INTRODUO URIANLISE 1.

1 HISTRIA E IMPORTNCIA DA URINLISE

Antes dos grandes avanos tecnolgicos verificados no sculo X a urina era o principal fludo corpreo utilizado por mdicos no o diagnstico e o prognstico de patologias. Entretanto, importncia histrica da uroscopia ou uroanlise no diagnstico tem sido tratada de forma depreciativa. Apesar de a uroscopia ter sido usada, muitas vezes, na prtica de fraudes a sua utilizao adequada teve importante participao no diagnstico mdico, mesmo antes de ser possvel a realizao da anlise qumica da urina. A anlise de amostras de urina para fins diagnsticos j era realizada em 1000 AC por sacerdotes egpcios que utilizavam amostras de urina para realizar um procedimento que pode ser considerado como o primeiro teste diagnstico descrito na literatura. O teste tinha como objetivo no apenas confirmar a gravidez, mas tambm identificar o sexo do feto e consistia em derramar urina recm emitida sobre uma mistura de sementes de cereais. Caso as sementes germinassem o teste era considerado positivo para gravidez, e dependendo do tipo de sementes que germinava seria possvel prever o sexo do feto (Lines, 1977). O exame de urina, da forma como realizado atualmente parece ter sido desenvolvido a partir da uroscopia, ou observao de caractersticas fsicas de amostras de urina conforme de do livro Os Prognsticos, descrito por Hipcrates (460-370 AC). A uroscopia desenvolvida por Hipcrates se constitua na observao de verificadas na composio da urina durante o curso de estados febris verificados em crianas e adultos. Esta anlise inclua a observao de diferenas na cor, no odor e no aspecto do sedimento das amostras de urina.

Para Hipcrates a anlise de urina era considerada efetiva no apenas para demonstrar variaes no equilbrio dos quatro humores, mas tambm na localizao de doenas no corpo com finalidade de realizar um prognstico (Foster,1961). Contudo, Hipcrates no descreveu detalhadamente as qualidades de amostras de urina que indicam a ausncia de doenas. Ele apenas descreveu que uma urina boa aquela em que o sedimento branco, uniforme e pequeno, nem espesso ou fino e de cor apropriada, conforme consta em Hipocrates: Teory and Practice of Medicine(Citadel Prerss,1964). Em estudo realizado Elknoyan (1988) verificou que nos livros As Epidemias direcionada ao prognstico de pacientes doentes do que ao diagnstico de doenas Hipcrates descreveu que, algumas urinas por outro lado no tem valor. Alem disso, segundo Alvarez (1999) existem nestes livros, forte nfase no registro de sinais e ocorrncias verificadas em pacientes que morreram, com objetivo de a partir destes dados poderem ser realizadas previses ou prognsticos. Em seu livro Os Aforismos se verifica que Hipcrates descreveu proposies como por exemplo: nmero 32, A urina que transparente na sua superfcie e apresenta sedimento bilioso indica que a doena aguda; nmero 3, Quando a urina sofre alteraes, um violento distrbio est ocorrendo no corpo; nmero 34, Bolhas flutuando na superfcie da urina indicam infeces nos rins e que a doena ser longa e nmero 70, A urina lmpida e branca um mau sinal em casos de loucura. Estas proposies demonstram que a uroscopia por ele desenvolvida mais

Tanto Hipcrates como posteriormente Aritteles (384-322 AC) desenvolveram seus estudos, em parte, pelo menos, a partir da famosa teoria de que a vida mantida pelo equilbrio dos quatro humores, cada um procedente de uma determinada parte do corpo humano e tendo diferentes qualidades: (i) o sangue (corao), que quente e mido; (i) a fleuma (crebro), fria e mida; (i) a blis amarela (fgado), quente e seca; e (iv) a blis (bao), fria e seca. Assim, do predomnio de um destes humores na constituio do indivduo, resulta um determinado tipo fisiolgico ou carter: o sanguneo, o fleumtico, o colrico ou o melanclico. outros rgos No final do sculo VI e incio do sculo VII Teophilus de Constantinopla escreveu um texto de urologia cujo objetivo foi preencher lacunas deixadas por Hipcrates e Galeno. Ele considerou as interpretaes e os trabalhos destes e de outros inadequados, escrevendo necessrio procurar uma doutrina diferente e no examinar em vo as coisas como imaginadas por eles, e no levar em considerao opinies e fatos que so duvidosas. Em A Urina ele no apenas define pela primeira vez urina como um filtrado do sangue e como ela formada, mas introduziu inovaes instrutivas que transformaram a uroscopia em uma ferramenta diagnstica de doenas. Entre as inovaes introduzidas podemos ressaltar: a) a descrio da cor da urina baseado em espectro utilizando dez tonalidades cromticas que foram divididas em duas categorias (fina e espessa); b) a dedicao de captulos especficos a varias partculas slidas divididas por aspecto e cinco cores,sedimento normal e aspecto turvo. Ele verificou, ainda, que as propriedades da urina esto relacionadas com o ar, o nvel de umidade, e que a consistncia ou cor pode variar com o tempo aps a colheita. Alm disso ele introduziu uma padronizao na observao das amostras com objetivo de reduzir as variaes intra-observador e entre observadores e descreveu que atravs da analise da urina possvel diagnosticar doenas escondidas em

N sculo XVI um pequeno grupo de cientistas liderados por Theophrastus

Bombastus Von Hohenheim, conhecido como Paracelso (1493-1541) insistia em no apenas olhar para a amostra de urina, queria obter mais informaes da urina e desenvolveram novos mtodos para verificar o que ela continha. Alguns destes mtodos se mostraram teis, como quando adicionou vinagre a algumas amostras de urina e verificou a precipitao de protenas (Pagel, 1962). Assim este grupo iniciou o que denominamos atualmente de exame qumico da urina.

O exame de urina sofreu evolues ao longo da histria. No sculo X, entre os cientistas que mais contriburam para a evoluo do exame de urina esta Thomas Addis (1881 a 1949) e o brasileiro Sylvio Soares de Almeida com seu estudo publicado na Revista do Hosptital das Clnicas, em 1961, com ttulo Estudos sobre infeces urinrias no especficas.

Atualmente a realizao do exame de urina inclui a anlise macroscpica (cor, espuma e transparncia), o exame fsico (densidade), o exame qumico (pH, protenas, glicose, hemoglobina, cetonas, bilirrubina, urobilinognio, nitrito, esterase de leuccitos) e o exame microscpico (clulas, leuccitos, hemcias, cilindros, cristais, bactrias, etc.). Mas a padronizao de sua realizao, apesar de existir em diferentes pases, inclusive no Brasil, apresenta diferenas significativas (European Urinalysis Guideline, 2000; NCCLS, 2001; ABNT NBR 15268, 2005).

A solicitao de sua realizao inclui razes como: a) auxiliar no diagnstico de doenas; b) realizar triagem de populaes para doenas assintomticas, congnitas, ou hereditrias; c) monitorar a progresso de doenas; d) monitorar a efetividade ou complicao da terapia e, e) realizar a triagem de trabalhadores de indstrias para doenas adquiridas (NCCLS, 2001). Guideline, 2000; NCCLS, 2001) O exame de urina constitui ferramenta importante no: a) diagnstico e acompanhamento de infeces do trato urinrio; b) diagnstico e acompanhamento de doenas no infecciosas do trato urinrio; c) deteco de glicosria de grupos de pacientes admitidos em hospitais em condio de emergncia; d) controle de pacientes diabticos e e) acompanhamento de pacientes com determinadas alteraes metablicas como vmitos, diarria, acidose, alcalose, cetose ou litase renal recorrente (European Urinalysis 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA RENAL 2.1 ANATOMIA DO TRATO URINRIO E RENAL

O trato urinrio constitudo de dois rins e dois ureteres, da bexiga e da uretra. A unidade funcional do rim onde a urina formada denominada de nfron. Depois de formada, a urina segue pelos ureteres at a bexiga, onde ela armazenada at ser eliminada atravs da uretra (Figura 1).

O rim de um indivduo adulto pesa, mais ou menos, 150g, tem a forma de feijo e mede, aproximadamente, 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5cm de espessura. Na parte cncava do rim se localiza o hilo por onde os nervos, vasos sangneos e linfticos entram e saem e por onde sai o ureter que conecta cada rim a bexiga. O rim pode, ainda ,ser dividido em trs regies, crtex, medula e pelve. Cada rim contm, aproximadamente, 1.200.0 nfrons. Cada nfron comea como uma rea dilatada denominada de glomrulo, seguido do tbulo contornado proximal, da ala de Henle e do tubo contornado distal.

Apesar de todos os corpsculos renais se encontrarem na regio da crtex renal existem dois tipos de nfrons denominados de corticais e justaglomerulares. A diferena entre esses dois tipos de nfrons comea pela localizao. Os nfrons corticais apresentam o corpsculo renal e, tambm, as partes posteriores localizadas na regio cortical, enquanto os nfrons justaglomerulares tem o glomrulo, tubo contornado proximal e tubo contornado distal localizado nesta regio, enquanto a ala de Henle se localiza na regio medular.

O glomrulo formado quando a arterola aferente se divide em uma rede da alas constituda de 4 a 8 alas capilares na forma de tufo, cujo dimetro de, aproximadamente 200 de dimetro. O tufo capilar glomerular invagina o epitlio da cpsula de Bowman de modo ele tenha apenas uma camada de clulas epiteliais em seu redor. Assim, o glomrulo constitudo de capilares e uma membrana basal recoberta de clulas epiteliais especializadas denominadas de podcitos que esto separadas da cpsula remanescente por um espao denominado de espao de Bowman. A cpsula de Bowman constituda de uma simples camada de clulas escamosas sustentadas por uma lmina basal e uma fina camada de fibras reticulares.

O tbulo contornado proximal constitudo por clulas epiteliais que apresentam invaginaes e interdigitaes com clulas vizinhas e sua superfcie luminal provida de microvilosidades que formam uma escova, ampliando a superfcie de contato e facilitando a reabsoro tubular. No interior das clulas tubulares proximais se encontra bomba de sdio e potssio e grande quantidade de mitocndrias, o que caracterstico de clulas envolvidas em transporte ativo de solutos.

Existem trs tipos de alas de Henle, a cortical, a curta e a longa. As alas corticais no entram na regio da medula renal e so parte dos nfrons corticais, cujos glomrulos que se localizam na zona externa da regio da crtex. As alas curtas penetram na regio medular renal, mas no a zona mais interna e so parte de nfrons cujos glomrulos se localizam na zona externa e intermediria da regio da crtex. As alas longas penetram mais profundamente na regio medular e so partes dos nfrons justaglomerulares, cujos glomrulos localizados na zona intermediria da regio cortical. Os ramos, descendente fino, o ramo curvo e a ramo ascendente espesso apresentam epiteliais com caractersticas morfolgicas distintas. As clulas epiteliais do ramo descendente fino so planas e no apresentam interdigitaes, as clulas do ramo curvo, por sua vez so planas, mas apresentam novamente interdigitaes, enquanto as clulas do ramo ascendente largo no so planas e apresentam membrana basolateral aumentadas pelas interdigitaes celulares e mitocndrias so encontradas, o que, conforme citado anteriormente, e caracterstico de clulas que apresentam bomba de solutos.

Os tbulos contornados distais so mais curtos que os tbulos contornados proximais e so constitudos de clulas no planas que no apresentam microvilosidades mas so observadas interdigitaes celulares e menos mitocndrias que as clulas dos tbulos contornados proximais. Tbulos contornados distais de vrios nfrons se conectam a um mesmo duto coletor. Os dutos coletores desembocam nos clices renais e estes nos ureteres

O tbulo contornado proximal, a ala de Henle e o tubo contornado distal so envolvidos por uma rede de capilares peritubulares, por onde circulam os solutos reabsorvidos e secretados pelo nfron.

2.2 FISIOLOGIA RENAL cininas e prostaglandinas; e) excreo de substncias exgenas e f) formao da urina Os rins atravs dos processos de filtrao, reabsoro e secreo exercem funes de como: a) remoo de produtos finais do metabolismo como, por exemplo, uria e creatinina; b) reteno de protenas, gua e glicose; c) manuteno do equilbrio cidobsico, do equilbrio hdrico e eletroltico; d) sntese de eritropoetina, renina, vitamina D,

2.2.1 FILTRAO GLOMERULAR

O sangue que chega aos rins pela artria renal que se ramifica em artrias cada vez menores at que pela arterola eferente entra nos glomrulos onde filtrado atravs da membrana glomerular. A filtrao glomerular se d custa de uma presso efetiva de filtrao que, na parte inicial, mais prximo da arterola aferente de aproximadamente 15mm de Hg e vai diminuindo, se aproximando de zero ao longo do tufo capilar em conseqncia do aumento da presso onctica. A membrana glomerular, semipermevel, permite a passagem de todas as substncias com peso molecular inferior a 70.0 daltons de modo que o filtrado formado tem basicamente a mesma constituio do plasma, exceto as protenas e os lipdeos plasmticos. Este filtrado formado, que tem osmolaridade prxima da verificada no plasma, de 232 a 300mOsm/L, e densidade de aproximadamente 1.008, o resultado da primeira etapa de formao da urina. Em um indivduo adulto, normal, so formados diariamente 180 litros desse filtrado, mas, aproximadamente, 9% desse volume reabsorvido para o sangue pelos tbulos renais, restando apenas de 1,5 a 2 litros de urina por dia, em condies normais de hidratao, para serem eliminados.

2.2.2 REABSORO E SECREO TUBULAR no requer consumo direto de energia O processo de reabsoro tubular renal ocorre tanto por transporte ativo como por transporte passivo. Por transporte ativo as substncias so transportadas atravs das membranas celulares contra o gradiente de concentrao e esta movimentao requer gasto direto de energia. O transporte passivo de substncias ocorre por gradiente osmtico o que

Nos tbulos contornados proximais so reabsorvidos, em condies normais so reabsorvidos 80% da gua existente no filtrado. Por transporte ativo, 100% da glicose e 95% dos aminocidos enquanto a reabsoro do sdio ocorre ao nvel de 85% por transporte ativo que envolve a bomba de sdio e potssio. A reabsoro tubular de glicose apresenta taxa mxima (Tm) de 180 m/dL, aproximadamente, isto significa que quando a concentrao srica ultrapassar este limite parte da glicose no ser mais reabsorvida porque os carreadores esto lotados. Tambm so reabsorvidas, nos tbulos proximais, por transporte ativo, outras substncias como: aminocidos, cido rico, bicarbonato, clcio, fosfato, magnsio e sulfato, enquanto, a reabsoro de gua, cidos fracos no ionizados e uria ocorrem por transporte passivo, a favor do gradiente osmtico. A reabsoro dos cloretos, por sua vez, ocorre passivamente por gradiente eltrico. As protenas, encontradas no filtrado, em quantidade reduzida, so reabsorvidas em quase sua totalidade por pinocitose. Aps, reabsorvidas, as protenas sofrem a digesto celular, sendo os seus aminocidos, posteriormente reutilizados.

No ramo descendente da ala de Henle reabsorvida de forma passiva a gua, enquanto no ramo ascendente ocorre a reabsoro de cloreto por transporte ativo e do sdio e da uria por transporte passivo. No ramo ascendente no ocorre a reabsoro de gua porque este segmento impermevel gua.

Nos tbulos contornados distais so reabsorvidos por transporte passivo gua e uria. O transporte passivo do sdio depende da ao da aldosterona enquanto o da gua depende do hormnio antidiurtico. A reabsoro de gua nos tubos coletores tambm depende do hormnio antidiurtico. A secreo tubular proximal de substncias que se encontram nos capilares peritubulares para a luz dos tbulos se constitui em importante meio de eliminao de material no filtrado pelos glomrulos e manuteno do equilbrio cido base. atravs da secreo tubular renal que os de ons de hidrognio em excesso so eliminados e o pH normal do sangue mantido. Outras substncias que no so filtradas pelos glomrulos porque se encontram ligadas a protenas plasmticas se dissociam das mesmas nos capilares peritubulares e so transportadas para o filtrado pelas clulas tubulares proximais, principalmente. So tambm secretados nos tbulos contornados distais uria, creatinina e cido rico 3 CONSTITUIO DA URINA

A urina uma mistura bastante complexa onde 96% so representados por gua e 4% por substncias nela dissolvidas e que so provenientes da dieta e do metabolismo. Alm disso, ns encontramos, tambm, na urina estruturas em suspenso que tem como origem o trato urinrio. Portanto, as variaes constitucionais da urina refletem as variaes da dieta diria, das condies fisiolgicas do indivduo bem como as condies de trato seu urinrio.

Uma das funes dos rins a manuteno do equilbrio hdrico do organismo. A manuteno do equilbrio hdrico ocorre, principalmente atravs da ao do hormnio antidiurtico. Assim a frao representada pela gua pode apresentar variaes dependendo da capacidade de concentrao verificada, sendo os solutos constitudos, principalmente, de sais como cloreto de sdio e de potssio, entretanto, muitas outras substncias se encontram dissolvidas na urina.

Algumas estruturas so encontradas em suspenso na urina em pequeno nmero, em condies normais. Estas estruturas podem ser encontradas, em suspenso, em quantidades aumentadas sob diferentes condies patolgicas, bem como, podemos encontrar sob diferentes condies patolgicas estruturas anormais. O exame de urina solicitado, principalmente, com o objetivo de avaliar as condies do trato urinrio. Assim, para que este exame seja realmente um reflexo das variaes das condies do trato urinrio necessrio que as amostras de urina sejam corretamente colhidas e processadas.

3.1 AMOSTRAS DE URINA

Na realizao do exame de urina vrios tipos de amostras podero ser utilizados, mas importante ressaltar que cada uma apresenta caractersticas prprias e que os resultados, a partir delas obtidos podem ser distintos. Contudo, independente do tipo de amostra, para que o resultado do exame de urina possa ser corretamente interpretado, tanto o horrio de coleta da amostra quanto o horrio de realizao do exame deve ser anotado e constar do resultado emitido.

Para a realizao do exame de urina, a amostra considerada padro ou mais adequada a denominada comumente de primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida imediatamente aps acordar, pela manh, em jejum e antes de realizar qualquer atividade. recomendado, ainda que esta amostra seja colhida aps oito horas de repouso e, pelo menos quatro horas aps a ltima mico. A primeira amostra da manh considerada como amostra padro para a realizao do exame de urina porque ela mais concentrada que as outras amostras e porque nesta amostra se verifica maior crescimento das bactrias eventualmente presentes na bexiga, assim o resultado da analise realizada reflete melhor as condies do paciente. Embora esta amostra seja considerada padro, ela geralmente no a utilizada nos laboratrios tendo em vista o tempo e as condies de transporte da mesma at o laboratrio. A utilizao da primeira amostra da manh para a realizao do exame de urina se tem mostrado mais vivel apenas de pacientes hospitalizados.

Outra amostra denominada como segunda amostra da manh. Esta amostra pode ser obtida com mais facilidade no laboratrio que a primeira amostra da manh. Esta amostra deve ser colhida de duas a quatro horas aps a primeira mico do dia. importante lembrar que sua composio pode ser influenciada pela ingesto de alimentos e lquidos no desjejum. Com o

objetivo de aumentar a concentrao de eventuais bactrias presentes na bexiga pode-se recomendar a restrio de ingesto de lquido aps as 2:0 horas. A segunda amostra da manh a amostra mais utilizada pelos laboratrios.

Outra amostra bastante utilizada nos laboratrios para realizao do exame de urina a amostra randmica. Esta amostra colhida a qualquer momento do dia sendo recomendvel que o intervalo de tempo entre a ltima mico e a coleta da amostra seja de pelo menos duas horas. A composio pode , certamente, influenciada pelos alimentos e lquidos ingeridos durante o dia. A utilizao da amostra randmica inevitvel em situao de emergncia e urgncia, freqentes em ambiente hospitalar. Entretanto, a utilizao da amostra randmica realizao do exame de urina deve considerar a elevada possibilidade de resultados falsos negativos assim como resultados falsos positivos dentre os constituintes avaliados na realizao do exame.

Apesar da possibilidade de resultados falsos negativos assim como alguns resultados falsos positivos de constituintes analisados, a amostra randmica, considerando a facilidade de sua obteno a de eleio mais freqente no caso de pacientes atendidos atravs do servio de emergncia e de Unidade de tratamento intensivo. No caso de pacientes atendidos atravs de ambulatrio a amostra mais freqentemente utilizada a segunda amostra da manh. Alm das amostras de urina acima descritas, outras formas de colheita podem ser utilizadas, dependendo das condies e da idade dos(as) pacientes a serem obtidas as amostras de urina, como por exemplo: insero de cateter; aspirao suprapbica e sacos coletores.

Em crianas que ainda no apresentam controle urinrio a obteno de amostra de urina atravs da insero de cateter de cateter estril, especificamente, para este fim. Esta forma de coleta de amostra relativamente invasiva e deve ser obtida por profissional especfico. A coleta a partir de cateter pode ser obtida atravs de puno estril de cateter permanente introduzido no(a) paciente. Neste caso a amostra, jamais deve ser obtida a partir da bolsa coletora.

Em vista desta dificuldade, geralmente, a coleta de amostra de urina de crianas que ainda no apresentam controle urinrio se d atravs da utilizao de sacos coletores especficos disponveis no mercado. Para obteno da amostra atravs de sacos coletores, necessria a higiene prvia dos rgos genitais para posterior aplicao do saco coletor especfico. Aps aplicar o saco coletor se deve freqentemente, verificar se a criana urinou. Contudo, apesar de todo cuidado o saco coletor deve ser trocado se aps uma hora a criana no urinou. Esta amostra obtida conforme recomendado, freqentemente, apresenta elevada contaminao com clulas epiteliais. No caso de o saco coletor permanecer por mais de uma hora e a amostra for colhida depois deste tempo a possibilidade de contaminao maior da amostra elevada, a ponto de comprometer a confiabilidade do resultado do exame de urina.

Outra possibilidade de obteno da amostra de urina atravs aspirao suprapbica aps puno realizada por profissional mdico. Procedimentos de assepsia so indispensveis para a obteno da amostra deste modo. Para a obteno da amostra de urina por puno suprapbica a bexiga deve estar cheia e a puno ser realizada 1 centmetro acima do osso pubiano. Como em condies normais esta amostra estril, esta forma de coleta apresenta como grande vantagem a confiabilidade do resultado que indique a presena infeces do trato urinrio ou de outros distrbios do trato urinrio.

3.1.1 FRASCOS PARA COLETA DE AMOSTRAS DE URINA

O frasco a ser utilizado para colheita de urina deve ser translcido (Figura 2) e rigorosamente limpo e fornecido pelo laboratrio. Para a realizao do exame de urina no necessrio que o frasco seja estril. Entretanto, quando a requisio inclui a realizao de cultura de urina imprescindvel que o frasco seja estril e de preferncia que Os frascos devem, segundo European Urinalysis Guideline (2000), ter a capacidade de armazenar de 50 a 100ml e abertura de no mnimo 5 cm de dimetro a fim de facilitar a colheita de amostra de urina tanto para pacientes do sexo masculino como pacientes do sexo feminino. recomendado tambm que o frasco tenha base ampla, de forma que seja difcil que o mesmo vire acidentalmente. Os frascos devem estar livres de contaminao com substncias interferentes. A reutilizao de frascos para colheita de amostras de urina eleva o em muito o risco de contaminao com substncias interferentes.

3.1.2 PREPARAO DO PACIENTE E COLHEITA DE AMOSTRA A preparao do paciente e a colheita da amostra de urina constituem de fato a primeira fase do exame de urina. O paciente deve ser, primeiramente, informado de que para a realizao do exame solicitado, uma amostra de urina deve ser colhida. Em seguida o paciente deve ser orientado sobre como se procede a coleta da amostra de urina para o exame solicitado. Esta orientao importante para que o resultado da anlise de urina a ser realizada permita a interpretao confivel que reflita as reais condies do trato urinrio do(a) paciente. As orientaes ao(a) paciente devem ser fornecidas oralmente e por escrito, sendo estas, sempre, acompanhadas de material ilustrativo para facilitar a compreenso do(as) mesmo(a).

A orientao e preparao adequadas dos pacientes, principalmente quando do sexo feminino, no se constitui, na prtica diria, em procedimento dos mais simples. Por isto, freqentemente no deparamos com amostras de urina inadequadamente colhidas, que apresentam caractersticas de contaminao com fluxo vaginal.

No caso do sexo feminino as pacientes devem ser orientadas a lavarem cuidadosamente as mos e aps enxagu-las, afastar os lbios vaginais e lavar os rgos genitais externos em torno da uretra com gua e secar com lenos de papel ou limpar com lenos de higiene. Aps esta higiene os lbios vaginais devem ser mantidos afastados at a mico e durante a mesma. A primeira parte jato da mico deve ser desprezada, aps deve-se colher, aproximadamente, 50 mililitros e desprezar o restante. As pacientes, devem colher a amostra de urina imediatamente aps realizar a higiene, sem se levantar do vaso para isto, caso contrario o procedimento de higiene deve ser repetido. O rigor necessrio na higiene dos rgos genitais externos torna o xito do procedimento de coleta difcil de ser alcanado. descendente de aproximadamente 45 Como alternativa para o procedimento de higiene no caso de pacientes do sexo feminino se pode recomendar que esta proceda a colheita da urina, aps lavar bem as mos, com os dedos indicado e mdio afastar bem os grandes lbios vaginais e com leve presso promover a retificao da uretra feminina, que normalmente apresenta uma curva

Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a lavarem cuidadosamente as mos e aps enxagu-las, retrair o prepcio, se existente, para permitir cuidadosa lavagem da glande peniana, apenas com gua ou ento realizar a limpeza desta com lenos de higiene. Aps esta higiene, sem permitir que o prepcio volte a cobrir a glande peniana, deve ser realizada a coleta desprezando a primeira parte jato da mico, recolhendo no frasco fornecido pelo laboratrio, aproximadamente, 50 mililitros e desprezando o restante da urina desta mico.

Com relao ao volume da amostra importante considerar que pacientes que apresentam distrbios do trato urinrio podem emitir diariamente apenas reduzido volume de urina, de modo que o volume total de uma mico seja at mesmo inferior a 10 mililitros. Nestes casos as amostras de urina devem ser analisadas com qualquer que seja o volume de amostra obtido.

Depois de colhida a amostra deve ser anotada pelo laboratrio o tipo de amostra que foi obtida, o horrio de sua obteno que dever ser informado ao mdico requisitante, juntamente com o resultado da anlise realizada.

Os procedimentos de orientao dos(as) pacientes como descrito acima so recomendveis para primeira amostra da manh, segunda amostra da manh e amostra randmica. Para coleta da amostra de tempo determinado, alm de realizar a cuidadosa higiene de seus rgos genitais externos, o paciente deve anotar o horrio em que esvaziou a bexiga e o horrio em que realizou a ltima coleta no tempo determinado. A(s) amostras devem ser colhidas apenas em frasco(s) fornecido(s) pelo laboratrio. importante lembrar que na coleta desta amostra deve ser colhido todo o volume da(s) mico(es) do perodo. No caso de pacientes de ambulatrio, no deve ser permitida a colheita da amostra de urina fora das dependncias do mesmo tendo em vista no se dispor de garantia da hora de realizao da mesma.

Se o laboratrio estiver impedido de realizar o exame de urina no perodo uma hora aps colheita da amostra, esta pode, excepcionalmente, ser mantida sob refrigerao entre 4 a 8 centgrados por at 8 horas, entretanto devem ser observados os cuidados relativos s possveis alteraes decorrentes deste procedimento que sero abordados no exame qumico e no exame microscpico. No caso de a amostra ser conservada sob refrigerao conforme, conforme descrito acima, o fato deve ser comunicado ao medico requisitante do exame. As amostras de urina devem ser cuidadosamente analisadas, sob todos os aspectos, pois diversos lquidos apresentam caractersticas fsicas similares s da urina e tambm reagem com as tiras reagentes.

A preparao e orientao do(a) paciente para a realizao do exame de urina deve, preferencialmente incluir questes como hbitos alimentares e medicao de utilizada pelo paciente, pois juntamente com a orientao quanto aos procedimentos relativos higiene ntima e a colheita da amostra estas informaes podem ser teis na interpretao e na confiabilidade dos resultados.

Quadro 1. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo feminino 1) Lavar as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

3) Lavar a regio vaginal com gua e depois enxaguar bem

4) Secar a regio vaginal, da frente para traz, com toalha de papel 5) Assentar no vaso, afastar os lbios vaginais e mant-los afastados

6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio

7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco

8) Desprezar, no vaso, o restante do jato da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio

Quadro 2. Orientao para coleta de urina para pacientes do sexo masculino 1) Lavar as mos

2) Abrir o frasco sem tocar a parte interna

3) Retrair o prepcio para expor a glande peniana e lavar com gua e depois enxaguar bem

4) Secar a glande com toalha de papel

5) Manter o prepcio retrado

6) Desprezar a primeira parte do jato urinrio

7) Colher o segundo jato at, aproximadamente, metade do frasco 8) Desprezar no vaso o restante do jato da mico

9) Colhida a amostra, fechar o frasco e entregar ao funcionrio do Laboratrio

4 EXAME FSICO

Atualmente o exame fsico da urina considerado, atualmente, a segunda etapa do exame de urina e constitudo da observao de caractersticas fsicas como cor, odor, aspecto ou transparncia, depsito e densidade. Em alguns pases a observao da presena de espuma persistente aps agitao severa assim como a observao de sua colorao constitui parte do exame fsico. No exame de urina em qualquer tipo de amostra que ele seja realizado no mede o volume da amostra visto que a capacidade de concentrao da urina no constitui parte deste exame. O exame fsico da urina deve ser preferencialmente realizado na amostra recente, at uma hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois o tempo, a temperatura e a proliferao de bactrias podem resultar distores nos resultados. No caso de o exame de urina de determinada amostra de urina no poder ser realizado neste perodo recomenda-se que a mesma seja mantida sob refrigerao entre 4 a 8 centgrados. A amostra pode ser mantida sob refrigerao por at 8 horas. Entretanto, nas amostras refrigeradas o exame fsico deve ser realizado, apenas, aps a urina ser aquecida at 37 centgrados, pois da refrigerao pode resultar a precipitao de grnulos de uratos amorfos ou de grnulos de fosfatos amorfos em grande quantidade e conseqentemente causar alterao no exame fsico com relao ao aspecto e depsito.

4.1 COR urina pode ser causada por patologias, alimentos, medicamentos e produtos metablicos As amostras de urina dos pacientes podem apresentar as mais diferentes coloraes que podem ser normais, ou anormais (Quadro 01). A urina, em condies normais apresenta cores amarelas, cuja tonalidade varia de acordo com a concentrao dos cromgenos urocromo, uroeritrina e urobilina na amostra. O urocromo um pigmento de cor amarela, encontrado em

maior quantidade, normalmente, na urina. A urobilina e a uroeritrina so pigmentos de cor laranja e vermelha, respectivamente. Esses cromgenos, em condies normais, apresentam excreo aproximadamente constante no perodo de 24 horas. Portanto, a variao da cor normal da urina decorrente do estado de hidratao que o organismo do indivduo apresenta durante o dia e da variao das concentraes dos cromgenos. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre a intensidade da cor normal da urina e a concentrao. Esta relao inversa existe tambm entre a colorao normal e a densidade e o volume de 24 horas. A colorao anormal de uma amostra de A verificao da cor da urina deve ser realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente. Na realizao do exame de urina o mais importante no a exata identificao do tom da colorao da urina, mas sim a distino entre as coloraes normais das coloraes anormais.

Como o urocromo um pigmento de colorao amarela e se constitui no principal pigmento da urina. A uroeritrina e a urobilina so pigmentos vermelho e laranja, respectivamente, e presentes em quantidade menor que o urocromo. Assim, as coloraes normais das amostras de urina podem ser descritas apenas como amarela (Figura 2).

As amostras de urina podem apresentar cores anormais que variam desde o amarelo plido ao mbar podendo ainda apresentar cor verde, azul, laranja, marrom, preto e vermelho, sendo esta ltima em diferentes tons. As diferentes cores e tonalidades anormais so decorrentes dos diferentes pigmentos apresentados pelas substncias presentes e pela concentrao dos pigmentos na amostra (Figura 3). inspido A cor amarela plida observada em amostras de urina que apresentam maior diluio. Amostras de urina mais diludas so decorrentes da utilizao de diurticos, do consumo de lcool e em pacientes que apresentam glicosria, hipercalcemia ou diabetes para preto em conseqncia da exposio luz As amostras podem, ainda, apresentar cor normal quando coletadas e sofrerem alteraes em conseqncia de sua exposio luz e de sua alcalinizao. o que acontece, com a cor da urina de indivduos que apresentam deficincia congnita de expresso da enzima oxidase do cido homogentsico, que participa do catabolismo da fenilalanina e da tirosina, que pode escurecer, inclusive passando de amarela para preta quando alcalinizada e com a cor da urina de indivduos que excretam melanina em conseqncia de apresentarem melanoma maligno, que por sua vez pode escurecer e tambm de amarela

QUADRO 3: As diferentes cores verificadas em amostras de urina e suas causas mais freqentes. Amarela Urocromo, urobilina e uroeritrina. Amarelo Plido Urina muito diluda. Amarelo mbar Urina muito concentrada.

Marrom Presena de bilirrubina ou biliverdina em grande quantidade.

Produtos resultantes da oxidao de hemoglobina e mioglobina, metronidazol, porfirinas

Laranja Excreo de urobilina em grande quantidade ou presena de fenazopirimidima (Pyridium), nitrofurantona, riboflavina, corantes de alimentos.

Rosa Presena de sangue, uratos, porfirinas. Vermelho opaco Presena de sangue (hemcias) em grande quantidade, porfirinas.

Vermelho brilhante Hemoglobina livre, fenotiazina, antraquinona, fenolftalena ingesto de beterraba, ingesto de amoras (betacianina).

Vermelho escuro/marrom Mioglobina.

Vermelho escuro/prpura Porfirinas, corantes de alimentos, aminopirina, metildopa, fenotiazina.

Verde/azul Azul de metileno, biliverdina, pseudomonas (piocianina) , indometacina, sndrome da infuso de porfobol.

Preta cido homogentsico, melanina, mioglobina, porfirinas, bilirrubina, fenol, cloroquina, levodopa, metronidazol, metildopa, hidroquinona.

Prpura Sulfato de Indoxil (Klebsiella, Providencia), ingesto de beterraba, ingesto de amoras (betacianina).

Branca Lipria, leucocitria intensa, fosfatria.

4.2 ODOR

A urina pode apresentar algumas variaes quanto ao seu odor. O odor caracterstico, considerado normal da urina denominado de sui generis e pode ser mais ou menos intenso, dependendo da quantidade de cidos aromticos presentes na amostra. As amostras normais mais concentradas apresentam odor mais intenso.

A verificao do odor da urina realizada abrindo-se o frasco que contm a amostra de urina, mantendo o mesmo a uma distncia de aproximadamente 40 centmetros do nariz, em seguida deve-se fazer um leve deslocamento de ar desde o frasco em direo ao nariz.

Odores anormais da urina podem ser ftido, amoniacal e frutado. O odor ftido , geralmente, decorrente da degradao celular verificada nos processos infecciosos. Contudo, importante ressaltar que nem sempre se verificarmos a ocorrncia de processos infecciosos a urina apresentar este odor. O odor amoniacal devido a processo de transformao bacteriana da uria em amnia, decorrente, geralmente, da reteno urina por mais tempo na bexiga. Amostras de urina de pacientes com diabetes melito ou em jejum prolongado podem apresentar odor frutado que decorrente da presena de corpos cetnicos na amostra.

No Brasil o odor sempre descrito nos resultados dos exames de urina, mas em outros pases, como por exemplo, nos Estados Unidos da Amrica do Norte, conforme recomendao National Committee for Clinical Laboratory Standarts (NCCLS) o odor de uma amostra de urina somente registrado no resultado do exame de urina quando anormal.

4.3 ASPECTO

O aspecto da urina avalia o grau de transparncia da amostra de urina e reflete a quantidade de estruturas do sedimento organizado ou no organizado (ex. clulas, hemcias, leuccitos, cristais) em suspenso (Quadro 2). Em condies normais as amostras de urina no apresentam alterao de sua transparncia. Nas amostras de urina que apresentam alterao de sua transparncia verificamos tambm alteraes no depsito e, por conseguinte, na microscopia, ainda que estas ltimas no sejam de origem patolgica. Assim, se pode falar que existe uma relao inversa entre o aspecto da urina e o depsito e tambm em relao quantidade de estruturas observadas na microscopia.

Assim como na verificao da colorao da urina, a verificao do aspecto deve ser realizada aps homogeneizao da amostra, com a amostra no frasco de coleta, razo pela qual se recomenda que o frasco para coleta seja de plstico tipo cristal, que transparente. No caso de o exame de urina no ser realizado em at uma hora, aps a colheita da amostra esta poder ser, refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao do aspecto da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at 37 centgrados. Se a turvao desaparecer ou diminuir em conseqncia deste aquecimento e o pH da amostra for cido ento, provavelmente ela era decorrente da precipitao de grnulos de urato. No entanto, se a turvao no desaparecer ou diminuir em conseqncia deste aquecimento e o pH da amostra for alcalino ento, provavelmente ela era decorrente da precipitao de grnulos de fosfato. Assim, o aquecimento das amostras refrigeradas at 37 centgrados facilita, na maioria dos casos a realizao da microscopia.

No caso de a turvao de uma amostra alcalina, decorrente, possivelmente, da precipitao de grnulos de fosfato, no se recomenda a sua acidificao para dissoluo dos mesmos, pois esta poder resultar na destruio de estruturas importantes presentes.

4.4 DEPSITO

Como j descrito anteriormente, a quantidade de depsito obtido de uma amostra de urina apresenta relao com o aspecto da amostra e com a quantidade de estruturas observadas na microscopia, pois as estruturas que alteram o aspecto de uma

amostra de urina so aquelas que se encontram em suspenso e estas so as que se depositam durante o repouso ou so depositadas em decorrncia de centrifugao, e, por conseguinte observadas ao microscpio.

A relao entre depsito e aspecto extremamente estreita, devendo-se tomar cuidado especial na expresso dos resultados, pois, por exemplo, no existe uma amostra de urina lmpida cujo depsito possa ser moderado. O depsito observado em uma amostra de urina pode ser quantificado como escasso, pequeno, moderado e intenso, e, deve guardar relao com o resultado do aspecto observado (Quadro 3). QUADRO 4: Os diferentes aspectos verificados em amostras de urina e suas caractersticas macroscpicas e microscpicas.

Lmpido Macroscopicamente a amostra de urina no apresenta ou apresenta raras estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio no se verificam alteraes quantitativas nos elementos normais e geralmente no se observam estruturas anormais

Ligeiramente turvo Macroscopicamente a amostra apresenta pequena quantidade de estruturas em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam pequenas alteraes quantitativas nas estruturas normais, podendo ser observados estruturas anormais.

Turvo Macroscopicamente a amostra apresenta moderada quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. Microscopicamente se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e, geralmente, se observam estruturas anormais de valor diagnstico.

Muito turvo Macroscopicamente a amostra apresenta grande quantidade de elementos em suspenso aps homogeneizao. No exame microscpico do sedimento urinrio se verificam grandes alteraes quantitativas nas estruturas normais e geralmente se observam estruturas anormais de valor diagnstico. exemplo: clulas epiteliais, bactrias e leuccitos Na expresso do resultado do exame fsico depsito quando realizada, no se recomenda utilizar o termo nulo tendo em vista que amostras de urina sempre apresentam no exame microscpico, algumas estruturas, ainda que em pequena quantidade, como, por no constitui mais parte do exame de urina, conforme recomendado pelo NCCLS A verificao do depsito em uma amostra de urina pode ser realizada relacionando-o com o aspecto verificado com a amostra ainda no frasco de coleta, ou ento observando o depsito no fundo do tubo cnico graduado de 10 mililitros aps a centrifugao. A relao entre o depsito e o aspecto verificado to estreita que, a tendncia a anlise do depsito deixar de constituir do exame de urina. Alis, importante ressaltar que nos Estados Unidos da Amrica do Norte a anlise do depsito j

No caso de o exame de urina no poder ser realizado em at uma hora aps a colheita da amostra, esta poder ser refrigerada por at oito horas. Contudo, a observao do depsito da amostra dever ser realizada, apenas, aps a amostra ser aquecida at 37 centgrados. Recordando a interdependncia verificada entre os exames fsicos aspecto e depsito, as consideraes realizadas com relao modificao ou no da transparncia das amostras aps aquecimento at 37 centgrados devem ser consideradas. QUADRO 5: As diferentes quantidades de depsito verificados em amostras de urina e o aspecto correspondente.

Escasso Lmpido Pequeno Ligeiramente turvo Moderado Turvo Abundante Muito turvo

4.5 ESPUMA

A anlise da espuma formada quando uma amostra de urina agitada por algum tempo constitui parte do exame de urina conforme recomendado pelo NCCLS. No Brasil esta anlise no realizada pela maioria dos Laboratrios de Anlises Clnicas ou Laboratrios de Patologia Clnica, bem como no recomendada pela NBR 15268. A formao abundante e persistente de espuma formada em conseqncia da agitao devido presena de albumina na amostra de urina, indicando, portanto a reao positiva a ser verificada no exame qumico da urina, a ser realizado atravs da tira reativa. A formao de espuma abundante e persistente de colorao amarela pode indicar a presena de bilirrubina (Quadro 4).

Esta anlise realizada aps agitao da amostra de urina no frasco de coleta devendo-se observar a quantidade de espuma formada e a cor da mesma (Figura 4).

4.6 DENSIDADE

A densidade definida como a massa de determinado volume de uma soluo comparada com a massa de igual volume de gua, dependendo, portanto, da concentrao osmolar. Assim, a densidade de uma amostra depende da concentrao dos solutos outras substncias que determinam a sua concentrao presentes na amostra e do peso molecular das mesmas. A urina , basicamente, uma soluo aquosa onde se encontram dissolvidos uria, creatinina, cloreto de sdio, uratos e

A determinao da densidade de uma amostra na realizao do exame de urina tem como objetivo avaliar a capacidade renal de concentrao da urina e a condio hidratao do organismo. QUADRO 6: A quantidade de espuma verificada em amostras de urina, sua cor e a indicao correspondente.

Pequena Branca Normal Abundante Branca Presena de protenas Abundante Amarela Presena de protenas e bilirrubina

Para determinao, correta da concentrao da urina dever-se-ia preferir a determinao da osmolaridade, tendo em vista que ela apresenta elevada linearidade com o peso especifico da urina sendo que cada 40 miliosmoles correspondem a, aproximadamente a uma unidade de peso especfico. O resultado da determinao da osmolaridade em osmmetro expresso em miliosmoles por kilograma (mOsm/Kg) de gua, sendo que em indivduos saudveis com adequada hidratao seus valores variam de 500 a 850 mOsm/Kg de gua.

Entretanto, considerando o elevado custo apresentado pela determinao da concentrao atravs da osmolaridade, o que torna impraticvel sua execuo na prtica clnica, esta sempre foi determinada por outros mtodos menos especficos, utilizando o urinmetro, o refratmetro e as tiras reagentes (Figura 5).

Atualmente, a determinao da densidade ou peso especfico atravs do urinmetro raramente realizada tendo em vista o grande volume de amostra e a quantidade de provetas necessrias. Para a determinao da densidade da urina atravs da utilizao do refratmetro manual especfico para determinao de densidade de urina, so necessrias apenas algumas gotas ou at mesmo, apenas uma, o que torna sua utilizao mais fcil. Esta metodologia tem como fundamento que o ndice de refrao de uma soluo apresenta variao diretamente proporcional ao nmero de partculas dissolvidas na soluo. Contudo, importante lembrar que apesar de os resultados de densidade obtidos pelo refratmetro serem correspondentes queles obtidos com o urinmetro, eles no so idnticos, no se prestando este equipamento especfico para determinar a densidade ou peso especfico de solues de solues salinas, solues que contm glicose e solues que contm contraste radiogrfico.

Na utilizao de tiras reagentes para determinao da densidade ou peso especfico se realiza a avaliao ou determinao da concentrao inica da urina. Esta determinao tem como fundamento a ionizao de um polieletrlito, proporcionalmente, quantidade de ons presentes na soluo, liberando prtons, os quais favorecem a modificao do indicador de pH presente (Azul de bromotimol) que varia da cor azul a amarela, passando pela verde. A determinao da densidade atravs da utilizao de tiras reagentes sofre interferncias do pH, quando alcalino, e da presena de protenas e de corpos cetnicos. Quando o pH da urina for alcalino ocorrer interferncia na leitura da reao indicadora de densidade de modo que, segundo os fabricantes se deve acrescentar 0,005 leitura obtida.

Na presena de protenas e de corpos cetnicos se verificam densidades mais elevadas que as reais. Contudo, no se verificam leituras mais elevadas que as reais em urinas que apresentam resultados positivos para determinao semiquantitativa de glicose. Assim, os resultados assim obtidos atravs das tiras reagentes podem ser diferentes daqueles obtidos atravs da utilizao do urinmetro e do refratmetro. A apresentao de densidade inferior ao normal, e, principalmente, inferior a 1,007 denominada de hipoestenria, enquanto a apresentao de densidade elevada, superior a 1.030 denominada de hiperestenria. A hipoestenria e a hiperestenria podem ser de patolgica ou podem refletir apenas o estado de hidratao do indivduo. denominada de isostenria a verificao de densidade constante em diferentes amostras, decorrente da incapacidade renal patolgica de concentrar e diluir a urina.

A densidade da urina pode variar de 1.003 a 1.030. Entretanto, geralmente as amostras randmicas de urina apresentam densidade entre 1.010 e 1.020 em indivduos adultos saudveis cuja ingesto quantitativa de gua normal. Quando se colhe a primeira amostra da manh a densidade da urina , em indivduos saudveis, maior que 1.020. Amostras que apresentam densidade menor que 1.010 indicam relativa hidratao enquanto valores de densidade maiores que 1.020 indicam relativa desidratao (Kavouras, 2002).

Densidade urinria diminuda est relacionada a utilizao de diurticos, diabetes inspida, insuficincia adrenal, aldosteronismo e insuficincia da funo renal, enquanto densidade (Kavouras, 2002). Entretanto, so extremamente raros os casos em que pacientes eliminam volumes muito grandes (> 5 litros) de urina em 24 horas cuja densidade muito baixa (<1003).

Nveis falsamente elevados de densidade podem ser verificados no caso da determinao atravs do refratmetro e do urinmetro, quando se encontram presentes na amostra substncias como glicose, contraste radiogrfico e certos antibiticos. Na determinao da densidade, atravs de tiras reagentes, por sua vez, estas substncias no interferem, mas se verificam aumentadas em 0.005 em pacientes com proteinria, tendo em vista a interferncia do nion protico. A presena de cetonas na amostra de urina, tambm, resulta em aumento da densidade quando esta determinada atravs de tiras reagentes.

A verificao de nveis falsamente diminudos de densidade, em 0.005, podem ser observados em urinas que apresentam pH igual ou superior a 6.5 quando se utilizam tiras reagentes na sua determinao. A utilizao de tiras reagentes para verificao da densidade urinria tambm apresenta variao de 0.005 em relao quela obtida atravs do refratmetro e do urinmetro e, geralmente, a menor.

FIGURA 1. Frasco apropriado e frascos

19 no apropriados para colheita de urina.

Figura 03. Amostras de urina de cor anormal

Figura 02. Amostras de urina de cor normal, amarela Figura 4. Amostras de urina apresentando espuma abundante de cor amarela e de cor branca.

Figura 5. Urinmetros, refratmetro e tira reagente 5. EXAME QUMICO

O exame qumico da urina a terceira etapa do exame de urina sendo, atualmente, realizado atravs de tiras reagentes que so tiras plsticas nas quais se encontram fixadas diferentes reas reagentes. As tiras reagentes mais freqentemente utilizadas nos laboratrios so que disponibilizam dez reas reagentes as quais permitem a realizao da determinao semiquantitativa de bilirrubina, de corpos cetnicos, da densidade, de glicose, de hemoglobina, de leuccitos, de nitrito, de pH, de protenas e urobilinognio. A realizao do exame qumico atravs das tiras reagentes pode oferecer informaes sobre a funo heptica, funo renal, metabolismo de carboidratos, infeces do trato urinrio e at mesmo sobre o equilbrio cido-bsico. importante ressaltar que estas avaliaes so de certo modo apenas superficiais, necessitando exames complementares serem realizados a fim de permitir avaliao mais precisa e mais sensvel. No caso de ela haver sido submetida refrigerao, entre 4 a 8 centgrados por at 8 horas, o exame qumico deve ser realizado, apenas, aps a urina estar temperatura ambiente visto que parte dos exames qumicos realizados atravs das tiras reagentes dependerem de enzimas as quais so termo dependentes. O exame qumico da urina deve, ainda, ser realizado, em amostra recente, at uma hora aps a colheita, que esteja temperatura ambiente, pois a exposio luz, a temperatura e a proliferao de bactrias pode resultar distores nos resultados, no refletindo as condies do paciente.

Como j descrito sobre a colheita do material, a amostra ideal para realizao do exame de urina a amostra que constitui o jato mdio da primeira amostra da manh. Mas, considerando que para a realizao deste exame se trabalha com amostras randmicas, devemos realizar a colheita no mnimo duas horas aps a ltima mico, visto que quando este tempo no respeitado corremos elevados riscos de emitirmos resultado falso negativos da pesquisa de nitritos, conforme veremos mais adiante.

Para a realizao do exame qumico da urina a amostra de urina, colhida a menos de uma hora, no centrifugada, temperatura ambiente deve ser homogeneizada. Em seguida, se imerge, rapidamente, na amostra de urina uma tira reagente recm retirada do frasco (Figura 06). Ao retirar a tira, se deve deslizar a mesma lateralmente na borda do frasco a fim de eliminar o excesso de urina (Figura 07).

Ainda, a fim de evitar a contaminao das reas reagentes se recomenda que o excesso, ainda remanescente, seja retirado, encostando a tira reagente, lateralmente, em papel absorvente, conforme podemos verificar na figura 08. Em seguida, nos tempos especificados pelo fabricante a leitura visual deve ser realizada comparando as reas reagentes da tira com escala correspondente que acompanha o rtulo do frasco. Para obter leitura mais precisa, por comparao, a tira reagente deve ser mantida a mais prxima possvel da escala de cores. A leitura automatizada realizada colocando a tira reagente, aps, retirado o excesso de urina, no equipamento correspondente, seguindo as instrues do fabricante. O frasco de tiras reagentes deve ser mantido, sempre fechado, abrindo-o apenas, brevemente para a retirada da tira reagente. Quando o nmero de exames de urina realizado pelo laboratrio pequeno se recomenda que a slica que acompanha as tiras reagentes seja trocada por outra que se encontra seca, periodicamente, principalmente nas regies onde a umidade relativa do ar elevada. O umedecimento das reas reagentes pode desencadear a mistura dos reativos nelas contidos de modo que a reao decorrente do contado destes com a substncia a qual ela se prope identificar no mais ocorra.

No caso de o material utilizado para retirar a umidade se encontrar embutido na tampa do frasco se pode adicionar um saquinho suplementar de slica e substitu-lo como descrito anteriormente.

Figura 06. Forma adequada de mergulhar rapidamente a tira reagente. Figura 07. Forma adequada de retirar a tira reagente.

Figura 08. Eliminao do excesso de urina.

5.1 pH

O pH de uma soluo o resultado da quantificao de seus ons de hidrognio.

Dentre as funes dos rins juntamente com os pulmes promover a manuteno do equilbrio cido-bsico do organismo. Para manter o pH do sangue em, aproximadamente, 7,4 (7,35 a 7,45), os rins, responsveis pela excreo dos cidos fixos produzidos pelo metabolismo os rins excretam e reabsorvem maiores ou menores quantidades de H+ e sdio,

respectivamente, a nvel tubular renal. A excreo de H+ ocorre na forma de ons de fosfato de hidrognio (H2PO4-) (Figura 9) e amnio (NH4+) (Figura 10) e menos em decorrncia da excreo de cidos orgnicos com cido ctrico, cido ltico e cido pirvico. O pH da urina de indivduos saudveis , geralmente, ligeiramente cido variando de 5 (cinco) a 6 (seis), entretanto, pode variar de 4,0 (quatro) a 8,0 (oito), dependendo de fatores como dieta e horrio de coleta.

Filtrado Glomerular e Reabsoro Tubular Clulas Tubulares Renais Plasma Na+ HPO4-- Na+ Na+ Na+ H2PO4 H+ OH- H2O Na+ H+ HCO3-

H2CO3 Anidrase carbnica

H2O + CO2 H2CO3 - Na+ Figura 09. Representao esquemtica da excreo de fosfato de hidrognio

O pH da urina pode sofrer interferncias, tornando-se mais cido, em decorrncia de processos patolgicos que resultam em acidose metablica ou acidose respiratria, como, por exemplo, diabetes melito descompensado e pneumonia, respectivamente, bem como em decorrncia da utilizao de medicamentos base de cloreto de amnia e de dieta que inclui a ingesto de grande quantidade de carne (dieta cetognica). Processos patolgicos que resultem em alcalose metablica, alcalose respiratria, ou ainda a acidose tubular renal, a elevada produo de cido clordrico no trato gastrintestinal no perodo ps prandial, a dieta vegetariana ou dieta essencialmente baseada na ingesto de leite ou de medicao a base de anticidos e a presena de bactrias produtoras de urease em conseqncia de infeco do trato urinrio ou contaminao da amostra, resultam, freqentemente, em urinas de pH alcalino.

A rea reagente para a determinao do pH, geralmente, contm combinaes de como: o azul de bromo timol, a fenolftalena e o vermelho de metila (Combur 10 e ChoiceLine 10); azul de bromo timol, o vermelho de cresol e o vermelho de metila (Rapignost); ou ainda apenas azul de bromo timol e o vermelho de metila (Multistix). Essas combinaes reagentes se destinam deteco de ons de hidrognio, sendo o valor do pH o logaritmo negativo da concentrao de ons de hidrognio. Todas as tiras reagentes, independentemente do fabricante da tira reagente, as reas respectivas permitem a diferenciao de pH entre 5 (cinco) e 9 (nove).

A realizao da determinao do pH desrespeitado o tempo recomendado entre este e a colheita da amostra pode resultar na alcalinizao da amostra em decorrncia da proliferao de bactrias redutoras de uria a amnia e portanto no refletir as condies do indivduo. A confiabilidade da terminao do pH pelas tiras reagentes disponveis de aproximadamente 95%.

Ncleo

Filtrado Glomerular e Reabsoro Tubular Clulas Tubulares Renais Plasma Cl- Na+ H+ NH3 ClH+ HCO3 Figura 10. Representao esquemtica da excreo de amnia.

importante eliminar o excesso de urina que fica em contato com a tira reagente, seguindo corretamente a orientao descrita anteriormente, pois tiras reagentes de diferentes fabricantes apresentam a rea reagente para protenas aps a do pH. Assim, ocorrendo o escorrimento do excesso de uma rea para outra possvel ocorrer a verificao de falso resultado de protenas. Este erro pode ocorrer no sentido de uma sub quantificao das protenas presentes em uma amostra muito cida, bem como pode ocorrer a verificao de reao falsa positiva em amostras alcalinas cujo pH prximo de 8,0 (oito) ou superior.

5.2 PROTENAS

As protenas so em sua maioria substncias de peso molecular elevado que no so filtradas atravs do glomrulo porque a estrutura da membrana glomerular impede sua passagem. A albumina a protena, que entre as principais protenas sricas, apresenta o menor peso molecular (69.0 daltons). As protenas de peso molecular inferior a 60.0 daltons passam pelo glomrulo e so reabsorvidas pelos tbulos renais e no se encontram presentes, normalmente na urina. Parte da albumina passa pelo glomrulo, sendo, contudo, a maior parte reabsorvida pelos tbulos contornados renais proximais. Amostras de urina de indivduos saudveis apresentam eliminao de protenas atravs da urina inferior a 10mg/dl ou 150mg/24 horas, exceto se submetidos a exerccios intensos ou frio intenso. Esta quantidade de protenas, geralmente, no detectada atravs dos mtodos disponveis atravs de tiras reagentes que apresentam reao positiva quando a concentrao 200mg/l (Kutter, 2000) . Das protenas normalmente encontradas na urina, aproximadamente 3% albumina, cuja origem srica, sendo o restante constitudo de

Ncleo globulinas de menor peso molecular. Dentre as globulinas, quase metade constituda de protena de Tamm-Horsfall que secretada por clulas tubulares renais.

A presena de protenas em quantidade aumentada na urina se constitui o mais sensvel marcador de avaliao da funo renal em decorrncia de apresentarem taxa de reabsoro tubular muito baixa e de sua filtrao e ou secreo aumentadas rapidamente satura os mecanismos de reabsoro. Nos casos de doena renal a albumina pode representar at 90% das protenas presentes. Quantidade aumentada de protenas na urina pode ser verificada em indivduos aparentemente saudveis em conseqncia de condies fisiolgicas e funcionais como ocorrncia de febre, com desidratao exposio ao frio e o desenvolvimento atividade fsica intensa. Quando a proteinria de origem patolgica a sua intensidade depende do tipo de patologia e da severidade da patologia verificada.

Nveis aumentados de protenas na urina so, tambm verificados em pacientes com mieloma mltiplo. Entretanto, neste caso a protena encontrada na urina uma globulina de baixo peso molecular conhecida como protena de Bence Jones que no detectada pelas tiras reagentes. A determinao da protena de Bence Jones deve ser realizada por metodologia especfica.

A rea reagente para a determinao semi-quantitativa de protenas, geralmente, contm tetraclorofenoltetrabromosulfoftalena ou azul de bromo timol. A determinao de protenas atravs de tiras reagentes tem como base o erro protico deste indicador de pH e especialmente sensvel a albumina (Quadro 5). Poucas substncias interferem, reconhecidamente na determinao semi-quantitativa de protenas atravs de tiras reagentes. Resultados falsos positivos so verificados na anlise de urinas alcalinas e em conseqncia da contaminao da amostra com desinfetantes a base de amnia quaternria (ROCHE, 2007). Em tiras reagentes que apresentam a rea reagente de protenas imediatamente aps a rea reagente de pH possvel se verificar resultado falso positivo em urinas alcalinas em conseqncia do escorrimento do excesso de urina, o que denominado de turn over por alguns fabricantes de tiras. Contudo, se recomenda verificar atentamente a bula do fabricante da tira reagente utilizada.

Considerando que a pesquisa de protenas atravs de tiras reagentes apresenta especial sensibilidade para albumina se recomenda a realizao de pesquisa confirmatria utilizando soluo de cido sulfossaliclico. No Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina nos utilizamos a soluo de cido sulfossaliclico 20% (peso/volume), na relao de uma gota por mililitro de urina, realizando a leitura aps dez minutos. Para evitar falsa interpretao se recomenda dividir o sobrenadante (nove mililitros) em partes iguais em dois tubos, utilizando um deles como de testemunha, pois ele pode apresentar turvao antes de realizar a prova confirmatria ou modificar de cor em conseqncia da adio do cido sulfossaliclico.

Quadro 5: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de protenas utilizando tiras reagentes. Indicador (Azul de bromo timol) + Protenas Indicador modificado(Alterao de cor) Entretanto, importante ressaltar que outros recomendam a utilizao deste cido em concentrao de 7% e 3%, mas nestes casos o volume de cido sulfossaliclico utilizado expressivamente maior. Em caso de positivo, qualquer seja a concentrao de cido sulfossaliclico utilizada ocorrer turvao proporcional quantidade de protenas dissolvidas que se encontra presente na amostra. O resultado expresso da mesma forma como quando se utiliza a tira reagente. Existem ainda outras provas que podem ser utilizadas para a pesquisa confirmatria de protenas, mas que por serem mais complexas no que diz respeito preparao e ou realizao do teste.

No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de protenas , geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida. Na determinao semiquantitativa de protenas pelo cido sulfossaliclico o resultado expresso da seguinte forma:

Negativo = quando no se verifica aumento da turvao da amostra. Traos = quando ocorre um fraco aumento na turvao da amostra. Positivo 1+ = quando se verifica pequeno aumento da turvao. Positivo 2+ = quando se verifica moderado aumento da turvao. Positivo 3+ = quando se verifica forte aumento da turvao. Positivo 4+ = quando se verifica turvao com precipitao.

Com relao determinao semi-quantitativa de protenas atravs de tiras reagentes , contudo importante lembrar que as tiras reagentes dos diferentes fabricantes apresentam variaes, principalmente no que diz respeito sensibilidade. importante lembrar sempre que a sensibilidade descrita na bula das tiras reagentes nem sempre compatvel com a realidade, devendo o laboratrio dispor de controle de qualidade prprio a fim obter maior confiabilidade nos resultados obtidos. A avaliao mais precisa do nvel de excreo de protenas deve ser realizada atravs da determinao da concentrao de protenas em amostra de urina de 24 horas e ser acompanhada da realizao de outras provas de funo renal, do exame de urina e de realizao de cultura de urina (Schumann, In Henry, 1991).

5.3 GLICOSE

Em amostras de urina de indivduos saudveis se verifica glicosria que varia de 1 a 15mg/dl que no detectvel. A presena destes baixos nveis de glicose decorrente do limiar renal de reabsoro tubular proximal que se encontra consideravelmente acima dos nveis sricos normais. Assim, apenas quando os nveis sricos de glicose excedem aproximadamente 180mg/dl comea, geralmente, a ser detectada. A deteco de nveis elevados de glicose na urina denominada de glicosria.

A glicosria verificada em pacientes com diabetes melito nos quais se verifica hiperglicemia em decorrncia da produo insuficiente de insulina pelo pncreas ou ainda em devido inibio da ao deste hormnio. A glicosria , ainda, verificada com freqncia em gestantes em conseqncia da diminuio do limiar renal de reabsoro proximal. A diminuio do limiar de reabsoro tubular , tambm verificado em pacientes acometidos de sndrome de Fanconi e de intoxicao de metais pesados.

A determinao semi-quantitativa de glicose na urina realizada, geralmente, atravs da utilizao de tiras reativas e se baseia em reao especfica catalisada pela glicose oxidase e pela peroxidase. Na reao se utiliza a glicose oxidase para catalisar a formao de cido glicnico e perxido de hidrognio a partir da oxidao da glicose. A peroxidase, por sua vez catalisa a reao do perxido de hidrognio com o cromgeno utilizado pelo fabricante e que no sempre o mesmo. A variao da colorao da rea reagente para verde ou marrom depende do cromgeno utilizado. Os indicadores mais freqentemente utilizados nas reas reagentes so a tetrametilbenzidina reduzida que tem cor amarela e que ao se oxidar tem cor que varia do verde para o azul (ROCHE, 2007) e iodeto de potssio que ao se oxidar desenvolve cor marrom (BAYER; 2007) (Quadro 6). limpeza formulados base de produtos oxidantes A reao de determinao semi-quantitativa de glicose na urina por esta metodologia especfica visto que outros acares como lactose, frutose, galactose e pentoses no se constituem em substratos para a glicose oxidase. A reao independente de pH e densidade e no sofre a interferncia de corpos cetnicos. Como a reao que como conseqncia a alterao de cor uma reao de oxidao, a presena de grandes quantidades de cido ascrbico na urina, decorrente da ingesto ou administrao de elevadas quantidades doses pode diminuir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007). Reaes falso-positivas so verificadas em decorrncia da contaminao com agentes de

Quadro 6: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de glicose utilizando tiras reagentes. Glicose + O2 + Glicose Oxidase cido Glicnico + H2O2 O2- + Indicador reduzido Indicador oxidado (modificao da cor)

No exame de urina, o resultado da determinao semi-quantitativa de glicose , geralmente, expresso como negativo, traos, positivo +, positivo ++, positivo +++ e positivo ++++. No caso da utilizao da tira reagente se deve comparar a cor obtida no tempo determinado pelo fabricante, com a tabela por ele fornecida.

5.3 CETONAS

Amostras de urina de indivduos saudveis no apresentam, em condies normais, presena de cetonas na urina. O que denominamos aqui como cetonas pode, tambm ser denominado de corpos cetnicos e inclui trs compostos: cido acetoactico, o cido beta-hidroxibutrico e acetona. Estes compostos constituem produtos intermedirios do catabolismo normal das gorduras, sendo integralmente convertidas em energia, dixido de carbono e gua, no sendo, portanto encontrados normalmente na urina. Entretanto, grandes quantidades destes compostos, no podem ser convertidas em energia, assim quando grandes quantidades de gordura so metabolizadas em conseqncia de o organismo se encontrar impossibilitado de utilizar carboidratos como a fonte principal de energia, estes compostos so encontrados na urina.

A presena de cetonas na urina confere a esta, odor frutado ou cetnico e denominado de cetonria. As cetonas so constitudas de cido acetoactico (20%), cido beta-hidroxibutrico (78%) e acetona (2%). A cetonria verificada em distrbios que incluem diabetes melito, diabetes gestacional, bulimia, gastroenterite e ingesto insuficiente de carboidratos. casos de epilepsia refratria medicao (Vasconcelos, 2004) A ingesto insuficiente de carboidratos pode ocorrer por carncia alimentar ou regime alimentar para perda de peso. Os regimes alimentares em que se verifica cetonria so conhecidos como dieta cetognica e constituda de essencialmente de lipdeos (80 a 90%) (Tom, 2003). A dieta cetognica empregada com relativo sucesso no tratamento de

Dos trs compostos acima citados, o primeiro a ser formado o cido acetoactico que convertido cido betahidroxibutrico e este acetona. A determinao semiquantitativa de cetonas na urina realizada, geralmente, atravs da utilizao de tiras reativas e se fundamenta na reao cido acetoactico com o nitroprussiato de sdio em meio alcalino e no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente, proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 7). Esta reao , tambm conhecida como prova de Legal. A acetona e o cido beta-hidroxibutrico no reagem com o nitroprussiato de sdio e, portanto, no resultam no desenvolvimento de cor na rea reagente.

A verificao de reao positiva para cetonas se constitui em forte indicativo de acidose metablica tendo em vista que o cido acetoactico e o cido beta-hidroxibutrico so duas importantes fontes que contribuem para o aumento de ons de hidrognio no sangue a serem eliminados atravs da urina. A cetonria verificada em indivduos que: so portadores de diabetes melito, fazem uso de dietas com restrio de carboidratos, sofrem de anorexia e aqueles que apresentam caquexia, distrbios gastrintestinais e episdios cclicos de vmito.

Em gestantes a verificao de cetonria pode ser decorrente da hiperemese (vmitos constantes) verificada, mas pode, tambm ser indicativo de cetoacidose que em gestantes constitui um fator que contribui significativamente para a ocorrncia de morte intra-uterina do feto. A presena de corpos cetnicos na urina de pacientes diabticos tratados indica um desajuste no tratamento que pode resultar em cetoacidose e acidose sistmica, podendo, ocasionalmente, levar o paciente morte.

Quadro 7: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de cetonas utilizando tiras reagentes. cido acetoactico + Nitroprussiato de sdio + meio alcalino Cor prpura

Interferncias so observadas em decorrncia da presena de fenilcetonas e derivados da ftalena que produzem cor vermelha na rea reagente. Contudo, importante lembrar que esta cor diferente da cor violeta verificada pela reao do cido acetoactico. A presena de Captopril e de outras substncias que contm grupos sulfidrila na amostra, pode resultar no desenvolvimento de cor violeta na rea reagente, e, portanto, resultar em resultados positivos falsos. Resultados falsos positivos podem, tambm serem encontrados em urinas muito concentradas e em urinas de indivduos que fazem uso de elevadas doses de levodopa (ROCHE, 2007).

5.4 BILIRRUBINA As hemcias perdem elasticidade no final de sua vida til e no conseguem mais passar pelos sinusides do bao, onde so fagocitadas por macrfagos. No interior dos macrfagos a hemoglobina catabolizada sendo liberado o ferro do heme e a globina, formando-se a bilirrubina, que liberada pelo macrfago e passa a circular no plasma

A bilirrubina encontrada normalmente em pequenas quantidades no sangue na forma no conjugada e conjugada. A bilirrubina conjugada a bilirrubina que nos hepatcitos sofreu a adio de duas molculas de cido glicurnico formando a bilirrubina diglicurondeo. Esta forma de bilirrubina apresenta maior solubilidade em gua, excretada, quase totalmente, para a luz do duodeno atravs do ducto biliar, onde o cido glicurnico removido pela ao bacteriana e a bilirrubina convertida em urobilinognio, e este oxidado pela ao de bactrias da flora intestinal normal, a estercobilina, que tem colorao marrom, a qual conferida s fezes. Em conseqncia de no se encontrar ligada albumina a bilirrubina conjugada filtrada atravs dos glomrulos, sendo, contudo, excretada atravs da urina quando os nveis sricos se encontram elevados. A bilirrubina no conjugada insolvel em gua e transportada no sangue ligada albumina, no sendo, portanto, filtrada atravs dos glomrulos.

A presena de bilirrubina na urina denominada de bilirrubinria e pode ser verificada em doenas hepticas como, por exemplo, obstruo biliar, hepatite, hepatocarcinoma e cirrose heptica. A bilirrubinria, em conseqncia de sua precocidade, , muitas vezes, a primeira indicao laboratorial da ocorrncia de hepatopatia. A verificao da presena de bilirrubina, conjugada, na urina ocorre apenas quando os nveis sricos se encontram elevados, o que ocorre quando o indivduo se encontra acometido de ictercia de origem obstrutiva ou heptica. Deste modo, considerando que as ictercias podem ser de origem obstrutiva, heptica e pr-heptica ou hemoltica, a determinao semi-quantitativa de bilirrubina urinria, apenas, no permite a diferenciao da origem da ictercia verificada.

A pesquisa de bilirrubina na urina realizada atravs de tiras reagentes tem como base a sua reao com sal de diaznio diclorobenzeno em meio cido que resulta em desenvolvimento de cor rosa proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 8) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A verificao de bilirrubina na urina indica sempre a ocorrncia de patologia. A exposio da amostra luz e a presena de elevadas quantidades de cido ascrbico podem resultar em resultados falso negativos. A presena de outros corantes na amostra, como por exemplo a fenazopiridina (Piridium) pode resultar em resultados falsos positivos (BAYER; 2007). A presena de elevadas concentraes de cido ascrbico na amostra de urina pode reduzir a sensibilidade do teste (ROCHE, 2007) ou at mesmo resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007).

Quadro 8: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de bilirrubina utilizando tiras reagentes.

5.6 UROBILINOGNIO

A presena de urobilinognio em amostras de urina verificada sempre que ocorrer o aumento da destruio de hemcias ou de seus precursores como, por exemplo, na anemia hemoltica, nas anemias megaloblsticas, respectivamente. Mas reaes positivas podem Bilirrubina + Diaznio diclorobenzeno + meio cido Cor rosa ser verificadas, tambm, em pacientes com febre e em pacientes com desidratao. Alm disso, a presena de urobilinognio em amostras de urina associada freqentemente com doenas e disfunes hepticas como, hepatite infecciosa, hepatite txica, cirrose heptica e mononucleose infecciosa com comprometimento heptico, por exemplo,

A pesquisa de urobilinognio na urina realizada atravs de tiras reagentes tem como base a sua reao com sal de diaznio dimetoxibenzeno em meio cido que resulta no desenvolvimento de cor vermelha proporcional a quantidade presente na amostra (Quadro 9) (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A presena de grandes quantidades de urobilinognio na amostra pode resultar no desenvolvimento de cor inicialmente amarela que deps de um minuto poder mudar para verde ou azul. A pesquisa de urobilinognio realizada atravs de tiras reagentes no apresenta as interferncias verificadas quando esta prova desenvolvida pelo mtodo tradicional de Erlich. A contaminao da amostra com formalina pode resultar em resultado falso negativo (BAYER; 2007). Resultados falsos negativos podem, tambm serem resultantes da oxidao do urobilinognio a urobilina (Mc Bride 1998) A presena de fenazopiridina (Piridium) na amostra de urina pode resultar em reao falso positiva (ROCHE, 2007). A determinao pesquisa de urobilinognio na urina importante para atravs do exame de urina diferenciar da origem da ictercia. Parte do urobilinognio formado, a partir da bilirrubina secretada na luz do intestino, antes de ser oxidado a estercobilina reabsorvida excretada normalmente em pequena quantidade atravs da urina (Figura 1).

Figura 12. Excreo de bilirrubina e Figura 1. Excreo de bilirrubina e urobilinognio em condies normais urobilinognio na ictercia heptica

Figura 13. Excreo de bilirrubina e urobilinognio na ictercia pr-heptica.

Figura 14. Excreo de bilirrubina e urobilinognio na ictercia obstrutiva.

A excreo urinria de urobilinognio em quantidade varivel ou aumentada verificada na ictercia heptica e na ictercia hemoltica (figuras 12, 13), enquanto na ictercia obstrutiva esta excreo de urobilinognio no se verifica porque em conseqncia da obstruo biliar ele no formado (figura 14). Quadro 9: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de urobilinognio utilizando tiras reagentes.

5.7 NITRITO

A presena de nitrito em amostra de urina decorrente da ao indireta de bactrias redutoras de nitrato a nitrito, o que inclui todas as entrerobactrias e a maioria das bactrias no fermentadoras, e alguns cocos Gram positivos. So redutoras de nitrato a nitrito e responsveis pela maioria das infeces do trato urinrio, por exemplo: Escherichia coli, Klebsiella sp, Serratia sp, Proteus sp, Enterobacter sp, Eterococcus sp e Estafilococo coagulase negativo. O Estafilococo coagulase negativo apresenta converso varivel, sendo na maioria das vezes positivo. O Staphilococcus saprophiticus, por sua vez no converte o nitrato a nitrito (Murray et al., 1999). importante ressaltar que outras bactrias patognicas que no produzem enzimas redutoras de nitrato a nitrito podem estar presentes na amostra em decorrncia de estarem causando infeco do trato urinrio.

Para que a pesquisa de nitrito apresente resultado positivo algumas condies so imprescindveis: a) a presena de bactrias produtoras de enzimas redutoras de nitrato a nitrito: b) presena do substrato (nitrato), cuja principal fonte so as carnes e c) tempo de incubao do substrato na presena das enzimas redutoras de nitrato a nitrito. Assim, podemos verificar reao negativa para a presena de nitrito no caso de pacientes vegetarianos ou pacientes em jejum prolongado, mesmo que apresentam infeco do trato urinrio por bactrias redutoras de nitrato a nitrito, devido falta de substrato. As reaes, tambm podem ser negativas para a presena de nitrito se o tempo de incubao for insuficiente, se o nmero de bactrias for reduzido ou ainda no caso de a concentrao de cido ascrbico na amostra de urina for superior a 25 mg/dl (ChungDo; 2007). Alm dos casos descritos anteriormente, a utilizao de antibiticos ou antisspticos iniciada previamente a realizao do exame de urina Urobilinognio + Diaznio dimetoxibenzeno + meio cido Cor vermelha importante causa de resultados falso negativos. O tratamento com antibiticos e quimioterpicos deve ser suprimido pelo menos trs dias antes da realizao do teste (ROCHE, 2007).

Para evitar estes resultados falso-negativos se recomenda conhecer: os hbitos alimentares dos pacientes e a medicao ingerida pelos mesmos e submet-los a um tempo de quatro horas entre a mico para coleta de material e a mico anterior. Estas recomendaes, embora importantes, nem sempre so facilmente aplicveis nos laboratrios clnicos.

A pesquisa de nitrito apresenta elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para deteco de infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Winkens et al, 2003 e Yoshida et al., 2006), no devendo, portanto, ser utilizada como nico mtodo diagnstico. trato urinrio por enterobactrias (Quadro 10) (ROCHE, 2007) A pesquisa de nitrito em amostras de urina atravs de tiras reagentes , geralmente realizada atravs de prova que tem como reagentes a sulfanilamida ou o cido p-arsanlico e a 3-hidroxi-1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinilona. Nestas provas, o sal de diaznio formado pela reao do nitrito coma a sulfanilamida ou o cido p-arsanlico reage com a 3-hidroxi-1,2,3,4tetrahidrobenzoquinilona formando colorao rsea proporcional a quantidade de nitrito presente na amostra. A presena de colorao ligeiramente rsea indicadora de infeco do

Quadro 10: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de nitrito utilizando tiras reagentes. Nitrato + entrerobactrias Nitrito + sulfanilamida/cido p-arsanlico Cor rosa

5.8 HEMOGLOBINA

A hemoglobina pode estar presente em amostras de urina na forma livre ou em hemcias ntegras. A presena de hemoglobina livre pode ser decorrente de hemlise ocorrida no trato urinrio em conseqncia da elevada alcalinidade ou elevada diluio da amostra de urina ou, ainda, decorrente de hemlise intravascular verificada em conseqncia de, por exemplo, anemia hemoltica, onde o seu nvel de hemoglobina no sangue se encontra acima da capacidade de reprocessamento. A presena de apenas hemoglobina na urina denominada de hemoglobinria, enquanto a presena, apenas de hemcias denominada de hematria. Entretanto muito difcil se diagnosticar hemoglobinria verdadeira sem conhecer a sua origem previamente. Por isto a verificao de hemoglobinria sem conhecimento prvio de sua causa , geralmente considerada como hematria. A pesquisa de hemoglobina em amostras de urina atravs de tiras reagentes , geralmente realizada atravs de prova que tem ou mioglobina presente na amostra (Quadro 1) (ROCHE, 2007) como reagentes a 3,3, 5,5 tetrametilbenzidina e dimetilhidroperoxihexano ou dihidroperoxi de diisopropilbenzeno resultando em colorao verde proporcional a quantidade de hemoglobina

Quadro 1: Representao esquemtica do fundamento da determinao s de hemoglobina utilizando tiras reagentes.

Hemoglobina/Mioglobina + 3,3, 5,5 tetrametilbenzidina + metilhidroperoxihexano/dihidroperoxi de diisopropilbenzeno Cor verde

A mioglobina, protena presente nos tecidos musculares estriados uma protena pequena capaz de passar para os tbulos renais no processo de filtrao glomerular. Essa protena reage com os reagentes presentes nas tiras reagentes da mesma forma que a hemoglobina, resultando em colorao verde da rea respectiva pesquisa de hemoglobina. A distino de hemoglobinria/hematria de mioglobinria pode ser realizada atravs do teste com sulfato de amnia. Nesta prova se coloca 2,8 gramas de sulfato de amnia em 5,0 mililitros de urina, aps misturar bem se deixa esta mistura em repouso por cinco minutos, com o objetivo de precipitar a hemoglobina presente com o sulfato de amnia. Aps se filtra a mistura e se realiza nova prova com a tira reagente, o resultado positivo para hemoglobina indica mioglobinria.

A hemoglobinria/hematria verificada em por exemplo: pielonefrite, glomerulonefrite, sndrome nefrtico, litase renal, tumores renais, de ureter e de bexiga, cistites, trombose, nefroesclerose, traumatismos, pela ao de drogas (penicilina, cefalosporina e anticoagulantes) e pela ao de toxinas (ex. endocardite bacteriana). A hemoglobinria verdadeira pode ser verificada mais freqentemente em pacientes que apresentam reao transfusional, anemia hemoltica ou sofreram queimaduras graves em expressiva rea do corpo.

A mioglobinria decorrente de processos em que se verifica destruio de tecido muscular como: politraumatismos, traumatismos musculares, coma prolongado, exerccio intenso no costumeiro, distrofia muscular progressiva, convulses e polimiosite, por exemplo.

A presena de grandes quantidades de cido ascrbico na amostra pode resultar em reduo da sensibilidade do teste, ou at mesmo em resultado falso negativo (ROCHE, 2007). Resultados falso positivos pem ser verificados em decorrncia da contaminao da amostra com oxidantes como por exemplo o hipoclorito, ou ainda em conseqncia da presena de peroxidase decorrente de infeco bacteriana (Bayer, 2007).

5.9 ESTERASE

A pesquisa de esterase em amostras de urina permite detectar a presena de leuccitos, um importante marcador de infeco do trato urinrio (ITU). A esterase uma enzima liberada pelos leuccitos granulcitos quando estes no se encontram em meio isotnico, como a urina (KUTTER,2000).

A esterase encontrada nos grnulos azurfilos dos leuccitos granulcitos que incluem os moncitos, eosinfilos e neutrfilos. Os leuccitos encontrados na anlise microscpica do sedimento urinrio durante a realizao do exame de urina so os neutrfilos. A presena predominante de eosinfilos verificada principalmente em pacientes com nefrite intersticial de origem medicamentosa. Eosinfilos podem, tambm serem encontrados em amostras de urina de pacientes submetidos a transplante renal e que apresentam rejeio. A pesquisa de esterase de leuccitos apresenta sensibilidade e especificidade que podem variar de 73 a 96% e de 71,4 a 98%, respectivamente, para deteco de infeco do trato urinrio (Warkentin et al.,1985; Pezzlo et al., 1985; Pfaller e Koontz, 1985; Weimberg, e Gun, 1991; Winkens, et al., 2003).A pesquisa de nitrito complementa a pesquisa de esterase leuccitos. A pesquisa de esterase de leuccitos e a pesquisa de nitrito no devem ser utilizados para substituir o exame de urina e/ou a cultura de urina.

A esterase decompe o ster de indoxil e o indoxil ento liberado reage com o sal diaznio metxi-morfolinobenzeno produzindo um corante violeta proporcional a quantidade de enzima presente na amostra na forma livre ou em leuccitos (Quadro 12) (ROCHE, 2007).

Geralmente, as tiras reagentes acusam a presena de esterase quando o nmero de leuccitos presente na amostra inferior a 25.0/ml (KUTTER,20).

Quadro 12: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de esterase de leuccitos utilizando tiras reagentes. Esterase + ster de indoxil + sal diaznio metxi-morfolinobenzeno Cor violeta

Resultados falsos positivos so verificados em amostras contaminadas com formaldedo e pela presena de antibiticos contendo imipenem, meropenem ou cido clavulnico (BEER,1996).

Resultado falso negativo verificado quando a amostra de urina perfeitamente isotnica. Contudo, as tiras reagentes detectam tanto a esterase de leuccitos lisados como a esterase de leuccitos ntegros (ROCHE, 2007; BAYER; 2007). A intensidade da reao pode estar diminuda quando a amostra de urina contm glicose>2g/dl e protenas >500mg/dl (ROCHE, 2004). A administrao de doses elevadas de tetraciclina (BAYER;2007), cefalexina e gentamicina, tambm, pode resultar em reduo da intensidade da reao (ROCHE, 2004). A cor da reao pode estar mascarada em amostras que contenham grande concentrao de bilirrubina ou nitrofurantona. (ROCHE, 2007).

A densidade aumentada da amostra de urina pode resultar em diminuio da sensibilidade do teste para determinao semiquantitativa de esterase de leuccitos. resultado Lyon e colaboradores verificaram a existncia de correlao negativa entre densidade e esterase de leuccitos. Esta correlao negativa explica, pelo menos em parte, para a diminuio da sensibilidade dos testes para esterase de leuccitos em urinas com densidade elevada, embora no tenham encontrado qualquer covarivel responsvel para esta correlao negativa. Contudo, possvel que inibidores no identificados da esterase de leuccitos se encontrem em concentrao aumentada, juntamente com outros solutos. Infelizmente densidade elevada de amostra de urina ocorre freqentemente em pacientes com desidratao, infeco ou hipotenso, que podem ser coincidentes com infeces do trato urinrio que a determinao de esterase de leuccitos atravs da utilizao de tiras reagentes tentam identificar (Lyon; 2003).

A utilizao da determinao de esterase de leuccitos atravs de tiras reagentes deve ser como finalidade apenas a triagem, permanecendo a contagem de leuccitos por microscopia, citometria ou qualquer outra metodologia como teste confivel para deteco de leuccitos na urina.

A incidncia leucocitria decorrente de ITU mais comum em crianas do sexo masculino, no primeiro ano de vida, devido a maior incidncia de mal-formaes congnitas como vlvula de uretra posterior e mal-formao de uretra. Aps o primeiro ano de vida estas infeces so mais freqentes no sexo feminino. Crianas do sexo feminino em idade prescolar apresentam incidncia de infeces do trato urinrio 10 a 20 vezes maior que as do sexo masculino. Nos adultos, a incidncia, tambm, predominante no sexo feminino. Os picos desta infeco esto relacionados com da atividade sexual, na gestao e na menopausa. A incidncia no sexo masculino volta a aumentar aps a 5 ou 6 dcada de vida em decorrncia da manifestao de problemas prostticos. A menor incidncia de ITU no sexo masculino decorrente de fatores anatmicos: uretra mais longa, atividade bactericida do lquido prosttico e ambiente periuretral mais mido. No sexo feminino, alm da uretra mais curta, se verifica maior proximidade desta com o nus, o que facilita a colonizao por enterobactrias (VIEIRA NETO, 2003).

5.10 CIDO ASCRBICO A pesquisa de cido ascrbico em amostras de urina, apesar de importante, no possvel atravs da utilizao de qualquer das tiras reagentes disponveis no mercado. No Brasil, apenas a tira reagente Rapignost produzida pela Dade Behring possibilita a pesquisa de cido ascrbico. A pesquisa de cido ascrbico se baseia na reao deste com o azul de indofenol reduzindo-o a 2,6 dicloro-fenol-indofenol de cor laranja (Quadro 13).

Quadro 13: Representao esquemtica do fundamento da determinao semi-quantitativa de cido ascrbico utilizando tiras reagentes. cido ascrbico + azul de indofenol 2,6 dicloro-fenol-indofenol (cor laranja)

O cido ascrbico um importante agente redutor, ingerido com, certa freqncia, em elevadas doses dirias por parte de parcela da populao. Assim, elevados nveis deste composto em amostras de urina pode interferir com vrios dos testes possibilitados pelas tiras reagentes, os quais dependem de reaes de oxidao com diaznio ou peroxidase (ex. glicose>50mg/dl, bilirrubina, urobilinognio>25mg/dl, hemoglobina>5mg/dl, nitrito e esterase de leuccitos). Segundo Mc Bride (1998), a interferncia de nveis urinrios elevados de cido ascrbico mais freqentemente observada na pesquisa de hemoglobina, porque hemcias so observadas no exame microscpico, mas a reao verificada na tira reagente foi negativa. Entretanto, no caso de a amostra de urina ou do frasco utilizado para coleta estiver contaminado com fortes agentes oxidantes como o hipoclorito ou o perxido de hidrognio, a pesquisa pode apresentar resultado falso negativo.

6. EXAME MICROSCPICO

O exame microscpico a quarta e ltima etapa do exame de urina. A microscopia do sedimento urinrio se constitui, historicamente, no procedimento laboratorial importante e mais utilizado, do exame de urina, no diagnstico de doenas do trato urinrio.

chamado de sedimento urinrio qualquer material encontrado em suspenso na urina aps homogeneizao. O material em suspenso pode ser constitudo de clulas epiteliais, hemcias, leuccitos, bactrias, cilindros, cristais, grnulos, leveduras, muco e, ainda, vrias outras estruturas. O sedimento urinrio responsvel pelas variaes no aspecto e depsito, que constituem parte do exame fsico conforme demonstrado no Quadro 2. O sedimento urinrio pode ser denominado,ainda, por diferentes autores de organizado (biolgico) ou inorganizado (qumico) O sedimento organizado inclui clulas, leuccitos, hemcias, bactrias.

Apesar de o exame microscpico constituir parte importante do exame de urina, o tempo necessrio para sua realizao e sua elevada participao nos custos do exame resultou na realizao de diversos estudos que tiveram como objetivo eliminar ou minimizar o nmero de anlises microscpicas em decorrncia da realizao de exames qumicos mais completos decorrentes da utilizao de tiras reagentes de 9 ou 10 parmetros (Valenstein, 1984; Smaley,

1984; Winkens, 1995, Lammers, 2001). Contudo, o exame qumico mais completo tem demonstrado maior eficincia na excluso de infeco do trato urinrio quando os resultados so negativos do que na sua confirmao quando os resultados so positivos (Fawlis, 1995; Fogazzi, 2003, Patel, 2005). Alm disso, estudos recentes, (Santos e Col, 2007) demonstraram que verificao microscpica de bacteriria e leucocitria apresentava elevada sensibilidade e especificidade da para o diagnstico de infeco do trato urinrio e que o exame microscpico do sedimento urinrio apresenta elevado potencial de diferenciao entre hematria glomerular e hematria no glomerular (Hussen e Col. 2004).

O exame microscpico do sedimento urinrio um procedimento complexo e de custo elevado considerando o tempo consumido pela sua execuo. A realizao do exame microscpico na rotina do laboratrio exige profissionais qualificados, bem treinados que possuam habilidade e experincia em microscopia. Alm disso, eles devem conhecer procedimentos de microscopia como: campo claro, contraste de fase e luz polarizada, bem como saber como utilizar os microscpios que possibilitam estes tipos de microscopia. Para que o resultado do exame microscpico reflita, verdadeiramente, as condies do trato urinrio, todos os procedimentos que garantam a qualidade como os procedimentos de orientao e preparao do paciente, coleta, identificao e manipulao da amostra, anlise da amostra, e expresso do resultado. Alm disso, importante que alm de disporem de equipamentos adequados, os profissionais apresentem slido conhecimento da morfologia das estruturas normais e anormais que podem ser encontradas no sedimento urinrio, a relao existente entre as estruturas encontradas no exame microscpico com o exame fsico e com o exame qumico, bem como, o significado clnico de sua presena na amostra analisada. importante tambm que o profissional tenha acessvel, no laboratrio, referncias como: livro texto, atlas de urinlise e artigos cientficos. Estas referncias constituem importante ferramenta para dirimir dvidas momentneas, bem como no reconhecimento de novos cristais podem ser observados durante o exame microscpico do sedimento urinrio em decorrncia da utilizao de novos medicamentos disponibilizados para o tratamento das diferentes patologias.

6.1 TIPOS DE MICROSCOPIA estruturas O exame microscpico da urina , geralmente, realizado atravs de microscopia de campo claro. O modo de preparao material, entre lmina e lamnula e, na prtica diria, no inclui a utilizao de corantes, o que dificulta a observao das diferentes estruturas do sedimento organizado ou inorganizado que podem ser encontradas no sedimento urinrio. A microscopia deve ser realizada em menor aumento com objetiva de 10X e em maior aumento em objetiva de 40X em microscpio com ocular de 10X. Em vista da dificuldade em observar diversos tipos de estruturas que podem ser encontradas no sedimento urinrio, outras tcnicas de microscopia como contraste de fase e luz polarizada podem ser utilizadas para facilitar a sua identificao. Alm destas tcnicas microscpicas, na microscopia de campo claro podem ser includas tcnicas de colorao para facilitar a observao e identificao de diferentes 6.1.1 CAMPO CLARO

A microscopia de campo claro, a mais utilizada na observao do sedimento urinrio entretanto esta tcnica apresenta algumas dificuldades para o observador, pois na preparao entre lmina e lamnula, sem colorao, as estruturas presentes no sedimento se apresentam mais escuras que o fundo, o que dificulta, em parte, a visualizao de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por exemplo, hemcias. A observao das estruturas do sedimento organizado pode ser facilitada atravs do aumento contraste entre a estrutura e o fundo, ajustando a intensidade luminosa

atravs do controle da luminosidade emitida pela lmpada que realizado pelo reostato do microscpico, ou, ainda, diminuindo a abertura do diafragma. Mc Bride (1997),descreve que o recurso de diminuir a abertura numrica do diafragma do condensador deve ser utilizado com discrio tendo em vista que ela resulta em detrimento da efetiva abertura numrica do sistema. Outra forma de diminuir a intensidade luminosa baixar acentuadamente o condensador, mas esta no recomendada pois as estruturas no sero mais iluminadas adequadamente pelo feixe luminoso. A observao das estruturas do sedimento urinrio atravs de microscopia de campo claro pode ser facilitada com a utilizao de corantes como Sternheimer Malbin, Sudam, Gram, Azul de toluidina, entre outros. Dentre todos os corantes disponveis, o de Sterheimer Malbin o que facilita a observao de maior nmero de estruturas do sedimento urinrio. Este corante mantm viveis estruturas, por exemplo o trichomonas sp., sendo por isto denominado de supravital.

6.1.2 CONTRASTE DE FASE necessariamente avaliada de forma correta pelos profissionais Na rotina diria do laboratrio a mais utilizada, depois da microscopia de campo claro, na realizao do exame microscpico do sedimento urinrio. A microscopia de contraste de fase propicia aumento do contraste entre as estruturas mais translcidas do sedimento urinrio, o que torna esta tcnica especialmente til na observao de estruturas como muco, cilindros hialinos, bactrias e algumas clulas, como por exemplo hemcias, que apresentam ndices de refrao so similares ao do meio lquido no qual elas se encontram. A microscopia de contraste de fase , especialmente til na identificao e diferenciao quantificao de hemcias dismrficas, encontradas, principalmente nas hematrias glomerulares. Apesar de a microscopia de contraste de fase facilitar a observao de estruturas que se constituem em importantes marcadores de patologias do trato urinrio importante lembrar que ela no facilita a observao e identificao daquelas estruturas que apresentam elevado ndice de refrao, como por exemplo cristais e gotculas de gordura, ou leo. Estas estruturas se apresentam completamente escuras no campo microscpico. O contraste de fase uma ferramenta complementar, muito til, microscopia de campo claro na realizao do exame microscpico do sedimento urinrio, entretanto sua utilizao nos laboratrios pequena em decorrncia do seu, relativamente, elevado preo e a relao custo benefcio, no 6.1.3 LUZ POLARIZADA A microscopia de luz polarizada pouco utilizada no exame microscpico do sedimento urinrio que constitui parte da rotina diria dos laboratrios. Sua utilizao se restringe, basicamente, mais ao estudo do que identificao de estruturas como cristais e fibras que apresentam capacidade de polarizar a luz e por isto so denominadas de birefringentes.

6.2 MTODOS DE COLORAO

A colorao do sedimento urinrio no determinada pela normatizao de realizao do exame de urina (NBR15268), mas o emprego de tcnicas de colorao pode auxiliar no sentido de facilitar a identificao de estruturas encontradas no sedimento urinrio. A utilizao de tcnicas de colorao pode ser muito til na identificao de estruturas como polimorfonucleares e linfcitos, mas, especialmente importantes na observao e identificao de clulas tubulares renais, e cilindros.

Os corantes supravitais de Sternheimer-Malbin e Azul de toluidina 5% so , inclusive recomendados pelo NCCLS. Entretanto, apesar da facilidade ou praticidade de sua utilizao, eles apresentam a desvantagem como por exemplo a precipitao de cristais quando urinas alcalinas so coradas pelo corante de Sternheimer-Malbin. Sudam, Gram, ,

6.3 PREPARAO DA AMOSTRA E MICROSCOPIA A amostra de urina deve ser concentrada com a finalidade de garantir a observao microscpica das estruturas menos abundantes presentes na amostra. A concentrao da amostra de urina realizada atravs da centrifugao de uma determinada alquota de uma amostra de urina homogeneizada. O volume da alquota pode ser de 15, 12 ou 10 mililitros, sendo a concentrao da amostra de 15:1, 12:1, 10:1 ou 10:05 dependendo do que determina a normatizao de realizao do exame de urina em cada pas. No caso do Brasil a NBR 15268 determina que o volume da alquota de 10 mililitros e que a concentrao da amostra seja de 10:0,2. Conforme determina a NBR 15268, validada em 30/1/2005 na preparao do sedimento urinrio para observao entre lmina e lamnula e clculo para expresso dos resultados por mililitro de urina se deve seguir o procedimento conforme padronizado: a. homogeneizar a amostra de urina e transferir para um tubo de centrifugao 10 mililitros de urina; b. centrifugar a 1500 a 2000 rotaes por minuto ou 400 X g durante 5 minutos; c. retirar 9,8 mililitros do sobrenadante, cuidadosamente, para que o sedimento no ser ressuspendido, deixando no tubo 0,20 mililitros; d. ressupender o sedimento; e. transferir 0,020 mililitros (20 microlitros) do sedimento ressuspendido para uma lmina de microscopia; f. colocar sobre o sedimento que se encontra na lmina uma lamnula 2 X 2 m; g. examinar o sedimento por pelo menos dez campos microscpicos, bem distribudos na lamnula; h. para expressar o resultado por campo, examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em

aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; i. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; j. expressar o resultado como nmero de elementos por campo; k. para expressar o resultado por mililitro examinar as clulas epiteliais e os cilindros do sedimento urinrio em aumento de 100X e as hemcias e leuccitos em aumento de 400X; l. calcular a mdia de cada elemento do sedimento contado; m. multiplicar a mdia por 5.040; n. expressar o resultado como nmero de elementos por mililitro;

O fator 5.040 foi obtido a partir dos dados fixos, padronizados para um volume de urina centrifugada de 10 mililitros, volume final do sedimento de 0,20 mililitros de volume total do sedimento observado de 0,020 mililitros e: a. dimetro do campo microscpico = 0,35 m; b. rea do campo microscpico = 0,096 mm2; c. rea da lamnula 2 X 2 m = 484 m2; d. 484 : 0,096 = 5.040 campos sob lamnula; e. colocar 0,020 mililitros do sedimento homogeneizado na lamnula.

A padronizao da realizao do exame de urina essencial para aumentar a sua acurcia, mas, no podemos esquecer que os resultados apenas refletiro, verdadeiramente, as condies do trato urinrio se os pacientes forem corretamente orientados e preparados para a colheita da amostra e se a expresso do resultado refletir com clareza e de forma padronizada o resultado do exame de urina.

6.4 MORFOLOGIA DAS ESTRUTURAS DO SEDIMENTO URINRIO sulfa, etc.) Conforme mencionado, no incio desse captulo, as estruturas do sedimento urinrio podem pertencer ao que denominamos de organizado (biolgico) ou inorganizado (qumico). O sedimento organizado inclui clulas epiteliais escamosas (uretra), clulas de epitlio de transio (bexiga e ureter), clulas de epitlio tubular renal (tbulos contornados proximais,distais, ala de Henle), leuccitos, hemcias, bactrias, cilindros (com ou sem incluses), leveduras, gotculas de gordura, espermatozides e parasitas ou ovos de parasitas. Alteraes quantitativas de estruturas biolgicas normalmente encontradas no sedimento urinrio e a presena de estruturas biolgicas no encontradas normalmente no sedimento urinrio constituem os marcadores mais importantes de patologias do trato urinrio. Entre as estruturas qumicas, algumas podem ser observadas no sedimento urinrio, sem contudo indicarem a ocorrncia de qualquer patologia seja ela do trato urinrio ou no (cristais de oxalato de clcio, cido rico, urato de sadio, urato amorfo, fosfato amorfo, urato de amnia, fosfato amonaco magnesiano ou fosfato triplo, carbonato de clcio, fosfato de clcio, etc.). Entretanto, a presena de estruturas qumicas anormais (cristais de bilirrubina, cistina, colesterol, leucina, tirosina) podem indicar patologias graves ou ainda serem de origem iatrognica (cristais de aiclovir, ampicilina, ciprofloxaxina, indinavir, contraste radiogrfico,

O sedimento urinrio, organizado e inorganizado, pode ser constitudo de estruturas contaminantes, ou exgenas como cristais de amido, cristais de talco, fibras de algodo, ovos de parasitas, parasitas. Estas estruturas devem ser reconhecidas, identificadas e registradas no resultado de modo a no induzir a erro a interpretao clnica do resultado do exame de urina.

6.4.1 CLULAS EPITELIAIS

As clulas epiteliais podem pavimentosas ou escamosas, de transio ou renais. No exame microcopico de uma amostra de urina normal, adequadamente colhida e concentrada 10X podem ser observadas raras clulas pavimentosas, de transio e tubulares renais. O resultado do exame microscpico relativo observao de clulas epiteliais pavimentosas e de transio , geralmente, expressado como: raras, poucas e muitas, podendo ser realizada a observao de que as clulas se encontram agrupadas, quando for o caso. Em relao s clulas tubulares renais observadas no sedimento urinrio recocondamos que estas sejam contadas e o resultado expressado da mesma forma que os leuccitos e as hemcias.

6.4.1.1 CELULAS PAVIMENTOSAS As clulas pavimentosas apresentam dimetro entre 30 e 50m e apresentam uma relao citoplasma/ncleo grande, sendo que o ncleo redondo e apresenta ncleo denso de 12 a 16m de dimetro (Figura 15 e Figura 16).

Figura 15 Figura 16

Essas clulas tem origem da poro distal do epitlio uretral feminino ou da poro distal do epitlio uretral masculino (Lange; 1992). Elas podem, tambm, serem originrias da vagina ou do perneo (sexo feminino) ou do prepcio (sexo masculino), no caso de a amostra haver sido inadequadamente colhida.

A presena de raras clulas pavimentosas no sedimento urinrio normal e decorrente do processo natural de descamao do epitlio. A observao de quantidade aumentada de clulas pavimentosas, geralmente, decorrente de o paciente haver colhido o primeiro jato ou, ainda, porque outros procedimentos de colheita da amostra de urina no foram rigorosamente seguidos. O aumento da quantidade de clulas pavimentosas de origem patolgica quando sua morfologia se encontra alterada ou quando elas se encontram incrustadas com cocobacilos (Gardnerella vaginalis).

As clulas de epitlio pavimentoso encrutadas de cocobalilos so denominadas de clue cells e tem origem do epitlio vaginal. A presena dessas clue cells indica infeco vaginal por Gardnerella e pode ser verificada no exame microscpico de sedimento urinrio no corado, mas, para evitar srios equvocos se recomenda que esta observao seja realizada em sedimento corado. O corante supravital de Sterheimer Malbin pode ser utilizado para facilitar a observao dessas clulas.

7.4.1.2 CLULAS DE TRANSIO As clulas de transio so clulas do trato urinrio, apresentam dimetro que varia de 20 a 30m, sua forma esfrica ou oval, podendo tambm ser caudada, geralmente, tem um nico ncleo, redondo ou oval, que se encontra centralizado. O tamanho do ncleo , aproximadamente o mesmo do ncleo das clulas pavimentosas, mas o citoplasma dessas clulas aparece mais denso e apresenta maior nmero de incluses, bem como maior vacuolizao. A relao citoplasma/ncleo das clulas de transio de aproximadamente 5/1(Figura 17 e Figura 18).

Essas clulas encontradas desde a pelve renal at a parte proximal da uretra. As clulas de transio podem apresentar forma caudada quando so originrias da pelve renal ou da base da bexiga denominada de trgono.

Figura 17 Figura 18 importante ressaltar que o tamanho dessas clulas varia de acordo com a sua origem.

As clulas da pelve renal e dos ureteres apresentam tamanho menor que as outras clulas de transio. A presena de raras clulas de transio no sedimento urinrio no tem significado clnico e considerado normal. Quantidade aumentada de clulas de transio encontrada em infeces do trato urinrio e, portanto, sua presena em elevado nmero , geralmente, acompanhada de nmero aumentado de leuccitos (neutrfilos).

Clulas de transio agrupadas podem ser observadas em sedimento urinrio de pacientes com alteraes do trato urinrio baixo como cistite mas, principalmente, em amostras de urina de pacientes submetidos cateterizao ou lavado de bexiga. Alteraes no tamanho das clulas de transio e alteraes no ncleo e no citoplasma podem ser verificados em pacientes submetidos tratamento radioterpico e pacientes com cncer de bexiga. Entretanto, para melhor observao destas alteraes e adequada caracterizao deve ser realizao exame citolgico, visto que o exame de urina, realizado em sedimento sem colorao no tem como objetivo a observao de alteraes celulares desta natureza.

7.4.1.3 CLULAS RENAIS So denominadas de clulas renais as clulas epiteliais tubulares renais. Essas clulas provenientes dos tubos contorcidos proximais, da ala de Henle, dos tubos contorcidos distais e dos dutos coletores. O tamanho da clulas renais observadas no exame microscpico, geralmente, varia de 12 a 25 m, dependendo do local de origem. As clulas dos tbulos contorcidos proximais so ovais e tem dimetro que varia de 20 a 60m e apresentam um ou as vezes dois ncleos pequeno(s) e denso(s), geralmente no localizado(s) no centro, o citoplasma dessas clulas apresenta acentuada granulao, podendo estas clulas,at mesmo serem confundidas com fragmentos de cilindros granulosos. A acentuada granulao dessas clulas decorrente do grande nmero de estruturas presentes no citoplasma como: retculo endoplasmtico rugoso, retculo endoplasmtico liso, complexo de Golgi e mitocndrias. No exame microscpico do sedimento urinrio, clulas oriundas dos tbulos contorcidos proximais raramente so observadas As clulas oriundas dos tbulos contorcidos distais tem tamanho que varia de 14 a 25m enquanto as clulas do tubos coletores tem dimetro que varia de 12 a 20m de dimetro so as clulas renais mais freqentemente observadas no exame microscpico do sedimento urinrio. Enquanto as clulas do tbulos contorcidos distais tem forma oval ou redonda, as clulas dos tubos coletores so, geralmente, cbicas ou polidricas. O ncleo dessas clulas, geralmente excntrico. Essas clulas renais apresentam relao citoplasma/ncleo menor que as clulas de transio, de aproximadamente 3/1.

A presena de nmero aumentado de clulas tubulares renais ocorre em patologias renais como: necrose tubular aguda, infeces virais, infeces bacterianas, inflamaes e neoplasias. Nmero aumentado de clulas tubulares renais , tambm, verificado em pacientes que se submeteram a transplante renal e que apresentam rejeio do rgo transplantado. , contudo importante lembrar que a observao da presena de nmero aumentado de estruturas como leuccitos, hemcias com alterao em sua morfologia (dismrficas) e cilindros constituem em importantes informaes e contribuem para uma melhor interpretao dos resultados.

A identificao de clulas renais , relativamente, difcil quando realizamos o exame microscpico sem empregamos qualquer mtodo de colorao ao sedimento urinrio. Nesse sentido, a utilizao do corante supravital de Sterheimer Malbin de grande auxlio na identificao destas clulas.

Segundo Schumann (1995) a verificao de mais que 15 clulas tubulares renais em 10 campos microscpicos observados em aumento de 400X se constitui em indicao de que o paciente sofre de alguma patologia ou processo renal ativo. importante ressaltar que neste caso a amostra concentrada 12:1.

7.4.2 LEUCCITOS Os leuccitos tem, aproximadamente 12 m de dimetro, seu citoplasma apresenta granulaes finas e o ncleo lobulado. As granulaes podem se apresentar mais densas quando j se verifica certo grau de degenerao dos leuccitos. Essa degenerao comumente observada em urinas diludas e alcalinas e em aproximadamente 50% das amostras que so examinadas 3 horas depois de realizada sua colheita caso a mesmas no tenham sido submetida refrigerao.

A observao de poucos leuccitos no sedimento urinrio (< 5 por campo) em aumento de 400X, quando a amostra concentrada 10:1, considerado normal. Entretanto, esses valores de referncia dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina. Os leuccitos observados no sedimento urinrio so, geralmente, polimorfonucleares neutrfilos, mas, a verificao da presena de linfcitos, eosinfilos e moncitos tambm ocorre e de grande importncia no diagnstico. Contudo, atravs da realizao do exame microscpico sem a utilizao de mtodos de colorao esta identificao e/ou diferenciao no possvel.

A observao de leucocitria no exame microscpico do sedimento urinrio constitui em indicao de ocorrncia de patologia inflamatria do trato urinrio ou mesmo do trato genital. No caso de doena inflamatria do trato urinrio a leucocitria verificada , geralmente, acentuadamente menor que nos processos infecciosos.

Nos processos infecciosos do trato urinrio alto (pielonefrite) a leucocitria observada geralmente mais intensa que nas infeces do trato urinrio baixo (cistite). Essa diferena decorrente, pelo menos em parte, pelo fato de os rins serem rgos, extremamente, mais vascularizados que a bexiga, pois a migrao dos leuccitos para o espao tubular ou para a bexiga ocorre por diapedese.

Nos processos infecciosos os leuccitos podem ser observados distribudos de forma dispersa nos campos microscpicos ou na forma de aglomerados. As aglomeraes de leuccitos so associadas com infeces agudas do trato urinrio.

Embora, nos processos infeciosos do trato urinrio, a bacteriria sejam freqentemente acompanhados de leucocitria, nas infeces do trato urinrio baixo causadas por Chlamidia trachomatis freqente se verificar pacientes com disria cujo exame de urina revela a ocorrncia de leucocitria ou leucocitria e hematria estreis, isto sem bacteriria (Magot, 1992). Alm disso, tambm se tem verificado casos de pacientes que apresentam sintomatologia de infeco do trato urinrio em que se verifica intensa bacteriria sem leucocitria (Ringsrud e Lin, 1995).

O exame de urina permite diferenciar as pielonefrites das cistites. As pielonefrites so caracterizadas por se verificar, geralmente, alm de leucocitria, proteinria moderada (++), bacteriria e cilindrria (cilindros granulosos, hialinos e leucocitrios). Nas cistites, por sua vez, se verifica apenas leucocitria varivel e bacteriria, podendo, eventualmente, se verificar leve proteinria (vestgios)), embora ocorrncia desta ltima seja por vezes contestada. Nas pielonefrites se verifica, tambm, freqentemente, que as amostras de urina apresentam densidades prximas do limite inferior de normalidade, ou mesmo inferiores ao normal> A diminuio da densidade decorrente do comprometimento da reabsoro tubular renal de gua. Nas cistites no se verifica o comprometimento da reabsoro tubular de gua, por isto, a densidade das amostras de urina freqentemente superior a 1.020. Contudo importante ressaltar que a densidade da amostra de urina , em condies normais, reflexo da hidratao do paciente. hipotnicas e por isto observao era, antigamente, relacionada pielonefrite Os leuccitos presentes no sedimento urinrio podem apresentar movimento browniano de incluses citoplasmticas e so denominados de clulas de Sterheimer-Malbin ou clulas brilhantes. Leuccitos com essas caractersticas so observados em urinas Em urinas hipotnicas os leuccitos absorvem gua e aumentam de volume em conseqncia da expanso do citoplasma. A expanso do volume citoplasmtico tem como conseqncia, no incio, a desestabilizao das incluses citoplasmticas. Com a contnua absoro de gua, os leuccitos podem at triplicar o seu volume e se observam espaos vazios no citoplasma dos mesmos (falta a fotografia).

transplantado (Zamora, 1993) A verificao da presena de eosnfilos no sedimento urinrio se constitui em prova confirmatria, importante. da evidncia clnica de nefrite intersticial aguda (NIA), com valor preditivo de 38%. O teste considerado padro ouro para diagnstico a biopsia renal com achados histolgicos de infiltrados de clulas plasmticas e linfcitos peritubulares intersticiais. As NIA podem ser induzidas por medicamentos, infeces renais, e processos auto imunes sistmicos (Kodner, 2003), mas pode, tambm, ser observada em amostras de pacientes submetidos a transplante de rins e de pncreas que apresentam rejeio do rgo

Nas NIA se verificam outras alteraes no sedimento urinrio como: proteinria <1g/24 horas, leucocitria, cilindrria (cilindros leucocitrios), hematria, nveis sricos elevados de uria e creatinina, anemia, nveis sericos elevados de IgE, AST e ALT. A verificao de cilindros hemticos rara nas NIA (Kodner, 2003).

A presena de nmero elevado de clulas mononucleares no sedimento urinrio, principalmente linfcitos, verificada em pacientes nefrite lpica e seu nmero apresenta elevada correlao com o ndice de atividade da doena do Lupus eritematoso sistmico (SLEDAI) (Chan, 2006), mas , tambm encontrado no sedimento urinrio de pacientes submetidos a transplante que apresentam rejeio (Murphy, 1973). Entretanto, a identificao de linfcitos e moncitos no exame microscpico do sedimento urinrio em microscopia de campo claro ou mesmo em microscopia de contraste de fase bastante difcil. Nestas modalidades de exame microscpico essas clulas so facilmente confundidas com hemcias. Os linfcitos e os moncitos so clulas mononucleares com dimetro de 6 a 9 m e 20 a 40 m respectivamente

Os moncitos/macrfagos so clulas fagocitrias e sua observao no sedimento urinrio ocorre em amostras de pacientes que apresentam alteraes tubulares renais decorrentes de infeces ou reaes imunolgicas. A atrao dessas clulas

ocorre por quimiotaxia. Os moncitos/macrfagos encontrados no sedimento urinrio so denominados de histicitos. Os histicitos que fagocitaram lipdeos e clulas renais que absorveram gorduras so denominados de corpsculos ovais graxos encontrados em amostras de pacientes com proteinria macia resultante de doena glomerular e so indicativo de doena renal policstica autossmica dominante (Duncan, 1985) mas podem tambm ser observados em amostras de pacientes com proteinria moderada que apresentam doenas no glomerulares como nefrite intersticial aguda, nefrite intersticial crnica e uremia pr renal (Braden, 1988). fceis em um citocentrifugado corado com corante de Wright ou Papanicolaou As identificaes de eosinfilos, linfcitos e moncitos no sedimento urinrio so mais 7.4.3 HEMCIAS As hemcias apresentam for discide com dimetro de aproximadamente 7 m, so clulas anucleadas e no apresentam incluses citoplasmticas. A observao de diferentes ngulos permite a sua visualizao sob diferentes formas. Depois da forma discide a mais freqentemente observada a de duplo prato. A ausncia de incluses citoplasmticas confere s hemcias aparncia lisa quando observadas por microscopia de campo claro. Na microscopia de campo claro as hemcias podem ser confundidas com gotculas de gordura, ou leo, bolhas de ar cristais ovais de oxalato de clcio (monohidratado) e leveduras. No exame microscpico do sedimento urinrio podemos encontrar trs tipos de hemcias: normais, fantasma e dismrficas.

As hemcias normais apresentam colorao laranja plido e podem ser encontradas em urinas recm emitidas e isotnicas, isto , que apresentam densidade prxima de 1.010. Hemcias ntegras so observadas, principalmente, no sedimento urinrio de amostras obtidas de pacientes cuja hematria decorrente de leso mecnica (ex.: litase renal, acidente) e amostras contaminadas com fluxo menstrual, pois essas clulas sofrem rpida degradao de sua morfologia em doenas renais com reteno urinria e em amostras no analisadas logo aps sua colheita, conforme recomendado. normal e sua forma muitas vezes crenada devido perda de gua Em urinas hipotnicas podem ser observadas hemcias que apresentam dimetro bem maior que 7 m porque elas se encontram inchadas devido a difuso de grande volume de gua para o seu interior. Devido a essa difuso as hemcias podem, at mesmo, se romper, principalmente, quando o pH da urina alcalino, levando observao do que se denomina de hemcias fantasma e nas quais se observa apenas a membrana celular, porque a hemoglobina foi perdida. Quando a urina hipertnica seu dimetro geralmente menor que o

A presena de pequena quantidade (<2 por campo) de hemcias na urina normal

(Strassinger, 1996). Entretanto os valores utilizados para a definio de hematria so controvertidos, at mesmo porque para a realizao do exame de urina no existe uma padronizao nica ou uma padronizao universalmente aceita conforme descrito anteriormente. Enquanto para alguns autores hematria a verificao de mais de 5 (cinco) hemcias por campo microscpico em aumento de 400X ou mais de 5.0/ml (Penido, 1995; Bastos et al., 1998), outros consideram hematria quando o nmero de hemcias superior a 10 (dez) por campo microscpico nesse aumento. Os valores de referncia em nmero de elementos por campo, dependem da padronizao empregada na execuo do exame de urina.

A hematria pode ter origem ao longo do trato urinrio e indicar a ocorrncia de patologia severa. As hematrias podem ser classificadas de acordo com a intensidade, freqncia e repercusso clnica. Quanto intensidade do sangramento podem ser macroscpicas, quando a cor da urina sugere a presena de hemcias em grande quantidade, ou microscpicas, quando a presena de hemcias pode ser detectada apenas atravs da microscopia. Em relao freqncia, elas podem ser isoladas, permanentes e recorrentes. Nas hematrias isoladas e permanentes a presena de hemcias no sedimento urinrio verificada em episdio nico (amostra isolada) ou constantemente (amostras consecutivas), respectivamente, enquanto nas hematrias recorrentes se verificam perodos de remisso do sangramento. Quanto repercusso clnica elas podem ser assintomticas e sintomticas (Bastos, 1998).

As hematrias podem, tambm, ser classificadas quanto sua localizao ou origem, como de trato urinrio alto ou renal e trato urinrio baixo ou ps-renal. As hematrias do trato urinrio alto podem, por sua vez, ser classificadas como glomerulares e no glomerulares.

Hematrias glomerulares podem ter como causa doenas como por exemplo: glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal, glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefrite lpica; hematria familiar benigna. As hematrias no glomerulares tem como causa nefroesclerose secundria hipertenso, infarto renal, trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doena policstica, nefrite intersticial, necrose papilar, necrose cortical, tumores de bexiga, uretrites, epididimites, hiperplasia prosttica, endometriose litase, trauma entre outras.

A localizao ou definio das hematrias de trato urinrio superior como glomerulares e no glomerulares pode ser realizada atravs de anlises no invasivas e de baixo custo, baseadas na morfologia das hemcias. Segundo Birch e Farley em estudo publicado em 1979, as hematrias glomerulares podem ser distinguidas das no glomerulares no apenas atravs da verificao de proteinria e cilindrria, mas, tambm, por alteraes na forma (dismrficas), na cor, no tamanho e no contedo de hemoglobina em parte das hemcias. Em decorrncia do dismorfismo as hemcias podem apresentar forma de anel ou de donuts (doughnut-like) com ou sem protuses vesiculares ou bolhas da membrana citoplasmtica. A identificao, diferenciao e quantificao (perecentual) das hemcias que apresentam dismorfismo devem ser realizadas atravs de microscopia de contraste de fase. As hematrias no glomerulares, por sua vez, se caracterizaram pela presena, no sedimento urinrio, de hemcias com forma e tamanho semelhantes s encontradas no sangue (isomorfismo).

As causas dismorfismo verificado em hemcias de origem glomerular ainda no so conhecidas, mas diferentes estudos realizados as atribuem, principalmente, alterao do pH e da concentraes osmolares do filtrado glomerular (Rizzoni et al.,1983, Kubota et al., 1988, Jones, 1991; Rath et al., 1992), enquanto em outros estudos essas alteraes so atribudas traumatismo mecnico (Kubota et al., 1988; Roth, et al. 1991), mas, tambm so apontadas como possveis causas a ao de enzimas e mediadores qumicos liberados pela lise celular (Kotler et al., 1991; Perrone et al., 1991 e Roth, et al. 1991) e a fagocitose de hemcias pelas clulas tubulares renais (Kincaid-Smith, 1983). Entretanto, dentre estas hipteses, apenas o traumatismo mecnico sofrido em conseqncia da compresso sofrida pelas hemcias ao atravessarem a membrana basal

glomerular foi confirmada (Kubota et al., 1988). No perodo de 1992 a 2007 no foram divulgados, em peridicos indexados internacionalmente, resultados de estudos abordando as possveis causas do dismorfismo eritrocitrio verificado nas hematrias glomerulares.

Vrios estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer o valor limtrofe do percentual de hemcias dismrficas para diferenciar a hematria glomerular da no glomerular. Diversos estudos foram realizados com o objetivo de estabelecer os valores percentuais de hemcias dismrficas presentes no sedimento urinrio que indicam hematria glomerular. Contudo, os estudos revelam que: a) os percentuais variam de 10 a 90%; b) as sensibilidades variam de 62 a 100% e c) a especificidade de 24 a 100% Abdurrahman et al., 1985; De santo et al., 1987; Zaman e Proesmans, 2000; Pillsworth et al., 1987; Stapleton, 1987; Ahmad et al., 1993; Mohammad et al., 1993; vam der Snoek et al., 1994, Dinda et al., 1997 e Catala et al., 2002).

No incio da dcada de 1990, Kohler e colaboradores (1991) caracterizaram a presena de acantcitos no sedimento urinrio como marcador de hematria glomerular. Posteriormente, Nguyen e colaboradores (2004) descreveram as hemcias G1 como indicadores dessa hematria. Entretanto, segundo Nagahama e colaboradores (2005), so classificados como dismrficas as hemcias que apresentam: a) forma de anel e perda severa perda de cor citoplasmtica e que apresentam protuses (D1); b) forma de donuts ou doughnut-like e com moderada perda de cor citoplasmtica e que apresentam protuses (D2) e c) forma de donuts ou doughnut-like e com mdia perda de cor citoplasmtica e que no apresentam protuses (D3), sendo que as clulas D1 e D2 correspondem s clulas G1.

7.4.4 CILINDROS armazenamento inadequado Os cilindros so as nicas estruturas observadas no exame microscpico do sedimento urinrio cuja origem exclusivamente renal, e sua observao tem, importante, significado clnico. Eles so formados, principalmente, na luz dos tbulos contorcidos distais e dos ductos coletores a partir solidificao (coagulao ou precipitao) de protenas que a se encontram durante o perodo de concentrao da urina, ou xtase ou ainda, quando o pH da urina esta muito cido. A base dos cilindros a protena de Tamm Horsfall, uma glicoprotena, que secretada pelas clulas do ramo descendente da ala de Henle, mas, tambm protenas plasmticas podem constituir a matriz protica. A presena de protenas plasmticas no filtrado presente nos tbulos renais aumenta a possibilidade de formao de cilindros. A observao de cilindros no sedimento urinrio est associada com a ocorrncia de proteinria. A formao de cilindros est associada, tambm, a concentrao dos solutos, alm do pH cido do filtrado, razo pela qual, provavelmente, sua observao no ocorre em urinas diludas e/ou urinas alcalinas. Quando o pH da amostra de urina se torna alcalino se verifica que os cilindros desaparecem. isso que ocorre quando o exame de urina realizado depois do tempo preconizado pela normatizao desse exame ou ainda em conseqncia de seu ou eritrocitrios, creos, leucocitrios, bacterianos, adiposos e de cristais (identificar o tipo) Os cilindros, alm das protenas, podem conter, ainda clulas renais, hemcias, leuccitos, grnulos, bactrias, gotculas de gordura e outras estruturas presentes no filtrado no momento de sua formao e se constituem em um retrato das condies do nfron. Sua denominao depende da presena ou no de incluses bem como do tipo de incluso(es) presente(s). Assim eles podem ser denominados de: hialinos, epiteliais, granulosos, hemticos Quanto forma, os cilindros podem ser denominados de largos. A largura dos cilindros est relacionada com a localizao de sua formao (tbulos ou ductos) ou ainda em decorrncia da distenso de tbulos renais, que ocorre quando se verificar acentuada xtase do fluxo urinrio. Contudo, o registro da observao de cilindros no resultado do exame microscpico do sedimento urinrio deve ser realizado seguindo a usual classificao dos cilindros de acordo com a morfologia tal como, por exemplo: hialino, leucocitrio, eritrocitrio, eptelial, granuloso, creo, gorduroso, bateriano e pigemntado.

7.4.4.1 CILNDROS HIALINOS

Os cilindros hialinos so formados quase exclusivamente de protenas de Tamm hialinos Horsfall, mas protenas plasmticas presentes no filtrado podem ser incorporadas. Seu aspecto incolor e semitransparente devido ao baixo ndice de refrao, o que dificulta sobremaneira sua observao. Em vista disso, no caso da observao em microscopia de campo claro, se recomenda reduzir intensidade da iluminao, conforme descrito no caso da verificao de hematria em urinas hipotnicas. A observao do sedimento urinrio em microscopia de contraste bem como a sua colorao com corante supravital de Sternheimer Malbin para observao em microscopia de campo claro facilitam a identificao e contagem de cilindros

A presena de cilindros hialinos no sedimento urinrio no indica, necessariamente, a ocorrncia de patologia do trato urinrio alto, podendo ser encontrado em pequeno nmero, em amostras de indivduos saudveis, (< 2 por campo em aumento de 100X ou < 1000/mL). Cilindros hialinos podem ser encontrados em decorrncia de glomerulonefrites, pielonefrites, insuficincia cardaca congestiva, febre, desidratao, exposio ao frio intenso e exerccios intensos. A presena de cilindros hialinos no est, necessariamente associada ocorrncia de proteinria.

7.4.4.2 CILNDROS LEUCOCITRIOS Os cilindros leucocitrios apresentam a incluso de leuccitos na matriz protica em decorrncia da presena desses nos tbulos renais ou dutos coletores no momento de formao do cilindro. A presena de cilindros leucocitrios no sedimento urinrio associada ocorrncia de infeco do trato urinrio alto/pielonefrite. Entretanto, podem, tambm, serem observados cilindros leucocitrios no sedimento urinrio de pacientes com glomerulonefrite, mas nesses casos a observao desses cilindros pouco freqente e quando verificada, ocorre, simultaneamente, com a observao de cilindros eritrocitrios. Os leuccitos presentes no cilindro leucocitrio podem ser ntegros ou apresentar degenerao em diferentes graus. Quando os leuccitos so ntegros se pode at mesmo observar seus ncleos multilobulados e sua identificao , relativamente, fcil. Entretanto, quando os leuccitos apresentam elevado grau de desintegrao a identificao desse cilindro pode ser difcil porque ele facilmente confundido com cilindro epitelial. Em decorrncia dessa dificuldade na diferenciao esses cilindros podem ser denominados como cilindros celulares. Os cilindros leucocitrios no so encontrados em amostras de urina de indivduos saudveis.

7.4.4.3 CILNDROS ERITROCITRIOS Os cilindros eritrocitrios ou hemticos so um importante indicador de ocorrncia de doena glomerular como verificado na glomerulonefrite aguda, infarto renal, na nefrite lpica, por exemplo, mas podem ser encontrados em qualquer patologia em que se verifica leso, principalmente, de glomrulo e capilares renais. A verificao da presena de cilindros eritrocitrios no exame microscpico do sedimento urinrio se constitui em indicador de elevada especificidade para o diagnstico da ocorrncia de glomerulonefrite. A Contudo, eventualmente o cilindro eritrocitrio pode ser encontrado em amostras de pacientes sadios, aps a participao de esportes de elevado impacto. Segundo Ringsrud e Lin (1995), esse cilindro , provavelmente o mais frgil de todos os cilindros encontrados no sedimento urinrio, o que pode explicar a reduzida freqncia com que encontrado, principalmente, intacto, sendo sua observao mais fcil quando as amostras so analisadas logo aps a colheita. Em microscopia de campo claro, entre lmina e lamnula, sem a utilizao de corantes os cilindros eritrocitrios apresentam colorao marrom quando o nmero de hemcias que o constitui muito elevado, sendo a observao da forma das hemcias bastante difcil. Quando os cilindros contm poucas hemcias, essas podem ser podem ser observadas com nitidez. A observao de cilindros eritrocitrios, no sedimento urinrio, acompanhada sempre da presena de hemcias livres. No caso de se verificar xtase as hemcias podem se degenerar possibilitando a formao de cilindros de hemoglobina cujo aspecto semelhante ao apresentado pelo cilindro granuloso, mas sua colorao marron avermelhado.

7.4.4.4 CILNDROS EPITELIAIS

As clulas contidas nos cilindros epiteliais so de origem tubular renal. Esses cilindros so encontrados em amostra de urina de paciente com: necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda, eclampsia, sndrome nefrtica e rejeio de transplante, intoxicao por metais pesados, etilenoglicol e outras drogas (SIMERVILLE et al., 2005, MC BRIDE, 1998). Quando o paciente apresenta processo degenerativo difcil dizer se as clulas que constituem o cilindro so tubulares renais ou leuccitos. Nestes casos os cilindros devem ser nomeados apenas como cilindros celulares (European Urinalysis Guidelines, 2000). A ocorrncia de cilindros epiteliais est associada com proteinria e com a presena cilindros granulosos.

7.4.4.4 CILNDROS GRANULOSOS

Os cilindros granulosos podem apresentar granulaes finas grossas. Os grnulos que constituem parte do cilindro so restos de vrios tipos de clulas. Podem ser observados cilindros granulosos, juntamente com cilindros hialinos, aps perodos de estresse ou a prtica de exerccios extenuantes. Os grnulos podem ter origem no patolgica ou patolgica. Os grnulos de origem no patolgica podem ser lisossomas, os quais so excretados, normalmente, em pequena quantidade pelas clulas tubulares renais, aps o estresse e a realizao de exerccios vigorosos sua excreo se encontra aumentada. Os grnulos de origem patolgica podem ser resultantes da desintegrao de cilindros celulares e de clulas tubulares renais, ou ainda agregados proticos filtrados pelos glomrulos.

A observao de cilindros granulosos no sedimento urinrio se constitui na verificao de importante marcador da ocorrncia de necrose tubular aguda que por sua vez est relacionada com patologias como pielonefrite, infeces virais, doena glomerulointersticial crnica decorrente de envenenamento e rejeio de transplante renal.

7.4.4.5 CILNDROS CREOS

Os cilindros creos, ao contrrio dos cilndros hialinos, apresentam acentuada refringncia, o que facilita em muito sua visualizao ao microscpio. Segundo Mc Bride (1997), podem representar a fase final da dissoluo dos grnulos observados nos cilindros granulosos. Neste sentido, tendo em vista que a degradao desses grnulos no ocorre rapidamente a sua observao no sedimento urinrio se constitui em importante indicao da ocorrncia de obstruo dos nfrons e por conseguinte oligria. A presena de cilindros creos no sedimento urinrio est relacionada com atrofia e ou dilatao tubular avanada associada com doenas renais em estgio avanado como ocorre no caso de inflamao e degenerao tubular, falncia renal crnica e rejeio a transplante. Entretanto, Heintz e Althof (1993) afirmam que estes cilindros so formados de protenas plasmticas e que estas em determinadas condies sofrem desnaturao na luz dos tbulos renais. 7.4.4.6 CILNDROS GORDUROSOS

Os cilindros gordurosos ou graxos so cilindros que apresentam incluses de gordura ou corpsculos ovais graxos, que so clulas tubulares renais que apresentam gotculas de gordura reabsorvidas como incluses citoplasmticas. A presena destes cilindros no sedimento urinrios est relacionada com a ocorrncia de distrbios renais avanados em que se verifica lipidria como, por exemplo, a sndrome nefrtico. Entretanto os cilindros gordurosos podem, tambm estar presentes no sedimento urinrio de pacientes com diabetes melito e de pacientes com nefrose txica por envenenamento com polietilenoglicol ou mercrio, por exemplo.

Figura: Cilindro epitelial Figura: Cilindro granuloso

Figura: Cilindros hialinos Figura: Cilindro eritrocitrio

Figura: Cilindro leucocitrio Figura: Cilindro graxo

O rim serve como verdadeiro rgo depurador ou filtro do resto dos produtos de resduos, provenientes das combustes respiratrias. Defecao, excreo, secreo. Os termos defecao, excreo e secreo podem ser confundidos. A defecao se refere eliminao, pelo orifcio anal, de resduos e elementos sem digerir que, em conjunto, se chamam fezes; o alimento ingerido que no tenha entrado em nenhuma clula do organismo nem tomado parte no metabolismo celular e que pelo mesmo no pode ser considerado como resduo metablico. A excreo se refere eliminao de substncias que j no vo ser utilizadas no organismo e que procedem das clulas e da corrente sangnea. A excreo de resduos pelos rins representa um gasto de energia das clulas, em troca, o ato da defecao no requer este esforo por parte das que forram as paredes intestinais. Secreo a liberao por parte de uma clula de alguma substncia que se utiliza em outra parte do organismo de modo funcional; por exemplo, as glndulas salivares segregam saliva utilizada na boca e o estmago para a digesto. Nas secrees esto compreendidas as atividades das clulas secretoras, pelo o que se requer que estas consumam energia. Sistema excretor: o sistema excretor formado pelo aparelho urinrio que compreende duas glndulas secretoras, onde se elabora a urina. Os rins; dois condutos coletores, que recolhem a urina na sada dos rins. Os urteres; um rgo receptor da urina, a bexiga, e um conduto secretor que a derrama no exterior, a uretra. As glndulas sudorparas participam deste sistema excretando entre um 10% e um 5% de resduos metablicos atravs do suor, que composto pelas mesmas substncias que a urina, mas numa concentrao muito mais baixa. A urina um lquido transparente, de cor amarelada e leva dissolvidas varias substncias. Um litro de urina contm normalmente gua,10 mg de cloreto de sdio e dois produtos txicos: a uria (25 gr) e o cido rico (0,5 gr). A uria elaborada no fgado com os produtos procedentes da combusto das protenas e que ali so levados pelo sangue. Sabe-se que, na respirao celular, o produto resultante o anidrido carbnico e a gua, que procedem da oxidao dos lpidos e glucidos. Das protenas procede o nitrognio que, ao no poder ser eliminado pelos pulmes, conduzido pelo sangue ao fgado e ali transformado em uria. A proporo de uria na urina aumenta com um regime alimentcio de carne e diminui com um regime vegetariano. Em certas afeces a urina pode conter outras substncias, por exemplo: no caso da diabetes que traz excessiva proporo de glicose. A bexiga uma bolsa muscular e elstica que se encontra na parte inferior do abdmen e est destinada a recolher a urina que trazida pelos urteres. Sua capacidade varivel em mdia de um tero de litro. A uretra um conduto pelo qual expulsada a urina ao exterior, empurrada pela contrao vesical; abre-se ao exterior pelo meato urinrio e sua base est rodeada pelo esfncter uretral, que pode permanecer fechado vontade e resistir ao desejo de urinar.

EXAME MICROSCPICO DA URINA

O exame microscpico do sedimento da urina de grandiosa valia, pois fornece informaes muito teis no diagnstico e tratamento do paciente. O exame poder avaliar a presena ou evoluo de infeces, doenas e traumas do trato urinrio, alm disso certos resultados como a presena de cristais anormais, podem sugerir uma desordem metablica. Todas as amostras de urina devem ser analisadas o mais breve possvel para evitar a deteriorao celular e multiplicao de bactrias ou outro microorganismo.

COMPONENTES DO SEDIMENTO URINRIO

1. CLULAS SANGINEAS : Hemcias e leuccitos. A presena de grande quantidade de hemcias na urina chamada de hematria. A presena de raras hemcias considerado normal. A presena de grande quantidade de leuccitos na urina chamada de piria. At 8 picitos por campo considerado normal. A presena de hemcias em grande quantidade na urina pode acontecer em infeces do trato urinrio, traumatismos, hemorragias de diversas origens, alguns tipos de cncer , estados inflamatrios e doenas renais. A presena de grande quantidade de leuccitos na urina pode acontecer em infeces do trato urinrio, inflamaes de diversas origens, doenas renais, alguns tipos de cncer, alguns tipos de DST e outras.

2. CLULAS EPITELIAIS : As clulas epiteliais so constantemente descamadas do revestimento interno do trato urinrio. As clulas do epitlio vaginal e uretral aparecem grandes, planas , com ncleo distinto e grande citoplasma. Clulas menos comuns no sedimento urinrio so as da bexiga e tbulo renal. As do tbulo renal podem ser indicadoras de doena renal.

3. MICROORGANISMOS : Os microorganismos que podem ser encontrados no sedimento urinrio so principalmente: bactrias, leveduras e protozorios. Bactrias - podem aparecer todos os constituintes da morfologia bacteriana. Leveduras - So de tamanho menor que as hemcias, porm so muito similares a estas. As leveduras so ovides e podem ser observadas em brotao ou cadeia (hifas). A mais comumente encontrada no sedimento urinrio a Candida albicans. Protozorios - Os protozorios do tipo Trichomonas so os mais comumente encontrados no sedimento urinrio. um protozorio flagelado transmitido sexualmente que provoca infeco do trato urinrio e pode levar infeco de vias superiores quando no tratada. Existem 2 tipos principais de Trichomonas: vaginalis e hominis. Porm devido extrema semelhana entre estes dois tipos, no possvel distingui-las ao microscpio, por isto utilizamos o termo "presena de Trichomonas sp". Espermatozides - So ocasionalmente observados em amostras de urina. So facilmente reconhecidos devido sua morfologia caracterstica. Somente devem ser mencionados em urinas masculinas, caso contrrio, no mencionar a presena.

5. CILINDROS : so formados quando a protena se acumula e precipita nos tbulos renais e so levados pela urina. A presena de cilindros na urina pode indicar doena renal. Os cilindros so classificados conforme o material incluso neles.

6. CRISTAIS : uma grande variedade de cristais pode ser encontrada na urina. A formao de cristais influenciada pelo pH , densidade e temperatura da urina. Ainda que a maioria dos cristais no tenha significado clnico, existem alguns cristais que aparecem na urina por causa de alguma desordem metablica. CRISTAIS DE URINA CIDA (NORMAL) - Uratos amorfos, cido rico, oxalato de clcio. CRISTAIS DE URINA ALCALINA (NORMAL) - fosfatos amorfos,. Fosfato triplo, carbonato de clcio. CRISTAIS DE URINA ANORMAL - Cistina, leucina , tirosina, colesterol e sulfonamidas.

7. OUTRAS SUBSTNCIAS NA URINA : Filamentos de muco (do revestimento do sistema urinrio) e substncias classificadas como artefatos ou contaminantes (fibras, fios de cabelo, gros de amido, p de talco e gotculas de leo) podem s vezes aparecer no sedimento urinrio. PREPARANDO A URINA PARA A MICROSCOPIA Para obter o sedimento da urina preciso colocar em tubo cnico ou tubo apropriado para urina cerca de 10mL de urina previamente homogeneizada. Centrifugar a uma velocidade de 1.500 a 2.000 rpm durante 5 minutos. O sobrenadante deve ser ento desprezado, pois utilizamos para a anlise somente o sedimento.

VALORES DE REFERNCIA

Hemcias Leuccitos Clulas epiteliais Cilindros Hialinos Bactrias Muco Cristais

raras de 0 a 8/campo at 6/campo (maior quantidade nas mulheres) ocasionais raras escasso a (+) dependendo do tipo e da quantidade.

URINLISE A urina importante na remoo de uma variedade de dejetos produzidos pelo corpo. Esses produtos se no removidos , podem rapidamente se tornar txicos. A presena de anormalidades pode causar mudanas na: Quantidade de urina formada Cor da urina Aparncia da urina Odor da urina Presena de clulas (leuccitos, hemcias ou clulas descamativas) Constituio qumica da urina

COMPOSIO DA URINA A composio da urina varia de acordo com a hora do dia, estado fsico, dieta e sade do indivduo. Os trs maiores componentes da urina so: gua, uria e cloreto de sdio. Quase todas as substncias presentes na urina esto presentes no sangue, mas em quantidades diferentes. Algumas substncias como a glicose, por exemplo, tm um alto limiar renal, ou seja esta substncia tem que alcanar um alto nvel (limiar) no sangue antes que seja detectvel na urina. Outras substncias como as cetonas, tm um baixo limiar renal. Elas so removidas do sangue com eficincia e somente aumentam no sangue se a concentrao na urina muito alta e excede a capacidade de excreo do rim. VOLUME DA URINA A quantidade de urina formada diariamente depende da idade, ingesto de lquidos, metabolismo, presso sanguinea, dieta, balano hormonal e vrios outros fatores. Adultos saudveis excretam em mdia 1.500ml de urina por dia. A amostra preferida para a maioria dos exames de rotina da urina a primeira amostra da manh. A amostra de urina pode ser colhida pela tcnica do jato mdio. A urina do jato mdio aquela em que o paciente colhe a parte mediana da mico, desprezando o incio e o final da mesma. Esta tcnica usada para coleta de amostra para urocultura (cultura de urina). EXAME FSICO DA URINA Na urina deve-se observar os seguintes aspectos: Cor, odor, transparncia (lmpida, ligeiramente turva ou turva) e densidade. EXAME QUMICO DA URINA

As tiras reagentes so a tcnica mais amplamente usada na deteco de substncias qumicas na urina. Os testes so realizados mergulhando rapidamente as tiras em uma amostra de urina recente, homogeneizada. As mudanas de cor das almofadas de reagentes devem ser comparadas visualmente com a cor da escala fornecida junto com as tiras. REAES A SEREM OBSERVADAS pH - pH a medida do grau de acidez ou alcalinidade da urina. Um pH abaixo de 7 indica urina cida. Acima disto indica urina alcalina. Normalmente a urina acida. Protenas - A condio na qual uma quantidade de protenas na urina est aumentada chamada proteinria. Esse um importante indicador de doena renal, mas tambm pode ser causado por outras condies, como infeco do trato urinrio. Glicose - A presena de glicose detectvel na urina chamada glicosria, o que indica que a glicose sanguinea ultrapassou o limiar renal. A intensidade da cor formada proporcional concentrao de glicose. Cetona - Quando o organismo metaboliza gorduras de forma incompleta, so excretadas cetonas na urina, uma condio chamada cetonria. A cetonria pode estar presente em diabetes sem controle, desnutrio ou jejum prolongado. Bilirrubinas - A bilirrubina um produto da degradao da hemoglobina. Quando est presente na urina, pode ser um indicativo de doena heptica, obstruo do conduto biliar ou hepatite. Sangue ( hemoglobina) - A presena de sangue na urina pode indicar infeco do trato urinrio ou sangramento nos rins. Urobilinognio - um produto da degradao da bilirrubina. Ele pode estar aumentado em doenas hepticas ou doena hemoltica. Nitrito - As bactrias Gram negativas produzem enzimas que convertem os nitratos urinrios em nitritos. O teste positivo de nitrito indicativo de possvel infeco bacteriana do trato urinrio. Leuccitos - a presena de leuccitos na urina pode indicar infeco ou inflamao.

COMPONENTES DOS SEDIMENTO DA URINA

sedimento da urina refere-se aos slidos depositados (sedimentados) no fundo do tubo contendo amostra de urina aps centrifugao. Dentre os componentes do sedimento urinrio esto: Clulas sanguineas: Hemcias e leuccitos Clulas epiteliais descamativas (CED) Microorganismos : Bactrias, leveduras ou protozorios Espermatozides Cilindros: Hialinos, granulosos, leucocitrios, hemticos ou epiteliais. Cristais: Uratos, cido rico, oxalato de clcio em urina cida e Fosfatos amorfos, fosfato triplo, carbonato de clcio em urinas alcalinas, e ainda cristais em urina anormal tais como: cistina, tirosina, leucina, colesterol e sulfonamidas. Muco Artefatos diversos.