Jornada intrahospitalarias 1993-INEDITO II Jornadas Intrahospitalarias SITUACIONES LIMITE (CORREGIR TITULO) Determinadas situaciones que ocurren frecuentemente en nuestra

actividad cotidiana dentro de un hospital no escapan a as influencias de diversos discursos sociales que tienen su espacio de transversalizacin en la institucin. Slo como ejemplo podemos mencionar dos fenmenos como sida y cncer que suelen confrontarnos con la muerte (de los otros) y ante los que poco podemos hacer. Ambas enfermedades tienen claras connotaciones sociales a las que no podemos escapar y que nos atraviesan tanto individual, como institucionalmente, por ejemplo ciertos mitos sociales tejidos en torno al Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida sostienen la existencia de una personalidad especfica del enfermo; se ha creado una cierta ilusin de que los portadores se corresponden con estructuras psicopatolgicas del orden de las perversiones o las psicopatas y, en consecuencia de su peligrosidad. Esta ilusin esta emparentada a dos situaciones reprobadas moralmente por algunas instituciones de la sociedad: la homosexualidad y la drogadiccin. Situaciones que tienen en el imaginario social personajes estereotipados que, sin duda, pocas veces se corresponden con lo que ocurre en la realidad pero que, como todo estereotipo, son necesarios para el mantenimiento de la estructura. Con respecto al cncer mucho se ha dicho y escrito ya, pero bien vale refrescar algunos conceptos que nos ilustran acerca de la significacin social que posee y la vivencia de juicio, condena y culpa que genera en el paciente. No ocurre esto con quienes padecen enfermedades cardacas por ejemplo, es ms, el corazn ocupa en el imaginario social un lugar ms benevolente y hasta romntico, por lo tanto enfermar del corazn no adquiere significaciones negativas, en cambio el cncer esta asociado a castigo, a culpabilidad y aunque dista en muchos aspectos de asemejarse al sida, contiene en s ciertas connotaciones que lo equiparan, como frases muy escuchadas referidas a "males sociales" que son "un cncer que hay que extirpar" y que poseen una curiosa semejanza con la recordada propaganda de la manzana podrida. Una intelectual norteamericana, Susan Sontag, realiza un interesante anlisis sobre las metforas del SIDA, en el que adems habla del cncer y toma el concepto de plaga como una metfora del ms alto nivel de calamidad colectiva. El SIDA viene entonces a insertarse en el lugar de plaga para nuestra sociedad, incluso desplazando parcialmente al cncer como metfora de la plaga, que hasta hace poco ocupaba el primer lugar. Para que una enfermedad sea considerada plaga en la sociedad es necesario que rena ciertas condiciones como la de transformar el cuerpo; estar asociada a transgresiones personales -con lo que connotar una situacin de castigo-; adems deber ser una afeccin territorializada es decir que trascienda el plano individual para instalarse en lo grupal y por ltimo ser invasora, es decir venir desde un afuera cultural. Todas estas condiciones, vale la pena aclararlo, no necesariamente debern ser reales. El objeto de esta resea es que nos permita comenzar a comprender qu pasa en nosotros -supuestamente sanos- que vivimos estas "calamidades" como un problema de otros. En segundo lugar interesa puntualizar qu ocurre en el paciente, desde el punto de vista psicolgico, a fin de arrojar un poco de luz con respecto a lo que hablamos al principio. La notificacin de la enfermedad, se convierte en un veredicto, en una sentencia de muerte, con toda la connotacin de juzgamiento, de culpa y de castigo que esto tiene, lo que vale para cualquier enfermedad incurable. Esta notificacin irrumpe como situacin traumtica en una persona singular, con una particular historia y estructura psquica. Esta singularidad vale entonces con respecto a la vivencia subjetiva que de esta situacin tendr la persona y a sus efectos sobre la conducta de la misma. Lo ms importante consiste en poder pensar y sentir qu sucede entre nosotros -como cuerpo institucional- y la enfermedad. Poder considerar la profundidad del cuestionamiento que

estas enfermedades insertan en el seno de la sociedad y de la individualidad, dejando en descubierto no slo la insuficiencia de los sistemas de salud o el florecimiento de un pensamiento reaccionario (que tambin solemos poner en otros) sino dejando en descubierto lo poco que sabemos de nosotros mismos. Goffman(1) desarrolla el concepto de "institucin total" para describir algunos hospitales psiquitricos tradicionales Podemos considerar que, haciendo algunas reservas, nuestro hospital rene los requisitos para ajustarse a este concepto ya que cuando el paciente ingresa a l, "todos los aspectos de su vida, mientras est internado, se desarrollarn en el mismo lugar y bajo la misma autoridad". Luego, "cada etapa de la actividad diaria est estrictamente programada, de modo que una actividad conduce en un momento prefijado a la siguiente". Este hospital conserva incluso en su moderna y funcional arquitectura, elementos que podran tomarse como indicadores de lo que decimos. An hoy mantiene dos de las salas de la antigua construccin, suficientemente alejadas del nuevo edificio que fueron destinadas al servicio de Salud Mental, la una, funcionando en ella una unidad de rahabilitacin y autocuidados, con abundante poblacin de pacientes crnicos. Y la otra, que est unida a la nueva edificacin por un extenso tnel, funciona como servicio de neumotisiologa; el que recibe una importante afluencia de pacientes con tuberculosis. Dos patologas que siempre fueron estigmatizadas por la sociedad. Adems de estos datos, el hospital conserva an la universales tradiciones como el pase de sala "In presencia", ateneos y otra serie de ritos y ceremoniales que la institucin mantiene a la antigua usanza. Un hecho puntual que pone en relieve esa dinmica de la institucin dejando en descubierto algunos de esos resabios instituidos y, a la vez, insertando el conflicto y actuando como "analizador natural", puede ilustrarnos respecto de lo que intentamos expresar. El paciente es un hombre de cuarenta aos, caracterizado por algunos mdicos como un hombre joven; poco sabemos de l: ingresa al hospital con una neumopata bilateral cuya gravedad exige la internacin en Terapia Intensiva. El cuadro es grave y poco comn (pneumocystis carinii) se piensa en la posibilidad de que tenga el VIH; se realiza la encuesta de rutina, en la que el paciente "confiesa" relaciones homosexuales; se piden los anlisis. El paciente mejora y a los pocos das es trasladado a la sala de Clnica Mdica. La institucin ya sospecha, sospecha que se materializa en la certeza del paciente: Tengo sida. A partir de all la angustia se instala en el paciente y en el hospital. Pocas horas ms tarde, Andrs se corta las venas con una afeitadora descartable. Muere en la soledad del bao de su habitacin de aislamiento, en una institucin de salud. Reflexionar sobre el trgico lugar que el paciente ocup en la institucin, entendida como la activa relacin entre lo instituido y lo instituyente, puede ayudar a comprendernos. Andrs actu como analizador natural de la institucin, dejando al descubierto los dispositivos y tcnicas de sta, sus temores y contradicciones. Develando la fragilidad del modo molar y sedentario de agenciar el deseo y poniendo en peligro las territorialidades existentes. Nos muestra que no basta saber que "Andrs era un Sidtico", que tena "Neumopata bilateral" y que, seguramente, estaba bajo los efectos del "Impacto emocional agudo". Nos revela que no es suficiente sugerir medicacin o suponer que "se trata ms de la ansiedad del mdico que del paciente".Nos enrrostra el no-saber de una institucin cientfica, en cuyo imaginario el conocimiento tiene un valor preponderante; nos revela un no-poder en una institucin asistencial que pretende curar, aliviar o consolar. Nos da como actores corpreos, como sujetos "portadores" de afectos generadores de goce, de padecimiento o de enfermedad, nos descubre como cuerpos afectados por la maquinaria institucional. En fin, nos da all donde nos duele. El deseo comienza a agenciarse nmada y molecularmente, lo instituyente emerge y los actores dirn "Lo peor de todo es que era un tipo buensimo", "un muchacho inteligente", un "Hombre joven, atractivo"; "esto que pas nos tiene que llevar a la reflexin". Se intentarn

despus comits, grupos de reflexin, charlas informativas (Se territorilizar nuevamente?). Por un momento Andrs dejar de ser un "sidtico", un "paciente", "Un caso" y los residentes, las enfermeras dejarn de ser meros "recursos humanos". Lo instituido buscar agenciar nuevas territorialidades y sus actores dirn que [ver y modificar] "era un socipata al igual que la mayora de estos pacientes"; se pensar en un ser maligno que con su acto busc poner en peligro los antiqusimos ritos institucionales como por ejemplo el pase de sala o el papelero mediatizador de toda interconsulta. Este hecho pondr en evidencia la paradoja del enunciado que sustenta lo instituido: [atencin aqu] "libertad en lo intelectual y rigidez en lo formal", dejando en claro la paradoja entre forma y contenido, evidenciando la imposibilidad de incoherencia entre el decir y el hacer. Expondr los entrecruzamientos discursivos que marcan los territorios institucionales y, en definitiva, nos dir que el goce tiene un precio. Precio, cuya moneda, fue la sangre de Andrs. GOFFMAN E. "Internados". AMORRORTU, Bs. As. 1988. FOUCAULT M. "Tecnologas del yo", PAIDOS, Barcelona 1990. KAMINSKY G. "Una apertura", en rev. ZONA EROGENA, Nro.8, Bs. As. 1991.LAPASSADE G. "Socioanlisis y potencial humano", GEDISA; Barcelona, 1980. LAPASSADE G. LOURAU R. "Claves de la sociologa", Laia, Barcelona 1973. SAIDON y Ots. "La escena institucional" en rev.ZONA EROGENA, Nro. 5, Buenos Aires 1991. La interconsulta psicolgico-mdica se nos presenta como un espacio complejo a veces y lineal otras, es decir, momentos en que entrecruzamientos discursivos parecen desorientarnos y nos surge la pregunta: .........y momentos en que el enunciado de la misma torna a estereotiparse y nos indica exactamente cul ser la situacin que nos encontraremos: "Paciente X, de tantos aos, con amputacin de tal miembro, que presenta actualmente sntomas de depresin". Es que el sitio de la Interconsulta mdico-psicolgica se instala, desde un principio, en el cruce de dos discursos que intentan un saber distinto, que ocupan distintas posiciones conformando una red de prcticas compleja dentro del espacio de la institucin. Esta compleja red de prcticas incluye no slo a mdico y psiclogo, tambin incorpora a enfermeras, tcnicos, trabajadores sociales y, por supuesto, al paciente y su entorno. Los actores institucionales posicionados en un punto de inflexin en el cual debemos implementar normas institucionales y obedecer normas que regulan nuestra vida profesional dentro de la institucin podremos, en el mejor de los casos, intentar un anlisis situacional para tratar de dar significacin a los distintos personajes que intervienen en la escena y desanudar as, la compleja trama de relaciones transferenciales que surgen en la tarea y que la afectan. Esto, si bien puede ser un punto de partida, no deja de suponer algunas ilusiones dentro de las cuales nos manejamos cotidianamente. duda, creernos desimplicados con respecto al discurso y al sustento material de la institucin, no slo es una ilusin sino un obstculo para la posibilidad de pensarnos y sentirnos en la situacin misma en la que intervenimos como actores. En este sentido no slo la interconsulta resulta una ilusin, tambin es un espejismo la interdisciplina, espejismo de las instituciones mdicas y psicolgicas que intentan compartir (o disputar) un saber, imaginariamente el "saber curar", que adems est legitimado por las instituciones que transversalmente se entrecruzan con ellas. As se podra pensar la interconsulta, como un foco resistencial al que es difcil sustraerse. Una suerte de solucin de compromiso en la que emerge el inconsciente poltico frente a la angustia del no-saber. No-saber de una sociedad acerca de s misma como consecuencia del progreso de la ciencia. En el momento de la interconsulta, la racionalizacin, la tecnologa y la ciencia, la sociedad se vuelve ms opaca a los individuos que la componen. Esta produccin del no saber

social que dispara el paciente intenta de alguna manera legitimar el statu quo contra los riesgos de crisis que genera la voluntad de saber. En aquel contexto el anlisis situacional intentar dimensionar el aqu y ahora de esta escena. Paciente, mdico y psiclogo se constituyen en actores de un drama con algn sesgo de comedia brindado por confusiones y malentendidos, esto ser valorable desde todo punto de vista pero insuficiente si pensamos que los cambios, o no, que en dicha escena se produzcan, no habrn de afectarnos a nosotros salvaguardados por una supuesta neutralidad. Entonces debemos pensar que ser necesario interpretar (en un sentido vulgar) la subjetividad del paciente, pero tambin la de los otros actores, es decir mdicos, enfermeras, tcnicos, trabajadores sociales y psiclogos para podernos aceptar como sujetos de la sexualidad; para poder pensar a la institucin en su dimensin deseante, en la cual los enunciados, las explicitaciones no se corresponden con el deseo en toda su magnitud. Vale decir entonces que podemos pensar que, a diferencia de las pelculas, no hay buenos y malos en la escena institucional. Estamos todos atravesados por los discursos instituidos e instituyentes Consulta viene del latn "consiliare", el diccionario la define como consejo o dictamen que se emite para hacer o no hacer una cosa. El prefijo "Inter" nos coloca en situacin de compartir la responsabilidad de "los consejos o dictmenes"; esta responsabilidad es otorgada por un saber supuesto, saber que se traduce en poder, que es deseo. La "herencia institucional" condiciona en gran medida nuestra posicin en la escena. Para poder intervenir en los espacios institucionales deberamos poder cuestionarnos nuestros propios discursos y poder descubrirnos atravesados por ellos. (1) Foucault M. "Historia de la locura" pg.602. FERRARI, LUCHINA y Ots. "Asistencia institucional: Nuevos desarrollos", NUEVA VISION, Bs As. 1989. FOUCAULT M. "Tecnologas del yo", PAIDOS, Barcelona 1990. "Historia de la locura" GOFFMAN E. "Internados" AMORRORTU, Bs. As. 1988. LAPASSADE G. "Socioanlisis y potencial humano", GEDISA; Barcelona, 1980. LAPASSADE G. LOURAU R. "Claves de la sociologa", Gedisa Barcelona 1979. Ensayo sobre el trabajo : La muerte se escurre lentamente ante nuestra mirada atnita. Creamos, al igual que el nio, que el pensamiento todo lo poda y una vez ms la historia se encarga de demostrarnos nuestra finitud. Podemos decir que en un hospital todas son situaciones lmite, sin embargo, con el correr de la historia hemos desarrollado mecanismos para afrontar situaciones angustiantes, el principal de estos mecanismos es la disociacin instrumental, mediante la cual de un modo conciente desafectivizamos nuestros pensamientos y podemos desarrollar determinadas actividades que de otro modo la angustia nos impedira efectuar. A pesar de esto, no es bueno, ni posible abusar de este mecanismo ya que los efectos se notan a corto o largo plazo: somatizaciones, fobias, depresiones, trastornos psicosomticos, etc. Quien ms quien menos, de quienes hemos decidido trabajar en una institucin asistencial, hemos realizado una eleccin vocacional determinada por acontecimientos de nuestra historia subjetiva. Somos en cierto modo, seres marginales en cuanto al sistema productivo, que es el que gobierna nuestra sociedad. Aun no est latente en nuestro proceder social el "sanar para reinsertar en el aparato productivo" como principal meta, aunque esto poco a poco vaya ganando terreno. Y la muerte ?qu tiene que ver en todo esto?. La muerte nos confronta a la finitud, esta

es una de las mayores angustias a las que se ve expuesto el ser humano, descubrirse un ser finito, sin embargo no es posible prefigurar la muerte propia con el realismo del caso, esta es una experiencia desconocida, no transmisible, slo podemos hacer ensayos, jugar al "como s"... Quienes trabajamos en salud estamos expuestos permanentemente a presenciar el morir: morir fsico morir psquico, morir social... An as afortunadamente no podemos prefigurar nuestra propia muerte, pero esto nos acerca bastante ms que al comn de la gente. A esto se suma la muerte como pulsin circulante en la institucin. Precisamente para que exista institucin deben circular en los vnculos que se establecen entre los miembros que la componen pulsiones erticas y de las otras. La institucin muchas veces se constituye en devoradora sumindonos en la angustiante experiencia de la muerte psquica: la locura. Podemos negar insistentemente todo el trabajo de la muerte en la institucin, todo el trabajo de la muerte en nuestro psiquismo, la muerte de los otros que se enlaza con fantasas, temores, ilusiones y un cmulo de afectos al que intentamos desplazar pero que final mente reaparecen en sntomas. Sntomas corporales, psquicos e institucionales, conflictos interpersonales, frustraciones profesionales, dudas existenciales. Vida y muerte son dos caras de la misma moneda, esto lo demuestra la misma experiencia humana. En el hospital se nace y se muere, el mismo principio que asegura la reproduccin celular para asegurar la vida es el que genera el cncer, dos efluvios vitales como la sangre y el semen son portadores a la vez de la vida y de la muerte en el sida. El mismo misterio de la vida que la ciencia se empeo en descubrir, en describir y conocer, nos pone hoy frente a la muerte de un saber, nos devela un des-conocimiento fundamental.