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Apuntes para el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Mateu Servera. Dept Psicologia. Universitat de les Illes Balears Terapia de conducta en la infancia. Curso 1999/2000. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), o ms brevemente el trastorno hiperactivo, es una etiqueta diagnstica que identifica a nios que presentan problemas atencionales, de impulsividad y de sobreactividad motora. Se trata de una poblacin hetergenea, con grandes diferencias en su sintomatologa y que adems presenta frecuentemente otros trastornos asociados. La historia de la hiperactividad transcurre pareja a la de este siglo, desde que en 1902 sir George Still la definiera en el Royal College of Psysicians, en Londres. Y la verdad es que los criterios clnicos no han sufrido grandes cambios, tal vez nicamente su mayor cognitivizacin en nuestros das, pero lo que s ha variado drsticamente ha sido su conceptualizacin. Hasta los aos sesenta prevaleci el modelo de la disfuncin cerebral mnima otorgando un papel predominante a los factores neurolgicos como responsables de todas las alteraciones observadas. En la dcada de los sesenta se produce una reaccin ambientalista, especialmente en Estados Unidos (poco seguida en Europa, especialmente en la Gran Bretaa), atacando las hiptesis biologistas y centrndose en las conductas manifiestas, su evaluacin, su anlisis funcional y su tratamiento conductual. En la dcada de los setenta, los trabajos de Virginia Douglas revolucionan la conceptualizacin del trastorno: se abandona la sobreactividad motora como sntoma clave, y en general los aspectos conductuales, y se entra de lleno en la parte ms cognitiva. Se define el trastorno por dficit de atencin (separado de la hiperactividad tal y como se haba entendido hasta ese momento), y se integra en el marco del procesamiento de la informacin. La dcada de los ochenta es el auge de los criterios clnicos y los sistemas de evaluacin, con continuos, y a veces dramticos, cambios en las sucesivas revisiones de los manuales psiquitricos. La dcada de los noventa ha supuesto una sntesis de todas las anteriores, con esfuerzos para comprobar experimentalmente las distintas hiptesis explicativas que han pervivido a lo largo de este tiempo, los distintos tratamientos y los distintos procedimientos de evaluacin. El modelo motivacional y de autorregulacin de Russell Barkley se impone como marco terico y de tratamiento de referencia, no sin que muchas polmicas continuen abiertas entre los especialistas. Sin embargo, como comentbamos, todos los manuales al uso, tanto actuales como los ms clsicos, coinciden bastante en la definicin de la hiperatividad. sta se articula en funcin de tres criterios: inatencin, impulsividad y sobreactividad (Barkley, 1990;

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Wicks-Nelson e Israel, 1997). Sin embargo, ni su conceptualizacin, ni las relaciones que guardan entre s parecen estar del todo claras. De hecho, Barkley (1990, p. 40) se refiere a la aproximacin a esta triple sintomatologa como la "santsima trinidad" hacindose eco de las dificultades conceptuales que conlleva. Entre ellas sin duda su naturaleza multidimensional es la que ms claramente ha provocado un cierto estado de confusin. La atencin puede entenderse como el "proceso psicolgico implicado directamente en los mecanismos de seleccin, distribucin y mantenimiento de la actividad psicolgica" (Lpez Soler y Garcia, 1997, p.18). La cuestin es que la atencin selectiva, la dividida y la sostenida (las tres funciones clave en el mbito clnico) pueden funcionar por separado e implicar aspectos cognitivos diferentes. Ms an, la idea de definir un dficit de atencin que implcitamente seala una alteracin real en alguna de las funciones de la actividad atentiva tambin se contrapone a la nocin de problema de atencin, es decir, conductas inatentivas que podemos exhibir por cansancio, enfermedad, falta de motivacin, falta de comprensin, problema comportamental, etc. En la actualidad, como destacan Wicks-Nelson e Israel (1997, p. 210), "los investigadores no han sido capaces de identificar un dficit especfico de atencin en el trastorno hiperactivo", si bien las distintas investigaciones centradas fundamentalmente en la atencin selectiva y la sostenida concluyen que es en sta ltima donde es ms probable diferenciar a los nios hiperactivos de los normales. La atencin sostenida, es decir, la capacidad para mantenerse concentrado sobre tareas largas y rutinarias, sin presencia de reforzadores inmediatos, es uno de los principales dficits de la hiperactividad, pero con muchos matices. Por ejemplo, ello implica que no estamos necesariamente ante un problema de distraccin (tal vez los nios hiperactivos se distraen ms que los normales pero no de un modo especialmente significativo), ni exclusivamente cognitivo (si la tarea permite obtener reforzadores inmediatos o existen prompts que recuerdan al nio hiperactivo sus objetivos el dficit ya no es tan acusado), pero que se relaciona con mltiples factores implicados en la capacidad de rendimiento. La impulsividad es el segundo vrtice de la conceptualizacin de la hiperactividad. En trminos generales podramos definirla como un dficit en la inhibicion de la conducta, manifestada como un actuar sin pensar. Sin embargo presenta un carcter multidimensional ms complejo (para una revisin vese Bornas y Servera, 1996). En trminos genricos la cuestin clave est es distinguir o unificar una "impulsividad social" de una "impulsividad cognitiva". La primera, al menos por lo que respecta al mbito de la hiperactividad, se vera reflejada en conductas tales como incapacidad del nio para esperar su turno en situaciones acadmicas o de juego, toma de riesgos innecesarios que le lleva a

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padecer cadas y lesiones en mayor nmero, poca tolerancia a la frustracin, lo que provoca conductas ansiosas y destructivas, incapacidad para trabajar en tareas donde los reforzadores aparecen lejanos y dificultades para seguir instrucciones o mantener la adherencia a las mismas en ausencia del estmulo que las genera. La impulsividad "cognitiva" ha recibido la mxima atencin con el desarrollo del estilo cognitivo "reflexividad-impulsividad" (R-I) (vase una revisin en Bornas y Servera, 1996) que, a pesar de sus mltiples controversias metodolgicas, desde hace ms de treinta aos es una de las variables ms relacionadas con los problemas de rendimiento escolar. En su definicin ms restringida indica una tendencia a responder rpido y cometer ms errores en tareas donde est presente la incertidumbre de repuesta (la mayora del mbito acadmico). En sentido ms amplio indica un estilo de procesamiento de la informacin holstico (en contraste con el reflexivo ms analtico) asociado con un dficit en el desarrollo de determinadas estrategias de solucin de problemas. Cul es la impulsividad caracterstica de los nios hiperactivos? o, ms simple an, cul es la relacin entre ambos tipos de impulsividad?. En principo no disponemos de una respuesta definitiva para ninguna de las dos preguntas. A mediados de los aos ochenta en una revisin clsica sobre el tema, Milich y Kramer (1985) aseguraban que haba base para aceptar de modo independiente los dos tipos de impulsividad. De hecho, los trabajos con nios hiperactivos relacionan a stos mucho ms claramente con la impulsividad motora o social. La cuestin es todava polmica, pero ciertamente parece ser que los nios claramente hiperactivos no se muestran impulsivos sobre las tareas de incertidumbre de respuesta que miden el estilo reflexividad-impulsividad, sino ms bien lentos-inexactos. La sobreactividad podramos definirla como la presencia de niveles excesivos para la edad del nio de actividad motora o verbal. Aunque este es, en teora, el conjunto de conductas que da nombre al trastorno, no est claro que los niveles de actividad distingan perfectamente la hiperactividad de otros trastornos infantiles, ni que los nios hiperactivos siempre se muestren ms activos que los normales. La sobreactividad motora, excepto en casos graves donde suele darse algn tipo de alteracin neurolgica, fundamentalmente se desencadena ante determinadas situaciones o tareas que requieren atencin y esfuerzo y cada vez parece ms claro que es consecuencia y no causa de los problemas "cognitivos" de los nios hiperactivos. Los problemas de conceptualizacin clnica de la hiperactividad tambin se extienden a su problemtica asociada, que en muchos casos casi es ms preocupante que los sntomas primarios. Esta problemtica se concentra en estas reas: trastornos de conducta,

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dificultades de aprendizaje y dficits cognitivos, trastornos emocionales con baja autoestima y problemas de relacin social. Los trastornos de conducta son extremadamente frecuentes en los nios hiperactivos, casi la mitad de ellos podran recibir tambin el diagnstico de conducta disocial, o al menos presentan problemas de testadurez, conducta desafiante, rechazo a las rdenes, rabietas y agresividad verbal. Entre los adolescentes estas conductas evolucionan a mentiras, robos, absentismo escolar y en menor grado agresividad fsica. En el campo escolar, la mayora de nios hiperactivos presentan peores puntuaciones en los tests de inteligencia y en las tareas de rendimiento. Por ejemplo, los datos sealan que el rendimiento de estos nios sobre tests de inteligencia acostumbra a ser entre siete y quince puntos inferior a grupos control, incluso ejerciendo un control sobre los dficits atencionales-impulsividad que les son caractersticos (por ejemplo, Barkley, DuPaul y McMurray, 1990). Los problemas de rendimiento acadmico y dificultades de aprendizaje tambin se relacionan claramente con la hiperactividad. En estudios con pruebas de rendimiento estandarizadas las puntuaciones de los nios hiperactivos acostumbran a estar 1,5 desviaciones estndar por debajo de la media. De todos modos, hay que sealar que una caracterstica muy importante del rendimiento de los nios hiperactivos, y que a veces se usa como criterio diferencial de los trastornos de aprendizaje, es su gran variabilidad. En cuanto a la presencia de dficits cognitivos la mayora de los trabajos se han centrado en los procesos implicados en la resolucin de problemas: desde la identificacin de las demandas, pasando por la generacin de alternativas de solucin y especialmente en la evaluacin de consecuencias y la planificacin de la accin. Meichenbaum (1985) centra el dficit de los nios hiperactivos en los procesos de autorregulacin ejercidos por el habla: existe una incapacidad para controlar aspectos emocionales que entorpecen el rendimiento y a la vez no se generan las autoinstrucciones adecuadas para inhibir conductas y controlar la accin. Adems, las caractersticas comportamentales de estos nios impiden el desarrollo de dos procesos bsicos: la automatizacin de tareas (parece como si siempre empezaran de "nuevo") y los esquemas cognitivos, es decir, formas de procesar la informacin basadas en la reflexin, la adopcin de estrategias adaptativas, etc.. Por ltimo, tambin hay que sealar que los nios hiperactivos suelen presentar trastornos emocionales y de relacin: cambios de estado de nimo, sntomas de ansiedad, somatizaciones y baja autoestima, con rechazo social por parte de sus compaeros y un locus de control externo. Las causas de la hiperactividad no estn claras, a pesar de la multitud de trabajos en este sentido. La complejidad del tema revierte en los modelos explicativos que, como

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veremos ms adelante, necesitan apoyarse en mltiples variables. En primer lugar, cabe remarcar que la naturaleza neurolgica del trastorno apuntada ya desde sus inicios est ampliamente aceptada, si bien no del todo delimitada. De modo sinttico estas son sus principales conclusiones: La hiptesis del dao cerebral propuesta a finales de la dcada de los aos cuarenta y vigente dcadas despus prcticamente est descartada puesto que no se han encontrado evidencias claras. Algo parecido pasa con el trmino disfuncin mnima cerebral excesivamente laxo y falto de consistencia cuando se aplica a la hiperactividad. Se acepta que slo el 5% de nios hiperactivos presenta anomalas claramente detectables por las tcnicas de evaluacin neurolgica actuales, sin embargo, es verdad que a travs de potenciales evocados y neuroimgenes es ms frecuente encontrar algunas irregularidades. Los nios hiperactivos presentan una infraactivacin cortical difcil de diagnosticar objetivamente pero susceptible al tratamiento con estimulantes y visible a veces con otras medidas indirectas (en respuestas autnomas y en el EEG). Los estudios bioqumicos sealan la posible implicacin de varios neurotransmisores: dopamina y norepinefrina, sin que de momento puede hablarse de relacin causal. Los problemas de la hiperactividad se han centrado desde hace tiempo en la conexin orbito-prefrontal: se han descubierto menor actividad elctrica, menor flujo sanguneo y menor disponibilidad de dopamina. A partir de 1994 (vase Barkley, 1998) la aplicacin de tcnicas de neuroimgen por resonancia magntica ha mostrado la relacin de la hiperactividad con una disminucin del volumen estructural del crtex prefronal derecho, el ncleo estriado, el cuerpo calloso y el cerebelo derecho. En general zonas que sabemos implicadas en la capacidad de inhibicin conductual y en el funcionamiento de los procesos cognitivos superiores. Los estudios genticos han mostrado, de modo consistente, que la hiperactividad se halla muy determinada por la herencia. En estudios comparativos de la influencia gentica y ambiental se asume que el 80% de la variabilidad en puntuaciones de intatencin, impulsividad y sobreactividad cabe atribuirla a los genes. En estos ltimos dos aos investigadores del grupo de Barkley ya estn trabajando sobre dos genes especficos (implicados en el funcionamiento de la dopamina) como responsables directos de esta variabilidad (vase Barkley, 1998).

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Otras hiptesis causales de la hiperactividad, ms o menos populares, como la presencia de plomo ambiental, el azcar o ciertos aditivos no han demostrado tener una implicacin directa clara (el plomo ambiental ciertamente es nocivo, pero a nivel de salud en general). En cambio s que se han establecido factores de riesgo como son, por ejemplo, el bajo peso al nacer (ms an si se asocia a prematuridad o a consumo excesivo de tabaco, alcohol o drogas por parte de la madre), el sufrimiento fetal o el sndrome del cromosoma X frgil. Los factores ambientales y cognitivos se fundamentan ms bien en hiptesis que en datos contrastados. Entre los factores ambientales implicados destaca fundamentalmente los educativos: inconsistencia en los sistemas de disciplina, interacciones negativas padreshijos y programas de reforzamiento inadeducados. Entre los cognitivos es evidente que la hiperactividad refiere un dficit (dcalage) madurativo importante que se expresa en problemas de aprendizaje y estrategias de procesamiento de la informacin ms rudimentarias (adems de problemas de lenguaje y de coordinacin motora). A pesar de su condicin hipottica, son pocos los que dudan que an aceptando un origen gentico o neurolgico de la hiperactividad los factores ambientales juegan un papel modulador fundamental, tanto para aminorar el impacto del trastorno como para ampliarlo. Los modelos explicativos de la hiperactividad son muy variados y, dados los mltiples factores implicados en su instauracin, complejos. En nuestro caso vamos a destacar dos: el modelo atencional de Virginia Douglas y el modelo de autorregulacin de Russell Barkley. En los primeros aos de la dcada de los setenta, Virginia Douglas y su equipo del Instituto McGill de Canad revolucionaron el concepto de hiperactividad y fueron los responsables de que se acuasen las categorias de "trastorno por dficit atencional con y sin hiperactividad". Se presentaron estudios experimentales con datos sorprendentes: los nios hiperactivos no tenan necesariamente que presentar dificultades de aprendizaje atribubles a problemas de audicin, memoria a corto plazo u otros habituales en estos casos. Tampoco su sobreactividad motora les distingua claramente de otros trastornos ni incluso de otros nios normales. Adems, no era necesario ningn tipo de estmulo distractor para que surgiesen sus problemas de atencin sostenida (cualquier tarea de vigilancia o atencin sostenida que exigiese rendimiento continuado era suficiente) y, por otra parte, en condiciones ldicas no mostraban ms distractibilidad que los otros nios. Finalmente tambin se apunt que su rendimiento sobre estas tareas de vigilancia poda mejorar mucho con programas de reforzamiento continuo e inmediato, y tambin con el uso de frmacos estimulantes.

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A partir de estos datos el modelo atencional de Douglas se fue gestando, cada vez ms orientado al mbito del procesamiento de la informacin, sobre estas premisas (vase, por ejemplo, Douglas, 1984): los nios que padecen "hiperactividad" normalmente parten de unas predisposiciones bsicas interrelacionadas. Podemos resumirlas en cuatro: (1) una incapacidad para dedicar atencin y esfuerzo a tareas complejas, (2) una tendencia a la bsqueda de estimulacin y gratificacin inmediata, que se complementa con una falta de impacto de estmulos aversivos que en la mayora de nios producen modificaciones de comportamiento (3) poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas y (4) poca capacidad para regular la activacin que requiere la resolucin de determinadas tareas. Estas predisposiciones pueden deberse a factores constitucionales o a factores sociofamiliares (especialmente de tipo educativo). La presencia de estas caractersticas en el comportamiento del nio, por otro lado visibles ya desde los primeros aos, inducen o se relacionan con una deficiencias secundarias normalmente manifestadas al inicio de la edad escolar. La interrelacin dficit en atencin sostenida-impulsividad provoca una serie de deficiencias secundarias a lo largo de la escolarizacin: un pobre desarrollo de estrategias cognitivas superiores, una baja capacidad de rendimiento y de inters ante tareas mnimamente complicadas que podra entenderse como una falta de motivacin intrnseca y, por ltimo, dficits metacognitivos, es decir, una falta de capacidad para analizar, aplicar y modificar las estrategias de solucin de problemas que puedan haber adquirido, con lo cual su conducta estratgica es rgida y poco adaptativa. Estas deficiencias secundaria llevan a estos nios a continuas experiencias de fracaso. Estos fracasos, que pueden ser ms o menos generalizados en el mbito educativo y social, afectan drsticamente a las predisposiciones bsicas del nio cerrando una espiral de influencia. Ahora esas predisposiciones acaban convirtindose en dficits caractersticos de su funcionamiento. Y, entre todos ellos, el ms relevante (y que mejor les diferencia) es la falta de esfuerzo, organizacin y mantenimiento de la atencin. Tambin presentan problemas de impulsividad y desinhibicin, pero de modo secundario a sus problemas atencionales y bsqueda de estimulacin. De este modo se contribuy decisivamente a la creacin de un trastorno por dficit de atencin, sin necesidad de sobreactividad motora, y con un predominio del proceso de evaluacin y tratamiento centrado en los procesos atencionales. A mediados de los aos ochenta surgi una visin "hertica", tal como la califica su actual impulsor, R. Barkley (1990, p. 26; Barkley, 1997a), del trastorno hiperactivo centrada inicialmente en la presencia de dficits motivacionales como la raiz principal del problema y, actualmente, en la interrelacin entre la desinhibicin conductual y los dficits en las funciones cognitivas ejecutivas.

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El punto de partida del autor son los dficits que presentan los nios hiperactivos en sus respuestas a las consecuencias ambientales. Es decir, los reforzadores positivos y aversivos que controlan el comportamiento se muestran mucho menos efectivos con estos nios. El origen del modelo se remonta a la concepcin skinneriana de la atencin y la impulsividad. Skinner (1953) realiz un anlisis de la atencin, la impulsividad y el autocontrol desde el punto de vista del control de estmulos: la atencin puede definirse como la relacin entre un estmulo ambiental y la conducta del individuo, la impulsividad es una respuesta rpida e incorrecta ante las demandas de un estmulo y la falta de autocontrol es una incapacidad para postergar eventos o reforzadores. Barkley (1990) recupera esta idea como punto de partida pero le da un nuevo enfoque: aunque las conductas hiperactivas se pueden representar como fallos en la relacin entre eventos estimulares y conducta del nio, no debemos otorgar un papel causal a lo que es un problema correlacional. Un anlisis funcional del trastorno debe permitirnos determinar qu tipo de tareas o estmulos son los ms problemticos para estos nios, y qu tipo de consecuencias se dan para que ellos no puedan mantener un nivel adecuado de respuesta y esfuerzo. En relacin a las condiciones estimulares precipitantes Barkley (1990) recupera el concepto de "conductas gobernadas por reglas" para definir un tipo de situacin que desencadena de modo sistemtico las dificultades del nio hiperactivo. La conducta gobernada por reglas se da en respuesta a un estmulo verbal precedente, y se acomoda a las condiciones (reglas) que ste determina (vase Hayes, 1989, para una extensa revisin de este concepto). La mera observacin del comportamiento del nio hiperactivo nos induce a pensar que es en este tipo de situaciones cuando se agudizan sus problemas: tal vez no especficamente en el cumplimiento de la conducta reglada, sino en su mantenimiento en ausencia del estmulo que la ha desencadenado. En cuanto a las causas por las que ciertos estmulos socialmente relevantes no consiguen elicitar las conductas deseadas en algunos nios, Barkley (1990), tras una extensa revisin, seala dos: (1) un efecto inusualmente rpido de habituacin o saciacin ante los reforzadores y (2) una respuesta anormal a los programas de reforzamiento (por ejemplo, los parciales) que mantienen la conducta a largo plazo. El apoyo fundamental para estas dos causas proviene de la investigacin neurolgica: Zentall (1985) encontr datos a favor de unos umbrales de activacin por estimulacin ms elevados en los nios hiperactivos, por tanto cuando decrece el nivel de estimulacin ambiental las conductas inatencionales e hiperactivas seran un sistema de compensacin. Haenlein y Caul (1987) suponen que los umbrales de reforzamiento dentro del sistema cortical pueden ser

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demasiado altos, de modo que el mismo tipo o la misma cantidad de reforzadores positivos tiene efectos ms dbiles para los nios hiperactivos en comparacin con los nios normales. Por ltimo, Quay (1988) ha argumentado que la hiperactividad puede deberse a un decremento en la actividad del sistema cerebral de inhibicin conductual, de modo que el castigo o su amenaza no consigue inhibir o regular conductas como en los dems nios. Por consiguiente, segn Barkley (1990), estas alteraciones neurolgicas podran explicar, al menos en parte, porque los programas de reforzamiento no consiguen el control esperado sobre el comportamiento del nio hiperactivo, y porque stos presentan efectos tan rpidos de habituacin o saciacin, necesidad de cambio continuo de tareas y sobreactividad. Estos efectos conductuales pueden insertarse en el marco de las "conductas gobernadas por reglas" que antes comentbamos, configurando un modelo motivacional complejo. La investigacin a lo largo de esta dcada ha permitido una evolucin del modelo hacia el mbito de la autorregulacin. La complejidad de todos los dficits observados en los nios hiperactivos los resume actualmente Barkley (1997a) en su concepto de desinhibicin conductual, que a su vez se relaciona con disfunciones en los procesos cognitivos ejecutivos. La desinhibicin conductual se expresa en tres procesos: (a) la incapacidad para inhibir respuestas prepotentes, es decir, aquellas en las que el reforzador est disponible al momento o que tienen una elevada probabilidad de ocurrencia; (b) el mantenimiento de respuestas a pesar de demostrarse ineficaces; y (c) el pobre control de interferencia, es decir, la incapacidad para demorar respuestas y dirigirse a objetivos ms lejanos. Esta incapacidad, de raiz neurolgica, interacta con factores ambientales para provocar dficits en las funciones ejecutivas, que se pueden resumir de este modo: dbil memoria de trabajo (no se retienen eventos en la mente), retraso en la internalizacin del habla (afecta al control, a los procesos de solucin de problemas y a otras habilidades como la lectura y la reflexin), una inmadurez en los procesos de autorregulacin (de la activacin, el afecto y la motivacin) y, finalmente, una reconstitucin daada, es decir, problemas en la capacidad para sintetizar acontecimientos y cadenas conductuales (poca capacidad de anlisis). El resultado de este complejo sistema de interacciones son nios inantentos, impulsivos, sobreactivos, con poco autocontrol, problemas de aprendizaje y comportamentales. El diagnstico y la evaluacin de la hiperactividad, que bviamente son temas clave en cualquier trastorno clnico, tambin se han resentido de todos los problemas conceptuales y metodolgicos que hemos comentado hasta ahora. Para darse cuenta de ello basta con poner un poco de atencin a la evolucin de dicho diagnstico en las

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sucesivas versiones del DSM (e incluso si se hace de modo comparativo con los ICE de la OMS). En el DSM-III se rompi con la etiqueta de reaccin hiperkintica y triunfaron las tesis de V. Douglas; se acua el trmino trastorno por dficit de atencin con dos posibilidades diagnsticas: sin hiperactividad y con hiperactividad. En el DSM-III-R se reduce drsticamente esta posibilidad contemplndose un nico TDAH (ms un tipo indiferenciado). Finalmente en el DSM-IV el listado de sntomas sigue unificado pero se permite asignar un predominio atencional o de impusividad-sobreactividad. Ahora, eso s, ms en consonancia con el ICE-10, el DSM-IV exige la presencia de los sntomas al menos en dos ambientes, lo cual tericamente debe reducir la frecuencia del diagnstico. El problema de la situacionalidad versus sndrome no est resuelto ni mucho menos. Podramos decir que actualmente predomina la visin sindrmica, aunque tambin se ha alertado que de este modo pueden quedar fuera de diagnstico muchos nios con problemas evidentes dentro del amplio espectro de la hiperactividad (Wicks-Nelson e Israel, 1997). Pero tambin quedan otras cosas por resolver: cada vez resulta ms evidente la necesidad de cambiar los criterios diagnsticos en funcin del sexo y tambin en funcin de la edad, debera aclararse la relacin inatencin-impulsividad, y tal vez debera exigirse la medida objetiva de ambos constructos como complemento de los cuestionarios para realizar el diagnstico. Este ltimo punto nos lleva al tema de la evaluacin multicomponente de la hiperactividad. La complejidad del trastorno parece justificar sobradamente su utilidad, sin embargo en la prctica clnica la entrevista, y a lo sumo algunos cuestionarios parece ser la opcin ms habitual. Evaluar la hiperactividad implica utilizar los siguientes instrumentos: entrevistas clnicas, escalas y cuestionarios para padres y profesores, evaluacin neuropsicolgica del nio, test de rendimiento e inteligencia en general, registros de observacin directa y otras medidas complementarias. Las entrevistas clnicas necesitan abarcar la anamnsis (los factores asociados a la hiperactividad estn presentes desde la primera infancia: dormir mal, nio inquieto, bajo peso al nacer, etc.), el ajuste a los criterios diagnsticos (con una exploracin general) y aspectos sociofamilares y educativos. Las escalas y cuestionarios son tan frecuentes o ms que las entrevistas, en este sentido las escalas de hiperactividad de Conners o el cuestionario de conducta infantil de Achenbach y Edelbrock probablemente sean los instrumentos ms utilizados en la clnica infantil. Dejando de lado sus evidentes ventajas hay que tener presente tambin sus inconvenientes: en general la correlacin con otras medidas de evaluacin, o entre los propios informadores (padres y maestros), suelen resultar bajas, con lo que su validez se pone en entredicho. Muchos han demostrado ser sensibles al tratamiento farmacolgico y a la terapia de conducta, sin embargo, al no

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coincidir a menudo con las pruebas de laboratorio se discute su aportacin a la validez de constructo de la atencin, la impulsividad y la sobreactividad motora. La falta de coincidencia entre padres y maestros actualmente puede invalidar el diagnstico a causa de las exigencias del DSM-IV y el ICE-10, por lo que necesariamente hay que ser prudentes: apoyarse ms en pruebas de laboratorio y registros de observacin conductual, asumiendo que en muchos casos (a pesar que los manuales psiquitricos se muestran reticentes) los factores ambientales pueden incidir claramente en la presencia o no de las conductas definitorias de la hiperactividad. Estas pruebas de laboratorio a las que aludimos las componen, entre otras, las medidas neurolgicas derivadas de EEG, potenciales evocados y exploracin signos neurolgicos menores junto con los tests neuropsicolgicos. Como ya sabemos, normalmente la exploracin neurolgica no detecta anomalas importantes en la hiperactividad, pero s abundan los signos menores. Entre estos podemos destacar los siguientes: impersitencia motriz, dificultades de coordinacin motora, sincinesias, equilibrio, tono muscular, etc. Tambin los potenciales evocados pueden detectar algn tipo de irregularidad en la integracin de la informacin estimular. Por su parte, los tests neuropsicolgicos son muy variados, pero destacamos los siguientes: La tarea de ejecucin continua (CPT, continous performance tests). Un sistema relativamente sencillo para evaluar la capacidad de atencin sostenida (aciertos y tiempos de reaccin) y, de modo complementario, la capacidad de control motor (a travs de los errores de comisin). El factor de distraibilidad del WISC-R: aritmtica, dgitos y claves. En especial la prueba de claves parece una buena medida de atencin selectiva. El test de emparejamiento de figuras familires, que es prcticamente la nica medida reconocida del estilo cognitivo reflexividad-impulsividad que, como ya hemos comentado, parece guardar una relacin moderada (o incluso bastante baja) con la impulsividad social o motora. Las pruebas de evaluacin de las funciones del lbulo frontal: el Bender, la figura de Rey, el Wisconsin, el Stroop, los trail making test, etc. Las baterias neuropsicolgicas informatizadas (como el ANT, el test Barcelona, etc.) normalmente incluye medidas de procesos superiores del tipo atencional, perceptivo, memorstico, etc. que tambin pueden resultar tiles. En general el principal problema de la mayora de estas pruebas es su baremacin a travs del ciclo vital. Es decir, todas las funciones que miden se ven muy afectadas por la

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maduracin y disponemos de pocos datos normativos que nos permitan efectuar comparaciones y analizar el impacto de cada variable en el posible trastorno del nio. Por otra parte, a menudo su relacin con los cuestionarios es baja, tal vez porque los tems de estos provienen de constructos muy difusos e interrelacionados que adems son evaluados subjectivamente, mientras las pruebas de laboratorio intentan acercarse a funciones mucho ms delimitadas. De todos modos, no siempre se consigue; los tests de asociacin de pares suelen utilizarse para evaluar persistencia atencional pero tambin incluyen memoria de trabajo, y los tests de dependencia-independencia de campo combinan percepcinatencin y estrategias de procesamiento de la informacin (al igual que el tests de Caras y otros similares). Incluso el propio CPT, segn los parmetros estimulares que presente, puede evaluar atencin sostenida, vigilancia o atencin selectiva. En los tests de inteligencia, especialmente las escalas de Weschler, el rendimiento de los nios hiperactivos es similar a los que presentan dificultades de aprendizaje. Es decir, presentan un CI dentro del intervalo de normalidad (eso s, con tendencia a ser bajo) y sin embargo el rendimiento acadmico y cognitivo es muy inferior al esperado. Entre los tests de rendimiento podramos destacar, en nuestro pas, el ITPA, el TALE y otras pruebas de nivel, que en Estados Unidos son mucho ms habituales. Sobre las pruebas de rendimiento, includo el que refieren los maestros, los nios hiperactivos suelen estar entre 1,5 y 2 desviaciones estndar por debajo de la media. Hay que tener cuidado en el diagnstico en no definir como hiperactivo a un nio que, por la razn que sea, presenta trastornos de aprendizaje. Como hemos sealado anteriormente la atencin-impulsividad social puede venir condicionada por un problema especfico de falta de conocimientos, de dficit en estrategias o de baja motivacin hacia el aprendizaje. Los registros de observacin directa son siempre costosos y laboriosos, sin embargo en todo trastorno externalizado ofrecen informacin muy valiosa. Por ejemplo, pueden ayudar a determinar el tiempo off-task del nio, los estmulos antecedentes y consecuentes que influyen en sus conductas problema y, lgicamente, a valorar los progresos de la intervencin. El principal problema de este tipo de registros es, por una parte, su falta de datos normativos, al menos desde el punto de vista de la investigacin y, por otra parte, el hecho de centrarse en la conducta motora que puede estar alterada en muchos trastornos y estados del nio, no slo en la hiperactividad. En cualquier caso su utilidad clnica est fuera de toda duda. Las otras pruebas de evaluacin a las que nos referamos como complementarias suelen tener un carcter ms cognitivo; se intenta obtener informacin sobre el locus de control del nio, su estado emocional, la presencia de sintomatologa ansiosa, su comportamiento social, etc. Todo ello en funcin de la gran

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cantidad de sintomatologa asociada y subgrupos clnicos que la investigacin ha conseguido establecer alrededor del trastorno hiperactivo, y que a veces puede resultar crucial para el tratamiento. Entramos as en la parte final de este apartado, con una revisin de los principales tratamientos utilizados en la hiperactividad. Tambin en este caso la polmica y la confusin estn presentes. Recientemente Barkley (1998) ha diferenciado los procedimientos eficaces de los no eficaces (o no probados). Entre estos ltimos incluye la estimulacin vestibular, el correr, el biofeedback, el entrenamiento en relajacin y neurofeedback, dietas variadas y psicoterapias tradicionales. Sin embargo, tal vez de modo sorprendente para los tiempos que corren, tambin incluye el tratamiento cognitivoconductual. Segn Barkley (1998), estos son los datos ms destacados despus de ms de dos dcadas de aplicacin de procedimientos cognitivo-conductuales a la impulsividadhiperactividad: Slo una pequea cantidad de estudios han sugerido algn tipo de beneficio de los procedimientos cognitivo-conductuales con nios hiperactivos. Los estudios originales de Meichenbaum (1971) y Spivack y Shure (1974) mostrando respectivamente la eficacia de las autoinstrucciones y el entrenamiento en solucin de problemas presentan claras deficiencias metodolgicas, que sin embargo no han sido bice para su popularizacin entre la comunidad cientfica. Posteriormente se ha documentado ampliamente sus limitaciones. Recientemente se ha puesto en duda alguno de los fundamentos conceptuales ms slidos sobre los que se haban fundamentado (se refiere a la reinterpretacin vygotskyana de las autoinstrucciones de Diaz y Berg, 1995). Los estudios clsicos de metaanlisis (Baer y Nietzel, 1991; Dush, Hirt y Schroeder, 1989) slo han podido atribuir como mximo un tercio de la variabilidad de los efectos del tratamiento a la intervencin cognitivo-conductual. La mayora de las mejoras slo afectan a medidas de laboratorio y son poco relevantes desde el punto de vista clnico, a pesar de ser estadsticamente significativas. Adems son limitadas en su generalizacin y mantenimiento. Barkley (1998) justifica esta situacin en funcin de su modelo conceptual de referencia, y los avances en la etiologa de la hiperactividad, especialmente en el mbito de la bioqumica y la gentica. El autor ve lgico que dada la mayor contribucin gentica, y su base neurolgica, es de suponer que las teraputicas slo podran ser limitadas en sus logros. Esto se justifica, de acuerdo con el modelo del autor, en que el trastorno hiperactivo no resulta de una falta de habilidades o de su conocimiento, que es precisamente el

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objetivo de muchas intervenciones cognitivo-conductuales o programas educativos. La hiperactividad es un trastorno de la ejecucin; pero ello significa que ms que un problema de saber qu o cmo hacerlo, la dificultad estriba en cundo hacerlo. As, igual que otros pacientes con lesiones en lbulos frontales, se produce una disociacin entre pensamiento y accin, por alguna razn no pueden llevarse a cabo los pasos necesarios para desarrollar correctamente una conducta, a pesar de conocerse. Es por eso que padres y educadores se quejan de que el nio cuando quiere puede hacer su cama, sumar, leer o jugar sin molestar. Pero evidentemente no es un problema de volicin sino de dficit motivacional y de autorregulacin. Segn Barkley (1998, p. 71) el entrenamiento en resolucin de problemas, o en habilidades sociales (con modelado, percepcin de las necesidades de los dems, del propio estado de nimo, etc.) ofrecen un sobreentrenamiento en estrategias y repertorios conductuales que el nio hiperactivo ya conoce en mayor o menor grado, pero que no ejecuta en el momento oportuno. Su problema no es que no sepa que hay que preveer consecuencias de las conductas (que es ms adaptativo pedir la pelota por favor que arrebatarla por la fueza, hacer los deberes para evitar el castigo de pap, etc.), sino que no lo hace. Por su parte, aunque el modelo de Barkley reconoce un retraso en la interiorizacin del habla y en su funcin directiva, ello no implica que las autoinstrucciones deban ser especialmente tiles en la hiperactividad. El problema clave no es que este proceso est poco desarrollado, sino que aunque se potencie (como se intenta con las autoinstruciones) siempre tendr, por razones neurolgicas, un menor impacto sobre la autorregulacin del nio hiperactivo del que se observa en nios normales. Aunque de un modo menos tajante otros autores, como Wicks-Nelson e Israel (1997), coinciden en destacar las limitaciones atribuibles a la intervencin cognitivoconductual. Incluso tambin lo ha hecho uno de los autores que ms ha contribuido a desarrollar este enfoque en la infancia, especialmente para el tratamiento de la impulsividad-hiperactividad: Phillip Kendall. Kendall y Braswell (1993, p. 51) reconocen que la intervencin cognitivo-conductual (exceptuando el entrenamiento en autocontrol) puede resultar bastante limitada en nios hiperactivos. Slo cuando se acompaa de entrenamiento para padres y maestros puede ser til, o para casos de dificultades de aprendizaje donde ms que habilidades bsicas (dficits especficos) se hallan afectadas habilidades de orden superior (organizacin del trabajo y del pensamiento). Ms recientemente Kendall y Panichelli (1995) opinan que la impulsividad cognitiva es la que ms puede beneficarse de las tcnicas cognitivas (vase tambin Bornas y Servera, 1996 y Servera 1992), pero dicha impulsividad no es fundamental en todos los casos de hiperactividad (lo es mucho ms la social o motora). Hinshaw y Erhardt (1993) tambin

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defienden que los casos de hiperactividad donde hay componente agresivo las tcnicas cognitivas pueden jugar un papel positivo especialmente en el control de la furia, es decir, para otro efecto colateral del trastorno. De todos modos, Braswell y Bloomquist (1991) publicaron un manual para el tratamiento cognitivo-conductual de la hiperactividad, tanto desde el punto de vista del nio como de la formacin de padres y educadores, en donde, an reconocindose las limitaciones que el propio Barkely apunta ya en el prlogo del libro, se ofrece una revisin y un modelo terico que justifican este tipo de tcnicas. El modelo basado en aspectos ecolgicos y evolutivos incluye un entrenamiento en habilidades para el nio, formacin cognitivo-conductual para la familia y los padres y, finalmente, aspectos relevantes en el mbito escolar. En realidad se trata de un programa de tratamiento con tcnicas operantes, de autocontrol, habilidades sociales, autoinstrucciones y solucin de problemas, adems de otras variables de tipo educativo de slida estructura terica, aunque bien es verdad que posteriormente no han aparecido excesivos datos que apoyen el peso especfico de la intervencin cognitiva sobre todo el proceso. La postura de Barkley, crtica pero ms condescendiente con la intervencin cognitiva a principios de la dcada, es en la actualidad mucho ms pesimista. En funcin de su modelo (Barkley, 1997a; 1998) el tratamiento psicolgico de la hiperactividad debe orientarse a establecer asistencia en el momento clave en que el nio necesita implementar una conducta en un determinado ambiente, es decir, en el momento de la performance y, adems, debe poner los medios para incidir en el mantenimiento a lo largo del tiempo de esta ejecucin. Ese tratamiento ideal, que muy probablemente seguira siendo paliativo, se aleja de los propsitos habituales de las tcnicas cognitivo-conductuales y debera contemplar estos tres factores bsicos: 1. Dado que el proceso de autorregulacin de la conducta a travs del habla privada est menos desarrollado en nios hiperactivos y, adems, siempre ser menos eficaz que en el caso de nios normales, el ambiente debe estructurase de manera que provea estmulos y seales para favorecer, desde fuera, la regulacin de la conducta. 2. La incapacidad de organizacin conductual de los nios hiperactivos, tanto en el momento como a lo largo del tiempo, es un aspecto clave de su problemtica. Su conducta depende de manera extrema de las contingencias inmediatas o cercanas, y parecen no poder desarrollar de manera interna objetivos y expectativas sobre eventos futuros. Por tanto, se les debe ayudar a tener representaciones externas de

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las contingencias futuras, ya sea por sistemas que les permitan tener visibles esos eventos o con ayuda de sus educadores. 3 . Dado que los nios hiperactivos presentan un dficit en motivacin interna, especialmente en la generacin de conductas gobernadas por reglas que les pueden llevar a conseguir objetivos, deberemos proporcionarles fuentes de motivacin externa. El autor se refiere a programas de economa de fichas, u otros que utilicen reforzadores secundarios con frecuencia. De esta manera el nio puede trabajar con un nivel ms alto de motivacin y, en cierto modo, aprender a demorar el reforzador primario. De un modo ms concreto, Barkley (1998) opina que los nicos tratamientos que han probado ser eficaces en el tratamiento de nios hiperactivos son: los psicofrmacos, el entrenamiento de padres en manejo de contingencias, las tcnicas de manejo de contingencias aplicadas en el aula y procedimientos combinados o multimodales. A ello hay que aadir los programas de educacin especial (regulados por ley en Estados Unidos) que cada estado, poblacin o escuela puede poner en marcha. Ninguno de los tratamientos es curativo: su valor se relaciona o bien con la reduccin temporal de los niveles de sintomatologa o bien con la mejora de problemas relacionados, emocionales, conductuales... o de rendimiento acadmico (Barkley, 1998, p. 72). Su retirada suele comportar un regreso ms o menos significativo a la lnea base, y por tanto se trata en todos los casos de intervenciones prolongadas.