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INDICAZIONI PER LA SORVEGLIANZA E IL CONTROLLO DEGLI ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI CARBAPENEMASI.

Le infezioni acquisite dal paziente critico di terapia intensiva, soprattutto per quel che riguarda i microrganismi multiresistenti, rappresentano circa il 20% di tutte le infezioni correlate allassistenza. Ci dovuto principalmente allelevato contatto con il personale sanitario, alle patologie di base, ai dispositivi medici invasivi, alle tecnologie utilizzate e alla prolungata esposizione agli agenti antimicrobici a cui sottoposto. Nel 1995 un documento inglese suggeriva di includere nella lista degli alert organism i seguenti microrganismi : MRSA e altri ceppi di S. aureus resistenti (es. gentamicina), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina, enterococchi produttori di beta-lattamasi, Clostridium difficile o le sue tossine, Legionella spp., Escherichia coli produttore di virotossina, Salmonella o Shigella spp., gram-negativi resistenti a gentamicina o chinolonici o produttori di betalattamasi a spettro allargato e altri gram-negativi multiresistenti, altre specie con resistenze inusuali (H. influenzae resistente ad ampicillina o trimethoprim), Pseudomonas aeruginosa antibioticoresistenti, Stenotrophomonas maltophilia, Rotavirus, virus respiratori, VRS, Herpes zoster, Parvovirus B19, Candida spp., Aspergillus (in alcuni reparti). A questo elenco, dovrebbero essere aggiunti altri microrganismi divenuti rilevanti negli ultimi 10 anni, quali: enterococchi resistenti o con suscettibilit intermedia ai glicopeptidi, Streptococcus pneumoniae resistenti o con suscettibilit intermedia alla eritromicina, Acinetobacter multiresistente, micobatteri multiresistenti, Listeria monocytogenes,

Burkholderia cepacia Gli alert organism sono microrganismi ad elevata pericolosit e diffusibilit segnalati in letteratura per essere pi frequentemente causa di eventi epidemici con profilo di multi resistenza antibiotica per i quali devono essere attivati tempestivamente interventi specifici anche in presenza di un solo caso di infezione/colonizzazione. Il microrganismo responsabile della maggior parte degli eventi epidemici rappresentato dallo Staphilococcus aureus resistente alla meticillina, seguito da gram negativi quali enterobacter, pseudomonas aeruginosa e klebsiella spesso multiresistenti. La sorveglianza dei patogeni sentinella essenziale per identificare rapidamente un cluster epidemico e agire con conseguente tempestivit ed efficacia prima che la diffusione arrivi a livelli tali da non poter essere pi bloccata. Negli ultimi mesi nellazienda in cui lavoro (Ausl Rimini) e nella maggior parte degli ospedali della Regione Emilia Romagna, sono stati effettuati isolamenti di KPC, Enterobatteriacea resistente a diverse classi di antibiotici e in grado di produrre una carbapenemasi che inattiva anche gli antibiotici della classe dei carbapenemi, con conseguente difficolt nella gestione clinico assistenziale dei paziente con colonizzazione/infezione. I carbapenemi (imipenem , meropenem, doripenem ed ertapenem) vengono usualmente utilizzati per trattare infezioni gravi correlate allassistenza causate da germi gram negativi. Il problema della resistenza ai carbapenemi al momento rilevata soprattutto per il genere Klebsiella, batterio gram negativo che si trova normalmente nellintestino umano, ove non da luogo a malattia e si riscontra quindi nelle feci attraverso un semplice tampone rettale. I pazienti pi a rischio di sviluppare un infezione da KPC sono quelli esposti a dispositivi come i ventilatori, i cateteri intravascolari e i pazienti trattati a lungo con antibiotici. In Emilia Romagna la diffusione di enterobatteri resistenti ai carbapenemi (CRE), infrequente fino al 2009, in evidente aumento e per tale motivo lAgenzia Sanitaria Regionale dellEmilia Romagna ha prodotto un primo documento di indirizzo indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle strutture sanitarie e socio sanitarie a cui stata data larga diffusione Il programma di sorveglianza comprende: 1. Screening microbiologico e immediata notifica: Lo screening microbiologico viene effettuato mediante esecuzione di un tampone rettale in prima giornata a tutti i pazienti ammessi presso le terapie intensive per adulti e in ematologia, pazienti provenienti dal domicilio che abbiano avuto nei due mesi precedenti al ricovero un ricovero presso una struttura ospedaliera o per i quali sia gia nota una precedente colonizzazione, pazienti provenienti da altra struttura ospedaliera; 2. Adozione di misure di prevenzione nellassistenza al malato, come da indicazioni per la sorveglianza e il controllo delle infezioni da CRE del documento proposto dai CDC statunitensi : Appena nota la positivit devono essere adottate le misure di isolamento standard (in particolare ligiene delle mani)e da contatto per prevenire la trasmissione tra malati. Implementazione delle precauzioni da contatto sino alla dimissione del paziente. Ne consegue limportanza di ricoverare quando possibile in camera singola i malati colonizzati o infetti o in alternativa raggrupparli, affidandoli a personale dedicato (cohorting). Il personale e i visitatori dovranno indossari guanti e sovracamice ad ogni contatto. Dovranno essere utilizzati dispositivi medici ed altri presidi monouso,

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quando non possibile lavarli e disinfettarli con soluzioni a medio/alto livello prima di utilizzarli su altri malati. Assicurare la frequente pulizia e disinfezione di superfici e oggetti (almeno 3 volte al giorno) particolarmente di quelli in prossimit del malato; Valutazione delladesione alle misure indicate per la prevenzione della trasmissione; Corretta prescrizione degli antibiotici: Lisolamento di CRE in assenza di sintomi clinici non costituisce indicazione al trattamento. In presenza di infezione sintomatica la necessit di terapia antibiotica andr concordata con uno specialista infettivologo. In generale, nella pratica clinica, promuovere a livello di ogni ospedale programmi di politica degli antibiotici che costituiscono una componente chiave per un approccio integrato alla prevenzione delle resistenze; Monitoraggio epidemiologico dei casi; Garantire la comunicazione: Lunit operativa che trasferisce un paziente sottoposto alle misure di isolamento standard e da contatto deve darne comunicazione alla struttura che accoglie il paziente Michela

DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Guideline for isolation precautions: preventing trasmission of infectious agents in healthcare setting CDC Atlanta 2007 Management of multidrug-resistant organisms in healthcare setting CDC Atlanta 2006 Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controlle delle infezioni correlate allassistenza - Agenzia sanitare e sociale regionale Emilia Romagna - Gennaio 2010 Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri produttori di carbapenemasi nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie - Area Riscio infettivo Agenzia sanitaria e sociale regionale Emilia Romagna Luglio 2011 Epidemie di infezioni correlate allassistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo - Dossier 123/2006 Agenzia sanitaria Regione Emilia Romagna Procedura specifica per la gestione dei pazienti colonizzati/infetti da enterobatteri produttori di carbapenemasi - Azienda Usl Rimini PS 01 DPR.DIR.SAN del 22/11/2011