WGO Practice Guidelines : Helicobacter pylori nos pases em desenvolvimento

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines

Helicobacter pylori
nos pases em desenvolvimento
Agosto de 2010 Equipe de reviso
R.H. Hunt, Presidente (Canad) S.D. Xiao (China) F. Megraud (Frana) R. Leon-Barua (Peru) F. Bazzoli (Itlia) S. van der Merwe (frica do Sul) L.G. Vaz Coelho (Brasil) M. Fock (Singapura) S. Fedail (Sudo) H. Cohen (Uruguai) P. Malfertheiner (Alemanha) N. Vakil (EUA) S. Hamid (Paquisto) K.L. Goh (Malsia) B.C.Y. Wong (Hong Kong) J. Krabshuis (Frana) A. Le Mair (Pases Baixos)

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Contedo
1. INTRODUO ....................................................................................................................................... 3

2. 3.

EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS EM NVEL MUNDIAL ...........................................................................................3 DIAGNSTICO DA INFECO PELO HELICOBACTER PYLORI .................................................... 5 MANEJO DA INFECO PELO HELICOBACTER PYLORI ............................................................... 7

4.

ESCOLHA DO REGIME DE ERRADICAO ..........................................................................................................8 ADERNCIA ......................................................................................................................................................9 REGIMES DE TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA ...............................................................................................9 RESISTNCIA ANTIMICROBIANA ......................................................................................................................9 INFORMAO EM CASCATA ............................................................................................................10

CASCATA PARA DIAGNSTICO DO HP OPES PARA PASES EM DESENVOLVIMENTO ..................................10 DEZ NOTAS DE CASCATAS PARA MANEJO DO HP ............................................................................................11 OPES DE TRATAMENTO PADRO OURO.......................................................................................................12 OPES DE TRATAMENTO NOS PASES EM DESENVOLVIMENTO ......................................................................13 OPES MAIS ACESSVEIS PARA LOCAIS COM RECURSOS LIMITADOS .............................................................14

Listadetabelas
TABELA 1 INFECO PELO HELICOBACTER PYLORI EM NVEL MUNDIAL ......................................................................4 TABELA 2 - TESTES DIAGNSTICOS PARA HELICOBACTER PYLORI .................................................................................5 TABELA 3 COMPARAO DOS TESTES DIAGNSTICOS NA INFECO PELO HP .............................................................6 TABELA 4 - INDICAES PARA TRATAMENTO DA INFECO EM PACIENTES HP POSITIVOS ............................................8 TABELA 5 - FATORES A CONSIDERAR NA ESCOLHA DOS REGIMES DE TRATAMENTO ......................................................8 TABELA 6 RESISTNCIA ANTIMICROBIANA DO HP .......................................................................................................9 TABELA 7 TERAPIAS DE RESGATE ..............................................................................................................................10 TABELA 8 - NVEIS DE RECURSOS E OPES DIAGNSTICAS ........................................................................................10 TABELA 9 - OPES DE TRATAMENTO PADRO OURO .................................................................................................13 TABELA 10 - OPES DE TRATAMENTO NOS PASES EM DESENVOLVIMENTO ...............................................................13 TABELA 11 - REGIMES DE ERRADICAO DO HP ALTERNATIVOS PARA REDUZIR CUSTOS ............................................14

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1.

Introduo

O Helicobacter pylori (Hp) acomete a metade da populao mundial. Sua prevalncia, com alta variabilidade segundo a regio geogrfica, etnia, raa, idade, e fatores socioeconmicos, maior nos pases em desenvolvimento e menor no mundo desenvolvido. Em geral, no entanto, nos ltimos anos pode-se perceber uma tendncia decrescente na prevalncia do Hp em muitas partes do mundo. As comparaes epidemiolgicas diretas da lcera Pptica (UP) entre os pases em desenvolvimento e desenvolvidos so complexas devido a que as lceras ppticas podem ser assintomticas, e a disponibilidade e acessibilidade dos testes necessrios para o diagnstico variam amplamente. Nos pases em desenvolvimento, a infeco pelo Hp uma questo de sade pblica. A alta prevalncia da infeco requer o desenvolvimento de intervenes sanitrias. A vacinao com uma vacina teraputica seria, provavelmente, a nica estratgia que levaria a uma diferena decisiva na prevalncia e incidncia mundiais. No entanto- desde que os recursos o permitam - a estratgia de curto prazo seria uma estratgia de "testar e tratar" a infeco pelo Helicobacter pylori para aqueles indivduos com risco de desenvolver lcera pptica ou cncer gstrico, alm daqueles com dispepsia problemtica.

Nota do Professor Barry Marshall, Prmio Nobel, Laboratrio de Pesquisas em Helicobacter pylori, Universidade do Oeste da Austrlia, Perth, Austrlia Felizmente, nem todos os mtodos de manejo para o H. pylori so caros, e a anlise lgica das caractersticas da doena em cada pas pode levar a um plano de tratamento timo. Inicialmente no possvel tratar todos os pacientes com H. pylori, pois os recursos so limitados. No entanto, a erradicao do onipresente germe da lcera o primeiro passo para libertar os pacientes com dispepsia crnica e/ou doena ulcerosa da necessidade de utilizar medicao dispendiosa por toda a vida. Em cada paciente deve ser encontrado um equilbrio entre as estratgias no invasivas como testar e tratar, os fatores clnicos e uma estimativa do risco possvel de cncer. Este estudo prope um equilbrio prtico e til. medida que voc vai adquirindo conhecimento na sua prpria rea, tenho certeza de que poder seguir melhorando as estratgias abaixo enumeradas. Epidemiologia Aspectos em nvel mundial Globalmente, diferentes cepas de Hp so associadas a diferenas na virulncia, que interagindo com fatores ambientais e do hospedeiro levam a diferenas subseqentes na expresso da doena. Idade, etnia, gnero, geografia e condio socioeconmica so fatores que influenciam a incidncia e prevalncia da infeco pelo Hp.
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A prevalncia geral alta nos pases em desenvolvimento e menor nos pases desenvolvidos; alm disso, dentro de um mesmo pas a mesma variao pode ocorrer entre populaes urbanas, de maior nvel econmico, e populaes rurais. As principais razes destas variaes envolvem as diferenas socioeconmicas entre populaes. A transmisso do Hp ocorre principalmente por via oral-oral ou fecal-oral. So muitos os fatores que intervm na prevalncia geral da infeco, como a falta do saneamento adequado, gua potvel segura, higiene bsica, dietas pobres e superpopulao. A prevalncia global da infeco pelo Hp maior que 50% A prevalncia do Hp pode variar significativamente dentro e entre pases Em geral, as taxas de soropositividade do Hp aumentam progressivamente com a idade, refletindo um fenmeno de coorte. Nos pases em desenvolvimento, a infeco pelo Hp marcadamente mais prevalente em idades mais jovens que nos pases desenvolvidos.

Tabela 1 Infeco pelo Helicobacter pylori em nvel mundial

Pas frica Etipia Etipia Etipia Nigria Nigria AmricaCentral Guatemala Guatemala Mxico AmricadoNorte Canad Canad EUAeCanad AmricadoSul Bolvia Brasil Brasil Brasil Chile Chile sia Bangladesh Bangladesh Bangladesh Bangladesh HongKong ndia ndia ndia

Idade Prevalncia 24 48% 6 80% Adultos >95% 59 82% Adultos 91% Adultos 70%90% 510 51% Adultos 65% 59 43% Adultos 70%90% 518 7.1% 5080 23.1% Adultos 30% 5 54% 68 30% 1019 78% Adultos 82% 39 36% Adultos 72% Adultos 70%90% 02 5060% 04 58% 89 82% Adultos >90% 619 13.1% 04 22% 1019 87% Adultos 88%

Pas Idade Prevalncia ndia,Sul 3079 80.0% Japo,3reas 2070+ 55.4% Japo,Ocidental Adultos 70.1% Sibria 5 30% Sibria 1520 63% Sibria Adultos 85% CoreiadoSul 16 56.0% CoreiadoSul 16 40.6% SriLanka 619 67% SriLanka Adultos 72% Taiwan 912 11.0% Taiwan 1315 12.3% Taiwan 25 45.1% Adultos 50%80% Australsia Austrlia 159 15.4% Adultos 20% Europa (Oriental) Adultos 70% (Ocidental) Adultos 30%50% Albnia 1664 70.7% Bulgria 117 61.7% RepblicaTcheca 5100 42.1% Estnia 2550 69% Alemanha 5074 48.8% Islndia 2550 36% PasesBaixos 24 1.2% Srvia 718 36.4% Sucia 2550 11% Sua 1885 26.6% Sua 1885 11.9% OrienteMdio Egito 3 50%

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Pas Egito Lbia Lbia Lbia

Idade Prevalncia Adultos 90% 19 50% 1019 84% Adultos 94%

Pas ArbiaSaudita ArbiaSaudita Turquia Turquia

Idade Prevalncia 59 40% Adultos 80% 617 64% Adultos 80%

2. Diagnstico da infeco pelo Helicobacter pylori

Os testes diagnsticos para detectar a infeco pelo Hp incluem mtodos endoscpicos e no endoscpicos. As tcnicas utilizadas podem ser diretas (cultura, demonstrao microscpica do microorganismo) ou indiretas (usando urease, antgenos fecais, ou uma reao por anticorpos como marcador da doena). A escolha do teste depende de fatores como custo e disponibilidade; alm disso, deve-se diferenciar entre os testes utilizados para estabelecer o diagnstico de infeco e aqueles visando confirmar a erradicao da infeco. Outros fatores importantes so: situao clnica, prevalncia da infeco na populao, probabilidade de infeco pr-teste, diferenas na realizao do teste e fatores que possam influenciar os resultados dos testes, como o uso de tratamento contra a secreo e antibiticos.
Tabela 2 Testes diagnsticos para Helicobacter pylori

Testescomendoscopia Testessemendoscopia

Testerpidodeurease(PRU) Histologia Cultura* Fluorescnciahibridizaoinsitu(FISH) Estratgiamolecular:reaoemcadeiadapolimerase(PCR) Testedeantgenofecal(SATporsuasiglaemingls)** Testesorolgicodapontadodedo Sorologiadesanguetotal*** TesterespiratriocomureiamarcadacomC13 TesterespiratriocomureiamarcadacomC14

* A cultura pode no ser prtica em todos os pases; as opes de tratamento com freqncia so baseadas no conhecimento existente sobre os padres de resistncia **Apesar de ser um bom teste, o teste de antgeno fecal pode ser subutilizado devido a seus altos custos no Paquisto e alguns pases/regies *** Em reas de alta prevalncia, talvez seja difcil definir os limites de corte sorolgicos para diferenciar a infeco ativa da infeco de fundo

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Tabela 3 Comparao dos testes diagnsticos na infeco pelo Hp

Teste Teste rpidode urease Histologia Cultura PCR Sorologia ELISA Teste respiratrio deureiaC14 eC13 radiativo Antgenos fecais Teste sorolgico daponta dodedo

Valor Sensibilidade Especificidade preditivo positivo >98% >95% 99% >95% 99% -

Comentrios Rpidoebarato Menorsensibilidadeapsotratamento Adetecomelhorapelousodecoloraes especiais,comoWarthinStarry;oupodeusarsea coloraomaisbaratadeHematoxilinaeEosina(HE) ouoProtocoloparaColoraodeGiemsa Altamenteespecfica,msensibilidadeseno houvermeiodetransporteadequado Requerexperinciaepercia Caro;frequentementenodisponvel Sensveleespecfica Nonormalizada Consideradaexperimental Menosexatoenoidentificainfecoativa Preditorconfiveldeinfeconospasesem desenvolvimento(dealtaprevalncia) Norecomendadoapstratamento Baratoefacilmentedisponvel RecomendadaparadiagnsticodoHpantesdo tratamento Testepreferidoparaconfirmarerradicao Nodeveserrealizadoemmenosde2semanasdo tratamentocomIBP*oude4semanasde antibioticoterapia Disponibilidadevarivel Nousadosfrequentementeapesardesuaalta sensibilidadeeespecificidadeanteseaps tratamento Deveriamterumlugarmaisproeminente,poisso baratosenoinvasivos MuitomauenopodeigualarasorologiaELISA

8592% 95% 95%

7983% 96% 94%

64% 88% 84%

ELISA: Ensaio imunossorvente ligado enzima; PCR: Reao em cadeia da polimerase; IBP = inibidor da bomba de prtons.

Os testes sorolgicos so menos precisos que os testes respiratrios e os testes de antgenos fecais, em particular nas reas de baixa prevalncia. No ocidente, seu baixo valor preditivo positivo tem levado a preocupao de estar prescrevendo antibiticos desnecessariamente por basear-se em testes sorolgicos. No entanto, esta viso tradicional no totalmente aplicvel em pases com alta prevalncia do Hp. Nas reas de baixa prevalncia, a sorologia no tem bons resultados, portanto, um teste

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negativo tem mais valor que um teste positivo. Nas reas de alta prevalncia, o uso de um teste sorolgico positivo pode ser aceitvel. necessrio um rigoroso processo de identificao e excluso da infeco pelo Hp. Nos pases desenvolvidos: O uso da estratgia "testar e tratar" em pacientes jovens apresentando sintomas de dispepsia est diminuindo. O uso imediato de uma droga anti-secretora (IBP) como primeira linha quando a prevalncia do Hp <20%, geralmente preferido. Para aqueles com 50 anos ou mais, a endoscopia para investigar a possibilidade de malignidade do trato gastrintestinal superior, e testar a presena do Hp se no for encontrada, ainda considerada uma estratgia lgica. O teste para detectar infeco pelo Hp deve ser realizado em pacientes mais jovens nos pases com alto risco de cncer gstrico. Nos pases em desenvolvimento, onde a incidncia de lceras ou cncer gstrico alta, a estratgia emprica de "testar e tratar" ou a endoscopia seriam mais apropriadas do que o tratamento inicial com IBP.

Ponto de boa prtica

Assegurar que os pacientes submetidos a teste respiratrio, teste de antgenos fecais ou endoscopia no receberam medicao com IBP ou antagonista dos receptores H2 da histamina (H2RA) durante, no mnimo 2 semanas antes do teste e antibiticos durante 4 semanas antes do teste.

3. Manejo da infeco pelo Helicobacter pylori

A finalidade da erradicao do Hp curar a lcera pptica e reduzir o risco de cncer gstrico ao longo da vida. Apesar da carga do cncer gstrico ir aumentando, fundamentalmente nos pases em desenvolvimento devido ao aumento da longevidade, a erradicao da infeco pelo Hp tem o potencial de reduzir o risco de aparecimento de cncer gstrico. No est claro em qual estgio da histria natural da infeco pelo Hp, a erradicao evitaria o cncer gstrico. Pode haver um ponto de no retorno, antes do qual a erradicao conseguiria evitar o desenvolvimento posterior do cncer gstrico. Talvez, o aparecimento de leses precursoras mucosas demonstre ser este ponto de no retorno. Uma vez que estas leses precursoras apareceram, a erradicao do Hp poderia no ser mais efetiva na preveno do cncer gstrico. Visto que a maioria dos indivduos se infecta logo aps o nascimento, estas leses precursoras podem estar aparecendo precocemente na vida e precisamos de melhor informao de diferentes partes do mundo para poder determinar o momento timo para as intervenes.

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Tabela 4 Indicaes para tratamento da infeco em pacientes Hp-positivos

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

lceragstricae/ouduodenalpassadaoupresentecomousemcomplicaes Apsressecodecncergstrico LinfomaMALTgstrico(TecidoLinfideAssociadoMucosa) Gastriteatrfica Dispepsia Pacientescomparentesdeprimeirograucomcncergstrico Desejodopaciente

O tratamento de erradicao do Hp est avalizado por muitos grupos de consenso em todo o mundo sendo, em geral, seguro e bem tolerado. O tratamento padro se baseia em regimes com mltiplos medicamentos. Atualmente no h vacina disponvel e, visto que a fonte da infeco pelo Hp ainda no bem conhecida, difcil fazer recomendaes para evitar a infeco. De modo geral, no entanto, sempre prudente respeitar boas medidas de sade pblica, lavar as mos minuciosamente, ingerir alimentos que tenham sido preparados corretamente e beber gua de fonte segura e limpa. Os pacientes peditricos requerendo avaliaes diagnsticas amplas por sintomas abdominais devem ser encaminhados ao especialista para sua avaliao A erradicao do Hp no provoca Doena do Refluxo Gastroesofgico (ERGE). Escolha do regime de erradicao A seguir so apresentados os fatores que devem ser levados em conta ao escolher uma estratgia de tratamento em particular. Muitos desses fatores podem variar segundo o continente, pas ou regio. O manejo da infeco Hp nas reas de alta prevalncia deveria ser semelhante quele das reas de baixa prevalncia.
Tabela 5 - Fatores a considerar na escolha dos regimes de tratamento

PrevalnciadainfecopeloHp Prevalnciadocncergstrico Resistnciaaantibiticos Nveldecustoseoramentodisponvel Disponibilidadedobismuto Disponibilidadedeendoscopia,testesdeHp Etnia Alergiasaosmedicamentoseintolernciasmedicamentosas Tratamentosanteriores,resultados Efetividadedostratamentoslocais Facilidadedeadministrao Efeitosadversos Dosesrecomendadas,duraodotratamento

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Aderncia necessrio contar com o compromisso por parte do paciente para tomar trs ou quatro combinaes de drogas duas a quatro vezes ao dia por at 14 dias, com probabilidade de presena de efeitos adversos como indisposio, nuseas e diarria. Ponto de boa prtica Deve-se sempre enfatizar que o sucesso na erradicao depende de uma aderncia plena ao tratamento. Deve-se ter tempo suficiente para assessorar o paciente, explicar os procedimentos envolvidos nas terapias medicamentosas complicadas, como a terapia qudrupla, e seus efeitos colaterais melhorando assim a aderncia do paciente e seus resultados. Regimes de tratamento de primeira linha

Regimes de tratamento de terapia tripla: IBP + dois antibiticos: amoxicilina e

claritromicina ou metronidazol e claritromicina Utilizados e aceitos em nvel mundial A terapia padro baseada em IBP falha para 30% dos pacientes; as taxas de erradicao caram 70-85% nos ltimos anos devido, em parte, ao aumento da resistncia claritromicina Uma maior durao do tratamento pode aumentar as taxas de erradicao, essa ainda uma questo controversa; os estudos sugerem um aumento a 14 dias, em vez de 7 dias As consideraes relativas ao custo e os problemas de aderncia podem favorecer a terapia de 7 dias. Alguns grupos sugerem o tratamento durante 10 dias. Terapia qudrupla: IBP + bismuto + dois antibiticos: amoxicilina + claritromicina ou metronidazol + tetraciclina Pode ser mais barata que a terapia tripla Mais difcil de ingerir que a terapia tripla Taxas de erradicao equivalentes ou superiores Resistncia antimicrobiana A resistncia antimicrobiana um fator chave na falncia da erradicao e o recrudescimento da infeco pelo Hp. As taxas de resistncia aos antibiticos esto aumentando em nvel mundial; variam geograficamente e so mais altas nos pases em desenvolvimento.
Tabela 6 Resistncia antimicrobiana do Hp

Pas(Ano) frica Senegal(2009) Nigria(1999) sia ndia(2003)

Nmero Amoxicilina examinado 40 0% 50 0% 259 33%

Metronidazol 90% 55% 78%

Claritromicina 13% 45%

Quinolona 0% 13% 3%

Furazolidona Tetraciclina 4%

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ndia(2005) SudesteAsitico (2006) Taiwan(2009) China(2007) Tailndia(2009) OrienteMdio Ir(2007) Egito(2004) ArbiaSaudita (2002) Kuwait(2006) AmricadoSul Argentina (2006) Brasil(2002) Colmbia(2009)

67 72 227 340 221 101 48 223 96 242 202 106

0% 19% 0% 3% 7% 21% 2% 1% 0% 2%

85% 100% 27% 76% 39% 73% 100% 80% 70% 53% 82%

0% 28% 11% 28% 3% 9% 4% 4% 0% 24% 9% 4%

7% 9% 5% 2%

0% 9%

7% 3% 5% 0,5% 0% 0%

Ponto de boa prtica No caso de falncia do tratamento, se disponveis, considerar testes de sensibilidade antimicrobiana para evitar a escolha de antibiticos para os quais o Hp resistente

Terapia de resgate Existe uma variao considervel entre os grupos de consenso em relao melhor terapia de resgate.
Tabela 7 Terapias de resgate

Opesderesgateapsfalhadotratamentoinicial

Voltaratratarcomumacombinaodemedicamentos diferentes IBP2/dia+tetraciclina500mg3/dia+bismuto4/dia+ metronidazol500mg3/diax10dias

Comentrios Aescolhadeverialevaremcontaaresistncia antimicrobianalocaldoHp Barato,precisotomarmuitoscomprimidos, muitosefeitoscolaterais

IBP+amoxicilina1g2/dia+levofloxacina500mg2/diax Taxasdeerradicao87% 10dias IBP:InibidordaBombadePrtons;2/dia:2vezesaodia;3/dia:3vezesaodia;4/dia:4vezesaodia

4. Informao em cascata
Cascata para diagnstico do Hp opes para pases em desenvolvimento
Tabela 8 Nveis de recursos e opes diagnsticas

Nvelde recurso* 1 2 3

Opesdiagnsticas EndoscopiacomTRU,histologia(aculturanoprticanamaioriadospases) TRC13 TRC14

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4 5 6 7

Testesdeantgenosfecais Sorologiadesanguetotal(nodiferenciaentreinfecopassadaepresente) Testesorolgicodapontadodedo(opomaisbarataemreasdealtaprevalncia osexamesdeltimageraosomaisexatos)** Emreascomprevalnciamuitoaltaebaixosrecursos,nofazermaistestese pressuporapresenadoHp

TRU: Teste rpido da urease; TR: Teste respiratrio com ureia * Os nveis de recursos de 1 a 7 representam uma escala que vai desde todos os recursos (nvel 1) a nenhum recurso (nvel 7) ** Cautela: a literatura sugere que sua exatido baixa demais como para recomend-lo, e que os novos testes so melhores.

Nota 1: O padro ouro - a endoscopia com teste rpido da urease - no est facilmente disponvel em todo o mundo. As consideraes de custo-efetividade desempenham um papel muito importante em todas as situaes de recursos. Nas comunidades de baixos recursos, s vezes, possvel fazer consideraes de preciso e sensibilidade, e dar preferncia a custos e disponibilidade de recursos. Nota 2: Em algumas regies onde a prevalncia do Hp muito alta, os testes diagnsticos para a infeco no so custo-efetivos. A deciso de tratar deve, portanto, ser baseada na suposio da presena da infeco com Hp. Ponto de boa prtica: Tratar todos aqueles cujo teste foi positivo. No fazer teste se no h inteno de tratar.

Dez notas de cascatas para manejo do Hp

Nota 1: Em reas de alta prevalncia com recursos limitados, se pode tentar a erradicao do Hp em condies clnicas apropriadas. Devido ao alto custo dos medicamentos, alternativas s combinaes de terapia tripla com IBP podem ser utilizadas, usando drogas genricas como a furazolidona. O uso de IBP de forma genrica tem-se tornado cada vez mais comum no mundo. Nota 2: A resistncia antimicrobiana alta nos pases em desenvolvimento e est aumentando nos pases desenvolvidos. Os antibiticos utilizados devem ser considerados cuidadosamente, em particular, se houver resistncia antimicrobiana conhecida. Nota 3: A eficcia dos inibidores da bomba de prtons (IBP) no tratamento da UP mostra uma variabilidade geogrfica devido a diferenas no peso corporal, polimorfismos genticos do CYP 2C19 e respostas a medicamentos. Os IBP aliviam a dor e cicatrizam as lceras ppticas mais rapidamente do que os antagonistas dos receptores H2. Apesar dos antagonistas dos receptores de H2 inibirem a secreo cida, prefervel usar inibidores da bomba de prtons por sua eficcia e falta de taquifilaxia. No entanto, segue sendo necessrio administr-los em regimes duas vezes ao dia. Nota 4: O bismuto um fator chave pois no est disponvel em todos os pases. Maastricht III concluiu que as taxas de erradicao e os intervalos de confiana para a terapia
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qudrupla baseada em bismuto, e a terapia tripla padro, so, em linhas gerais, semelhantes. A terapia baseada em bismuto consideravelmente mais barata que vrias outras opes. - Partiu-se do pressuposto de que o subsalicilato de bismuto e o subcitrato de bismuto coloidal so equivalentes - Mal absorvidos, <1% - O mecanismo de ao no conhecido - Custo acessvel - Na dcada de 70, os sais de bismuto eram acompanhados do risco de neurotoxicidade (usando altas doses por perodos prolongados) - Levanto em conta o que precede, as terapias com bismuto foram banidas em alguns pases como a Frana e o Japo Nota 5: A furazolidona utilizada no regime de tratamento do Hp nos pases em desenvolvimento com alta prevalncia do Hp e recursos limitados. - a droga que apresenta o menor custo dentre os medicamentos anti-Hp - eficaz contra cepas de Hp e tem taxas baixas de resistncia - O mecanismo de ao no conhecido - Foi recomendada como opo alternativa pelas Conferncias do Consenso Latinoamericano (2000), Segundo Consenso Brasileiro (2005), OMG (2006) e Terceiro Consenso Chins (2008) - Efeitos genotxicos e carcinognicos podem ocorrer em animais - J no est disponvel nos EUA ou na Unio Europia Nota 6: A tetraciclina tambm um medicamento eficaz contra o Hp e pode ser recomendada nos regimes de erradicao do Hp. No apenas eficaz contra o Hp, mas tambm barata e tem baixa resistncia. Nota 7: Os medicamentos genricos so utilizados em muitos pases. A falta de controle adequado de qualidade pode explicar a falncia do tratamento. Nota 8: No Brasil, os pacientes com antecedentes de alergia penicilina recebem IBP+claritromicina 500mg e furazolidona 200mg duas vezes ao dia durante 7 dias. Nota 9: Existem relatrios da sia que sugerem que 1 semana de terapia tripla com IBP, claritromicina e amoxicilina segue sendo uma terapia til. A resistncia para metronidazol na sia prxima a 80% (in vitro). Nota 10: Os profissionais que receitam devem estar cientes da resistncia medicamentosa na sua rea (particularmente em relao com a claritromicina) antes de decidir sobre um regime em particular.

Opes de tratamento padro ouro

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Para obter mais informaes sobre as opes de tratamento consideradas padro ouro consulte os documentos a seguir.
Tabela 9 Opes de tratamento padro ouro

Publicao AmericanGastroenterological Association(2005) SegundaConfernciadoConsensosia Pacfico(2009) MaastrichtIII(2009) AmericanCollegeofGastroenterology (2007) TerceiroConsensoNacionalChins:Hu FL,JDigDis2008;9:178 NationalInstituteforHealthandClinical ExcellenceNICEUK(2004 ScottishIntercollegiateGuidelines Network(SIGN),UK(2003

Endereonaweb http://www.gastrojournal.org/article/S00165085(05)018184/fulltext http://www.apage.org http://gut.bmj.com/content/56/6/772 http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/ManagementofHpylori.pdf http://www3.interscience.wiley.com/journal/120835370/abstract http://guidance.nice.org.uk/CG17 http://www.sign.ac.uk/pdf/2009dyspepsiareport.pdf

Opes de tratamento nos pases em desenvolvimento

Tabela 10 Opes teraputicas nos pases em desenvolvimento

Notas
IBP+amoxicilina+claritromicinatudoduasvezesao diadurante7dias Nocasoderesistnciaclaritromicinamaiora 20%: Terapiaqudrupla:IBP2/dia+bismuto+tetraciclina +metronidazoltudo4/diadurante710dias

A. Terapiasdeprimeiralinha

Usadoeaceitoemnvelmundial Astaxasdeerradicaocaram7085%nosltimosanos, empartedevidoaumaumentoresistncia claritromicina Asconsideraesdecustoeadernciapodemfavorecera terapiade7dias Algunsgrupossugeremotratamentodurante10ou14 dias Emalgunspasesemdesenvolvimento,alguns macroldeos,comoaazitromicina,sobaratosesode vendalivre,razopelaqualaresistnciacruzadaa macroldeosafetaastaxasdeerradicao Podesermaisbaratoqueaterapiatripla Maisdifcildeingerirqueaterapiatripla.Umanica cpsulatriplademonstroufacilitarseuuso Taxasdeerradicaoequivalentescomparadascoma terapiatriplapadro Aresistnciainvitroparametronidazolpodeser solucionadaprolongandoaduraodotratamentoou utilizandoaltasdosesdemetronidazol

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Nocasodenohaverresistnciaconhecidaclaritromicinaouondesejaimprovvelquehajaresistncia claritromicina: IBP+amoxicilina+claritromicinadurante7dias Terapiaqudrupla:IBP+bismuto+tetraciclina+metronidazoldurante710dias Seobismutonoestiverdisponvel:Terapiaconcomitante:IBP+claritromicina+metronidazol+amoxicilina durante14dias Regimescontendofurazolidona:IBP+furazolidona+antibiticolevementemenoseficientequeosregimes padrotriplos. Afurazolidonapodesubstituiraamoxicilinanaterapiatriplapadro. Regimesequencial:10diasdetratamentocomIBP+amoxicilinadurante5diasseguidosdeIBP+ claritromicinaeumnitroimidazol(tinidazol)durante5dias.

B. Terapiasdesegundalinha:Depoisdafalnciaderegimescontendoclaritromicina
IBP+bismuto+tetraciclina+metronidazoldurante1014dias IBP+amoxicilina+levofloxacinadurante10dias IBP+furazolidona+tetraciclina+bismutodurante10dias IBP+furazolidona+levofloxacinadurante10dias IBP+amoxicilina+claritromicinadurante7dias IBP+amoxicilina+levofloxacinadurante10dias IBP+furazolidona+levofloxacinadurante10dias

C. Terapiasdeterceiralinha:Depoisdafalnciadosregimescontendoclaritromicinaeda terapiaqudrupla
Depoisdafalnciadosregimescontendoclaritromicinaeterapiaqudrupla: IBP+amoxicilina+levofloxacinadurante10dias IBP+amoxicilina+rifabutinadurante10dias IBP+furazolidona+levofloxacinadurante710dias

Opes mais acessveis para locais com recursos limitados

Tabela 11 Regimes de erradicao do Hp alternativos para reduzir custos

Regimesalternativos 7ou10diasdeduraoemvezde14dias paraaterapiatriplapadro Terapiaqudruplaemvezdetripla (Sebismutodisponvel) IBP+furazolidona+tetraciclina (Opodebaixocusto) Rabeprazol+levofloxacina+furazolidona Furazolidona+amoxicilina+omeprazol+ citratodebismuto Furazolidona+amoxicilina+omeprazol Furazolidona+lansoprazol+claritromicina IBP+rifabutina+amoxicilina

Recomendadopor MaastrichtIII MaastrichtIII ConsensoBrasileiroeLatinoamericano Coelhoecol.,AlimentPharmacolTher2005;21:7837 Darian(Ir) Massart(Ir) Coelhoecol.,AlimentPharmacolTher2003;17:1316 Xiaecol.,ExpertOpinPharmacother2002;3:130111 GuiasdoSegundoConsensosiaPacficoparaaInfeco peloHelicobacterpylori

World Gastroenterology Organisation, 2010