RafaelAlarcnVelandia

Lasdemencias

epidemiologa factoresetiolgicos clnicadelasdemencias criteriosdiagnstico neuroimagenesypruebasneuropsicologicas comorbilidad diagnosticodiferencial conductasterapeuticas

ES UN RETO EN la actualidad considerar los procesos demenciales por sus implicacionesindividuales,familiares,asistencialesysociales. Anivelindividualeslaprdidaprogresivadelaidentidadydesucontactocon elmundoexterno,coneldramadelolvidodelsmismo,desu historiavital y depaulatinaconfusindesupresenteysufuturo. AnivelfamiliareslaconfrontacindelQuhacer?Laangustiaylatristezade observareldeterioromentaldelmiembrofamiliarantesactivoeindependiente, ahora sumido en su propio olvido y necesitado de los cuidados para su supervivencia.Ademsdelasrepercusioneseconmicas,detensinenelseno familiar,lareorientacindeactividadesyresponsabilidadesdetodosoalgunos de los allegados, con la consiguiente alteracin psicoemocional del o de los cuidadores. Anivelasistencialplanteael retodebrindar serviciosoportunos,adecuados y de calidad a este grupo poblacional, cada vez mayor, y la realizacin de programas de tipo preventivo para disminuir el impacto de la enfermedad demencial y los procesos morbosos concomitantes, as como de instaurar serviciosderehabilitacinfsicaypsicoemocional.Elincrementodelademanda de servicios asistenciales origina el incremento de los recursos logsticos, humanos y econmicos para satisfacer las necesidades, los cuales deben ser consideradosenunaperspectivadeeficienciayeficacia. Anivelsocialel incrementodelapoblacin mayor yanciana,ascomodelos estados demenciales, origina trasformaciones en todos los mbitos de la sociedad con sus respectivas repercusiones econmicas y de organizacin social. Interactan consideraciones humansticas, ticas, jurdicas, urbansticas, ecolgicas, de seguridad social, que impactan en los diferentes estamentos socialesyenelindividuodemente.

EPIDEMIOLOGA El mejoramiento de las condiciones sanitarias y el avance de la medicina, especialmenteenelcampodelasneurociencias,hatradocomoconsecuenciael mejoramiento de la esperanza de vida de la poblacin (68 aos para los hombres y 72 aos para las mujeres en Colombia), lo cual origina una mayor proporcindepoblacinadultayancianaennuestropas. Se estima que el 4% de la poblacin es mayor de 65 anos, aproximadamente 1.600.000 habitantes. Los estados demenciales corresponden al 5% de dicha poblacin. Se proyecta que en las prxima dcada se duplicarn estos grupos poblacionales.

Enlospasesdesarrolladoslaprevalecadelosestadosdemencialesvarandel 3,111,9% del total de la poblacin. En estos mismos pases estudios de incidencia de los trastornos demenciales presentan notables diferencias, posiblemente por las metodologas utilizadas. Sin embargo, las cifras de incidenciavarandel11,8%anual. La prevaleca de las demencias se duplica cada cinco aos a partir de los 65 aos de edad. La Enfermedad de Alzheimer es la demencia ms comn, y comprendeel5070%deloscasos.Lasdemenciasvascularesconstituyenel15 25%deloscasos.El5%correspondeaotrostipodemencias. Es un reto y una lnea de investigacin para nuestro pas, el real estudios epidemiolgicos clnicos en la poblacin adulta mayor y anciana, conocer la prevalecaeincidenciadelosestadosdemencialoscostosqueellosrepresentan, las necesidades asistenciales y sociales insatisfechas. La investigacin epidemiolgica repercutira en plan accin en los sectores de educacin y salud. FACTORESETIOLGICOS Lostrastornosdemencialessedebenadiversascausasespecficaqueproducen daoyalteracinfuncionalcerebralyalaparticipacindeprocesosmorbosos sistmicosquelesionanal cerebro.Lasentidadespuedenserordenadasen los siguientesgrupos: Enfermedadesneurodegenerativas InfeccionesdelSNC TraumadelSNC Trastornosnutricionales Trastornosmetablicos Trastornosvascularescerebrales Alteracionesgenticasybioqumicascerebrales Tumoresylesionesintracraneales Abusocrnicodedrogasysubstanciaspsicotxicas Trastornosinflamatorioscrnicos Lasmanifestacionesclnicas,elcursodelaenfermedad,laconductateraputica yelpronsticodependendelamagnitudyubicacindelaslesionesinicialesy deladisfuncionalidadcerebralprogresiva. Elconocimientodelosfactoresetiolgicosdelasdemenciasse hanbasadoen: estudiospoblacionales,estudiosdefamiliasygemelos,estudiosgenticosyde

bioqumica molecular, estudios epidemiolgicos clnicos, estudios de radio imgenes (TAC, RNM, SPECT, PET), estudios neuropsiquitricos y neuropsicolgicosyestudiosinmunolgicosy demetabolismoneuronal. En la etiologa de la enfermedad de Alzheimer (EA) se han propuesto los siguientesfactoresetiolgicos: factoresgenticos Protena precursora de amiloide: el gen de esta protena se encuentra en el brazolargodelcromosoma21(2iqn2i.1),codificaalprecursordelaprotenaB amiloide (APP) Su mutacin determina un tipo de enfermedad de Alzheimer familiardeaparicinprecozybajafrecuenciaenlapoblacin. Las mutaciones del gen APP determina una E.A. autosmica dominante de penetrancia incompletaquesemanifiestaen etapastempranas dela vida yen menoresde65aos. Gen182S/PSI:eselgendelapresenilina1(PS1)codificadoenelcromosoma 14.Sehanidentificadomsde30mutacionesdeestegenqueserelacionaconla aparicinprecozdeE.A. 5 GenSTMz/PSi: es el gen de la presenilina 2 (PSz) codificado en el cromosomaiyesresponsabledeunnmeroreducidodecasosdeE.A.familiar. GenAPOE:secodificaenelcromosoma19,presentatresalelosdiferentesen la poblacin: 234. El alelo APOE4/4 se ha identificado como factor de predisposicin a la EA, en tanto que el alelo APOE2/ 2 parece ser un factor protector.

Factoresneuropatolgicos LaenfermedaddeAlzheimerestasociadaconlossiguienteshallazgos: Atrofia cortical difusa con surcos corticales aplanados y agrandamiento de losventrculoscerebrales. Formacin de depsitos de protena betaamiloide en el seno de las placas neurticasyangiopataamiloideacerebral. Alteraciones del citoesqueleto neuronal y formacin de ovillos neurofribrilares,porhiperfosforilacindelaprotenatau.

Prdidadecontactossinpticos.Otrosfactoresetiolgicosenestudio Dficit de neurotransmisores: especialmente de la actividad de la colina acetiltrasferasaydelaacetilcolinesterasaene]SNC. Disminucindelosreceptoresnicotnicoscerebrales,deladopaminaydela actividaddeladopaminabetahidroxilasa. Tambinsehainvolucradoalteracionesenlaactividaddenoradrenalinayel glutamato. Elconocimientodelaaccindelosneurotransmisoresylosneuromoduladores haimpulsadolainvestigacinpsicofarmacolgica,ysedisponeactualmentede medicamentos que actan a diverso nivel tratando de mantener las funciones cognoscitivasyreducireldeteriorodelasmismas. Alteracionesneurotrfcasporundficitdefactoresespecficos(NGFBDNF Nt3). Trastornosdelanincinneuroinmune. Elaumentodelcalciointracelularenelancianoyenlosprocesosdemenciales originalaprdidadelaplasticidadyfuncionalidadcerebral. Trastornosneuronflamatorioscrnicos. Fenmenosexcitotxicosmediadosporelglutamato Formacin de radicales libres por fracaso de mitocondrial de los sistemas antioxidantes endgenos y activacin de los procesos de peroxdacn lipdica quedaanlamembrananeuronal. Alteracioneshemodinmicasydanoscerebrales. Edadmayorde65aos HistoriafamiliardeenfermedaddeAlzheimer Depresinyestrscrnicos Traumascraneanosseverosytempranos. Lademenciavascular,lasegundaenfrecuencia,tienecomofactorescausales:

Accidentescerebrovascularesdetipoisqumico. Infartos cerebrales lacunares mltiples y recurrentes Traumas craneoenceflicosconcompromisovascular Hipertensinarterialcrnica Estrscrnico Encefalopatasarteriosclerticas Diabetes

DETERIOROCOGNOSCITIVO Se define como deterioro cognoscitivo la disminucin del rendimiento de las capacidades cognitivas, y segn la International Psychogeriatric Association (IPA)debecumplirconlossiguientescriterios: Demostracin del deterioro cognoscitivo observado en el individuo o informadoporsusfamiliaresoallegados. Iniciogradualyduracinmnimadeseismeses. Trastornos en la memoria, aprendizaje, atencin, concentracin del pensamiento,lenguajeyfuncinvisuoespacial. Disminucin de las puntuaciones en las escalas evaluadoras del estado mental, o de tests neuropsicolgicos bien estandarizados en imdividuos sanos segnedadyescolaridad. ExclusindecualquierotrotrastornomentalsegnlaCIEiooelDSMIV

Implicacionesdeldeteriorocognoscitivo Esimportanteconsiderarlosaspectosticos,legales,asistencialesysocialesque sederivandeldeteriorocognoscitivodelas personasancianas,porquesupone la disminucin de sus funciones intelectuales y con ello su capacidad de adaptacinyaprendizaje.Lasconsecuenciasseevidencianeneldeteriorodesu independenciayalteracionesensuvidapersonal,familiarysocial.

Elmdicoyelpersonaldesaludseenfrentaalaresponsabilidaddedeterminar la capacidad intelectual y de autonoma para tomar decisiones por parte del demente o del anciano, con respecto a aspectos que tienen que ver con su patrimonio, su seguridad social y familiar, el tratamiento de los procesos patolgicos concomitantes, el seguimiento de los mismos y las condiciones de vidaaseguir. Es preciso que el mdico realice un detallado anlisis de las condiciones orgnicasymentalesdelancianoydeldemente,medianteprotocolosclnicosy pruebas neuropsicolgicas estandarizadas y validadas, que le determinen con exactitudelestadofuncionaldecadaunadelasreasdelosprocesosmentales. Asuvez,debedocumentarseconlosfamiliaresyallegadosdeldementesobre sus comportamientos, reacciones, lenguaje y pensamientos, evaluando crticamente esta informacin para eliminar sesgos de los informantes y evitar manipulaciones. Esta labor implica un trabajo de equipo interdisciplinario con trabajo social, psicologa,enfermera,antropologa,gerontologayespecialistasenpsiquiatra ygeriatra. Deteriorocognoscitivoyenvejecimientonormal Enelprocesodeenvejecimientocerebralnormalpuedendeclinarlasfunciones intelectuales en las reas del pensamiento, lenguaje, aprendizaje, funciones cognoscitivas,procesosdeadaptacin,capacidadcriticaydeanlisis,ypraxias. Engeneralseconservaelestadodeconciencia,losestadospsicoemocionales y losrasgosgeneralesdepersonalidad. En el envejecimiento normal no se presenta deterioro grave o prdida de las funciones cognitivas que conlleven a la disfuncionalidad del anciano o a procesos mal adaptativos que determinen riesgos para su salud o dificultades consuentorno. Deteriorocognitivoydemencia En los estados demenciales el deterioro cognoscitivo implica una serie de fenmenosquesecaracterizanpor: Afectacinprogresivadesusfuncionesintelectuales. Prdidaprogresivadelaindependenciaydelascapacidadesdeadaptacin.

Disminucinmarcadaenlacapacidaddellevaracabotareascomplejas. Incapacidadpararesolverproblemasdelavidacotidiana,paracomunicarse adecuadamenteytenercuidadodesmismo. Disfuncionalidadprogresivaensuvidapersonal,familiarysocial. Aumentodelacomorbilidadorgnicaymental.

CLASIFICACINDELASDEMENCIAS Demencia Sederivadellatnde(desdeafueraofuerade)ymens(mente),loquesignifica estarfueradelamente.Loesencialdelademenciaeseldficitcognoscitivo queincluye undeterioroimportanteinicialyprogresivodelamemoria,conla aparicin ms tarde de afasias, apraxias, agnosias y alteraciones en las funcionesejecutivas. Losrasgosdepersonalidadseefectanacentundoseomodificndose,ascomo lacapacidadpararesolverproblemasyadaptarseanuevascircunstancias.Hay undeclinamientodelafuncionalidadpersonal,familiarysocial. EnfermedaddeAlzheimer Eseltipodedemenciamasfrecuente.Setratadeunprocesoneurodegenerativo de etiologa mltiple, caracterizado por la presencia de placas seniles o neurticas extracelulares que corresponden a depsitos de protena precursora del betaamiloide y por la formacin de ovillos que indican degeneracin neurofibrilarintracelular. Esunaenfermedadprogresivaquesemanifiestainicialmenteporunaprdida de la memoria inmediata y posteriormente compromete otras funciones cognoscitivasylosprocesosdeadaptacindelapersona. En1907AloisAlzheimerdescribiporprimeravezlaenfermedadenunamujer de 51 aos. Posteriormente se adjudic su nombre a los procesos demenciales que se caracterizan con prdida de la memoria y deterioro cognoscitivo progresivo.

Eldiagnsticodefinitivosehaceporpatologapostmortem. Demenciavascular

Es el segundo tipo ms frecuente de demencia. Puede presentarse en forma agudaosubaguda,dependiendodeldaovascularcerebralproducidoyelrea comprometida.Lahipertensinarterialyotrosfactoresderiesgocardiovascular sonconsideradoscausalesdeestetipodedemencia.Sepresentaendosformas principales: Enfermedad de Binswanger que es una encefalopata arteriosclertica subcorticalqueseacompaa demltiples infartosen lasubstanciablancaque seextiendenalasregionescorticales. Enfermedad de Cadasil que es una angiopata cerebral autosmica dominanteconinfartossubcorticalesyleucoencefalopata.Elgenselocalizaen elcromosomai9qi2comounamutacindelgenNotch3.Comienzaeneladulto Joven, alrededor de la cuarta dcada con episodios recurrentes de isquemia transitoria,infartoslacunaresysntomasdedemenciasubcortical. DemenciadebidaaEnfermedaddeParkinson Entreel2060%delospacientesconParkinsonpresentancuadrosdemenciales de aparicin insidiosa y progresin lenta, caracterizados por deterioro cognoscitivoymotor,disfuncinejecutivaydeteriorodelamemoriaanterior. Se asocia a cuadros depresivos y al enlentecimiento de los procesos del pensamiento.Esunaenfermedaddelosgangliosbsales. DemenciadebidaalaEnfermedaddePick Se caracteriza por la atrofia en las regiones fronto temporales, con prdida neuronal y presencia de los cuerpos neuronales de Pick. En sus estadios tempranos se presentan cambios en la personalidad y el comportamiento, alteracionesenlasfuncionessociales,aplanamientoemocional,desinhibiciny anormalidades prominentes del lenguaje Puede presentarse apata extrema o agitacinpscomotora. Sucursoesprogresivoysepresentaenpersonasmayores,entrelos5060aos deedad.EsdifcildiferenciarladelaenfermedaddeAlzheimer,locualsolose haceconlapatologapostmortemendondeseevidencianloscuerposdePick,

DemenciadebidaaenfermedaddeloscuerposdeLewy La enfermedad de los cuerpos de Lewy puede presentar cuadros demenciales enun726%deloscasos,ysusmanifestacionesclnicassonsimilaresalasdela enfermedad de Alzheimer. Sin embargo se caracteriza por la presencia de alucinaciones visuales, movimientos parkinsonianos y sntomas extrapiramidales, as como sntomas psicticos. Los cuerpos de inclusin de Lewyseencuentranenelcortexcerebral. Una caractersticaclnica importanteesque empeoraconlaadministracin de neurolpticos. DemenciadebidaalaenfermedaddeHuntington Esdebidaaundesordenautosmicodominantequeafectalosgangliosbsales y otras estructuras subcorticales y motoras. Clnicamente presenta un enlentecimiento psicomotor, dificultad para realizar tareas complejas, e inicialmente, leve deterioro cognoscitivo. En etapas posteriores aparecen los movimientos coreoatetoides, depresin, sntomas psicticos y el espectro demencial Demenciasdebidasaotrosfactoresmorbosos InfeccinporelvirusporinmunodefciencahumanaVIH. Lesionesdelaestructuracerebral;tumores,hematomasubdural,hidrocefalia depresinnormal) Trastornosmetablicos:hipotiroidisrnoihipercalcemia,hipoglicemia. Trastornosnutricionales:deficienciadetiamina,deniacinayvitaminaB Abusodedrogasysubstanciaspsicotxicas. InfeccionesdelSNC Trastornosinflamatorioscrnicosqueafectanalsistemanerviosocentral. CUADROCLNICODELASDEMENCIAS Lasmanifestacionesclnicasdelcuadrodemencialdependendelaconjugacin devariosfactores: Edaddeaparicinycursodelaenfermedad IntensidaddeldaodelSNC Localizacin inicialde losdaosen lasestructurascerebralesyextensinde losprocesos. Deteriorodelafuncionalidadcerebral Factoresetiolgicos Comorbilidadorgnicaymental Factoressocioambientales Factoresprotectoresfamiliaresyasistenciales

Estructurasdelapersonalidadprevia Tipodedemencia Entrminosgeneralesentodaslasdemencias,lasintomatologaseiniciadeuna formainsidiosa,conmanifestacionesvagas,sntomassugestivosdeenfermedad somtica y fatiga, dificultad para realizar tareas complejas o que antes le eran fciles de hacer, prdida del vigor y del entusiasmo por actividades que le producan satisfaccin. Se puede evidenciar falta de atencin a los detalles, deterioro en la presentacin personal, indiferencia hacia sus errores y limitaciones,incumplimientoconsusoficiosyhorarios,sentimientosbizarroso inadecuadosantesituacionesdeprdida. En las funciones cognoscitivas se aprecia disminucin de la calidad y contenidos de los pensamientos, dificultades leves en el lenguaje y funciones motoras, disminucin de sus capacidades cognoscitivas, especialmente en la memoriarecienteyacortoplazo.Laconcienciadedichoestadopuedeproducir depresin,cambioscomportamentales,acentuacinoalteracionesdelosrasgos depersonalidadprevia. Esta fase inicial e insidiosa puede durar de 510 aos en su estable cimiento; generalmenteensucomienzoesimperceptibleporlosfamiliaresyallegadoso por el mismo paciente, pero en perodos avanzados los cambios van siendo detectadosysonobjetodeconsultamdicaypsiquitrica. Sepuedepresentarunafaseintermediadondeseobservaunseriodeteriorode las funciones mentales: trastornos de la memoria reciente ya mediano plazo, problemas para fijar nueva informacin, disminucin del caudal de informacin,deteriorodelasfuncionesdeatencinyorientacin.Lacapacidad declculoesinexacto,decrecelahabilidadparadiscriminaroconceptuar,hay prdidadelaclaridadyorganizacindelosprocesosdelpensamiento,fallasen el juicio sobre s mismo y el entorno. Las afasias son frecuentes. Se pierde paulatinamentelaindependenciaylaautonoma. A pesar de los daos cognoscitivos no se encuentran lesiones neurolgicas gravesysoloenocasionespuedenidentificarsignosneurolgicosblandos.Sial examen,seencuentransignosneurolgicos,stossugierenunalesinfocal. Esposibleencontrarpacientesenunafasetardaconundeterioroprofundode todalasfuncionescognoscitivasyorgnicas:laprdidadelamemoriaestotal, noreconocenasusfamiliaresyallegados,estndesorientados,nocomprenden lo que ocurre en su entorno y se tornan indefensos y completamente dependientes. El pensamiento es pobre y reducido, pronuncian frases incoherentes, cortas y repetidas. Presentan trastornos graves del sueo,

incontinencia fecal y urinaria, pobreza y lentitud de movimientos que pueden llegar a la rigidez y postura fija. En ocasiones presentan cuadros de agitacin psicomotora y agresividad no dirigida. Son pacientes completamente dependienteseindefensos. En la evolucin de la enfermedad se puede presentar estados depresivos, ansiosos,psicticosconideacinparanoidedetipopersecutorioyalucinaciones visualesyauditivas.Loscambiosdepersonalidadocasionanperturbacionesen elncleofamiliar. Al examen neurolgico se evidencia en forma progresiva las afasias, las apraxias y las agnosias. En proporciones menores se presentan estados convulsivos y sntomas de lesin neurolgica focal, dependiendo del rea comprometida. Las demencias vasculares presentan cefalea, somnolencia, disartria, parlisis pseudobulbar y sntomas relacionados con el dao y la disfuncionalidadcerebralcorrespondiente.

CRITERIOSDIAGNSTICOSDELASDEMENCIAS Existen diversos criterios de diagnstico para los estados demenciales dependiendo de los grupos de investigacin y de diversas organizaciones mdicas, de acuerdo los enfoques y lneas de trabajo. Los ms aceptados y utilizados son los criterios de diagnsticos de la CIE10 de la Organizacin MundialdelaSalud,losdelDSMIVdelaAsociacinPsiquitricaAmericanay los criterios NINCDSADRDA del Work Group of the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and stroke and the Alzheimers DiseaseandRelatedDisordersAssociation. PorserlaEnfermedaddeAlzheimerlademenciamsfrecuentetrascribimoslos criteriosdediagnsticodelDSMIVylosdelNINCDSADRDA CriteriosdelDSMIV Eldiagnsticosehacesirenelossiguientescriterios: A.Desarrollodedficitcognositivomltiplecon: Deteriorodelamemoria Unoomsdelossiguientestrastornoscognoscitivos: afasia apraxia agnosia trastornosdefuncionescognitivas

B.EldficitcognoscitivodeloscriteriosAiyAzcausadeteriorosignificativode funcionessocialesyocupacionalesconrespectoaestadosprevios. C.Elcursodelaenfermedadsecaracterizaporcomienzoinsidiosoydeterioro cognoscitivoprogresivo. D EldficitcognoscitivodeloscriteriosAiyA2noesdebidoa: Otros trastornos del SNC que causan deterioro de la memoria y funciones cognitivas (enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebro vascular, enfermedaddeHuntington,hematomasubdural,tumorcerebralehidrocefalia depresinnormal) Condiciones sistmicas que causan demencias (hipotiroidismo, dficit de vitaminaBi2,cidoflicoonacina,hipercalcemia,neurosflis,SIDA) Intoxicacin E.Eldficitcognoscitivonoocurreexclusivamenteenunafasededelirium. F.EldeterioronoestarelacionadoconningntrastornodelEjeI La codificacin se basa en el tipo de inicio y en las caractersticas predominantes: Deinicioprecoz:antesdelos65aos condelirium conideasdelirantes conhumordepresivo nocomplicada Deiniciotardo: condelirium conideasdelirantes conhumordepresivonocomplicada

CRITERIOSDELNINCDSADRDA Los siguientes son los criterios de la NINCDSADRDA adaptados por Cacabelos: EnfermedaddeAlzhemerdefinitiva: ElpacientereneloscriteriosdeEAprobable. Hay evidencia histopatolgica (biopsia o autopsia) compatibles con enfermedaddeAlzheimen

PRUEBASNEUROPSICOLGICAS Adems de la historia clnica, el examen mental y de la aplicacin de los criterios de diagnstico, es necesario utilizar una batera de pruebas y tests neuropsicolgicosparaprecisareldficitcognoscitivo. Laaplicacindedichaspruebasdependedelestadomentaldelpaciente,delos protocolosclnicosodeinvestigacin,ydelprocesodemencia!enestudio. Examen Mnimo del Estado Mental (MMSE). Es una prueba que valora orientacin en el tiempo, orientacin en el espacio, capacidad de registro, atencin yclculo,evocacin,lenguaje;nominacin,repeticinyordendetres comandos,lectura,escrituraycopiadeundibujo. Eltotaldelpuntajeesde30.Sinembargosedebetenerencuentaalaplicarloel nivel cultural e instruccional del paciente, y es posible que ello le reste de 46 puntos, con lo cual la sospecha de un proceso demencial se hace con puntajes inferioresa24. Escaladedeterioroglobal(GS).Especificacadaunadelasetapasdelestado delpacienteyevalasudesarrolloeneltiempo Consideralassiguientesetapas clnicas: normal:ningndficitcognoscitivo olvidadizo:muyligerodficitcognoscitivo confuso:ligerodficitcognoscitivo bastanteconfuso:moderadodficitcognoscitivo demenciatemprana:moderadamenteseverodficitcognoscitivo demenciamoderada:severodficitcognoscitivo demenciasevera;profundodficitcognoscitivoPruebadefluidezverbal:es unapruebadedoscategorassemnticasydosfonolgicas. Prueba de recuerdo selectivo Grober & Buschke; es una prueba de codificacin controlada, que consta de 16 palabras que se presentan en cuatro hojas,concuatroplanascadauna.Permiteregistrarlacapacidaddeaprendizaje verbalacortoyalargoplazodelasfigurasylaspalabras. Figura de Rey: es una figura compleja, de fcil realizacin grfica, sin significado evidente Se utiliza para medir habilidades de organizacin y planeacin, estrategias de solucin de problemas y funciones preceptales, visoconstruccionalesymnsicas. Prueba dgitosmbolo: estudia la coordinacin visomotora, la persistencia motora,lavelocidadderespuesta,lahabilidadesvisoperceptales,lamemoria visualinmediata,larapidezmotoraylosmovimientosocularesvoluntarios Prueba de ruta (Trail Making Test): estudia la coordinacin visomotora, la atencinsostenida,lavelocidadderespuesta,lamemoriavisualinmediataylos movimientosocularesvoluntarios.

Pruebadememoriaalargoplazodelaspalabrasmemorizadas:evocacincon ysinclavesemntica. Prueba de ensamblaje de cubos: evala la habilidad y conceptualizacin visoespacial, la integridad gestltica, la percepcin visual, las relaciones espaciales,lacoordinacinvisomotora,elanlisisysntesisdematerialvisual noverbal. Pruebadereconocimientodepalabrasmemorizadas. Prueba de denominacin: es una prueba de vocabulario que consta de 16 figuras. Pruebadememoriaremota. PruebamodificadadeclasificacindetarjetasdeWisconsin.(WCST) EscaladefuncionalidaddeBarthel. EscaladeABCavanzado. EscaladedepresindeYesavage:evalarasgosdepresivosenancianos. EscalasdedepresinyansiedaddeHalminton. Testdecategoras(bateradeHalstead). MMPI:enocasionespuedeseraplicadoenpacientesancianos.

NEUROIMAGENE5 Elavancedelasneurocenciasydelastcnicasdeneuroimgeneshapermitido conoceraspectoselectroencefalogrficos,bioqumicos,funcionalesdelcerebroy delosprocesospatolgicosquelolesionan, Tomografa axial computarizada (TAC), permite apreciarlas estructuras corticales y subcorticales, lesiones, prdida de substancia, calcificaciones, presencia de larvas parasitarias, dilatacin de ventrculos y ampliacin de los surcos y circunvoluciones cerebrales, y procesos hemorrgicos, que se manifiestanenprdidadelascapacidadesfuncionalesyestadosdemencialeso pseudodemenciales. Resonancia Magntica Cerebral (RNM) es una tcnica de mayor resolucin queelTACquepermitevisualizarconmayorprecisinydetallelasestructuras cerebralesylaslesionesenellas La RNM Funcional (RNMr) permite valorar el metabolismo cerebral, especialmentelosnivelesdehemoglobinaoxigenadaensangre.Haayudadoa determinar la organizacin del lenguaje, el mapa de las funciones sensoriales, tiempos de reactivacin de reas especifica de la corteza y procesos subcorticales. TomografaComputarizadaporEmisindeFotnSimple(SPECT): permite el estudio de flujos sanguneos cerebrales, diferencindolos por regiones y lo relaciona con las tasas de metabolismo de la glucosa. En la enfermedad de Alzhemer permite visualizar hipoperfusin bilateral de las

regiones parietotemporales y ms tardamente en las regiones frontales de amboshemisferios. Valora el funcionamiento y la asociacin de las regiones corticales, lo, que permite correlacionar las alteraciones clnicas del deterioro cognoscitivo y el gradodeatrofiacortical. Tomografa por Emisin de Positrones (PET): se utiliza para el estudio del desarrolloydelasfuncionescerebrales,lautilizacindelaglucosaenelcerebro alseractivadalasdiferentesregiones.Nospermitedeterminarlaseveridadde laatrofiacorticalysucorrelacinclnicaenlosestadosdemenciales. OTRASPRUEBASPARACLINICAS Diferentes pruebas deben utilizarse con criterio clnico de acuerdo con la sospecha de los factores etiolgcos predisponentes y precipitantes del estado demencial en estudio. La utilidad de esta batera de exmenes paraclnicos se relacionaconlaspruebasneuropsicolgicasrealizadasyconelexamenmental del paciente con demencia. Electroencefalograma. Permite valorar la actividad elctrica cerebral y la sensaciones de cada rea de la corteza, relacionndolas con los hallazgos clnicos del estado mental del paciente con procesosdemenciales. Potencialesevocados:midenrespuestasaestmulossensorialesreproducibles, los cuales pueden encontrarse deteriorados o limitados en los procesos demenciales. Determinacindelosnivelessricosdefrmacos,alcoholydrogas. Determinacin de niveles sricos y en orina de metales pesados en la sospechaderiesgosambientalesolaborales. Evaluacindelestadocardiovasculardelanciano. Pruebasdefuncinheptica,yrenal, Bioqumicayextendidosanguneo Pruebasdefuncintiroidea:T3 T4 TSH VDRL,FTA,ABSparaestudiodeneurosflis. PruebadeElisaparaVIH. Anticuerposnucleares. NivelesdefolatosyVitaminaB12 COMORBILIDADDELOSESTADOSDEMENCIALE5 Las demencias no son procesos patolgicos que se presenten en una forma aislada y generalmente se acompaan de otros estados patolgicos sistmicos, neurolgicos y psiquitricos. De acuerdo a la fase del proceso demencia] es posiblequelaspatologasconcomitantesintensifiquen lossntomasyelgrado dedeterioromental.

Esfrecuenteencontrarenlosdementescomorbilidadcon:

Entidadesmdicas:enfermedades detipoinfeccioso,trastornosmetablicos, enfermedadescardiovascularesycardiorespiratorias,lesionesdermatolgicasy trastornosnutricionales. Trastornos mentales: estados depresivos y trastornos de ansiedad especialmenteenfasesiniciales,estadosdeagitacinpsicomotorayagresividad ytrastornospsicticosagudosybreves. Trastornos neurolgicos: lesiones osteomusculares por cadas y accfdentes, deterioro de las funciones visuales y auditivas, limitaciones en la marcha y praxiasporproblemasreumatolgicoscrnicos. DIAGNSTICODIFERENCIALDELASDEMENCIAS Diferenciar las demencias deotrosprocesosneurolgicosypsiquitricosexige una evaluacin completa de los hechos de la historia clnica, de los datos epidemiolgicos,delosfactorespredisponentes,contribuyentesyprecipitantes, del examen mental y neurolgico, de las pruebas neuropsicolgkas, de radioimgenes y de laboratorio utilizadas. Ello debe permitir al clnico emitir un concepto sobre el diagnstico, la conducta teraputica y el pronstico del pacientecondemenciauotrotrastornomental. Eldiagnsticodiferencialesprecisohacerloconlassiguientesentidades: Eldeteriorocognoscitivodelenvejecimientonormal. Lostrastornosfacticiosodesimulacin. Elsndromeconfusionalagudoodelirium. Los trastornos psicticos crnicos, especialmente la esquizofrenia, en el anciano. Losestadosdepresivoscondficitcognoscitivosmarcados. Lostrastornosdeansiedadenelanciano. Elretrasomentalfuncional. Lostrastornosdememoriasinmayoresdficitcognoscitivos. Eldeteriorocognoscitivoporalcoholismocrnico. CONDUCTASTERAPUTICASENLASDEMENCIAS Losabordajesteraputicosenlasdemenciasdependendelaconjugacindelos siguientesfactores: Delafasedelademenciayelestadodedeteriorocognoscitivodelpaciente. Delapoyofamiliar. Delosapoyossocialesyasistenciales.

Delaspatologasconcomitantes. Delascondicionesfsicasdelpacienteysuestadodesalud. Delascondicionesmedioambientales.Delosserviciosdeseguridadsocial. En loscuidadosdelpacientecondemencia sedebeestablecer un plangeneral de tratamiento.El cumplimiento de las recomendaciones de este plan permite disminuirelimpactodeldeterioroprogresivodelasfuncionescognoscitivas,de la prdida de la independencia y de los procesos adaptativos complejos, de la incapacidadpararesolverproblemasdelavidacotidiana,decomunicarseyde su autocuidado. Adems de reducir los costos familiares, asistenciales y sociales. Elplandebecontemplar: Objetivosrealistasyrealizables. Reorganizacindelasituacinexistencialyelproyectodevida. Involucrarloenelproyectoteraputicoenlasfasesiniciales. Evaluacindelasnecesidadeseconmicasdeloscuidadosyelbienestar. Identificar y establecer fuentes de ayuda familiar, asistencial y social. Reorganizarelhabitatenformacmodaycondisminucinderiesgos.Evitar losriesgosambientalesdeaccidentes. Deteccin temprana de enfermedades fsica y mentales concomitantes, establecer tratamientos tempranos para reducir la intensidad y cronicidad de losmismos. Estimularlarecreacin,lasocializacinylasactividadesfsicas. Mantenerunaestimulacinneurosensorialconstante. Disminucindesituacionesdetensinyestrs. Potencializarsufuncionalidadfsicaypsicoemocfonal. Correccindelosproblemasvisuales,auditivosypedolgicos. Disminuirlamorbilidad,laincapacidadyladependencia. Estimularlaautoestimayelautocuidado. Educacin a la familia y cuidadores sobre la demencia y los trastornos concomitantes. Seguimiento peridico del estado mental, especialmente de las funciones cognoscitivasdelpaciente. Controldelabusodelosmedicamentosylapolifarmacia. Adecuada prescripcin de medicamentos. Una alimentacin equilibrada orientadaasusnecesidades. Evitarcualquierconductamaltratantedeldemente. Brindarlepsicoterapiadeapoyo. Estimularalaadopcindeunestilodevidasaludable. Estadosdealarmaenlospacientescondemencia:

Lavigilanciapermanentedelpacientecondemenciapermitedetectarenforma temprana una serie de sntomas y signos de deterioro fsico y mental que puedenagravarsucuadroclnicooponerenpeligrosuvida Esnecesarioestaralertaantelaaparicindelossiguientessntomas: Temperaturassuperioresa37,8C Cambiosenlapiel;rubor,palidez,prdidadeelasticidad. Encassecasyplidas,llagasenlaboca. Aparicindevmitoydiarrea. Sedmarcadaorechazodelquidosyalimentos. Pulsorpidoporencimade100pulsacionesporminuto. Trastornossbitosdelciclovigiliasueo. Aparicindeconvulsiones. Aparicindeideasdelirantesyalucinaciones. Empeoramiento brusco del comportamiento: apata marcada, agitacin psicomotora,negativaderealizaractividadesquenormalmentehacia. Presenciadetos,estornudos,disneaydificultadrespiratoria. Edemaencualquierpartedelcuerpo. Cefaleasdecualquiertipo. Tristezayansiedad. Confusinmentalsbita. Depresinosntomaspsicticosagudos. Rechazoasocializarse,alafamiliaoallegados. Accidentesycadas. desdeelpuntodevistadelimpactoqueconlleven,delastcnicasautilizaryde la orientacin, as como de la fase del estado demencial en que se puedan aplicar. EntrminosgeneraleselusodepsicoterapiaspuedeestarJustificadoenlafase inicialdelademenciayseidentificasusenfoquesa: Orientar los comportamientos y los impulsos: controlando los aspectos negativos,derechazoydeagresividad. Estimularlosprocesosdesocializacin,actividadesfsicasyrecreativas. Orientarlasemociones:mejorandolaautoestima,alcontroldelosestadosde tristezayansiedad,almanejodelossentimientosdedesesperanza,derechazo, dehostilidadydefrustracin. Orientarlaestimulacindelasfuncionescognoscitivas:medianteprocesosde estimulacin neurosensorial y cortical, con estrategias de ejercicios y juegos intelectuales. Orientarlaintegracindelosprocesossensorioperceptivos, Orientarlaeducacineinformacin.

TRATAMIENTO DE CONCOMITANTES

LOS

PROCESOS

MORBOSOS

MENTALES

Trastornosdelsueo Se debe tener en cuenta que los pacientes adultos mayores y ancianos tiene perodosdesueocortos,quevarande46horascada24horasdevigilia.Por lo tanto es preciso valorar la calidad y duracin del sueo y recomendar medidashiginicasdelsueo.Enloposiblenoutilizarfrmacos,especialmente de tipo benzodiacepnico o sedantes hipnticos por los riesgos de efectos paradjicosydesedacinprofunda. Encasodesernecesario,sepuedeutilizarhipnticosnobenzodiacepnicosde tipozolpiclone yzolpidem,endosisde510 mgalacostarse.Sepuede utilizar antidepresivossedativos,tipotrazodoneendosisde2550mgporlanoche. Estadosconfusionalesagudosodelirum Es necesario tratar la causa especifica del trastorno, generalmente de tipo orgnico. Es preciso que se mantengan las funciones cardiorespiratorias y vasculares, el estado de equilibrio hidroelectroltico, las funciones renales y hepticas.

Trastornosdepresivos El uso de antidepresivos tricclicos no se recomienda por los efectos anticolinrgicos secundarios que pueden agravar el cuadro de deterioro cognoscitivo.Sepuedenutilizar: Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina,citalopram.Conunadosispromediode1020mgporda. Venlafaxinaendepresionesinhibidas,conunadosisinicialde37>557mgpor da. Trazodone en depresiones con ansiedad o estados de agitacin e insomnio, conunadosisde2550mgenhorasdelanoche. Bupropinendepresionesinhibidas,conunadosisde150mgporda. Reboxetinaconunadosisde48mgporda. IMAO Reversible, como meclobemida se utiliza en depresiones resistentes solosoconotroantidepresivo;sudosisvade300450mg. Psicoestimulantes: en los ltimos aos diversos estudios controlados han conducido al uso de las amfetaminas en dosis de 2,510 mg por da, suministradasenhorasdelamaana.Esncesariovigilarlaaparicindeestados deagitacinpsicomotoraydeconfusiones.

 La bromocriptina y la amantadina se utilizan para mejorar las conductas inhibidas,puedensuministrarsesolasocombinadasconantidepresivos. El alprazolam y la buspirona ayudan en los estados depresivos con rasgos ansiosos.El alprazolam a dosis de o,52mg por da y la buspirona de 510 mg porda. Trastornos psicticos agudos y agitacin psicomotora Para su tratamiento se debenseguirlossiguientes.parmetros; Medidasgeneralesdeproteccinycuidadoalenfermo. Inmovilizacinsolamenteencasosrequeridosydegranagitacinmotora. Prescripcin de antipsicticos: En todos los casos se debe tener permanente vigilancia para detectar sntomas extrapiramdales, sedacin profunda e hipotensiones. Haloperidol; m. o v 2,55 mg en la fase aguda inicial. Como dosis de mantenimiento2,55mgvaoral/da. Tioproperacma:510mgvahorrada Risperidona:24mgvaoral/da Olanzapina:510mgvaoral/da Clozapina:2550mgvaoral/da Quetiapne;50100mgvaoral/da Araisulpiride:2550mgvaoral/da Levomepromacina:10 50mgvaoral/da, Lorazepamendosisde26mgporda,combinadoconelantipsictico. Alprazolamendosisde12mgpordacombinadoconelantipsictico. en trastornos psicticos con gran exaltacin afectiva, conductas manacas y labilidadafectiva,sepuedeutilizarcarbamacepinaendosisde100400mgpor da,ocidovalproicoendosisde125500mgporda.

TRATAMIENTOSFARMACOLGICOSESPECFICOS No existe un tratamiento farmacolgico completo y especfico para las demencias,especialmenteparalaenfermedaddeAlzheimer.Generalmentelos frmacos estn orientados al tratamiento del deterioro de las funciones cognoscitivas, al control de los estado emocionales y comportamentales alterados, mediante la estimulacin del aumento de los neurotrasmisores y neuromoduladores, neuroprotectores, inhibidores de enzimas metabolizantes, agentesneuroinmunotrfcosyantiinnamatorio. Elfuturodelafarmacologaparaeltratamientodelasdemenciasestorientado a disear u obtener substancias que acten impidiendo la produccin y liberacindelaprotenabetaamiloideenlasneuronas,delaformacindesus depsitos neuronales en ovillos y del dao de la estructural neuronal, con la consiguienteprdidadesucapacidadfuncional.

Segn Ramn Cacabelos director del Centro de Investigacin Biomdica EuroEspes, los tratamientos farmacolgicos para las demencias, se pueden clasificaren: Tratamientospaliativos:nosoncurativosyejercenefectosneuroprotectores frenteafactoresderiesgo. agentesnootrpcos:piracetam,oxiracetam neuroprotectores:ganglicidos,fosfatidilserina,acetilLcarnitina bloqueadoresdelcanaldelcalcio(nimodipina,nifedipina),sabeluzole antioxidantes:vitaminaE vasoactivos Tratamientosustitutivos:frmacosinhibidoresdeenzimasmetabolzantesde neurotrasmisores,agonistasyantagonistasdereceptorespreypostsinpticos. precursoresdelaacetlcolna:colina,lecitna,aminopindina inhibidores de la acetilcolinesterasa: fisostigmina, tacrina, donezepil, rivastigmina,metrifonate agonistasmuscarnicos:pilocarpina,betanecol,bitartratodenicotina frmacosqueactansobrelosreceptoresalfaadrenrgicos,ladopaminayla serotonina:dihdroergotoxina,nicergolida.LosinhibidoresdelaMAOmejoran lossistemasnoradrenrgicosyserotononrgicos(selegilinaymeclobemida) Tratamientossintomticos:paraestadosconcomitantesdetipomorboso,pero puedenpresentaroestimulareldeteriorocognoscitivo. antidepresivos antipsicticos ansiolticos reguladoresdelsueo anticonvulsionantes Agentes neutro/icos: son frmacos con actividad neuroinmunotrfica con baja toxicidadyefectosinmunomoduladoresquepermitenunamejorsupervivencia delaneurona. neurotrofnasinmunomoduladoresantiinflamatorios Agentes Pleiotrpicos: son frmacos con actividad mltiple de diversos orgenesanimal,vegetalomarinoenprocesosdeinvestigacin ycuyaeficaciaclnicanoestansustentada.Terapiascombinadasdeaccin multifactorial Tratamientos etiopatognicos: reguladores de la expresin gentica,del metabolismo,produccinyliberacindelaprotenabetaamiloide, agentesantifosfbrilantes,estabilizadoresdelcitoesqueletoneuronal.

LECTURASSELECCIONADAS

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