado sobre como trabalhar com a complexidade. Sobre a intersetorialidade h um consenso discursivo e um dissenso prtico. Esse dissenso nasce da contradio entre a necessidade de integrao de prticas e saberes requeridas pela complexidade da realidade e um aparato de Estado setorializado, onde se acumulam, com maior ou menor conflito, poderes disciplinares e poderes advindos de composies poltico- partidrias (2006:280).

O alerta do autor vai na direo de demonstrar que a tarefa bastante audaciosa e a integrao intersetorial desejada passa necessariamente pela construo criativa de um novo objeto de interveno comum aos diferentes setores do Estado que lidam com as questes sociais. Sendo assim, o ponto forte da proposta de intersetorialidade a possibilidade de se construir uma viso de complexidade dos problemas tendo como requisito o aporte de diferentes acmulos setoriais. Trata-se, pois, de construir objeto e objetivos comuns, o que difere das propostas que se traduzem na mera sobreposio ou justaposio de aes setoriais. Entretanto, Andrade (2006) adverte que a ao intersetorial no elimina a importncia da existncia de espaos especficos de gesto das polticas setoriais e, alm disso, a adoo da perspectiva intersetorial tende a favorecer que polticas e aes sejam contaminadas pela dinmica de outros setores. O planejamento de aes tem lugar central em todos os trabalhos que tratam do assunto, tanto no campo da administrao pblica quanto aqueles produzidos pelos autores da sade coletiva. Pode-se dizer que esta ferramenta aparece como condio imprescindvel para articular reas de conhecimento e de prtica marcadas por memrias tcnicas e institucionais especficas. O planejamento no entendido na perspectiva normativa e prescritiva, mas, ao contrrio, considera a negociao de interesses diversos a chave para a construo de sinergias entre diferentes atores e reas de poltica. Este argumento bastante recorrente na literatura especializada e a insistncia neste aspecto indica a magnitude da tarefa; no se admitindo, portanto, improvisaes. O planejamento deve ser a traduo da articulao entre saberes e prticas setoriais. Assim, no mbito do planejamento conjunto, a intersetorialidade deve se concretizar como sntese de conhecimentos diversos (interdisciplinaridade) para atuar sobre problemas concretos. A idia de sntese no prescinde dos fazeres e atribuies

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setoriais, isto , d-se grande importncia aos domnios temticos setoriais para a construo de objetos e objetivos comuns. Ao mesmo tempo, espera-se que este novo tipo de interveno social contamine as tradicionais lgicas setoriais. Otimizar recursos humanos e financeiros est entre as questes que os autores reconhecem como mais uma virtude das aes intersetoriais, pois contribuiria para combater a ineficcia das polticas sociais.
A intersetorialidade possibilita que o aparelho estatal mais integrado possa otimizar os recursos disponveis no trato dos problemas da populao no territrio sob sua jurisdio. (...) O territrio entendido como lugar particular onde as pessoas vivem e interagem com o seu meio (Junqueira, 1998, p. 15).

Da mesma forma, a perspectiva de interveno sobre problemas complexos se associa fortemente noo de territrio 14. A requisio de se trabalhar focado em dado territrio justifica-se em razo de que um dos maiores obstculos ao intersetorial o fato de que cada rea de poltica determina sua regio geogrfica de atuao. Assim, a definio de uma rea comum para a ao das diferentes polticas setoriais condio primeira para promover a intersetorialidade.
A intersetorialidade se apresenta como uma estratgia de reorganizao das respostas aos problemas, necessidades e demandas sociais dos diversos grupos da populao, seja em um distrito sanitrio, seja em um municpio ou uma microrregio assistencial. (Teixeira e Paim, 2000, p. 68)

A nfase na promoo de mecanismos que favoream o dilogo e os fluxos de informao e comunicao tambm bastante tematizada na produo bibliogrfica existente. Estes aspectos so considerados imprescindveis para o enfrentamento das diferentes formas de pensar dos atores envolvidos e das disputas de poder que atravessam a concretizao de aes intersetoriais.
O que vai caracterizar a intersetorialidade a possibilidade de uma sntese dada pela predisposio intersubjetividade e ao dilogo e, consequentemente, a sua pedagogia a comunicao. (...) A questo fundamental da intersetorialidade a ruptura das barreiras comunicacionais que impedem o dilogo entre diferentes setores. (...) desse modo, a intersetorialidade no anula a singularidade do fazer setorial pela instituio de uma polivalncia impossvel; ao contrrio, reconhece os domnios temticos, comunicando-os para a construo de uma sntese. A ao intersetorial, para ser conseqente, implica tomar problemas concretos, de gentes concretas, em territrios concretos (Mendes, 1996, 94).
14

preciso reconhecer que este conceito, embora largamente utilizado nos textos e artigos sobre intersetorialidade, no tratado de modo consistente na maioria dos estudos disponveis. De fato, h pouqussima referncia terica ao conceito de territrio. O aprofundamento desta questo poderia, sem dvida, contribuir para o avano terico-metodolgico das discusses sobre intersetorialidade.

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Do ponto de vista da produo terica concernente administrao pblica, a intersetorialidade constitui uma nova forma de gerenciar as cidades, ou seja, uma proposta de modelo de gesto urbana. Esta viso mais ampla porque se preocupa, fundamentalmente, com os problemas que afetam a gesto dos governos.
(...) Experincias municipais referem-se a tentativas de consolidao de uma reforma administrativa municipal, tendo como eixo articulador o enfoque da intersetorialidade e da formao de redes, e como imagem/objetivo a implementao de um novo modelo de gesto das polticas pblicas que possibilite a otimizao de recursos municipais para o melhoramento da qualidade de vida dos cidados atravs da introduo de novas tecnologias de gesto e de alteraes nas relaes de poder que se estabelecem no nvel individual e das instituies (Ferreira e Silva, 2005, p.105).

Embora reconhea as definies de intersetorialidade acima referenciadas, parte considervel da produo terica oriunda da sade concebe a proposta de ao intersetorial a partir de uma perspectiva bastante especfica. Com efeito, o olhar da sade sobre a intersetorialidade pode ser explicado pela trajetria de constituio desta rea, cuja produo de conhecimento e experincia de implementao de programas sociais so largamente reconhecidas. A concepo que prevalece, incluindo a a definio da prpria Organizao Mundial de Sade (OMS), compreende a intersetorialidade como uma articulao de aes de vrios setores para alcanar melhores resultados de sade. Como bem explicita Ferreira e Silva (2005) a intersetorialidade no campo da sade tem sido, em geral, vista como uma interveno coordenada de instituies em aes destinadas a abordar um problema vinculado sade (Surez, 1992 apud Ferreira e Silva, 2005:103) . Outra definio que corrobora esta anlise pode ser vista em:
Aes intersetoriais em sade correspondem a uma relao reconhecida entre uma ou vrias partes do setor sade com uma ou vrias partes de outro setor que se tenha formado para atuar em um tema visando a alcanar resultados de sade (ou resultados intermedirios de sade) de uma maneira mais efetiva, eficiente ou sustentvel do que poderia alcanar o setor sade agindo por si s. (OMS, 1997 apud Teixeira e Paim, 2000, p.64).

A respeito da forte liderana do setor sade na proposio de aes intersetoriais via projetos no campo da Promoo da Sade Cidades Saudveis/ Polticas Pblicas Saudveis -, a OPAS recomenda: a ao intersetorial demanda da rea de sade no somente iniciativa, mas receptividade a convocatrias de outros setores (Costa, 2006: 99).

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Verifica-se, assim, que h uma diferena crucial entre as perspectivas da administrao pblica e a rea da sade. A sade, ao longo de sua histria, vem apresentando uma viso bastante endgena da interesetorialidade, compreendendo que so as outras reas de poltica pblica que devem se juntar a este setor para intervir sobre um problema de sade j detectado no interior desta arena setorial.

1.3.2.3) Tradies e legados setoriais: oportunidades e limites articulao intersetorial na atualidade

Neste item trata-se especificamente das formas de regulamentao das reas de sade e assistncia social visto que so as arenas de poltica social que mais interessam ao tema deste trabalho. Assim, do ponto de vista da sade, setor que historicamente apresenta maior acmulo em termos da experincia poltica, durante todo o perodo recente de consolidao institucional do Sistema nico de Sade (SUS) no foi dada prioridade implementao de estratgias de construo de um sistema de seguridade social, o que poderia ocorrer mediado pela diretriz da intersetorialidade. O fato que a descentralizao da sade avana em termos do planejamento e gesto setorial, mas tais conquistas so limitadas pela persistncia do modo fragmentado de produzir a poltica de sade no pas. Isto compreensvel em razo da diferenciao em termos da capacidade poltica deste setor e tambm devido ao tamanho da tarefa de organizar um sistema nacional de sade em um pas com dimenses continentais como o nosso. A complexidade poltica e o grande nmero de atores dentro desta arena setorial j seriam, sem dvida, desafios suficientemente grandes. No entanto, vale acrescentar que a rea da sade incorporou a diretriz da intersetorialidade em sua Lei Orgnica de 1990. Tal diretriz aparece subsumida ao princpio de integralidade dos sistemas de sade que prev na sua concepo a integrao intersetorial. Sobre este ponto, preciso advertir que a noo de integralidade apresenta carter bastante difuso, cuja consequncia a existncia, entre os profissionais de sade, de diferentes significados para o termo. Os sentidos da integralidade vo desde a viso de integrao dos diferentes nveis de complexidade tecnolgica dentro do prprio setor sade at a articulao com

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outros setores de poltica social. Todavia, essa ltima perspectiva no a predominante. De fato, as estratgias recentemente implantadas apontam para a priorizao da integrao entre diferentes nveis de ateno sade (bsica, mdia e alta complexidade) dentro do sistema municipal e um incentivo regionalizao dos servios via criao de consrcios intermunicipais. Embora o conceito de integralidade venha ganhando relevncia na agenda setorial, sua operacionalizao at o momento tem se mostrado insuficiente para contribuir de maneira efetiva para fomento de mudanas no quadro atual de organizao fragmentada das polticas sociais brasileiras. A preocupao com a necessria interface com outros setores pode ser observada tambm na retomada de questes que, nos ltimos anos, foram, de certa forma, relegadas a segundo plano. o caso, por exemplo, do debate sobre os determinantes sociais do processo sade-doena 15 e o retorno concepo original de reforma sanitria. A atual revalorizao destes temas parece indicar a inteno de recuperar a potncia poltica da reforma setorial 16, e ao mesmo tempo buscar sadas para os impasses atuais. necessrio registrar que experincias de programas prioritrios do Ministrio da Sade como o Programa Sade da Famlia (PSF) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS) - desenvolvidas desde meados dos anos 1990, tambm tendem a incentivar aes voltadas para a articulao intersetorial. Reconhece-se que tais programas se apiam nas concepes do movimento da Promoo da Sade que, por sua vez, incorpora a abordagem intersetorial como principal estratgia de ao. Vale chamar ateno para o fato de que o privilegiamento do ncleo familiar como unidade de interveno contribui para a busca de parcerias com outras reas de polticas pblicas, visto que o contato direto com as mltiplas demandas e necessidades das famlias vem demonstrando os limites da ao setorial. Nesta circunstncia, a intersetorialidade tem sido pensada como uma estratgia fundamental para atuar sobre problemas estruturais da sociedade e que incidem sobre o processo sade-doena. Assim, movimentos internacionais como a Promoo da Sade e outros, ganham lugar de destaque no SUS. Desde o final da dcada de 1980, tais iniciativas so mundialmente disseminadas com o apoio de organismos internacionais como a Organizao Mundial de Sade
15

Recentemente o ministrio da sade implantou, de acordo com recomendao da Organizao Mundial de Sade, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade. 16 De certa forma, no perodo ps-constituinte, houve privilegiamento do debate sobre as questes relacionadas gesto da poltica de sade.

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(OMS), Organizao Pan Americana de Sade (OPAS), dentre outros. No Brasil, em meados da dcada de 1990, estas perspectivas de interveno se fortalecem e se traduzem em experincias locais, em grande parte favorecidas pela descentralizao das polticas sociais. Trata-se assim de um esforo de desenvolver novas prticas no campo da sade e, neste processo, observa-se evidente recuperao da idia de intersetorialidade. Na esteira deste movimento, a agenda contempornea de debate indica a necessidade de (re)politizao da discusso sobre a poltica de sade, a recuperao do conceito de sade como qualidade de vida e a tentativa de valorizar o conceito de seguridade social como referncia para a proteo social no pas. No que concerne poltica de assistncia social, as mudanas preconizadas na Carta de 1988 no foram capazes de alterar os histricos problemas de fragmentao e descoordenao que tradicionalmente se apresentam neste campo. A Lei Orgnica da Assistncia Social (LOAS) promulgada em dezembro de 1993 permaneceu por mais de uma dcada como uma carta de intenes (ou conjunto de intenes e proposies polticas) e menos como um instrumento capaz de gerar alteraes na organizao da prestao de servios assistenciais. 17 No obstante, embasado no conceito de seguridade social, a LOAS foi promulgada com a inteno de rever o carter clientelista e assistencialista que marca a histria desta rea de poltica, cuja frgil presena do Estado favoreceu a disseminao de aes de carter filantrpico e voluntrio. A predominncia deste tipo de prestao de servio foi responsvel pela descontinuidade na implementao de programas assistenciais, como tambm a persistncia do fenmeno do primeiro damismo corroborou a falta de profissionalismo da rea. Ademais, a improvisao, ao invs do planejamento de aes, garantiu o legado de baixa capacidade institucional da poltica de assistncia social. Mesmo enredada nas condies acima descritas, desde sempre a assistncia social buscou, mesmo que precariamente, agir de forma conjunta a outras reas de poltica, organizaes sociais e instituies filantrpicas. Com base nisso, Silva N. (2007) argumenta que a tentativa de promover aes intersetoriais no campo da assistncia social no propriamente uma novidade. H registros de que, na dcada de 1940, a Legio Brasileira de Assistncia (LBA) realizava
17

A exceo aqui recai sobre o Benefcio de Prestao Continuada (BPC) que foi implementado ainda na dcada de 1990.

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parcerias com organizaes filantrpicas e comunitrias diversas. Segundo o argumento que segue:
A LBA organiza um conjunto de programas sociais que envolvem aes de diferentes campos de interveno para atender as demandas da populao excluda, porm de forma fragmentada e paliativa (Silva N., 2007:26).

No que se refere experincia da LBA, observa-se que a realizao de aes conjuntas18 era quase sempre iniciativa dos profissionais 19 que se responsabilizavam pela execuo direta dos programas sociais. Notadamente, os assistentes sociais se constituam no grupo de profissionais que mais se dedicava a promover articulaes com diversos atores e equipamentos sociais existentes para potencializar suas aes. O fato da assistncia social se caracterizar como uma rea de interveno que lida com os efeitos diretos da pobreza e das desigualdades sociais, ou seja, com situaes limites relacionadas sobrevivncia humana, propicia iniciativas que tendem a fomentar algum modo de iniciativa interinstitucional. Isto pode ser explicado pelas caractersticas desta rea que, como bem define Pereira (2000: 17):
genrica na ateno e especfica na clientela, ao contrrio das polticas setoriais (sade, educao, previdncia, etc.) que so genricas na clientela e especficas (especializadas na ateno) na clientela e genrico na ateno.

Em outras palavras, o prprio objeto de interveno da assistncia social, marcado por demandas multifacetadas, exige respostas que extrapolam a repartio setorial. Deste modo, a combinao da histrica fragilidade institucional, o que inclui tambm a baixa capacidade de vocalizao dos beneficirios e dos atores interessados na defesa da assistncia social, com a conjuntura adversa dos anos 1990 foi obstculo importante ao processo de implantao dos preceitos constitucionais previstos para esta arena setorial

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Estas aes no se caracterizavam como intersetoriais, pois que eram pontuais, descontnuas e emergenciais. 19 De fato, quem sente de perto os efeitos da ausncia de integrao entre as polticas pblicas so os profissionais que atuam diretamente com a populao e necessitam dar respostas s demandas que chegam aos servios sociais. Por isso, a maior parte das iniciativas de ao conjunta ou intersetorial (vale dizer que a intersetorialidae ainda no implementada de forma extensiva) protagonizada pelos denominados profissionais da ponta. Ao longo da histria da poltica social brasileira, notadamente os profissionais de assistncia, sade e educao buscaram articulao informal com outras reas de polticas e com a sociedade civil para atuar sobre determinados problemas e em territrio especfico, embora tais iniciativas estivessem quase sempre focadas na resoluo de casos individuais.

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Entretanto, o tema da excluso social e a discusso em torno das polticas pblicas necessrias para fazer face a esta questo passam a ocupar lugar de destaque na agenda pblica do governo eleito em 2003. A elevao desta problemtica ao rol das prioridades governamentais empresta, sem dvida, um novo sentido ao campo da assistncia social como poltica pblica. Sobre as iniciativas atuais em favor do desenvolvimento da intersetorialidade das polticas sociais, preciso reconhecer que o governo federal, na atual gesto do Ministrio do Desenvolvimento Social (MDS), tem investido na (re)construo da poltica de assistncia social 20 com base na formulao de programas com desenho intersetorial. A prpria criao do MDS confere um novo estatuto poltica de assistncia, com reforo da perspectiva de profissionalizao da rea. Isso significa que, pela primeira vez na histria da constituio da seguridade no pas, h um movimento que tende a criar dificuldades reproduo das relaes clientelista e assistencialista que marcam esta arena setorial. Cabe salientar que a preocupao com a promoo da intersetorialidade est expressa em todos os programas do MDS, aparecendo, inclusive, como um dos objetivos do prprio ministrio. Destaca-se aqui a instituio do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), que se inspira no processo de descentralizao desenvolvido na sade. O SUAS foi desencadeado pela Secretaria Nacional de Assistncia Social do MDS juntamente com o Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS), e expressa o compromisso do governo federal com o resgate das diretrizes da Lei Orgnica da Assistncia Social como poltica de Seguridade Social. Nesses termos, o SUAS representa uma nova concepo de organizao e gesto dos servios, cuja formulao contou com a participao ativa dos tcnicos da rea. O SUAS prev um sistema unificado com partilha de responsabilidades entre os entes federados e as instncias do sistema descentralizado e participativo, institui sistema de informao, monitoramento e avaliao, alm de preconizar uma lgica oramentria que garante co-financiamento com repasse automtico de recursos. Com certeza, trata-se da maior e mais importante mudana ocorrida at ento na rea da assistncia. Porm, a implantao do SUAS ainda recente, tornando-se necessrio acompanhar empiricamente sua implementao com vistas a identificar os limites e
20

No resta dvida de que a implantao do SUAS (Sistema nico de Assistncia Social) est sendo fundamental para colocar na agenda de debate a proposta de intersetorialidade. As caractersticas das demandas da clientela da assistncia social (populao que se encontra abaixo da linha de pobreza) exige de forma mais contundente solues intersetoriais.

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possibilidades deste processo. Embora a assistncia social seja a rea de poltica (dentre as trs que compem o trip da seguridade social) a que porta maior clareza acerca da importncia de se estabelecer estratgias de atuao intersetorial 21, sua capacidade institucional, financeira e poltica ainda muito baixa, evidenciando a dificuldade de muitos municpios, inclusive aqueles com experincias exitosas em outras reas de poltica social, de implantar as unidades de ateno bsica e especial da assistncia social, como os CRAS (Centro de Referencia de Assistncia Social) e CREAS (Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social). Estas so estruturas mnimas e fundamentais para corporificar a prestao de servios da poltica de assistncia social no mbito local. Acompanha esta tradio de frgil institucionalidade a freqente ausncia de um corpo tcnico concursado (os programas e projetos so em geral desenvolvidos por profissionais contratados de forma temporria), o que dificulta a sedimentao de uma memria tcnica setorial, alm dos riscos relativos intervenincia do clientelismo poltico na rea. Este legado histrico de no conformao da assistncia social como poltica pblica abre espao para a baixa prioridade dada pelos governos rea em seus respectivos oramentos, onde os contingenciamentos de recursos so praxe, principalmente em perodos eleitorais. Uma explicao para este baixo grau de compromisso dos governos com a prestao de servios assistenciais pode ser buscada, entre outros aspectos, na prpria natureza da clientela da assistncia social, ou seja, cidados marginalizados da esfera econmica que tambm no se fazem representar no campo da poltica. Contudo, embora no se possa desconhecer o peso deste legado, o cenrio que se descortina hoje no campo da poltica de assistncia parece propcio alterao deste padro, apontando na direo de se conferir um estatuto de poltica pblica assistncia social no pas.

1.3.2.4) Programas de transferncia condicionada de renda e intersetorialidade

Se os programas de transferncia condicionada de renda (municipais e federais) implementados nos anos 1990 e 2000 mantinham a tradicional lgica fragmentada do
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Perspectiva que est enunciada nos documentos oficiais e no desenho da prpria poltica.

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arcabouo institucional das polticas sociais no pas, a unificao destes programas no Programa Bolsa Famlia em 2003 representou inteno de ruptura com tal institucionalidade a medida que, alm de proceder a referida unificao, inscreveu o PBF como complementar ao sistema de proteo social existente. A predominncia da idia de complementariedade ou de programa-eixo articulador da proteo social tem relevncia em contexto de agudizao da pobreza e proposies neoliberais de Estado mnimo com suas consequncias na disseminao da lgica terceirizada de proviso dos servios sociais. Do ponto de vista da concepo do PBF (programa nacional de transferncia de renda) e de seu desenho operacional, a intersetorialidade seria o elo essencial de ligao com as polticas pblicas, ressaltando que a presena de condicionalidade exige que as diferentes esferas de governo estabeleam arranjos de coordenao intersetorial entre as reas de assistncia, educao e sade, pelo menos. de se ressaltar que, ao criar o Programa Bolsa Famlia (PBF), o Ministrio do Desenvolvimento Social expressou a preocupao em dar um passo adiante no enfrentamento da fragmentao da interveno do Estado na rea social. Em realidade, at hoje nenhum outro programa social foi to dependente da articulao intersetorial e, portanto, das capacidades institucionais e de dilogo poltico entre os entes da federao e entre os diferentes setores responsveis pelo desenvolvimento das polticas sociais. Assim, a presena de condicionalidades no desenho do PBF e a exigncia de gesto intersetorial aumenta a complexidade da implementao local visto que o sucesso desse processo est visceralmente relacionado capacidade de coordenao entre diferentes setores envolvidos com a implementao do Programa. A cobrana de contrapartidas e a perspectiva intersetorial do PBF articuladas ao foco na famlia anunciam possibilidades de reviso da forma de interveno fragmentada das instituies de poltica social. Historicamente o modelo de ateno est assentado no diagnstico e planejamento de interveno sobre as demandas de usurios problema, sendo que a famlia e o contexto social que a cerca tem sido considerados elementos coadjuvantes no processo de interveno profissional (Mioto, 1997). Deste modo, a promoo da intersetorialidade crucial para atender a perspectiva atual das polticas sociais de focar as famlias ao invs dos indivduos ou grupos tradicionalmente prioritrios dos programas sociais tais como crianas, adolescentes, mulheres e idosos. Com efeito, a abordagem setorizada das polticas sociais e a falta de mecanismos de

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integrao entre elas gera incapacidade de promover uma interveno consistente sobre as questes sociais atuais.

1.3.2.5) Nova institucionalidade e os desafios implementao local de polticas e programas

Como vimos, busca-se neste trabalho entender os aspectos que favorecem e dificultam o processo de implementao das condicionalidades do PBF na rea da sade, atravs do cotejamento das perspectivas e experincias dos gestores e agentes implementadores envolvidos com o programa no nvel local. Deste modo, cabe dimensionar os aspectos centrais que balizam a discusso terica sobre a implementao de programas e polticas sociais na atualidade. Estudos atuais destacam a compreenso de que a implementao constitui elo fundamental do circuito de produo de polticas e programas sociais. Nesta direo, a partir da dcada de 1970, cresce o consenso em torno da viso de que as anlises sobre a implementao de polticas so incrementadas devido a constatao de que as mudanas desenvolvidas pelos governos no eram, em geral, bem sucedidas. Em geral, os problemas observados no processo de produo de polticas pblicas tm sido creditados s chamadas brechas na implementao (Labra, 2003), o que reitera a convico de que a implementao momento chave para a ao governamental. Em outras palavras, a implementao local de qualquer programa social uma fase crucial do ciclo de vida das polticas sociais visto que neste contexto que se expressam alianas e disputas entre distintos interesses polticos e foras sociais que do concretude s polticas e programas formulados quase sempre na esfera federal de governo. Silva et al. (1999) demonstram que contribuies recentes sobre a questo do processo de formulao e implementao de polticas pblicas enfatizam elementos que so desconsiderados na viso cannica deste mesmo processo. Assim, a perspectiva tradicional supe que o problema da baixa eficcia da interveno estatal est ancorado exatamente nas disjunes que ocorrem no momento da implementao. Aqui, formulao e implementao so vistas como fases desconectadas, onde se pressupe que a formulao sempre adequada e realizada em condies ideais. Os autores citados elencam alguns pontos desconsiderados na viso acima

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mencionada e que so fundamentais para repensar o processo de formulao de polticas e programas:

os formuladores de poltica se vem diante de grandes dificuldades que dizem respeito as limitaes do conhecimento disponvel sobre o fenmeno em estudo, alm dos problemas de tempo e recursos;

os formuladores no podem controlar o ambiente poltico futuro; nos planos e programas formulados h grande espao para decises dos implementadores, fato que classicamente entendido como problemtico, mas que as contribuies atuais preferem avaliar tambm como espao possvel de inovao;

nos programas e polticas esto expressas as preferncias e vises de mundo, individuais ou coletivas, dos formuladores e que nem sempre se conectam s expectativas dos implementadores e da coletividade. Neste caso, as interferncias polticas so vistas como negativas porque descaracterizam a racionalidade tcnica dos programas.

As contribuies dos autores citados, a rigor, levam a uma reviso da concepo da formulao enquanto momento racional e anterior implementao. Entende-se, desse modo, que na fase de implementao decises altamente relevantes so tomadas e no apenas executadas, o que configura um processo de aprendizado de extrema relevncia. Desta forma, o momento da implementao visto como um processo gerador de informao para a formulao e, ao mesmo tempo, criador de novas polticas, traduzindo-se, muitas vezes, em experincias que, no limite, pode reverter a prpria poltica. Assim, o ciclo de vida da poltica no entendido de forma linear e nem possui ponto de partida definido, mas demonstra a combinao de fatores complexos, de aes e decises que envolvem governantes, stakeholders e inmeros desafios relativos sustentao poltica dos programas, coordenao interinstitucional e capacidade de recursos (Silva et al, 1999). A discusso mais atual sobre implementao de polticas pblicas se reveste de uma dimenso poltica que deve ser considerada, principalmente nos Estados democrticos e descentralizados. No que tange implementao descentralizada de programas sociais, sabe-se que para obter xito neste processo necessrio que haja

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uma poltica eficientemente desenhada, portando mecanismos claros de induo, haja vista as dificuldades tcnicas e polticas dos diversos nveis de governo (Arrecthe, 2000). Desta forma, crucial que o nvel federal de governo seja capaz de criar estruturas de induo potentes, que, para alm do incentivo financeiro, sejam igualmente mobilizadoras de capacidades tcnicas e polticas no municpio. Considerando que o grau de autonomia dos municpios no processo de implementao bastante grande (e que isto afeta o resultado da poltica), necessrio tambm viabilizar as condies mnimas de cooperao intergovernamental para a constituio de uma base sobre a qual se possa negociar consensos em torno da implementao de polticas. No h dvida, ento, que a implementao de polticas parte de um processo que rene uma gama enorme de atores situados em diferentes arenas institucionais, os quais atuam sob inmeros constrangimentos materiais, polticos, institucionais e sociais especficos. Reconhece-se que a implementao constitui-se em processo altamente conflituoso, onde a concepo presente na formulao do programa esbarra nos distintos interesses circunscritos arena local. Acrescenta-se ainda que quando os agentes implementadores no conhecem de forma adequada o programa, a tendncia que utilizem suas prprias referncias para coloc-lo em prtica (Viana, 1995). Ademais, o processo de implementao descentralizada de polticas se configura num cenrio de incertezas, cuja dinmica de implementao repleta de (re)formulaes da prpria concepo do programa, demonstrando que formulao e implementao so processos imbricados e contraditoriamente relacionados. Nestas circunstncias, imprescindvel a elaborao de mecanismos eficientes de comunicao intergovernamental para minimizar possveis efeitos inesperados (e at perversos), bem como resistncias por parte dos implementadores locais. Em suma, interessa notar que a implementao de polticas e programas no se caracteriza como operacionalizao automtica de objetivos previamente definidos no desenho do programa mas, ao contrrio, um processo complexo marcado pelas condies materiais e pelos interesses e motivaes dos agentes implementadores locais que, como vimos, pode recriar a poltica e/ou programa (Silva et al. 1999). A anlise deve, portanto, enfocar os pontos crticos deste processo e no apenas avaliar se o programa foi implementado de forma bem sucedida, ou no, de acordo com os objetivos propostos. No sistema federativo, a adeso dos nveis sub-nacionais de governo aos

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programas federais e o sucesso dos processos de descentralizao dependem, em grande medida, dos incentivos e de uma poltica ativa de investimentos dos nveis centrais. Portanto, cabe compreender como os agentes locais de implementao aderem ao programa e como se apropriam dele de forma a maximizar interesses, consolidar alianas ou possibilitar inovaes scio-polticas. Algumas estratgias contribuem para esta adeso, como a garantia de ampla informao, a construo de estruturas de incentivos, a negociao e a barganha. Considerando que as condies socioeconmica, poltica e institucional interferem diretamente no formato que as polticas e programas sociais adquirem no mbito municipal, reconhece-se a importncia de compreender as singularidades do contexto local, palco das experincias de descentralizao das aes sociais do Estado. Denis & Champagne (1997) demonstram a importncia da anlise do contexto de implementao de polticas visto que, alm da presena de atores polticos (que portam interesses), o cenrio organizacional influencia sobremaneira o resultado da poltica ou do programa social.

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Captulo 2: Programa Bolsa Famlia: h algo de novo no campo da poltica social brasileira?

Este captulo tem por objetivo analisar a concepo e desenho do Programa Bolsa Famlia a partir dos seguintes eixos: cadastro nico, focalizao e acesso, priorizao da famlia, condicionalidades, descentralizao, intersetorialidade e controle social e financiamento e monitoramento. Na direo de constituir um programa nacional de transferncia de renda, o governo federal deslanchou, em outubro de 2003, um processo de unificao de programas j existentes22 (Bolsa-Escola, Bolsa-Alimentao, Auxlio Gs e Programa Carto Alimentao - PCA23, atravs da instituio do Programa Bolsa Famlia (PBF). De acordo com a lei de criao do Bolsa Famlia 24, a unificao de tais programas visa melhorar a gesto e aumentar a efetividade do gasto social atravs da otimizao e racionalizao, ganhos de escala e facilidade da interlocuo do governo federal com estados e municpios. (Brasil, 2004:4). O PBF esteve, na ocasio de sua criao, diretamente vinculado ao gabinete da Presidncia da Repblica, apresentando, assim, autonomia em relao aos Ministrios Extraordinrio de Segurana Alimentar (MESA), responsvel pelo Programa Fome Zero, e de Assistncia Social, tradicionalmente caracterizado pelo desenvolvimento de programas sociais. Como conseqncia da reforma ministerial ocorrida no incio de 2004, as funes do MESA, do Ministrio de Assistncia Social e do Conselho Gestor Interministerial do Programa Bolsa Famlia (Secretaria Executiva do Bolsa Famlia) foram transferidas para o recm criado Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS). A partir da o PBF passa a ser gerido pela Secretaria Nacional de Renda de Cidadania (SENARC), enquanto as aes do Programa Fome Zero (PFZ) foram incorporadas Secretaria de Segurana Alimentar e Nutricional. Alm dessas, foram criadas outras quatro secretarias no MDS, a saber; Secretaria Executiva; Secretaria de Articulao Institucional; Secretaria Nacional de Assistncia Social e Secretaria de Avaliao e Gesto da Informao.
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Est em andamento o processo de incorporao do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI) ao Bolsa Famlia. 23 Este ltimo implementado no mbito do Programa Fome Zero 24 Lei 10.836, de 9 de janeiro de 2004.

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O foco prioritrio do PBF a famlia em situao de pobreza ou de extrema pobreza. A definio de quais famlias se encontram nessa situao feita a partir do estabelecimento de uma linha de pobreza baseada na renda familiar per capita. Desde a instituio do Programa estes valores vem sofrendo alteraes. Em 2003, a linha de pobreza era de 100 reais per capita passando, em 2006, para 120 reais. Este valor vigorou at 28 de janeiro de 2009 quando o governo federal ampliou o limite para 137 reais. O Bolsa Famlia tem como populao-alvo dois grupos: famlias pobres e extremamente pobres (definidas a partir de linhas de pobreza diferenciadas) cuja transferncia de renda se d com base em valores diversos, os quais tambm foram modificados ao longo do processo de implementao do Programa. Neste trabalho utilizam-se as definies e critrios em vigor em 2006 e 2007, anos em que a pesquisa foi realizada. Desse modo, durante este perodo, s famlias 'extremamente pobres' com renda per capita abaixo de 60 reais era concedido benefcio mensal fixo de 50 reais, podendo esse valor ser acrescido de 15 reais por cada gestante, nutriz, criana e adolescente, at o limite de 45 reais por famlia. Nesse caso, o valor total do benefcio no ultrapassava 95 reais; j as famlias consideradas 'pobres' com renda per capita entre 60 e 120 reais, tinham direito apenas ao benefcio varivel de 15 reais por cada gestante, nutriz, criana e adolescente, compondo um valor mximo de 45 reais por famlia (Brasil, 2004)25. Um desafio importante relacionado aos programas sociais focalizados a forma

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A partir de 2008, os valores pagos pelo Programa Bolsa Famlia variam de R$20,00 (vinte reais) a R$182,00 (cento e oitenta e dois reais), de acordo com a renda mensal por pessoa da famlia e o nmero de crianas e adolescentes at 17 anos. Neste perodo, o Programa Bolsa Famlia passa a ter trs tipos de benefcios: o Bsico, o Varivel e o Varivel Vinculado ao Adolescente. O Benefcio Bsico passa para R$ 62,00 (antes era R$50,00), e pago s famlias consideradas extremamente pobres, aquelas com renda mensal de at R$60,00 (sessenta reais) por pessoa (pago s famlias mesmo que elas no tenham crianas, adolescentes ou jovens). O Benefcio Varivel, de R$ 20,00 (vinte reais), pago s famlias pobres, aquelas com renda mensal de at R$ 120,00 (cento e vinte reais) por pessoa desde que tenham crianas e adolescentes de at 15 anos. Cada famlia pode receber at trs benefcios variveis, ou seja, at R$ 60,00 (sessenta reais). O Benefcio Varivel Vinculado ao Adolescente (BVJ), de R$ 30,00 (trinta reais), pago a todas as famlias do PBF que tenham adolescentes de 16 e 17 anos freqentando a escola. Cada famlia pode receber at dois benefcios variveis vinculados ao adolescente, ou seja, at R$ 60,00 (sessenta reais). Alm destas mudanas ocorridas em 2008, como vimos, em janeiro de 2009 a linha de pobreza passa de 120 reais para 137 reais, assim como a renda per capita familiar para o grupo considerado extremamente pobre passa a ser de R$ 68,50 e no mais R$60,00. O restante dos critrios permanecem os mesmos. Segundo clculos oficiais, com base nas alteraes de 2009, o Bolsa Famlia aumentar o nmero de benefcios pagos de 11,1 milhes para a 12,4 milhes. A incluso das novas famlias ocorrer de modo escalonado entre maio e outubro de 2009 e ter custo adicional de R$549 milhes de reais. O MDS justifica esse aumento em razo da variao da inflao medida pelo INPC. O oramento do Bolsa Famlia em 2009 estava fixado em R$11,8 bilhes e com esta expanso passar para R$12,34 bilhes.(O Globo,29/01/2009). Cabe ressaltar que ser utilizado neste trabalho o corte de renda de R$120,00 visto que a pesquisa foi em realizada em 2006 e 2007.

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de seleo dos beneficirios. No caso do PBF, este processo deve ser realizada por meio do Cadastro nico (Cad-nico) do governo federal.

2.1) Cadastro nico, focalizao e acesso

Ainda que de forma precria, o Cadastro nico foi institudo em 2001 no segundo governo de Fernando Henrique Cardoso. Em 2003, na gesto do presidente Lula, assiste-se a retomada da proposta no sentido de aprimor-la e fazer com que este instrumento se constitua em um efetivo sistema de informao sobre os pobres no Brasil. Nesta conjuntura, o que estava no centro das preocupaes dos tcnicos do governo federal era a possibilidade de contar com uma ferramenta eficaz de planejamento de programas e polticas direcionadas ao combate pobreza. Para tanto, era preciso ter em mos um conjunto de dados capaz de subsidiar a formulao de aes pblicas e evitar a sobreposio descoordenada de programas para uma mesma famlia. Importante chamar ateno para o fato de que, embora a experincia de operacionalizao do Cadastro nico esteja intimamente associada ao processo de implantao nacional do Programa Bolsa Famlia em 2003 26, a perspectiva ampliar o uso do Cadastro para a seleo de vrios outros programas e aes de cunho social, tais como o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI), Tarifa Social de Energia e Brasil Alfabetizado, dentre outros. Pari passu tomada de conscincia sobre a importncia do planejamento no campo da poltica social, cresce a defesa de que a eficcia de determinados programas sociais depende da qualidade de focalizao 27 que se consegue alcanar na implementao dos mesmos. Esta perspectiva apia-se na compreenso de que historicamente as polticas sociais no conseguiram atingir a populao que mais necessitava e, por isso, no se alterou a situao de pobreza e, tampouco, as condies de desigualdade social vigentes no pas (Draibe, 1998).
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Inicialmente o processo de cadastramento para o Bolsa Famlia considerou duas formas de incluso no cadastro, quais sejam: migrao dos beneficirios j cadastrados nos programas de transferncia monetria que foram unificados no PBF e cadastramento de novas famlias com base nos critrios de renda acima mencionados. 27 Embora no constitua objeto de anlise deste trabalho, preciso registrar que o debate sobre a focalizao das polticas sociais apresenta-se de forma bastante polmica. Com frequncia surge como questo central a polarizao entre focalizao e universalizao. Segundo Draibe (1993) h diferentes concepes de focalizao e de universalizao, sendo fundamental combinar polticas focais e universais. Neste caso, sade e educao devem ser universais.

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Assim, a instituio do Cadastro nico parece vir atender a um desafio relacionado aos programas sociais focalizados que exatamente a seleo precisa dos beneficirios, utilizando para isso critrios de renda definidos pelo governo federal. Obviamente que, isoladamente, a criao do Cadastro nico no impede a ocorrncia de problemas de m focalizao de programas sociais haja vista que diversos fatores interferem para os chamados vazamentos 28 do pblico alvo29. No seminrio Avaliao de Polticas Sociais: Experincias e Desafios realizado pelo IPEA em junho de 2004, Ricardo Paes e Barros, tcnico daquela instituio de pesquisa, apresentou resultados de investigao que avaliou a qualidade do cadastramento do Programa Bolsa-Famlia e seu impacto sobre o grau de focalizao e seleo dos beneficirios do referido Programa. A estratgia metodolgica adotada foi a realizao de entrevistas domiciliares com uma amostra de famlias j cadastradas em alguns municpios. Aps o cruzamento dos dados do cadastro feito pelos municpios com os dados das entrevistas feitas pela equipe do IPEA, verificou-se que: a) um quarto das pessoas inscritas no Cad-nico nunca morou no endereo citado, fato que dificulta o acompanhamento das famlias; b) a renda declarada , em geral mais baixa do que a verificada; e c) a qualidade das informaes quantitativas muito baixa. Diante destes resultados, o estudo no recomenda utilizar as declaraes de renda e consumo para focalizar os programas sociais, sendo, ento, indicado fazer uso da informao qualitativa, que inclusive, faz parte do formulrio do Cad-nico. Alm disso, a pesquisa em questo alerta para a importncia de se trabalhar com um indicador sinttico, o que ajudaria a compor um quadro mais fidedigno da pobreza. Tambm em 2004, o Tribunal de Contas da Unio (TCU) avaliou a implantao do Cad-nico em diversos municpios da federao e apontou a existncia de diversos problemas no processo de cadastramento que vinha sendo efetuado nos municpios, como: duplicidade de cadastros; falta de mecanismos de verificao dos rendimentos declarados pelas famlias; falta de sistemtica para a atualizao e manuteno da base de dados pelos municpios; insuficincia de recursos humanos para o cadastramento nos
Jargo bastante utilizado pelos economistas que analisam a adequao ou no do foco do PBF aos critrios de renda previamente definidos. Refere-se a situaes em que o Bolsa Famlia beneficia famlias que esto fora dos parmetros de elegibilidade, ou seja, que, na ocasio, possuiam renda per capita maior do que 120 reais. 29 A imprensa registrou (notadamente no segundo semestre de 2004, perodo inicial de implantao do cadastro), em algumas regies do pas, casos de uso clientelista na seleo de famlias para o programa Bolsa Famlia. Entretanto, os problemas de m focalizao passam tambm por questes como o fato de a renda se declarada e tambm pela incapacidade gerencial de muitos municpios para desenvolver esta tarefa.
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municpios; deficincias de treinamento e capacitao dos cadastradores; dificuldades no envio de informaes dos municpios para a Caixa Econmica Federal (CEF) e dificuldades de acesso s famlias. Reconhecendo, ento, os problemas de focalizao do Programa e a necessidade de qualificar o processo de cadastramento das famlias, o governo federal adotou diversas estratgias visando aprimorar a gesto do Cadastro nico. No ano de 2005, numa conjuntura marcada por denncias de m focalizao das famlias, o MDS coordenou um processo nacional de recadastramento e, como estratgia de induo, transferiu para os municpios um valor 30 fixo em reais por cada cadastro refeito. Desde ento se verifica a publicao de extensa normalizao acerca do Cadastro nico, cruzamento de dados do Cadnico com dados do Ministrio do Trabalho para detectar famlias que porventura estejam fora dos critrios de renda do Programa, treinamentos para os gestores municipais, dentre outras questes. Cabe dizer que a experincia inicial de implementao do Cadastro no pas foi importante para amadurecer a concepo e formas de execuo deste instrumento, o que pode ser constatado na publicao do decreto nmero 6.135 de 26 de junho de 2007 31. Este decreto define novas regras para o cadastramento de famlias pobres, destacando a sua validade de dois anos e o sigilo das informaes de cada famlia. Reafirma concepes e estratgias de implementao j adotadas, tais como: a importncia da articulao entre os trs nveis de governo, a funo de cada ente da federao e os cortes de renda para cadastrar a populao pobre, dentre outras questes. Sobre este ltimo aspecto, o decreto estabelece que as famlias a serem cadastradas devem estar dentro do perfil de renda de at meio salrio mnimo per capita ou trs salrios mnimos de renda familiar 32. O referido decreto prev tambm que o MDS disponibilizar, a cada ano, a estimativa por municpio das famlias com os perfis de renda definidos para o Cadnico. Registra-se que o formulrio de cadastramento 33 contm dados referentes
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Seis reais. Este mais um dado que mostra o quanto a normalizao dos instrumentos afeitos execuo do PBF foi se dando no decorrer de seu processo de implementao, criando dificuldades e certa desorientao para os municpios. A definio clara das regras de utilizao do Castro nico ocorre mais de quatro anos aps a sua implantao. 32 Anteriormente este corte de renda era arbitrado em 175 reais. 33 Em agosto de 2007, o MDS desenvolveu proposta de reviso do formulrio do Cadastro nico e os municpios participaram deste processo atravs do envio de sugestes. Segundo informaes contidas no site do MDS (acesso em 9/08/07), o objetivo que o novo formulrio permita uma melhor utilizao das informaes pelos governos municipais, estaduais e federal na implementao de polticas sociais. O

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quantidade de membros da famlia; nvel de escolaridade; renda e atribuio profissional de cada pessoa; gastos, situao de moradia, caractersticas do domiclio (nmero de cmodos; tipo de construo, tratamento de gua, esgoto e lixo); composio familiar (nmero de membros, existncia de gestantes, idosos, mes amamentando, deficientes fsicos); qualificao profissional e situao no mercado de trabalho; rendimentos; despesas familiares (aluguel, transporte, alimentao e outros) 34. Como se observa, estes dados podem proporcionar aos governos municipais, estaduais e federal a elaborao de diagnstico scio-econmico das famlias cadastradas e consequente anlise das suas principais necessidades. Embora os problemas mais graves relativos focalizao do programa tenham sido superados (duplicidade cadastral, por exemplo), o debate sobre a focalizao permanece em pauta, mas agora revestido de preocupaes sobre o aprimoramento da gesto do Cadastro nico para continuar garantindo o foco adequado do Bolsa Famlia. Este um debate que est em curso e sobre o qual se tem conscincia de que a estratgia adotada pelo governo brasileiro para garantir a focalizao do PBF ou seja, a atualizao constante do cadastro e melhoria da qualidade dos dados coletados tarefa complexa visto que depende do envolvimento de um grande nmero de atores nos estados e municpios, alm do alto custo financeiro que a operao exige 35. O cadastramento um processo complexo que exige grandes investimentos de ordem financeira, tcnica, bem como adequada infra-estrutura e capacitao de recursos humanos. Assim, de extrema importncia observar em que condies os municpios desenvolvem o cadastramento, com que qualidade e tambm se os dados esto realmente sendo usados para fins de planejamento de polticas sociais. Uma outra questo fundamental o tipo de apoio que os nveis supra nacionais disponibilizam para os municpios realizarem o cadastramento, j que conhecida a fragilidade da maioria das prefeituras no pas. Alm disso, o risco das intervenincias do clientelismo caracteriza-se e as dificuldades postas pelo fato de a renda ser declarada so aspectos que precisam ser considerados na seleo das famlias. Ainda sobre a focalizao do programa importante considerar que o aspecto da renda monetria como critrio nico de seleo das famlias largamente criticado na
MDS estabeleceu parceria com o IBGE para levar cabo tal proposta. 34 Informaes retiradas do site do MDS, acesso em 9/08/2007. 35 Estudos como o de Januzzi (2005) mostram que um dos elementos mais eficazes para garantir a adequada focalizao do PBF seria utilizar mapas da pobreza ou excluso' (como os realizados em So Paulo) para definir a priori territrios em que o Programa deveria ser prioritariamente desenvolvido.

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literatura especializada. Com efeito, somente a renda no suficiente para qualificar a pobreza, fenmeno multifacetado que engloba outras dimenses de vulnerabilidade da populao, tais como: sade, esperana de vida, educao, saneamento e acesso a bens e servios pblicos, que vo alm da privao de bens materiais (Sen, 2001, Towsend,1993, Rocha, 1990). Ademais, preciso destacar outras duas questes relacionadas ao corte de renda para incluso no PBF. A primeira diz respeito definio arbitrria de um valor per capita muito baixo (R$60,00 e R$120,00)36, o que acarreta na real possibilidade de no incluir famlias que, apesar de situadas em uma faixa de renda um pouco acima do valor per capita definido, encontram-se tambm em situao de pobreza. A segunda questo refere-se a desvinculao deste corte ao salrio mnimo 37 ou a qualquer outro ndice de reajuste deste valor que, em mdio prazo, tende a tornar este critrio cada vez mais restritivo. Sobre este ponto, e conforme j mencionado, talvez o principal problema seja o baixo valor do corte de renda para pobreza extrema (R$ 60,00 ou mesmo os atuais R$ 68,00), o que na prtica, representa um grande risco de excluir muitas dessas famlias pobres, conformando um tipo de focalizao perversa. Em suma, a combinao do critrio nico de renda com a definio de uma linha de pobreza muito baixa termina, em ltima instncia, por restringir o conceito de pobreza do PBF. Desse modo, corre-se o risco de no atingir segmentos sociais que enfrentam situaes diversas de vulnerabilidade, no reduzidas somente renda, alm de reforar a tendncia de fragmentao da pobreza, ao atender os mais pobres entre os pobres. Todavia, relevante destacar que o Decreto N 5.209 38, publicado nove meses aps a lei de criao do programa, altera essa concepo mais estreita de pobreza ao sugerir a possibilidade de seleo das famlias a partir de um conjunto de indicadores sociais capazes de captar mais eficazmente as situaes de vulnerabilidade social. De acordo com este Decreto, a escolha de um conjunto de indicadores deve se basear nos dados do prprio Cadastramento nico do governo federal, bem como em estudos scio-econmicos disponveis no pas. Entretanto, se, por um lado, houve o reconhecimento legal da insuficincia da utilizao da renda como critrio nico de seleo das famlias, por outro, tal avano
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Desde janeiro de 2009 os valores passaram para 68 reais e 137 reais, respectivamente. Nos programas de transferncia de renda que antecederam o Bolsa Famlia, o corte de renda estava vinculado a fraes do salrio mnimo vigente. 38 Decreto que regulamenta a lei n. 10.836/2004 de criao do Programa Bolsa Famlia.

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ainda no se concretizou, visto que a legislao existente apenas sugere o uso de um conjunto de indicadores sociais sem que, de fato, haja quaisquer instrutivos para a operacionalizao da seleo das famlias de forma menos restritiva. Com certeza, a questo da renda como critrio nico de seleo do Programa aliada ao baixo valor do benefcio no trivial e tampouco deve ficar em segundo plano, o que parece estar acontecendo nas reflexes sobre o Programa. Vale frisar que o debate poltico e acadmico (em diferentes perspectivas), assim como as matrias jornalsticas, tm priorizado, sobretudo, a tematizao de questes relacionadas focalizao/seleo dos beneficirios e o controle das contrapartidas.

2.2) Priorizao da Famlia

A formulao de programas sociais com foco na famlia, e no exclusivamente no indivduo, faz parte do debate sobre a reforma das polticas sociais desenvolvido no pas desde os anos 1980. Observa-se que as polticas direcionadas famlia foram historicamente caracterizadas como parte de uma atuao disciplinadora, sendo tal anlise bastante influenciada pela disseminao das conhecidas e criticadas experincias de implementao de programas direcionados ao controle da natalidade no pas, nos anos 1970. Nas duas ltimas dcadas, sob outra perspectiva, o tema famlia retomado nos estudos sobre polticas e programas sociais. Em um cenrio de agudizao da pobreza e de crescente complexidade dos problemas sociais, toma flego o argumento de que possvel alcanar melhores resultados a partir da implementao de polticas e programas que considerem a famlia como sujeito no processo de proteo social. Nesta direo, entende-se tambm que os programas sociais tm maior possibilidade de otimizar recursos (de diversas ordens) quando passam a focar a famlia ao invs do indivduo. Cabe lembrar que, na dcada 1990, h incremento de polticas pblicas voltadas para as famlias pobres, podendo-se destacar o Programa Sade da Famlia (PSF) do Ministrio da Sade e os programas de transferncia de renda desenvolvidos por muitos municpios brasileiros. Esta tendncia de priorizar a famlia como unidade de interveno da poltica social se efetiva na formulao do PBF em 2003 e na definio do Sistema nico de Assistncia Social 39 (SUAS) no ano de 2004.
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O Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), implantado recentemente em 2005, tambm

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Com relao ao PBF, observa-se que seus idealizadores demonstraram certa preocupao em incorporar um conceito mais amplo de famlia, no qual se verifica tendncia de rompimento com a idia tradicional de ncleo familiar. Nesta direo, consta no artigo 2 da lei de criao do PBF a definio de famlia como uma unidade nuclear, eventualmente ampliada por outros indivduos que com ela possuam laos de parentesco ou afinidade, que forme um grupo domstico, vivendo sob o mesmo teto e que se mantm pela contribuio de seus membros (Brasil, 2004). Diferentemente dos programas de transferncia de renda anteriores, que consideravam inelegveis as famlias sem filhos, gestantes ou nutrizes, o Bolsa Famlia, em certa medida, amplia seu escopo de atendimento ao permitir o acesso destas famlias ao Programa. Importante salientar que se trata ainda de uma perspectiva restritiva, haja vista que o acesso das famlias sem filhos somente permitido quelas em situao de pobreza extrema 40. Sobre isso afirma Linhares :
O ingresso no PBF irrestrito somente para as famlias em situao de extrema pobreza, pois as que se encontram em situao de pobreza s podero ingressar no programa se tiverem em sua composio crianas, gestantes e nutrizes (2005:99).

Importante observar que ao tratar dos programas de transferncia de renda implementados nos anos 1990, Draibe (1998) ressalta que o foco na famlia foi a forma encontrada pelos formuladores dos programas de transferncia de renda para atingir seu principal pblico-alvo crianas e adolescentes e inclu-los em outras polticas, sobretudo educao, tornando pais e responsveis meros intermedirios neste processo. De igual modo, espera-se que o receptor da complementao da renda mensal no se comporte como indivduo isolado, mas use os recursos para promoo da famlia. No entanto, a atual priorizao da famlia na formulao do Bolsa Famlia pode representar um avano com relao ao desenho de programas sociais anteriores, sobretudo se forem, efetivamente, desenvolvidas aes de acompanhamento social das famlias beneficirias. Neste caso, necessrio dar especial ateno s aes ditas complementares que, conforme previsto no desenho do PBF, tem por finalidade promover a incluso social das famlias pobres atravs da oferta de programas de

incorpora a famlia como unidade central de interveno. No resta dvida que necessrio entender melhor a concepo de famlia e de proteo social presentes no desenho do SUAS. 40 A incluso das famlias pobres, com renda per capita familiar entre 61 reais e 120 reais, permanece condicionada a exigncia de ser composta por crianas, gestantes ou nutrizes.

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gerao de emprego e renda, micro-crdito, dentre outros. Assim, o acompanhamento social no pode ser confundido com controle e fiscalizao das contrapartidas, uma vez que diz respeito a um processo abrangente de interveno profissional, atravs da insero dos beneficirios em ampla rede de proteo social. preciso, portanto, examinar as possibilidades de insero social e profissional que realmente esto sendo oportunizadas s famlias beneficiadas. Sabe-se, entretanto, que a abordagem focada na famlia exige um esforo terico/prtico de conceber a famlia como parte de uma complexa rede de relaes que articulam as mais diferentes estratgias de sobrevivncia nas esferas econmica, social, poltica e cultural. Do mesmo modo que os programas de transferncia de renda anteriores, a legislao relativa ao PBF indica que o benefcio deve ser pago preferencialmente s mulheres. Tal definio est ancorada na concepo de que as mulheres teriam maiores condies de maximizar o benefcio recebido, alm de aumentar as chances de cumprimento da agenda de compromissos, alm do que sabe-se que grande parte das famlias brasileiras monoparental e chefiada por mulheres. Um outro aspecto que merece destaque e parece corroborar a anlise de Draibe (1998), que, apesar do programa optar pelo foco na famlia, as exigncias de contrapartidas (freqncia escolar, vacinao, aes relativas sade da mulher) esto previstas apenas para os grupos j tradicionalmente priorizados na poltica social, quais sejam: gestantes, nutrizes, crianas e adolescentes. O pagamento feito s mulheres atravs de carto eletrnico distribudo pela Caixa Econmica Federal, uma vez que cabe a este banco federal a funo de agente operador preferencial do Programa. Esta forma direta de pagamento dos benefcios por meio do carto eletrnico significa, sem dvida, uma racionalizao da gesto do Programa, onde se vislumbra a diminuio dos custos administrativos e reduo das possibilidades de desvios destes recursos financeiros pelas administraes municipais no comprometidas com a eficcia e eqidade dos programas e polticas sociais. Quanto ao tempo de permanncia no PBF, a legislao existente (at 2007) no clara, porm define as situaes em que pode ocorrer o desligamento das famlias beneficirias, quais sejam: comprovao de trabalho infantil, descumprimento de condicionalidades, comprovao de fraude ou prestao deliberada de informaes incorretas quando do cadastramento, desligamento por ato voluntrio do beneficirio ou

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por determinao judicial, alterao do cadastro da famlia, cuja modificao implique a inelegibilidade ao Programa ou aplicao de regras existentes na legislao relativa aos programas remanescentes, respeitados os procedimentos necessrios gesto unificao.

2.3) Condicionalidades 41

Nos anos 1990, como mencionado, a maioria dos programas de transferncia monetria implementados por diversos municpios brasileiros apostou na combinao de aes assistenciais e estruturais. Em razo disso, observa-se a recorrncia de programas que apresentam em seu desenho a exigncia de contrapartidas com o argumento de promover processos de incluso social, pelo menos das geraes futuras. Acredita-se, portanto, que a obrigao de manuteno de crianas e adolescentes na escola e tambm a freqncia regular aos servios de sade so capazes de ampliar os direitos de cidadania e alterar o crculo vicioso da pobreza. Em novembro de 2005, o Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS) publica a Portaria 551 que dispe sobre a gesto e acompanhamento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia. Importante ressaltar que esta Portaria,
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A anlise aqui realizada se pauta na legislao que normalizou a gesto das condicionalidades at 2008, ou seja, fundamentalmente a Portaria GM/MDS n.551 de 9/11/05. Diz-se isto porque ao final de 2008 foi publicada nova Portaria - de n. 321 de 29/9/2008 - destinada a tratar do mesmo assunto e que revogou a de n. 551 de 9/11/05. A portaria 321 no muda a essncia das normas e sanes j definidas para o acompanhamento das condicionalidades, mas define as condicionalidades para as crianas e adolescentes at 15 anos em situao de risco ou retiradas do trabalho infantil (consequenncia da incorporao do PETI ao PBF) e para os jovens de 16 e 17 anos de famlias beneficiadas pelo PBF que passaram a ter acesso ao Benefcio Varivel Vinculado ao Adolescente (BVJ) em 2008. Quanto s crianas e adolescentes at 15 anos cobrado frequncia mnima de 85% da carga horria relativa aos servios scio-educativos e de convivncia. J os jovens que recebem o BVJ devem cumprir 75% de frequncia escolar, sendo que o descumprimento das condicionalidades por parte desse grupo etrio no acarreta o bloqueio e cessao do benefcio da famlia, mas somente do BJVA. Esta nova Portaria reitera as normas previstas na Portaria 551 de 2005 para coleta de informao e registro nos sistemas de informao das condicionalidades do MEC e do MS, assim como reafirma a aplicao dos efeitos previstos em caso de descumprimento das condicionalidades. Um aspecto curioso que a expresso 'Das Sanes' que d titulo a um dos captulos da Portaria 551/05 substituda, na nova Portaria por 'Dos Efeitos Dos Descumprimentos e do Recurso'. Esta Portaria inova ao acrescentar definies relativas s funes da Secretaria Nacional de Assistncia Social (SNAS) no mbito da coordenao nacional do Bolsa Famlia, o que parece ser consequncia do reconhecimento de que h debilidades na oferta de servios do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), notamente no que se refere ao acompanhamento das famlias beneficirias atravs de aes scio-educativas. Tambm nesta Portaria acrescenta-se que as famlias no podem ser consideradas em situao de descumprimento quando houver problemas de sade e outros motivos sociais reconhecidos pelo MEC, MS e MDS, assim como reitera a Portaria anterior ao definir que no haver sano nos casos em que ficar demonstrada a inexistncia de oferta do servio pblico. No entanto, persiste a ausncia de qualquer definio quanto penalizao dos municpios.

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promulgada um ano aps a legislao que define as formas de acompanhamento das condicionalidades nas reas de sade e educao42, traz uma preocupao especfica com a gesto do controle das contrapartidas, estabelecendo principalmente as sanes aplicveis s famlias beneficirias desse programa. A propsito desta preocupao, o tema da fiscalizao das contrapartidas foi alvo de muitas crticas por parte da imprensa brasileira, notadamente a partir do segundo semestre de 2004. Grande parte das crticas se referia existncia de falhas no sistema de controle da freqncia escolar das crianas e adolescentes, o que caracterizaria o Bolsa Famlia como um programa assistencialista. O fato que a Portaria 551/05 publicada neste contexto e, ao que parece, seu contedo responde as crticas feitas pela imprensa. No primeiro artigo da referida Portaria fica claro que a gesto das condicionalidades deve englobar os trs nveis de governo, sendo entendida como um conjunto de aes que vai desde o acompanhamento do cumprimento das contrapartidas at o registro, por parte dos municpios, das informaes acerca do monitoramento realizado. A Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal devem contribuir para que as famlias beneficirias tenham condies de cumprir as condicionalidades, alm de criar estratgias para evitar que estas permaneam em situao de descumprimento das condicionalidades previstas no Programa. Quanto s atribuies dos estados, est previsto que de responsabilidade destas instncias atuar de forma a cooperar com os municpios para garantir capacitao de recursos humanos, apoio e mobilizao para a gesto das condicionalidades. De modo bastante genrico sinalizado que os estados tambm tm a responsabilidade de orientar as famlias beneficirias sobre a importncia do cumprimento das condicionalidades. Todavia, sobre os municpios que recai a maior parte das responsabilidades de gesto das condicionalidades do Bolsa Famlia. Compete a este ente subnacional ofertar, adequada e regularmente, os servios de educao e sade previstos nas contrapartidas do Programa, utilizando para o registro das informaes os sistemas disponibilizados pelos Ministrios da Educao (MEC) e Sade (MS). Deste modo, cabe ao gestor municipal do Programa: capacitar os agentes envolvidos na tarefa de acompanhar as condicionalidades; orientar e estimular as famlias para cumprir as condicionalidades
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Portaria Interministerial MEC/MDS n 3.789, de 17 de Novembro de 2004 e Portaria Interministerial MS/MDS n 2.509, de 18 de Novembro de 2004.

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do Bolsa Famlia; garantir monitoramento das famlias em dificuldade de cumprimento das condicionalidades; notificar formalmente o responsvel legal da famlia quando identificar o descumprimento de qualquer condicionalidade e, por ltimo, encaminhar a relao das famlias que devem ter o benefcio cancelado para a instncia de controle social do Programa. Est previsto tambm que competncia do MDS rescindir o acordo de adeso ao Programa em caso do municpio no realizar os procedimentos de gesto das condicionalidades definidas na legislao pertinente. Ao mesmo tempo no permitido ao municpio instituir outras condicionalidades e sanes s famlias beneficirias. A Portaria em questo considera as instncias locais de controle social como coresponsveis pela gesto das condicionalidades. Devem, portanto, acompanhar a oferta dos servios pblicos relativas ao cumprimento das condicionalidades; trabalhar no sentido da articulao com outros conselhos de polticas setoriais existentes no municpio tendo em vista garantir a oferta de servios necessrios; tomar conhecimento, sem prejuzo dos cuidados ticos, da lista de beneficirios que no cumprirem as condicionalidades; contribuir para o aperfeioamento da rede de proteo social, alm de estimular o Poder Pblico a acompanhar as famlias com dificuldade e risco de no cumprimento das condicionalidades. No que se refere s sanes, vale destacar que todos os procedimentos e mecanismos esto previstos de forma detalhada. Todavia, no que diz respeito aos procedimentos que poderiam definir e induzir o acompanhamento adequado das famlias, principalmente aquelas com dificuldade de cumprir as condicionalidades, observa-se apenas referncias genricas quanto a importncia do municpio estar atento para tal questo43. Com efeito, conta-se hoje com uma base legal bastante detalhada para exercer o acompanhamento e controle das condicionalidades das famlias beneficiadas. Sendo assim, as famlias que estiverem inadimplentes 44 com relao ao cumprimento das

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Vale dizer que na Portaria 321 de 29/09/2008 h um enfoque um pouco diferenciado para esta questo, visto que, de forma indita, se reconhece o papel da Secretaria Nacional de Assistncia Social (SNAS) na orientao e apoio aos estados e municpios para que criem condies para a incluso das famlias beneficiadas pelo PBF nos servios de proteo bsica e especial do Sistema nico de assistncia Social (SUAS). Na Portaria anterior (551/05) no havia meno a Secretaria Nacional de assistncia Social , apenas SENARC (Secretaria nacional de Renda de Cidadania), ambas vinculadas ao MDS. 44 No primeiro registro de inadimplncia o municpio dever notificar o representante legal da famlia que poder, mediante preenchimento de formulrio padro e no prazo de 30 dias a partir do recebimento da notificao, impetrar recurso junto ao gestor municipal do PBF.

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condicionalidades esto sujeitas a: bloqueio do benefcio por 30 dias; suspenso do benefcio por 60 dias e cancelamento do benefcio 45. Tais sanes so cumulativas e cada uma delas tem validade por 18 (dezoito) meses. Aps esse perodo, no havendo novo registro de descumprimento de condicionalidades sero desconsiderados o(s) registro(s) anteriores. Uma vez cancelado o benefcio, a famlia apenas poder obter nova concesso aps o prazo de 180 dias do referido cancelamento desde que ela se mantenha dentro dos critrios de elegibilidade do Programa, haja disponibilidade financeira para a concesso de novos benefcios e, alm disso, o retorno da famlia fica na dependncia de inexistir, no municpio, outras famlias elegveis para o Programa. Com efeito, tais regras dificultam o retorno das famlias inadimplentes ao Bolsa Famlia, podendo criar um processo de excluso que alarga ainda mais a distncia entre o PBF e a Lei de autoria do senador Eduardo Suplicy46, recm aprovada no Congresso Nacional, que institui uma renda bsica de cidadania universal e incondicional. As famlias esto preservadas de qualquer sano somente quando ficar comprovado que o cumprimento das condicionalidades foi prejudicado em razo de problemas relativos oferta de servios por parte dos municpios. Entretanto, a ausncia de informao acerca do acompanhamento das condicionalidades tambm poder acarretar em bloqueio e perda do benefcio, a critrio do MDS. Considerando que o municpio o responsvel pelo registro das informaes em sistemas definidos pelos Ministrios da Educao e Sade, e levando ainda em conta a diversidade da capacidade institucional e gerencial destes entes da federao para atender a tais requisies, legtima a preocupao com possveis punies em razo da dificuldade dos municpios em manter as informaes atualizadas. Neste sentido, o aparato legal existente parece sugerir que os municpios brasileiros so capazes de cumprir com suas atribuies relativas ao PBF em condies adequadas. Tal interpretao reforada pelo fato de que a ausncia de informao automaticamente entendida como descumprimento de condicionalidades por parte da famlia, ao passo que o texto legal no menciona nenhum tipo de punio aos municpios.

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A Portaria 321 de 29/9/2008 estabelece as sanes da seguinte forma: para o primeiro registro de descumprimento de famlias com crianas e adolescentes at 15 anos, nutrizes e gestantes h uma advertncia, no segundo registro de descumprimento se procede ao bloqueio do benefcio por um ms, no terceiro registro ocorre a suspenso do benefcio por dois meses, no quarto registro se d suspenso do benefcio por dois meses e no quinto registro, o benefcio cancelado. 46 Lei 10835/04.

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Deve-se ressaltar que a legislao at ento existente se referia ao desligamento das famlias de modo difuso, isto , sem definir o tipo de punio e os responsveis por esse processo. Desse modo, o contedo desta Portaria surpreende visto que, at ento, o conjunto de dispositivos legais permitia imaginar que a exigncia de condicionalidades no desenho do Programa poderia ser entendido como uma estratgia para estimular a incluso de famlias pobres nos servios sociais fundamentalmente atravs de acompanhamento scio-educativo, estando, portanto, relegado a segundo plano as aes punitivas que ora so definidas. No campo da sade existem dois instrumentos legais que foram criados com o objetivo de contribuir para conferir certa uniformidade ao processo de implementao das condicionalidades nesta rea, quais sejam: a Portaria Interministerial MS/ MDS n. 2.509 de 18 de novembro de 2004, cujo objetivo estabelecer as normas para a oferta e monitoramento das aes de sade relativa s condicionalidades das famlias beneficirias do PBF, e o Manual de Orientaes sobre o Bolsa Famlia na Sade, elaborado pelo Ministrio da Sade em 2005, que visa, com base na Portaria acima mencionada, orientar os gestores das Secretarias Estaduais e Municipais, assim como as coordenaes estaduais e municipais, no sentido de implantar o acompanhamento das condicionalidades do Programa. De acordo com a legislao existente, as principais funes da Secretaria Municipal de Sade na operacionalizao do Bolsa Famlia so: indicar um representante tcnico; participar da gesto intersetorial do Programa no municpio; prover as aes bsicas de sade que fazem parte das condicionalidades (pr-natal, vacinao, vigilncia alimentar e nutricional, acompanhamento do crescimento, desenvolvimento infantil e estmulo ao aleitamento materno); promover atividades educativas sobre aleitamento materno e alimentao saudvel; implantar o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN - que deve prover as informaes sobre o acompanhamento da sade das famlias beneficirias do Programa. Considerando que a normalizao das condicionalidades do PBF na sade define que o setor responsvel pelo acompanhamento de todas as gestantes e crianas menores de 7 anos de idade pertencentes s famlias inscritas no Programa, o Ministrio da Sade definiu que o SISVAN (Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional) ser a base de informao sobre o acompanhamento das contrapartidas. Importante ressaltar que o SISVAN um instrumento destinado ao acompanhamento do estado nutricional

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de toda clientela atendida no SUS, mas tem sido utilizado basicamente no processo de monitoramento de crianas. E mesmo no que se refere ao acompanhamento deste grupo especfico, h ainda severos problemas de implementao desta ao de vigilncia nutricional em muitos municpios brasileiros. Cabe acrescentar que se o municpio no enviar os dados de acompanhamento do SISVAN nos prazos previstos pelo Ministrio da Sade pode haver prejuzo no repasse do benefcio s famlias. Esses dados transmitidos pelos municpios devem ser consolidados pelo Ministrio da Sade que, por sua vez, tem a obrigao de repass -los ao Ministrio de Desenvolvimento Social, gestor federal do Programa. A legislao existente47 frisa, ainda, que de responsabilidade das equipes de sade divulgar para as famlias participantes do Programa os compromissos a que esto sujeitas. Os compromissos das famlias so os seguintes:

*Gestantes: Fazer inscrio no pr-natal e comparecer s consultas, de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade; participar de atividades educativas sobre aleitamento materno, orientao para uma alimentao saudvel da gestante e preparo para o parto. *Me ou responsvel pelas crianas menores de 7 anos: Apresentar o registro de nascimento da criana; levar a criana unidade de sade para a realizao do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade; participar de atividades educativas sobre aleitamento materno e cuidados gerais com a alimentao e sade da criana; cumprir o calendrio vacinal da criana, de acordo com o preconizado pelo Ministrio da Sade.

No caso das condicionalidades da sade, pode-se imaginar que, se por um lado, tais exigncias tm potencial de facilitar o acesso de camadas mais pobres da populao aos servios de sade, por outro, coloca dvida sobre a capacidade dos servios de sade absorverem adequadamente (com quantidade e qualidade) o aumento de demanda resultante da implementao do Programa. Tambm no se podem desconsiderar as

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A Portaria 321 de 29/09/2008 acrescenta que deve ser cobrado das crianas e adolescentes at 15 anos a frequncia mnima de 85% da carga horria relativa aos servios scio-educativos e de convivncia. J os jovens que recebem o BVJ devem cumprir 75% de frequncia escolar.

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condies

das

famlias para

atender as vrias requisies impostas pelas

condicionalidades. Com certeza, tais questes dependem de vrios fatores inter-relacionados, tais como: capacidade de induo dos nveis supra-nacionais tendo em vista a reorganizao dos servios; adeso e capacitao dos profissionais envolvidos; grau adequado de coordenao intersetorial; amadurecimento das relaes

intergovernamentais, capacidade institucional e poltica do nvel local, controle social, dentre outras questes. A exigncia de contrapartidas ponto central do desenho do PBF e vem se traduzindo em uma questo bastante polmica nas discusses acadmicas e polticas sobre o Programa. Tal polmica aparece, por um lado, no reconhecimento de que as condicionalidades tm potencial de pressionar a demanda sobre os servios de educao e sade, o que, de certa forma, pode representar uma oportunidade para ampliar o acesso de um contingente importante da populao aos circuitos de oferta de servios sociais e, por outro lado, se traduz na idia de que medida que o direito social condicionado ao cumprimento de obrigatoriedades, podem ser ameaados os princpios de cidadania (Lavinas, 2000). Esta autora afirma tambm que a contrapartida condiciona o direito constitucional assistncia ao cumprimento de exigncias numa situao em que os potenciais beneficirios j esto em situao bastante vulnervel. Por outro lado, Silva (2001) tematiza a contrapartida como uma possibilidade de combinao do compensatrio com o estrutural, visto que, por exemplo, a prpria exigncia de manter crianas na escola que permitiria minimizar os efeitos do trabalho infantil sobre as oportunidades de escolaridade de crianas e jovens. Dentro desta perspectiva, no cabe nenhum grau de sano s famlias. Quanto a este debate preciso considerar que a contrapartida exigida no se configura em termos de contribuio financeira tal como no passado meritocrtico de nossa poltica social. Entretanto, tal argumento insuficiente para encerrar a reflexo sobre a pertinncia ou no desta exigncia. Desta forma, permanece a questo: a contrapartida uma cobrana indevida, j que o direito uma prerrogativa dos membros de uma sociedade ou aceitvel, principalmente no caso brasileiro, porque se trata de envolver as famlias num circuito virtuoso de direitos e deveres com potencial para ultrapassar o assistencialismo e fomentar a cultura cvica?

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Assim, ao exigir uma contrapartida dos beneficirios, os programas de transferncia de renda introduzem, ao mesmo tempo, a difcil escolha entre, de um lado, romper com a noo de direito incondicional, medida que os compromissos tornam os beneficirios co-responsveis pela superao de suas dificuldades, e, de outro lado, adotar a estratgia de exigir contrapartidas com a perspectiva de atacar, de uma s vez, vrias dimenses da pobreza. Esta ltima perspectiva visa, portanto, suprir uma deficincia de longa data, atendendo a um conjunto de carncias jamais consideradas no rol de polticas e programas sociais brasileiros. No entanto, como vimos, tal perspectiva torna-se bastante complexa quando a legislao referente ao PBF se preocupa em detalhar o processo de punio s famlias que no cumprirem as condicionalidades. Com certeza, permanece na ordem do dia a instigante questo condicionalidade versus incondicionalidade dos programas de transferncia de renda. Contudo, no se pode deixar de pontuar que uma vez exigidas condicionalidades preciso traar mecanismos consistentes de acompanhamento social das famlias beneficirias, tendo em vista a necessidade de reverter tal exigncia em oportunidade de insero nos servios sociais48. Desta forma, pode-se afirmar que a adoo de condicionalidades em programas de transferncia de renda somente vlida quando entendida e implementada como estratgia de ampliao do acesso aos servios sociais e polticas de emprego e renda, no sendo, portanto, o mero reflexo de uma viso restritiva do direito social. Em suma, considerando a expectativa do Programa Bolsa Famlia com relao s condicionalidades e a polmica em torno da relao - contrapartidas versus direitos sociais - cabe indagar se tal exigncia pode, de fato, impulsionar processos virtuosos que apontem para a ampliao do acesso ao sistema de proteo social. Neste contexto tornam-se altamente relevantes os estudos voltados para a implementao das condicionalidades do Programa.

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Vale reafirmar que somente com a publicao da Portaria 321/08 que a questo do acompanhamento social das famlias por parte da assistncia social considerada na legislao sobre o acompanhamento das condicionalidades do PBF, mas ainda assim no se tem definies sobre as estratgias de implementao.

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2.4) Descentralizao, Intersetorialidade e Controle Social

No que se refere institucionalidade do Programa Bolsa-Famlia, um aspecto a ser destacado que o desenho do Programa depende da ao coordenada dos trs nveis de governo e de diversos setores governamentais e no governamentais. Assim sendo, descentralizao, intersetorialidade, alm do controle social, so os principais ncleos ordenadores do processo de implementao que se pretende levar a cabo. Desde a criao do PBF, o governo federal tem dado nfase diretriz da gesto compartilhada do programa, envolvendo as trs esferas de governo. O Decreto 5.209/04 define as funes do governo federal, estados e municpios, mas apenas com a promulgao, no ano de 2005, de um conjunto de Portarias do MDS que se tornam mais claras as atribuies de cada esfera de governo. A coordenao do Programa responsabilidade do governo federal, devendo haver articulao entre os ministrios setoriais e demais entes federados. Nesta perspectiva, est determinado no Decreto acima referido que o Conselho Gestor do Programa Bolsa Famlia - CGPBF - dever ter composio ampla, o que abarca os principais ministrios da rea social, alm do Planejamento e Fazenda. A proposta imprimir, desde o nvel federal, um carter intersetorial gesto do Programa. Cabe ressaltar, entretanto, que a implementao descentralizada uma das marcas do desenho do PBF. Assim, a anlise do aparato legal existente mostra que a maior parte das responsabilidades recai sobre o nvel local, cabendo aos estados fun o complementar, fincado sobretudo s funes de assessoria aos municpios. Para que os estados possam aderir ao PBF, conforme previsto na Portaria MDS 360/05, necessrio que as aes de assessoria aos municpios estejam definidas no chamado Plano de Ao Estadual para Apoio Atualizao do Cadastro nico dos Programas Sociais. Ainda neste instrumento normativo est prevista a constituio da coordenao estadual intersetorial do PBF, composta por representantes das reas de sade, educao, assistncia social, entre outras, visando, principalmente, estabelecer articulao com o governo federal e municpios. Um aspecto destacado pelo MDS como estratgia importante de incentivo adeso ao Programa e cooperao intergovernamental a possibilidade de complementao, por parte dos nveis sub-nacionais, dos recursos transferidos pela

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Unio s famlias beneficirias. Como dito, o desenvolvimento, gesto, fiscalizao, acompanhamento das condicionalidades, implementao e atualizao do Cadastro nico, bem como as funes de interlocuo com os membros da instncia de controle social so, fundamentalmente, atribuies dos municpios. Tendo em vista o tamanho da responsabilidade desta esfera de governo e, ao mesmo tempo, o vazio com relao s atribuies dos estados, v-se que h forte tendncia de que o relacionamento e dilogo em torno do Programa aconteam de forma quase que direta entre governo federal e municpio. A induo financeira a principal estratgia utilizada pelo MDS para fomentar a implementao descentralizada do Programa. Assim, a Portaria 246/05 define que condio para repasse de recursos aos municpios a assinatura do Termo de Adeso e a indicao do gestor municipal. Considerando ainda a necessidade de qualificar a implementao do Programa, o governo federal aprofunda a estratgia de incentivo financeiro atravs do estabelecimento de um ndice de qualidade da gesto descentralizada (IGD) do Programa Bolsa Famlia. O IGD varia de 0 a 1 e composto pelas variveis relativas s informaes sobre freqncia escolar, acompanhamento dos beneficirios nos postos de sade, cadastramento correto e atualizao cadastral. Cada uma das quatro variveis representa 25% do IGD. Este ndice pretende estabelecer um ranking das experincias de implementao do PBF, dando visibilidade e premiando quelas bem-sucedidas, inclusive incentivando a gesto de qualidade atravs do repasse de recursos financeiros extras para as prefeituras que alcanarem desempenho acima de 0,4 do ndice. Esses recursos devem ser repassados diretamente do Fundo Nacional de Assistncia Social para o Fundo Municipal de Assistncia Social 49. No entanto, se as estratgias de induo da gesto intergovernamental apresentam grau relativo de amadurecimento, o mesmo no ocorre com a proposta de desenvolver o Programa com base na intersetorialidade. Em que pese o fato da diretriz intersetorialidade estar presente em todo o aparato legal (na composio das

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Os nicos recursos financeiros repassados diretamente ao Fundo Municipal de Assistncia Social so aqueles relativos atualizao do Cadastro nico e ao ndice de Gesto Descentralizada. A transferncia monetria feita diretamente ao beneficirio do Programa atravs da Caixa Econmica Federal, onde os beneficirios fazem o saque atravs de carto magntico.

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coordenaes do programa, nas condicionalidades e no controle social), cabe destacar que se trata de referncia genrica que no confere maior clareza acerca do papel dos nveis subnacionais de governo nesta questo50. No caso do PBF, a comunicao e a coordenao entre as Secretarias Municipais de Assistncia, Sade e Educao mediante a elaborao de planejamento conjunto so fundamentais para que a implementao do Programa obtenha sucesso. Para tal, necessrio a concordncia daqueles que detm autoridade legal e dos demais atores relevantes na arena local, como os gestores e os agentes implementadores. Este um processo que exige, atravs de ampla negociao poltica, a neutralizao de possveis resistncias ao Programa. Sabe-se que difcil atingir situaes de plena concordncia, porm o grau de sucesso do Programa depende do consentimento e cooperao de diversos atores localizados em diferentes arenas intergovernamentais e intersetoriais. O controle social tambm constitui um dos grandes desafios do PBF. Assim como a questo do acompanhamento das condicionalidades, a problemtica em torno do controle social ganhou centralidade no debate pblico a partir, principalmente, das denncias de fraudes no processo de cadastramento, seleo, entrega de cartes e acompanhamento das condicionalidades, veiculadas nos diversos meios de comunicao durante o segundo semestre de 2004. Tal situao exps a fragilidade (ou mesmo a ausncia) de mecanismos institucionais de participao e controle democrtico no mbito do Bolsa Famlia. Vale frisar que na fase de implantao do Bolsa Famlia havia um vazio com relao normalizao das aes de controle social. A lei 10.836/04 que cria o Programa apenas indica que o controle social dever ser realizado no mbito local, atravs de um conselho ou comit instalado pelo Poder Pblico Municipal, mas no definiu qual seria esta instncia nem tampouco qual deveria ser o seu papel com relao ao Programa. A definio legal dos mecanismos e das instncias responsveis pelo acompanhamento do PBF s ocorre pouco mais de um ano aps sua implantao quando o programa j atinge quase todos os municpios do pas e cerca de 8 milhes de

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Cabe aqui abrir um parntese para mostrar que a Portaria n. 321 de 29/9/08 j d um tratamento mais especfico para a questo da intersetorialidade afirmando inclusive que funo das coordenaes estaduais e municipais do PBF incentivar e realizar planejamento intersetorial anual. O debate acerca da intersetorialidade no mbito do PBF encontra-se no captulo 5 deste trabalho.

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famlias. Tais definies esto expressas no Decreto de regulamentao do PBF e na Portaria 660, publicadas em setembro e novembro de 2004, respectivamente. No referido Decreto est previsto que o controle social no nvel local deve ser feito por um conselho formalmente constitudo pelo municpio ou mesmo por uma instncia j existente. Neste caso, deve ser respeitada a paridade entre governo e sociedade civil, incluindo a representao dos beneficirios. A proposta de intersetorialidade bastante enfatizada e obrigatrio que os conselhos tenham em sua composio representantes, pelo menos, das reas de Educao, Sade, Assistncia Social, Segurana Alimentar, Criana e Adolescente. Este conselho deve ter carter deliberativo, tendo como principais atribuies o acompanhamento, avaliao e fiscalizao da execuo do Programa no mbito municipal. H tambm neste Decreto referncia importncia da criao de um conselho de controle social estadual nos moldes acima descritos. Porm, no obrigatrio que o governo estadual assim proceda, o que demonstra que o controle social , sobretudo, uma atribuio do municpio. Deste modo, no que tange ao controle social, o nvel estadual tem funo complementar. Contudo, dada a urgncia em implantar mecanismos de controle social do Bolsa Famlia, o MDS, atravs da Portaria 660 de novembro de 2004, atribuiu, temporariamente, o controle do PBF aos Comits Gestores do Programa Fome Zero e aos Conselhos Municipais de Assistncia Social. Neste momento, ficou definido que estes rgos devem ter livre acesso aos formulrios do Cadastro nico e aos sistemas de informao do Programa, alm da tarefa de apoiar os municpios na formao das instncias de controle social previstas na lei de criao do PBF. A proposta que as competncias dos comits e conselhos sejam extintas quando tais instncias estiverem funcionando plenamente. Outro aspecto relevante desta Portaria a inteno de dar transparncia ao processo de gesto local e controle social atravs da responsabilizao dos atores envolvidos na implementao do programa. Neste sentido, passa a ser exigncia legal que o municpio, atravs do prefeito, indique o gestor municipal do PBF, bem como o conselho de poltica pblica que formalmente responder pelo acompanhamento das aes do Bolsa Famlia. Mas, somente em maio de 2005 que se tm definies mais detalhadas sobre o

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controle social do PBF. A Portaria 246/05, ao estabelecer os procedimentos de adeso ao Bolsa Famlia, exige que o municpio tenha instncia de controle social legalmente constituda como condio necessria para receber os incentivos financeiros previstos. Observa-se, a exemplo do processo de descentralizao de outras polticas e programas sociais federais, que a estratgia do MDS incentiva a formao de instncias locais de controle social, impondo constrangimentos aos municpios que no se adequarem a tais requisitos. Sobre este ponto, vale resgatar a discusso presente na literatura acerca das recorrentes experincias de formalizao burocrtica dos conselhos de polticas, caracterizando, em muitos casos, processos que carecem de representatividade social (Gerschman, 2004). Na mesma data, e como desdobramento da referida Portaria, foi publicada a Instruo Normativa no. 01 (exatamente um ano e sete meses aps a implantao do Programa) na qual o MDS detalha os procedimentos para a constituio das instncias de controle social no nvel municipal. A preocupao aqui , alm de reiterar questes como a paridade de representao e a composio intersetorial, discriminar as funes do poder pblico, os setores da sociedade civil que devem estar representados, os critrios que devem reger a eleio de seus membros, bem como estabelecer de forma clara todas as atribuies da instncia de controle social. Cabe registrar que estas atribuies so bastante amplas, o que exige, por parte dos conselheiros, vasto domnio de todas as dimenses do processo de implementao do PBF, que vai desde a seleo at o acompanhamento das condicionalidades. Ademais, chama ateno o risco de se confundir as funes de controle social com aquelas que caberiam especificamente aos gestores do PBF. No entanto, o exerccio do controle social tarefa que exige propostas potentes de formao de conselheiros, visto que, alm de tratar-se de um programa social com mecanismos de gesto altamente complexos, apresenta muitas inovaes em termos de seu desenho operacional. O que se quer enfatizar aqui, no obstante as ponderaes acima realizadas e a inquestionvel relevncia do controle democrtico em qualquer rea de poltica pblica, que o Bolsa Famlia demanda um alto grau de participao social em razo, principalmente, da possibilidade de desligamento das famlias beneficirias em caso de no cumprimento das contrapartidas e do risco de intervenincias clientelistas. Neste cenrio, seria relevante que houvesse, desde j, mecanismos institudos

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para a capacitao dos conselheiros do PBF. Mas, a legislao existente bastante frgil neste aspecto e o que se verifica apenas a meno de que esta deve ser uma responsabilidade conjunta entre municpios, estados e governo federal, sem qualquer outro tipo de definio de diretrizes mais gerais de um (necessrio) processo nacional de capacitao dos membros das instncias de controle social. A implementao das instncias de controle social se constitui um desafio no s para o PBF mas para as polticas pblicas de forma geral, haja vista que um processo que reflete aspectos mais estruturais da sociedade brasileira. A debilidade em termos da organizao da sociedade civil e a tradio clientelista de atuao do poder pblico dificultam a constituio de processos participativos pautados nos valores democrticos. No caso do Programa Bolsa Famlia, esses desafios se tornam ainda mais complexos considerando que a composio do conselho deve ser intersetorial. Todavia, no trata-se apenas de ampliar o nmero de representantes na instncia de controle social do Programa, necessrio redimensionar a prpria concepo e lgica de atuao incorporando uma dinmica de funcionamento diferente das experincias at ento existentes. Neste sentido, est em jogo a capacidade dos membros das instncias de controle social em responder as novas demandas que a tarefa exige, sendo que, dentre elas, esto a necessidade de domnio de diferentes discursos tcnicos (j que o conselho deve ser intersetorial) e o desenvolvimento de habilidades que favoream a negociao poltica. Alm disso, as caractersticas prprias do processo de implementao do Programa marcada por grande atraso na definio dos cdigos legais que estabelecem as atribuies dos diferentes nveis de governo e dos inmeros atores envolvidos na cadeia de implementao fato que deve ser considerado na anlise dos desafios de execuo do PBF. Por um lado, ainda que este atraso possa favorecer um processo mais pactuado entre o MDS, estados e municpios, por outro, tende a produzir enormes dificuldades na implementao local do Programa. Desta maneira, considerando que o PBF comea a ser implantado em outubro de 2003 (respaldado pela Medida Provisria 132/03) e que a legislao complementar bem posterior, cabvel supor que esse descompasso de tempo tenha limitado a operacionalizao inicial do PBF, sobretudo no que se refere coordenao eficaz das aes, questo fundamental em face da enorme heterogeneidade do pas e da prpria complexidade da gesto do Programa.

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A velocidade de implementao retratada pelos dados de cobertura do programa. Isto , em dezembro de 2003, o programa atendia 3,6 milhes de famlias, passando para 6,5 milhes no mesmo ms do ano seguinte e, em dezembro de 2005, j atingia um total de 8,7 milhes. No incio de 2006, o PBF alcanou a meta prevista de 11,1 milhes de famlias atendidas51.

2.5) Financiamento e Monitoramento

No que diz respeito ao financiamento, a legislao prev a unificao no MDS dos recursos dos antigos programas de transferncia de renda que agora integram o PBF. Tambm est prevista a incorporao de recursos provenientes do Cadastro nico e de outras dotaes do oramento da Seguridade Social. Um aspecto a ressaltar a ausncia de especificao de novas fontes de recursos e sua limitao ao montante j disponvel, conforme mostra o pargrafo nico do artigo 6 da lei 10.836/04 que cria o Programa: O Poder Executivo dever compatibilizar a quantidade de beneficirios do Programa Bolsa Famlia com as dotaes oramentrias existentes . Desde o incio do governo Lula, com a formulao do Programa Fome Zero e posterior implantao do Bolsa Famlia, observa-se um discurso recorrente (e inovador para nossa tradio) de que a poltica social deve se articular poltica econmica na perspectiva de rever o histrico desequilbrio entre acumulao e equidade, onde a poltica social seria o epicentro das polticas pblicas. Contraditoriamente, no que se refere a prioridade do gasto social, a prpria lei de criao do PBF impe constrangimentos ampliao dos benefcirios do Programa. Quanto ao monitoramento e avaliao de polticas e programas sociais, sabido que esta prtica no faz parte de nossa tradio cientfica. Na realidade, nossa trajetria marcada por grandes fragilidades com relao ao planejamento, acompanhamento de polticas pblicas em geral. Mas, no que tange esse aspecto, o MDS parece demonstrar que esto ocorrendo mudanas importantes nesta rea, pois desde o incio da implantao do PBF vrios estudos de avaliao esto em andamento. Vale frisar que existe no mbito da estrutura do MDS uma coordenadoria especfica de avaliao e monitoramento das aes executadas por este Ministrio, incluindo a o PBF. Assim, o monitoramento e a avaliao so enfatizados como
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Dados oficiais retirados do endereo eletrnico do MDS na Internet

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elementos essenciais para o sucesso do Bolsa Famlia, sendo que atualmente, segundo dados do prprio ministrio, existem 72 pesquisas em andamento e uma delas, de grande extenso, objetiva conhecer o impacto do Programa sobre as famlias beneficirias.

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Captulo 3: Sobre a metodologia 3.1) Objeto, objetivos e metodologia da pesquisa A perspectiva metodolgica adotada neste trabalho teve por objetivo captar as especificidades inscritas no processo de implementao local das condicionalidades do Bolsa Famlia no mbito do SUS, a partir do estudo de caso do municpio de Niteri. Partiu-se do pressuposto de que o deslocamento de responsabilidades afetas ao PBF para os municpios traz inmeras possibilidades de (re)interpretao deste programa de transferncia de renda - e fundamentalmente da exigncia de contrapartidas no campo da sade - cujas consequncias sobre a sua operacionalizao precisam ser conhecidas. Para uma aproximao ao objeto do estudo o exame da implementao das condicionalidades do Bolsa Famlia na sade definiram-se 5 objetivos especficos que orientaram a pesquisa:

1) identificao de atores e suas concepes acerca do Programa Bolsa Famlia, 2) identificao de processos decisrios e estratgias para a implementao local das condicionalidades do Programa; 3) mapeamento das condies existentes (dificuldades e facilidades) nas instituies de sade (mecanismos e rotinas estruturadas) para

acompanhamento das condicionalidades das famlias 'Perfil Sade'; 4) verificao da existncia de mecanismos de coordenao intersetorial com vistas a realizar os procedimentos de acompanhamento das

condicionalidades, assim como maximizar uma rede de proteo social sobre as famlias beneficiadas; e 5) exame de possveis repercusses da implementao das condicionalidades sobre as condies atuais de acesso aos servios de sade.

Estes objetivos foram detalhados e organizados em 3 grandes dimenses de anlise inter-relacionadas que direcionaram a pesquisa documental, a elaborao do roteiro de entrevista e observao participante, bem como o tratamento do material emprico, quais sejam:

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(1) Anlise poltica

mapeamento de um quadro de referncia de dados scio-demogrficos e econmicos do municpio e de sua dinmica poltica mais geral;

identificao de atores e suas concepes acerca do PBF, adeso de diferentes atores ao desenho operacional do programa e ao processo de cadastramento das famlias (grau de concordncia e interesses dos diferentes atores locais com relao ao desenho operacional do programa) ;

grau de controle dos atores locais sobre os recursos tcnicos, polticos e materiais no processo de implementao das condicionalidades da sade;

processo decisrio local e conflitos em torno da implementao das condicionalidades do PBF no setor sade;

arenas e mecanismos de coordenao poltico-institucional (arenas de negociao de interesses, atuao dos conselhos de controle social e de comisses e fruns colegiados em torno do PBF);

(2) Anlise institucional

desenho operacional do programa e das estratgias desenvolvidas para implementao da poltica (estrutura de incentivos, dos nveis supra-nacionais de governo, motivao para adeso do municpio);

recursos materiais, tcnicos, e de infra-estrutura dos setores sade e assistncia social para desenvolver o PBF;

capacitao dos atores para implementar as condicionalidades do PBF na sade (estoque de informao suficiente para desenvolver o Programa?);

organizao institucional do setor sade para oferta das condicionalidades; mecanismos institucionais de coordenao de fluxo de informaes e (mecanismos formais e informais de comunicao entre atores);

desenho

funcionamento

de

arenas

institucionais

de

concertao

intergovernamental e intersetorial (relaes entre as diferentes instituies nos fruns e colegiados intersetoriais);

existncia de processos de avaliao e monitoramento do programa;

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(3) Anlise das condies de acesso dos servios de sade com base na implementao das condicionalidades do PBF na sade: possvel aumento de demanda de servios vinculados s condicionalidades; rotina e fluxo de ateno s famlias beneficiadas no SUS; facilidades e dificuldades de reorganizao interna dos servios para atender as requisies do PBF; possvel insero de beneficirios excludos do acesso aos servios de sade; dinmica intersetorial no mbito do PBF e potencializao do acesso ao sistema de proteo social e aos servios de sade, em particular.

Para proceder a anlise aqui proposta, utilizou-se a metodologia qualitativa visto que a mais adequada ao objetivo de aprofundar o objeto de estudo em questo.
A abordagem qualitativa primeiramente se aplica ao estudo da histria, das relaes, das representaes, das crenas, das percepes e das opinies, produtos das interpretaes que os humanos fazem a respeito de como vivem, sentem, pensam e constrem seus artefatos e a si mesmos. Ao valorizar a figura do sujeito e de seus significados na produo de resultados, esse tipo de avaliao atesta que nenhum processo e nenhum produto so apenas funes tcnicas que ocorrem revelia dos atores ou como mandato sem mediaes provenientes dos formuladores de polticas e dos gestores (Minayo, 2008:18).

Na esteira deste raciocnio, a autora afirma que a abordagem qualitativa d relevncia subjetividade, considerando-a constitutiva do ser social e inerente autocompreenso objetiva da realidade. Isto sinaliza que este tipo de abordagem valoriza os atores inseridos em determinados contextos, ao mesmo tempo em que permite anlises dinmicas da realidade e embora suas concluses no sejam universalizveis permitem produzir comparaes e inferncias abrangentes (Minayo, 2008:18). Em consonncia com os objetivos da pesquisa e com os argumentos explicitados acima, fez-se a opo em utilizar a metodologia do estudo de caso que contribui para maior detalhamento e compreenso do fenmeno que se quer estudar, permitindo esclarecer e destacar as possveis retradues do Programa Bolsa famlia vis--vis a singularidade do contexto local (Laville e Dionne, 1997). Becker (1999) e Yin (2004) mostram que os estudos de caso so estratgias adequadas s investigaes que buscam aprofundar uma dada realidade, sendo bastante

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favorvel compreenso de processos e situaes sociais complexas. No entanto, h diversas advertncias com relao ao uso que se pode fazer dos resultados deste tipo de pesquisa, notadamente no que se refere possibilidade de, a partir dos estudos de caso, proceder anlises generalizantes.
(...) os estudos de caso, da mesma forma que os experimentos, so generalizveis a proposies tericas, e no a populaes e universos. Nesse sentido, o estudo de caso, como o experimento, no representa uma amostragem, e o objetivo do pesquisador expandir e generalizar teorias (generalizao analtica) e no enumerar frequncias (generalizao estatstica). (Yin , 2001:29)

No obstante, necessrio reconhecer que a grande variedade de problemas tericos e descritivos que os estudos de caso trabalham permitem, quase sempre, aproximaes analticas aos fenmenos que preocupam a vrios estudiosos, o que, de certa maneira, pode contribuir na construo de interpretaes gerais. Alm disso, esta abordagem metodolgica ajuda sobremaneira a produzir novas questes de pesquisa. Ainda sobre os estudos de caso, interessante notar a perspectiva adotada por Branco (2001) que traduz uma concepo inovadora acerca deste tipo de investigao.
Neste trabalho adopta-se uma outra orientao a de estudo de caso segundo a ideia de observatrio, correspondendo a um procedimento metodolgico prprio para apreender um objecto por intermdio de um caso. Nesta ptica o que est sobretudo em causa so as qualidades reconhecidas ao caso selecionado para ilustrar o problema em estudo e que lhe permitem atribuir representatividade terica. A explicao das qualidades do caso como ponto de observao ideal so, nesta perspectiva, um requisito de fundamental importncia. (2001:15).

Tomando como estudo de caso o municpio de Niteri (RJ), procurou-se analisar como a localidade vem efetivamente implementando as condicionalidades do Bolsa Famlia na sade. Esta escolha baseou-se no reconhecimento do protagonismo deste municpio no que diz respeito implementao do projeto de reforma sanitria 52 desde o final dos anos 70, ao tempo que a rea de assistncia social tambm vem, hoje, construindo o processo de implementao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS). A experincia de reforma do setor sade em Niteri parece indicar que este municpio apresenta, em termos comparativos, um legado institucional e de recursos
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Na rea da sade, o municpio foi pioneiro no desenvolvimento de aes integradas entre o antigo INAMPS e as Secretarias estadual e municipal de sade, dando origem ao chamado Projeto Niteri (1982/1988). Esta experincia foi referncia para a criao em mbito nacional de um modelo de gesto que seria estendido a todo o pas nos anos subsequentes, atravs das Aes Integradas de Sade (AIS). Este aspecto abordado no captulo 4.

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humanos com capacidade de implementao de polticas sociais descentralizadas. Ademais, a longa trajetria de consolidao do Programa Mdico de Famlia pode agregar outros elementos particularmente importantes ao processo de implementao das condicionalidades do PBF, quais sejam: adscrio de clientela, diagnstico das condies de vida da populao atendida, perspectiva de trabalho intersetorial e vnculo com as famlias. Um outro elemento que sugere que este municpio apresenta condies favorveis obsevao da implementao das condicionalidades o fato de o executivo local estar nas mos do Partido dos Trabalhadores (PT) 53, o que, a princpio, tende a favorecer maior articulao com a instncia de gesto federal do PBF. Pressupe-se, assim, que o grau de competitividade poltica com o governo federal pode ser minimizado, havendo provavelmente maior disposio para a cooperao. Nesta localidade tambm h esforo de articulao intersetorial atravs da busca de formatao de comisses e fruns intersetoriais, envolvendo assistncia, sade e educao. Assim, a escolha deste municpio justifica-se por critrios de relevncia do caso em relao ao objeto de estudo, o que reforado pelas condies favorveis de acesso ao campo.

3.2) Recorte emprico e procedimentos metodolgicos

O recorte do campo emprico contemplou as reas de poltica social - sade, assistncia social e educao - envolvidas no desenvolvimento das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia em Niteri-RJ. Evidentemente que esta escolha relaciona-se ao desenho intersetorial do Programa, mas, por razes bvias ligadas natureza do objeto de estudo, privilegiou-se o setor sade e, em certa medida, tambm a rea de assistncia social. A Fundao Municipal de Educao foi considerada na amostra do estudo especificamente no que se refere a sua participao em fruns vinculados direta ou indiretamente gesto do PBF no nvel local. No que tange especificamente s tcnicas de coleta de dados, articulou-se informaes originadas de diversas fontes. A primeira se refere realizao de entrevistas com gestores e implementadores diretos do PBF em Niteri vinculados, como dito, prioritariamente Fundao Municipal de Sade e Secretaria Municipal de Assistncia Social. Seguindo a lgica mencionada, na Fundao Municipal de
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Gesto 2005-2008.

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Educao foram entrevistados tcnicos que na ocasio participavam de instncias colegiadas como o Comit Intergestor do PBF e o Comit Gestor Intersetorial. Ao lado disso, por entender a importncia do papel da coordenao estadual na implementao descentralizada do Bolsa Famlia e as conhecidas dificuldades inerentes s relaes intergovernamentais, tambm foram realizadas entrevistas com os responsveis pelo Programa nas Secretarias Estaduais de Sade e de Assistncia Social. Ademais, buscou-se informao sobre a histria do PBF em Niteri e a experincia de ao intersetorial local com um tcnico que viveu de perto estes processos. No contexto da pesquisa, no h dvida de que se trata de um informante privilegiado. Do ponto de vista da Secretaria Municipal de Assistncia Social, optou-se por entrevistar, alm de alguns gestores dessa secretaria, todos os coordenadores dos oito CRAS (Centro de Referncia da Assistncia Social) ento existentes no municpio. A importncia desta instituio inequvoca, uma vez que responsvel pelo cadastramento e acompanhamento social das famlias, alm de ter a tarefa de desenvolver as ditas aes complementares do Bolsa Famlia. Quanto ao setor sade, locus principal deste estudo, a escolha dos estabelecimentos que prestam ateno bsica e dos entrevistados procurou abarcar as experincias de implementao das condicionalidades desenvolvidas nas polclnicas, nas unidades bsicas de sade e no Programa Mdico de Famlia (PMF). Esta deciso respaldou-se no reconhecimento de que tais experincias se organizam sob concepes e condies materiais diferentes para a prestao de servios. Considerando que a rede de ateno bsica est espalhada por todo o municpio, foram selecionadas policlnicas54, unidades bsicas de sade e mdulos do PMF em vrias regies administrativas de modo a contemplar a heterogeneidade social e de infra-estrutura do territrio local. Ao mesmo tempo, na medida do possvel, buscou-se privilegiar unidades situadas na regio norte da cidade visto que quase 50% dos beneficirios esto a concentrados. Ao lado desses dois critrios tambm priorizou-se a seleo de estabelecimentos de sade que se encontravam na ocasio da pesquisa mais sensibilizados e organizados para a implementao das condicionalidades. No municpio existem dez policlnicas, sendo que em quatro delas no realizado atendimento bsico. Isto se explica em razo de que duas policlnicas esto direcionadas apenas para a oferta de servios especializados e outras duas esto
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Este tipo de unidade, alm de contar com a presena de especialistas, tambm oferta servios de ateno bsica.

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localizadas em regies onde o PMF est extensivamente implantado, sendo este Programa o responsvel pelo atendimento primrio. Deste modo, entre as seis policlnicas que realizam acompanhamento das condicionalidades foram escolhidas cinco, sempre tendo como referncia a conjugao dos critrios de seleo da amostra acima descritos. Dentre as dez unidades bsicas existentes no municpio foram selecionadas quatro: trs localizadas na regio norte da cidade onde h concentrao de 46% de famlias beneficirias do PBF, e uma quarta unidade situada em outra regio do municpio marcada por grande vulnerabilidade social 55. Quanto ao PMF, a pesquisa envolveu a seleo de um supervisor de cada um dos cinco grupos existentes56, alm de dois coordenadores de grupo. Esta definio amparou-se no fato de que so esses profissionais os responsveis pelo monitoramento do acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia no mbito do PMF, incluindo a a atribuio de orientar e treinar as equipes de base para realizar os procedimentos e intervenes voltadas para as aes do PBF na sade. A rigor, o contato direto com os usurios do PBF se d atravs das equipes de mdicos e auxiliares, mas os supervisores realizam inter-consultas e reunies com as famlias beneficirias. A deciso de incluir na amostra da pesquisa apenas dois coordenadores de grupo (profissionais que ocupam funo especfica de gerncia) se justifica em razo da necessidade de garantir a viabilidade da pesquisa diante das condies materiais e de tempo existentes. Foram escolhidos os coordenadores de grupos que atuam em regies que possuem significativo nmero de beneficirios do PBF e que no so formados em servio social, visto que todos os supervisores do PMF entrevistados so assistentes sociais. Nas policlnicas e unidades bsicas forma entrevistados os gerentes das unidades e tcnicos responsveis pelo desenvolvimento das aes de acompanhamento das condicionalidades.
55

O trabalho de campo (principalmente a fase exploratria da pesquisa - descrita adiante) foi crucial para demarcar unidades de sade que, na ocasio, se mostravam mais preocupadas e propositivas com relao organizao do servio para atender as condicionalidades. Diante das dificuldades de implementao local das condicionalidades da sade, em geral, algumas unidades bsicas da regio norte, devido ao maior volume de atendimento (quase 50% dos beneficirios se encontram nesta regio), se mostraram mais envolvidas com a organizao do atendimento s famlias do PBF. 56 Cada grupo composto por vrios mdulos (espao fsico de atendimento que agrega diversas equipes de profissionais) distribudos em diversos bairros de uma mesma regio previamente delimitada pela gesto do PMF. Niteri conta com 5 grupos do PMF, os quais so gerenciados por uma equipe de superviso com profissionais de formao profissional variada. O servio social faz parte desta equipe de superviso e responsvel pela coordenao do Programa Bolsa Famlia no mbito do PMF.

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A formao dos profissionais de sade entrevistados variada, ou seja, h mdicos (com vrias especialidades), veterinrio, dentista, fonoaudilogo,

nutricionistas, agente de sade (apenas em uma unidade o profissional no tinha curso superior) e, em maior nmero, assistentes sociais. Isto se explica em funo de que na maioria das unidades so os assistentes sociais os responsveis pela execuo do Programa. De igual modo, como dito, no mbito do PMF 57, os supervisores de servio social so os responsveis pela coordenao das aes de acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia. O grupo entrevistado na Secretaria Municipal de Assistncia Social composto majoritariamente de assistentes sociais, mas h tambm psicolgos e um socilogo. Registra-se ainda a presena de pedagogos, representantes da Fundao Municipal de Educao em fruns intersetoriais e intergestor do PBF no municpio. As entrevistas tiveram como referncia um roteiro integrado por perguntas abertas e fechadas, elaboradas com base no quadro terico e nos objetivos da pesquisa, cuja inteno foi reconstruir o processo cotidiano de implementao das

condicionalidades da sade. Como forma de testar os roteiros, foram realizadas duas entrevistas - uma com um gestor e outra com um profissional da ponta experincia que contribuiu para ajustar algumas pequenas questes do questionrio. A conduo das entrevistas foi norteada pelo objetivo de criar um espao de maior liberdade possvel, ou seja, abrir o campo de fala do entrevistado. No momento do primeiro contato, em geral realizado para o agendamento da entrevista, eram feitos todos os esclarecimentos possveis sobre o objetivo da pesquisa, observando que o principal interesse era conhecer a experincia do entrevistado na gesto e/ou implementao do PBF. Os depoimentos foram gravados com a autorizao dos entrevistados que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado conforme os preceitos da tica na pesquisa social. 58 Apenas um entrevistado no permitiu que se gravasse a entrevista, o que nos obrigou a realizar anotaes durante a conversa. Os entrevistados foram referidos no corpo do trabalho de modo genrico para evitar qualquer identificao. Realizaram-se trinta e nove entrevistas, as quais foram
57 58

A estrutura do PMF est descrita no captulo 4. Este documento foi aprovado, assim como o projeto de pesquisa, pelo Comit de tica em Pesquisa da ENSP/FIOCRUZ com protocolo CEP/ENSP- N. 114/07 CAAE: 0115.0.031.000-07.

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transcritas na ntegra. Alm de entrevistas com distintos atores, recorreu-se de forma extensiva observao do cenrio de implementao do Programa, constituindo a segunda fonte de coleta de dados, que ser abordada em seguida. A ltima fonte de dados diz respeito a pesquisa documental, tais como relatrios de gesto do PBF 59 e documentos e banco de dados produzidos e disponveis no Ministrio de Desenvolvimento Social (MDS) e DATASUS. Tambm procedeu -se ao levantamento e anlise de informaes gerais sobre o municpio em diferentes bases de dados (IBGE, PNUD/IPEA/Fundao Joo Pinheiro, Fundao CIDE e Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro), com objetivo de caracteriz-lo sob os aspectos demogrfico e scio-econmico. Assim, buscou-se tanto informaes resultantes de um extenso trabalho de campo, que utiliza a tcnica de entrevista semi-estruturada e observao participante, como tambm a anlise de dados secundrios acumulados nas instituies de pesquisa e organismos de governo. Com efeito, esta combinao mostrou-se bastante fecunda para a abordagem em profundidade, caracterstica maior dos estudos de caso. Com intuito de subsidiar o estudo da implementao das condicionalidades do PBF na sade no municpio de Niteri, julgou-se ainda necessrio realizar uma anlise do desenho operacional e das estratgias de implementao do Programa 60. Tal iniciativa justifica-se em razo de que o Bolsa Famlia traz inmeras inovaes em seu formato organizacional, o que, com certeza, vem repercutindo no processo de implementao local.

3.3) A entrada em campo

Interessa sinalizar que o primeiro contato com o campo ocorreu bem antes do desenvolvimento propriamente dito da pesquisa 61, isto , ainda durante a fase de elaborao do projeto de investigao. Neste momento, buscou-se, atravs da pesquisa exploratria, tanto refinar o objeto e objetivos da pesquisa como dimensionar se o grau de adeso do municpio ao PBF era suficiente para a realizao de estudo voltado para
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Cabe ressaltar dificuldade em acessar este tipo de documentao. Esta anlise consta do captulo 2. 61 O trmino da fase exploratria e incio da pesquisa propriamente dita ocorreu aps a aprovao do projeto no comit de tica da ENSP/FIOCRUZ e da autorizao das secretarias municipais envolvidas na pesquisa.

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anlise de implementao. Em primeiro lugar, buscou-se aproximao com a Secretaria de Assistncia Social que tem a responsabilidade de coordenar o PBF em mbito municipal, ocasio em que foi possvel saber que o PBF era tema frequente de discusso do Conselho Municipal de Assistncia Social (CMAS). Baseado nisso, a estratgia adotada foi participar, na condio de observadora, das reunies ordinrias do Conselho que acontecem uma vez por ms no mesmo local onde est sediada a coordenao do Programa Bolsa Famlia. Esta participao franqueada a qualquer cidado e j no primeiro contato foi apresentado coordenao dos Conselhos 62 o objetivo acadmico da observao que se pretendia realizar. Em momento subseqente, a presidente do CMAS recebeu todas as informaes necessrias sobre a conduo do estudo exploratrio, e em pouco tempo os outros membros do conselho e tcnicos do PBF na SMAS (que tinham participao ativa nas reunies do conselho) tomaram cincia dos objetivos da presena do pesquisador neste espao de debate e deciso. Nesta ocasio, o CMAS instituiu uma comisso de acompanhamento das condicionalidades do PBF, cuja composio era paritria entre as Secretarias de Assistncia, Sade e Educao. Considerando a importncia deste frum, realizaram-se observaes durante o pouco tempo de funcionamento desta comisso 63. O fato de a reunio do CMAS ocorrer no mesmo espao fsico em que funciona a coordenao do PBF, oportunizou a observao do movimento dos profissionais e beneficirios do Programa que aguardavam atendimento e conversavam entre si. Ademais os murais de informao contendo cartazes que sinalizavam critrios de insero, importncia do cumprimento das condicionalidades, chamadas para reunies, dentre outras questes, foram de grande valia para que se pudesse entrar em contato com o universo emprico da pesquisa. Vale dizer que nesta fase exploratria, as observaes no se caracterizaram como observaes sistemticas com roteiro definido previamente, mas tratou -se de contato mais aberto, cujo objetivo era captar impresses das incurses ao campo, utilizando-se do dirio de campo para anotao da experincia vivida. Deste modo, deu-se incio ao processo de insero do pesquisador em campo e sua relao com o tema de pesquisa. O conhecimento resultante do estudo exploratrio
62

Esta coordenao tem a funo de assessorar e fazer funcionar do ponto de vista administrativo os diversos conselhos existentes na rea de assistncia social: criana e adolescente, idoso, pessoas portadoras de deficincia, etc. 63 Esta questo tratada no captulo 5.

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favoreceu o refinamento do objeto de investigao, bem como propiciou o mapeamento das possibilidades de desenvolvimento da pesquisa no municpio e a identificao de atores-chave no cenrio local de implementao do PBF. Como exemplo da relevncia do uso desta estratgia metodolgica, a fase exploratria permitiu o acompanhamento do processo de mudana na gesto da Secretaria de Assistncia Social e de dois coordenadores do PBF. Foram mudanas que causaram descontinuidade do ponto de vista poltico e administrativo, pois que representou ajustes em termos da coalizo poltico-partidria local com significativa perda de espao do Partido dos Trabalhadores 64 na gesto da poltica setorial. Importante notar que tal acontecimento concomitante fase inicial de implantao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) no municpio, o que decerto trouxe prejuzos em termos da velocidade e caracterstica que o processo assumia at ento. As observaes e abordagens informais realizadas nesta fase do estudo demonstraram que o fato de o Secretrio anterior possuir uma relao orgnica com a rea, alm de vnculo histrico com a luta pela institucionalizao da poltica de assistncia social, trazia um grau relativamente grande de segurana aos membros do CMAS e aos profissionais que trabalhavam diretamente com o Programa Bolsa Famlia. Com efeito, chamava ateno a atualidade das informaes repassadas por este atorchave nas reunies do CMAS. Para alm do efeito positivo que tais informaes produziam no contexto de implementao do PBF, mister ressaltar que tambm foram de grande valia para a elaborao dos objetivos desta pesquisa. Lembranas e referncias a este momento da gesto da poltica municipal de Assistncia Social aparecem com freqncia nas narrativas dos profissionais entrevistados no mbito desta pesquisa. Para alm do exposto, este momento foi crucial para estabelecer processo de aceitao do pesquisador no espao/lcus da investigao. No caso de estudos empricos, o ser aceito condio primeira para interagir com os atores locais. Entretanto, esta interao no aconteceu livre de tenses e, em muitas circunstncias, o lugar do pesquisador (que, em tese, deve buscar a maior objetividade possvel) foi frequentemente confundido com a de um tcnico/ estudioso do assunto que poderia responder as inmeras dvidas existentes na ocasio 65 sobre o Programa Bolsa Famlia.
64 65

Partido no executivo municipal. O ano de 2006 ainda foi marcado por muitas dvidas com relao normalizao do programa. Esta discusso apresentada no captulo 5.

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Isto totalmente compreensvel porque o pesquisador havia, de fato, se tornado um habitu, sendo visto constantemente nos fruns de discusso coletiva. Com efeito, foi difcil manter distncia absoluta das solicitaes efetuadas, tendo sido necessrio realizar esclarecimentos e conversaes visando (re)definir o lugar do pesquisador. Todavia, no resta dvida de que o momento exploratrio da pesquisa foi o ponto de partida para a aceitao do pesquisador na Secretaria Municipal de Assistncia Social. Aps a defesa do projeto de tese e com vistas a preparar a documentao necessria para submeter o projeto ao comit de tica da ENSP/FIOCRUZ, percorreu-se um dado caminho visando obteno de autorizao para a realizao da pesquisa. Na Secretaria Municipal de Assistncia Social, em razo da mudana do titular da pasta foi necessrio realizar nova aproximao e apresentar o projeto equipe que assumiu, em janeiro de 2007, cargos-chave na estrutura local. Vale afirmar que tal processo foi facilitado pelo conhecimento que os membros do conselho j tinham sobre a pesquisa e pesquisador. Deste modo, em pouco tempo se obteve autorizao assinada pela nova secretria da referida pasta. J na Fundao Municipal de Sade o percurso foi mais longo, marcado por exigncias como abrir um processo (com disponibilizao de uma cpia do projeto) no setor administrativo e acompanhar seu trmite pelas instncias institucionais. Em momento subsequente, o pesquisador foi convocado a fazer esclarecimentos sobre a proposta de trabalho, momento marcado pela discusso acerca das intenes da pesquisa e firmao de compromisso em devolver os resultados da investigao. Os procedimentos exigidos pela rea de sade, embora tenham provocado atraso na operacionalizao da pesquisa, pemitiram o esclarecimento dos objetivos da pesquisa e expresso de compromissos ticos que possibilitaram o estabelecimento de uma relao de confiana no trabalho acadmico a ser realizado que se estendeu por toda rede de sade. Os encontros para discusso do projeto de pesquisa tambm se caracterizaram como momento de conhecimento sobre a forma como a rede de sade e o PMF se organizam para implementar as condicionalidades do PBF, o que, sem dvida, foi fundamental para definir o campo emprico e os profissionais a serem entrevistados. Alm, claro, de ter sido experincia facilitadora da interao com os atores locais. A fase exploratria da pesquisa indicou a necessidade de realizao de entrevistas com alguns profissionais da Fundao Municipal de Educao envolvidos

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com o PBF e com a promoo de aes intersetoriais no municpio. De igual modo, aps envio do projeto de pesquisa ao setor responsvel nesta instituio, procedeu-se a discusso de contedo com tcnicos do referido setor. Atravs dos contatos com estas trs reas tambm se obteve autorizao para acompanhar as instncias colegiadas de discusso do Programa Bolsa Famlia.

3.3.1) Os instrumentos da pesquisa: o exerccio da observao sistemtica e a realizao das entrevistas

Um ponto forte do trabalho de campo foi a utilizao da tcnica de observao sistemtica de diversos fruns, instncias colegiadas e eventos que, de alguma forma, tinham relao com o PBF. Em geral, tais espaos foram identificados durante a fase exploratria da pesquisa e no momento especfico da apresentao do projeto aos gestores locais. A partir de 2007, as principais instncias colegiadas de observao foram o Comit Intergestor do PBF e o Comit Gestor Intersetorial. Estes espaos de gesto so, sem sombra de dvida, locais privilegiados de debate sobre o PBF por reunir uma diversidade de atores com interesses diversos e implicados na sua implementao local. Quanto ao Comit Intergestor do PBF, sua importncia inequvoca para o sucesso da execuo do Programa, pois atravs dele que a gesto compartilhada/ intersetorial prevista no desenho do Bolsa Famlia tende a se concretizar. Este Comit composto pelas Secretarias de Assistncia Social e Fundaes municipais de Sade e Educao e tem por objetivo definir estratgias de operacionalizao do Programa em nvel local. O roteiro que orientou a observao neste espao se referenciou no quadro terico da pesquisa e nos objetivos especficos mencionados:

1. identificao da composio do Comit e os principais pontos de pauta das reunies 2. definio de problemas prioritrios; 3. grau de envolvimento dos atores; 4. capacidade destes atores em definir estratgias de implementao do PBF (articulao intersetorialidade e condicionalidade);

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5. capacidade de implementar gesto compartilhada; 6. grau de envolvimento das diferentes arenas setoriais e dos atores; 7. pontos de conflito e consenso entre as reas representadas nestes colegiados

No que tange ao Comit Intersetorial, sua importncia no cenrio local de implementao do PBF relaciona-se ao fato deste frum ter escolhido o PBF como um dos temas prioritrios de discusso e de implementao de aes intersetoriais em todo o municpio, no ano de 200766. O acompanhamento das reunies do Comit Intersetorial tambm composto por representantes da Assistncia Social, Sade e Educao - foi crucial para compreender a dinmica, limites e possibilidades da articulao entre os trs setores diretamente implicados na execuo do PBF 67. A observao deste frum de discusso esteve balizada por um roteiro que valorizava aspectos relacionados :

1. compreenso da histria e dinmica de organizao e funcionamento do Comit Intersetorial; 2. identificao de atores e arenas protagonistas; 3. grau de apoio das instncias hierrquicas superiores e do executivo local s aes do Comit Intersetorial; 4. compreenso do lugar que o PBF ocupa na pauta de debate desta instncia colegiada e o grau de envolvimento de cada arena setorial com o Programa; 5. identificao de propostas divergentes e consensuais;

Durante o segundo semestre de 2007, tambm procedeu-se a observao das reunies descentralizadas com as famlias beneficirias do Bolsa Famlia68. Estas reunies foram organizadas pelo Comit Intergestor do PBF e o Comit Gestor Intersetorial e realizadas em diversos bairros do municpio. O objetivo aqui foi perceber o grau de envolvimento das Secretarias de Assistncia Social, Sade e Educao nesta ao, a dinmica das reunies, a resposta da populao em termos de presena, dvidas mais freqentes dos beneficirios e capacidade de resposta
66 67

Esta questo analisada no captulo 5. O material extrdo da observao participante foi complementado pelas entrevistas com atores relevantes do Comit Intersetorial. 68 Algumas reunies de equipes do PMF com famlias beneficirias do Bolsa Famlia tambm foram observadas.

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dos profissionais, conflitos e relaes de poder. Alm da oportunidade de coletar uma diversidade de informao, este momento foi propcio para identificar atores e realizar contatos com alguns profissionais lotados nas unidades de sade, nos mdulos do PMF e nos CRAS, os quais foram posteriormente entrevistados. Considerando o desenho intersetorial do Bolsa Famlia, a observao de campo teve papel relevante j que no se tratava apenas de conhecer as relaes estabelecidas entre profissionais no interior de uma nica arena setorial, mas de compreender as conexes estabelecidas entre uma gama enorme de atores com culturas organizacionais diversas que atuam no Programa. No h dvida de que, diante da complexidade que caracteriza o PBF, a observao realizada favoreceu o acesso aos espaos de interrelao entre os principais atores envolvidos na implementao local do PBF. Conforme difundido na literatura sobre pesquisa social, a observao uma tcnica adequada ao objetivo de aprofundar o conhecimento sobre o objeto de estudo, alm de possibilitar o acesso a um conjunto de dados no previstos a priori pelo pesquisador. No processo de elaborao dos roteiros de entrevistas (em anexo), assim como nos roteiros de observao, buscou-se contemplar as questes inscritas nos objetivos da pesquisa detalhados nas trs dimenses de anlise citadas. Cabe abrir um parntese para dizer que o trabalho de campo foi marcado por grande receptividade por parte dos profissionais do municpio, o que pode ser atribudo, em grande parte, forma de encaminhamento adotada. Mas, tambm est relacionado ao fato de se tratar de um municpio que tradicionalmente palco de muitas pesquisas, estando os tcnicos locais muito habituados ao contato com diversos pesquisadores. Ademais, o municpio conta com quantitativo expressivo de profissionais com cursos de ps-graduao, havendo assim um ambiente de valorizao da pesquisa cientfica como um dos elementos de qualificao da interveno pblica. Considerando as diferentes fases da pesquisa, a permanncia em campo compreendeu o perodo de abril de 2006 a maio de 2008, ou seja, precisamente dois anos e um ms.

3.4) Tratamento do material emprico

A importncia desta fase da pesquisa qualitativa sobejamente conhecida, pois que o adequado tratamento do material emprico coletado interfere diretamente nos

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resultados da investigao realizada. A preocupao central inscrita neste ponto da discusso metodolgica a tentativa de se evitar consequncias nefastas como interpretaes apressadas, preconceituosas e mesmo impressionistas acerca do objeto de estudo (Bardin,1979; Minayo, 1996; Campos, 2008). Para o tratamento dos dados desta pesquisa utilizou-se a anlise de contedo que para Bardin (1979: 42) pode ser definida como : Um conjunto de tcnicas de anlise de comunicao visando obter, por
procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitem a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens.

Do ponto de vista operacional, Minayo (1992) argumenta que a anlise de contedo uma tcnica que:
(...) parte de uma literatura de primeiro plano para atingir um nvel mais aprofundado: aquele que ultrapassa os significados manifestos. Para isso a anlise de contedo em termos gerais relaciona estruturas semnticas (significantes) com estruturas sociolgicas (significados)dos enunciados. Articula a superfcie dos textos descrita e analisada com os fatores que determinam suas caractersticas: variveis psicossociais, contexto cultural, contexto e processo de produo da mensagem. (1998:203)

As possibilidades de explorao das mensagens contidas no material emprico so vastas e, apesar de, em certa medida, dependerem da criatividade do pesquisador, devem obedecer a procedimentos metodolgicos coerentes com os objetivos delineados na pesquisa. Na literatura atual (Bardin, 1979; Setbal, 1999; Campos, 2008) recorrente a idia de que necessrio construir o material emprico. Isto quer dizer que o produto imediato do trabalho de campo (coletado via instrumentos de pesquisa como entrevistas, observao, grupos focais, dentre outros) apresenta-se de forma bruta, confusa e desordenada. Assim, a definio de um percurso de anlise para a construo do material emprico - exige do pesquisador grande capacidade de sistematizao dos dados para realizar mediaes em direo interpretao, que, de fato, o que confere sentido ao objeto de estudo. Alguns autores (Bardin,1979; Minayo, 1996) chamam o primeiro momento de sistematizao de pr-anlise. Trata-se especificamente da circunstncia em que o pesquisador toma contato com o dados coletados e procede a leitura sucessiva visando dar coerncia aquilo que parece muito confuso.

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No que diz respeito ao tratamento dos dados desta pesquisa, aps a leitura exaustiva da transcrio das entrevistas e das anotaes dos cadernos de campo, todo o material foi ordenado a partir do procedimento de anlise temtica que para Bardin (o tema) a unidade de significao que se liberta naturalmente de um texto analisado segundo critrios relativos teoria que serve de guia leitura (1979:105). Deste modo, foram elaborados quadros de anlise em que se buscou apurar os depoimentos dos entrevistados com base na identificao de presena (e recorrncias) de consensos e dissensos acerca dos temas e respectivas categorias de anlise previamente definidos69. Estes quadros temticos contemplaram a diferenciao por ator (quem fala) e seu lugar institucional (de onde se fala) 70.. Com base nestes procedimentos foi possvel dar coerncia ao material coletado e proceder a sua anlise. Sobre este ponto, crucial entender que, ao contrrio do que se pensa, na maioria das vezes no se analisa as categorias que 'emergem' do material emprico, mas aquelas que foram propostas nos instrumentos da pesquisa que, por sua vez, se mesclam com outras hipteses trazidas pelo material de campo 71 (Campos, 2008). Para efeito de organizao e apresentao dos resultados da pesquisa 72 foram definidos trs eixos analticos, quais sejam:

1. Significados que gestores e tcnicos atribuem ao Bolsa Famlia; 2. Condies polticas, institucionais e operacionais do processo de implementao das condicionalidades do PBF na sade, e 3. Anlise do processo de implementao local da gesto intersetorial e suas imbricaes com o Bolsa Famlia.

69

Os temas foram definidos em acordo com o quadro de referncia terica e questes contidas nos roteiros de entrevista e observao participante 70 Para mostrar como foi elaborado o esquema de anlise da pesquisa apresenta-se a seguir o exemplo de tratamento de um dos temas da pesquisa: (1) Dimenso de anlise poltica- (2) Tema: Concepes e perspectivas dos profissionais sobre o PBF - (3) Categorias: a) modos de pensar o PBF; b) posicionamento frente ao PBF; c) percepo do PBF face ao sistema de direitos sociais/ relao direitosdeveres; d) opinio sobre as contrapartidas; e) contrapartidas e modelo assistencial em sade; f) contrapartidas e insero no sistema de proteo social; g) PBF: assistncia X trabalho; h) adeso ao PBF. 71 Roteiros de entrevistas, de observao participante, de grupo focal, dentre outros. 72 Estes resultados so apresentados no captulo 5.

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Captulo 4: O PBF em Niteri

4.1) Contexto local

As anlises de implementao de polticas sociais descentralizadas requerem a compreenso do estudo do contexto no qual os programas e aes sociais so desenvolvidos. Nesta direo, busca-se aqui traar os principais aspectos do perfil scio-econmico, demogrfico e indicadores de pobreza e desigualdade social do municpio de Niteri.

4.1.1) Aspectos demogrficos, sociais e econmicos

Niteri faz parte da regio metropolitana do Rio de Janeiro73 com rea territorial de 134,5 quilmetros quadrados, que correspondem a 2,9% da rea total do territrio metropolitano. O municpio dista 10 km da capital do estado, ou seja, da cidade do Rio de Janeiro e a ponte Rio - Niteri, construda na dcada de 1970, a principal ligao entre os dois municpios. Existem 52 bairros no municpio, distribudos em 5 regies de planejamento, quais sejam: Praias da Baa, Norte, Pendotiba, Ocenica e Leste. As regies Praias da Baa e Norte possuem uma ocupao mais antiga, j as outras regies apresentam incremento do crescimento populacional nas ltimas dcadas.

73

A Regio Metropolitana abrange os municpios do Rio de Janeiro, Belford Roxo, Duque de Caxias, Guapimirim, Itabora, Japeri, Mag, Mesquita, Nilpolis, Nova Iguau, Paracambi, Queimados, So Gonalo, So Joo de Meriti, Seropdica e Tangu.

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Figura 1 : Mapa das regies de Niteri

De acordo com o censo de 2000 (IBGE, 2000), a populao total naquele ano era de 459.451 habitantes, correspondente a 4,3% do contingente da regio metropolitana. No entanto, estimativas do IBGE mostram que a populao estimada para o ano de 2005 era de 474.046 pessoas. Toda a populao vive em rea urbanizada, e o municpio apresenta elevada densidade demogrfica (3.457 habitantes por quilmetro quadrado), comparativamente ao municpio do RJ e ao estado do RJ, como pode ser verificado na tabela abaixo:

Tabela 1 Caractersticas demogrficas de Niteri (RJ), 2000. Caractersticas demogrficas Populao Total Populao Masculina acima de 10 anos de idade Populao Feminina acima de 10 anos de idade rea da unidade territorial ( km2 ) Densidade demogrfica (hab/km2 ) Densidade demogrfica da Regio Metropolitana (hab/km2) Densidade demogrfica do Estado do Rio de Janeiro (hab/km2) Fonte: IBGE. Censo demogrfico, 2000 com Diviso Territorial 2001. % 459.451 182.591 215.166 129 3.457 2.380 328 39,7 46,8

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A populao feminina maior do que a masculina e a faixa etria predominante encontra-se entre os 15 e 49 anos de idade, representando mais da metade (55,31 %) dos habitantes do municpio. 13,41% da populao tem entre 0 e 9 anos e se for considerado a faixa etria de 0 a 14 anos esta proporo sobe para 20,57% da populao total. A populao em idade economicamente ativa (20 a 65 anos) corresponde a 61,11% da populao total, enquanto os habitantes com 60 anos e mais correspondem a 13,75%. Vale dizer que este percentual maior do que o dado para o Estado do Rio que de 11% (IBGE, 2000). O municpio tem 314.779 eleitores, ou seja, 66% do total da populao, configurando importante colgio eleitoral no contexto da regio metropolitana, principalmente se for levado em conta o alto nvel de escolaridade no municpio. Segundo o relatrio do TCE RJ de 2006, no perodo de 1991 a 2000, Niteri apresentou uma taxa geomtrica de crescimento de 0,58% ao ano, contra 1,17% na regio metropolitana e 1,30% no estado. Trata-se, portanto, de uma taxa de crescimento bastante inferior s apresentadas pelo estado e municpio do RJ. Entretanto, cabe sinalizar que estes dados so anteriores ao boom imobilirio ocorrido aps o ano de 2002, momento em que foram realizadas alteraes no Plano Urbanstico Regional (PUR) do municpio. O PUR data de 1995 e, em 2002, no final do mandato do prefeito Jorge Roberto Silveira do Partido Democrtico Trabalhista (PDT), foi alterado. As alteraes favoreceram o mercado imobilirio porque fez subir o gabarito de prdios em 30 principais vias da zona sul da cidade. Atualmente o Ministrio Pblico estadual vem contestando estas mudanas no PUR, utilizando o argumento de que o plano foi aprovado sem participao popular 74. O crescimento vertiginoso dos empreendimentos imobilirios na zona sul da cidade tem sido motivo para muitos conflitos na justia envolvendo diversos atores locais, dentre os quais se destacam os partidos de oposio ao atual governo. Levantamento elaborado pelo Jornal O Globo de 14 de outubro de 2007 mostra que at 2010 vo ser erguidos 34 prdios em Icara, Jardim Icara, Vital Brasil, Santa Rosa e Boa Viagem, o que corresponde a 2.014 apartamentos, 369 salas comerciais e 3.397 vagas de garagem. Sero cerca de sete mil novos moradores no bairro, sem contar com o nmero de unidades habitacionais construda nos ltimos cinco anos. H, ento, a preocupao de certos setores da sociedade com a questo da qualidade de vida no
74

Jornal O Globo de 14/10/2007.

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municpio que ser afetada pelo adensamento populacional e conseqente dificuldade de mobilidade nesses bairros. Na mesma matria, o professor Affonso Accorsi da Escola de Arquitetura e Urbanismo da Universidade Federal Fluminense (UFF), afirma que a densidade habitacional de Icara e Jardim Icara j maior do que 400 habitantes por hectare e o sistema virio o mesmo de 1861. Argumenta ainda que em Curitiba a densidade limite de 180 habitantes por hectare. Com efeito, h um crescimento desenfreado e isso vem ocorrendo sob a retaguarda legal do Plano Urbanstico Regional (PUR) das Praias da Baa. O Relatrio do TCE de 2006 apresenta dados apurados em 2000, atravs do Sistema Nacional de Indicadores Urbanos SNIU do Ministrio das Cidades - e IBGE Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico 2000, que apresenta o seguinte panorama em termos do saneamento bsico em Niteri:

78,3 % dos domiclios do municpio tm acesso rede de distribuio de abastecimento de gua, 14,7% tem acesso gua atravs de poo ou nascente e 6,9% tm outra forma de acesso. Toda a gua distribuda tratada;

73,8% dos domiclios tm acesso rede coletora de esgoto, outros 14,1% tm fossa sptica, 4,7% utilizam fossa rudimentar, 3,5% esto ligados a uma vala, e 2,8 % so lanados diretamente em rio, lagoa ou mar. O esgoto passa por algum tipo de tratamento e lanado na baa;

Niteri tem 96,9% dos domiclios com coleta regular de lixo, outros 1,4% tm seu lixo jogado em terreno baldio ou logradouro, e 1,4% o queimam. Os resduos slidos so carreados para 4 vazadouros a cu aberto (lixes), 2 aterros controlados e 2 aterros de resduos especiais.

Alguns indicadores sociais confirmam a boa performance do municpio comparativamente regio metropolitana, ao estado e ao pas como um todo. O ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) de Niteri o maior do estado do Rio de Janeiro e o terceiro colocado no ranking de qualidade de vida no pas.

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Tabela 2 ndice de Desenvolvimento Humano Municipal em Niteri, Rio de Janeiro (UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000.

IDH 1970 Niteri RJ Brasil 0,657 0,462 1980 0,733 0,685 1991 0,817 0,750 0,709 2000 0,886 0,802 0,764
Classificao Classificao dentro da UF Nacional (2000)

1o.

3o. 5o

Fonte: PNUD/ Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, Acesso em maio de 2009

Tabela 3 Dimenses do ndice de Desenvolvimento Humano Municipal em Niteri, Rio de Janeiro (UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000.

IDH-M Longevidade
1970 1980
0,540 0,531

IDH-M Educao
1970
0,645 0,501

IDH-M Renda
1970
0,876 0,444

1991
0,717 0,690 0,662

2000
0,808 0,740 0,727

1980
0,697 0,577

1991
0,908 0,837 0,745

2000
0,960 0,902 0,849

1980
0,961 0,947

1991
0,827 0,731 0,681

2000
0,891 0,779 0,723

Niteri RJ Brasil

0,450 0,440

Fonte: PNUD/ Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, Acesso em maio de 2009

A anlise das dimenses que compem o IDH-M em Niteri mostra que o quesito longevidade teve aumento importante no perodo 1991-2000, sobretudo quando comparado com o estado do Rio de Janeiro. Este indicador revela o aumento da esperana de vida no municpio (de 68 anos em 1991 passa para 73,5 em 2000), assim como a magnitude do quantitativo de idosos no conjunto da populao total. Vale acrescentar que o nmero mdio de filhos por casal diminuiu, passando de 1,8 em 1991 para 1,6 em 2000 (IBGE, 2000). Nesta dcada, a dimenso educao do IDH-M apresenta perfil ascendente, corroborando o fato de que Niteri tem, neste quesito, indicadores muito superiores mdia nacional. Quanto dimenso renda, conforme mostra a tabela acima, Niteri evidencia um padro de rendimento mdio per capita tambm mais alto do que o estado e Brasil. Considerando a evoluo do IDH de Niteri, do estado e do pas verifica-se que a dimenso educao foi a que mais avanou no perodo 1991-2000. O comportamento deste indicador est associado ao avano dos ndices de alfabetizao e escolarizao como um fenmeno generalizado nas duas ltimas dcadas. Nesta direo, dados do Censo de 2000 (IBGE, 2000) mostram que a taxa de analfabetismo da populao com 15 anos ou mais de idade residente em Niteri em 2000 era muito pequena, atingido o percentual de 3,55 %, enquanto o estado do Rio de Janeiro apresentava o dobro deste

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percentual, e o pas um ndice quase quatro vezes maior do que o do municpio de Niteri.
Tabela 4 Taxa de analfabetismo da populao de 15 anos e mais e nmero mdio de anos de estudo da populao de 25 anos e mais. Niteri, Rio de Janeiro(UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000. Taxa de analfabetismo da populao de 15 anos e mais (%) 1970 1980 1991 2000 Nmero mdio de anos de estudo (populao de 25 anos de idade e mais) 1970 1980 1991 2000

Niteri
RJ Brasil 16,6 33,0 12,8 25,3

5,41 9,72 19,4

3,55 6,22 12,9

4,0 2,4

5,2 3,6

8,84 6,5 4,9

9,65 7,2 5,9

Fonte: PNUD/ Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, Acesso em maio de 2009.

Tabela 5 Percentual da populao de 25 anos e mais por anos de estudo. Niteri, Rio de Janeiro(UF) e Brasil, 1970, 1980, 1991 e 2000.

Percentual da populao com mais de 25 anos de idade com

menos de 4 anos de estudo
1970 1980 1991 2000

menos de 8 anos de estudo

1970 1980 1991 2000

12 anos de estudo ou mais

1970 1980 1991 2000

15,17 12,08 37,3 30,94 26,89 32 46,3 35,4 26,3 21,1 81,4 71,1 57,5 50,9 4,3 8,6 12,1 13,7 69,0 55,6 42,3 33,0 91,2 83,3 72,1 63,7 2,0 5,0 7,5 9,3 Fonte: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 1999 e PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003

Niteri RJ Brasil

A populao de 25 anos e mais residente em Niteri apresenta mdia de 9,65 anos de estudo, nvel de escolaridade mais elevado do que os apresentados pelo estado do RJ e Brasil. A diferena bastante significativa, indicando que em Niteri h um percentual maior de pessoas que consegue concluir o ensino mdio, enquanto o mesmo no ocorre no estado e no pas. Os dados para o Brasil sinalizam que as pessoas de 25 anos ou mais tem em mdia de 5,87% de anos de estudo, isto , apenas o primeiro ciclo do ensino fundamental. Seguindo esta tendncia de apresentar bons indicadores educacionais, observa-se que, no ano 2000, 32% da populao com mais de 25 anos de idade possuam escolaridade maior do que 12 anos de estudo. Este percentual muito superior s taxas do estado do Rio de Janeiro e do Brasil, 13,7% e 9,3% respectivamente. Depreende-se que parte expressiva da populao niteroiense tem curso superior.

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Ainda com base na tabela acima, observa-se que em 2000, 30,94% da populao maior de 25 anos no havia completado o ensino fundamental no municpio, ou seja, tinham menos de oito anos de estudo, percentual muito inferior aos mesmos dados para o estado do RJ (57,5%) e Brasil (72,1%). No que se refere ao percentual da populao com menos de 4 anos de estudo, o desempenho do municpio tambm apresenta diferenas importantes, o que equivale afirmar que o percentual de pessoas com mais de 25 anos de idade nesta condio precria de escolarizao o dobro no estado do RJ e quase o triplo no pas. Quanto aos indicadores de renda, o comportamento no perodo analisado esteve associado aos indicadores de escolaridade do municpio, conforme mencionado acima. sabido que quanto mais elevada a escolarizao de uma pessoa maior a oportunidade de competir no mercado de trabalho e perceber maior salrio. Nesta direo, e como pode ser observado na tabela abaixo, a renda per capita do municpio bastante superior aos valores apresentados para o municpio do Rio de Janeiro, e o dobro do valor encontrado no estado do RJ. Na sequncia, o percentual de miserveis tambm referncia para situar as diferenas de qualidade de vida.

Tabela 6 Renda per capita e percentual da populao abaixo da linha de misria* em Niteri, no municpio do Rio de Janeiro e no estado do Rio de Janeiro, 2000.

Localidades

Niteri Municpio do Rio de 596,65 14,57 Janeiro Estado do Rio de Janeiro 413,94 19,45 Fontes: PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003 e CPS/IBRE/FGV, 2003 a partir dos microdados do Censo Demogrfico 2000 (*) R$80,00 reais por pessoa ao ms, a preos da Grande So Paulo de julho de 2000.

Renda per capita (R$1,00) 809,18

Percentual de miserveis 11,07

No obstante, o ndice de Gini 75 evidencia a presena de forte desigualdade entre o rendimento dos mais ricos e os mais pobres no municpio, conforme tabela abaixo:

75

Este ndice mede a desigualdade de renda existente na sociedade. Seu valor varia de 0 a 1 e quanto mais prximo de 1 mais desigual a sociedade.

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Tabela 7 Medidas de desigualdade da distribuio do rendimento familiar per capita em Niteri, no municpio do Rio de Janeiro, no estado do Rio de Janeiro e no Brasil, 2000. Porcentagem da renda apropriada pelos 40% mais pobres 20% mais ricos 10% mais ricos Relao mdias 10+ / 40ndice de Gini

Niteri 6,9 61,2 42,4 24,7 0,59 Municpio do Rio de 7,2 65,5 48,2 26,9 0,62 Janeiro Estado do Rio de Janeiro 7,7 63,5 49,5 25,6 0,61 Brasil 6,4 68,1 52,4 32,9 0,65 Fonte: Elaborao prpria a partir dos dados do PNUD/IPEA/Fund. Joo Pinheiro/IBGE, 2003

Niteri apresenta forte concentrao de renda ainda que o ndice de desigualdade social seja um pouco menor do que o do estado e municpio do Rio de Janeiro. Com efeito, os indicadores sociais disponveis (que, em geral, apresentam dados muito agregados) no so suficientemente sensveis para traduzir a magnitude e especificidade dos problemas sociais da cidade.

4.1.2) A sade no municpio Desde meados da dcada de 1970 Niteri vem ocupando lugar de destaque no setor sade. Nesta conjuntura, marcada ao mesmo tempo pela constituio do movimento de reforma sanitria e por propostas racionalizadores no mbito da poltica de sade, se organiza no municpio o primeiro Plano de Ao de Sade como parte de uma articulao entre a ento Secretaria Municipal de Sade e Proteo Social, a Universidade Federal Fluminense (UFF) e a ENSP. Este Plano inspirava-se nas idias de Alma Ata (1978) disseminadas no pas atravs dos departamentos de medicina comunitria das Universidades. O propsito deste plano era expandir a cobertura de ateno primria no municpio de Niteri atravs da criao de uma rede bsica com facilidade de acesso para as populaes dos bairros perifricos. Estudos sobre a poltica de sade municipal apresentam avaliaes consensuais de que desde esta poca, ainda no contexto da ditadura, estava na agenda de debate municipal a proposta de implantar um modelo assistencial pautado na universalizao, regionalizao, hierarquizao, integralidade e participao social (Senna, 1995, Cohen, 2001). Como consequncia, ao longo da dcada seguinte, apesar das dificuldades, o municpio buscou ampliar sua rede de servios, ainda que muitos dos estabelecimentos

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de sade se mantivessem vinculados diferentes instituies e esferas de governo (UFF, INAMPS, Secretaria de Estado de Sade e Ministrio da Sade, atravs da Superintncia de Campanhas de Sade Pblica), caracterstica que dificultava uma gesto unificada do sistema local. Em 1982 , a partir do estmulo do Plano de Reorientao de Servios de Sade do CONASP (Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria) foi elaborado um plano de sade para o municpio denominado 'Projeto Niteri' que, baseado na gesto colegiada entre vrias instituies, visava integrar e descentralizar os servios de sade existentes. Segundo Cunha (2005), esta experincia repercutiu no processo de reforma sanitria brasileira porque propiciou aprendizados, principalmente no que se refere forma de repasse financeiro entre esferas de governo, que ajudaram a formular a proposta de Programa de Aes Integradas de Sade (AIS) do Estado, assim como as Aes Integradas de Sade no Brasil. De acordo com a autora, comeava a ser criada, desta forma, condio favorvel implementao do SUDS e, posteriormente, do SUS. (2005:87) No final da dcada - 1989 - assumiu o governo local uma coligao partidria progressista que reforou a proposta de reforma sanitria (os tcnicos do Projeto Niteri assumiram a Secretaria Municipal de Sade), contando agora com slidos referenciais originados da VIII Conferncia Nacional de Sade e das definies da Constituio Federal de 1988. Nos anos 1990 o processo de municipalizao da rede de servios foi incrementado, havendo uma redistribuio de responsabilidades e recebendo as unidades de atendimento primrio e secundrio oriundas do Estado e Unio. Vale dizer que se tratou de um processo complexo que exigiu forte adeso proposta de descentralizao da sade visto que o municpio contava com importante rede de servios em razo de ter sido capital do estado por algum tempo. Assim, sob fortes divergncias entre importantes atores locais, foi criada em 1991, a Fundao Municipal de Sade de Niteri (FMSN) com a justificativa de tornar o processo de descentralizao mais gil. Aps experincias no muito bem sucedidas de constituio de distritos sanitrios (com base na proposta de Servios Locais de Sade - SILOS - da OPAS), pode-se dizer que o municpio inova ao instituir, em 1992, o Programa Mdico de Famlia (PMF), inspirado na experincia cubana. Este modelo de ateno pretende superar dilemas cruciais do modelo de ateno a partir dos princpios de adscrio de

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clientela e vnculo com a famla. Mais tarde o governo federal incorporou o modelo do PMF na formulao do Programa Sade da Famlia cuja principal objetivo foi reorientar o modelo assistencial prevalecente. Na segunda metade dos anos 1990, a organizao do sistema local de sade caminhou na direo de buscar alternativas para os dilemas de articulao do PMF com os outros nveis de ateno. Estudos sobre a implementao do PMF no municpio (Senna, 1995; Cohen, 2001) demostram que este Programa nasceu de forma paralela, caracterstica marcada principalmente pela existncia de coordenao e processo de superviso separados da 'rede convencional', forma de seleo e contrato de trabalho diferentes dos concursados da FMSN, co-gesto com associaes de moradores, dentre outras questes. Alm do importante aumento da cobertura do PMF, verificam-se na ltima dcada iniciativas que levaram a maior estruturao do sistema de sade tanto em quantidade e qualidade dos servios ofertados como em termos de maior integrao do PMF com o restante da rede. Destaca-se aqui a criao, em 1996, de algumas Policlnicas Comunitrias (com base na redefinio de antigas unidades de sade) cujo objetivo principal era aprofundar o processo de descentralizao e regionalizao do sistema local. O incremento da rede fsica pode ser observado nos mapas que seguem: Atualmente as Policlnicas Comunitrias compreendem reas geograficamente definidas e totalmente cobertas pelo PMF. Localizam-se, assim, em reas sem porta de entrada convencional em que toda a populao cadastrada. Estes estabelecimentos de sade contam com especialidades de baixa densidade tecnolgica, definidas pelo perfil epidemiolgico local. O sistema local composto tambm pelas Policlnicas Regionais e de Especialidades. As primeiras se caracterizam por: serem a porta de entrada para reas no cadastradas pelo PMF e referncia de segundo nvel para a populao cadastrada, contar com especialidades de baixa e mdia densidade tecnolgica, definidas pelo perfil epidemiolgico regional, serem responsvel pela programao e vigilncia em sade na regional. J as Policlnicas de Especialidades (servios de oftalmologia, radiologia, oncologia, dentre outros) so unidades em que o acesso se d apenas por referncia de Unidades Bsicas, PMF, Policlnica Comunitria ou Regional. A lgica que preside a organizao do sistema de que um conjunto de Unidades Bsicas, Mdulos do PMF e Policlnicas Comunitrias devem se vincular a uma Policlnica Regional, compondo uma dada regio de sade segundo critrios de

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acessibilidade (geogrfico, malha viria) e perfil sanitrio. As Policlnicas Regionais assumem, assim, funo de planejamento e integrao dos estabelecimentos de sade (Cunha, 2005). De fato, a proposta de que tais unidades funcionem como plo para a descentralizao dos servios especializados e dos exames complementares, bem como tenham papel ordenador da ateno sade em dada regio e cumpram a funo de estimular o desenvolvimento de aes intersetoriais. Assim, uma regio de sade formada pelos mdulos do PMF, as Unidades Bsicas de Sade, as Policlnicas Comunitrias, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e as Policlnicas Regionais, assim como pelo Servio Pr- Hospitalar Fixo ligado ao sistema de Urgncia vinculado ao SAMU (Servio de Assistncia Mvel de Urgncia) As situaes de sade de maior complexidade so ento encaminhadas aos setores especializados e internao hospitalar quando necessrio. O sistema de sade no municpio compe-se de76: 10 Unidades Bsicas de Sade 06 Policlnicas Regionais 02 Policlnicas Comunitrias 02 Policlnicas de Especialidades 30 mdulos do Programa Mdico de Famlia 77

Como metodologia de trabalho o PMF seleciona reas de risco ambiental e social com mais ou menos 4000 moradores por rea que so dividas em setores com aproximadamente 250 famlias. Em cada setor atua uma Equipe Bsica composta por um generalista e um auxiliar de enfermagem, sendo que este ltimo profissional, em geral, morador da comunidade. Um conjunto de setores forma um Mdulo com at 04 consultrios. Por sua vez, os Mdulos com seus setores e equipes bsicas esto vinculados a um Grupo Bsico de Trabalho que tem um coordenador e uma equipe de supervisores referentes s reas de clnica mdica, pediatria, ginecologia, sade coletiva, servio social, enfermagem e sade mental. No total so 05 grupos bsicos, 108 setores, 108 equipes bsicas que atende a 126 mil pessoas em reas mais vulnerveis do municpio. A carga horria de trabalho de 40 horas semanais.
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O organograma atual da FMS est em anexo. Vale dizer que a partir de 2005 foram inaugurados vrios mdulos do PMF a partir do incentivo do PROESF (Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia do Ministrio da Sade do governo federal)

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Como se observa, o PMF apresenta um formato organizacional peculiar no contexto do sistema local de sade e pode-se dizer que a principal diferena com relao ao Programa Sade da Famlia (PSF) do governo federal a existncia de equipes de superviso multiprofissional. Niteri faz parte da regio metropolitana II (Silva Jardim, Rio Bonito, Tangu, Maric, Itabora, So Gonalo) Nesta estruturao regional Niteri exerce a funo de plo para alta complexidade nas reas de hemoterapia, oncologia e oftalmologia e o municpio onde est sediada a Central de Regulao Estadual (Cunha, 2005).

4.2) O PBF em Niteri A implantao do Bolsa Famlia em Niteri teve incio em 2003 78 e, desde o incio, o Programa est sob a responsabilidade da Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS). O Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania (NBRC), instncia da SMAS, foi criado em outubro de 2005 com o objetivo de coordenar os programas de transferncia de renda em desenvolvimento no nvel local, tais como o Benefcio de Prestao Continuada (BPC), Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI), Agente Jovem e o PBF. O crescimento dos programas de transferncia de renda (principalmente o Bolsa Famlia) e a instituio do Cadastro nico so as justificativas oficiais para a estruturao do NBRC, segundo o relatrio de gesto da SMAS de 2005. Assim, o Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania (NBRC) juntamente como o Comit Intergestor do PBF (criado em 2006 e formado por representantes das Secretarias de Assistncia Social, Educao e Fundao Municipal de Sade) so as principais instncias de gesto do Programa Bolsa Famlia em Niteri. Dentre as atribuies deste Comit79 destaca-se a gesto dos recursos repassados pelo governo federal com base no ndice de Gesto Descentralizada (IGD) que avalia, mensalmente, a partir de quatro variveis (cobertura das condicionalidades da educao, cobertura da sade, nmero de cadastros realizados e atualizados) a qualidade da gesto municipal do Programa. De acordo com dados do NBRC, ao final de 2007 o municpio tinha 12.682 famlias beneficirias, com uma cobertura de aproximadamente 50.648 pessoas,
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O termo de adeso foi assinado em 7/10/2005. Este tema aprofundado no captulo 5.

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considerando-se a mdia de 4 pessoas por famlia. Este montante representa 10,5 % da populao total do municpio (474.046 mil habitantes segundo estimativa do IBGE para 2005). Cabe frisar que, de acordo com o MDS, a estimativa oficial de famlias pobres perfil Bolsa Famlia para o municpio de 10.694, todavia, em razo da necessidade de ajustar esse percentual ao crescimento populacional da ltima dcada, o nmero de bolsas est em torno de 12.600. Como mostra o quadro abaixo, em 2005 a cobertura do Bolsa Famlia no municpio j atingia 11.105 famlias. Este nmero demonstra o ritmo acelerado do processo de implantao em Niteri, em acordo com a performance nacional.
Tabela 8 Nmero de famlias beneficirias do PBF e famlias inscritas no Cadnico, 2005-2008

Ano 2005 2006 2007 2008*

Famlias beneficirias do PBF 11.105 12.651 12.682 10.142

Famlias inscritas no Cadnico. 15.151 18.208 21.587 23.454

Fonte: Relatrio da Pesquisa: 'Programa Bolsa Famlia: Percepes e Trajetrias de Insero das Famlias Beneficirias'. Elaborao a partir dos dados do NBRC/SMAS - Niteri. *Nmero de famlias beneficirias e de famlias inscritas no Cadnico at outubro de 2008.

Embora o dado de 2008 cubra at o ms de outubro, chama ateno a reduo do nmero de famlias neste ano, fato que pode ser atribudo excluso de famlias beneficiadas devido principalmente aos cruzamentos do Cadastro nico com os dados do Ministrio do Trabalho, o que possibilitou constatar que a renda per capita de muitas famlias estava acima do permitido nos critrios do Programa. Segundo informao de profissional do NBRC, outra situao que tem provocado o desligamento das famlias quando, alm da transferncia de renda do PBF, as famlias recebem o Benefcio de Prestao Continuada (BPC) e o corte de renda ultrapassa o valor de 120 reais per capita80. Esta regra foi adotada recentemente (2008), j que anteriormente o valor do BPC no era considerado como rendimento. Esta mudana na normatizao dos critrios de seleo das famlias parece apontar na direo de uma focalizao fortemente direcionada aos mais pobres entre os pobres. De outra parte, provvel que esta diminuio do nmero de beneficirios venha traduzindo o gap de tempo entre as
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At 2008 o corte de renda era de 120 reais per capita, mas, como vimos, em janeiro de 2009 este valor alterado para 137 reais. Como o presente estudo foi realizado nos anos 2006 e 2007, as anlises aqui realizadas se baseiam nos dados referentes aos anos citados.

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excluses derivadas dos motivos acima mencionados e a liberao, por parte do MDS, de bolsas para outros beneficirios j cadastrados. No quadro acima se observa tambm que o nmero de famlias inscritas no Cadastro nico at outubro de 2008 mais que o dobro do total daquelas que receberam o benefcio em outubro de 2008. Sobre este ponto, foroso sublinhar que todas essas famlias tm rendimento per capita no superior a meio salrio mnimo 81, o que, por si s, j d o tom da situao de pobreza e vulnerabilidade social a que esto submetidas muitas famlias que no se enquadram nos critrios de renda do Bolsa Famlia. Ento, no seria exagerado afirmar que o montante de aproximadamente 12 mil bolsas insuficiente para as necessidades locais, considerando-se, obviamente, a perspectiva de combate pobreza enunciada nos objetivos do Programa. Em termos da distribuio das famlias beneficiadas no territrio municipal, dados do primeiro semestre de 2008, revelam que a regio norte da cidade concentra a metade dos beneficiados (49,65%). Este mesmo mapa para o perodo que vai at junho de 2007 mostra comportamento semelhante, ou seja, a concentrao de famlias na zona norte vem persistindo no tempo, observe:

Figura 2 : Quantidade de famlias no Cadnico de Niteri, junho 2007 Fonte : Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania da Secretaria Municipal de Assistncia Social

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At 2007 este valor era de 175 reais.

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4.2.1) As estratgias de cadastramento das famlias pobres em Niteri-RJ

Como j discutido neste trabalho, o Cadastro nico de Programas Sociais do governo federal executado pelos municpios sob a coordenao do Ministrio de Desenvolvimento Social e Combate a Fome (MDS) desde 2004 - um instrumento de identificao das famlias em situao de pobreza em todo o pas. O cadastramento destas famlias fundamental tanto para selecionar os beneficirios de programas sociais quanto para planejar polticas pblicas voltadas para esta populao. sabido, entretanto, que a possibilidade de selecionar adequadamente as famlias para os programas sociais e elaborar com segurana diagnstico acerca das condies de vida das famlias cadastradas depende, em muito, da qualidade dos dados disponveis. Tambm a ampliao com qualidade do nmero de famlias cadastradas (at atingir a meta estimada pelo MDS) est atrelada a diversos fatores relacionados s condies institucionais dos municpios, especialmente a situao de implantao dos CRAS82 em condies materiais adequadas e a existncia de profissionais capacitados e em quantidade suficiente. preciso, assim, que se leve em considerao a capacidade dos municpios e o apoio dos estados e governo federal para atualizarem os dados do Cadastro a cada dois anos. Na viso do MDS isto condio imprescindvel para garantir o foco do Programa, assim como elaborar diagnsticos e anlises continuadas no tempo. Descrever o modo como se processou o cadastramento das famlias beneficiadas pelo Bolsa Famlia em Niteri fundamental para compreender as dificuldades inerentes implementao local do Programa (incluindo o acompanhamento das condicionalidades), assim como a interpretao que os profissionais de sade elaboram sobre a seleo das famlias no municpio. O levantamento de informao sobre o processo de inscrio das famlias pobres de Niteri no Cadastro nico foi bastante difcil pela falta de registros e documentos oficiais que tratem desse aspecto 83. Foi necessrio, assim, recorrer a alguns profissionais da Secretaria Municipal de Assistncia Social que participaram desse momento inicial
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Como vimos, o Sistema nico da Assistncia Social (SUAS) tem como porta de entrada da populao usuria os Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS), local onde deve ser realizado o cadastramento da populao pobre no Cadnico. 83 Sem dvida, este um elemento que mostra as deficincias de estruturao da SMAS. Imprescindvel, ento, registrar a necessidade de produo de trabalhos que reconstituam a histria da implantao do PBF no municpio, tendo em vista a preservao da memria tcnica acerca desse programa e da prpria poltica de assistncia social.

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do Programa para, a partir dos registros de memria desses atores, buscar, na medida do possvel, reconstruir alguns aspectos da histria de implantao do Cadastro no municpio. Vale dizer que os principais atores desse processo no esto mais trabalhando na SMAS, o que torna ainda mais complicado o entendimento dessa fase do Programa. Em Niteri, o cadastramento para o PBF comeou no final de 2003 e esse processo esteve desde sempre sob a coordenao da Secretaria Municipal de Assistncia Social que, em alguns momentos, recebeu apoio da Fundao Municipal de Sade e Fundao Municipal de Educao, assim como de outras instituies no governamentais. O apoio da educao e sade se deu, sobretudo, com o objetivo de que estas instncias procedessem a migrao dos beneficirios do Programa Bolsa Escola (PBE) e Programa Bolsa Alimentao (PBA) (na realidade, do programa de Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais 84) para o Bolsa Famlia 85. Ao mesmo tempo era realizado o cadastramento de famlias pobres sem trajetria de pertencimento aos chamados programas de transferncia de renda remanescentes. Neste momento, tendo em vista a necessidade de ampliar o nmero de cadastros foi firmada parceria entre a SMAS e a AMPLA (companhia de energia eltrica responsvel pela prestao deste servio no municpio) que cedeu agentes comunitrios86 para a atividade de cadastramento. De igual modo, as Secretarias Administrativas Regionais87 e as Associaes de Moradores participaram cedendo espao fsico para a realizao do cadastro. Importante anotar tambm que algu ns cadastros foram realizados em domiclio, cujo objetivo era facilitar a inscrio de famlias que, por motivos diversos, apresentavam dificuldade de acesso aos locais de cadastramento definidos poca. Com base na observao direta e contatos informais realizados no trabalho de campo, possvel afirmar que os gestores da sade consideram que a SMAS no tinha, na ocasio, estrutura (em termos de recursos humanos e oramentrio) para conduzir o processo de cadastramento, o que teria contribudo para a gerao de problemas na focalizao do Programa.
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Este aspecto aprofundado em parte posterior deste trabalho. Segundo gestores da sade, no momento inicial de implantao do cadastro, o PMF e escolas tambm fizeram indicao para que famlias vulnerveis fossem inscritas no Cadastro nico. 86 Segundo informao de tcnicos envolvidos com o PBF, os agentes comunitrios da AMPLA foram treinados pela SMAS. 87 Em cada regio do municpio existe uma secretaria regional que funciona como uma espcie de descentralizao do poder executivo no territrio municipal.

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Em 2005 houve um recadastramento induzido (inclusive financeiramente) pelo governo federal 88. O objetivo desta iniciativa foi reavaliar os cadastros realizados at ento em todo o pas na tentativa de adequar o foco do Programa 89. De acordo com o relatrio de gesto do Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania de 2005, o municpio desenvolveu este recadastramento atravs do NBRC, dos CRAS e dos Ncleos de Apoio s Famlias (NAF). Considerando o nmero reduzido de CRAS implantados no territrio municipal, foi estabelecido convnio com o Programa Agente Jovem 90 para que alguns de seus beneficirios realizassem, aps treinamento especfico, a atividade de atualizar o cadastro do Bolsa Famlia. Estes agentes recebiam pr-labore por cadastro elaborado, e isto, na opinio de alguns atores locais, no surtiu efeito do ponto de vista da qualidade dos dados que se buscava atualizar com o recadastramento. Com base nos resultados de pesquisa realizada com famlias beneficirias do Bolsa Famlia em Niteri, Monnerat & Souza (2008) 91 afirmam que quase a metade dos titulares entrevistados (49,64%) declararam ter feito o cadastramento para o Bolsa Famlia em rgos ou equipamentos vinculados Secretaria Municipal de Assistncia Social, isto , na prpria sede da SMAS, nos CRAS, nos Ncleo de Apoio Famlia (NAF) e no Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania (NBRC). Um percentual bem menor expressou ter realizado o cadastro nos eventos chamados Cidadania em Ao 92
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O governo federal repassava um valor fixo em reais por cada cadastro atualizado. Vale lembrar que nesta conjuntura se avolumava as crticas da imprensa com relao focalizao do PBF. 90 O projeto Agente Jovem um programa do governo federal, sob gesto do MDS, voltado a jovens de 15 a 17 anos em situao de risco e vulnerabilidade social, pertencentes a famlia com renda per capita de at meio salrio mnimo. Registros oficiais mostram que as atividades desenvolvidas pelo projeto visam garantir a permanncia do jovem no sistema educacional e, ainda, proporcionar experincias prticas que o preparem para futura insero no mercado de trabalho. Desde 2008 este Programa encontra-se em transio para o Projovem adolescente, programa que se insere na poltica de juventude e no SUAS. 91 No segundo semestre de 2008 coordenei, juntamente com a professora doutora da FSS/UERJ Rosimary Gonalves de Souza, pesquisa intitulada: Programa Bolsa Famlia: percepes e trajetrias de insero das famlias beneficirias no municpio de Niteri. Tratou-se de um trabalho de extenso e assessoria SMAS e cujo objetivo central foi, a partir de entrevistas com titulares do Bolsa Famlia e pesquisa no Cadastro nico: a) traar o perfil social, econmico e demogrfico das famlias; b) identificar as condies de acesso aos servios de assistncia social, sade e educao e c) compreender a experincia de insero e expectativas de futuro das famlias beneficiadas no municpio. Utilizou-se uma combinao das metodologias quantitativa e qualitativa, tendo sido a pesquisa realizada na zona norte do municpio, regio que concentra quase 50% das famlias do PBF, ou seja, 5.591 famlias, de acordo com dados de julho de 2008. Foram entrevistas 358 titulares do benefcio, quantitativo definido a partir de amostra aleatria simples, com margem de erro de 5% e intervalo de confiana entre 90% e 95%. As famlias entrevistadas tinham no mnimo 6 meses de insero no PBF. Para a tabulao dos dados coletados em campo, utilizou-se o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences - pacote estatstico para as cincias sociais que um software aplicativo (programa de computador) do tipo cientfico). 92 O evento 'Cidadania em Ao', segundo gestores da SMAS, tem como objetivo desenvolver aes de incluso social, oportunizando o acesso das comunidades aos servios da rede de utilidade

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promovidos frequentemente pela SMAS, e ainda em outros eventos da prefeitura. Alm disso, outras instituies no vinculadas SMAS foram citadas em menor escala como local de cadastramento, tais como: escola, associaes de moradores, unidade de sade (policlnica, unidade bsica ou PMF), igreja e, por fim, em sua prpria casa. Dentre essas, a escola destaca-se como a instituio com maior ndice de referncia, o que certamente se deve ao maior grau de implantao do Programa Bolsa Escola comparativamente aos outros programas de transferncia de renda que foram unificados no Bolsa Famlia. Assim, as reas de sade e educao participaram do primeiro cadastramento do Bolsa Famlia realizando basicamente a migrao dos programas remanescentes93. J na ocasio do recadastramento, estas arenas setoriais no mais participaram deste processo. Na perspectiva do aprimoramento da gesto do Programa, destaca-se que a construo de um sistema de informao, com base nos dados do Cadnico, no mbito do NBRC/ SMAS tem se mostrado como uma necessidade premente face s dificuldades de manipulao do aplicativo disponibilizado pelo MDS. Segundo os gestores e profissionais, h dificuldades com relao freqncia com que se pode acessar os dados, limitaes quanto s possibilidades de cruzamento de variveis, assim como o aplicativo limitado em termos da possibilidade de se produzir relatrios e anlises desagregadas sobre as famlias. Um exemplo disso a dificuldade, relatada pelos tcnicos locais, de saber quantas famlias so beneficiadas pelo PBF em uma determinada favela do municpio. Isto prejudica a focalizao de polticas pblicas em locais mais vulnerveis em razo da impossibilidade de identificao precisa destas micro-reas. Para o acompanhamento das condicionalidades, imprescindvel que as famlias sejam rapidamente localizadas por local de moradia para se atingir os objetivos previstos no prprio desenho do programa que maximizar uma rede de proteo social sobre os beneficirios do Programa 94.
pblica, oferecendo geralmente os servios de: orientaes jurdicas e de sade, campanhas de carter informativo, preventivo e scio-educativo, expedio de documentos, informaes e cadastramento do PBF, etc. 93 Segundo Monnerat & Souza (2008), dentre os 358 titulares do PBF entrevistados, foi encontrado baixo percentual de famlias que participaram do Programa Bolsa Escola (PBE). Ademais, no foi encontrado sequer uma famlia que tenha participado do extinto Programa Bolsa Alimentao (PBA) do Ministrio da Sade. Isto pode demonstrar o quanto este programa teve implantao incipiente no municpio. 94 Com base na preocupao de extrair maior volume de dados do Cadastro nico para o planejamento de polticas pblicas, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) criou o ndice de Desenvolvimento da Famlia (IDF). Esta ferramenta pode ser utilizada pelos estados e municpios, permitindo definir

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4.2.2) Focalizao Nos primeiros anos de implantao do PBF, o aspecto da m focalizao ou os chamados vazamentos95 - foi alvo de crticas ferrenhas por parte da imprensa, demarcando nesta conjuntura srio questionamento pblico acerca dos objetivos do PBF e consequente destinao do dinheiro pblico. Sabe-se que a estratgia adotada pelo governo brasileiro para garantir a focalizao do PBF baseia-se na atualizao constante do Cadastro e na busca de melhorar a qualidade dos dados coletados. Trata-se, com efeito, de uma tarefa complexa visto que depende do envolvimento de um grande nmero de atores nos estados e municpios, alm do alto custo financeiro que a operao exige 96. No que se refere focalizao do Programa no municpio de Niteri, interessante refletir sobre alguns resultados encontrados na pesquisa desenvolvida por Monnerat & Souza (2008). Assim, com base na declarao dos titulares entrevistados, as autoras observaram que cerca de 23,74 % das famlias possuem renda per capita familiar acima de 120 reais97, traduzindo-se, obviamente, em um dado que no compatvel com os critrios de elegibilidade do Programa e, portanto, no constam do Cadastro nico. Acrescenta-se, entretanto, que dentre estes 23,74% a maioria esmagadora das famlias no tm renda que ultrapasse 175 reais, valor mximo fixado para incluso das famlias pobres no Cadastro nico na ocasio da pesquisa. Tendo como referncia o estudo citado, para alm dos problemas relacionados
programas sociais destinados s famlias pobres. O indicador, que varia de zero a um, traa um mapa em seis dimenses sobre as vulnerabilidades das famlias com renda per capita de at meio salrio mnimo ou renda familiar de at trs salrios. As dimenses abordadas so: composio familiar, acesso ao conhecimento, ao trabalho, disponibilidade de recursos, desenvolvimento infantil e condies habitacionais. Com a mdia de todos os indicadores chega-se ao IDF por famlia e por municpio. A concepo, objetivos e manuseio deste apliacativo foi apresentado por Ricardo Paes e Barros tcnico do IPEA - em novembro de 2008 em evento nacional do MDS (Mostra de Estudos sobre o PBF) em Braslia. Na ocasio, foi possvel perceber a complexidade e sofisticao dessa ferramenta, o que impe a reflexo sobre as condies que teriam a maior parte dos municpios brasileiros para utilizar tal aplicativo. Diz-se isto porque notria a dificuldade da maioria das Secretarias Municipais de Assistncia Social - falta computadores, ponto de internet, pessoal treinado e concursado para lidar com o Cadastro nico. Com efeito, o sistema de informao do PBF bastante complexo face a realidade dos municpios brasileiros. 95 Termo bastante utilizado pelos economistas que analisam a adequao ou no do foco do PBF aos critrios de renda previamente definidos. Refere-se a situaes em que o Bolsa Famlia beneficia famlias que esto fora dos parmetros de elegibilidade, ou seja, que na poca possuiam renda per capita maior do que 120 reais. 96 Estudos como o de Januzzi (2005) mostram que um dos elementos mais eficazes para garantir a adequada focalizao do PBF seria utilizar estudos do tipo mapa da pobreza ou excluso' (como os realizados em So Paulo) para definir a priori territrios em que o Programa deveria ser prioritariamente desenvolvido. 97 Na ocasio o corte de renda per capita para entrar no PBF era 120 reais.

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qualidade do preenchimento do Cadastro, as diferenas de renda per capita identificadas no momento da pesquisa podem tambm sugerir que ocorreram mudanas aps a realizao do Cadastro que, por motivos diversos, no foram captadas em processos de atualizao cadastral. Tais questes poderiam ser explicadas em funo da inconstncia que caracteriza a vida das famlias pobres, seja na trajetria de insero no mercado de trabalho, na velocidade em que os arranjos familiares se reconstrem e tambm na dificuldade de fixar residncia. Ademais, outra causa possvel para a incongruncia dos dados se refere s diferentes formas de coleta de dados adotadas para preencher o Cadastro nico e para realizar a pesquisa citada. Sobre este ponto, preciso lembrar que o cadastramento tem como um de seus objetivos diagnosticar a situao de pobreza das famlias para classific-las como elegveis ou inelegveis para o PBF (proceder ao teste de meios), o que tende a favorecer comportamentos e declaraes em acordo com as exigncias do programa98. Para alm das dificuldades inerentes gesto do Cadastro nico, o que se quer destacar a dificuldade de selecionar as famlias pobres a partir unicamente do critrio renda (principalmente em contextos em que necessrio usar a renda declarada face realidade de desemprego e precarizao das relaes de trabalho) e no atravs de indicadores sintticos e outras formas de seleo que possam retratar a multidimensionalidade da pobreza. Como assinalado, o estudo de Monnerat & Souza (2008) identificou que a maior parte dos que esto fora da linha de pobreza do PBF no possui per capita superior a 175 reais, o que parece indicar a necessidade de reviso do (baixo) valor do corte de renda arbitrado e sua desvinculao do salrio mnimo; alm da adoo do conceito de pobreza absoluta que prevalece na formulao do Programa 99.

4.2.3) Dados de cobertura das condicionalidades do PBF na sade

O acompanhamento das condicionalidades da educao e sade vem se apresentando como um dos grandes desafios atuais do Bolsa Famlia. Os dados de cobertura indicam que a maior dificuldade est no acompanhamento das

condicionalidades da sade, j que a educao tem alcanado mdia nacional acima de

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Cabe lembrar que o PBF (e no poderia ser diferente) no exige comprovao de renda, valendo ento a renda declarada. 99 Como vimos, em 2009 o corte de renda para insero no PBF passou para 137 reais, valor ainda muito abaixo do salrio mnimo.

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80% de cobertura. Como j mencionado, o arcabouo legal que define a forma de gesto das condicionalidades data de novembro de 2005, isto , foi promulgada dois anos aps a criao do Programa 100. O Ministrio da Sade, atravs da Coordenao-Geral de Programas de Alimentao e Nutrio (CGPAN), estabeleceu que o acompanhamento das condicionalidades da sade deve ser registrado no SISVAN 101- mdulo de gesto, ferramenta on line criada especialmente para armazenar dados das famlias do Bolsa Famlia com 'Perfil Sade'. Cabe lembrar que so consideradas famlias 'Perfil Sade' aquelas que recebem o benefcio e que tm crianas menores de 7 anos, mulheres em idade frtil (10 a 50 anos), gestantes e nutrizes. Neste caso, necessrio que, alm dos dados antropomtricos, se registre o cumprimento do calendrio de vacinao de menores de 07 anos, e para as gestantes a realizao de consultas de pr-natal. Estas informaes devem ser enviadas semestralmente pelos municpios ao Ministrio da Sade, que considera a primeira vigncia ao final de julho e a segunda vigncia em 31 de dezembro. O acompanhamento das condicionalidades do PBF na sade refora aes indicadas nos programas de ateno bsica do Ministrio da Sade. A cobertura de acompanhamento das famlias a proporo entre aquelas acompanhadas pela sade e o total de famlias 'Perfil Sade', de acordo com lista fornecida a cada vigncia pelo Ministrio da Sade. Este acompanhamento pode ser total ou parcial. As famlias com 'Perfil Sade' totalmente acompanhadas so aquelas em que todos os membros foram acompanhados. J o acompanhamento parcial se traduz na situao em que pelo menos um membro da famlia foi acompanhado e pelo menos um no teve acompanhamento. Esse acompanhamento parcial pode se configurar tambm em razo de problemas no preenchimento dos dados no SISVAN - mdulo de gesto do DATASUS 102. Com base neste sistema de informao, a evoluo do PBF na sade no perodo de 2005 a 2007, apresenta o seguinte comportamento:

100 101

Esta discusso foi feita no captulo 2 deste trabalho. Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional. 102 Profissionais da coordenao das condicionalidades do PBF no setor sade em Niteri ressaltam que no incomum se ter casos de famlias acompanhadas em que o registro no foi devidamente realizado.

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Grfico 1 Evoluo da Cobertura de famlias acompanhadas pelo SISVAN mdulo de gesto no estado do Rio de Janeiro, 2005-2007 (DATASUS)

Fonte : CGPAN-SISVAN-DATASUS

Este grfico mostra que ainda baixo o acompanhamento das condicionalidades da sade, muito embora se verifique um constante (embora lento) aumento desse percentual ao longo dos anos indicados. Para efeito de comparao salienta-se que, na segunda vigncia de 2007, o ndice para o Brasil era de 46,4%, taxa bem superior a mdia do estado do Rio de Janeiro. Ainda de acordo com o SISVAN/DATASUS-MS, outras taxas relativas ao acompanhamento das condicionalidades da sade mostram que expressivo o quantitativo de famlias 'no visitadas', isto , aquelas sobre as quais no se tem informao. Estes dados (segunda vigncia de 2007) para o Brasil e estado do Rio de Janeiro so 44,1% e 59%, respectivamente. J o percentual de famlias 'Perfil Sade' em que foi possvel realizar algum tipo de busca ativa, mas, por motivos diversos, as famlias no foram encontradas - denominadas portanto como 'no localizadas' - de 6% para o Brasil e 4% para o estado do Rio de Janeiro. Este cenrio chama ateno para duas questes, quais sejam: a) a performance do estado est sempre aqum da mdia brasileira e b) h imensa dificuldade de realizar visitas domiciliares e busca ativa das famlias do PBF. A este respeito sinaliza-se que a mdia de cobertura de acompanhamento das condicionalidades da sade bem maior em outros estados da federao do que no estado do RJ. Dados recentes do SISVAN-DATASUS - relativos segunda vigncia de 2008 mostram que, alm do estado do Rio no ter conseguido alterar o percentual de

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acompanhamento das condicionalidades que se manteve em 35,56%, os outros estados do Sudeste obtiveram melhores resultados, tais como: SP - 43,29%; ES - 53,4% e MG 65,83%, perfazendo uma mdia de 51,05% de cobertura na regio. Alis, ressalta -se que em termos gerais, apenas o Amap e o Distrito Federal apresentaram percentuais mais baixos do que o do estado do Rio de Janeiro: 24,29% e 25,49% respectivamente. curioso observar que nenhum estado da regio Nordeste apresenta mdia de acompanhamento das condicionalidades menor do que 56,69%103. O grfico a seguir sugere que as pequenas cidades (com menos de 100 mil habitantes) geralmente atingem patamares mais altos de cobertura de acompanhamento das condicionalidades da sade do que os mdios e grandes municpios.
Grfico 2 Evoluo da mdia do percentual de beneficirios do PBF, segundo o porte dos municpios, 2005-2008

Fonte : CGPAN-SISVAN-DATASUS

Acompanhando a lgica de organizao da gesto do PBF no setor sade desde o mbito federal, em Niteri a coordenao do PBF realizada pela coordenao de Alimentao e Nutrio, instncia diretamente vinculada ao Departamento de Superviso Metodolgica (DESUM) que, por sua vez, est hierarquicamente subornadinado Vice-Presidncia de Ateno Coletiva, Ambulatorial e da Famlia (VIPACAF) da Fundao Municipal de Sade (FMS).
103

Tudo indica que esta diferena se deve ao fato de que muitos municpios do Nordeste (em geral com menos de 100 mil habitantes) foram os primeiros a implatarem o Programa Sade da Famlia e o Programa de Agentes Comunitrios e, uma parcela significativa, tem hoje em torno de 90% da populao coberta por estes programas de ateno bsica. A questo fundamental reside no fato de que estes municpios conseguem realizar visita domiciliar para proceder ao acompanhamento das famlias do PBF. Vale salientar que os dados de cobertura das condicionalidades da educao so homogneos para as diversas regies do pas.

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O acompanhamento das famlias beneficiadas no municpio feito nas unidades de sade que ofertam servios de ateno bsica, quais sejam: Unidades Bsicas de Sade, Policlnicas Regionais e Unidades do Programa Mdico de Famlia (PMF) 104. Em meados de 2006, a Fundao Municipal de Sade contratou um tcnico de nutrio para coordenar o acompanhamento das condicionalidades da sade. Tal deciso foi crucial para organizar o processo de gesto do PBF na sade, porm, em razo da precarizao do contrato de trabalho, no segundo semestre de 2007 outro profissional assumiu essa funo. Com efeito, a alternncia de profissionais nesse cargo (no incio de 2008 j havia acontecido a terceira substituio) vem provocando descontinuidade no processo de implementao local das condicionalidades da sade do Bolsa Famlia. O quadro que segue demonstra que o acompanhamento das condicionalidades da sade no municpio de Niteri apresentou ndices muito baixos em 2005, com posterior melhora desse indicador. As baixas taxas de cobertura no referido ano traduzem a ausncia de normalizao (e consequente desorganizao do nvel local) para a gesto das condicionalidades, o que, como vimos, s vai se configurar com a publicao da Portaria 551 do MDS de 9 de novembro de 2005. Este perodo , ento, marcado pela dificuldade de capacitao e suporte tcnico prestado ao municpio pelo governo federal para acompanhamento das famlias, alm da falta de informao dos beneficirios sobre a exigncia de cumprimento das condicionalidades.

Tabela 9 Quantitativo de famlias beneficirias do PBF e percentual de famlias acompanhadas segundo vigncia de acompanhamento das condicionalidades de sade, 2005-2007

Vigncia do PBF

1 Vig. 2005

2 Vig. 2005

1 Vig. 2006

2 Vig. 2006

1 Vig. 2007

2 Vig. 2007

Famlias Perfil Sade Famlias acompanhadas

4.048 104

5.266 467

8.336 2.935

10.675 3.443

11.904 5.704

11.312 5.284

Fonte: FMS/VIPACAF/DESUM-Niteri. Relatrio Programa Bolsa Famlia acompanhamento das condicionalidades de sade 2 vigncia de 2007.

104

H duas policlnicas comunitrias em que este atendimento no realizado, pois as reas onde esto localizadas encontram-se totalmente cobertas pelo Programa Mdico de Famlia.

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O grfico a seguir permite que se analise a mesma srie histrica em termos percentuais.
Grfico 3 Evoluo percentual de cobertura de acompanhamento das condicionalidades de sade no municpio de Niteri por vigncia

Fonte: elaborao prpria com base nos dados da FMS/VIPACAF/DESUM - Niteri. Relatrio Programa Bolsa Famlia acompanhamento das condicionalidades de sade 1 vigncia de 2007 e DATASUS/MS/CGEPAN.

Destaca-se que entre a 2 vigncia de 2005 e a 1 de 2006 h um crescimento importante da cobertura, o que pode ser explicado em razo da definio de diretrizes nacionais para o desenvolvimento de tal atividade. J entre a 1 e 2 vigncias de 2006 verifica-se ligeira diminuio do percentual de cobertura, mas no perodo que cobre a 2 vigncia de 2006 e 1 de 2007, nota-se aumento importante do acompanhamento das famlias 'Perfil Sade'. Na 2 vigncia de 2007 mantm-se praticamente o mesmo patamar de cobertura, isto com 47%. De acordo com o relatrio da coordenao do PBF na sade, as razes para explicar esse segundo maior salto no aumento da cobertura (entre a 2 vigncia de 2006 e a 1 de 2007) so: a contratao neste perodo de tcnico especfico para gerenciar o processo de acompanhamento das famlias e as informaes de acompanhamento das condicionalidades de sade; capacitaes promovidas pelo setor sade com a participao da educao e assistncia social; e outros fatores relacionados organizao do fluxo de informao entre a coordenao do PBF na sade e o Programa Mdico de Famlia (PMF). Esta ltima questo importante porque o PMF tem uma coordenao executiva que no a mesma que gerencia as unidades bsicas e policlnicas. Alm disso, os gestores do PBF na sade em Niteri salientam que as

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reunies regulares do Comit Intergestor do PBF e as requisies para o recebimento do IGD favoreceram o alcance dessa maior cobertura indicada no grfico acima. Cabe ressaltar que na primeira vigncia de 2007, o municpio de Niteri, apesar de apresentar maior cobertura de acompanhamento das condicionalidades da sade em relao ao estado do Rio e mdia brasileira (Niteri - 47,9%; estado do Rio 33,7% e Brasil - 45,2%105), este municpio acompanhou totalmente apenas 31,30% das famlias. A tabela abaixo mostra a evoluo do acompanhamento das famlias beneficiadas no municpio de Niteri segundo o percentual de famlias totalmente acompanhadas e parcialmente acompanhadas no perodo 2005 a 2007.
Tabela 10 Percentual de famlias total e parcialmente acompanhadas segundo vigncia, 2005-2007 Vigncia do PBF 1 Vig. 2005 2 Vig. 2005 1 Vig. 2006 2 Vig. 2006 1 Vig. 2007 2 Vig. 2007

Famlias totalmente acompanhadas (%) Famlias parcialmente acompanhadas (%) Total de famlias acompanhadas (%)

5,70

21,56

22,15

31,30

29,00

3,11

13,64

10,05

16,60

17,70

2,50

8,80

35,20

32,20

47,80

46,70

Fonte: FMS/VIPACAF/DESUM-Niteri. Relatrio Coordenao Municipal do Programa Bolsa Famlia na Sade 2008

De acordo com dados acima, observa-se que at o ano 2007 a proporo de famlias parcialmente acompanhadas ainda era muito grande. Para os tcnicos locais isso se deve tanto s dificuldades de entendimento (por parte dos profissionais) de como proceder para realizar o preenchimento correto dos dados na ficha do SISVAN quanto aos obstculos de cunho operacional como: insuficincia de recursos huma nos, falta de ponto de internet disponvel, alm de ser comum haver demandas como epidemia de dengue e outras aes emergentes no campo da sade pblica que se interpem na rotina de acompanhamento das condicionalidades. Os profissionais ressaltam tambm que o acompanhamento da sade muito complexo devido principalmente a variao

105

Fonte SISVAN/DATASUS.

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na listagem das famlias 'Perfil Sade', isto , a cada semestre h incluso e excluso de membros nas famlias a serem acompanhadas 106. Esta questo do acompanhamento parcial e total carece ser melhor compreendida em funo de que tende a refletir, para alm da aparncia do dado bruto, a qualidade do acompanhamento das famlias beneficiadas 107. Vale lembrar que as famlias parcialmente acompanhadas so aquelas que o servio de sade no conseguiu acompanhar todos os seus membros, ou se conseguiu no se procedeu ao preenchimento de todos os dados necessrios e solicitados no formulrio do SISVAN tais como peso, altura, dentre outros. No resta dvida de que o acompanhamento total desejvel no somente porque expressa a qualidade da ateno em sade como tambm representa aumento do recebimento de recursos provenientes do IGD, j que para efeito do clculo deste ndice (dentre outras variveis relativas s condicionalidades da educao e atualizao do Cadastro nico) considera-se somente o percentual de famlias totalmente acompanhadas. Para complementar a anlise desta questo, interessante notar que no ano 2008 ocorreram oscilaes que revelam inconstncia na performance do municpio no que diz respeito a taxa mdia de cobertura das condicionalidades da sade: na primeira vigncia deste ano h um aumento que eleva o ndice para 48,56% e, na segunda vigncia o percentual apresenta pequena queda perfazendo 43,17%, conforme informao disponvel no SISVAN/DATASUS/MS. Entretanto, dados da coordenao municipal do PBF na sade revelam que em 2008 houve um salto de qualidade no acompanhamento das famlias, uma vez que na 1 vigncia de 2008 o acompanhamento total correspondeu a 43,90% das famlias e o acompanhamento parcial a 4,60%; e na 2 vigncia desse mesmo ano foram acompanhadas totalmente 33,97% e parcialmente 9,20% das famlias com 'Perfil Sade'. Verifica-se assim que em 2008, embora o segundo semestre apresente uma queda no ndice de acompanhamento total, h uma reverso da tendncia anterior, motivada provavelmente pelo aprendizado institucional acumulado nos ltimos anos. 108

106

Tais mudanas referem-se s situaes de gestantes que se tornaram nutrizes, de incluso de gestantes, excluso de crianas acima de sete anos, dentre outras variaes. 107 Se comparado com outros municpios da regio metropolitana do Rio de Janeiro, os dados referentes ao acompanhamento parcial das famlias com 'Perfil Sade' de Niteri se apresentam em patamares inferiores, observe: Itabora 48% totalmente acompanhada e 0% parcialmente acompanhada; Rio Bonito: 39% totalmente acompanhadas e 0% parcialmente acompanhada; So Gonalo: 29% totalmente acompanhadas e 0% parcialmente acompanhada. 108 Embora a pesquisa no cubra o ano 2008, temos informao de que o algumas unidades tiveram

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Ao buscar desagregar os percentuais de acompanhamento das condicionalidades da sade por tipo de unidade, o relatrio da primeira vigncia de 2007109, elaborado pela coordenao do PBF na sade, confirma a assertiva de que a Estratgia Sade da Famlia 110 (ESF) tem maiores condies para fazer este acompanhamento do que as unidades 'convencionais', cujo modelo assistencial se pauta na demanda espontnea.
Tabela 11 Quantitativo de famlias beneficirias do PBF e percentual de cobertura por tipo de unidade de sade - 1. vigncia de 2007

Tipo de unidade de sade No P.M.F. PMF Total

N Famlias por tipo de unidade 6339 5565 11904

Famlias Acompanhadas 1574 4130 5704

% Cobertura 24,8% 74,2% 47,9%

Fonte: FMS/VIPACAF/DESUM- Niteri. Relatrio Programa Bolsa Famlia: acompanhamento das condicionalidades de sade 1 vigncia de 2007

O grfico seguinte mostra o comportamento nacional da mdia de cobertura das condicionalidades da sade de acordo com o grau de cobertura da Estratgia Sade da Famlia (ESF) nos municpios. Contata-se que os municpios que tem cobertura igual ou maior a 90% apresentam resultados muito superiores aos que tem cobertura igual ou menor a 10%.
Grfico 4 Evoluo da mdia do percentual de beneficirios do PBF em funo da cobertura da ESF (2005-2008)

Fonte : CGPAN-SISVAN-DATASUS

problemas de acesso internet. 109 No foi possvel ter acesso aos dados da segunda vigncia de 2007. 110 O Programa Mdico de Famlia se enquadra na modalidade de ateno bsica da Estratgia Sade da Famlia.

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Embora a cobertura do PMF em Niteri no chegue a 90% (est na realidade em torno de 25%), a presena deste Programa em 70% 111 das reas com os piores indicadores sociais no municpio tende a favorecer o alcance de ndices mais altos de acompanhamento das condicionalidades do que as unidades bsicas e policlnicas 112. Este aspecto ser abordado ao longo da anlise dos resultados desta pesquisa. Conforme depoimento de um gestor do PBF na sade 113, dentre os estabelecimentos da rede 'convencional' as unidades bsicas apresentam cobertura de acompanhamento das condicionalidades maior do que as policlnicas. Isto pode ser explicado pela maior abrangncia da rea adscrita s policlnicas e ao fato destas unidade ofertarem, alm da ateno bsica, servios mais especializados. Interessante notar que quanto maior o vnculo com a populao maior a possibilidade de realizar o acompanhamento das condicionalidades. Tendo em vista incrementar o acompanhamento das condicionalidades (e de modo geral aprimorar a gesto do Programa) foi criado o ndice de Gesto Descentralizada do PBF em 2006. O IGD municipal varia de 0 a 1 e composto pelas variveis relativas s informaes sobre frequncia escolar, acompanhamento dos beneficirios nos postos de sade, cadastramento correto e atualizao cadastral. Cada uma das quatro variveis representa 25% do IGD. Este ndice pretende estabelecer um ranking das experincias de implementao do PBF no nvel local, premiando aquelas bem-sucedidas e incentivando a gesto de qualidade atravs do repasse de recursos financeiros extras para as prefeituras que alcanarem desempenho acima de 0,4 do ndice. Para receber o IGD o municpio tem que ter aderido formalmente ao PBF; ser habilitado na gesto da Assistncia Social; e atingir pelo menos 0,4 no valor do IGD 114. Importante salientar que de acordo com o artigo 2 da Portaria MDS/GM 148/06, a utilizao dos recursos do IGD sero vinculados s seguintes modalidades de atividades: a) gesto de condicionalidades; b) gesto de benefcios; c) acompanhamento
111 112

Informao de um dos gestores do PMF em entrevista concedida para esta pesquisa. No foi possvel acessar dados que permitissem sobrepor as reas geogrficas de cobertura do PMF s reas nas quais as famlias do PBF esto distribudas no municpio. Mas, provvel que haja certa coincidncia em termos da focalizao dos dois programas, visto que quase metade das famlias 'Perfil Sade' esto sob a responsabilidade do PMF. 113 No foi possvel ter acesso a dados oficiais. 114 O montante transferido mensalmente a cada municpio resulta da multiplicao do IGD do municpio (calculado segundo as quatro variveis anteriormente apresentadas) pelo valor de referncia de R$ 2,50 (dois reais e cinqenta centavos) e, desse produto, pelo nmero de beneficirios do Bolsa Famlia no municpio. Isso significa que os municpios com IGD igual a 1 recebem R$ 2,50 por famlia beneficiria, a cada ms. Alm disso, o valor calculado em dobro para at 200 famlias em cada municpio, de forma a favorecer os pequenos municpios.

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das famlias beneficirias; d) em especial daquelas em situao de maior vulnerabilidade; e) cadastramento de novas famlias e atualizao dos dados do Cadnico; f) implementao de programas complementares para famlias beneficirias do PBF, nas reas de alfabetizao e educao de jovens e adultos, capacitao profissional, desenvolvimento territorial, entre outros; g) fiscalizao do Bolsa Famlia e do Cadnico e h) controle social do Programa no municpio. O MDS sugere que os municpios se mobilizem para realizar planejamento intersetorial para definir a utilizao do recurso. Com efeito, este um dos grandes desafios do PBF 115. Pesquisa recente (2008) da Senarc (Secretaria nacional de renda de cidadania do MDS) mostrou que os recursos do ndice de Gesto Descentralizada do PBF tem contribudo para aprimorar a gesto do Programa no nvel local. Em geral, os recursos tem sido utilizados na compra de materiais de consumo e computadores, como tambm na melhoria do espao fsico para atendimento aos beneficirios. O teto de recursos do IGD para Niteri est em torno de 27 mil reais mensais, mas o municpio nunca conseguiu receber mais do que 20 mil reais. Sem dvida, uma das principais razes que vem impedindo o aumento do IGD no municpio a ainda baixa cobertura de acompanhamento das condicionalidades da sade 116. Este ponto aprofundado no captulo 5 deste trabalho.

115 116

Esta tema est discutido no captulo 5. Como exemplo destacam-se os dados referentes ao ms de junho de 2007: ndice de validade do cadastro: 0,82; ndice de atualizao do cadastro 0,70; ndice de condicionalidade da educao 0,91; ndice condicionalidade da sade 0,22 perfazendo uma mdia do IGD no ms de 0,67. Assim, foram repassados 18.247,45 reais de um teto de 27.235,00. Os dados para o ms de fevereiro de 2009 so os seguintes: ndice de validade do cadastro: 0,93; ndice de atualizao do cadastro 0,34; ndice de condicionalidade da educao 0,91; ndice condicionalidade sade 0,34 perfazendo uma mdia do IGD no ms de 0,63. Neste ms o municpio recebeu 17.158,05 principalmente em razo da queda do ndice 'atualizao cadastral'.

132

Captulo 5 : Anlise de resultados

Os resultados desta pesquisa esto organizados a partir de trs eixos de anlise:

1. significados que gestores e tcnicos atribuem ao Bolsa Famlia, 2. condies polticas, institucionais e operacionais do processo de implementao das condicionalidades do PBF na sade, 3. processo de implementao local da gesto intersetorial e suas imbricaes com o Bolsa Famlia.

Como j analisado neste trabalho, os estudos no campo da avaliao e anlise de programas e polticas sociais ressaltam que a execuo de qualquer poltica depende do grau de adeso dos atores aos objetivos do programa a ser implementado. Sendo assim, faz-se necessrio refletir sobre os nveis de concordncia dos atores locais no que diz respeito aos objetivos, desenho e estratgias de operacionalizao do PBF, haja vista que a maior ou menor aderncia aos propsitos previstos na formulao desse programa pode influenciar os rumos da interveno (Arretche, 2001). Ao reconhecer que o desempenho dos programas sociais no depende apenas de sua concepo e desenho, considerou-se crucial conhecer os significados que gestores e tcnicos atribuem ao Bolsa Famlia para posterior identificao de elementos favorveis ao sucesso e tambm essenciais obstculos atrelados ao processo de implementao das condicionalidades vinculadas sade. Este o primeiro ponto que orientou a anlise aqui empreendida. Em um segundo momento tratou-se de situar os principais desafios do processo de implementao das condicionalidades do PBF na sade. Conferiu-se especial ateno s condies polticas, institucionais e operacionais, ressaltando-se a dinmica de interesse, resistncias e conflitos que gravita em torno do programa. Ademais, incorporou-se a este eixo de anlise os temas referentes a relao condicionalidades e acesso aos servios de sade, discusso balizada pelos desafios atuais do modelo prevalecente de assistncia sade. Em razo do desenho intersetorial do PBF e do papel que o programa tende a adquirir no fortalecimento de aes transversais em curso no municpio de Niteri,

133

destacou-se um terceito eixo, qual seja: a anlise do processo de implementao local da gesto intersetorial e suas imbricaes com o Bolsa Famlia. Pretendeu-se, nesta ltima parte, dimensionar as estratgias de ao intersetorial desenvolvidas no nvel local, bem como identificar desafios que concorrem para moldar os nveis de cooperao e conflito entre os setores (especialmente sade e assistncia social) e as repercusses desse processo na forma de operao das condicionalidades do Bolsa Famlia na sade.

5.1) Concepes e perspectivas dos profissionais de sade face ao Programa Bolsa Famlia

A inteno aqui recuperar os depoimentos dos profissionais de sade, buscando entender de que maneira esses atores se apropriam do debate sobre os programas de transferncia condicionada de renda e, especificamente, que significados atribuem ao PBF e suas condicionalidades. Trata-se certamente de uma ausculta necessria dada a novidade que programas desta natureza representam na atualidade. Entre os profissionais de sade - seja da chamada rede convencional 117 ou do PMF - verifica-se um conjunto variado de percepes sobre o PBF que vai desde as que mostram concordncia com os objetivos e desenho do Programa at as que manifestam restries com relao proposta. Assim, aps quase trs anos de experincia de implementao das condicionalidades da sade no municpio118, constata-se que os gestores e profissionais desta arena setorial tm conhecimento dos objetivos enunciados do programa e, em geral, reconhecem a necessidade desta iniciativa do governo no atual contexto social do pas. De modo geral, o Bolsa Famlia percebido como uma estratgia de combate fome e misria, conformando um tipo de ao assistencial necessria para que a populao pobre possa ter condies de exercer direitos sociais bsicos e universais, tais como sade e educao. Evidencia-se, assim, a compreenso de que o PBF pode representar oportunidade para o desenvolvimento de processo incremental de aprendizado e aprofundamento do exerccio da cidadania.
117

Consideram-se aqui as unidades bsicas e as policlnicas, excetuando-se o Programa Mdico de

Famlia.
118

Considerando que a implementao das condicionalidades no municpio teve incio no final de 2005 e as entrevistas com os profissionais foram realizadas em 2007.

134

Eu acho que o Bolsa Famlia muito interessante na questo de dar uma renda mnima para que a famlia possa ter condies de alcanar um nvel melhor de vida e passar a uma condio de exercer a cidadania. De poder aprender um ofcio ou at mesmo conseguir uma colocao no mercado de trabalho. Porque se a famlia no tem uma renda mnima e corre atrs da sobrevivncia dela e no pensa nas questes de sade, os filhos no vo para a escola e vo para rua, eles vo trabalhar, fazer bico. (Profissional Fundao Municipal de Sade 2)

Com base na experincia de trabalho profissional, parte significativa dos entrevistados avalia que o acesso ao circuito de bens e servios sociais ainda no foi adequadamente apropriado pelos beneficirios do programa, sendo, portanto, o exerccio dos direitos sociais algo ainda distante da vida cotidiana da populao brasileira em situao de pobreza. Nesta linha de raciocnio, observa-se forte concordncia com o objetivo enunciado do programa, qual seja: articular transferncia de renda com ampliao dos direitos sociais e o acesso rede de proteo social. Alm disso, a proposio de articular o emergencial com aes estruturais tambm um aspecto do programa demasiadamente tematizado e valorizado pelos entrevistados, pois que a insero social e a insero profissional so consideradas como a real porta de sada do programa. Nesta direo, um ponto crucial apontado por vrios gestores e agentes implementadores diz respeito ao risco do Programa Bolsa Famlia se reduzir mera transferncia de renda, isto , sua faceta assistencial. Esta uma questo que perpassa a maioria dos depoimentos, revelando a preocupao generalizada dos profissionais de que o programa deixe de cumprir papel estratgico e se transforme em um fim em si mesmo. Neste aspecto, a perda do potencial estratgico do programa se caracterizaria por processos de implementao descolados de uma perspectiva ampla de interveno em termos da insero social dos beneficirios, o que requer, necessariamente, a identificao das formas de excluso a que se encontram submetidas as famlias beneficirias do Bolsa Famlia.
Pra mim no basta pensar o Programa como mera transferncia de renda. (...) Claro que tem um valor essa questo da transferncia de renda, mas tem a questo de trabalhar a garantia de direitos, e uma das formas de se fazer isso atravs do cadastro do Bolsa Famlia que deve ser porta de entrada. Na verdade, quando voc est cadastrando a famlia no Programa, aquele cadastro permite a voc identificar uma srie de ausncias de direitos que no so assegurados. Ento, voc pode utilizar esse cadastro como uma forma de trabalhar as dificuldades que essa famlia tem em garantir os direitos, garantir o acesso. (Profissional Programa Mdico de Famlia 4)

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No contexto atual de descentralizao da poltica social, tal preocupao se justifica em razo de que grande parte da responsabilidade relativa ao processo de implementao do PBF recai sobre o nvel local e, assim sendo, os resultados do programa dependem da capacidade poltica e institucional dos municpios. Pode-se dizer que predomina, entre os entrevistados, uma percepo de que a efetividade social do PBF depende de uma srie de iniciativas governamentais que sejam capazes de integrar um conjunto de polticas pblicas com nfase na ampliao do mercado de trabalho. Destaca-se aqui a relevncia de promover polticas de emprego e garantir o direito ao trabalho como forma adequada de incluso social, o que, entretanto, no significa que os programas assistenciais no devam ser desenvolvidos. Sob este aspecto, os profissionais de sade reafirmam a compreenso do Estado como instncia que deve intervir fortemente na questo social. O reforo dessa viso pode ser notado tambm na ausncia de discursos claros e abertamente voltados para a individualizao e responsabilizao dos pobres pela sua condio social. Obviamente que esta no uma discusso tranqila e longe de polmicas, visto a presena, mesmo que em menor escala, de opinies que enfatizam os riscos do Bolsa Famlia aprofundar ainda mais a (presumvel) situao de acomodao vivida pelos pobres. Desse modo, apesar de reconhecer que seria um artificialismo ser contrrio ao PBF, h um conjunto menos expressivo de profissionais que, quando estimulado a opinar sobre o programa, assinala sobretudo a vulnerabilidade dessa iniciativa com relao a possveis efeitos perversos que sua implantao pode provocar. Estes profissionais se declaram preocupados com a armadilha do desincentivo ao trabalho. Diferentemente da viso majoritria na qual prepondera a preocupao de que o Bolsa Famlia seja realmente capaz de potencializar a interveno do Estado para ampliar direitos sociais, sob essa segunda perspectiva, embora aqui tambm se reconhea a importncia do programa para minimizar a pobreza imediata, o foco da anlise sinaliza as possveis conseqncias nefastas da implementao do programa. O trecho seguinte ilustrativo da questo apresentada:
Eu acho que alguma coisa tem que ser feita, eu acho que o programa ele precisa existir, no pode ser uma coisa paternalista, ao meu modo de ver. A gente tem que tentar, principalmente, em locais que voc, naquelas famlias que voc tem um pessoal que possa trabalhar, que possa estudar, que possa crescer, pra no ficar nessa coisa do Bolsa Famlia, desse paternalismo o tempo todo. Mas, eu acho que no momento de fome, de dificuldade, de falta de dinheiro, n, que a gente via, no

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tem o que comer em casa, muitas vezes a gente ouvia, as pessoas chegavam e diziam: eu no tenho o que comer em casa. Ento, eu acho que alguma coisa tinha que ser feito. Eu acho que tem que ter muito cuidado, n, pra no ficar nessa coisa mesmo, do brasileiro se acomodar. Eu estou conseguindo cem reais, pra que eu quero mais que cem reais? Cem reais bom, mas por que no cento e cinqenta? Por que no trabalhar? Eu acho que a gente tem que tentar resgatar essa coisa mesmo da cidadania, mas eu acho que isso atravs da educao. Eu acho que o Bolsa Famlia foi interessante, ele interessante. (Profissional Policlnica 4)

Para este entrevistado, a proposta do programa parece arriscada, principalmente se for considerada as possveis armadilhas do desestmulo ao trabalho, o que, ao contrrio do que se espera, provocaria o aprofundamento da dependncia das famlias. A discusso acerca dos riscos de desestmulo ao trabalho tem referncia na concepo liberal de renda mnima traduzida na proposta de Imposto Negativo (Silva, 1996; Suplicy, 2002; Vanderborght & Parijs, 2006). Sob esta perspectiva, a prestao econmica deve obedecer a um limite monetrio de modo que os indivduos no escolham permanecer fora do mercado de trabalho. H certo consenso de que esta concepo de renda mnima apresenta restries do ponto de vista da garantia dos direitos de cidadania, pois a lgica que a acompanha , em certa medida, a de minimizar a oferta de servios sociais pblicos. Alm disso, v-se aqui a valorizao da noo de que a relao trabalho-renda a via moralmente adequada de reproduo social das famlias e de que a assistncia social paternalismo do Estado e no um direito social. Interessante notar que o debate internacional sobre os programas de transferncia condicionada de renda, travado num contexto de reestruturao produtiva, est fortemente assentado na polmica assistncia versus trabalho e direito social versus contrapartidas (Castel, 1998, Rosanvallon, 1996, Branco, 2001). No caso brasileiro, pesquisas qualificadas mostram que o Bolsa Famlia no tem se configurado como um estmulo ao cio. Estudo 119 publicado pelo Centro Internacional da Pobreza do PNUD em parceria com o IPEA revela que para pessoas de uma mesma faixa de renda, a presena no mercado de trabalho maior entre os beneficirios do Bolsa Famlia 120. Esta situao se justifica em razo de que o baixo

119

Pesquisa intitulada Targeted Cash Transfer Programmes in Brasil: BPC and the Bolsa Famlia, baseado em dados da PNAD de 2004, dos autores Marcelo Medeiros, Tatiana Britto e Fbio Veras Soares, disponvel no site do PNUD, acesso em julho de 2008. 120 Os dados da pesquisa so evidentes: no grupo dos 10% mais pobres do Brasil, a porcentagem de pessoas que trabalhavam ou procuravam trabalho era de 73% entre os que recebiam o Bolsa Famlia e de 67% entre os que no recebiam. Na parcela dos 10% a 20% mais pobres, 74% dos beneficirios do Programa eram economicamente ativos, contra 68% entre os no beneficirios. No grupo seguinte (20% a 30% mais pobres), a taxa era de 76% para atendidos e de 71% para no atendidos. Tambm estudo do CEDEPLAR (Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional da Universidade Federal de Minas

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valor do benefcio de 20 a 182 reais121 - no seria suficiente para suprir todas as necessidades das famlias inseridas no programa. Dessa forma, dizer que os programas de transferncia de renda desestimulam os beneficirios a entrarem no mercado de trabalho no tem comprovao emprica e baseia-se muito mais em uma concepo preconceituosa. Alm disso, observa-se situaes eventuais em que os beneficirios do PBF esto, em alguma medida, tendo a possibilidade de no aceitar trabalhos extremamente precarizados (na maioria das vezes temporrio), mesmo que com carteira assinada. Diante disso, verifica-se a preferncia pela permanncia no Bolsa Famlia em funo da continuidade e segurana representada pelo programa do governo 122 (IBASE, 2008). Surpreendentemente, a ocorrncia desse fenmeno demonstra que diante das condies (aviltantes) de trabalho no pas, o PBF (que, vale reafirmar, repassa um valor monetrio nfimo s famlias beneficiadas) pode estar funcionando como uma espcie de proteo contra a selvageria do mercado 123, embora ainda no garanta as condies esperadas de segurana alimentar 124 (IBASE, 2008). Registra-se tambm, entre os entrevistados, a presena de uma viso que se caracteriza especialmente pelo descrdito com relao efetividade social do PBF, uma vez que o percebe como uma ao paliativa. Nesta compreenso no se vislumbra possibilidades de o Programa se tornar um eixo articulador de diversas outras polticas pblicas e sociais, assim como considera-se improvvel que os governos realmente realizem investimentos sociais que confiram materialidade ao objetivo oficial do Bolsa Famlia de articular aes assistenciais com aes estruturais. Aqui, o programa visto como eleitoreiro e como favorecedor da dependncia das famlias pobres. Trata-se, enfim, de uma viso que tende a se expressar em baixa adeso ao PBF. Entretanto, nesta pesquisa, prevalece a viso de que o PBF uma estratgia
Gerais) de 2006 demonstra que a taxa de participao no mercado de trabalho de adultos em famlias atendidas pelo PBF 3% maior do que em famlias no atendidas pelo Programa. 121 Valores reajustados em 2008. 122 Parece, assim, que a regularidade no aporte de recursos possibilita que as famlias beneficiadas planejem seu consumo. 123 foroso lembrar que o trabalho escravo ainda uma realidade entre ns. 124 A pesquisa Repercusses do PBF na Segurana Alimentar e Nutricional das Famlias Beneficiadas realizada pelo Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas (IBASE), coordenada por Francisco Menezes, publicada em junho de 2008, demonstra que de acordo com a classificao da Escala Brasileira de Insegurana Alimentar (EBIA) 16,9% dos beneficiados do PBF encontram-se em situao de segurana alimentar e nutricional; 28,3% em insegurana alimentar leve (no h falta de alimentos, mas preocupao em relao ao consumo futuro); 34,1% insegurana alimentar moderada (restrio na quantidade de alimentos na famlia);e 20,7% insegurana alimentar grave (fome entre adultos e crianas da famlia).

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importante de incluso das famlias pobres no circuito de direitos sociais. Todavia, crucial assinalar que o Bolsa Famlia apresenta uma importante fragilidade, haja vista que no se configura como um direito social inscrito na Constituio Federal e, portanto, no garantido legalmente. Trata-se, em verdade, de um programa de governo que, embora bastante consolidado, pode ser manipulado ao sabor da competitividade poltica do momento. Curioso perceber que nenhum entrevistado fez referncia ausncia de garantias legais do PBF, assim como no houve meno Lei n.10.835 de 8/01/2004, de autoria do senador Eduardo Suplicy, que institui a renda de cidadania no pas. A ausncia de referncia a esta Lei pode ser tributada ao seu total esquecimento na agenda pblica atual. No que tange s contrapartidas, ponto central do desenho do programa, os depoentes reforam a idia de que a cobrana de condicionalidades uma forma inteligente de incentivar a ampliao do acesso aos servios sociais e impactar a situao de iniqidade social do pas. Isto , representam um meio de facilitar o acesso aos direitos sociais e possibilidade de estreitamento das relaes entre famlias e Estado. Assim, a cobrana de condicionalidades vista como um artifcio para valorizar, para alm da renda, outras dimenses da pobreza, especialmente a social e cultural. O relato seguinte rico na explicitao da importncia da exigncia de condicionalidades vis-vis as dificuldades de interveno sobre a situao de vida de famlias enredadas em trajetrias de reproduo geracional da pobreza.
(...) Uma outra coisa que eu acho interessante em termos de condicionalidades que muitas das vezes a famlia no entende por que tem que ir num posto de sade, por que tem que ter a criana na escola. Essa compreenso nem sempre muito trabalhada com a famlia, ento eles no conseguem perceber que a discusso que o Bolsa Famlia traz justamente tentar modificar o padro de vida ou a forma como essas famlias foram observando e lidando com as questes de sade e de educao. (Profissional PMF 4)

Neste aspecto, cabe referncia aos postulados de Sen (2000), os quais vm influenciando sobremaneira a idealizao dos programas de transferncia condicionada de renda. Este autor mostra preocupao particular com a formulao de polticas pblicas voltadas para o combate s desigualdades sociais, dando centralidade ao tema da pobreza como privao de capacidades. Deste modo, o autor faz defesa intransigente da utilizao do conceito de pobreza relativa, sinalizando que a idia de pobreza como insuficincia de renda no capaz de explicar a complexidade da privao vivida pelos

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pobres, ao mesmo tempo em que alerta que o desenvolvimento econmico de um pas depende da liberdade e oportunidade que os indivduos tm para desenvolverem suas capacidades. Nesta perspectiva, o funcionamento social de cada indivduo (e o prprio crescimento econmico) depende da forma como se enfrenta a pobreza de capacidade (Sen, 2000). Ento, ao lado da necessria liberdade poltica e dos direitos civis, o acesso educao e ao sistema de sade crucial para enfrentar a pobreza, tambm entendida como inadequao de capacidades. Enquanto prevalece na opinio pblica a idia de condicionalidade como contraprestao de um benefcio financeiro, os profissionais de sade destacam, em consonncia com os idealizadores do Programa, que a cobrana de contrapartida tende a ampliar as capacidades das crianas e jovens das famlias beneficiadas, notadamente via o acesso sade e educao. As condicionalidades do Bolsa Famlia encerram questionamentos importantes sobre a eficcia e efetividade do setor sade, principalmente no que reporta capacidade das unidades bsicas de sade cumprirem a misso precpua de se constiturem como porta de entrada do sistema, atravs da territorializao/adscrio de clientela e vinculao com os usurios.
Eu acredito no Bolsa Famlia. Independente de qualquer outra discusso, uma grande oportunidade para estar cumprindo uma condicionalidade na sade, que o que a gente devia estar fazendo. Eu me deparei com isso numa discusso com uma colega, uma pessoa extremamente bem intencionada e que depois de assistir uma das explicaes do que era o Bolsa Famlia com o pessoal da sade, falou: Ah, mas a condicionalidades da educao eu posso cumprir, que os alunos j esto l mesmo, s cumprir o que eles j fazem. A, eu falei, mas na sade tambm, s a gente fazer o que a gente j devia estar fazendo. Mas, no existe como o indivduo cumprir condicionalidade do Bolsa Famlia se no for na lgica do territrio. Unidade de Sade que no trabalha com a lgica do territrio, que no trabalha com esse modelo, no vai cumprir nunca a condicionalidade do Bolsa Famlia. (Profissional Policlnica 6)

A implementao das contrapartidas do PBF na sade traz tona a discusso sobre os desafios do setor face predominncia do modelo assistencial baseado na demanda espontnea 125, . Neste caso, a estratgia Sade da Famlia (ou o PMF) teria, em tese, maior possibilidade de atender as requisies do Bolsa Famlia por conta da lgica
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Embora j se possa contar com muitas pesquisas de avaliao do PBF, ainda h carncia de investigaes qualitativas que mostrem a capacidade dos sistemas de educao e sade de atender as requisies do PBF.

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de adscrio de territrio e do vnculo com as famlias. Considerando que no h dvida de que a cobrana de contrapartidas coloca em xeque a qualidade e quantidade de servios ofertados pela rede de sade, para a maioria dos entrevistados o PBF tambm significa oportunidade mpar para a sade atuar na captao de usurios que, por diversos motivos, tm dificuldade de acesso e conformam a chamada demanda reprimida do setor. Por outro lado, a presena de condicionalidades no desenho do Bolsa Famlia traz importantes inquietaes aos agentes implementadores locais.
Eu acho que a lgica do negcio que deveria ser uma consequncia natural, ou seja, que as informaes geradas das condicionalidades deveriam ser uma consequncia natural da incluso dessas famlias nos servios de sade e no uma cobrana. "Ah! Se no for vacinar a criana vai perder." ou "Se no for na unidade de sade e no fizer o pr-natal vai perder o benefcio." No deveria ser uma conseqncia natural? A famlia includa no sistema pblico de sade e esse contato com as unidades de sade e os profissionais de sade geraria essas informaes que so as condicionalidades. E a todo um trabalho de educao em sade. Por que vacinar a criana? A importncia de acompanhar o crescimento da criana, a importncia da gestante continuar o pr-natal e ir s consultas. E no a famlia se sentir obrigada a ir unidade de sade "bater ponto", pesar a criana e vacinar a criana para continuar a receber o benefcio. Essa a lgica que deveria acontecer, mas muitas vezes no o que acontece. (Profissional Fundao Municipal de Sade 2)

Nota-se aqui a preocupao com os riscos de tutela e controle das famlias por parte das agncias governamentais, demonstrando que a necessidade de acompanhar as condicionalidades pode se traduzir em uma armadilha colocada pelo desenho do programa e, notadamente, pelas estratgias operacionais que, dentre outras coisas, prev a punio dos 'inadimplentes' com o Bolsa Famlia. Entretanto, possvel afirmar que predomina a percepo de que o Programa Bolsa Famlia constitui importante poltica de combate pobreza, havendo entendimento consensual de que diante da situao de misria do pas seria um artificialismo ser contrrio ao programa. Assim, para a maior parte dos entrevistados as condicionalidades representam mecanismos de garantia de direitos e no de sua negao, como apontado em estudos atuais (Lavinas, 2004). Prevalece a idia de que pode favorecer processos de integrao e abrir possibilidades de minimizar diferentes ausncias e privaes dos beneficiados. Todavia, no se pode secundarizar as experincias de alguns profissionais que, no raro, se vem em meio situao contraditria de ter de 'pressionar' os pobres para que estes exeram os direitos de cidadania. Nesta direo, a contradio direitos versus

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deveres se coloca como questo importante, mas de difcil apreenso por parte dos entrevistados. A complexidade da viso dos profissionais de sade sobre o PBF tambm atestada na prevalncia da compreenso de que o programa, apesar de necessrio, representa uma relao de dependncia entre famlias e Estado. Nesse caso, a dependncia algo negativo e, portanto, no deve perdurar no tempo. Ou seja, o ideal que a condio de beneficirio seja abreviada. Esta maneira de conceber o Bolsa Famlia mostra que a transferncia de renda ainda carece de ampla legitimidade social, no sendo reconhecida como um direito social num contexto em que difcil conceber a renda desvinculada do trabalho. Neste aspecto, parece necessrio refletir se a condio de programa de governo e no de Estado vem interferindo na concepo mais geral acerca do PBF. As vises dos entevistados acerca das armadilhas postas ao processo mais geral de implementao do PBF pode ser assim sintetizada: Por um lado, h aqueles que destacam os riscos de o Bolsa Famlia no cumprir seu papel estratgico de ampliao de direitos sociais e, por outro, esto os profissionais que ressaltam os riscos de que, em funo do recebimento do benefcio, as famlias se acomodem e no mais se movimentem em busca de trabalho. No entanto, consensual o entendimento de que a transferncia de renda ter impacto duradouro somente se o Estado investir na ampliao das polticas pblicas, notadamente no que se refere s condies de habitao, saneamento, educao e polticas de trabalho e emprego. A anlise aqui realizada, alm de no identificar diferenas de opinio que possam ser creditadas ao lugar institucional ocupado pelos diferentes atores entrevistados e tampouco formao profissional dos mesmos, evidencia que a presena de contrapartidas no desenho do Bolsa Famlia traz tona discusses relativas aos significados atribudos ao direito social, a noo de pobreza e pobre prevalecente na sociedade, ao risco de tutela das famlias por parte do Estado e capacidade institucional do Estado em ofertar e gerir servios sociais. 5.2) A implementao das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia no setor sade: entre promessas, riscos e possibilidades Esta parte do trabalho busca analisar a complexidade do processo de implementao das condicionalidades do Bolsa Famlia no sistema de sade do municpio de Niteri- RJ.

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5.2.1) Momento inicial: estranhamentos, inseguranas e resistncias

momento inicial

de implementao de qualquer programa

social

descentralizado no fcil, porm a maior ou menor dificuldade em termos da adeso imediata ao programa que se quer implantar depende, dentre outras coisas, de como se d o processo de formulao principalmente no que se refere ao grau de participao da cadeia de atores interessados e das estratgias de implementao adotadas. No caso do desenvolvimento do PBF em Niteri, todos os atores entrevistados (seja da Fundao Municipal de Sade ou da Secretaria Municipal de Assistncia Social) so unnimes em afirmar que tiveram que implementar um programa sobre o qual no conheciam quase nada. A expresso o Bolsa Famlia caiu na nossa cabea126 emblemtica da dificuldade inicial de concertao intergovernamental em torno de um programa que o governo federal tem como prioritrio e, por isso, imps urgncia em sua implementao 127. No toa que, em 2006, aps exatos 3 anos e trs meses de funcionamento, o PBF j havia atingido a sua meta, qual seja: a de atender 11 milhes de famlias128. Neste cenrio, no h dvida de que a impressionante velocidade de implementao do Bolsa Famlia adicionou outros dilemas e resistncias j complexa execuo descentralizada de programas e polticas sociais no pas. Tratar das dificuldades iniciais de implementao das condicionalidades do PBF no sistema de sade de Niteri requer que se entenda como o Programa foi recebido pelos profissionais de sade que h muitos anos vinham desenvolvendo programas de alimentao e nutrio voltados para grupos populacionais em estado de desnutrio. o caso do programa de Incentivo ao Combate s Carncias Nutricionais (ICCN) antigo programa do Ministrio da Sade desenvolvido pela rea Tcnica de Nutrio e Alimentao (ATAN) dos estados e municpios. Esse programa visava a distribuio de leo e leite para crianas (at 5 anos) e gestantes desnutridas, as quais eram acompanhadas pelos nutricionistas e pediatras dos servios de sade. A distribuio desses produtos cessava quando a situao de desnutrio era resolvida. Um dos problemas identificados na implementao desses programas dizia respeito ao fato de que o leo e o leite no eram destinados apenas aos membros da famlia que eram alvo do programa, mas o consumo se dilua entre todos, de modo que seu impacto na
126 127

Expresso cunhada por um dos profissionais de sade entrevistados. Estudo de Marques et all. (2009) mostra a forte relao entre o voto em Lula no segundo turno das eleies de 2006 e o peso da cobertura do PBF na populao total de cada municpio. 128 A srie histrica da cobertura do PBF em nvel nacional est no captulo 4.

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situao de desnutrio de crianas e gestantes acabava minimizado. Em substituio ao ICCN, foi criado o Programa Bolsa Alimentao (PBA) que visava, atravs da introduo da transferncia direta de renda, impactar de modo mais adequado a situao de insegurana alimentar de parcela das famlias pobres.

Prevalece, assim, o entendimento de que o desenho dos programas de transferncia condicionada de renda mais eficiente para combater a insegurana alimentar do que a distribuio de alimentos. Sobre este aspecto, Burlandy argumenta que:
A distribuio de alimentos vem sendo questionada em sua eficcia e fortemente criticada por agregar muito pouco ao bem-estar geral dos grupos vulnerveis. A ineficincia caracteriza o prprio desenho operacional destes programas que consomem grande parte dos recursos em logstica, limitando o percentual que revertido ao usurio. Perdas no processo de armazenagem, desvios, roubos, deteriorao dos alimentos, efeitos negativos como no incentivo produo local, competitividade com o comrcio local e restries liberdade na escolha dos alimentos para consumo vm sendo apontados. Alm disto, o uso clientelista deste tipo de programa recorrente, fato que constitui violao direta do DHAA e cidadania dos usurios (2007: 1444).

Entretanto, mudana posterior na legislao do Programa Bolsa Alimentao criou insatisfao entre os nutricionaistas justamente porque veio a alterar o critrio de seleo e monitoramento dos beneficirios do programa procedendo, assim, a desconsiderao daquilo que o objeto de interveno dessa rea: a vigilncia nutricional. De modo geral, o Programa Bolsa Alimentao (PBA) no foi extensamente implantado no pas, sendo, em 2003, unificado no Programa Bolsa Famlia. Em Niteri no foi diferente, o que se confirma no fato de os entrevistados se referirem recorrentemente ao ICCN e no ao PBA. Considerando tal situao, tudo indica que, na maioria das unidades, o PBF substituiu as aes do ICCN. Assim, uma das questes apontadas pelos gestores da Fundao Municipal de Sade e do Programa Mdico de Famlia dizia respeito s discordncias iniciais com o Programa Bolsa Famlia visto que se considerava inadequada a utilizao apenas do critrio renda para proceder a seleo do pblico-alvo, potencialmente em situao de insegurana alimentar. Neste caso, a compreenso era de que o critrio nutricional fora relegado a segundo plano, assim como se afrouxaram os mecanismos operacionais que exigiam a vigilncia nutricional das crianas e gestantes desnutridas, clientela do ICCN. Com efeito, o fato de o municpio no ter implantado extensivamente o Bolsa

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Alimentao parece ter sido um fator de acirramento das resistncias em relao ao PBF. Diz-se isto porque a passagem direta do ICCN para o PBF no oportunizou a mediao do Programa Bolsa Alimentao, que, se por um lado, j trazia a renda como critrio de seleo, por outro, era um programa setorial, ou seja, do Ministrio da Sade.
Os profissionais comearam a reclamar a perda do acompanhamento dessas crianas. Isso causou um certo constrangimento, um certo... vamos dizer assim... resistncia. Coisa nova! "Por que mudou, no era para ser assim a gente estava acompanhando essas crianas?" E foi difcil, realmente foi muito difcil! (Profissional Fundao Municipal de Sade 1)

Vale lembrar que o ICCN e o Bolsa Alimentao, programas setoriais do Ministrio da Sade, eram coordenados e implementados, sobretudo, pelos nutricionistas. Parece, ento, que a implantao do Bolsa Famlia propiciou resistncias e estranhamentos que podem estar relacionados ao fato de o setor sade ter que desenvolver um programa que, embora tenha desenho intersetorial, no vem do Ministrio da Sade ou das correspondentes secretarias estaduais e municipais. Na esteira dessa anlise, observa-se que a utilizao de critrios sociais e no de sade (ou doena?) estrito senso para a seleo do pblico alvo do PBF algo que, no incio da implementao do Programa, contribuiu para uma atitude de distanciamento por parte dos implementadores diretos. Embora a coordenao municipal do PBF na sade esteja sob a responsabilidade dos nutricionistas da rea Tcnica de Alimentao e Nutrio (ATAN), digno de meno o fato de que na maior parte das unidades pesquisadas (unidades bsicas e policlnicas) os responsveis pelo acompanhamento das condicionalidades so os profissionais de Servio Social, conforme demonstra a tabela abaixo:
Quadro 1 Equipe responsvel pela implementao das condicionalidades por tipo de unidade

Tipo de unidade de sade PMF Policlnica 1 Policlnica 2 Policlnica 3

Equipe ou profissional que implementa as condicionalidades Mdico/tcnico de enfermagem com apoio do supervisor de Servio Social Assistente social no cargo de vigilncia em sade e equipe de Servio Social e nutricionista Equipe Servio Social Mdico no cargo de coordenao de equipe multiprofissional e equipe Servio Social

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Policlnica 4 Policlnica 5 Unidade Bsica 1129 Unidade Bsica 2 Unidade Bsica 3 Unidade Bsica 4

Nutricionista no cargo de vigilncia em sade Fonoaudilogo no cargo de coordenao multiprofissional e equipe Servio Social Assistente social Nutricionista Tcnico nvel mdio Assistente social de equipe

Diante disto, interessante notar que o Sistema nico de Sade (SUS) passa a requisitar que os assistentes sociais assumam a funo de agente executor das condicionalidades do Bolsa Famlia numa possvel aluso compreenso de que as aes deste Programa 'fogem' ao objeto especfico da sade. Tais questes so evidncias inequvocas de que a concepo ampliada de sade e o desenvolvimento de prticas baseadas na integralidade ainda so dilemas cruciais para a poltica de sade. O depoimento que segue emblemtico das dificuldades que, aps 20 anos de implementao do SUS, ainda se tem para alterar o modelo assistencial hegemnico nas unidades de sade 'convencionais', assim como no mbito da estratgia Sade da Famlia. Destaca-se que a fala abaixo de um profissional do Programa Mdico de Famlia.
Mas voc tirou um instrumento de trabalho do nutricionista. O pediatra tambm se envolvia naquela histria ali. No momento ento que a Bolsa Alimentao vira Bolsa Famlia e vai pra assistncia a no problema da sade, no mais instrumento de trabalho da sade. A criou uma resistncia. (Profissional PMF1)

O prprio entrevistado registra a dificuldade que os profissionais do PMF tiveram para entender o PBF como um instrumento que poderia favorecer o trabalho com as famlias. Assim, neste incio da implementao do Bolsa Famlia, identifica -se uma espcie de negao da viso intersetorial do Programa, o que, a primeira vista, de se estranhar se for considerado que a Promoo da Sade objeto enunciado do PMF. Todavia, se por um lado, os gestores do PMF reconhecem que a fora do modelo mdico hegemnico ainda um obstculo ao amplo desenvolvimento de aes intersetoriais, por outro, o ritmo acelerado em que se deu a implantao do Programa contribuiu fortemente para o nvel de resistncia ao Programa observado em Niteri. Nesta conjuntura, os profissionais da rede de sade do municpio (e no somente
129

Em geral, as unidades bsicas contam com apenas um profisional de servio social.

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aqueles

vinculados

ao

PMF)

consideravam

que

acompanhamento

das

condicionalidades da sade constitua uma demanda externa, oriunda da assistncia social e, portanto, no afeita ao SUS. Com efeito, a receptividade do Bolsa Famlia entre os profissionais de sade foi afetada em razo da imposio de um ritmo acelerado de execuo do Programa que no favoreceu a disseminao de informao suficiente e em tempo hbil para executar as tarefas exigidas. Na esteira das questes apresentadas, a pesquisa mostra que inicialmente os profissionais da rede e do PMF - entendiam que o PBF representava um trabalho extra, tanto porque passou a exigir um esforo adicional para captao das famlias beneficirias com 'Perfil Sade', como por ter imposto um aumento do nmero de registros a serem feitos em formulrios especficos do SISVAN - mdulo de gesto Bolsa Famlia. As queixas dos profissionais do PMF so particularmente contundentes com relao a este aspecto, visto que antes da criao do Bolsa Famlia j havia um movimento para reduzir o quantitativo de fichas utilizadas no processo de trabalho do Mdico de Famlia. Segundo alguns entrevistados, os gestores do PMF j vinham buscando condensar o nmero demasiado de formulrios e justo neste contexto surge o PBF com mais uma exigncia.
Eu acho que a resistncia o prprio registro, essa condicionalidade peridica que vem. Porque as equipes j lidam com uma srie de documentos do Ministrio da Sade, uma srie de exigncias necessrias para o trabalho na rea da sade que elas tm que responder. Condicionalidades e vrios acompanhamentos. HIPERDIA sobre hipertenso, criana pra puericultura, gerncia, ou seja, todos os programas criana, idoso, adulto, tuberculose, tudo isso tem que ser registrado em gerncias. (Profissional PMF 4)

Embora referido por apenas um entrevistado, chama ateno outro motivo de resistncia ao Programa: a idia de que se trata de uma ao governamental de cunho estritamente poltico e eleitoral. Tudo indica que, dentre os profissionais de sade, a corporao mdica foi a que se mostrou mais refratria implementao das condicionalidades do Bolsa Famlia na sade. O trechos que seguem ilustra a afirmao:
Tem duas situaes, principalmente da veia mdica eles tm as suas restries quanto ao programa, por achar que ele mais comunista, mais... Os mdicos tm essa viso assim, se ressentem muito disso, de achar que est se usando politicamente. (Profissional Policlnica 1)

A centralidade do PBF na poltica social do atual governo e seu potencial eleitoral esclarecem, em parte, o receio de uso clientelista do Bolsa Famlia. Ao mesmo

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tempo, a veiculao na mdia de idias contrrias ao Programa, especialmente nos primeiros dois anos de sua implementao, pode tambm ter influenciado a conformao de opinies como esta presente no depoimento acima. O entrevistado prossegue expressando outras questes vinculadas s dificuldades iniciais de adeso dos mdicos ao PBF:

Eles no entendem isso como sendo inerente ao seu processo de trabalho, eles entendem assim, quando vem o paciente, eles atendem o paciente. Agora, est dentro da prpria lgica do modelo, deslocado da famlia, na verdade, ele atende uma pessoa que no sujeito, que no est inserido numa famlia, num contexto social, ele no quer saber da problemtica social. Ele quer saber o que ele tem, est com febre, ento eu vou tratar a febre, est com infeco, eu vou tratar a infeco. Mas, eu no sei quem essa pessoa, no me interessa saber. Que a lgica do prprio modelo, que um modelo que entra em esgotamento, mas que voc no trabalha com profissionais formados com essa nova lgica. Voc tem que introduzir por dentro do sistema. Ento, voc tem muita descontinuidade, porque o tempo todo voc tem que estar introduzindo uma nova abordagem para um profissional que j est cristalizado. (Profissional Policlnica 1)

Este aspecto merece aprofundamento atravs de pesquisa especfica, mas, de imediato, reitera discusses - j recorrentes no campo da sade pblica - quanto ao grau de resistncia dos mdicos da 'rede' (atores centrais na poltica de sade) em compreender o processo sade-doena na perspectiva dos determinantes sociais, tal como preconizado no projeto de Reforma Sanitria brasileira. No entanto, verifica-se que a medida que o setor sade comeou a se apropriar do Programa (consequncia do avano nas gestes federal e municipal e da legislao direcionada ao papel do setor sade) foi possvel alcanar um nvel diferenciado de organizao interna das unidades que permitiu certa acomodao das demandas acerca do acompanhamento das condicionalidades 130, provocando gradativa diluio das resistncias iniciais. O processo de aceitao do Programa deve-se tambm iniciativa do Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania da Secretaria Municipal de Assistncia Social de realizar reunies informativas sobre o Bolsa Famlia com os profissionais das escolas (municipais e estaduais), policlnicas, unidades bsicas e PMF. Essa estratgica foi central para contornar vrios problemas na conduo do Programa e mostrar a

130

Ainda que no se tenha alcanado ndices satisfatrios de cobertura do acompanhamento das condicionalidades.

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importncia da informao para a adeso dos implementadores locais aos programas sociais. A partir de ento abriu-se um campo de dilogo (principalmente com o setor sade) que foi fortalecido pelo movimento intersetorial mais amplo em curso no municpio, questo que ser analisada adiante. importante sinalizar que no se observa hoje indagaes com relao concepo do Programa Bolsa Famlia, ao contrrio, como vimos, h adeso aos seus objetivos e desenho operacional 131. Neste aspecto, vale lembrar que os gestores municipais e estaduais entrevistados chaman ateno para o fato de que o PBF propiciou a implantao do SISVAN (Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional mdulo de gesto adaptado especialmente para o registro do acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia na sade) que, como se sabe, apresenta trajetria repleta de dificuldade para se efetivar no mbito do SUS. Mas, por outro lado, ainda restam questes discordantes que dizem respeito as recorrentes interrogaes quanto a potencialidade do Bolsa Famlia para apontar caminhos concretos de incluso social. O relato abaixo sintetiza muito bem a inquietao acerca da real possibilidade de articulao entre o programa de transferncia de renda e as polticas pblicas:
Desde o inicio ele foi questionado. Alis, quando a gente trabalha com profissionais e a gente investe no potencial crtico deles bom que eles questionem o que vem. Ento, foi muito questionado. Que Programa esse? A quem ele serve? Por que ns temos que fazer esse controle? Por que ns temos que fazer esse acompanhamento? A gente j faz isso. Ento, at que a gente pudesse estar refletindo e se apropriando do Programa pro nosso trabalho no foi fcil no. As equipes precisaram compreender qual o significado do Programa e que utilidade ele tinha pro nosso servio, e a importncia e o impacto dele pra essa populao. Ento assim, hoje, o profissional que tem a famlia, acabou de cadastrar uma famlia numa situao muito precria, ele rapidamente vem e fala assim: Marina132 eu tenho uma famlia pro Bolsa Famlia. Ento, assim, eu acho que s quando a gente se apropria e v a utilidade, a importncia e v resultados que ele comea a dar certo. O Programa hoje d certo porque ele vem ajudando muito no servio e trazendo essa populao pro servio, alm de uma qualidade um pouco melhor de vida. Porque antes, essa gente no tinha nem o que comer. E a o que a gente faz? Pelo menos isso est melhor agora. No est resolvido, mas est melhor. Mas o grande questionamento esse: vai ficar no Bolsa Famlia pra sempre? Efetivamente esse valor no muda se no houver uma ao real, essa famlia no vai sair desse lugar. Ela vai se alimentar, ela vai melhorar um pouco a qualidade de sade dela e a gente percebe isso. A sade dela melhora. Mas isso no melhora a condio de moradia, isso no melhora a condio de escolaridade, isso no melhora o emprego, entende. Todas esses outros degraus que ainda no vieram fazem muita falta. (Profissional PMF 7)
131 132

Conforme anlise realizada no item anterior deste captulo. Nome fictcio.

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Quando se perguntou aos profissionais do PMF se houve diferena em relao ao grau de resistncia implantao das condicionalidades do Bolsa Famlia na sade, os principais gestores do Programa relataram que inicialmente o Mdico de Famlia e a 'rede convencional' apresentaram igualmente restries adeso ao Programa devido aos vrios motivos aqui evidenciados. Em resumo, pode-se dizer que as resistncias iniciais ao PBF esto em sua grande maioria relacionadas insegurana dos profissionais devido, principalmente, insuficincia de informao e o ritmo acelerado de implementao que marcou este momento do Programa, no tendo assim como motivao principal a discordncia no que se refere aos objetivos do Programa Bolsa Famlia. Na mesma direo, os resultados da pesquisa mostram que outro fator, alm dos analisados at ento, vem persistindo como motivo de questionamento desde o incio da implantao do Programa em Niteri. Trata-se da discordncia diante dos resultados da seleo do PBF que, na compreenso dos entrevistados, tem gerado uma espcie de distoro com relao aos objetivos do Programa. Assim, a maioria absoluta dos profissionais, independente do lugar institucional ocupado, acredita que o Bolsa Famlia apresenta problema de focalizao. Este um dos principais pontos de crtica implementao do PBF e, portanto, ter um tratamento destacado a seguir.

5.2.2) A crtica persistente focalizao do Programa Antes de tratar especificamente da focalizao do programa, interessa reafirmar que alguns profissionais de sade ('rede' e PMF) participaram desta fase de implantao do Programa realizando a migrao dos beneficirios do ICCN (e em raras situaes do Programa Bolsa Alimentao) para o Bolsa Famlia. Os entrevistados relatam situaes que configuram os principais problemas do processo de cadastramento dos potencias beneficirios do Bolsa Famlia no municpio. Sobre isto, o depoimento abaixo corrobora a avaliao de que, no incio da execuo do Programa, a Secretaria Municipal de Assistncia Social no contava com estrutura adequada para realizar o cadastramento no prazo que o governo federal exigia. Assim, como j explicitado, foi necessrio usar estratgias como a contratao de adolescentes do Programa Agente Jovem para realizar o cadastro, o que de fato tende a no se configurar como a melhor alternativa.

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A gente sabe que o cadastramento como ele foi feito, inicialmente, ele deu brecha para muitas fraudes. Porque, tinha que ser feito um grande nmero de cadastros num curto perodo de tempo e por isso no houve critrio quanto aos entrevistadores, quanto a forma que se ia coletar os dados de endereo. Ento, muita gente entrou no Programa sem ter de fato os critrios de incluso ou com dados errados, principalmente, de endereo. (Profissional Fundao Municipal de Sade 2)

Apesar de o setor sade ter tido certa participao neste momento inicial do cadastramento, os profissionais do PMF apresentam fortes crticas referentes aos resultados da seleo dos beneficirios do Bolsa Famlia. Os profissionais vinculados 'rede convencional' tambm fazem referncia a essa questo, porm no com a mesma recorrncia e veemncia 133, o que pode ser creditado ao tipo de vnculo que as equipes do PMF estabelecem com a populao adscrita a partir de cada mdulo de atendimento do Programa. O desejo de interferir e poder incluir famlias pobres que so acompanhadas pelo PMF algo recorrente entre os tcnicos deste programa. Identifica-se, ento, certa frustrao desses profissionais que lidam diretamente com parcela da populao mais vulnervel do municpio e no conseguem exercer nenhum tipo de influncia no processo de seleo das famlias para o Bolsa Famlia. Isto incompreensvel para os tcnicos, principalmente quando se considera que o PMF est implantado nas reas que apresentam os piores indicadores sociais do municpio. Segundo seus gestores, os mdulos do PMF atendem atualmente 70% da populao pobre de Niteri. Ou seja, o que est em questo a desconsiderao do 'mapa da excluso' j utilizado h 15 anos pelo PMF para focalizar as aes de sade 134.
Muitas, muitas, a gente tem essas queixas, muitas. A gente faz o encaminhamento, s que no d para incluir. Eles esto cadastrados, tem NIS, a gente pesa, a gente mede, a gente informa, so pessoas que so acompanhados pela gente exatamente por serem famlias de risco, ou risco social ou risco at mesmo da sade, questes patolgicas, e no conseguimos colocar ainda nenhuma daquelas que a gente pretende. No so poucas, em cada unidade a gente tem umas trs ou quatro famlia. Se voc fizer, eu estou com nove unidades, se voc fizer uma mdia de trs
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Durante todo o processo de observao (reunies da coordenao municipal do PBF com os profissionais das escolas, reunies do comit intergestor do PBF e na entrevista realizada com representante da educao no Comit Intergestor) no foi constatada qualquer referncia questo da adequao ou inadequao da focalizao do Programa por parte dos profissionais da secretaria municipal de educao. Ser ento que essa preocupao estaria relacionada a reas de poltica social que, por fora de seu objeto de interveno e de seu processo de trabalho, estabelecem maior vnculo com as famlias usurias dos servios sociais? Ou seria uma especificidade do caso aqui estudado? 134 O municpio no tem informao que mostre a relao entre as coberturas do PMF e PBF.

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pessoas em nove unidades. muita gente que precisaria estar e no est. Isso quando eu no tenho esse caso desse rapaz que do Corpo de Bombeiros e recebe. (Profissional PMF 5) Olha, eu no sei como que foi feito essa escolha, essa triagem das famlias, mas eu acho, no sei se eles teriam condies de fazer isso, mas eu vejo muita gente que precisa muito estar no Programa e no est, e algumas pessoas que esto e que no necessitariam estar no Programa. (...)Eu tenho uma me aqui que desce de carro at aqui, e ela do Programa Bolsa Famlia. (Profissional Policlnica 5)

A indignao dos profissionais quanto a questo da focalizao grande, sendo recorrente as falas que ressaltam 'sinais exteriores' de m focalizao do Programa. Como contraponto, os entrevistados fazem questo de expressar que tm conhecimento e acompanham vrias famlias em situao de risco social que no recebem o benefcio, restando como alternativa imediata a busca de ajuda emergencial atravs de cestas bsicas e outras formas de interveno social. Prevalece aqui a viso de que no h transparncia e mesmo competncia tcnica no sistema de focalizao em Niteri, alm da desconfiana quanto manipulao clientelista. Considerando que os mdulos do PMF esto distribudos nas reas mais vulnerveis do municpio e que a metodologia de trabalho prev o cadastramento das famlias (onde est disponvel extensa informao sobre as condies de vida da populao pobre do municpio) foroso reconhecer que as equipes deste programa teriam condies de indicar famlias para receber o benefcio. O reclame dos profissionais do PMF justifica-se em razo de que a insero no PBF ajudaria no processo de interveno junto s famlias j acompanhadas pelo Mdico de Famlia. Com efeito, tal perspectiva vem ao encontro de um dos objetivos enunciados do Bolsa Famlia que vincular o programa de transferncia de renda ao sistema de proteo social existente, ao passo que minimizaria os riscos de desfocalizao do Programa 135. Quando indagados sobre como procedem diante de situaes de famlias beneficirias que 'aparentam' no estar dentro dos critrios de focalizao, os profissionais da sade afirmam que informam a Secretaria Municipal de Assistncia Social, que, por sua vez, abre um processo de 'investigao', mas esta instncia sempre sinaliza que quem tem o poder de definir sobre incluso e excluso de beneficirio o governo federal. Com efeito, os depoimentos dos entrevistados so repletos de
135

A estratgia do governo federal para manter o PBF focalizado realizar a cada dois anos o recadastramento das famlias.

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questionamentos sobre a falta de autonomia do municpio (e do prprio setor sade) frente centralizao do processo decisrio do Programa no mbito do MDS. Registra-se que entre os profissionais das policlnicas e unidades bsicas a insatisfao no que diz respeito focalizao mais referida ao nmero reduzido de bolsas e no propriamente a um possvel 'erro' de focalizao do Programa, tal como enfaticamente expresso pelos profissionais do PMF. Contudo, na contramo desta viso, um profissional ressaltou a transparncia dos critrios de seleo do PBF, destacando este fato como um diferencial com relao aos programas de transferncia de renda anteriores e, especialmente, o Cheque-Cidado criado na gesto estadual de Antony Garotinho e atualmente unificado no Bolsa Famlia. Necessrio, todavia, lembrar que o estudo de Monnerat & Souza (2008) demonstram que o 'erro' de focalizao do PBF em Niteri estaria em torno de 20%, considerando o corte de renda de 120 reais. Cabe tambm recuperar que, dentre estes 20%, a maior parte tem renda per capita de at 175 reais, estando, portanto, dentro da linha de pobreza do Cadastro nico. Entretanto, este um aspecto do Programa que precisa de anlises mais especficas, incluindo a a necessidade de reflexo acerca dos riscos de, a partir dos critrios de renda per capita to baixo como o do Bolsa Famlia, proceder a fragmentao da pobreza. Assim, interessante recuperar a informao de que ao final de 2007 existiam 21.587 famlias (com renda per capita de at 175 reais) inscritas no Cadastro nico 136 e 12.682 beneficirios do PBF para mostrar que ainda h um nmero significativo de famlias pobres sem acesso ao benefcio. Isto justifica a estratgia utilizada por alguns municpios (em geral mobilizados pela sociedade civil) de fazer o cadastramento em massa para reivindicar junto ao MDS a reviso da estimativa de famlias pobres dos municpios. Cabe frisar a importncia da relao entre a questo da focalizao e o controle social no mbito do Programa. A preocupao do governo federal sobre este aspecto evidencia-se na criao, em 2005, de uma rede pblica de fiscalizao do Programa
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Vale aqui abrir um parntese para registrar que em entrevista com os profissionais dos Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS), foi observado o incremento do uso de vrias estratgias para facilitar a regularizao da documentao civil de famlias candidatas ao PBF, j que sem estes documentos no possvel realizar a inscrio no Cadastro nico. Para alm disso, a falta de documentao dos usurios dos servios sociais tem sido um problema frequente para os profissionais quando do processo de interveno. Nesta direo, a avaliao de que o Bolsa Famlia vem contribuindo para minimizar este problema histrico da falta de documentao das famlias pobres.

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Bolsa Famlia, envolvendo Ministrios Pblicos, Corregedoria Geral da Unio (CGU) e Tribunal de Contas (TCU). Do ponto de vista da legislao do Bolsa Famlia, o controle social deve se concretizar nos municpios atravs de conselhos que contemplem, sobretudo, a participao de beneficirios. Entretanto, parece que esta uma faceta do Programa que apresenta maiores problemas de implementao, e Niteri no foge regra. O municpio optou por delegar as funes de fiscalizao e controle social do Bolsa Famlia ao Conselho Municipal de Assistncia Social (CMAS) que, de fato, no conseguiu empreender aes nesta direo. Este cenrio se reflete nas entrevistas com os profissionais, j que todos, sem exceo, afirmaram no saber se o municpio desenvolve aes de controle social sobre o funcionamento do Bolsa Famlia, bem como mostraram desconhecimento no que diz respeito normalizao deste aspecto do Programa. 5.2.3) Organizao dos servios para acompanhamento das condicionalidades e a dificuldade de captao das famlias beneficiadas Atualmente o setor sade em Niteri encontra-se relativamente organizado para realizar o acompanhamento das condicionalidades do PBF. Entretanto, foi somente no segundo semestre de 2006 que teve incio o treinamento dos profissionais, o qual foi intensificado em 2007 devido a maior participao das trs reas de poltica envolvidas no Programa 137. Neste mesmo perodo, a coordenao do Programa na sade realizou vrias reunies com as unidades de sade da 'rede' cujo objetivo era trocar experincia sobre a organizao do fluxo de atendimento e estratgias utilizadas para captar as famlias beneficiadas. A capacitao do PMF foi feita em encontros especficos, separados das policlnicas e unidades bsicas. A observao de campo no deixa dvida quanto ao enorme esforo realizado pelas policlnicas e unidades bsicas para adequar as demandas do PBF ao processo de trabalho destes estabelecimentos de sade. Diferentemente destas unidades, o PMF no demonstrou tanta dificuldade para incluir as famlias do Bolsa Famlia em sua rotina de atendimento visto que, em geral, se tratam de famlias j cadastradas e acompanhadas por este Programa. Entretanto, a captao das famlias beneficiadas se apresenta como uma grande dificuldade comum a ambas modalidades de ateno. Para os entrevistados esta no uma tarefa fcil e tampouco funciona como os implementadores gostariam.
137

A discusso sobre a dinmica intersetorial do Programa encontra-se em parte posterior deste

trabalho.

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Sobre este processo, salienta-se que a cada semestre todas as unidades ('rede' e PMF) recebem a listagem das famlias 'Perfil Sade' que devem ser localizadas e acompanhadas. Em geral, chega s unidades uma listagem com o nome de titulares do PBF e seus dependentes com 'Perfil Sade' 138 que residem em um determinado bairro no qual, obviamente, existem vrias unidades de sade, exigindo, assim, que cada uma reconhea e selecione seus usurios a partir dos endereos das famlias beneficirias. Os profissionais da 'rede' enfatizam que o trabalho oneroso, pois a cada lista recebida necessrio conferir se os endereos realmente pertencem rea adscrita das unidades, identificando-se sempre famlias com endereo de rea de abrangncia de estabelecimentos de sade de bairros limtrofes e at mesmo famlias com endereo de determinado municpio vizinho. Alm desse trabalho inicial de identificao das famlias de cada unidade de sade, outro obstculo se interpe captao dos beneficiados: os registros dos endereos cuja fonte o Cadastro nico geralmente esto incompletos, sendo comum tambm a existncia de endereos desconhecidos. Diante disso, os profissionais apontam que uma das razes para os baixos ndices de cobertura das condicionalidades est na dificuldade de encontrar as famlias, pois h problema com a qualidade do preenchimento dos endereos no Cadastro nico. Observe-se o trecho seguinte:
No primeiro ano teve muito problema de endereo. Foi um caos porque a gente ia para os endereos que a Secretaria de Assistncia Social tinha dado, e eu fui na rua ali no Bairro de Santa Rita139, uma rua inteira era tudo terreno baldio, ningum morava l. E a eu falei com ela (se refere a um profissional da assistncia social) que era um absurdo os endereos estarem todos furados. E ela falou que como foram os primeiros cadastramentos, os primeiros cadastramentos foram feitos por profissionais, assim... contratados rapidamente, aquela loucura. (Profissional Policlnica 2)

O entendimento que subjaz aqui de que dever da SMAS manter o cadastro atualizado140 para que se possa, em casos como o mencionado, proceder busca ativa das famlias em outro endereo. Entre os profissionais recorrente a constatao de que as famlias pobres mudam de endereo com muita freqncia, situao que tambm interfere na captao dos beneficirios 'Perfil 'Sade'. Nesta direo, os entrevistados (notadamente os do PMF) avaliam que parte da responsabilidade pelo baixo ndice de cobertura das condicionalidades da sade est relacionada incapacidade da assistncia
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Crianas at 7 anos, gestantes, nutrizes e mulheres em idade frtil. Nome fictcio. A legislao, como vimos, define que a cada dois anos preciso atualizar o Cadastro nico.

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social em gerir o processo de cadastramento das famlias com a competncia e qualidade esperadas, alm de no conseguir efetivamente realizar o acompanhamento das famlias tal como previsto nas normas do SUAS 141. Com efeito, a ausncia de vnculo entre a assistncia social e as famlias do Bolsa Famlia 142 vista como responsvel pelas enormes barreiras captao dos beneficirios e pelo aumento da chance de o Programa no impactar (como previsto em seus objetivos) os aspectos mais estruturais da pobreza. Assim, a questo da incipiente institucionalizao do SUAS em Niteri compreendida como elemento limitador do processo de implementao das condicionalidades da sade. Resultados da pesquisa realizada por Monnerat e Souza (1998) adensam a anlise deste ponto, demonstrando que 48,04% dos titulares do PBF entrevistados (residentes na regio norte de Niteri) no conhecem os Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS), unidade considerada a porta de entrada da assistncia social. Entre os 51,68% que conhecem este equipamento, apenas 29,05% utilizam algum tipo de servio a ofertado. O restante, isto , 22,63% no o fazem. Assim, se for somado o quantitativo dos que no conhecem os CRAS com os que conhecem e no utilizam seus servios observa-se um total de 69,83% da amostra pesquisada que no acessam e no recebem, assim, acompanhamento social. Esse dado revela que apenas cerca de 30% dos titulares do benefcio tm acesso aos CRAS, permanecendo sem vnculo com o servio de proteo bsica da assistncia social quantitativo expressivo dos beneficirios entrevistados. Vale lembrar que na Regio Norte local onde foi realizada a pesquisa em referncia - esto localizados cinco CRAS dos oito existentes no municpio, em 2007 e 2008. Mas apesar disto, conforme mostra a pesquisa, o principal motivo para o desconhecimento dos CRAS a dificuldade de acesso provocada pela distncia geogrfica ou mesmo a inexistncia do equipamento em determinados bairros da regio norte. Desse modo, quanto mais prximo o beneficirio est do CRAS, maior a facilidade de acesso e utilizao dos servios ofertados. No resta dvida de que a carncia deste tipo de equipamento cria limitaes ao desenvolvimento do Programa, prejudicando, dentre outras questes, a

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A Secretaria de Assistncia Social deve acompanhar as famlias do PBF e desenvolver aes complementares voltadas para a incluso social. 142 Como se ver em outro item deste captulo, outra crtica dirigida SMAS refere-se ao fato das famlias beneficiadas cobrarem dos profissionais do Mdico de Famlia respostas quanto a situao de bloqueio de benefcio e outras questes relativas s atribuies da coordenao municipal do Bolsa Famlia.

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operacionalizao de uma dinmica intersetorial mais cooperativa. Os profissionais do Programa Mdico de Famlia fazem questo de esclarecer que eles tm informao sobre todas as famlias beneficiadas porque esto dentro da comunidade e fazem visita domiciliar com frequncia. Apesar de o PMF ter condio de informar, por exemplo, que uma dada famlia no reside mais no endereo que consta do Cadastro nico (em geral informam at para onde a famlia se mudou), isso no se traduz na retirada imediata desta famlia da listagem de beneficirios 'Perfil Sade' de determinado mdulo do PMF. Assim, esta famlia continua sendo computada como 'no encontrada' (e portanto, no acompanhada), j que no acessou uma unidade de sade (independente de qual seja) e no teve registrado os dados de sade solicitados na planilha do SISVAN 143. Esta dificuldade de vincular corretamente o endereo residencial das famlias 'Perfil Sade' s unidades de sade constitui uma falha operacional que mostra as debilidades no s do municpio, mas tambm do MDS que no consegue ter agilidade para acatar (algumas) mudanas cadastrais informadas pelo nvel local 144. Este um dos fatores responsveis pelo rebaixamento do ndice de cobertura das condicionalidades da sade.
A gente tem um facilitador muito grande que o fato da gente estar dentro da comunidade, ento buscar essas famlias no muito difcil. (...) O que hoje em dia gera uma parcela de complicador dessa histria que essas listagens muitas vezes elas vm com repetio de usurios que a gente j pediu que fossem excludos e no so, continuam sendo vinculados a nossa rea, e eu em outros relatrios j apontei, no morador daqui, no reside no endereo.(Profissional PMF 3) O meu grupo na vigncia passada vamos dizer que ele correspondeu a 80% das condicionalidades. A eu falei, mas como? Se eu monitorei de perto e a gente respondeu a todas as famlias, todos os itens foram respondidos inclusive 'mudouse'. S que 'mudou-se' no foi considerado como resposta. Foi considerado como ausncia. Ento, na verdade, eu respondi 100%, mas no todo respondi a 80% que teve acompanhamento direto. (Profissional PMF 4)

foroso reconhecer que a existncia de fortes presses sobre o setor sade para alcanar maior cobertura do acompanhamento das condicionalidades aliada a incapacidade da Secretaria de Assistncia Social em responder adequadamente ao problema operacional acima mencionado tem contribudo para aprofundar o nvel de

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Esta situao contribui para a queda do ndice de cobertura do setor sade. Durante a pesquisa observou-se grande desinformao sobre este ponto da sistemtica de operacionalizao do PBF. Os gestores locais afirmavam que na medida do possvel faziam as alteraes cadastrais, mas no conseguiam entender por que o MDS no respondia adequadamente a esta solicitao.

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conflito entre estas duas arenas setoriais envolvidas na implementao do PBF. No obstante as questes apontadas e o aumento do trabalho relativo ao preenchimento de dados em formulrio prprio do Bolsa Famlia 145, os profissionais do PMF no identificam alteraes substanciais em termos da organizao de seu processo de trabalho e da rotina de atendimento. Ao contrrio, h reconhecimento unnime de que a lgica assistencial e a metodologia do Mdico de Famlia so totalmente favorveis ao cumprimento das exigncias do PBF. O relato transcrito abaixo enfatiza a adequao da perspectiva educativa do PMF s requisies do Bolsa Famlia:
Outra questo o fato da gente investir muito em aes educativas. Permanentemente a gente tem um trabalho com a populao de refletir o que sade, o que doena, o que determina a sade e a doena, o que o Bolsa Famlia. Ento uma populao que trabalhada nessa reflexo mais ampliada e isso faz com que ela reconhea melhor a importncia de est se tratando. E ela j vinha se tratando antes. Ento, a gente tem duas formas de desenvolver esse trabalho. Os grupos tradicionais, vamos chamar assim, da sade, grupo de mulher, sade da criana, planejamento familiar que cada dupla responsvel. Sade do idoso... So grupos que acontecem permanentemente. Ns temos um instrumento que so as reunies com a comunidade que, a gente chama de reunio de setor. De trs em trs meses cada dupla convida o seu usurio a fazer uma reunio que no pra falar de hipertenso diabete nada disso. Ele vai falar sobre as questes determinantes da sade. Como est essa comunidade? O que falta aqui pra melhorar a sade? Como est o saneamento? Como est o nmero de creches? Como est a violncia? Como est a coleta de lixo? Isso vai fazendo com que a populao comece a perceber seu entorno de uma outra maneira. Ento, eu acho que a conjugao dessas duas coisas facilita a gente chegar nesse percentual e espero que a gente chegue perto dos 100% nesse semestre. (Profissional PMF 7)

Os profissionais do PMF so tambm taxativos ao afirmar que o Bolsa Famlia no impactou a demanda deste Programa porque trabalham com a lgica de programao de atendimento de uma populao adscrita, j cadastrada e acompanhada. Em meio ao reconhecimento de que o acompanhamento das condicionalidades perfeitamente incorporado rotina de atendimento do Programa Mdico de Famlia, vale reafirmar que a grande dificuldade , como vimos, a captao de algumas famlias devido ao problema referente ao registro dos endereos. Interessante notar que, se por um lado, os profissionais do PMF sinalizam que o fato de no se atingir 100% de cobertura das condicionalidades deve-se fundamentalmente a problemas externos a este programa, por outro, os entrevistados vinculados s policlnicas e unidades bsicas reconhecem que existem debilidades
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SISVAN - mdulo de gesto do PBF

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internas ao setor sade que impactam negativamente a dinmica de acompanhamento das condicionalidades. Destaca-se aqui a lgica do modelo de assistncia pautada na demanda espontnea, alm da falta de estrutura no que diz respeito aos recursos humanos e viatura para realizar busca ativa.
Voc tem que compreender que o usurio aquele indivduo que est no seu territrio. Enquanto voc no tiver o mapeamento do seu territrio, voc no vai conseguir nunca vincular todas as pessoas ao Bolsa Famlia, nunca. Por exemplo, em um lugar que tem mdico de famlia, eles tem toda populao cadastrada e vo saber exatamente quem tem Bolsa Famlia ou no. mais simples. Agora, na minha unidade, como eu vou saber nesse mundo todo que voc viu l no posto. (...) A estratgia, legal o que a gente fez, reunio (descentralizada com as famlias), mas essa estratgia nunca vai trazer todo mundo pra c. Porque eu preciso saber quem que est na minha rea, ter acesso a esse territrio tambm, eu estar fazendo uma interlocuo no territrio, porque seno eu nunca vou buscar, nunca vou captar. Ento, explicar o que Bolsa Famlia demanda tempo, demanda relao com as pessoas. Voc pode ter esse apelo primeiro da procura deles por uma renda, isso um gancho, uma forma de voc captar isso. Mas, tem que ter um trabalho que voc leve isso em um segundo nvel de relao, com a unidade, com a escola. (Profissional Policlnica 6 )

Em decorrncia das especificidades do modelo assistencial das unidades da 'rede convencional', estes estabelecimentos utilizam como estratgia para captao das famlias o envio de aerograma que, segundo os entrevistados, no tem funcionado a contento porque a maior parte dos endereos est incompleta. Diante deste quadro, algumas unidades adotam o mecanismo de solicitar a contribuio das associaes de moradores para a localizao das famlias, o que tem se constitudo em estratgia relativamente mais bem sucedida. Estas unidades tambm fazem a divulgao da necessidade de cumprimento das condicionalidades em cartazes espalhados pelas escolas e em outras instituies governamentais e no governamentais que atuam nos diferentes bairros do municpio. Com o mesmo objetivo, a partir do segundo semestre de 2007, deu-se incio a realizao de reunies descentralizadas 146 com as famlias beneficirias. Ressalta-se, entretanto, que este conjunto de medidas no tem sido suficiente para aumentar, como se espera, o percentual de cobertura das condicionalidades do PBF no setor sade em Niteri. Com relao s condies das unidades da 'rede' para realizar acompanhamento das condicionalidades, chama ateno forma como uma determinada unidade bsica vem conseguindo atingir, segundo depoimento do profissional responsvel, quase 90%
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Este tema ser tratado em parte posterior deste trabalho.

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de cobertura das famlias 'Perfil Sade' de sua rea de abrangncia. Assim, semelhana das estratgias usadas pelo PMF esta unidade tambm realiza busca ativa das famlias. Neste caso especfico, o profissional que implementa o Programa trabalha h quase 30 anos na unidade e tambm morador antigo do bairro, tendo sido presidente da associao de moradores local. Importante atentar para o fato de que, apesar de se tratar de uma unidade que no trabalha com demanda programada, o diferencial em termos da possibilidade de captao e cobertura das condicionalidades est inscrito na capacidade de estabelecer vnculos com a populao adscrita unidade de sade. Destaca-se que se trata de um profissional de nvel mdio com formao em sade pblica que est exercendo esta funo em razo de adoecimento do profissional responsvel pelo Bolsa Famlia na unidade. O trecho seguinte ilustra a especificidade desta experincia:
Eu vou na casa ou ento encontro no nibus, ou no comrcio, na padaria, no aougue e a aviso: olha, Bolsa Famlia. Ou ento, aqui mesmo no posto. A a primeira cosia que eu fao avisar, se encontrando na rua; segunda, eu todo dia de manh quando eu chego aqui, eu olho as agendas dos mdicos, quem vai ser consultado e com quem, pego ficha por ficha e confiro aqui na minha lista(do PBF) e prego esse aviso (solicitando que o beneficirio procure o profissional responsvel pelo Programa) no pronturio. (...)Nas frias eu at fiquei com vergonha, a prpria chefe estava dentro do carro fazendo visita domiciliar na rua e eu de frias. E me encontraram na casa de paciente, batendo na porta, cobrando o Bolsa Famlia porque ele estava em atraso, estava realmente em atraso. Mas, com essa coisa, na poca consegui pegar cento e vinte e duas pessoas, fazendo visita. (Profissional Unidade Bsica 2)

De fato, o exemplo desta unidade bsica foge regra geral por apresentar indicadores de cobertura semelhantes ao do PMF. Vale abrir um parntese para assinalar que embora no se tenha conseguido acesso aos dados de cobertura das condicionalidades de forma desagregada 147, os atores entrevistados informam (sem condies em sua maioria de precisar quantitativo) que depois do PMF as unidades bsicas so as que conseguem acompanhar um nmero maior de famlias e, em ltimo lugar, ficam as policlnicas que teriam maior dificuldade em razo da rea de abrangncia ser maior do que a das unidades bsicas. No obstante a predominncia de anlises que explicam a baixa cobertura das condicionalidades a partir da lgica do modelo assistencial hegemnico nas unidades da 'rede', cabe sublinhar que a pesquisa possibilitou identificar (entre os profissionais da
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No foi possvel ter acesso aos dados relativos ao percentual de cobertura de cada unidade de sade da 'rede', o que seria interessante para correlacionar o tipo de unidade (unidade bsica e policlnica) com a cobertura alcanada. Porm sabe-se que a maior clivagem se d entre PMF e 'rede'.

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rede) um outro tipo de discurso mais pragmtico, embora minoritrio, que buscava justificar o problema baseado na falta de compromisso das famlias com relao s contrapartidas do Programa. A partir deste entendimento, a principal estratgia seria a divulgao da agenda de compromisso das famlias para que estas se informem sobre as regras do Programa 148. Nesta linha de raciocnio, subjaz a idia de que os beneficirios no esto suficientemente informados e que aumentar o grau de conhecimento acerca das contrapartidas seria a sada para ampliar a cobertura da sade. No se considera, portanto, outras dificuldades que estas famlias pobres teriam para chegar s unidades de sade. Surgem, ento, questionamentos ao fato de o governo federal no promover campanhas publicitrias em cadeia nacional de televiso e rdio, estratgia que, segundo esta viso, poderia ser altamente bem sucedida. Assim, ainda que em menor nmero, reconhece-se que existem atores (principalmente os vinculados s unidades da rede) que entendem que so os prprios beneficirios os responsveis pelas dificuldades e desafios impostos pelo PBF ao setor, minimizando assim os problemas e debilidades da organizao dos servios de sade e da assistncia social. Esta perspectiva mostra que a idia de co-responsabilidade das famlias presente na prpria concepo do PBF e especialmente traduzida na legislao que normaliza as condicionalidades (mormente no que se refere ao fato de que as punies decorrentes do no cumprimento da agenda de compromissos recaem sobre as famlias e no sobre os municpios) pode estar contribuindo para um tipo de inverso no entendimento corrente da poltica social como direito social e da pobreza como questo social. Embora a perspectiva acima evidenciada no seja a prevalecente entre os profissionais de sade entrevistados, o destaque conferido questo justifica -se em razo da necessidade de chamar ateno para uma dada possibilidade (inesperda?) de interpretar as condicionalidades do Programa que pode ser nefasta ao processo de
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Segundo Monnerat e Souza o conhecimento dos beneficirios do PBF em Niteri acerca das condicionalidades pode ser resumido da seguinte forma: A anlise das respostas a esta questo demonstrou que dos 358 entrevistados, 181 (50,5%) referiram a necessidade de 'freqentar a escola' e 'ir ao mdico' ou 'ir ao posto de sade'. Este grupo mostra um conhecimento razovel das condicionalidades exigidas (da educao e da sade), ainda que haja, neste conjunto, variaes sobre o entendimento de qual a freqncia ao servio de sade necessrio cumprir. Vale registrar que muitos entrevistados fizeram referncia a necessidade de ir ao posto de sade para vacinao das crianas, procedimento valorizado pelo PBF. (Relatrio de pesquisa 'Programa Bolsa Famlia: Percepes e Trajetrias de insero das famlias beneficirias'. Secretaria Municipal de Assistncia Social de Niteri/Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania UERJ/Faculdade de Servio Social, 2008:80, 81)

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implementao local, e contrria mesmo aos objetivos to propalados de incluso social. Entretanto, preciso dizer que predomina um tipo de sensibilidade que reconhece que muitas famlias no tm condies de cumprir a agenda de compromissos devido complexidade da situao de pobreza a que esto submetidas, alm da dificuldade de acesso aos servios. Observe:
Existem essas pessoas que no vm realmente porque no podem vir na unidade, porque tem dificuldade de acesso, por falta de condies de passagem, alguma coisa financeira, s vezes at de estrutura, trabalha, s vezes empregada em casa de famlia no pode vir unidade, que dir trazer o filho, como que vai trazer o filho pra vacinar? E cad a equipe que pode ir l pra fazer esse trabalho pra ela no perder o benefcio do Bolsa Famlia? (...) A vai cortar o benefcio da pessoa neste contexto? desumano. (Profissional Unidade Bsica 1)

Ao analisar o relatrio da coordenao municipal do PBF na sade (primeira vigncia de 2007) possvel verificar que esta instncia de gesto avalia que as principais dificuldades para o acompanhamento das condicionalidades esto, em sua maioria, relacionadas a fatores externos aos servios de sade e, portanto, no dizem respeito diretamente ao modo de organizao do setor, tais como: desinformao das famlias sobre a agenda de compromisso; incorreo de endereos que vem na lista 'Perfil Sade' cuja origem o Cadastro nico, o que eleva o quantitativo de famlias 'no localizadas'; presena de famlias moradoras de So Gonalo na lista 'Perfil Sade' de Niteri 149; falta de advertncia (atravs de carta) por parte do MDS das famlias 'no localizadas', a exemplo do que feito com aquelas localizadas que no cumpriram as condicionalidades. Quanto a este ltimo ponto, acredita-se que este comportamento pode gerar descrena em um possvel bloqueio por no comparecimento unidade de sade. Diante deste entendimento que mostra o quanto o processo em anlise conflituoso - e da persistncia de dificuldades em localizar algumas famlias beneficirias, o Comit Intergestor do PBF cogitou, em um dado momento, utilizar a estratgia do bloqueio do benefcio para forar o titular do Programa a procurar a coordenao municipal do Bolsa Famlia. Imprescindvel esclarecer que este debate era cercado de cuidados e sempre sinalizado que tal recurso somente deveria ser utilizado em casos de exceo. E, de fato este expediente nunca foi usado no perodo desta

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Municpio que faz fronteira com Niteri e que apresenta histrico de utilizao dos servios sociais dessa localidade.

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pesquisa. Com relao aos aspectos internos ao setor, o relatrio da coordenao do PBF na sade assinala a falta de estrutura existente nas policlnicas e unidades bsicas (diferentemente do que ocorre no PMF) para a realizao de visitas domiciliares s famlias. Nota-se tambm dificuldades adicionais no que se refere ao sistema de informao (centralizado no governo federal) que no disponibiliza alguns dados desagregados para os municpios. Retomando a discusso acerca das estratgias utilizadas pelas unidades da 'rede' para captao das famlias beneficiadas, acrescenta-se que toda a ao do Comit Intergestor do Bolsa Famlia 150 foi direcionada no sentido de formular estratgias para aumentar o percentual de cobertura das condicionalidades da sade. Assim, diante das debilidades estruturais da Secretaria Municipal de Assistncia Social e dos obstculos encontrados pela sade para captar os beneficiados, a opo escolhida se deu na mesma direo apontada acima, ou seja, de divulgar a agenda de compromissos das famlias, j que a vinculao das unidades de sade ao territrio no qual as famlias esto inseridas algo que foge lgica de interveno da ateno sade nas policlnicas e unidades bsicas. Sublinha-se que esta escolha tambm est pautada na conscincia de que a mudana do modelo assistencial prevalecente no depende somente dos profissionais implementadores, mas, sobretudo, de transformaes de grande envergadura, colocadas na agenda do SUS desde 20 anos atrs. Com efeito, so notrias as barreiras postas realizao de visita domiciliar tanto no caso da sade como da assistncia social, em razo da falta de viatura disponvel para este tipo de interveno em ambas as reas de poltica. Alm disso, vrios outros fatores comprometem a implementao local das condicionalidades da sade: os CRAS at ento implantados no cobrem as necessidades do municpio e inexiste na SMAS profissionais em quantidade suficiente e com contratos de trabalho adequados151 que possibilitem certa continuidade no processo de ateno s famlias do Programa.

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Este ponto ser tratado de modo mais aprofundado em parte posterior deste trabalho. Como vimos, at janeiro de 2008 a Secretaria Municipal de Assistncia Social funcionou somente com recursos humanos contratados atravs de instituies do terceiro setor. Assim, a precarizao dos servios prestados pela poltica de assistncia social se revela no s na ausncia de concurso pblico para a rea, mas tambm na modalidade de relacionamento entre o setores pblicos e privado. Vale destacar que em inmeras reunies observadas no trabalho de campo os profissionais da SMAS salientavam a falta de prioridade dessa poltica no mbito do executivo local, o que se traduzia no oramento do municpio.

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Sabe-se que o PBF prev que os beneficirios sejam acompanhados pelos CRAS (desenvolvendo as chamadas aes complementares), os quais tiveram implantao concomitante ao Programa. Assim, a justaposio da implantao do SUAS ao PBF traz uma srie de conseqncias. Ao considerar o caso de Niteri, identifica-se, a partir das entrevistas realizadas com todos os coordenadores dos CRAS existentes no municpio no perodo da pesquisa, que tem havido uma priorizao da implementao do PBF comparativamente ao SUAS. Estes atores afirmaram recorrentemente que o trabalho dos CRAS tem, com freqncia, se resumido ao cadastramento para o PBF. A centralidade do PBF se origina na agenda do prprio governo federal que tem o Bolsa Famlia como o grande programa social da era Lula. Na seqncia, o MDS vem investindo fortemente na estruturao do Programa atravs de estudos de avaliao e monitoramento, aperfeioamento da gesto do cadastro e com incentivos financeiros para aumentar a cobertura das condicionalidades. Vale notar que o PBF est vinculado a uma secretaria especfica (SENARC)
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dentro do MDS. Esta priorizao poltica se reflete no

municpio que se v impelido a atender as exigncias de implantao do PBF em ritmo acelerado. foroso indagar se a priorizao da implementao do PBF no estaria ofuscando o debate sobre o SUAS e secundarizando a implementao da Poltica Nacional de Assistncia Social que j teve regulamentao tardia entre ns. Paradoxalmente, esta opo poltica vem prejudicando a prpria implementao do Bolsa Famlia que v a concretizao de seus objetivos mais estruturais limitados pela incompletude da institucionalizao do SUAS. o que demonstra cabalmente o caso de Niteri. Interessa ainda sublinhar que o desenho intersetorial do Programa (e a exigncia de condicionalidades) vem ajudando a evidenciar (a partir de atores da rea de sade, por exemplo) a fragilidade da assistncia social que deveria cumprir papel mais efetivo, notadamente no que diz respeito ao desenvolvimento de aes complementares. Talvez este seja um dos pontos positivos das condicionalidades (e de seu arranjo intersetorial) que acaba gerando cobranas prprias da lgica de parceria que oscila de modo contraditrio entre a cooperao e a competitividade. Como mencionado, outro elemento que se mostra como limitador da implementao das condicionalidades em Niteri o fato de o cargo de coordenao do PBF na sade ser ocupado por um profissional no concursado, o que tem provocado certa rotatividade. Sobre isto, ressalta-se que, diferentemente da assistncia social, a
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Secretaria Nacional de Renda de Cidadania.

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sade

em

Niteri

uma

poltica

bastante

regulamentada

que

funciona

predominantemente com quadro de profissionais permanente e, portanto, sem histrico de utilizao, de modo extensivo, de contratos precarizados. Talvez valha questionar se isto um indicativo do lugar que o PBF (programa intersetorial coordenado pela SMAS) vem ocupando no setor sade e se, de igual modo, revela o grau de importncia que a gesto local do SUS vem conferindo intersetorialidade.

5.2.4) O acompanhamento das famlias nas unidades bsicas e policlnicas: entre a burocratizao e o incremento do poder dos usurios para utilizar os servios de sade Se no mbito do PMF no houve necessidade de alterar a forma de organizao da ateno prestada, o mesmo no aconteceu com as unidades bsicas de sade e policlnicas. No PMF o acompanhamento das condicionalidades realizado pelos mdicos e tcnicos de enfermagem que so os profissionais que lidam cotidianamente com a populao adscrita. Como mencionado, os supervisores de Servio Social coordenam este trabalho e atuam realizando reunies de grupo com as famlias beneficiadas. Cada policlnica e unidade bsica definiu os profissionais responsveis pelo programa, porm todos os tcnicos foram sensibilizados para se envolverem, em alguma medida, no processo de ateno s famlias. Assim, o Programa vem sendo implementado por vrios tcnicos desde os auxiliares de enfermagem (que vacinam e coletam os dados de peso e altura dos beneficirios) at os chefes de vigilncia em sade e coordenadores de equipe multiprossional que, em geral, sistematizam a planilha do SISVAN- mdulo de gesto. Todas as unidades, inclusive o PMF, utilizam o recurso de marcar os pronturios com as iniciais 'BF' (Bolsa Famlia) para facilitar a identificao dos beneficirios. Acrescenta-se que nas policlnicas que tem implantado o sistema de informao denominado Gerenciador de Informao Local (GIL) o acompanhamento das condicionalidades mais fcil do que naquelas que ainda no contam com este aplicativo, devido a maior rapidez com que se pode localizar os pronturios dos usurios. Vale ressaltar, entretanto, que em quase todas as unidades o fluxo de ateno prev que os beneficirios sejam atendidos pelo Servio Social. Geralmente, esta categoria profissional ainda responsvel pela realizao de visitas domiciliares. Sobre

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tais visitas, os profissionais assinalam que, alm de ser uma estratgia de difcil utilizao na 'rede' por conta da falta de viatura, a existncia de endereos incompletos outro obstculo a sua realizao. Apesar da constatao de que h severos riscos de que o acompanhamento das condicionalidades nas policlnicas e unidades bsicas se desenvolva de modo burocratizado153, isto , atravs de um tipo de ao profissional que se resume na mera coleta de dados e preenchimento do formulrio do SISVAN, parte considervel dos entrevistados faz crticas ao modo como vem sendo operacionalizado o Programa e revela a inteno de empreender esforos na direo de qualificar a interveno junto s famlias do PBF154. Existe, assim, um discurso de que preciso caminhar na direo das aes intersetoriais e de educao e sade, evidenciando-se, ento, a compreenso de que a interveno social junto s famlias deve ir alm do cumprimento das condicionalidades. Neste aspecto, h algumas unidades da 'rede' que vm investindo, com muitas dificuldades, na definio de rotinas de ateno especficas para os beneficirios de modo a favorecer o acesso e aumentar o poder de utilizao dos servios ofertados. Destacam-se como iniciativas principais o agendamento facilitado, encaminhamentos para os diversos programas desenvolvidos nas unidades de sade e tambm a realizao de grupos educativos com as famlias do Programa. Em verdade, esta ltima iniciativa vem ocorrendo em poucos estabelecimentos de sade e de forma tmida e inconstante. Contudo, tem aberto um campo de discusso sobre as possibilidades de interveno e representado um exemplo prtico para o conjunto das unidades de sade e policlnicas. Segundo relato dos profissionais, a experincia de implementao do Bolsa Famlia nas unidades da 'rede' vem favorecendo a identificao de indivduos com problemas de sade que, de outra forma, no teria sido possvel. Trata-se, em realidade, de pessoas que j tinham pronturio na unidade, mas que, por motivos diversos, no faziam acompanhamento de sade de forma rotineira. o caso, por exemplo, de crianas obesas, mulheres sem preventivo, hipertensos e usurios com problemas odontolgicos que, a partir de um acolhimento institucional diferenciado, passaram a

153 154

Note-se que esta preocupao no se aplica aos profissionais do PMF. A preocupao com o atendimento diferenciado s famlias do PBF (porta de entrada especfica, facilidade de agendamento, identificao dos pronturios, etc) provocou, em determinada reunio dos profissionais de sade, o questionamento se este tipo de conduta no poderia levar a um certa estigmatizao dessas famlias. Este questionamento tem correspondncia em anlises crticas sobre os programas sociais focalizados.

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aderir s aes de sade pblica ofertadas, aumentando assim o poder de utilizao dos servios. Em uma das unidades de sade da 'rede' observou-se que os profissionais buscavam aproveitar a oportunidade para sensibilizar outros membros da famlia que no somente aqueles definidos como 'Perfil Sade' (crianas de 0 a 7 anos, gestantes, nutrizes e mulheres em idade frtil), haja vista o entendimento de que estes grupos populacionais j so tradicionalmente priorizados nos programas de sade. Esta unidade reconhece a necessidade de trazer os homens adultos para o servio em razo da histrica dificuldade de acesso e o aumento da prevalncia de doenas cnicodegenerativas verificada hoje nesta camada da populao. Com efeito, esta perspectiva de interveno extrapola as normas oficiais de acompanhamento das condicionalidades e sugere a necessidade de refletir sobre o fato de o Bolsa Famlia focar o incremento do acesso em grupos que j esto, em sua maioria, includos nos servios de ateno bsica. Sobre este ponto, vale retomar a anlise de Draibe (1998) sobre as primeiras iniciativas de execuo de programas de transferncia condicionada de renda na qual a autora evidencia que apesar de se pretender focar a interveno social sobre as famlias, as exigncias de contrapartidas rebatem recorrentemente sobre crianas, gestantes e nutrizes. 5.2.5) O PBF e o acesso aos servios de sade: afinal, que tipo de repercusso se pode esperar? No que tange a questo do acesso ao sistema de sade, parte significativa dos profissionais das policlnicas e unidades bsicas afirma que dentre as famlias do Bolsa Famlia atendidas no foi identificada nenhuma que estivesse totalmente excluda do acesso ao sistema de sade. Somente uma unidade reconheceu que captou famlias beneficiadas sem trajetria de vinculao unidade de sade. o caso de um estabelecimento recentemente inaugurado em um bairro da regio norte da cidade no qual existe uma rea em que est comprovada a necessidade de implantao de um mdulo do PMF. Esta unidade investiu em um tipo de atendimento diferenciado na medida em que criou estratgias alternativas de acolhimento e recepo das famlias do Programa 155.
155

No entanto, no momento da pesquisa verificou-se que a unidade buscava outras formas de organizao em funo do diagnstico de que se havia conseguido alcanar adequada qualidade em termos do acompanhamento das famlias sem, contudo, atingir, em termos quantitativos, a cobertura

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A maioria absoluta dos profissionais da 'rede' ressalta que no foram encontrados casos graves de crianas com situao de vacina atrasada, exceto no que se refere vacina contra hepatite que passou recentemente a compor o calendrio oficial e algumas outras que exigem dose de reforo que so indicadas para crianas maiores como, por exemplo, a antitetnica. Nesta perspectiva, o Bolsa Famlia tem representado uma janela de oportunidade para ampliar a cobertura de vacinao, sobretudo, no caso da hepatite. Quanto ao debate acerca do potencial do Bolsa Famlia incrementar o acesso aos servios de sade, um aspecto que merece destaque o fato de que dificuldades de gesto do Cadastro nico no municpio vem interferindo, sobremaneira, na capacidade do setor acompanhar as famlias beneficirias. Sobre isto, o relatrio da coordenao municipal do PBF na sade de 2008 ressalta que o percentual de acompanhamento de crianas menores de 1 ano muito pequeno porque efetivamente este grupo etrio no includo no Cadastro nico em tempo hbil. Os dados deste relatrio revelam que em 2006 foram acompanhadas apenas 7 crianas menores de 1 ano; em 2007 tambm 7 e, em 2008 somente 2. Sabe-se que esta incluso depende de processos de atualizao cadastral que, em geral, no so realizados com a frequncia necessria visto a fragilidade dos CRAS 156. Neste caso, em decorrncia de dificuldades operacionais da SMAS, a implementao das condicionalidades da sade pode ser constrangida a ponto de no atender aos objetivos do prprio Programa, especialmente no que se refere ao atendimento de um dos principais grupos prioritrios da sade pblica: as crianas menores de 1 ano. Assim, de acordo com os resultados da pesquisa, a experincia de implementao das condicionalidades no tem representado aumento considervel de demanda para os servios de sade. Este fato pode ser atribudo a dois fatores principais: primeiro, provvel que grande parte das famlias beneficiadas j esteja includa nos servios de sade; segundo, preciso considerar que ainda h quantitativo razovel de famlias (ou de determinados membros das famlias 'Perfil Sade,

desejada (e exigida). 156 Afora os perodos de recadastramento induzidos pelo governo federal (de 2 em 2 anos), em geral a atualizao dos cadastros depende das famlias procurarem espontaneamente a SMAS. Assim, observou-se no trabalho de campo que os profissionais da SMAS se preocupavam em solicitar aos beneficirios que em caso de nascimento, falecimento e outras alteraes na composio familiar ou no rendimento procurassem os CRAS para realizar alterao cadastral.

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conforme mencionado) no captadas 157, pelos motivos j amplamente discutidos. A premissa de que grande parte das famlias do Bolsa Famlia j est includa no sistema de sade se confirma, em parte, no trabalho realizado por Monnerat e Souza (2008). Segundo esta pesquisa, 98,04% dos beneficiados entrevistados afirmaram utilizar alguma unidade de sade, situao que revela um acesso quase universal destas famlias ao sistema de sade em Niteri, notadamente a ateno bsica. Acompanhando ainda os resultados desta pesquisa, destaca-se que as unidades de sade mais citadas foram s unidades bsicas e os mdulos do Programa Mdico de Famlia 158, constituindo 75,98% do total de respostas. A partir destes dados pode-se inferir que as unidades consideradas porta de entrada da sade esto adequadamente distribudas na rea geogrfica pesquisada, alm de sugerir que possvel que haja coincidncia de cobertura entre PMF e PBF. Este ltimo ponto precisa ser aprofundado, j que a Secretaria Municipal de Assistncia Social e a Fundao Municipal de Sade no dispem dessa informao 159. Some-se a isso o fato de que as policlnicas - que foram citadas por 18,44% dos entrevistados - acumulam a dupla funo do atendimento de maior complexidade e ateno bsica para algumas reas delimitadas, as quais esto fora do alcance das unidades bsicas e do PMF. Este percentual de citao das policlnicas refora, portanto, o argumento acima desenvolvido de que entre os entrevistados a ateno bsica tem cumprido o papel preconizado de porta de entrada do sistema de sade 160. Importa ressaltar ainda que somente 1,12% dos beneficirios responderam que a unidade de sade que sua famlia utiliza o hospital, isto , somente este pequeno grupo tem este tipo de estabelecimento de sade como referncia assistencial. Com efeito, este nmero bem pequeno se comparado dificuldade de reverso da cultura hospitalocntrica verificada no sistema de sade brasileiro, fato j amplamente apontado na literatura
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158

O ndice de cobertura em final de 2007 estava em 47%.

Como j mencionado, as policlnicas tambm ofertam servios de ateno bsica, porm tem como objetivo maior o atendimento especializado. 159 Como vimos, dados do DATASUS/CGEPAN mostram que a mdia de acompanhamento das condicionalidades da sade em municpios que tem ampla cobertura de PSF bem maior do que naqueles que no tem. 160 Sobre a questo da vacinao das crianas, parte da condicionalidade da sade exigida pelo PBF, a pesquisa de Monnerat e Souza (2008) demonstra que no houve mudana significativa no tocante a esta questo a partir da insero da famlia no PBF. Isto : 98,32% dos titulares do benefcio afirmaram que antes de receber o benefcio s crianas foram vacinadas como recomendado. Sobre este ponto til lembrar que entre as aes de preveno consenso na literatura de sade pblica que a vacina um dos itens com maiores nveis de cobertura e com alto grau de reconhecimento pela populao.

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especializada e que ainda constitui um dos grandes desafios no campo da sade pblica. Desta forma, no seria demais afirmar que este quadro positivo est, em parte, relacionado reforma do sistema local de sade nos anos 1980, situao que possibilitou, em algumas conjunturas subseqentes, tomar a ateno bsica como prioridade poltica. Se por um lado, o Programa Bolsa Famlia no tem provocado aumento significativo de demanda, por outro, constata-se que o seu processo de implementao vem tendendo a estimular a conformao de um tipo de acolhimento e cuidado no interior das unidades de sade que no existia antes e que se aproxima das preocupaes com a efetivao de prticas mais integrais no mbito da sade. Em direo similar, parece que a partir das exigncias de condicionalidades do PBF algumas unidades da 'rede' esto mais sensveis ao fato de que necessrio buscar a adeso das famlias aos programas de sade pblica existentes. O depoimento que segue bastante curioso haja vista o peso atribudo ao PBF na mudana de comportamento dos profissionais de sade.
Eu acho que hoje se tem um pouco mais de cuidados, eu acho que tem perguntas que antes a gente no fazia. Voc atendia uma mulher e voc dificilmente perguntaria para ela: voc est com seu preventivo em dia? Hoje j se faz essa pergunta com mais freqncia. Ele passou a ser mais bem cuidado e ele sentiu isso tambm na unidade. Na sade oral, a prpria sade oral. Sua criana tem colocado flor, passado flor no dentinho? -- Ih, no, sabe que nunca passou. E a senhora no fez isso ainda por qu? Ento vamos l e a agenda. Alguns cuidados que a gente no tinha, no sei se era falta de tempo ou talvez a gente no se tocava que a gente podia estar fazer isso. A gente entrava naquela rotina da unidade, naquela coisa, acho que at na mesmice n, e eu acho que a gente acabou se acomodando, e isso (o Bolsa Famlia) foi tipo um despertar. (...)Fazemos com todas, agora fazemos com todas. (Profissional Policlnica 5)

A viso de profissionais da assistncia social mais especificamente dos coordenadores dos CRAS - reitera o entendimento de que as condicionalidades podem promover maior adeso aos servios de sade.
Muito dificilmente eu vi casos de crianas fora da escola. Ou era por alguma razo especifica, ou era por um determinado momento, enfim. Mas com relao sade era uma coisa bem mais recorrente. Tinha anos, eu tive at uma usuria, nos ltimos dias de atendimento no NAF, que ela; no eu no posso ir, eu no gosto de mdico e tudo e no sei o que, faz anos que eu no fao preventivo. Eu sentei conversei com ela, falei do perigo que seria isso, em fim. Que ela precisava ser obrigada pelo Bolsa Famlia a ir ao mdico para fazer um preventivo, para ter um acompanhamento? Ento, eu no sei te dizer se ela foi ou se ela no foi, mas

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eu acredito que ela tenha ido porque ela estava com uma cartinha j dizendo: ' seu beneficio vai ser cancelado'. Ento assim, que eu tenha visto, no de uma pessoa que no tivesse nenhum acesso, mas de pessoas que de repente tinham um acesso muito mnimo. Fosse de vez em quando, assim, quando o negcio estivesse assim muito complicado a ela ia ao mdico. E por causa do Bolsa Famlia ela estava indo com mais freqncia, ela esta comparecendo as consultas. (Profissional Secretaria Municipal de Assistncia Social 2)

Em alguma medida possvel que as condicionalidades da sade estejam atuando como elemento estratgico para vincular as famlias s unidades da 'rede' que tradicionalmente trabalham a partir de demanda espontnea. Para alm disso, o depoimento acima chama ateno para os riscos de se reproduzir aes controladoras (to conhecidas na tradio da sade pblica) sobre as famlias beneficiadas a partir da ameaa de punio com a perda do benefcio. No obstante, este estudo de caso mostra ainda certa tendncia de o PBF contribuir para a ampliao do poder de utilizao dos servios de sade por parte dos usurios. Isto , a partir da insero no Programa, h possibilidade de que as famlias sejam includas em vrios programas e aes em desenvolvimento nas unidades de sade, possibilidade que, em geral, no estava colocada antes de se tornar beneficirio. A pesquisa indica que os profissionais tem se sensibilizado quanto importncia de se intervir sobre a unidade familiar e no apenas sobre grupos especficos, conforme a tradio dos programas de sade pblica. No caso de Niteri, esta perspectiva reforada em razo da experincia do Programa Mdico de Famlia que, de alguma maneira, tem sua metodologia divulgada e conhecida entre os profissionais da 'rede'.
Ento, eu quando converso com elas, eu procuro saber assim: como que est o seu preventivo? Quanto tempo voc no faz? Voc tambm tem que ser acompanhada pela unidade, e esse acompanhamento no s vir aqui e se apresentar de seis em seis meses, a gente pesar e medir, no Eu quero saber como est o preventivo, quanto tempo no est fazendo. Vamos marcar ento o preventivo? A idia tem sido essa. No vou dizer para voc que a gente est conseguindo fazer com todas as pessoas que esto no programa. (Profissional Unidade Bsica 5)

Neste sentido, a pesquisa impe a indagao acerca do potencial das condicionalidades do PBF para adensar o debate sobre a integralidade da ateno em sade, focando, sobretudo, as propostas de promoo da sade e a estratgia de intersetorialidade. Em artigo no qual analisam o Programa Bolsa Famlia, Medeiros et all. (2007)

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argumentam que em muitos casos as condicionalidades da educao e sade reforam algo que as famlias j so obrigadas a cumprir, seja legalmente ou socialmente. Alm disso, seu impacto tambm questionvel visto que desde o incio do monitoramento das condicionalidades da educao mais de 95% das crianas e adolescentes acompanhadas cumpriram as condicionalidades, sendo, portanto difcil atribuir este efeito ao Bolsa Famlia (2007:17). No entanto, estudo do CEDEPLAR (2006) faz algumas ponderaes ao indicar que as crianas atendidas pelo Programa tm mais probabilidade de frequentar escola com assiduidade, diminuindo assim os riscos de evaso escolar. Ampliando esta discusso, Medeiros et all. (2007) questiona se o objetivo de ampliar o acesso dos pobres aos servios sociais justificaria a existncia de contrapartidas no desenho do Bolsa Famlia. Nesta direo, a compreenso inscrita no trecho seguinte sugere que possvel que a formatao de programas de transferncia condicionada de renda esteja ancorada em motivaes morais e polticas.
Se as condicionalidades de sade e educao j so algo que os pais devem fazer com ou sem o benefcio, por que elas so to importante nos debates? Talvez porque a discusso sobre a necessidade das condicionalidades tambm tenha como pano de fundo questes polticas e ticas. As condicionalidades em parte atendem s demandas daqueles que pregam que ningum pode receber uma transferncia do Estado especialmente os pobres sem prestar alguma contrapartida direta. As condicionalidades seriam algo equivalente ao suor do trabalho; sem essa simbologia, o programa correria o risco de perder apoio na sociedade. Esta caracterstica no uma idiosssincrasia do Bolsa Famlia, pois aparece tambm em vrios programas implementados em outros pases. A existncia de programas de transferncia condicionada de renda tem ser negociada a partir da imposio de condicionalidade de educao e sade e, em alguns casos, de contrapartidas de trabalho, independentemente de avaliaes objetivas da relao custo-benefcio destas aes. A discusso sobre a transformao do Bolsa Famlia em um programa sem condicionalidades ou sua manuteno no desenho atual algo que tem sido evitado por razes fundamentalmente polticas(2007:18).

No toa que pouco se fala na lei 10.835/2004161 de autoria do senador Eduardo Suplicy, que prope a implantao da renda bsica de cidadania, o que radicalmente diferente do Bolsa Famlia porque adota outra perspectiva de justia, pautada na universalidade e incondicionalidade, 'ingredientes' de difcil 'digesto' em

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Esta lei prev a concesso de um benefcio, de valor suficiente para atender s despesas mnimas de cada pessoa com alimentao, educao e sade, como um direito de todos os brasileiros e estrangeiros residentes no pas h pelo menos 5 anos, independentemente de sua renda.

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nossa cultura poltica. Para melhor mapear a complexidade do debate sobre o potencial das contrapartidas do PBF, preciso salientar que foi possvel identificar (no por acaso atravs dos relatos dos profissionais do PMF) a existncia de famlias vivendo em situao de misria to profunda que se negam at mesmo a fazer o cadastro do Bolsa Famlia. O relato abaixo mostra que o prprio Mdico de Famlia tem dificuldade de acompanhar estas famlias que, em geral, tm suas vidas fortemente afetadas pela violncia do trfico de drogas.
Tem pessoas com renda zero que no esto no Programa, eu tenho essa, por exemplo, essa mulher. Olha a histria: ela mora com o pai, os dois primeiros filhos dela, o segundo com ele, mais um filho dela com o pai, os outros dois com um traficante que j morreu e os outros dois com um traficante que est preso. As crianas, fora os dois primeiros que so filhos do pai, os outros sem pai no tem registro, porque ela no quer registrar sem o nome do pai. E o cara j morreu. Ela diz que no morreu, que ele est sumido, que ele vai aparecer. Ento, no esto na escola, no tem Bolsa Famlia, porque no tem documento, e est grvida. A, fomos na casa dela, uma pirambeira l no alto, no tem banheiro, no tem gua encanada, aquela filharada, aquela meninada. Voc olha pro teto, voc v o cu, de tanta goteira, olha uma coisa assim, vida de animal. Iguais a essa, eu tenho l no Tringulo162 umas quatro famlias. Agora, uns dois meses atrs, eu fui numa casa que a mdica me chamou, falou: doutor, eu no sei mais o que fazer, no querem nem o cadastro do Bolsa Famlia, eles no aceitam. (Profissional PMF 6)

No resta dvida, ento, que a complexidade da questo social na atualidade segue a desafiar os formuladores e implementadores de programas sociais no que diz respeito, especificamente, ao objetivo de inserir a populao pobre nos servios sociais. Assim, fica evidente o alcance limitado do PBF e de suas condicionalidades para interferir sobre situaes de excluso social como a mencionada acima. Em suma, este estudo de caso revela que, se de uma parte, a presena de condicionalidades no desenho do Bolsa Famlia no constitui expediente capaz de trazer para os servios de sade parcela da populao excluda deste direito social bsico, de outra, dependendo do modo como ocorre a implementao local tende a contribuir para aumentar o poder de utilizao dos servios de sade por parte de grupos sociais j inseridos nas unidades de sade. Ainda sobre este ponto, assinala-se que um dos principais desafios superar a perspectiva
162

de

controle burocrtico

desenvolver

o acompanhamento

das

Nome fictcio.

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condicionalidades com base em aes scio-educativas integradas intersetorialmente. Aqui observa-se um vazio quanto s estratgias de induo do governo federal com marcada ausncia da Secretaria Nacional de Assistncia Social do MDS, instncia que deveria ser mais proativa em termos da formulao e monitoramento de propostas de interveno social junto s famlias. Tem-se a impresso, ento, que est havendo certo distanciamento (e talvez desresponsabilizao) da esfera federal e tambm dos estados com relao ao destino das famlias. Embora o foco na famlia seja anunciado como um diferencial com relao tradio de nossa poltica social que sempre buscou atingir determinados indivduos ou grupos populacionais definidos isoladamente, pode-se dizer que a questo da qualidade da interveno social junto s famlias praticada no mbito do SUAS/PBF pouco tematizada vis--vis outros aspectos do PBF. foroso reconhecer que em se tratando de um programa de transferncia de renda com condicionalidade, o debate torna-se ainda mais urgente, pois a qualidade do trabalho social com as famlias beneficiadas faz toda a diferena, especialmente em razo dos riscos de prevalecer atitudes fiscalizatrias e de suspeio sobre as famlias. Na esteira desta discusso, o estudo do caso de Niteri constata que a qualidade do acompanhamento das famlias e os fluxos locais definidos para atender a este objetivo so bastante dependentes, dentre outras coisas, da capacidade de o municpio efetivar a coordenao intersetorial prevista no Programa. Os implementadores diretos do Programa fazem referncia constante ao fato de no ser possvel utilizar o Cadastro nico como fonte de informao e comunicao intersetorial. Se mostram, assim, descontentes por no terem conhecimento sobre o nmero total de famlias beneficiadas no municpio, por no saberem quais famlias receberam advertncia e tiveram benefcio bloqueado 163, no terem noo sobre o intervalo de tempo entre o cadastramento e a concesso do benefcio, alm das dificuldades com relao ao domnio dos critrios de elegibilidade do Programa. O desenho assumido pelo PBF exige, para sua operacionalizao, a constituio de sistemas de informao geis e realmente facilitadores da coordenao entre diferentes esferas de governo e setores de polticas. Com efeito, a centralizao da informao no governo federal e os
163

Durante o perodo da pesquisa (2006 e 2007) poucos foram os profissionais que tiveram contato com famlias com benefcio bloqueado, embora um episdio tenha repercutido fortemente em um mdulo do PMF, conforme explicitado no item que segue.

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descompassos nas relaes intergovernamentais e intersetoriais so elementos que certamente contribuem para a configurao de uma situao de impotncia entre os profissionais que operam o Programa no nvel local. Em consonncia com esta anlise, Quiroga et all. (2007) ao realizarem avaliao do PBF no estado do Rio de Janeiro argumentam que:
Este tipo de alienao dos tcnicos (e dos prprios CRAS) em relao a seu prprio trabalho , do nosso ponto de vista, desmotivador e generaliza uma atitude tecnocrtica e de pouca interatividade entre profissionais e populao (2008:13).

Entretanto, o municpio vem buscando driblar este percalo, e muitos outros aqui apresentados, a partir do investimento na conformao de determinado arranjo institucional intersetorial singular ao contexto local. sobre isto que trata o prximo item deste trabalho.

5.3) A Dinmica intersetorial do Programa Bolsa Famlia

No caso do municpio de Niteri no se pode tratar da dinmica intersetorial do Bolsa Famlia sem compreender as imbricaes desse processo com as iniciativas mais amplas de promoo da intersetorialidade no contexto local, as quais se configuraram de modo mais institucionalizado a partir de 2005. O recurso a este tipo de anlise apia-se na convico de que, embora o incremento da implementao do PBF tenha acontecido pari-passu ao desenvolvimento das aes intersetoriais locais, este ltimo empreendimento decorre de legados e aprendizados institucionais anteriores e que nada tm a ver com a implantao do Bolsa Famlia. Mas, em determinado momento, tais iniciativas encontram-se absolutamente interligadas. Compreendendo, ento, a importncia de garantir uma perspectiva de anlise que considere a conexo entre ambos os processos em que a intersetorialidade no campo das polticas sociais experimentado no municpio, apresentam-se a seguir algumas reflexes fundamentais para entender a dinmica intersetorial do PBF.

5.3.1) A implementao da intersetorialidade no cenrio local

O municpio de Niteri, atravs das secretarias de educao, sade e assistncia

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social, vem desenvolvendo aes intersetoriais como forma de enfrentamento da pobreza e dos limites da lgica setorial, buscando, assim, formas alternativas de responder as contemporneas. A promoo de aes intersetoriais tem como marco a criao, em 2005, de um Comit Gestor Intersetorial formado por um representante das secretarias de educao e assistncia social e dois representantes da sade 164. A sade possui essa representao diferenciada em face da necessidade de contemplar a coordenao do Programa Mdico de Famlia (PMF) e da 'rede convencional' de ateno sade que, embora possuam mecanismos de articulao entre si, tm instncias gerenciais separadas. Os depoimentos dos principais atores envolvidos na ao intersetorial local mostram que a constituio do comit gestor o coroamento de uma longa trajetria de desenvolvimento de diversas aes conjuntas entre diferentes reas de polticas pblicas no municpio. Trajetria esta que no se conforma de modo linear e tampouco se caracteriza pela continuidade e sustentabilidade no tempo. sabido que sempre existiram inmeras aes de articulao pontuais e dispersas por todo o territrio municipal que geralmente ocorriam por iniciativa isolada dos profissionais da ponta do sistema ou ainda em nvel de gestores intermedirios. Esta observao feita a partir das narrativas de experincias dos entrevistados, nas quais se verificam diferentes registros de memria sobre eventos e intervenes conjuntas que precederam organizao intersetorial construda a partir de 2005. Os atores sublinham o carter eventual destas iniciativas anteriores e destacam que o propsito de tais aes era resolver, de forma imediata, determinadas demandas sociais. com base nesse modo de enfrentamento da questo social que historicamente ocorreram as aproximaes entre sade, assistncia e educao. evidente que esta maneira de articulao no constitui uma singularidade do municpio aqui estudado, mas diz respeito s estratgias de carter informal e espontneo largamente utilizadas pelos profissionais envolvidos diretamente na implementao de polticas pblicas no pas. A transcrio abaixo ilustra esse ponto quando afirma que:
Eram questes pontuais que aconteciam entre o posto de sade tal e a escola tal, aconteciam entre o medico de famlia tal e a instituio tal e sempre a demanda dando aquele fluxo. Surge um problema e a um bate na porta do outro e vamos tentar resolver a situao. (Membro Comit Gestor Intersetorial 1)
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demandas colocadas

pela

complexidade das

questes

sociais

Todos os 4 membros do Comit Intersetorial foram entrevistados.

176

Um aspecto que merece ateno na experincia de Niteri refere-se ao fato de que, na viso dos principais atores vinculados sade, educao e assistncia, a constituio do Comit Gestor Intersetorial no se d em razo da necessidade ou do apelo em atender demandas imediatas ou problemas circunstanciais tal como na experincia passada. Ao contrrio, fruto do aprendizado institucional alcanado, cujo corolrio principal a conscincia de que a ao intersetorial no deve se resumir s articulaes passageiras visando atender demandas pontuais. Ademais, os depoimentos sobre a questo demonstram que os profissionais que protagonizaram a articulao intersetorial tinham clareza das potencialidades da eficcia social desta interveno. O depoimento que segue representativo do aspecto que se quer destacar:
(...) No foi uma demanda que nos uniu, foi necessidade de pensar no trabalho conjunto. (..) No tinha uma demanda pontuada porque um no procura o outro dizendo que tem um caso desse aluno, n, que o que acontece muito com a educao, que eu preciso resolver. A gente se junta porque sabe o potencial de trabalhar junto, eu acho que isso. A gente sabe que a gente junto tem condies de resolver questes que separado a gente no teria. (Membro Comit Gestor Intersetorial 2)

O Comit Intersetorial tem origem em iniciativas de gestores intermedirios das secretarias de educao e assistncia social e da Fundao Municipal de Sade. Tais gestores so, em grande medida, apoiados pelos profissionais da ponta que, em razo das requisies impostas pelo cotidiano do trabalho, reclamam maior nvel de dilogo com outros setores para a resoluo das demandas que recorrentemente se apresentam. Neste cenrio, a formao do Comit Intersetorial traduz a aspirao de um grupo de profissionais (com capacidade de liderana tcnica e poltica) em conferir institucionalidade ao processo de construo da intersetorialidade no nvel local. Baseado nas entrevistas realizadas e na observao sistemtica das reunies do Comit Gestor Intersetorial, no resta dvida de que a criao desta instncia colegiada marca um ponto de inflexo diante do legado existente. Neste aspecto, a experincia local demonstra conformidade com a literatura recente quando destacado que a instituio e a continuidade no tempo de fruns (ou organizaes similares) de coordenao conjunta entre diferentes reas de poltica so cruciais para o desenvolvimento da intersetorialidade (Junqueira, 1998; Andrade, 2006). Desde o incio de 2006, a ao intersetorial est estruturada de forma

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descentralizada em todo o territrio municipal, sendo as iniciativas regionais coordenadas pelo Comit Gestor Intersetorial. Com base nesta lgica de organizao, cada regional conta com uma comisso composta por delegados de reas (profissionais da sade, educao e assistncia), cuja funo precpua articular o desenvolvimento das aes intersetoriais nos vrios bairros que compem cada regional. A Comisso Intersetorial em mbito regional deve, ento, ser composta por dois delegados da sade (coordenador de rea do PMF e diretor da policlnica regional), um representante da educao e representantes da assistncia social vinculados aos Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS). Tendo como referncia o perodo de desenvolvimento da pesquisa, ou seja, os anos 2006 e 2007, pode-se afirmar que, assim como qualquer processo social, a dinmica da ao intersetorial local esteve marcada por momentos distintos, caracterizados por avanos e recuos. Cabe, ento, destacar os principais dilemas e desafios enfrentados no curso desta experincia. O primeiro desafio enfrentado pelo Comit Gestor Intersetorial foi relativo definio de um territrio nico, j que a sade, educao e assistncia social atuam tendo como referncia delimitaes geogrficas especficas. Alm disso, o municpio ainda possui uma diviso poltico - administrativa que no corresponde a nenhuma das reas definidas para as polticas sociais mencionadas, mas que referncia para a organizao das Regies Administrativas. Estas instncias, que atuam muitas vezes como subprefeituras, detm importante influncia junto s localidades e, em algumas regies, em razo de sua atuao, constitui um importante ator poltico no contexto do poder local. Conforme discutido na literatura especializada, esta diversidade de reas de interveno dos setores (e da organizao do executivo municipal) traz dificuldades importantes para os sujeitos envolvidos na promoo da intersetorialidade, haja vista a exigncia de forte capacidade de negociao de interesses para alcanar consenso sobre a definio de territrio comum de interveno. O trecho que segue demonstra este desafio:
(...) E a a gente comea a pensar no desenho, no nosso desenho. Comea uma discusso de territrio, como cada um se organiza, j que a gente no tinha uma demanda, no tinha uma demanda nesta histria, como que vai trabalhar junto? Primeira coisa que a gente tem que ver quem est junto realmente e ai entra uma discusso de territrio. Ai a gente v que as organizaes dos setores so

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diferentes, que cada um se organiza de um jeito, cada um diferente do outro. (...) Assim, em 2006 todo a gente no tinha um tema que perpassasse todos. O que a gente tinha era: Vamos conhecer o territrio, vamos saber quem trabalha em cada territrio. (Membro Gestor Comit Intersetorial 1)

Aps um processo relativamente longo de discusso e pactuao entre as trs reas, definiram-se territrios comuns de interveno que teve como referncia as reas de gesto das policlnicas regionais. Vale dizer que tomar a sade como base para esta diviso territorial tem a ver com o acmulo de experincia deste setor no que tange requisio da regionalizao preconizada pelo Sistema nico de sade (SUS), notadamente a partir da dcada de 2000. Segundo representante da sade no Comit Gestor Intersetorial, a recente estruturao das policlnicas regionais foi pensada a partir de inmeras variveis como densidade demogrfica, grau de vulnerabilidade da populao, distribuio geogrfica das unidades de sade, facilidade de acesso, considerando aqui as linhas de transporte coletivo no municpio, dentre outras questes. Durante o ano 2006, alm do movimento em torno da definio de um territrio comum, as iniciativas intersetoriais nas regionais estiveram marcadas tanto pelo reconhecimento da ao de cada rea de poltica social envolvida quanto pela definio de problemas prioritrios que deveriam ser enfrentados conjuntamente. Como consequncia, cada regional elegeu uma questo que considerava prioritria em seu territrio e a diversidade dos problemas existentes pode ser verificada nos diferentes temas escolhidos para a interveno conjunta, quais sejam: dengue, violncia, Programa Bolsa Famlia, acessibilidade dos deficientes fsicos, sade mental, documentao de usurios, etc. Interessante notar que apesar do Comit Gestor Intersetorial ter sugerido que se definisse o PBF como tema prioritrio de interveno para o municpio como um todo, tal indicativo no foi acatado naquele momento, prevalecendo a autonomia das regionais e a opo de atuar sobre as singularidades de cada territrio. Os membros do Comit Intersetorial entendem que este momento foi fundamental para que os profissionais enfrentassem os desafios inerentes elaborao do planejamento integrado, ensaiando assim um aprendizado institucional da maior importncia no setor pblico local. No entanto, as vises sobre a efetividade deste processo so controversas. Para alguns gestores estas aes se restringiram ao desenvolvimento pontual da agenda comum definida nas diversas regionais, no se consubstanciando em desdobramentos significativos. Identifica-se aqui a dificuldade dos profissionais compreenderem o

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significado da proposta de ao intersetorial para alm da realizao de eventos conjuntos. Sobre este ponto, a literatura disponvel reconhece que a implementao da gesto intersetorial depende de mudanas de grande envergadura, tais como alteraes substanciais na cultura organizacional, no corporativismo profissional, dentre outras questes. De outra parte, observam-se avaliaes que enfatizam o avano da experincia local tendo como base de anlise os elementos de continuidade e qualidade do processo de implementao mesmo que isto esteja acontecendo em um nmero reduzido de regionais. No obstante, todos reconhecem a heterogeneidade do processo como um problema a ser enfrentado. Alm das questes j analisadas, o depoimento que segue adiciona um outro aspecto limitador da efetivao das aes intersetoriais no municpio. O destaque aqui justamente a ausncia de articulao com a sociedade civil organizada.
(...) O que agente queria que esse grupo165 a partir do momento que ele fosse convidar a regional que, a sociedade civil estivesse colocada ali, movimentos comunitrios, etc. Poucos convidaram os movimentos comunitrios. Ento, ns comeamos a perceber que ainda no est claro para eles qual o objetivo, o que significa desenvolvimento local. Ns trabalhamos planejamento estratgico com eles, para que eles pudessem estar trabalhando a questo da priorizao. O que a gente est querendo instrumentalizar, pra que eles possam... e o que a gente est percebendo que isso est ainda com muita dificuldade. (Membro Comit Gestor Intersetorial 3)

A observao sistemtica dos fruns de discusso do 'movimento' intersetorial demonstrou que os membros do Comit compreendem que a natureza de uma ao intersetorial no deve se restringir s trs secretarias envolvidas e tampouco ao campo da interveno das polticas pblicas estatais. Nesta direo, comungam da perspectiva de que fundamental a participao da sociedade civil e de outros atores relevantes situados nos territrios definidos para as aes intersetoriais. Entretanto, v-se que em Niteri ainda no foi possvel reunir as condies polticas e institucionais necessrias para a ampliao desta articulao, seja na direo de estimular a participao social, seja na inteno de incorporar as diversas reas de polticas pblicas que atuam no nvel local. Apesar disto, embora em escala muito reduzida, verifica-se que determinadas regionais do municpio desenvolvem projetos conjuntos com os setores de urbanismo, limpeza urbana, cultura, dentre outros. Algumas, por j possurem trajetria de maior
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A entrevistada se refere s Comisses Regionais Intersetoriais .

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mobilizao popular, se articulam tambm com as administraes regionais e associaes de moradores. Mas, em geral, as iniciativas ficam por conta da interao entre as secretarias de sade, educao e assistncia. Acrescenta-se que os protagonistas da ao intersetorial local no identificam os conselhos de polticas pblicas como atores relevantes para fortalecer o dilogo intersetorial, o que talvez esteja refletindo, dentre outras coisas, as dificuldades encontradas por estes colegiados para cumprirem o seu papel no campo das polticas sociais. Este fato tambm chama ateno em razo da evidncia de que a organizao destas instncias de controle social reproduz a lgica setorial e fragmentada prpria das polticas pblicas. Como se percebe, a organizao da intersetorialidade no municpio assume uma dinmica que atende aos princpios da descentralizao das aes, exigindo assim grande capacidade de articulao entre o Comit Gestor Intersetorial e demais comisses regionais. Com certeza, esse um ponto positivo para a conduo deste processo no nvel local, onde as reunies mensais ampliadas, isto , aquelas realizadas entre o Comit Gestor Intersetorial e os delegados das comisses regionais se constituem em momentos propcios definio de estratgias de implementao, gesto e reflexo acerca da experincia vivida. Nestes encontros, os comits regionais tm a responsabilidade de levar um resumo avaliativo das aes desenvolvidas nas regionais para, a partir da, se desenvolver um debate mais amplo sobre as dificuldades e propostas a serem adotadas. Com base nisso, destaca-se que o grupo que compe o Comit Gestor Intersetorial tematiza com clareza as debilidades em termos da apropriao de instrumental terico-metodolgico necessrio para encaminhar as intervenes intersetoriais no municpio. Sendo assim, a questo do planejamento estratgico e a definio de uma agenda comum foi ponto de pauta freqente nas reunies mensais do grupo ampliado da intersetorialidade. A discusso conceitual sobre a intersetorialidade tambm foi tema de um seminrio 166 aberto a todos os profissionais das trs secretarias envolvidas. Estas reunies constituem oportunidade mpar de entrosamento entre os profissionais das diferentes regionais do municpio, nas quais os coordenadores (membros do Comit Gestor Intersetorial) vm utilizando diversas metodologias e
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Este seminrio contou com a minha participao e da professora Rosimary Gonalves da Faculdade Servio Social da UERJ na condio de palestrantes convidadas.

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dinmicas de trabalho em grupo com objetivo de aproximar os atores e aprofundar o reconhecimento dos problemas de cada rea. Nesta direo, este Comit tem exercido papel de inequvoca liderana na orientao das discusses que acontecem de forma descentralizada sob a responsabilidade das diversas comisses intersetoriais regionais do municpio. Em que pese os esforos envidados, a inexistncia de fluxos de comunicao pr-definidos um dos aspectos que dificulta a organicidade da relao entre as diferentes instncias de organizao da ao intersetorial local, fragilizando o relacionamento, acompanhamento e mesmo a divulgao das iniciativas intersetoriais entre os atores envolvidos no cotidiano da implementao de polticas pblicas e sociais. Sobre este ponto, preciso considerar que o sucesso das aes intersetoriais depende do grau de adeso e pactuao em torno da referida proposta (Andrade, 2006). Levando em conta a argumentao de que a experincia intersetorial contaminada e contamina a lgica de atuao setorial, crucial resgatar uma determinada iniciativa de profissionais da secretaria de educao no que toca, especificamente, ao aprendizado extrado por ocasio da definio de territrio comum para ao intersetorial. Trata-se do fato de que os representantes da educao no Comit Gestor Intersetorial e nas comisses regionais levaram para a Conferncia Municipal de Educao, realizada no ano de 2007, a proposta de que a secretaria de educao do municpio adotasse como referncia para a implementao da referida poltica o recorte geogrfico estabelecido para as aes intersetoriais. Esses tcnicos tm a perspectiva de que esta nova adscrio de territrio, que vem funcionando margem do recorte geogrfico institudo, seja incorporada como parmetro para a gesto e organizao das unidades escolares. Com efeito, a utilizao do territrio da sade forjou rearranjos (ainda que informais) nas reas de educao e assistncia j que houve necessidade de adaptao lgica de organizao da sade no que se refere especificamente ao desenvolvimento de aes intersetoriais. Isto quer dizer que os profissionais da educao e assistncia social envolvidos com a proposta da intersetorialidade passaram a realizar seu trabalho sob duas lgicas territoriais distintas, isto , uma formal - a setorial e outra informal a intersetorial. Decerto, esta tenso perpassa o reclame da educao por um recorte territorial nico, alm de que a definio da sade apresenta forte coerncia em termos

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da perspectiva de acessibilidade aos servios. Diferentemente do que ocorre com a educao, no campo da assistncia social esta tenso minimizada em razo de que o processo de estruturao da rede scioassistencial descentralizada encontra-se em curso via implantao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), no se verificando, portanto, forte tradio em termos da institucionalidade desta rea. Como demonstrado, a experincia local ancora-se em um grupo de profissionais que lideram todo o processo organizativo no municpio. Nestas circunstncias, foroso reconhecer que o lugar institucional dos membros do Comit Intersetorial (considerando a o poder inerente aos cargos de chefia ocupados por esses tcnicos) favoreceu uma dada mobilizao que se espraiou por todo o municpio, embora isso tenha sido insuficiente para que o governo municipal assumisse a lgica intersetorial como estratgia de gesto. Em determinado momento do desenvolvimento deste processo, particularmente no inicio de 2006, o Comit Gestor Intersetorial organizou um seminrio com o tema da intersetorialidade cujo objetivo foi pleitear junto ao executivo municipal a oficializao do referido Comit, que j vinha funcionando h quase um ano. Este seminrio contou com a presena do prefeito e dos secretrios das reas envolvidas, e na oportunidade foi reivindicada a promulgao de uma portaria regulamentando o Comit Gestor Intersetorial. Entretanto, at o momento este ato administrativo no foi efetivado e o no cumprimento desta 'promessa' frustrou as expectativas de reconhecimento institucional, uma vez que o Comit permanece como uma instncia informal dentro da estrutura administrativa da prefeitura. De fato, o que est em jogo a negao do apoio formal do governo a esta iniciativa, o que pode comprometer as possibilidades de continuidade da experincia. Como sabido, para que a intersetorialidade tenha condies de se concretizar, ou seja, deixe de se caracterizar como um tipo de colaborao no varejo 167, preciso que o governo a incorpore como estratgia de gesto. Este apoio deve ser amplo, traduzindose inclusive em destinao oramentria especfica para esta ao. O depoimento de um gestor evidencia a questo:

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Expresso utilizada pela professora Regina Bodstein da Ensp/Fiocruz em palestra nesta instituio ,em 2008.

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(...) para que isso possa virar realmente um plano de governo porque a ao intersetorial no s um plano local, ela precisa ter governabilidade, ou seja, o governo envolvido nesse trabalho. Seno, voc no consegue estar trabalhando a questo do desenvolvimento mesmo. (Membro Comit Gestor Intersetorial 1)

Alm da falta de reconhecimento legal, a ausncia de apoio poltico ao Comit Gestor Intersetorial tambm se expressa no fato de que a ao intersetorial permanece restrita s reas de educao, sade e assistncia. Esta limitao do escopo das polticas pblicas envolvidas mostra que se est diante, digamos assim, de uma espcie de movimento 'quase espontneo' e que carece de maior institucionalidade e, consequentemente, de induo por parte do executivo local para atrair outras polticas pblicas locais. Ademais, a no priorizao do tema da intersetorialidade no cenrio municipal se estende ao legislativo local que, semelhana do poder executivo, tambm no empreende nenhum tipo de discusso nesta direo. Pode-se assinalar que uma das conseqncias imediatas da falta de reconhecimento da ao intersetorial desenvolvida no municpio se traduz no acmulo de responsabilidades dos atores diretamente envolvidos no Comit Gestor Intersetorial. A respeito disso, verifica-se, via de regra, a dicotomia entre demandas setoriais e intersetoriais. A sobreposio destas duas lgicas de atuao, ainda que a perspectiva intersetorial se resuma a determinadas aes, traz para os atores envolvidos a vivncia de contradies relevantes, tal como a imposio de tratar a agenda intersetorial como tarefa extraordinria, pois que no oficialmente reconhecida. H, na realidade, uma desconsiderao do esforo adicional de um nmero razovel de profissionais comprometidos com esta importante iniciativa local, que, em ltima instncia, se caracteriza como sobretrabalho. evidente que a ambigidade - setorial versus intersetorial estar sempre presente em processos de implementao da intersetorialidade, porm tal tenso tende a ser diluda em contextos em que a intersetorialidade constitui-se em estratgia de gesto do governo local. O depoimento abaixo demonstra a pertinncia da questo aqui abordada:
No inicio era um drama porque o setor era mais importante do que a ...do que o inter. Ento minhas agendas com o secretrio, minhas agendas de departamento, minhas agendas elas se sobrepem na agenda do outro. Nossas reunies, na maioria das vezes, so as cinco, seis horas da tarde, que em tese no e horrio de expediente, mas que a gente sabe que ningum vai marcar nada pra gente. Entendeu o que estou falando neste jogo de setor e intersetorial? nesse sentido a que a gente costuma marcar cinco e trinta, seis horas. Se voc pegar os relatrios aqui dos nossos encontros eles comeam na maioria das vezes noite. Quando a

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gente marca num horrio comercial ele tende a fracassar. (Membro Comit Gestor Intersetorial 2)

A partir da observao participante realizada, possvel afirmar que em algumas ocasies as reunies mensais foram canceladas ou aconteceram sem a presena de todos os membros do Comit Gestor Intersetorial, o que recorrentemente era atribudo s inmeras dificuldades dos coordenadores conciliarem suas agendas setoriais (oficiais) com as requisies da intersetorialidade. Esta ambivalncia especialmente referenciada pelos setores de educao e sade, no aparecendo como um argumento vocalizado pelos profissionais da Secretaria Municipal de Assistncia Social. No obstante a necessidade de maior aprofundamento sobre a questo, possvel inferir que o conflito - setorial versus intersetorial - est menos presente na rea de assistncia social em razo de a intersetorialidade estar prevista no desenho do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) e em outros programas do Ministrio de Desenvolvimento Social (MDS). Deste modo, o debate sobre a importncia da gesto intersetorial encontra-se bastante disseminado entre os tcnicos desta arena de poltica. Vale acrescentar que, do ponto de vista prtico, alm da especificidade de seu objeto de interveno, a baixa capacidade operativa da assistncia social a torna visceralmente dependente do dilogo intersetorial e das parcerias, o que no acontece da mesma forma com as reas de sade e educao que se encontram bastante regulamentadas. Mas, paradoxalmente, esta mesma fragilidade institucional impede a Assistncia Social de colaborar mais efetivamente com as iniciativas intersetoriais, haja vista que a arena setorial que mais sofre com a precariedade de recursos financeiros, humanos e de estrutura fsica. A maior sensibilidade da Assistncia social para com o tema da

intersetorialidade pode ser observada no reconhecimento do papel desempenhado pela ento Secretria de Assistncia Social, nos anos 2005 e 2006 168. Assim, para diversos membros do Comit Intersetorial esta gestora cumpriu a relevante tarefa de estimular o debate em torno da intersetorialidade no municpio e os depoimentos colhidos traduzem o consenso em torno do protagonismo desse ator. No primeiro semestre de 2007 houve forte desmobilizao das aes intersetoriais e a primeira reunio do Comit Intersetorial s ocorreu em junho do

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Nos anos 2005 e 2006, o apoio da rea de assistncia social conformao gesto intersetorial no municpio partia da prpria secretria da pasta, ao contrrio da educao e sade cujos tcnicos lutavam cotidianamente para mostrar o poder estratgico deste tipo de gesto.

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mesmo ano. Quando indagados sobre as razes deste esvaziamento, os gestores sinalizaram que isto se deveu sada, neste mesmo perodo, da ento Secretria de Assistncia Social. Com base na observao participante realizada no Conselho Municipal de Assistncia Social durante todo o ano de 2006, acrescenta-se que a forte liderana deste ator no se limitava ao cenrio local, estendendo-se ao plano nacional. Diz-se isto porque, nesta poca, a Secretria de Assistncia de Niteri ocupava a presidncia do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Assistncia Social (CONGEMAS). Com efeito, este envolvimento diferenciado no contexto da poltica nacional de assistncia social contribua para agregar maior qualidade interveno da assistncia social no cenrio municipal. Para alm desta questo especfica, indispensvel pontuar que o processo de promoo da intersetorialidade em Niteri marcado por oscilaes e descontinuidades no que diz respeito capacidade organizativa e de mobilizao do grupo envolvido. Em que pese o destaque conferido a este ator especfico, imprescindvel sublinhar que os trs setores envolvidos (sade, assistncia e educao) reivindicam para si o protagonismo da iniciativa de concertao intersetorial, o que, decerto, revela o grau de conflito latente entre estas esferas de poltica social, as quais possuem culturas institucionais e saberes tcnicos prprios. A literatura especializada registra que este um fator de tenso na construo do dilogo, requisito essencial para o sucesso da implementao da intersetorialidade (Andrade, 2006; Junqueira, 1998). Cabe considerar que, em geral, as iniciativas de promoo da intersetorialidade se caracterizam pelo esforo incessante do nvel local em minimizar a lgica setorial e fragmentada das polticas pblicas que, em grande medida, so formuladas pelo governo federal, mas implementadas de forma descentralizada. Nesta direo, constatase que a ao intersetorial em Niteri tem se sustentado atravs de coordenao informal que, se por um lado, tem a anuncia e simpatia dos Secretrios de Educao, Sade e Assistncia Social, por outro, isto ainda no se transformou em apoio poltico suficiente para levar adiante propostas de ao integrada mais efetivas. A imerso neste cenrio concreto de implementao da intersetorialidade tambm evidencia que o governo estadual e o nvel federal (embora haja avanos na formulao de programas federais com desenho intersetorial) ainda apresentam fraca sensibilidade para com as iniqidades geradas a partir da fragmentao e

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descoordenao de programas e polticas sociais. O frgil investimento em mecanismos (diversos) de induo, gerados principalmente a partir do governo federal, e de coordenao por parte do estado, parece reforar a tese de que quanto mais distante dos problemas concretos da populao mais a lgica setorial se impe. Na esteira desses dilemas, crucial indagar sobre as possibilidades de sustentao de experincias marcadas pelo localismo e, muitas das vezes, pautadas em iniciativas de colaborao espontnea entre profissionais comprometidos com a qualidade dos servios pblicos (Viana, 1998). Em meio s questes apontadas, pode-se argumentar que a juno de elementos como o fraco apoio do executivo local e a ausncia de articulao das aes intersetoriais com os movimentos sociais e conselhos de polticas pblicas do a idia do tamanho da preocupao com a sustentabilidade da experincia. Outro aspecto a ser destacado que os resultados da pesquisa demonstram enfaticamente que a competitividade eleitoral reduz em muito as possibilidades do dilogo intersetorial. Em geral, os secretrios municipais e outros gestores so atores que almejam cargos eletivos na poltica local e, ainda que pertenam ao mesmo partido, a disputa por espao poltico est sempre em questo. Assim, a lgica de construir a carreira poltica molda um tipo de comportamento no cooperativo, marcado, principalmente, pela concretizao de projetos que possam ter um tom mais personalista. Com base na lgica da competitividade poltica predatria, o perodo de eleio para o executivo municipal (praticamente todo o ano de 2008) representou sria ameaa continuidade das aes intersetoriais. Isto porque foi um momento caracterizado pelo acirramento das disputas polticas partidrias em torno da sucesso, mais especificamente entre as diferentes tendncias polticas dentro do prprio partido no poder, provocando instabilidade na gesto das secretarias implicadas na

intersetorialidade, notadamente educao e assistncia. Em uma das secretarias houve mudana do titular da pasta e em outra a no renovao de contrato de profissionaischave no processo de articulao intersetorial. Como se pode constatar, desde a sada da Secretria de Assistncia Social em fevereiro de 2007 169, o movimento de integrao de polticas vem sofrendo constrangimentos sua continuidade. De fato, a transio poltica promovida pelas eleies para prefeito e vereadores
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Em funo deste episdio, o Comit Gestor Intersetorial no realizou nenhuma reunio no primeiro semestre, retomando suas atividades somente no segundo semestre.

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em 2008 (conjugado ao no reconhecimento formal do Comit gestor intersetorial) povocou a paralisao do processo de articulao intersetorial em curso devido perda de poder poltico-institucional de alguns gestores - lderes e tambm em razo da falta de garantias de que atores-chave envolvidos permanecessem no cargo aps as eleies. Como o resultado da eleio foi desfavorvel atual coligao partidria no poder, a retomada da experincia aqui analisada depende de tantas variveis que impossvel arriscar um prognstico. A relao entre o 'movimento' intersetorial local e o PBF se revela fundamentalmente na confluncia entre a inteno de atores locais em promover a integrao de polticas e a necessidade, imposta ao nvel local, de implementar as condicionalidades do Bolsa Famlia a partir da articulao entre as Secretarias de Assistncia Social, Sade e Educao.

5.3.2) O Programa Bolsa Famlia como prioridade de interveno do Comit Gestor Intersetorial

A partir do segundo semestre de 2007, momento de retomada das reunies do Comit Gestor Intersetorial, desenha-se com nitidez um movimento no sentido de definir um tema nico que perpassasse as aes intersetoriais em todas as regionais do municpio. Configura-se aqui o segundo desafio170, em termos organizativos, da experincia intersetorial no municpio. A propsito, preciso lembrar que em 2006 j havia sido apresentada a proposta de eleger o Bolsa Famlia (PBF) como o programa que unificaria o desenvolvimento das aes intersetoriais locais. Entretanto, naquela conjuntura tal possibilidade foi negada e cada regional escolheu temticas e problemas diferentes para este tipo de interveno. Apenas uma regional assumiu o PBF como ao intersetorial e isto, de certa forma, influenciou a indicao do programa como prioridade da ao conjunta no ano seguinte. Na primeira reunio de 2007 o Comit Gestor Intersetorial, juntamente com os delegados das comisses regionais, optou por priorizar duas frentes de atuao que deveriam ser desenvolvidas por todas as regionais do municpio, quais sejam: as aes de acompanhamento das condicionalidades do PBF e intervenes conjuntas sobre o tema relativo s pessoas portadoras de deficincia. O foco aqui seria a promoo da
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O primeiro foi definio de um territrio comum de atuao.

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acessibilidade aos servios sociais e ampliao da cidadania deste grupo populacional, tema de interesse do setor Educao que vinha desenvolvendo aes de incluso de crianas e deficientes nas escolas pblicas. A escolha destes dois temas como diretriz para a interveno intersetorial configura-se como importante deciso porque amparada na idia de que a gesto intersetorial deve estrategicamente definir prioridades aproximando-se, assim, do objetivo de construo de objetos comuns de interveno para serem desenvolvidos em territrios pr-definidos (Andrade, 2006). A avaliao sobre a conduo do processo acima descrito mostra que nem todos os territrios conseguiram se organizar satisfatoriamente em torno dos temas previamente definidos. Em geral, as regionais desenvolveram aes relativas ao PBF e a questo das pessoas com deficincia ficou em segundo plano. Observa-se tambm que a experincia de implementao de aes conjuntas no mbito do Bolsa Famlia foi muito diversa nos territrios. A indicao do PBF, em verdade, no atendeu completamente aos anseios de todos os atores envolvidos na ao intersetorial, gerando resistncias principalmente na rea de educao. Observe o depoimento que segue:
Eu no sei se a escolha da tematizao me afastou individualmente, porque o que acontece quando a gente faz a opo do Bolsa Famlia que eu tenho uma equipe da secretaria de educao que no sou eu a responsvel pelo Bolsa Famlia, ento isso afasta o intersetorial de mim setorialmente. (...) diferente da sade e da assistncia porque as pessoas representantes no grupo171 so responsveis pelo Bolsa Famlia, no o meu caso. (...) Aqui eu tenho um ncleo do Bolsa Famlia especfico que atende as condicionalidades muito bem, no tem nem porque mexer nisso. Pra que voc vai mexer na estratgia se o negcio d certo, se funciona. A condicionalidade da Educao, ela 100% atendida, se eu no me engano. (Membro Comit Gestor Intersetorial 2)

Note-se, ento, que a escolha do PBF, embora tenha sido acatada pela maioria das regionais, evidenciou diferentes interesses e conflitos entre os membros do Comit Gestor Intersetorial. A reao da educao perante o esforo de avanar na definio de um tema comum de interveno evidencia diversos dilemas prprios implementao da intersetorialidade no nvel local e que esto, de certo modo, em consonncia com questes apontadas na literatura especializada. Em primeiro lugar, nota-se que a presena de debilidades no plano da articulao
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Referncia ao Comit Gestor Intersetorial.

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intra-setorial parece ter balizado a fraca participao da educao na dinmica intersetorial do PBF, mesmo que revelia da deciso coletiva do Comit Gestor Intersetorial. A despeito do reconhecimento formal acerca da importncia de definio de objeto comum de interveno no mbito da ao intersetorial, os profissionais da educao (vinculados ao Comit Gestor Intersetorial) tiveram dificuldade de mobilizao para empreender iniciativas relativas ao PBF, visto que havia nesta arena setorial outros tcnicos responsveis pela tarefa de acompanhar as condicionalidades da educao. Ademais, com base no depoimento acima, supe-se que prevaleceu uma dada viso de que a educao j cumpre a sua parte no mbito do PBF porque o acompanhamento das condicionalidades nesta rea est acima de 80% de cobertura. No limite, tal raciocnio aproxima-se de uma concepo instrumental das condicionalidades do programa (controle frequncia escolar), no incorporando, portanto o seu objetivo mais amplo que atuar sobre as vrias dimenses da pobreza por que passam as famlias beneficirias do programa e que devem necessariamente utilizar os servios das trs secretarias comprometidas com articulao intersetorial no municpio. Assim, se para os representantes da educao nos colegiados intersetoriais locais o PBF no significava uma grande oportunidade para fazer avanar o processo de implantao de iniciativas intersetoriais no municpio, para os profissionais da sade e assistncia tomar o Programa como mote da ao intersetorial era algo estratgico, dado os pfios resultados do monitoramento das condicionalidades da sade e demais desafios postos assistncia social, arena responsvel pela coordenao do Bolsa Famlia. Entretanto, para proceder a anlise da relao do Bolsa Famlia com a ao intersetorial em curso no municpio necessrio entender o modo como este Programa concebe a operacionalizao de sua dinmica intersetorial.

5.3.3) O desenho e as estratgias de induo da intersetorialidade no Programa Bolsa Famlia

Diante da necessidade de intervir sobre o problema da integrao de polticas pblicas, no h dvida de que o Bolsa Famlia apresenta um dos mais imaginativos desenhos de programa social j visto no pas. Comparando-o com os programas de transferncia de renda que o antecederam, o PBF promove algumas inflexes

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importantes, dentre as quais se destaca o objetivo de estimular a articulao institucional seja entre diferentes reas de um mesmo governo; entre as esferas de governo e ainda entre governo e sociedade 172. A respeito disso, o PBF definido nos documentos oficiais e no conjunto de sua legislao como:
(..) uma poltica intersetorial voltada ao enfrentamento da pobreza, ao apoio pblico e ao desenvolvimento das famlias em situao de vulnerabilidade socioeconmica, requerendo, para sua efetividade, a cooperao entre os entes das trs esferas da Federao, bem como a coordenao de suas aes (Portaria Ministerial n.76 / maro de 2008).

Assim, ao lado da exigncia de condicionalidades, o aspecto da relao interinstitucional considerado pea-chave para efetivao dos objetivos de articular este programa de transferncia de renda ao sistema de proteo social. Sabe-se, no entanto, que h aqui um longo caminho a ser percorrido. O desenvolvimento de relaes intergovernamentais mais cooperativas uma aspirao que vem se construindo desde a redemocratizao do pas quando se resgatou as bases federalistas da organizao do Estado e se promoveu a descentralizao das polticas sociais. Todavia, os estudos que analisam a descentralizao de vrias polticas pblicas mostram que no se trata de tarefa fcil e que os mecanismos de induo so fundamentais para a adeso dos entes subnacionais (Arretche, 2000). No caso do Bolsa Famlia, como vimos, esto previstas diferentes atribuies para cada esfera de governo com diviso de responsabilidades que devem ser formalizadas com base em um termo de adeso. Entretanto, os profissionais entrevistados enumeram vrias dificuldades de relacionamento intergovernamental no mbito deste Programa, seja porque ele se constitui de forma muito vertical 173, seja porque o governo federal define um teto financeiro para os municpios com base nas famlias a serem beneficiadas e na dependncia dos recursos oramentrios disponveis para o Programa; ou ainda porque a lgica de implementao do Bolsa Famlia exige enormes responsabilidades dos municpios em nvel de organizao, capacidade gerencial e de oferta de servios sociais sem o correspondente apoio do nvel estadual. Considerando, a importncia de relaes intergovernamentais mais cooperativas, os resultados dessa pesquisa mostram que os profissionais entrevistados no
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O PBF depende fortemente da coordenao interfederativa e da coordenao das aes entre polticas setoriais e entre os entes pblicos. 173 Aqui se destaca o fato de os municpios no poderem definir quem so os beneficirios do Programa.

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reconhecem a Secretaria de Estado de Assistncia Social e Direitos Humanos como uma das instncias coordenadoras do processo de implementao do Programa. Com efeito, trata-se de uma relao marcada pelo negativo, isto , pela ausncia de diretrizes polticas, pela falta de referncia tcnica e pelo vazio institucional, o que leva a reflexo de que preciso entender de modo mais adequado o papel que esta Secretaria vem cumprindo no contexto estadual de implementao do PBF174. Neste aspecto, segundo dados da pesquisa, os coordenadores do Programa Bolsa Famlia no setor sade em Niteri vivenciam outro tipo de experincia e consideram que a coordenao do Bolsa Famlia na Secretaria Estadual de Sade tem desempenhado papel crucial na estruturao e organizao das aes da sade no mbito do Programa. s exigncias de relaes intergovernamentais se associa as requisies de relacionamento intersetorial, um dos pilares centrais do desenho operacional do PBF e anunciado como um dos objetivos do prprio MDS. De acordo com o arcabouo legal existente 175, a gesto intersetorial do Bolsa Famlia deve assumir uma lgica de organizao baseada na articulao entre diversas instituies desde o nvel federal at o local. No mbito do governo federal, a legislao prev a criao do Conselho Gestor do Programa Bolsa Famlia (CGPBF) que pretende abarcar os diferentes ministrios sociais, alm da Fazenda e Planejamento. Aqui, a integrao intersetorial adquire concepo ampla, uma vez que enseja a participao de vrios setores governamentais. Todavia, no h nenhum tipo de informao sobre a execuo dessa importante definio legal, donde se pode imaginar que o problema da integrao das polticas pblicas ainda carece de prioridade no mbito do governo federal. Nas esferas estadual e municipal est prevista a formao de um Comit Intersetorial do PBF, cuja funo articular reas de poltica social para monitorar a implementao do programa, notadamente no que se refere ao acompanhamento das condicionalidades. Sendo assim, a indicao de que estas instncias colegiadas sejam compostas necessariamente pelas reas de sade, educao e assistncia, podendo, a critrio das esferas de governo, incorporar outras reas de poltica social. Comparativamente ao CGPBF, verifica-se aqui diferenas no escopo da composio intersetorial que, por sua vez, apresenta-se mais ampla.
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Estas anlises se apiam nas entrevistas realizadas com os membros do Comit Intergestor do PBF, com profissionais dos CRAS e observao participante. 175 Esta determinao legal consta do decreto 5.209 de 2004.

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No que se refere definio das estratgias de implementao, o principal mecanismo de induo se traduz no incentivo financeiro ndice de Gesto Descentralizada (IGD) 176 - para que os municpios, estados e Distrito Federal qualifiquem a gesto do Bolsa Famlia. Uma das condies para o repasse de recursos a criao do Comit Intergestor do PBF (ou de um colegiado intersetorial formado, pelo menos, pela rea de assistncia, educao e sade) em cada instncia da federao. Os recursos do IGD so repassados do Fundo Nacional de Assistncia Social para o Fundo Municipal ou Estadual de Assistncia Social, o que tende a colocar a rea da assistncia social em posio favorvel para definir sua utilizao. Em um primeiro momento, este incentivo financeiro esteve direcionado apenas aos municpios e, recentemente, atravs da Portaria MDS n.76 de 6 de maro de 2008, o MDS estabeleceu normas para a concess o de apoio financeiro gesto estadual do PBF, instituindo para isso o ndice de Gesto Descentralizada Estadual (IGDE). Como vimos, o ndice de Gesto Descentralizada municipal (IGD) 177, criado em 2006 (Portaria MDS n. 148) objetiva incrementar o acompanhamento das condicionalidades da sade e educao, assim como ampliar a cobertura do cadastramento (e sua atualizao) da populao pobre no Cadastro nico. Considerando a fraca institucionalidade da poltica de assistncia social no Brasil e a grande responsabilidade que tem os municpios na implementao do Bolsa Famlia, no h dvida de que o IGD tem favorecido o investimento na infra-estrutura das secretarias municipais de assistncia social com repercusso positiva em termos da incremento do cadastramento das famlias pobres e maior celeridade na atualizao dos cadastros j realizados. semelhana do IGD municipal, o objetivo do ndice estadual (IGDE) estimular aes efetivas por parte dos governos estaduais na coordenao integrada do acompanhamento das condicionalidades, assim como incentivar aes municipais para ampliar e manter atualizado o cadastro nico. Os estados tambm devem criar instncias colegiadas intersetoriais que tenham, pelo menos, a representao da assistncia social, sade, educao e da rea de planejamento. A composio desse
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A caracterizao do IGD est no captulo 4. O IGD municipal varia de 0 a 1 e composto pelas variveis relativas s informaes sobre frequncia escolar, acompanhamento dos beneficirios nos postos de sade, cadastramento correto e atualizao cadastral. Cada uma das quatro variveis representa 25% do IGD. Este ndice pretende estabelecer um ranking das experincias de implementao do PBF no nvel local, premiando aquelas bem-sucedidas e incentivando a gesto de qualidade atravs do repasse de recursos financeiros extras para as prefeituras que alcanarem desempenho acima de 0,4 do ndice.

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colegiado pode ser mais ampla em acordo com a realidade de cada estado. As variveis que compem o IGDE so as mesmas do ndice municipal, quais sejam: taxa de cobertura qualificada de acompanhamento de cadastros, taxa de atualizao de cadastros, taxa de crianas com informao de frequncia escolar e taxa de famlias com agenda da sade. Desta feita, quanto maior a cobertura das condicionalidades e do nmero de cadastros da populao pobre nos municpios maior ser a taxa mdia do estado e, por conseguinte, o montante dos recursos financeiros recebidos. de fundamental importncia observar os efeitos deste processo indutivo, j que os estados (notadamente o estado do Rio de Janeiro) vm, at ento, apresentando dificuldade para assumirem postura ativa no contexto da implementao do Bolsa Famlia. Com efeito, a instituio do IGDE trouxe expectativas de mudana na forma como as Secretarias Estaduais envolvidas na implementao do Programa vinham, at ento, se relacionando.
Ento, a idia que eu percebo aqui com a criao do IGD para o Estado, est tendo toda uma mobilizao da Secretaria de Assistncia Social na inteno de que o percentual de cobertura do estado seja aumentado. E eles sabem que para isso tem que ter um impacto nas condicionalidades da sade, porque o que vem puxando esse percentual pra baixo. E a nos foi solicitado uma reunio com o superintendente da ateno bsica, que onde ns estamos ligados, com a superintendente l da Secretaria, justamente para tentar sensibilizar a nvel de gestores, pra esse empenho junto aos municpios para elevao dessa cobertura.(Profissional Secretaria Estadual de Sade 1)

Segundo gestores da Secretaria Estadual de Sade, no contexto das dificuldades de articulao intersetorial para implementar as condicionalidades nos diversos municpios do estado, a disputa em torno da distribuio dos recursos do IGD demasiadamente conflituosa, principalmente porque a sade, em decorrncia dos baixos ndices de cobertura das suas condicionalidades , em geral, vista como a rea que no contribui para a elevao do montante dos valores recebidos mensalmente. Todavia, esses atores entendem que os recursos recebidos tambm devem ser investidos na sade, e no preferencialmente na assistncia, uma vez que no setor sade h enorme carncia de recursos e de infra-estrutura que impactam negativamente a cobertura das condicionalidades. Apesar das tenses apontadas, a aposta de que a implantao do

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IGD estadual favorea a construo de arranjos intersetoriais que favoream a negociao e a cooperao 178. O descompasso de tempo em termos da formulao e implantao de mecanismos de incentivo qualificao da gesto do PBF para todos os entes governamentais mostra o quanto alguns 'erros' cometidos no processo de descentralizao no campo das polticas sociais, notadamente na rea da sade 179, foram, em algum momento, reeditados no mbito da implementao do PBF. Embora tardiamente, a partir de 2008 o governo federal vem buscando valorizar a instncia estadual e seu papel de coordenador regional no mbito da execuo do Programa. No resta dvida de que se trata de um olhar diferenciado para a conduo do PBF, principalmente porque parece reconhecer que o sucesso de sua implementao depende do incentivo concreto ao estabelecimento de relaes intergovernamentais e intersetoriais mais consistentes e cooperativas. No se pode esquecer que o nico mecanismo de induo da intersetorialidade est consubstanciado no IGD que, por sua vez, tem pretenso de promover incentivos mais amplos que abarcam vrios aspectos da gesto do PBF e do Cadastro nico, os quais necessitam de maior qualificao. A questo da ampliao e atualizao do cadastro, inclusive para grupos especiais como quilombolas e indgenas, assim como a extenso do cadastro para populaes localizadas em regies de difcil acesso (caso da regio amaznica), tem ocupado lugar relevante no sentido de melhorar a implementao do Programa. No obstante a existncia de problemas na gesto do Cadnico, o resultado deste tipo de induo pode ser verificado em estudos recentes que mostram que o PBF alcanou graus adequados de focalizao e est chegando nos bolses de pobreza do pas. Entretanto, diante do crescente processo de aprimoramento 180 dos mecanismos de gesto e da centralidade da ao intersetorial no discurso oficial do PBF, chama ateno a relativa fragilidade dos incentivos promoo da intersetorialidade em desenvolvimento at o momento. Ou seja, o que se tem hoje em termos de incentivos
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Em entrevista com profissional (vinculado ao PBF) da rea da sade no governo estadual, constatamos forte expectativa de que este mecanismo de induo financeira (IGDE) contribua para alterar as condies atuais de implementao do Programa (principalmente no que se refere ao efetivo funcionamento do Comit Intergestor Estadual), atravs de maior parceria entre a Secretaria de Sade e Secretaria de Estado de Assistncia Social e Direitos Humanos. 179 Trata-se de referncia a perspectiva de descentralizao radical em prol dos municpios. 180 Uma observao atenta mostra que legislao do PBF, especialmente ao longo dos ltimos trs anos, veio ganhando complexidade e detalhamento em termos das diretrizes de implantao e implementao do Programa.

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parece insuficiente para dar conta do tamanho da tarefa que o objetivo de integrar diferentes setores de governo impe aos entes sub-nacionais de governo, ao menos que se compreeenda as aes intersetoriais apenas na perspectiva da implementao das condicionalidades. Vale abrir um parntese para acrescentar que o IGD um incentivo financeiro que na realidade no est vindo acompanhado de outros tipos de induo, tal como o necessrio estmulo discusso terica e prtica acerca dos desafios de promover a intersetorialidade. sabido que as dificuldades que cercam as iniciativas de integrao de polticas sociais so muito grandes e que a sensibilizao de executivos estaduais e municipais, assim como de gestores e profissionais implementadores de polticas pblicas um dos pontos-chave para o sucesso de tal proposio. Com base nisso, foroso reconhecer que as formas de induo da intersetorialidade at ento adotadas pelo governo federal encontram-se subsumidas ao objetivo especfico de ampliar a cobertura de acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia. Em outras palavras, a referncia intersetorialidade na dinmica de implementao do Programa tem acento na articulao (atravs da criao do Comit Intergestor do PBF) de reas especficas de poltica social diretamente responsveis pela oferta de servios sociais que compem as contrapartidas das famlias beneficiadas. , ento, sob o imperativo de monitorar as condicionalidades que se insere a definio da estratgia de implementao da ao intersetorial do Bolsa Famlia. Assim, a centralidade das condicionalidades 181 no desenho do Programa no vem apenas influenciando a formatao de sua lgica operacional, mas favorecendo um certo reducionismo da concepo de intersetorialidade enunciada na prpria normalizao do PBF. Essa limitao do sentido da intersetorialidade conformada a partir do modo como as estratgias operacionais do Programa esto desenhadas tende a se constituir em restrio promessa de o PBF se tornar o eixo articulador de vrias polticas pblicas e oportunidade de insero das famlias beneficiadas na rede de proteo social existente. Pode-se, ento, argumentar que h problemas no desenho das estratgias de induo da intersetorialidade, pois no esto voltadas para o estmulo coordenao de aes de polticas pblicas - sociais e econmicas na direo do enfrentamento das
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Como j mencionado neste trabalho, no segundo semestre de 2005 vrias reportagens veiculadas nos meios de comunicao denunciavam fraudes no processo de cadastramento e inexistncia de acompanhamento do cumprimento das condicionalidades estabelecidas pelo PBF. Tais denncias influenciaram a formatao atual dos mecanismos de acompanhamento das condicionalidades.

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questes sociais, o que inclui, por exemplo, pensar as intersees entre o PBF e as polticas de trabalho. Ao contrrio, as estratgias vigentes tendem a favorecer uma compreenso pragmtica da ao intersetorial enquanto ao conjunta entre assistncia, sade e educao na perspectiva da construo das condicionalidades. Ademais, como vimos, a ausncia de discusso terica acerca da noo de intersetorialidade potencializa o risco de burocratizao desse processo com o fortalecimento do sentido mais corriqueiro e equivocado da noo de intersetorialidade: a idia de ao conjunta pontual e eventual. Ainda sobre este ponto, necessrio registrar a debilidade dos mecanismos de induo das aes complementares do Bolsa Famlia 182 (incluso produtiva, preparao para o trabalho, micro-crdito, dentre outras) que dependem visceralmente das condies de dilogo e sinergia entre diferentes reas de poltica, assim como de relaes intergovernamentais mais cooperativas. Na falta de um direcionamento mais claro, as chamadas aes complementares ficam na dependncia da capacidade que cada municpio dispe para implement-las. Neste cenrio, os municpios, que j encontram muitas dificuldades para implementar programas sociais (Arretche, 2000), continuam carentes de diretrizes e incentivos consistentes para o planejamento de aes intersetoriais. Esta situao se repete no que diz respeito a outras dimenses da referida articulao institucional, tais como as relaes intergovernamentais e entre governo e sociedade. Alis, esta ltima dimenso tambm da mais alta importncia porque incorpora as aes de controle social do programa, um outro ponto que tem recebido pouca ateno por parte dos gestores nos trs nveis de governo.

5.3.4) O Comit Intergestor do Programa Bolsa Famlia em Niteri

Antes de tratar especificamente do Comit Intergestor do PBF interessante mostrar que outras iniciativas locais de articulao intersetorial direcionadas ao acompanhamento das condicionalidades foram idealizadas; algumas foram colocadas em prtica outras tiveram muita dificuldade em se concretizar.

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No se est aqui entrando no mrito da complexa discusso entre direito ao trabalho e centralidade da assistncia social (traduzidos especialmente nos programas de transferncia de renda), mas pretende-se apenas evidenciar que so aes essencialmente intersetoriais.

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Destaca-se aqui o esforo do Conselho Municipal de Assistncia Social 183, ainda em 2006, de constituir a sua Comisso de Acompanhamento e Controle do PBF 184. A inteno primeira era responder s requisies do controle social - focado no acompanhamento das condicionalidades - com a institucionalizao de instncia pblica de fiscalizao do Programa, conforme previsto no arcabouo legal existente. Esse processo foi bastante problemtico, traduzido na dificuldade inicial de compor essa comisso e definir sua relao com a Comisso de Acompanhamento do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (COMPETI) j existente e que vinha acompanhando o desenvolvimento do PETI a partir do CMAS. A idia dos gestores da poca era promover o controle social e o acompanhamento das condicionalidades atravs de uma nica comisso, j que o PETI estava sendo unificado no PBF. Contudo, em razo de conflitos internos e principalmente em funo de resistncias incorporao do PETI ao PBF, tal proposta no foi levada a frente e, a partir da, a estratgia perseguida foi a formao de uma comisso voltada unicamente para o acompanhamento e controle das condicionalidades do PBF 185. Na prtica, contudo, a formatao dessa comisso acabou restrita a representao governamental das reas de assistncia social, sade e educao. Durante o curto perodo de funcionamento da Comisso (foram realizadas poucas reunies no segundo semestre de 2006) constatou-se, atravs da observao participante, que havia grande desconhecimento por parte de seus representantes acerca dos objetivos, critrios de elegibilidade e normas de funcionamento do Bolsa Famlia. A primeira iniciativa foi, ento, planejar um calendrio de discusses sobre a legislao existente, o que de fato no foi cumprido, em razo do esvaziamento da comisso. Inmeros fatores concorreram para este acontecimento, mas no resta dvida de que a sada da ento coordenadora local do PBF no final de 2006 teve peso importante na desmobilizao da referida comisso. Este ator detinha conhecimento sobre o Programa e a memria tcnica da gesto do Bolsa Famlia no municpio e, alm disso,
183 184

Nesta ocasio a presidente do CMAS era a prpria Secretria Municipal de Assistncia Social. Desde 2005 o CMAS vem buscando debater este tema e indicar comisses para estudos, porm algo at o final de 2008 praticamente no tinha avanado no interior desta instncia de controle social. 185 Em 2005 o CMAS fez indicao de que a Comisso de Acompanhamento e Controle das Condicionalidades do PBF aglutinasse um amplo espectro de representao governamental e no governamental. Ou seja, a inteno era abarcar diferentes reas de governo (incluindo delegacia regional do Trabalho, secretarias de sade e educao, etc) at segmentos empresariais como a FIRJAN e associaes de moradores e sindicatos. Ressalta-se que o indicativo em termos da composio da Comisso vislumbrava uma perspectiva mais ampla da integrao das polticas pblicas e da prpria condicionalidade e mostrava preocupao com a efetivao das aes complementares (principalmente a incluso produtiva) pouco incentivada pelo governo federal, conforme j mencionado.

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tal fato repercutiu negativamente na conduo do Programa como um todo, principalmente porque a larga experincia desse profissional no foi, de imediato, substituda a contento 186. A situao de descontinuidade se agravou com a sada da Secretria de Assistncia Social em fevereiro de 2007. Da observao emprica resulta forte perplexidade com o baixo nvel de informao sobre o PBF por parte de instncias (e atores) fundamentais no seu processo de implementao no ano 2006. No primeiro semestre de 2007, j em outra gesto 187, se fez nova tentativa de articulao da Comisso de Acompanhamento e Controle do PBF no interior do CMAS, mas a experincia foi igualmente mal sucedida. Com efeito, este fato traz tona no s as limitaes da gesto local do Programa naquele momento, como tambm a constatao de que as dificuldades de institucionalizao do controle social no mbito do PBF refletem a fragilidade de mobilizao social e a pouca tradio democrtica do poder pblico entre ns. Neste mesmo perodo, a gesto local buscou investir em outras formas de articulao intersetorial que pudessem lograr algum xito, ficando a questo do controle social secundarizada na agenda de prioridades da gesto do PBF. Assim, o ento coordenador do NBRC, consciente da necessidade de melhorar o nvel de informao sobre o PBF e buscar sinergia entre as reas de polticas sociais envolvidas na gesto do Programa, realizou vrias reunies com os profissionais das reas de sade e educao. Vale acrescentar que essas arenas setoriais tambm demandavam este tipo de aproximao, pois, como vimos, se encontravam imersas em incontveis dificuldades para acompanhar as condicionalidades. Foram feitas reunies especficas com os profissionais das escolas municipais e estaduais, com profissionais do PMF e das unidades bsicas e policlnicas. Essa iniciativa foi estratgica para dar incio a um dilogo que ajudou a contornar resistncias e problemas no processo de conduo do Programa. A partir de ento se evidenciou maior aceitao do Programa (principalmente no setor sade), abrindo-se um campo de dilogo que foi fortalecido pelo movimento intersetorial 188 mais amplo j em curso no municpio.

186 187

Somente em fevereiro de 2007 o novo coordenador assumiu a funo. Em fevereiro de 2007 mudou o secretrio de assistncia social e, aps um perodo de vacncia, assumiu outro profissional na coordenao do PBF. 188 Como veremos a seguir, o 'movimento' intersetorial conta com a participao de vrios profissionais da sade, educao e assistncia que atuam tanto em nvel de gerncia como na execuo das polticas sociais em todo o territrio municipal.

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Para se ter a dimenso exata dos desafios postos coordenao intersetorial do Bolsa Famlia interessante registrar os principais questionamentos apontados pelos profissionais nestas reunies, quais sejam: critrios de seleo do Programa; critrios para definio dos valores pagos s famlias; locais de cadastramento; tempo para comear a receber o benefcio, endereos de beneficirios incompletos, papel da assistncia na captao dos beneficiados, dvidas de como deve ser o atendimento de sade das famlias (pesar, medir todos da famlia, todos devem passar pelo atendimento mdico, pesar crianas acima de 7 anos, como registrar e enviar os dados no sistema de informao, etc). Alm disso, na reunio que o NBRC fez com o PMF ficou sinalizada a indignao de alguns profissionais que foram ameaados fisicamente por beneficirios que tinham recebido carta de advertncia do MDS por descumprimento de condicionalidades. Estes tcnicos cobraram veementemente que a Secretaria Municipal de Assistncia Social realizasse aes de esclarecimento acerca do papel de cada arena setorial na conduo do Programa, considerando que no seria justo que o PMF 'pagasse a conta' da desinformao dos beneficirios e, no limite, da ineficincia da coordenao do Programa. Isto , existia uma demanda explcita de que os beneficirios tomassem conhecimento de que o PMF - e o setor sade como um todo - no tm poder de incluir as famlias no Programa. Nestas reunies, o representante da Secretaria Municipal de Assistncia Social se preocupava em enfatizar o relativo poder que detm a coordenao municipal no processo decisrio do PBF. A anlise de gestores da SMAS de que o Bolsa Famlia um programa bastante centralizado no governo federal, haja vista a constatao de que as principais funes do gestor municipal cadastrar os potenciais beneficirios do Bolsa Famlia, acompanhar o cumprimento das condicionalidades, bem como executar as aes complementares. Neste caso, vale lembrar, conforme mencionado em outra parte deste trabalho, que cadastrar no significa selecionar os beneficirios do Programa, mas apenas indicar para o governo federal as famlias com perfil Bolsa Famlia. O nvel local tambm no tem ingerncia na definio do nmero de bolsas destinado ao municpio, muito embora seja corrente a fala de que o quantitativo insuficiente porque est calculado a partir de dados de populao do IBGE que, por sua vez, esto desatualizados. De igual modo, o gestor local no tem poder no que se refere ao bloqueio, desbloqueio e cancelamento de benefcios.

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Embora se reconhea as consequncias dessas questes sobre a conformao das relaes intergovernamentais, a coordenao municipal do Programa sinaliza que a opo de centralizar decises fundamentais do Programa no governo federal est relacionada preocupao em minimizar os riscos de intervenincias clientelistas que tendem a perpassar programas sociais como este. Com vistas relativizar o conflito instaurado a partir desse fato, a coordenao local do PBF procurou, nas diversas reunies com profissionais e beneficirios, esclarecer as atribuies de cada ente governamental no processo de implementao do PBF. Mais do que isso, buscou enfatizar os aspectos da gesto sobre os quais o nvel local no tem ingerncia e, portanto, no pode responder. Tentou-se, assim, minimizar tanto a presso que profissionais de outras secretarias exerciam sobre o NBRC quanto as demandas que se originavam das famlias beneficiadas (e daquelas potencialmente beneficirias) sobre a SMAS e demais secretarias envolvidas na implementao local do Bolsa Famlia. Desta forma, focar as aes do NBRC no esclarecimento das atribuies do municpio na gesto do Programa era (no perodo aqui estudado) questo central para administrar conflitos inerentes especificidade que assume a descentralizao do Programa. No obstante o esforo empreendido, pode-se dizer que ainda h muita tenso entre sade e assistncia no que se refere a este ponto. Como vimos, profissionais da sade (notadamente os do PMF) se indignam, com certa frequncia, com o fato de no poderem indicar famlias que necessitam do benefcio, assim como os tcnicos dos CRAS que tambm acompanham casos de famlias em condies altamente vulnerveis e que no contam com o benefcio do Bolsa Famlia. A pouca autonomia do municpio se reflete na dificuldade do NBRC responder vrias questes que com freqncia apareceram nas reunies aqui mencionadas, tais como: qual o tempo mdio para a famlia (depois de inscrita) receber benefcio? Segundo depoimento de vrios profissionais h famlias que esto inscritas h muito tempo e no recebem o benefcio; ao passo que outras que fizeram o cadastramento mais recentemente j receberam o carto e esto recebendo o benefcio. Reconhece-se que, no perodo pesquisado, tais perguntas nunca foram elucidadas de forma satisfatria pela coordenao local do Programa, j que no se conseguia obter esclarecimento sobre a lgica utilizada pelo MDS para liberar as bolsas. Apesar da experincia dos implementadores, havia uma tendncia da coordenao local

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do Programa em considerar que a ordem cronolgica do cadastramento (juntamente com a disponibilidade de bolsas) era o critrio fundamental de seleo das famlias. Mas, de fato, tratava-se de algo que no se conseguia ter muita clareza. Sendo assim, quanto a esses casos, a orientao era encaminhar os potenciais beneficirios para o NBRC para que essa instncia fizesse consulta ao MDS, coisa que nem a sade e educao poderiam fazer. Alis, nem os CRAS, pois que no dispunham do sistema de informao necessrio189. Com efeito, gestores locais da assistncia social expressavam que nem sempre o MDS tinha condies de responder as consultas com rapidez, alm de que existiam situaes especficas em que a gesto federal do Programa ainda no tinha resposta, o que pode ser explicado em razo de que muitas questes foram (e ainda esto sendo) definidas no processo de implementao 190. Interessante notar que durante o ano 2007 persistiu uma dvida quanto ao tempo de permanncia no Programa e, de acordo com o NBRC, esta questo j havia sido objeto de consulta ao MDS sem, contudo, se obter resposta. Some-se a isso o fato de que a Secretaria de Estado de Assistncia Social e Direitos Humanos no era vista como um interlocutor para dirimir dvidas da coordenao municipal do Programa, fato que reafirma a fragilidade das relaes intergovernamentais e, especialmente, a baixa capacidade operacional dessa esfera de governo na gesto do Programa 191. No caso estudado, a lgica da descentralizao do PBF (que impe enormes responsabilidades aos municpios sem o correspondente poder decisrio sobre questes centrais do Programa) aliada s dificuldades inerentes constituio da poltica de assistncia social, emoldura e aprofunda as tenses no mbito da dinmica intersetorial do Programa . Neste cenrio de conflitos, verificou-se que os profissionais envolvidos no movimento mais amplo de articulao intersetorial no municpio tiveram papel importante na defesa do Bolsa Famlia por entender que seu desenho operacional compatvel com os anseios de integrao das polticas pblicas. Ao lado disso,
189

Isso significava deslocamento do potencial beneficirio (ou beneficirio) ao NBRC que se localiza no centro da cidade. Ademais, como vimos anteriormente, este era outro ponto de conflito entre a Sade e Assistncia Social, uma vez que a sade se queixava de no ter acesso aos dados (e ao sistema de informao do PBF) necessrios implementao do Programa. 190 Esta situao est tambm relacionada velocidade do processo de implementao do Programa que no incio de 2006 j tinha atingido sua meta. 191 Ao contrrio dos profissionais da SMAS, os coordenadores municipais do PBF na sade faziam referncias constantes s orientaes recebidas da coordenao do PBF na Secretaria Estadual de Sade.

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coordenadores e supervisores do PMF, embora solicitassem uma postura mais efetiva por parte da SMAS, tambm enxergavam no Bolsa Famlia potencial para provocar iniciativas intersetoriais em acordo com o princpio da integralidade, to caro ao modelo assistencial propugnado pelo PMF. Do ponto de vista do processo de operacionalizao da ao intersetorial do PBF, destaca-se a criao do Comit Intergestor do Bolsa Famlia. Em Niteri, este colegiado existe desde 2006, mas passou a funcionar efetivamente no incio de 2007. Organizado no mbito do Ncleo de Benefcio e Renda de Cidadania (NBRC) sua composio se restringe aos representantes das secretarias de assistncia (no papel de coordenao), sade192 e educao, embora outras reas - como, por exemplo, a de segurana alimentar que no municpio constitui uma secretaria especial vinculada diretamente ao prefeito - tenham sido convidadas a participar. Cabe aqui abrir um parntese para argumentar que a estruturao das aes de segurana alimentar em instncia paralela Secretaria Municipal de Assistncia Social fato que chama ateno e pontua a interferncia das disputas polticas locais sobre as possibilidades de implementao de aes intersetoriais. Registra-se, ademais, que as aes de segurana alimentar em nvel nacional so coordenadas por uma secretaria do MDS e sua articulao com o PBF sabidamente da maior importncia. No entanto, a referida subsecretaria nunca atendeu aos chamados da Secretaria Municipal de Assistncia Social para participar do Comit Intergestor do PBF, tendo inclusive se negado a participar da Comisso de Acompanhamento e Controle do PBF que se pretendeu organizar no mbito do Conselho Municipal de Assistncia Social (CMAS) em 2006, conforme j analisado neste trabalho. Por motivo de fora maior, a pesquisa no conseguiu 'ouvir' dos atores diretamente envolvidos na rea de segurana alimentar 193 as razes para o no envolvimento no processo de implementao do PBF. Entretanto, essa ausncia sempre provocou certo desconforto em diversos atores locais, haja vista que esta subsecretaria estava incumbida de executar determinadas aes sociais que poderiam potencializar a ao da assistncia social e de outras polticas sociais. No contexto das eleies municipais ficou claro que a dificuldade (e mesmo a ausncia) de dilogo entre polticas e programas sociais convergentes tinha origem na
192 193

Est prevista a participao de um representante da chamada rede convencional e um do PMF. Em razo da proximidade das eleies municipais, infelizmente no houve tempo hbil para realizar entrevista com o responsvel pela subsecretaria de Segurana Alimentar, que estava nesse momento se desincompatibilizando para disputar vaga na Cmara Municipal.

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disputa entre foras polticas opostas que buscavam hegemonia no interior do partido que, na ocasio, governava o municpio. A exposio acima evidencia que, alm dos problemas advindos da debilidade das estratgias de implementao formuladas pelo governo federal, a competitividade poltica exacerbada e predatria (neste caso, no interior de um mesmo partido) se manifesta como um dos dilemas que envolve a dinmica intersetorial do Bolsa Famlia. Ainda sobre o Comit Intergestor do PBF, salienta-se que, ao contrrio da assistncia social e educao, a sade ('rede convencional') apresentou certa descontinuidade em termos da participao no Comit Intergestor do PBF, j que, como vimos, esta funo no era ocupada por tcnico concursado e sim contratado pela Fundao Municipal de Sade 194. A representao do PMF, entretanto, permaneceu a mesma durante todo o perodo pesquisado. Desde a sua criao este colegiado vem se reunindo mensalmente, com discusses recorrentes sobre como enfrentar as dificuldades de ampliao da cobertura do acompanhamento das condicionalidades, notadamente do setor sade. A necessidade de ampliar o cadastramento da populao pobre do municpio (bem como a atualizao cadastral) tambm era tema constante das reunies, embora se caracterizasse como uma atividade que, do ponto de vista prtico, envolvia apenas a SMAS. A coordenao do PBF aproveitou a oportunidade de eventos como Planto Itinerante e Cidadania em Ao 195 para divulgar para os beneficirios e potenciais beneficirios os critrios de seleo, a agenda de compromissos das famlias (enfatizando as sanes em caso de inadimplncia), alm do cadastramento e atualizao cadastral 196. O calendrio dessas reunies era apresentado aos integrantes do Comit Intergestor do PBF e havia um chamado para que a sade e educao estivessem presentes. Todavia, nem sempre a educao e sade respondiam a convocao e, de fato, estas aes nunca chegaram a adquirir carter intersetorial. Outros procedimentos que pudessem favorecer a melhoria dos ndices de cobertura das condicionalidades (e que consequentemente pudessem ampliar os recursos a serem captados via IGD) foram adotados. Alm das iniciativas citadas, a coordenao

194 195

No perodo que vai de 2006 a incio de 2008, trs tcnicos passaram por este cargo . Como vimos, tratam-se de eventos da SMAS que, em razo do nmero insuficiente de CRAS, buscam levar populao alguns servios dessa Secretaria. 196 Havia uma preocupao da SMAS em divulgar para os beneficirios do PBF a necessidade de atualizar informaes cadastrais, notadamente em casos de nascimento, morte ou acrscimo de renda per capita familiar.

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do PBF divulgou, atravs de cartazes espalhados em diversos locais da cidade, informaes acerca da agenda de compromissos das famlias, indicando a necessidade de procurar o posto de sade e manter freqncia escolar. No entanto, a principal estratgia adotada foi a realizao das reunies descentralizadas do PBF 197, cuja idia era, atravs do contato direto com as famlias, sensibilizar para o cumprimento das contrapartidas, esclarecer os objetivos do programa, sanar dvidas dos beneficiados e divulgar os locais de cadastramento para o Programa. Estas reunies tiveram incio no segundo semestre de 2007 198 e ainda so realizadas em diferentes bairros do municpio, por isso so conhecidas como 'reunies descentralizadas do Bolsa Famlia'. Essas reunies so realizadas em equipamentos sociais como escolas, policlnicas, associaes de moradores e clubes locais. Durante a observao destes encontros verificou-se que os participantes beneficiados e no beneficiados - traziam vrias dvidas sobre como fazer o cadastramento e, principalmente, questionavam o valor recebido por no

compreenderem os critrios utilizados para clculo do valor do benefcio. Outro ponto de destaque nas reunies descentralizadas foi o debate acerca da focalizao do Programa, questo recorrentemente questionada, pois grande parte dos presentes dizia conhecer um vizinho que estava recebendo o Bolsa Famlia e no precisava dele. A populao presente descrevia casos de famlias beneficiadas que mostravam sinais de boas condies de vida, como por exemplo: ter um comrcio na comunidade ou favela, ter carro, ou ainda ter um nmero de filhos menor do que outras famlias candidatas ao recebimento do benefcio. Em todas as reunies o representante da SMAS disponibilizava o telefone do disque denncia sob alegao de que somente a partir da a coordenao do Programa poderia investigar a situao e em caso de comprovao de irregularidade, o benefcio poderia ser bloqueado 199. O tema da focalizao do programa j foi problematizado anteriormente, mas vale reafirmar que no possvel desconsiderar a relevncia deste fato e deixar de refletir sobre o que poderamos chamar, com cautela, de efeitos inesperados do PBF.
197

Antes disso, em 2006, a Secretaria de Assistncia Social realizou algumas reunies com as famlias do PBF principalmente nos eventos Cidadania em Ao. 198 Segundo informao do NBRC, em 2007 foram realizadas 31 reunies. Deste total 17 foram realizadas na zona norte que concentra quase 50% dos beneficirios do PBF. O pblico participante foi de 2070 pessoas, sendo 1564 beneficirios e 375 no beneficirios PBF. Em 2008, at meados de dezembro, ocorreram 12 reunies em vrios bairros do municpio, das quais sete na regio norte. Nesta regio compareceram s reunies 226 pessoas, entre beneficirios e no beneficirios.
199

Ao que depende do MDS.

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Isto porque as questes levantadas pelos beneficirios (e potenciais beneficirios) demonstram o aguamento da competitividade entre os pobres, situao que tende a minar as chances de fortalecimento dos laos de solidariedade que engendram as lutas sociais. No que tange propriamente dinmica intersetorial no mbito das reunies descentralizadas, nota-se que embora tais reunies tenham sido concebidas na perspectiva de que fossem coordenadas por representantes das trs arenas sociais envolvidas, o que se verificou na prtica no foi bem isso. Em verdade, viu -se a presena constante de profissionais da Secretaria de Assistncia Social (tanto do NBRC quanto dos CRAS) 200 e da sade, que tiveram participao ativa especialmente nos encontros realizados nas regies norte e centro da cidade. J a educao apresentou fraco envolvimento na realizao das reunies descentralizadas. As anlises realizadas sobre a implementao da intersetorialidade no cenrio local autorizam argumentar que a dificuldade de dilogo intra-setorial na rea de educao repercutiu negativamente na dinmica intersetorial do Bolsa Famlia. Embora a educao tenha participado efetivamente das reunies do Comit Intergestor do PBF, tal envolvimento no se refletiu na conduo das reunies descentralizadas. Cabe dizer que tais reunies foram, em grande medida, mobilizadas pelo Comit Gestor Intersetorial e sua regionais que, em verdade, envolvia outro grupo de profissionais da educao que, por sua vez, no se articulava com os responsveis pela gesto do PBF nessa arena setorial. Neste sentido, havia resistncias dos profissionais da educao em assumir o PBF como ao prioritria da articulao intersetorial no municpio. Alm do mais, cabe lembrar que o objetivo dessas reunies era sensibilizar os beneficirios do Programa para o cumprimento das condicionalidades e, nesta ocasio, a Secretaria de Educao j apresentava alto ndice de cobertura das condicionalidades, levantando assim o IGD do municpio201.
200

A SMAS coordenou todas as reunies e os tcnicos aproveitavam a oportunidade para divulgar os servios ofertados pelos Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS), j que se trata de um equipamento ainda bastante desconhecido da populao, conforme dados da pesquisa realizada por Monnerat & Souza (2008). Interessante a nfase dada aos meios de acesso ao registro civil, uma vez que havia muitos casos em que no se podia fazer a inscrio no Cadastro nico porque os potenciais beneficirios no tinham documentao completa. Nestas reunies se distribua cartilhas informativas do Bolsa Famlia para a os presentes. 201 Dados do MDS mostram que de 2007 a 2009 no houve evoluo positiva do IGD de Niteri. No ms de fevereiro de 2007, o municpio apresentou IGD de 0,70 com ndice de condicionalidade da educao de 1,00 e ndice de condicionalidade da sade de 0,22. J em maro de 2009, o ndice de condicionalidade da educao foi de 0,91 e o da sade cresceu um pouco chegando a 0,34, mas o IGD neste ms foi de 0,63. Em fevereiro de 2007, o municpio recebeu um total de R$19.064,50 de um teto de

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No que se refere organizao das reunies descentralizadas, em algumas reas do municpio houve articulao prvia entre os CRAS, policlnicas e unidades bsicas, e PMF. A participao das escolas foi menos citada, porm isto no quer dizer que no houvesse articulao das escolas com outras reas de poltica nas diversas regies do municpio. De fato, o que ocorreu foi certo afastamento da educao no que diz respeito especificamente realizao das chamadas reunies descentralizadas do Bolsa Famlia. No caso estudado, diferentemente das outras reas de poltica, a educao parece ter valorizado menos o potencial intersetorial do PBF. Mas, de igual modo, crucial destacar que os profissionais dessa arena setorial foram protagonistas da ao intersetorial no municpio, tanto em nvel de sua coordenao geral quanto no que diz respeito participao nas regionais. 202 Chama ateno a falta de dilogo entre o Comit Intergestor do PBF e o Comit Gestor intersetorial. Durante a observao participante e no contexto das entrevistas no se observou a existncia de canais de comunicao permanente entre estas instncias e tampouco debate sobre a importncia de elaborao de planejamento estratgico (e conjunto) em face da deciso do PBF ser o mote da ao intersetorial local. Com efeito, as pautas do Comit Intergestor do PBF estiveram recorrentemente voltadas para atacar o problema da baixa cobertura das condicionalidades da sade, fator de maior constragimento ao aumento dos recursos repassados ao municpio atravs do IGD. Diante disso, no demais destacar que o sucesso das reunies descentralizadas est, em parte203, relacionado deciso do 'movimento intersetorial' de abraar o PBF como prioridade de interveno no ano 2007. Em outras palavras, as reunies do Bolsa Famlia ganharam fora a partir da ao do Comit Gestor Intersetorial e de seus comits regionais, especialmente atravs da participao dos profissionais da assistncia e sade. De fato, a capacidade de mobilizao do Comit Intergestor do PBF era menor do que a do Comit Gestor Intersetorial que apresentava capilaridade em todo o territrio municipal. Do ponto de vista da dinmica intersetorial do PBF, fundamental que se faa

recursos para apoio gesto de 27.235,00. J em maro de 2009 os recursos recebidos somaram um total de R$16.077,60 202 Algumas regionais, desenvolveram outros temas de interesse diferentes dos definidos pelo Comit Gestor Intersetorial. 203 Diz-se 'em parte' porque os representantes da assistncia social e da sade (unidades bsicas, policlnicas e PMF) no Comit Intergestor do PBF investiram na mobilizao de sua bases fazendo reunies com os profissionais. O grupo que apresentava maior sintonia interna (entrosamento entre representante do Comit Intergestor do PBF e representante do Comit Gestor Intersetorial) era o PMF.

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meno forma de utilizao da verba do IGD repassada ao municpio. O trabalho de campo permite afirmar que o recurso do IGD representou apoio significativo na melhoria das condies de acompanhamento das condicionalidades e da infra-estrutura do NBRC. Tais recursos foram usados para adquirir material permanente e de consumo, alm de terem sido confeccionados cartazes e informativos para divulgar o Programa. Em algumas reunies do Comit Intergestor discutiu a forma de utilizao desse recurso e, dada a precariedade da SMAS, a deciso de investir o IGD na infra-estrutura dessa arena setorial parecia consensual204. Entretanto, constatou-se que este aspecto pode ser motivo de conflitos latentes, uma vez que foram identificadas opinies que consideravam que os recursos deveriam tambm ser investidos em outras secretarias que esto com dificuldade para atingir ndices satisfatrios de cobertura de condicionalidades, como o caso da sade. Com base nisso, preciso lembrar que a lgica de financiamento do setor sade j cobre os procedimentos realizados com as famlias beneficirias do PBF visto que so aes que fazem parte dos tradicionais programas de sade pblica. Entretanto, o setor sofre com a precariedade da rede de servios e, como vimos, h enorme dificuldade para se fazer visita domiciliar por falta de transporte. Todavia, chama ateno a ausncia de tematizao desse conflito no interior do Comit Intergestor do PBF. No contexto de implementao do PBF em Niteri, a instituio do Comit Intergestor, apesar dos limites, vem representando tentativa de aproximao entre assistncia, sade e educao. No entanto, preciso problematizar o fato de que a ao deste Comit tende a se focar nas reunies descentralizadas. Sendo assim, no h como negar que, se por um lado, essa estratgia ocupou lugar relevante em uma conjuntura em que era necessrio massificar a informao sobre o Programa, por outro, se isso perdurar no tempo pode restringir as possibilidades mais amplas de articulao intersetorial no mbito do PBF. Alm disso, a observao de campo demonstrou que o Comit Intergestor do PBF no se constituiu (no perodo pesquisado) como um espao impulsionador do debate sobre a intersetorialidade e, sobretudo, no tratou de temas relativos ao potencial do PBF para integrar polticas pblicas. Tudo indica, ento, que tem prevalecido o imperativo pragmtico (o que, em parte, est em consonncia com a induo
204

No havia quantitativo de computador suficiente no NBRC e muitos Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS) no contavam com esse equipamento. O cadastro das famlias no Cadastro nico manuscrito e enviado ao NBRC para digitao. Alis, em grande parte dos CRAS no tinha telefone.

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financeira 205

do

MDS)

de

aumentar

os

ndices

de

acompanhamento

das

condicionalidades e cobertura do Cadastro nico. A exemplo do governo federal, este colegiado intersetorial no pautou discusses acerca da metodologia de

acompanhamento dessas famlias, o que impe riscos promessa de interveno dos servios sociais sobre as mltiplas vulnerabilidades a que os beneficirios do Bolsa Famlia esto submetidos. 5.3.5) Entre a cooperao e a competitividade: A viso dos profissionais de sade sobre a ao intersetorial no mbito do PBF Interessa aqui trazer cena as percepes que os profissionais de sade tm sobre a intersetorialidade e os desafios sua implementao. Independente do lugar institucional ocupado pelos profissionais de sade, consensual o entendimento de que a ao isolada dos setores de poltica social insuficiente para responder a complexidade das demandas e necessidades dos grupos populacionais que acessam os servios sociais. Sustenta esta constatao o reconhecimento de que h vrios limites na interveno setorial. A primeira fragilidade seria a ausncia de abordagem interdisciplinar dos complexos problemas sociais; alm disso, outro ponto bastante destacado a disperso de recursos humanos e financeiros em inmeras intervenes isoladas e muitas vezes sobrepostas em um mesmo pblico alvo. Esta ltima percepo ressalta que um dos aspectos favorveis gesto intersetorial a possibilidade de otimizar recursos financeiros e humanos. A discusso presente nos estudos tericos atuais ressalta a idia de que a gesto intersetorial est associada melhoria da qualidade dos servios e, consequentemente, da qualidade de vida da populao. Assim, a complexidade das questes sociais contemporneas justifica que se lance mo de uma viso integrada para o enfrentamento dos problemas sociais (Junqueira, 1999:27). O trecho seguinte ilustra os argumentos enunciados:
Intersetorialidade quando voc vem com a perspectiva de trabalhar com os diversos recursos, diversas reas, instituies, rgos governamentais. juntar pra otimizar toda ao que voc tem que ter, que vai alm da sua rea especfica. (...) A gente no consegue sozinho responder a essa demanda. Eu acho que intersetorialidade uma unio que voc faz na busca de juntar recursos que complete a necessidade de soluo das demandas. (Profissional Policlnica1)
205

Vale lembrar que os parmetros de clculo do IGD dizem respeito a cobertura das condicionalidades e ampliao do Cadastro nico.

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A idia de que a intersetorialidade uma iniciativa que surge da experincia prtica e altamente dependente dos atores que implementam as polticas sociais evidenciada no discurso dos entrevistados. Parece, assim, que quanto mais distante esto as estruturas de governo dos problemas concretos da populao menos sensibilidade se tem para com o desenvolvimento de aes intersetoriais. Os trechos abaixo tratam desta questo:
Eu acho que ao intersetorial sempre aquela em que a gente pode agregar todos que esto trabalhando no mesmo territrio e tambm a prpria comunidade. Eu acho que no adianta muitas vezes eu querer comprometer o prefeito l no gabinete dele, o secretrio l no gabinete dele. Eu acho que o compromisso ele tem que nascer na ao intersetorial, ele tem que estar l em cima tambm, no escalo l de cima, mas eu acho que ele tem que nascer no territrio. (Profissional PMF 5) (...) Ento, cada vez que a gente compreende que a intersetorialidade acontece no micro, a gente avana dez anos. Num pequeno territrio, nas pequenas aes que a intersetorialidade acontece. Porque a intersetorialidade no vem, em hiptese nenhuma, de cima para baixo. Ento, isso foi uma coisa que a gente aprendeu, que o grupo aqui da intersetorialidade tem aprendido. E voc confiar no outro suficientemente para entender que o outro responsvel tambm por uma determinada demanda na sua populao um exerccio muito difcil, sobretudo na sade. Porque o pessoal se acha o nico, o soberano, o responsvel pelas aes de sade. Para voc entender que promoo da sade so aes intersetoriais, inespecficas da sade, capaz de gerar sade, voc acreditar nisso, voc entender isso fcil, mas acreditar nisso muito difcil. Ento, aquele parceiro da assistncia social, ele vai ser responsvel pela questo de sade tambm na sua regio. (Profissional Policlnica 6)

A narrativa acima tambm pode estar relacionada falta de expectativa no que diz respeito ao apoio do poder pblico s aes intersetoriais em curso no municpio de Niteri. preciso lembrar que o processo de implementao local da intersetorialidade est marcado pelo protagonismo dos profissionais da 'ponta', sem, contudo, o devido apoio institucional. Apesar da referncia a importncia do envolvimento dos nveis hierrquicos mais altos na ao intersetorial, a descontinuidade poltica (principalmente em perodos eleitorais) que vem afetando a gesto das polticas sociais neste municpio parece reforar, entre alguns profissionais, a idia de que a intersetorialidade no pode prescindir da colaborao entre os profissionais executores dos programas sociais. No entanto, outras vises tratam mais enfaticamente a necessidade de a gesto municipal assumir a diretriz da intersetorialidade em seu programa de governo, no mesmo passo que reconhece a dimenso prtica da integrao de aes entre setores. Tais aes devem se pautar em problemas concretos identificados em territrios pr-

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definidos. O depoimento seguinte ilustra esta perspectiva:

Primeiro no uma coisa fcil por cultura, por vaidade e pela perversa estrutura da administrao. A administrao pensada em caixas e eu acho que, no aspecto da gesto maior, a intersetorialidade pode passar pela definio de eixos que so comprometidos por todos. No aspecto da operacionalidade, no diaa-dia, eu acho que ela precisa ser pensada estrategicamente a partir do territrio. Eu acho que ela muito mais ... tem possibilidades de avanar mais. Mas no que no tenha uma diretriz da gesto, porque no avana fica no item pessoal. Eu conheo voc, que muito legal, no curso da sade e a eu ligo para voc e consigo fazer um fluxo, um canal com voc. Mas, se isso no tem uma diretriz traada por normatizao, por orientao do gestor, quando eu sair e quando voc sair isso no vai acontecer mais. (Profissional PMF 1)

Alm disto, um dos depoimentos citados levanta uma questo pouco enfatizada nas discusses tericas que exatamente a necessidade de estabelecer laos de confiana entre os atores envolvidos na execuo de polticas pblicas para que o dilogo entre os setores se desenvolva. Trata-se de um dos principais desafios da promoo da intersetorialidade visto que se impe a necessidade de cooperao e reviso das relaes de poder e saber cristalizadas em atores e instituies setoriais. Essa anlise reforada no depoimento acima, do qual se destaca que a cultura e a vaidade, dentre outras coisas, so elementos que dificultam a integrao da ao governamental no nvel local. Importante destacar que a apreenso da temtica da intersetorialidade no campo da sade se d, em grande medida, via a disseminao das discusses em torno da proposta de Promoo da Sade. Como se ver adiante, embora os profissionais ligados ao PMF apresentem maior domnio e preocupao com a prtica intersetorial, pode-se afirmar que todos os entrevistados tm clareza do debate atual e dos dilemas da implementao da intersetorialidade. Acrescenta-se, assim, que a experincia do 'movimento intersetorial' no municpio reforou a disseminao desse tema no somente entre os profissionais da sade, mas tambm da educao e assistncia social. Analisando ainda o contedo dos depoimentos transcritos, o fragmento de texto que diz que o pessoal da sade se acha o nico, o soberano e responsvel pelas aes de sade permite que se explore a discusso acerca de como a sade se coloca diante da proposta de promoo da intersetorialidade. Sobre este aspecto, cabe frisar que prevalece nesta arena setorial uma compreenso de intersetorialidade que se traduz como a articulao de aes entre vrios setores para alcanar melhores resultados de sade, ou seja, a perspectiva alcanar um nvel de coordenao entre instituies para

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assim abordar um problema vinculado sade. Como j analisado em outra parte deste trabalho, o setor sade, ao longo de sua constituio histrica, consolidou uma viso bastante endgena da intersetorialidade na qual se compreende que outras reas de polticas pblicas (e tambm iniciativas pblicas no estatais) devem se unir aos profissionais de sade para atuar sobre problemticas j identificadas pelos gestores desta arena setorial. O principal problema aqui sinalizado que o objeto de interveno intersetorial j estaria previamente definido, demonstrando dificuldade de exercitar a interdisciplinaridade atravs da construo de estratgias de planejamento conjunto que levem a definio de prioridades para a ao intersetorial. A pesquisa revela ainda que a definio de prioridades ou a construo de um objeto comum de interveno (Andrade, 2006) se apresenta como um dos grandes desafios postos articulao intersetorial.
Eu acho que um outro fator que dificulta o trabalho (intersetorial) e que tambm no tem muita frmula pra gente, eu acho que fazendo que a gente vai aprendendo, como a gente conseguir agregar os atores em cima de uma idia. Porque eu acho assim, tem muita gente fazendo muita coisa nos territrios, mas, muitas vezes, elas esto voltadas para suas prprias idias e cada um com idias diferentes. A gente ser capaz de conseguir congregar as pessoas em torno de uma mesma proposta no uma tarefa nem sempre simples. (Profissional PMF 3)

Na mesma linha de raciocnio, a fala que segue expressa a condio contraditria das relaes que envolvem a implementao da intersetorialidade no campo da poltica social, isto , revela o equilbrio instvel entre competitividade e cooperao, dilema crucial por que passa grande parte dos profissionais envolvidos neste tipo de experincia.
Eu acho que existe uma questo de qualificao profissional mesmo no sentido de as pessoas se prenderem muito s suas especializaes, ao que fazem, e no tm uma viso, por exemplo, da poltica social como um todo. Como eu posso transformar essa ao integrando saberes no sentido coletivo? Eu integro, mas eu acho que o meu at aqui, o seu pra l, eu no consigo abrir a troca de saberes sem que isso ameace o meu status. (Profissional PMF 4)

Na esteira do entendimento de que preciso desenvolver a confiana entre os atores que atuam no que se chama de 'ponta do sistema', Mendes (1996) reitera que a ao intersetorial deve reconhecer os diferentes domnios setoriais e, atravs da predisposio ao dilogo e comunicao, possibilitar a construo de uma sntese de

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saberes e prticas. No entanto, trata-se de um processo que exige maturao visto que resulta de intenso exerccio de negociao poltica entre diferentes atores que tm formao profissional distinta e, alm de tudo, muito especializada. Com efeito, est -se diante do desafio de reconstruir as relaes pautadas na competitividade poltica e tcnica e buscar a cooperao negociada, requisito fundante da prtica intersetorial. Os resultados da pesquisa tambm levam constatao de que os profissionais entrevistados compreendem que a intersetorialidade est diretamente relacionada ao processo recente de descentralizao da poltica social e necessidade de definio de territrios comuns de atuao, a partir da utilizao do planejamento estratgico. Igualmente, nota-se, entre os profissionais, a fragilidade do debate sobre o conceito de territrio, o que, de fato, carece de aprofundamento, inclusive no mbito da literatura voltada para o estudo da gesto intersetorial. Quando indagado sobre as dificuldades existentes para implementao da ao intersetorial verifica-se que um dos entrevistados sustenta que a falta de estrutura o que mais interfere nesse processo, ao passo que, de modo geral, os profissionais se mostram abertos a colaborar na execuo de aes integradas.
A maior dificuldade? Acho que a falta de estrutura em algumas situaes, porque existe a boa vontade das pessoas de estar ajudando e s vezes a estrutura que no favorece. De oferta de servios, porque nem sempre d pra voc estar atendendo a todos que voc encaminha, por exemplo. Eu acho que mais uma questo de oferta de servios mesmo. (Profissional Unidade Bsica 5)

Alm do exposto acima, identificam-se vises que pontuam outros tipos de resistncias e obstculos ao desenvolvimento da integrao entre setores de poltica social. Assim, embora a intersetorialidade constitua um tema emergente na agenda da poltica social, a ausncia de apoio poltico ainda um dos elementos dificultadores deste tipo de ao no nvel local.
No vou afirmar se existe estmulo poltico verdadeiramente de acreditar que isso fundamental. Mas eu acho que est sendo colocado hoje nacionalmente que eles cansam de investir na intersetorialidade. Esse termo h pouco tempo atrs a gente falava: o que isso? No se tinha muita clareza. Hoje, se coloca como fundamental. No municpio a gente percebe que esse debate vem crescendo de importncia, da gente agregar as aes at pra no deixar muito claro talvez a deficincia das diferentes reas. (Profissional PMF 4)

Em certa medida, a intersetorialidadede vista tambm como uma estratgia que 'encobre' as deficincias dos setores, haja vista os graves problemas de resolutividade

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dos servios nas diferentes reas de poltica social, apontando assim como alternativa a racionalizao e a otimizao de recursos, em detrimento de mudanas mais substanciais. Outro aspecto, percebido por um profissional do PMF, diz respeito afirmao de que, em geral, as propostas de interveno social dos profissionais (ou dos governos) pecam por se apresentarem descoladas da realidade e dos interesses da populao. Este fato remete constatao de que a intersetorialidade concebida como algo que exige inflexes apenas na forma de relacionamento entre as diferentes reas de polticas pblicas estatais, o que coloca em segundo plano a necessidade de articulao com a sociedade civil. Cabe notar que na literatura disponvel h carncia de enfoques mais especficos quanto a essa questo, assim como sobre as possibilidades de se pensar a intersetorialidade tambm pela via da construo de aes conjuntas entre os diversos conselhos de polticas pblicas existentes.
E eu acho que o outro grande dificultador que as instituies, muitas vezes, elas entram nas comunidades a partir de projetos muito prontos, e isso a faz com que elas venham com um pacote de ofertas que pode no ser o desejado por aquela comunidade. (Profissional PMF 3)

Como mencionado, embora os profissionais entrevistados tenham conhecimento do debate atual sobre a intersetorialidade, entre os profissionais do PMF que o tema adquire centralidade. Tal receptividade constatada tanto no conhecimento apurado que os profissionais do programa demonstram ter sobre o tema quanto no convencimento desses atores acerca da adequao da intersetorialidade enquanto estratgia de gesto governamental no campo social. De fato, o desenho operacional e as estratgias de implementao do PMF so altamente favorveis ao desenvolvimento de propostas de integrao de polticas pblicas locais, em razo, principalmente, de seu modelo assistencial. Apesar das dificuldades de se imprimir uma lgica diferenciada ao modelo mdico hegemnico, a perspectiva de adscrio territorial contribui para minimizar a fora da tradio setorial das polticas sociais. Ademais, o vnculo com famlias e (aliada referncia terico-metodolgica que informa o PMF) tornam a busca de articulao intersetorial um imperativo para o desenvolvimento do trabalho junto s famlias.

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Essas articulaes comearam a se colocar como necessrias muito mais por isso, ou seja, pela quantidade de situaes recorrentes de demandas que aconteceram nessas reas de risco e que a gente viu que sozinho a gente no iria conseguir resolver. (Profissional PMF7)

Esta peculiaridade do PMF tambm reconhecida por profissionais da chamada rede convencional que assumem que a experincia desse Programa tem contribudo para fomentar o debate e o dilogo entre os setores de poltica social. O trecho abaixo toca neste ponto:
Quando voc vem com a implantao do Mdico de Famlia, ele basicamente trabalha com a questo da promoo da sade. Quando voc fala da promoo da sade, com certeza voc trabalha com uma ao intersetorial(...). (...) Agora a tendncia nossa, na verdade, foi comear a entrar com o modelo e com a metodologia do Mdico de Famlia dentro da rede assistencial, da rede convencional. E aos poucos absorver alguns aspectos dessa lgica, dessa experincia. (Profissional Policlnica 1)

Com efeito, o diferencial inscrito no modelo assistencial do Programa Mdico de Famlia parece vir repercutindo em outras arenas da poltica pblica local, notadamente no que se refere transferncia de conhecimentos e instrumental metodolgico prprio206. No mbito do Programa Mdico de Famlia (PMF), a intersetorialidade reconhecida como uma estratgia fundamental para imprimir maior eficcia em termos das respostas s complexas demandas sociais postas pelas famlias atendidas. Assim, este Programa apresenta histrico de busca de dilogo com outras reas de poltica cuja referncia terica pauta-se no princpio da ateno integral propugnada pelo Sistema nico de Sade (SUS) e na perspectiva da Promoo da Sade. No obstante o entendimento corrente de que h um esforo enorme para se avanar no dilogo intersetorial, admite-se, que existem importantes impasses a serem superados no municpio. Gestores do PMF sinalizam que o desenvolvimento de aes intersetoriais esbarra em obstculos de toda ordem: financiamento (ausncia de oramento prprio para as atividades intersetoriais), tcnicos e polticos e cultural. Se considerarmos os argumentos de Andrade (2006), a intersetorialidade deve ter como
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Em entrevista com um profissional de um Centro de Referncia da Assistncia Social (CRAS) que tem como populao adscrita a mesma de um dado mdulo do PMF, constatou-se que a metodologia do PMF foi aplicada para cadastrar as famlias residentes na rea adscrita, assim como para organizar os servios desse equipamento social.

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base de sustentao o planejamento conjunto e a definio de um objeto comum de atuao, requisitos no desenvolvidos no caso aqui estudado. Necessrio se faz, ento, ultrapassar a lgica prevalecente de parcerias pontuais e construir condies tcnicas e polticas para planejar conjuntamente intervenes sociais que sejam sustentveis no tempo. De igual modo, a intersetorialidade no pode se resumir s iniciativas de alguns setores de polticas, alm de que preciso que se traduza em uma proposta de gesto governamental. Na parte que segue demonstra-se a viso dos profissionais de sade acerca da relao entre o Programa Bolsa Famlia e as iniciativas intersetoriais em curso no municpio. Sob este aspecto, os profissionais do Mdico de Famlia, Policlnica ou das Unidades Bsicas atestam que o Bolsa Famlia potencializou e, em algumas situaes, at mesmo induziu a aproximao entre as polticas setoriais envolvidas no acompanhamento das condicionalidades do Bolsa Famlia.
(...) Na verdade, essa questo da intersetorialidade, essa troca sempre existiu. A Assistncia, a Previdncia, enfim, a Educao. Ento, a gente sempre trocou muito um com o outro. O Bolsa Famlia acirra de qualquer forma essa relao. Porque o Bolsa Famlia ele no deixa dvidas, ele envolve todo mundo. Mesmo que no tivesse nenhum tipo de relao intersetorial agora teria que ter. (Profissional PMF 2) Aqui coincidiu. Veio junto. Em outras regionais, ele, muitas das vezes, alavancou, ele potencializou. Na verdade, determinadas aes que j existiam ou estavam ainda muito incipientes, ele potencializou. (Profissional Policlnica 1) Eu acho que ajudou, mas principalmente com a assistncia, eu sinto assim que aproximou. A gente tem reunido muito, at mesmo aqui na regional, ano passado a gente teve alguns encontros para discutir essa questo do Bolsa Famlia. Ns fizemos algumas reunies com a prpria comunidade. (...) O Bolsa Famlia, eu no posso afirmar que foi a nica coisa, mas ajudou muito. Uniu e tem sido uma integrao muito interessante, tem sido um trabalho muito bom. (Profissional Unidade Bsica)

A percepo acerca do grau de importncia da relao entre o PBF e o 'movimento intersetorial' local varia de acordo com a heterogeneidade dessa experincia nas diversas regies do municpio. Ou seja, os profissionais das regionais que j desenvolviam aes intersetoriais sob a coordenao do Comit Gestor Intersetorial avaliam que o PBF potencializou o dilogo e selou compromissos entre as trs arenas setoriais envolvidas no acompanhamento das contrapartidas do Programa; j nas regies com maior dificuldade de articulao, o Bolsa Famlia, em certa medida, se configurou

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como o mote propulsor da ao intersetorial. No contexto da pesquisa, sobressai a constatao de que a maioria dos profissionais so conhecedores da existncia das aes do Comit Intersetorial e expressam bem a relao entre o PBF e essas aes em curso no municpio. Todavia, necessrio sinalizar que, do ponto de vista da experincia de alguns entrevistados, a ao intersetorial e o PBF encontram-se demasiadamente entrelaados e chegam, s vezes, at a se confundir. Sobre este aspecto, enfatiza-se que um profissional da Secretaria de Assistncia Social (lotado em um dos CRAS do municpio) relata em entrevista concedida a esta pesquisa que havia um esforo enorme dos coordenadores de um dos Comits Regionais do 'movimento intersetorial' no sentido de esclarecer a distino entre a proposta de articulao intersetorial propugnada pelo Comit Gestor Intersetorial e as aes especficas relacionadas ao PBF. O problema de confundir o PBF com o 'movimento intersetorial' que se corre o risco de reduzir este ltimo s demandas institucionais do PBF. Interessante notar que esta tenso foi rapidamente identificada pelos membros do Comit Gestor Intersetorial que passaram a se dedicar a tarefa de esclarecer que o PBF era um dos pontos da pauta de debate e de ao deste colegiado. No entanto, preciso reconhecer que ambas as iniciativas encontram-se fortemente imbricadas. Isto , a ao intersetorial se dissemina e ganha maior visibilidade quando se assume o Bolsa Famlia como ao unificada para articulao intersetorial, sendo este momento crucial para que a proposta intersetorial adquirisse certa uniformidade e agregasse um nmero maior de atores em prol desse tipo de articulao. Ao mesmo tempo, como visto, a capilaridade do Comit Gestor Intersetorial foi fundamental para potencializar as aes em torno do PBF. Embora seja possvel questionar se a priorizao do PBF na agenda do Comit Gestor Intersetorial imps uma demanda institucional restrita para a ao intersetorial 207, no resta dvida de que esta escolha, alm de ter favorecido a execuo do Bolsa Famlia, tambm contribuiu para dar corpo a curta experincia intersetorial no municpio. Neste caso, o desenho intersetorial do PBF, ao definir previamente uma sistemtica de como os setores devem se articular para acompanhar as

condicionalidades, facilitou o planejamento de aes conjuntas, principalmente nas regionais que apresentavam maior dificuldade de integrao.
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Os profissionais da educao consideravam que havia outras demandas emergentes nos territrios que no exatamente o PBF.

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No mbito deste processo, refora-se a anlise de que o Comit Gestor Intersetorial, em funo de sua forma de organizao descentralizada e sua capilaridade, foi fundamental para divulgar o Bolsa Famlia entre os profissionais envolvidos em sua implementao. Ao contrrio, identifica-se que os profissionais tm pouco

conhecimento acerca da existncia do Comit Intergestor do PBF, instncia cuja funo coordenar a dinmica intersetorial do PBF. Sem dvida, trata-se de uma situao que indica que esse colegiado vem tendo fraca repercusso junto aos profissionais do municpio. Os representantes das trs secretarias neste Comit so reconhecidos como gestores do Bolsa Famlia em cada uma das secretarias envolvidas no Programa e no como membros do referido Comit. Cabe sinalizar tambm que a experincia com o Bolsa Famlia oportunizou aprendizados que foram transpostos para outras aes intersetoriais. o caso, por exemplo, de uma regional da zona norte do municpio que, na ocasio da pesquisa, comeava a discutir a possibilidade de utilizar a mesma lgica de articulao para programar aes de preveno contra a dengue. Assim, a ao do Comit Gestor Intersetorial e a dinmica intersetorial do PBF, propiciaram o estabelecimento de um nvel de dilogo entre as reas da sade, assistncia e educao que, segundo os depoentes, no existia antes. Nesta direo, a possibilidade de estreitar relaes com os profissionais da Secretaria Municipal de Assistncia Social outro elemento valorizado e anunciado como uma novidade pelos profissionais entrevistados. Tal aspecto percebido como um dos efeitos positivos da dinmica intersetorial do PBF, marcado sobretudo pela experincia de realizao das reunies descentralizadas com as famlias beneficirias. Em direo similar, a melhoria do nvel de informao sobre Bolsa Famlia atribudo ao incremento do dilogo entre sade e assistncia social, conforme se verifica nos relatos que seguem:
(...) Eu acho que tem duas coisas que foram fundamentais para melhorar o nvel de informao sobre o Programa: uma que no ano passado o municpio deu incio a um trabalho intersetorial que foi puxado pela Secretaria de Sade, Educao e Assistncia Social, na qual se montou um grupo de trabalho intersetorial que junta as chefias e coordenaes dos servios. (...)E nesse processo de reunies a gente vem conseguindo dialogar mais, e tem eleito em alguns momentos a priorizao da gente conversar sobre o Bolsa Famlia e poder levar informaes para nossas equipes de ponta. (...) Outra coisa que eu acho que tambm aconteceu que a gente passou a ter uma conversa bem direta com os CRAS locais. No comeo do ano a gente teve uma certa desorganizao da

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assistncia social no municpio, algumas chefias mudaram, algumas equipes foram desmontadas e a coisa ficou meio confusa e depois do meio do ano pra c, novamente a gente passou a ter os CRAS funcionando. A gente pode verificar que essa a assistente social do CRAS que da minha rea e isso facilita muito porque a as equipes tem a quem se dirigir no momento que a gente precisar de ajuda. (Profissional PMF 7)

Independente das incontveis dificuldades de implementao do SUAS no municpio (que, como vimos, interferem sobremaneira no avano do PBF), nas regies que estes equipamentos esto implantados o dilogo intersetorial , de certo modo, facilitado. Relevante notar que a histria de implantao de um dos CRAS no municpio associa-se fortemente articulao intersetorial realizada em dada localidade. O texto abaixo d detalhes da ocorrncia desse processo, no mesmo passo em que mostra o quanto os profissionais de sade envolvidos no 'movimento intersetorial' tm conhecimento das mudanas recentes na poltica de assistncia social.
(...) A poltica de assistncia social com o advento do SUAS reforou essa questo do territrio tambm e traz, por exemplo, um drama que ns vivemos aqui e eu acho que o trabalho intersetorial ajudou muito (...). Na verdade, o CRAS do centro no existia. Tinha o CRAS da Boa Unio que servia o pessoal da Boa Unio208, Vila Izabel, mas que tambm era referncia para gente aqui no Tringulo at o centro da cidade. Uma coisa completamente absurda. Ento, de tanto a gente discutir, da gente falar, claro que eles j estavam sensveis necessidade de um CRAS no Centro, mas tambm a intersetorialidade faz aparecer esses furos em um nvel mais elevado. Ento, a gente j est com um endereo do CRAS aqui perto do Extra, que mais no Centro. Ento, isso (a intersetorialidade) faz com que apaream os furos, se revele tambm as necessidades. E tambm se resolve coisas no micro, muito interessante. (Profissional Policlnica 6)

Como j observado, as fragilidades da poltica de assistncia social ficaram muito ntidas neste processo de articulao entre os setores de sade, educao e assistncia, seja no mbito das aes especficas do PBF ou no. Embora os profissionais da assistncia tenham enorme sensibilidade e necessitem de parcerias para desenvolver o seu trabalho, precariedades de toda ordem fazem com que essa arena setorial tenha muita dificuldade em assumir responsabilidades e liderana efetiva na organizao de aes intersetoriais nas diferentes regionais do municpio. Diferentemente do pensamento corrente, chama ateno a possibilidade de as iniciativas intersetoriais fortalecerem as arenas setoriais, mostrando que no preciso
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Nome fictcio.

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diluir as especificidades das reas de polticas j regulamentadas para promover a intersetorialidade. Ao contrrio, o exemplo da criao deste CRAS em Niteri revela que o sucesso da intersetorialidade depende, dentre outras coisas, da adequada estruturao das diversas reas governamentais envolvidas na poltica social. No caso estudado, a fraca institucionalidade da assistncia social apresenta-se como um ponto negativo para a implementao local de programas e polticas sob a lgica intersetorial. O mais interessante que os atores diretamente envolvidos nessa experincia perceberam isso de forma clara. Apesar do reconhecimento de que o PBF vem favorecendo importantes aprendizados em termos da articulao interinstitucional, as limitaes desse processo so percebidas no cotidiano da interveno dos profissionais de sade e da assistncia social. Sob essa perspectiva, persistem a dificuldade de exercitar a

interdisciplinariedade, assim como, do ponto de vista prtico, verifica-se que a aproximao entre os setores encontra-se, em grande medida, restrita troca de informao sobre os servios ofertados e aos encaminhamentos que, a rigor, servem a uma certa racionalizao das intervenes, sem efetivamente atender as demandas por ampliao dos direitos. Alguns profissionais destacam que a falta de tempo um elemento que tem dificultado o desenvolvimento de aes intersetoriais. Este aspecto recorrente entre os profissionais da 'rede', no havendo, entretanto, por parte dos profissionais do PMF nenhuma meno acerca dessa questo. Isso compreensvel porque o modelo assistencial do PMF incorpora formalmente em seu processo de trabalho a tica intersetorial, ao passo que o mesmo no ocorre nas unidades bsicas de sade e policlnicas. De modo geral, no mbito desses estabelecimentos de sade, a articulao intersetorial mais dependente das iniciativas dos profissionais e, por isso, se constitui, na maioria das situaes, como um trabalho extra, no demandado institucionalmente.

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CONSIDERAES FINAIS

Neste estudo procede-se a anlise de implementao das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia (PBF) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), identificando elementos favorveis e desfavorveis postos a este processo no nvel local. Para alm do exame da repercusso do Bolsa Famlia na organizao dos servios de sade e das possveis interferncias nas condies atuais de acessibilidade, este trabalho contribui para o debate mais geral acerca dos desafios de operacionalizao dos Programas de Transferncia Condicionada de Renda no pas, mormente no que se refere s promessas de estimular a articulao das polticas pblicas atravs das condicionalidades e de seu desenho intersetorial. Da anlise construda extraem-se agora as principais concluses.

A preocupao em prover assistncia social aos mais pobres acompanha a histria da formao e posterior desenvolvimento do capitalismo. A ruptura com os padres de relaes tpicas da ordem feudal e a visibilidade e emergncia da pobreza enquanto questo social introduziram, desde cedo, o debate sobre a associao entre assistncia e trabalho. Rupturas com esta lgica so gestadas ao final do sculo XIX, no contexto da emergncia do operariado como ator poltico e do conseqente processo de lutas pelo reconhecimento dos direitos polticos. Gradativamente o Estado vai adquirindo papel central na regulao da vida social e a constituio do Welfare State representa a institucionalizao de um relativo consenso acerca da noo de pobreza como uma questo social, sendo dever do Estado equacion-la. A despeito das condies macroeconmicas favorveis de vrios pases que desenvolveram o Welfare State no sculo XX, o avano dos direitos de cidadania conformou, ao menos na Europa, generosos sistemas de proteo social que, na sua concepo, desvincularam a relao tradicional entre assistncia e trabalho e instituiram programas sociais universais e sem condicionalidades. Todavia, no cenrio recente marcado pela reestruturao do mundo do trabalho e pela chamada crise do Welfare State, o debate sobre as relaes entre assistncia e

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trabalho vem sendo retomado a partir do enfoque sobre os desafios da insero social, o que implica, para alguns estudiosos, redimensionar a noo clssica de direito social. No mbito deste processo, ganha destaque o desenvolvimento de experincias de transferncia condicionada de renda que recupera, sob novas bases, a polmica em torno da insero social e da cobrana de contrapartidas dos beneficirios. Em termos gerais, as propostas de programas de transferncia de renda (renda mnima e renda bsica) que surgem se diferenciam basicamente pela forma de conceber as relaes entre renda e trabalho, condicionalidade e incondicionalidade, focalizao e universalidade, ou ainda se adota a perspectiva da substituio ou complementariedade ao sistema de proteo existente. Embora se observe uma diversidade de propostas, o que tem prevalecido do ponto de vista prtico o desenvolvimento de programas de renda mnima com caractersticas focais (dirigidos queles afetados pelo processo de precarizao do trabalho), com exigncia de condicionalidades (geralmente vinculada ao trabalho) e complementar (e no substitutiva) ao sistema de proteo social. As crticas alocao universal ou renda bsica - principalmente acerca da proposta de Renda Bsica Incondicional de Van Parijs (1996) vo na direo de demarcar os riscos de dissociao da renda do trabalho nos processos de integrao e insero sociais, j que se considera que o trabalho ainda central na conformao de identidades na atualidade. Rosanvallon (1996), um dos principais defensores desta perspectiva, argumenta que repensar as relaes entre direitos sociais, renda e trabalho implica justamente entender os impactos da crise do trabalho nas redes de sociabilidade e nos circuitos de reciprocidade social. Ademais, para este autor, a cidadania passiva alimentada pelo Welfare State teria reforado o papel do Estado como principal agente da solidariedade e enfraquecido os circuitos de responsabilizao social. Deste modo, a perspectiva de universalizao dos benefcios sociais sem contrapartida ou envolvimento dos atores sociais no seria capaz de solucionar os problemas ligados chamada 'nova pobreza'. Nesta direo a proposta de renda mnima referenciada na vertente da insero social , na viso de Rosanvallon (1998), uma nova concepo de direito social. A principal expresso da vertente de insero social o Programa Renda Mnima de Insero (RMI) institudo na Frana em 1988, o qual utiliza testes de meios e exige contrapartida em termos da insero no mercado de trabalho.

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Nos Estados Unidos, sob inspirao da corrente liberal, verifica-se o desenvolvimento, desde os anos 1980, de experincias de renda mnima que tambm condicionam a prestao da assistncia social ao exerccio de algum tipo de trabalho, em geral bastante associada idia workfare. Assinala-se que a principal clivagem entre as polticas de insero social promovidas nos Estados Unidos e na Europa, a partir principalmente dos anos 1990, se origina, fundamentalmente, dos diferentes tipos de Estado de Bem-Estar erigidos nestas regies. Nos Estados Unidos, se consolidou um modelo de welfare residual, cuja lgica liberal de no interveno estatal produziu um tipo de poltica de insero estrita. Na Europa, ao contrrio, a experincia dos programas de insero social foi desenvolvida sob a cultura e tradio de um Welfare State universal redistributivo o que trouxe, possibilidades mais fecundas para se pensar o redimensionamento dos direitos sociais e da (re)insero no mundo do trabalho. Assim, o programa de insero francs apresenta a qualidade de conjugar o direito social (acessvel a todos aqueles que esto excludos) a um contrato, visto que exige contrapartidas, as quais representam uma nova forma de relao entre indivduo e sociedade que tambm se responsabiliza pela insero social (Rosanvallon, 1996). Com base em outras perspectivas de anlise, a exigncia de celebrao de um contrato nega o direito de cidadania e pode facilitar o desenvolvimento de controle rgido sobre os beneficirios, sendo tambm uma forma de estigmatizao social. Chama ateno tambm a crtica viso reducionista da insero enquanto possibilidade de empregar as pessoas em empresas e instituies em detrimento de se pensar a insero como processo amplo e permanente de cada indivduo. Na maioria dos pases latino-americanos, a questo da

contrapartida/condicionalidade presente nos programas de transferncia de renda (como so comumente denominados nesta regio) assume recortes um pouco diferentes quando comparados com a perspectiva de insero social acima descritas. Assim, em nosso continente predomina a lgica de cobrana de contrapartidas no sentido da insero nos servios sociais, especialmente educao e sade. A premissa de que existem fortes iniquidades de acesso que se reportam s condies mais gerais de pobreza e desigualdade social, as quais interferem no modo de integrao social. A exigncia de insero nos servios de educao e sade para permanecer beneficirio dos programas de transferncia de renda est vinculada idia de promover capacidades

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e habilidades (intelectuais, formao profissional, recuperao de laos sociais, etc) buscando, assim, intervir sobre a privao de capacidades (Sen, 2000) e, consequentemente, impactar outras dimenses da pobreza para alm da insuficincia de renda. No h dvida de que estas perspectivas acerca da insero social esto relacionadas num plano mais geral s diferenas do grau de desigualdade social entre as sociedades em questo e, num plano mais especfico, articulam-se s fragilidades de constituio dos sistemas de proteo social no continente latino-americano.

II

No Brasil as mudanas ligadas reestruturao do mundo do trabalho e o agravamento da pobreza se tornam ainda mais complexas diante da fragilidade de nosso sistema de proteo social e da ausncia de resoluo de antigas formas de excluso social, as quais requerem a combinao de aes emergenciais e estruturais. , ento, no contexto de iniciativas que visam superar tais problemas atravs de reformas no arcabouo institucional das polticas sociais que surgem as primeiras experincias de programas de renda mnima. Nos anos 1990, estes programas constituem-se na principal estratgia de enfrentamento da pobreza dos governos municipais e estaduais e do governo federal, j nos anos 2000. Importante lembrar que os Programas de transferncia de renda ganham destaque na agenda municipal em momento que os executivos municipais dispunham de relativa autonomia financeira e poltica, resultante do processo de descentralizao das polticas sociais. Nesta ocasio, embora a proposta inicial discutida no pas fosse a institucionalizao de uma renda mnima individual sob a forma de imposto negativo, a modalidade de programa que se estrutura e ganha fora nos municpios caracteriza-se basicamente pela transferncia de renda voltada para as famlias pobres com filhos em idade escolar e com condicionalidades na rede pblica de educao. Os avanos e deficincias produzidos no contexto das experincias pioneiras dos programas de transferncia de renda municipais e estaduais serviram de aprendizado para outras iniciativas. Destacam-se como positivo a perspectiva de articulao dos programas com o sistema de proteo social e o foco na famlia, ao mesmo tempo em

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que as diferenas de capacidade financeira geraram iniquidades marcada pela fraca capacidade de muitos municpios implantarem tais programas. Alm disso, embora estes programas tenham alcanado um nvel mais amplo de focalizao (na populao com maiores necessidades) do que outros programas sociais brasileiros, ainda assim permaneceram restritos pobreza extrema. Diante disso, Silva (2001) chama a ateno para o risco de fragmentar a pobreza ao invs de realizar uma focalizao efetiva em todos aqueles que necessitam. Foi apenas em 2001 que o governo federal adotou este tipo de programa atravs da criao do Programa Bolsa Escola do Ministrio da Educao e do Programa Bolsa Alimentao do Ministrio da Sade. Entretanto, o desenho setorial destes programas vinculados diferentes ministrios e desenvolvidos de forma desarticulada aprofundavam algumas caractersticas nefastas de nossa poltica social como a sobrefocalizao de clientela, a debilidade de monitoramento e avaliao, baixa cobertura e pulverizao de recursos. Com vistas a superar esta questo, o governo deu incio em 2003 ao processo de unificao dos programas federais de transferncia de renda no Programa Bolsa Famlia (PBF). Tal unificao teve como consequncia imediata a conformao de um outro desenho operacional cujo diferencial com relao ao momento anterior est marcado, sobretudo, pela descentralizao, foco na famlia e ampliao da agenda de compromissos. Na tentativa de constituir um programa nacional de transferncia de renda, o governo federal buscou incentivar a incorporao dos programas municipais e estaduais existentes no Bolsa Famlia. O PBF destinado a famlias pobres traz como novidade - e polmica central - a exigncia de condicionalidades nas reas de educao e sade. Seu desenho operacional requer alta capacidade de coordenao intergovernamental e intersetorial, alm de participao social. No contexto deste trabalho identificam-se vrios limites e avanos na concepo do Programa. A perspectiva de focalizao do PBF entendida como equidade e, por isso, ganha centralidade a instituio de mecanismos de seleo como o Cadastro nico, ao mesmo tempo em que est presente o objetivo de construir um banco de dados para planejar polticas pblicas. Os problemas de operacionalizao dos programas focalizados so grandes e, em algumas situaes, os custos administrativos so to altos que superam os gastos com o

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prprio programa. Este seria um argumento de ordem econmica, dentre outros voltados para a questo da justia social e cidadania, para justificar a preferncia pelos programas de transferncia de renda universais e incondicionais (Lavinas, 2004). Destaca-se que a qualificao para a gesto local do Cadastro nico tem sido tarefa de operacionalizao complexa dada a dimenso continental do pas, a precria institucionalizao do SUAS, bem como a dificuldade de muitos estados brasileiros assumirem papel proativo na coordenao do desenvolvimento de polticas sociais descentralizadas. Do ponto de vista da perspectiva de focalizao do Programa, alm do problema do baixo valor do corte de renda e do pfio valor do benefcio que podem levar a um tipo de focalizao perversa, preciso salientar tambm que o uso isolado do critrio renda para selecionar as famlias largamente criticado na literatura exatamente por no incorporar aspectos multidimensionais da pobreza. Em verdade, um dos desafios mais difceis dos programas focalizados a construo de critrios e mecanismos de seleo dos grupos sociais que sero ou no contemplados, de modo a considerar o conjunto de vulnerabilidades sociais a que esses segmentos esto expostos. Um aspecto considerado inovador no Programa o foco na famlia. Todavia, um estudo mais acurado da concepo do Programa reitera antigas preocupaes visto que ainda persiste a priorizao de 'clientelas' tradicionais das polticas sociais, ou seja, crianas, adolescentes, gestantes e nutrizes. Tambm chama ateno o fato de que a concepo de priorizar a famlia no tem se traduzido em estratgias de implementao que incentive o nvel local a realizar acompanhamento social das famlias beneficiadas de modo a produzir impactos na situao de pobreza. Seguindo a trajetria dos programas de transferncia de renda anteriores, o PBF define o cumprimento de algumas condicionalidades com base na justificativa de que esta uma estratgia adequada para ampliar o acesso da populao pobre aos servios sociais bsicos e favorecer a ruptura do ciclo de reproduo da pobreza. A legislao que regulamenta a gesto das condicionalidades minuciosa na previso de vrias sanes escalonadas para as famlias inadimplentes. Esta legislao preserva os beneficirios das sanes e perda do benefcio somente se ficar provado que o cumprimento das condicionalidades foi prejudicado por problemas relativos oferta de servios. Situao para qual no h nenhuma previso de punio para os municpios, no obstante a clareza quanto ao dever constitucional do Estado em ofertar

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servios de educao e sade. A idia de punir as famlias parece incompatvel com os objetivos de promoo social do Programa, haja vista a necessidade de considerar as condies materiais e subjetivas que as famlias dispem para cumprir a agenda de compromissos. A exigncia de contrapartidas talvez uma das novidades mais importantes do PBF e, ao mesmo tempo, uma polmica central do Programa. A legitimidade da exigncia de contrapartida questionada por alguns autores (Lavinas, 2004) j que inaugura um sentido paradoxal do direito social. Por outro lado, no caso brasileiro, que apresenta muitas fragilidades no processo de constituio da seguridade social, preciso, segundo os idealizadores do Programa, criar mecanismos que estimulem a insero das famlias nos servios de educao e sade, tendo em vista a perspectiva de ruptura com o ciclo de reproduo da pobreza. Para alm do debate acerca da condicionalidade do direito, a caracterstica das contrapartidas do PBF, marcadamente focada na gerao futura 209 (crianas e adolescentes), deixa de fora os adultos que necessitam de oportunidades de acesso aos servios sociais e ao circuito produtivo. Do ponto de vista do setor sade, as iniquidades de acesso so amplas e uma de suas caractersticas justamente a dificuldade de captar a populao adulta, principalmente os homens, o que de fato poderia contribuir para alterar o padro prevalecente das doenas crnico-degenerativas entre ns. Neste sentido, h um vis no desenho das condicionalidades do PBF que se traduz na busca de incrementar o poder de utilizao de determinadas 'clientelas' que sempre foram o pblico-alvo dos programas nacionais de extenso de cobertura da ateno bsica. De igual modo, o desenho do Programa e sua implementao impem o desafio de refletir sobre a questo do direito sade e sua perspectiva de integralidade questionando, sobretudo, se a exigncia de condicionalidades, pautada na oferta de um pacote de servios bsicos (imunizao, acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento e consultas de pr-natal), tambm pode significar a porta de entrada para servios de maior complexidade do sistema (Fonseca e Viana, 2007). Com efeito, o desenvolvimento das condicionalidades e o alcance do objetivo de inserir a populao pobre nos servios de sade tende a ser uma experincia to heterognea quanto implementao do SUS no pas. Acredita-se, porm, que a
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Os programas de transferncia de renda brasileiros apresentam desde sua origem forte preocupao em intervir sobre as questes que levam ao trabalho infantil, altamente prevalente entre ns.

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extensiva implantao da rede pblica de ateno bsica, notadamente atravs do Programa Sade da Famlia, seja um ponto a favor da execuo do PBF. Assim, diferentemente da realidade de parte dos pases latino-americanos que no concebem a sade como um direito universal, as possibilidades de implementao de um programa de transferncia condicionada de renda parece ser mais mais favorvel entre ns 210. Em direo similar, necessrio refletir sobre as promessas de integrao via a exigncia de condicionalidades da educao numa situao em que est em xeque a qualidade da escola pblica e a capacidade de formulao de polticas de emprego adequadas para incorporar as famlias beneficiadas no mercado de trabalho. Entretanto, se vistas pelo 'avesso' da cobrana de deveres por parte das famlias, as condicionalidades podem favorecer o questionamento do poder local e da gesto das polticas sociais na medida em que pem 'a nu' a precariedade de oferta de servios no que se refere quantidade e qualidade. Obviamente que isto no se d de forma automtica, mas depende visceralmente do modo como a sociedade se apropria do Programa e exerce o controle democrtico de sua implementao. Ao que tudo indica a exigncia de condicionalidades ainda no foi percebida como uma oportunidade estratgica para a sociedade fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das polticas de sade, assistncia social e educao, assim como de um conjunto de polticas pblicas que devem estar envolvidas nas chamadas aes complementares. Tambm no se pode esquecer que o debate acerca dos dilemas de implementao do PBF se conecta diretamente aos problemas decorrentes da histrica dissociao entre poltica social e poltica econmica, questo estruturante da desigualdade social existente entre ns.

III

Estas caractersticas inferidas a partir de uma anlise mais geral adquirem significados diversos quando contempladas a partir de um estudo de caso. A implementao das condicionalidades do Programa Bolsa Famlia no setor sade no municpio de Niteri fornece vrios elementos de aprendizado considerados aqui como lies do caso. No campo da sade, a condicionalidade do Bolsa Famlia parece desafiar a todos os gestores e profissionais em diferentes nveis de governo, mas sobretudo a
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Segundo Fonseca e Viana (2007) na Amrica Latina e Caribe apenas Brasil, Cuba e Costa Rica so pases em que a sade considerada direito universal.

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experincia do nvel local que mais pode contribuir como observatrio de anlise das imbricaes entre o PBF e o SUS, assim como das potencialidades da dimenso intersetorial inscrita neste programa de transferncia condicionada de renda. Em geral, o cotidiano de implementao destas condicionalidades cercado de intervenincias inerentes tanto aos desafios prprios do SUS quanto s dificuldades de estruturao da SMAS e do prprio SUAS no municpio. Associa-se a isto os dilemas de constituio de arranjos de coordenao intersetorial e problemas referentes formulao de estratgias de induo por parte do governo federal. A pesquisa identifica que os gestores e profissionais da sade atribuem vrios significados ao PBF e s condicionalidades, conformando diferentes tendncias de adeso ao Bolsa Famlia. Em primeiro lugar, preciso dizer que independente do lugar institucional ocupado, isto , se vinculado ao Programa Mdico de Famlia ou 'rede convencional', os profissionais compreendem o PBF como um programa de combate pobreza necessrio diante da situao social do pas. consenso, ento, o 'sentimento' de que seria um artificialismo ser contrrio ao Programa. Para a maior parte dos entrevistados, o PBF e suas condicionalidades representam estratgia importante de incluso das famlias pobres no circuito de direitos sociais. Sendo assim, um programa social que funciona de modo a garantir direitos (mesmo que ressignificados) e no a proceder a sua negao, como apontado em estudos atuais (Lavinas, 2004). A prevalncia desta viso mostra que a idia de direitos como relao 'contratual' est de alguma forma incorporada e aceita entre os profissionais pesquisados. Assim, se por um lado, tal situao configura um cenrio propcio adeso ao processo de implementao das condicionalidades do PBF, por outro, espelha a ausncia de crtica introduo do direito condicionado em nosso meio. As contrapartidas vistas como 'obrigao positiva' seriam tambm uma maneira de valorizar e tangenciar outras dimenses da pobreza para alm da insuficincia de renda. No obstante, observa -se neste estudo de caso certo constrangimento e sentimentos contraditrios em ter que 'forar' os beneficirios a exercerem direitos sociais j consagrados constitucionalmente. Entretanto, os profissionais de sade mostram acentuada preocupao com a possibilidade de o Programa reduzir sua ao faceta assistencial, ou seja, a mera transferncia de renda. Em parte, isto se justifica em razo da visvel dificuldade de implantao das aes complementares, principalmente relacionadas insero no

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mercado de trabalho. Em contraste a esta viso majoritria, salienta-se o registro de uma perspectiva isolada que considera que o acompanhamento da sade exigido pelo PBF deveria ser uma consequncia natural do acesso ao servio e no uma contrapartida para receber o benefcio monetrio. Nesta direo, entende-se que esta estratgia, que se apia no estabelecimento de sanes em razo de descumprimento das condicionalidades, encerra possibilidades de tutela das famlias beneficirias e de burocratizao do acompanhamento de sade realizado. Est presente aqui um aspecto contraditrio do Programa que promover a autonomizao das famlias atravs de um sistema de coresponsabilidade que envolve sanes e controles, visando justamente a erradicao da dependncia (Branco, 2001). Por ltimo, registra-se a presena de uma concepo (tambm minoritria) que se caracteriza especialmente pelo descrdito com relao efetividade social do PBF, uma vez que o percebe como uma ao paliativa. Nesta compreenso considera-se improvvel que os governos realmente realizem investimentos sociais que confiram materialidade ao objetivo enunciado do Bolsa Famlia de articular aes emergenciais com as de cunho estrutural. Aqui, o Programa visto como eleitoreiro e como favorecedor da dependncia das famlias pobres j que estimula o cio e no a insero no mercado de trabalho. No obstante a relevante adeso aos objetivos do Programa verificada no contexto local, o momento inicial de implementao foi marcado por inseguranas e resistncias por parte dos profissionais, tanto do PMF quanto da 'rede convencional'. Tal situao ocorreu devido a escassez de informao que o nvel local possua na ocasio para atender aos requisitos postos operacionalizao do PBF. Considerando que o PBF um Programa que exige grande capacidade de gesto e envolve um nmero elevado de atores e, alm disto, traz inmeras mudana s com relao s polticas prvias, reconhece-se que o tempo para esclarecimentos sobre a concepo e estratgias de implementao do Programa foi insuficiente, o que parece no ter permitido uma capacitao adequada dos implementadores locais. Em outras palavras, a velocidade exigida pelos formuladores para implementar o programa 211 trouxe dificuldades para que os diferentes nveis de governo amadurecessem o
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O ritmo acelerado de implementao do Bolsa Famlia pode ser retratado no fato de que em dezembro de 2003 o Programa cobria 3,6 milhes de famlias, e no incio de 2006 j havia atingido a meta de atender 11 milhes de famlias.

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conhecimento necessrio acerca da concepo e desenho operacional do programa, bem como reunissem as capacidades institucionais necessrias sua execuo. foroso reconhecer que, em geral, a velocidade do tempo de implementao dos programas de corte social est sujeita s exigncias da lgica da competitividade poltica, cuja dinmica quase sempre prevalece sobre os requisitos tcnico-operacionais necessrios. Do ponto de vista da efetivao do acompanhamento das condicionalidades da sade, houve inicialmente uma compreenso de que tal tarefa constitua demanda externa oriunda da assistncia social - e portanto no afeita ao SUS. Isto provocou uma espcie de negao da perspectiva intersetorial do PBF que somente foi minimizada com a ampliao do estoque de informao dos implementadores diretos do Programa, favorecida principalmente por iniciativas da coordenao municipal do PBF e pela ao do Comit Intersetorial organizado para promover iniciativas conjuntas entre as reas de sade, assistncia social e educao. Entretanto, o aspecto da focalizao um ponto de resistncia ao Programa que parece acompanhar o processo de implementao do incio at o momento atual. As discordncias com o resultado da focalizao so grandes, j que os profissionais, notadamente os do PMF, consideram que este processo no tem alcanado a equidade pretendida. Mesmo considerando a possibilidade de haver alguns problemas com relao focalizao do PBF em Niteri, o que parece estar em jogo uma relao conflituosa decorrente, dentre outros motivos, da enorme insatisfao do setor sade com a falta de poder para interferir no processo decisrio relativo ao cadastramento e seleo dos beneficirios. Sobre a experincia de gesto do Cadastro nico no municpio, vale dizer que esta localidade (que, vale lembrar, se encontra muito bem posicionada em termos de indicadores sociais) ainda realiza o cadastramento e o recadastarmento estratgia fundamental para manter a adequada focalizao do Programa de forma muito

precria, uma vez que h dificuldade de pessoal capacitado na Secretaria Municipal de Assistncia Social para operar o sistema de informao (a maior parte de contratos temporrios), assim como, no momento da pesquisa, a maioria dos CRAS no contava com computador para preencher o cadastro on line. Destaca-se, ademais, que o aplicativo de informtica existente no permite que os municpios realizem determinados cruzamentos de dados desejados e necessrios para programar a

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interveno sobre as famlias beneficirias 212. Em razo dessa situao, alguns (poucos) municpios esto desenvolvendo programas de informtica especficos para poder proceder ao tratamento dos dados das famlias de forma adequada aos interesses locais. Apesar de se reconhecer as dificuldades inerentes aos municpios, a forma como o Cadastro nico est estruturado parece equivocada na medida em que decises cruciais (a deciso de incluir e excluir os beneficirios do governo federal) no passam pelos municpios. As consequncias deste fato em termos da adeso ao Programa precisam ser aprofundadas, j que a centralizao da deciso no governo federal tende a retirar dos municpios, instncia da federao que tem a maior parte da responsabilidade no processo de implementao do Programa, a capacidade de acompanhar e monitorar adequadamente o PBF na esfera local. Obviamente que tal questo expressa uma contradio com relao aos objetivos que inspiraram a criao deste instrumento voltado para o planejamento e gesto das polticas pblicas. No entanto, o paradoxo centralizao descentralizao aqui presente remete aos riscos das intervenincias do clientelismo que realmente precisam ser considerados na seleo das famlias, mas que talvez no justifique o nvel de conflito gerado pela falta de autonomia dos municpios. O distanciamento desta fase relevante da implementao do Bolsa Famlia tem gerado desconfianas nos profissionais de sade, principalmente os do PMF, quanto capacidade gerencial da SMAS e possveis riscos de uso clientelsta do Programa. Tais questes so fontes de conflitos que prejudicam sobremaneira a efetivao de relaes intersetoriais. Este um ponto que refora entre os profissionais de sade a idia de um Programa externo arena da sade, contradizendo, pois, a denominao de programa intersetorial. Neste caso, importa indagar se o PBF se configura como um Programa intersetorial ou um Programa do MDS que requer a contribuio de outros setores de poltica social. A pesquisa evidencia que no municpio estudado prevalece a percepo de que o setor sade chamado a implementar as condicionalidades sob condies e regras de funcionamento previamente definidas. A dificuldade de captao das famlias a serem acompanhadas na sade um aspecto que interfere diretamente nos baixos ndices de cobertura das
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Dentre outras questes, constatou-se na pesquisa que a SMAS no tinha condio de saber quantas famlias beneficirias do PBF residiam em determinada rea geogrfica do municpio. S era possvel conhecer a populao a partir do recorte por bairro, o que dificultava, por exemplo, o planejamento de aes sobre micro territrios com altos ndices de vulnerabilidade.

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condicionalidades neste setor no municpio de Niteri. No segundo semestre de 2007 o percentual de cobertura das condicionalidades neste municpio estava em torno de 47%, comparativamente maior do que a mdia estadual (em torno de 35%) e semelhante performance nacional (46,4%). Para alm disso, um ponto preocupante refere-se ao fato de Niteri apresentar taxas muito baixas de 'acompanhamento total'213 das famlias beneficirias, ou seja, na segunda vigncia de 2007 apenas cerca de 29% das famlias foram 'totalmente acompanhadas'. Para os tcnicos locais isso se deve tanto s dificuldades de entendimento (por parte dos profissionais) de como proceder para realizar o preenchimento correto dos dados na ficha do SISVAN quanto aos obstculos de cunho operacional como: insuficincia de recursos humanos, falta de ponto de internet disponvel, alm de ser comum haver demandas como epidemia de dengue e outras aes emergentes no campo da sade pblica que se interpem na rotina de acompanhamento das condicionalidades. Os profissionais ressaltam tambm que o acompanhamento da sade particularmente complexo devido principalmente ao grande nmero de pessoas a serem atendidas no servio de sade (diferentemente da educao), ao fato de os pronturios serem individuais e no familiar (exceto no PMF), alm de haver grande variao na listagem das famlias 'Perfil Sade', isto , a cada semestre h incluso e excluso de membros nas famlias a serem acompanhadas. Acrescenta-se que em Niteri o potencial de acompanhamento do PMF maior do que o da 'rede convencional', estando em torno de 70% do total de cobertura do municpio. Este dado confirma a assertiva de que quanto maior o vnculo com a populao e a capacidade de realizar visitas domiciliares maior a possibilidade de realizar o acompanhamento das condicionalidades. Interessante ressaltar que o estado do Rio de Janeiro se comprometeu atravs do Pacto pela Sade214 a acompanhar, em 2008, 80% das famlias 'Perfil Sade' do Programa Bolsa Famlia. Para os gestores estaduais, a incluso do PBF nesta pactuao significa oportunidade para priorizar as aes de acompanhamento das famlias que, ao que tudo indica, at ento no tinha galgado tal importncia no interior do SUS.
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Vale lembrar que as famlias parcialmente acompanhadas so aquelas que o servio de sade no conseguiu acompanhar todos os seus membros, ou se conseguiu no se procedeu ao preenchimento de todos os dados necessrios e solicitados no formulrio do SISVAN. 214 O Pacto pela Sade est inscrito na nova orientao para o processo de gesto do SUS, no qual se prev a pactuao de indicadores, objetivos e metas a serem alcanados por municpios, estados e Distrito Federal.

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O estudo de caso no deixa dvidas quanto ao esforo realizado, sobretudo pela 'rede convencional', para atender as requisies do PBF. Diz-se isto porque, como vimos, o PMF apresenta pr-condies favorveis ao acompanhamento das condicionalidades em razo do vnculo com as famlias e de outros elementos que caracterizam esta forma de ateno bsica. Entretanto, a dificuldade de captao das famlias comum a ambas modalidades de ateno. Sobre este ponto, observa-se que variveis externas interferem neste processo como a existncia de endereos incompletos e/ou desconhecidos no Cadastro nico, alm da dificuldade para alterar no sistema de informao a situao cadastral da famlia para, assim, proceder a correo da lista de famlias 'Perfil Sade'. Considerando que a gesto do Cadastro nico responsabilidade da SMAS e esta instncia tambm tem a funo de realizar o acompanhamento social das famlias, depreende-se que o sucesso da insero das famlias no setor sade (sobretudo no PMF) depende, entre outras coisas, do nvel de resolutividade desta Secretaria no encaminhamento do PBF. Entretanto, as unidades da 'rede convencional', diferentemente do PMF, vivenciam outros obstculos captao das famlias que podem ser atribudos ao modelo assistencial baseado na demanda espontnea e dificuldade de fazer visita domiciliar. A experincia dos profissionais de sade mostra que o processo de implementao das condicionalidades no representou aumento significativo de demanda para o setor e tampouco foi identificada a captao de famlias com trajetria de excluso dos servios de sade. Sobre este ponto, de acordo com a experincia do PMF, a presena de condicionalidades no desenho do Programa Bolsa Famlia no tem constitudo expediente capaz de trazer para os servios famlias enredadas em situao de misria e, sobretudo, aquelas vtimas de violncia do trfico de drogas. Com efeito, o pequeno impacto na demanda dos servios pode ser atribudo tanto ao fato de que o municpio ainda no conseguiu chegar a marca de 50% de acompanhamento das condicionalidades da sade (dados de 2007) quanto a probabilidade de que grande parte dos beneficirios j esteja includa no sistema de sade de Niteri, j que o municpio conta com uma rede bem estruturada em termos de distribuio geogrfica.

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Mas, se por um lado, o Programa no vem provocando aumento significativo de demanda, por outro, constata-se que sua implementao pode estimular a conformao de um tipo de acolhimento e cuidado no interior das unidades da 'rede convencional' que tende a contribuir para maior adeso das famlias beneficirias aos servios de sade, assim como ampliar as reflexes em torno da integralidade da ateno. provvel, ento, que a implementao das condicionalidades da sade esteja favorecendo a vinculao das famlias s unidades da 'rede' que tradicionalmente trabalham sem referncia demanda programada. Assim, no se pode descartar a possibilidade de o PBF criar uma certa sensibilidade em termos da necessidade de intervir sobre a unidade familiar e no apenas sobre grupos especficos, conforme a tradio da sade pblica. Tambm cabe destacar que os resultados da pesquisa mostram que o PBF funcionou como um estmulo efetivao do SISVAN (Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional), instrumento de monitoramento que sempre apresentou dificuldade de implantao no mbito do SUS. Com efeito, para alm da preocupao com a aumento das taxas de cobertura das condicionalidades, o que est na ordem do dia a capacidade de os municpios repensarem o modelo assistencial que persiste na organizao dos servios nos servios de sade. Do mesmo modo, em se tratando de um programa de transferncia de renda com condicionalidades, a qualidade do acompanhamento social das famlias tema que necessita ganhar centralidade na agenda intersetorial do PBF haja vista os riscos de prevalecer atitudes tutelares, burocrticas e de suspeio sobre as famlias. A anlise do processo de implementao revela que a deciso de instituir controles rigorosos das condicionalidades foi afetada, em parte, pelo debate social e poltico marcado pelo entendimento de que a transferncia de renda sinnimo de assistencialismo. De fato, a instituio de um programa de transferncia de renda em escala nacional e com investimento de grande volume de recursos oramentrios, alm de aguar a disputa em torno da alocao de recursos e da competio poltica partidria, encontra diversas resistncias num contexto social fortemente regido pela tica do trabalho. necessrio sublinhar que as condicionalidades do Bolsa Famlia so altamente dependentes de relaes intersetoriais e de arranjos cooperativos entre polticas pblicas. No desenho do Programa a estrutura de induo da intersetorialidade

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encontra-se circunscrita ao incentivo financeiro repassado atravs do clculo do ndice de Gesto Descentralizada (IGD), o qual incorpora as variveis de cobertura das condicionalidades da sade e educao e a ampliao (alm da atualizao) do cadastramento da populao pobre. Para receber os recursos provenientes deste ndice os entes subnacionais devem necessariamente constituir Comits Intergestores do PBF. Quanto a este aspecto, vale dizer que os recursos do IGD so repassados diretamente ao Fundo Municipal e Estadual de Assistncia Social, o que tende a colocar a rea da assistncia social, comparativamente sade e educao, em posio favorvel para definir sua utilizao. Assim, a deciso em torno da alocao desses recursos motivo de conflitos porque alm da assistncia social vir sendo priorizada em termos dos investimentos realizados, tais decises so tomadas em um cenrio em que as regras do jogo no esto muito claras. O setor sade considera que suas demandas tambm devem ser contempladas com estes recursos j que tem muitas dificuldades institucionais para implementar o Programa. Mas, a sade, em decorrncia dos baixos ndices de cobertura das suas condicionalidades , em geral, vista na inter-relao com a assistncia social e educao como o setor que no contribui para a elevao do montante dos valores recebidos mensalmente atravs do IGD. Tais questes demonstram que os mecanismos criados pelo governo federal no esto 'eficientemente desenhados' a ponto de contribuir para a construo de processos decisrios que minimizem os conflitos inerentes experincia intersetorial do Bolsa Famlia nos municpios. Ao contrrio, parece que as estratgias adotadas esto, pelo menos no caso estudado, acirrando a caracterstica conflitiva prpria dos programas intersetoriais. Neste pouco tempo de implementao o IGD vem trazendo evidncias de que a induo financeira no caso de programas intersetoriais no funciona da mesma forma e nem tende a produzir os mesmos resultados positivos alcanados com programas setoriais, isto , aqueles vinculados apenas a um ministrio, como o caso, por exemplo, do Programa Sade da Famlia. Ainda que este tipo de induo favorea em algum grau o aumento dos ndices de acompanhamento das condicionalidades, notadamente da sade, permanece na ordem do dia o debate sobre o desafio de se criar mecanismos e estratgias operacionais que contribuam para reduzir o nvel de conflito presente na dinmica intersetorial do Bolsa Famlia. Ademais, o IGD um incentivo financeiro que no est vindo acompanhado de outros tipos de induo, tal como o

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necessrio estmulo discusso acerca dos desafios tericos e prticos para promover a intersetorialidade das polticas sociais. sob a lgica do acompanhamento das condicionalidades que so definidas as estratgias de implementao da ao intersetorial do PBF e, neste sentido, a referncia intersetorialidade expressa no desenho do PBF est circunscrita articulao dos trs setores diretamente envolvidos na oferta de servios referentes s condicionalidades. fato que essa perspectiva tende a restringir o sentido da intersetorialidade previsto na normatizao do Programa, bem como a promessa de insero das famlias beneficiadas no sistema de proteo social existente. De igual modo, considera -se os riscos de que as estratgias vigentes favoream uma compreenso pragmtica da ao intersetorial enquanto ao conjunta restrita assistncia, sade e educao, ainda que isto signifique avanos em nossa realidade atual. No obstante as dificuldades inerentes dinmica intersetorial do PBF, pode-se dizer que, se por um lado, os resultados da pesquisa corroboram a relevncia dos programas sociais intersetoriais, por outro, ressaltam que o sucesso da implementao depende de como as estratgias de induo so desenhadas e apreendidas pelos implementadores locais. Com efeito, a tradio setorializada de organizao institucional das polticas sociais aliada s debilidades dos mecanismos de induo da intersetorialidade no mbito do Bolsa Famlia demonstram o tamanho do desafio de articulao do referido Programa com o sistema de proteo social. De modo geral, pode-se dizer que a execuo do Bolsa Famlia empreitada complexa porque o seu desenho descentralizado e intersetorial exige, ao mesmo tempo, grande capacidade poltica de coordenao entre diferentes esferas de governo e entre as arenas setorias de polticas sociais. Ademais, o fato de o PBF ser um programa social vinculado ao MDS agrega outras dificuldades ao processo de implementao local das condicionalidades da sade, pois na medida em que as demandas parecem 'externas' ao SUS o grau de adeso dos atores locais pode ser afetado. Tambm no se pode deixar de registrar que o Bolsa Famlia um Programa fortemente influenciado pelas composies e competio poltica partidria existentes no nvel local e que atravessam as relaes intergovernamentais. Em razo de seu potencial eleitoral, caracteriza-se como um Programa demasiadamente vulnervel aos interesses e conflitos polticos que gravitam em torno das composies partidrias nos

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municpios. No caso pesquisado, verificou-se que a disputa em torno dos cargos de gesto do Programa acirrada, conformando um tipo de competio poltica predatria responsvel pelas descontinuidades no processo de implementao e interrupo das iniciativas em torno da gesto intersetorial no nvel local. Por fim, digno de meno a falta de debate pblico sobre o fato de o Programa Bolsa Famlia ainda permanecer como um programa de governo e no se constituir como um direito constitucional. A anlise do processo de implementao das condicionalidades do PBF na sade d pistas de como se comportam empiricamente as interconexes entre a formulao e a implementao de polticas que, ao serem concebidas como fases desconectadas, onde se pressupe que a formulao sempre adequada, ignora as intervenincias a que est submetida (Lindblon,1981). Assim, os resultados do desenvolvimento de polticas no revela o fracasso ou a inadequao entre formulao e implementao, mas o carter impondervel das articulaes polticas no campo da gesto pblica. Por fim, embora no seja possvel proceder a generalizaes a partir deste estudo de caso, muitas questes aqui apontadas so dilemas gerais inerentes ao processo de implementao do Programa, os quais podem ser incorporados a uma agenda de estudos a ser aprofundada. O PBF , decerto, um bom mote para se refletir sobre a proteo social no pas.

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ANEXOS

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ORGANOGRAMA FMS-Niteri

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES (DIRETORES) DAS UNIDADES BSICAS DE SADE E POLICLNICAS IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) ORGANIZAO DO SISTEMA LOCAL DE SADE 1. Como est estruturado o sistema de sade no municpio? 2. Qual papel das Policlnicas e das Unidades Bsicas no sistema de sade local? 3. Como ocorre a relao com o restante da rede de servios? (Exemplifique com a questo da referncia e contra-referncia). 4. Com se d a relao com o PMF? II) ORGANIZAO DA UNIDADE DE SADE 1. Quais so as aes de sade ofertadas por esta unidade de sade? 2. Quais so os bairros que a unidade atende? III) PROGRAMA BOLSA FAMLIA 1. 2. 3. 4. O que voc acha do Programa? Avalie a implantao do programa no municpio. Qual a sua opinio sobre a cobrana de contrapartidas? Voc conhece a legislao que normaliza o acompanhamento e controle das contrapartidas? Cite alguma legislao que conhea. 5. Como a unidade de sade est organizada para operacionalizar o acompanhamento das condicionalidades (fale da rotina de atendimento e aes desenvolvidas com as famlias)? 6. Receberam algum tipo de capacitao para implementar o acompanhamento das condicionalidades? Em caso afirmativo, faa uma avaliao do treinamento recebido? 7. H planejamento em termos de capacitao continuada (para implantar o PBF)? 8. H algum tipo de mudana na rotina de atendimento da unidade de sade aps a implantao do PBF? 9. Houve algum tipo de resistncia implantao do acompanhamento das condicionalidades do PBF nesta unidade? 10. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta/demanda de servios, tais como alteraes no nmero de consultas produzidas (consultas peditricas, ginecolgicas, pr-natal, nutrio, vacinao, e outras?) 11. A equipe responsvel pelo acompanhamento das famlias faz crticas forma como as condicionalidades do PBF esta sendo implementada no municpio? H sugestes para promover adequaes consideradas necessrias? 12. Considera adequada a forma como feito o acompanhamento das condicionalidades? 13. As condicionalidades tm cumprido a funo (tal como prevista no desenho do programa) de favorecer a adeso aos servios de sade? 14. Sabe-se que em Niteri o ndice de acompanhamento das condicionalidades do PBF na sade muito baixo (47% em ago/2007), a que voc atribui este fato?

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IV) INTERSETORIALIDADE 1. A intersetorialidade aparece como eixo central do PBF, em que medida a implantao do PBF no municpio vem sendo pautado por esta diretriz? 2. Especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o PBF. 3. Qual a sua concepo de intersetorialidade? 4. Esta unidade de sade tem alguma experincia de desenvolvimento de ao intersetorial? Em caso afirmativo, que tipo de questo/demanda motivou ou tem motivado o dilogo intersetorial? Identifique a presena ou no de organizaes da sociedade civil. 5. H algum tipo de incentivo/induo por parte da SMS/coordenao PMF para promover aes intersetoriais? 6. Esta questo tematizada em reunies com gestores que ocupam cargos mais altos na hierarquia da secretaria municipal? 7. Em sua opinio, qual o grau de prioridade dada ao objetivo de promover a intersetorialidade no municpio? 8. Quais so as principais dificuldades (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 9. Quais so os aspectos facilitadores (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 10. Em sua viso, a instituio das contrapartidas do Programa Bolsa Famlia tem motivado a promoo da intersetorialidade no municpio? 11. Em caso afirmativo, especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia no mbito municipal. 12. Como se d o planejamento e o processo decisrio no mbito das aes intersetoriais no municpio? Como so definidas as prioridades? Que tipo de conflito voc identifica neste processo?

V) CAPACITAO PARA O PROGRAMA 1. Que tipo de capacitao os tcnicos que implementam o programa Bolsa Famlia receberam? 2. H proposta de capacitao continuada? 3. H algum tipo de apoio por parte do governo federal e estadual? 4. Quais so as principais dificuldades dos profissionais no cotidiano da implementao do PBF? VI) CONTROLE SOCIAL 1. Tem conhecimento de como se d o controle social no mbito do PBF?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES DO SETOR SADE PROGRAMA MDICO DE FAMLIA

IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio

I) ORGANIZAO DO PROGRAMA MDICO DE FAMLIA (PMF) 1. Como est estruturado o PMF no municpio? So quantas equipes? Como esto distribudas no municpio? Como se d o processo de trabalho? 2. Como o PMF se situa no contexto mais geral do sistema de sade local? 3. Aborde os principais desafios da gesto do PMF no municpio. II) PROGRAMA BOLSA FAMLIA 1. 2. 3. 4. O que voc acha do Programa? Como voc v a implementao do PBF no municpio? Qual a sua opinio sobre a cobrana de contrapartidas? Como est organizado o acompanhamento das contrapartidas no PMF? Como as famlias beneficirias esto sendo captadas? 5. Como est definida a rotina de atendimento a essas famlias? 6. Quais so os profissionais envolvidos com a implementao das contrapartidas? 7. Indique os fatores que sua equipe de trabalho considera que facilitam e dificultam o processo de acompanhamento das contrapartidas da sade. 8. Existem crticas com relao ao PBF? Quais? 9. H algum tipo de mudana na rotina de atendimento aps a implantao do PBF? 10. Sabe-se que o ndice de acompanhamento das condicionalidades do PBF na sade muito baixo (em torno de 20%, em abril de 2007), a que voc atribui este fato? 11. Em sua viso, a instituio das contrapartidas tem motivado a promoo da intersetorialidade no municpio? 12. Em caso afirmativo, especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia. 13. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta/demanda de servios, tais como: consultas peditricas, ginecolgicas, de nutrio, vacinao, etc? Em caso afirmativo, como a unidade est lidando com isso? 14. Tem conhecimento se, atravs do PBF, foram captadas famlias e/ou indivduos com histrico de baixa frequncia ou mesmo excludas dos servios de sade? 15. O municpio desenvolve as aes complementares previstas no PBF? Quais? Em caso negativo, justifique.

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III) CONTROLE SOCIAL 1. De que forma o controle social est previsto no desenho do PBF? 2. Como avalia o desempenho do Conselho Municipal de Assistncia Social (CMAS) de Niteri? 3. Como o CMAS acompanha o cumprimento das condicionalidades do PBF? IV) CAPACITAO PARA O PROGRAMA 1. Que tipo de capacitao a secretaria de assistncia social oferece aos tcnicos implementadores do programa? 2. H algum tipo de apoio por parte do governo federal e estadual? 3. Quais so as principais dificuldades dos profissionais no cotidiano da implementao do PBF? V) INTERSETORIALIDADE 1. Qual a sua concepo de intersetorialidade? Do ponto de vista do setor sade, como voc v a questo da intersetorialidade? 2. Estas iniciativas foram implantadas no atual governo ou iniciaram em governos anteriores e tiveram continuidade no atual? 3. H quanto tempo estas aes intersetoriais esto acontecendo? 4. Quais so as iniciativas de aes intersetoriais existentes no municpio? 5. H algum tipo de articulao do setor sade com outras reas de poltica social no municpio? Descreva. H envolvimento da sociedade civil? 6. Em caso afirmativo, que tipo de questo/demanda tem motivado o dilogo intersetorial? 7. Existem mecanismos formais de coordenao intersetorial? Especifique (descrever se h fruns constitudos, mecanismos formais e informais de articulao, frequncia dos eventos, atores-chave neste processo). 8. Voc pode dar um exemplo de uma ao intersetorial j desenvolvida no municpio? 9. Como se d o planejamento e o processo decisrio intersetorial? Como so definidas as prioridades? Que tipo de conflito voc identifica neste processo? 10. Em sua opinio, qual a viso dos gestores da secretaria de sade e do PMF sobre a questo da intersetorialidade? 11. H algum tipo de incentivo/induo por parte da SMS para promover aes intersetoriais? 12. Esta questo tematizada em reunies com gestores que ocupam cargos mais altos na hierarquia da secretaria municipal? Em sua opinio, qual o grau de prioridade dada ao objetivo de promover a intersetorialidade? 13. Quais so as principais dificuldades (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 14. Quais so os aspectos facilitadores (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 15. Como os supervisores do PMF e os profissionais do campo vem a questo da intersetorialidade?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS IMPLEMENTADORES DO PBF NAS UNIDADES BSICAS DE SADE E POLICLNICAS IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) PROGRAMA BOLSA FAMLIA 1. O que voc acha do Programa? 2. Fale sobre a estratgia de cadastramento, critrios de seleo, forma de acesso e valor do benefcio. 3. H quanto tempo esta unidade vem implementando as condicionalidades da sade? 4. Quais so os profissionais envolvidos com o trabalho? 5. Como se d a captao das famlias beneficirias do Bolsa Famlia? 6. H famlias que ainda no foram encontradas e que, portanto, no esto sendo acompanhadas? Neste caso, qual o procedimento adotado por esta unidade de sade? 7. Como a unidade de sade se organiza para operacionalizar o acompanhamento das condicionalidades (fale da rotina de atendimento e aes desenvolvidas com as famlias)? 8. Que tipo de registro e/ou sistema de informao existe (na unidade) para a realizao deste trabalho? Fale do fluxo de informao existente entre a unidade de sade e outros nveis de gesto (instncias da SMS e outras secretarias como educao e assistncia social). 9. Houve alguma mudana na rotina de atendimento da unidade de sade aps a implantao do PBF? 10. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta/demanda de servios, tais como alteraes no nmero de consultas produzidas (consultas peditricas, ginecolgicas, pr-natal, nutrio, vacinao, e outras?) 11. Tem conhecimento se, atravs do PBF, a unidade de sade passou a receber famlias e/ou indivduos com histrico de baixa freqncia (dificuldade de acesso) ou mesmo excludas dos servios de sade? 12. As condicionalidades tm cumprido a funo (tal como prevista no desenho do programa) de favorecer a adeso aos servios de sade? 13. A equipe responsvel pelo acompanhamento das famlias faz crticas forma como as condicionalidades do PBF esta sendo implementada no municpio? Quais? H sugestes para promover adequaes consideradas necessrias? 14. Qual a sua opinio sobre a existncia de contrapartidas no desenho do PBF? 15. Qual a sua avaliao sobre a forma como feito o acompanhamento das condicionalidades? 16. Voc conhece a legislao que normaliza o acompanhamento e controle das contrapartidas? E as demais leis, portarias e instrues normativas que normalizam o programa Bolsa Famlia? Conhece especificamente o manual de orientao de acompanhamento das condicionalidades do PBF na sade elaborado pelo Ministrio da Sade? 17. Sabe-se que em Niteri o ndice de acompanhamento das condicionalidades do

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PBF na sade muito baixo (em torno de 47% em agosto de 2007), a que voc atribui este fato? II) INTERSETORIALIDADE 1. A intersetorialidade aparece como eixo central do PBF, em que medida a implantao do PBF no municpio vem sendo pautado por esta diretriz? 2. Especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o PBF. 3. Qual a sua concepo de intersetorialidade? 4. Esta unidade de sade tem alguma experincia de desenvolvimento de ao intersetorial? Em caso afirmativo, que tipo de questo/demanda motivou ou tem motivado o dilogo intersetorial? Identifique a presena ou no de organizaes da sociedade civil. 5. H algum tipo de incentivo/induo por parte da SMS/coordenao PMF para promover aes intersetoriais? 6. Esta questo tematizada em reunies com gestores que ocupam cargos mais altos na hierarquia da secretaria municipal? 7. Em sua opinio, qual o grau de prioridade dada ao objetivo de promover a intersetorialidade no municpio? 8. Quais so as principais dificuldades (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 9. Quais so os aspectos facilitadores (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 10. Em sua viso, a instituio das contrapartidas do Programa Bolsa Famlia tem motivado a promoo da intersetorialidade no municpio? 11. Em caso afirmativo, especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia no mbito municipal. 12. Como se d o planejamento e o processo decisrio no mbito das aes intersetoriais no municpio? Como so definidas as prioridades? Que tipo de conflito voc identifica neste processo? III) CAPACITAO PARA O PROGRAMA 1. Receberam algum tipo de capacitao para implementar o acompanhamento das condicionalidades? Em caso afirmativo, faa uma avaliao do treinamento recebido? Qual a instncia da secretaria responsvel por este treinamento? 2. H proposta de capacitao continuada? 3. H algum tipo de apoio por parte do governo federal e estadual? 4. Quais so as principais dificuldades dos profissionais no cotidiano da implementao do PBF? IV) CONTROLE SOCIAL 1. Tem conhecimento de como realizado o controle social no mbito do Programa Bolsa Famlia?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS DO PROGRAMA MDICO DE FAMLIA RESPONSVEIS PELA IMPLEMENTAO DAS CONDICIONALIDADES DA SADE ( SUPERVISORES DE REA) IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) ORGANIZAO DO MDULO PMF 1. Qual a rea de abrangncia do Programa Mdico de Famlia que voc supervisiona? 2. Quais so as aes de sade ofertadas pelo PMF? Qual a composio das equipes? 3. Qual o nmero de famlias adscritas a cada mdulo do PMF? 4. Qual a populao total adscrita rea geogrfica que voc supervisiona? 5. Como ocorre a relao com o sistema de sade local? (Exemplifique com a questo da referncia e contra-referncia). II) PROGRAMA BOLSA FAMLIA 1. 2. 3. 4. O que voc acha do Programa? Avalie a implantao do programa no municpio. Qual a sua opinio sobre a cobrana de contrapartidas? Voc conhece a legislao que normaliza o acompanhamento e controle das contrapartidas? Cite alguma legislao que conhea. 5. Como a unidade de sade est organizada para operacionalizar o acompanhamento das condicionalidades (fale da rotina de atendimento e aes desenvolvidas com as famlias)? 6. Receberam algum tipo de capacitao para implementar o acompanhamento das condicionalidades? Em caso afirmativo, faa uma avaliao do treinamento recebido? 7. H planejamento em termos de capacitao continuada (para implantar o PBF)? 8. H algum tipo de mudana na rotina de atendimento da unidade de sade aps a implantao do PBF? 9. Houve algum tipo de resistncia implantao do acompanhamento das condicionalidades do PBF nesta unidade? 10. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta/demanda de servios, tais como alteraes no nmero de consultas produzidas (consultas peditricas, ginecolgicas, pr-natal, nutrio, vacinao, e outras?) 11. A equipe responsvel pelo acompanhamento das famlias faz crticas forma como as condicionalidades do PBF esta sendo implementada no municpio? H sugestes para promover adequaes consideradas necessrias? 12. Considera adequada a forma como feito o acompanhamento das condicionalidades? 13. As condicionalidades tm cumprido a funo (tal como prevista no desenho do programa) de favorecer a adeso aos servios de sade? 14. Sabe-se que em Niteri o ndice de acompanhamento das condicionalidades do

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PBF na sade muito baixo (em torno de 47% em agosto de 2007), a que voc atribui este fato? III) INTERSETORIALIDADE 1. A intersetorialidade aparece como eixo central do PBF, em que medida a implantao do PBF no municpio vem sendo pautado por esta diretriz? 2. Especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o PBF. 3. Qual a sua concepo de intersetorialidade? 4. Esta unidade de sade tem alguma experincia de desenvolvimento de ao intersetorial? Em caso afirmativo, que tipo de questo/demanda motivou ou tem motivado o dilogo intersetorial? Identifique a presena ou no de organizaes da sociedade civil. 5. H algum tipo de incentivo/induo por parte da SMS/coordenao PMF para promover aes intersetoriais? 6. Esta questo tematizada em reunies com gestores que ocupam cargos mais altos na hierarquia da secretaria municipal? 7. Em sua opinio, qual o grau de prioridade dada ao objetivo de promover a intersetorialidade no municpio? 8. Quais so as principais dificuldades (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 9. Quais so os aspectos facilitadores (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 10. Em sua viso, a instituio das contrapartidas do Programa Bolsa Famlia tem motivado a promoo da intersetorialidade no municpio? 11. Em caso afirmativo, especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia no mbito municipal. 12. Como se d o planejamento e o processo decisrio no mbito das aes intersetoriais no municpio? Como so definidas as prioridades? Que tipo de conflito voc identifica neste processo? IV) CAPACITAO PARA O PROGRAMA 1. Que tipo de capacitao os tcnicos que implementam o programa Bolsa Famlia receberam? 2. H proposta de capacitao continuada? 3. H algum tipo de apoio por parte do governo federal e estadual? 4. Quais so as principais dificuldades dos profissionais no cotidiano da implementao do PBF? V) CONTROLE SOCIAL 1. Tem conhecimento de como se d o controle social no mbito do PBF?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM O COORDENADOR DO PBF NA SECRETARIA ESTADUAL DE SADE IDENTIFICAO: Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo na SES / Tempo na funo atual 1. Quando a SES comeou a participar da implantao do PBF? 2. Foi assinado termo de cooperao? 3. Quais as responsabilidades assumidas pela secretaria de sade neste termo de cooperao? O estado faz algum tipo de complementao de benefcio? 4. Qual a funo da secretaria de sade do Estado na implementao das condicionalidades da sade? Como a secretaria se estruturou para desenvolver esta funo? Qual o setor da SES responsvel pelas condicionalidades? Como isto est organizado no ministrio da sade? 5. Como a SES se relaciona com o governo federal e com os entes municipais? 6. Como funciona o sistema de informao das condicionalidades da sade? Como se d o fluxo de informao entre os municpios e a SES e entre a SES e governo federal? 7. Que tipo de dado (ou que tipo de atendimento as famlias devem receber) os municpios devem coletar par cumprir as condicionalidades? 8. A SES trabalha diretamente com o sistema de informao do Cadastro nico? 9. Em caso negativo, tem acesso a estes dados? Isso seria relevante? 10. Tem conhecimento de como o Estado do Rio trabalha com os dados do Cadastro nico? 11. Indicadores de acompanhamento das condicionalidades no Estado do Rio? (percentual cobertura do Estado Rio de Janeiro? Quais municpios tm menores coberturas? Quais apresentam maiores coberturas?) 12. Principais desafios e dificuldades para as secretarias de sade cumprirem as condicionalidades. 13. Nmero famlias parcialmente acompanhadas grande? Quais so os grupos populacionais acompanhados? Qualidade da informao recebida pela SES? 14. Intersetorialidade: Concepo do entrevistado? 15. Existe uma dinmica intersetorial com relao ao Programa Bolsa Famlia? 16. Aps a implantao do PBF e posterior controle das condicionalidades, houve ampliao da cobertura dos servios de sade? Aumentou acesso aos servios de sade? 17. Grau de autonomia da SES com relao s decises sobre o programa? Secretaria estadual pode bloquear/ desbloquear o benefcio? 18. Estado recebe o IGD? 19. O que o IGD tem representado para os municpios? 20. Os municpios receberam treinamento para implantar o PBF? 21. Grau de informao sobre o Programa. Os municpios tm dvidas de como implementar as condicionalidades da sade? 22. Houve resistncias dos profissionais com relao ao programa? 23. Legado programas de transferncia condicionada de renda na sade: Estado implantou o Programa Bolsa Alimentao? Tem conhecimento de como este processo aconteceu em Niteri? 24. Tem informao sobre a forma como se deu o processo de cadastramento do PBF? 25. A sade participou? Como foi a migrao do PBA para o PBF?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM O GESTOR ESTADUAL DO PBF SECRETARIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA SOCIAL IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) PAPEL DO ESTADO NA GESTO DO PROGRAMA 1. Estrutura da secretaria estadual para desenvolver o PBF. H coordenao intersetorial estruturada? 2. Equipe responsvel. 3. Termo de adeso ao PBF? Estado complementa o valor do benefcio? II) CADASTRO NICO 1. Que tipo de ao o Estado desenvolve com relao s atividades relacionadas ao Cadnico? 2. O Estado tem poltica de capacitao dos municpios para executar aes de cadastramento e monitoramento dos dados coletados? 3. Como os dados do Cadnico tm sido utilizados pelo Estado e municpios? 4. Como vem ocorrendo a incorporao de outros programas de transferncia de renda ao PBF? (PETI e outros programas municipais e/ou estadual) 5. Principais dificuldades e facilidades encontradas no processo de gesto do cadastro nico? (por parte do Estado e dos municpios). 6. Avalie as condies que o Estado e municpios tm para realizar a gesto de benefcios, como por exemplo: bloqueio e desbloqueio, cancelamento, reverso do cancelamento, etc. III) CONDICIONALIDADES 1. Que tipo de ao o Estado vem desenvolvendo para incentivar o acompanhamento das condicionalidades. 2. H poltica de capacitao continuada no que diz respeito s condicionalidades? 3. Avalie a situao atual do acompanhamento das condicionalidades? (Educao e sade) 4. Condicionalidades da sade: fale das principais dificuldades, qual o critrio para definir famlias totalmente acompanhadas e famlias parcialmente acompanhadas. 5. Como se d a relao da secretaria estadual de assistncia social com a secretaria de sade para realizar o acompanhamento das condicionalidades da sade? 6. A que atribui o fato do Estado do Rio de Janeiro estar entre os estados da Unio que apresenta percentual de acompanhamento das condicionalidades abaixo da mdia nacional? 7. Dificuldades e facilidades para implementar as condicionalidades do PBF. 8. A secretaria estadual de assistncia social realiza ou incentiva outras aes que visem ampliar e potencializar a rede de proteo social s famlias beneficirias do PBF? 9. Como avalia a implementao das condicionalidades em Niteri?

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IV) RELAES INTERGOVERNAMENTAIS 1. Como se d a relao com os municpios e governo federal? 2. Fluxo de comunicao e informao? 3. H Encontros e reunies freqentes e formalizadas? Como se d o dilogo entre as diferentes instncias de governo? 4. Principais entraves a implementao da gesto compartilhada? V) CONTROLE SOCIAL 1. Papel do Estado no que se refere ao controle social? 2. Como vem ocorrendo (de fato) o controle social? VI) ESTRUTURA DE INCENTIVOS / AVALIAO / OPINIO SOBRE O PBF 1. Principais incentivos do Estado para as administraes locais implementarem o programa Bolsa Famlia? 2. H mecanismos de avaliao da implementao do PBF no Estado? 3. Opinio sobre o PBF. 4. Opinio sobre as contrapartidas do PBF.

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM GESTORES DA SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTNCIA SOCIAL (COORDENADOR DO PBF) IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) IMPLANTAO DO MUNICPIO DE NITERI PROGRAMA BOLSA FAMLIA (PBF) NO

1. Antes da implantao do PBF o municpio j estava implementando os programas federais de transferncia de renda? Quais? Quais eram as secretarias responsveis pela coordenao de tais programas? Faa uma avaliao dessa experincia. 2. Qual a sua opinio sobre o PBF? Comente o que considera como pontos positivos e negativos. 3. Como se deu o processo de implantao do programa em Niteri? (data, termo de adeso, termo de cooperao - o municpio faz complementao do valor do benefcio?) 4. Como foi o processo de cadastramento das famlias em Niteri? Que tipo de incentivo o municpio recebeu e/ou ainda recebe para manter atualizado o cadastro? H problemas de m focalizao do Programa? 5. Como se deu a unificao dos programas de transferncia de renda remanescentes no PBF? Hoje este processo (a migrao) j est terminado? Como est a unificao do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI) no PBF em Niteri? 6. Quantas famlias recebem a Bolsa Famlia em Niteri atualmente? Como definido o nmero de famlias a serem atendidas no municpio? O quantitativo de bolsas suficiente? 7. Quais as condies concretas que o municpio tem para implementar o Bolsa Famlia em termos de estrutura gerencial, estrutura fsica, pessoal tcnico e de apoio (os profissionais esto capacitados?) e equipamentos (inclusive de informtica).

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II) CONTRAPARTIDAS 1. Qual a sua opinio sobre as contrapartidas do PBF? 2. Qual a sua avaliao sobre a legislao que normatiza as contrapartidas? 3. Como vem sendo trabalhadas as condicionalidades do PBF em Niteri? a) Especificar as formas adotadas para acompanhamento e controle das condicionalidades. b) Especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao entre assistncia, sade e educao: destacar fluxo de informao e processo decisrio. c) Especificar que tipo de trabalho/acompanhamento realizado com as famlias. 4. O municpio desenvolve as aes complementares previstas no programa? 5. H casos de famlias beneficirias do programa no municpio que passaram por algum tipo de advertncia ou punio em funo de no cumprimento da s contrapartidas? 6. Indique os fatores que a equipe de trabalho da Secretaria de Assistncia Social considera que facilitam e dificultam o processo de acompanhamento das contrapartidas da sade e educao. 7. Sabe-se que em Niteri o ndice de acompanhamento das condicionalidades do PBF na sade muito baixo (em torno de 20%, em abril de 2007), a que voc atribui este fato? 8. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta/demanda de servios de sade e educao? 9. Tem conhecimento se, atravs do PBF, os servios sociais do municpio receberam famlias e/ou indivduos com histrico de baixa frequncia ou mesmo de excluso de tais servios? 10. Como v o alcance concreto das contrapartidas em relao autonomizao das famlias beneficirias do PBF? 11. O Ministrio do Desenvolvimento Social (MDS) estabelece uma relao entre contrapartidas e incluso social, como voc v esta questo? 12. Qual a sua opinio sobre as propostas de avaliao e monitoramento do PBF? 13. Sua equipe faz crticas ao PBF? Quais? H sugestes com relao ao programa? 14. Como se d a relao entre o PBF e o SUAS? 15. Como v a implantao do SUAS no municpio?

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III) INTERGOVERNABILIDADE E INTERSETORIALIDADE 1. Como se do as relaes intergovernamentais no que tange implementao do PBF? Que tipo de apoio o municpio tem recebido por parte dos governos estadual e federal? 2. Na sua opinio, quais os principais desafios para promover a intersetorialidade das polticas sociais no pas? Com esta discusso est se dando no Ministrio de Desenvolvimento Social (MDS) e especificamente mbito do SUAS e do PBF? 3. H algum tipo de articulao intersetorial no municpio de Niteri? 4. H iniciativas intersetoriais que envolvem o PBF? 5. Na sua viso, a instituio das contrapartidas do PBF tem motivado a promoo da intersetorialidade no municpio? 6. Em caso afirmativo, especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia. IV) CONTROLE SOCIAL 1. De que forma o controle social est previsto no desenho do PBF? 2. Como avalia o desempenho do Conselho Municipal de Assistncia Social (CMAS) de Niteri? 3. Como o CMAS acompanha o cumprimento das condicionalidades do PBF? V) CAPACITAO PARA O PROGRAMA 1. Que tipo de capacitao a secretaria de assistncia social oferece aos tcnicos implementadores do programa? 2. H algum tipo de apoio por parte do governo federal e estadual? 3. Quais so as principais dificuldades dos profissionais no cotidiano da implementao do PBF?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM PROFISSIONAIS DOS CENTROS DE REFERNCIA DA ASSISTNCIA SOCIAL (CRAS) IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) ESTRUTURAO DA SECRETARIA DE ASSISTNCIA SOCIAL 1. Como est a implantao do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) no municpio? 2. Como est organizada a estrutura descentralizada dos CRAS? Critrios adotados pelo municpio para implantao dos CRAS? 3. Quais os programas e aes desenvolvidos nos CRAS? 4. Qual a composio da equipe? 5. Relao oferta /demanda por servios? II) PROGRAMA BOLSA FAMLIA 1. Antes da implantao do PBF o municpio j estava implementando os programas federais de transferncia de renda? Quais? Quais eram as secretarias responsveis pela coordenao de tais programas? Faa uma avaliao dessa experincia e aponte dificuldades e aprendizados. 2. Qual a sua opinio sobre o PBF? 3. Como se deu o processo de cadastramento das famlias em Niteri? Aponte dificuldades e facilidades. O municpio recebeu e/ou ainda recebe algum tipo de incentivo para manter atualizado o cadastro? 4. Como se deu a unificao dos programas de transferncia de renda remanescentes no PBF? Hoje este processo (ou a migrao) j est terminado? Como est a unificao do Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (PETI) no PBF? 5. Como definido o nmero de famlias a serem atendidas no municpio? O quatitativo de bolsas suficiente? Na sua opinio, o PBF tem atingido os grupos que mais precisam? 6. Existe ou existiu algum tipo de reao contrria implantao do PBF no municpio? De que tipo? Por parte de quem? 7. Utiliza os dados do Cadastro nico para planejar as aes locais?

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III) CONTRAPARTIDAS 1. Qual a sua opinio sobre as contrapartidas do PBF? 2. Qual a sua avaliao sobre a legislao que normatiza as contrapartidas? 3. Como vem sendo trabalhadas as condicionalidades do PBF em Niteri? a) especificar as formas adotadas para acompanhamento e controle das condicionalidades. b) especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao entre assistncia, sade e educao: destacar fluxo de informao e processo decisrio. c) especificar que tipo de trabalho/acompanhamento realizado com as famlias 4. O municpio desenvolve as aes complementares previstas no programa? 5. H casos de famlias beneficirias do programa no municpio que passaram por algum tipo de advertncia ou punio em funo de no cumprimento das contrapartidas? 6. Indique os fatores que os profissionais deste CRAS consideram que facilitam e dificultam o processo de acompanhamento das contrapartidas. 7. Sabe-se que em Niteri o ndice de acompanhamento das condicionalidades do PBF na sade muito baixo, a que voc atribui este fato? 8. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta/demanda de servios da assistncia social? 9. Tem conhecimento se aps a implantao do PBF os servios sociais do municpio passaram a receber famlias e/ou indivduos com histrico de baixa frequncia ou mesmo e excludos de tais servios? 10. Sua equipe faz crtica ao PBF? Quais? H sugestes para qualificao do processo de implementao local? IV) INTERSETORIALIDADE 1. O que entende por intersetorialidade? 2. Na sua opinio quais so os principais desafios para promover a intersetorialidade das polticas sociais no pas? Como esta discusso est se dando no mbito do SUAS? 3. Niteri tem experincia de articulao intersetorial? 4. H iniciativas intersetoriais que envolvem o PBF nesta rea de abrangncia do CRAS? 5. Em caso afirmativo, especificar as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia. V) CONTROLE SOCIAL 1. Tem conhecimento de como deve ocorrer o controle social no mbito do PBF? 2. Como este processo vem se dando em Niteri? 3. Como avalia o desempenho do CMAS no municpio? VI) CAPACITAO PARA O PROGRAMA 1. Que tipo de capacitao vocs receberam para implementar o PBF? 2. Existe poltica de capacitao permanente? 3. Quais as principais dificuldades dos profissionais no cotidiano de implementao do PBF?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM REPRESENTANTES DAS SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SADE, EDUCAO E ASSISTNCIA SOCIAL NO COMIT INTERSETORIAL DE POLTICAS SOCIAIS

IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio INTERSETORIALIDADE 1. Qual a sua concepo de intersetorialidade? Como voc v a questo da intersetorialidade? 2. Fale da experincia de Niteri no que tange s aes intersetoriais. Estas iniciativas foram implantadas no atual governo ou iniciaram em governos anteriores e tiveram continuidade no atual? 3. H quanto tempo estas aes intersetoriais esto acontecendo? 4. Que tipo de questo/demanda tem motivado o dilogo intersetorial? 5. Existem mecanismos formais de coordenao intersetorial? Especifique (descrever se h fruns constitudos, mecanismos formais e informais de articulao, frequncia dos eventos, atores-chave neste processo). 6. Voc pode dar um exemplo de uma ao intersetorial j desenvolvida no municpio? 7. Como se d o planejamento e o processo decisrio intersetorial? Como so definidas as prioridades? Que tipo de conflito voc identifica neste processo? 8. Em sua opinio, qual a viso dos gestores da Secretaria a qual voc pertence sobre a questo da intersetorialidade? 9. H algum tipo de incentivo/induo por parte dos gestores de sua Secretaria para promover aes intersetoriais? 10. Esta questo tematizada em reunies com gestores que ocupam cargos mais altos na hierarquia da secretaria municipal? Em sua opinio, qual o grau de prioridade dada ao objetivo de promover a intersetorialidade? 11. Quais so as principais dificuldades (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 12. Quais so os aspectos facilitadores (intra e extra setor sade) para desenvolver aes intersetoriais? 13. Como os profissionais da sua Secretaria vem a questo da intersetorialidade?

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ROTEIRO DE ENTREVISTA COM REPRESENTANTE DA SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAO NO COMIT INTERGESTOR DO PBF IDENTIFICAO: Nome / Profisso / Cargo / Tempo no cargo / Tempo de trabalho na instituio I) HISTRIA DE IMPLEMENTAO DE PROGRAMAS TRANSFERNCIA DE RENDA NA SECRETARIA DE EDUCAO: DE

1. Fale da trajetria de implementao do Programa Bolsa Escola (PBE) em Niteri: ano de implantao, cobertura do programa (nmero de bolsas), forma de operacionalizao, profissionais envolvidos, como era feito o cadastramento, etc. 2. O Bolsa Escola exigia contrapartida das famlias? De que tipo? Alguma famlia chegou a perder o benefcio em razo de no cumprimento das contrapartidas, ou seja, havia algum tipo de sano definida? 3. Aps a implantao do Bolsa Escola houve mudana no padro de oferta de matrculas, ou seja, aumentou o nmero de matrculas na escola? 4. Como se deu a transio do PBE para o PBF? Fale das mudanas na rotina de atendimento aps a implantao do PBF? II) PROGRAMA BOLSA FAMLIA 1. Qual a sua opinio sobre o PBF? O que acha da cobrana de contrapartidas? Qual a sua opinio sobre o cadastro nico? 2. Como as famlias beneficirias (ou as crianas e adolescentes em idade escolar) esto sendo captadas? 3. Como est organizado o acompanhamento das condicionalidades na educao? Que tipo de ao desenvolvida com as famlias? Como est definida a rotina de atendimento a essas famlias, que tipo de sistema de informao utilizado e como os dados so repassados para o MEC e MDS? 4. Aps a implantao do PBF houve mudana no padro de oferta matrculas? Em caso afirmativo, como se est lidando com isso? 5. Tem conhecimento se, atravs do PBF, foram captadas crianas que estavam fora da escola? 6. As crianas e adolescentes que recebem o benefcio do PBF tm maior ndice de freqncia escolar do que as que no esto includas no programa? 7. Qual o ndice de acompanhamento das condicionalidades da educao em Niteri? H casos de famlias beneficirias no municpio que passaram por algum tipo de advertncia ou punio em funo de no cumprimento das condicionalidades? 8. Como a secretaria de educao procede em caso de inadimplncia com relao ao PBF? Como se faz para ter acesso a estas famlias? H muitas famlias no encontradas? H estratgias de acompanhamento diferenciada para estas famlias? Quais? 9. De modo geral, como voc v a implementao do PBF no municpio? Identifique dificuldades e facilidades.

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III) INTERSETORIALIDADE 1. Fale sobre a histria de criao do Comit Intergestor do PBF no municpio (data criao, motivao, composio, freqncia reunies, pauta de discusses, aes desenvolvidas e h quanto tempo vem sendo desenvolvidas). Especifique as estratgias e mecanismos gerenciais formais e informais de articulao intersetorial para desenvolver o Programa Bolsa Famlia. 2. Como se d o planejamento e o processo decisrio no interior do Comit Intergestor do PBF? Como so definidas as prioridades? Identifique dificuldades e facilidades neste processo? 3. H algum tipo de incentivo/induo por parte dos secretrios de educao, sade e assistncia social para promover aes intersetoriais no mbito do PBF? 4. Quais so as principais dificuldades (intra e extra setoriais) para desenvolver aes intersetoriais no mbito do PBF? 5. Quais so os aspectos facilitadores (intra e extra setoriais) para desenvolver aes intersetoriais no mbito do PBF? 6. Em sua viso, a instituio das condicionalidades do PBF tem motivado a promoo da intersetorialidade no municpio? 7. Qual a sua concepo de intersetorialidade? 8. Como avalia a implementao das aes complementares previstas no desenho do PBF no municpio? 9. O Ministrio do Desenvolvimento Social (MDS) estabelece uma relao entre contrapartidas e incluso social, como voc v esta questo? 10. Sua equipe faz crticas ao PBF? Quais? H sugestes com relao ao programa?