Tartamudez

Avda.PadreIsla286izda.24002LEN cpcadministracion@cpsicologiaconductual.com Tfs.987.239.462;987.235.532Fax:987.235.
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PROLOGO I.INTRODUCCIN II.CONCEPTO,EVOLUCIONYLENGUAJE II.1.Evaluacindelatartamudez II.2.Unmodelodeproduccindellenguaje II.3.Incidenciayclasificacin
III.TEORIASSOBRELATARTAMUDEZ III.1.Modelosgenticosdelatartamudez III.2.Tratamientosbasadosendficitsorgnicoscerebrales III.3.Latartamudezcomoerrorderetroalimentacinodefectoperceptual III.4.Latartamudezcomountrastornodepersonalidad III.5.Latartamudezcomorespuestadeansiedad III.6.Latartamudezcomodisfuncinneuromuscular III.7.Eltartamudeocomofaltadecoordinacinentrelossistemasrespiratorio, fonatorioyarticulatorio III.8.Latartamudezcomoconductaaprendida III.9.Teoraspsicolingsticas III.10.Variablessociales III.11.Modelobiopsicosocial IV.UNMODELOINTEGRADORDEGNESISYMANTENIMIENTO IV.1.Sobrelagnesis IV.2.Sobreelmantenimiento V.TERAPIASCONDUCTUALES V.1.Seguimiento V.2.Encubrimiento V.3.Hablartmica V.4.Tcnicasoperantes V.5.Tiempofuera
_____________________________________________________________________________________ 1 Mster en Psicologa Clnica

Adultos-Infantil Formacin de Psicoteraputas de conducta
Avda.PadreIsla286izda.24002LEN cpcadministracion@cpsicologiaconductual.com Tfs.987.239.462;987.235.532Fax:987.235.532
V.6.R.A.D.
V.7.Desensibilizacin V.8.Entrenamientoasertivo V.9.Tcnicascognitivas V.10.Elcontroldelarespiracinylatensinmuscular
VI.UNMODELOTERAPUTICOINTEGRADORYGLOBALIZADO VII.CONSIDERACIONESPRCTICASPARAELTRATAMIENTO VII.1.Sobrelaevaluacin VII.2.Elanlisisfuncionaldelproblema VII.3.Sobreeltratamiento VII.4.Cambiohaciaunpatrndehablaprosdico VII.5.Algunosproblemasenlaejecucindelplanteraputico VII.6.Estructuradeltratamiento
VIII.SOBRELAEVALUACINYTRATAMIENTODELATARTAMUDEZENNIOS VIII.1.Sobrelaevaluacin VIII.2.Sobreeltratamiento VIII.2.1.Tratamientoenniospreescolares VIII.2.2.Tratamientodeniosescolares
IX.CUESTIONARIOSYESCALAS
EVALUACINYTRATAMIENTODELATARTAMUDEZ Aunque es un trastorno antiguo algunos dicen que tan antiguo como la humanidad no se conoce an lo suficiente para clasificarlo como un "simple problema". Muy distinto a esto, parece claro que la tartamudez es un complejo problema en tanto en cuanto hay multitud de variables individuales involucradas, lo quesuponetratamientosdiferentesademsdelamultitudde"intentosdesolucin", tan dispares como tartamudos existen. Este aspecto, el de los intentos de solucin, juega un papel muy importante, tanto para explicar el mantenimiento del problema como para disear el tratamiento individual. As mismo, los intentos de solucin teraputica del problema ha dado multitud de distintas tcnicas para tal fin, casi siempreincapacesdeabarcartodoelproblemaymuchasvecesinconexas,dandoenla mayoradeloscasosmsqueuncorpustericoespecfico,unmontndedatosmuy diversos.Slolamodificacindeconducta,deformaglobal,haaportadounconjunto terico, metodolgico y tcnico capaz de dar explicaciones y soluciones muy por encima de lo que han sido capaces otros modelos o teoras. Por ltimo, antes de introducirse en el tema, una breve conclusin conceptual: el problema de la tartamudezaunquepresentaallenguajecomomateriaprimanoes,nimuchomenos, unproblemalogopdico. Tal como seala M. Belinchn: El estudio de los trastornos del lenguaje no puede entenderse, hoy por hoy, sino como el conjunto de prcticas individuales e institucionales que se orientan a la elaboracin y sistematizacin de conocimiento relativo a unas formas concretas de conducta (la llamada conducta lingstica alterada) en lo que respecta a su gnesis, su sintomatologa, su evolucin y su tratamientoocorreccin.Enesesentido,eltrabajoenelmbitodelostrastornosdel lenguaje y su rehabilitacin no puede entenderse ni evaluarse slo en tanto que prcticaprofesional:debeentenderseyevaluarsetambin(y,enmiopinin,sobre todo) atendiendo al hecho de que constituye una forma de actividad o de prctica cientfica cuya legitimidad y/o validez dependen de principios idnticos a los que rigenparaelestudiocientficodecualquierotraformadelaconductahumana. Los expertos en patologa del lenguaje, y muy especialmente los foniatras y logopedas,hanpasadoporaltoconfrecuenciaelhecho(obvio,peronobalad)deque la tartamudez, como cualquier otro trastorno del lenguaje, es, antes que nada, una forma de conducta. Quiz por ello, en estos mbitos, han sido ms excepcin que norma los anlisis y diseos teraputicos del lenguaje que se han legitimado por su capacidadparaarticularrespuestasqueencajanenunavisincientficayactualizada delaconductahumana. _____________________________________________________________________________________ 3
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I.INTRODUCCION Laprimeradudaquesurgeessista,latartamudezodisfemiaesrealmenteun problema especfico (o sndrome o enfermedad): son muchos los estudios y muchos los datos que no han sido capaces de ser replicados, tal que las diferencias individuales, lejos de ser una excepcin, es un denominador comn. Con todo ello, preguntascomoques?,qulaproduce?,cmosetrata?,hastalaaparicindeun modelo cientfico conductual no haban podido contestarse. Y en un intento de hacerlo, los primeros estudios (R. West y L. Travis) buscaban fundamentos neurofisiolgicos y bioqumicos. W. Johnson es uno de los primeros autores que defiendelahiptesisdelatartamudezcomorespuestaaprendida. Laincidenciadeesteproblemaesmuyvariadaymscuandoconsideramosla edad:lafaltadefluidezexageradahacialoscuatroaospodraclasificaraunniode tartamudo. Hay datos que sugieren que el 20% de los nios entre 5 y 14 aos escolarizados tartamudean (Johnson) y otros que indican que 2,8 de los adultos norteamericanossontartamudos.Encualquiercaso,sestclaroquelatartamudezes, a su vez, un grave problema social. Parece necesario, entonces, que las muestras deberandiferenciardosmomentosenelorigendelproblema:unprimermomentoel que se sorprenden por la aparicin de repeticiones y bloqueos, y un segundo momentoelqueseponeenprcticalosintentosdesolucin. Hace ya ms de un siglo que los intentos de solucionar el problema han sido multivariados, aunque ninguno por s slo ha logrado xitos por encima del 60%. nicamenteenlaaparicindelamodificacindeconductasehaconseguidomejores resultados,aunquenoentodosloscasos,siendoelcortotiempodetratamiento(en comparacinconotros)unadelasmayorescualidadesdeestatecnologa. _____________________________________________________________________________________ 4
II.CONCEPTO,EVALUACIONYLENGUAJE Slo a partir de Johnson (1961) se comienza a definir la tartamudez como un problemadefluidez(siendolafluidezel"flujosuaveyfcildelaspalabrasalhablar"). As,lamayoradelossujetostartamudossesituaranenelextremodelanofluidez, habiendomuchasdiferenciasentreellos. Para otros autores esto no es tan simple: creen que la falta de fluidez en la diccin es el resultado de una serie de variables de orden fisiolgico, neurolgico y psicolgicoqueafectanalhabladealgunossujetosascomodeotrasvariablesnotan ligadas al habla: mirada, tensin muscular generalizada, movimientos rtmicos de las extremidades... Por nuestra parte, desde un punto de vista estrictamente conductual, el tartamudeo constituye un patrn de habla que no forma parte nicamente de las dimensiones fluidezno fluidez (atendiendo exclusivamente a los errores que se producen) sino que la diccin del sujeto tartamudo conforma un patrn propio con caractersticas especiales en cuanto a velocidad, adecuacin de las pausas del contenidosemntico,entonacin...distintoalpatrnprosdiconormal.Pero,adems, paralacomprensinglobaldelproblemaesprecisoconocerqurespuestascognitivas, motoras y fisiolgicas estn alteradas y en qu situaciones. Cmo aparecen estas respuestas en el sujeto, qu variables influyen acentuando el tartamudeo y cules favoreceneldesarrollodelafluidezenelhabla(omsbieneldesarrollodeunpatrn de habla de acuerdo con las reglas prosdicas), que es el que nosotros llamamos "patrndehablanormal". S parece claro que la tensin muscular alta, sobre todo niveles altos de respuestaEMGenlazonafacial,ylabajatasainspiratoria(respuestarespiratoriaque explicaladestruccindelflujodeaire)correlacionaconlamayoradelostartamudosy suele ser ndice, ambas respuestas, de peores pronsticos (pero no todos los tartamudos presentan alteracin con las dos respuestas y algunos no presentan ninguna). _____________________________________________________________________________________ 5
Adems, la consideracin de variables ambientales suele ser muy relevante: granpartedelostartamudoshan sidodiagnosticadosde"ansiedadsocial",ansiedad anteciertassituacionessocialeso,sencillamente,cuandotienenquehablarantems personas, y no lo hacen en otras ocasiones (solos, con personas de confianza...). Tambin las respuestas cognitivas son relevantes: los tartamudos parecen esperar a cada momento que se produzcan errores de fluidez y son precisamente esas expectativasnegativassobresudiccinlasquefavorecenquerealmenteseproduzcan loserrores.Engeneral,dichasexpectativaspropicianquehaganintentosinadecuados. En resumen, las diferentes concepciones de la tartamudez parten de la definicindetartamudezcomofaltadefluidez,enlaqueincidenvariablesfisiolgicas (respiracin y tensin muscular), variables relativas a la propia diccin y variables cognitivas(comolaspropiasexpectativasdelsujeto). Tal como seala Santacreu J. Y Fernndez Ziga (1991) la comprensin del problemanoescompletapuestoquedesdenuestropuntodevistalasmanifestaciones de la tartamudez, la variedad en los tipos de errores de diccin, la tensin muscular generalizada,lascaractersticasdelosbloqueosyrepeticiones,eltipodecogniciones respectoasupropioproblemaosobreelmundoquelesrodea,etcnosonrelevantes paradiagnosticardiferencialmentelatartamudez,nitampocoparaindicar,lagravedad delamismaenelsentidodeladificultadoeficaciadelposteriortratamiento(Healeyy Raming, 1989). En el caso particular del estudio de la tartamudez creemos que las estrategias de investigacin son especialmente inadecuadas debido, a la amplsima variedaddelossntomasyaimportanciadeloscontextosenlosquesepresentan.En cierto modo estamos de acuerdo con Zimmermann (1985) que seala que no solo estamosestudiandoaspectosparcialesdelatartamudezodelostartamudossinoque ademsnovamosms alldelameradescripcin.Sabemostanpocosobreeltema que no hemos podido establecer relaciones funcionales en el marco de modelos generalesdeexplicacindelcomportamientohumano. Lasegundacuestin,queimpideelprogresoenlacompresindelatartamudez eslafaltadediferenciacinentrelagnesisylaconstitucindelproblema.Lafaltade fluideztantoenunsujetoenelqueseestgenerandoelproblemacomoenelcasode unoenelqueestperfectamenteconstituidapuedenseridnticastantoenfrecuencia comoenintensidad,sinembargoladiferenciaentreambosesfundamental,tantoen laexplicacindeltrastornocomoensutratamiento. Sinembargo,lacomprensindelproblema,especialmentecuandoelobjetivo esenltimainstanciaeltratamiento,exigeconocer,entreotrascosas,qurespuestas cognitivas,motorasyfisiolgicasestnalteradasenlatartamudezyenqusituaciones estimulares(mientraselsujetolee,estensilencio,hablaconcompaeros,hablacon suspadres,hablaportelfono,etc.)Cmoaparecenestasrespuestasenelsujeto;qu tipodevariablesinfluyenacentuandoeltartamudeoyculesfavoreceneldesarrollo delafluidezenelhabla(omsbieneldesarrollodeunpatrndehabladeacuerdo _____________________________________________________________________________________ 6
con las reglas prosdicas) que es lo que nosotros solemos llamar patrn de habla normal. Como ya hemos sealado, la tartamudez consistira en una falta de fluidez al hablarenlaqueparecenestarfuertementeimplicadasrespuestasfisiolgicas,comola tensinmuscularalta.Wingate(1976)sealacomounodelosndicesdegravedaddel problema, la mayor o menor alteracin de la musculatura facial de los sujetos tartamudosalhablar.Hannaetal.(1975)yLanyon(1977)establecenunarelacinmuy alta entre el bloqueo en una palabra y la tensin electromiogrfica (EMG) en ese momentoenlosmsculosrelacionadosconladiccin(losmsculosdeloslabios,los maseteros,losabductoresdelalaringe).Porotraparte,FransellayBeech(1968),Azrin yNun(1974)ySantacreu(1978)sealancmolarespuestarespiratoriapareceestar tambinimplicadadirectamenteenlafaltadefluidez,debidoalabajatasainspiratoria delossujetostartamudos,queintentanhablarsinsuficienteaireenlospulmones.Van Riper (1971) seala, igualmente, que las manifestaciones de la tartamudez estn originadas por la obstruccin del flujo de aire, causado a su vez por la tensin anormalmentealtaexistenteenlosmsculosarticulatoriosylarngeos. De este modo, como se ver, se pone de manifiesto que las principales respuestasfisiolgicasalteradasenlatartamudezsonlarespuestaEMGylarespuesta respiratoria. Sin embargo, no todos los sujetos presentan estas alteraciones, ya que algunoscasosslomuestranunadeellas:bienlarespuestaEMG,obienlarespuesta respiratoria;oningunadelasdos,almenosenlaformamencionada.Convieneaclarar este punto para entender por qu en los distintos experimentos que veremos mencionados despus existen discrepancias en la explicacin de un error de diccin (Santacreu, 1985). Creemos que la cuestin radica en que la tensin muscular se manifiestaenunosmsculosuotrossegneltipodeerrorylosfonemasafectados. Por ejemplo un sujeto puede tartamudear en la palabra maceta aspirando en la segundaslabasinapenasaumentarlatensinmusculargeneral;obientartamudear enlaprimeraslabaportensinmuscularenloslabios,queenelcasodequeproduzca un bloqueo mayor puede afectar a los msculos relacionados con la respiracin y al resto de la cara; o finalmente, para seguir con el ejemplo, podra bloquearse en la ltimaslabaportensinmuscular,peroenestaocasin,portensinenlosmsculos abductoresdelascuerdasvocaleso,porelcontrario,podrabloquearseenestamisma slabaporfaltadeaireenlospulmones,etc.Enestepuntoparececlaroqueelanlisis funcional de cada error de diccin (cmo se produce el error) es mucho ms importantequelapuradescripcindelerror. II.1.Evaluacindelatartamudez Desde los estudios de Johnson (1961) se ha tratado de buscar mtodos de evaluacin que permitiesen medidas contabilizadoras del nmero de errores de diccin, incluso desglosndolos e identificndolos (interjecciones, repeticin de sonidos...). En tal sentido, se han utilizado ndices como el nmero de palabras _____________________________________________________________________________________ 7
tartamudeadas por cada cien palabras o el nmero de palabras emitidas por minuto (p/m)queeselmssencillo. Ademsdeestosndices,esprecisoestablecerlostiposdeerroresdefluidez. Entalsentido,Crytal(1971)yDaltonyHardcastle(1977)proponencuatronivelesde errordefluidez,cuyaconsideracinesdesumautilidadparalaplanificacinydiseo deltratamiento: 1.Nivelfontico:erroresalpasardeunaslabaaotra(repeticionesdesonidoo slabas,prolongacionesdesonidos,particionesdepalabras...) 2. Nivel gramatical: errores en el paso de una palabra a otra (errores de bloqueosdeiniciosdepalabras). 3.Nivelprosdico:erroresenlaadecuacinalcomponerlasunidadesdela entonacin. 4. Nivel lxicosemntico: errores producidos en la secuencia lgica de las ideasdeldiscurso(sobretodoporusoinadecuadodepausas). Paralaevaluacindelafluidezseusanlasgrabaciones(mejorel"videotape" que el magnetfono). Para las dos variables fisiolgicas sealadas (tensin electromiogrficayrespiracin),sesolaanotarnicamentelapresenciaoausenciade dichas respuestas. Se ha observado que los sujetos con niveles altos de tensin electromiogrficapresentanunamanifiestacontraccindelosmsculosdelacara,y en ocasiones tambin de todo el cuerpo. La tasa inspiratoria mayor en sujetos tartamudos que en normales suele ir acompaada de la sensacin de opresin en el pecho,alparecerporoprimirconlosmsculosintercostaleslospulmones,agotando las reservas de aire al hablar. Y la consecuencia es que estos sujetos hacen pocas pausas al hablar y stas surgen en lugar inadecuado del discurso, partiendo en ocasioneslaspalabras,sinatenderalasnormasprosdicas. Sin duda, existen variables sociales que en la mayora de los casos aparecen contingentesarespuestasdetartamudeoyesimportanteevaluar:situacionessociales especficas,inclusoobjetoscomoeltelfonooelmagnetfonoquesuelenprobabilizar msfcilmenteestetipoderespuestas. Es preciso conocer tambin si el sujeto ha condicionado ciertas palabras a la imposibilidaddepronunciarlascorrectamente(yportantoqusinnimososustitutos utiliza),osimplementesihacondicionado"miedoahablar"o"miedoatartamudear". Por ltimo recurdese que el objetivo fundamental de la evaluacin de la fluidezenlostartamudosnoesotroqueelconocerencadamomentolaevolucinde lamismaduranteeltratamiento,estoes,comovariabledependiente.Sinembargoes de gran utilidad conocer qu tipos de errores de diccin producen y cmo los _____________________________________________________________________________________ 8
producen.Porejemplo,esimportantesabersilosproblemasdefluidezsonproducidos portensinenlazonadeloslabiosoenlalaringe,oporelcontrariosisetratadeun problemarespiratorioodeotrandole. Resumendevariablesaconsiderarenlaevaluacin: EVALUACIN DE LA FLUIDEZ EN LA DICCIN -Identificacin de los distintos tipos de errores en la diccin de palabras: repeticin de slabas, partir las palabras, interjecciones, bloqueos, etc. -Estudio de los errores a nivel gramatical, prosdico y lxico-semntico. -Utilizacin de indicadores de gravedad, palabras dichas por minuto (p/m), palabras tartamudeadas por 100 palabras emitidas (pt/pe). -Mtodo: registro de la voz en magnetfono, grabaciones en video-tape. REGISTROS DE VARIABLES FISIOLGICAS -Respuesta EMG: averiguar el nivel de implicacin de: lengua, cara, cuello, resto del cuerpo, etc. -Respuesta respiratoria: averiguar si el nivel de aire al hablar rebasa los mnimos alcanzados en reposo y nmero de palabras dichas entre dos pausas inspiratorias. -Mtodo: registrar estas variables en silencio, diciendo palabras sueltas, leyendo un texto y hablando. ESTIMULOS -Estudio de los estmulos que provocan en mayor medida el tartamudeo. Ejemplo: el telfono, determinadas personas, determinados temas o palabras, _____________________________________________________________________________________ 9 etc. Mster en Psicologa Clnica Adultos-Infantil Autoinforme: cuestionarios, entrevista. -Mtodo: Formacin de Psicoteraputas de conducta Autorregistros en situaciones naturales. Observacin por el experimentador en el laboratorio y en Situaciones naturales.
II.2.Unmodelodeproduccindellenguaje Enlaactualidad,losestudiossobrelaproduccinverbalsonfundamentalmente tericos. Se basan en construccin de modelos que intentan explicar la produccin lingstica de los sujetos. La validacin experimental de stos modelos son escasos, (existe una dificultad metodolgica en el estudio de un fenmeno que no es observable)yseapoyanmayoritariamenteenestudiosobservacionalesdelasalidadel sistema, es decir de la produccin de hablantes normales, siendo en general muy especulativos,peroplanteantemasdegranintersparaelestudiodelatartamudez. Laactividaddehablarenlosadultosnormalessedadeformasimilar,entodos los sujetos, en cuanto a los procesos que se realizan, en un principio el hablante se plantea una idea o intencin de comunicar, pretende decir algo con un contenido determinadoauninterlocutor.Esoscontenidosdelmensaje,queenunprincipioson mentales, deben ser traducidos a un formato lingstico, para lo cual, el sujeto debe seleccionar las unidades lingsticas adecuadas para expresar la idea, y debe de ordenarlasdeacuerdoa unas reglas gramaticales. Este conjunto de palabras, junto a una entonacin adecuada, y emitido de acuerdo al contexto en que se produce, permite que el mensaje, aquella idea original, sea comprendido por las personasalasqueibadirigida.
El siguiente y ltimo paso del proceso consistira en la traduccin de la codificacinlingsticadelmensajeenunprogramamotor,quesellevaacaboconuna secuencia de rdenes motoras para poner en accin los rganos articulatorios fonatorios y respiratorios, de manera que sea pronunciada la sucesin de fonemas segnelprogramalingsticoprevio. Este diagrama, caracteriza las operaciones que tienen lugar en el curso de la produccin.Esdecir,enelsistemadeproduccinverbalsedaunprocesocognitivo,de traduccindelainformacindeunoscdigos derepresentacinnolingsticaaotra lingsticaystaasuvezenmotriz.Consiste,pues,enconvertiresaidea,uopinin(de naturalezanolingstica)enunalingstica. MENSAJE A EMITIR Ordenes Emisin PRODUCCIN DEL motoras verbal (representacin no lingstica) LENGUAJE El modelo propuesto, hasta aqu, no entra a considerar otras variables que influyen en el proceso, como la decisin de emitir ese mensaje y no otro, o determinadaintencindelemisor,quenosonaspectosestrictamentelingsticos. Para referirnos a este tipo de enfoques que incluye otros aspectos como el fenmenoderetroalimentacin,debemosservirnosdeotrotipodemodelos. Unmodelosencilloyquepermiteentenderelerrorderetroalimentacinque muchos autores suponen como principal razn por la que ocurre la tartamudez, es expuesto por Laver, quien a su vez se apoya en los estudios de Beveriage, Luria y Lashley. Basado en multitud de datos acumulados, es ste un modelo meramente especulativo que establece cinco funciones bsicas o etapas en la produccin del lenguaje,queporordencronolgicoson: 1. IDEACION: Momento en que se da una idea que pretende ser expuesta (por su complejidadsesuponelaaccindezonasprefrontalesdelcerebro). 2. PROGRAMACION O PLANIFICACION NEUROLINGISTICA: Se intenta poner los mediosparalaexpresindelaideaentrminosfonolgicos,sintcticosysemnticos formalmenteadecuadosenunapalabra. 3. FUNCION REGULADORA MOTORA: Transformacin (traduccin) del programa neurolingstico en secuencias temporales de rdenes motoras, de manera que se pronuncie el fonema correspondiente, segn el programa neurolingstico previamenteelaborado.
4.EJECUCIONMIODINAMICA:Sellevaacabolasecuenciademovimientosdesignados por la funcin reguladora motora en los rganos fonatorios, articulatorios y respiratorios. 5.FUNCIONAUTORREGULADORA:Elsistemadeautocontrolseproduceadiferentes niveles (en los distintos pasos, desde la produccin de la idea hasta la diccin de la misma, se exige un control del trasvase de una codificacin a otra), pero de una manera ms especial al contrastar lo que se dice con lo que se desea decir, comparando la idea con la expresin real de la misma. Para ello, se comparan las sealespropioceptivasytctilesdelosreceptoresadyacentesconlasrdenesmotoras recibidasdelosdiversosrganosrelacionadosconladiccin(ejecucinmiodinmica), para comprobar as la posible existencia de error a ese nivel, y posteriormente esas mismas seales, junto con las auditivas, se comparan, a su vez, primero con la codificacin motora (funcin reguladora motora) y despus con el programa neurolingsticoempleado. IDEAS Componente Componente Componente Componente semntico sintctico fonolgico pragmtico Regulacin PROGRAMA NEUROLINGSTICO motora _____________________________________________________________________________________ 12
Lo que quiere decir Es distinto cambio Es igual de programa sigue el programa COMPARADOR Movimiento de los rganos Lo que se ha dicho implicados en el habla. Fonacin articulacin y respiracin Propioceptores Receptores DICCIN auditivos II.3.Incidenciayclasificacin Ladispersinentrelosdistintosestudiosdelatartamudezesalgoevidente,lo que se explica por diversas razones. Entre ellas, por el hecho de la existencia de disfluenciasenelhablahastalossieteaos(puededecirsequedichasdisfluenciases unproblemaevolutivo). Tambinporquenohayunaedadexactayenlamayoradeloscasosantesde losquinceaosesdifcildiscriminarlaexistenciaonodetartamudez.
Un estudio de Schindler (1955) sita la incidencia en el 7% de la poblacin, considerando todas las edades. Un estudio ms reciente (Cooper, 1980) sita la incidenciaenel4%. EnunestudioepidemiolgicorealizadoSantacreu,IvarsyMarco,1984,enuna muestrade2.352escolaresdeEGBsesealaquelaincidenciadelatartamudezesde 1,49%,porcentajebastanteinferioralosanteriormenteenumerados. De las muchas clasificaciones descritas para el tartamudeo, ninguna tiene utilidad real para el clnico: tartamudeo benigno tartamudeo persistente; clnico tnico,bloqueosrepeticiones(estaltimaes,quizs,latil). Un ejemplo de este tipo de clasificaciones es la de Andrews y Harris (1964). Estos autores sealan tres tipos de tartamudeo: el tartamudeo evolutivo, que comienza temprano (23 aos) con unos meses de duracin en los que apenas aparecen unas cuantas repeticiones; el tartamudeo benigno, con una duracin promediodedosotresaosyquesuelerecuperarseespontneamentehacialosocho odiezaos;yeltartamudeopersistente,quealgunosautoresllamancrnico,yquees el que vemos en los adultos. Esta clasificacin est muy ligada a la edad de recuperacin, si la hay (a los tres aos para el primer tipo, a los 10 aos para el segundoyalos20aosparaeltercertipo)yalagravedaddelproblema;esdecir,ala tasadetartamudeo. _____________________________________________________________________________________ 14
III.TEORIASSOBRELATARTAMUDEZ Lasprimerasteoras(antesdelosaos50)derivabandeexplicacionespropias delamedicina(tratamientosdelatartamudezdetipoorgnico)ydesdelaperspectiva psicoanalticatambin.Hoyenda,sinembargo,noslosedefiendenvariosmodelos (tal que a distintos tartamudos les perteneceran distintos tratamientos) sino que _____________________________________________________________________________________ 15
adems, se prepondera la importancia del ambiente de forma global y de la comunicacin particularmente, adems de la explicacin psicofisiolgica como aportacinasociadaavariosdelostratamientos. Deacuerdoconunarecienterevisindeltema,pensamosquelamayoradelos autores actuales estn convencidos de que el origen de la tartamudez es mltiple y que en los distingos sujetos no solo no aparecen los mismos sntomas (hecho ampliamenteadmitido),sinoquenoestnpresenteslasmismascausas. Los modelos explicativos son, asimismo, mucho ms complejos, sin que se puedanclasificarlostrastornosdelhablaenorgnicosyambientales.Actualmentela aportacin de los registros psicofisiolgicos a la explicacin de las disfluencias en el habla tartamuda ha cobrado mucha importancia. En cuanto a los elementos psicolgicos de los modelos explicativos la atencin se ha centrado en los aspectos comunicativos del lenguaje, considerando que la aparicin de la tartamudez puede dependerdediversosfactorescomolapresenciadeuninterlocutor,lasexpectativas delsujetotartamudorespectoasuformadehablarenunasituacindeterminadayel condicionamientoapalabras,objetososituaciones. III.1.Modelosgenticosdelatartamudez Un anlisis conceptual de los diferentes estudios que defienden la herencia como factor esencial para explicar la tartamudez, pasa por la conclusin de la posibilidad de cierta predisposicin para padecer este trastorno, al igual que para ciertas enfermedades orgnicas existe, en algunos individuos, algn tipo de susceptibilidadqueloshacemsvulnerables. Unavanceimportanteenlainterpretacingenticaestribaenlasconclusiones queseencaminanaentenderqueposiblementelaherenciagenticanoessuficiente para explicar la mayor susceptibilidad a tartamudear (por lo que es imprescindible estudiar factores socio ambientales), ahora bien, y aunque tampoco se conoce la localizacin de la herencia en los genes, s se puede decir que est asociada con los genesqueparticipanenlascaractersticassexuales:estopodraexplicarlaresistencia delasmujeresaheredarlasusceptibilidadatartamudear. III.2.Tratamientosbasadosendficitsorgnicoscerebrales
Losprimerosdefensoresdeestostratamientossuponan,aportandodiferentes estudios, la existencia de una anormal representacin bilateral de las funciones cognitivas en los hemisferios cerebrales. Algunos autores presentaban la lateralidad contrariada como causa de muchos casos de tartamudez. Pero dichos estudios han sidofcilmentedesmontadosporotrosqueconcluyenlanoexistenciadediferencias enladominanciacerebralentresujetostartamudosynotartamudos.Yestosltimos trabajosapuntanmsadiferenciasenlaejecucindel"programamotor".Deaquse deduce la necesidad de buscar las diferencias en variables ms perifricas, como las implicadas en el "programa motor", para la ejecucin del lenguaje, ponindose de manifiestoquelosregistrosEMGdesujetostartamudosynotartamudospresentaban importantesdiferencias,inclusocuandonohablaban. III.3.Latartamudezcomoerrorderetroalimentacinodefectoperceptual Comoyasesabe,elhablaestcontroladaatresnivelesdistintos: 1)Porretroalimentacincinestsicaprovenientedelosrganosdelhabla. 2)Atravsdelasestructurasseasdelacabeza. 3)Porlatrasmisindelossonidosatravsdelaireydelodohastalacortezacerebral (reaauditiva). La retroalimentacin auditiva demorada (R.A.D.) opera interfiriendo la transmisindelossonidosatravsdelavaarea,pormediodeunaparatocapazde reproducir los sonidos del habla un cierto tiempo despus de haberse emitido (el retraso puede variar entre unos milisegundos y varios segundos, pudindose igualmente variar el volumen de la informacin demorada). Los estudios sobre la R.A.D.indican,ensntesis,queelhablanormalpuedeperturbarseseveramentesilas relacionesdetiempoqueseestablecenentrelostrescanalesderetroalimentacinse veninterrumpidasporelretrasoartificialenlaretrasmisindeunodeellos.Apartir deaquseteorizsobrelaposibilidaddequelaR.A.D.explicaselatartamudez,locual noslonohasidorealmentecomprobadosinoque,adems,suponeunenormeerror conceptual,apesardequelatcnicade"seguimientodelhabla"seaunmtodoeficaz parareducireltartamudeo(sehatomadoestatcnicacomojustificacindelateora de que existe un desfase o conflicto entre los canales de retroalimentacin). Y clnicamente, adems, la teora no ha salvado las dificultades que se derivan de la frecuencia de las respuestas tartamudas: por qu los sujetos tartamudos no tartamudean cuando hablan solos o cuando cantan? Por otra parte, la aplicacin de "ruidoblanco"mientraselsujetotartamudohablareducetambineltartamudeo:sila tartamudezestenfuncindelasdivergenciasentreloscanalesderetroalimentacin, un ruido blanco podra enmascarar la retroalimentacin area de la voz, y al no producirseynointerferirconlaseaelsujetonotartamudear.Perolosdatoscuando seintentancontrastarcondiferentesestudiossloencuentrancontradicciones:parece _____________________________________________________________________________________ 17
ser que el ruido blanco que enmascara la retroalimentacin auditiva puede originar msbiencambiosenlaformadehablarquecambiosenlapercepcinauditiva,siendo realmenteaquelloslosresponsablesdelareduccindelatartamudez. La experiencia clnica en la utilizacin de la RAD indica igualmente que la eficaciadesta,comotcnicateraputica,estenfuncindelasinstruccionesquese ledenalsujetopararesolverelinicialaumentodeladisfluencia.Enestesentidolas instrucciones para que el sujeto hable lenta y pausadamente parecen reducir el nmero de errores, de tal manera que una vez que el sujeto ha experimentado la comodidadquesuponeutilizarunpatrndehablalentomientrasrecibeRADsigue,en estas condiciones, con el mismo patrn de habla, ya que el propio aparato facilita (refuerza)elusodeunpatrndehablalento. III.4.Latartamudezcomoun"trastornodepersonalidad". Los defensores de esta teora, llegaron a concluir que los sujetos tartamudos son ms ansiosos, ms introvertidos y menos asertivos que los sujetos normales. En trabajos espaoles (Santacreu, Cordom y Carrobles, 1980) se mostr que los sujetos tartamudospuntanmsaltoenneuroticismoeintroversinquelosnotartamudos. Pero,contodo,estosloparecereflejarunareaccinnormalantelasdificultadesde interaccinsocialpropiasdeunproblemadellenguaje(ymscuandoelproblemade tartamudezyasehainstaurado). III.5.Latartamudezcomounarespuestaalaansiedad. Desde esta teora se postula que el tartamudeo es fundamentalmente una respuesta ante estmulos que provocan ansiedad. El hecho de que el tartamudo reduzcaaceroocasiaceroeltartamudeocuandoestsolo,oqueaparezcasolamente ante determinadas letras, personas o situaciones, indicara que el sujeto tartamudo reacciona a estmulos de "stress" con tartamudeo, en un intento de reducir su ansiedad. Encuantoalagnesisdelatartamudez,lateorasuponequeenprincipiolos padres han reforzado al nio a centrar excesivamente la atencin en el habla, evaluando con severidad su ejecucin. Como consecuencia de ello se desarrollaran respuestas emocionales (miedo) en dichas situaciones, con sus correspondientes correlatosconrespuestasfisiolgicascomolatensinmusculardelagarganta(Hanna ycol.,1975).Comosever,laargumentacinessimilaralapropuestadesdelateora del "tartamudeo como comportamiento aprendido", desarrollada principalmente por Johnson (1959), aunque difiriendo en que la atencin de los padres hacia el tartamudeo no reforzara directamente la tartamudez, sino que elicitara una _____________________________________________________________________________________ 18
respuesta diferente: la reaccin de miedo y sus correspondientes correlatos fisiolgicos.Elaumentodelatensinmusculariraacompaadodeunaumentodela probabilidad de bloqueo y consecuentemente de reacciones posteriores de miedo haciaelmismo. El mantenimiento de la conducta de tartamudeo se explicara, segn esta teora, partiendo de las respuestas emocionales surgidas ante situaciones de habla. Consecuentemente, como la conducta de hablar se da en muchas situaciones, el tartamudeo se va condicionando a los distintos estmulos presentes en cada una de stas.Laexistenciadecorrelatosfisiolgicos,comolatensinmuscular,queaumentan por s solos la probabilidad de bloqueos, mantienen la conducta de miedo al tartamudeoascomoeltartamudeomismo. Porotraparte,Sheehan(1975)sealaquetantoelhechodetartamudearcomo laejecucindeotrasrespuestassecundarias(porejemploevitarsituacionesenlasque setienequehablar),reducenlaansiedad,locualproduceunaliviodelatensinyhace quesemantenganyaumentenporreforzamientonegativolasdisfluencias. Esta teora fue suscitada fundamentalmente por el hecho de que en los tartamudossuelevariarlafrecuenciadesutartamudezdependiendodelasituacin, las personas, etc. Igualmente, es evidente que hay bastantes estmulos relacionados con situaciones sociales que incrementan la tasa de tartamudez. Tambin hay evidenciasdequelaaplicacindeladesensibilizacinsistemticaalostartamudosha proporcionadociertonmerodecuraciones,loquerefuerzalateora. _____________________________________________________________________________________ 19
Esquemadelagnesisymantenimientodelatartamudezsegnlateoradelaansiedad
GENESISDELATARTAMUDEZ
PRESIONES AFECTIVAS
HABLAR
Reaccin de miedo a situaciones relacionadas con hablar.
CONFIRMA EL MIEDO ANTE SITUACIONES DE HABLA
Correlatos fisiolgicos tensin muscular
Autoevaluacin negativa Aumenta probabilidad de bloqueo TARTAMUDEZ
MANTENIMIENTODELATARTAMUDEZ Reaccin de miedo Evitar hablar Estmulos ambientales asociados a una situacin _____________________________________________________________________________________ 20 de en Psicologa Clnica Msterhabla
Mayor probabilidad de tartamudeo Reduccin ansiedad TARTAMUDEO A pesar de la claridad de la teora, existen numerosos trabajos cuyas conclusionessoncontradictorias:noentodosloscasossehainformadodelarelacin positiva entre tartamudez y ansiedad. Sobre todo, esto es debido a la dificultad que supone el hablar de tartamudez como un nico tipo de problema ya que los sujetos tartamudos se comportan de manera muy distinta ante situaciones de habla especfica.Otroproblemaimportanteeseldelasmedidasfisiolgicasdelaansiedad: cules han de tenerse en cuenta para medir la ansiedad? Y lo que es cierto es que stasnocorrelacionanentodosloscasosentres.Veamosalgunosdatosrelacionados con estas variables. Quizs los trabajos con ms xito en encontrar una relacin positivaentremedidaspsicofisiolgicasdelaansiedadytartamudezseanaquellosque hanutilizadolarespuestaEMG(electromiogrfica)tomadadelamejillaogargantadel sujeto. Ms adelante revisaremos los trabajos de Hanna, Wilfling y McNeil (1975); Lanyon et al., (1976) y Lanyon (1977) en los que aparecen diferencias de este tipo entre sujetos tartamudos y no tartamudos y en los que la relacin entre bloqueos y amplituddelarespuestaEMGparecesermuyalta.Todoellopareceserdebido,como veremos por los experimentos que hemos realizado, (Santacreu, 1982) a que probablemente la respuesta especfica al estrs sea, en los sujetos tartamudos, la respuestaEMG. EnunarevisinllevadaacaboporGronhovdyZenner(1982)seestableceque sepuedeagruparalosdistintosautoresentresposiciones: a) Laansiedadessecundariaaltartamudeo,esfrutodelpropiotartamudeoypor consiguiente no es necesario su tratamiento directo. Se considera que el tratamiento debe ir dirigido a aumentar la fluidez y que la desaparicin del tartamudeoiracompaadodelareduccindelaansiedad. b) La ansiedad contribuye a la tartamudez y por tanto es necesario dedicar una partedeltratamientoalareduccindelamismay c) La ansiedad es la causa directa de la tartamudez, en consecuencia, la disminucin de la ansiedad general del sujeto comportar la reduccin o eliminacindelatartamudez. Serafcildecirqueentrelossujetostartamudosabundancasosdelostrestipos mencionados y, por tanto, de acuerdo con las caractersticas del sujeto, actuar teraputicamente. Sin embargo pensamos que si se trata de estudiar qu es la tartamudez y cules son causas que provocan las disfluencias en un determinado sujeto, el camino elegido por estos autores, es excesivamente simple, no distingue entre gnesis y constitucin del problema y no tiene en cuenta la importancia de la _____________________________________________________________________________________ 21
historiadelindividuoenrelacinallenguaje.Nuestraposicinenestepuntoesclara yaquepensamosquenotodoslossujetosquetartamudeansontartamudos. III.6.Latartamudezcomounadisfuncinneuromuscular. Son muchos los datos que han suscitado la teora sobre la tartamudez que explica sta por la excesiva tensin muscular presente. Dicha excesiva tensin muscularfavoreceelagarrotamientodelosmsculosyelinadecuadomovimientode losdistintosrganosfonatorios. Santacreu, Cardona y Carrobles (1980) pusieron de manifiesto que si bien la tensin muscular no pareca ser ms alta en general en los sujetos tartamudos (no parecanencontrarsediferenciasentretartamudosynotartamudosenlosperodosde silencio),ssepudieronencontrardiferenciassignificativasmientrashablanlossujetos. An as, los casos no parecen estar tan claros, an quedan muchos datos por explicar,entrelosqueseencuentranquenosiemprequeseproducetensinmuscular sedatartamudeo,enunmismoydeterminadocaso,siendomuyvariablelarelacin EMGtartamudeoentrelosdiferentessujetos,eigualmente,elquelamayoradelos sujetos tartamudos producen determinados errores difcilmente explicables por un aumentodelatensinmuscular. Con todo, son muchos los estudios que han intentado corroborar esta hiptesis;peroson,quizs,lasconclusionesdelasmismaslasquehanaportadouna mayor influencia para el proceso teraputico y/o explicativo de la tartamudez. Entre dichasconclusiones,destacamoslasqueindicandatosquemuestranquelaasincrona de las articulaciones es mayor en los sujetos tartamudos y que el orden de los movimientos de los rganos articulatorios en los sujetos tartamudos es, tambin, distintoaldelossujetosnormales. III.7. El tartamudeo como falta de coordinacin entre los sistemas respiratorio, fonatorioyarticulatorio. Elplanteamientoesquelafaltadecoordinacinentrelosactosquepermitenel habla (sistemas articulatorio, respiratorio y fonatorio) resulta en lo que llamamos _____________________________________________________________________________________ 22
tartamudez, pudindose hablar de diferentes tipos de tartamudez, segn el sistema queestuvieraespecialmenteafectado. S parece razonable que dicha coordinacin es necesaria para hablar correctamente.Perotampocoestateoraexplicacmoafectanlasdistintassituaciones alafrecuenciadeltartamudeo.Unavezms,loqueseponedemanifiestoesqueno existe un slo tipo de disfluencia ni un slo tipo de sujeto tartamudo, por lo que no puedeexistirunanicaexplicacindelatartamudez. Porotraparte,elhechodequeelhablardespaciodisminuyalafrecuenciadel tartamudeoestambinundatoimportanteeintegradoenotrossistemastericosya mencionados.Enestesentido,losresultadosdelosexperimentosmuestranqueenla condicindecuchicheodisminuyenloserroresyqueellonoesdebidoaladisminucin delatasadehabla.Ancuandoesmuydifcilintegrarestosresultados,creemosque tantounacondicin(cuchichear)comootra(hablalenta)apuntanaqueladisminucin delatasadebloqueosesafectadaporunamplionmerodevariablesyquelacausa deundeterminadobloqueoenunsujetotartamudoparecenosersistemticamentela misma. III.8.Latartamudezcomoconductaaprendida En cuanto a la gnesis de la tartamudez, se afirma dentro de esta teora que cuandoelnioempiezaahablaraparecenenlfaltasdefluidezque,engeneral,no tienen consecuencias para el nio, salvo en el caso de algunos padres que, en un exceso de celo, pueden considerarlas como tartamudez e intentar corregir al nio, reprobndoloyhastacastigndolo.Comoocurreconunaampliagamadeconductas, laexclusivaatencindelospadreshaciaesaconductapuedeactuarcomoreforzador delamismayprovocarelaumentodelafrecuenciadeltartamudeo. En cuanto al mantenimiento, este enfoque parte de que el objetivo del tartamudo es comunicarse y decir la palabra ante la cual ha habido un bloqueo. As, cuando el tartamudo emite finalmente la palabra deseada, refuerza con ello la conductadetartamudeoanterior. Lo ms importante es que de la teora se ha derivado la tcnica del "tiempo fuera"(conellaseimpidealtartamudoqueserefuerceasmismodiciendolapalabra deseada despus de producirse un bloqueo o repeticiones hacindole que cese de hablarenelmomentoenqueapareceelespasmo).Anas,noesttanclaroporqu funciona(sobretodoennios)eltiempofuera. Aparentemente puede interpretarse de distintas maneras y puede que los diferentessujetosalosqueselesaplica,interpretendeformaparticularlaaccindela tcnica.Lasexplicacionesquesehanformuladosobreelxitodelatcnicadeltiempo fuerahansidofundamentalmentelassiguientes: _____________________________________________________________________________________ 23
a) Eltiempofuerapuedenoseraversivoensmismo,aunqueanivelescognitivos puedeserelreconocimientodeltartamudeo,quedealgunamaneraesvivido comoaversivo. b) El tiempo fuera puede impedir enmendar o intentar enmendar el error, utilizandolastcnicasderepetirpalabrasanteriores,aumentandoaslatensin muscularenlosmsculosdelosrganosarticulatorios,conloquetambinse rompera el patrn de tartamudeo y se desviara la atencin del habla al estmulo(luzroja)enesperadequeseapague. c) Comosehabapropuestoinicialmente,eltartamudeopodraserreforzanteen smismoenlamedidaenquealaaccindetartamudear(silencios,bloqueos, particionesdepalabras,repeticiones,etc.)siguelaemisindelapalabraquese deseaba pronunciar. De este modo, como se propona inicialmente, los resultadospositivosdeltiempofuerapodranserdebidos,bsicamente,aque estatcnicaimpediraelqueeltartamudeofuerareforzado. El xito de las tcnicas operantes (reforzamiento del habla fluida, autocontrol, tiempofuera)esespecialmentenotablecuandoesaplicadoaniostartamudos.Enla aplicacindeestastcnicasalosadultos,porelcontrario,sibienelxitoobtenidoes rpidoenellaboratorio,lamayoradelosautoressealanlaexistenciadedificultaden relacinconlageneralizacinalrestodelassituacionesfueradellaboratorio(Fritsche yMaderthaner,1981;James,1981;HedgeyBrutten,1977). Porotrolado,enlaaplicacindelatcnicadeltiempofueraenlaterapiadel tartamudeo puede verificarse que si bien parece reducirse la frecuencia del mismo, puedequeeltiempofueranoimpidaelrefuerzoasociadoaldecirlapalabra.Deeste modo, aunque la falta de refuerzo puede considerarse como un castigo (y as lo manifiestan algunos sujetos) en algunos casos los mismos tartamudos indican que la propiasealparadejardehablar(elanunciodelcomienzodeltiempofuera)lespuede resultar agradable y tranquilizadora. Sin embargo, a pesar de los efectos contradictorios, no podemos dejar de considerar que la hiptesis propuesta es tentadorayquesibiennoalcanzaaexplicartodoslosbloqueosqueseproducen,s consiguedarcuentadebuenapartedeellos. III.9.Teoraspsicolingsticas Elhechodequelatartamudezaparezcageneralmenteenlaprimerainfancia, cuando el nio est adquiriendo el lenguaje y la amplia proporcin de nios, que al consultar por tartamudez, presentan retraso en la adquisicin, ha dado lugar a multitud de estudios que relacionan el inicio del trastorno con variables de tipo lingstico. _____________________________________________________________________________________ 24
Los resultados de numerosos estudios caben interpretar como una dificultad mayorenellenguajeexpresivoenlosniosquepresentanproblemasdefluidez,yse ha especulado con respecto a una posible disfuncin leve en el rea del lenguaje expresivo. Brown(1945),enunainvestigacinyaclsica,exponelosresultadosdeanalizar ellenguajeespontneodetartamudos,enlosquelaaparicindeltartamudeotendaa ocurrir con mayor frecuencia, en palabras de contenido que en palabras de funcin, peroademsconstataquealcomienzodelafraseseproducenmsdificultadesquea lolargodeella,yenpalabraslargasmsqueenlascortas,ascomoenpalabrasque comienzanporconsonantemsqueporvocalyenslabasacentuadasmsqueenlas noacentuadas.Estasconclusionessuscitaronungrannmerodeestudiosenlamisma lneaymuchosdeelloshancorroboradolosresultadosdeBrowntantoennioscomo enadultos(William,SilvermanyKools1969,Bloodstein,1974). Bloodstein y Gantwerk (1967) encontraron en el anlisis de muestras de lenguajeespontneo,quelosniosquetartamudeancometensignificativamentems errores en conjunciones y pronombres, que los no tartamudos, resaltando que este tipodepalabrassueleaparecerconfrecuenciaalcomienzodelafrase.Estoshallazgos, aunque no coinciden con los de Brown (1945) en cuanto al tipo de palabra que provoca mayor dificultad de fluidez, sugieren una relacin entre el lugar en que apareceeltartamudeoyeldesarrollodelasintaxisenlosniosdisfluentes(Bloodstein 1974). En el anlisis del lenguaje espontneo de estos nios se observ que el tartamudeo ocurra ms frecuentemente al comienzo de las frases y oraciones, planteandounaposiblerelacinentrelasdisfluenciasylaestructuraconstituyentede laoracin. Las investigaciones en el campo de la psicolingstica, que se centran en encontrar la relacin de la sintaxis en la aparicin de disfluencias, indican que la estructura constituyente hace el papel de unidad de procesamiento en las oraciones decomprensinyproduccin.Laestructuraconstituyentehacereferenciaapalabras que se agrupan de forma natural dentro de la frase y estos grupos de palabras representanrelacionesgramaticales.Lasvacilacionesenellenguajeespontneodelos sujetos normales se sitan en las rupturas de la estructura constituyente (Maclay y Osgood, 1959; Boomer, 1965; Martn, 1975; Clark, 1971). Boomer sugiere que las vacilaciones al comienzo de la frase se producen porque estn implicados procesos cognitivosdeplanificacindelaoracin. Como sabemos, el lugar de las pausas naturales y patolgicas del habla se producenenaquellasunionesquerequierenlamovilizacindelosmecanismosdela respiracin,fonacinyarticulacin,encoordinacinconlaplanificacindelafrasey para algunos tartamudos, el hecho de que el desarrollo del lenguaje y del habla se haya retrasado, supone un esfuerzo adicional para coordinar el complejo sistema de produccindelhabla.
Enlaprcticaclnicaesunhechofrecuenteobservarlaaltafrecuenciaconque apareceeltartamudeoenlaconjuncinyydistintosautoreshanllamadolaatencin sobreestehecho(Bloodstein,1974). Wall (1980) analizando las diferencias entre los tartamudos y no tartamudos, respectoalusodelasintaxisensulenguajeespontneo,encontrunaltoporcentaje derespuestasdeunasolapalabrayunnmeroescasodefrasescomplejas,conunuso inmadurodelacoordinacin,establecidafundamentalmenteconlaconjunciny,as como una utilizacin escasa de otras conjunciones y de palabras subordinadas. Tambinobservqueutilizabanmenosoracionescomplejasylacomplejidadsintctica era menor en los tartamudos. S parece claro que algunos nios pequeos, que presentan tartamudez, tienen un lenguaje caracterizado por una complejidad sintcticareducida,usofrecuentedelapalabrayalcomienzodefrasesyoraciones, emisiones incompletas y errores gramaticales frecuentes. Por otra parte, tambin se plantea la duda de si las dificultades del habla condicionan la aparicin de las disfluencias, o por el contrario es la tartamudez la que influye en el desarrollo insuficientedelashabilidadesverbales. Enelhablanormal,lacorrelacinentreelpesoinformativoylabajafrecuencia espositiva.Sitenemosencuentaque,cuantomslargaesunapalabrageneralmente contienemsmorfemas,esclaroque,cuantomayorsealacargainformativadeuna palabra,sulongitudsermayoryaltenerunabajafrecuencia,sermenorpredictible suaparicineneldiscurso.Enresumen,podemosdecirqueexisteunarelacininversa entrelalongituddelapalabraylafrecuenciadelamismayporotraparte,lacantidad de informacin que conlleva una palabra, correlaciona con la longitud de sta y paralelamente su frecuencia decrece. Segn lo expuesto, podemos plantear la hiptesis de que el tartamudeo aumenta cuando hay una baja predictibilidad de aparicindeunapalabraylacargainformativadelamismaesalta. Lapresenciadeerroresarticulatoriosenalgunosniostartamudostambinha dado lugar a plantear la posibilidad de que este aspecto del desarrollo del lenguaje estuvierarelacionadoconlaaparicindelatartamudez.Ingram(1976)sostienequeel retraso fonolgico no slo puede acompaar a dificultades sintctico gramaticales, sinoquetambindebeserconsideradocomouncomponentedeldesarrollolingstico delnio.Portantolaevaluacindelosniostartamudosdebeincluirlaexploracinde todoslosaspectosdellenguaje. Ahorabien,estosenfoquespsicolingsticos,querelacionanaspectosformales del lenguaje y determinados procesos cognitivos de planificacin de la frase con la tartamudez,estndejandopasoaplanteamientoslingsticosdiferentesenlosqueel trastorno no est tanto en la competencia como en la actuacin lingstica de los sujetos, y la orientacin de las investigaciones se van centrando cada vez ms en el
estudio del contexto, que en las unidades del lenguaje o en la estructura (Hamre 1987). As, aparecen estudios sobre tartamudez que centran su atencin en los aspectos pragmticos del lenguaje, analizando con detalle la situacin comunicativa, los patrones de interaccin, los turnos de habla, los intentos comunicativos de los niostartamudoscondiferentespersonas(MeyersyFreeman,1985).Enestetipode estudios los resultados apuntan hacia la existencia de situaciones o personas que puedenfavorecerlaaparicindedisfluenciasoladificultadenalcanzarlafluidez.La consecuencialgicadeesteenfoqueplanteaque,parapaliarlasdificultadesdelsujeto es necesario incluir en la programacin de la intervencin aspectos del contexto comunicativodelmismo.Estaidea,sinembargo,noesnuevadentrodelasterapiasde la tartamudez, pero el enfoque metodolgico es interesante en el sentido de que incluyeaspectosinteractivosque,sipensamos,suponenunaaportacininteresanteal estudiodeestetrastorno. Comoconsecuenciadeestosplanteamientos,sehanpropuestoestrategiasde intervencin abordando aspectos del desarrollo pragmtico, especialmente en los nios,parafacilitarlafluidezverbal.Enconcreto,seinsisteenelaprendizajedereglas conversacionales, en el mantenimiento de turnos del habla, en la modificacin de conductasqueinterfierenenlacomunicacinoralfluida,etc. Grube y Smith (1986) plantean el estudio de las propiedades extralingsticas dellenguaje,enconcretodelosaspectosdeentonacin,tasa,acentuacinypausaas como el ritmo. Su hiptesis parte de la consideracin de que el pequeo que tartamudeatieneunconocimientoescasodelasreglasquerigenlosaspectoscitados, ytalcarenciageneraunadeficienciaparaplanificarlossegmentoslingsticosypara producirunhablafluida.Estafaltadehabilidadalteraelritmodelhablaproduciendo tartamudeo,elcualsevaautomatizando,convirtindoseenunpatrnmotoralterado queperpetuaeltrastorno. En conclusin, la situacin actual de las investigaciones sobre la tartamudez, pensamos que demanda la incorporacin de una serie de hechos que provienen de otroscamposdeestudio,yespecialmentedelapsicolingsticacomosonentreotros que: a) El tartamudo se muestra como un sujeto normal excepto en lo referente a la fluidez. b) Las disfluencias son caractersticas del habla normal y solamente una proporcinmuybajadeellasseconviertenentartamudez c) Lafaltadefluidezenlosniospequeosnormalespudierantenerrelacincon lasdisfluenciasqueseobservanenlatartamudez
d) Eltartamudeoestbastanterelacionado,ynodeformaaleatoria,conunidades lingsticasquetienenunacargainformativaalta: e) Esposiblequeexistaunarelacinentreelprocesocognitivodeorganizacinde laoracinconloserroresdehablaenlostartamudos;y f) Existeunarelacinentrelosaspectospragmticosdellenguaje,lospatronesde interaccin,lasreglasconversacionalesetc,conlaaparicindebloqueosenel lenguaje. III.10.Variablessociales Noesraralaausenciadeestudiosoteoradesdeestaperspectivasitenemos encuentaquelatartamudezhaestadoligadaalcampoclnicodesdesiempre(mdico opsicolgico).Desdeestaperspectivasepostulalainferenciadelambiente(familiar, sobre todo) en la gnesis del problema (aunque la determinacin de ambientes socioculturales concretos para explicar la gnesis de la tartamudez por ejemplo socioeconmicamentedeprimida,nohasidocientficamentedemostrada).Tambinel grupo social de referencia como ms propenso para mantener el tartamudeo (pues etiquetayexigecambiosqueestimulanaltartamudoenelusodeintentosdecontrol inadecuados:lapropiatartamudez). Entodocasolosaspectoscognitivosysocialesestnmuyligadosenlossujetos tartamudos. De un lado tenemos las expectativas sobre el tartamudeo inmediato, el desagradoantelapropiatartamudez,lafaltadereconocimientodelamisma,lasideas irracionalesynegativassobresuspropiasperspectivas(laborales,afectivas,etc)y,de otro, los efectos que sobre el sujeto tartamudo causa, percibir en los dems estas mismas actitudes hacia su forma de hablar, en las personas que los rodean. Las emocionesnegativasdesagradablesquesecreaneneltartamudoysusinterlocutores en la comunicacin, reducen sta a niveles mnimos y, normalmente, dificultan en grado sumo el aprendizaje de habilidades sociales y de comunicacin en los tartamudos. LATARTAMUDEZDESDELAPERSPECTIVADELMODELOBIOPSICOSOCIAL El modelo biopsicosocial en psicologa surge de su propia evolucin en el avancehistricodelaaplicacindelmtodocientficoalamisma.Particularmenteal aplicar este modelo, el problema de la tartamudez va mas all de un problema de diccin:desdenuestropuntodevistaesunproblemapsicolgicodeorigenevolutivo que tiendenaturalmente a desaparecer a no ser queel ecosistema, yen especial, el marcosocialenelqueestinmersoelsujetofacilitesudesarrolloconindependencia delosfactoresdepredisposicinqueactenencadacaso.Elmarcosocialtienecomo referentes ms importantes los comportamientos y actitudes que tienen, hacia la tartamudezyhaciaelnio,lospadres,lafamiliacercana,loseducadoresdelcolegioo la guardera y los compaeros y vecinos. Los factores depredisposicin gentica son _____________________________________________________________________________________ 28
en el caso de la tartamudez muy importantes, sin embargo los aspectos sociales y psicolgicos determinan finalmente la sintomatologa especfica de la tartamudez. El estudio del ambiente y de las condiciones sociales en las que vive un individuo, al tiempo que las caractersticas personales del mismo, permite explicar de modo ms completo el comportamiento, en cuanto a su gnesis y, en consecuencia, permite elucidar cules son las condiciones del ecosistema que facilitan en determinados sujetos las conductas mrbidas, yen nuestro caso el tartamudeo. Lapsicologa de la Salud est interesada en la gnesis de los problemas de forma central porque su objetivofundamentaleslaprevencin.Conocerexclusivamentelascondicionesdelos sujetosensuprocesoevolutivo,esinsuficienteparaconocerlagnesisdelasaludyla enfermedadyportantoparaprevenir,yaquecomohemossealadolascondiciones delecosistemadeterminanengranmedidaelcomportamientoadaptativodelsujeto. Encuantoalatartamudezestosignificaqueparaprevenirelproblemahabra queestudiarlosfactoresderiesgoydeproteccinquecaracterizanalpropiosujetoya suecosistema. Encuantoalsujeto,sehandetenerencuentalascondicionesdeevolucinde su lenguaje, la frecuencia de errores de diccin (especialmente repeticiones) y su predisposicinaresponderalestrscontensinmuscular.Conrespectoalecosistema debemos de estudiar, no solo qu condiciones del ambiente posibilitan una mayor probabilidaddetartamudez,sinotambinenqucondicionesseposibilitaunamayor fluidez y menores riesgos de trastornos del lenguaje y la comunicacin. Aunque los trabajospreventivossonmuyescasos(Andrews,1985;Cooper1979;Gregory,1985)se hanllevadoacabonumerososestudiosconelobjetivodeidentificarlapoblacinde riesgo,quesesitasobrelostresocuatroaos,yencontrarfrmulasdirigidasalos pediatras,padresymaestrosqueimpidanquelosniosquetartamudean,finalmente seconviertanensujetostartamudos. Sindudahacefaltamsinvestigacin,estudiosepidemiolgicos,deprevencin primaria,quenosidentifiquenlascondicionesquepermitenelmayoromenorgrado tartamudeoenlainfanciaascomolaamplituddeesteperodoenellenguajedelnio yelrestodecondicionesprecipitantesdelproblema. _____________________________________________________________________________________ 29
IV. UN MODELO INTEGRADOR SOBRELA GENESIS Y MANTENIMIENTO DEL PATRON DEHABLATARTAMUDO IV.1.Sobrelagnesis Partimos de un modelo amplio, constituido por un conjunto de respuestas cognitivasmotorasyfisiolgicasintegradas,quellamaremos"patrndetartamudeo".
Del conjunto de respuestas que podramos asociar como componentes del patrn de tartamudeo, las distintas personas que lo manifiestan muestran subconjuntos de sntomas, ms o menos amplios en los que el bloqueo de inicio de palabraylaspausasenunlugarinadecuadodeldiscurso,sonlosmscomunesylas repeticiones de slabas y la tensin muscular en la cara los ms llamativos. En el discurso de una persona normal surgen frecuentemente errores de diccin que pueden ser considerados como sntomas o respuestas de tartamudeo en aproximadamenteun3%delaspalabrasemitidas;algunaspersonashablanconcierta frecuenciaconunpatrndetartamudeo,peronosonconsideradascomotartamudas y, por otro lado, las personas tartamudas slo saben hablar con el patrn de tartamudeo.Estehechoesunodelosmsrelevantesalahoradedefiniralossujetos tartamudoscomotalesperonoeselnicocriterio. Hayquedistinguirvariosconceptosenestetema: 1. Las causas de la tartamudez en cuanto a gnesis no tienen por qu estar relacionadas con las causas de la produccin del tartamudeo, posteriormente, en un momentodado. 2.Laconstitucindelproblemahacereferenciaalsujeto quetartamudea,elcuallo haceconciertafrecuencia,peroademspercibesuserrores,pretendeevitarloynolo logra por s solo, muy al contrario sus soluciones aumentan el tartamudeo y, de acuerdo con todo ello remodela su percepcin del mundo, la percepcin de sus capacidadesgenerales,susexpectativasrespectoalhabla,etc. 3.Finalmente,hayvariablesqueexplicancmoesposiblequeeltartamudeoperdure, se mantenga y se generalice, cmo es posibleque el sujeto no encuentre soluciones ms acertadas, e incluso cmo es posible que, an sabindolas, no las aplique de inmediato. Enladescripcindelpatrndetartamudeocabedestacarlaconsideracinde lassiguientesvariables(todasellasexpositivasdelestudiodetalladodegrannmero detartamudoscrnicos): 1)Eneldiscursodeuntartamudosepuedendiferenciarsecuencias,definidasporel espaciosilbicoentrebloqueoybloqueo,quenoseatienenalasreglasprosdicasdel discurso. 2) El nmero de slabas de cada una de estas secuencias es aproximadamente el mismo. 3) El nmero de bloqueos en la lectura es de doce por minuto aproximadamente (aunquehayquetenerencuentalavariabilidadentrelosdistintossujetos). 4)Repiteslabas,palabrasofrases,enunintentodesuperarlapalabrabloqueada. _____________________________________________________________________________________ 31
5)Contraelosmsculosdelacaraycuello,enespeciallosdelabocaygargantapara hablar,ysuperarunbloqueo. 6) La medida E.M.G. en la garganta mientras lee es de una media superior a 6uV. Cuando el sujeto no habla se mantiene en unos 2uv. En un sujeto notartamudo la respuesta E.M.G. no se dispara al hablar y se mantiene entre los 3 y 4uV. En un tartamudo crnico alcanza el mximo al bloquearse, entonces supera 8uV (hemos observadoqueunaE.M.G.mayorde8uVimpidearticularpalabra). 7)Alrepetirlaslabaopalabraanterior,enunintentodesuperarelbloqueo,bajael nivel E.M.G. As mismo, cuando se produce un bloqueo suele mostrar sntomas de ansiedad, y mueve las manos y los pies rtmicamente, para ayudarse a decir las palabras,deestamaneraparecequebajaE.M.G. 8)Cuandoelsujetoconsiguesuperarelbloqueo(yenelmomentoqueloconsigue)el E.M.G.esinferiora8uV,oinferioralvalordelmomentodelbloqueo. 9)Envozmuybajaysinqueseleoigacasi,notartamudea. 10)Reduceeltartamudeoalamitadcuandosigueunalecturaconotrapersona(con slo5minutosdeprctica). 11)Reduceeltartamudeoalsilabear,alcanzandounavelocidadde30a40palabras porminuto.Suvelocidadnormalmediaesdeunas20porminuto.Losnotartamudos hablamosaunavelocidadmediaqueoscilanlas100y150palabrasporminuto. 12)Existenparaeltartamudounajerarquadesituacionesqueincidenaumentando su tasa de tartamudeo (nmero de repeticiones y bloqueos). De mayor a menor intensidad,paracualquiertartamudolaslistassuelensersemejantesasta:hablarpor telfono,darnombreydireccin,preguntaraundesconocido,hablarconamigosen vozaltayhablarsoloenvozalta(enestasituacinapenastartamudea). 13)Elmiedoaltartamudeo,queseproducealhablar,esunanuevafuentedeerrores, segnelinformedelpropiosujeto. 14)Reducenlosvaloresdelniveldeaireenlospulmonesalhablarmuypordebajode losmnimosalcanzadosensilencio. 15)Presientencuandotartamudearnysuelencumplirsusexpectativas. Los datos aportados por la terapia, han ayudado sobremanera en definir este modelo.LautilidaddemtodoscomoR.A.D.,elsilabeooelmetrnomo,hansugerido _____________________________________________________________________________________ 32
queciertamenteexisteunpatrndetartamudeoyquelaterapia,encualquiercaso, funcionaporqueconsiguedeshacerelpatrndehablatartamudoy,posteriormente, implantarelprosdicoonormal. Enelmodelo,dosvariablesfisiolgicassonespecialmenteimportantes(hastael puntodeexplicarel80%delosbloqueos):larespuestaEMGdelagargantaylatasade respiracin (tasa de respiracin baja que implica expulsiones rpidas de aire que mantiene a niveles mnimos el aire en los pulmones mientras se habla). Tambin, desde un punto de vista motor y cognitivo, es importante la forma secuencial del habla: no atienden a las reglas prosdicas de la diccin y su habla se ve ligada a fenmenosrelacionadosconlarespiracin,repeticiones,tensinmuscularalta... Porotraparte,tambinexisteneneltartamudeocrnicocondicionamientoa palabras a las que sistemticamente tartamudea (o letras difciles de pronunciar). Adems,estcondicionadoasituaciones,aparatos...,sushabilidadesparaelcontacto socialsoncadavezmenoresaumentando,porello,elretraimiento. Sin duda alguna, la existencia de multitud de tartamudos diferentes entre s, suponelaclasificacionesdelatartamudezdiferentes,habitualmenteatendiendoala variabledelpatrndetartamudeomsafectada:respiracin,tensinmuscular,miedo alassituacionesdehabla... Entodocaso,elmarcoenelquesedesarrollaelmicromodeloparaexplicarla gnesisymantenimientodelatartamudezeselmodelobiopsicosocial,modeloque ha aportado un mayor conocimiento y ms posibilidades de integracin de los datos existentes. Almodeloquenosreferimosseadecaeltipodetartamudezcrnica,enlaque se intentan sistematizar todas las variables conocidas (claro est que no todos presentantodaslasvariablesnienlosmismosgrados). Segn nuestro modelo, en la mayora de los casos la tartamudez no se desarrolla porque se refuerce la falta de fluidez del pequeo, es decir porque la atencindelospadresactecomorefuerzodeltartamudeo,sinoquemsbienparece darseunareaccindemiedoantelassituacionesdehablaprovocadaporeltemorano hablarbien. Esciertoquenoentodoslosambientesautoritariosyconaltamotivacinde logro se desarrollan nios tartamudos, lo que ocurre es que en las situaciones de estrsomiedoalhablarsurge(opuedesurgir)lallamada"reaccindealarma",lacual poneenmarchaunaseriedemecanismosquepreparanalsujetoparaelataqueola hudaantesituacionesdepeligroevaluadascomotalesporelpropiosujeto:seactiva latasacardaca,aumentaeltonomuscularylatensinarterial...pero,adems,sesabe _____________________________________________________________________________________ 33
quelossujetostiendenaespecializarseodarseunapreferenciaderespuestasanteel estrs. Pues bien, si en los sujetos tartamudos la respuesta preferida al estrs es la tensin muscular (la respuesta EMG es la especfica del sujeto) tendremos mayor probabilidad de que en las condiciones ambientales enumeradas aparezca un tartamudo. Tambinsehacomprobadocondistintosestudios(Santacreu,1982)ensujetos tartamudos adultos, que responden a situaciones estimulares de estrs en mayor medida con la respuesta EMG que con otras (por ejemplo tasa cardaca, RDG, frecuenciayamplitudrespiratoria...) En resumen, y con el objetivo de explicar la gnesis lo ms sencillamente posible,podemosdecirqueenlassituacionesdeestrsyenestecasodemiedoa hablarmal,surgeloquesehadadoenllamarlareaccindealarma.Estemecanismo (Cannon,1953;Wolf,1963;Gray,1971yStoyva,1976)poneenmarchaunaseriede respuestas que facilitan la preparacin del sujeto para el ataque o la huida en una situacin de peligro, evaluada como tal por el propio sujeto. Entre otras respuestas fisiolgicas, la reaccin de alarma activa la tasa cardaca, la tensin arterial, el tono muscular,larespuestadermogalvnica,etc.Essabido,sinembargo,queenlossujetos parece darse una cierta especificidad o preferencia de respuestas ante el estrs (Sternbach, 1966) y, en consecuencia, distintas enfermedades psicosomticas. Este sera el planteamiento ms gentico del modelo, y nuestra hiptesis es que en los sujetostartamudoslarespuestapreferidaalestrseslatensinmuscular. Adems de ello hay una serie de condicionantes del ecosistema que pueden facilitarunaumentodelnmerodeerrores: 1) padresquehablendeprisaoquetartamudeen 2) altasexigenciasenelniveldeejecucindelhabla,crticasrespectoaloserrores dediccin 3) mayor atencin al habla con errores; etiquetar de tartamudez los errores del nio. Como ya hemos planteado, todos estos factores del ecosistema induciran un aumento general de la ansiedad y ms especficamente en las situaciones en que el sujetopretendecomunicarse. Intervienen tambin lo que llamamos factores de predisposicin gentica, de vulnerabilidad al tartamudeo, que desde nuestro punto de vista, es una tendencia especfica a responder al estrs con la respuesta tensin muscular. Este hecho se ha podidodetectarentrelosniostartamudos(FernndezZiga,SantacreuyLlavona 1988 ) y tambin en los adultos tartamudos (Santacreu, 1982). A partir de este momento si dicha respuesta se elicita con mayor frecuencia (debido al miedo _____________________________________________________________________________________ 34
generado al hablar) el nmero de disfluencias sern mayores porque como han demostrado Hanna y Owen (1977) Lanyon (1977) Santacreu, Cardona y Carrobles (1980)ySantacreu(1986)lamayoractivacindelarespuestamuscular,especialmente enlacaraycuello,elicitadirectamenteunmayornmerodebloqueos.Creemosque seproduceuncicloenelqueelmayornmerodedisfluenciasincidentodavamsen el entorno del nio, realimentando el proceso, haciendo que se preste especial atencinaltartamudeo,seleayudeacorregirloserrores,selecritiqueporsuforma dehablary,enconsecuencia,aumentelaansiedadyelestrs,cerrndoseelciclo.Los factores mencionados del ecosistema facilitan la tartamudez, y ms todava si los distintos sistemas, familia, escuela, vecinos, etc, actan sinrgicamente en esta direccin. De otro modo, como ocurre muy frecuentemente, si en la escuela no se presta atencin a los errores y se refuerza la fluidez, puede que el nio reduzca significativamenteeltartamudeo. Hasta aqu hemos explicado la gnesis del tartamudeo o ms bien el comportamientodealgunossujetosquetienenunniveldeerrorsuperioralamedia, perodondeannosehaestablecidoelpatrndehablatartamuda.Enestaetapa,los bloqueossonfrutodelarespuestaautonmicadirectaalmiedoahablar.Apartirde estemomento(entrelos6ylos10aos)sevaaproduciruncambiocualitativoenel sujetoquetartamudea.Altiempoquelospadresvandejandodeprestaratencinalos errores del nio porque piensan que es tartamudo y ya no se puede hacer nada, es cuando suele haber una gran cantidad de recuperaciones espontneas, sin tratamiento, especialmente en los primeros aos de escolarizacin. Sin embargo, en algunos casos el nio ha tenido tiempo suficiente para condicionarse y evocar la reaccindemiedonoslocuandohablaantelospadres,quesonlosquelecorrigen, sinoanteotrosniosy,engeneral,antecualquiersituacinrelacionadaconhablar,lo quepermitequeeltartamudeoseampleysemantenga.Loquepareceocurrirenlos casosenquenoremiteelproblemaesquelossujetoscomienzanatomarconciencia de que hablan mal y que tienen que hacer algo para solucionarlo, comenzando a retraersecadavezmsenlasconversaciones,especialmenteconlosadultos. A partir de ese momento, siguiendo nuestro modelo, entra en juego otro importante factor que complica an ms la gnesis y el mantenimiento de la tartamudez:lassolucionesqueintentaeltartamudoparaevitarloserroresalhablar. Este factor es, precisamente, el que, desde nuestro punto de vista, determina y clarifica los paradjicos datos recogidos por los distintos autores en el intento de explicarlagnesisdelpatrndehablatartamuda.Acontinuacincomentamosalgunas solucionesquelossujetostartamudossuelenintentarpararesolverelproblemadelos bloqueosaunquesinxito,yaqueelsujetosiguetartamudeando.Porsupuesto,puede haberotrostiposdesolucionesadoptadasporlostartamudosquelespermitaeliminar la tartamudez, y aunque stas no nos son conocidas totalmente, podemos suponer queelhablarmsdespacioeintentarrelajarse,permiteneliminarelproblema. _____________________________________________________________________________________ 35
Una de las soluciones que suele intentar el tartamudo para superar su problema,eseldecirelmximonmerodepalabrassinpararse,especialmenteenel caso de sujetos que tienen problemas al comenzar una palabra o frase. Para ello recurrenahablarmuyrpidamenteysinpausashastaqueapareceunnuevobloqueo. La tasa respiratoria disminuye considerablemente en estos casos al intentar decir en cadainspiracinunnmeroexcesivodepalabras,llegandoinclusoaagotarelairede lospulmones,forzandolosmsculospectoralesparapoderseguirexpulsandoaireal hablar.Estasaccionesllevandirectamentealaproduccindedisfluencia,bienbajola formadepalabrascortadas,obienproduciendopausas(silencios)noadecuadossegn lasreglasdeladiccin.Deestamanera,elintentodesolucinsetransformaenuna merafuentedebloqueos. Otro intento de solucin en relacin a la respiracin, consiste en inspirar mientrassehabla.Enestoscasoselsujetodeunamanerauntantoextraa,intentay logra inspirar mientras est diciendo una palabra, realizando un breve y brusco movimientodemandbula,abriendolabocamientrastomaaire.Digamosqueenun intentodenopararse,denohacerlaspausascorrespondientesyrespirar,cambiade hablar espirando a hablar inspirando y de esta manera este conjunto de respuestas constituyeunodelostiposdeerroralhablar,yportantofuentedetartamudeo. Otrasdelassalidasqueintentaeltartamudoenlasolucindesuserrores,esel hacer fuerza para decir una palabra "que no sale", con lo que aumenta la tensin electromiogrficadelazonadelcuelloydelacara,conlaconsecuenciadirectadeun mayor nmero de bloqueos. En estos casos se puede observar a simple vista la congestin y la excesiva tensin de los msculos del cuello y de la cara, diferencindoseclaramenteestetipodetensindelatensinmsgeneralprovocada por la ansiedad, y que normalmente tambin suele inducir un cierto nmero de bloqueos. En relacin a la tensin muscular, el sujeto intenta igualmente apretar los labiosexcesivamente,osubirlaepiglotisycerrarlasalidadeaire,etc. IV.2.Sobreelmantenimiento Una de las aportaciones ms destacadas (y recientes) de nuestros autores de referencia (Santacreu J. y Fernndez Ziga, 1991) estriba en distinguir entre los intentosdesolucinylasrazonesparaquesemantengaelpatrndehablatartamudo puesnosonlomismo.Enestesentidolaexplicacindelmantenimientodelpatrnde habla tartamudo, as como el por qu se da un bloqueo se atiene a la siguiente exposicin. _____________________________________________________________________________________ 36
En primer lugar partimos de un sujeto (adolescente o adulto) que ya ha percibido que tartamudea y no sabe cmo evitarlo, que en muchas ocasiones su tartamudezhatenidoconsecuenciasnegativas(hasidoobjetodeburlaocompasin)y por tanto considera que las situaciones de comunicacin son para l situaciones de riesgo,enlasqueseactivaelconjuntoderespuestasalestrs. En segundo lugar, persiste el condicionamiento a dichas situaciones, a determinadas palabras, letras, personas, lugares, etc. Inicialmente, los bloqueos puedenproducirseenlossujetostartamudos,comoyahemossealadoanteriormente porquelatensinEMGesalta.ElEI(estmuloincondicionado)era,enlaexplicacinde lagnesiselnormalbalbuceo,pasandodespusaserlapresindelentorno,crticasy exigenciasdelospadres;posteriormenteenlafasedeconstitucinseaadencomoEI los propios intentos de solucin del sujeto, puesto que stos producen de forma incondicionadaelbloqueo,larepeticinocambiosenlaentonacin;finalmente,enla fasedemantenimientoygeneralizacin,eltemorylavergenzaantelosdems,acta como estmulo incondicionado aversivo para un amplio nmero de situaciones neutras:todasaquellasenlasquesehablayenespecialenlasquelaprobabilidadde hablar es mayor o tartamude especialmente en el pasado. La respuesta (incondicionadaycondicionada)tambinhaidomodificndose.Aliniciodelproblema era tensin muscular como respuesta especfica al estrs, la respuesta clave, responsable de los errores de diccin. En la fase de constitucin se incorporan otras respuestasdelamismandoleperoafectandoamayornmerodemsculosadems delarespiracinquevieneligadaenlamayoradeloscasosalatensinmuscularen diafragma,epiglotis,labios,etc.,comoyavimosanteriormente. En la presente fase, el condicionamiento a estas situaciones ya est bien establecidoyasuntartamudoqueporazarsebloqueeciertonmerodevecesante unapalabraquecontengaMoP(ocualquierotraletra)puedeempezarapensar,que tropieza en palabras que contengan las letras M o P. Cuando este condicionamiento est establecido, el sujeto puede bloquearse ya no solo por la excesiva tensin muscular y/o ritmo respiratorio, fruto del nivel de ansiedad alto sino que puede producirseantelasimplepresenciadelaspalabrasconlasletrasPoM.Enestemismo sentidoesdedestacarelhechodequeeltartamudoqueundasedacuentadeque nosehabloqueadoantelaletraP,porejemplo,puedepensarqueyahasolucionado suproblemaconlaPyllegaradejardebloquearseenlaspalabrasenqueaparece. El condicionamiento que indicamos suele tener lugar normalmente ante las letras,slabasopalabras,lascualespuedenircambiandodeunasaotras.Estetipode condicionamiento es, por otro lado, fcilmente explicable, puesto que est directamenterelacionadoconelhabla.Msdifcilsueleser,enestemismosentido,el condicionamientoasituacionesuobjetosdeterminadosanteloscualeseltartamudo llega, as mismo a aumentar la tasa de bloqueos y errores. As, por ejemplo, puede llegarseatartamudearenhabitacionespequeasyluminosas,enlasvisitasalmdico, al preguntar por una calle, hablando por telfono, etc. Todas estas circunstancias _____________________________________________________________________________________ 37
tienen en comn el que llevan a una situacin en que es inevitable hablar, con el correspondiente aumento de la ansiedad, lo que lleva, a su vez, a una tasa de tartamudeosuperioralamediahabitualdelsujeto.Deestemodoelsujetosepuedeir condicionandoytartamudeandocadavezmsenestassituaciones. Enalgunoscasos,elmiedoylaansiedadpuedenllegarasertanelevadosqueel sujeto evita totalmente las situaciones citadas anteriormente y por Reforzamiento Negativo se mantendran toda la cadena de respuestas de miedo, activacin de respuestas psicofisiolgicas y patrn de tartamudeo. Por otro lado tal y como planteabaSheehan(1958)las operantes,losintentosdesolucin,logranapesarde todo, el objetivo deseado: decir lo que se deseaba decir. Las soluciones inadecuadas portanto,estnsiendoreforzadasdesdelaperspectivadelsujeto,esdecir,lapersona tartamudaestableceunarelacindecontingenciaprecisaentresuintentoysulogro. El elemento cognitivo conocer la relacin de contingencia por vas distintas de la experiencia(laexperienciaindicaquelosintentosdesolucinsoninadecuados)llevaa laparadojadelatartamudez.Lasolucinalaparadojaestriba,anuestromododever, en la distincin del objetivo del sujeto tartamudo. En la fase inicial, los intentos de solucintienencomoobjetivonotartamudear,peroenlafasefinal,elnicoobjetivo espoderexpresarloquerealmentesedesea. Finalmente intentaremos explicar el proceso que parece tener lugar en la produccindeunbloqueo,segnelmodeloquehemosdescrito,podemosanalizando dentrodeuncontextocualquiera,lasrazonesquepuedenllevaralaaparicindeun bloqueo. Imaginemos, por ejemplo, a un tartamudo leyendo un texto donde se producenerroresconciertafrecuencia.Siobtenemoselgrficoelectromiogrficodela tensinmusculardelagargantadelsujeto,eigualmentelagrficadesurespiracinen elpolgrafo,podremosdecidirsiunbloqueodeterminadosehaproducidoporexceso de la tensin muscular o por irregularidad en el proceso respiratorio, o tal vez por ambos problemas. Nosotros suponemos que las irregularidades de estas dos respuestassonlasprincipalesresponsablesdelamayorpartedelostartamudeos. As mismo, se podra dar el caso de que en el bloqueo analizado y en el momento de producirse el mismo no haya ni excesiva tensin en la garganta ni el volumendeaireenlospulmonesrebasepordefectolosnivelestpicosnormalespara estesujeto.Enestecasolaexplicacindelerrortendraqueverprobablementeconla anterior historia de aprendizaje del sujeto. As, si por ejemplo comprobamos que la palabra bloqueada empieza por P y en el texto ledo hay un nmero elevado de bloqueos en las palabras que empiezan por dicha letra, podramos pensar en la posibilidad de condicionamiento ante estas palabras que, como acabamos de decir, puedendarcomorespuestacondicionadacualquieradelasrespuestasqueproducen directamentetartamudeo(TensinEMGaltaoIntentosdesolucin)oporelcontrario, no producir una respuesta fisiolgica registrable, pero ocasionar una parada en el discurso,presintiendolatartamudez.Ensntesis,creemosquelamayoradelasfaltas _____________________________________________________________________________________ 38
defluidezproducidasenlossujetostartamudosvienendadasporunaovariasdeestas tresvariables:EMG,respiracinycondicionamientoantedeterminadaspalabras. Laexistenciadeestostrestiposfundamentalesdetartamudeopuedejustificar el intentar hacer una clasificacin del problema segn la principal respuesta que lo provoque,seastalatensinEMG,latasarespiratoriaoelaprendizaje,ascomouna posiblecombinacindelasmismas.Estaclasificacinnosmarcara,asuvez,laspautas para un tratamiento distinto en cada caso, aunque probablemente el tartamudo crnicopresentesiempreyalmismotiempolostrestiposdeerror. GENESISDELPATRONDEHABLATARTAMUDO NIO APRENDIENDO A HABLAR Falta de fluidez al empezar a hablar en el nio Pequeos bloqueos o repeticiones de slabas o palabras Modelos familiares que Ambiente autoritario o alto nivel hablen rpido o de exigencias tartamudeen Crticas relativas a la forma de hablar Padres que centran excesivamente la Etiquetar como tartamudeo atencin en la falta de fluidez los errores -Aumento de la ansiedad al hablar -Elevacin y especializacin de un patrn de respuestas psicofisiolgicas al estrs (tensin muscular, respiracin, T.C.) Aumento de la respuesta muscular EMG _____________________________________________________________________________________ 39
Mayor TARTAMUDEO: Bloqueos y repeticiones
Condicionamiento a situaciones de habla. Miedo a hablar. Ansiedad.
Nio que TARTAMUDEA
CONSTITUCINDELPATRNDEHABLATARTAMUDO

Persona que TARTAMUDEA
Tartamudeo frecuente
Intentos de SOLUCION del tartamudeo
Intento de hablar ms tiempo sin pararse. Tasa respiratoria baja.
Hacer fuerza con los msculos implicados en el habla para decir una palabra.
Ante la seguridad de que es capaz de repetir la palabra anterior.
Agotamiento del aire en los pulmones. Bloqueos en mitad de palabra. Inspiraciones mientras est hablando, etc.
Aumento EMG de los msculos que intervienen en el habla: maseteros, labiales, epiglotis, abudctores, cuerdas vocales.
Intenta la repeticin de slabas y palabras anteriores para de la misma forma decir la bloqueada. Usa muletillas.

Falta de entonacin. Ritmo no prosdico.
MAYOR FRECUENCIA DE TARTAMUDEO Si intenta no tartamudear
Anticipacin del tartamudeo Percepcin del tartamudeo Actitudes negativas respecto a la comunicacin Reconocimiento de su incapacidad para hablar correctamente
PERSONA TARTAMUDA
PERSONA TARTAMUDA
Situaciones evaluadas de riesgo Temor al tartamudeo
Condicionamiento a diversas situaciones en las que anteriormente se ha tartamudeado (fiestas, hablando con varias personas, telfono, magnetofn, personas desconocidas, palabras que comiencen por una determinada letra, etc.)
Utilizacin de los consabidos intentos de solucin.
Respuestas condicionadas de miedo ANSIEDAD
Finalmente consigue decir la palabra bloqueada
Aumento de la tensin muscular entre otras respuestas (REC)
Consigue comunicarse

TARTAMUDEO Reforzamiento positivo de los intentos de solucin Respuestas de evitacin ante estas situaciones TARTAMUDEO MANTENIMIENTO DE LA TARTAMUDEZ Res. Estrs Estrs dado por una situacin Respuesta EMG elevada G E N E S I I n Hacer fuerza para decir Respuesta EMGelevada T S una palabra t A e R Y n T t A M o M A U N d D T e E E Intento de prolongar la Baja tasa respiratoria. frase o el momento en O N s que se produce el Mantener los pulmones con un I o bloqueo. mnimo de aire. M l Decir la frase toda de un I u golpe. Eliminacin del aire rpidamente E c de los pulmones. N i T


C o n d i c i o n a m I E n t o
Repeticin de palabras anteriores para superar el bloqueo
Repeticin de palabras
Condicionamiento a palabras, slabas o letras Condicionamiento a situaciones y aparatos que inicialmente no producen estrs
Se responde con tartamudeo siempre ante una letra, segn la historia de aprendizaje Se responde con tartamudeo ante un objeto o situacin segn su historia de aprendizaje
T A R T A M U D E O
Otro aspecto frecuente del tartamudeo es la repeticin de slabas, palabras o frases anteriores al bloqueo. Esta conducta suele constituir, as mismo, un tercer intento por parte del tartamudo para la superacin de su problema, repitiendo las palabrasqueacabadeemitir,para,alparecer,"tomarcarrerilla"parapoder"saltar"la palabrabloqueada.Curiosamentesueleocurrir,comoyacomentamosanteriormente, queantelapalabrabloqueadaelsujetoelevalatensinmuscularenexceso,mientras quesuelereducirlamismacuandoemitelarepeticin.Igualmente,ydentrodeeste mismo grupo de intentos de solucin, se usan "muletillas" que segn informan los sujetos tartamudos adultos, les permiten decir la palabra siguiente, pero al mismo tiempo, por el uso en exceso, constituyen uno de los tipos de error propios de la tartamudez. Elpatrndehablatartamudoqueincluyelostiposdeerroresyamencionados (quellamamosfonticos),implicaadems,unaformapeculiardehablardelsujetoque escaractersticacomnenlosdistintostartamudos,enlacualladiccinnoatiendea unpatrndehablaenelquesetenganencuentalasreglasprosdicas.Elloesdebido _____________________________________________________________________________________ 43
anuestroparecer,aquelassolucionesqueintentanparaconseguirhablarfluidamente estndirigidasalaemisindefonemasynoaunconjuntomsampliodeldiscurso. Adems, existen otras variables insertadas en todo el proceso como son: la anticipacindeltartamudeo(cuandointervieneprovocaporsmismolarespuestade tartamudeo),lapercepcindeltartamudeo(influyemsenlafrecuenciadelmismo)y elcondicionamientoadeterminadaspalabras,letras,situaciones... Alahoradeexplicarelprocesosegnelcualseproduceunbloqueo,podemos decir,engeneral,queobienesconsecuenciadeunexcesodetensinmuscularode unairregularidadenelprocesorespiratorio(oporambasrazones).Anas,escierto, existen bloqueos donde las variables antes aludidas no existen (ni exceso de tensin muscular ni defectos respiratorios). La explicacin del bloqueo en este caso tendra queverconlaanteriorhistoriadeaprendizajedelsujetoyhablaramosdeunproceso decondicionamientoantedeterminadaspalabras. Laexistenciadeestostrestiposfundamentalesdetartamudeopuedejustificar el intentar hacer una clasificacin del problema segn la principal respuesta que lo provoque,seastalatensinEMG,latasarespiratoriaoelaprendizaje,ascomouna posiblecombinacindelasmismas.Estaclasificacinnosmarcara,asuvez,laspautas para un tratamiento distinto en cada caso, aunque probablemente el tartamudo crnico presente, y al mismo tiempo, los tres tipos de tartamudeo. Sin embargo, el patrn de habla tartamudo que incluye los tipos de errores ya mencionado (que llamamos fonticos), implica adems, una forma peculiar de hablar del sujeto tartamudo. Los intentos de solucin enumerados, una forma de hablar (ritmo, entonacin, etc.) que tiene como caracterstica comn en los distintos sujetos tartamudoselqueladiccinnoatiendeaunpatrndehablaenelquesetenganen cuentalasreglasprosdicas(esdecir,laadecuacindelaformadehablaralcontenido de lo que se est diciendo) y ello es debido, a nuestro parecer, a las soluciones que intentan los sujetos tartamudos para conseguir hablar fluidamente, ya que estos intentos estn dirigidos a la emisin de fonemas y no a un conjunto ms amplio del discurso. Otroelementoimportantequeformapartedelaconstitucindeltrastornoson las actitudes del sujeto hacia, s mismo, la propia tartamudez, elentorno social y los distintosaspectosdelacomunicacinverbal.Elconjuntodeideasnegativasquesevan generandoenelsujetopermiteenmuchoscasosquelarelacinconotroseatensa, queaumenteelniveldeestrsy,portantoelnmerodedisfluencias. Finalmente, el circuito de feedback permite que el sujeto logre tartamudear cuantomsdeseaevitarloyproduceunaseriedecreencias,actitudescaractersticas delossujetostartamudosrelativasalaetiologadelproblema(creequeesdecarcter _____________________________________________________________________________________ 44
genticoorgnico),alasrelacionessocialesyalaactitudnegativadelosdemshacia lmismoysuformadehablar,alasposibilidadesdexitodeltratamiento,etc.Estas cognicionessonmuyvariablesperosonunaparteimportantedeloqueconstituyeel patrndehablatartamudo. V.TERAPIASCONDUCTUALES V.1.Seguimiento Con la tcnica de seguimiento (tambin llamada ECO) se intenta que una persona tartamuda siga repitiendo las palabras que est leyendo en un texto. Es fcilmente comprobable que mientras esto se hace se reduce el tartamudeo consiguiendo,dealgunamanera,elrestablecimientodelhablanormal.Laexplicacin terica es que los factores de retroalimentacin son defectuosos (en cuanto que el
canalanormalconduccinseapredominasobreelcanalnormalconduccinarea ). Estoesloqueseintentahaceralutilizarlatcnicadeseguimiento,enlaquese sometealsujetoaprcticacontinadehablanormal,lograrquealfinalsloatiendaa la retroalimentacin auditiva. La explicacin que se da a la modificacin del habla mediante seguimiento es cuando menos ingeniosa, y est dentro de la lnea de la "teora del error en los canales de retroalimentacin". Sin embargo, hemos de dejar claro que no explica por qu durante la utilizacin del "seguimiento" no se tartamudea. Se parte del hecho de que el tartamudo en condiciones especiales no tartamudea,porlotantolaterapiahadeconsistirensometerlomasivamentealhabla encondicionesespeciales. Paranosotrossetrataradeunaprendizajepormodelos.Eltartamudoimitay por eso no tartamudea. En principio se le somete a una tarea de repeticin, ms sencillaqueladehablar.Ensegundolugarimitatodaslasvariablesquedeterminanel habla normal (velocidad, entonacin, tasa respiratoria, tensin muscular, e incluso ansiedad en la tarea de hablar). Por todo esto, pensamos que el seguimiento, atendiendo a las leyes del aprendizaje, podra obtener buenos resultados y en la medida en que se obtienen, podramos considerarlos efecto de la utilizacin de un nuevopatrndehabla.Msquesometerseaprcticamasivadehablarbien,creemos que imita. Sin embargo tal y como est planteada la investigacin sobre el tema es imposibleaveriguarsicuandotratamosconseguimientoeltartamudoimitaalmonitor osencillamentesesometeaprcticamasivadehablarbien. V.2.Encubrimiento(enmascaramiento) Conestatcnicasesometealsujetoaruidoblanco(unruidoqueincluyeuna ampliagamadetonos)mientrasestleyendoohablando.Ysesuponequeelruidoa alta intensidad atena la retroalimentacin conducida a travs de los huesos y la area,sinafectarseelcanalpropioceptivo. Loquesecriticaessirealmenteelruidoblancoenmascaralaretroalimentacin sea,areaolasdos.Porquenosehaconfirmadoanlateoradequeelruidoreduce el tartamudeo al no dejar que el sujeto oiga su propia voz, ya que impide la retroalimentacin auditiva: s es cierto que el ruido blanco reduce la frecuencia de tartamudeo,peroellonoimplicaqueseaporlafaltaderetroalimentacinauditiva. Creemosqueexistenexplicacionesmuysencillasaestoshechosalternativasa la teora del error de retroalimentacin: cuando no nos podemos escuchar bien
modificamosnuestropatrndehablaenlentecindoloyelloenlostartamudosreduce lafrecuenciadeloserrores. V.3.Hablartmica JohnsonyRosen(1937)yahabanestablecidoquelaintroduccindeunritmo reduca el tartamudeo, ya fuera con un metrnomo, hablando al ritmo con que se balanceanlosbrazosohacindoloconunsonsonetedeterminado. Lo que parece ocurrir es que hablar rtmicamente establece en el sujeto un nuevo patrn de habla que es distinto del tartamudo porque impide al tartamudo hablarconelpatrndehabladeltartamudeo,hablarlomsrpidoposibleeintentar solventarlosbloqueos. Esciertoquesilabearesalgoquetantotartamudoscomonotartamudossaben realizar con idntica facilidad. Y lo ms importante sera establecer la estrategia de "modelado"paraque,desdeunpatrndesilabeoodemetrnomo,selleguehastael patrndehablanormal,oigualmenteestablecerlospasosdegeneralizacindesdela situacindelaboratorioalavidareal. Brady(1968,1971)hasidounodelosautoresquemssehapreocupadodel proceso de modelado y generalizacin. Partiendo del metrnomo como uno de los mejoresmtodosparacambiarelpatrndehablatartamuda,consideracuatroetapas eneltratamiento: 1.Aprendeausarelmetrnomoydeestaformaeliminasignificativamenteel tartamudeo. 2.Seincrementalatasadehabla,diciendoencadagolpedemetrnomouna unidaddehablamslarga. 3.Seutilizaunmetrnomominiaturizado,intentandopasardesituacionesen quenoapareceansiedadaotrasdemayoransiedad. Y,alfinal,cuandosehademostradolacapacidaddelsujetoenutilizarelpatrn dehablaenlasdistintassituaciones,seintentairdejandopocoapocoelmetrnomo. V.4.Tcnicasoperantes _____________________________________________________________________________________ 47
Sehanutilizadolastcnicasoperantes(desdeelreforzamientopositivohastael castigo contingente, este ltimo es desaconsejable totalmente en sujetos que muestranrespuestassignificativasdeansiedad),tantocomotratamientoexclusivode la tartamudez como componente para llevar a cabo los diferentes procedimientos teraputicos. La mayor utilidad se ha demostrado con el uso del reforzamiento contingentealaconductadehablardespacioylaextincinanteelhablatartamuda(y mstrabajandoconnios). V.5.Tiempofuera El procedimiento original (Martin y Starr, 1968) exiga que al tartamudear los sujetos en la situacin teraputica permitiera encender una luz roja durante diez segundosyenestetiemponosepuedehablar.Laexplicacindeporqufuncionael tiempofueraseprestaamltiplescontroversias.Talvezlamssensata(puedequea diferentes sujetos les "funcione" por diferentes razones) es la que defiende que el tiempo fuera, adems de impedir enmendar o intentar enmendar el error, con la repeticin de palabras anteriores, (aumentando la tensin muscular de la garganta), permiteromperelpatrntartamudoaldesviarlaatencinalaluzrojaalaesperade queseapague. Parasuuso,seaconsejaqueseadecealassiguientescondiciones: que los sujetos ya conozcan (porque ya lo saban o por medio del entrenamiento)unaformadehablarnotartamuda. quelossujetoshablenmuydeprisa. que los sujetos no tengan respuestas de evitacin respecto al habla (que no dejendehablaraunqueseatartamudeando). que el sujeto tenga inters en contar lo que est contando mientras se est aplicandolatcnica. V.6.Retroalimentacinauditivademorada Laretroalimentacinauditivademorada(R.A.D.)consisteenpresentaratravs de unos auriculares los contenidos del discurso que el sujeto acaba de decir, de manera que escucha su propia voz unos segundos despus (habitualmente unos 200 milisegundos despus). Este efecto se puede conseguir con un magnetofn de dos cabezas,unagrabadorayotrareproductoraconunmandoenelquesepuedegraduar eltrozodecintaquepasaentreellosyenconsecuenciaeltiempoquepasadesdeque segraba(sehabla)hastaquesereproduce(seoyeatravsdelosauriculares).Hoyda ya existen en el mercado aparatos menos sofisticados y ms cmodos, algunos son porttiles. _____________________________________________________________________________________ 48
Como ya hemos dicho anteriormente, la R.A.D. altera el canal auditivo demorando el feedback y el sujeto puede restaurar el proceso de varias maneras: primero,reduciendoelcomponenteauditivo,deestamaneraalcanalinterferidosele disminuyesupotencialbajandolavoz.Segundo,olvidndosedelaretroalimentacin auditiva y atendiendo nicamente a la retroalimentacin no demorada (cinestsica). Tercero,prolongandolasunidadesdelhablaparacontrarrestarenloposiblelademora entre la emisin y la retroalimentacin. En este ltimo caso se produce un nuevo patrn de habla enlentecido que puede ser utilizado teraputicamente. Una vez establecidoelpatrndehablaR.A.D.sepodrairmodelando,acercndoloalpatrnde hablanormalenellaboratorio,dentrodeunesquemaoperante,yunavezconseguido estogeneralizaralasdistintassituacionesdelavidacotidiana. As pues, lo importante del R.A.D. es que provocaba al cabo de unas pocas sesionesunpatrndehabladistintodeldetartamudeoydistintodelnormal. V.7.Desensibilizacin La idea de partida era que al ser el tartamudeo una respuesta reductora de ansiedad, tcnicas de reduccin de ansiedad, como la desensibilizacin sistemtica, tendran xito. Y se recomendaba una terapia directa del tartamudeo como las descritas anteriormente y despus desensibilizacin sistemtica a los estmulos que provocanespecialmentetartamudeo. Pero los casos son bastante menos sencillos en cuanto est demostrado que existeuncircuitoque"sealimentaasmismo"entreansiedadytartamudeo:enuna primerafasesecreaansiedadantelasituacindetenerquehablaryenunasegunda faseesamismaansiedadeslaqueafectandoadistintasvariablesfisiolgicasimpide hablar,dndoseesteciclocontinuamente. V.8.Entrenamientoasertivoydelashabilidadessociales. En ocasiones (y es frecuente) los sujetos tartamudos presentan importantes dficitsdehabilidadessocialesdebidoalasconductasdeevitacinconrespectoalas situacionesinterpersonalesenlasqueelsujetotienequehablar.Ylaimportanciadel entrenamientoasertivoenlatartamudezestrelacionadatambinconlaansiedadyel miedoantelassituacionessociales,obienconunabajaeficaciainterpersonaldebidaa lafaltadehabilidad. Paratalfin,lastcnicasfundamentaleshansidoelaprendizajepormodelosyel ensayodeconducta. _____________________________________________________________________________________ 49
V.9.Tcnicascognitivas Enestetrastornodelhablalosaspectoscognitivosmasimportantesresidenen: los pensamientos, creencias, etc, relativas a la identificacin del sujeto como tartamudo, es decir, relativas a sus caractersticas personales y a su relacin con las atribucionescausalesdesualteracin,ascomoasuautopercepcincomoindividuo tartamudo;lospensamientos,autoinstruccionesycreenciasrelativosalodifcilquees hablarparalenparticularyalosesfuerzosquehadehacerparaserentendidoypara comunicarse;y,finalmente,alospensamientosycreenciasrelativosalasexpectativas sobreelinmediatotartamudeo,esdecir,sobreeltartamudeoenlasiguientepalabra. De lo que se trata, independientemente de la tcnica, es de modificar dichas cogniciones: debera atribuir su tartamudez a un mal aprendizaje (interviniendo entoncesensupropiaidentificacincomosujetotartamudo),talquesepuedehablar sin tartamudear, en vez de atribuir su tartamudez a causas genticas u otras semejantes. Tenemosqueindicarlequel,seguramenteserllamadotartamudo,peroello slo quiere decir que aunque desee hablar con un patrn prosdico no sabe cmo hacerlo. Este desconocimiento lo lleva a sentirse diferente o despreciado por los dems, lo cual en muchos casos, es simplemente falso. La mayora de los autores proponenquelossujetosdebenconocerenquconsistelatartamudezyculesson suscausas,ypornuestraparteaadiramosquedebensaberlasdiferenciasentrela gnesis del problema y su constitucin. Muchas de las tcnicas cognitivas tratan de persuadir al sujeto de cul es la realidad del problema de acuerdo con la teora que sustentaelplanteraputico. Atravsdetcnicascognitivas(ytambinoperantesoporaprendizajevicario), elterapeutatratadeindicarlealsujetoquehablaresunprocesoautomtico,locual facilitaeldesempeoquealigualqueelsujetohaautomatizadounaformadehablar inadecuada puede automatizar hablar en un patrn prosdico. Tratamos de que comprenda que la razn de sus problemas de diccin, radica, precisamente, en que intenta no tartamudear cuando creemos que es mejor no intentar nada, en especial cuando se utilizan soluciones que, generalmente, no son tiles a largo plazo o que marcantodavams,latartamudez.Cmoconseguirquealguiennohaganadaesmuy difcil,lamayoradelosautoresprocuranquelossujetoshaganalgoy,aserposible, que impida que mientras se ocupen de la tarea encomendada, puedan intentar no tartamudear, o todava mejor que la tarea sea incompatible con tartamudear. _____________________________________________________________________________________ 50
Naturalmente modificar las cogniciones referentes a hablar bien es difcil para m pasa por conseguir que el sujeto hable sin tartamudear bajo determinadas condiciones. Otro asunto a tratar es la modificacin de las expectativas de tartamudeo inminente:elsujetodebeaprenderadesligarsituaciones(enprincipioestimulares)de las respuestas de tartamudeo inminente, pues no son en absoluto determinadas aunquenoloparezca.Delamismamanera,debeconoceryentenderqueaunquese crea que ciertos fonemas o palabras provocan ms fcilmente tartamudez, esto no estdemostradoysloobedeceasusexpectativas(lascuales,precisamentetratande modificarse con estas explicaciones). As, por ejemplo, si creen que es difcil decir palabrasquecomienzanporT,entoncesterminanporbloquearseytartamudeancada vezquetienenquedecirla. Este hecho les lleva a reafirmarse en su hiptesis, sin darse cuenta que ellos mismos colaboran activamente para que se cumpla intentando esforzarse, tensando losmsculosdelacarayloslabios.Elobjetivoteraputiconoesotroquehacerqueel sujetosedespreocupe,quesedesliguedelaspalabrasosituaciones,paraquedejede darlasrespuestasoperantes,condicionadasdurantetantotiempo,adichaspalabraso situaciones. Entrelastcnicasmsestructuradas,destacaramoslassiguientes: a) Tcnicasdeintencinparadjica. Lastcnicasdeintencinparadjicahansidodesarrolladasampliamentea partirdeltrabajodeWatzlawickBeavinyJackon(1967)queestablecenque una paradoja es una contradiccin que se deduce de premisas consistentes.Entrminospragmticosesunaparadoja...sielmensajees unaorden,debeserdesobedecidoparaserobedecido....Porejemplo:S espontneo.Enelcasodelatartamudezsesuponequeelsntomaespor definicinunactoinvoluntario.Elsujetotartamudeasindesearlo.Enalguna delasterapiasdeintencinparadjicaselepidealsujetoquetartamudee deformaclarayostentosa,siesposibleentodaslaspalabrasy/oentodas las slabas, de tal manera que si cumple las instrucciones del terapeuta: perfecto!demuestratenerunbuencontrolsobreelsntoma(tartamudea voluntariamente).Deotromodosiseresistealaordendelterapeutayno tartamudea,mejortodava!,porqueselograelpropsitodelaterapia. EnlarevisindeKuhr(1987)sesealanunaseriedepasosdelaterapia de intencin paradjica: 1 Dele permiso al paciente para que muestresu sntoma(porejemplonoseesfuerce!Tartamudeecuantoquiera,amino meimportaquetartamudee,aprovecheparatartamudearenmipresencia yaqueVd.Sesienteobligadoaintentarnotartamudear).2Advirtaleque _____________________________________________________________________________________ 51
habr momentos en que no tartamudear y posteriores recadas (por ejemplo, veo que ahora no tartamudea aqu! Sepa que puede que tartamudee en otro lugar en momentos que no le apetece Permtaselo!). 3Hgalecomprenderquelaterapiaconsisteenquetartamudee,portanto loimportanteestartamudearcorrectamente.Ahoratienequetartamudear mucho y eso es una meta a lograr (por ejemplo cree Vd. que podr tartamudearentodaslaspalabras?Recuerdequeesteessuobjetivo.Yas queesdifcilparaVd.yasquesolotartamudeaenun20%delaspalabras). 4Prescrbalecomoterapiaquetartamudeeyquepractiquelatartamudez en todas las situaciones e incluso que mejore su propio tartamudeo. (Por ejemplodebedetartamudearcadavezmejor!Enestoconsistelaterapia. Intentetartamudearperfectamenteyentodaslassituacionesyaslograr mejorarrealmente). Vasecomofuncionalaparadoja:seledalaordendequetartamudee para lograr el objetivo teraputico de no tartamudear. Si intenta firmemente obedecer la instruccin dejar de tartamudear (tartamudez automtica, condicionada) pero si logra realmente obedecer la orden seguirconlossntomas(tartamudezconsciente). Laaplicacindeestastcnicasexigequeelterapeutaseaconsistentey repetitivo en sus planteamientos, aunque debe adaptarse al paciente siendo de la mxima importancia ser flexible y creativo (Burns y Brady, 1980;Khur,1987).Porotraparte,escrucialsabercualvaaserlaactituddel paciente,sabersivaaseguirlasinstruccionesdelterapeuta(porejemplo, en el primer paso saber si, como consecuencia de las instrucciones, va a insistir en cometer ms errores cada vez, va a tartamudear de forma diferente a como lo hace habitualmente o, por el contrario, no va a tartamudear o cada vez menos en la sesin), determina a su vez la subsiguienteterapia. Kuhr(1987)recomiendaestatcnicaenpacientesadultoscrnicos,que yahanprobadodiversastcnicasyterapeutas,cuyoniveldemotivacines bajo,ajuzgarporlabajafrecuenciaconlaquerealizanlastareasparacasa. Por el contrario, consideramos, que las tcnicas de intencin paradjica estn contraindicadas en pacientes que no se implican en el proceso teraputico,quesonsuspicaces,nomantienenunarelacinadecuadacon elterapeuta,ocuandoelpacienteestenunasituacindecrisis. b) Tcnicadeautoinstruccionesyresolucindeproblemas. Las que se utilizan con ms frecuencia son las derivadas del modelo de Meinchenbaum(1977)parareducirlaansiedadybuscarsolucioneseficacesal _____________________________________________________________________________________ 52
problema de tartamudear, que incluiran el uso de un patrn de habla prosdicoelcualnopresentaintentosdesolucintartamudos.Elsujeto,como eshabitualconestatcnica,evalalasituacinproblemticaqueselepresenta y se autoinstruye, siguiendo un esquema lgico de pasos tpico del procedimiento de resolucin de problemas, a fin de ejecutar soluciones previstas (por ejemplo relajo los msculos de la cara, cojo aire, hablarse lentamente...) c) Tcnicas de reestructuracin cognitiva y terapia racional emotiva (sobre todobasadasenlosmodelosdeBeckyEllis).Ideascomolagentesereir demi...nuncalograrhablarcomolosdems...esterriblequeobservenmi tartamudez... son susceptibles de este tipo de aplicaciones, los cuales se valentantodeladiscusinracional,incluyendolaargumentacinsocrtica, comodeldiseodepruebasoexperimentosconductuales(vaseelmdulo detcnicascognitivaspararecordarestosaspectos). Como conclusin respecto al uso de la terapia cognitiva en la tartamudez podemos decir que no se han generado tcnicas especficas para la tartamudez aunque los psiclogos y terapeutas del lenguaje las han utilizado ampliamente. Generalmente se han puesto en prctica al inicio del tratamiento, con el objetivo de modificarlasactitudesdelsujetohaciasuproblemayhaciaelpropiotratamiento.La utilizacin de estas tcnicas se justifica en gran medida dentro de la teora de la tartamudezcomorespuestaalaansiedad,sinembargotienensusentidoplenoenel marcodelaPsicologaClnicadentrodelmodeloCognitivoconductual,yelloexigeque suutilizacinestligadaaunanlisisfuncionalprevio. V.10.Elcontroldelarespiracinylatensinmuscular An cuando la mayora de los autores hablan de la importancia de estas dos variables, casi ninguno ha especificado el programa teraputico para tal fin. La excepcin est en los programas de Azrin y Nunn, las cuales pueden repararse en el mdulo correspondiente a hbitos compulsivos y tics nerviosos. Azrin y Nunn, 1974; 1979;1987;Azrin,NunnyFrantz,1980;estosautoressonlosmscitadosenlaterapia de la tartamudez por el control de la respuesta respiratoria, y describieron un procedimiento para el tratamiento de la tartamudez en el que la respiracin era la nicarespuestaimplicada.Eltratamiento,descritoenlossucesivostrabajos,consiste en el aprendizaje del control de la respiracin mientras el sujeto habla o lee en voz alta. El sujeto ha de cuidar de respirar frecuentemente, antes de cada palabra, soltandoelairesuavemente,inclusoantesdeempezarahablar,haciendopausaspara respirarcadadosotrespalabras,aprovechandolaspausasnaturalesdelaarticulacin ylaprosodiadeldiscurso,teniendoencuentaquesegastamsairesisehablaenvoz muyalta.Setratadeunprogramademoldeamientoenelqueelobjetivopasadedecir _____________________________________________________________________________________ 53
fonemas de acuerdo con estas reglas a decir palabras, leer en voz alta, conversar (primeromonlogosyluegoeninteraccin),modificandoelmedioenelquesehace dichoentrenamientoyampliandoelnmerodesituacionesypersonasantelasquese llevanacaboestasprcticas. Como se puede observar, las instrucciones teraputicas que sugieren los autores van ms all de la teora de la tartamudez como trastorno respiratorio. As, instruccionestalescomorealizarpausasfrecuenteseneldiscursoyhablarenvozbaja enlentecenelpatrndehablaycambiandichopatrny,encualquiercaso,podranser apoyadas por otras teoras descritas en anteriores captulos. Los elementos teraputicosenlosquelosautoresponenmayorhincapison:laideadelarespiracin frecuente y profunda como respuesta incompatible con la tartamudez y el procedimiento operante implcito en el aprendizaje de la adecuada respiracin del hablafluida. Otros autores, como los que hemos tomado de referencia principal o fuente documental(SantacreuJ.YFernndezZigaA.,1991)noaconsejan,precisamenteel queelsujetosefijeenlarespiracincomomedidateraputica:simplementetratande quehabledespaciohaciendopausasfrecuentes.Noobstante,cuandolosbloqueosson muy evidentes y las dificultades respiratorias notoriamente elevadas, optan por el feedback de la respuesta respiratoria (el sujeto observa su registro respiratorio mientrashablaydeestaformacompruebayentiendelasinstruccionesdelterapeuta). Deigualformapodemoshablarrespectoalareduccindelatensinmuscular quealigualqueocurreconlarespiracinseabordaslocuandodichoniveldetensin esaltamenteincapacitanteparaseguirlasinstruccionesteraputicas.Enestoscasosse viene utilizando el biofeedback de la respuesta EMG registrada en los msculos maseteros y orbiculares de los labios (se puede ver el procedimiento en Carrobles y Godoy1987,presentadoenlabibliografadelmdulodebiofeedback). _____________________________________________________________________________________ 54
VI.UNMODELOTERAPEUTICOINTEGRADORYGLOBALIZADO Delosdatosaportadosylasexplicacionesqueconllevan,paraacercarnosaun modelointegradordebemospartirdeunaseriedeconsideracionesprevias. a) La edad del paciente (se puede suponer que un sujeto tartamudo con una historia reciente est ms exento de condicionamientos especficos: telfono, situaciones sociales...; adems, es probable tambin que no haya usado el aumento de la respuesta EMG como intento de solucin, ni que anticipe el tartamudeo). b) Las diferentes tcnicas teraputicas no pueden agruparse en "tcnicas tipo" para"sujetostipo"(estdemostradalainutilidaddeesteplanteamiento).Loms quesepuedeproponeryesloqueintentarelmodelointegradoresunsistema detratamientoqueafectaralaestructuraglobalyquefueracapazderesolver elcasomscomplejo. c) No entendemos la conducta de tartamudeo como un "sistema reflejo de un cuadroquenoafloraalasuperficie"niefectodeningnerrordefeedback,sino como un patrn de habla definido por determinados parmetros fisiolgicos (autonmicos y voluntarios) y conductuales, que se activa en mayor o menor medida dependiendo del tipo de estimulacin que afecta al sujeto en un momentodado. Lacaractersticaprincipaldelmodeloesqueintentaunpasointermedioenel que se consigue un patrn de habla lento, sin tartamudear, para posteriormente ir _____________________________________________________________________________________ 55
moldeando este patrn hasta uno de habla normal. Y se parte de que los eslabones ms importantes en un tartamudeo crnico son "los intentos de soluciones" para resolversusbloqueosylos"estmuloscondicionadosdeansiedad". Lo necesario es que el tartamudo ensaye otros mtodos para "solucionar" el bloqueo, y esos mtodos (metrnomo, habla lenta, R.A.D., silabeo...) sern ms eficaces en cuanto desarrollen conductas ms opuestas al patrn de tartamudeo (conductasalternativas). Un tartamudo tropieza al hablar, pero cuando sigue un metrnomo a 40 palabras por minuto en el laboratorio realiza una tarea distinta de hablar. No hay entonacin,nointentacomunicarserpidoconotrapersona(normalmentehablamos aunas100o150palabrasporminuto),etc.Todoelloleayudaanotartamudear,de estohayevidenciaempricadesdehacemuchotiempo. Creemos que la utilizacin de la R.A.D. es el mejor mtodo conocido para establecer una conducta alternativa al tartamudeo. Como dice Goldiamond (1965), cuandoseutilizaR.A.D.,lanicaposibilidadparaelsujeto,afindequeelhablanole resultedemasiadomolestaesladeenlentecerladeuna maneraespecial,alargando lasvocalesdetalmodoquenoseproduzcaelsolapamientoauditivodelR.A.D. Sinembargo,sepuedenutilizarmtodosmenossofisticadosparaconseguirese patrndehabla.Selepuedepediralsujetoquesimplementecuchichee,obienque imitealterapeutaensuformadehablarlenta,conunadeterminadaentonacin,etc. Cuandoalsujetoselepidequehableconunmarcadoritmo,enocasionestieneciertas dificultades en imitar al terapeuta, en repetir sus mismas palabras, pero cuando lo hacen se dan cuenta que hablando de esta manera no tartamudean. As pues, los mtodosmssofisticadossonmsseguros,consiguenconunamayorprobabilidadlo quesepretende:cambiarelpatrndehabladelsujeto,perotienenladesventaja(que paralosmtodosenunciadosmsarribaseraunaventaja)dequehayqueocuparse posteriormentedeeliminarlentamentelosaparatos.Siunsujetoescapazdeseguirla instruccindehablarpalabraapalabraaunavelocidadde60palabrasporminuto,por el slo hecho de que se lo pidamos y no tartamudea mientras sigue esta instruccin paraquvamosautilizarunmetrnomo? Elpasosiguienteserael"moldear"desdeunasituacinquenosetartamudea (hablandolento,aunascuarentapalabrasporminuto)aunasituacinenquesehabla msrpido,antecualquiersituacinyconelfindedarunadeterminadainformacin. Y si por cualquier razn tartamudea, volvera a la respuesta de habla anterior secuencialmenteenlaquenotartamude,siguiendolastcnicasdemodificacinde conducta.
El objetivo en esta fase no es otro que lograr un patrn de habla prosdico normal, que en primer lugar se desarrollar en la propia clnica y despus se tendr quegeneralizaralrestodelassituaciones.Esprobablequehagafaltaqueseemplean tcnicas de descondicionamiento, de entrenamiento en habilidades sociales para facilitardichageneralizacinenelusodeunpatrndehablaprosdico. Desdelaexperienciaclnica,suelendestacarselossiguientesaspectoscomolos ms importantes para explicar el habla tartamuda: tensin muscular en la garganta, escasa tasa respiratoria, anticipacin del bloqueo y estmulos que provocan miedo y estrs.Elcmosaberaqutipodetartamudeonosenfrentamoseslabordelapropia evaluacin conductual previa y el anlisis funcional especfico y particular para cada caso.Ycomoresultado,disearamoselmodelodeterapiamsidneo.Porejemplo,si convenimos que se debe modificar prioritariamente la tasa respiratoria y sta modificacinlograalcanzarelpatrndehablanotartamuda,noseraprecisodarotro pasocomopodraserentrenarconR.A.D. ESQUEMA DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO PATRN DE TARTAMUDEO LABORATORIO Reconocimiento de la Situacin distinta de la de habla. de No hay estmulos condicionados conducta que provoquen ansiedad. tartamudeo, nmero de errores, tipo y forma de producirlos. CONTROL FISIOLGICO CAMBIO DE OBJETIVOS E.M.G. y Tasa respiratoria Hablar Hablar Comunicarse emitir sonidos _____________________________________________________________________________________ 57
MODIFICACIN DE ASPECTOS NO LINGSTICOS Tcnicas cognitivas TCNICAS DE CAMBIO Modelado de la expresin -R.D.A. -Ritmo: metrnomo -Silabeo PATRON DE HABLA LENTA -Instrucciones para que hable lento Distinto de habla normal pero sin con pausas tartamudeo -Cuchicheo Modificacin por modelado de la Reconocimiento de habla sin tartamudeo en el laboratorio y sin la ayuda de aparatos rapidez y la entonacin Situacin de laboratorio a situacin Pasar de hablar como tarea a hablar para en el exterior en contacto con cada comunicarse vez mayor nmero de personas Entrenamiento en habilidades sociales Autocontrol del uso del patrn de habla nuevo PATRON DE HABLA NORMAL De acuerdo con las reglas prosdicas VIICONSIDERACIONESPRCTICASPARAELTRATAMIENTO Las siguientes consideraciones responden al modelo de evaluacin y tratamiento de la tartamudez en el adulto. Dejaremos para el prximo apartado las que corresponden en el caso de los nios. No obstante dadas sobre todo en edades msafinesnioadultopuedenservirparaambosmuchasdelasconsideracionesquea continuacinremarcamos. VII.1.Sobrelaevaluacin a)Obtenerunndiceobjetivodelatartamudez(ndepalabrasporminutoopalabras tartamudeadasporcien). b)Obtenerunadescripcingeneraldeltipodetartamudez.Evaluar,mientraselsujeto leeodescribealgo,aspectoscomo: _____________________________________________________________________________________ 58
errores de diccin: nmero de bloqueos al principio de palabra, nmero de repeticiones,nmerodepalabraspartidasporunapausaamitaddepalabra. msculosofaccionesimplicadasalhablar,movimientosdecejas,labios... c)Listadodesituacionesenlasquetartamudea. d)Evaluaracortoplazolosefectosdeltratamiento.Esmuyimportanteelprobarhasta qu punto reduce la tartamudez hechos como: repetir las palabras que dice el terapeuta,silabear,hablarlentamentealargandolosfonemas,introducirpausaspara respirar,eliminarlatensindeloslabios,hablarenvozbaja,cuchichear,leer(frentea hablarespontneamente),seguirunritmoparticulardehabla.Hayocasionesenque sloconinstruccionesningunadelasanterioresescapazdeimpedirsutartamudeo.Lo ms corriente es, entonces, comprobar si puede silabear usando el metrnomo o si puedealargarlosfonemasusandoRAD(cuandosecuentaconesteaparato). e)Evaluarlasexpectativasyconocimientossobretartamudezyhabla. f)Conocerlahistoriapersonaldetartamudez,sobretodocmoempezatartamudear yreaccionesdelaspersonascercanas(normalmentepadresyfamiliares),ascomoqu seintentparasuperarlo. g)Mtodosdeevaluacincomocronmetro,plantillasderegistro,metrnomo,R.A.D., E.M.G.y,sobretodovdeo(omagnetfonoensudefecto)sonlosmstiles.Sepuede acompaartambindeentrevistasestructuradasycuestionariosespecficos. VII.2.Elanlisisfuncionaldelproblema. Teniendo en cuenta, de una parte, el modelo de tratamiento descrito en el captulo anterior, y de otra la evaluacin conductual que acabamos de realizar, podemos hacer una descripcin de la gnesis y mantenimiento de la tartamudez en nuestrocaso,decirsiutilizaalgntipodesolucinpararesolverelproblemayenqu consiste (hablar ms rpido, hacer fuerza, inspirar mientras habla, etc.), ver sus expectativas de tartamudez, considerar el nmero de situaciones fbicas y su importancia,yporlaspruebasdetratamientoestamosencondicionesdeoptar,bien porunatcnicaglobalqueincluyaunadeterminadaentonacin,bienporunatcnica que lleve a la modificacin de un determinado patrn psicofisiolgico (respiracin, tensin muscular). O bien por una tcnica que le gue en la adopcin de un ritmo (metrnomo,RAD,etc.).Todoelloteniendoencuentaquenuestroobjetivoesllegara unpatrndehablaespecial,quetengacomocondicinqueelsujetonotartamudee mientrasloutiliza,quenoestodavaelpatrndehablanormal,elpatrnprosdico, _____________________________________________________________________________________ 59
pero que el sujeto lo puede reconocer y lo puede usar cuando quiera sabiendo que cuandolohacenotartamudea. VII.3.Sobreeltratamiento a) Explicacin del problema. Los datos del anlisis funcional deben "devolverse" convenientemente al cliente, indicando qu pensamos de su problema, cmo y por qutartamudea.Unejemploeslaexplicacinsiguiente: "...yateheexplicadocmoempezasteatartamudearycmo,despus,llegastea preocuparte del problema y a utilizar soluciones inadecuadas, puesto que tartamudeas.Bien,cmolograstartamudearhoy?Lohacesdevariasmaneras, peroyocreoquesonfundamentalesdos:1Hablasmuydeprisaynoteconcedes pausaspararespirar,y2subeslaepiglotisycierraselpasodelairequevienede los pulmones y as no hay manera de hablar...Creo que el 80% de tus errores vienendeterminadosdeestamanera..." b)Especificarmetasconcretas.Conocidoelplandetratamientoporpartedelsujeto, ste debe conocer el plan del mismo teniendo perfectamente especificados los subpasosqueestoconlleva.Porejemplo:"paraaprenderelpatrndehablalentoen consulta,subpasos:usarlosiempreenconsulta,nocometermsdel2%deerroresen lecturay5%enhablalibre,alcanzarunavelocidadmayorde80palabrasporminuto, conseguirdisminuirlatensindelacara,etc. c) Algunos artefactos del tratamiento. Son muchos los autores que han venido sealando la cantidad enorme de instrumentos y estrategias que conlleva un tratamientodelatartamudez.Alrespectoconvienesealaralgunosaspectoscomo: Se trata de un problema de caractersticas intermitentes (hoy puede hablar fluidamente y maana todo lo contrario), sera conveniente evaluar en cada sesinelnmerodeerrores(bastaconcincominutos). Cuandounclientesehabitaalterapeuta,disminuyesutartamudez. La atencin teraputica y la esperanza suscitada ejercen funciones de efecto placebo. d)Sobreelprogramadeaprendizajedelpatrndehablanotartamudo:dichopatrn esimprescindibleparalograrsolucionarelproblema,peronoseaprende"porques": Elterapeutadebeusarconatencinycuidadolastcnicasespecficasdemodificacin de conducta, especialmente las tcnicas de reforzamiento positivo (preferentemente empezando por reforzamiento verbal de uso adecuado del mtodo y extincin de errores, hasta hacer avanzar el programa de reforzamiento: reforzamiento
intermitente,etc.),modelado(siendoelterapeutaelmejormodeloquepuedetener)y moldeamiento. e) Perseguir los errores tpicos del sujeto. Si nosotros hemos dirigido la terapia a cambiarglobalmenteelpatrndehablaatravsdehablalenta,comosilabeouotras, enocasionesestepatrnnoescapazdeeliminarel100% deloserrores.Ennuestra prcticanoshasucedidoque,devezencuando,algunossujetossiguenapretandolos labios, cerrando la glotis, inspirando mientras hablan, etc. Dichos errores hay que perseguirloshastaeliminarlos,enseandoalsujetoahacerlo,haciendoquelohagana voluntad para que aprendan a identificarlos con antelacin y a prevenirlos sobre la marcha.Enlaprcticaestonoesdifcildellevaracaboyunavezaprendidalaforma dehacerloseratillatcnicade"tiempofuera"comoayudaparaeliminarlo. f)Modificarlosaspectoscognitivos.Fundamentalmentesetratademostrarlealsujeto que l puede hablar en tartamudo y fluidamente y que, por tanto, su problema es fundamentalmentedeaprendizaje,encuantoquenosabequestrategiautilizarpara hablar fluidamente; de condicionamiento, en cuanto que determinadas situaciones originanenlreaccionesdemiedo,queprovocanmayortartamudeoy,finalmente,de faltadeaprendizaje,enelsentidodequesureducidaexperienciaencomunicarse,en unamplionmerodesituaciones,lepuedehaberocasionadoundficitenhabilidades sociales. VII.4.Elcambiohaciaunpatrndehablaprosdico. Hasta que llegue este momento, el tartamudo slo sabe usar un mtodo de habla, habitualmente patrn de habla lenta, incompatible con tartamudear y slo cuando la tartamudez es "ligera" le dejamos que lo use en entornos ms o menos cmodos (familia...). Por tanto, slo pondr en prctica dicho mtodo ante su grabadoraencasayenconsulta.Lomsdifcilderesolveressielsujetomanifiestaque cuandolousa"noresuelveloserroresdetartamudeo".Nuestraposturateraputica seraladedemostrarleque"loqueocurreesquenolollevaacabocorrectamente"y perseguirsuusoadecuado,ensituacindelaboratorio,hastaconseguirsuefectividad enestetipodesituaciones.Apartirdeaqu,lospasosquesedarnson: 1)Cambiosrpidosdeunpatrnnotartamudoaunpatrnprosdico.Engeneral,se lesenseaqueprevengaloserrores,cambiandocuandoseanecesariotalqueantesde tartamudearpasealpatrndehablalento. 2)Comienzaautilizarsupatrndehablanotartamudafueradelassesiones.Yesto se hacerespetando las leyes de la generalizacin y con un control meticuloso, sobre todoalprincipio,decmolohaceyquresultadosobtiene. 3) Generalizacin del patrn lento a situaciones difciles. A medida que vamos introduciendomssituacionesdifcilesdondehadeutilizarelpatrnlento,lossujetos alejercitarconseguirn: _____________________________________________________________________________________ 61
hablarsegnunpatrnprosdicoaunavelocidadlentaperoaceptabletanto paraelterapeutacomoparaelmismosujeto. sercapazdeprevenirloserroresdediccinvolviendoalpatrndehablalento, cuando"temetartamudear". sercapazdereconocerloserroresdediccintalquecuandoaparezcaalguno deelloslesirvadeestmulodiscriminativoparavolveralpatrndehablalento inmediatamente. 4)Autocontroldelusodel"patrndehablanuevo".Apartirdeaqu,eselmomento depasarelcontrolalpropiopaciente;secomprender,entonces,queeldominiode lastcnicasdeautocontrol(autoobservacin,autoevaluacinplanificacindemetasy autorreforzamiento)esimprescindible. 5)Entrenamientoenhabilidadessociales.Hayquetratarelproblemaadicionalmente en todos aquellos casos en los que se presente, representando las situaciones y modificandomediantemodeladolosaspectosinadecuadosdesucomportamiento. Nohayqueolvidarquelaspersonasadultasquetartamudeanapesardehaber superadoelproblema,tienenunimportanteriesgodehacerlo,porloqueesnecesario que sepa que la terapia llegar hasta eliminar totalmente los errores; la tartamudez, comoconductacomplejaquees,hasidoaprendidayeltartamudo,parasolucionarel problema,debersometersetambinauncomplejoprogramaparalograrlo.Anas, el cliente "nunca habr resuelto el problema para siempre: en todo momento ha de estaratentoparaejercitarelpatrndehablaaprendidosilonecesita." VII.5.Algunosproblemasenlaejecucindelplanteraputico. a)Personasparalasculesnoparecenexistirpatronesdiferentescapacesdeevitarla tartamudez. Cuando probamos con diferentes patrones, silabeo, habla lenta con pausas marcadas, etc., y el sujeto no logra eliminar la tartamudez en un 80% de los errores de diccin, estamos probablemente ante un caso de tartamudez muy severa en el que ser necesario intentar un cambio directo de las variables fisiolgicas implicadas:respiracinotensinmuscular.Eselcasodelsujetoquelograadecuarel hablaalritmoquelemarcamos,perodebidoaqueaprietaloslabiosonorespiracon suficiente frecuencia, tartamudea. Esto hay que modificarlo directamente, bien con instrucciones para que cambie o bien con los aparatos de retroalimentacin pertinentes. b) Personas que parece que no pueden ejecutar un determinado patrn de habla. En este caso nosotros le pedimos a un sujeto que ejecute un determinado patrn de hablacomo,porejemplo,elquenosotrosllamamosenfticooeldealargamientode losfonemas,yelsujetoinsisteenquenopuedellevarloacabo,lointentaunayotra vezperoslolesaleunpatrndehablanormalconerroresdediccin.Enlamayora _____________________________________________________________________________________ 62
delasocasiones,loqueocurreesquelaspersonasseimaginanhablandosilabeandoo alargandolosfonemasynolesgusta,porconsiguientetratandequelesofrezcasuna alternativa mejor. Muchas personas aunque tartamudean muchsimo, prefieren su patrndehablatartamudoaunpatrndehablalentaprosdico,aunquemanifiestan gran inters en aprender a no tartamudear. Hay que insistir en este caso en que el patrndehablanuevonohayqueusarlofueradelasesin. De todas maneras cuando el patrn de habla que proponemos es suficientementeaceptable,debemospedirlealsujetoquecontrasteconlarealidad. Hay casos en que el paciente simplemente insiste en que no sabe cmo hacerlo, esto es, no sabe cmo hablar segn las caractersticas de entonacin del patrndehablaqueleproponemos.Enestoscasosnosotroshemosusadodostipos detcnicas: a) Utilizar patrones marcadamente diferentes del patrn normal, para, posteriormente,modelarhaciaelpatrndeseado;y, b) ponerenmarchaunprogramamotivacional,uncontratouotratcnicasimilar. Finalmente podemos usar aparatos como el metrnomo o el aparato de RAD paraayudaraqueseutiliceunpatrndehablanotartamudo. c)Personasquequierenhablarbienyhanaprendidoahacerloenellaboratorio peropierdenelcontrolensuvidadiaria.Enestecasopuedensucederdostipos deproblemas: Primero,queenelprocesodegeneralizacinsehayaperdidolafuerzadelos estmulosdiscriminativosquecontrolabanlafluidez.Loquehapodidoocurrir esquecuandoannosecontrolabalarespuestasuficientementeenlasesin, se ha pasado a generalizar a otras situaciones. Hemos de recordar que no es suficiente con que el sujeto hable correctamente con el terapeuta para comenzarlageneralizacin,tienequeautomatizarlassolucionesquehabrade dar si previera un posible error; hemos de entrenarlo para que utilice con rapidezsusnuevasfrmulasdesolucindelatartamudez. Segundo,yestopuedesermsgrave,podratratarsedeunapersonaquean sabiendo la solucin a sus problemas, todava evita dar la solucin correcta. Estas personas se quejan de que han de seguir controlndose para no tartamudear, que estatareaes muy pesada, no lo hacen realmente,y se dan cuentadequeesmuyprobablequedeseguirasnolleguennuncaacontrolar elproblema. d) Personas que han usado su nuevo patrn de habla con xito pero que prefieren seguir tartamudeando. Este problema puede surgir en dos tipos de casos.Uno,enelcasodequeelsujetohayaconstruidosuvidaalrededordela _____________________________________________________________________________________ 63
tartamudezyqueaceptabaelhechocontranquilidadyaeneliniciodelproceso teraputico.Cuandoestesujetodejalatartamudezpierdeunbuennmerode estmulosyelloleponenervioso. Laotraposibilidadeselcasodelsujetocontartamudezsevera,querealmente ha de estar pendiente de controlarse constantemente y abandona el tratamiento en la fase de autocontrol. En este caso el sujeto no se ha condicionado a usar el patrn de habla, siempre que habla fluido lo logra a travs de esfuerzo y no logra suficiente refuerzo controlndose y hablando fluidamente. VII.6.Estructuradeltratamiento Est por lo general admitido entre diferentes autores y terapeutas que la frecuenciaentresesionesseadeunaalasemana. En la primera parte del entrenamiento, en el que se le ensea un patrn de habla,lassesionespuedensermsfrecuentes,dadoqueelobjetivoeslograrqueel sujeto pueda ejecutar un patrn de habla anormal pero sin tartamudeo y, evidentemente, hasta que no sea capaz de hacerlo en la sesin no podemos pedirle que lo practique encasa. Posteriormenteel tratamiento se puede continuar una vez por semana con trabajos especficos entre sesiones. Conforme el trabajo en las sesionesseamenory,porelcontrario,laprcticadelosaprendizajesdelasesinyla generalizacin de los resultados, sea el objetivo del tratamiento, el periodo entre sesioneshadeaumentar.Duranteelseguimientonosolohayquecomprobarquela fluidezdelsujetoenlasesinsemantienesinoquetambinhayquecontrolarque: a) Supropioautoinformeindicaquenohayproblemasdetartamudeocuandoel sujetoponeenprcticalasnuevassolucionesparanotartamudear. b) Queelsujetoutilizasiemprelasnuevassolucionessinqueaparezcansignosdel antiguopatrndehablatartamudo. c) Quehandesaparecidoloshbitosconductualesy/olosproblemascolaterales ligadosalatartamudez. d) Queelniveldesatisfaccindelsujetoconsunuevacondicindelhablantees alta. La evaluacin de cada una de estas condiciones se deber realizar tanto en la propiaclnicacomoencontextosnaturales. VIII.SOBRELAEVALUACINYTRATAMIENTODELATARTAMUDEZENNIOS _____________________________________________________________________________________ 64
VIII.1.Sobrelaevaluacin Losautoresestndeacuerdoquelaprincipalcaractersticadelatartamudezen losniosessualtavariabilidad,mayoranqueenlosadultos(tantoensintomatologa comoenloreferidoafactoresdegnesisymantenimiento).Elmomentoevolutivoes bsico para explicar estas circunstancias, tal que se viene considerando un punto de corte, en torno a los cinco aos, tal que los nios menores de esta edad apenas presentan las alteraciones ms graves: bloqueos pronunciados, alteraciones de la respiracinotensinmuscular.Sinembargo,puedensertancomunescomolosdems encuantoaotrasrespuestasmsleves,comorepeticiones,pausasprolongadas... Entornoaestaedadeltrastorno(siyasepuedehablarentalsentido)esms fluctuante (y ms cuanto mayor es la edad del nio). Pero si el nio evoluciona en estas dificultades el tartamudo no tarda en instaurarse (los perodos de fluidez cada vezsonmenoresysevangeneralizando). Tambin se est de acuerdo en que si no fuese por la observacin de los erroresporpartedelosdems,sobretodopadres,noesfcilqueelproblemavayaa ms,peroloqueocurrenormalmenteesjustamentelocontrario:laatencinquelos dems prestan a los errores implican aumento de la inquietud en el nio, circunstanciada a la forma de expresarse, que a su vez se puede generalizar a otras personasysituaciones. Porotraparte,enlosniosmayoresdecincoaos,coincidiendoprecisamente con la escolarizacin, los casos son algo diferentes. An cuando en estos nios las fluctuaciones son menores, por lo general se presentan ante su pblico (colegio, nuevosamigos,otrosfamiliares...)coneltrastornoyainstauradoyprecisamentela nuevaatencindeestosincidedirectamenteenqueelniointentenuevosmtodos decontrolparasolucionarsuserrores.Esentoncescuandolasrespuestasdeansiedad son ms evidentes y dichos intentos de solucin no hacen ms que agravar el problema. Contodo,laevaluacindelatartamudezenelniodebeconsiderar,adems, las particularidades de la edad en cuanto al habla, la ansiedad, la conciencia del tartamudeoyotrosfactoresespecficosdelainfanciaparaelmantenimiento. Convendra, a continuacin, detenernos en aspectos relacionados con las caractersticas del habla en los nios. El caso es que lo primero que debemos hacer para obtener una muestra representativa de su forma de hablar, es observar y registrar el habla del nio en distintos contextos y tareas (narrar algo, contar un cuento, jugar, en conversacin con otros nios y adultos). El conocimiento de los contextos y ms cuanto ms natural en el desenvolvimiento habitual del nio, nos
permitir conocer variables moduladoras que intervienen en el agravamiento del problema. Enaquelloscasosenqueexistandudassobreelniveldedesarrollodellenguaje del nio, se observe una expresin pobre, falta de fluidez lxica, o dificultades en denominar, de manera que tenemos indicios de que el lenguaje y, especialmente, la expresin verbal pueda ser problemtica, ser necesario plantear una evaluacin de lashabilidadeslingsticasdelnio,paraclarificareltipodetrastornoy,encasode ser necesario, poder fijar objetivos de tratamiento delimitados para cada tipo de alteracin. En estos nios con dficits de lenguaje en cuanto a la estructuracin gramatical, a la evocacin etc., los errores que aparecen en el habla son pausas, silencios o repeticiones prolongados de sonidos, que pueden cumplir la funcin de darletiempoparaelaborareldiscurso.Enalgunoscasos,estaspausasosilenciosenlas emisiones pueden ser indicio de los intentos que el nio realice para mantener la atencindelinterlocutor,locual,aunquepuededarseparalelamenteadificultadesdel lenguaje,tieneunabordajeteraputicodiferente.Portanto,esimportanteprecisara lo largo de la evaluacin las causas posibles de las demoras, y de los errores en la emisin. El registro de una muestra del lenguaje del nio, ser de gran ayuda para analizardetenidamentelosposiblesproblemasdeexpresinquepuedanincidirenla aparicindelasdisfluencias. Unadelastareas,tambindeevaluacin,msimportantesalasquesesomete elniotartamudoeslalecturadetextos,lecturaquemuyprobablementehasufrido sus contingencias en el entorno escolar donde la lleva a cabo, tanto porque en los colegios se suele valorar la velocidad lectora (lo que implica competencia entre compaeros)comoporlanecesidaddeponerenevidenciasucualidad(odificultad)de habla (incluidos los habituales fenmenos de ridiculizacin por parte de compaeros). Por lo dems, est claro que el texto que se escoja para la evaluacin debeadecuarseasunivelescolar. Aligualqueenlosadultos,unpasoimprescindibleentodatartamudezeneste casoparalaevaluacininfantil,consisteentomarlneabaseymedirdeformaobjetiva lafrecuenciaeintensidadconqueaparecenlasdiferencias.Losindicadorestpicosde contabilizarpalabrastartamudeadasporcadacienpalabrasopalabrastartamudeadas por minuto, son bastante tiles para este objetivo. Estos ndices es importante obtenerlostantoenlectura(paraniosescolarizados)comoenpruebastipodehabla libre(comentaronarrarunahistoriaconosinestmulosvisuales)yconversacin. Anotar con detalle las personas, situaciones, actividades, temas de conversacinenlosqueelniomanifiesteunavariacinensuformadehablar,aporta unainformacinmuytilalahoradeplanificareltratamiento.
En el caso de nios pequeos es imprescindible lacolaboracindelos padres para determinar las situaciones conflictivas, ya que ellos, generalmente, al no tener concienciadesuproblema,nosabenevaluarsusdificultades,nilascircunstanciasque lasagravan. Sinembargo,losniosmayoresquemuestranpreocupacinporloinadecuado delhabla,percibenconbastanteprecisinlassituacionesenlasquesusproblemasse acentan,yportanto,susautoinformesdebensertenidosencuentaparaabordarlos enlaterapia. Aestefinayudamuchoelcuestionarioparapadresqueadjuntamosalfinalde estevolumen. No debe descartarse, por otra parte, la evaluacin mediante el roleplay, incluso con la participacin activa del terapeuta como interlocutor: suele permitir,al juegodepapeles,unciertodistanciamientodelapruebapropiamentedicha(hablary vercmolohace)yfacilitar,encambio,laexpresinespontnea(incluidasdisfluencias msnaturales). Como en todo tipo de evaluacin de la tartamudez, con cierta prontitud tenemosqueconocertambinlosefectosdeunpatrndehablaalternativo,mtodo que debe acoplarse lo ms posible a las caractersticas del nio (edad...) y que prcticamente en todas las ocasiones es presentada en forma de juego por el terapeuta, quien intentar varios recursos o modos de hablar incompatibles con el tartamudeo,paraqueelnioloimite,hastaalcanzarunoquelologre:vamosahacer como si hablramos muy despacio...a cmara lenta... jugaremos a parar tras cada palabra...ahorajugaremosahablarcomosifueraunrelojaritmotictac.... Novienenrecomendndoseningntipodeaparatoparaevaluarlatartamudez enlosnios,nisiquieraelmetrnomo.Engeneralste,comoelrestodelosaparatos, introducetensininnecesariaenelmenor. A fin de evaluar los aspectos cognitivos, actitudes y opiniones sobre la tartamudez,esimportanteinvestigareltipodeideasquemantienenlospadressobre el origen del trastorno, los factores que creen influyentes en el desarrollo y mantenimiento del mismo. Igualmente se evalan las expectativas de los padres de cara alrestablecimiento del habla fluida, ya que, con frecuencia se marcan objetivos irreales de la terapia o en cuanto al tiempo de finalizacin de la misma. Tambin es interesante conocer la importancia que atribuyen al trastorno de su hijo en relacin conotrosaspectoscomoelcolegio,susrelacionessociales,oconelfuturodelnio. El chequeo de stas concepciones en los padres es bsico dada la alta frecuencia con que nos encontramos en la clnica, con padres que sostienen ideas errneassobrelasdisfluenciasdesuhijo,conlaconsiguienteincidencianegativaenel nio.Lafaltadeinformacinadecuadasobreeltemaylascreenciaspopularesquese transmiten, relacionan habitualmente el problema de la falta de fluidez, con la _____________________________________________________________________________________ 67
deficiencia mental o con alteraciones emocionales. Tambin es frecuente escuchar a algunospadresestablecerasociacionesentreeltartamudeoydificultadeslingualeso articulatorias, o bien entre problemas psicolgicos y traumas infantiles de origen inespecfico. Generalmente, la mayora de las concepciones etiolgicas de los padres son atribuciones a causas heredadas, o adquiridas de forma sbita o en relacin con circunstancias conflictivas; de tal forma que, manteniendo tales ideas, se deja poco espacioalaposibilidaddemodificartalesdificultades.Laimportanciadelmedio,delas circunstanciasodelaprendizajededeterminadospatronesdeconductasemencionan raramente,locualnoaportapuntosdeapoyoparalaterapia,yporotraparte,suelen influir negativamente en las ideas que el nio se va haciendo sobre el origen de sus errores, alejadas de la capacidad de influir directamente sobre sus problemas y controlarlos. Evidentementesisetratadeniosmayores,estasmismasvariableshabraque investigarlas en ellos directamente: qu expectativas tienes, a qu atribuyen los errores,qulesdamiedoovergenza,etc. El conocimiento de la gnesis del problema y de la correspondiente al aprendizaje del habla no es un asunto balad, por lo que hemos de repasar el desarrollohistricodeestosprocesos. Se trata pues, de delimitar cuando comenzaron los problemas de habla; si coincidieron con algn acontecimiento especfico, como el inicio de la escolaridad, nacimientodeunhermano,algncambioimportanteenlavidadelnio,etc.Tambin seespecificaeltipodedificultadesquepresentabaentonces,laevolucinobservaday laactitudqueellosmantuvieronhaciastosproblemas. Asimismo, se registrarn los datos evolutivos del lenguaje del nio, edad de adquisicin, tratando de delimitar tanto de las primeras palabras, como de la expresin fluida. Frecuentemente los padres suelen confundir la aparicin de la primera palabra y la capacidad del nio de comunicarse por medio de frases estructuradas,yaqueesentoncescuandolasinterrupcionesenelrelatosehacenms evidentes. La adquisicin de un lenguaje fluido atraviesa por una serie de etapas de disfluencias manifiestas, la mayor parte de las cuales, carecen de significado patolgico.Peroelconocerestasetapasyelritmodeaprendizajedellenguajeayudaa valorarlaposibleexistenciaderetrasosevolutivos,quecomnmentevemosasociado en la clnica, a la falta de fluidez al hablar. El retraso en el desarrollo nos indica una evolucinlenta,quetambinhayapodidoafectaralhablayalusodellenguaje. Esimportantetambinregistrarlaposicindelospadresanteestasdificultades y las medidas tomadas por ellos para intentar corregirlas, como las llamadas de atencin, recomendaciones de cmo hablar, reprimendas, o sentimientos negativos
haciaelhabladisfluente,etc.yaqueestnestrechamenterelacionadasconelestado actualdeltrastornoysudesarrolloposterior. Conocerlaexistenciaonodeantecedentesfamiliaresdetartamudezodeotras patologas de lenguaje, es de sumo inters en la valoracin del trastorno e intervencin posterior. En primer lugar, nos ayuda a conocer, en cada caso, la importancia de factores predisposicionales en el desarrollo del tartamudeo y, en segundolugar,nosindicaposiblesdificultadesy/orecadas.Porpartedelospadres,la concienciadeantecedentesenlafamilia,introduceunfactoraconsiderarencuantoa suactitudsobrelasdificultadesdehabla. No olvidar tampoco todo lo concerniente a tratamientos anteriores (tipo, duracin,expectativasiniciales,resultados,fluctuacionesenlaevolucin...) Todoloanteriornotendrasentidosinosomoscuidadososconelmtodoque vamosautilizarparaevaluar:hemosdededicartiemposuficienteparacomunicarnos conelnio(noolvidemosquelamotivacinenestoscasosesmuydistintaaladelos adultos). Tampocohayquedejardeladolaactituddelospadres,quienesenlamayora delostratamientossonobjetivosdecambio,msqueelniodirectamente.Afinde cuidarelajusteentreelmediomsnaturalposibleylaobtencindemedidasloms objetivasposibles,noestdemsconsiderareltipoderegistroquevamosautilizar, sindudaelvdeoaportaelmayordelosbeneficiosenestesentido. La parte final de todo proceso de evaluacin conductual (tambin en la tartamudez),conllevaelanlisisfuncionaldelcasoapartirdelosdatosrecogidos,esto es, lo que nos toc entonces realizar es un anlisis de los mismos para dar una explicacin,entrminosfuncionales,delasdificultadesquemuestraelnio:cmose generan, cmo se mantienen y las circunstancias que controlan su incremento o disminucin.Unavezespecificadasydefinidaslascaractersticasdelhabladelnio,el tipodeerroresdediccin,losrecursosqueponeenprcticaparanotartamudear,se pasa a valorar los factores que influyeron en el origen y aquellos que actan manteniendoelproblemaactualmente.Esdecir,circunstanciasdeaparicin,factores antecedentesaltartamudeoyconsecuenciasdelmismoparaelnioyelcontextoen elquesedesenvuelve. Con todo, lo ms importante es conocer por qu actualmente se est agravandolatartamudezdelnio(poresovienenalaconsulta):esdecir,qufactores estnimplicadosenelmantenimientodelproblema.Vamosadetenernosalgomsen esteasunto. Lo ms comn es descubrir cmo niveles altos de ansiedad en nios con problemasdehablaincipientesfavorecenlaaparicindenuevasdificultadesdehabla. Tambin es muy normal que la ansiedad acabe generalizndose (nuevos contextos) acabando,enloscasosmsgraves,porocupartodoelentornodehablaenelnio.
Laprcticaclnica,incluidalanuestra,ylosestudiosdediversosautores(como sonlosquevenimosreferenciando),demuestralaaltarelevanciadetresfactoresenel mantenimientodelatartamudezenelnioquesobresalensobreelresto: a) Altoniveldeexigencia,sobretododelospadreshacialaconductadelnio, lacualsueleimplicarexpectativaselevadassobreelcomportamientoglobal o sobre parte de l. Cuando dicha exigencia se centra en el lenguaje, es normal que nos encontremos con padres que corrigen la diccin al nio, hacen peticiones a modo de intentos de solucin y anticipan el futuro del nionecesariamenteenformanegativa.Y,comoesdeesperar,novaloran factores positivos del comportamiento del nio, en general en todas las reas(escolar,social...)yparticularmenteenladelhabla.Enelmejordelos casosseobtienenniosconaltamotivacindelogroalaparqueunnivel elevadodeansiedad.Deaqualafaltadeconfianzaenunomismooenla forma de actuar no hay ms que un paso. Pero, como se puede suponer, talesconocimientosporpartedelnionoleaportanmsquealtosniveles deansiedad,deloscualeshemosresaltadosuimportanteinfluenciaenla aparicindeproblemasenelhabla. b) Problemas escolares. Normalmente se trata de problemas o la valoracin delnioydelaautoimagenquesevaformandorespectoasusdificultades, lascuales,sicoexistenconlosproblemasdelhabla,sonmuyconsiderables encuantoalasituacinemocionaldelnioyaumentodeansiedad. c) Problemas de relacin. Ni qu decir tiene que esta rea puede generar frecuentemente tambin ansiedad incidiendo negativamente en la fluidez delhabla. Por ltimo, y antes de entrar directamente en el tratamiento, el anlisis funcional debe ser devuelto a los padres, incluyendo la explicacin de nuestras hiptesissobreelorigenymantenimiento,variablesqueconsideramosmsrelevantes para el caso, esbozo del tratamiento, e incluso pronstico y tiempo aproximado de duracin. Pornuestraexperienciaclnica,nuncaquedademenosestimularalterapeuta paraqueaprovecheestemomentoafindemotivartambinalospadres,favoreciendo lashabilidadesdeempataycuantosrecursospuedaponerenestecaso,afindeque estn, los padres, lo ms preparados posible para la nueva labor que les vamos a encomendar. VIII.2.Sobreeltratamiento Vamos a partir de una divisin lgica (que no rgida) propuesta por nuestros autores de referencia a fin de exponer el tratamiento en tres grandes grupos de
sujetos segn laedad (de lo que se supone que tambincomportancircunstancias y caractersticasdelhabladistintas). Ashablaremosdeunprimernivelodeniospreescolares,unsegundonivelo de nios escolares y un tercer nivel, a partir del anterior se correspondera con el grupodeadolescentesyadultos. VIII.2.1.TRATAMIENTOENNIOSPREESCOLARES Nosreferimosaniosentre5y6aosyhastalos10,11aos. Paraestecaso,lomshabitualesencontrarnosconunahistoriamsomenos reciente del problema, un nivel de ansiedad elevado en los padres y escasa informacin.Portanto,estaseralaprimeralabordelterapeuta,locualpuedehacerlo encoincidenciaconlaevaluacinydevolucindehiptesis. En esta informacin es conveniente enmarcar las dificultades del nio dentro deldesarrollodellenguaje.Selesexplicaqueunaltoporcentajedeniosnormales, duranteestaetapa,tienendisfluenciasdeltipoderepeticionesdesonidos,palabras,o frases. Los padres a veces interpretan como problema faltas de fluidez en sus hijos, como las que se dan cuando no encuentran la palabra adecuada mientras estn hablando, o vacilaciones ante la pronunciacin de un sonido que les resulta difcil articular.Lapresenciadeestoserrorestanhabitualesenlosnios,pudieranestaren relacin con el proceso mismo de aprendizaje del lenguaje. El nio debe coordinar distintasadquisiciones,desdeelusodelaspalabras,laorganizacinmorfosintcticade lasmismas,laarticulacin,lafonacin,larespiracin,sinolvidar,quesusemisionesse dirigen a un receptor en una situacin determinada. Es decir, que el nio est inicindose en el dominio de un sistema complejo en el cual tiene que compaginar, tanto aspectos cognitivos y motores, como emocionales e ideacionales y, por tanto, este tipo de disfluencias hacen referencia ms al proceso mismo de dominio de la habilidad verbal, que a una alteracin del lenguaje. En cualquier caso la tolerancia haciaestoserroresdebesermayor,yaqueestamosantelosiniciosdeunprocesode aprendizajequerequieredeltiemponecesarioparallevarseacabo. A pesar de que las disfluencias del nio puedan estar dentro de lo esperable paralaedad,tambinsecomentarlaevolucinquesuelentenerestasalteraciones. Lasdificultadesdelhablanosedandelamismaformaenlosniosqueenlosadultos. Mientras que en los adultos las dificultades son estables y ligadas a contextos determinados, en los nios aparecen disfluencias leves, de escasa intensidad y frecuencia, que suelen ir aumentando a medida que el nio crece. Se sabe, que la actitud que tengan los padres y las personas que rodean al nio, hacia su forma de hablar, influye de forma importante en el nmero de errores. La preocupacin, las correcciones, o la duda sobre su capacidad de hablar fluido pueden incidir negativamenteenlaevolucindellenguajedelniocrendoletemoracomunicarsee _____________________________________________________________________________________ 71
inseguridadfrenteaesetipodesituaciones.Esportantomuyimportantequecentren sus esfuerzos en no producir ese efecto en el chico, y se ser uno de nuestros objetivosprioritariosenlaterapia. No estara dems aadir alguna hiptesis terica sobre el origen de la tartamudez, sin caer en un exceso de informacin (mejor trasmitir conceptos claros aunquepocosmsquemuchainformacin).Quizselcentrodelaatencinsobrela informacin a transmitir reside, precisamente, en basar el modelo explicativo en las caractersticasdelospadres.Tambinesbuenodejarcaertodoelpesoexplicativoen elefectodeellos,comopredisponente,paradeterminarlatartamudezdelhijo. Sepretendetransmitirlaideadequeellenguajeesunactosocial,enelquese da un intercambio comunicativo entre un emisor y un receptor y tal proceso puede verse alterado por multitud de circunstancias tanto por parte del que emite la informacincomoporelquelarecibe.Esprimordialquelospadresentiendanqueel xitoenlacomunicacinfavorecerlaadquisicindellenguajeydelhablayseservir paraqueelniodisfrutedeellayllegueaconvertirseenunaexperienciasatisfactoria ensimisma. Por el contrario, las interferencias o dificultades que pueden surgir en los intentos comunicativos iniciales del nio como, temor a no expresarse adecuadamente, consecuencias negativas por su forma de hablar, la prdida de la atencindelaotrapersona,laamenazaotemoraqueelmensajeseinterrumpa,son diferentes situaciones estresantes para el nio que pueden ser tambin causa de vacilacionesenelhabla. Otrotemafundamentalaresaltares,queelhablarconfaltadefluideznoesen realidad un problema, sino que comenzar a serlo en el caso de que los padres o algunapersonarelevanteparaelnioempieceapreocuparseporello,incidiendo,as enlacalificacindelniocomoproblemticoensuexpresinyseledelaconsiguiente etiquetadetartamudo. Enocasionesaltrasmitirestainformacintambintenemosquedesmontar ideas irracionales que los propios padres asumen como evidentes: es que mi hijo piensamsrpidoqueloqueescapazdedecir...seguroqueesdelfrenillo...serque esdeficiente? La ltima informacin que normalmente transmitimos es la referida particularmente a las peculiaridades de este nio en concreto, especificando las dificultades observadas en el hijo cuando habla, los errores concretos que comete (repeticiones, bloqueos...) alteraciones en la respiracin o nivel de ansiedad, si es el caso. Nuestro anlisis funcional nos ha tenido que dar datos relevantes que ahora devolveremos: _____________________________________________________________________________________ 72
factoresmoduladores(fluctuacionesconpersonas,situaciones...) consecuentes de las respuestas problema (incluyendo su afectacin alnio a mslargoplazoquelanuevaemisindelarespuestaverbal). actitudes ante el lenguaje del hijo que influyen negativamente en l y otros similares. En cuanto al TRATAMIENTO, los objetivos teraputicos se establecen atendiendoalosdatosdelaevaluacinyalanlisisfuncionalrealizado.Generalmente se centran, casi exclusivamente, en los padres, para incidir secundariamente en la conducta verbal del nio, ya que en l an no ha surgido la preocupacin por el problema, y sera fcil crersela, si hacemos referencia a una terapia especfica del habla. Enestesentidohabraqueconsiderarlasreasdeintervencinquepodemos dividirencuatro: a)Modificarpautasconductualesrelacionadasconlatartamudez. En este punto se pretende, que los padres no muestren especial atencin al habla disfluente de su hijo, ni en sentido positivo ni negativo, ya que, como vimos, pueden reforzarun habla vacilante o incidir negativamente creandotensinotemoralasituacindecomunicacin.Frecuentemente,los padresatiendenalasdisfluenciasdelniodediversasformas: Lamayorpartedelasvecesdicindoseloexpresamente,corrigiendosus errores, terminndole la frase, regandole, pidindole que hable de una determinadamanera,etc. En otras ocasiones, modificando en algn sentido su expresin no verbal, haciendo gestos de preocupacin, expresando tristeza en el rostro o dandomuestrasdeansiedadotensinenelcuerpocomo:retorcerlasmanos, moverlacabeza,etc. En otros momentos los padres pueden producir algn cambio en la conducta, posterior al hablar, como dejar de hacer lo que estaban haciendo, empezarajugarconl,darmuestrasdecarioocogeralniojustocuandoel nio ha tenido bloqueos o los est teniendo. Es decir, cualquier cambio que puedasersignificativoparaelniooquepuedarelacionarloalhechodehablar ohaberterminadodehacerlocondificultad. En contraposicin, es preciso atender las demandas de comunicacin del pequeo, prestando atencin al contenido de la emisin, ms que a la forma en que seestproduciendo, creandoas, una situacin de intercambio satisfactoriaparaelnio. Otro objetivo crucial en la terapia con los padres es la de reforzar expresamenteelhablafluida,sinhacerreferenciaaposiblesdificultades.Nos referimosadeciralniocosassimilaresa:cuntamemsas,sigueconeso que me estabas contando, etc., o mostrar gran inters en el tema de _____________________________________________________________________________________ 73
conversacindelnio,ocontaralgoasuvezrelacionadoconloquelcont. En una situacin de interaccin verbal, el xito que el nio observa cuando establece adecuadamente la comunicacin, es el aspecto que ms poder reforzantetieneparal,ylgicamente,controlaelintersqueelniomuestre enelfuturoporesetipodeactividades. Nohayqueolvidar,adems,laimportanciaqueporeltratamientovaa tenerreducirelniveldeansiedaddelospadres.Elloyaestllevndoseacabo cuando les damos informacin al principio del tratamiento, pero contina consiguindosecuandolesdamostrabajoconcretoparacasa(enlalneadelas indicacionesanteriores)siendomuyconvenientehacerloconapoyosconcretos: los registros de conducta son los mejores instrumentos en este sentido (por ejemploregistrarlasvecesenqueelhablaesfluida...) b) Modificar pensamientos y actitudes sobre la tartamudez. Nuestros autores de referencia, al igual que hemos podido constatar en nuestra experiencia clnica, consideran que son dos los tipos de pensamientos o actitudes que habitualmentevamosatenerquemodificar:eletiquetaralniodetartamudo (tienenque,encambio,entenderquenodebenreferirsealoserroresdelnio como tartamudez, sino pequeas disfluencias o errores que todo el mundo puedetener)ypensamientosirracionalesespecficos,sobretodoqueponenel origen de la tartamudez en la herencia o simplemente el organismo los que sitan el origen de la tartamudez en problemas emocionales del nio (lo que implicaquehabraquetratarlospreviamente),losquesederivandelacreencia dequeelniohablatartamudamentedeformavoluntaria(olvidandoelfactor ansiedad que tanto puede influir en alterar el habla fluida) y las ideas que consideran necesario que el nio debe hablar correctamente sin cometer errores(portanto,careciendodeinformacinsobrecmoaprendenlosnios). c) Entrenamiento en tcnicas de modificacin de conducta. Estas estrategias permitirnalospadresconocermecanismosdeaprendizaje,sabermanejarlos problemasdeloshijoseimplantarnuevasconductas. Estos programas cuentan con los contenidos propios de un paquete de entrenamientoapadres(vermdulocorrespondienteaestosaspectos). Deestaforma,unaveztranscurridalafasepreviadelprograma,enlaquese definen conductas, conceptos bsicos de aprendizaje, se pasa a plantear la incorporacindeaspectosespecficosdelprocesocomunicativo,influenciadel contexto,elinterlocutor,lasconsecuenciasdellenguajeenelcontextoyenel propionio,larelacindellenguajedelnioconlaconductadelospadres,con la tensin, etc., incluyendo el resto de objetivos marcados en el programa teraputico.
d) Intervencin en el mbito escolar. Lo ms interesante de esta rea es considerar cundo y cmo debe intervenirse desde este mbito. Nuestros autoresdereferenciaconcretanambosaspectosdelasiguientemanera,es convenientequelosprofesorestengancriteriosdiferenciadoresdecuando enviar un alumno a consulta y cuando esperar. En este sentido, creemos que los profesores pueden prevenir, sin alarmar a los padres, sobre los riesgosqueunniopuedetener,sitieneestablecidoscriteriosclarossobre el tema. En general, podemos decir que, si un nio mantiene sus dificultades de habla durante aproximadamente un curso y stas estn ligadasasituacionesdeterminadas;siexisten,adems,factoresquepueden incidir negativamente en estos nios, como por ejemplo: si es retrado, poco activo en la comunicacin con sus compaeros o la profesora, si se observa tensin generalizada o localizada y ansiedad relacionada con el habla,esprecisoinformaralospadresdequeesoportunoconsultaraun especialista,paraprevenirunposibleproblema. El criterio que debe manejar el profesor es el de prevencin de un trastorno,nuncadeunasituacinpatolgicaconfirmada.Enmarcandoasel tema,dentrodelaevolucindellenguaje,sefacilitaestavisin,defaltade fluidezocorrespondienteaunretrasoevolutivo,msqueatartamudezoa un tipo de trastorno, permitiendo que los padres asuman una actitud similar. Todas las consideraciones anteriores estn en la lnea de un programa psicoteraputico general, donde se estructuran las sesiones: algunas de ellas (inicialmente con una frecuencia semanal) conllevan propiamente todo el entrenamientoapadres,engeneralrespectoahabilidadesparentalesyenparticular sobre manejo del habla del nio. Este suele ser visto conuna frecuencia menor(por ejemplounavezcadaquincedas),sobretodoconfinesdeevaluarlocontinuamente. Como suele ocurrir en todos los tratamientos, a medida que se van alcanzando los objetivos se van distanciando las sesiones (quincenales, mensuales...). A partir de entonces vendr el perodo de seguimiento, donde son importanteslas evaluaciones delnioenlosmomentosquecreamosmsprobablelaaparicindedisfluencias. VIII.2.2.TRATAMIENTODENIOSESCOLARES La gran diferencia entre este nivel de edad respecto al anterior reside en la posibilidaddeabordardirectamentelosproblemasdelhablaenelpropionio,puesla conciencia que tiene respecto a sus propios problemas as lo permite. Pero cuando hablamos de posibilidad tambin queremos resear que entre intervencin indirecta (comoenlafaseanterior)yladirectaexistenmultituddeposibilidadesdeintervencin que dependen de muchos factores: la edad, la intensidad del trastorno y el temor generadoacircunstanciassocialesypersonas. _____________________________________________________________________________________ 75
Ahora bien, es conveniente aclarar que en ocasiones podemos encontrarnos con nios que tienen claras disfluencias o bloqueos evidentes, han desarrollado conductas de evitacin ante determinadas situaciones, pero no se consideran tartamudos, sino que se atascan o encasquillan al hablar, y no asocian esta dificultadconlatartamudez,niserefierenaellaenlaentrevista. Enestoscasos,esadecuadomantenerunniveldeterapiapocodirecta,enel sentidodequenoespositivocalificarelhabla,nicentrarlaterapiaensutartamudezy sensusdificultadesdefluidez,paralocualprogramaremoslosobjetivosprecisos. Reservamosuntipodeterapiaorientadadirectamenteacorregirlatartamudez delchicoenaquelloscasosenqueelnioestconvencidodequeestartamudo. Cuandounnioescolarllegaaconsulta,lomsfrecuenteesqueeltartamudeo haya aparecido ya hace algn tiempo. Suele ser tambin habitual que el nio haya empezado a experimentar cierto temor a palabras o situaciones y que perciba sus dificultades. Con respecto a la demanda de tratamiento, es comn que no sea el primer especialista al que consultan los padres. Estas caractersticas, entre otras, se tienenencuentatantoparafijarlosobjetivosdetratamientodecaraalchico,como paraexplicaralospadreslasespecificidadesdenuestraterapia. En la devolucin de la informacin, despus de finalizada la evaluacin, se incluye al chico adems de los padres, ya que sobre l va a recaer gran parte de los objetivosdelaintervencin. Enloquerespectoalainformacinquedamosalospadres,staprcticamente nosedistinguedelaquesedaenlafaseanterior,anoseralgunosmaticespropiosde laedadoextensindelasdificultadesambitosmayores. Debemos poner mucho cuidado en la informacin que demos al chico, que aunquesepuedepartirdelosmismospuntosanteriores,tienealmenoslossiguientes maticesquehayqueconsiderar: Seleccionar la informacin en funcin de lo que ms interesa o preocupe al muchacho. Hacerloentrminosconcretos,adecuadosasunivelevolutivo,lainformacin debesertambinescuetayentendible. Ofrecer una explicacin concreta sobre cmo tartamudea y cmo puede evitarlo. Detallarlospasosdeltratamientodeformamuygeneral. Ensear, durante el tratamiento, a mantener el inters en el habla fluida medianteelpatrnalternativo. Dar, ya inicialmente, recursos concretos, fciles de aplicar para eliminar los errores del habla (pausas, coger aire antes de hablar, parar al notar el bloqueo,hablardespacio...)
Ensear la relacin entre las disfluencias y la ansiedad bajo un modelo explicativo que estimule el lenguaje espontneo y la tolerancia a los errores (darsepermisoparaequivocarseyconellodisminuirlapreocupacin). Respecto al TRATAMIENTO existe un modelo ms o menos estructurado, siguiendoanuestrosautoresdereferenciaalquedamosespecialrelevanciatantopor sucapacidadresolutivacomoporlafcilasimilacinporpartedelosterapeutas.Este modelopartedelaimportanciaqueenlaterapiatienelaimplicacinycomprensin porpartedelnioysedespliegaenlaexposicindelossiguientesaspectos: a) Nos referimos, en principio, a la relacin con el nio. Se dedica tiempo a establecer una buena relacin y comunicacin con el chaval, mostrando intersporsusdificultades,deseosdeayudarle,etc. b) Fijar metas a corto y largo plazo, estructurando las sesiones de tal forma queelnioseencuentreseguro,comprendalasucesindelascosasysepa en que momento est, le ayude a orientarse, a sentirse menos ansioso, y saber lo que puede esperar del tratamiento en cada etapa y en determinadas situaciones. En esta lnea, se le facilita la consecucin de metasparcialesylaevaluacindeloquehaavanzadoyloquelefaltapor conseguir. Ayudaremos al nio a fijar objetivos propios y personales sobre sus dificultades, insistiendo en la necesidad de ser realista para conseguir lo propuesto, plantendose objetivos a corto plazo para conseguir mejoras parcialesygradualesdelhabla. c) Se aclara igualmente el tipo de tratamiento que vamos a hacer, refirindonosaquealolargodelaterapiaaprenderunaformade hablarydeenfrentarsealassituacionesdiferentealaactual,yqueunavez que lo haya conseguido, estar en disposicin de continuar avanzando paulatinamenteporsisolo,fueradelasesinysinnuestraayuda. d) Del pronstico de la terapia es importante adecuar sus expectativas a las posibilidades reales, teniendo en cuenta las dificultades observadas, la motivacinylosfactoresinfluyentesobtenidosenlaevaluacin. Para orientar sobre el tiempo aproximado que puede transcurrir para observar progresos, y no sentirse desalentado por un avance lento, conviene enlazar objetivos con plazos determinados, por supuesto alcanzables (por ejemplo para las navidades habremos conseguido una lecturafluida). e) Comolabasedenuestromodeloteraputicoestenelaprendizajede Distintas conductas verbales, comunicativas, sociales, etc., es primordial estimular una actitud activa, de participacin en la terapia. La responsabilidad de las tareas no va a recaer sobre sus padres o sobre el terapeuta,sinoquesucolaboracinesesencialenlosdiferentesmomentos _____________________________________________________________________________________ 77
delaintervencinparaconseguirlosobjetivosplanteados.Enestesentido ser necesario que lleve a cabo una serie de ejercicios en casa o en el colegioparapoderafianzarloaprendidoenlaterapia. f) Modificar actitudes negativas acerca del tartamudeo es un aspecto fundamental en la intervencin. Demostrarle que es capaz de hablar fluidamente,ydepronunciardeterminadossonidosdelhabla,enloscuales tieneespecialdificultad.Parallevaracaboesteobjetivonosapoyamosen el patrn de habla alternativo, ensayado durante la evaluacin. La grabacinenvideodelapruebaydeotrasmuestrasdehablalentaofluida, sicontamosconella,servirdeapoyoyestmuloalchico. Ahorabien,disminuirlafrecuenciadeloserroresnohacedesaparecerel problema.Generalmentelosniosquetartamudeantiendenadarexcesiva importancia a hablar perfectamente, sin disfluencias y esta opinin, lgicamente, aumenta la tensin frente a la comunicacin obstaculizando que el nio entienda el lenguaje como algo agradable, a travs del cual puede expresarse, intercambiar ideas, etc y que sta es la funcin prioritariaenelusodelmismo,aunqueenocasionesseproduzcanerrores. Registrar las disfluencias de personas que en su opinin no tienen dificultades en la diccin, como sus profesores, amigos o personajes famososdelatelevisinolaradio,leayudaracomprobarlarelatividadde susconcepciones. Enestetipodeobservacionesseintentaquedetectelagranvariedadde formas de expresin que existen, los ritmos diferentes y la cantidad de pausas, repeticiones y disfluencias que se producen habitualmente, demostrandoloabsurdodemantenerlaideadequehayunasolamanera dehablaryquestaeslacorrectaporqueestexentadeerrores. Insistir en que su dificultad es ocasional, est limitada a determinados momentos y no tiene relacin con algn dficit, estar enfermo o ser diferenteaotroschicos. Otro de los factores que mantiene la ansiedad en las situaciones de conversacin suelen ser las reacciones del interlocutor. El nio aprende muy pronto a observar la conducta de las personas que le escuchan, generando en ocasiones multitud de ideas irracionales acerca de las reacciones de los otros. Es frecuente que desarrolle preocupacin, desconfe y malinterprete las actitudes de los dems, tal como les sucede deformamsintensaalosadultosposteriormente. Las personas que observan en el interlocutor disfluencias y especialmentemuestrasdetensincuandohabla,escomnquenotengan recursos para enfrentarse de forma relajada y despreocupada hacia esas dificultadesdurantelaconversacin.Entalesmomentossurge,usualmente, desconcierto y desasosiego en el receptor, por no tener conocimiento de
cmoresponderdeformaadecuadahacialaotrapersonayhaciaesetipo deinterferenciasenlacomunicacin. Enestesentido,selepuedeensearalchicoareaccionardeformaque su actitud incida positivamente sobre el receptor. Aceptar ante el interlocutorquehahabidounadificultad,sinsentirseavergonzadoporello esunrecursotil,comomantenerelcontactoocularparanocomunicar,a travs de la conducta no verbal, reacciones negativas sobre s mismo. Incluso en ocasiones puede modificar la respuesta del receptor, no mostrndose frustrado, sino comentar, con humor, el error cometido (espera, a ver ahora o vaya! Me enganch en esto), ofreciendo as al interlocutor una forma no tensa de reaccionar frente al bloqueo, y una actituddeaceptacindesusdificultades. g) Abordar dificultades individuales del nio que interfieran en el habla. Nos referimos a todos aquellos factores que hayamos detectado en la evaluacin que estn manteniendo el problema. Como se recordar, insistimos en la falta de recursos sociales, tal como ser poco hbil para establecer relaciones, mostrar ansiedad frente a interacciones determinadas, tener falta de asertividad, o tener una pobre autoimagen. Todas estas caractersticas del nio puedenentorpecer el aprendizaje a lo largodelaterapiaodificultarlageneralizacin.Esportantocrucialresolver talesaspectosparaconseguirlosreferidosallenguaje. h) Patrn de habla nuevo. Como ya hemos explicado en nuestro modelo de tratamiento,elmtodoqueutilizamosparasuprimireltartamudeoeselde instaurar un nuevo patrn de habla. Este patrn se puede producir de distintas maneras: haciendo el habla ms lenta, marcando las slabas o alargando las vocales. Durante las sesiones de evaluacin ya iniciamos algunos ensayos del patrn al que nos referimos. Precisamente esta prcticatienelafinalidaddeservirdepruebadelasdistintasformas,para poderseleccionarentreellaslaquemejorseadapteacadanio. Laintroduccindeunpatrndiferentealutilizadohabitualmenteproduce confrecuenciaenlosniosreaccionesdeextraezahaciaesanuevaforma de expresarse. Es comn escuchar quejas sobre la lentitud, o lo chocante quelesresultausarelsilabeo,llegandoenalgunoscasosapreocuparsepor hacerelridculo. Es conveniente, por tanto, explicar cul va a ser el proceso de entrenamientoconelpatrn,comoseiniciautilizndolosolamentedentro de la sesin y cmo a medida que se domina la tcnica se va modelando hacia formas de habla ms prosdicas; y solo le pediremos que lo utilice cuando est normalizado y no le resulte chocante. Mientras tanto lo utilizaremos para practicar aquellas situaciones donde no le genere conflicto.
Esevidentequelasinstruccionesqueutilicemosparaenseareinstaurarel patrn deben ser adecuadas al nivel mostrado por el nio durante la evaluacin. As, si el chico no est muy preocupado por sus errores en el habla o la percepcin y grado de conciencia de los mismos es baja, le induciremosavalersedelpatrndicindolequevamosahablaracmara lenta,vamosajugaradecirtodomuydespacio,etc. Sinembargo,sielmuchachopermitereferirseasuproblemadeforma abierta,leespecificaremoscmoseinstauraelpatrn,entrenndoleenuna forma de hablar diferente a la que l viene usando habitualmente, e indicndole cmo este nuevo patrn le permitir evitar los frecuentes errores. Al comienzo le parecer un poco forzado o excesivamente lento, peroamedidaquelovayapracticandoloiremosmodelandodetalforma quesurjaunaformadehablarfluidaysinerrores,perodistintaalaactual. Porotraparte,conlautilizacincontinuadadeestepatrnconseguir habituarse a l, llegando a utilizarlo regularmente, al comienzo en pocos lugaresydespusenlamayorpartedelassituaciones. Paralelamentealainstauracindelhabladiferenteseanalizaeltipode erroresquecomete,cualeslarazndecadaunoyqudebedehacerpara evitarlos.Enconcreto,lemostramoscmofuerzasuslabios,lalengua,etc enlosbloqueos;cmolafaltadeinspiracionesregularesproducenpausas en lugares de la emisin inadecuadas y cmo la velocidad del habla no le permitecontrolaradecuadamentesudiccin. De esta forma se va modelando un patrn de habla prosdico, con el cual se reduce al mximo el riesgo de bloqueos. Por otra parte, es importante insistir en que el entrenamiento comienza practicando el patrn, sin preocuparse del contenido de las emisiones y centrndose exclusivamenteenconseguirunhablafluida,sintensinysinalteraciones quedificultanlafluidez. Unavezquehayamoscomprobadoqueelchicoescapazdeutilizaresta nueva forma de diccin dentro de la sesin, se le indica la necesidad de practicarfueradelamisma. Las situaciones en las que practicar el patn se determinarn en funcin del listado de situaciones obtenido previamente en la evaluacin. Como se recordar, esta informacin se obtena a partir del informe del propio chico, de laentrevista y de las observaciones yregistros realizados porlospadres.Igualmente,losresultadosdelcuestionariodeobservacin dado a los padres nos ofrecen datos necesarios para elaborar esta graduacin.Porotrolado,lasobservacionesqueelprofesornoshagasobre lasvariacionesdeltrastornoenelcolegio,sonfundamentalestambinpara programarobjetivos. Contodalainformacinrecogidaserealiza,juntoconelmuchacho,una jerarqua de situaciones para estructurar un plan de enfrentamiento _____________________________________________________________________________________ 80
paulatino a los distintos momentos conflictivos, comenzando por aquellos puntosquegenerennivelesmsbajosdeansiedadydonde,lgicamente,el niosermscapazdecontrolartantosutensincomosulenguajeoral,y deutilizaradecuadamenteelpatrndehablaentrenado. Hasta aqu nos hemos referido al entrenamiento del habla en sesin pero es preciso abordar tambin aquellas circunstancias especficas de prctica habitual en la clase y que supongan dificultad para el chico. La lectura en voz alta dirigida a toda la clase es una de las actividades frecuentes y generadora de ansiedad en los escolares. Por este motivo se sueleincluirlalecturacomoobjetivodetratamiento. El entrenamiento de la lectura se inicia a travs de la tcnica de seguimiento.Comoserecordar,estemtodoconsisteenqueelterapeuta marcaunpatrndeterminadoyelniosigueparalelaoinmediatamentela lecturasegnelmodelomarcado.Unavezqueelnioescapazderealizar la tarea encomendada se le estimula a continuar solo con la pauta establecida,sinapoyodeladulto.Elsiguientepasosellevaacaboencasa, leyendocuentosohistoriasconelpatrn,enunprincipioconlaayudade unapersonaquelmismoselecciona(habitualmentesueleserlamadreo el padre) y posteriormente solo. En el momento en que es capaz de controlarporsimismolalecturafluida,selepidepracticar,confrecuencia generalmente diaria, estableciendo adems algn tipo de control de la tareaencasa,comorellenarregistros,grabar,etc... Una vez instaurado adecuadamente el patrn, se le sugiere ensayar dentro de la clase, buscando los momentos o textos ms propicios. La colaboracindelprofesorenestepuntojuegaunpapelfundamental,enel sentidodetolerarunritmolectormslento,apoyareliniciodelalectura conalgnrecurso(vermsadelanteobjetivosparaelprofesor)teniendoen cuentaqueyahabremosentradoencontactoconl. Enocasiones,estaformadeentrenamientoatravsdelalecturaresulta til para apoyarnos en ella como paso previo a establecer el patrn en el lenguajeoralysirveasuvezdepretextoparapracticarelpatrnenlacasa conlospadres. i) Generalizacindelpatrn.Hastaaquhemosvistocmoensearrecursosal nio para expresarse de forma fluida. Sin embargo, estas pautas le sirven paracontrolarelhablaencircunstanciascomolasesin,lacasa,etc.,pero el problema se plantea cuando necesita hablar en situaciones problemticas para l. Para abordar tales dificultades es imprescindible ampliarelmbitodondepuedahablarsinerrores,paralocualseestablece lageneralizacindelpatrn.Lageneralizacindelhablafluidaadiferentes situacionessebasaenlajerarquadelassituacionesconflictivasobtenidas en la evaluacin. Consiste en la puesta en prctica de lo aprendido en la sesin, en los contextos reales. Sin embargo, en las ltimas etapas de la _____________________________________________________________________________________ 81
jerarqua se suelen presentar dificultades a la hora de enfrentarse a determinadassituaciones.Enalgunoscasossedebeaunniveldeansiedad elevado o a problemas a la hora de regular el habla y, en otros, a circunstanciasquesepresentanconbajafrecuenciaenlavidacotidianaen las que es problemtico practicar o saber cmo controlar su conducta verbal. Enestoscasosseutilizaparalageneralizacinlastcnicasderoleplaying o de ensayo conductual. A travs de reproducir en sesin, de forma imaginaria, pero con caractersticas similares a las reales, situaciones que provocabanunaltoniveldetensinoconductasdeevitacin,seconsigue, posteriormente,queelchicoseenfrenteaaquellassituacionestemidas. Asimismo, esta tcnica da opcin a pulir o eliminar alteraciones observadas en la emisin previniendo as las que pudieran surgir en el contextoreal.Elusodelvideoesuninstrumentoquefacilitanotablemente esta tarea. La observacin del desempeo verbal y no verbal sirve para insistir en el control de determinados errores, de aspectos del patrn, as como en las conductas asociadas al habla, o las pautas interactivas del sujeto. En esta misma lnea, para apoyar la generalizacin, es muy til la utilizacindegruposteraputicos.Lacomposicindelosmismosnotiene quesernecesariamentedeniosconelmismotipodetrastorno.Siempre que sea posible la homogeneidad facilita el establecimiento de objetivos, pero tambin es factible incluir a chicos con dificultades de diccin en terapias grupales de alteraciones afines, como los de habilidades sociales, entrenamientoasertivo,etc. Dentrodeestetipodegrupossesimplificaenormementeeltrabajoen los problemas de comunicacin. La misma situacin teraputica ofrece oportunidadparapracticarenunambientesocialsimilaralqueluegoseva aencontrarfueradelasesin.Seposibilitaas,elensayodeconductas,la observacin de otros modelos de habla, formas diferentes de afrontar conflictos, e incluso distintos enfoques para interpretar los mismos fenmenos. Porotraparte,permitealchicoobjetivarsuproblemaeinducircambios cognitivos,fundamentalesparaelxitodelaterapia. j) Entrenamientoenrelajacin.Paralelamentealentrenamientoenunpatrn de habla es necesario, generalmente, ensear al chico alguna tcnica de entrenamiento en relajacin. La justificacin de este objetivo es evidente, encuantoaqueestampliamentedemostradalarelacinexistenteentre elaumentodelosbloqueosyeldelaansiedad. Ahora bien, en el trastorno que nos ocupa conviene relacionar adecuadamenteestatcnicaconlaterapiayhaceralgunasconsideraciones sobre la misma. En un principio, es esencial utilizar un mtodo adaptado _____________________________________________________________________________________ 82
paranios,quecontemplelasparticularidadesinfantilesanteestetipode tareas, dando recursos para que los nios aprendan con facilidad. Generalmente, el uso de la imaginacin suele ser un sistema til, en especialparalospequeos.Si,porejemplo,pretendemosensearatensar lamano,podemoshacerimaginaralchicoqueestapretandounlimny que vea cmo el zumo sale de su mano o, si queremos conseguir que sienta sensaciones de relajacin general, le pedimos que se imagine a s mismocomounavelaencendidaquesederrite,etc.Estetipodeimgenes, parece que incrementa el placer por participar en las sesiones, hace que recuerdenmejorlasinstruccionesysemotivenapracticarposteriormente. El entrenamiento es tambin beneficioso para incidir a nivel cognitivo, sobredeterminadasideas,importantesparalaterapiayparamantenerlos aprendizajesrealizadosenlamisma.Enconcreto,setratadedemostrarque la tensin es controlable, cmo a travs de la prctica regular de la relajacin es posible eliminar esa sensacin desagradable de tensin en determinadas partes del cuerpo, cmo se puede generalizar, adquiriendo, lmismo,lacapacidaddeelicitartalespercepciones. El aprendizaje del mtodo se lleva a cabo, como objetivo especfico, dentro de la terapia, enseando la relajacin global, paralelamente a la consecucindelrestodeobjetivos. Una vez hayamos comprobado que es capaz de conseguirla sensacin derelajacin,seinsisteenlaaplicacindeloaprendidoapuntosconcretos, donde se localice la tensin. Es habitual que esto ocurra en los rganos fonoarticuladoresyenlarespiracin,mientrasesthablando.Deformaque esprimordialensearalnioaconseguiresadistensinendichaszonas. Cuandolatensinselocalizaenlosmsculostorcicosolarespiracin es una respuesta especialmente alterada en el nio, tambin es conveniente insistir en la relajacin, que como ya vimos, es fuente de alteracionesconcretasenelhabla.Conestefinseenseanalnioaspectos bsicos del mecanismo de la respiracin: cmo para hablar es necesario tener aire en los pulmones, que vibren las cuerdas vocales a su paso y mientras exhala el aire se produce el habla, de forma que cuanto ms se hablamsairefluye;lainterrupcinenelpasodelairesuponetambinuna interrupcin en la emisin de las palabras. Si este proceso se lleva a cabo contensin,elresultadoserunarespiracincorta,irregular.Siseaprende acontrolarestavariable,sepuedenpreveniralteracionesdelarespiracin, del habla y, por tanto, de bloqueos o interrupciones. A continuacin, es conveniente practicar ejercicios de respiracin. El primer paso consiste en regularizar el ciclo respiratorio, haciendo inspiraciones profundas. Cuando elchicoesttenso,larespiracinsehacerpidaysuperficial,mientrasque si relaja se va lentificando, hacindose mas regular y profunda. Posteriormenteseinsisteenampliarladuracindelainspiracin,deforma _____________________________________________________________________________________ 83
que se aumente la capacidad pulmonar del nio y seguidamente se le ensea a exhalar el aire de forma regular, suave, sin interrupciones. La prcticacontinuadafavorecerlaautomatizacindeestarespuesta. Unavezquecontrolalarespiracin,debeaprenderacoordinarlaconel habla.Cadavezqueinicieunaemisindebertomarelairenecesariopara hablar y empezar a producir el habla sin tensin, mientras va exhalando suavemente.Esimportantemantenerelciclorespiratorio,soltandoelaire alterminarlainspiracin.Alcomenzarlaemisinnosedebesuspenderel flujo de aire, lo que resultar ms fcil si se prolongan las vocales y se lentificalaexpresin. En lo que se refiere a los padres, adems de tener en cuenta las consideracioneshechasparalaedadanterior(quepuedensermuyvlidastambin)lo msdestacableestenerencuentaaquellosaspectosquepropiamenteaparecenahora encontrasteconedadesmsjvenesoeneladulto. Enprimerlugar,entrelasactitudessobrelatartamudezquehayqueaprender amanejarsobresalenlasquetienenqueverconladesvalorizacindelchaval. Es muy frecuente en esta etapa que los padres se tengan que enfrentar a las quejasdelchicosobrelasburlasquerecibeenelcolegio,tachndoledetartamudo.La actitud hacia este tipo de preocupaciones del muchacho, requiere por parte de los padresunaaccinqueindiquealniosuposicinsobreeltema.Enprincipiodebeser de calma, no darle impresin de aceptacin de la condicin de tartamudo, que paradjicamente se suele ofrecer, si los padres se enfrentan frontalmente o con insistencia,aladefensadelchicoy,ademostrarleloerrneooinjustodelcalificativo. Es preferible ofrecer un modelo autoafirmativo, en el que no se acepte la desvalorizacin y se reconozca tranquilamente que en ocasiones se puede cometer algn error, como cualquier persona y que, tal circunstancia, no le convierte en un tartamudo.Laausenciaderespuestaemocionalporpartedelospadresofrecealchico unbuenejemploaimitar,consiguiendonoreforzarlasburlasdeloscompaerosenla clase. En segundo lugar debemos insistir a los padres en que no ofrezcan ninguna formaespecialdehabla(ademsdegenerarunaconcienciadesfavorablenosirvepara restaurarunpatrndehablaalternativo). En tercer lugar, hay que educar a los padres para que disminuya el nivel de exigencia hacia el menor, tanto en la conducta verbal como en otros comportamientos. En la evaluacin, al plantear el anlisis funcional del problema, ya indicamos como,laexigencia,esunfactorqueincideenmantenereltrastorno.Lospadrescon un alto nivel de exigencia suelen mostrar hacia sus hijos frecuentes demandas de realizacin de tareas, cumplimientos de normas, que no suelen compensar o _____________________________________________________________________________________ 84
reconocer y, a su vez, es frecuente que reincidan en sus exigencias. Este tipo de enfoqueseducativosfavoreceunamotivacinelevadaporconseguirreconocimientoy unestadomantenidodeansiedadenlarelacinconsuspadres. Y, en cuarto lugar, no est dems evaluar y, si acaso, modificar el sistema de refuerzosquelospadresvienenaplicandoalmuchacho. A travs de la observacin y registro de sus actitudes en relacin con la del nio, se podrn programar tareas, en casa, de valoracin de sus conductas, reconocimientodelosesfuerzosrealizados,aceptacindeiniciativasetc.,quemejoren lainteraccinyfavorezcanlaautoafirmacinenelchico. Dentro de este apartado es esencial evaluar las actividades que padres e hijo tienenporcostumbrerealizarconjuntamente.Escadavezmscomnquelarelacin seestablezcaentornoalasactividadesescolaresdelmuchacho,ylasconversaciones girenentornoaestetipodetemas,msdecontroldelastareasquedeinteraccin agradable para ambos. Las muestras de inters por parte de los padres hacia las opiniones,iniciativasyjuegosdelniosonprimordialesdecaraafavorecerunabuena autoimagenyunarelacinexentadetensiones. Enestesentido,ocurreenocasionesquelospadresnosabencmoplantearse juegos o actividades con sus hijos y, especialmente, les resulta difcil disfrutar de la conversacin con ellos. Es conveniente, por tanto, ensear a los padres a que es posible disfrutar de la charla con los nios y cmo puede iniciar este cambio escuchandoloquedicen.Atravsdeestanuevaexperienciaunmuchachoaprender arelajarseyaencontrardeleiteenestetipodeintercambio. Dentro de lo que sera el mbito de intervencin en el colegio, debemos remarcarlaimportanciadelprofesorenlaevaluacinytratamientodelatartamudez, tanto porque nos aportar informacin muy relevante difcil de conocer por otros medios(porejemploquocurreenelrecreo,enlainteraccinconotrosmuchachos) comoporloquenuestrainformacinclnicaapartirdelanlisisfuncionalpertinente, puedeaportaralprofesor. Todo ello, tal como nos exponen Santacreu J y Ziga Fernndez A., nuestros autoresdereferencia,puederesumirseennueveapartadosqueindicancmohade llevarsetalintercooperacinentreelclnicoyelcolegio. 1) Conseguir una colaboracin con el profesor en trminos de cooperacin, asumiendolasdiferenciasevidentesentreambasprofesiones. 2) Informar al profesor sobre nuestra hiptesis de tratamiento, incluso eliminar erroressobrelasvariablesdegnesisymantenimiento.Explicaralprofesorque el problema tiene ms relacin con el aumento de la tensin en situaciones determinadas que con alteraciones del aparato fonador; que su desencadenamientonoestligadoalfactorinteligenciasinoquemsbienest relacionada con aspectos emocionales, reflejo del estado de tensin y preocupacin del nio por el habla. Tambin es importante eliminar ideas _____________________________________________________________________________________ 85
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errneassobrelascausasdeltrastorno.Aclararqueelorigennoradicaenque elniopiensemsrpidodeloquehabla,yaquenoexisteotraposibilidad,ni tampoco, que su habla sea ms rpida que el pensamiento, porque no es posibletalcircunstancia. Facilitar al profesor la actitud ms adecuada que debe mostrar frente al tartamudeo,eliminandoposiciones detensin, tanfcilesdeimitarporparte delosalumnosyayudandoaexpresarseconunaactitudrelajada.Peroestono es fcil y normalmente hay que dar pautas muy concretas. Es beneficioso mantener la mirada, dando a entender que le presta atencin, cuidando los gestosoexpresionesfacialesdesorpresa,lstimaodeapoyoasusbloqueos. Paraconseguirloesesencialinteresarseporeltemadeconversacin,ynopor losposibleserrores,ofreciendounmodelodehablapausada,dandotiempoa quecontesteoquepregunte,buscandointencionadamentesituacionesenlas que a ambos les resulte ms fcil hablar, haciendo comentarios o contando experiencias. Ayudaryestimularaqueelnioparticipeenactividadesescolares. Moldear las intervenciones del nio en orden de dificultad, jerarquizando la participacin en las tareas escolares que precisen respuestas verbales. En general, las situaciones que demanden rapidez y respuestas especficas, son ms difciles para controlar el habla, que aquellas situaciones en las que l mismo pueda tomar la iniciativa para hablar. Del mismo modo dirigirse a un grupo reducido ser tambin ms sencillo que hacerlo a un grupo mayor. En talescircunstancias,esimportanteaprobarlosintentosespontneosdelchico, noforzarahablarydaropcinaparticipar,incluso,enocasionesconunsio unnoyendeterminadassituacionesextremasporescrito. Recomendarquenopropongaalchiconingnmtodoparahablarmejornile hagaprescripcionessobrelaformadehablar.Loimportanteesdejarhablaral nio no terminarle la frase ni ayudarle con sugerencias sobre cmo debe hablar. Hay que dar instrucciones sobre cmo manejar, por parte del profesor, las burlasdeloscompaeros.Cuandoalgncompaeroogruporidiculizaosere del chico, durante alguna actividad, es conveniente citar aparte al grupo o alumno, a una reunin en la cual, de forma amistosa, se le explique las consecuencias que tiene para su compaero este tipo de actitudes, cmo se mantendrn sus dificultades e incluso pueden empeorar y cmo, por otra parte,habrnobservado,otroscompaerossuyosseabstienendetomarleel peloporestarazn.Elcarcterdelareunin,aunqueesconvenientequesea tranquila,noporellodejardeserenrgica. Informaralprofesorsobrerecursosqueaminorenlasdisfluencia(hablarlento, frasescortas,cantar,representarunpapel...)As,porejemplo,esmsfcilque elnioinicieunalecturafluidasiseledicenlasdosotresprimeraspalabras

quedebeleer:empiezadondedice....Ymejoransiseleofreceunmodelo condeterminadaentonacin,velocidadyritmofcildeimitar. 9) Porltimo,encomendaralprofesoraquefavorezcaqueelniorealicetareas que le reporten xito y valoracin respecto al grupo. Con ello la mejora en autoconfianzayseguridadsuelesermuyrelevante. En relacin con el colegio no podemos finalizar este captulo sin mencionar una laborprimordialquelecorrespondeaestembitodedesenvolvimientodelnio:nos referimosalaPREVENCIN.Estatareaserealizafundamentalmentedesdelastareas infantilesyprimerosaosdepreescolar.Conprevencin,obviamente,entendemosla deteccinprecozdelosniosquepudieransuponercasosderiesgoparadesarrollarel trastorno. Hacemos referencia a aquellos pequeos que muestran disfluencias con mucha frecuencia,durantemsdeuncursoydesconocemoslaconductaquemantienenlos padreshaciaelhabla. Sonfactoresderiesgo: cuandosedaparalelamenteretrasodelenguajecomprensivooexpresivoen cualquieradesusaspectossemntico,sintctico,fonolgicoodeuso. si ha habido cambios importantes en la vida del nio que le haya podido afectaremocionalmente. siesunnioretradooconproblemasdeinteraccinsocial. sielmediofamiliaresmuyexigentehacialaconductadelcrio,y/oexisteun excesodenormas. En lo que se refiere la intervencin en este objetivo, resulta esclarecedor el planteamientoqueSantacreuJ.YFernndezZigaA.(1991)nosofrecen. En principio podran distinguirse dos niveles: uno preventivo, encaminado principalmente a padres y profesores, y otro paliativo de tratamiento propiamente dicho (el cual puede llevarse a cabo bajo el programa teraputico que hemos desarrollado en este volumen, an cuando slo se aplique en parte dadas las caractersticastempranasdelnioaestasedades) Volviendo al primer nivel, ste se sita en la programacin de reuniones informativas con los padres y profesores, asesorndoles de la importancia de mantenerunaactitudadecuadadecaraalaconductayellenguajedelnioparaque no genere problemas mayores y desaparezcan las dificultades que presenta en la actualidad. En estos casos, es posible estructurar en tres sesiones la consecucin de distintosobjetivossustancialesparaasegurarunenfoqueadecuadodeltrastorno. La primerareunin tiene por objeto recoger informacin tanto de los padres, comodelnio.Enunambientedistendidoenqueselesinciteacomentarsobresus _____________________________________________________________________________________ 87
juegos, conversaciones, enfados, etc. sin que el terapeuta del lenguaje busque expresamenteunproblema,ocalifiquenegativamentelaconductadelospadreso desuhijo. En una segunda se trata de conocer las opiniones que tienen sobre las dificultades del nio y la tartamudez. Asimismo se les contesta algunas de sus preguntas y se aclarandudas acerca del desarrollo del lenguaje y sus dificultades. Es muy beneficioso a su vez, dar alguna tarea en concreto para hacer en casa, como observar, registrar, atender o conversar, dependiendo de cada caso. En este mismo captulohemossugeridoalgunosregistros,tilesparaestoscasos. En una tercera sesin, se revisa la tarea encomendada para la casa, y se comentanlosaspectosquecreamosnecesariosmanteneromodificar. Est claro que la divisin en tres sesiones corresponde a una forma de las posibles y que dichos contenidos puede ocupar distintas sesiones. Por otra parte, dichoscontenidospueden(ydeben)adecuarsetambinalosprofesores,ancuando estonosobligueahaceralgunasmodificaciones. Asimismo,esinteresante,sihayoportunidad,incidirenelmediosocialdelnio pormediodecharlas,conferencias,etc.conelobjetodeaumentarelnivelinformativo de la poblacin sobre este trastorno tan mal conocido. As, se podrn dirigir a colectivos de la zona, como asociaciones, centros de salud, centros mdicos o culturales,actividadesqueaumentenelgradodeconocimientosobreeltema. Otro asunto que ya abordamos en el tratamiento con nios menores, es el tormento teraputico habitual. Aunque est claro que el cmo se estructura la terapiadependerdecadacaso,comnmenteaestasedadesloquemssedestacaes que la intervencin se llevar a cabo en distintos mbitos: escolar, padres, el propio chico y otros. En estos casos, lo primero que se viene haciendo tras la evaluacines intervenirdirectamenteenelnioparaabordarlosobjetivosdecontroldelhabla.De forma ms o menos paralela tienen lugar las sesiones con los padres y ms tarde se aborda el problema en la escuela (aunque es prioritario informar al colegio con prontitud sobre la evaluacin y el diagnstico). El caso es que al conseguir el nio aprenderlosrecursosteraputicos,lageneralizacinaotrosmbitos,comoelcolegio sermsfcil,siendotambinsteelmomentoidneodenuestraintervencinconel profesor. Tambin es comn entre los distintos terapeutas que inicialmente haya una dedicacinmayor,unaodossesionessemanalesparairalcanzandolosobjetivosdel nio y los padres. Finalmente el desvanecimiento de la intervencin, incluidas de periodicidadentresesionesessemejantealrestodelasterapias,tampoconadanuevo se puede aadir respecto al seguimiento y finalizacin del tratamiento una vez alcanzadoslosobjetivosteraputicos. Porltimoyparafinalizarya,recordarquesehaexpuestoenestecaptulola intervencin en tartamudez en nios bajo el criterio clasificatorio de nios _____________________________________________________________________________________ 88
preescolares(hastalos56aos)ydeescolares(desdeesaedadhastalos1112aos). Damosporentendidoqueapartirdeesaedad,1112aos,hablamosdeltratamiento enadolescentesyadultos.Entalsentido,loscontenidosdelcaptuloanterior,comoya seindic,secorrespondenconeltratamientodeladultoque,porasociacin,tambin incluyeeltratamientodeladolescenteapartirdelos1112aos. Fuentesbibliogrficasyreferenciadelascitas: SANTACREU J. (1985); "Tratamiento conductual de la tartamudez". Ed. Promolibro. Valencia1985. SANTACREU J.; FERNNDEZ ZIGA A. (1991); Tratamiento de la tartamudez. Ed. Promolibro,Valencia. CUADROGUIAPARALAEVALUACINDELAGRAVEDADDELATARTAMUDEZ M.E.WINGATE(1977) Evaluacin Global Evaluacindescriptiva Frecuencia (porpalabras Esfuerzo Rasgossecundarios habladas) Muy Ligera 1/100(1%) Ningunatensin Ninguno Aparente
Ligera Moderada Grave Muy Grave
1/50(2%) 1/15(7%) 1/7(15%)
Tensinperceptible peroconbloques superadosconfaci lidad. Claraindicacinde tensinoesfuerzo; deunos2segundos deduracin.
Mnimos(ojos abiertos,parpadeos, movimientodela musculaturafacial. Movimientos perceptibles delamusculatura facial.
Claraindicacinde Movimientos tensinoesfuerzo; perceptibles deunos24segundelamusculatura dosdeduracin. facial.
(25%)
Esfuerzoconsidera Actividadmuscular ble;5mssegn enrgica,facialuotra dosdeduracin;in cualquiera. tentosrepetidosy consistentes.
ESCALAdeERICSON(1969) Mediadelasactitudesantelacomunicacin RevisindeAndrewsyCulter(1974) (TraduccindeJ.Santacreu) Coloque un aspa (X) debajo de la columna de verdadero (V) o falso (F) segn estdeacuerdoonoconlasafirmacionesdecadatem. V F 1.Normalmentesientoquecausounabuenaimpresincuandohablo 2.Paramiesfcilhablarcongenteimportante
3.Yodeseomsqueningunaotrapoderhablarmejor 4. No se puede conseguir mucho discutiendo, defendiendo tu postura con argumentos 5.Encuentrofcilhablarconmsdeunapersona(altiempo) 6.Encuentrofcilmiraratodomiauditoriomientrashabloaungrupo 7.Meescuchocuandorecitoenclase 8.Esmolestotenerquehablarconmijefeomiprofesor 9.Amenudoestoyensituacionesdondetengoquepresentarunapersonaa otra 10.Megustarapresentaralconferencianteenunmitinoreunin 11. Nunca sal voluntario en la escuela o instituto a decir la leccin o contestaraunapregunta 12.Lasolaideadetenerquehablarenpblicomedamiedo 13.Paramialgunaspalabrassonmsdifcilesdedecirqueotras 14.Nomegustaranuncatenerquepresentarmeamimismoaunextrao 15.Meolvidoenseguidademmismodespusdehaberempezadoahablar 16.Soyunbuenrelacionespblicas 17.Lagenteavecessesientemolestacuandolesestoyhablando 18.Medisgustatenerquepresentarunapersonaaotra 19.Amenudohagopreguntasengruposdediscusin 20.Encuentrofcilcontrolarmivozcuandohablo 21.Measustoderepentecuandomepidenquehableenvozalta 22.Nomeveohablandoanteungrupo 23.Encuentromuyfcilhablarconpersonasmsjvenesqueyo 24. No hablo lo suficientemente bien como para hacer la clase de trabajo quemegustara 25.Mimododehablareselmsagradableyfcildeentender 26.Avecesmesonrojopormimododehablar 27.Haymuypocaspersonasalasquepuedahablarconfacilidad 28.Meenfrentoamuchassituacionesdehablarconcompletaconfianza 29.Hablomejorqueescribo 30.Miformadehablaressiempreigual 31.Megustaranoenojarmealhablarconlagente 32.Esmsfcilcontestaralaspreguntasenclasequehacerlas 33.Amenudomepongonerviosocuandohablo 34.Enlaescuelaencuentropesadotenerquehablardelantedelaclase 35.Encuentrodifcilconversarcuandomeencuentrocongentenueva 36.Amenudo,alhablar,sustituyolapalabraquevoyadecirporotraconel mismosignificado 37.Mesientoalgoseguroencuantoamihabilidadparahablar

38.Desearapoderdecirlascosascontantaclaridadcomolosdems 39. Aunque creo que conozco la respuesta correcta a menudo me callo porquetengomiedodedecirlo CUESTIONARIODETARTAMUDEZPARAPADRES (Cooper,1979) Traduccin:AliciaZigayJosSantacreu ESTE CUESTIONARIO TRATA DE DELIMITAR LAS DIFICULTADES QUE TIENE SU HIJO RESPECTODELHABLA.
LEA ATENTAMENTE EL CUESTIONARIO; DESPUES ESCUCHE Y OBSERVE LA CONDUCTA MIENTRASHABLA,ALGUNOSDIAS. POSTERIORMENTERELLENEELCUESTIONARIOSEGUNSUSOBSERVACIONES. OBSERVEELTIPODEHABLA:"ESCUCHEYMIRE" A.QUETIPODEDISFLUENCIASTIENEELNIO: 1.Sonidosprolongados,talcomo"pppppato".... SINO Cuntos segundos dura aproximadamente esta prolongacin?........................................................................ Se percibe tensin en la cara, garganta o cuerpo durante la prolongacin.................................................................... SINO Seproduceestecambiodurantelaprolongacin?............. SINO 2.Algunossonidosrepetidossonslabasofrasestal como"lalalalata"............................................................. SINO Qusonidosrepitemsfrecuentementeslabas,palabras ofrases............................................................................... Cuntasvecesrepitenormalmenteelsonido(slaba,palabra ofrase)................................................................................ Sepercibetensinenlacara,lenguaocuerpodurantelas repeticiones.......................................................................... SINO Insertaelniosonidosinnecesariosenlossonidosque repite(porejemplo,muletillascomo"mm..mm..la..m...lata") SINO 3.Existenpausaslargasinnecesariasentreslabas................ SINO Entrepalabrasalcomienzodelasiguientepalabra............ SINO Entrefrases...................................................................... SINO Cuntossegundosocurrenhabitualmenteentreestas pausas.............................................................................. Sepercibetensinenlacara,gargantaocuerpodurante lavacilacin....................................................................... SINO Hayalgngestoclarodetartamudezenlalengua,labioso gargantadurantelavacilacin............................................ SINO Cul................................................................................. _____________________________________________________________________________________ 93
4.Qutipodedisfluenciaeslamstpicaenelnio?(sealeconunaXlamstpica) Bloqueoalcomienzodepalabra..................................... Repeticindeslabas...................................................... Repeticindepalabras................................................... Partirlapalabra("Telfono")........................................ Otras(descrbalas)........................................................ B QUE CLASE DE CONDUCTAS (DE DISTRACCION ASOCIADAS) ACOMPAAN A LA DISFLUENCIA. 1.Haymovimientosasociadosdecabeza,brazos, piernas,pies,manosodedosduranteladisfluencia............. SINO Cules............................................................................... 2.Haymovimientosrespiratoriosrpidosolentosasociados, inmediatamenteantes,duranteodespusdeladisfluencia (comosinopudierarespirarounainspiracinmuynotoria) SINO Cules................................................................................ 3.Haymovimientosasociadosalacaraduranteladisfluencia,como movimientosdenariz,parpadeo,movimientosdelosojos,arruga enlafrenteonariz,etc....................................................... SINO Cules............................................................................... 4.Hayalgnsonidoinnecesario,palabrasofrasesdurantelosperodos dedisfluencia,como"tsabes,tsabes","eh,eh"............. SINO Cules............................................................................... 5.Usagestosensustitucindepalabrasdurantela disfluencia........................................................................ SINO 6.Hayalgncambiodevozdurantelosperodosdedisfluencia, comodetono,deintensidad,velocidadoritmodehabla.... SINO CQUETIPODESITUACIONDEHABLAESMASDIFICILPARAELNIO(SEALEUNAO DOSSITUACIONESCOMOMAXIMO) _____________________________________________________________________________________ 94
1.Sonmsevidenteslasdisfluenciasdelniocuando: demandaatencin contestaapreguntas cuentaunahistoria(cuentos) estocupadoenunjuegodeadultos estocupadoenunjuegoconotrosnios leeenvozalta hablaportelfono seleregaaoselepidenexplicaciones igualentodosloscasos 2.Lasdisfluenciasdelniosonmsevidentescuando: hablaconlamadre hablaconelpadre hablaconloshermanos hablaconotrosnios hablaconadultos hablaconmaestros 3.Lasdisfluenciasdelniosonmsefidentesen: casa colegio lacalle:jugando fueradecasa otros(especifique) 4.Lasdisfluenciasdelniosonmsevidentescuando: hablaconotrapersona hablaengrupospequeos hablaenclase leyendoaotrapersona leyendoatodalaclase leyendosoloenvozalta
D QUE TIPO DE COSAS HACE EL NIO PARA PREVENIR LAS DISFLUENCIAS (QUE RECURSOSUTILIZA) sustituyepalabras permaneceensilencio dice"nos"envezdecontestar dicelasmenospalabrasposibles rehsacontestaraltelfono hacefuerzaparacontestarlapalabraquenosale llora otros(descrbalos) _____________________________________________________________________________________ 96
CUESTIONARIODEACTITUDESHACIAELHABLAENLOSNIOS (Brutten1985)TraduccinyadaptacinA.F.Ziga Instrucciones:Leedetenidamentecadafraseydisiparatiesverdaderaofalsa.Estas frasesserefierenatuformadehablar.Siteparecequelafraseescorrectarodeacon uncrculoV(verdadero)ysicreesquenoesverdad,rodeaF(falso).Recuerda,rodeas F,sipiensasquelafraseesfalsa,yV,sicreesqueesverdadera. 1.Nohablobien V F 2.Nohagopreguntasalprofesorenclase V F 3.Avecescuandovoyahablarlaspalabrassemeatascanenlaboca V F 4.Lagenteseinquietacuandohablo V F 5. Me cuesta mucho hablar en clase, ms que para el resto de mis V F compaeros 6.Miscompaerosnopiensanquehableraro V F 7.Megustalaformaquetengodehablar V F 8.Lagentemeacabaaveceslaspalabras V F 9.Amispadreslesgustacomohablo V F 10.Encuentrofcilhablarconcualquierpersona V F 11.Hablobienlamayorpartedeltiempo V F 12.Meresultadifcilhablaralagente V F 13.Nohablocomolosdemsnios V F 14.Nomepreocupamiformadehablar V F 15.Nomeresultafcilhablar V F 16.Laspalabrasmesalenconfacilidad V F 17.Esdifcilparamihablarconextranjeros V F 18.Alosdemsnioslesgustarahablarcomoyo V F 19.Aalgunoschicosleshacegraciamiformadehablar V F 20.Hablaresfcilparami V F 21.Decirminombreaalguienmeresultadifcil V F 22.Haypalabrasquemesondifcilesdedecir V F 23.Yosuelohablarbienconlamayoradelaspersonas V F 24.Avecestengoproblemasparahablar V F 25.Prefierohablarqueescribir V F 26.Megustahablar V F 27.Megustarahablarcomolohacenotrosnios V F 28.Temoalgunaspalabrasquenomesalencuandoestoyhablando V F
29.Nomepreocupahablarportelfono V F 30.Alagentenoparecegustarlemiformadehablar V F 31.Dejoqueotroshablenpormi V F 32.Hablaraltoantetodalaclasemeresultafcil V F TARTAMUDEZ.BibliografaBsica AZRIN N.H.; NUNN R.G.; Tratamiento de hbitos nerviosos. Ed. Martnez Roca, Barcelona1986. DINVILLEC.;LaTartamudezEd.Masson,Barcelona,1982. FRIEDLER,P.A.,SANDOP,R.;Latartamudez.Ed.Herder,Barcelona1987. GONZALEZ VALENZUELA M.J.; Evaluacin y tratamiento cognitivo conductual de un casodetartamudez.En:AnlisisyModificacindeconducta,vol.16,Valencia1990. IRWINA.;Cmovencereltartamudeo.Ed.Grijalbo,Barcelona1988. ROMEROJ.F.;Tratamientomultimodaldeuncasodetartamudez.En:PelechanoV.y Capafons J.I. (compls.) "La prctica de la terapia de conducta en Espaa. Estudio de casos".Ed.Alfaplus,Valencia1989. SANTACREU,J.;Tratamientoconductualdelatartamudez.Promolibro.Valencia1985. SANTACREU, J.; Aspectos clnicos en el tratamiento de la tartamudez. En: "La tartamudez, actos y comunicaciones (IV simposio)". Amar ediciones, Salamanca, 1987. SANTACREU,J.;Estudiodelasvariablesfisiolgicasdelatartamudez(tesisdoctoral). UniversidadautnomadeMadrid,1982. SANTACREU, J.; Respuestas psicofisiolgicas de sujetos tartamudos durante la pronunciacin de las palabras. En "Revista de psicologa general y aplicada, n 40". Madrid,1985. SANTACREU J. (1985); "Tratamiento conductual de la tartamudez". Ed. Promolibro. Valencia1985.
SANTACREU J.; FERNNDEZ ZIGA A. (1991); Tratamiento de la tartamudez. Ed. Promolibro,Valencia.


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PROLOGO I.INTRODUCCIN II.CONCEPTO,EVOLUCIONYLENGUAJE II.1.Evaluacindelatartamudez II.2.Unmodelodeproduccindellenguaje II.3.Incidenciayclasificacin

_____________________________________________________________________________________ 1 Mster en Psicologa Clnica

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V.7.Desensibilizacin V.8.Entrenamientoasertivo V.9.Tcnicascognitivas V.10.Elcontroldelarespiracinylatensinmuscular

VI.UNMODELOTERAPUTICOINTEGRADORYGLOBALIZADO VII.CONSIDERACIONESPRCTICASPARAELTRATAMIENTO VII.1.Sobrelaevaluacin VII.2.Elanlisisfuncionaldelproblema VII.3.Sobreeltratamiento VII.4.Cambiohaciaunpatrndehablaprosdico VII.5.Algunosproblemasenlaejecucindelplanteraputico VII.6.Estructuradeltratamiento

VIII.SOBRELAEVALUACINYTRATAMIENTODELATARTAMUDEZENNIOS VIII.1.Sobrelaevaluacin VIII.2.Sobreeltratamiento VIII.2.1.Tratamientoenniospreescolares VIII.2.2.Tratamientodeniosescolares

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Reaccin de miedo a situaciones relacionadas con hablar.

CONFIRMA EL MIEDO ANTE SITUACIONES DE HABLA

Correlatos fisiolgicos tensin muscular

Autoevaluacin negativa Aumenta probabilidad de bloqueo TARTAMUDEZ

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Mayor TARTAMUDEO: Bloqueos y repeticiones

Condicionamiento a situaciones de habla. Miedo a hablar. Ansiedad.

Nio que TARTAMUDEA

Persona que TARTAMUDEA

Intentos de SOLUCION del tartamudeo

Intento de hablar ms tiempo sin pararse. Tasa respiratoria baja.

Ante la seguridad de que es capaz de repetir la palabra anterior.

_____________________________________________________________________________________ 40 Mster en Psicologa Clnica

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Falta de entonacin. Ritmo no prosdico.

MAYOR FRECUENCIA DE TARTAMUDEO Si intenta no tartamudear

Situaciones evaluadas de riesgo Temor al tartamudeo

Utilizacin de los consabidos intentos de solucin.

Respuestas condicionadas de miedo ANSIEDAD

Finalmente consigue decir la palabra bloqueada