INFORMACION TERAPEUTICA

del Sistema Nacional de Salud

Vol 29N 4-2005
Direccin Internet: http://www.msc.es/Diseno/informacinProfesional/profesional_farmacia.htm

SUMARIO
I Tratamiento diettico de las enfermedades metablicas. I Intoxicaciones agudas en el hogar; exposiciones por inhacin. I Nuevos principios activos: Aminolevulinato de metilo. I Informaciones de inters: Medidas adoptadas en Farmacovigilancia. Vacunas antigripales: campaa 2005/2006.

Tratamiento diettico de las enfermedades metablicas

RESUMEN
I Los errores innatos del metabolismo constituyen un grupo de enfermedades cuyo diagnstico es con frecuencia difcil, debido a la gran variedad de sntomas y a la necesidad del conocimiento de gran cantidad de rutas metablicas. Muchas de estas enfermedades son hereditarias (generalmente con herencia autonmica recesiva). Los avances en el conocimiento de las bases bioqumicas de estos trastornos nos han conducido a una mayor posibilidad de tratamiento. Estos tratamientos incluyen dietas restrictivas (para disminuir el sustrato de la va afectada), la eliminacin de metabolitos txicos o su bloqueo, la estimulacin de la actividad enzimtica residual y otras medidas teraputicas en desarrollo como el tratamiento enzimtico sustitutivo o la terapia y transferencia gnica. Hoy en da, el tratamiento nutricional es una de las formas de manejo ms importante de estas enfermedades. En este trabajo, tratamos brevemente este aspecto en la teraputica de las enfermedades metablicas. PALABRAS CLAVE: Enfermedades metablicas. Tratamiento nutricional. Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 81-95

Ramos Boluda E1 Pascual Marcos MJ1

ABSTRACT
I Inborn errors of metabolism are frequently a group of diseases with a difficult diagnosis because they produce a great variety of symptoms and the knowledge of a large number of metabolic pathways is needed. Most of metabolic diseases are hereditary (generally autosomic recessive inheritance). Improvements in the understanding of the biochemical basis of these disorders have led us to a best possibility to treat them. These treatments include restrictive diets (to reduce the substrate of the affected pathway), removing of toxic metabolites or blocking it, stimulation of residual enzyme activity and other developing treatment such as enzyme replacement therapy or gene transfer or therapy. Nowadays, nutritional management is one of the most important ways to treat these diseases. In this work, we talk briefly about this aspect of therapy of these metabolic disorders.

KEY WORDS: Metabolic diseases. Nutritional management.

INTRODUCCIN Los errores innatos del metabolismo (EIM) representan un grupo de enfermedades donde la alteracin gentica de la estructura de la funcin de un enzima o coenzima da lugar a un defecto en una reaccin en cadena. El resultado de esta anomala va a provocar un aumento de la concentracin del sustrato, una disminucin de la formacin del producto y una activacin de vas metablicas alternativas con la posibilidad de producir metabolitos txicos.
Gastroenterologa Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital de La Zarzuela. Madrid.

La clnica es muy variada, presentndose en general como cuadros abigarrados. Pueden iniciarse de manera aguda como un fallo multiorgnico en el periodo neonatal o de lactante o de manera insidiosa y progresiva en etapas ms tardas de la infancia, incluso en adultos, con afectacin predominantemente neurolgica, heptica y muscular. El tratamiento diettico, a la espera de futuras terapias etiolgicas, constituye hoy da el tratamiento de eleccin en los pacientes con EIM limitando suprimiendo un nutriente, administrando el producto deficitario aportando las coenzimas necesarias. Por ello, la dieta en general, va a sufrir alteraciones cuantitativas y cualitativas. La existencia de productos dietticos espe-

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cficos de cada enfermedad, junto al diagnstico precoz hace que est mejorando el pronstico de estas enfermedades.

este factor determina la expresin clnica de la enfermedad (hepatomegalia, hipoglucemia, debilidad o calambres musculares, etc.). Se trata en casi todos los casos de enfermedades autosmicas recesivas. En la Tabla I se enumeran las glucogenosis ms frecuentes. El diagnstico de sospecha se establece por medio de la clnica, test de tolerancia oral a la glucosa, hallazgos del electromiograma (EMG) cuando hay afectacin muscular y se confirma mediante biopsia heptica o muscular con determinacin del nivel de actividad de la enzima sospechosa. En algunos casos existe la posibilidad de realizar estudio prenatal con determinaciones enzimticas en lquido amnitico o vellosidades corinicas. El tratamiento se basa por una parte en el soporte nutricional y por otra en el tratamiento de las complicaciones, llegando al trasplante heptico o renal.
TRATAMIENTO DIETTICO:

TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Las alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono pueden englobarse en 4 grandes grupos: 1. Enfermedades por depsito de glucgeno (glucogenosis). 2. Alteraciones en el metabolismo de la galactosa. 3. Alteraciones en el metabolismo de la fructosa. 4. Hipoglucemias.

1. ENFERMEDADES POR DEPSITO DE GLUCGENO

Las enfermedades por depsito de glucgeno se producen por deficiencias enzimticas en la va de degradacin del glucgeno a distintos niveles. Los rganos ms afectados son el hgado y el msculo, segn la localizacin de la enzima deficitaria. Tambin

a) Glucogenosis hepticas: el apoyo diettico va encaminado fundamentalmente a evitar la hipoglucemia y los trastornos metablicos derivados de ella (1). En los primeros meses de vida la alimentacin se basa en tomas frecuentes de frmulas infantiles sin sacarosa aadida (excepcionalmente puede ser nece-

TABLA I CLASIFICACIN DE LAS GLUCOGENOSIS ENFERMEDAD Tipo Ia (Enf. Von Gierke) Tipo Ib Tipo II (Enf. de Pompe) TIPO III Tipo IV (Enf. Anderson) Tipo V (Enf. de McArdle) Tipo VI (Enf. de Hers) Tipo VII (Enf.de Tarui) Tipo IX Tipo XI (S.Fanconi-Bickel) Tipo O DFICIT ENZIMTICO Glucosa 6-fosfatasa Traslocasa de glu-6-fosfatasa -glucosidasa lisosomal Enzima desramificante Enzima ramificante Fosforilasa muscular Fosforilasa heptica Fosfofructoquinasa Fosforilasa B quinasa GLUT-2 Glucgeno sintetasa ORGNO AFECTADO Hgado y rin Hgado y neutrfilos Generalizada Hgado, msculo y corazn. Hgado Msculo Hgado Msculo y eritrocitos Hgado Hgado y rin Hgado

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sario suplementar con dextrinomaltosa hasta que puedan aadirse harinas). A veces es necesario soporte nocturno con nutricin enteral a dbito continuo que evita la interrupcin del sueo. Alrededor de los 2 aos pueden comenzar a usarse harinas crudas (generalmente almidn de maz) que tiene como ventaja liberar lentamente la glucosa permitiendo mantener cifras de glucemia ms estables durante el da. Debe darse una alimentacin rica en hidratos de carbono complejos restringiendo los de liberacin rpida (fructosa y sacarosa) y limitar tambin las grasas saturadas para disminuir la hiperlipidemia. b) Glucogenosis musculares: generalmente se benefician de una dieta rica en protenas que compense el elevado catabolismo muscular. A veces, se puede suplementar con mdulos proteicos. El aporte suplementario de glucosa es beneficioso en algunas variantes, pero en otras produce acidosis lctica.
SUPLEMENTOS DE BIOTINA:

Dficit de galactosa-1-P-uridiltransferasa: GALACTOSEMIA CLSICA.

Dficit de UDP galactosa-4-epimerasa. En el dficit de galactocinasa, frecuentemente, slo existen cataratas como manifestacin clnica. En la ltima entidad, el espectro clnico es variabilsimo. Nos vamos a centrar en la GALACTOSEMIA CLSICA por ser la ms frecuente. La clnica es precoz, en la primera semana de vida. Coincidiendo con el inicio de la lactancia, presentan vmitos, letargia, ictericia, rechazo de tomas, hepatomegalia, afectacin del SNC, etc. La muerte se produce por fallo heptico y renal. El diagnstico de sospecha se establece por los hallazgos clnicos junto con la determinacin de cuerpos reductores en orina (galactosa y sus metabolitos y glucosa por afectacin del tbulo renal). En ese momento debe interrumpirse la administracin de lactosa, fuente fundamental de galactosa. La confirmacin se realiza por la determinacin de la actividad de la galactosa-1-P-uridiltransferasa en eritrocito, fibroblasto o biopsia heptica. Existe la posibilidad (y sera deseable) de realizar screening neonatal mediante la obtencin de sangre perifrica en papel de filtro (similar a otras pruebas de screening para metabolopatas). Tambin es posible el estudio prenatal mediante la determinacin de actividad enzimtica en lquido amnitico o vellosidades coriales.
TRATAMIENTO DIETTICO:

Parece contribuir a mantener la glucemia y a disminuir la lactacidemia (2). Dosis: 10 mg/da. Pueden ser necesarios otros suplementos vitamnicos.
OTRAS MEDIDAS:

Tratamiento de las infecciones intercurrentes: provocan descompensaciones. Tratamiento de otras repercusiones sistmicas: hiperuricemia, afectacin renal (proteinuria, insuficiencia renal). Trasplante heptico: en las complicaciones como adenomas hepticos con potencial malignizacin. Corrige gran parte de las alteraciones bioqumicas. Trasplante renal: en casos graves de insuficiencia renal. Tratamiento enzimtico: probablemente la base del tratamiento en un futuro prximo.

El tratamiento consiste en eliminar la lactosa de la dieta en el momento de la sospecha diagnstica (3). Si el tratamiento es precoz, todas las alteraciones son reversibles. En el recin nacido y lactante, debe suspenderse la lactancia materna o la administracin de frmulas adaptadas habituales y sustituirlas por frmulas a base de protenas de soja donde el aporte de hidratos de carbono se realice con polmeros de glucosa. No deben administrarse frmulas hidrolizadas porque contienen restos de lactosa cuya repercusin no est determinada. La diversificacin debe iniciarse a la edad normal teniendo la precaucin de no utilizar productos industriales y vigilar el contenido en lactosa de los medicamentos. En el nio ms mayor, la dieta debe seguir siendo igualmente estrictamente exenta de leche. Deben recibir suplementos de calcio y pueden comer quesos del tipo suizo (Emmental o Gruyere) ya que stos no contienen lactosa (4). En cuanto a los alimentos no lcteos, hay que tener en cuenta que muchos tienen trazas de

2. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA GALACTOSA

Se trata de defectos que afectan a enzimas que intervienen, a diferentes niveles, en la ruta metablica que transforma la galactosa en un metabolito intermediario de la glucosa. Existen tres variedades fundamentales, todas ellas autosmicas recesivas: Dficit de galactocinasa.

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lactosa, que junto con la produccin endgena de galactosa, pueden producir lesiones. Entre stos alimentos se encuentran las legumbres (lentejas, garbanzos, guisantes y alubias), algunas frutas (kiwi, sanda, papaya) y verduras (col de Bruselas, calabaza, tomate); en estos casos debe limitarse su ingesta. Son alimentos libres de lactosa: carnes, pescados, huevos, cereales, t, caf y aceites vegetales. El control se realiza mediante determinaciones peridicas de galactosa-1-P en eritrocitos y/o ndice galactitiol/creatinina en orina.

3. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LA FRUCTOSA

Los defectos metablicos de la fructosa comprenden tres variedades, de herencia autonmica recesiva: Fructosuria esencial o benigna. Intolerancia hereditaria a la fructosa (FRUCTOSEMIA).

Dficit de fructosa 1,6-difosfatasa. La fructosuria benigna es, como su nombre indica, un trastorno leve, sin repercusin clnica, de hallazgo casual en la determinacin de cuerpos reductores en orina (por ello su incidencia es desconocida). No est indicado tratamiento mdico ni diettico y su pronstico es excelente. El dficit de fructosa 1,6-difosfatasa se manifiesta como una incapacidad para sintetizar glucosa a partir de otros precursores como fructosa o galactosa. Se puede manifestar ya desde el periodo neonatal como crisis de hipoglucemia y acidosis lctica ante periodos de ayuno o situaciones de estrs que incrementen las demandas de glucosa, ya que, los que padecen esta deficiencia, dependen de la ingesta y de las reservas de glucgeno para mantener la glucemia. El diagnstico de sospecha se establece ante el hallazgo de acidosis lctica, hipoglucemia e hiperalaninemia. La presencia de cuerpos cetnicos en orina es inconstante. La confirmacin se realiza mediante la determinacin de la enzima fundamentalmente en biopsia heptica. El tratamiento en las fases de descompensacin consiste en la infusin intravenosa de glucosa y bicarbonato. En los periodos intercrisis hay que evitar los periodos de ayuno prolongado (en lactantes evitar pausas mayores de 4 horas incluso durante la noche) y limitar la ingesta de fructosa, sacarosa y sorbitol. En los nios mayores, pueden utilizarse harinas con hidratos de carbono de liberacin lenta, como en el caso de las glucogenosis.

La intolerancia hereditaria a la fructosa, ms conocida como FRUCTOSEMIA, es un dficit en la enzima fructosa-1,6-bifosfato aldolasa. Se caracteriza por una intolerancia a los alimentos que contienen fructosa o el azcar comn: la sacarosa (constituida por una molcula de glucosa y una de fructosa). La clnica se inicia cuando se ingiere fructosa, es decir, si el nio recibe lactancia materna o frmulas adaptadas con lactosa como carbohidrato estar asintomtico hasta la introduccin de la alimentacin complementaria (frutas, productos con azcar aadido o frmulas lcteas con sacarosa). En ese momento aparece un cuadro vegetativo agudo con vmitos, sudoracin, hipoglucemia, fallo heptico y shock. Muchos pacientes admiten cantidades moderadas de fructosa sin desarrollar el cuadro agudo, pero presentando un cuadro de toxicidad crnica que afecta al hgado produciendo disfuncin heptica, alteracin del sistema nervioso central con retraso mental o sordera, tubulopata renal y fallo de medro. Los afectados desarrollan una llamativa aversin a lo dulce (que no se produce en la entidad previa). El diagnstico se realiza mediante la prueba del test de tolerancia a la fructosa intravenosa (no se recomienda realizarlo por va oral porque produce un mayor cuadro vegetativo), aunque debe realizarse con precaucin, y se confirma con estudio bioqumico en biopsia heptica.
TRATAMIENTO DIETTICO:

Consiste en evitar la ingesta de fructosa, y por ello de sacarosa. Ya hemos dicho que los alimentos ricos en fructosa son las frutas (incluidos frutos secos), el azcar de mesa y todos los alimentos edulcorados con sacarosa (jarabes, postres y casi cualquier producto manufacturado). Algunas verduras tambin contienen pequeas cantidades de fructosa. Hay que tener especial cuidado con los edulcorantes, ya que pueden contener fructosa o sorbitol que tambin es txico para estos individuos. La sacarina, ciclamato y aspartamo s estn permitidos. Es muy importante ser estricto con la dieta porque, aunque las pequeas transgresiones no produzcan clnica puede desarrollarse el cuadro de toxicidad crnica descrito previamente con hepatopata y fracaso del crecimiento (5). El consumo de una dieta pobre en frutas y moderada en verduras hace aconsejable el suplemento con vitamina C y cido flico.

ALTERACIN EN EL METABOLISMO DE LOS AMINOCIDOS Las alteraciones en el metabolismo de los aminocidos pueden englobarse en 10 grupos:

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1. Hiperfenilalaninemias. Fenilcetonuria. 2. Tirosinemias. 3. Alcaptonuria. 4. Homocistinuria. 5. Hiperglicinemia. 6. Histidinemia. 7. Hiperlisinemia. 8. Aciduria glutrica. 9. Acidurias orgnicas de cadena ramificada. 10. Enfermedades de la urea.

La PKU es una enfermedad autosmica recesiva (AR) con una incidencia de 1/15.000 recin nacidos (RN) vivos. Los valores elevados de Phe son neurotxicos y producen retraso psicomotor, por eso es fundamental el tratamiento en los primeros 10-15 das de vida (6), existiendo hoy en da programas de cribado neonatal. No existe consenso acerca del nivel de Phe a partir del cual est indicado el tratamiento diettico. Algunos autores proponen a partir de 360 mol/l (>6 mg/dl) y se acepta el seguimiento de los lactantes que estn entre 100-240 mol/l (1.6-4 mg/dl). Tambin se aconseja seguimiento de las mujeres embarazadas con hiperfenilalaninemia benigna.
TRATAMIENTO DIETTICO:

1. HIPERFENILALANINEMIAS. FENILCETONURIA

Los objetivos teraputicos (7) son: Asegurar el aporte de las cantidades de Phe (aminocido esencial) toleradas por el paciente. Asegurar el aporte de tirosina que se hace esencial en estos pacientes, mediante el empleo de frmulas especiales exentas de Phe. Mantener los niveles plasmticos de Phe por debajo de los considerados txicos para la edad, siendo difcil establecer cuales son los valores ideales ya que stos varan en funcin de la edad siendo, para los menores de 5 aos entre 60-240 mg/da, entre los 5 y 10 aos 60-360 mg/da y en mayores de 10

La fenilcetonuria (PKU) es una enfermedad que se caracteriza por un acmulo de fenilalanina (Phe) en sangre en cantidades superiores a 150 mol/l (2.5 mg/dl) generalmente por un defecto en el enzima responsable de su hidrlisis (en su paso a tirosina): la fenilalanina hidroxilasa (PAH) y, en menos de un 1% de los casos, por un defecto en su cofactor tetrahidrobiopterina (BH4). El dficit de PAH est condicionado genticamente. Existen diferentes formas clnicas en funcin de la actividad residual del enzima (Tabla II). Hay una forma clnica neonatal transitoria que se produce por un retraso en la maduracin del enzima.

TABLA II FORMAS CLNICAS DE FENILCETONURIA

TIPOS

ACTIVIDAD DEL ENZIMA <5% (<1%)*

TOLERANCIA

NIVELES DE Phe en PLASMA >1200 mol/l

ACTITUD

Fenilcetonuria clasica (PKU)

Restriccin diettica de fenilalanina

<350-400 mg/da

20 mg/dl (1200-360) mol/l

Fenilcetonuria moderada (PKU)

<10% (<5%)*

Restriccin diettica de fenilalanina No requiere restriccin diettica salvo en algunos casos

350-600 mg/da

(20-6) mg/dl <360 mol /l 6 mg/dl

Hiperfenilalaninemia benigna
*Segn otros autores

10-35% (>5%)*

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aos hasta 500 mg/da. Durante el embarazo se aconsejan niveles mximos de 250 mg/da. Administrar las caloras y protenas necesarias para el adecuado crecimiento de estos pacientes, manteniendo la proporcin normal de principios inmediatos. El aporte de protenas debe de ser de 3 g/kg durante el primer y segundo ao de vida y de 2 g/kg hasta los 10 aos. A la racin de protena natural que recibe el nio hay que aadir suplementos exentos de Phe y aumentar el nmero de tomas. Asegurar los aportes de vitaminas, minerales y oligoelementos. En los lactantes se debe alternar tomas completas de leche materna frmula con tomas de frmula especial exenta de fenilalanina y modificar la proporcin en funcin de los niveles de Phe. La alimentacin complementaria se debe iniciar a la misma edad que en los nios sin PKU utilizando cereales hipoproteicos (harina de maz tipo Maizena) o normales en funcin de la tolerancia del paciente. Las frutas, verduras y patatas pueden darse libremente sin excesos. Deben controlarse las legumbres y por supuesto los alimentos ricos en protenas (carnes, pescados, huevos y derivados lcteos). A partir del ao de edad se intentar confeccionar una dieta lo ms variada y que afecte lo menos posible a las relaciones sociales del nio. Hay que potenciar el uso de alimentos naturales con bajo contenido proteico y desaconsejar el uso de edulcorantes artificiales como aspartamo. En casos de enfermedad intercurrente se debe de limitar al mximo (incluso suspender) el aporte de protena natural. El aporte calrico se har a expensas de polmeros de glucosa o triglicridos de cadena larga (LCT). En la Tabla III se enumeran los productos dirigidos al soporte nutricional de sta y otras alteraciones en el metabolismo de los aminocidos.
FENILCETONURIA MATERNA

razo que posiblemente se pueda aumentar en la segunda mitad debido a una mejor metabolizacin de la Phe por el feto.

2. TIROSINEMIAS

La tirosinemia es un EIM que se produce por una deficiencia de fumarilacetoacetato hidroxilasa (FAH), enzima fundamental en el catabolismo heptico de la tirosina. La tirosina es un aminocido semiesencial (requiere la presencia de Phe), constituyendo el primer paso en la degradacin de Phe y es precursora de la sntesis de catecolaminas, melanina y hormonas tiroideas. La deficiencia de FAH ocasiona la acumulacin de metabolitos con efectos txicos sobre el hgado y otros rganos. Existen 2 tipos: La tirosinemia tipo 1 se hereda de forma autosmica recesiva y tiene una incidencia de 1/100.000 RN vivos. A su vez se presenta en dos variedades: tipo 1a (de presentacin aguda en el lactante con fallo hepatorrenal) y tipo 1b (de evolucin crnica en mayores de 6 meses con tubulopata renal, cirrosis y carcinoma hepatocelular). El diagnstico se basa en el hallazgo de hipertirosinemia (puede existir tambin hiperfenilalaninemia) y aumento de succinilacetona y sus metabolitos (OH-fenilactico y OH-fenil-lctico) en plasma y orina. La tirosinemia tipo 2 (Sndrome de RichnerHanhart) se produce por un dficit de tirosina aminotransferasa citoslica que se traduce clnicamente en la produccin de queratitis herpetiforme, lesiones palmoplantares hiperqueratsicas y posibilidad de retraso mental con conductas automutilantes. Se hereda de forma autosmica recesiva.
TRATAMIENTO DIETTICO (9-11)

Es fundamental prevenir el riesgo fetal o embriopata por fenilcetonuria materna (retraso crecimiento intrauterino, retraso psicomotor, cardiopatas, microcefalia) ya que, debido al gradiente transplacentario de aminocidos, el feto est expuesto a unas cantidades mayores de Phe que la madre. Se recomienda 1-2 controles semanales de Phe para mantener niveles menores de 240 mol/l 4 mg/dl durante los 3 meses previos y durante todo el embarazo (8). Dependiendo de la tolerancia previa se debe mantener una dieta con 6 mg/kg/da de Phe durante la primera mitad del emba-

Puede prevenir mejorar la afectacin renal y el crecimiento, aunque no evita la progresin de la afectacin heptica ni la evolucin a carcinoma hepatocelular. Dieta baja en Phe y tirosina restringiendo el aporte de protenas naturales de la dieta a 0.5-1 g/kg/da. En la tirosinemia tipo 2 se toleran cantidades mayores. Suplementos dietticos exentos de Phe y tirosina para asegurar el aporte proteico necesario para el crecimiento. Productos manufacturados bajos en protenas que aseguren el aporte energtico.

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TABLA III FRMULAS PARA ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOCIDOS

INDICACIN

FRMULA Lnea PKU (Milupa) Lneas XP, Phlexy, P-Am y Easiphen (SHS) Lnea Phenyl-Free (Mead Johnson) Lnea MSUD (Milupa) Lnea MSUD (SHS) Lnea BCAD (Mead Johnson) Lnea OS (Milupa) Lnea XMTVI (SHS) Lnea Leu (Milupa) Lnea Xleu (SHS) Lnea GA (Milupa) Lnea Xlys, low Try (SHS) Lnea Tyr (Milupa) Lnea Xphen,Tyr y Xptm Producto 3200B (SHS) Lnea Tyros (Mead Johnson) Lnea Hom (Milupa) Lnea Xmet (SHS) Lnea Lys (Milupa) Lnea Xlys (SHS) Lnea Xgly y Xgly, Ser (SHS)

CARACTERSTICAS

FENILCETONURIA

Exentas de fenilalanina

CETOACIDURIAS DE CADENA RAMIFICADA (JARABE DE ARCE) ACIDEMIAS PROPINICA Y METILMALNICA

Exentas de isoleucina, leucina y valina Exentas de metionina, treonina y valina, y sin/pobres en isoleucina Exentas de leucina Exentas de lisina y pobres en triptfano

ACIDEMIA ISOVALRICA

ACIDURIA GLUTRICA

TIROSINEMIA

Exentas de tirosina y fenilalanina (algunas exentas de metionina)

HOMOCISTINURIA

Exentas de metionina (algunas enriquecidas en L-cistina) Exentas de lisina Exentas de glicina (algunas tambin exentas de serina) Exentas de metionina y cistina

HIPERLISINEMIA

HIPERGLICINEMIA NO CETSICA DEFICIENCIA DE SULFITO OXIDASA

Lnea Xmet,Cys (SHS) Lnea Hist (Milupa) HISTIDON (SHS) Lnea UCD (Milupa) Dialamine, Essential Amino Acid Mix (SHS)

HISTIDINEMIA

Exenta de histidina

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA

Aminocidos esenciales

Otros tratamientos coadyuvantes: como la nitro-trifluorometilbenzoil-ciclohexanediona (NTBC) que frena la degradacin de la tirosina evitando la formacin de metabolitos hepato y nefrotxicos. Ha mejorado mucho el pronstico de la enfermedad.

Trasplante heptico: Reservado a pacientes crticamente enfermos que no responden a NTBC o al carcinoma hepatocelular.

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3. ALCAPTONURIA

Es un EIM de la tirosina de herencia autonmica recesiva producido por un defecto de la enzima homogentsico-oxidasa que conlleva a la acumulacin de cido homogentsico y sus metabolitos txicos capaces de producir de manera tarda una pigmentacin negruzca en tejidos cartilaginoso y conjuntivo (mejillas, nariz, esclera y orejas), y tras una larga exposicin causa la artropata ocrontica (artritis y espondilitis). La orina tambin se pigmenta de negro. El tratamiento diettico consiste en la restriccin diettica de tirosina y fenilalanina.

Betana oral: Dosis: 6-9 g de betana anhidra oral 12-18 g de citrato de betana (medicamentos extranjeros). Es til en los pacientes no sensibles a la piridoxina, y en aquellos con un mal seguimiento de la dieta, como tratamiento adicional.

5. HIPERGLICINEMIA

4. HOMOCISTINURIA

Error innato del metabolismo de la metionina que conduce a un aumento de la homocistena en plasma y otros metabolitos txicos. Hay 3 variedades de las cuales la ms frecuente es la homocistinuria clsica. sta est producida por el dficit de cistationina beta sintetasa (CBS). Se hereda con carcter autosmico recesivo y sus manifestaciones tpicas son la ectopia del cristalino, el hbito marfanoide, la osteoporosis, los fenmenos tromboemblicos y el retraso mental.
TRATAMIENTO DIETTICO (9,12)

Trastorno del metabolismo de la glicina con dos variedades: cetsica y no cetsica. Se hereda con carcter autonmico recesivo y se puede diagnosticar prenatalmente. Es una enfermedad muy grave con afectacin neurolgica desde el periodo neonatal (letargia, convulsiones y coma). El pronstico es muy malo presentando retraso mental severo, convulsiones o muerte (13). El tratamiento diettico consiste en una dieta hipoproteica restringiendo glicina y suplementos de aminocidos exentos de glicina junto con vitaminas, minerales. La dieta no tiene efecto en la frecuencia de las convulsiones ni en el desarrollo psicomotor. Otros tratamientos son el benzoato y antiepilpticos (excepto valproico) que aumenta los niveles de glicina.

6. HISTIDINEMIA

Dieta baja en metionina limitando el aporte de protenas naturales para reducir los niveles de homocistena. Los alimentos bajos en metionina se podrn dar de forma libre sin excesos, incluyendo casi todas las frutas (excepto aguacate, pltano, melocotn y frutos secos), verduras que no sean tubrculos, harina de maz, tapioca, mantequillas y margarinas sin leche, grasas vegetales, etc. Se deber tener especial precaucin y debern ser pesados todos los productos con alto contenido en metionina: carnes, pescados, lcteos, huevos, legumbres, harinas, arroz y otros. Deben recibir suplementos de aminocidos esenciales exentos de metionina con cistena y productos especiales manufacturados bajos en protenas que aseguren el aporte energtico.
OTROS TRATAMIENTOS:

Dficit de histidasa que ocasiona un aumento de las concentraciones de histidina en sangre, orina y LCR y a veces hiperalaninemia. Es de herencia autosmica recesiva. Fenotpicamente los pacientes son rubios, de ojos claros, con retraso del crecimiento y en muchos de ellos, existe retraso mental o del lenguaje. El diagnstico puede hacerse por ausencia de cido urocnico en sudor y cuantificacin de la histidasa. El tratamiento diettico consiste en una dieta hipoproteica restringiendo histidina y suplementos de aminocidos exentos de histidina junto con vitaminas y minerales.

7. HIPERLISINEMIA

Piridoxina: en algunos pacientes se normalizan los valores de homocistena y metionina. La dosis empleada es de 150 mg/da en RN, 300 mg/da en nios y 500-1200 mg/da en adultos repartidos en 3 tomas. Conjuntamente se utiliza cido flico y se deben vigilar los niveles de vitamina B12.

Trastorno del catabolismo de la lisina con transmisin autosmica recesiva. Las manifestaciones clnicas son muy variadas desde sujetos normales hasta retraso mental severo. El tratamiento diettico consiste en una dieta hipoproteica restringiendo lisina y suplementos de aminocidos exentos de lisina junto con vitaminas y minerales.

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8. ACIDURIA GLUTRICA

Alteracin en el metabolismo de la lisina que produce acmulo de cido glutrico (intermediario en la degradacin de la lisina). La variedad ms frecuente es la acidemia glutrica tipo 1 que se manifiesta como una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central con distona progresiva y movimientos coreoatetsicos a partir de los 2 aos de edad. Durante los episodios agudos existe acidosis, hipoglucemia e hiperamoniemia y cetosis. Se detecta cido glutmico en sangre y orina. El tratamiento diettico consiste en una dieta hipoproteica restringida en lisina y triptfano suplementadas con frmulas de aminocidos, vitaminas y minerales y altas dosis de riboflavina y carnitina (14). Otros tratamientos utilizados son GABA y cido valproico.

lleva una acumulacin de amonio (txico fundamentalmente a nivel cerebral). El acmulo de ste y otros metabolitos precursores produce un edema cerebral agudo con compromiso neurolgico que puede llegar a ser letal (17). Distinguimos distintos defectos: Dficit de N-Acetil glutamato sintetasa Dficit de la carbamil fosfatasa sintetasa (CPS I) Dficit de la Arginosuccinico sintetasa Dficit de la Arginosuccinico liasa Dficit de la Arginosuccinico arginasa Dficit de ornitin transcarbamilasa (OTC )
TRATAMIENTO DIETTICO (18)

9. ACIDURIAS ORGNICAS DE CADENA RAMIFICADA

Son un grupo de enfermedades que se caracteriza por una alteracin en las enzimas que catabolizan los aminocidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). Las ms frecuentes (Tabla IV) son: Enfermedad de la orina en jarabe de arce. Acidemia isovalrica. Acidemia propinica. Acidemia metil-malnica. Son todas autosmicas recesivas y requieren para su diagnstico definitivo la medicin en biopsia cutnea de la actividad de la enzima sospechosa. Otras entidades menos frecuentes son la 3-metilcrotonil-glicinuria, aciduria 3-metilglutacnica, aciduria 3 hidroxi-isobutrica, aciduria mevalnica, dficit mltiple de carboxilasas (sta ltima con respuesta excelente a biotina) etc. En las Tablas III y IV se especifican las frmulas comercializadas para uso en estos enfermos y se resumen las caractersticas fundamentales de estas enfermedades (15,16).

La tolerancia proteica va a depender del grado de actividad enzimtica y de la edad del nio y el objetivo es estabilizar al nio en 1.5 mg/kg/da de protenas comenzando por valores ms bajos. Pueden administrarse mezcla de aminocidos esenciales aadidos a la formula o en forma de batidos o cremas en nios mayores. Se debe suplementar con vitaminas y minerales, pudiendo existir un dficit de hierro y zinc. Para conseguir un aporte energtico ptimo se darn suplementos calricos no proteicos. Otros tratamientos son benzoato sdico: 250 mg/kg/da en 3-4 dosis, fenilbutirato: 200-600 mg/kg/da, suplementos de arginina, citrulina, citrato o carnitina y trasplante heptico.

ALTERACIN EN EL METABOLISMO DE LOS LPIDOS Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos pueden englobarse en 3 grandes grupos: 1. Dislipemias. 2. Trastornos en la sntesis de colesterol. 3. Trastornos en la sntesis de cidos biliares.

1. DISLIPEMIAS 10. ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA

El ciclo de la urea es el mecanismo de excrecin del nitrgeno sobrante en el organismo, para ser eliminado en forma de urea. Su excrecin aumenta a medida que aumenta el aporte de protenas de la dieta. Se lleva a cabo en el hgado. Un bloqueo en la ureagnesis con-

Las dislipemias primarias son, sin duda, la alteracin metablica ms importante, tanto por su frecuencia como por la importancia de sus consecuencias. Son responsables de gran parte de las enfermedades cardiovasculares en nuestro medio y adems suelen afectar a individuos jvenes. No obstante, en el presente trabajo,

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TABLA IV

CARACTERSTICAS DE LAS ACIDURIAS ORGNICAS MS IMPORTANTES

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ENFERMEDAD SUPLEMENTOS

CLNICA PREDOMINANTE

ALTERACIONES BIOQUMICAS TRATAMIENTO DIETTICO

ENFERMEDAD DE ORINA DE JARABE DE ARCE TIAMINA:5mg/Kg/da

Forma precoz neonatal: letargia, rechazo alimentacin, tendencia al coma. Olor peculiar dulce en la orina. Acidosis, deshidratacin e hiperamoniemia excepcional. Forma tarda intermitente: inicio despus del ao de vida. Crisis similares a las descritas desencadenadas por situaciones de estrs o sobrecarga proteica. Forma crnica progresiva: vmitos, retraso ponderal, ataxia y otras manifestaciones neurolgicas. Leucina, Isoleucina, Valina y Cetoaminocidos de cadena ramificada en sangre y orina. En crisis graves: NEDC con frmulas exentas en aa ramificados. Mantenimiento: Frmulas exentas de aas ramificados (ver tabla III) suplementadas con lactancia materna, frmula adaptada o alimentos de baja carga proteica, segn la edad. Monitorizacin de niveles de Leu (la ms neurotxica).

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ACIDEMIA ISOVALRICA

Vmitos, deshidratacin, acidosis, cetonuria, hiperamoniemia, hipocalcemia. En crisis: olor corporal a pies sudados. Buen pronstico si diagnstico precoz. c. Isovalrico y otros en plasma. cs orgnicos en orina.

Restriccin proteica monitorizando niveles de Leu. Si la cantidad de protena tolerada es baja (<20 g/da), suplementar con preparados proteicos exentos de Leu.

GLICINA:250-600 mg/Kg/da en crisis; 50-100 mg/Kg/da va oral en mantenimiento. CARNITINA: 100-400 mg/Kg/da en crisis; 150-300 mg/Kg/da en mantenimiento (hipocarnitinemia secundaria). Ambos actan como destoxificantes en las crisis.

ACIDEMIA PROPINICA

Hiperamoniemia, acidosis metablica, hipoglucemia, vmitos, deshidratacin, neutropenia, hepatopata (s. Reye-like), retraso psicomotor, afectacin miocrdica, pancreatitis, alteraciones neurolgicas, muerte sbita. Mal pronstico Glicina y Propionato en plasma

En casos de crisis graves, en las primeras horas puede eliminarse el aporte proteico. Restriccin proteica utilizando la Valina como referencia (precursor del propionil-CoA). Como en casos anteriores, suplementar con preparados exentos de Ile, Val, Met y Tre.

CARNITINA: 100-400 mg/Kg/da (detoxificador en crisis) METRONIDAZOL: 10-20 mg/ Kg/da, 10 das consecutivos al mes, para disminuir la flora endgena productora de propinico. BIOTINA: 10-20 mg/da en las formas vitaminosensibles.

ACIDEMIA METILMALNICA

Acidosis, hiperamoniemia, anorexia, vmitos, hepatopata, tubulopata renal, miocardiopata, cuadro extrapiramidal

c. metil-malnico en plasma y orina.

Igual que en el caso anterior.

CARNITINA: 100mg/Kg/da. CIANOCOBALAMINA (Vit B12): 1000-2000 g/sem va im. en formas vitamino-sensibles.

Leu: leucina, Ile: isoleucina, Val: valina, Met: metionina, Tre: treonina. NEDC: nutricin enteral a dbito contnuo. aa: aminocido. Im: intramuscular

Ac: cido

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vamos a hacer slo una breve referencia a ellas, ya que para afrontarlas de forma completa se precisara dedicar un captulo entero para estas entidades. Las lipoprotenas son las encargadas de realizar el transporte de los lpidos (triglicridos, fosfolpidos y colesterol). La clasificacin de las hiperlipemias se realiza en funcin de la fraccin de lipoprotena elevada. Esto es importante tanto a efectos de repercusin clnica como del tratamiento farmacolgico. En la Tabla V de resumen esquemticamente los diferentes fenotipos en dislipemias. El tratamiento de basa en una dieta restringida en grasas, fundamentalmente las saturadas y el colesterol. El tratamiento diettico puede ir acompaado de tratamiento farmacolgico. ste tratamiento variar segn la fraccin lipoprotena afectada y segn la edad del paciente. En general, para el tratamiento de las hipercolesterolemias son de eleccin las estatinas (inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductasa) siendo de segunda eleccin o coadyuvantes las resinas de cidos biliares (colestiramina y colestipol). En el caso de las hipertrigliceridemias son tiles los fibratos o los derivados del cido nicotnico.

2. TRASTORNOS EN LA SNTESIS DE COLESTEROL

El colesterol es esencial en el metabolismo, ya que forma parte de la membrana celular y est implicado en numerosas rutas metablicas (como en la sntesis de muchas hormonas). Dado su importante valor en la sntesis celular, los defectos de su sntesis producen trastornos en la morfognesis fetal. En la Tabla VI se enuncian las entidades ms importantes.

3. TRASTORNOS DE LA SNTESIS DE CIDOS BILIARES

Provocan colestasis heptica crnica y malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles de comienzo perinatal. El diagnstico de sospecha es bioqumico (colestasis con niveles de sales biliares en plasma descendidos) y la confirmacin se realiza con examen de microscopa electrnica de biopsia heptica. Las variedades ms frecuentes son el dficit de 3-deshidrogenasa, dficit de 5-reductasa y la xantomatosis cerebrotendinosa. El tratamiento se basa en la administracin

TABLA V FENOTIPOS EN HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

FENOTIPO ELEVADA Tipo I

LIPOPROTENA

ENFERMEDAD ASOCIADA Hiperlipoproteinemia tipo I familiar o hiperquilomicronemia Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia polignica Hipercolesterolemia combinada familiar Hipercolesterolemia combinada familiar Disbetalipoproteinemia Hipertrigliceridemia familiar tipo IV Hipercolesterolemia combinada familiar Hiperquilomicronemia Hipertrigliceridemia familiar tipo IV

Quilomicrones

Tipo IIa

LDL

Tipo IIb TIPO III Tipo IV

LDL+VLDL VLDL (beta) VLDL (prebeta)

Tipo V

Quilomicrones+VLDL

LDL: low density lipoprotein (lipoprotena de baja densidad). VLDL: very low density lipoprotein (lipoproteina de muy baja densidad)

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TABLA VI TRASTORNOS EN LA SNTESIS DE COLESTEROL

ENFERMEDAD

CLNICA Malformaciones congnitas, retraso psicomotor, miopata, hepatoesplenomegalia, ataxia.

DIAGNSTICO c. mevalnico en sangre y orina. Determinacin de actividad de mevalonato-kinasa en linfocitos o fibroblastos. 7-hidroxicolesterol en sangre (el colesterol total puede ser falsamente normal). Determinacin de 7-dehidrocolesterol en fibroblastos 8(9)-colesterol y 8-dehidrocolesterol. Desmosterol.

TRATAMIENTO Todos los ensayos hasta ahora han sido fallidos.

ACIDURIA MEVALNICA

Slo son eficaces los esteroides en las crisis graves.

SNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ

Fenotipo peculiar, retraso psicomotor, cardiopata congnita, alteraciones esquelticas, alteraciones genitales y renales, malformaciones del sistema nervioso central.

Suplementos de colesterol (aproximadamente 100 mg/Kg/da).

Soporte nutricional (frecuentes trastornos de deglucin)

CONDRODISPLASIA PUNCTATA DESMOSTEROLOSIS

Malformaciones esquelticas Similar a Smith-LemliOpitz

de cido ursodesoxiclico o quenodesoxiclico con buena respuesta de la colestasis aunque en el caso de la xantomatosis cerebrotendinosa con afectacin neurolgica, la respuesta es peor.

1. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CIDO PURVICO Y CICLO DE LOS CIDOS TRICARBOXLICOS

TRASTORNOS EN EL METABOLISMO ENERGTICO MITOCONDRIAL Se trata de un grupo de enfermedades complejas que afectan, fundamentalmente, al metabolismo de las grasas y los glcidos. A continuacin se enumeran las ms frecuentes: 1. Alteraciones del metabolismo del cido pirvico y ciclo de los cido tricarboxlicos. 2. Alteraciones en la -oxidacin de los cidos grasos y del ciclo de la carnitina. 3. Alteraciones metablicas de los cuerpos cetnicos. 4. Alteraciones en el DNA mitocondrial y en el sistema de fosforilacin oxidativa (sistema OXPHOS).

Son enfermedades con manifestaciones clnicas de intensidad muy variable. Van desde formas letales con muerte neonatal por acidosis lctica severa a pacientes adultos con un rgimen de vida casi normal. Afectan a la gluconeognesis, lipognesis y sntesis de algunos aminocidos. No tienen manifestaciones clnicas especficas (son comunes a otros trastornos del metabolismo energtico). Dentro de las alteraciones del metabolismo de cido pirvico las entidades ms importantes son: dficit de piruvato-carboxilasa, dficit de fosfoenol-piruvato- carboxiquinasa y dficit del complejo pirvico-deshidrogenasa. El tratamiento se basa en los dos primeros casos, en evitar periodos prolongados de ayuno y, en el caso de la alteracin del complejo pirvico-deshidrogenasa, limitar la ingesta de hidratos de carbono ya que incrementa la acidosis. A veces pueden ser tiles los suplementos vitamnicos.

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Las alteraciones ms frecuentes del ciclo de cidos tricarboxlicos son: dficit del complejo 2-cetoglutarato-deshidrogenasa, dficit de dihidrolipoamida-deshidrogenasa, dficit de fumarasa y dficit de succinatodeshidrogenasa. En general el pronstico es malo con escasa respuesta a tratamiento. Se han intentado dietas cetognicas (con restriccin importante de hidratos de carbono), suplementos de tiamina a altas dosis, restriccin de aminocidos ramificados segn las entidades, en general con escasa respuesta.

suplementos de carnitina. Es importante evitar descompensaciones agudas de repeticin por las secuelas neurolgicas que stas pueden producir.
4. ALTERACIONES DEL DNA MITOCONDRIAL Y EN EL SISTEMA DE FOSFORILACIN OXIDATIVA (SISTEMA OXPHOS)

2. ALTERACIONES EN LA -OXIDACIN DE LOS CIDOS GRASOS Y DEL CICLO DE LA CARNITINA

Comprenden un amplio grupo de enfermedades que comparten, casi todos ellos, episodios de hipoglucemia sin cetonuria en relacin con episodios de ayuno. A veces estn asintomticos entre los episodios. Presentan afectacin muscular frecuentemente. El tratamiento se basa, fundamentalmente, en evitar periodos de ayuno y restringir moderadamente la ingesta de grasa a favor de los hidratos de carbono. La ingesta de grasa debe realizarse en forma de cidos grasos de cadena larga (LCT) o de cadena media (MCT) segn la va afectada, de tal forma que el MCT estara contraindicado en los dficits de cidos grasos de cadena corta y media. En la crisis se debe administrar infusiones intravenosas de glucosa (19). Los suplementos con carnitina a 100 mg/Kg/da mejora sustancialmente las manifestaciones musculares en las alteraciones del ciclo de la carnitina. Su uso en las alteraciones de la -oxidacin de los cidos grasos es controvertido. Algunos autores aducen un posible potencial txico, por ello, en general no se usan en los trastornos de la -oxidacin. Se puede usar Riboflavina 50-200 mg/da en los dficits de cidos grasos de cadena media.

En ellas se afecta la cadena respiratoria mitocondrial. Son enfermedades con afectacin multisistmica (hay mitocondrias en todos los tejidos). Afectan a sistema nervioso central, corazn, rin, sangre, etc. En general se diagnostican mediante biopsia muscular. Es muy tpica la elevacin del cido lctico en sangre. Algunas de ellas son: Neuropata ptica hereditaria de Leber. Sndrome de NARP (neuropata, ataxia y retinopata pigmentaria). Sndrome de Leigh. Sndrome de intolerancia al ejercicio. Sndrome de MELAS (encefalomiopata mitocondrial con acidosis lctica y episodios de accidentes cerebrovasculares). Sndrome de MERRF (epilepsia mioclnica con fibras rojo-rasgadas). Diabetes de herencia materna con sordera. Sordera neurosensorial. Sndrome de oftalmopleja externa progresiva crnica (CPEO). Sndrome de Kearns-Sayre. Sndrome de Pearson. No hay tratamiento efectivo para estas enfermedades siendo ste fundamentalmente sintomtico (20). Es importante destacar que debe evitarse el uso de Valproato y barbitricos porque inhiben la cadena respiratoria. Existen otros frmacos (aminoglucsidos, anestsicos, antivirales) que estn contraindicados en determinadas enfermedades. Se han utilizado suplementos de coenzima Q (5-10 mg/Kg/da), riboflavina (100 mg/da), vitamina C, vitamina K3, tiamina, citocromo C y carnitina. Segn el defecto pueden beneficiarse de una dieta rica de lpidos y baja en hidratos de carbono. Algunos autores defienden el uso de prednisona en los brotes de MELAS. OTROS TRASTORNOS METABLICOS Existe un amplio nmero de enfermedades como las mucopolisacaridosis, oligosacaridosis, mucolipidosis, leucodistrofia de clulas globoideas (enfermedad de Krabbe) y leucodistrofia metacromtica, enfermedad de Gaucher, defectos de la glicosilacin, que no tienen tratamiento die-

3. ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS CUERPOS CETNICOS

Comparten con las enfermedades previas, gran parte de las manifestaciones clnicas. Se acompaan de crisis de hipoglucemia con o sin cetonuria segn est afectada la sntesis o el catabolismo de los cuerpos cetnicos e hiperamoniemia inconstante en relacin con episodios de estrs. Frecuentemente tienen alteracin de la conciencia con vmitos. El tratamiento de los defectos de la cetognesis consiste, nuevamente, en evitar periodos de ayuno. A veces se pueden suplementar con polmeros de glucosa. A veces son tiles los

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ttico especfico. nicamente puede ser til un apoyo cuando el estado nutricional del paciente lo precise. Disponemos de numerosos preparados modulares de protenas, grasa e hidratos de carbono de gran utilidad en el manejo de mltiples trastornos metablicos (Tabla VII) y preparados especficos para determinadas entidades concretas (Tabla VIII). BIBLIOGRAFA
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TABLA VII FRMULAS MODULARES Basic-P (Milupa) Lnea Duocal, energivit (SHS) Lnea PFD (Mead Johnson) Basic-F(Milupa) Mezcla libre de grasa , Dialamine, Hepatamine (SHS) Basic-CH (Milupa) Carbohydrate-free mixture (SHS) Maxipro, Mezcla completa de aminocidos, Mezcla de aminocidos esenciales, Generaid (rico en aa ramificados), Mdulo de aminocidos ramificados, Hepatamine (rico en aa ramificados, pobre en aa aromticos), L-glutamina, l-arginina, Dialamine (aa esenciales+hidratos de carbono) (SHS) Cholesterol modulo (SHS) Mdulos aceites especiales: GTO, GTE, Aceite de Lorenzo (SHS)
MDULOS LIPDICOS

MDULOS HIDRATOS DE CARBONOLPIDOS MDULOS HIDRATOS DE CARBONOPROTENAS

MDULOS LPIDOS-PROTENAS

MDULOS DE PROTENAS Y AMINOCIDOS

LCT: Supracal, Solagen (SHS) MCT: Liquigen (SHS), Aceite MCT (varios laboratorios) LCP: Docosagen, LCP cpsulas (SHS) Fructosa, D-Manosa, D-Ribosa (SHS) Dextrinomaltosa: Maxijul (SHS), Fantomalt (Nutricia), Polycose (Abbott) Maxivit, Maxivit Peditrico, Phlexy-Vits (SHS)

MDULOS HIDROCARBONADOS

MDULOS VITAMINAS, MINERALES Y OLIGOELEMENTOS aa: aminocidos.

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TABLA VIII OTROS PREPARADOS ESPECIALES

ALT. -OXIDACIN C. GRASOS

Monogen (SHS) Mezcla libre de grasa (SHS)

Baja en grasa y 90% MCT Sin grasa Colesterol sobre base de carbohidratos

SNDROME DE SMITH-LEMLI-OPITZ

Cholesterol Modulo (SHS) Existen comercializados preparados aislados de todos los aminocidos (SHS).

AMINOCIDOS AISLADOS

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