Controle de Infecçoes Hospitalares Ligado A Microbiologia

Controle de Infeco Hospitalar
-IMdulo Bsico
Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar Hospital Regional de Taguatinga Secretaria de Estado de Sade do DF
(Reviso 2004)
DGST / HRT / CCIH / NCIH
Sumrio
I - O Controle de Infeco Hospitalar no HRT ............................................ 5 II - Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeces Hospitalares ........... 9 III - Precaues Bsicas de Isolamento .........................................................17 IV - Higiene das Mos .....................................................................................24 V - Precaues adicionais ................................................................................29 VI - Recomendaes tcnicas para preveno de infeco do trato respiratrio.......................................................................................................37 VII - Recomendaes tcnicas para a preveno de infeco do trato urinrio.............................................................................................................43 VIII - Recomendaes tcnicas para a preveno de infeco da corrente sangnea...........................................................................................................51 IX - O laboratrio de microbiologia e o controle de infeco hospitalar....57
Organizadores:
Jlio Csar de Oliveira Carneiro mdico Wylliene Barros Cavalcante - enfermeira
Colaboradores:
Giancarla Di Andrade Camargo da Silva - enfermeira Leila Maria Sales Sousa - enfermeira Nilza de Ftima Martins - tcnico de enfermagem Dalzina Nery de Vasconcelos - tcnico de enfermagem Joana Peres de Jesus - tcnico de enfermagem Maria Terezinha Mendes Gama - psicloga Helena Maria Lacerda tcnico administrativo
Introduo Com o objetivo de oferecer s equipes de sade informaes e orientaes importantes sobre controle de infeco hospitalar, o Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital Regional de Taguatinga, reuniu e organizou trs conjuntos de temas relacionados, denominados mdulo bsico, mdulo cirrgico e mdulo de enfermagem. Os temas compilados foram produzidos durante a preparao dos Cursos de Controle de Infeco Hospitalar que periodicamente so realizados no hospital. A utilidade maior deste material a de oferecer uma orientao para a elaborao ou a atualizao de normas e rotinas setoriais e para o desenvolvimento de aes educativas relacionadas ao controle de infeco hospitalar. O NCIH contou com a participao valiosa de profissionais de sade dos vrios setores do HRT, seja no processo de discusso e definio de algumas recomendaes tcnicas, seja na reviso do contedo. Face contnua evoluo do conhecimento na rea da sade e, ainda, necessria adaptao desse conhecimento aos recursos materiais e s possibilidades do desempenho profissional na Instituio, esperada a necessidade de uma atualizao freqente destes temas. As crticas e as sugestes sero muitas bem recebidas para as prximas revises.
NCIH / HRT
I - O Controle de Infeco Hospitalar no HRT 1. O controle de infeco hospitalar e a misso do HRT A misso do Hospital Regional de Taguatinga pode ser assim definida: Prestar assistncia de alto nvel tcnico, humanizada e eficiente aos usurios, em parceria com as demais unidades assistenciais do SUS, no sentido de promover a sade individual e coletiva da comunidade.
A pessoa doente a razo de ser do hospital
Uma vez que cada profissional que atua no hospital interfere, direta ou indiretamente, com a qualidade da assistncia; a Instituio, representada pela direo, gestores e equipes, deve voltar-se continuamente para a misso do hospital tendo por base uma premissa: Promover o trabalho das equipes de sade, por meio de aes de gerenciamento programticas, voltadas para a melhoria das condies de trabalho e para a valorizao individual e da equipe multiprofissional.
A equipe de sade constitui uma clula, cujo ncleo o paciente, tudo deve convergir para essa unidade
As aes do controle de infeco hospitalar no HRT so voltadas para a realizao da misso do hospital, no que se refere assistncia pessoa doente, e para a promoo do profissional de sade, atuando em parceria com esse, seja individual ou coletivamente. As aes e o mtodo de trabalho utilizados no controle de infeco hospitalar contemplam a premissa acima definida, uma vez que o paciente e a equipe de sade so vistos como uma unidade viva e dinmica. 2. Aspectos legais e operacionais do controle de infeco hospitalar Por determinao da Lei Federal 9.431, de 06 de janeiro de 1997, cada hospital deve possuir um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) e uma Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH). Em Braslia, a Lei Distrital 633, de 23 de dezembro de 1993, deu origem a unidades orgnicas em cada hospital da SES-DF, denominadas Servios de Controle de Infeco Hospitalar.
a) Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) O PCIH elaborado, anualmente, pela CCIH, quando so definidas as aes referentes s metas do controle de infeco hospitalar. As aes podem ser agrupadas em 4 conjuntos interrelacionados, que so: vigilncia epidemiolgica, educao permanente, superviso sistemtica e aes programticas especficas. Esquematicamente:
Superviso sistemtica Vigilncia Educao Permanente

b) Comisso de Controle de Infeco Hospitalar: A CCIH composta por membros representantes da direo, das equipes de assistncia e de reas de apoio tcnico (microbiologia e farmcia), conforme Quadro 1. Quadro 1 : Composio da CCIH e o papel de cada membro, em funo do PCIH Membro Chefe da Seo de Medicina Integrada Administrador Atribuies no mbito do controle de IH Representa a direo hospitalar Presidente da CCIH Presidente da Comisso de Coordenao do Bloco Cirrgico Representa a administrao hospitalar e as reas de apoio Executor do contrato SES/ empresa de limpeza Presidente da comisso responsvel pelo Programa de Controle Integrado de Pragas Representa a equipe de enfermeiros e auxiliares de enfermagem Representa, no mbito da CCIH, a CME. Representa a UTI adulto e peditrico Representa a pediatria geral e a perinatologia (maternidade). Representa o Bloco Cirrgico e Clnicas Cirrgicas Membro da Comisso de Coordenao do Bloco Cirrgico Participa do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos Participa do Programa de Uso Racional de Antimicrobianos Executor principal do Programa Educacional do HRT Executor principal do PCIH
Programas Especiais
Chefe da Seo de Enfermagem Representante da Terapia Intensiva Representante da Neonatologia Coordenador do Bloco Cirrgico Representante da Farmcia Representante da Microbiologia Coordenador do NETS Mdico e enfermeiro do NCIH
c) Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar: A CCIH conta com o Ncleo de Controle de Infeco Hospitalar (NCIH) para a efetivao de aes especficas. Compete ao NCIH: Elaborar, implementar, manter e avaliar, em conjunto com a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, um Programa de Controle de Infeco Hospitalar adequado s caractersticas e necessidades do hospital e de acordo com as diretrizes tcnicas do Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar1; Implantar e manter sistema de vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares; Propor e cooperar na elaborao, implementao e superviso das normas e rotinas tcnico-administrativas, visando preveno e controle das infeces hospitalares; Elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Uso Racional de Antimicrobianos, em conjunto com o Comit de Uso Racional de Antimicrobianos do hospital. Propor e cooperar, junto ao ncleo de educao continuada e s gerncias dos setores e unidades, na elaborao, implementao e avaliao de programas e aes educativas para a capacitao adequada da equipe de sade no aspecto do controle de infeco hospitalar.
d) O controle de infeco hospitalar no HRT: estrutura e organizao No HRT, as aes do PCIH so realizadas em parceria com as chefias e as equipes profissionais dos setores, por meio do trabalho de comisses permanentes ou temporrias, voltadas para uma ao especfica ou mesmo comisses com finalidades mais abrangentes, tipo as de coordenao setorial. Em anexo, de forma esquemtica, a organizao do controle de infeco hospitalar no HRT e de algumas comisses ou setores diretamente relacionados implantao do PCIH.
O NCIH ligado tecnicamente ao Ncleo de Preveno Infeco Hospitalar da Subsecretaria de Ateno Sade, com o qual coopera na realizao de aes de controle de infeco hospitalar em esfera central ou do qual recebe orientaes no aspecto tcnico-normativo.
Anexo: Organizao do controle de infeco hospitalar no HRT
DIREO
CCIH
Programa de Controle de Infeco Hospitalar NCIH

Coordenao do Bloco Cirrgico Laboratrio Microbiologia Gerncia de Enfermagem Comisso Terapia Intensiva Farmcia Hospitalar Ncleo de Educao
Comisso de Nutrio e Diettica
Coordenao de Perinatologia Comisso Terapia Antimicrobiana

CME
Central de Material Esterilizado
II - Microbiologia Aplicada ao Controle de Infeces Hospitalares 1. Interao: Microrganismo / Hospedeiro Colonizao: a presena de microrganismos em um hospedeiro, com crescimento e multiplicao, mas sem invaso ou dano tecidual (sem expresso clnica ou qualquer reao imune detectvel). Infeco: a entrada e multiplicao de um agente infeccioso nos tecidos do hospedeiro ou de seus produtos com dano tecidual. Esse fenmeno pode ser manifestado clinicamente ou no (infeco subclnica) Doena infecciosa: a manifestao clnica da infeco. Apresenta vrios graus de intensidade (leve a fulminante). A doena resultado da interao entre: agente infeccioso (quantidade do inculo e virulncia do agente) x hospedeiro (Resistncia geral e na porta de entrada do hospedeiro).
Quantidade do inculo X virulncia do agente Infeco = Resistncia geral X resistncia local do hospedeiro
Para exemplificar: Foi demonstrado que se o stio cirrgico contaminado com uma quantidade maior que 105 microrganismos por grama de tecido, o risco de infeco do stio cirrgico aumenta acentuadamente. Entretanto, a quantidade de microrganismos contaminantes necessria para produzir infeco pode ser muito baixa na presena de corpo estranho. Um estudo demonstrou que 100 estafilococos por grama de tecido na presena de sutura com fio de seda (corpo estranho) foi suficiente para causar infeco. a) Contaminao: a presena de microrganismos em objetos inanimados (ex: roupas, instrumentos cirrgicos) ou em substncias diversas (ex: gua, alimento, leite). O termo pode ser aplicado ainda transferncia de microorganismos para a superfcie de um hospedeiro, sem que isto caracterize o desenvolvimento de colonizao. Por exemplo, a microbiota das mos pode ser dividida em microbiota colonizante (mais estvel e localizada em estruturas mais profundas da epiderme, praticamente impossvel de ser erradicada) e a microbiota contaminante (varivel, conforme as oportunidades oferecidas pelo contato com as fontes de microorganismos, e relativamente fcil de ser removida pelas tcnicas de higiene das mos). b) Portador: a pessoa que possui potencial para transmitir algum agente infeccioso. O portador pode ser: Colonizado x infectado So x doente Pr (incubao) x ps-doena (convalescena)
Crnico x transitrio Intermitente x contnuo 2. Infeco Comunitria x Infeco Hospitalar2 a) Infeco Comunitria a infeco constatada ou em incubao no ato da admisso do paciente, desde que no relacionada com internao anterior no mesmo hospital. So tambm comunitrias: A infeco que est associada com complicaes ou extenso da infeco j presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos, com sinais e sintomas fortemente sugestivos da aquisio de nova infeco; A infeco em recm-nascido adquirida por via transplacentria, que se torna evidente logo aps o nascimento (ex: herpes simples, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, sfilis e AIDS); A infeco de recm-nascido associada com bolsa rota superior a 24 horas. b) Infeco hospitalar: qualquer infeco adquirida aps a internao do paciente e que se manifesta durante a internao ou mesmo aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares. Alguns critrios para caracterizar infeco hospitalar: Quando se desconhecer o perodo de incubao do microrganismo e no houver evidncia clnica ou dado laboratorial de infeco no momento da internao, convenciona-se infeco hospitalar toda manifestao clnica de infeco que se apresentar a partir de 72 horas aps a admisso. O fator temporal referente a um procedimento de risco e o aparecimento de uma infeco, embora em termos no absoluto, pode ser associado definio de infeco hospitalar, da seguinte forma: Tabela 1: Procedimentos de risco para infeco hospitalar e o fator tempo Procedimento Cirurgia Cirurgia com implante de prtese Cateterismo vesical Cateterismo vascular Ventilao mecnica Tempo3 30 dias 1 ano 7 dias 2 dias 2 dias
Conforme o critrio temporal, para fins de vigilncia epidemiolgica, qualquer infeco que acontea no local de uma cirurgia considerada hospitalar at 30 dias aps o procedimento; ou at (1) um ano, no caso de prtese ou na presena de material de sntese.
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Conforme a Portaria GM / MS n 2616 / 1998 Conforme critrios do CDC = Centers for Disease Control and Prevention / EUA
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3. Principais agentes de infeco hospitalar A distribuio topogrfica da infeco hospitalar (IH) e a etiologia da mesma podem ser diferentes de hospital para hospital ou mesmo de setor para setor. Mudanas do perfil etiolgico ao longo do tempo tambm podem ocorrer. Esta variao relacionada, entre outros fatores, s caractersticas dos usurios, dos servios e dos procedimentos realizados. A disponibilidade e o modo de utilizao de antimicrobianos determinam a seleo de espcies e cepas resistentes, contribuindo para as diferenas na etiologia e na sensibilidade das bactrias aos antimicrobianos. A capacidade de isolar e identificar esses agentes depende da solicitao adequada de exame microbiolgico, da tcnica de colheita de material e dos recursos e da qualidade tcnica da microbiologia (Ex: o isolamento de vrus, fungos e de algumas bactrias dependem da disponibilidade de recursos laboratoriais). Para ilustrar a etiologia das infeces hospitalares e a variabilidade relacionada topografia da infeco, no Quadro 2 so apresentados dados de etiologia de infeco hospitalar em UTI de hospitais do sistema NNIS 4(EUA). Quadro 2: Agentes infecciosos mais comuns isolados dos 3 principais stios de infeco ( infeco urinria, pneumonia e sepse) em unidades de terapia intensiva. Infeco urinria E. coli Candida albicans Enterococcus spp P. aeruginosa K. pneumoniae Pneumonia P. aeruginosa S. aureus Enterobacter spp K. pneumoniae H.influenzae Sepse Estafilococos CN* S. aureus Enterococcus spp Candida albicans Enterobacter spp
*CN = coagulase negativo (teste da) (Fonte: adaptado de NNIS Report, Data Summary from October 1986 April 1997)
As infeces hospitalares podem ser causadas por agentes infeciosos de fontes endgenas (microbiota prpria da pessoa) ou exgenas (a partir dos profissionais que prestam cuidados, visitantes, instrumentos e equipamentos de assistncia ou do ambiente hospitalar). As aes para a preveno das infeces hospitalares so voltadas, sobretudo para controlar as fontes exgenas e, tambm, para minimizar o papel das fontes endgenas na gnese das infeces. 4. Fontes endgenas Na maioria das vezes, os agentes infecciosos causadores de infeco hospitalar fazem parte da microbiota prpria da pessoa. Em geral, so originrios da microbiota da pele ou da mucosa submetida a um procedimento de risco. Tambm possvel a participao de microrganismos originados de um foco distante de infeco, principalmente, quando o procedimento envolve a colocao de prteses ou de material de sntese. Para fins didticos, a microbiota, pode ser dividida em microbiota normal ou alterada.
NNIS ( National Nosocomial Infections Surveilance ) um sistema de vigilncia de infeco hospitalar desenvolvido pelo CDC / EUA
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a) Microbiota ou microflora normal: o conjunto de espcies de microorganismos (bactrias, fungos, protozorios) rotineiramente encontrado nos indivduos normais e saudveis. Durante e logo aps o nascimento, a criana rapidamente colonizada. Geralmente, nos primeiros dias, a criana colonizada pelos microrganismos predominantemente de origem materna e, mais tarde, se persiste internada, pelos da equipe de sade e do ambiente hospitalar. Em poucas semanas, a criana adquire a quase totalidade dos microrganismos normalmente encontrados no adulto hgido. O fenmeno da aderncia est intimamente relacionado colonizao: os microrganismos por meio de adesinas ligam-se s clulas do hospedeiro, geralmente as epiteliais. H um nmero limitado de receptores por clulas. Este fato explica porque a microbiota normal geralmente estvel. Doenas do hospedeiro e uso de antimicrobianos podem alterar a disponibilidade de receptores, abrindo espao para uma microbiota alterada. A microbiota normal um fator de defesa contra a instalao de microrganismos mais patognicos. Nas situaes de quebra da integridade das defesas orgnicas de forma localizada ou sistmica, essa populao manifesta capacidade patognica, caracterizando assim sua condio de agentes oportunistas. A princpio, qualquer microrganismo pode causar doena, desde que haja uma adequada via de entrada do agente e a resistncia do hospedeiro seja anulada ou diminuda suficientemente. Alm desse efeito protetor, a microbiota, por meio da flora intestinal produz metablitos utilizados pelo organismo e contribui para o amadurecimento do sistema imunolgico, pela estimulao antignica. As bactrias so os principais componentes da microbiota, da a utilizao clssica do termo flora. Essa populao, em torno de 1014 bactrias, distribui-se pelas partes do corpo humano que esto em contato com o meio externo, isto , pele e mucosas. A concentrao bacteriana varivel a depender do stio anatmico: Pouco numerosa: at 103 / ml (ou g), em reas de pele seca, uretra, estmago, duodeno e jejuno. Moderadamente numerosa: 103 a 106 / ml (ou g), no couro cabeludo, nas axilas, no perneo, na face, e nas fossas nasais. Muito numerosa: superior a 106 / ml (ou g), na orofaringe, na boca, no sulco gengivodental, no leo terminal, no colo e na vagina. Esto concentradas principalmente no intestino grosso, onde atingem a concentrao limite de 1012 bactrias / g de fezes. Alm das variaes normais de quantidade, existe uma variao qualitativa (tipo de espcies microbianas) a depender do local do corpo. Outros fatores contribuem de maneira secundria para as variaes, por ex: idade, alteraes hormonais, hbitos alimentares, clima, etc.
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b) Microbiota alterada: a presena de patgenos primrios (ex: meningococo em nasofaringe, Shigella spp ou Salmonella typhi no trato digestivo) ou de alteraes quantitativas ou qualitativas da microbiota, que podem predispor a estados patolgicos. Alteraes significativas e de importncia clnica da microbiota acontecem com o uso de antimicrobianos e durante o curso de doenas debilitantes, particularmente aquelas que alteram a imunidade. A internao hospitalar, principalmente quando essas duas condies esto presentes, predispe aquisio de uma microbiota alterada, com germes ditos hospitalares. Esses microrganismos, geralmente, possuem maior resistncia aos antimicrobianos e caractersticas que facilitam a sobrevivncia e a transmisso no ambiente hospitalar. Em geral, a infeco causada por esses microrganismos est relacionada a fatores do hospedeiro (imunodepresso, procedimentos invasivos, presena de catteres e outros dispositivos invasivos, etc.). Por conseguinte so chamados agentes oportunistas de infeco. Entre os agentes da microbiota hospitalar, esto: Staphylococcus aureus resistente oxacilina ( MRSA) Enterococos resistentes vancomicina Clostridium difficile Bacilos Gram negativo multirresistentes (Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, etc). Espcies de Candida ( C. parapsilosis e C. cruzei). c) O controle de infeco voltado para as fontes endgenas: Ainda que inevitveis em muitas ocasies, as infeces causadas por patgenos da flora endgena podem ser controladas. Realizar procedimentos de risco dentro de tcnica adequada e obedecer aos princpios de assepsia a principal medida. Manter o quanto possvel a integridade das defesas orgnicas ou restringir as situaes de agresses a essas so tambm medidas importantes. Evitar o uso desnecessrio de antimicrobianos tambm ajuda a proteger o paciente contra a aquisio de uma microbiota alterada. 5. Fontes exgenas Os microrganismos so originados de fontes externas ao indivduo. No ambiente hospitalar, as fontes exgenas compreendem: Profissionais de sade. Visitantes e acompanhantes Materiais, medicamentos e hemoterpicos. Roupas, instrumentos e equipamentos usados no diagnstico ou teraputico. Ambiente hospitalar (ar, gua, poeira e superfcies: piso, paredes, mveis, etc). Alimentos. Vetores.
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6. Transmisso de agentes infecciosos nos hospitais
II. Fonte de Microrganismo
III. Hospedeiro Suscetvel
I. Reservatrio
IV. Via de transmisso I. Reservatrio: o local onde o agente infeccioso subsiste, multiplica e /ou permanece continuamente. Nos hospitais, geralmente, o principal reservatrio o paciente infectado ou colonizado. Por exemplo, os pacientes colonizados ou infectados pelo MRSA so os principais reservatrios no hospital. Os profissionais de sade e outras pessoas dentro do hospital, assim como o ambiente fsico (gua, produtos lquidos diversos e as superfcies) so tambm reservatrios em algumas situaes. O solo, as plantas e os animais so importantes reservatrio, geralmente no-hospitalares. II. Fonte de microrganismo: o local onde o agente infeccioso est presente ao se transferir para o hospedeiro. No necessariamente esse local fornece condies para a permanncia contnua do agente. Muitas vezes, existe coincidncia entre o reservatrio e a fonte de microrganismo. A fonte de microrganismos infectantes nos hospitais pode ser os pacientes, os profissionais de sade e, ocasionalmente, os visitantes. Isso inclui pessoas com a doena aguda ou no perodo de incubao, pessoas colonizadas ou portadoras crnica de agentes infecciosos. Outras fontes podem ser constitudas pelo ambiente fsico (ar, gua, lquidos diversos, superfcies, etc.) ou plantas, insetos e outros animais, que a princpio, no ambiente hospitalar devem estar controlados. Adicionalmente, o mesmo conceito pode ser aplicado, quando a partir de um local do corpo do paciente, os microrganismos atingem outro stio do prprio paciente, causando infeco (exemplo: cateter vascular contaminado com bactrias inicialmente presentes em uma leso cutnea distante). III. Hospedeiro suscetvel: o indivduo com potencial de ser colonizado e infectado ao entrar em contato com o agente infeccioso. Freqentemente, o paciente primeiro colonizado para depois se tornar infectado. Entre os fatores do hospedeiro que o tornam mais susceptveis infeco, esto: idade; gravidade da doena de base; perda das defesas naturais, (a integridade cutnea, a acidez gstrica, o peristaltismo intestinal e, principalmente, o sistema imunolgico); uso 14
de antimicrobianos, de corticides ou de outras terapias imunossupressoras; e quebra dos mecanismos de defesa naturais causadas por procedimentos de diagnsticos ou teraputicos (cirurgia, cateteres, etc.). IV. Via de transmisso: o modo como o agente infeccioso transferido da fonte para o hospedeiro suscetvel. As vias de transmisso so divididas em: contato (direto e indireto), por gotculas, por via area, por veculo comum e por vetor (Quadro 3). Para alguns microrganismos, a transmisso pode ocorrer por mais de uma via. Ex: o vrus da varicela, cuja transmisso ocorre por meio do contato, por gotculas e por via area. Quadro 3 : Vias de transmisso de microrganismos Por contato a via de transmisso mais importante e freqente dos agentes implicados nas infeces nosocomiais. Divide-se em: Contato direto: a transmisso acontece por meio do contato fsico entre a fonte e o hospedeiro suscetvel, como pode acontecer quando um profissional de sade presta cuidados ao paciente. Ex: os vrus do herpes simples praticamente no sobrevivem fora do hospedeiro, exigindo para sua transmisso o contato das leses herpticas com mucosa ou pele no-ntegra. Contato indireto: a transmisso acontece por meio do contato com um objeto contaminado que se interpe entre a fonte e o hospedeiro, como roupas, luvas, instrumentos e outros artigos. A importncia da transmisso por esta via est relacionada capacidade de sobrevivncia do microrganismo em materiais inanimados. Ex: C. dificille, enterococos. A transmisso ocorre por meio das gotculas produzidas como conseqncia Por do tossir, espirrar ou falar de uma pessoa infectada ou colonizada. Tambm gotculas podem ser produzidas durante procedimentos do tipo aspirao e broncoscopia. Devido ao peso, as gotculas atingem pequenas distncias (cerca de 1 metro). A transmisso ocorre quando os microrganismos presentes nas gotculas so transferidos para o hospedeiro ao atingir as mucosas conjuntival, nasal ou oral. Ex: doena meningoccica, caxumba, difteria. A transmisso acontece pela disseminao de ncleos de gotculas (resduos Por de gotculas evaporadas) eliminadas durante a respirao, fala, tosse ou via area espirro. Esses ncleos de gotculas so de pequeno tamanho (menor que 5 micra) e quando se ressecam ficam suspensos no ar, podendo permanecer horas. Os microrganismos, dessa forma, podem propagar-se amplamente por correntes de ar antes de serem inalados ou depositados no hospedeiro suscetvel. Ex: bacilo da tuberculose. Por veculo A transmisso de agentes infecciosos por meio de alimentos, gua, medicamentos ou produtos hemoterpicos contaminados, o que permite comum atingir vrios hospedeiros, a partir de uma nica fonte. Ex: infeco de feridas por soluo de anti-sptico contaminada. A transmisso acontece com a participao de um vetor, tais como insetos, Por vetor ratos e outros animais. O vetor pode funcionar apenas como transportador fsico (vetor mecnico) ou, ainda, propiciar a multiplicao e o desenvolvimento cclico do agente infeccioso (vetor biolgico). Ex: malria, dengue.
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7. Controle de infeco hospitalar voltado para as fontes exgenas Em relao aquisio de uma microbiota alterada, as medidas relacionadas ao controle das fontes exgenas dependem fundamentalmente da atuao da equipe de sade. A constituio de uma barreira que interrompa a via de transmisso a medida bsica possvel de ser aplicada na maioria das situaes: Nesse sentido, so feitos: a higiene das mos, a utilizao de barreiras tcnicas para proteo individual (luvas, aventais, mscara, etc.), o processamento adequado de artigos e superfcies e o isolamento dos pacientes. 8. Bibliografia I. Zanon, U e Marangoni, DV Complicaes Infecciosas Hospitalares em Doenas Infecciosas : Conduta Diagnstica e Teraputica, Guanabara Koogan, 1998. II. Secretaria de Sade do Distrito Federal, Normas de Precaues Antiinfecciosas e Isolamento Hospitalar (Portaria SES / DF n 24/94 de 20/07/94). Publicadas em Bras. Med. 32 (1): 5-20, Janeiro-maro, 1995 AMBr- Braslia III. Keroack, MA e Kotilainem, HR Microbiology / Laboratory Diagnostics in APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice , Mosby, 1996 IV. 4-Jarvis WR. The Epidemiology of colonization. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: 47-52 V. Greene JN.The microbiology of colonization, including techniques for assessing and measuring colonization. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:114-118
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III - Precaues Bsicas de Isolamento 1. Introduo As precaues de isolamento so o conjunto de medidas aplicadas com o objetivo de prevenir a transmisso de microrganismos nos hospitais. Uma vez que a fonte e fatores do hospedeiro so mais de difceis de se controlar, as precaues de isolamento so voltadas para a interrupo das vias de transmisso. Interrupo da via de transmisso
Fonte
Hospedeiro
Precaues de Isolamento 2. Categorias de Precaues Existem duas categorias de precaues de isolamento: precaues bsicas e precaues adicionais ou baseadas nas vias de transmisso. a) As precaues bsicas so as mais importantes e devem ser observadas por todos os profissionais de sade no atendimento de qualquer paciente ou usurio do servio de sade, independente do seu diagnstico ou suspeita de infeco. b) Na segunda categoria esto as precaues adicionais ou baseadas nas vias de transmisso, que somadas s precaues bsicas, so indicadas durante a assistncia a pacientes com diagnstico, suspeito ou confirmado, de infeco ou colonizao por agentes epidemiologicamente importantes. As precaues adicionais dividem-se em: precaues de contato, precaues com gotculas, precaues areas.
Precaues Bsicas
Precaues Adicionais
As Precaues Bsicas so o conjunto de medidas antiinfecciosas de isolamento, que devem ser observadas por todos os profissionais de sade durante a realizao de procedimentos ou no atendimento de qualquer paciente ou usurio do servio de sade. Essas precaues devem ser empregadas sempre que houver risco de contato com sangue, outras substncias corporais, mucosas e pele no-ntegra de qualquer paciente. 17
As substncias corporais com potencial de carrear agente infeccioso de forma epidemiologicamente importante so: Sangue; Lquidos orgnicos (lquor, lquido pleural, peritoneal, pericrdico, sinovial, amnitico, etc); Secrees e excrees (exceto o suor); Tecidos e rgos no-fixados. A integridade da pele considerada comprometida se h qualquer evidncia de leses, dermatite ou ferida aberta. 3. Fundamentos das precaues bsicas As precaues bsicas fundamentam-se em: Lavar as mos; Usar equipamentos de proteo individual (EPI); Evitar acidentes com materiais prfuro-cortantes. 3.1 LAVAR AS MOS O ato de lavar as mos , isoladamente, a medida mais importante para reduzir o risco de transmisso de microrganismo de uma pessoa para outra ou de um stio para outro no mesmo paciente. A higiene das mos com gua e sabo tem o objetivo de remover mecanicamente a sujidade e a maior parte da microbiota transitria das mos. A principal indicao para a higiene bsica das mos : Lavar as mos com gua e sabo: antes e aps a realizao de cuidados ou exames em cada paciente, independentemente do uso de luvas; Entre os diversos procedimentos realizados no mesmo paciente, se houver contato com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreo purulenta, etc.); Antes e aps a retirada de luvas. A aplicao e a frico de lcool gel ou lcool 70% glicerinado nas mos (frico higinica) substitui a higiene bsica das mos quando no houver sujidade aparente. Est indicada quando h limitao de tempo e ou no h facilidade de acesso s unidades de higiene das mos. As tcnicas e as indicaes para higiene das mos esto descritas com detalhes no Captulo IV. No caso de leso com material perfurocortante, observar as Recomendaes frente s exposies ocupacionais a material biolgico, no Anexo 1. 3.2 USAR EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL (EPI) Os equipamentos de proteo individual (EPI) constituem barreiras fsicas contra a transmisso de microrganismos. Alm da proteo do profissional de sade, essas barreiras, quando utilizadas adequadamente, podem tambm proteger o paciente, as demais pessoas e o ambiente. Luvas, mscaras, aventais (capotes), culos protetores, props (botas), protetores faciais so artigos ou roupas especialmente desenvolvidas para a proteo individual. Quando utilizados com tcnica inadequada, os EPI perdem a sua finalidade de proteo individual e ou colocam em risco as demais pessoas.
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Os EPI devem ser selecionados de acordo com o procedimento a ser realizado e o risco deste em provocar exposio ao sangue, outras substncias corporais, mucosas e pele no-ntegra. Luvas Luvas de borracha Luvas de procedimento no-esterilizadas Luvas de procedimentos esterilizadas Luvas cirrgicas o Finalidade: Luvas de procedimentos no estreis Protegem as mos do profissional de sade do risco de contato com sangue, lquidos orgnicos, secrees, excrees, membrana mucosa e pele no ntegra. Luvas estreis Protegem as mos do profissional de sade durante a realizao de procedimentos invasivos e fazem parte de tcnica assptica. Luvas de borracha ou material resistente perfurao Protegem as mos do profissional de sade durante o processamento de artigos e superfcies ou em procedimentos de maior risco par acidente perfurocortante (tambm podem ser estreis). o Ateno! O uso de luvas no protege o profissional de sade contra acidente com material perfurocortante, o qual representa um dos maiores riscos de exposio a agentes infecciosos (HIV e Hepatite B). As luvas devem ser retiradas assim que terminar o procedimento para o qual foram indicadas, evitando a transferncia de microrganismos para outras pessoas ou para o ambiente. As luvas devem ser trocadas entre um paciente e outro, ou ainda, durante o cuidado com o mesmo paciente, se houver contaminao com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreo purulenta, etc.). O uso de luvas no dispensa a higiene das mos antes e aps o seu uso em cada paciente ou entre os pacientes. Mscara, culos, Protetor Facial e Bocais Mscara cirrgica Protetor facial culos com vedao lateral Bocais para reanimao o Finalidade: Protegem as mucosas (nasal, oral e ocular) do profissional de sade contra o respingo de sangue e outros lquidos orgnicos. Protegem a mucosa oral durante manobra de reanimao.
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o Ateno: Usar a mscara dentro da tcnica adequada, cobrindo a boca e nariz e amarrando-a adequadamente de forma a no ficar caindo durante o uso. A mscara deve ser substituda se durante o procedimento essa se tornar mida. Os culos comuns conferem alguma proteo, porm no eliminam a necessidade de culos especiais com proteo lateral. Os dispositivos utilizados nas manobras de reanimao respiratria (bocais) devem estar disponveis nas reas em que a necessidade de reanimao previsvel. Aventais, Props e Acessrios de Proteo Aventais ou capotes (limpo / esterilizado / impermevel) Props comuns Botas ou props impermeveis Protetor de antebraos e pernas Touca ou gorro o Finalidade: Protegem a pele e o uniforme / roupa do profissional de sade, durante procedimentos ou em situaes que possam suj-los, por meio do respingo ou do contato com sangue e outras substncias corporais. Usar avental limpo e se, necessrio, impermevel. Quando estiver visando tambm proteo do paciente, durante a tcnica assptica, utilizar avental estril. Protegem a pele e o sapato do profissional de sade, durante procedimentos ou em situaes que possam suj-los, por meio do respingo ou do contato com sangue e outras substncias corporais. Usar props ou botas impermeveis. Manuteno do ambiente limpo em Centro Cirrgico e Centro Obsttrico. Usar props limpos e ou impermeveis. Adicionalmente, os protetores de antebrao e de pernas podem ser necessrios. Protegem os cabelo do profissional de sade, durante procedimentos ou em situaes que possam suj-los, por meio do respingo ou do contato com sangue e outras substncias corporais. Usar gorros tambm, quando estiver visando proteo do paciente, durante a tcnica assptica. o Ateno: O avental ou capote deve possuir mangas compridas para proteo dos antebraos e deve ser de tamanho suficiente para cobrir a roupa e ou uniforme do profissional de sade. O avental deve ser retirado assim que terminar o procedimento para o qual foi indicado para evitar a transferncia de microrganismos para outras pessoas ou para o ambiente. Vestir e retirar o avental dentro da tcnica adequada. Quando retirar o avental, a parte contaminada deve ficar para dentro.
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Aventais impermeveis, protetores de antebrao e pernas, botas e props impermeveis proporcionam proteo para a pele, quando houver risco de contato com grande quantidade de sangue ou lquidos orgnicos. No circular com os props sujos de sangue ou outros lquidos orgnicos, evitando contaminar o ambiente. O gorro deve cobrir completamente os cabelos. Pessoa com cabelos compridos ou volumosos devem prend-los, evitando que toquem em objetos e pacientes. 3.3 EVITAR ACIDENTES COM MATERIAL PERFUROCORTANTE Os profissionais de sade devem estar atentos para evitar ferimentos causados por agulhas, bisturis e outros equipamentos pontiagudos ou cortantes. Esta determinao vlida durante os procedimentos junto ao paciente e tambm no ps-procedimento. As principais recomendaes so: Realizar os procedimentos que envolvam a manipulao de material perfurocortante com a mxima ateno. Nunca utilizar os dedos como anteparo durante a realizao de procedimentos que envolvam materiais perfurocortantes. As agulhas no devem ser reencapadas, entortadas ou quebradas ou retiradas das seringas com as mos. Utilizar dispositivos que eliminem a agulha ou descart-la junto com a seringa no coletor especial. As agulhas, tesouras, seringas e frascos de vidro e outros artigos reutilizveis devem ser acondicionados e transportados para esterilizao em condies de segurana, dentro de recipientes resistentes perfurao e com tampa. Os artigos e instrumentos perfurocortantes descartveis devem ser desprezados em coletores especiais de paredes rgidas (resistentes perfurao) e impermeveis. Os coletores para descarte de material perfurocortante devem ser preenchidos at 2/3 de sua capacidade total ou conforme limite indicado. Devem ser instalados (fixados em altura adequada) em pontos prximos ao local do procedimento. Nunca desprezar material perfurocortante em lixeiras comuns, pois outras pessoas podem se ferir.
4 Artigos e equipamentos de assistncia ao paciente: Os artigos reutilizveis, aps o uso em qualquer paciente, devem ser manipulados pelo profissional de sade de forma a prevenir a contaminao das pessoas e do ambiente. Os artigos reutilizveis devem ser limpos e adequadamente processados (desinfetados ou esterilizados) antes de sua reutilizao. Artigos descartveis utilizados em qualquer paciente devem ser desprezados de forma a prevenir a contaminao das pessoas e do ambiente.
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5 - Limpeza e desinfeco hospitalar: Superfcies hospitalares contaminadas por sangue, lquidos orgnicos, secrees e excrees de qualquer paciente, aps a limpeza, devem ser submetidas a desinfeco com solues germicidas padronizadas para este fim. 6 - Roupa hospitalar: Manipular (evitando agitao), acondicionar, transportar e processar as roupas usadas (de qualquer paciente), de forma a prevenir a contaminao dos profissionais de sade, outros pacientes e do ambiente. 7 - Acomodao do paciente: Colocar em quarto privativo o paciente com mau hbito de higiene que contamina o ambiente ou do qual no se pode esperar cooperao para a manuteno de ambiente ordenado e limpo (crianas, pacientes com transtorno mental). 8 Sade do profissional: Certas situaes ou problemas de sade do profissional podem predispor os pacientes ou a ele prprio a um risco de adquirir infeco. Entre outras orientaes sobre este cuidado, so particularmente importantes: Os profissionais de sade, com feridas ou dermatites nas mos (sobretudo, se leses abertas, com secreo) devem evitar a prestao de cuidados diretos aos pacientes, bem como a manipulao de equipamentos e artigos contaminados, at a resoluo das leses. Os profissionais de sade com doenas, transmissveis ou no, devem ser avaliados, caso a caso, quanto prestao de servios aos pacientes.
Os profissionais de sade devem cumprir um programa de vacinao, especialmente o da hepatite B, que est indicado para todos. importante conhecer o ttulo de anticorpos anti-HBs.
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Anexo: Recomendaes frente s exposies ocupacionais a material biolgico5 (sangue e outras substncias corporais potencialmente contaminados) Exposies de risco para o profissional de sade: Exposio parenteral (Ex: picadas de agulhas ou cortes); Exposio de mucosa e da pele no-ntegra com sangue e outras substncias corporais; Exposio de pele ntegra: Contato com pele ntegra usualmente no considerado como um risco de transmisso do HIV. Entretanto, o risco de transmisso dever ser considerado quando envolver exposio com volume elevado de material biolgico (contato prolongado, superfcie extensa de pele exposta). Conduta ps-exposio: Os procedimentos recomendados em casos de exposio a material biolgico incluem cuidados locais na rea exposta, recomendaes especficas para profilaxia contra ttano, hepatite e HIV, acompanhamento sorolgico e clnico, investigao sorolgica do paciente-fonte e procedimentos administrativos de comunicao da exposio (acidente). Lavar cuidadosa e imediatamente as mos e outras reas da pele expostas com gua e sabo6. Se houver exposio de mucosas, lavar imediatamente com soro fisiolgico, repetindo a operao por vrias vezes, at sentir que o local esteja limpo. Procurar imediatamente o Servio de Emergncia para avaliao quanto ao uso de agentes anti-retrovirais (iniciar o uso idealmente dentro de uma a duas horas aps a exposio). Adicionalmente, deve ser avaliado o uso de gamaglobulina hiperimune para hepatite B (dentro de 24 a 48 horas aps a exposio), vacina contra hepatite B e ttano. O acompanhamento sorolgico para HIV e hepatite viral deve ser iniciado no momento da exposio (realizar exames sorolgicos logo que possvel). indicada a investigao sorolgica do paciente-fonte, recordando que esta investigao deve ser feita com aconselhamento pr e ps-teste com informaes sobre a natureza do teste e o significado dos seus resultados. Comunicar a exposio chefia imediata e ao Servio de Engenharia, Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) ou setor equivalente, dentro do prazo legalmente definido (varivel conforme o regime jurdico que rege a categoria profissional). A seqncia do atendimento ser feita em ambulatrio de referncia.
Adaptado de Manual de Condutas Exposio Ocupacional a Material Biolgico: Hepatite e HIV, Ministrio da Sade, 1999 (Recomenda-se consultar protocolos atualizados do Ministrio da Sade). 6 O uso de soluo anti-sptica degermante base de clorexidina ou polivinilpirrolidonaiodo (PVP-I) pode ser feito, porm sem nenhuma evidncia de vantagem em relao ao sabo comum.
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IV - Higiene das Mos7 As mos dos profissionais de sade, muitas vezes, constituem a principal fonte de microrganismos para a transmisso de agentes infecciosos no ambiente hospitalar. A microbiota das mos pode ser dividida, didaticamente, em residente (ou colonizadora) e transitria (ou contaminante). A microbiota residente composta mais comumente por microrganismos Grampositivos que se multiplicam na pele, ficando estveis e viveis por longo perodo de tempo. No so facilmente removveis por lavagem ou escovao, porm podem ser inativados por anti-spticos. A microbiota transitria composta por microrganismos considerada os principais causadores das infeces hospitalares. So microrganismos pouco adaptados sobrevivncia em pele saudvel e so facilmente removveis pela higiene com gua e sabo ou destrudos pela aplicao de anti-spticos.
Pr-requisitos para a higiene das mos: Retirar anis, relgios e pulseiras; As unhas devem estar aparadas; e No deve haver leses de pele nas mos. Tcnicas de higiene das mos: So definidas quatro tcnicas para higiene das mos: Higiene com gua e sabo; Anti-sepsia; Anti-sepsia cirrgica; Frico com lcool. Para a escolha da tcnica adequada de higiene das mos, levar em considerao, sobretudo, a durao e o grau de invaso de determinado procedimento, a suscetibilidade do paciente e a possibilidade de transmisso de microrganismos epidemiologicamente importantes. 1 - Higiene com gua e sabo o ato de lavar as mos com gua e sabo, por meio de tcnica adequada, com o objetivo de remover a sujidade e a maioria da microbiota transitria das mos. Indicaes e tcnica da higiene bsica das mos, observar o Quadro 1, a seguir:
Adaptado de A sade em suas mos: Norma tcnica de limpeza das mos para profissionais de sade ( SES / DF , 1998 )
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Quadro 1: Higiene com gua e sabo
Quando lavar as mos (e antebraos)? Antes e aps a realizao de cuidados ou exames em cada paciente e entre os procedimentos realizados no mesmo paciente se, neste caso, houver contato com fontes importantes de microrganismos (fezes, secreo purulenta, etc.). Antes e aps o manuseio de cateteres vasculares, sonda vesical, tubo orotraqueal e outros dispositivos invasivos. Antes e aps o uso de luvas, dentro das rotinas definidas para cada procedimento. Antes do preparo de medicao. Ao iniciar o turno de trabalho e, sempre, antes e aps a higiene pessoal (assoar o nariz, usar sanitrios, etc.). O que usar? gua e sabo neutro Como lavar as mos? 1. Abrir a torneira8 e molhar as mos, sem encostar-se na pia; 2. Ensaboar as mos. Use sabonete lquido ( 2 ml) ou sabonete em barra (neste caso, enxagu-lo antes do uso); 3. Friccionar todas as superfcies das mos (e antebraos) por cerca de 15 segundos, com particular ateno para as extremidades dos dedos, unhas e espaos interdigitais (no esquecer o dorso da mo e o punho); 4. Enxaguar as mos, retirando totalmente o resduo do sabonete; 5. Enxugar com papel-toalha; 6. Fechar a torneira utilizando o papel-toalha, sem encostar-se na pia ou torneira.
2 - Anti-sepsia das mos
a higiene das mos por meio da utilizao de anti-spticos. Anti-spticos so substncias microbicidas ou microbiostticas destinadas para o uso tpico na pele e mucosas. O objetivo da anti-sepsia das mos a remoo e a destruio da microbiota transitria. Indicaes e tcnica da anti-sepsia das mos, observar o Quadro 2, a seguir:
As torneiras acionadas com dispositivos que no provocam contato com as mos so as mais indicadas. No caso de pia com torneira de alavanca, abrir e fechar a mesma com o brao. No caso de torneira comum, usar papel toalha para fech-la.
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Quadro 2: Anti-sepsia das mos
Quando fazer anti-sepsia ? Antes da realizao de cuidados ou exames em pacientes com maior suscetibilidade a desenvolver infeco (Ex: pacientes imunossuprimidos, agranulocitose, transplantados, queimados, pacientes em unidades de terapia intensiva e berrio de alto risco). Aps examinar paciente colonizado / infectado por bactrias multirresistentes (isolamento de contato). Antes de realizar pequenas cirurgias (retirada de verrugas, suturas de pele, etc.) ou procedimentos invasivos no-cirrgicos (insero de cateteres vasculares profundos, puno lombar, toracocentese, etc.). Antes de realizar procedimentos do tipo: preparo de nutrio parenteral ou enteral, instalao de hemodilise. Aps contato inadvertido das mos com sangue, secrees, excrees, mucosas, pele no-ntegra de qualquer paciente ou com artigos e superfcies contaminadas. O que usar para anti-sepsia das mos? lcool 70% glicerinado e solues degermantes base de PVP-I a 10%, clorexidina a 4% ou irgasan (triclosan) a 0,5%. Como fazer a anti-sepsia? 1. Lavar as mos (e antebraos) com gua e sabo neutro por, no mnimo, 15 segundos, observando a rotina de higiene das mos; 2. Enxaguar em gua corrente, a partir das mos, mantendo-as elevadas; 3. Enxugar com papel-toalha (fechar a torneira com papel-toalha); 1 opo: anti-sepsia com lcool 70 % glicerinado 4. Aplicar lcool 70% glicerinado; 5. Friccionar por, no mnimo, 15 segundos, reaplicando o lcool quantas vezes forem necessrias, at completar os 15 segundos; 6. Aguardar secar naturalmente sem o uso de toalha. 2 opo: anti-sepsia com anti-sptico degermante (PVP-I, clorexidina, irgasan) 1. Aplicar anti-sptico degermante e friccionar por, no mnimo, 30 segundos, com particular ateno com as extremidades dos dedos, unhas e espaos interdigitais; 2. Enxaguar em gua corrente, a partir das mos, mantendo-as elevadas; 3. Enxugar com papel-toalha; 4. Fechar a torneira com papel-toalha.
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3 - Anti-sepsia cirrgica (degermao cirrgica) das mos A anti-sepsia cirrgica das mos est indicada nos procedimentos cirrgicos. O objetivo remover / destruir a microbiota transitria e reduzir / inativar a microbiota residente. Quadro 3: Anti-sepsia cirrgica das mos
Quando fazer a anti-sepsia cirrgica? Antes de procedimento cirrgico O que utilizar para anti-sepsia cirrgica? Solues degermantes base de clorexidina a 4% ou PVP-I a 10%. Como fazer a anti-sepsia cirrgica? 1 opo: Anti-sepsia com uso de escova/esponja embebida em soluo degermante de clorexidina ou PVP-I 1. Realizar a higiene bsica das mos; 2. Utilizar esponja / escova com cerdas macia (estril e descartvel) embebida em soluo anti-sptica; 3. Limpar sob as unhas com a escova ou limpador de unhas (que acompanha a esponja); 4. Espalhar o anti-sptico com a esponja; 5. Esfregar as mos e antebraos por no mnimo, 3 minutos, com particular ateno para as extremidades dos dedos, unhas e espaos interdigitais; 6. Enxaguar com gua corrente, a partir das mos, mantendo-as elevadas, com os antebraos fletidos, de forma que o excesso de gua escorra pelos cotovelos; 7. Enxugar com compressa estril, em movimentos compressivos, iniciando pelas faces das mos at chegar aos cotovelos; 8. Entre cada cirurgia, repetir o mesmo procedimento. Outras opes: 1. Sem o uso de escovas (o que indicado quando no h disponibilidade de escovas com cerdas macias), o anti-sptico espalhado e friccionado com as mos. As unhas so limpas tambm por meio da frico contra a palma da mo ou com uma escova ou limpador de unhas de uso individual. 2. No caso de alergia aos produtos indicados, realizar tcnica base de lcool 70% (conforme tcnica definida na Norma Tcnica de Higiene das Mos, SES / DF). 4 - Frico higinica das mos9 a aplicao e a frico de lcool-gel ou lcool a 70 % glicerinado nas mos, sem a higiene das mos com gua e sabo. Este procedimento est indicado quando as mos no apresentam sujidade e h limitao de tempo e de recursos fsicos para a higiene das mos por outras tcnicas.
Consultar Recomendaes tcnicas sobre higienizao das mos por setor do hospital (NCIH)
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V - Precaues adicionais As Precaues Adicionais so indicadas como complemento das precaues bsicas durante a assistncia a pacientes com diagnstico suspeito ou confirmado de infeco ou colonizao por agentes epidemiologicamente importantes. As precaues adicionais, ou isolamento usualmente dita, so orientadas de acordo com a via de transmisso de um agente infeccioso especfico, em relao ao qual pretende-se interromper a disseminao hospitalar. 1. Fundamentos das precaues adicionais Manter sempre as precaues bsicas. Usar quartos individuais ou coletivos10 para pacientes acometidos com o mesmo microrganismo (coorte de pacientes) com precaues especiais definidas de acordo com a via de transmisso. Aplicar as precaues adicionais baseadas na via de transmisso do agente infeccioso. Usar os equipamento de proteo individual (luvas, avental, mscara cirrgica ou mscara especial) de acordo com as precaues bsicas e tambm de acordo com a via de transmisso do agente infeccioso. Manter as precaues antiinfecciosas durante o transporte do paciente a outros setores. Visitas e acompanhantes somente sob orientao. Suspender as precaues adicionais assim que terminar o perodo de transmisso do agente infeccioso. Em sntese, o processo de deciso para as precaues adicionais (ou isolamento) inclui os seguintes aspectos: Quadro 3 Precaues adicionais: principais decises Diagnstico, comprovado ou suspeito, de Determina a necessidade de precaues doena infecciosa transmissvel ou de adicionais (isolamento). colonizao por microrganismos multirresistentes. Via de transmisso do agente etiolgico. Determina o tipo de precaues adicionais (isolamento). Perodo de transmissibilidade do agente da Determina a durao das precaues infeco ou da colonizao. adicionais (isolamento).
10 Dois ou mais pacientes com infeco ou colonizao pelo mesmo tipo de agente infeccioso (alertar para as diferenas no padro de resistncia do microorganismo aos antimicrobianos) podem ocupar o mesmo quarto, enfermaria ou rea especfica para o isolamento.
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2. Tipos de Precaues adicionais Considerando as principais vias de transmisso dos microrganismos nos hospitais as precaues adicionais so divididas em: Precaues com gotculas Precaues areas Precaues com contato 2.1 PRECAUES COM GOTCULAS Indicao: So indicadas para a assistncia a pacientes com infeco, suspeita ou confirmada, causada por microrganismos transmitidos por gotculas de saliva ou de secreo nasofarngea e que se disseminam a curta distncia (cerca de um metro) atingindo as mucosas oral e nasal. Exemplos de doenas transmitidas por gotculas: Doena meningoccica Doena invasiva por Haemophilus influenzae tipo b Coqueluche Difteria farngea Estreptococcia (S. pyogenes) respiratria (escarlatina, amigdalite, pneumonia, etc.) Pneumonia por micoplasma Outras infeces virais: influenza, rubola, caxumba, parvovrus B19 Infeces por adenovrus em crianas (em associao com as medidas do isolamento precaues de contato) Orientaes para as precaues com gotculas: Manter as precaues bsicas. Colocar o paciente em quarto individual ou comum para pacientes acometidos com o mesmo microrganismo (coorte de pacientes)11 Ao entrar no quarto, lavar as mos e colocar uma mscara cirrgica, fixando-a bem deforma a cobrir a boca e o nariz. Ao sair do quarto, realizar a higiene das mos. A mscara deve ser retirada, segurando-a pelas tiras, sem contaminar as mos. Limitar o transporte do paciente para outros setores. Quando necessrio o transporte, o paciente deve usar mscara, se possvel. Avisar com antecedncia o setor ao qual est seno encaminhado. As superfcies e os equipamentos prximos ao leito do paciente devem sofrer limpeza e desinfeco concorrente (diria), conforme a rotina hospitalar. Manter aviso na entrada do quarto ou na rea. Visitas restritas sob orientao.
Excepcionalmente, quando um quarto individual no est disponvel e h necessidade de internar o paciente em um quarto coletivo, tipo a UTI, instituir uma rea demarcada com biombo ou faixas sinalizadoras com menos 2m de distncia entre o paciente infectado e outros pacientes. Nessa situao, consultar o NCIH.
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2.2 PRECAUES AREAS Indicao: So indicadas para a assistncia a pacientes com infeco, suspeita ou confirmada, causada por microrganismos transmitidos por inalao de partculas menores de 5 e que se disseminam a longa distncia em correntes areas. Exemplos de doenas transmitidas por via area: Tuberculose pulmonar ou larngea Sarampo Varicela e herpes zoster disseminado ou em paciente imunodeprimido (em associao com as precaues de contato) Pneumonia asitica (em associao com as precaues de contato).
Orientaes para precaues com via area: Manter as precaues bsicas. Quarto privativo, de preferncia com antecmara. As portas do quarto e da antecmara devem permanecer fechadas. Manter o quarto sob presso negativa em relao ao corredor, o que geralmente se consegue mediante seis a doze trocas de ar por hora, com exausto para o exterior do edifcio. Lavar as mos e colocar a mscara com filtro especial (N95) ao entrar no quarto de isolamento independente do procedimento a ser realizado. A mscara N95 deve cobrir a boca e o nariz e deve estar bem ajustada fase. Ao sair do quarto, realizar a higiene das mos. A mscara somente deve ser retirada aps sair do quarto e fechar a porta. Retir-la segurando-a pelas tiras, sem contaminar as mos. Limitar o transporte do paciente para outros setores. Quando necessrio o transporte, o paciente deve usar mscara, se possvel. Avisar com antecedncia o setor ao qual est seno encaminhado. As superfcies e os equipamentos prximos ao leito do paciente devem sofrer limpeza e desinfeco concorrente (diria), conforme a rotina hospitalar. Manter aviso na entrada do quarto ou na rea. Visitas restritas sob orientao. 2.3 PRECAUES DE CONTATO Indicao: So indicadas para assistncia a pacientes com infeco suspeita ou confirmada, ou colonizao por microrganismos transmitidos por contato direto e indireto. Exemplos de doenas transmitidas por contato: Infeco ou colonizao por bactria multirresistente (definidos pela CCIH / NCIH) Infeces entricas: - Por Clostridium difficile, - Em pacientes incontinentes: E coli enterohemorrgica, Shigella, Hepatite A ou rotavrus 30
Vrus sincicial respiratrio, vrus parainfluenza ou infeces por enterovrus em lactentes e crianas pequenas. Infeces cutneas: Furunculose em crianas pequenas Infeces estafilocccicas cutneas extensas Herpes simples neonatal ou mucocutneo, primrio ou disseminado, severo Impetigo Difteria cutnea Celulite, abcesso ou lceras de decbito extensas. Rubola congnita Conjuntivite viral ou hemorrgica Varicela e herpes zoster disseminado ou em paciente imunodeprimido (em associao com as medidas para o isolamento precaues com transmisso por via area) Infeces por adenovrus em crianas (em associao com as precaues com gotcula) Orientaes para as precaues com contato: Manter as precaues bsicas. Colocar o paciente em quarto individual ou comum para pacientes acometidos com o mesmo microrganismo (coorte de pacientes)12 Lavar as mos e colocar luvas ao entrar no quarto de isolamento, exceto se no for tocar no paciente ou nas superfcies e equipamentos. Usar avental, se for realizar procedimento que provoque contato mais intenso com o paciente ou com artigos e superfcies do quarto. Evitar tocar desnecessariamente no paciente ou nas superfcies e objetos possivelmente contaminados. Ao sair do quarto, retirar as luvas e o avental. O avental deve ser retirado com tcnica adequada, de forma que a parte contaminada fique para dentro. Usar o avental apenas uma vez. Realizar a higiene das mos com soluo anti-sptica. Usar artigos exclusivos para o exame ou cuidado com o paciente. Os artigos reutilizveis devem ser limpos e desinfetados aps cada uso. Limitar o transporte do paciente para outros setores. Quando necessrio o transporte, o profissional de sade deve usar luvas e avental. Avisar com antecedncia o setor ao qual est sendo encaminhado. As cadeiras e macas utilizadas no transporte devem ser desinfetadas. As superfcies e os equipamentos prximos ao leito do paciente devem sofrer limpeza e desinfeco concorrente (diria), independente de haver contaminao visvel. Manter aviso na entrada do quarto ou na rea. Visitas restritas sob orientao.
Excepcionalmente, quando um quarto individual no est disponvel e h necessidade de internar o paciente em um quarto coletivo, tipo a UTI, instituir uma rea demarcada com biombo ou faixas sinalizadoras com menos 2m de distncia entre o paciente infectado e outros pacientes. Nessa situao, consultar a CCIH/NCIH.
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3.
Aspectos fsicos e operacionalizao das precaues adicionais
As unidades de internao e de emergncia devem dispor de quartos ou ambientes especficos para o isolamento, de preferncia, ou de quartos adaptveis s situaes em que o paciente necessite de isolamento. Recomenda-se que o quarto possua banheiro privativo (vaso sanitrio, chuveiro e pia) e uma pequena antecmara, localizada entre o quarto e a via de acesso. A antecmara deve possuir uma pia, principalmente, para a higiene das mos dos profissionais de sade, e armrios ou prateleiras para se guardar objetos (por ex: luvas, mscaras, avental), conforme a rotina do servio. Manter no quarto o mnimo de equipamento e mobilirio necessrio. O quarto deve dispor de alarme sonoro e/ou luminoso, permitindo ao paciente chamar algum da equipe. O cartaz indicativo de precaues adicionais deve ser afixado em local visvel na entrada do quarto do paciente. Realizar a limpeza e a desinfeco das superfcies e equipamentos conforme a rotina do hospital e do setor. No caso de isolamento precaues de contato, a desinfeco segue rotina especial, sendo indicada desinfeco diria, independente de sujidade ou contaminao visvel. O descarte de resduos infectantes, o recolhimento, o transporte e o processamento de roupas e de pratos e talheres no descartveis usados nas refeies, seguem o princpio das precaues bsicas, que deve ser adotado em todo o hospital, sem nenhuma especificao adicional em relao ao isolamento.por outro lado, necessrio assegurar o processamento adequado desses materiais de forma a atingir a descontaminao e a segurana na sua reutilizao. 4. Cuidados como aspecto psicolgico dos pacientes em isolamento Os efeitos do isolamento no aspecto psicolgico dos pacientes so bastante negativos e alguns cuidados devem ser observados para minimiz-los como: - Permitir visitas e acompanhantes (mesmo que de forma limitada). - Conversar com o paciente, explicar o porqu das medidas de isolamento e ajudlo a remover anseios e temores infundados. - Incentivar a dimenso humana do relacionamento: paciente e equipe profissional. - Dispor de alarmes sonoros e / ou luminosos nos quartos, permitindo ao paciente chamar algum da equipe. - Providenciar assistncia social e psicolgica, quando necessrio. 5. Orientaes aos visitantes e acompanhantes A visitantes e os acompanhantes de pacientes em isolamento devem obedecer as normas gerais do hospital e ainda observar o seguinte: - O nmero de pessoas e o tempo de visita devem ser limitados. - O visitante ou acompanhante devem ser instrudos previamente sobre o risco de adquirir ou disseminar infeco e orientado sobre as rotinas de precaues bsicas e adicionais (lavar as mos, usar os EPI, circulao e higiene no quarto de isolamento, etc.). - Os EPI devem ser utilizados de acordo com a categoria de isolamento e de forma semelhante quela do profissional de sade.
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A autorizao, a instruo e a observao quanto ao cumprimento das rotinas pelo visitante ou acompanhante deve ficar a cargo de profissional da equipe de enfermagem ou mdica, previamente determinado.
6. Paciente imunodeprimido A suscetibilidade dos pacientes imunodeprimido de adquirirem infeces est relacionada ao tipo, severidade e durao da imunodepresso. Os microrganismos a que os pacientes esto expostos provm tanto de sua microbiota (fonte endgena) como de fontes exgenas (profissionais de sade, visitantes, ambiente, alimentos, etc.). A aplicao das precaues bsicas em todas as circunstncias e das adicionais, nas situaes especficas, protege o paciente imunodeprimido contra o risco de aquisio de microorganismos de fontes exgenas (sobretudo a representada por outros pacientes). Toda a equipe de sade deve aplicar as medidas, o que inclui fisioterapeutas, tcnicos da radiologia e outros que eventualmente entram em contato com esses pacientes. Profissionais de sade ou visitantes com doenas infecciosas devem ser avaliados quanto possibilidade de transmisso e o contato com esses pacientes deve ser evitado. A reduo das fontes exgenas inclui, ainda, os cuidados: Ar (manter sistemas de ar climatizado adequados e sob manuteno preventiva); gua (manter qualidade da gua distribuda no hospital e observar medidas adicionais contra a legionelose); Plantas e animais (controle de pragas, evitar plantas e / ou fazer a manipulao com cuidados especiais); Reformas de rea fsica devem ser planejadas face possibilidade de disperso de agentes infecciosos (aspergilose).
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Anexo I Quadro 1:Tipo e durao das precaues de isolamento recomendadas de acordo com a infeco, condio ou agente etiolgico (observaes complementares no Quadro 2) INFECO / CONDIO / AGENTE PRECAUES TIPO DURAO Abscesso (em drenagem, grande) Obs.1 C DD Adenovirose em lactente e pr-escolar G, C DD Caxumba G Obs.2 Celulite (extensa, secreo no contida) C DD Clostridium difficile C DD Conjuntivite hemorrgica aguda C DD Coqueluche G Obs.3 Gastroenterite (paciente incontinente, dificuldade para manter higiene) C DD Difteria cutnea C CN, Obs.4 Difteria farngea G CN, Obs.4 Enterovirose em lactente e pr-escolar C DD 24horas Epiglotite por H. influenzae G T Escabiose C T24horas Estafilococcias furunculose em crianas C DD Estafilococcias pele, ferida ou queimadura extensa Obs.1 C DD Estreptococcias pele, ferida ou queimadura extensa Obs.1 C T24horas Estreptococcias pneumonia, escarlatina ou faringite em crianas. G T24horas Hepatite viral tipo A (paciente incontinente) C Obs.5 Herpes simples mucocutneo disseminado ou primrio extenso C DD Herpes simples neonatal (exposio no nascimento) Obs.6 C DD Herpes zoster disseminado ou em paciente imunodeprimido (localizado) A, C Obs.7 Impetigo C T24horas Infeco de ferida (extensa) C DD Influenza Obs.8 G DD Meningite por H. influenzae (definida ou suspeita) G T24horas Meningite meningoccica (definida ou suspeita) G T24horas Meningococcemia G T24horas Organismos multirresistentes infeco ou colonizao gastrointestinal, C CN respiratria ou cutnea Obs.9 Parainfluenza em crianas C DD Parvovrus B19 G Obs.10 Pediculose C T24horas Peste pneumnica G T72horas Pneumonia adenovrus G,C DD Pneumonia H. influenzae (crianas) G T24horas Pneumonia meningococo G T24horas Pneumonia micoplasma G DD Pneumonia Burkholderia cepacea em crianas com fibrose cstica C DH incluindo colonizao do trato respiratrio Pneumonia estreptoccica em crianas G T24horas Pneumonia Pneumocistis carinii Obs.11
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Rubola congnita Rubola outras formas Sarampo Tuberculose pulmonar lcera de decbito grande com secreo no contida Obs.1 Varicela Vrus sincicial respiratrio em crianas e em imunodeprimidos
C G A A C A, C C
Obs.12 Obs.13 Obs.14 Obs.15 DD Obs.7 DD
(Fonte: Adaptado de Garner JS, Hospital Infection Control Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals, 1996.)
Tipos de precaues: C contato G gotculas A aerossis
Durao das precaues: DD durante a durao da doena NA ver notas adicionais T tempo aps o incio da teraputica apropriada CN at que a cultura seja negativa DH durante a hospitalizao.
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Quadro 2 : Observaes complementares relacionadas ao Quadro 1 ( do anexo 3 ): N 1 2 3 4 5 Observao especial Sem curativo ou curativo que no contm toda a drenagem. At 9 dias aps o incio da parotidite. A transmisso pode iniciar at 7 dias antes. At 5 dias aps o incio da teraputica adequada ou 3 semanas de no tratados. At duas culturas negativas, colhidas em dias diferentes. Manter precaues para crianas menores de um ano durante a hospitalizao. Em crianas de 3 a 14 anos, at 14 dias aps o incio dos rash. Para os demais, at sete dias aps o incio dos rash. Para recm nascidos de parto normal ou cesrea (me com infeco em atividade) com ruptura de membranas por perodo maior de 4 6 horas. At que todas as leses estejam na fase de crosta. O perodo de incubao da varicela de 10 a 16 dias, at o mximo de 21 dias. Aps a exposio de suscetveis, avaliar o uso de imunoglobulina varicela-zoster (VZIG) e, se possvel, dar alta. Os expostos suscetveis, se internados, devem permanecer isolados a partir do 10 dia da exposio at o 210 depois da ltima exposio (ou 28 0 dia, se fez uso de VZIG). Pessoas susceptveis no devem entrar no quarto de isolamento. Pessoas no suscetveis no necessitam usar mscaras. Esta recomendao possui dificuldades prticas para aplicao, especialmente em epidemias. Nessas situaes, o coorte deve ser realizado ou, pelo menos, o contato com pacientes de alto risco deve ser evitado. Patgenos multirresistentes devem ser definidos de acordo com critrios epidemiolgicos de cada hospital ou setor (verificar com a CCIH / NCIH). Manter precaues durante toda a hospitalizao, quando doena crnica em paciente imunodeprimido. Para pacientes com crises aplsticas transitrias, manter o isolamento por 7 dias. No necessrio o isolamento, porm recomendado evitar a internao junto a outros pacientes imunodeprimidos. Durante qualquer internao at um ano de idade, exceto se culturas de nasofaringe e urina sejam negativas para o vrus aps trs meses de idade. At 7 dias do incio do exantema Isolar os expostos a partir do 5 dia aps a exposio at o 15 dia aps ltima exposio. Pessoas susceptveis no devem entrar no quarto de isolamento. Pessoas no suscetveis no necessitam usar mscaras. Face possibilidade de bacilos da tuberculose multidroga-resistente, os pacientes com tuberculose devem ficar em quartos separados, sobretudo os casos altamente suspeitos de resistncia (retratamento, paciente imunodeprimido, etc.). Suspender as precaues quando o paciente estiver recebendo teraputica adequada, com melhora clnica e com baciloscopias negativas, em 3 amostras de escarro colhidas em dias diferentes.
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(Fonte: Adaptado de Garner JS, Hospital Infection Control Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals, 1996.)
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VI - Recomendaes tcnicas para preveno de infeco do trato respiratrio13 1. Introduo A pneumonia hospitalar est associada s maiores taxas de mortalidade at 70%, quando comparada s outras infeces hospitalares. A maioria dos pacientes com pneumonia hospitalar apresenta um ou mais dos seguintes fatores de risco: extremo de idade, doena de base grave, imunodepresso, doena cardiopulmonar e cirurgia toracoabdominal. O principal mecanismo para a ocorrncia de pneumonia a aspirao de secrees da orofaringe ou do trato digestivo superior, por conta do refluxo. O risco de pneumonia hospitalar aumenta de 6 a 21 vezes nos casos de intubao endotraqueal ou ventilao mecnica, conseqncia da quebra dos mecanismos de defesa do trato respiratrio e maior exposio a fontes de microrganismos relacionadas ao equipamento e ao condensado. Pneumonias causadas por Legionella spp, Aspergillus spp. e vrus influenza so freqentemente causadas pela inalao de aerossis contaminados. O vrus sincicial respiratrio causa infeco aps inoculao conjuntival ou da mucosa nasal, por meio das mos contaminadas. As medidas de controle de pneumonia hospitalar visam fundamentalmente: reduzir a ocorrncia de aspirao nos pacientes; evitar a transmisso cruzada de patgenos, principalmente, por meio da higiene das mos; utilizar racionalmente os recursos da terapia respiratria; garantir processamento adequado dos equipamentos respiratrios; realizar imunizao com vacinas especficas e implantar medidas educativas. 2. Fisiopatologia A pneumonia ocorre quando h um desequilbrio entre os microrganismos colonizantes e os fatores de defesa do organismo. A fisiopatologia da pneumonia hospitalar pode ser dividida em duas fases principais: na primeira, a orofaringe e o estmago dos pacientes so colonizados por bactrias gram-negativas e atuam como reservatrio para as freqentes invases bacterianas que acontecem no trato respiratrio via microaspiraes; subseqentemente (segunda fase), os microrganismos invasores so reconhecidos e combatidos pelas defesas orgnicas; assim, o desenvolvimento do quadro anatomopatolgico de pneumonia ser estabelecido, caso as defesas orgnicas no consigam eliminar os patgenos invasores. Os fatores de risco relacionado pneumonia hospitalar so: a) Pacientes no ventilados: Durao da cirurgia; Estado nutricional do paciente, Albumina baixa desnutrio; Imunossupresso; Queda do nvel de conscincia; Depresso dos reflexos das vias areas; Doena neuromuscular;
13 Adaptadas a partir de Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia, CDC/ USA. MMWR 46 (R-1); 1-79.
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Sexo masculino; Colonizao da orofaringe com bacilos Gram-negativos; Esofagite de refluxo; Pneumonia prvia. b) Pacientes sob ventilao mecnica: Durao da ventilao mecnica; Trauma severo de crnio; Intubao endotraqueal aumenta o risco, quando de emergncia; Reintubao; Auto-extubao; Traqueotomia; Terapia inibitria da acidez gstrica; Sedao com barbitricos; Aspirao de secreo orofaringe ou trato digestivo, em grande volume de contedo gstrico; Sonda nasogstrica ou nasoenteral; Troca dos circuitos respiratrios em intervalos menores que 48h; Meses frio do ano; Decbito horizontal; Uso prvio de antibiticos; Cirurgia torcica ou abdominal superior; Doena pulmonar crnica DPOC; Idade avanada, principalmente acima de 60 anos; Monitorao da presso intracraniana; 3. Recomendaes gerais Quadro 1: Recomendaes gerais para a preveno de pneumonia hospitalar Objetivo Recomendaes Evitar -Lavar mos antes e aps examinar ou prestar cuidados a cada paciente, transmisso ao manipular sondas, cateteres ou dispositivos utilizados em terapia cruzada de respiratria; mesmo que tenham sido usadas luvas. patgenos -Usar luvas de procedimentos se houver risco de contato com sangue, secrees, excrees e mucosa, conforme as recomendaes das precaues bsicas (adicionalmente, se necessrio, usar mscara, culos protetores, capote etc.). -Trocar luvas e lavar as mos entre contato com stio corporal e trato respiratrio ou material de terapia respiratria no mesmo paciente. -Evitar que o paciente permanea por longo perodo em condies de Diminuir possibilidade de acmulo de secrees respiratrias; aspirao de -Aspirar em caso de acmulo de secrees; secrees do trato -Mudar de decbito sempre que necessrio; -Instituir fisioterapia respiratria; respiratrio -Evitar sedao e depressores do SNC sempre que possvel; superior -Antes de esvaziar o cuff da cnula endotraqueal para a sua remoo, aspirar as secrees acima da regio gltica do tubo.
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Quadro 1 : Recomendaes gerais para a preveno de pneumonia hospitalar (continuao ) Objetivo Recomendaes Evitar aspirao -Os pacientes em ventilao mecnica devem permanecer com a associada a dieta cabeceira da cama elevada (30 a 45), para evitar aspirao (associada enteral ou nutrio enteral), salvo contra-indicao especfica. contedo gstrico -Sempre que possvel, alimentar o paciente por via oral. Evitar o uso de SNG ou SNE, interromper e remover o dispositivo o mais precocemente possvel. -Verificar rotineiramente a posio da sonda enteral. Monitorizar rotineiramente a motilidade intestinal e ajustar a velocidade de infuso da dieta enteral. -Dar preferncia ao uso de sucralfato ao invs de agentes que diminuem o pH gstrico, para proteo da mucosa gstrica. Evitar a -Limpar criteriosamente os materiais a serem esterilizados ou contaminao por desinfetados. equipamentos e -Esterilizar ou submeter a desinfeco de alto nvel todos os medicamentos equipamentos e artigos utilizados em terapia respiratria. utilizados em -Usar gua estril em nebulizadores e umidificadores. terapia -A gua estril e medicamentos devem ser adicionados ao sistema de respiratria terapia respiratria de forma assptica. -Sempre trocar o recipiente com gua estril e no completar. -A mscara de nebulizao deve ser trocada aps cada uso, ainda que no mesmo paciente. -Evitar que o condensado das traquias do ventilador reflua para o tubo endotraqueal. -Manipular o condensado com cuidado para evitar contaminao das mos (usar luvas e lav-las aps o procedimento) e do ambiente (desprezar no expurgo). Evitar a -Lavar as mos e usar luvas estreis para realizar a aspirao. contaminao -Usar mscara, culos protetores e se necessrio capote para fins de durante a biossegurana, independente do sistema. aspirao -Usar gua e soluo estril para a suco e limpeza da sonda durante endotraqueal as aspiraes (desprezar as solues usadas no final de cada procedimento). -Usar sonda de aspirao apropriada e estril para cada aspirao traqueal. -Trocar a extenso (tubo) do ltex e o frasco de aspirao a cada 24h, ou antes, se estiver muita secreo. O tubo de ltex deve ser desprezado aps uso, no sendo possvel o reprocessamento. -Trocar a extenso (tubo) de silicone para oxigenao. Usar -Antibiticos devem ser usados com cautela e indicao definida em racionalmente protocolo e diminuir o risco de seleo bacteriana. antimicrobianos -No administrar agentes antimicrobianos sistmicos para a preveno de pneumonia hospitalar. Imunizar contra -Vacinar contra pneumococo os pacientes de risco (> 65 anos, doena pneumococo pulmonar ou cardiovascular crnica, diabetes mellitus, alcoolismo, cirrose heptica, asplenia funcional ou anatmica, imunodepresso e fstula liqurica).
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4. Recomendaes especiais para o paciente cirrgico Os pacientes a serem submetidos a cirurgia torcica, abdominal, de cabea e pescoo ou que tm disfuno pulmonar importante devero receber tratamento e orientao no pr-operatrio. A orientao pr-operatria inclui explicar ao paciente a necessidade da tosse e inspirao profunda e da deambulao no perodo ps-operatrio de forma a prevenir complicaes respiratrias. O tratamento, quando indicado, deve incluir a resoluo de infeces pulmonares e a adoo de medidas para eliminar secrees respiratrias. Deve ser encorajada a interrupo do hbito de fumar, pelo menos 30 dias antes da cirurgia. No ps-operatrio, encorajar os pacientes a tossir freqentemente, inspirar profundamente e a mover-se e a andar, a menos que haja contra-indicao. A dor deve ser controlada de forma a permitir a realizao desses cuidados. Usar um espirmetro de incentivo ou respirao com presso positiva intermitente em pacientes de alto risco para pneumonia ps-operatria. 5. Cuidados especficos com o trato respiratrio a) Aspirao traqueal Tem a finalidade de manter as vias areas livres e permeveis, garantindo a ventilao e a oxigenao adequada e prevenindo complicaes provocadas pelo acmulo de secrees. A aspirao deve ser realizada apenas quando necessria, pois a suco freqente aumenta o risco de infeco cruzada e pode provocar traumatismo em vias areas. A aspirao traqueal em paciente sob ventilao mecnica deve ser realizada com tcnica assptica, por meio de sistema fechado ou aberta. No sistema aberto, deve ser usar sonda estril apropriada para aspirao traqueal, a qual deve trocada aps cada aspirao. Na aspirao feita sem abertura do circuito, o sistema fechado de aspirao deve ser trocado a cada 24 horas. Lavar as mos e usar luvas estreis para fazer aspirao do paciente, independente do sistema. Usar ainda mscara, culos protetores e, se necessrio, avental. Usar somente gua ou solues estreis para a suco e limpeza da sonda durante a aspirao. As solues utilizadas para este fim devem ser desprezadas aps cada aspirao. Ao concluir ou no caso de secreo espessa, lavar a extenso do ltex, aspirando a gua do frasco estril. A extenso do ltex e o frasco de aspirao devem ser trocados a cada 24 horas, ou antes, se muita secreo. Trocar a extenso do ltex e o frasco coletor de secrees entre cada paciente. Trocar o frasco coletor de secrees a cada paciente. b) Traqueostomia A traqueostomia deve ser realizada em condies asspticas e, de preferncia, no centro cirrgico. A cnula de traqueostomia deve ser trocada, usando tcnica assptica. Fazer a limpeza e trocar as gazes ao redor da traqueostomia, diariamente, ou se necessrio.
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c) Pacientes com dreno de trax Usar lquido estril soro fisiolgico ou gua estril no frasco (selo dgua). Trocar o lquido do frasco de drenagem quando necessrio, pinando o dreno em local apropriado. Manter o frasco abaixo do nvel do trax para assegurar o fluxo gravitacional, evitando o refluxo do lquido e ar drenados da cavidade pleural. Fazer curativo no ponto de insero do dreno diariamente e sempre que estiver sujo. 7. Manuteno e reprocessamento do equipamento respiratrio em uso14 a) Umidificadores Preparar a gua dos nebulizadores e umidificadores assepticamente e colocla imediatamente antes do uso. A gua deve ser destilada e esterilizada. Quando o nvel de gua do reservatrio estiver abaixo do recomendado, devese desprezar o resduo anterior e ench-lo novamente com gua estril. Trocar o tubo, incluindo qualquer prolongamento, entre cada paciente. b) Umidificadores de parede Trocar tubo, cateter e mscara entre pacientes. c) Inaladores (Nebulizadores de medicao de pequeno volume) O preparo da soluo medicamentosa deve ser feito de forma assptica. Usar gua estril. Entre cada tratamento do mesmo paciente realizar a desinfeco, enxaguar com gua estril e secar. Proceder desinfeco de alto nvel (hipoclorito de sdio 0,02% por uma hora, sem enxge) entre o uso aps cada paciente. d) Ventiladores mecnicos e circuitos No h recomendao para desinfeco ou esterilizao da maquinaria interna do ventilador No h definio quanto ao prazo de troca de circuitos respiratrios, no h recomendao para a troca antes de 48 horas, exceto se sujos com secreo. Todos os componentes dos circuitos, depois de limpos e enxutos, devem receber pelo menos a desinfeco de alto nvel (glutaraldedo 2% por 30 minutos), devem ser enxaguados em gua estril, secos e acondicionados adequadamente ou serem esterilizados em xido de etileno. Evitar que o condensado das traquias reflua para o paciente ou para o umidificador. Periodicamente, a gua condensada nos circuitos deve ser desprezada em um recipiente adequado (cuba rim, cpula, etc.). O condensado, por conter grande nmero de bactrias, deve ser manipulado com cuidado. Usar luvas de procedimento e lavar as mos antes e aps o procedimento. Usar gua estril para encher o reservatrio dos umidificadores.
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Seguir tambm as recomendaes de uso indicadas pelo fabricante
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e) Equipamento de anestesia e circuitos No esterilizar ou desinfetar maquinaria interna. Os circuitos de anestesia e acessrios (mscara facial, pea em Y, bolsareservatrio, umidificadores, tubo inspiratrio e expiratrio, etc.) devem receber, pelo menos, desinfeco de alto nvel entre o uso aps cada paciente. Desprezar periodicamente o condensado. f) Outros equipamentos e artigos Tendas de O2 esterilizao ou desinfeco de alto nvel, a cada paciente. Observar normas e rotinas de processamento de outros materiais utilizados em procedimentos respiratrios: mscara, laringoscpio, etc. A bolsa de ressuscitao (ambu) deve ser esterilizada ou sofrer desinfeco de alto nvel entre pacientes. Entre pacientes trocar espirmetros, sensores de oxignio e outros equipamentos respiratrios por esterilizador ou com desinfeco de alto nvel. 6. Bibliografia I. Couto RC, Infeco Hospitalar epidemiologia e controle, 1997. II. Fernandes AT, Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea de sade, Vol 1 editora Atheneu, 2000. III. Oliveira AC, Infeces Hospitalares-Abordagem, Preveno e Controle. MEDSI, 1998. IV. Rodrigues EAC e outros. Infeces Hospitalares: Preveno e Controle Sarvier, 1997. V. Tablan OC, Anderson LJ, Arden N, et al.. Guidelines for Prevention of nosocomial pneumonia, HICPAC. Infect Control Hosp Epidemiol 1994.
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VII - Recomendaes tcnicas para a preveno de infeco do trato urinrio
1. Introduo As infeces hospitalares do trato urinrio (ITU) em sua grande maioria esto associadas ao uso de cateter vesical. O risco de adquirir uma infeco depende do mtodo e da durao da cateterizao, da qualidade dos cuidados relacionados manuteno do cateter e da suscetibilidade do paciente. As taxas de infeco so variveis, desde 1% a 5% aps uma cateterizao de alvio at virtualmente 100% dos pacientes com cateter de demora, aps o 4 dia de drenagem aberta. Na drenagem por sistema fechado, que a indicada, a taxa de aquisio de bacteriria de 5% a 10% ao dia. 2. Patognese da ITU O cateter vesical de demora o principal veculo de transmisso nas ITU adquiridas em hospital; na via periuretral h presena de microorganismos, geralmente Gram negativos entricos, que colonizam o perneo e uretra e alcanam a bexiga atravs do muco periuretral que engloba e envolve o cateter (em pacientes do sexo feminino). No sexo masculino, as ITU so causadas, aparentemente por contaminao do cateter ou sistema coletor, por meio das mos dos profissionais de sade ou do prprio paciente. A transmisso ocorre por via direta por meio da cateterizao e a via intraluminal (pelo lume do cateter vesical a partir da bolsa coletora ou quando da desconexo do sistema fechado juno do cateter vesical e tubo coletor); tubo de drenagem e do saco coletor. 3. Causas e fatores de risco Preparo inadequado da rea periuretral previamente insero do cateter; Falha tcnica assptica para introduo do cateter; Trauma na uretra ou necrose por presso do meato; Entrada de bactrias na juno cateter-meato uretral; Contaminao na regio de conexo do tubo e cateter (desconexes, irrigao); Pacientes hospitalizados, submetidos a cateterizao; Pacientes com dficit neurolgico; Mulheres com vida sexual ativa; Homens com mais de 50 anos com prostatismos; Diabticos; Transplantados renais. 4. Mtodos de drenagem vesical a) Cateterismo de alvio colocao de um cateter estril pelo canal uretral at a bexiga, para drenagem imediata da urina. Cuidados:
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Insero com tcnica assptica, a exceo somente para pacientes que realiza a auto cateterizao domiciliar (sendo hospitalizado usar tcnica assptica15); O cateter deve ser retirado logo aps a drenagem. b) Intermitente - colocao de um cateter estril pelo canal uretral at a bexiga, para drenagem da urina a intervalos definidos pela equipe de sade, geralmente de 4h a 6h. Indicao: Uso em casos de reteno urinria ou necessidade de monitorizao em ITU; Pacientes com leso medular; Necessidade de drenagem vesical em pacientes com bexiga neurognica; Ps-operatrio quando o paciente no consegue urinar. Vantagens em relao ao cateter de demora: Imita o esvaziamento fisiolgico da bexiga; Evita a presena permanente do cateter na uretra, causando menores danos aos mecanismos de defesa locais; Previne o excesso de fluxo urinrio na incontinncia; Permite maior efetividade no uso de antimicrobianos; Diminui as complicaes do cateter: menor nmero de episdios de sepse e possibilidade de formao de clculos. Desvantagens: Requer maior tempo de cuidados de enfermagem; Requer colaborao do paciente; Grande demanda de material. Cuidados: Insero com tcnica assptica; O cateter deve ser retirado logo aps a drenagem. c) Mtodo de Lapides ou tcnica limpa uma alternativa para os pacientes que realizam a auto-sondagem domiciliar. realizada uma auto-cateterizao intermitente. Indicao: Pacientes com leso medular; Necessidade de drenagem vesical em pacientes com bexiga neurognica. Tcnica: Lavar as mos e o meato urinrio com sabo neutro. No necessria a utilizao de anti-sptico, luvas, ou qualquer material estril; Escolher uma posio confortvel. Para homens a melhor posio sentada ou ortosttica. Para mulheres a posio pode ser sentada ou em p. A mulher quando sentada deve fletir os joelhos e as coxas, mantendo os ps juntos, onde possa colocar o espelho.
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Aps 48h de hospitalizao alterada a microbiota do paciente de microrganismos comunitrios por microbiota hospitalar.
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Introduzir lentamente o cateter na uretra at ocorrer a drenagem da urina. Retirar lentamente o cateter a fim de facilitar a drenagem o mais completamente possvel; Lavar o cateter externamente e internamente com gua e sabo neutro. Para lavagem interna utilizar seringa de 10ml ou 20ml. Enxaguar e secar bem com um pano limpo; Guardar o cateter limpo em recipiente limpo na geladeira. Observao: A autorizao para realizar o procedimento feita aps treinamento e sob superviso; Realizar avaliaes mensais nos primeiros meses e aps trimestral, de acordo com cada paciente. d) Cateterismo de demora colocao de cateter pelo canal uretral at a bexiga, para drenagem contnua de urina por certo perodo de tempo, no ultrapassar 30 dias. Retirar assim que possvel. Situaes de indicao para cateterismo vesical: Reteno aguda ou crnica; Cuidado com paciente debilitado; Drenagem pr-operatria; Drenagem ps-operatria; Lesado medular ou paralisia em paciente hospitalizado; Medida do dbito urinrio para diagnstico; Administrao de terapia citotxica; Irrigao teraputica. Escolha do material da sonda vesical: Preferir cateteres confeccionados com substncias biocompatveis como teflon e silicone com objetivo de reduzir o dano tecidual. Cuidados na instalao: Cateterizar somente quando necessrio e remover o mais breve possvel; Realizar a higiene bsica das mos; Realizar higiene ntima minuciosa da rea perianal e genital; Realizar a anti-sepsia das mos e calar luvas estreis; Realizar a anti-sepsia do meato urinrio e reas adjacentes com PVP-I tpico sem enxge ou PVP-I degermante com enxge com soluo fisiolgica; Utilizar gel anestsico estril (utilizar no mnimo 5 a 10ml para injetar na uretra masculina) e (lubrificar extenso do cateter na insero feminina); Observar o calibre adequado do cateter para cada paciente; Proceder instalao do cateter uretrovesical com tcnica assptica utilizando sistema de drenagem fechado estril. O cateter deve estar conectado no sistema coletor antes da insero; Caso o cateter dobre durante a insero ou contamine, retire e troque o cateter; Verificar a posio intravesical do paciente para insuflar o balo. paciente masculino introduzir at a bifurcao, paciente feminino introduzir cerca de 10cm;
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Observar critrio para fixao do cateter: Paciente masculino - fixar na regio abdominal, para reduzir a curva uretral e eliminar a presso no ngulo peniano-escrotal, o que pode ocasionar fstula. O paciente que deambula a bolsa coletora deve ser fixado na perna de modo que no interfira na marcha; Paciente feminino - fixar na regio lateral da coxa; Retirar campo fenestrado passando o sistema fechado pela fenestra do campo se desconectar o sistema; Fixar a bolsa coletora na lateral da cama; Anotar na bolsa coletora utilizando rtulo contendo a data, o nome de quem realizou o procedimento e o nmero do cateter vesical. Desprezar o material utilizado no expurgo; Realizar a higiene bsica das mos; Anotar no pronturio o procedimento e se houve intercorrncias, retorno de diurese no cateter. Cuidados com a manuteno: Higienizar a regio perineal, com gua e sabo pelo menos duas vezes ao dia, incluindo a juno do cateter meato-uretral. Utilizar luvas de procedimento; Lavar as mos antes e aps o manuseio do cateter, tubo e ou bolsa coletora; Manter fechado e estril o sistema de drenagem (utilizar bolsa coletora com vlvula anti-refluxo), cuidar para que no ocorra desconexo do cateter e do tubo coletor. Quando ocorrer, trocar todo o sistema; A bolsa coletora e o cateter no podem ser desconectados com o objetivo de facilitar qualquer procedimento e no se deve colocar nenhum material para obstruir a sada da urina (ampolas, tampas de equipo, tubos de anestsicos, etc.); Manter o fluxo urinrio descendente e contnuo. Nunca elevar a bolsa coletora acima da bexiga, para evitar o refluxo da urina; Manter sempre a bolsa coletora afastada do cho; Fazer a desinfeco do tubo de esvaziamento da bolsa antes e depois de esvazi-la, com lcool 70%. No ultrapassar de sua capacidade; Esvaziar a bolsa coletora a cada 6 horas e sempre necessrio, sempre com regularidade, assegurando-se que a bolsa coletora permanea acima do nvel da bexiga. Observar a seguinte tcnica assptica16: Realizar a higiene bsica das mos e calar luvas de procedimentos; Retirar o tubo de drenagem de seu protetor posicionando prximo ao recipiente coletor (cuba rim, comadre, saco coletor), evitando o contato de ambos; Abrir o clamp de drenagem e acompanhar o esvaziamento da urina, onde o recipiente coletor deve ser individualizado; Fechar o clamp do tubo de drenagem e realizar a desinfeco com lcool 70% da superfcie externa e ponta do tubo de drenagem do saco coletor; Colocar o tubo de drenagem no seu protetor;
Realizar essa tcnica em cada paciente. No recomendado o esvaziamento simultneo de vrios sacos coletores.
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Desprezar a urina no expurgo e dar descarga, na ausncia deste, usar o vaso sanitrio e solicitar a limpeza e desinfeco aps o procedimento; Retirar e desprezar as luvas de procedimentos no lixo e em seguida realizar a higiene bsica das mos; Manter desobstrudo o fluxo urinrio, quando ocorrer obstruo, trocar todo o sistema, no realizar manobras de tentativas de desobstruo; No realizar irrigao como profilaxia ou tratamento de ITU; A irrigao deve ser restrita aos casos cirrgicos com sangramento que obstruem o cateter (em geral no ps-operatrio de prstata ou de bexiga urinria). Na indicao de irrigao: Usar cateter de trs vias; Usar sistema fechado para infuso e drenagem do soro fisiolgico; Se ocorrer obstruo do cateter, no havendo possibilidade de trocar do cateter, usar tcnica assptica para a tentativa de desobstruo com seringa. Usar luvas estreis, mscara, campos esterilizados e fazer a desinfeco da conexo com lcool 70%. Indicaes de troca17: Obstruo do cateter e / ou sistema; Formao de resduos visivelmente notados na urina coletada; Vigncia de ITU relacionada ao uso do cateter; Febre de origem no determinada (na suspeita de ITU); Contaminao do cateter por tcnica inapropriada na instalao e manuseio; Desconexo acidental do cateter com o tubo coletor, ou quando no apresentar bom funcionamento; Aspecto de deteriorao do cateter, tubo, e saco coletor; Superfcies internas do coletor com urina de aspecto purulento; Ruptura do cateter ou da bolsa coletora, abrindo o sistema.
As trocas do cateter e do sistema coletor devem ser concomitantes e de uso nico
Retirada do cateter vesical de demora: Lavar as mos; Reunir o material; Orientar o paciente quanto ao procedimento; Realizar ou solicitar ao paciente, a higienizao da genitlia; Lavar as mos e calar luvas de procedimentos; Utilizar seringa compatvel com o volume inserido no balo; Realizar o esvaziamento do balo; Retirar o cateter vesical cuidadosamente, apoiando com gaze para evitar respingos; Desprezar o material na lixeira com saco branco fechada ou desprezar no expurgo;
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No existe recomendao para troca rotineira.
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Retirar as luvas; Lavar as mos; Deixar paciente confortvel; Anotar o procedimento no pronturio.
Cuidados: Aplicao correta da tcnica assptica e) Cateterizao suprapbica insero de agulha diretamente na bexiga, usando tcnica assptica. Insero de cateter na regio suprapbica. um procedimento mdico. Indicao: Ps-cirurgias urolgicas, ginecolgicas (cateter); Dificuldade de coleta em crianas para exames microbiolgicos (puno com agulha). Contra-indicao: Pacientes com disfuno de esvaziamento da bexiga (lesado medular ou mielomeningocele). Vantagens: Causa menor incidncia de bacteriria; No provoca seqelas como estenose uretral; Possibilita o clampeamento do cateter suprapbica, permitindo testar a emisso de urina via uretral; Procedimento assptico. Desvantagens: Procedimento mais doloroso; Fstulas; Hematoma; Prolapso do cateter pela uretra. f) Drenagens por condons colocao de dispositivo (jontex) peniano com objetivo de drenagem de urina. Indicao: Paciente do sexo masculino, comatoso ou incontinente. Complicaes: Macerao e infeco penianas; Edema peniano; Ulceraes uretrais; Obstruo do fluxo urinrio; ITU / bacteriria (menor risco para pacientes comatosos ou incontinentes). Contra-indicao: Leses penianas; Pacientes agitados.
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Cuidados: Higiene e troca diria do condon; Utilizar somente por duas a quatro semanas diminui o risco de infeco; No colher amostra para cultura no condon. Retirar e proceder a higienizao e coletar amostra do jato mdio. 5. Medidas alternativas para evitar o cateterismo a) Estmulo no caso de reteno urinria: Bolsa de gua morna; Banho morno; Presso sobre a bexiga; Som de gua correndo; Escorrer gua norma sobre a regio suprapbica. b) Uso de absorventes perianais c) Uso de fraldas, papagaio e comadre. 6. Coleta de amostras de urina para exames Pacientes ambulatoriais: Usar tcnica limpa (higienizar o meato urinrio com gua e sabo); Para coleta em homens, o prepcio deve ser afastado e efetuado a limpeza cuidadosamente; Em mulheres obesas e /ou com infeco genital grave, colher aps antisepsia do meato uretral, recolhendo-se o segundo jato de urina (jato mdio); Coletor estril em criana: (higienizar o meato urinrio com gua e sabo) e cada 30 minutos, se no coletar, repetir o processo at conseguir. Utilizar frasco estril, outra opo a puno suprapbica. Para coleta de urina para cultura, no utilizar coletor plstico aderente, somente frasco estril de boca larga. Coleta em paciente acamado sem sonda: Proceder a higienizao do meato no sentido antero-posterior (meato uretral para regio anal), colher com tcnica assptica em frasco estril; Paciente com condon, retirar o sistema, realiza a higienizao com ateno ao prepcio e realizar a coleta. Coleta em paciente com sonda vesical: Lavar as mos e calar luvas de procedimentos; Clampear o tubo de extenso logo abaixo do dispositivo de coleta, aguardar 30 minutos para coleta; Realizar no dispositivo de coleta, a desinfeco com lcool 70%, com a utilizao de seringa e agulha estril e tcnica assptica puncionar e coletar a urina. Transferir a amostra para o frasco estril; Retirar as luvas e realizar a higiene bsica das mos; Encaminhar amostra imediatamente ao laboratrio.
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ATENO: no enviar a ponta do cateter vesical para cultura, no h qualquer utilidade, portanto ser desprezada. 7. Bibliografia I. Couto RC, Infeco Hospitalar epidemiologia e controle, 1997. II. Fernandes AT, Infeco Hospitalar e suas interfaces na rea de sade, Vol 1 editora Atheneu, 2000. III. Marangoni DV, Soares CR, Moreira MM. Infeces do Trato Urinrio em Doenas infecciosas: conduta diagnstica e teraputica Guanabara Koogan, 2 edio, 1998. IV. Oliveira AC, Infeces Hospitalares-Abordagem, Preveno e Controle. MEDSI, 1998. V. Palma, PCR, Dambros M., Infeces do Trato Urinrio, 2001. VI. Rodrigues EAC e outros. Infeces do trato Urinrio em Infeces Hospitalares: Preveno e Controle Sarvier, 1997. VII. Wong ES, Hooton TM. Guidelines for Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infections, CDC/ USA, a982
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VIII - Recomendaes tcnicas para a preveno de infeco da corrente sangnea (relacionada ao acesso vascular ou ao uso de dispositivos intravasculares) 18 1. Introduo O acesso vascular central ou perifrico feito por meio da ruptura da integridade da pele e do sistema vascular, permitindo uma comunicao do meio exterior diretamente com a circulao. A freqncia de complicaes infecciosas est relacionada a vrios aspectos, que incluem desde a escolha do tipo e qualidade do material, ao local e tipo de acesso e a suscetibilidade do paciente at a habilidade tcnica da equipe que realiza o procedimento. 2. Recomendaes gerais para o acesso venoso (inclui qualquer acesso vascular, desde venclise com agulha de ao at cateter venoso central ou arterial). a) Uso criterioso do acesso vascular A indicao da teraputica intravascular, central ou perifrica, deve ser criteriosa. Remover qualquer dispositivo IV to logo seu uso no for mais clinicamente indicado. b) Escolha do local de acesso vascular Selecionar o dispositivo IV e a via mais adequada para cada situao, levando em considerao o tempo provvel de permanncia e o objetivo do acesso IV. Considerar ainda o risco de complicaes, infecciosas ou no, e a prtica do servio. Quadro 1 : Local para acesso vascular perifrico Em adultos Preferir inserir o cateter nos membros superiores, em detrimento a um local nos membros inferiores. Em crianas Preferir inserir cateter no couro cabeludo, mo ou p; ao invs de perna, brao ou fossa antecubital c) Avaliao do paciente Mobilidade Patologia Idade prognstico d) Seleo do cateter Propsito exigncia da terapia Durao da terapia Volume e tipo de soluo Acesso adequado para o cateter
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Recomendao adaptada a partir de publicaes do CDC / USA.
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Possibilidade de complicaes menor risco e) Qualidade do cateter Bio e hemocompatibilidade Radiopacidade Oferecer segurana ao paciente Bioestvel Tromboresistente Mnima adeso bacteriana 3. Cuidados na Insero: a) Preparo do profissional Higiene das mos com gua e sabo e usar luvas de procedimentos para insero de cateter perifrico. Realizar anti-sepsia das mos e tcnica de barreira mxima para insero de cateter profundo. Aps anti-sepsia no tocar o local (exceto se utilizada a tcnica de barreira mxima, com as mos enluvadas). b) Preparo do stio de insero Cateter perifrico trs frices com lcool 70%, em sentido nico, trocando o algodo ou gaze quantos vezes forem necessrias. Se houver sujidade aparente, higienizar antes com gua e sabo. Cateter central (PICC: cateter central de insero perifrica; CVC: cateter venoso central; CAP: cateter de artria pulmonar; cateter de duplo lume para hemodilise; cateter umbilical) aplicao de anti-sptico durante trs minutos. Se houver sujidade aparente, higienizar antes com gua e sabo. c) Cuidados na insero do cateter Lavar as mos antes e aps palpar, inserir, trocar ou fazer o curativo de qualquer dispositivo IV. Usar luvas para inserir qualquer dispositivo IV, conforme as orientaes das precaues bsicas. Realizar anti-sepsia cutnea no local escolhido para a insero com: lcool 70%, PVP-I 10%, clorexidina. e lcool iodado 2% ( neste caso, remover o iodo com lcool para diminuir a irritao provocada pelo iodo ). No usar anti-sptico com iodo em recm-nascidos, somente lcool. Evitar mltiplas tentativas de puno com a mesma agulha. Para o cateter vascular central (CVC), so necessrios cuidados adicionais (observar tcnica de barreira mxima). Registrar no pronturio a hora, o dia e o responsvel pelo procedimento.
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4. Cuidados de manuteno do acesso vascular Lavar as mos antes de manipular qualquer dispositivo IV, inclusive as conexes dos equipos e do frasco de solues. Orifcios de injeo intravenosa (injetor lateral) 1. Desinfetar o orifcio com lcool 70% antes de acessar o sistema; 2. Manter fechado quando no estiver em uso. Se necessria a desconexo do sistema para injeo de medicamento IV, fazer sempre a desinfeco com lcool 70% (ou PVP-I) da porta de entrada antes e aps a administrao de medicamentos. No usar suspiros com agulhas ou outros meios (o sistema deve permanecer fechado ou, se aberto, possuir filtro microbiolgico). 5. Curativo Lavar as mos antes e aps palpar, trocar ou fazer o curativo de qualquer dispositivo IV. Manter curativo cobrindo o stio de insero. Evitar fazer curativo muito volumoso que prejudique a palpao diria do local de insero. Usar esparadrapo tipo hipoalergnico. No usar pomadas a base de antibiticos ou anti-spticos. Trocar o curativo quando o cateter for removido, substitudo ou se o curativo ficar mido, sujo ou frouxo. No permitir curativo molhado ou mido. Troclo com mais freqncia nos pacientes sudortico ou se ocorrer sangramento ou drenagem de lquidos preferir curativo com gaze. Cobertura em cateter: Manter a fisiologia normal da epiderme; Proteo contra macerao; Permitir trocas gasosas; Permitir remoo sem trauma; Permitir inspeo; Evitar a manipulao excessiva; Previr trao do cateter; Preferir impermevel a contaminantes externos. Anotar a data e a hora da realizao do curativo em local de fcil visualizao (no curativo ou, de preferncia, em prancheta especial junto ao leito). 6. Vigilncia de infeco relacionada a cateter IV Realizar inspeo diria presena de hiperemia, dor, calor, edema ou presena de secreo. Encorajar o paciente a relatar alteraes em seu cateter. Realizar a palpao diria do stio de insero do cateter, sem abrir o curativo, pesquisando sensibilidade alterada ou dor. Se o curativo for volumoso ou se houver sensibilidade alterada, febre sem razo bvia ou suspeita de infeco local ou da corrente sangnea, retirar o curativo e fazer a inspeo visual. No caso do cateter vascular central, seguir orientaes especficas (ver item 3 Recomendaes especficas para alguns tipos de acesso vascular).
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7. Recomendaes especficas para acesso vascular a) Acesso perifrico com agulha ou dispositivo plstico (tipo jelco) Escolha o material mais adequado: cateter curto (poliuretano ou teflon) ou agulha de ao. recomendado no usar agulha de ao se for administrar fluido ou medicamento que cause leso tissular no caso de ocorrer extravasamento. Remover o acesso perifrico quando tiver desenvolvido sinais de flebite (calor, eritema, dolorimento e cordo venoso palpvel). Trocar o local de insero venosa de 48 a 72 horas para diminuir a possibilidade de flebite. Trocar o escalpe com soluo de heparina a cada 72 horas, em adultos. b) Cateter Venoso Central Observar com rigor mximo os princpios de assepsia e anti-sepsia, utilizando a tcnica de barreira mxima (Quadro 2) Quadro 2 : Cateterismo Venoso Central Medidas Material necessrio Usar cateter estril Nunca utilizar cateteres que no sejam especficos para o uso adequado para o uso vascular (ex: sonda uretral, etc.). vascular Preferir os de teflon, vialon ou poliuretano ao invs dos cateteres de PVC ou de polietileno. Usar cateter de nica via, a menos que seja indicado um cateter de mltiplas vias para o tratamento. Realizar a anti-sepsia das PVP-I, Clorexidina ou solues base de lcool 70%. mos Usar barreira antiinfecciosa Capote e luvas estreis, mscara, culos protetores e gorros. ou EPI PVP-I ou Clorexidina, no mnimo 3 minutos de aplicao. Realizar a anti-sepsia do stio escolhido para insero do cateter Colocar campo fenestrado Para o paciente adulto, cerca de 1,5 x 1,5 m. estril amplo Preferir a veia subclvia para insero em detrimento da jugular ou femural, a menos que clinicamente contra-indicado. O cateter colocado em circunstncias de emergncia deve ser trocado dentro de 24 horas pela possibilidade de ter ocorrido falha de tcnica assptica. No h recomendao para troca peridica do cateter venoso central para preveno de infeco. Trocar sempre que houver presena de sinais de infeco local, alm das situaes de mau funcionamento. Trocar o cateter, ainda, nos casos de febre sem causa bvia. Nessa situao, trocar com fio-guia, enviar a ponta do cateter para cultura e colher hemoculturas. Em 24 horas, se houver crescimento de colnias (>15 ufc mtodo semiquantitativo), retirar o cateter e inserir novo cateter em outro stio. Usar uma via exclusiva para nutrio parenteral.
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c) Hemodilise (Cateter de duplo lume) Usar cateter de hemodilise somente para este fim. Trocar o curativo a cada sesso de hemodilise ou quando houver motivo para a troca, nas situaes descritas para o CVC (no h recomendao imperiosa para remoo do cateter de duplo lume quando o paciente desenvolve febre sem causa bvia). Observar as Normas e Rotinas do Setor de Nefrologia, a respeito do cuidado de manuteno e curativo do cateter de duplo lume.
8. Administrao de medicao intravascular Cuidados no preparo de solues IV (solues para hidratao, solues para infuso de medicamentos IV) O preparo das solues deve ser realizado dentro de tcnica assptica: antisepsia das mos, uso de mscaras, desinfeco da bandeja e do balco. Observar todos os recipientes de lquidos parenterais para sujeira visvel, vazamento, rachadura, precipitados ou materiais estranhos. Verificar a validade das solues e medicamentos antes do seu preparo e administrao. O corte ou quebra da haste do soro ou ampolas deve ser realizada com tcnica assptica, com desinfeco da haste ou da ampola antes de quebr-la ou cort-la. Anotar no rtulo, de forma completa e legvel: nome e registro do paciente, dia e hora do preparo, tipo de soluo, velocidade da infuso, nome de quem preparou e a hora do incio da infuso.
Troca das solues e equipos Utilizar equipos que tenham local apropriado para infuso de medicamento intravascular (IV), mantendo o sistema fechado. Equipos: No necessrio trocar o equipo antes de 48 horas. Hemoderivados 24 horas. Dextrose e aminocidos 72 horas. Dispositivos intravasculares sem agulha: Mesma freqncia do equipo. Tampas 72 horas. Usar conexes compatveis. Fludos parenterais: No h recomendao para tempo de suspenso de fluidos IV. No HRT, observar orientaes da Farmcia Hospitalar sobre a conservao das solues antes e aps o incio da infuso. Em geral, as solues a base de glicose a 5% e SF depois de preparadas no devem ser usadas por mais de 24 horas. Administrar toda soluo lipdica em 24 horas. Completar a infuso de soluo lipdica em 12 horas.
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Sangue e hemoderivados 4 horas. Observar prazo mximo de infuso de Nutrio Parenteral: Solues de Nutrio Parenteral, contendo ou no lipdios, o prazo mximo 24 horas aps o incio da infuso. Se infuso isolada de lipdio, o prazo mximo 12 horas.
c) Troca do cateter Remover quando no mais necessrio. No trocar rotineiramente cateter vascular profundo. Manter o cateter perifrico em crianas at completar a terapia, se sinais de complicao retirar. Quando no foi assegurada a tcnica assptica na insero, trocar o cateter o mais breve. Remover, obrigatoriamente, o cateter sempre que houver sinal ou sintoma de flebite (considerar a dor como sinal precoce de flebite)
1. Possveis complicaes de cada dispositivo Cateter agulhado (scalp) transfixao da veia, infiltrao, extravasamento e flebite. Cateter perifrico sobre agulha (jelco) leso da ntima, trombo, infiltrao, flebite. Cateter central infeco, pneumotrax, embolia area, deslocamento do cateter, arritmias, ruptura, restrio de atividades do paciente. Depsitos (ports) infeco, deslocamento.
2. Conduta em caso de suspeita de reao pirognica Reao pirognica a ocorrncia sbita e inexplicada de febre, calafrios, sudorese, taquicardia ou hipotenso em pacientes que esto recebendo medicao IV. A conduta inclui: o Trocar todos os equipos e as solues e, se possvel, providenciar novo acesso venoso, se necessria administrao de medicamentos prescritos, tipo antitrmico. o Colher pelo menos duas hemoculturas, em stio diferente ao do acesso vascular, e encaminhar as solues e os equipos para o estudo microbiolgico no Setor de Microbiologia (proteger a ponta do equipo com uma agulha estril). o Registrar no pronturio: hora do incio da reao, sintomas apresentados, hora do incio da infuso, tipo e volume da soluo (especificar o frasco de NPT), fabricante, nmero do lote/ frasco, presena de medicamentos associados na soluo (Utilizar formulrio padro fornecido pelo NCIH). o Comunicar ao NCIH e Farmcia Hospitalar.
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IX - O laboratrio de microbiologia e o controle de infeco hospitalar O setor de microbiologia da Unidade de Patologia Clnica do HRT oferece recursos na rea de microbiologia suficientes para a recuperao da maioria das bactrias envolvidas nas infeces hospitalares19. As orientaes a seguir so importantes para uma melhor utilizao dos recursos do laboratrio de microbiologia e foram extradas das Recomendaes tcnicas para a colheita, conservao e transporte de material para exame microbiolgico20. 1. Solicitao de exame imprescindvel a correta identificao da amostra (rtulo) e o preenchimento completo do formulrio: Pedido / Resposta de Exame Microbiolgico, que contm campos especficos para as informaes: Nome completo, sexo e data de nascimento. Registro do paciente Clnica, enfermaria, setor. Dados clnicos, hiptese diagnstica. Uso de antimicrobianos nos ltimos dez dias (especificar quais) Material (precisar o tipo e a tcnica e / ou o local da colheita) Especificar os exames: Bacterioscopia21 (Gram, etc.), Cultura e TSA (para bactrias), cultura e pesquisas especiais (anaerbio, fungo, micobactria, etc.). Data da solicitao e assinatura e nome legvel do requisitante Acrescentar ainda as informaes:
Material colhido por _________________________(nome legvel) Data ____/___/___ Horrio___________
Essas informaes so indispensveis para o controle de qualidade das amostras recebidas pelo Laboratrio. 2. Colheita do material A colheita deve ser realizada, sempre que possvel, antes do incio ou modificao da antibioticoterapia. O material colhido deve ser representativo do processo infeccioso investigado, devendo ser eleito o melhor sitio da leso. Por exemplo: as crostas das feridas devem ser removidas, uma vez que a melhor amostra (fragmento de tecido vivel) vai localizar-se abaixo desta crosta.
Algumas espcies bacterianas e fngicas so identificadas por meio de tcnicas especiais no Laboratrio Central de Sade Pblica do DF (LACEN). A cultura de lquor feita rotineiramente no LACEN. 20 Elaboradas pelo Laboratrio de Microbiologia e SCIH do HRT. Disponvel para consulta nas Unidades e Setores do hospital. 21 A bacterioscopia pode fornecer orientaes importantes sobre a etiologia do processo infeccioso e, em muitos casos, deve ser solicitada junto com a cultura.
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A colheita deve ser feita dentro de tcnica assptica, utilizando recipientes e materiais estreis e evitando ou diminuindo ao mximo a contaminao com a microbiota no representativa do processo infeccioso. Consultar Tabela 1, em anexo, para informaes especficas sobre a colheita de material dos principais stios de infeco hospitalar. 3. Acondicionamento, conservao e transporte do material Todo material deve ser enviado ao laboratrio em recipiente apropriado e no menor tempo possvel (consultar Tabela 2, em anexo). Para maior segurana no transporte do material, os vasilhames devem ser devidamente acondicionados para evitar acidentes ou extravasamento do material durante o transporte (em geral, so envolvidos em saco plstico transparente ou invlucro equivalente). 4. Entrega do material no Laboratrio A colheita de material para exame microbiolgico deve ser feita e encaminhada a qualquer momento do dia ou da noite, inclusive feriados e finais de semana. Preferencialmente, a entrega do material deve ser feita diretamente no Laboratrio de Microbiologia; no perodo das 7 s 18 horas, de 2 a 6 feira. No final de semana, a Microbiologia tambm funciona no turno matutino ou vespertino (verificar previamente no ramal 1219). Estando o Laboratrio de Microbiologia fechado, o material deve ser entregue no Laboratrio da Emergncia, que est capacitado para os primeiros passos do processamento das amostras, sem nenhuma exceo. 5. Relatrio microbiolgico dirio O laboratrio de Microbiologia emite, diariamente, duas planilhas informando a situao do processamento das culturas. - A 1 planilha emite informaes sobre a situao dos frascos de hemocultura inseridos no processador automtico de hemoculturas, no perodo de 7 dias aps a entrada do material. - A 2 planilha informa sobre a entrada de qualquer material encaminhado para cultura no dia anterior ao da emisso da planilha. Adicionalmente, nesta planilha so inseridas, de forma manuscrita, informaes sobre a situao do processamento das amostras no dia seguinte ao da sua entrada. O acompanhamento dessas informaes permite o conhecimento prvio da positividade de uma cultura e, quando possvel, algumas caractersticas do isolado (Ex: Gram).
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Anexo : Tabela 1 Informaes importantes sobre a colheita de algumas amostras

(estas informaes no dispensam a consulta ao Manual de colheita, conservao e transporte de material para exame microbiolgico) Material Observar Sangue Venopuno No deve ser solicitada colheita em pico febril. O nmero de amostras relacionado condio clnica do paciente, porm, no mnimo, colher duas amostras em locais diferentes. Fazer anti-sepsia do local selecionado para puno com lcool 70%, aguardar secar e aplicar soluo alcolica de PVP-I a 10% (aguardar secar novamente ). A aplicao do anti-sptico deve ser feita em movimentos circulares e de dentro para fora; Colher assepticamente a quantidade de sangue recomendada : 0,5 a 4 ml em crianas e 10 ml em adultos; Inocular nos frascos especiais de hemoculturas (adulto ou infantil) e agitar levemente; Anotar no frasco: o nome do paciente, # registro, horrio da colheita (no usar fita adesiva); Remover o iodo da pele do paciente, com lcool; Enviar o frasco de hemocultura ao laboratrio em 30 minutos (no colocar em geladeira). A colheita de urina deve seguir tcnica rigorosa, evitando ao mximo uma importante contaminao da urina com a microbiota da genitlia. O ideal a colheita da primeira urina da manh, se isto no for possvel, colher aps ter passado 4 horas sem urinar. Explicar o procedimento ao paciente, que dever lavar a genitlia e com gua e sabonete. Colher a urina do jato mdio, isto , desprezando a primeira e a ltima poro de urina. Colher o material diretamente em frasco estril de boca larga. No homem, expor bem a glande. Na mulher, afastar os grandes lbios na hora da mico (preferencialmente, este procedimento deve ser supervisionado por enfermeira ou auxiliar treinada). Nos casos de crianas pequenas ou de pacientes incontinentes, aguardar a mico espontnea ou no ltimo caso usar o saco coletor estril, refazendo os cuidados de higiene do perneo de 30 em 30 minutos. Anotar o horrio, identificar o frasco e transportar ao laboratrio imediatamente, ou refriger-la (4 C) at no mximo 4 horas, mantendo a refrigerao durante o transporte (manter a temperatura com gelo ao redor do vasilhame). Os mesmos cuidados de anti-sepsia utilizados na introduo do cateter devem ser adotados no momento da retirada do fragmento do cateter para cultura. Fazer uma rigorosa anti-sepsia da pele ao redor do cateter com soluo de lcool 70%, aguardar secar e aplicar soluo alcolica de PVP-I a 10% (aguardar secar novamente). Remover o cateter utilizando uma pina estril, com cuidado para no tocar o cateter na pele. Assepticamente, com tesoura ou lmina estril, cortar cerca de 5 cm da extremidade distal do cateter. Colocar o pedao de cateter num frasco estril, seco, sem meio de cultura. Remover o iodo da pele do paciente, com lcool. Anotar o horrio da colheita, identificar o material e encaminhar imediatamente ao laboratrio.
Urina Colheita do jato mdio
Ponta de cateter vascular
SES DF / SCIH / HRT
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Material Fragmento de tecido de leso
Observar
No caso de ferida ou leso cutnea, a cultura de pequeno fragmento de tecido (3 a 4 mm) fornece resultado mais representativo do processo infeccioso em relao ao swab. Realizar a tcnica do curativo at a limpeza com soro fisiolgico e secagem com gaze esterilizada. Com o bisturi ou tesoura estril (se necessrio fazer anestesia local) retirar pequeno fragmento de tecido do local onde houver maior suspeita de infeco, porm evitando reas de tecido necrosado e pus, que devem ser removidos. Inserir o fragmento no frasco estril e seco e concluir o curativo. Anotar o horrio da colheita, identificar o material e encaminhar imediatamente ao laboratrio. Ateno: Alguns materiais so inadequados para a realizao de exame microbiolgico, exemplos: saliva, ponta de cateter urinrio, tecidos desvitalizados, etc. ( na dvida, consultar o laboratrio ) I. Tabela 2: Acondicionamento da Amostra e Tempo Mximo Recomendado para Entrega da Amostra ao Laboratrio Amostra Acondicionamento Tempo mximo 30 minutos Respiratria ( escarro, aspirado Frasco seco estril traqueal, LBA22, BEP23 ) Hemocultura Frasco especial de hemocultura 30 minutos Fezes Swab em meio de transporte ( em geral, meio de Cary Blair ) 12 horas Urina Frasco seco estril 30 minutos Urina refrigerada ( 4 C ) Frasco seco estril 4 horas Secrees Swab em meio de transporte Conforme o meio e a especificao do laboratrio Secrees Swab sem meio de transporte Imediatamente Cateter intravascular Frasco seco estril Imediatamente Lquor Frasco seco estril e tubo com meio especial Imediatamente Lquido pleural e outros lquidos de Frasco especial de hemocultura ( para cultura de bactrias ) e frasco Imediatamente cavidade estril seco estril para cultura de micobactrias, fungos, etc. Fragmento de tecido Frasco seco estril Imediatamente Adaptado do Manual de Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica Para o Controle de Infeco Hospitalar- Mdulo 1 , ANVISA / Min. da Sade, 2001 a) Meio de transporte serve para manter a viabilidade das bactrias, porm sem permitir a multiplicao. Exemplos de meios especiais: Stuarts, Amies, Cary Blair. b) Material em que h suspeita da presena de bactrias mais sensveis s variaes de temperatura ou de umidade como: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, etc. deve ser colhido em meio de transporte ou no prprio meio de cultura. No refrigerar e enviar imediatamente ao Laboratrio de Microbiologia.
22 23
LBA : Lavado broncoalveolar BEP : Broncoscopia com escovado protegido
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Controle de Infecçoes Hospitalares Ligado A Microbiologia

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A pessoa doente a razo de ser do hospital

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Superviso sistemtica Vigilncia Educao Permanente

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Anexo: Organizao do controle de infeco hospitalar no HRT

Programa de Controle de Infeco Hospitalar NCIH

Coordenao de Perinatologia Comisso Terapia Antimicrobiana

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6. Transmisso de agentes infecciosos nos hospitais

II. Fonte de Microrganismo

III. Hospedeiro Suscetvel

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Quadro 1: Higiene com gua e sabo

2 - Anti-sepsia das mos

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Quadro 2: Anti-sepsia das mos

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Aspectos fsicos e operacionalizao das precaues adicionais

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Obs.12 Obs.13 Obs.14 Obs.15 DD Obs.7 DD

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Seguir tambm as recomendaes de uso indicadas pelo fabricante

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VII - Recomendaes tcnicas para a preveno de infeco do trato urinrio

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