A Epidemiologia clnica moderna na melhoria das Instituies de sade

Las Guimares Vieira

A Epidemiologia Clnica, apoiada no trip Clnica, Estatstica e Medicina Social, engloba dois corpos de evidncias. O primeiro formado pelos mtodos epidemiolgicos de investigao norteados pela metodologia cientfica e o segundo, pelos aspectos sociais e biolgicos da medicina1. Por isso, tem como premissa bsica o benefcio social e a respeito das implicaes do benefcio social que versa o presente artigo. Os altos investimentos nas cincias biolgicas e na tecnologia da informao catalisaram mudanas revolucionrias na Epidemiologia Clnica e redefiniram a sade e a doena humana, assim como o enfoque da classificao das doenas e do tratamento2. No entanto, usufruir dos benefcios potenciais dessas inovaes, passou a exigir a multiprofissionalidade, ou seja, a conexo de esferas do conhecimento, at aproximadamente 10 anos atrs consideradas isoladas e desnecessrias ou suprfluas prtica mdica. Essas esferas incluem bioinformtica, bioestatstica, radiologia moderna, teoria de decises, estudos genticos e moleculares, alem da Epidemiologia Clnica tradicional, que j contemplada no processo de deciso mdica3. Vejamos um exemplo da utilizao de todas essas reas para um neurologista clnico. Durante a anamnese, considera aspectos comportamentais, ambientais e epidemiolgicos clnicos, mas se deve contemplar tambm resultados de estudos genticos e moleculares pertinentes a queixa principal do paciente4,5. Ao firmar diagnstico, vale-se de equipamentos que quantificam sinais, empregando a bioinformtica, a radiologia moderna e aspectos moleculares (prprios dos exames laboratoriais e da espectroscopia de prtons). Utiliza tambm a teoria de decises, optando pelo diagnstico mais provvel dentre as hipteses lanadas ao exame fsico e a anamnese, empregando a cadeia de relaes causais que vem sendo

detalhada, ao longo do tempo, a partir das pesquisas aplicadas 6,7. Para instituir a teraputica, decide pela mais adequada, conceito construdo novamente a partir da bioestatstica, da Epidemiologia Clnica associada bioinformtica. Os avanos da bioinformtica chegam hoje a oferecer programas de deciso mdica baseada na probabilidade construda a partir da anlise de fatores de risco, combinando evidncias de diferentes fontes em modelos hierrquicos, observaes repetidas sobre funes mltiplas e teoria de deciso bayesiana8. O que mais admirvel o fato de este neurologista fazer tantas interaes sem se aperceber da complexidade das reas do conhecimento de que lanou mo, no exerccio de uma nica especialidade. Ele envolveu a Medicina em interaes com as Cincias Sociais, Cincias Biolgicas e Cincias Exatas, beneficiando a si e a seu paciente. A Epidemiologia Clnica tradicional descreve caractersticas do ser humano como um todo, das interaes entre o homem e o ambiente e dos resultados dessas caractersticas, ao longo do tempo, com base nas informaes disponveis em um determinado momento estudado. Assim sendo, os investimentos nas cincias biolgicas e na tecnologia da informao, ao descortinarem novos conhecimentos, adicionam elementos tambm novos e tornam essa Epidemiologia Clnica dinmica. Esse movimento epidemiolgico, por vezes denominado transio, passa a exigir dois outros movimentos. O primeiro consiste na necessidade de estudos clnicos, metodologicamente cada vez mais acurados, requerendo do pesquisador maior domnio da bioestatstica e da bioinformtica6,8. O segundo a modernizao das instituies de sade para incorporar, na prtica, novos mtodos diagnsticos e teraputicos que melhor se adequem a cada paciente, com maior probabilidade de benefcio e menores riscos. V-se ento o mdico envolvido na esfera gerencial da instituio em que trabalha, na medida em que necessita das inovaes tecnolgicas para maior segurana nas decises diagnsticas e teraputicas e o centro gerador das receitas dessa instituio, mas tambm o centro das despesas. Essa dinmica exige a ampliao do conceito de benefcio tambm para a instituio de sade10,11,12.

A Epidemiologia Clnica o instrumento pelo qual ambos, mdicos e instituies de sade, podem se beneficiar. As evidncias que ela fornece, quando adequadamente empregadas, reduzem os custos, aumentam a receita e conferem qualidade ao atendimento13. No entanto essas inter-relaes tm um preo: necessria a padronizao de conduta clnica como tambm a avaliao longitudinal dos resultados obtidos14, processos esses que realimentam a dinmica da Epidemiologia Clnica, quando a instituio assume a responsabilidade para com a qualidade do atendimento, o que no significa abrir mo de seu crescimento3. nesse novo contexto socioeconmico, caracterizado pela falta de recursos na rea da sade e pelo empobrecimento populacional, que surge a Epidemiologia Clnica moderna15. Ela no est reduzida aos estudos de eficcia de procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicados a grupos de pacientes, constitudos apenas com base no fato de serem portadores de doena. Inclui nos estudos o carter social do processo sade-doena, evidenciando excessos, contradies e idealismos, ou seja, prioriza o aspecto coletivo, na medida em que mantm a instituio de sade capaz de realizar novos investimentos modernizando-se, como tambm emprega os dados da prpria instituio para gerar evidncias que podem levar a uma prtica clnica mais adequada16. Para compreender os pressupostos da Epidemiologia Clnica moderna preciso tomar como ponto o objetivo das pesquisas e, como contra-ponto, o pressuposto da Medicina baseada em evidncia, considerando nesse intervalo os aspectos da instituio de sade. As pesquisas buscam responder questes sobre a doena e seu tratamento, assim como aumentar nossa compreenso sobre os fenmenos naturais intervenientes no processo sade-doena. As pesquisas tm seu valor no cuidado sade, mas seu objetivo principal o benefcio dos pacientes. Nesse contexto, fcil compreender que os objetos de pesquisa so a preveno e a cura da doena, a reduo da morbidade, o alvio do sofrimento, a melhoria da qualidade de vida e a preveno dos efeitos adversos da doena e do tratamento. No entanto, no mundo de hoje, essencial que isso tudo se faa com uma relao custo-benefcio boa e um uso responsvel de recursos16.

Cada

vez

mais

empobrecimento

da

populao,

em

pases

desenvolvidos ou em desenvolvimento, se reflete sobre as decises clnicas estimulando uma deciso mdica partilhada com o paciente e sua famlia, o que lhes confere uma autonomia restrita a seu poder econmico, criando, por vezes, o afastamento entre a medicina baseada em evidncias e o processo de deciso mdica. Eilstein15, em 2004, apresentou uma anlise muito interessante de diferenas e semelhanas entre a medicina baseada em evidncias e o processo de deciso mdica (Quadro), ressaltando, entre outros aspectos, a necessidade de a deciso mdica contemplar os aspectos socioeconmicos do paciente e da instituio.
Aspecto de interesse Quais os principais problemas? Medicina baseada em evidncias Conhecimento insuficiente e atualizao Aspectos crticos e respostas aos questionamentos clnicos Irrelevantes Baixos Completamente ignorada Completamente negligenciada Completamente ignoradas Deciso mdica Combinar os dados e valores de forma consistente e ponderar as limitaes do julgamento Interpretao das possibilidades de deciso e a anlise da acurcia dos resultados Essenciais Altos o centro do emprego na clnica o centro da aplicao do conhecimento So o centro do emprego na clnica

Solues Modelos formais Custos do processo de deciso Avaliao da utilidade Anlise custo/benefcio Ponderaes sobre aspectos conflituosos

Quadro Principais diferenas entre a medicina baseada em evidncias e o processo de deciso mdica

A Medicina baseada em evidncia o uso consciencioso, adequado e explicito da melhor evidncia no manejo dos pacientes17, mas o que a melhor evidncia? obedecer aos protocolos ou aos algoritmos publicados por instituies cientficas com credibilidade? traduzir o conhecimento em melhor prtica clnica? atender aos objetivos da instituio de sade no que se refere a relao custo-benefcio? conduzir seu paciente com base em sua experincia clnica acumulada? ou considerar todos esses aspectos,

ordenando-os por importncia para o paciente? a Epidemiologia Clnica moderna que responde a todos esses questionamentos18. Diversos autores tm demonstrado que a disseminao de novos conhecimentos aos profissionais de sade e sua aplicao no cuidado do paciente tem sido frustrantemente lentas3,14,16,19,20. Redigem-se revises sistemticas, metanlises com grandes amostras e nvel de confiana adequado, mas isso no tem sido suficiente para que pacientes e instituies de sade se beneficiem e o motivo parece ser a diferena entre eficcia e eficincia, que permeiam o hiato de qualidade. Os resultados de pesquisa so obtidos sob condies controladas, em pacientes cuidadosamente selecionados, sem comorbidades ou outros problemas interferentes, empregando um protocolo rigidamente controlado para manejo e acompanhamento, atendidos por um grupo de profissionais dedicados a essa finalidade. Todos esses so itens de avaliao de eficcia. No mundo real, os resultados derivam da prtica clnica para a qual no se tem estabelecido controle, em pacientes no selecionados, com outras condies mdicas que complicam o manejo, em condies tcnicas que no coincidem com as dos estudos e sem superviso da interveno; itens todos que buscam a eficincia clnica16. A Epidemiologia Clnica moderna associa a eficcia das pesquisas eficincia da prtica clnica. por isso que, por exemplo, o Center for Disease Control and Prevention, recomenda o emprego de metodologias mais avanadas, fazendo a ressalva, quando disponvel, e a Organizao Mundial de Sade faz recomendaes para pases desenvolvidos e pases em desenvolvimento3,6,15,21. em aspectos como este que se constata a interferncia das Cincias Sociais na Epidemiologia Clnica moderna, introduzindo a noo de custo da sade e de capacidade de fazer face a esse custo22. Saracci22 (2003), ao abordar o que chama de Epidemiologia no fazer, tece um comentrio importante considerando que o aumento dos custos dos sistemas de sade, privados, pblicos ou mistos, desnudou essa dicotomia entre eficcia e eficincia, a qual era desconhecida ou mesmo negligenciada

trs a quatro dcadas atrs. Dessa forma, o desafio que permeia a diversificao da medicina baseada em evidncia e a integrao dos conhecimentos prtica clnica consiste no envolvimento das instituies de sade em harmonizar e viabilizar essa aplicabilidade. preciso introduzir os mtodos epidemiolgicos no domnio clnico, contemplando custos. Saracci22 (2003) entende que a soluo esteja no aprimoramento do processo diagnstico com nfase no ressurgimento dos preceitos semiolgicos bsicos e nas condutas de auditoria mdica para correo precoce de eventuais falhas, racionalizando custos na medida em que racionalizam-se procedimentos. A Epidemiologia Clnica moderna pode, indubitavelmente contribuir para a melhoria das instituies de sade, incentivando-as a se tornarem corresponsveis no processo da investigao epidemiolgica que contemple qualidade de atendimento, excelncia clnica, eficincia teraputica a custos viveis.

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