ACTUALIZACIN

Sndrome diarreico en el adulto. Tratamiento de la diarrea

. Asenjo Motaa, J.L. Lled Navarrob, P. Lpez Serranob y R. Barrena Puertasa
a

PUNTOS CLAVE Concepto. La diarrea se define como la emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones, ms de 3 al da. Se considera aguda cuando no supera las 2 semanas de duracin y crnica cuando rebasa las 4 semanas. Epidemiologa. La diarrea es un proceso muy frecuente con una morbilidad baja en nuestro medio. En la diarrea aguda no existen estudios epidemiolgicos importantes. Se estima que la diarrea crnica afecta aproximadamente al 3-5% de la poblacin. Etiopatogenia. En la diarrea aguda la etiologa ms frecuente (90% de los casos) es la infecciosa. El otro 10% es de origen medicamentoso, por ingestin de sustancias txicas, o isqumico. La causa principal de diarrea crnica en los pases desarrollados es el sndrome de intestino irritable, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal y los sndromes de malabsorcin, mientras que en los pases menos desarrollados la etiologa ms frecuente es la infecciosa. Clnica. Los pacientes con diarrea aguda infecciosa presentan de forma caracterstica nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Desde un punto de vista clnico se pueden distinguir 2 tipos de diarrea aguda: no inflamatoria e inflamatoria. La presencia de sntomas sistmicos puede orientar en su etiologa. Diagnstico. En la diarrea aguda no es necesario realizar estudio etiolgico, excepto en determinadas situaciones, mientras que en la diarrea crnica siempre hay que investigar la causa. En la diarrea crnica debemos distinguir entre diarrea lquida osmtica o secretora, esteatorreica o inflamatoria. Tratamiento. La diarrea aguda debe tratarse con medidas de soporte, la mayora de pacientes no precisan tratamiento especfico y slo en casos concretos se plantea el tratamiento antibitico. En la diarrea crnica, adems de las medidas de soporte, se puede pautar tratamiento emprico en algunos pacientes antes del diagnstico y tratamiento especfico tras el mismo cuando este est disponible.

Unidad de Medicina Interna. bUnidad de Aparato Digestivo. Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid.

Concepto
La diarrea se define como la emisin de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones (ms de 3 al da) y del peso de estas, que en condiciones normales oscila entre 100 y 200 g/da. El peso y la consistencia de las heces pueden aumentar en situaciones normales que no se consideran diarrea, como en dietas muy ricas en fibra, por eso el peso fecal no debe utilizarse como un criterio para la definicin de diarrea. La diarrea se considera aguda cuando no supera las dos semanas de duracin, persistente cuando rebasa las dos semanas y crnica las 4 semanas, sea como manifestacin de una enfermedad sistmica o de un trastorno primario del tracto gastrointestinal. La diarrea debe distinguirse de dos entidades: la pseudodiarrea, que consiste en la realizacin de deposiciones pequeas y frecuentes (sndrome del intestino irritable, proctitis actnica), y la incontinencia fecal, en la que se evaca de forma involuntaria el contenido del recto.

Epidemiologa
La diarrea es un proceso muy frecuente, con una incidencia en el mundo occidental de al menos un episodio por persona y ao. Sin embargo, la morbilidad de esta patologa en nuestro medio es baja, excepto en la diarrea que afecta a los nios, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. En los pases subdesarrollados la diarrea es ms frecuente y presenta una elevada morbimortalidad. Los estudios realizados para conocer la epidemiologa de la diarrea aguda se han limitado a grupos especficos de individuos con determinadas caractersticas de comorbilidad, por

lo que no existen estudios importantes en la poblacin general. Adems, la mayora de los cuadros de diarrea aguda son autolimitados y sin complicaciones, por lo que la mayora se resuelven sin consulta mdica.
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La diarrea crnica afecta aproximadamente al 3-5% de la poblacin1.

TABLA 1

Principales causas de diarrea aguda y crnica

Diarrea aguda

Etiopatogenia
La diarrea se podra entender en una fase aguda como un mecanismo de defensa ante agentes infecciosos, txicos u otras sustancias nocivas presentes en la luz intestinal, cuyo fin es eliminar el agente agresor; su paso a una fase crnica la transforma en un proceso perjudicial. En general, la diarrea es consecuencia de una alteracin coordinada de la funcin epitelial y motora, aunque sobre todo es el resultado del aumento excesivo de agua fecal. El 99% del agua de las heces es reabsorbido en colon e intestino delgado, de forma secundaria, en el proceso de mantenimiento del equilibrio del transporte de electrlitos y nutrientes a travs de la mucosa, arrastrando el contenido acuoso de las heces de forma pasiva.

Infeccin (bacterias, virus, protozoos, parsitos) Intoxicacin por alimentos Alergias por alimentos Frmacos Presentacin inicial de una diarrea crnica Diarrea crnica

Diarrea osmtica
Laxantes osmticos Malabsorcin de carbohidratos

Diarrea secretora
Sndromes congnitos Toxinas bacterianas Malabsorcin ileal de cidos biliares Enfermedad inflamatoria intestinal Vasculitis Frmacos y otros txicos Abuso de laxantes no osmticos Diarrea endocrina (diabetes, hipertiroidismo, carcinoides) Carcinoma de colon, linfoma Adenoma velloso Sobrecrecimiento bacteriano Diarrea posvagotoma Diarrea postsimpatectoma Neuropata autonmica diabtica Sndrome del intestino irritable

Diarrea aguda
En la diarrea aguda la etiologa ms frecuente, en un 90% de los casos, es la infecciosa. El 10% restante es de origen medicamentoso, por ingestin de sustancias txicas o isqumico (tabla 1). La diarrea infecciosa se adquiere predominantemente por va fecal-oral al consumir alimentos y agua contaminados por heces de animales o humanas. Slo los microorganismos que superan nuestras defensas, constituidas por la barrera cida del estmago, los mecanismos inmunolgicos del intestino, como son la produccin de inmunoglobulinas y el tejido linfoide intestinal, y la motilidad intestinal, que tiende a impedir la adherencia del microorganismo a la mucosa, van a provocar finalmente diarrea. En la literatura se describen asociaciones entre etiologa y periodo de incubacin. Sin embargo, establecer el perodo de incubacin puede resultar difcil. Es fcil establecer la relacin entre una determinada comida y la diarrea cuando otros miembros que han compartido la comida tienen los mismos sntomas, pero cuando no es as puede ser difcil o imposible establecer la relacin, ya que no necesariamente otros individuos que ingieren la misma comida contaminada desarrollan diarrea. Se asume que la mayora de diarreas agudas son de origen vrico2, ya que, en la mayora de series de casos publicados, solo alrededor del 1-2% de cultivos de heces resultan positivos3 (tabla 2). Supone el 30 y 40% de los episodios en el mundo occidental. Los virus implicados ms frecuentes son rotavirus, virus Norwalk, adenovirus entricos y astrovirus. La diarrea por parsitos es poco frecuente en el mundo occidental si excluimos los pacientes con sida y la diarrea por Giardia en nios. Diarrea infecciosa En la diarrea infecciosa se pueden establecer 5 grupos de pacientes con caractersticas que hacen predominar ciertos tipos de grmenes4:
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Diarrea inflamatoria
Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis pseudomembranosa Infecciones bacterianas invasoras Infecciones vricas ulcerosas (CMV, VHS) Infecciones parasitarias invasoras Colitis isqumica Proctocolitis actnica Neoplasias (cncer de colon, linfoma)

Esteatorrea
Enfermedades de la mucosa (Whipple, celiaqua) Sndrome del intestino corto Sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado Isquemia mesentrica Disminucin de cidos biliares intraluminales Insuficiencia pancretica exocrina CMV: citomegalovirus; VHS: virus del herpes simple.

1. En viajeros (diarrea del viajero), la etiologa ms frecuente es Escherichia coli y a continuacin le siguen Campylobacter, Shigella y Salmonella. 2. En consumiciones especiales (despus de fiestas, banquetes o restaurantes), la diarrea es generalmente secundaria a Salmonella, Campylobacter o Shigella en pollo, E. coli en hamburguesas poco hechas, Bacillus cereus en frituras de arroz, Staphylococcus aureus o Salmonella en mayonesas o natas, Salmonella en huevos y Vibrio o Salmonella en mariscos crudos. 3. En pacientes inmunodeficientes estn implicados fundamentalmente Mycobacterium, citomegalovirus, virus del herpes simple, adenovirus, Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia, Blastocystis hominis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Chlamydia en contacto sexual rectal (proctocolitis).

SNDROME DIARREICO EN EL ADULTO. TRATAMIENTO DE LA DIARREA

nes valvulares, por liberacin de serotonina, histamina, prostaglandinas y otras cininas. El ms frecuente Porcentaje de cultivos con aislamiento Publicacin Nmero de cultivos es el gastrinoma, que se manifiesSalmonella; Shigella; Total Campylobacter jejuni ta por lceras ppticas refractarias, Koplan JP, et al. Lancet. 1980; 2:413 2.468 2,4 2,4 pero pueden estar implicados el viGuerrant RL, et al. Bull NY Acad Med. 1987; 63:484 2.020 1,5 1,5 poma de localizacin pancretica, Siegel DL, et al. JAMA. 1990; 263:979 1.964 2 0,6; 2; 1,2 productor de pptido intestinal vaChoi SW, et al. J Clin Microbiol. 1996; 34:928 1.800 2,9 soactivo, y el carcinoma medular de Slutsker L, et al. Ann Intern Med. 1997; 126:505 30.463 5,6 1,8; 1,1; 2,3 tiroides, productor de calcitonina. Voetsch AC, et al. Clin Infect Dis. 2004; 38:S190 339.000 2,9 0,9; 0,4; 1,3 Los defectos congnitos de la Fuente: Guerrant RL et al3. absorcin de iones, como la clorhidrorrea congnita y la diarrea sdica congnita, pueden acompaarse de diarrea secretora, pero son muy poco frecuentes. 4. En guarderas, los grmenes ms frecuentes son ShigeLa diarrea secretora tambin puede deberse a alteraciones lla, Giardia, Cryptosporidium y rotavirus. de la motilidad intestinal. En los casos en que el trnsito in5. En residencias y centros de cuidados crnicos el ms testinal est acelerado no hay suficiente tiempo de contacto frecuente es Clostridium difficile. entre el contenido intestinal y la mucosa para que se produzca correctamente la absorcin hidroelectroltica. Este mecaDiarrea por frmacos nismo puede verse en el sndrome carcinoide, hipertiroidisEntre las causas de diarrea aguda, tras la causa infecciosa, mo, neuropata diabtica autonmica, sndrome del intestino los medicamentos ocupan el segundo lugar. Entre la gran irritable, diarrea posvagotoma y diarrea postsimpatectoma. cantidad de frmacos disponibles en la actualidad, suelen El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado sueestar implicados algunos antibiticos, colchicina, prostale producir cuadros de diarrea secretora y/o esteatorrea. glandina E, antihipertensivos, tiroxina, digital, quinidina, propranolol y laxantes. Si consideramos slo los pacientes mayores de 50 aos, la colitis isqumica ocupa el segundo Diarrea osmtica lugar en incidencia con diarrea primero lquida y luego sanSe produce por la presencia de solutos osmticamente actiguinolenta. vos no absorbidos y tpicamente desaparece con ayuno. SueLa diarrea secundaria a la toma de antibiticos se produlen estar implicados laxantes osmticos (carbohidratos no ce por dos mecanismos distintos: a) alteracin del metabolisabsorbibles, anticidos que contienen magnesio) o cuadros mo de los carbohidratos secundaria a la modificacin de la de malabsorcin de carbohidratos (defectos congnitos o adflora bacteriana del colon, y b) sobrecrecimiento de Clostriquiridos de disacaridasas). Entre estos ltimos el ms fredium difficile que libera toxinas. cuente es el dficit de lactasa. Como causas menos frecuentes de diarrea aguda estn la ingesta de txicos como organofosforados, amanita, arsniEsteatorrea co, ciguatera y peces escmbridos. Se define por la presencia en heces de ms de 7-14 g al da de grasa. Se distinguen bsicamente dos mecanismos patognicos:
Aislamientos en cultivos en Estados Unidos

TABLA 2

Diarrea crnica
La causa principal de diarrea crnica en los pases desarrollados es el sndrome de intestino irritable, seguido por la enfermedad inflamatoria intestinal y los sndromes de malabsorcin, mientras que, en los pases menos desarrollados, la etiologa ms frecuente es la infecciosa1. En la diarrea crnica podemos distinguir 4 grupos segn su etiopatogenia (tabla 1): Diarrea secretora Se produce por alteracin del transporte de lquidos y electrlitos. Los medicamentos constituyen una causa frecuente de diarrea secretora crnica. La reseccin intestinal, enfermedades de la mucosa o fstulas enteroclicas pueden producir diarrea secretora por prdida de superficie de absorcin y tpicamente empeoran con las comidas. Los tumores carcinoides producen tpicamente diarrea masiva acompaada de rubefaccin, sibilancias, disnea y lesio-

Maldigestin intraluminal. Por insuficiencia exocrina del pncreas (pancreatitis crnica, fibrosis qustica, obstruccin de los conductos pancreticos), por sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado que desconjuga cidos biliares y disminuye la digestin de las grasas, por cirrosis u obstruccin biliar. Malabsorcin. Por lesiones de la mucosa. El ms frecuente es el esprue celaco. Otros procesos pueden ser la enfermedad de Whipple, infeccin por Mycobacterium avium intracellulare (en sida), abetalipoproteinemia (ausencia de quilomicrones), giardasis crnica o sndrome de intestino corto (por isquemia, neoplasia, ciruga). Diarrea inflamatoria En este tipo de diarrea, adems de inflamacin, hay malabsorcin, alteracin de la absorcin de lquidos y electrlitos, hipersecrecin e hiperperistaltismo intestinal. La enfermedad inflamatoria intestinal es la causa ms frecuente de diarrea crnica inflamatoria en el adulto. Las inmunodeficiencias primarias y secundarias producen diarreas
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infecciosas persistentes. La gastroenteritis eosinfila ocasiona diarrea crnica acompaada de atopia y eosinofilia perifrica. La enteropata pierde-protenas secundaria a infecciones (tuberculosis, Yersinia, C. difficile, citomegalovirus, virus del herpes simple, parsitos), insuficiencia cardaca avanzada u obstruccin linftica primaria o secundaria, puede producir diarrea crnica. Otras causas de diarrea inflamatoria son la enterocolitis por radiacin, enfermedad del injerto contra husped, enfermedad de Behet, sndrome Cronkite-Canad y el cncer de colon.

nente de malabsorcin, sin sangre ni presencia de leucocitos en las heces, que puede persistir semanas o meses si no se trata. Los pacientes que han ingerido toxinas o con infecciones toxignicas presentan tpicamente nuseas y vmitos como sntomas predominantes, y no suelen tener fiebre elevada. La presencia de sntomas sistmicos puede orientar en la etiologa de la diarrea. La infeccin por Shigella y E. coli enterohemorrgica se asocia a sndrome hemoltico-urmico, sobre todo en ancianos o nios. La infeccin por Yersinia puede acompaarse de sndrome de Reiter (artritis, uretritis y conjuntivitis), tiroiditis, pericarditis o glomerulonefritis.

Clnica
Los pacientes con diarrea aguda infecciosa presentan de forma caracterstica nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea. Se pueden distinguir desde un punto de vista clnico, bsicamente, dos tipos de diarrea aguda:

Exploracin fsica
En los pacientes previamente sanos y con un episodio de diarrea aguda comn, la exploracin fsica puede ser normal o revelar simplemente una mnima distensin abdominal y aumento del peristaltismo intestinal. En los casos en que el volumen de la diarrea es alto o se prolonga su evolucin, pueden detectarse signos clnicos de deshidratacin, como hipotensin, taquicardia y sequedad de piel y mucosas.

Diarrea no inflamatoria
Generalmente producida por virus, toxinas bacterianas o por patgenos capaces de adherirse al intestino (Bacillus cereus, S. aureus, Vibrio cholerae, E. coli enterotoxgena, Giardia, criptosporidiosis, helmintos, Klebsiella). Se suele caracterizar por deposiciones lquidas de abundante volumen (ms de 1 litro/da), pero sin sangre ni pus. Aunque el paciente suele aquejar retortijones, el dolor abdominal intenso y mantenido es poco usual y no suele haber fiebre.

Caractersticas de las heces

En los cuadros de diarrea crnica secretora y osmtica las heces son lquidas, acuosas, sin sangre. En la esteatorrea las heces son grasientas, pegajosas y ftidas, y tpicamente se asocian otros dficits nutricionales y prdida de peso. En la diarrea crnica inflamatoria se suelen presentar signos de alarma como fiebre, rectorragia, prdida de peso o hipoalbuminemia.

Diarrea inflamatoria
Secundaria a infeccin por microorganismos enteroinvasivos (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Yersinia, E. coli enteroinvasora, Entamoeba histolytica). La diarrea inflamatoria puede tener tambin un origen no infeccioso y, en este caso, las causas ms comunes son enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica, colitis actnica o diverticulitis. Se caracteriza por deposiciones muy frecuentes de escaso volumen, con presencia de moco y/o sangre, y puede acompaarse de tenesmo, fiebre o dolor abdominal grave.

Diagnstico
Diarrea aguda
Historia clnica y exploracin fsica El diagnstico de diarrea aguda es exclusivamente clnico, pero es til orientar su naturaleza. El primer paso ante un sndrome diarreico agudo es realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica con el objetivo de diferenciar entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria. Pruebas complementarias Tras anamnesis y exploracin fsica, el segundo paso es valorar la necesidad de pruebas complementarias, dado que la mayora de episodios de diarrea son autolimitados. Se recomienda estudio si se presenta alguno de los criterios2,4-6 mostrados en la tabla 3. Analtica bsica. Debe solicitarse analtica sangunea (hemograma, bioqumica con iones), que permite valorar la repercusin clnica de la diarrea. Cultivos. En los casos en que se sospeche un patgeno invasivo debe practicarse recogida de heces para coprocultivo

Manifestaciones clnicas segn la etiologa

En la diarrea de origen vrico el perodo de incubacin es corto (1-3 das) y el cuadro se presenta de forma aguda con diarrea sin productos patolgicos, en general autolimitada, aunque puede prolongarse por espacio de una semana, y acompaarse a veces de vmitos, fiebre y postracin. Si la diarrea est provocada por citomegalovirus, generalmente en pacientes inmunodeprimidos, el cuadro suele tener una mayor gravedad, con aparicin de diarrea con sangre y manifiesta repercusin sistmica. La infeccin por Giardia tiene un perodo de incubacin de 1-3 das y se manifiesta por una diarrea con alto compo218
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SNDROME DIARREICO EN EL ADULTO. TRATAMIENTO DE LA DIARREA

TABLA 3

y/o examen en fresco de parsitos. De igual forma, es recomendable la realizacin de coprocultivo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para descartar Fiebre mayor de 38,5 C infeccin subyacente, en diarreas Realizacin de ms de 5 deposiciones diarias o duracin inflamatorias graves y en pacienmayor de 48 horas sin mejora tes inmunodeprimidos o con coDolor abdominal severo morbilidades que comprometan el Diarrea profusa con signos de hipovolemia pronstico. La obtencin de cultiDiarrea inflamatoria vos para parsitos o examen de Uso reciente de antibiticos o huevos en heces se debe realizar pacientes hospitalizados en caso de diarrea persistente, y Ancianos (ms de 70 aos) e inmunodeprimidos no tanto en la diarrea aguda. En la mayora de laboratorios de microbiologa slo se procede rutinariamente al cultivo para Salmonella, Shigella y Campylobacter. Es por ello que si el resultado de estos cultivos es negativo, o si se sospecha otro tipo de microorganismos, hay que solicitar cultivos especficos para Vibrio cholerae, Yersinia, Escherichia coli O157:H7 o virus.
Criterios clnicos de solicitud de pruebas complementarias en la diarrea aguda

diarrea diurna, que orienta hacia un trastorno funcional, y diarrea posingesta, sugerente de intolerancia alimentaria, como el dficit de lactasa. Otros datos a correlacionar con posibles etiologas son viajes recientes, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), incontinencia fecal o frmacos habituales. En la exploracin fsica es importante valorar el estado de nutricin e hidratacin del paciente y signos fsicos a nivel general (palidez, artropatas, lesiones cutneas, etc.). Pruebas complementarias Analtica bsica. Toda diarrea crnica requiere estudio etiolgico. Debe realizarse analtica sangunea con hemograma (eosinofilia en parasitosis, etc.), funcin renal, ionograma, perfil frrico, hormonas tiroideas y estado nutricional. Estudios en heces. Para enfocar diarrea en los tres tipos (lquida, esteatorreica, inflamatoria) debemos determinar el pH de las heces (bajo en diarrea osmtica), electrlitos en heces (sodio bajo en diarrea osmtica), examen de leucocitos en heces, sangre oculta en heces, determinacin cuantitativa de grasa en heces (esteatorrea mayor de 14 g al da, muy sugerente de malabsorcin de grasas; entre 7-14 g, baja especificidad para malabsorcin de grasas) o cualitativa (tincin de rojo Sudn en una nica muestra) y estudio de laxantes en heces. Diarrea inflamatoria Si la diarrea es inflamatoria o hay hematoquecia debemos descartar patologa estructural colnica con endoscopia (rectosigmoidoscopia o colonoscopia) con biopsias, y/o del intestino delgado con endoscopia con biopsias, y/o radiologa baritada y tomografa axial computarizada (TAC) abdominal, y adems realizar estudio microbiolgico de las heces (cultivo para bacterias, examen de parsitos en heces y, si sospecha, toxina C. difficile y/o antgenos de Giardia). Diarrea esteatorreica Si se demuestra esteatorrea, hay que valorar realizar estudio estructural del intestino delgado, determinar anticuerpos antiendomisio/antitransglutaminasa, estudiar pncreas con TAC abdominal y prueba de funcin pancretica con la prueba de estimulacin con secretina/colecistocinina, el anlisis de la actividad de la quimotripsina en heces o la prueba de bentiromida, o descartar sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado con el cultivo de aspirado intestinal (prueba diagnstica) o, como alternativa, prueba del aliento con glucosa. La radiografa simple de abdomen permite diagnosticar las calcificaciones pancreticas en pancreatitis crnicas (valor predictivo positivo alto, pero predictivo negativo bajo). Los estudios baritados permiten conocer la existencia de asas ciegas, fstulas, dilataciones intestinales y los signos clsicos radiolgicos de malabsorcin. Diarrea lquida secretora En caso de diarrea lquida secretora debemos valorar realizar estudio microbiolgico de heces, descartar patologa estructural de intestino delgado y/o colon, y/o sobrecrecimiento bacteriano. Si no se llega al diagnstico podemos solicitar la
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Serologas. Por otro lado, existen pruebas serolgicas para algunos grmenes que se deben realizar cuando la clnica o epidemiologa del evento sugieran dichos patgenos7,8; estos son los antgenos en heces de Giardia lamblia y Cryptosporidium y anticuerpos frente a Yersinia enterocoltica, estrongiloides y esquistosomiasis. Toxina de C. difficile en heces. En el caso en que la diarrea haya sido precedida en los dos meses previos por un tratamiento antibitico, tratamiento quimioterpico u hospitalizacin, o sean pacientes institucionalizados, deber adems solicitarse le determinacin de toxina de Clostridium difficile en heces para descartar colitis pseudomembranosa9. Endoscopia digestiva baja. Est indicado realizar endoscopia digestiva baja en la diarrea aguda grave inflamatoria para descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con alta sospecha de colitis pseudomembranosa y pacientes inmunocomprometidos para descartar agentes oportunistas como citomegalovirus y otros procesos como sarcoma de Kaposi. Esta exploracin, aparte de demostrar la existencia de lesiones macroscpicas ms o menos sugestivas de distintas rectocolitis inflamatorias, permite la obtencin de biopsias para precisar el diagnstico10.

Diarrea crnica
En el diagnstico de la diarrea crnica hay que destacar los siguientes puntos1,4,5: Historia clnica y exploracin fsica La anamnesis es mucho ms importante que en la diarrea aguda, sobre todo para recoger toda la sintomatologa acompaante no gastrointestinal. Adems, es bsica para iniciar el estudio etiolgico y enfocar la diarrea en tres tipos: lquida, inflamatoria o grasa. Hay que valorar dos presentaciones:

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

determinacin srica selectiva de hormonas peptdicas (pptido intestinal vasoactivo, calcitonina, hormonas tiroideas), 5-hidroxiindolactico e histamina en orina, que solo tienen validez cuando hay sospecha clnica porque presentan un alto nmero de falsos positivos. Diarrea lquida osmtica Si se demuestra diarrea lquida osmtica debe descartarse ingesta de sales de magnesio con la determinacin de este mineral en heces y malabsorcin de carbohidratos, fundamentalmente lactosa. Para el estudio de intolerancia a lactosa, se estudia el hidrgeno espirado tras la ingesta de este hidrato de carbono, pero tiene ms valor la mejora tras la suspensin de la misma en la dieta.

Tratamiento
Diarrea aguda
En ms del 50% de los pacientes con diarrea aguda, esta se autolimita en un perodo de 2-3 das. Por ello, la mayora de pacientes no requerir ningn tratamiento especfico y, slo en casos concretos, deber plantearse un tratamiento antibitico. Los pacientes ancianos, inmunodeprimidos, con enfermedades de base o criterios de gravedad (fiebre de ms de 38,5 C, signos de hipovolemia, dolor abdominal intenso, ms de 5 deposiciones diarias o rectorragia) deben ser remitidos al hospital. Hidratacin y medidas de soporte Ante cualquier diarrea son aconsejables las medidas encaminadas a reponer las prdidas hdricas y electrolticas. Aunque en casos de diarrea grave o persistente (especialmente en nios), en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades de base, la hidratacin deber hacerse por va parenteral, en la mayora de casos la rehidratacin oral ser suficiente. Es importante, pues, forzar la ingesta de lquidos, que puede hacerse con agua o zumos. En casos de diarrea grave, deben utilizarse preparados especficos con aporte bien equilibrado de glucosa y electrlitos, como la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). En el ao 2002, la OMS disminuy la concentracin de sodio en dichos preparados para evitar el riesgo de hipernatremia2. No existen evidencias cientficas que avalen el beneficio de suspender la alimentacin oral2,6 en la diarrea aguda. Por ello, debe mantenerse la ingesta evitando especialmente la leche y otros productos lcteos a excepcin del yogur, ya que tanto los virus como las bacterias patgenas suelen provocar un dficit transitorio de lactasa en el intestino. Antidiarreicos Los antidiarreicos suelen disminuir el nmero de deposiciones y limitan las prdidas acuosas y electrolticas. Los frmacos ms comnmente utilizados son los derivados opioides, como la loperamida, el difenoxilato o la codena. Este tipo de frmacos ejercen su principal accin reduciendo la motilidad y enlenteciendo el trnsito intestinal, aunque tienen tambin una mnima accin reduciendo la secrecin intestinal. Aun220
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que se haba sealado que estos frmacos podran ser contraproducentes en diarreas por grmenes enteroinvasivos al incrementar el tiempo de exposicin de la pared intestinal a los patgenos, este hecho no ha sido demostrado cientficamente. La loperamida puede administrarse en casos de diarrea aguda sin fiebre, rectorragia ni otros criterios de gravedad. Este frmaco ha demostrado en dos ensayos clnicos controlados disminuir el nmero de deposiciones cuando se administra asociado a ciprofloxacino11,12. Debe administrarse con una dosis inicial de 4 mg y posteriormente tomas de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Atraviesa con mucha dificultad la barrera hematoenceflica6, por lo que los efectos en el sistema nervioso central (SNC) son escasos. Sin embargo, dado que se metaboliza en el hgado, en insuficiencias hepticas graves debe prestarse atencin a posibles manifestaciones centrales (estupor, somnolencia, coordinacin anmala). Este frmaco no debe utilizarse en pacientes con oclusin intestinal, insuficiencia heptica grave o en nios menores de dos aos de edad. Una alternativa a la loperamida es el difenoxilato, frmaco con el que no se han realizado ensayos clnicos controlados. Debe administrarse en dosis de hasta 4 mg/6 horas sin superar los dos das de tratamiento. Ambos frmacos pueden facilitar el desarrollo de sndrome hemoltico urmico en caso de diarrea aguda por E. coli enterohemorrgica13. Otros frmacos antidiarreicos son el subsalicilato de bismuto, caoln, pectina y carbn activado. Recientemente se ha comercializado el racecadotrilo, un inhibidor de las encefalinasas con potencial antidiarreico mediado por la inhibicin del AMPc. Su efecto beneficioso sobre la diarrea se produce a travs de una disminucin de la secrecin intestinal, no por efecto sobre el trnsito intestinal, que es como actan los derivados opioides. En ensayos clnicos se ha comparado con loperamida, observando efectos similares. Antibiticos Los pacientes con diarrea aguda sin sntomas de gravedad o complicaciones no deben someterse a tratamiento antibitico. En algunos casos de diarrea provocada por grmenes invasivos puede estar indicado su uso, sin embargo, la utilizacin indiscriminada de antibiticos en estas circunstancias ha sido ltimamente cuestionado por la existencia de algunas evidencias que han sugerido que en ciertos casos el tratamiento antibitico no reduce la duracin de la diarrea, y por la problemtica creciente de resistencia de muchos grmenes a los antibiticos ms comnmente utilizados, incluyendo las quinolonas. Es por ello que debe imperar un cierto criterio restrictivo y en la medida de lo posible administrar los antibiticos guiados por la sensibilidad del germen en cada medio. No obstante, en determinadas situaciones estara justificado el uso emprico de antibiticos para disminuir la duracin y severidad de la diarrea2,6 hasta recibir el resultado del anlisis microbiolgico (tabla 4). En dichos casos, el tratamiento antibitico emprico habitual es una quinolona oral (ciprofloxacino 500 mg/12 h, levofloxacino 500 mg/da) durante 3-5 das. Como alternativas, sobre todo en pacientes resistentes a las quinolonas, se pueden utilizar azitromicina 500 mg/da por va oral 3 das y eritromicina 500 mg/12 horas va oral 5 das2.

SNDROME DIARREICO EN EL ADULTO. TRATAMIENTO DE LA DIARREA

TABLA 4

Indicaciones de tratamiento antibitico en la diarrea aguda

Sospecha de diarrea del viajero moderada-grave (ms de 4 deposiciones/da, fiebre, presencia de sangre, moco o pus en las deposiciones) Presencia de fiebre Rectorragia Ms de 8 deposiciones al da, sobre todo si presenta caractersticas de inflamatoria Hipovolemia Ms de una semana de duracin Si se considera el ingreso hospitalario Inmunocomprometidos

Recientemente est surgiendo inters por el uso de agentes probiticos como ciertas bacterias de la cepa lactobacilos GG para el tratamiento de la diarrea. Estos agentes modifican la flora del colon, estimulan la inmunidad local y aceleran la resolucin de la diarrea del viajero, la asociada a antibiticos y la infantil3,6.

son muy caros y necesitan ser administrados por va subcutnea de 2 a 3 veces al da. Clonidina Otro antidiarreico, menos utilizado por su efecto hipotensor intenso, es la clonidina, un agonista adrenrgico. Su uso se ha demostrado eficaz en la diarrea producida por neuropata autonmica diabtica. Derivados opiceos Los frmacos ms eficaces y utilizados en el control sintomtico de la diarrea son los derivados opiceos, ya mencionados previamente. En la diarrea crnica se utilizan dosis crecientes hasta conseguir el control de las deposiciones. Hidratacin oral Este apartado es mucho ms importante en la diarrea aguda, pero algunos pacientes con diarrea crnica (intestino corto, anastomosis de intestino delgado con colon transverso o distal), que son capaces de mantener una adecuada absorcin de protenas, hidratos de carbono y caloras, tienen dificultades en conseguir una hidratacin suficiente y mantener los electrlitos en los lmites de la normalidad. Estos pacientes se benefician de un suplemento con solucin de electrlitos o de glucosa isotnica bebidos frecuentemente y en pequeos volmenes. Minerales Se deben suministrar suplementos de calcio, ya que en la diarrea crnica habitualmente se reduce tanto la absorcin intestinal como su ingesta en dietas, con frecuencia exentas de leche y derivados. Estos suplementos se deben administrar incluso aunque las concentraciones sricas de calcio sean normales, ya que se consiguen por la movilizacin del calcio seo, a menos que existan concomitantemente deficiencias de magnesio o vitamina D. El calcio se puede administrar en forma de lactato-gluconato clcico, carbonato clcico o pidolato clcico, en frmulas equivalentes a 500 mg de calcio. El magnesio se absorbe con cierta dificultad y su dficit es difcil de reponer, ya que las sales de magnesio tienen propiedades laxantes. La sal de magnesio mejor tolerada es el gluconato, aunque tambin se puede utilizar sulfato, xido o citrato de magnesio. Las deficiencias de cinc y hierro15 son comunes en pacientes con malabsorcin. El gluconato de cinc es el mejor tolerado y provoca menos molestias gstricas que el sulfato de cinc. En nuestro pas no se comercializa ninguno de estos compuestos, salvo en asociaciones que contienen sulfato de cinc entre 10 y 15 mg por comprimido, siendo las necesidades medias como suplemento de unos 50 mg/da. Se recomienda tratar las deficiencias de hierro con sulfato de hierro en forma lquida (300 mg en 5 ml, que contienen unos 60 mg de hierro elemental) o en forma de proteinsuccinato (800 mg en 15 ml, equivalente a 40 mg de hierro). Vitaminas En general, las vitaminas hidrosolubles se absorben en cantidades suficientes, incluso en pacientes con malabsorcin, pero hay ms dificultades en conseguir una adecuada absorcin de las vitaminas liposolubles, sobre todo las vitaminas A,
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Diarrea crnica

El objetivo del tratamiento es controlar la diarrea, independientemente de su etiologa, y conseguir a la vez mantener la hidratacin, el equilibrio electroltico, el estado de nutricin y prevenir posibles complicaciones1,14-16. Tratamiento emprico Se puede realizar tratamiento emprico antes de llegar al diagnstico cuando hay alta sospecha diagnstica (brote conocido de giardiasis, diarrea tras reseccin ileal, cuadros recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano, sospecha de intolerancia a lactosa que mejora al retirarla de la dieta, etc.), cuando no se llega a un diagnstico concreto a pesar del estudio realizado o cuando aun teniendo un diagnstico este no tiene un tratamiento especfico. Sin embargo, se desaconseja el uso inicial de antibioterapia antes del diagnstico etiolgico. Medidas generales La mejora sintomtica de la diarrea puede conseguirse, en teora, disminuyendo las secreciones endgenas, enlenteciendo el trnsito gastrointestinal y mejorando la absorcin de solutos. Como consejo prctico se recomienda la disminucin e incluso la eliminacin de alimentos que contengan lactosa, bebidas con cafena, productos dietticos con edulcorantes osmticamente activos (sorbitol, manitol) y medicamentos con sorbitol. Antisecretores gstricos La disminucin de la secrecin gstrica (normal: 2,5 l/da) con antisecretores (inhibidores de la bomba de protones), sobre todo si hay hipersecrecin, puede ayudar al control de la diarrea, incluso en diarreas funcionales como la del sndrome del intestino irritable y, obviamente, es el tratamiento de eleccin en la diarrea secundaria al sndrome de ZollingerEllison. Octretide Los anlogos de somatostatina, como el octretide, disminuyen las secreciones intestinales y slo deben ser utilizados en diarreas secretoras graves incontrolables por otros mtodos (sndrome del intestino corto, diarreas hormonales, sndrome de dumping posgastrectoma, proctocolitis actnica), ya que empeoran la absorcin de grasas, disminuyen el apetito,

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

D y E. Normalmente se recomienda tomar estas vitaminas en forma lquida, ms que en comprimidos, porque se consigue una mejor absorcin. En formas avanzadas de malabsorcin, a veces, se producen deficiencias de vitamina K, que se deben suplementar por va parenteral. Tratamiento especfico Muchas de las enfermedades que causan diarrea crnica tienen un eficaz tratamiento especfico, que a veces es curativo (por ejemplo, antibiticos en la enfermedad de Whipple) y, en otras, controla para siempre la sintomatologa (dieta exenta de gluten en la enfermedad celaca) o el brote (corticosteroides en la enfermedad inflamatoria intestinal). La indometacina es til en la diarrea que acompaa al carcinoma medular de tiroides, al adenoma velloso y a la proctocolitis actnica, pero puede exacerbar la diarrea de la enfermedad inflamatoria intestinal. La colestiramina se utiliza en las diarreas secundarias a malabsorcin ileal de sales biliares y tras reseccin ileal limitada.

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