Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 33 NMERO 3 JUNHO 1999 p. 246-54

Revista de Sade Pblica Journal of Public Health

Prevalncia do uso de medicamentos na gravidez e relaes com as caractersticas maternas* Prevalence of use of medicines during pregnancy and its relationship to maternal factors
Keila R O Gomes, Antonio F Moron, Rebeca de Souza e Silva e Arnaldo Augusto Franco de Siqueira
Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil (KROG, AFM, AAFS); Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil (RSS)

GOMES Keila R O, Antonio F Moron, Rebeca de Souza e Silva e Arnaldo Augusto Franco de Siqueira Prevalncia do uso de medicamentos na gravidez e relaes com as caractersticas maternas Rev. Sade Pblica, 33 (3): 5-54, 1999 www.fsp.usp.br/~rsp

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Prevalncia do uso de medicamentos na gravidez e relaes com as caractersticas maternas* Prevalence of use of medicines during pregnancy and its relationship to maternal factors
Keila R O Gomes, Antonio F Moron, Rebeca de Souza e Silva e Arnaldo Augusto Franco de Siqueira
Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil (KROG, AFM, AAFS); Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil (RSS)
Descritores Gravidez. Hbitos de consumo de medicamentos. Toxicidade de drogas. Resumo Introduo H no Brasil crescente utilizao de medicamentos industrializados, inclusive durante o ciclo reprodutivo feminino. Na gestao os efeitos dos medicamentos no feto pode resultar em toxicidade com possveis leses irreversveis. Nesse sentido, foi verificada a prevalncia do uso de medicamentos, durante a gravidez, na populao estudada e sua relao com as caractersticas maternas, grupos farmacolgicos e fonte de indicao. Mtodos Foram avaliadas, quanto ao uso de medicamentos, 1.620 mulheres que deram luz em cinco hospitais de atendimento pblico, privado ou conveniado, da cidade de So Paulo, de julho a setembro de 1993. Os dados referentes ao uso de medicamentos e de outras variveis foram coletados, por meio de entrevista estruturada, no intervalo de 30 dias consecutivos junto s purperas. Resultados e Concluses A relao entre escolaridade materna e atendimento hospitalar revelou desigualdade social no acesso aos diversos tipos de servio de assistncia ao parto. A prevalncia do uso de pelo menos um medicamento foi de 97,6%, com mdia de 4,2 medicamentos por mulher. A prevalncia do uso de medicamentos por indicao mdica e por automedicao foi de 94,9% e 33,5%, respectivamente. As medicaes mais usadas, excluindo-se as vitaminas, sais minerais e vacinas, foram os analgsicos, anticidos, antiemticos e antiespasmdicos. Usurias com maior uso de medicamentos tiveram as seguintes caractersticas: acima de 29 anos de idade, casadas, terceiro grau completo, atividade remunerada e acesso aos servios privados de sade. A assistncia mdica desempenhou papel facilitador no acesso ao uso de medicamentos durante o perodo gestacional. As mulheres deveriam ser conscientizadas dos riscos em potencial a que expem seus fetos ao fazerem uso de tantas medicaes. O pr-natalista deveria repensar seu papel diante desta problemtica.
* Baseado em dissertao de mestrado apresentada ao Departamento de Sade Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da USP, em 1994. Edio subvencionada pela FAPESP (Processo n98/13915-5). Recebido em 23.3.1998. Reapresentado em 9.9.1998. Aprovado em 18.9.1998.

Correspondncia para/Correspondence to: Keila R O Gomes Rua Magalhes Filho, 575 - Sul 64001-350 Teresina, PI - Brasil E-mail: Keilag@yahoo.com

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Keywords Pregnancy. Drug use habits. Drug toxicity.

Abstract
Introduction There is in Brazil a growing use of industrially produced medicines even during the female reprodutive cycle. During pregnancy two organisms are exposed to the effects of medicines but in the foetus this may result in toxicities with possible irreversible lesions. The present study aims at verifying the prevalence of the use of medicines during pregnancy in the studied population and its relationship with maternal characteristics, the pharmacological groups used and the source of prescription. Methods The use of medication was evaluated among 1,620 women that gave birth in five public, private and contracted hospitals in the city of S. Paulo between July and September 1993. Results and Conclusions The relation between maternal schooling and kind of assistance in hospitals has revealed social inequality in the access to the several kinds of delivery assistance services. The prevalence of use of at least one medicine was 97.6% with an average of 4.2 drugs per woman. The prevalence of use of drugs by medical prescription and self-medication were 94.9% and 33.5%, respectively. The most used medications, excluding vitamins, mineral salts and vaccines, were analgesics, antacids, antispasmodics and antemetics. Users of the largest number of medicines were, characteristically, over 29, married, of university level, salaried workers and had access to private health services. Medical assistance had a facilitating role in access to the use of drugs during the gestational period of the population studied. Women need to be made aware of the potential risks they expose their foetuses to when using so many medicines. Physicians should reflect on their role in contributing to the solution to this problem.

INTRODUO
Para Lefvre17 (1989), o medicamento tem trs dimenses: de uma mercadoria, que traduz um processo de reificao* da sade; de um agente quimioterpico, que funciona aliviando, curando e controlando processos mrbidos orgnicos, e de um smbolo, permitindo que a sade biologizada esteja representada no medicamento. Somando-se a estas representaes do medicamento apontadas por Lefvre17, as afirmaes de Bucher5 (1992) estabelecem como fatores que afetam o consumo de medicamentos no Brasil, tornando-o indiscriminado e exacerbado: a ausncia ou omisso no controle da produo e comercializao de drogas por parte do Estado; o intenso esforo persuasivo por parte da indstria farmacutica; o alto custo dos servios mdicos para a populao de baixa renda; o baixo nvel educacional da populao brasileira e o alto grau de sugestionabilidade e credulidade de amplos segmentos populacionais. Afirma Bucher5 que h no Brasil o chamado folclore hipocondraco, que consiste na procura de

qualquer tipo de atendimento - desde reza a medicamento industrializado - com a finalidade de sanar as queixas advindas, por vezes, da falta de ateno s necessidades bsicas de sobrevivncia. A utilizao de medicamentos industrializados tem crescido ao ponto de incorporar-se ao acervo popular de conhecimentos, permitindo os palpites diagnsticos e teraputicos, num processo que levar tendncia crescente automedicao. Como toda a populao, a gestante est sujeita a intercorrncias de sade que impem o uso de medicamentos. A gestao compreende situao nica, na qual a exposio a determinada droga envolve dois organismos. A resposta fetal, diante da medicao, diferente da observada na me, podendo resultar em toxicidade fetal, com leses de variada monta, algumas irreversveis. difcil afirmar que um medicamento cause um determinado efeito deletrio ao feto, em virtude das impossibilidades ticas envolvidas na pesquisa em humanos. Os dados disponveis sempre so oriundos da observao clnica de casos em que se associem os fatores causa-efeito. Entretanto, nem

* A retificao a tendncia em converter os conceitos abstratos em entidades, buscando-se uma localizao fsica, sua mensurao e quantificao.

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sempre se pode afirmar tal associao para todos os casos, pois os fatores que podem intervir num determinado resultado no necessariamente precisam ser os mesmos para todos os organismos. Em especial, as malformaes congnitas, iatrognicas ou no, tm significado mais grave que sua prpria incidncia ou prevalncia as quais so baixas e at certo ponto consideradas raras. O evoluir da cincia permite, por um lado, a existncia cada vez maior de medicamentos no mercado e, por outro, que mais mulheres portadoras de problemas de sade, de variado nvel de risco, engravidem. H uma vasta literatura internacional relacionada temtica do uso de medicamentos por gestantes, seja dirigida ao estudo da prevalncia, seja aos efeitos deletrios sobre o feto. Na literatura compulsada foi detectado que a mdia de medicamentos usados durante a gestao, excludas as vitaminas e suplementos alimentares, variou de 1,36 a 4,8 medicamentos por mulher 4. Por se considerar que h no Brasil elevado grau de permissividade no uso de medicamentos, inclusive durante o ciclo reprodutivo feminino, o presente estudo objetivou verificar a prevalncia do uso de medicamentos durante a gravidez e sua relao com as caractersticas maternas, os grupos farmacolgicos usados e fonte de indicao. MTODOS
Os conceitos de droga e medicamento adotados foram os da Organizao Mundial de Sade16: droga toda substncia que introduzida no organismo vivo pode modificar uma ou mais das funes deste e medicamento a droga utilizada com fins mdicos. A populao de estudo foi constituda de 1.620 purperas de cinco instituies hospitalares situadas na cidade de So Paulo, Brasil. Dos cinco hospitais que participaram do estudo trs eram de atendimento pblico, sendo um filantrpico, um previdencirio e um universitrio, todos hospitais-escola. Os demais hospitais foram aqui denominados privado 1, cujo atendimento predominante era conveniado, e privado 2, particular. A escolha de hospitais com predomnio de um tipo de atendimento, seja particular, conveniado ou pblico, partiu da hiptese de que havia desigualdade social no acesso aos servios de sade e para instrumentaliz-la utilizou-se a varivel escolaridade materna. Assim, poder-seia estudar o tema entre sujeitos de diferentes nveis sociais. A escolha do hospital universitrio teve como causa com-

plementar a incluso de clientela que tivesse uma proporo maior de portadoras de problemas de sade, fossem crnicos ou decorrentes da gravidez. A coleta de dados foi feita atravs de formulrio aplicado no intervalo de 30 dias consecutivos, junto a todas as mulheres que deram luz nesse perodo, em cada um dos cinco hospitais, nos meses de julho a setembro de 1993. No houve casos de recusa. Nos hospitais previdencirio e universitrio os formulrios foram aplicados por profissionais treinadas. Os demais hospitais tiveram dados coletados por um dos autores do presente trabalho, correspondentes a 83% das mulheres entrevistadas. Foram excludas do estudo todas as purperas que estavam internadas por abortamento, gravidez ectpica ou molstia trofoblstica gestacional. As variveis estudadas foram: dependente: nmero de medicamentos utilizados na gravidez; independentes: tipo de hospital no atendimento ao parto; idade, em anos completos; atividade remunerada; escolaridade; estado conjugal; fonte de indicao de medicamentos usados (mdica e no-mdica); internao hospitalar durante a gestao. O estudo no incluiu suplemento alimentar ou medicamento utilizado por ocasio da hospitalizao, devido, neste ltimo caso, s dificuldades de localizao e acesso a estas informaes, pois nem sempre as hospitalizaes ocorreram no hospital em que a mulher se internara para o parto. A classificao dos medicamentos baseou-se nas seguintes referncias: Dicionrio de Especialidades Farmacuticas9 , Farmacopia Brasileira18 e publicaes da OPS 19,20, nesta ordem. Pela vivncia profissional dos autores, concluiu-se que na prtica mdica diria de prescrever medicamentos, os profissionais consultam preferencialmente a referncia citada. Os medicamentos de cuja denominao a mulher no recordava, foram computados como medicamentos usados, porm no identificados. O vis recordatrio um problema possvel em estudos baseados em ocorrncias do passado. Para minimiz-lo, foram citados os sinais e sintomas habituais do perodo gravdico e outros comuns a qualquer pessoa. Foram utilizados, na anlise estatstica dos dados, os mtodos: teste qui-quadrado (X2 ), para deteco de diferenciais, quando as variveis envolvidas so mensuradas, no mximo, ao nvel ordinal22; contraste de Goodman 13, para tabela de ordem superior - n x m, no caso do quiquadrado revelar-se significante (p<0,05); contraste de Scheff23, nos casos em que as mdias testadas revelaramse diferentes entre si. Abaixo de todas as tabelas so apresentadas todas as possveis comparaes entre duas a duas das categorias envolvidas, assinalando-se com asterisco as comparaes em que h diferena significante. apresentado, no rodap, o nvel de significncia (p) associado estatstica utilizada. Optou-se por rejeitar a hiptese de nulidade sempre que o valor de p no supere 0,05 (p<5%). Para processamento dos dados foi utilizado o software Epi Info - verso 5 8.

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Tabela 1 - Distribuio de purperas por variveis demogrficas e tipo de hospital. Hospital Variveis Nmero de purperas Faixa Etria (anos) 14 20 20 30 30 40 40 48 Ativid. remunerada No Sim Nvel de instruo No alfabetizada 1 grau incompleto 1 grau completo 2 grau incompleto 2 grau completo 3 grau incompleto 3o grau completo Estado conjugal Casada Separada Solteira Unida Viva Total n 1.620 200 928 461 31 822 798 49 635 164 103 278 86 305 923 16 217 459 5 % 100,0 12,3 57,3 28,5 1,9 50,7 49,3 3,0 39,2 10,1 6,4 17,2 5,3 18,8 57,0 1,0 13,4 28,3 0,3 Filantrpico n 603 128 359 104 12 416 187 40 423 77 36 26 1 0 171 10 148 271 3 % 100,0 21,2 59,5 17,3 2,0 69,0 31,0 6,6 70,1 12,8 6,0 4,3 0,2 0,0 28,4 1,7 24,5 44,9 0,5 Previdencirio n 177 44 96 36 1 113 64 1 131 16 15 13 0 1 69 2 23 82 1 % 100,0 24,9 54,2 20,3 0,6 63,8 36,2 0,6 74,0 9,0 8,5 7,3 0,0 0,6 39,0 1,1 13,0 46,3 0,6 Privado 1 n 609 16 370 211 12 216 393 0 35 42 44 206 81 201 506 2 28 73 0 % 100,0 2,6 60,8 34,6 2,0 35,5 64,5 0,0 5,7 6,9 7,3 33,8 13,3 33,0 83,1 0,3 4,6 12,0 0,0 Privado 2 n 135 2 49 82 2 29 106 0 0 2 0 29 3 101 128 0 3 4 0 % 100,0 1,5 36,3 60,7 1,5 21,5 78,5 0,0 0,0 1,5 0,0 21,5 2,2 74,8 94,8 0,0 2,2 3,0 0,0 Universitrio n 96 10 54 28 4 48 48 8 46 27 8 4 1 2 49 2 15 29 1 % 100,0 10,4 56,3 29,1 4,2 50,0 50,0 8,4 47,9 28,1 8,3 4,2 1,0 2,1 51,0 2,1 15,6 30,2 1,1

RESULTADOS E DISCUSSO
O total de 1.620 purperas foi assim distribudo: 603 - hospital filantrpico; 177 - hospital previdencirio; 609 - hospital privado 1 ; 135 - hospital privado 2; 96 - hospital universitrio. Nas Tabelas 1 e 3 h resultados gerais, sem que se tenha aplicado testes estatsticos aos dados. Em todo o estudo, a citao dos hospitais refere-se caracterizao da clientela e no ao desempenho assistencial hospitalar. Ao utilizar-se a escolaridade como critrio de operacionalizao do nvel socioeconmico da clientela de cada hospital, observa-se na Tabela 1 que o hospital privado 2 detinha 74,8% das mulheres com terceiro grau completo, seguido por 33% das mulheres do hospital privado 1 e percentuais insignificantes dos demais. Se eleita a concluso do segundo grau como parmetro, as diversidades se mantm na maioria dos casos. H uma ampla diferena entre os percentuais dos hospitais privado 1 e 2 (maior para o 2) e os dos hospitais pblicos (Tabela 1). Isto permite

inferir ser verdadeira a hiptese inicial: o acesso aos diversos tipos de hospitais, portanto, aos diferentes tipos de financiamentos ao atendimento mdico, revela uma desigualdade de nvel social traduzida pela relao entre escolaridade materna e atendimento em hospital privado, mostrada na Tabela 2*. Fato que refora o achado, que no houve casos de parto de mulheres no alfabetizadas nos dois hospitais privados (Tabela 1). Nesse sentido, Borrell3 (1997) afirma que a educao d acesso a determinada ocupao e, portanto, a um nvel de renda; que nveis diferentes de renda ou de riqueza podem exercer influncia quanto oportunidade de obter grau mais elevado de educao, bem como facilitar o acesso a diferentes condutas relacionadas sade, ao prestgio e ao poder. Com base nestas afirmativas, a escolaridade pode ser vista como causa ou como conseqncia do nvel de renda, gerando uma questo complexa relativa a avaliar se a escolaridade foi o fator que levou as mulheres entrevistadas a ter um determinado tipo de renda e com isto o acesso a um determinado tipo de hospi-

* Para que o qui-quadrado se tornasse vlido foi necessrio omitir-se a categoria no alfabetizada, a qual, por possuir caselas com valor zero, invalidava o teste.

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Tabela 2 - Distribuio de purperas segundo nvel de instruo e tipo de hospital utilizado para o parto. Nvel de instruo Hospital Privado 2 (1) Filantrpico (2) Previdencirio(3) Privado 1 (4) Universitrio (5)
(p = 0,000000) (X2 = 1030,91) Coluna (A) Coluna (B) Coluna (C) 1x2* 1x2* 1x2* 1x3* 1x3 1x3* 1x4* 1x4* 1x4* 1x5* 1x5 1x5* 2x3* 2x3* 2x3 2x4* 2x4* 2x4* 2x5* 2x5* 2x5 3x4* 3x4* 3x4* 3x5* 3x5 3x5 4x5 4x5* 4x5*

1 grau (A) Freq. 2 500 147 77 73 % 1,5 88,8 83,5 12,6 83,0

2 grau (B) Freq. 29 62 28 250 12 % 21,5 11,0 15,9 41,1 13,6

3 grau (C) Freq. 104 1 1 282 3 % 77,0 0,2 0,6 46,3 3,4 Freq. 135 563 176 609 88

Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

tal ou a escolaridade e o acesso foram conseqncias do nvel de renda. A questo foge pauta central do presente estudo e portanto, seria precipitado confirmar uma destas possibilidades. De um modo geral, das 1.620 entrevistadas a maioria estava na faixa etria de 20 a 29 anos (928 57,3%), havia completado o primeiro grau (936 57,8%) e possua companheiro (1.382 - 85,3%). Quanto a exercer atividade remunerada no ficou bem

definida uma tendncia, pois 50,7% responderam de forma negativa e os 49,3% restantes de forma positiva (Tabela 1). Para que se tivesse noo da ocorrncia de eventos graves de sade durante a gestao, foi perguntado se a mulher esteve internada em hospital nesse perodo. Presumiu-se assim, que mulheres com internao hospitalar a tiveram por apresentar uma necessidade de sade que denotasse uma condio

Tabela 3 - Distribuio de purperas por variveis relacionadas a prtica do uso de medicamentos durante a ltima gravidez e tipo de hospital. Hospital Variveis n Internao hospitalar No 1.505 Sim 115 Internao hospitalar de portadora de doena crnica No 82 Sim 33 Medicamentos utilizados No utilizou 39 1 6 1.178 6 11 367 11 16 33 16 19 3 Medicamentos utilizados sem indicao mdica No utilizou 1.077 1 5 531 5 8 12 Medicamentos utilizados com indicao mdica No utilizou 82 1 5 1.051 5 9 426 9 13 51 13 16 10 Total % 92,9 7,1 Filantrpico Previdencirio n 577 26 % 95,7 4,3 n 172 5 % 97,2 2,8 Privado 1 n 569 40 % 93,4 6,6 Privado 2 n 121 14 % 89,6 10,4 Universitrio n 66 30 % 68,8 31,2

71,3 28,7 2,4 72,7 22,4 2,3 0,2

23 3 21 468 112 2 0

88,5 11,5 3,5 77,5 18,6 0,4 0,0

5 0 5 153 19 0 0

100,0 0,0 2,8 86,5 10,7 0,0 0,0

38 2 1 408 169 29 2

95,0 5,0 0,2 67,0 27,7 4,7 0,4

13 1 1 70 61 2 1

92,9 7,1 0,7 51,9 45,3 1,4 0,7

3 27 11 79 6 0 0

10,0 90,0 11,5 82,2 6,3 0,0 0,0

66,5 32,7 0,8

337 257 9

55,9 42,6 1,5

146 31 0

82,5 17,5 0,0

423 185 1

69,4 30,4 0,2

87 46 2

64,4 34,1 1,5

84 12 0

87,5 12,5 0,0

5,1 64,7 26,4 3,2 0,6

54 435 111 3 0

9,0 72,0 18,5 0,5 0,0

10 138 28 1 0

5,6 80,8 15,8 0,6 0,0

1 356 205 39 8

0,2 58,5 33,6 6,4 2,3

1 59 66 7 2

0,7 43,7 49,0 5,2 1,4

16 63 16 1 0

16,7 65,7 16,6 1,0 0,0

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mais grave, o que, num primeiro momento, no permitiria contestao do uso de medicamentos, principalmente se portadoras de doena crnica. Como resultado geral, obteve-se que 7,1% tiveram internao hospitalar e 28,7% destas eram portadoras de doena crnica (Tabela 3). Atravs destas consideraes e dos resultados da Tabela 3, verificou-se tambm a veracidade da hiptese inicial sobre ter sido a clientela do hospital universitrio formada por uma proporo maior de mulheres com problemas de sade. As variveis internao hospitalar e internao hospitalar segundo ser portadora de doena crnica revelaram ter sido esta clientela aquela com maiores propores de respostas afirmativas, 31,2% e 90%, respectivamente. Cerca de 1/3 da clientela deste hospital informou ser portadora de alguma doena crnica. A prevalncia do uso de pelo menos um medicamento durante a gestao foi de 97,6% (1.581 mulheres) e de 2,2% (36 mulheres) para o uso superior a dez. A mdia geral foi de 4,2 medicamentos por mulher. As clientelas dos hospitais privados foram as nicas a informarem uso superior a dez medicamentos no perodo gestacional, salvo 0,4% (2 mulheres) do hospital filantrpico (Tabela 3). A maior proporo de mulheres que negou o uso de qualquer medicamento na gravidez, estava no hospital universitrio (11,5%), enquanto as menores estavam nos hospitais privado 1 (0,2%) e privado 2 (0,7%) (Tabela 3). Na Tabela 4 verifica-se que os medicamentos mais usados, em ordem decrescente, foram: vitaminas e sais minerais; vacinas - 99% eram antitetnica; analgsicos; anticidos; antiemticos; antiespasmdicos; de uso vaginal*; antibiticos e os inibidores de trabalho de parto prematuro e de ameaa de abortamento. Os dois mais usados foram o que se denominaria medicamentos de segurana ou reposio, considerados indispensveis s gestantes. Os quatro seguintes poderiam ser denominados de sintomticos, aliviando os sintomas comuns na gravidez. Os trs ltimos, dentre os 9 mais utilizados, seriam os teraputicos, pois, quando indicados com rigoroso critrio mdico, so aplicados a situaes que pem em risco o bem-estar da me e/ou do feto e por vezes, a prpria gestao.

Tabela 4 - Prevalncia do uso de medicamentos durante a gestao segundo o tipo de medicamento consumido. Medicamento Prevalncia N. % 86,7 39,7 30,9 27,0 25,8 25,1 24,0 15,3 10,7 9,6 6,6 5,4 3,7 3,3 3,1 2,8 2,7 2,5 2,4 2,3 2,0 1,7 1,2 1,2 1,1 0,9 0,9 0,3

Vitaminas e Sais minerais 1.405 Vacina 643 Analgsico 500 Anticido 437 Antiemtico 418 Antiespasmdico 406 Uso vaginal 389 Antibitico 248 Inibidor de TPP* e AA** 173 Homeoptico 155 Contraceptivo hormonal 107 Antitrmico 87 Antifistico 60 Laxante 53 Broncodilatador 50 Descongest. nasal sistmico 45 Descongest. nasal tpico 43 Expectorante 40 Anti-hipertensivo 38 Antitussgeno 37 Antiinflamatrio 32 Preveno SAR*** 27 Diurtico 19 Ansioltico 19 Progesterona (inibir TPP*) 17 Antivaricoso e anti-hemorroidrio 14 Antidiarrico 14 Hipertensor 5
* T rabalho de parto prematuro; ** Ameaa de abortamento; *** Sndrome da angstia respiratria

A literatura tem mostrado ser comum o consumo proporcionalmente maior de vitaminas e sais minerais entre gestantes, seja com indicao mdica ou no12,13. Chetley 7 (1994) acredita ser discutvel o uso desses medicamentos por grvidas, visto que o ferro poderia causar mais danos que benefcios. Na Tabela 5, o contraste de Scheff mostrou que na relao entre hospital e mdia de medicamentos usados, esta foi maior nos dois hospitais privados, com significncia estatstica apenas entre as mdias de ambos e entre estas e as dos demais hospitais. Esperava-se uma menor proporo no uso de medicamentos pela clientela do setor privado do que do setor pblico por considerar aquela como mais saudvel devido ao seu nvel socioeconmico mais elevado. Barros1 (1983), constatou que quanto melhor o nvel de vida do grupo social considerado,

* Nesta categoria esto includas diversas classes farmacolgicas de medicamentos, entretanto foi destacada esta via de aplicao devido ao seu particular risco em grvidas.

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Tabela 5 - Mdia de medicamentos usados por mulher durante a gravidez segundo tipo de hospital. Hospital Privado 2 Filantrpico Previdencirio Privado 1 Universitrio
(p=0,000000) A A A A x x x x B* C* D* E* BxC B x D* BxE C x D* CxE D x E*

N( Purpuas) (A) (B) (C) (D) (E) 135 603 177 609 96

N(Medicamentos) 752 2.214 559 2.975 282

Mdia(Medicamentos) 5,570 3,672 3,158 4,885 2,938

Desvio-padro 2,872 2,124 1,748 2,675 1,746

menor a prevalncia de doenas, e que os grupos sociais com maior prevalncia de doenas so os que consomem menos medicamentos. Pela anlise do uso de medicamentos, considerando a fonte de indicao, observou-se que a prevalncia do uso de pelo menos um medicamento sem indicao mdica foi de 33,5% e para a clientela de todos os hospitais houve maior prevalncia na faixa de uso de 1 a 4 medicamentos (Tabela 3). Em todos os hospitais, a maioria das mulheres (66,5%) negou a automedicao. Embora tenha ocorrido em todas as subpopulaes, as maiores prevalncias de uso de um a quatro destes medicamentos pertencem s clientelas dos hospitais filantrpicos (42,6%), privado 2 (34,1%) e privado 1 (30,4%). Estes foram os nicos a apresentarem casos de usurias de medicamentos sem indicao mdica, na faixa de cinco a oito (Tabela 3). O contraste de Scheff mostrou que a mdia de medicamentos usados por automedicao foi significativamente maior entre a clientela dos hospitais filantrpicos e privado 2 (Tabela 6). curioso que a automedicao tenha apresentado maior prevalncia entre clientelas de caractersticas socioeconmicas to distintas.

Estudo de Rsch et al. (1962), citado por Boltanski2 (1989), mostrou que em cargos mais elevados da sociedade produtiva os indivduos fazem consumo alto de medicamentos, tanto por indicao mdica quanto por automedicao, ocorrendo o contrrio com aqueles de nvel mais baixo. A dificuldade de acesso a recursos diversos talvez tenha levado a clientela do hospital filantrpico a utilizar diretamente o medicamento evitando, assim, longas peregrinaes ou reduzindo custos de uma consulta mdica. A mdia mxima de medicamentos utilizados por automedicao (Tabela 6) no atingiu a um medicamento por mulher, enquanto Hill et al.14 (1977) obtiveram uma mdia de 3,2 desses medicamentos usados entre as americanas. Ao se avaliar a prevalncia do uso de medicamentos por automedicao (33,5%) e comparar-se com os achados do estudo de Eskes e Nijdam 11 (1984) para gestantes holandesas (11,1% e 6,7% cada coorte), escocesas (65,0%) e belgas (17,7%), pode ser dito que houve um substancial nmero de brasileiras consumindo medicamentos sem indicao mdica. Entretanto, o nmero de medicamentos utilizados por automedicao foi de pouca significncia quando comparado ao achado pelo estu-

Tabela 6 - Mdia de medicamentos usados por mulher durante a gravidez, segundo tipo de hospital. Hospital Privado 2 Filantrpico Previdencirio Privado 1 Universitrio (A) (B) (C) (D) (E) Total de purperas 135 603 177 609 96 Medicamentos SIM 78 425 45 252 13 CIM 671 1.791 514 2.726 270 Mdia de medicamentos SIM 0,578 0,705 0,254 0,414 0,135 CIM 4,970 2,970 2,904 4,476 2,813 Desvio padro SIM 1,082 1,070 0,638 0,741 0,373 CIM 2,589 1,880 1,721 2,522 1,767

SIM - Sem indicao mdica CIM - Com indicao mdica (p=0,000000) SIM AxB AxC* AxD AxE* BxC* BxC* BxE* CxD CxE DxE CIM AxB* AxC* AxD AxE* BxC BxC* BxE CxD* CxE DxE*

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do americano14. Obviamente, guarda-se as devidas diferenas culturais, econmicas e de estrutura do setor sade de cada Pas. Quanto anlise do uso de medicamentos com indicao mdica, detectou-se que a prevalncia de pelo menos um medicamento com indicao mdica foi de 95% (Tabela 3). A mdia foi de 3,6 medicamentos por mulher, tendo sido significativamente maior entre usurias de servio privado (Tabela 6). No hospital privado 2, a maior prevalncia (49%) foi na categoria de 5 a 8 medicamentos, nos demais hospitais, a maior prevalncia foi de 1 a 4 desses medicamentos (Tabela 3). Nos hospitais pblicos houve uma maior prevalncia de uso apenas na faixa de 1 a 4 medicamentos; nos hospitais privados houve tambm uma elevada prevalncia na faixa de 5 a 8. Assim, a clientela do setor privado foi considerada usuria de um maior nmero de medicamentos com indicao mdica. Ressalte-se que os privados foram os nicos hospitais a ter mulheres que utilizaram at 16 destes medicamentos (Tabela 3). Segundo Dupuy e Karsenty10 (1979), devido institucionalizao dos cuidados mdicos, o mdico tem se tornado um parceiro da indstria farmacutica que o reconhece como verdadeiro comprador de seus produtos pois considera que produto prescrito produto vendido. Para esses autores, esta situao devese s novas caractersticas dos cuidados mdicos que tm conduzido impossibilidade do estabelecimento de diagnstico, sem o qual no deveria haver teraputica, todavia, as condies econmicas e psicolgicas do exerccio mdico levam o profissional a prescrever medicamentos sem um adequado exame diagnstico. Por outro lado, a relao mdico-paciente sofreu alteraes que provocaram uma crena maior no poder curativo dos medicamentos do que na capacidade diagnstica do mdico. O paciente espera a prescrio de medicamentos em funo das mudanas ocorridas na sua relao com o mdico a qual se tornou consumista, levando-o a crer que para todo mal h um remdio (medicamento), ou o que pior, para todo mal necessrio um remdio. Boltansky2 (1989) concebe o consumo de atos mdicos, inclusive medicamentos, como o principal indicador da necessidade sentida, por cada classe social, de cuidados mdicos e da intensidade com que os membros de cada classe percebem e toleram suas sensaes mrbidas.

Nelson e Forfar21 (1971) estudaram uma populao de 1.369 gestantes e obtiveram que 97,0% das gestantes usaram medicamentos com indicao mdica, numa mdia de 3,5 por mulher, e 65,0% o fizeram sem indicao mdica. So resultados semelhantes aos deste estudo, no que se refere a indicao mdica de medicamentos. Compartilha-se com estes autores a opinio que h exagero na prescrio de medicamentos para gestantes. Resultados da pesquisa de Infante-Castaeda15 (1990) entre gestantes mexicanas, mostraram que apenas 28,6% das mulheres utilizaram algum medicamento e de todo o grupo estudado 26,5% efetivaram o uso sob prescrio mdica. A anlise dos dados da Tabela 6 revela que o uso de medicamentos com indicao mdica foi superior ao uso sem indicao. Entretanto, h a possibilidade de que as mulheres ocultassem alguma informao. Durante a aplicao dos formulrios, ao assumirem a automedicao, quase sempre as entrevistadas apresentavam um sorriso envergonhado, como se esperassem a reprovao do entrevistador, denotando que as mulheres tinham conscincia que haviam feito algo arriscado e reprovvel. A suposio da reprovao e risco pode ter levado algumas a ocultar a informao do uso desses medicamentos em parte ou na totalidade e assim ter sido um vis da pesquisa questionar conduta que a sociedade reprova. Outro vis possvel o recordatrio. Sabe-se que estudos cuja coleta de dados relativa a fatos passados, de certa forma no correspondem a total realidade. Portanto, acredita-se que os dados do presente estudo podem estar subestimados, e certamente alguns medicamentos usados no foram citados. Alm das falhas de memria, o conceito de medicamento que a mulher tenha, tambm pode enviesar os resultados. Este estudo concorda com o de Hill et al.14 (1977), no qual afirmam que nem todos os medicamentos consumidos por gestantes so tidos como agentes farmacologicamente ativos, mesmo que usados para uma queixa fsica. Mesmo no sendo possvel a obteno de dados abrangentes sobre a situao relativa ao uso de medicamentos na gravidez, por ser esta uma questo demasiadamente complexa e variada, sobretudo em um Pas das dimenses do Brasil, os dados encontrados na pesquisa permitem algumas consideraes

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que serviro de alerta e auxlio na resoluo do problema, a saber: mulher compete uma viso mais crtica do uso de medicamentos, devendo sempre interromp-lo ao suspeitar que esteja grvida, salvo recomendao mdica contrria; O mdico deve sempre estar atento prescrio de medicamentos a mulheres em idade frtil, verificando se a prescrio para uma mulher no grvida, principalmente se os medi-

camentos forem aqueles sabidamente com maiores chances de efeitos deletrios ao feto. Nos casos de necessidade de prescrio de medicamentos na gravidez, deve o mdico sempre optar por medicamentos cujos benefcios me e ao feto sejam maiores que o riscos causados aos dois. Ao mdico cabe ainda, retomar sua posio dentro da relao mdico-paciente, buscando reconquistar e merecer a confiana da paciente.

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