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2010

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Cruz Saldaa Rodrguez Nacionalidad: Mexicana Domicilio: Religin: Fecha de ingreso: 18/02/12 Edad: 58 aos Fecha de nac. Sexo: Masculino Ocupacin: Raza: Mestiza

Edo. Civil: Casado Tel. Escolaridad:

Lugar de nacimiento: H. Matamoros Tam. Persona responsable: Piso (servicio): Med. Int. Cama: 912

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Padre, desconoce datos. Madre, desconoce datos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Originario y residente de esta ciudad, habita en casa propia de material, cuenta con servicios bsicos de urbanizacin como agua, luz y drenaje, cohabita con ms personas, cuenta con fauna y flora, cuenta con aparente esquema completo de vacunaciones, niega exposicin al humo de lea, con hbitos higinicos dietticos regulares en calidad y cantidad. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Niega antecedentes alrgicos, transfusiones, y quirrgicos, niega fracturas, refiere enfermedades crnico-degenerativas tales como diabetes mellitus desde hace 5 aos sin tratamiento actual, hipertensin arterial sistmica en tratamiento con enalapril 10 mg c/12 hrs, refiere ha sido diagnosticado con insuficiencia cardaca congestiva hace 3 semanas y estar bajo tratamiento con digoxina, furosemida e isosorbide, tambin refiere antecedentes de insuficiencia renal crnica diagnosticada hace 3 semanas sin tratamiento, como hospitalizaciones previas refiere hace 3 semanas por hipoglicemia. PADECIMIENTO ACTUAL Se trata de paciente masculino de 58 aos de edad que ingreso por haber presentado cada desde su propia altura el da de ayer, estando hospitalizado en este servicio de urgencias, siendo egresado por mejora. El da de hoy acude con mdico particular quien lo refiere a esta unidad. Antecedentes: DM2 de 5 aos de diagnstico, sin tratamiento. HAS de 5 aos, en tratamiento con enalapril 10 mg c/12 hrs. ICC hace 3 semanas, en tratamiento con digoxina, furosemida e

isosorbide. IRC de 3 semanas de diagnstico, sin tratamiento. Alergias negadas. Cirugas negadas. Transfusiones negadas. Estuvo hospitalizado en este servicio hace 3 semanas, por haber presentado hipoglucemia, donde se encuentra ICC e IRC. PA: Inicia el da de ayer a caer de su propia altura, refiere haberse sentido con mareo. Acude a este hospital, se produjo luxacin de hombro derecho, recibiendo manejo y egresado. Contina con malestar general por lo que es llevado con mdico particular quien lo refiere a esta unidad. EF: Lo encuentro consciente, tranquilo, orientado en sus 3 esferas, regularmente hidratado, ligera palidez de piel y tegumentos, sin compromiso respiratorio, sin IY, campos pulmonares con hipoventilacin de hemitrax derecho, no se integra pleuropulmonar, ruidos cardacos rtmicos, taquicrdicos, sin agregados perceptibles, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, extremidades ntegras, sin edema. Laboratorios: Leucocitos 12 mil, EGO albuminuria +++ Glucosa trazas restook No cuenta con pb ni gases solicitados por medicina interna a nuestra valoracin. Paciente con diagnstico de ICC, en tratamiento, presenta cada de su propia altura, y por eso principalmente es trado, no conocemos la causa de la cada, pudo haber sido por bajo gasto o por hipoglucemia. No hay datos de fecalizacin para pensar en un evento cerebral vascular. Continuaremos con manejo para falla cardaca, estudio de insuficiencia renal, ofrecer tratamiento, manejo antihipertensivo y glucmico. Se reporta delicado, familiar enterado. Pronstico reservado. IDx: ICC NYHA II/HAS/DM2/IRC sin tratamiento. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS DIGESTIVO: Refiere masticar bien los alimentos, refiere cursar con halitosis matutina, y cuando no asea su boca, niega datos de disfagia, odinofagia, glosodinia, trastornos de la sensibilidad de la lengua, eructos, no refiere datos de reflujo gastroesofagico, no refiere datos de hematemesis, no refiere sequedad bucal, refiere nauseas desde hace 24 horas, refiere haber vomitado abundante de coloracin verde amarillo, sabor amargo, olor sin recordar hace 24 horas, no refiere datos de diarrea, refiere tener 3 das sin defecar, no refiere datos de hemorragias gastrointestinales, no refiere datos de ictericia, aumento de la motilidad gstrica, sensacin de plenitud abdominal, aerofagia, meteorismo, polifagia, polidipsia, hipo, pujo, tenesmo, flatulencia, prurito anal, hematoquizia, acolia, esteatorrea, escbalos, todos fueron preguntados y negados. APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere datos de disnea, tolera bien el esfuerzo, no refiere datos de dolor precordial, no refiere palpitaciones, no refiere datos de cianosis, sincope, lipotimia, cefalea, sin claudicaciones ni alteraciones vasculares perifricas, edema, cianosis, vrtigo, hemorragias, preguntados y negados. APARATO RESPIRATORIO: No refiere datos de disnea, refiere tolerar cualquier esfuerzo, sin datos de tos ni de expectoracin, dolor torcico, hemoptisis, cianosis, vmica, alteraciones de la voz, obstruccin nasal, epistaxis, preguntados y negados. APARATO URINARIO: No refiere alteraciones de la miccin ( poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo, urgencia, chorro, enuresis, incontinencia, hematuria), no refiere alteraciones del aspecto ni cantidad de la orina, dolor lumbar, datos de edema, anemia, todos preguntados y negados. APARATO GENITAL: SISTEMA HEMATOPOYETICO: No refiere datos clnicos de anemia, ni datos de hemorragias, ni datos de trastornos de la coagulacin, no refiere datos de adenitis ni linfangitis.

SISTEMA ENDOCRINO: No refiere datos de prdida de peso ni aumento de peso, no refiere datos de trastornos de sensibilidad trmica, hipoplasia genital, hipotrofia genital, todos preguntados y negados. SISTEMA NERVIOSO: No refiere datos de trastornos de la sensibilidad, datos de trastornos del movimiento negados, trastornos del equilibrio negados, niega trastornos de la visin , trastornos auditivos negados, alteraciones del gusto negados, trastornos del sueo negados, parlisis, clonus, ansiedad, depresin, cefalea, todos preguntados y negados. APARATO LOCOMOTOR: Trastornos del movimiento negados, debilidad muscular negada, mialgias negadas, artralgias negadas, osteodinia negada. SINTOMAS GENERALES

TERAPEUTICA EMPLEADA HAS de 5 aos, en tratamiento con enalapril 10 mg c/12 hrs. ICC hace 3 semanas, en tratamiento con digoxina, furosemida e isosorbide. EXPLORACIN FISICA SIGNOS VITALES: FC: por min. TA: mmHg FR: por min. Pulso: por min. Temperatura: C Peso actual: Kg Peso anterior: kg Peso ideal: kg Talla: m. IMC:

HABITUS EXTERIORES

Paciente de sexo masculino de raza mestiza, edad aparente a la cronolgica, anatmicamente integro, de constitucin fuerte, de complexin normal, bien conformado, actitud antialgica, fascie dolorosa, movimientos voluntarios normales, sin movimientos anormales visibles, marcha no explorada, coloracin de tegumentos normal y bien hidratados, aparentemente bien nutrido, bien adaptado al medio, consciente y sin trastornos mentales, sin datos de insuficiencia respiratoria. EXPLORACION REGIONAL

CABEZA. CRANEO: Normocefalo, sin presencia de exostosis o endostosis, sin zonas dolorosas, cabello negro, largo de implantacin normal, abundante, lisotrico, sin datos de alopecia, ni trastornos trficos. CARA: simtrica, piel integra sin alteraciones de la coloracin, de la temperatura, ni datos de manchas, nodulaciones, ulceraciones, u otra alteracin de la superficie, presenta fascie dolorosa.

OJOS: ceja abundante, color negra de implantacin, textura y extensin normal, parpados de coloracin y temperatura normal sin datos inflamatorios, sin alteraciones de la superficie, hendidura palpebral normal, con apertura y cierre normal. Pestaas de color negro, implantacin normal, longitud, textura y cantidad normal distancia interorbitaria sin datos de hipertelorismo, globo ocular de situacin normal, volumen normal, posicin normal sin trastornos de la motilidad, conjuntiva sin alteraciones del coloracin, vasos e hidratacin normal, sin secreciones ni alteraciones de la superficie, cornea de forma normal, de coloracin, transparencia, pelcula lagrimal y sensibilidad normal, esclertica blanca, iris caf con bordes normales, pupilas isocoricas, de contorno circular, oscura y central al iris, con reflejo pupilar normal. EXPLORAXCION FUNCIONAL: alteracin de la visin cercana, visin cromtica normal, sin alteracin de los campos visuales, buena adaptacin a los estmulos luminosos, fondo de ojo no explorado. NARIZ piel de coloracin normal, sin datos de desviacin ni traumatismos, sin alteraciones de la superficie, sin datos de aleteo nasal, narinas sin datos de obstruccin, mucosa nasal de coloracin normal, bien hidratada, sin presencia de alteraciones de la superficie, pilificacion escasa, cornete medio e inferior de forma y coloracin normal, sin datos inflamatorios, rinoscopia posterior no realizada, senos paranasales sin dolor a la palpacin. BOCA: labios simtricos, de coloracin rosada, hidratados, textura spera, aspecto rugoso, ntegros, bordes ntidos entre los labios y la piel, sin datos de cicatrices, manchas nodulaciones o ulceraciones, mucosa labial de coloracin rosa sin alteraciones superficiales, encas de coloracin rosada, sin alteraciones superficiales, denticin completa, dientes de coloracin amarilla, con presencia de caries, mucosa oral de coloracin rosa, hidratada, lengua de forma normal, blanquecina, con movimientos normales, sin alteracin de la sensibilidad, pilares amigdalinos de coloracin normal sin datos e inflamacin, amgdalas palatinas de forma, coloracin y volumen normal, vula de coloracin normal sin datos de desviacin ni inflamacin, faringe de coloracin normal, sin datos de inflamacin ni alteraciones superficiales visibles. OIDOS: pabelln auricular de forma, implantacin y coloracin normal, sin presencia de manchas, nodulaciones, ulceraciones, presencia de agujero de 2 mm de dimetro en el lbulo de ambos pabellones, regin periauricular sin presencia de manchas, nodulaciones, ulceraciones, o cicatrices, conducto auditivo externo de coloracin normal en la entrada, tmpano no explorado, agudeza auditiva normal.

CUELLO: A la inspeccin de forma cilndrico, volumen normal, piel sin presencia de manchas cicatrices, nodulaciones ni ulceraciones, u otra alteracin superficial visible, movimientos normales, trquea sin desviaciones, sin presencia de tiros, a la palpacin sin datos de nodulaciones ni masas palpables, temperatura normal, trquea movible sin desviacin, situada en la lnea media, pulso carotideo presente, simtrico a la palpacin, sin ingurgitacin yugular, glndula tiroides de forma y volumen normal movible con los movimientos de deglucin, ni dificultad a al deglucin, glndulas submandibulares palpables sin dolor, msculos sin mostrar contractura o dolor, ganglios no palpables. TORAX: A la inspeccin esttica, normolineo, piel de coloracin normal, sin alteraciones de la superficie, integra sin presencia de cicatrices, sin alteraciones del sistema vascular, choque de punta cardiaca no visible, glndulas mamarias simtricas, de tamao y forma aparentemente normal, pezn no explorado, inspeccin dinmica, respiracin costal superior, movimientos ventilatorios normales, sin datos de tiros intercostales, ni supraclaviculares, sin presentar alteraciones del ritmo respiratorio, a la palpacin, temperatura normal, sin dolor a la palpacin, tono muscular normal, sin datos de adenopatas ni masas palpables, glndulas mamarias no dolorosas a la palpacin sin tumoraciones, consistencia blanda, mvil, movimientos de amplexion y amplexacion normales, vibraciones vocales normales, a la percusin claro pulmonar en la zonas pulmonares, matidez cardiaca, sin mostrar dolor a la percusin, a la auscultacin, soplo

gltico normal en carcter, intensidad, tono, continuidad y tiempos, murmullo vesicular normal, sin datos de frotes pleurales ni estertores, sin datos de broncofona patolgica ni de pectoriloquia afona o sonora, comprobacin de frecuencia respiratoria normal, ruidos cardiacos normales en intensidad frecuencia y ritmo, sin datos de frotes pericardios, ruidos de galope, soplos o chasquidos valvulares.

ABDOMEN: A la inspeccin: simtrico, distendido en cuadrantes superiores, coloracin normal, vello pbico negro rizado, red venosa no visible, signo de Grey-Turner negativo, a la auscultacin:, a la palpacin: signo de Blumberg negativo, signo de Jacob negativo, Signo de Cope del obturador negativo, a la percusin.

MIEMBROS: miembros superiores: ntegros, simtricos, tamao normal, con movimientos normales, coloracin de piel normal, sin alteraciones de la superficie, ni sensibilidad, uas delgadas, largas, coloracin blanquecina, miembros inferiores: ntegros, simtricos, tamao normal, coloracin de piel normal, sin alteraciones de la superficie, ni sensibilidad, pierna y pies sin datos de edema, uas con zonas amarillas, gruesas, con estriaciones, movimientos de ambos miembros normales sin limitaciones, a la palpacin sin datos de edema, signo de la fvea negativo. GENITALES: No explorados EXAMENES DE LABORATORIO Leucocitos 12 mil, EGO albuminuria +++ Glucosa trazas restook No cuenta con pb ni gases solicitados por medicina interna a nuestra valoracin. EXAMENES DE GABINETE

DIAGNOSTICO: ICC NYHA II /HAS/DM2/IRC PRONOSTICO: Reservado. TRATAMIENTO: Manejo para falla cardaca, estudio de insuficiencia renal, ofrecer tratamiento, manejo antihipertensivo y glucmico