Pautas de Manejo en Ciruga Peditrica

HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO "RAFAEL HENAO TORO" DEPARTAMENTO DE CIRUGIA PEDIATRICA SERVICIO DE CIRUGIA PEDIATRICA UNIVERSIDAD DE CALDAS FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA

PAUTAS DE MANEJO EN CIRUGIA PEDIATRICA

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGA PEDIATRICA

Dra. Consuelo Crdenas Z, MD Cirujano Pediatra

INTRODUCCION La eleccin de un mtodo racional para el manejo del desequilibrio

hidroelectroltico de los pacientes peditricos con patologa quirrgica , implica la comprensin de los cambios fisiolgicos que se presentan durante la infancia. El manejo dinmico de lquidos puede ser comparado con el juego de ajedrez, donde el cirujano es el jugador que hace el movimiento de partida y el nio responde a la jugada del cirujano. En este juego son necesarios cuatro componentes:

1. Conocimiento fisiolgico bsico. 2. Movimientos de apertura. 3. Sistema de monitorizacin. 4. Feedback y ajustes.

FISIOLOGIA FETAL Y NEONATAL

ESPACIOS DE LOS LQUIDOS CORPORALES.

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A la semana 12 de gestacin el contenido del Agua Corporal Total (ACT) es el 94% del peso corporal, alcanzando el 80% a la semana 32 y el 78% en el nio a trmino. En los primeros 3 a 5 das de vida postnatal el ACT disminuye en un 3 a 5 %. El ACT va disminuyendo progresivamente hasta que alcanza el 60% del adulto alrededor del primer ao.

El agua extracelular tambin disminuye a la par con el ACT: 60% a las 20 semanas de gestacin, 45 % en el nio de trmino, y un 40 % al quinto da de nacido. Es el 33% a los tres meses postnatales y alcanza los niveles del adulto de un 20 a un 25% entre el primer ao y los tres; en contraste, el agua intracelular aumenta con la maduracin fetal, desde un 25% a las 20 semanas de gestacin hasta un 33% en el recin nacido de trmino, para alcanzar los niveles del adulto a los tres meses de un 44%.

Los cambios en los compartimentos se dan en forma ordenada, pero son interrumpidos cuando el nacimiento se da antes de tiempo. En el nio pretrmino de 28 a 32 semanas el agua extracelular es el 52% del peso corporal, y a los 6 7 das postnatales, como resultado de una marcada natriuresis y diuresis el agua extracelular disminuye en un 12%.

La grasa corporal afecta tambin el equilibrio hdrico; con la maduracin, aumenta el porcentaje de grasa corporal. La grasa representa cerca del 16% del peso corporal del recin nacido de trmino y casi el 23% del lactante de 12 meses. Por tanto, la

cantidad de aislamiento trmico en el nio vara segn la edad. La cantidad limitada de grasa y la gran rea de superficie corporal en relacin al peso, hace al recin nacido particularmente susceptible a la prdida de calor en un ambiente fro. El estrs por fro normalmente produce un incremento en la tasa metablica, tendiente a elevar la

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temperatura corporal. Esta respuesta metablica intensificada da lugar a un aumento en las necesidades de lquido.

FUNCIN RENAL.

En el recin nacido de trmino, la funcin renal an es inmadura , con una rata de filtracin glomerular de 21 ml/min/ 1.73 m2, lo que representa un 25% de la del adulto. Ocurre una maduracin rpida durante el perodo neonatal elevndose a 60 ml/min/ 1.73 m2 y va aumentado lentamente hasta alcanzar las cifras normales del adulto hacia los dos aos. La discrepancia de la filtracin glomerular entre nios pretrmino y de trmino persiste por un mes. A pesar de la baja rata de filtracin glomerular, los nios pueden tolerar grandes cargas de volumen porque el efecto negativo ejercido por la baja filtracin glomerular es contrarrestado por el efecto positivo de la baja concentracin y alta capacidad de dilucin del rin ,haciendo que la deplecin de volumen traiga problemas ms graves que la sobrecarga.

Capacidad de concentracin y dilucin.

La concentracin y dilucin de la orina son funciones renales tubulares. La capacidad de concentracin est bien disminuida en el recin nacido , ms si es pretrmino; cuando hay dficit de agua, el aumento de la osmolaridad urinaria en el recin nacido es mximo de 500 a 600 m0sm/kg, mientras que en el adulto es de 1200 m0sm/kg. La regulacin de la osmolaridad de los lquidos del espacio extracelular es principalmente alcanzado por variaciones en la liberacin de hormona antidiurtica y vasopresina, lo cual estimula los mediadores del AMP cclico, aumentando la permeabilidad de las clulas de los tbulos colectores. El agua, pero no los electrolitos, son reabsorbidos, resultando la orina en el lumen del tbulo colector concentrado. El estimulo para liberar la hormona antidiurtica es un incremento en la osmolaridad de los lquidos del espacio extracelular o expansin del volumen

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intravascular. La capacidad de producir H.A.D es completa tanto en el recin nacido de trmino como en el pretrmino , pero parece que las clulas de los tbulos de los recin nacidos son menos sensibles a los efectos de la H.A.D. La respuesta renal hipovolmico es apropiada cuando la orina excretada por un paciente

es de escasa cantidad y concentrada una inapropida respuesta est

caracterizada por una excrecin de orina en pequea cantidad y concentrada a pesar de la normovolemia o hipervolemia. Es esencial determinar si el nio responde

apropiadamente en el perodo postoperatorio, la mayora de los recin nacidos que no responden en forma apropiada, son aquellos con hernia diafragmtica congnita,

donde el 64 % retienen agua en las primeras 16 horas postoperatorias.

Agua renal y excrecin osmolar

El gasto urinario y la concentracin son determinados por el estado de hidratacin, la funcin renal y la carga osmolar, esta ltima consiste en los solutos endgenos y exgenos, que el rin debe aclarar para mantener la hemostasis. El agua renal, es la disponible para que el rin pueda excretar la carga osmolar. Si el agua es escasa, las sustancias osmolares se acumulan ( BUN) y se excreta un bajo volumen de orina concentrada. El gasto urinario ideal, es la cantidad de agua necesaria para que la carga osmolar sea aclarada sin que el rin tenga que concentrar o diluir. L a orina que puede ser excretada sin que haya trabajo tubular debe tener la misma osmolaridad del plasma : 280 m0sm/L. En las primeras 24 horas la carga osmolar vara entre 11.6 m0sm/kg/24 horas en nios con atresia esofgica y 18 m0sm/kg/24 horas para recin nacidos pretrmino con enterocolitis necrotizante.

Gasto urinario ideal ( ml/kg) =

Carga osmolar X 1000 280

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Desafortunadamente estos clculos pueden ser hechos restrospectivamente porque se requiere la coleccin de orina en 24 horas.

EXCRECION DE SODIO.
Un recin nacido de trmino, al igual que el adulto, puede retener sodio en la etapa de balance negativo de sales, pero tienen una capacidad disminuida para excretarlo cuando hay un balance positivo. Si se administra sodio en mayor cantidad que la requerida, los lquidos con el exceso de sodio son filtrados a travs del glomrulo dentro de los tbulos renales distales y proximales, ocurriendo reabsorcin a pesar del alto sodio intraluminal para producir finalmente una orina con bajo sodio y desarrollan rpidamente hipernatremia. Los recin nacidos pretrmino tienen dificultades similares en el manejo del exceso de sodio, a pesar de que paradjicamente tienen una relativa mayor excrecin de sodio si se compara con los recin nacidos de trmino. Este grupo de pacientes tienen una excrecin de sodio alta programada, cuando se sobrecargan, no pueden elevar la excrecin por encima de este nivel ya fijado, haciendo que se produzca hipernatremia. Entre las semanas 12 y 40 de gestacin, el contenido corporal toral de sodio baja de 120 a 80 mEq/ kg. El feto in tero tiene una excrecin de sodio del 8 al 15% del sodio filtrado por el glomrulo; los nios de trmino en los primeros tres das tienen una fraccin de excrecin de sodio del 1%, mientras que los pretrmino para la misma poca el nivel est entre el 3 y 9 %. La reabsorcin de sodio comienza a ser ms eficiente y ha disminuir la prdida de sal entre los 4 y 15 das postnatales. El sodio de mantenimiento recomendado para recien nacidos es de 2 mEq/ kg/24 horas, pero esta cifra vara en recin nacidos pretrmino o crticamente enfermos y la dosis se debe ajustar de acuerdo a las concentraciones del sodio plasmtico y urinario.

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Requerimientos de Potasio
El comportamiento del sodio ha sido extensamente estudiado en el neonato, pero aparecen pocos reportes del balance del potasio. Usualmente la dosis recomendada es de 2 mEq/kg/da administrado despus del segundo da de nacido. Muchos factores pueden llevar a un balance negativo del potasio, tales como un incremento en la excrecin de esteroides y prostaglandinas, alta rata de flujo urinario y el uso de diurticos. Para prevenir la hipocalemia se debe administrar entre 1 a 2 mEq /kg/da por va parenteral una vez se ha estabilizado el gasto urinario, y se debe ajustar la dosis de acuerdo a los niveles sricos y urinarios.

FUNCION CARDIOVASCULAR

Los nios con una funcin cardiovascular normal por lo general tienen la capacidad de tolerar cargas de lquido moderadas por perodos breves. La sobrecarga hdrica en un neonato da lugar a insuficiencia cardaca congestiva , ductus arterioso permeable. Por lo general, la restriccin de lquidos por perodos breves tambin son bien tolerados, pero si es prolongada provoca deplecin del volumen intravascular. La

mayor tasa metablica de los nios ms pequeos, conlleva a un mayor recambio de lquidos, por lo tanto son ms susceptibles a la deshidratacin. La deshidratacin aumenta la posibilidad de hipotensin y colapso vascular durante la induccin anestsica, por lo tanto se debe reducir al mnimo el perodo de ayuno en lactantes y neonatos, restringindolos solo en el momento apropiado. El mantenimiento del equilibrio hdrico en pacientes con funcin cardiovascular anormal es muy complejo. Si se encuentran anomalas cardacas congnitas, o si no ocurre transicin de la circulacin intrauterina a la extrauterina, es necesario un ajuste preciso en el volumen y en la composicin del liquido que se administra, para evitar la insuficiencia cardaca.

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NECESIDADES DE LIQUIDOS Muchos sistemas han sido desarrollados para la administracin de lquidos, cada uno basado en ciertas presunciones. Independiente del sistema lo fundamental de cualquiera de ellos es que debe tener tres fases: a. Clculo de los lquidos de mantenimiento. b. Clculo del dficit c. Clculo de los lquidos de reemplazo.

a. LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO El objetivo de los lquidos de mantenimiento es reemplazar el agua y los electrolitos que se pierden bajo condiciones normales, son los necesarios para mantener la homeostasis de lquidos y electrolitos con mnima compensacin renal. Se han utilizado muchas frmulas para calcular la cantidad necesaria de lquidos de mantenimiento en los nios. Algunas se basan en el peso corporal, otras en el rea o en la tasa metablica. Puesto que la cantidad de agua requerida vara con la actividad del nio ( demanda metablica), los clculos que se basan en la tasa metablica deben ser ms exactos que los que se basan en el peso o la superficie. Un neonato de trmino en un ambiente trmico neutral tiene un gasto calrico basal de unas 32 Kcal/kg/dia durante el primer da. A medida que aumenta la actividad del lactante, se incrementan los gastos calricos. En los primeros tres a cinco das, hay una disminucin del peso, debido que la ingestin calrica del recin nacido suele ser baja en comparacin con el gasto calrico, y se excreta un exceso de agua libre. A medida que aumenta la ingestin, los balances de caloras, lquidos y electrolitos se vuelven positivos y aumenta el peso corporal. Con la maduracin, los gastos basales aumentan aproximadamente a 100 Kcal/kg/da. Holliday y Segar calcularon el gasto calrico de acuerdo al peso: hasta 10 kg gastan 100 Kcal/kg/dia; entre 10 y 20 Kg 1000 cal ms 50 Kcal / por cada kg por encima de 10

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y los pacientes de ms de 20 Kg queman 1500 cal ms 20 Kcal/ cada kg por encima de 20. El volumen de lquidos necesarios para la terapia de mantenimiento est compuesta de dos partes: las prdidas insensibles y las prdidas por orina

Prdidas insensibles de Agua.

Es la prdida continua de agua no visible por los pulmones ( perdida respiratoria de agua : PRA) y por la piel ( prdida trasnsepitelial de agua: PTEA). El sudor es una va poco significativa de prdida durante el perodo neonatal. Un recin nacido de trmino solo suda si la temperatura ambiente es mayor de 36 C y la temperatura corporal es de 37.5C. Los nios menores de 36 semanas no sudan, porque sus glndulas son muy inmaduras y el volumen de lquido perdido es mas bajo. El mayor determinante de las prdidas respiratorias, es el volumen de aire inspirado, la frecuencia respiratoria y la humedad del aire expirado. El agua prdida por esta va representa la tercera parte de las prdidas insensibles totales; entre ms prematuro el nio menor la proporcin de perdidas insensibles respiratorias pero es mayor la prdida por la piel. La s prdidas respiratorias en promedio son de 4 a 5 ml/Kg/dia, pero esencialmente son eliminadas cuando se administra soporte ventilatorio con aire inspirado humedificado. En nios el mayor componente de las prdidas insensibles es la piel, difundindose las molculas a travs de ella, hasta alcanzar la superficie. El estrato crneo se comporta como una barrera pasiva, entre menos maduro el nio, menor resistencia de la capa crnea y mayor la difusin de las molculas de agua. Los mayores determinantes de las prdidas por la piel son la edad gestacional, y las condiciones del medio ambiente. Para un nio de trmino las prdida insensibles totales son de 12 gr/kg/24 horas , las prdidas por piel son de 7 gr/kg/24h y las respiratorias de 4 a 5 gr/kg/24h, permaneciendo constantes estas cifras en los primeros 28 das.

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En nios de muy baja edad gestacional las prdida por la piel pueden exceder la excrecin renal, las mayores prdidas son en los primeros das postnatales y entre 25 y 27 semanas son de 129ml/(kg/da. Del factor medio ambiental que ms influye en las prdidas por la piel es la humedad relativa, presentndose una relacin inversa entre las perdidas insensibles por la piel y la humedad relativa. Cuando un nio cubre con bolsas plsticas, se disminuye de manera muy significativa las prdidas por la piel, porque el agua evaporada queda atrapada en el espacio entre la piel y la bolsa. La exposicin a radiacin no ionizante para calentar los nios y la fototerapia produce profundos cambios en las prdidas insensibles, aumentando dichas prdidas entre un 30 y 50 %.

Lquidos de mantenimiento recomendados .

Las prdidas urinarias representan en condiciones normales dos terceras partes de los lquidos de mantenimiento; en algunas circunstancias ( por ejemplo en la diabetes inspida y en los pretrminos) tiene un produccin obligatoria de mayor orina ms diluda , siendo necesario aumentar los lquidos de mantenimiento, por el contrario, en otras situaciones como excesiva produccin de hormona antidiurtica, el paciente no puede disminuir la osmolalidad urinaria a 300 mOsm/kg y debe disminuirse la administracin de lquidos. La combinacin de datos sobre la prdida normal del agua por caloras quemadas con los del gasto calrico de pacientes con diferentes pesos, determina la siguiente racin diaria de lquidos de mantenimiento:

100 ml /kg

para 10 Kg o menos

1000 ml/kg da, ms 50mg/kg/da por cada kg por arriba de 10 para nios de 10 a 20 Kg.

1500 ml/da ms 20 ml/Kg/da por cada kilogramo por encima de 20. Para lactantes menores y nios en general con patologa quirrgica se recomienda administrar 1800 cc / m2 / da

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Los lquidos a administrar para reponer las necesidades basales depende de la edad. En general se recomienda que los menores de 10 kilogramos, reciban dextrosa al 5 o al 10% dependiendo de lo necesitado para que se mantenga un flujo metablico entre 5 y 8 mg/ kg/ minuto; para mayores de 1 ao o mayores de 10 kilogramos se recomienda administrar los lquidos de mantenimiento en lactato Ringer.. Aunque los gastos de energa disminuyen en los pacientes anestesiados, la mayora de los nios tolera el recibir lquidos de mantenimiento a una tasa calculada para los pacientes despiertos. Durante la terapia de mantenimiento, las condiciones de los pacientes deben ser evaluadas en forma regular. Si los clculos se han hecho en forma correcta, los electrolitos deben permanecer estables y normovolmico. El desequilibrio electroltico y los signos clnicos de hipo o hjipervolemia requieren una reevaluacin de cada componente de la terapia de mantenimiento. b. CALCULO DEL DFICIT: Este clculo se basa en los lquidos y electrolitos que ha perdido el paciente antes de que el paciente haya consultado. Hay tres componentes esenciales que deben ser tenidos en cuenta: Estimacin segura de la severidad de deshidratacin Determinacin del tipo de dficit que ha ocurrido. Plan para reparar el dficit.

El grado de la severidad de la deshidratacin se hace con base en la historia clnica del paciente y en el examen fsico.

GRADO INTENSIDAD MENOR DE 1 MAYOR DE 1 AO AO

SIGNOS Y SNTOMAS

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Leve

1 al 5 %

1 al 3 %

Sed. Antecedentes vmito o diarrea. Con Examen normal

II

Moderada

6 al 10%

4 al 6 %

Enoftalmos, llanto sin lgrimas, pliegue(+), fontanela deprimida

III

Severa

11 al 15%

7 al 9%

Oliguria, hipotensin, piel moteada,compromiso del sensorio

A.C.T = Agua corporal Total =

70% del peso en Kg para menores de 1 ao 60% del peso en kg para mayores de un ao

El tipo de deshidratacin se define por la tonicidad srica del paciente. La gran mayora de las veces es isotnica, es decir que la osmolaridad srica se conserva entre 270 y 300 , el Sodio entre 130 y 150; es hipotnica cuando la osmolaridad es menor de 270, el sodio menor de 130 y es hipetnica cuando la osmolaridad es mayor de 300 y el sodio srico maypr de 150. Los pacientes con deshidratacin hipertnica deben ser manejados con especial atencin, ya que es el grupo de mayores complicaciones a nivel del sistema nerviosos central que suelen ocurrir durante la rehidratacin. Hay muchas formas de corregir el dficit de lquidos, pero independiente del mtodo utilizado se deben seguir los siguientes principios. Se debe restaurar y preservar la funcin cardiovascular, del sistema nervioso central y la perfusin renal. Se debe iniciar el tratamiento con un lquido isotnico capaz de expandir el volumen. 1. La reposicin corporal total del lquido perdido puede requerir un perodo de tiempo considerable. 2. Las prdidas del potasio , no se deben reemplazar desde el incio, ya que es un ion predominantemente intracelular: Se rremplaza cunado se ha comprobado una diuresis adecuada. 3. Requiere de evaluacin permanente y un monitoreo clnico continuo de las condiciones clnicas, para hacer los reajustes que sean necesarios y evitar las complicaciones.

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4. Se debe restaurar y preservar la funcin cardiovascular, del sistema nervioso central y la perfusin renal. Se debe iniciar el tratamiento con un lquido isotnico capaz de expandir el volumen. c. TRATAMIENTO DE REEMPLAZO: Consiste en adicionar a los lquidos y electrolitos de mantenimiento lo que el paciente pierde adicionalmente. Hay prdidas actuales que pueden ser medidas como las prdidas por una sonda, una fstula, etc; pero hay otras que slo pueden estimarse como las perdidas por tercer espacio , las prdidas por fiebre, por uso de calor radiante, fototerapia, etc.

TERCER ESPACIO:
En estados de hipovolemia se produce vasoconstriccin y shunt en diferentes rganos lo que provoca hipoxia y acidosis, con produccin de materiales de deshecho que son nocivos para los sistemas enzimticos, involucrando las clulas endoteliales de los capilares, haciendo que una membrana semipermeables se vuelva altamente permeable, cuando la circulacin es restaurada por la infusin de lquidos o productos sanguneos hay reapertura de estos lechos capilares daados; con movimiento de lquido del espacio vascular al extracelular, acompaado de molculas de albmina, las cuales actan osmticamente para extraer lquido adicional. Sobre este base fisiopatolgica se cre el concepto del Tercer Espacio. Tambin puede producirse cuando hay imbalance osmtico como en los procesos inflamatorios, con prdida de albmina al espacio extravascular y cuando hay aumento de la Presin hidrosttica como en la obstruccin intestinal u obstruccin de capilares sinusoidales en el hgado. Son ejemplos del tercer espacio: edema, ascitis, lquido intraluminal intestinal anormal, etc. Al tercer espacio tambin se le ha denominado Espacio Secundario Disfuncional. El conocimiento de la fisiologa del tercer espacio, ha permitido una estimacin ms razonable de los lquidos. Esto es de primordial importancia cuando se enfrenta un paciente con patologa abdominal, ya sea un proceso inflamatorio, obstructivo o isqumico. Se han propuesto diferentes frmulas para su estimacin, pero

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actualmente la ms recomendada, es el clculo por cuadrantes; el cual consiste la divisin del abdomen en cuatro cuadrantes, a cada uno se le asigna un 25 % de las necesidades basales. Por ejemplo en una peritonitis generalizada como hay compromiso de los cuatro cuadrantes, la administracin por prdidas del tercer espacios son el 100% de las necesidades basales. El tercer espacio se debe reemplazar, hasta que se recupere la actividad intestinal normal, que es un signo indirecto de su resolucin. Las prdidas del tercer espacio deben ser reemplazadas con lquidos osmoticamente activos, el ideal es el Lactato Ringer.

Prdidas por sondas gastrointestinales:

Deben reemplazarse volumen a volumen cada cuatro horas, s son, por sonda nasogtrica, se debe administrar solucin salina normal ms 20 mEq de potasio por litro reemplazado. S, lo que se va a reemplazar, es lo perdido son por sondas duodenales, intestinaleso por fistulas , se debe utilizar Lactato Ringer.

Composicin de Lquidos corporales LIQUIDO Saliva Gstrico Bilis Ileon Diarrea SODIO POTASIO
50 40- 80 145 130 40 20 20 5 20 40

CLORO
0 150 20 40

MEq/litro

Perdidas por fiebre:

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Se debe reemplazar con Hartman el 10% de las necesidades basales por cada grado centgrado por encima de 37.

Prdidas adicionales por incubadora y calor radiante DIA INCUBADORA CALOR RADAIANTE 1
60 A 80 mL/KG 100 A 120 mL/KG

2 3 4 5

80 A 100 100 A 120 120 A 150 150

100 A 120 120 A 140 140 A 160 160 A 180

LIQUIDOS PARA RESTITUCION INTRAVENOSA

Aunque para la administracin de lquidos se dispone de soluciones que no contienen sal, no deben utilizarse en forma indiscriminada porque pueden producir intoxicacin hdrica e hiponatremia; el tratamiento debe incluir tambin la reposicin de electrolitos. Se deben administrar suficientes electrolitos para evitar que los riones tengan que conservar o excretar grandes cantidades de electrolitos, para mantener el equilibrio. En la mayora de los pacientes es suficiente con administrar 2.5 mEq de sodio, 2.5 mEq de potasio y 5.0 mEq de cloro por cada 100 ml de agua administrada. El neonato, tiene particular vulnerabilidad al desequilibrio electroltico, ya que tienen una limitada capacidad para concentrarlo a pesar del dficit. Los recin nacidos antes de las 36 semanas requieren 40 mEq por litro de sodio para mantener el balance normal, en tanto que los de trmino requieren 20 mEq por litro. Es necesario administrar algo de caloras en glucosa en los lquidos de mantenimiento que permita el desarrollo del ciclo de Krebs , un contenido osmtico para evitar la

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lisis de glbulos rojos y para evitar la cetosis por el catabolismo proteico. Generalmente esta cantidad es de 20 a 25 Kcal por cada 100 Kcal gastadas, lo que es suficiente con administrar una solucin de glucosa al 5%.Otra justificacin para la administracin de glucosa en las necesidades basales, son las escasas reservas de glucgeno, lo que los hace particularmente susceptibles a sufrir hipoglicemias; este concepto es vlido para menores de 10 kilogramos o de una ao. La recomendacin es

administrar solucin dextrosada para los menores de 1 ao.

El cirujano hace el movimiento de apertura administrando un volumen especfico de un lquido especifico y a una rata especfica y el nio responde cambiando sus parmetros fisiolgicos, posteriormente de acuerdo a estos cambios se continua la reposicin .

Aunque la mayora de los nios no requieren glucosa suplementaria durante la intervencin quirrgica, los pacientes en riesgo de hipoglicemia deben recibir glucosa durante la anestesia, y vigilarse en forma serial sus niveles. Tiene mayor riesgo los debilitados, los que ayunan por perodos prolongados, los neonatos sobre todo los prematuros. Los nios sometidos a procedimientos prolongados y los que reciben una combinacin de anestesia regional y general, tambin corren el riesgo de desarrollar hipoglicemia. Los niveles de glicemia deben mantenerse entre 40 y 200 mg/ 100ml. Por lo general el lactato Ringer sustituye adecuadamente los deficit hidroelectrolticos del ayuno, los lquidos perdidos durante la anestesia y la ciruga, cuando se teme hipoglicemia se puede aadir dextrosa al 5%. En general todos los deficit, prdidas hacia el tercer espacio y perdidas de sangre deben sustituirse con lactato Ringer.

MONITOREO

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Peso Corporal
Las medidas seriadas del peso corporal son una gua sensible para evaluar los cambios en el agua corporal. La ganancia de peso y el edema generalizado es un hallazgo comn en nios spticos y representa una de los componente de la falla multisistmica. Paradjicamente el volumen sanguneo est disminuido. El uso de diurtico para movilizar el edema provoca mayor prdida del volumen intravascular, frecuentemente a pesar de la ganancia de peso es necesario aumentar la administracin de lquidos para amnetener una adecuado volumen circulante.

Gasto Urinario y Concentracin.

Las medidas seriadas del flujo urinario y su concentracin son las dos ms grandes ayudas en el manejo de lquidos. El gasto urinario promedio debe ser de 2 ml /Kg/hora, la osmolalidad de 250 a 290m0sm/L. Y una densidad urinario de 1.010 a 1013 para recin nacidos. En todo paciente crtico se debe colocar sonda vesical. Tres propiedades de la concentracin urinaria pueden ser medidas: densidad urinaria, ndice de refractariedad y osmolalidad. El ndice refractario est relacionado con la concentracin total de slidos en la solucin, solo se requiere una gota de orina, puede ser hecho al lado de la cama, solo se requiere del refractmero. Una densidad por debajo de 1002 es considerado hipoosmolalidad mientras que por encima de 1011 es hiperosmolalidad.

Fraccin de excrecin de sodio

Es una medida muy til para determinar si la elevacin del BUN es por falla renal o por deshidratacin. Es un ndice de reabsorcin tubular de sodio e indica la capacidad del rin para excretar o absorber sodio. En adultos normales, si la ingesta de sodio no es excesiva, todo el sodio es absorbido desde el tbulo y el porcentaje que no es absorbido representa el FeNa que normalmente es el 0.5%. Para recin nacidos de

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trmino es normal por debajo del 1%, pero en pretrminos es ms alto :3%. Cuando hay dao renal, el tbulo no puede reabsorber el sodio, se aumenta su excrecin, elevndose tambin el FeNa.

TRANSTORNOS ELECTROLITICOS.

Adems de reponer lquidos de mantenimiento y compensar las prdidas, es necesario corregir las deficiencias de electrolitos. Se utiliza la siguiente frmula para corregir parcialmente las deficiencias: (CD CA) X peso en kg X 0.3 = Meq requeridos.

CD = Concentracin deseada CA = Concentracin real en mEq/ lit.

Acidosis Metablica
Se caracteriza por un aumento en el cido o una prdida de bicarbonato en el lquido extracelular. Entre sus causas se encuentra la diarrea, vmito prolongado,

insuficiencia renal, hipoxemia y ayuno. Un deficit de base mayor de 10 mEq/L necesita correccin tanto del deficit como de la causa subyacente. El tratamiento se inicia con bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg, y se va ajustando de acuerdo con los valores sricos del bicarbonato del paciente.

Alcalosis Metablica
Se caracteriza por la prdida de cido en el lquido extracelular o por aumento de la base. Entre las causas estn el vmito de jugo gstrico, tratamiento con diurticos, exceso de bicarbonato, lactato, citrato o acetato y aldosteronismo primario. Una de las causa ms frecuentes en el paciente peditrico quirrgico es la estenosis hipertrfica del ploro.

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Para mantener el equilibrio cido-bsico

la alcalosis se vuelve grave, los riones

secretan potasio en intercambio por hidrgeno. A medida que ocurre deplecin de las reservas de sodio, se intercambia potasio e hidrgeno por sodio llevando a una alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasmica.

Hiponatremia

Se presenta hiponatremia cuando el nivel srico del sodio es inferior a 130 mEq/L. Los lactantes tienen particular propensin a la hiponatremia, porque los riones tienen menor capacidad para conservar el sodio. Aunque una natremia mayor de 129 mEq/L raras veces produce sntomas, una inferior a este valor puede producir convulsiones o coma, a consecuencia del edema cerebral ocasionado por un gradiente osmtico entre el tejido cerebral y la sangre. Cuando un paciente tiene sntomas debe iniciarse tratamiento de inmediato. El tratamiento farmacolgico de las convulsiones en este estado, usualmente es inefectivo, el tratamiento consiste en aplicar diurtico para producir excrecin del exceso de agua libre y una solucin hipertnica para aumentar en forma aguda la concentracin de sodio srico, si est hipovolmico no se administra diurtico. La correccin rpida de la hiponatremia se asocia a lesin neurolgica grave,

especficamente mielinolisis pontina central. Se debe administrar solucin salina hipertnica al 3% a reazn de 1 a 2 ml/kg durante 20 a 30 minutos. Este suele bastar para parar las convulsiones, una vez ceden estas, se reduce la rapidez de la infusin hasta alcanzar un nivel srico de 125 mEq/L durante las siguientes 6 a 8 horas. A partir d e entonces, se suspende la solucin salina hipertnica y se continua con solucin salina normal durante las siguientes 24 a 48 horas hasta que se normalice la concentracin srica de sodio. Se puede estimar el deficit de sodio por la siguiente frmula: ( Sodio Deseado - Sodio presente ) X 0.6 X peso en kg.

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Un mtodo ms rpido para calcularlo es :

( Sodio

Deseado

- Sodio

Presente

) X Kg = ml de solucin salina al 3 %.

Hipernatremia.
La prdida desproporcionada de agua en comparacin con la de sodio da lugar a

deshidratacin hipernatrmica. Se considera hipernatremia cuando el sodio es mayor de 150 mEq/L. Las causas de esta problema son : fiebre, diarrea, exceso de administracin de sodio , diabetes inspida, sudacin excesiva, diurticos osmticos y vmito persistente. Los sntomas neurolgicos no se presentan concentracin srica llega a 165 mEq/lit. La correccin debe hacerse con lentitud para evitar el edema cerebral, ya que a diferencia de otros tejidos corporales en los cuales el equilibrio de agua y hasta que la

electrolitos es casi instantneo, en el cerebro se requieren 6 a 8 horas para que se equilibre el sodio. El resultado es la extraccin de agua del compartimento intersticial del cerebro y una disminucin en la presin del lquido cefalorraquideo. Si el paciente est en choque grave o si tiene una deshidratacin grave requiere una reposicin rpida con solucin salina, lactato Ringer o albmina al 5%. Una vez que se restablece el volumen sanguneo circulante y la perfusin renal comienza, se administra glucosa al 5% en un cuarto de solucin salina normal durante las siguientes 24 horas. Hay que evitar la correccin rpida con soluciones libres de electrolitos, por el riesgo de edema cerebral y convulsiones.

Hipocaliemia

Puede deberse a trastornos diferentes a la estensis

hipertrfica

del ploro: el

vmito, la diarrea, el tratamiento crnico con diurticos. Una concentracin srica

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menor de 2.5 mEq/L debe corregirse antes del acto anstesico, para reducir la posibilidad de arritmias cardacas . Puesto que la concentracin srica del potasio solo refleja una pequea porcin del potasio total (hay ms potasio intracelular que extracelular), un deficit de potasio generalmente se corrige en un lapso de 8 a 12 horas, a menos que se requiera una correccin urgente. Cuando es necesario este ltimo puede administrarse a una velocidad no mayor de 1 mEq/Kg/hora. Vigilando estrechamente los cambios electrocardiogrficos y el gasto urinario. Se debe suspender la administracin de potasio si la diursis es menor de 0.5 ml/kg/hora o aparecen ondas T acuminadas; se evita la sobredosis haciendo una medicin peridica de las concentraciones sricas. Cuando existe hipocloremia asociada a la hipopotasemia ( como en la estenosis hipertrfica del ploro), es aconsejable corregir el disbalance del cloro antes que la del potasio, administrando solucin salina normal al 0.9% mientras se reemplaza el potasio.

Hipercaliemia

Dentro de las causas de elevacin del potasio estn: acidsis grave, insuficiencia renal, hiperaldosteronismo y la necrosis tumoral. El tratamiento debe iniciarse cuando el potasio est por encima de 6 mEq/; se debe suspender de inmediato todo aporte de potasio, vigilar continuamente el electrocardiograma, la conducta se dirige a revertir todas las manifestaciones cardacas de la hipercaliemia. El bicarbonato de sodio ( 1 2 mEq/kg) y la hiperventilacin favorecen la alcalosis, de manera que ocurre desplazamiento agudo del potasio hacia el espacio intracelular. El cloruro de Calcio (5mg/kg) o gluconato de calcio (15mg/kg) compensan agudamente los efectos

cardacos de la hipercaliemia,; si no hay respuesta inicial deben incrementarse la dosis de estos elementos. Despus de este tratamiento inicial, la insulina a glucosa a 1 g/kg aumenta ms el desplazamiento intracelular del potasio. 1U/kg y la

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Luego de todas estas medidas iniciales, hay que reducir los valores del potasio. Se puede administrar resina de intercambio de iones: sulfonato de poliestireno sdico ( Kayexalate) oral o rectal, dividido en cuatro dosis a 1 o 2 gr/kg. Una dosis de 1 gr/kg disminuye 1 mEq/L aproximadamente.