EFECTIVIDAD DEL GASTO PBLICO PARA COMBATIR LA DESNUTRICION INFANTIL EN EL PER: UN MODELO CON VARIABLE DEPENDIENTE MULTINOMIAL ORDENADA

La desnutricin crnica es una de las principales amenazas a las que se afrontan los pases en vas de desarrollo. El Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF por sus siglas en ingls) asegura que se trata de una emergencia silenciosa, no reconocida ni manejada como tal.1

Este problema tiene consecuencias perniciosas pues, al ser el capital humano el activo ms valioso que poseen los pases, limita las capacidades y la productividad futura de los individuos, la cual afecta a su bienestar econmico futuro.

La desnutricin y la malnutricin

La situacin nutricional y de salud de las personas no slo depende del consumo adecuado de alimentos en trminos de cantidad y calidad, sino tambin de la ausencia de enfermedades infecciosas como las gastrointestinales. Al conjunto de alteraciones originadas por el desequilibrio de estos factores se le conoce con el trmino de malnutricin.

La nutricin en los primeros aos de vida juega un rol importante en el crecimiento fsico y desarrollo intelectual del ser humano, debido a que una inadecuada alimentacin o malnutricin vuelve ms propenso al ser humano a enfermedades e incluso a la muerte. Asimismo, la nutricin es un factor importante en el desarrollo del cerebro humano, el mismo que crece ms rpidamente en los primeros aos de vida, pues alcanza el 90% de su desarrollo potencial. Los investigadores consideran que en este corto periodo de vida se presentan ciertos marcos crticos, que son los periodos ms propicios para el
1

Cfr. INEI 2010 (PAN)

desarrollo normal de ciertos sentidos, aptitudes y el crecimiento fsico. Esto repercutir posteriormente en el desempeo del nio, en la escuela y en el resto de su vida.

Desde un punto de vista social, las consecuencias de la desnutricin son graves. El dao que se genera en el desarrollo cognitivo de los individuos aparte de afectar el desempeo escolar, en un primer momento y, en el futuro, la capacidad productiva laboral, tambin tiene efectos intergeneracionales: una nia malnutrida tiene mayor probabilidad de procrear, cuando sea adulta, a un nio desnutrido; perpetuando de esta manera los daos de generacin en generacin.

El indicador utilizado para cuantificar la magnitud de la desnutricin crnica es la prevalencia, la misma que alcanza valores de hasta 85% en algunos pases de Asia y frica, mostrando valores altos en segmentos de pobreza y extrema pobreza de las zonas rurales, que tienen un limitado acceso a los servicios bsicos de agua y desage. En este sentido, generalmente, son dos indicadores los que describen la situacin de la salud y nutricin de una poblacin: la prevalencia de desnutricin crnica y la prevalencia de anemia en nios menores de cinco aos.

Adems de los indicadores ya mencionados, para evaluar el estado nutricional de una persona, la modalidad ms utilizada por su bajo costo es la medicin antropomtrica, principalmente, las medidas de talla y peso, que asociadas a la edad y sexo, y; confrontadas con el patrn de referencia, permiten contar con un diagnstico del estado nutricional del nio. Con esta informacin se obtiene tres tipos de indicadores: desnutricin crnica, desnutricin aguda y desnutricin global. 2

La respuesta del Estado

INS/CENAN, 2006.

Ante todos los efectos negativos de la desnutricin infantil, el gobierno peruano ha redefinido su poltica de lucha contra la pobreza y la desnutricin crnica infantil. Para ello ha diseado la Estrategia CRECER, a cargo de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS), que engloba una serie de programas sociales multisectoriales y articula a las distintas instituciones encargadas de ejecutarlos.

La Estrategia CRECER se lleva a cabo desde el 2007 y nace ante el reconocimiento de la escasa eficiencia de los programas sociales para reducir la desnutricin crnica infantil en las dos dcadas pasadas, a pesar de la fuerte inversin efectuada por el Estado. Por ello, se propone un replanteamiento de la manera de abordar la pobreza y la desnutricin crnica, exigiendo la coordinacin de las diferentes entidades pblicas con la finalidad de alcanzar metas articuladas. Los objetivos propuestos por la Estrategia CRECER al 2011 es la disminucin de la pobreza en 30 puntos porcentuales, y la reduccin de la desnutricin crnica en nios y nias menores de 5 aos, en 9 puntos porcentuales (a 16% con el antiguo estndar de la NCHS3).

Como parte de CRECER se cuenta con el Programa Articulado Nutricional (PAN), el cual enmarca a los principales actores nutricionales a travs de una gestin por resultados. El PAN es uno de los cinco programas implementados por el gobierno desde el 2008, es un programa presupuestario y, como tal, no ejecuta el gasto, sino que las unidades ejecutoras vinculadas con objetivos nutricionales (como el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria PRONAA-) se articulan en l para formular su presupuesto. El PAN se concentra en tres actividades, alineadas con los objetivos de la Estrategia CRECER:

Reducir la incidencia de bajo peso al nacer, Mejorar la alimentacin y nutricin del menor de 36 meses, y Reducir la morbilidad por Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) y por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) en menores de 24 meses.

National Center for Health Statistics

En esta nueva etapa de lucha contra la desnutricin se priorizan, entonces, la atencin desde el embarazo y la promocin de mejores prcticas entre las madres y la comunidad, as como tambin el acceso a agua segura. Este tipo de intervencin involucra la participacin de diversas instituciones estatales.

El objetivo final del PAN es reducir la prevalencia de desnutricin en menores de 5 aos, de esta forma incluye diversos indicadores para evaluar su impacto y efectividad en la poblacin objetivo.

El componente alimentario de la estrategia nutricional se concentra en el Programa Integral de Nutricin (PIN), cuyo objetivo es la entrega de raciones alimentarias a distintos grupos objetivos y la capacitacin nutricional a las comunidades.4 El PIN empez en el 2006 como un proyecto piloto. Fue creado con la intencin de fusionar seis diferentes programas alimentarios y nutricionales del PRONAA dirigidos a nios, de modo que el gasto y la focalizacin se hicieran de manera ms adecuada y eficiente.

Desde el 2007, el PIN se ejecuta a nivel nacional. La poblacin objetivo prioritaria son los nios menores de tres aos en situacin de vulnerabilidad nutricional. El programa se organiz alrededor de dos subprogramas: el sub-programa infantil y el escolar, donde cada sub-programa est compuesto por dos componentes: el alimentario y educativo. Es necesario resaltar que segn las estadsticas se puede observar que la prioridad del gasto se est dando para ejecutar el sub-programa escolar.

Los datos estadsticos

La Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), viene reportando datos del estado nutricional en nios menores de cinco aos a travs de los tres indicadores ya
4

Beltrn y Seinfield 2009:5

mencionados. Sin embargo, el indicador de desnutricin crnica, fue elegido para evaluar el impacto de las intervenciones de los programas sociales que se vienen ejecutando.

En el periodo 2007-2010 la desnutricin crnica a nivel nacional ha descendido en 4,7 puntos porcentuales, al pasar de 22,6 a 17,9 por ciento, es decir, por cada 100 nias y nios, cinco de ellos dejaron la condicin de desnutricin. Los ltimos resultados obtenidos de la ENDES 2011 Primer Semestre, ratifica el nivel observado en la ENDES 2009, confirmando la progresiva reduccin del nivel de la desnutricin crnica en el pas, que disminuye cerca de dos puntos porcentuales, de 18.3 por ciento en la ENDES 2009 a 16.6 por ciento en la ENDES 2011 Primer Semestre, cuando se utiliza el Patrn de Referencia NCHS 5 ; y en algo ms de dos puntos porcentuales cuando se utiliza el Patrn de Referencia de la Organizacin Mundial de Salud (OMS)6, que vara de 23,8 a 21,6 por ciento, en dicho periodo. Asimismo a nivel de departamento, los mayores niveles de desnutricin crnica en nias y nios menores de cinco aos se presentan en Huancavelica (44,7 por ciento), Cajamarca (32,0 por ciento), Hunuco (31,0 por ciento), Apurmac (30,9 por ciento) y Ayacucho (30,3 por ciento). Contrariamente, Tacna, Moquegua y Lima presentan los menores niveles de desnutricin crnica (2,4, 4,8 y 6,2 por ciento, respectivamente).7

Segn rea de residencia, en ambos patrones internacionales de referencia, entre la ENDES 2009 y la ENDES 2011 Primer Semestre, se observa una leve disminucin del nivel de la desnutricin crnica en los menores de cinco aos de edad del rea rural, cuyo promedio baja cerca de un punto porcentual en el modelo NCHS, de 32,8 a 32,0 por ciento; y, en un punto porcentual en el Patrn de Referencia OMS, de 40,3 a 39,3 por ciento. Contrariamente, en el rea urbana en ambos Patrones de Referencia: NCHS y OMS,
5 6

Tomando como base el patrn de referencia de la National Center for Health Statistics (NCHS). En el ao 2006, la OMS, recomend utilizar un nuevo patrn de referencia conocido como Patrn OMS, este patrn es ms exigente en determinados periodos del crecimiento de nias y nios, resultando que la estimacin de la desnutricin crnica utilizando este patrn de referencia es mayor que el estimado con el patrn NCHS. Al conocer la tasa OMS ya se tiene informacin sobre la tasa NCHS. 7 Resultados obtenidos del boletn de indicadores de resultado identificados en los programas estratgicos agosto 2011 -ENDES

la disminucin del nivel de la desnutricin crnica entre la ENDES 2009 y la ENDES 2011, es mayor: 1,9 puntos porcentuales (de 9,9 a 8,0 por ciento) y 2,5 puntos porcentuales (14,2 a 11,7 por ciento), respectivamente.8

Estudios realizados sobre los determinantes de la desnutricin infantil

Varios estudios han sido realizados a nivel internacional con la finalidad de establecer los determinantes de la desnutricin infantil. El marco terico utilizado por Beltrn y Castro para construir el modelo est basado en el documento de Smith y Haddad (2000). El documento de Smith y Haddad Explaining Child Malnutrition in Developing Countries: A cross country analysis. Este informe se centra en los determinantes inmediatos, subyacentes y bsicos de la desnutricin infantil. El marco es amplio, incorporando tanto las causas biolgicas como socio-econmicas de la desnutricin, y que abarca las causas, tanto a nivel micro y macro.

Los autores usan informacin de 63 pases en vas de desarrollo para el perodo 1970-1996 y con un total de 179 observaciones. Los pases cubiertos son clasificados por regin y ms de la mitad de estos pases son en Asia Sur, frica, Asia Este, Latinoamrica y el Caribe. El objetivo de Smith y Haddad era identificar las principales causas de la desnutricin infantil y asimismo proyectar cuntos nios sern vulnerables a la malnutricin en el ao 2020, dadas las tendencias actuales. Adems de identificar las acciones prioritarias que se deberan de llevar a cabo para reducir la desnutricin en las siguientes dcadas.

Para lograr estos objetivos, los autores separaron los determinantes de la desnutricin infantil en tres niveles de causalidad los inmediatos, subyacentes y los determinantes bsicos. Los determinantes bsicos actan sobre los subyacentes, los que a su vez actan sobre los inmediatos, tal y como se muestra en la figura uno de los anexo. Los

Resultados obtenidos del boletn de indicadores de resultado identificados en los programas estratgicos agosto 2011 -ENDES

determinantes se refuerzan y guardan fuertes relaciones entre s; por lo mismo, una estrategia destinada a combatir la desnutricin debe tener en cuenta todos ellos.

Dentro de los determinantes inmediatos encontramos a la ingesta de alimentos y el estatus de la salud. Para el caso de los subyacentes se a la seguridad alimentaria, cuidado de las madres y nios, y calidad del ambiente sanitario y finalmente para los determinantes bsicos se tiene a la disponibilidad de recursos econmicos y el contexto poltico.

Smith y Haddad identifican que el estatus nutricional de un nio es producto de una serie de factores, como el tipo de alimentacin que recibe diariamente, el contexto cultural, la situacin poltica del lugar en que vives. Los autores se concentraron en el anlisis de los determinantes subyacentes.

Para la estimacin realizada por estos autores, se asumi que era datos de panel balanceados y estimado por OLS con efectos fijos.

De esta manera, los autores encontraron que la educacin de la madre tiene el impacto ms fuerte en la desnutricin infantil, seguido por la disponibilidad de alimentos per cpita, y el estatus de la mujer en relacin al hombre en el hogar. Asimismo tambin encuentran que las variables como ingreso per cpita y democracia que se encuentran dentro de los determinantes bsicos son tambin importantes.

Los autores concluyen que la desnutricin puede reducirse en las prximas dcadas si se toman acciones inmediatas para incrementar la educacin de la mujer, aumentar la oferta de alimentos (o reducir el crecimiento poblacional), elevar el estatus de la mujer en relacin al del hombre, y mejorar el ambiente sanitario. Estas medidas deben complementarse con intervenciones nutricionales ms directas (programas de reparto de alimentos).

Las limitaciones de la investigacin se dan debido a que no analiza los efectos que tienen la seguridad alimentaria y la pobreza sobre la desnutricin. La segunda limitacin de este estudio es su incapacidad para hacer frente a la naturaleza secuencial de intervenciones ptimas para mejorar el estado nutricional de los nios. En muchos casos, una intervencin, como por ejemplo aquellas destinadas a la provisin de los servicios de salud por ejemplo, debe llevarse a cabo antes de tener su impacto positivo. La metodologa de estimacin utilizada slo permite estimar el impacto de cada variable explicativa como si las intervenciones iban a tener lugar simultneamente. Una tercera limitacin del estudio es que los costos de diversas intervenciones no pueden ser tomadas en consideracin en el establecimiento de prioridades de la poltica. Pero, desde un punto de vista prctico, el costo-efectividad debe jugar un papel crucial en la decisin sobre qu tipo de polticas y programas poner en marcha para reducir la desnutricin infantil de manera rpida y eficientemente como sea posible.

Walker, Wachs realiza un estudio de investigacin development in developing countries relevante en el 2007. El estudio analiza los factores de riesgo que enfrentan los nios en su desarrollo desde su nacimiento hasta los 5 aos. Estos factores son divididos biolgicos donde se encuentra el factor nutricin, enfermedades infecciosas y exposicin ambiental. Asimismo se identifica el factor psicosociales de riesgo, dentro de las cuales se encuentra el factor relacionados al cuidado de los padres. Pero el factor que ms nos interesa y motivo de este ensayo es el de la nutricin; con respecto a este, se identificaron algunos riesgo como el crecimiento intrauterino (reflejado en bajo peso al nacer), desnutricin (reflejado en baja talla), deficiencia de yodo y hierro y otros componentes nutricionales (como lactancia materna y consumo de zinc). La baja talla (o desnutricin crnica) result ser el factor ms riesgoso.

En cuanto a las investigaciones realizadas para el caso peruano es el de Cortez (2002). Usando informacin de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) y de la Encuesta

Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES), analiza los determinantes de la desnutricin infantil concluyendo que los factores importantes son la educacin de la madre, la altitud geogrfica en la que se ubica el hogar y el acceso a un sistema de desage. Asimismo el estudio resalta programa de Asistencia Alimentaria Infantil no tiene impacto en la desnutricin del nio, mientras que el Vaso de Leche tiene un impacto marginal en la misma. Sin embargo, es importante resaltar que el objetivo de estos programas no es reducir la desnutricin, sino que son programas complementarios, el cual tiene como fin incrementar el consumo energtico del nio.

Metodologa de estimacin

El trabajo desarrollado por Beltrn y Castro se refiere a la efectividad del gasto pblico destinado a combatir la desnutricin infantil. De esta manera, los autores se trazan dos objetivos; el primero de ellos es establecer si el PIN posee un impacto significativo sobre los niveles de desnutricin de nios y nias menores de cinco aos en el Per. Frente a este primer objetivo, los autores buscan verificar su hiptesis, la cual es que el programa disminuye los niveles de desnutricin. El segundo objetivo es identificar si el hecho de estar afiliado a un seguro de salud posee un impacto significativo sobre el nivel de desnutricin del nio, asimismo intenta establecer si este efecto es distinto en el caso de estar afiliado especficamente al Seguro Integral de Salud (SIS). La hiptesis para este segundo objetivo es que el encontrarse afiliado a un seguro disminuye los niveles de desnutricin del nio, y que el impacto es superior si el seguro en cuestin en el SIS.

Beltrn y Castro utilizan un logit ordenado para realizar sus estimaciones, ya que la variable dependiente ser desnutricin y tiene 3 valores claramente definidos:

0= Nio sufre de desnutricin crnica 1= Nio sufre desnutricin moderada 2= Nio sufre desnutricin crnica severa

Se ha descartado un modelo secuencial debido a que no es necesario tener un nivel moderado de desnutricin antes de alcanzar un estado severo.

La variable dependiente nutricin corresponde a un indicador obtenido a partir de la comparacin de la relacin de talla para la edad que mide retrasos en el crecimiento del nio. Por lo tanto mientras mayor sea el valor de la variable desnutricin, peor es el estado nutricional del nio. Dicho nivel jugara el rol de ndice de performance (I*), el cual estar relacionado con el conjunto de variables explicativas.

En cuanto a las variables explicativas, los autores instrumentalizaron variables como la afiliacin al SIS y la ayuda proporcionada por el PIN ya que presentan problemas de endogenoidad. El SIS es un seguro de salud pblico, tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando en aquellas poblacionales vulnerables que se encuentran en situacin de pobreza y pobreza extrema, la cual es la poblacin objetivo. Asimismo el SIS tambin busca mejorar la eficiencia en la asignacin de los recursos pblicos e implementa instrumentos de identificacin del usuario, priorizando el componente materno infantil. Por lo tanto el nio afiliado a este seguro es probable que sea uno vulnerable en trminos de salud y que padezca de desnutricin. En cuanto al PIN, es claro que el gobierno destina una mayor ayuda social a los lugares donde el problema de desnutricin es ms fuerte.

El modelo propuesto por los autores plantea cuatro grupos de variables explicativas, las cuales son aquellas que se encuentran relacionadas con el nio, aquellas que se encuentran relacionadas con la seguridad del hogar, asimismo se encuentra el conjunto de variables relacionadas con la preparacin de la madre y finalmente las que se encuentran relacionadas con la comunidad.

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Dentro de las variables relacionadas con el nio, sobre la atencin que recibe la salud del nio, se tiene a las siguientes variables explicativas: La variable dicotmica que indica si el nio es menor de seis meses, ya que durante ese tiempo los nios son alimentados exclusivamente con leche materna y reciben la mxima atencin por parte de los padres. Otra variable dicotmica es para identificar aquello nios mayores a 6 meses. Dentro de este conjunto de variables tenemos a aquellas variables que detallan el sexo, la afiliacin al SIS, el peso al nacer, presencia de enfermedades recientes, variedad de alimentos de la dieta del nio- esta variable se ha instrumentalizado debido a que presenta una relacin bidireccional con la desnutricin; la alimentacin que recibe el nio explica su estado nutricional, pero este ultimo tambin determina el contenido de su ingesta alimenticia-.

En el segundo conjunto de variables, aquellas que estn relacionadas con la seguridad del hogar; tenemos al ndice de riqueza de la familia, la altitud de la vivienda esta variable identifica los metros sobre el nivel del mar donde se encuentra ubicado la vivienda.- y el nmero de hijos desnutridos del hogar -hogares que cuentan con otro hijo menor de cinco aos que sufre de desnutricin, seguramente tendrn malas prcticas alimenticias que se traducirn en una mayor probabilidad de desnutricin del menor-.

El conjunto de variables referentes a la preparacin de la madre -el cual influye en el grado de desnutricin del nio- se encuentra incluidos las variables referentes al grado de educacin de la misma, su edad y los accesos a informacin que ella posee debido a que muchos programas de planificacin familiar son trasmitidos por la radio-. Tambin dentro de este conjunto se incluye la variable nmero total de hijos, ya que a ms hijos se encuentra relacionado con mala planificacin familiar.

El ltimo conjunto de variables son las que se encuentran relacionadas con la comunidad como por ejemplo la tasa de desnutricin infantil del distrito, la cual aproxima el estado de salud del entorno del nio y el nmero de raciones de alimentos per cpita del distrito donde habita el nio. En el cuadro uno podemos ver la descripcin de las variables.

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La relacin entre el ndice de performance y las variables explicativas es de la siguiente manera:

Es necesario indicar que se establecen puntos de corte () entre los cuales se encuentra los diversos niveles de malnutricin del nio y as poder especificar las probabilidades asociadas a estar en determinada categora

0 si I* < 1 Desnutricin i = 1 si 1 I* 2 2 si I* > 2

Con lo anterior, tenemos que las probabilidades asociadas a estar en una determinada categora son las siguientes.

Pr (

= 0 ) = Pr ( I* < 1 ) = Pr (

< 1 ) = Pr (

< 1)

= F ( 1-

Pr (

= 1 ) = Pr ( I* < 2 ) - Pr ( I* < 1 ) = F ( 2 -

) - F ( 1-

Pr (

= 2 ) = Pr ( I* < 2 ) = Pr (

> 2-

) = 1 - F ( 2-

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Con las variables explicativas especificadas lneas arriba se procede a la estimacin, que utilizara informacin contenida en la encuesta nacional Demogrfica y de Salud (ENDES) 2007, el del Programa Integral de Nutricin (PIN), Foncodes y el del Ministerios de Salud. Se asume una distribucin Logstica

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ANEXO

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Figura 1: Determinantes Inmediatos, subyacentes y bsicos

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Cuadro 1: Variables explicativas

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