Sei sulla pagina 1di 9

QU ES PSICOTERAPIA DINMICA BREVE?

Es un mtodo para curar trastornos psicolgicos y emocionales. El paciente viene con sntomas o con problemas y este mtodo le ayuda a librarse de ellos. Psicoterapia: porque cura por medio de la palabra. No la medicacin. Dinmica: porque busca las razones de los sntomas o los problemas. No se limita a aconsejar o a apoyar, como otras psicoterapias menos ambiciosas. Es decir, quiere entender la psicodinmica de los problemas. Breve: porque an teniendo la misma ambicin de profundizar y corregir, por ejemplo, el psicoanlisis; ha superado los inconvenientes de tiempo de ste y se hace de una manera muchsimo ms corta. La columna vertebral de esta tcnica es la Secuencia Dinmica Central de Davanloo, cuyos puntos son: 1- Indagacin: se exploran las dificultades del paciente. 2- Presin leve hacia la resistencia. Van apareciendo defensas. 3- Clarificacin una por una de las defensas, y presin continuada 4- Resistencia en la transferencia: clarificar y atacar a la resistencia en la transferencia. 5- Crisis intrapsquica. 6- Anlisis sistemtico de la transferencia, con explicacin de los tringulos e interpretaciones. 7- Ms exploracin de la historia del desarrollo. 8- Fase de acceso directo al inconsciente: el inconsciente ha sido abierto y se explora el pasado directamente. Indicaciones de la psicoterapia intensiva dinmica: Depresin. Trastorno de ansiedad grave. Ataque de pnico con o sin agorafobia. Distimia grave. Caracteriopatas. Todos los transtornos psiconeurticos. Serias dificultades a la autorrealizacin y relaciones interpersonales.

De este mtodo opinaba Malan (director de la Tavistock Clinic de Londres) en 1983: "Estoy convencido, por un juicio ponderado que se basa en un ntimo conocimiento, de que la obra de Davanloo est destinada a llegar mucho ms lejos y a revolucionar tanto la prctica como la condicin de la psicoterapia dinmica en los prximos diez aos; quien quiera que haya visto esos filmes no puede dejar de convencerse tanto de la eficacia de la psicoterapia dinmica como de la verdad de la teora psicodinmica bsica". Y as ha sido. Para conocer ms lea el siguiente escrito del Dr. Trujillo. Ponencia que tuvo lugar en Madrid en febrero de 1998 en el SYMPOSIUM INTERNACIONAL de Avances en Psiquiatra. EVALUACIN DE LA PSICOTERAPIA (Manuel Trujillo). INTRODUCCIN: PROBLEMAS HEURSTICOS DEL PSICOANLISIS El siglo XX ha sido testigo del desarrollo y la expansin dramtica de conceptos psicodinmica. Tras resistencias iniciales, el edificio conceptual creado por Freud suscit esperanzas de, por fin, poder desarrollar una psicologa cientfica, y optimismo de poder lograr tratamientos eficaces. A fin de siglo ambas actitudes enfrentan desafos importantes tanto cientficos como de control de costos. Muchos se plantean si el psicoanlisis tiene futuro o si pasar a la historia manteniendo escaso protagonismo en la psiquiatra del futuro. Para labrarse este futuro el psicoanlisis tiene ante s dos retos fundamentales; el primero requiere reformular sus bases cientficas, el segundo reto requiere demostrar su eficacia teraputica del mismo modo que lo hacen los tratamientos habituales en las otras reas de la prctica mdica. Existen pocos estudios cientficos, rigurosamente controlados, que establezcan la eficacia y efectividad del psicoanlisis, y terapias de l derivadas, en el tratamiento de los sndromes psiquitricos en los que estn indicados. Nuestro laboratorio, en el Hospital Beth Israel de Nueva York, hizo el primer estudio a doble ciego, comparando la efectividad de las psicoterapias dinmicas de informacin psicoanaltica. en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. Tal estudio mostr la mayor eficacia de la psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. Comparada con terapias alternativas y con control de lista de espera (1, 2). Se necesitan, sin embargo, muchos estudios de efectividad. Similares al descrito. Para poder establecer de manera incuestionable la efectividad y la eficacia de las terapias psicoanalticas. Esta ahora ineludible exigencia de rendimiento teraputico apareci recientemente en forma de chiste en la revista The New Yorker, paradigma de la cultura urbana liberal y exquisitamente cultivada. en cuyo seno florecieron inicialmente las propuestas psicoanalticas. En el chiste se ve un paciente reclinado en el clsico divn psicoanaltico. Tras l. el psicoanalista toma notas; el paciente dice: "Tengo un sueo que se repite recurrentemente,. Que uno de estos das puede que veamos algn resultado."
1.

2.

TERAPIAS PSICOANALTICAS ACTIVAS

Cul es, pues, el estado cientfico de la cuestin de la eficacia teraputica del psicoanlisis y terapias afines? En realidad, el psicoanlisis comenz siendo una terapia dinmica breve. Los primeros pacientes de Freud fueron tratados en muy pocas sesiones. Freud, por ejemplo, trat al compositor Gustav Mahler en cuatro horas, al parecer ayudndole a superar una impotencia psicognica. Los primeros 30 o 40 casos de Freud se trataron en menos de 6 meses. Por razones difciles de explicar, a medida que el psicoanlisis ganaba en popularidad se iban incrementando el nmero medio de sesiones. Tras Freud, la segunda ola de psicoterapia breve aparece en los aos cuarenta de la mano de Alexander y French (3). que no lograron un gran y sobre todo duradero impacto en el "establishment" psicoanaltico para entonces bien organizado alrededor de una creciente voluntad institucional ortodoxa. A ellos se debe, sin embargo, un concepto importantsimo, que es el de la "experiencia emocional correctiva", consistente en resaltar el valor teraputico de vivir experiencias, en el contexto de la terapia, que resultan emocional mente correctoras, concepto que tampoco ha sido cultivado posteriormente con la amplitud y profundidad que se merece. Alexander y French desaparecieron de la historia psicoteraputica sin dejar escuela, entre otras razones porque no dejaron evidencia emprica de sus actividades, lo cual ha sido el taln de Aquiles del psicoanlisis como actividad cientfica. La ciencia slo ha crecido en aquellos campos del conocimiento donde se pueden observar los mtodos y las actividades del cientfico, que deben ser no slo verificables, sino tambin replicables por otros laboratorios. La siguiente ola de inters en las psicoterapias breves activas aparece a travs de Sifneos, Malan y Davanloo, investigadores que, al ser de los pocos que muestran sus mtodos y resultados a travs de videotapes y experimentos a cuyos datos bsicos se tiene acceso, han conseguido abundante nmero de seguidores y han estimulado proyectos de investigacin adecuados. 3. LA CONDUCCIN ACTIVA DE LA TERAPIA ANALTICA TCNICAS

Las tcnicas propuestas por estos investigadores para tratar problemas neurticos se pueden representar espacial mente en forma de espectro. A un lado del espectro se puede situar a Sifneos (4), con su psicoterapia breve provocadora de ansiedad; en la zona media podemos situar a Malan (5), y en la zona ms intensa podemos situar a Davanloo, con su psicoterapia breve dinmica intensiva (6). La representacin conceptual de este espectro nos facilita la clasificacin de enfermos susceptibles de ser tratados con estas tcnicas, en trminos de menor a mayor dificultad, y nos hace posible tambin la gradacin, en trminos de relativa

intensidad y complejidad, tcnicas que deben aplicarse para tratarlos con xito (fig. 1 ).

de

las

Terapia breve Terapia breve Terapia breve Movilizadora de ansiedad Dinmica Dinmica intensiva Sifneos Malan Davanloo SESIONES 10-20 20-30 30-40 DIAGNSTICOS Transtornos Transtornos Transtornos de de de ansiedad. ansiedad. ansiedad. Depresin Distimias. Distimias. mayor. Depresin Duelo patolgico. mayor. Caracteriopatas. PATOLOGIA Foco Foco Focos mltiples: NUCLEAR. edpico. edpico. Edpico. Foco de De prdidas. prdida. Duelo patolgico crnico. (Figura 1) Los pacientes de Sifneos, situados en el rea izquierda del espectro, suelen sufrir de patologas de tipo edpica, unifocal y relativamente poco complicada. Precisamente el primer paciente tratado por Sifneos, en forma breve, pareci resolver sus problemas iniciales a travs de una tcnica psicoanaltica clsica, con dos modificaciones tcnicas innovativas: un aumento de la actividad del terapeuta y una concentracin de la actividad teraputica sobre un "foco teraputico" delineado en las sesiones iniciales de evaluacin. Estos pacientes suelen sufrir trastornos de ansiedad y/o distimias moderadas, y no suelen tener grandes dificultades interpersonales o caracteriolgicas. Segn Sifneos, la patologa de base consiste en trastornos edpicos relativamente no complicados. Sus problemas existenciales derivan de la no resolucin de la situacin edpica, con persistencia de rivalidad competitiva con el objeto paren tal del mismo sexo y/o dificultades en la separacin del objeto parental del sexo opuesto. Este foco patgeno suele no estar excesivamente complicado por problemas pregenitales ni caracteriales, Sifneos estima la prevalencia de estos problemas entre el 5 y el 10% de pacientes ambulatorios, Sifneos indica que estos pacientes se pueden tratar en menos de 20 sesiones, en funcin de su capacidad de completar su desarrollo edpico a base de la presin ejercida por la mayor actividad del terapeuta y por el

mantenimiento del foco teraputico, evitando regresiones que no son necesarias para el xito teraputico. Malan nos permite acceder al siguiente nivel de complejidad. Los pacientes tratados y descritos por l tambin sufren de un problema edpico, pero sufren, adems, de uno o varios focos de prdida objetal con secuelas no resueltas o elaboradas. Muchos de estos enfermos sufren de trastornos de ansiedad, incluidos ataques de pnicos.. En nuestro laboratorio hemos comprobado que muchos de los enfermos que sufren ataques de pnicos clsicos tienen uno o ms focos de prdida objetal no elaborada, incluyendo reacciones de duelo patolgico ("pathological grief reac- tion"). Estos focos de duelo no elaborado son fuente, posteriormente en la vida del enfermo, de trastornos caracteriolgicos y de dificultades interpersonales, en la medida que dificultan al enfermo la participacin, emocionalmente fluida, en relaciones de intimidad y cercana afectiva. Igualmente son fuente de inhibicin de la productividad del paciente, en la medida en que generan dinmicas de culpabilidad y autocastigo. El tratamiento propuesto por Malan para estos enfermos requiere, adems de los ingredientes bsicos de aumento de la actividad del terapeuta y mantenimiento del foco teraputico, que se preste atencin activa -a travs de la transferencia- a las dificultades que presentarn los focos de duelo patolgico no resueltos. El manejo de estos focos requiere la interpretacin de su impacto en la transferencia, en la que aparece en forma de excesiva dependencia o de distanciamiento afectivo del terapeuta. Estos pacientes requieren del terapeuta una sensibilidad especial ala aparicin de estos fenmenos en la transferencia y requieren un aumento de la actividad interpretativa en relacin con los temores a la "prdida" del terapeuta y su conexin con el duelo, no elaborado, del objeto original. La subsecuente elaboracin de este duelo con la vivencia de sentimientos intensos de dolor, tristeza, rabia y, ulteriormente, consuelo permite al enfermo resolver sus problemas en un plazo de 20 o 30 sesiones. Si esta transferencia no se interpreta, se desarrolla una dependencia iatrognicamente inducida, que impide al paciente la resolucin rpida de sus problemas y exige el uso de una tcnica clsica para la resolucin de la subsiguiente neurosis de transferencia de tipo dependiente. Estos pacientes representan el 20% de los que se ven en las consultas ambulatorias, y aproximadamente el 50% de los que ven la mayora de los psiquiatras y psiclogos en sus consultas privadas. En el espectro ms serio de patologa, las tcnicas propuestas por Sifneos y Malan son insuficientes para movilizar un proceso teraputico que resuelva su sintomatologa y problemas caracteriales a corto plazo. La presencia de focos mltiples de patologa edpica, las complicaciones de focos mltiples de duelo patolgico, la represin de afectos y sentimientos y la densa estructura defensiva, frecuentemente expresada en forma no verbal, representan un obstculo formidable a las tcnicas descritas por Malan. Davanloo ha propuesto, bajo el nombre de psicoterapia intensiva dinmica breve, una serie de tcnicas capaces de romper las rgidas defensas de estos enfermos, facilitar su contacto emocional con sus conflictos inconscientes, removilizar duelos patolgicamente aislados y hacer accesible al tratamiento los focos -frecuentemente mltiples- de patologa edpica y preedpica de la que sufren. Diagnsticamente estos pacientes sufren de trastornos de ansiedad severos, ataques de pnicos, con o sin agorafobia, distimias graves y persistentes y serias dificultades ala autorrealizacin y relacin

interpersonal. Sus historias clnicas frecuentemente incluyen tratamientos previos con poco o ningn xito, incluyendo mltiples ensayos psicofarmacolgicos y frecuentemente se sienten personas existencialmente fracasadas y destinadas a continuar fracasando. Cules son los ingredientes tcnicos necesarios para movilizar un proceso teraputico activo en este tipo de paciente? (fig. 2). Como en los casos anteriores, es necesario aumentar la actividad del terapeuta, elaborar los distintos focos de patologa, asegurndonos que todos los focos importantes entran en el campo de observacin del terapeuta en la fase inicial de la terapia. Sifneos Malan Davanloo Aumento de Aumento de Aumento de actividad. actividad. actividad. Diseo del foco Diseo del foco Focos teraputicos. teraputico. teraputico. Confrontacin/reto Clarificacin/ Clarificacin/ de defensa. Interpretacin Interpretacin Interpretacn precoz de impulsos/ de impulsos/ de transferencia. sentimientos. sentimientos. Interpretacin de Interpretacin impulsos/ de sentimientos. transferencia. (Figura 2) La clave del xito teraputico con estos pacientes reside -tras la demostracin de Davanloo- en la confrontacin de su rgida barrera defensiva, frecuentemente anclada en el comportamiento no verbal. Esta barrera defensiva representa un obstculo gigante para la activacin de los focos patolgicos inconscientes, interrumpe el contacto del enfermo con sus impulsos y sentimientos y dificulta la relacin interpersonal de estos pacientes en todos los campos, incluyendo la relacin con el terapeuta. La nica tcnica eficaz para el tratamiento efectivo de estos pacientes ha sido descrita por Davanloo con el nombre de tcnica del "desbloqueo del inconsciente" y consiste en una secuencia teraputica que incluye una atencin especial a la estructura defensiva desde los primeros momentos de la entrevista inicial, con una clarificacin sistemtica de las defensas y una confrontacin progresiva de las mismas que, inevitablemente, genera sentimientos transferenciales intensos. Slo la afloracin de los mismos hace posible la rotura momentnea de la barrera defensiva, con la irrupcin, a veces dramtica, de sentimientos largamente reprimidos. La eclosin de tales sentimientos, de dolor, rabia o duelo y frecuentemente mixtos, proporciona al paciente un alivio instantneo de su dolor, con la consiguiente intensificacin de la alianza teraputica consciente e inconsciente. En pacientes de patologa multifocal compleja esta secuencia central de clarificacin de defensa, desafo a la misma, interpretacin de la transferencia, presin sobre las defensas e irrupcin consciente de sentimientos reprimidos ha de repetirse una y otra vez con cada uno de los focos hasta permitir acceder, en la evaluacin inicial, a la vivencia directa y

muy cargada de emociones de los conflictos neurticos bsicos del paciente. Los requerimientos de esta tcnica incluyen una intensificacin de la actividad del terapeuta, el mantenimiento sistemtico de los focos teraputicos, a pesar de las tendencias evasivas del paciente, as como la clarificacin y confrontacin del sistema defensivo, con deteccin precoz e interpretacin intensiva de la resistencia en la transferencia, hasta lograr acceder al ncleo emocional de la neurosis del paciente. 4. EL PROCESO TERAPUTICO ACTIVO EN LA PATOLOGA MULTIFOCAL COMPLEJA El proceso teraputico tiene varias etapas: primero est la evaluacin, llegando a un diagnstico clnico-descriptivo, a un diagnstico dinmico, a un diagnstico de personalidad y a una evaluacin del estado transferencial del paciente, especialmente de la existencia de neurosis de transferencia no resuelta (posiblemente debidas a fallos de terapias previas), que se pueden constituir en ncleos de patologa, por una parte, y foco de resistencias, por otra. La terapia circula por dos carriles, constituidos por los llamados por Menninger tringulos teraputicos; el tringulo del conflicto, que relaciona la defensa con la ansiedad y los impulsos/sentimientos bsicos reprimidos, y el tringulo de la persona, que relaciona las figuras objetales del pasado del paciente con los objetos de su presente y con la transferencia al terapeuta (fig. 3). El paciente moviliza defensas para neutralizar la ansiedad generada por impulsos o sentimientos reprimidos. El objetivo del tratamiento es, por tanto, aumentar la capacidad del paciente de vivir sus impulsos y sentimientos directamente, sin tener que movilizar bloqueos neurotizantes. El otro carril de la terapia es el tringulo de la persona. Tringulos Teraputicos Defensa_____________ansiedad Impulso/sentimiento Tringulo del conflicto (Figura 3)

Transferencia______________Presente Pasado Tringulo de la persona

El objetivo de la terapia es hacer el mximo nmero de recorridos posibles por los dos tringulos de tal manera que se le haga posible al enfermo el entendimiento de sus relaciones interpersonales en el aqu y ahora, en funcin de lo vivido en la transferencia y en relacin con los conflictos emocionales iniciales vividos en el desarrollo. en la convivencia con las figuras objetales iniciales. Lo ptimo es que el paciente tenga acceso -en plenitud psicofisiolgica- a todos los sentimientos e impulsos previamente reprimidos. 5. RESULTADOS EN LAS TERAPIAS ACTIVAS La prueba definitiva de la efectividad de las terapias analticas activas ha de consistir en la demostracin objetiva de tal efectividad. a travs de estudios

experimentales controlados. Un estudio piloto en nuestro laboratorio ( 1) del Hospital Berth Israel logr demostrar concluyentemente que es posible desarrollar tcnicas psicodinmicas activas, aplicarlas en situaciones experimentales y medir su eficacia en la resolucin de los problemas clnicos presentados por pacientes con diagnsticos homogneos. En la versin final de este estudio (2) 32 pacientes con diagnsticos DSM-III-R de trastornos de la personalidad fueron asignados al azar a dos grupos experimentales. y 17 aun grupo de control de "lista de espera". Los pacientes asignados a tratamientos activos recibieron una de dos formas de psicoterapia dinmica breve. Aunque las dos terapias experimentales estaban basadas en postulados psicoanalticos, ambas contenan variaciones tcnicas diseadas para demostrar la eficacia relativa de distintos ingredientes tcnicos. El anlisis de resultados incluy medidas sintomticas objetivas (escala SCL-90). de mejora subjetiva y de funcionamiento interpersonal y social (escala SAS-SR). Los resultados finales demostraron cambios muy significativos (aproximadamente una desviacin estndar) en pacientes que sufran patologas muy serias (cumplimentaban los criterios del DSM-III para trastornos de la personalidad) con presentacin clnica de ansiedad o depresin. Los pacientes que participaron en ambos grupos teraputicos no slo lograron la remisin de sus sntomas. sino que obtuvieron mejoras importantes en sus relaciones interpersonales y su adaptacin social. a pesar de la duracin y tenacidad de sus trastornos caracteriales. Tales mejoras. obtenidas en una media de 37 sesiones se atribuyen a factores tcnicos que incluyen la intensa actividad del terapeuta. el mantenimiento del foco teraputico. y en aquellos pacientes con ms dificultades interpersonales de origen caracterial, la frecuencia de confrontacin de defensas y movilizacin de afectos y sentimiento. 6. RESUMEN Tras varios intentos histricos de gran inters clnico. las terapias activas de filiacin psicoanaltica parecen haberse afianzado slidamente. de la mano de clnicos e investigadores como Sifneos. Malan y Davanloo. Entre ellos abarcan un espectro teraputico verdaderamente importante. siendo capaces de resolver patologas de gran incidencia en la poblacin general. El hecho de que estas tcnicas acten en plazos de tiempo razonables reducen su coste total y las hacen accesibles a grupos amplios de poblacin. La posibilidad de demostrar su eficacia en ensayos teraputicos controlados permitir a las terapias analticas activas recibir la sancin de la comunidad cientfica, sin cuya ratificacin ser difcil sobrevivir en el futuro. Finalmente, la claridad de las tcnicas formuladas por los investigadores citados, as como la existencia de las cintas de videotape, permiten la enseanza de estas tcnicas con mucha ms facilidad y fiabilidad que en el caso de las terapias dinmicas convencionales. 7. BIBLIOGRAFA

1. Trujillo M y McCullough L: Short-term dynamic psychotherapy: Clinical and research issues. En: Clinical insights monograph series. Washington DC: APA Press, 1985. 2. Winston A, Pollack j. McCullough L, Flegenheimer W, Kestenbaum R y Trujillo M: Brief psychotherapy of personality disorders. joumal of Ne/Vous &. Mental Disease 179(4):188-193, 1991. 3. Alexander F y French T: Psychoanalytic psychotherapy: PrincipIes and applications. New York: Ronald, 1946.