MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA IV.

APLICACIONES CLNICAS: ELEMENTOS BSICOS

Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez

12. Tratamiento de los Trastornos por Ansiedad (I)

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA POR EL DSM-IV
1. Ansiedad y preocupacin (expectativa aprensiva) excesivas en torno a toda una serie de acontecimientos o actividades y que tienen una duracin de al menos seis meses. 2. Le es difcil al individuo controlar la preocupacin 3. Se dan al menos tres de los siguientes sntomas: o Inquietud o sentirse activado o Fatigarse fcilmente o Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco o Irritabilidad o Tensin muscular o Perturbaciones del sueo (dificultad para dormir o sueo poco reparador) 4. El ncleo de la ansiedad y la preocupacin no se limita a otros trastornos del eje I 5. La ansiedad, las preocupaciones o los sntomas fsicos producen un deterioro o malestar importante en el funcionamiento social, laboral o en otras reas relevantes 6. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos de una sustancia psicoactiva o a una enfermedad mdica

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA: EL MODELO DE BECK (1985)

Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activacin pondra en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automticos referentes a expectativas, imgenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que producira a su vez la activacin- arousal

emocional (a nivel conductual). Beck (1985) refiere que la percepcin del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser idiosincrticos, aunque son frecuentes los contenidos temticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecucin-rendimiento, autonoma y salud (Jarret y Rush, 1988). Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Beck, 1985). 1. Inferencia arbitraria-Visin catastrfica: Consiste en la anticipacin o valoracin catastrfica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto. 2. Maximizacin: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de dao. 3. Minimizacin: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas fsicas y sociales. Beck (1985) aade que en los trastornos por ansiedad, pnico y fobias, la activacin cognitiva de los esquemas de amenaza, producira una especie de "bypass cognitivo": una especie de evitacin, cortocircuito o dificultad para que operara el pensamiento racional del sujeto; el sistema primitivo de procesamiento de la informacin competira con el sistema racional y evolucionado de procesamiento. Esto explicara el tpico "conflicto neurtico" entre la razn y la "irracionalidad" percibida por el sujeto en sus cogniciones. En la figura n29 representamos el modelo. HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENTICOS (1)-------"Contexto de formacin"--- ESQUEMAS COGNITIVOS (2) .Peligros-amenazas referidos : relaciones sociales, identidad personal, rendimiento, autonoma y salud EVENTOS ACTUALES ACTIVADORES------------------------------- DISTORSIONES COGNITIVAS (3) .Maximizacin dl peligro .Minimizacin de la seguridad y habilidades de afrontamiento .Anticipacin del dao (visin catastrfica ) CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE Pensamientos------------------Afectos/Activacin fisiolgica-------------------Conductas .Aprensin .Indecisin .Ansiedad .Inhibicin del habla y movimiento .Tensin muscular .Conductas de huida o evitacin

.Pensamientos sobre amenazas .Sntomas neurovegetativos

3. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Siguiendo a Jarret y Rush (1988) los objetivos de la psicoterapia cognitiva en el trastorno por ansiedad generalizada son:

1 Reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de la activacin autonmica/ansiedad. 2 Reduccin de la conducta de evitacin, huida o inhibicin. 3 Facilitacin de la adquisicin de habilidades de afrontamiento yn de la ansiedad generalizada. 4 Identificacin y modificacin de la base cognitiva del trastorno: distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable al sujeto a padecer ansiedad.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN
Existen multitud de cuestionarios dirigidos a la evaluacin de la ansiedad. Nosotros vamos a referir alguno de ellos siguiendo las orientaciones de V. Conde Lopez y J.L. Franch Valverde (1984). Los cuestionarios referidos se utilizan para cuantifica la sintomatologa de los trastornos de ansiedad. Para la evaluacin de las distorsiones cognitivas y creencias personales se utilizan cuestionarios similares a los de la evaluacin de otros trastornos (e.g. ver captulo sobre el tratamiento de la depresin).

1) Escala hetero-aplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton: Est compuesta por 14 tems, cada uno correspondiente a un conjunto de manifestaciones de la ansiedad. El evaluador asigna una puntuacin de 0 a 4 en funcin de la frecuencia e intensidad en lo que se presentan los sntomas. (Hamilton, 1959). 2) Escala auto aplicada para la evaluacin de la ansiedad de Hamilton (Conde y French, 1984): Idntica a la anterior, pero permitiendo al paciente que autoevale los sntomas. 3) Escala de ansiedad de Zung (Zung, 1971): Compuesta por 20 tems con posibilidad de puntuacin de 1 a 4. Existe una versin hetero-aplicada y otra auto aplicada. 4) Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (Taylor, 1953): Consta de 50 items que el sujeto valora como "verdadero" o "falso". Mide la ansiedad- rasgo, no el estado de ansiedad. Aunque no est diseada para medir los cambios sintomatolgicos, su puntuacin global se relaciona con los cambios sintomatolgicos. 5) Escala de ansiedad-depresin y vulnerabilidad (Hassanyeh y cols, 1981): Est compuesta por 63 tems a los que el paciente debe de contestar "si" o "no". Estos tems puntan en tres escalas: (sub-escala de ansiedad, sub-escala de depresin y subescala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La subescala de depresin y sub-escala de vulnerabilidad a sufrir un trastorno emocional. La sub-escala de depresin correlaciona con el B.D.I (O.90) y la subescala de vulnerabilidad con la escala N del E.P.Q de Eysenck. Esta escala permite al evaluador varias dimensiones que pueden presentarse conjuntamente en la clnica.

6) Escala autoaplicada para la evaluacin de la depresin-ansiedad de Beck- Pichot: Consiste en una escala que aade 10 items a los 21 originales de la escala de Beck. Estos 10 items recogen informacin sobre sntomas de ansiedad. Es una escala autoaplicada. Puede ser til para evaluar cuadros ansioso-depresivos.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN
El proceso de intervencin sigue una lnea similar a la C.T del tratamiento de la depresin (Beck, 1979, 1985; Jarret y Rush, 1988):

1 Socializacin del paciente en el modelo cognitivo de la terapia: Relacin pensamiento-afecto-conducta, papel de los pensamientos automticos y terapia como aprendizaje de alternativas cognitivas y conductuales para el manejo de la vulnerabilidad personal. 2 Elicitacin de pensamientos automticos: Uso de autoregstros. El terapeuta toma nota sobre los significados asociados de modo que pueda hipotetizar sobre los supuestos personales. 3 Evaluacin de la validez de los pensamientos automticos: evidencias, alternativas, consecuencias, experimentos personales para predicciones amenazantes y de no afrontamiento (p.e usando habilidades conductuales. 4 Identificacin de Supuestos personales y examen de su validez (dem a apartado anterior).

6. TCNICAS COGNITIVAS:
Su funcin central est basada en la identificacin de las percepciones amenazantes y de no seguridad del sujeto; y una vez identificadas (junto a los significados asociados) al ofrecer un marco para su contraste evidencial ("pruebas de realidad"). 1. CUESTIONAMIENTO DE PENSAMIENTOS CATASTROFISTAS: El terapeuta ensea al paciente a cuestionarse sus pensamientos catastrofistas: "Qu probabilidades hay de que ocurra eso?, Podra hacerse algo si llegase a ocurrir?, Cuanto duraran los efectos, sera tan grave?, Otras veces lo pens, y qu ocurri en realidad?". 2. USO DE LA IMAGINACIN: El sujeto puede imaginar situaciones amenazantes y su afrontamiento a ella junto con auto-instrucciones de autocontrol. Tambin se pueden jerarquizar las situaciones amenazantes (p.e en forma de desensibilizacin sistemtica). 3. OTRAS TCNICAS COGNITIVAS: Ver captulo 2. 6.B. TCNICAS CONDUCTUALES: Su funcin es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepcin de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de auto-eficacia). 1. TCNICAS DE RELAJACIN: Induce distraccin cognitiva y habilidad para la reduccin de la activacin ansigena.

2. ENTRENAMIENTO ASERTIVO: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmacin del sujeto y la reduccin de inhibiciones conductuales. 3. TCNICAS DE EXPOSICIN: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginacin) de modo que se habite a ellas y des-confirme sus expectativas.