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Estudio de una linfadenopata

12/12/2003 Guas Clnicas 2003; 3 (32)
Elaborada con opinin de mdicos y revisin posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Autoras: Mara del Rosario Navas Almodvar, Laura Riera Tboas. Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria C. Salud "18 de Julio" y C. Salud Srdoma. Vigo

Contenido: De qu hablamos? Las causas mas frecuentes de linfadenopatas Cmo se diagnostica? Algoritmo de manejo

De qu hablamos? Hablamos de linfadenopata cuando existe una anormalidad en el tamao, consistencia o nmero de los ndulos linfticos, causada por la invasin propagacin de clulas inflamatorias neoplsicas dentro del ndulo. Los ndulos o ganglios linfticos son los rganos con ms capacidad de reaccin del sistema inmune. Pueden ser: Localizadas (el 75% del total): Slo afectacin de un rea anatmica. Generalizadas (el 25% restante): 2 ms reas NO contiguas afectadas.

Las causas mas frecuentes de linfadenopatas son: A.- Enfermedad maligna: La probabilidad de malignidad aumenta con la edad y es la causa del 1,1% de las adenopatas inexplicables. Las adenopatas que duran menos de 2 semanas ms de 1 ao sin crecer tienen muy pocas probabilidades de ser malignas. La localizacin supraclavicular es la que tiene mayor riesgo de malignidad (90% en > 40 aos y 25% en < 40 aos). Son causas de adenopata maligna: ETIOLOGA HEMATOLGICA LINFOMAS (Hodgkin y No Hodgkin) CLNICA Fiebre, escalofros, sudoracin nocturna, prdida de peso asintomtico. Hodgkin: Adenopatas perifricas en un territorio ganglionar, supraclavicular, axilar inguinal. NO Hodgkin: Adenopatas en distintos territorios. Discrasias sanguneas, hepato esplenomegalia... DIAGNSTICO Biopsia del ndulo

LEUCEMIAS (Aguda Linfoblstica, Aguda No Linfoblstica, Linftica Crnica, Mieloide Crnica) METASTSICA MELANOMA Lesin cutnea SARCOMA DE KAPOSI Lesin cutnea caracterstica ninguna MAMA, PULMN, Vara segn la localizacin del tumor PRSTATA... primario Otras: Histiocitosis maligna... Fisterra.com

Frmula leucocitaria, biopsia de mdula sea. LMC: Cromosoma Filadelfia Biopsia de la lesin Biopsia de la lesin Biopsia ganglionar, estudios complementarios

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Guas Clnicas en Atencin Primaria B.- Enfermedad Infecciosa: ETIOLOGA BACTERIANA Infeccin Estreptoccica (Infeccin amigdalar ms frecuente) Infeccin Estafiloccica (Infeccin cutnea) Tuberculosis pulmonar (Mycobacterium tuberculosis) Fiebre tifoidea (Salmonella Typhi) Sfilis (Treponema Pallydum) CLNICA Fiebre, escalofros, odinofagia, exudados amigdalares, adenopatas submandibulares y laterocervicales. Vesculas, eritema, costra amarillenta, adenopatas en la regin de drenaje de la infeccin. Fiebre, escalofros, sudoracin nocturna, hemoptisis, exposicin... Fiebre, escalofros, diarrea sanguinolenta, hipertrofia ganglionar mltiple. Rash indoloro, ulceraciones, adenopata indolora inguinal en la 1 y mltiples en la 2

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DIAGNSTICO Cultivo exudado farngeo, clnica Cultivo exudado cutneo, clnica PPD, Cultivo de esputo, RX trax Hemocultivo

Linfogranuloma venreo (Chlamydia Trachomatis) Enfermedad del araazo de gato (Rochalimaea Hensleae) Brucelosis (Brucella)

1) Inmunofluorescencia directa 2) Pruebas serolgicas, VDRL y RPR Promiscuidad sexual, linfadenopata Inmunofluorescencia directa, dolorosa cultivo de exudados Antecedente de araazo mordedura Historia clnica + Biopsia de gato, linfadenitis regional ganglionar Alimentos lcteos contaminados, Hemocultivos, serologa fiebre, malestar general, adenopatas en distintas localizaciones...

Otras: Yersinia, Pasteurella... VRICA Mononucleosis Infecciosa Fiebre, escalofros, malestar (VEB) general, esplenomegalia... Citomegalovirus

Hepatitis, neumonitis o asintomtico (Sndrome Mononuclesico) VIH Enfermedad Influenza-like, RNA VIH ganglios ms comnmente afectados: occipitales, cervicales y axilares. Hepatitis Infecciosa (VHA, Fiebre, escalofros, nuseas, Serologa hepatitis, tests de B, C, D, E) vmitos, ictericia... funcin heptica Rubola Rash, fiebre, escalofros, Serologa rubola adenopatas retroauriculares, cervicales y occipitales. FNGICA: Coccidioidomicosis, Histoplasmosis... PARASITARIA: Toxoplasmosis, Tripanosomiasis, Microfilariasis...

Frmula leucocitaria + Hemograma, Monospot, Serologa VEB Ac CMV ltex, PCR CMV

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Guas Clnicas en Atencin Primaria C.- Enfermedad Inmunolgica ETIOLOGA Lupus eritematoso Artritis Reumatoide Dermatomiositis Sndrome de Sjgren CLNICA Artritis, nefritis, prdida de peso, rash, anemia... Artritis simtrica, rigidez matutina, fiebre, astenia... Cambios cutneos, debilidad muscular proximal... Queratoconjutivitis, enfermedad renal, vasculitis... Normalmente linfadenopatas asintomticas y generalizadas.

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Linfadenopata angioinmunoblstica (Reaccin a Frmacos) Otras: Cirrosis biliar primaria, Enfermedad de Still. (*) Frmacos ms habituales: Alopurinol, Atenolol, Captopril, Carbamacepina, Hidralacina, Fenitoina, Primidona, Sales de Oro, Penicilinas, Pirimetamina, Quinidina, TMP/SMZ, Cefalosporinas D) Causa desconocida: ETIOLOGA SARCOIDOSIS

DIAGNSTICO Clnica, AcANA, VSG, frmula leucocitaria y hemograma. Clnica, RX, FR, VSG, frmula leucocitaria y hemograma. EMG, CPK srica, biopsia de msculo. Test de Schirmer, biopsia de labio, VSG. Antecedente de toma de ciertos frmacos (*)

CLNICA DIAGNSTICO Eritema nodoso, malestar general, fiebre, RX Trax, biopsia de adenopata hiliar / paratraqueal, parnquima pulmonar / ganglio perifricas (axilar, cervical, inguinal) hiliar, ECA suero, Ca en orina. AMILOIDOSIS Adenopatas en 60% de amiloidosis 1, Estudio anatomopatolgico de afectacin renal, heptica, cutnea... tejido afectado. Otras: Enf. De Kawasaki, De Kikuchi, Granuloma linfomatoide, Enf. De Castleman, Histiocitosis benigna Cmo se diagnostica? A.- Antes de nada debe hacerse el diagnstico diferencial con otras causas de masa subcutnea: Glndulas salivales: Partida, submaxilar, slo se palpan cuando se inflaman malignizan. Quistes y tumores benignos: Sebceos, epidermoides, dermoides. Quiste branquial congnito. Conducto tirogloso. Ganglin, lipoma, tumores glmicos. Masas malignas: Liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma de Kaposi. Otros: Tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical.

B.- La historia clnica debe recoger: Edad y sexo: si el paciente es mayor de 50 aos, slo sern benignas en un 40%. En los pacientes menores de 30 sern benignas en un 80%. Antecedentes familiares: cncer (melanoma, sndrome del nevus displsico familiar) Antecedentes personales de exposicin: o Animales, mordeduras de insectos (turalemia, enfermedad de Lyme). o Contactos con enfermos de tuberculosis, contactos sexuales ( E.T.S: VIH, VHC VHB, LUES, herpes) o Tabaco, alcohol. o ADVP. o Radiaciones. o Ocupacionales: slice, berilio. o Viajes (histoplasmosis, leishmaniasis, carbunco, tripanosomiasis, fiebre tifoidea) o Frmacos: atenolol, alopurinol, captopril, carbamazepina,, cefalosporinas, hidralacina, penicilina, quinidina, sulfamidas, sulindal. Sntomas y signos localizados

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Guas Clnicas en Atencin Primaria Sntomas generales: fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna. Sntomas asociados: o Mononucleosis: fiebre astenia, odinofagia. o Linfoma de Hodgkin: fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna. o LES, AR, Dermatomiositis: artralgias, debilidad muscular, rash.

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C.- Exploracin fsica Aparte de una exploracin general completa (auscultacin cardiaca y pulmonar, abdomen esplenomegalia- ORL -odos y orofaringe- mamas y piel) debemos realizar una exploracin detallada del sistema linftico superficial. El sistema linftico profundo, que comprende los ganglios hiliares, mediastnicos, retroperitoneales y plvicos, se estudia mediante radiografa de trax, TAC, RMN, pruebas que se realizan habitualmente para el diagnstico de extensin de procesos neoplsicos. En cuanto al sistema linftico superficial, en adenopatas localizadas tendremos en cuenta: Tamao. Los ganglios normales son menores de 1cm de dimetro, salvo los epitrocleares, menores de 0.5 cm. y los inguinales menores de 1.5. Consistencia: o Blandos: infecciosas o inflamatorias. o Firmes y adheridos: linfoma. o Duros: metastsicos. Dolor: no es til para diferenciar una adenopata maligna de una benigna. Se produce generalmente por aumento rpido de tamao. Orienta a procesos inflamatorios y hemorrgicos. Adhesin: o Benignas, no adheridas: Tuberculosis, sarcoidosis, linfograma. o Malignas, adheridas: Metastsicas, linfomas. Localizacin o Supraclaviculares: las que ms sugieren malignidad. Derechas: mediastino, pulmn, esfago. Izquierdas (ganglio de Virchow): trax, testculos, ovarios, prstata, estmago, rin, pncreas). o Inguinales: infrecuentemente es la primera manifestacin de linfomas. Poco sugestivas de malignidad. Se exploran: Ganglios del grupo oblicuo (situados a lo largo del ligamento de Poupart) y ganglios del grupo longitudinal (situados a lo largo de los vasos sanguneos).Las causas ms frecuentes son: ETS, carcinoma de clulas espinosas de la vagina y otros tumores malignos de la pelvis. o Cervicales. Se exploran los ganglios submentonianos, submaxilares, yugulares (a lo largo de los bordes anterior y posterior del esternocleidomastoideo), supraclaviculares, suboccipitales y pre y postauriculares. Las causas ms frecuentes son: infecciones de vas respiratorias altas, toxoplasma, mononucleosis infecciosa, Kikuchi, mycobacteria atpica, sarcoidosis, enfermedad de Kawasaki y carcinomas de cabeza y cuello. o Axilares. Se exploran: ganglios axilares centrales (en la mitad de la pared torcica de la axila), laterales (prximos a la parte superior del hmero) y subescapulares (bajo el borde anterior del msculo dorsal ancho). Las causas ms frecuentes son: toxoplasma, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, carcinomas torcicos, linfomas Hodgkin y No Hodgkin (no metastatizan ah inicialmente, pero pueden ser la primera localizacin descubierta), melanoma y cncer de mama. o Occipitales. Las causas ms frecuentes son las tias y la dermatitis seborreica. o Epitrocleares. Las causas ms frecuentes son: Infecciones pigenas, sarcoidosis, turalemia, linfoma y sfilis secundaria.

D.- Laboratorio y pruebas complementarias Hemograma, frmula leucocitaria y velocidad de eritrosedimentacin. Enzimas hepticos y proteinograma. Cultivo de sangre, de ganglios y de mdula sea. Intradermoreaccin de mantoux. Atencin Primaria en la Red

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Serologa de mononucleosis, toxoplasma, brucella, fiebre tifoidea, citomegalovirus, herpes y VIH. ANA, Factor reumatoide, ECA, inmunoelectroforesis. Radiografa de trax para descartar adenopatas mediastnicas. Linfografa para el estudio de adenopatas retroperitoneales. Ecografa, TAC y RMN. Esta ltima es muy til para la distincin entre una masa residual fibrtica y una masa linfoproliferativa activa. Gammagrafa con galio, til para la deteccin de focos ocultos activos de la enfermedad.

E.- Estudios bipsicos Aspiracin: para diagnstico de una infeccin pigena o una TBC. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF): es de gran ayuda en el diagnstico de adenopatas superficiales y profundas, stas con ayuda de tcnicas de imagen. Biopsia ganglionar: es una de las tcnicas ms precisas. Se suele extirpar el ganglio en su totalidad.

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Algoritmo de manejo

Bibliografa: Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and Malignancy. Am Fam Physician. 2002 Dec 1;66(11):2103-10. Blanco Rodrguez AM, Calvo Garca E, Moliner Prada C. Adenopatias. Sesiones clnicas C@PSemfyc, 1998. Castro Martn J. Enfermedades que cursan con adenopatas. FMC 1999; 6: 381 Ferrer R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician 1998; 58(6):1313-20 Henry PH, Longo DL. Aumento de tamao de los ganglios linfticos y del bazo: Linfadenopata y esplenomegalia. En: Harrison. Principios de medicina interna. Eugene Braunwald(edit.). 15 ed. Madrid: Mc Graw-Hill; 2001; 424-431. Monserrat E et al . Enfermedades ganglionares. En: Medicina Interna. Farreras Rozman (Dtor.). Medicina Interna. 14 ed. Madrid: Mosby-Doyma Libros; 2000; 1958-1991. Terol MJ. Manejo clnico y diagnostico diferencial de la adenopata nica o mltiple. Medicine 1997; 7(61): 2843-2845.

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