Rev Bras Psiquiatr 2000;22(2):80-6

relato de caso

Automutilao ocular: relato de seis casos de enucleao ocular

Self-mutilation: report of six cases of enucleation
Marcelo G Nucci e Paulo Dalgalarrondo
Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da FCM/Unicamp

Resumo

No presente trabalho so relatados seis casos de pacientes que cometeram auto-enucleao (cinco unilaterais e uma bilateral), acompanhados no servio de psiquiatria do Hospital das Clnicas da Unicamp nos ltimos dez anos. Alm disso, feita uma reviso da literatura relacionada a esse tipo de comportamento, considerado a forma mais grave e dramtica de automutilao ocular. A partir da discusso crtica comparativa entre os aspectos clnicos de cada caso relatado e os dados encontrados na literatura, conclumos que se mostram associados auto-enucleao: pacientes esquizofrnicos que cometeram a autoleso durante episdios psicticos agudos, fortes elementos religiosos como parte da psicopatologia, evidncias de comportamento automutilatrio menos grave antes da auto-enucleao e explicao do ato como relacionado a uma suposta salvao do prprio paciente ou do mundo. Algumas outras caractersticas mais especficas de nossos casos tambm so destacadas: longo tempo de evoluo da doena no momento da autoenucleao; crenas religiosas variando entre trs diferentes igrejas crists (Catlica, Evanglica e Testemunhas de Jeov); presena de uma forma no usual de auto-enucleao com uso de arma de fogo e presena de um caso de auto-enucleao bilateral. Auto-enucleao. Automutilao. Religio. Esquizofrenia. Six cases of self-inflicted ocular mutilation (five unilateral and one bilateral) were seen and treated at a university hospital in the last ten years. The literature on ocular self-mutilations was also reviewed. Self-enucleation is considered one of the most severe and dramatic forms of self-mutilation. After comparing these patients clinical and psychopathological data with the literature on ocular self-enucleation, it was concluded that: 1. It is more frequent in schizophrenic patients during acute episodes; 2. Symptoms with a strong religious content are very important; 3. Less severe forms of self-mutilation before self-enucleation are common and; 4. In many patients, self-enucleation is associated with magic beliefs related to sin, and world or personal redemption. There were other interesting aspects seen in these patients: most episodes of self-enucleation were performed many years after the beginning of the mental illness, one case of atypical ocular self-mutilation (with a gun), and a case of bilateral self-enucleation. Self-enucleation. Self-mutilation. Religion. Schizophrenia.

Descritores Abstract

Keywords

Introduo
A auto-enucleao (extrao do prprio olho) um dos comportamentos de automutilao mais graves observados em pacientes com transtornos mentais. Descries de automutilaes oculares so quase to antigas quanto os registros da civilizao ocidental. O mais famoso caso envolvendo auto-enucleao o de dipo, personagem da pea de
Recebido em 21/2/2000. Aceito em 8/3/2000. Fonte de financiamento inexistente. Conflito de interesses inexistente.

Sfocles dipo Rei,1 que arrancou seus prprios olhos aps saber que havia assassinado seu pai e se casado com sua me. Gerhard2 chegou a propor que o termo edipismo fosse utilizado para referir-se aos casos de automutilao ocular e, mais propriamente, aos casos de auto-enucleao. Algumas passagens bblicas fazem meno automutilaes e, especificamente, relao entre os olhos e o pecado. Assim,

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Mateus, 6: 22-23:3 A candeia do corpo so os olhos; de sorte que, se os teus olhos forem bons, todo o teu corpo ter luz. Se, porm, os teus olhos forem maus, o teu corpo ser tenebroso.... Outra passagem, freqentemente citada pelos prprios pacientes aps cometerem auto-enucleao, encontra-se em Mateus, 5:29:3 Portanto, se o teu olho direito te escandalizar, arrancao e atira-o para longe de ti, pois te melhor que se perca um dos teus membros do que seja todo o teu corpo lanado no inferno. O apstolo Marcos ainda mais incisivo ao referir-se ao tema em seu evangelho:3 Se o teu olho ocasio de escndalo para voc, arranque-o. melhor voc entrar no Reino de Deus com um olho s, do que ter os dois olhos jogados no inferno, onde o seu verme nunca morre e o seu fogo nunca se apaga. (Marcos, 9:47) Duke-Elder,4 o grande tratadista da oftalmologia, lembra que na tradio crist, trs santas que perderam a vista por pensamentos ou atitudes pecaminosas so consideradas pelos fiis como protetoras dos olhos: Santa Lcia de Siracusa, Santa Triduana e Santa Medana. Santa Lucia de Siracusa, por exemplo, arrancou seus olhos aps experimentar uma tentao sexual, entregandoos para o autor da tentao, dizendo-lhe que a deixasse em paz. Na mitologia germnica, Odin sacrificou um de seus olhos para adquirir sabedoria.5 Entre os gregos, Tiresias perdeu a viso por observar Minerva banhando-se, tendo porm, posteriormente, voltado a enxergar.6 Tapper et al,7 citam como Marco Polo, visitando Bagdad no sculo XIII, ouviu a histria de um sapateiro que arrancou seu olho direito aps uma tentao sexual quando ajudava uma jovem mulher a se calar. No sculo XIX, com a expanso da literatura mdica, iniciaram-se os relatos cientficos acerca das automutilaes oculares. O primeiro caso documentado Bergman8 envolvia uma mulher de 43 anos, na poca apresentada como sofrendo de delrio mstico e que justificava sua auto-enucleao citando Mateus 5:29. At 1968, apenas outros nove casos referentes a auto-enucleaes foram relatados na literatura psiquitrica. Desde ento, estudos acerca do comportamento automutilatrio e particularmente das automutilaes oculares e genitais tm merecido um crescente destaque. Num trabalho publicado em 1989,9 verificou-se que, incluindo o relato de Bergman, cerca de 85 casos de automutilao ocular grave foram relatados na literatura mdica. Desse total, 55 (64%) eram tentativas de auto-enucleao, sendo que 46 delas (83%) foram completadas. Destas 46, quinze (32%) referiam-se a autoenucleaes bilaterais e quatro das tentativas referiam-se a autoenucleaes bilaterais que resultaram na perda de apenas um dos olhos. Em 64 do total de 85 casos revisados havia referncia ao sexo do paciente: 38 (59%) homens e 26 (41%) mulheres. Em relao aos diagnsticos, 37 (43%) dos 85 casos no traziam referncias quanto ao diagnstico psiquitrico subjacente. Dos outros 58 casos restantes, 29 (50%) eram diagnosticados como esquizofrnicos, 13 casos (22%) envolviam abuso de drogas (desses 13 casos, 12 apresentavam co-morbidade com esquizofrenia), 6 (10%) referiam-se a casos de retardo mental, alm de 2 (3%) pacientes em fase manaca e 3 casos (5%) com diagnstico de intoxicao aguda por lcool. Os casos restantes apresentavam uma grande variedade de diagnsticos, a maioria dos quais no mais utilizados. Do total de pacientes, 34 (40%) tinham razes

religiosas para a realizao do ato automutilatrio, incluindo-se aqui 23 (67%) esquizofrnicos. Alm disso, 21 (24%) pacientes apresentavam algum motivo relacionado sexualidade como justificativa para a leso ocular. Desde 1989, vrios outros trabalhos tm sido publicados trazendo relatos adicionais de automutilaes oculares graves. A Tabela 1 sumariza alguns estudos referentes forma mais grave de automutilao ocular (auto-enucleao) publicados nas ltimas dcadas. Em nosso servio psiquitrico (HC-Unicamp), seis pacientes que cometeram auto-enucleao foram acompanhados nos ltimos dez anos, sendo que em um dos casos o paciente cometeu auto-enucleao bilateral (caso 6). Em outro caso, o paciente cometeu uma forma bizarra de auto-enucleao utilizando uma arma de fogo (caso 5). Dos seis pacientes, quatro deles receberam o diagnstico de esquizofrenia paranide, um de esquizofrenia residual e o ltimo de transtorno delirante. Todos os nossos pacientes eram do sexo masculino, com idade variando de 29 a 57 anos. Dois deles tinham histrias de automutilaes menos graves previamente auto-enucleao e todos, exceo de um (caso 2), apresentavam significativos sintomas religiosos (alucinaes e delrios de contedo mstico-religioso) como parte do quadro psicopatolgico. Alm disso, dois deles referiam-se especificamente citao de Mateus 5:29 como justificativa para a auto-enucleao. A Tabela 2 resume as principais caractersticas dos seis casos apresentados.

Relato de casos
Caso 1 JS, masculino, 44 anos, solteiro, cristo, segundo ele da Igreja de Jesus, com antecedentes de educao religiosa bastante rgida, tendo sido o pai pastor protestante. Aos 28 anos, ao estar cursando o terceiro ano do curso de medicina, comeou a apresentar alteraes de comportamento como desfazer-se de seus pertences e ficar o dia todo pregando a Bblia. Comeou a dizer que tinha que ir a Jerusalm tentar converter os judeus ao cristianismo porque estava recebendo mensagens de Deus para salvar o mundo. Passou tambm a apresentar comportamento hetero e auto-agressivo (cortava o prprio brao com facas e giletes). Desde o incio do quadro teve trs internaes psiquitricas de longa durao, alm de manter cronicamente alteraes significativas do pensamento, do afeto e do comportamento pessoal. Nos ltimos cinco anos vivia num hospital psiquitrico relativamente bem controlado de seus sintomas usando enantato de flufenazina (duas ampolas de 25mg via intramuscular/ms). Nos ltimos meses, entretanto, vinha apresentando piora, refratria ao uso de diferentes neurolpticos em doses altas. Sua aparncia nos anos imediatos que precederam a auto-enucleao digna de nota; alto, de barbas negras e longas, olhar e voz penetrante, quase sempre vestido de branco, assemelhando-se, de fato, imagem de Cristo ou a de um santo. Sua temtica, de um modo geral, era predominantemente religiosa. Trazido ao nosso servio aps cometer auto-mutilao ocular (arrancou seu olho direito com as mos), chegou com o globo ocular preso face apenas pelo nervo ptico. Seu estado era de xtase e, apesar da dor intensa, referia estar muito feliz. Inquirido sobre a razo da auto-enucleao, dizia apenas que Deus que81

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Tabela 1 - Auto-enucleao na literatura psiquitrica

Autor / Ano N / Sexo / Tipo / Idade 1/ F / bilateral / 21a Diagnstico Sintomas religiosos Comentrios

Westermeyer & Serposs / 197221

psicose induzida (LSD)

sim / dizia eu sou o demnio porque meus olhos podem ferir voc, eu no vou olhar para voc porque meus olhos podem mat-lo sim (referncia a Mateus 5:29) sim

perfurou seu olho E com um pedao de vidro e queimou seu olho D com um cigarro

MacLean & Robertson / 197619

2/ M / olho D / 24a M / olho E / 36a 1/ M / unilateral (no especificado) / 20a 1/ M / bilateral / 33a 1/ M / bilateral / 32a

esquizofrenia paranide esquizofrenia paranide

o artigo enfatiza a questo da culpa e da homossexualidade

Sweeny & Zamecnik / 198122

esquizofrenia

sim / dizia que seu pai era Sat, ele era Lcifer e estava condenado a ver a luxria sim / referia que via sua me sendo violentada pelo diabo no especificado

o artigo relata nove casos de automutilaes graves em esquizofrnicos aps a auto-enucleao o paciente queria comer um dos olhos aps a auto-enucleao perfurou seu abdmen com uma faca

Gomez & Gomez / 198918

transtorno esquizoafetivo

Witherspoon et al / 1989

esquizofrenia paranide

Jones / 199023

4/ M / olho E / 24a F / bilateral / 43a M / olho E / 18a M / olho E / 40a

psicose induzida (LSD) esquizofrenia psicose induzida (LSD) esquizofrenia

queria salvar sua alma do diabo Deus ordenou que arrancasse os olhos h olhos bons e olhos de maldade no especificado

no h detalhes de sua psicopatologia / auto-enucleou-se usando vrias facas / aps a auto-enucleao perfurou o abdmen com uma faca / tinha um olho de Horus tatuado na mo E que chamava de olho do demnio

Field & Waldfogel / 199024

9/ M / olho D / 26a M / bilateral / 26a M / olho E / 27a M / olho D / 24a M / olho E / 90a F / bilateral / 43a M / olho E / 74a M / olho E / 37a F / olho E / 41a 1/ M / bilateral / 23a

transtorno esquizoafetivo esquizofrenia esquizofrenia paranide psicose aguda demncia senil transtorno esquizoafetivo retardo mental grave sndrome psicorgnica retardo mental profundo

no especificado no sim sim no sim no sim no

apenas 5 dos 9 casos conseguiram completar a auto-enucleao / sintomas religiosos foram verificados em 4 dos 9 casos / paciente 1 tentou ainda autoamputao da lngua e do pnis / paciente 4 referia-se auto-enucleao dizendo ser o sofrimento do Cristo crucificado / paciente 8 justificou-se citando Mateus 5:29

Souza / 199225

esquizofrenia paranide

sim

paciente ainda tentou cometer automutilao genital aps a autoenucleao o artigo discute a semelhante psicopatologia de pacientes que cometem autoenucleao em diferentes culturas

Ycel & zkan / 199526

1/ M / bilateral / 28a

esquizofrenia

sim (dizia que Deus tinha dado a ele a misso de salvar o mundo)

Kratofil et al / 199627

1/ M / olho D / 31a

quadro psictico induzido por anfetamina

sim

tentou amputar sua mo D aps a autoenucleao / segurava uma Bblia quando foi encontrado

* N = nmero de casos relatados; D = direito; E = esquerdo; M = masculino; F = feminino

ria que fosse assim, manifestando ainda o desejo de que lhe entregassem o olho para ficar guardado. Citava ainda Mateus 5:29 e afirmava o desejo de cortar tambm sua mo direita (como tambm descrito em Mateus 5:30 e Marcos 9:43). Caso 2 AA, masculino, 57 anos, solteiro, catlico no praticante. Paciente com diagnstico de esquizofrenia residual, histria de incio da doena h mais de trinta anos. Abandonado pela famlia, morando numa ala de crnicos de um hospital psiquitrico da regio

h mais de dez anos. Foi trazido ao pronto-socorro de nosso servio aps cometer ato automutilatrio ocular (arrancou seu olho esquerdo com as prprias mos). Perguntado sobre o ato, dizia que sem o olho iria viver mais e que no momento da autoagresso estava pensando em seus pais, sentindo-se culpado porque eles queriam que eu trabalhasse mas eu nunca trabalhei. No exame psquico apresentava-se desorientado no tempo, afetivamente distante, aptico, com pensamento empobrecido e volio diminuda. Negava alteraes de senso-percepo, apresentando porm comportamento de fala e risos imotivados.

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Tabela 2 - Principais aspectos dos casos de auto-enucleao acompanhados no HC/Unicamp

Casos 1 Sexo / Tipo / Idade M / olho D / 44a Diagnstico esquizofrenia paranide Sintomas religiosos / Comentrios sim / dizia que tinha a misso de salvar o mundo e ir Jerusalm converter os judeus ao cristianismo/ temtica delirante fortemente religiosa, aps a enucleao estava num estado de xtase, dizia estar muito feliz por ter seguido a vontade de Deus no / dizia apenas que sem o olho iria viver mais e que sentia-se culpado por nunca ter trabalhado

M / olho E / 57a

esquizofrenia residual esquizofrenia paranide

M / olho D / 39a

sim / dizia ouvir a voz de Deus repetindo insistentemente as palavras salvao e paraso / justificava a enucleao dizendo estar obedecendo s ordens de Deus e que seu ato possibilitaria a salvao e a entrada de todas as pessoas no paraso sim / apresentava intensas alucinaes auditivas de contedo religioso / dizia: as pessoas precisam sofrer para merecer o cu, aqui o prprio inferno, precisava sofrer muito para aliviar o sofrimento dos outros e no aguentava mais ver o fogo do inferno / citava Mateus 5:29 / delrio tambm tinha importante contedo sexual (no podia se aproximar de mulheres porque elas se transformavam em Satans) sim / referia ter vises bblicas onde podia falar com Ado, Eva, Moiss e Jesus / auto-enucleou-se utilizando uma arma de fogo (deu um tiro em seu olho D), precisava provocar um ferimento que fosse grave para me libertar do sofrimento sim / na teoria fsica que estava desenvolvendo no havia lugar para Deus, como no via mais Deus em seu modelo, passou a achar que o demnio havia se alojado em seus olhos / relata que cometeu a enucleao para livrar-se do demnio que estava em seus olhos

M / olho E / 31a

esquizofrenia paranide

M / olho D / 29a

esquizofrenia paranide

M / bilateral / 43a

transtorno delirante

*D = direito; E = esquerdo; M = masculino

Caso 3 RBS, masculino, 39 anos, solteiro, catlico praticante. Paciente com diagnstico de esquizofrenia paranide desde os 20 anos de idade. Histria de sintomas de irritabilidade e heteroagressividade desde o incio do quadro com perda progressiva de contatos afetivos e sociais, idias de perseguio, alucinaes auditivas de contedo religioso (dizia ouvir a voz de Deus) e comportamento bizarro (trazia lixo e objetos velhos que encontrava na rua para casa). Apresentava uma evoluo da doena bastante ruim, tendo mais de dez internaes psiquitricas devido intensificao desses sintomas, principalmente do comportamento heteroagressivo. Foi trazido ao nosso servio aps automutilao ocular grave (tentou arrancar o olho direito com as mos). No momento da avaliao psiquitrica inicial apresentava-se francamente psictico, dizia estar obedecendo s ordens de Deus, repetia palavras isoladas como salvao e paraso, alm de manifestar alteraes sensoperceptivas compatveis com alucinaes auditivas. Caso 4 ORM, masculino, 31 anos, solteiro, presbiteriano (h dois anos estava freqentando a Igreja Testemunhas de Jeov). Paciente com histria de incio dos sintomas aos 17 anos de idade: delrios religiosos e de referncia, comportamento alterado incluindo hetero e auto-agressividade (batia a cabea contra a parede, queimava-se com cigarros), alucinaes auditivas com contedo religioso (vozes comentavam que ele estava no inferno e que justo que as pessoas sofram muito aqui para poderem ir para o cu). Antecedente de vrias internaes psiquitricas desde ento, sempre mantendo os sintomas do incio do distrbio e um quadro dramtico de auto-agresses repetidas; falava que precisava sofrer muito para aliviar um pouco o sofrimento dos outros. Nessas internaes, constan-

temente apresentava um quadro concomitante de insinuaes e convites para que outros pacientes ou enfermeiros do sexo masculino tivessem atos sexuais com ele. Dizia que nunca havia tido relaes heterosexuais porque as mulheres quando se aproximavam dele se transformavam no Satans. Encaminhado ao nosso servio aps cometer um ato de automutilao ocular grave (arrancou o olho esquerdo com as prprias mos), justificando seu comportamento dizendo que no estava mais agentando ver o fogo do inferno e que precisava livrar o mundo dos pecados. Alm disso, afirmava que praticou a autoenucleao obedecendo Mateus, 5:29. Foi reencaminhado ao hospital psiquitrico de origem, onde praticamente vivia, permanecendo internado naquele hospital por cerca de um ano. Voltou ento a apresentar idias e planos de arrancar o outro olho. Foi novamente trazido para nossa enfermaria, tendo-se introduzido clozapina (300 mg/dia). Aps cinco a seis semanas de uso de clozapina, apresentou melhora marcante de suas alucinaes e delrios, podendo passar a viver normalmente com os pais e a ser tratado em regime de hospital-dia (mantendo-se nesta condio teraputica h mais de um ano). Caso 5 JPS, masculino, 29 anos, solteiro, dizia ser evanglico porm no freqentava nenhuma igreja. Paciente com histria de duas internaes psiquitricas anteriores (h dez e trs anos, respectivamente), em ambas apresentando intensos sintomas paranides, irritao, agressividade e a descrio de estar tendo vises bblicas. Nessas ocasies, referia ter a percepo de interagir com personagens bblicos (Ado, Eva, Moiss, Jesus, etc.), podendo v-los e ouv-los. Dizia assim conhecer esses vrios personagens bblicos, contando que, por exemplo, Ado um homem alto, moreno, parecido comigo. Apresentava ainda, muito medo de uma cobra roxa e dos homens
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com metralhadoras que estariam querendo mat-lo. No incio do quadro (antes da primeira internao), apresentou episdio de auto-mutilao ocular, dizendo que precisava provocar um ferimento que fosse grave porque estava sofrendo muito. Assim, pegou uma espingarda e deu um tiro em seu olho direito. Foi internado, seu olho direito enucleado, e ento transferido para um hospital psiquitrico onde recebeu o diagnstico de esquizofrenia paranide. Trazido para nosso hospital universitrio por apresentar piora do quadro paranide e agitao psicomotora sem, no entanto, manifestar comportamento automutilatrio nos ltimos anos. Caso 6 (Auto-enucleao bilateral) RP, masculino, 43 anos, casado, duas filhas, professor universitrio (matemtico e fsico terico). A av materna apresentou quadro esquizofrnico crnico. Refere ser cristo, embora no freqente nenhuma congregao religiosa. De modo geral, afirmava ser interessado em temas religiosos e espirituais. Apesar do paciente no ter qualquer histria de episdio psiquitrico grave ou tratamento psiquitrico anterior, tratava-se de um indivduo considerado estranho pelos colegas de trabalho por defender teorias fsicas no usuais sobre a origem do universo e da vida. descrito por familiares como sendo uma pessoa tmida, retrada, mas muito cordial e dedicado ao trabalho. No perodo da auto-enucleao bilateral estava realizando psdoutorado em fsica terica numa universidade europia. Alguns dias antes da auto-enucleao passou a apresentar-se ansioso, inquieto e muito preocupado. Trancou-se ento num quarto e depois de muitas horas de isolamento a esposa chamou os vizinhos que arrombaram a porta e o encontraram j auto-enucleado. Aps a enucleao cirrgica foi avaliado por um psiquiatra que diagnosticou uma psicose reativa aguda. Foi medicado com haloperidol, 5 mg ao dia e em poucos dias no se encontrava mais em estado psictico. Passou a ficar deprimido e arrependido pelo que fez. Algumas semanas aps a auto-enucleao, retornou ao Brasil, sendo encaminhado ao nosso servio. O paciente nos relatou que cometeu a autoenucleao pois vinha desenvolvendo uma frmula matemtica que propiciava uma nova e revolucionria compreenso da origem do universo e da vida e que contestava uma das teorias de Einstein. Ao desenvolver suas frmulas matemticas, passou a notar que elas explicavam a origem do universo excluindo a existncia de Deus. Ao notar isso, passou a pensar que o demnio deveria estar agindo sobre ele. Como no via a presena de Deus em seu modelo do universo, passou a pensar que o demnio deveria estar alojado em seus olhos. Por isso, refere que resolveu arrancar os prprios olhos para livrar-se do demnio, lan-lo fora de seu corpo. O paciente nos fez esse relato cerca de um ms aps o ocorrido. No demonstrava uma crtica completa em relao s suas vivncias psicticas; dizia-se arrependido pelo que fez, que tudo havia sido algo terrvel e impulsivo, mas continuava afirmando a veracidade e a plausibilidade de seu modelo matemtico de origem e funcionamento do universo. No queria, nesse momento, falar sobre a questo do demnio. Estava visivel84

mente deprimido, com insnia, apatia, tristeza intensa, diminuio do apetite e ideao pessimista. No apresentava atividade alucinatria, seu pensamento era coerente e seu comportamento geral adequado. O diagnstico clnico de nosso servio foi de um episdio psictico agudo, num paciente que apresentava previamente um transtorno delirante (considerou-se que h vrios anos o paciente apresentava um delrio sobre a origem do universo sem sintomas caractersticos de esquizofrenia ou transtornos de humor concomitantes).

Discusso
De maneira geral, o comportamento de automutilao ocular constitui-se num fenmeno pouco comum, no podendo, porm, ser considerado um fenmeno raro. Favazza e Conterio10 estimaram uma prevalncia de 0,75% de comportamento automutilatrio no perodo de um ano na populao em geral, considerando-se todos os tipos de automutilaes. Desse total, apenas uma pequena minoria de casos constituda por automutilaes graves. O mesmo Favazza,11 a partir da epidemiologia geral dos comportamentos automutilatrios e dos relatos de caso da literatura, estimou que devem ocorrer cerca de 500 casos de automutilaes oculares graves por ano. Tais estimativas, entretanto, ainda no nos permitem uma noo exata da epidemiologia desse tipo de fenmeno. Diversas formas de leses podem ser encontradas na literatura acerca do comportamento automutilatrio, o que nos possibilita pensar num espectro de varivel gravidade associado s automutilaes oculares. Num extremo, leses menos graves como conjuntivites induzidas qumica ou mecanicamente ou ainda laceraes de crnea, produzidas principalmente por pacientes acometidos de transtornos neurticos ou retardo mental. Num outro extremo, e representando as formas de leso ocular mais graves e dramticas, os atos auto-infligidos levando perda de um ou de ambos os olhos, dentre os quais destaca-se a autoenucleao produzida pelo arrancamento do globo ocular com as prprias mos. Alm disso, fazendo parte desse espectro, algumas formas particularmente bizarras de leso ocular tambm podem ser encontradas na literatura, como por exemplo: exposio deliberada dos olhos a queimaduras solares, injeo de ar ou outras substncias dentro do globo ocular ou auto-enucleao produzida com o uso de materiais como facas, canetas ou como descrito no caso 5 arma de fogo. As automutilaes oculares podem ainda ser classificadas de acordo com os modelos de classificao geral para as automutilaes, dentre os quais destaca-se o modelo de Favazza e Rosenthal,12 que divide as automutilaes em estereotipadas, superficiais e graves. As automutilaes estereotipadas compreenderiam aquelas formas de autoleso produzidas de forma repetitiva e com um nvel de gravidade geralmente fixo como, por exemplo, os casos de agresso com as mos contra partes do prprio corpo, tipicamente encontradas em pacientes autistas ou com retardo mental.13 As automutilaes classificadas como superficiais ou moderadas compreenderiam atos de freqncia intermediria e varivel, geralmente de baixa gravidade, cometidos principalmente por pacientes com transtornos ansiosos e neur-

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ticos (dentre os quais destaca-se na literatura descries de casos com diagnstico de transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse ps-traumtico e transtorno factcio) e, principalmente, por pacientes com transtorno de personalidade, tipicamente transtorno de personalidade borderline. Assim como nos casos das automutilaes estereotipadas, agresses contra os olhos podem tambm ser cometidas sob essa forma de automutilao superficial ou moderada.14,15 O terceiro tipo de automutilao compreende as automutilaes graves, caracterizadas por atos infreqentes ou isolados, de extrema gravidade, e cometidos principalmente por pacientes em episdios psicticos agudos (surtos esquizofrnicos ou psicoses induzidas por drogas). Dentre essas formas de automutilaes destacam-se as autoleses genitais (por exemplo, auto-amputao de pnis), oculares (auto-enucleao) e as auto-amputaes de membros (principalmente mos e dedos), lngua e orelha. Dessa forma, a auto-enucleao, objeto do presente estudo, caracterizada como uma das automutilaes graves mais freqentemente cometida, representando o extremo mais grave e dramtico do espectro de atos autolesivos cometidos contra os olhos. Historicamente, a literatura mdica referente auto-enucleao destaca alguns aspectos como: pacientes jovens, do sexo masculino, em episdios psicticos agudos (principalmente associados ao diagnstico de esquizofrenia ou psicose induzida por substncia psicoativa), com antecedente de automutilaes ou tentativas de suicdio anteriores e com alteraes psicopatolgicas (delrios ou alucinaes) envolvendo intensos sintomas de contedo mstico-religioso e secundariamente sexual. A Tabela 2 apresenta de forma esquemtica as principais caractersticas observadas nos pacientes auto-enucleadores acompanhados em nosso servio, caractersticas basicamente semelhantes s encontradas na literatura, cabendo destacar, entretanto: o longo tempo de evoluo da doena e a idade relativamente avanada (mais de 30 anos) no momento da auto-enucleao (exceo do caso 5); as crenas religiosas dos pacientes, variando entre trs diferentes igrejas crists (Catlica, Evanglica e Testemunhas de Jeov); a presena de uma forma no usual de auto-enucleao com uso de arma de fogo (caso 5); e a presena de um caso de auto-enucleao bilateral (caso 6). Diversos autores procuraram sumarizar fatores comuns que poderiam estar associados ao comportamento de auto-

enucleao. Shore et al16 destacam a presena de automutilaes prvias, preocupaes auto-referentes de origem religiosa e alucinaes de comando. Moskovitz e Byrd17 definem algumas caractersticas como: ato significando salvao do paciente ou do mundo, ausncia de arrependimento, citao do versculo bblico Mateus 5:29, geralmente em pacientes com diagnstico de episdios psicticos agudos associados ou no utilizao de drogas psicoativas. Gomez & Gomez18 acrescentam consideraes sobre a presena de sentimentos de culpa geralmente associados a questes sexuais nesses pacientes, alm de delrios relacionados a uma religiosidade fantica e a sentimentos de agitao e de ansiedade intensas seguidos por alvio e tranqilidade aps a realizao do ato autolesivo. MacLean e Robertson19 destacam ainda um distrbio na imagem corporal como outro fator geralmente associado a pacientes que cometem esse tipo de automutilao. Esses ltimos autores sugerem que uma alterao na percepo do prprio corpo associada s vivncias psicticas de natureza predominantemente religiosa seriam os principais elementos para que esses pacientes se automutilassem de acordo com uma lgica prpria. Finalmente, dois outros aspectos relacionados autoenucleao merecem ser assinalados: o concretismo e o uso idiossincrtico de mitos organizadores da cultura. O concretismo, ou seja, a tendncia em lidar com smbolos, valores e representaes subjetivas de um modo concreto, tratando fenmenos abstratos e metforas como coisas ou histrias reais, considerado por muitos psicopatlogos20 como um aspecto central do psiquismo dos pacientes psicticos. No caso dos pacientes auto-enucleadores, citada comumente a interpretao idiossincrtica de algumas passagens bblicas num contexto envolvendo delrios mstico-religiosos, onde afirmaes como no ver a maldade no mundo ou o demnio est nos olhos acabam sendo entendidas de forma concreta ou literal. Alm disso, certos mitos bsicos organizadores da subjetividade ocidental (como o conjunto de mitos da tradio judaica-crist, incluindo o enunciado em Mateus 5:29) tendem a ser reinterpretados de modo radicalmente idiossincrtico pelos indivduos psicticos. Nesse aspecto, os enunciados bblicos associados organizao subjetiva da expiao de culpa, purificao e salvao da alma parecem ser particularmente importantes no contedo psicopatolgico desses pacientes.

Referncias
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Correspondncia Paulo Dalgalarrondo Depto. de Psicologia Mdica e Psiquiatria FCM Unicamp Caixa Postal 6111 CEP 13083-970 Campinas, SP, Brasil

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