ABRAMET

ASSOCIAO BRASILEIRA DE MEDICINA DE TRFEGO | V. 28, n. 2, 2011

ISSN 1809-8630

Trauma crnio-enceflico. Alguns aspectos epidemolgicos.

Direo veicular e epilepsia: uma reviso. Crimes de trnsito: dolosos ou culposos? Sistemas de reteno infantil: Tendncias mundiais das mortes e ferimentos provocados por acidentes de trnsito

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Editorial
Jos H. C. Montal

Segurana no trnSito

Questes relacionadas sade e segurana no trnsito entraram na agenda da imprensa mundial. Olhemos para o Brasil. inegvel que temos alcanado consistentes progressos neste campo. A legislao brasileira tambm evoluiu e contm hoje um extenso conjunto de procedimentos e determinaes que nos colocam em posio de vanguarda. Mas ainda h muito por fazer. possvel tirar lies quanto teoria e prtica em segurana no trnsito quando se olha para o mundo, e um aprendizado definitivo: o de que a legislao o ponto de partida obrigatrio, porm insuficiente, para nos levar excelncia. Tampouco a presena do Estado, em seu papel necessrio de fiscalizador, assegura que a partir da todos os problemas do trnsito estariam resolvidos. Alguns dos melhores desempenhos ocorreram em pases com culturas incipientes em segurana. O que fez a diferena foi a capacidade que lderes tiveram de motivar, envolver e atuar com esprito de servir; influenciar pelo exemplo, com disciplina e conhecimento; avaliar e reconhecer os bons resultados como conquistas de cada um e de todos.

Da mesma maneira que a preservao da sade responsabilidade indelegvel de cada indivduo, que para tal deve ser educado desde a infncia, a segurana no trnsito depende fundamentalmente do homem que se desloca, consciente e preparado para cuidar de si prprio e zelar pelos que esto no caminho. Conseguimos quebrar vrios tabus, principalmente aquele segundo o qual os riscos inerentes ao trnsito nos impem conviver com acidentes. Com a eliminao dos acidentes, melhoramos os nveis de mobilidade, conquistamos o direito de ir e vir em segurana e conseguimos transformar o mundo do trnsito em ambiente de realizao, no de medo. (Este texto clona artigo de Emlio Odebrecht publicado na Folha de So Paulo e cujo o tema original so os avanos conseguidos na segurana do trabalho mundo afora e no Brasil em particular). O paralelo existente entre o que o autor constata no mundo da segurana do trabalho ao longo da sua atuao como lder empresarial de uma grande corporao brasileira globalizada e os avanos, ainda que numa escala menor, alcanados ao longo das trs dcadas de existncia da Abramet, dedicadas integralmente

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s questes de sade que envolvem a mobilidade humana justificam a burla . Do alto destes trs decnios a Abramet repete uma vez mais o empresrio brasileiro: o que fez a diferena foi a capacidade que lderes tiveram de motivar, envolver e atuar com esprito de servir; influenciar pelo exemplo, com disciplina e conhecimento; avaliar e reconhecer os bons resultados como conquistas de cada um e de todos. A Abramet colocou a epidemiologia mdica na agenda brasileira da segurana viria. A preservao da vida no trnsito e a mitigao dos danos causados sade humana passaram a fazer parte da pauta das aes polticas voltadas para este conflito do mundo contemporneo que mata quatro vezes mais que a soma de todas as guerras em curso. A dimenso do problema faz com que a administrao das questes relacionadas com a mobilidade humana passe pelo aproveitamento dos variados contedos e conceitos das cincias da sade, razo da continuada ateno que recebem da Associao Brasileira de Medicina do Trfego. A multiplicidade de aspectos da complexa homeostasia humana, muitos deles requisitos indispensveis habilidade necessria para administrar com segurana os riscos inerentes ao deslocamento humano, afora as colateralidades decorrentes desta ao, obriga a que mltiplos temas, ligados s mais variadas reas da cincia, e no s da medicina, meream, de modo permanente, o olhar atento da Medicina de Trfego. No casual que a multidisciplinaridade seja um apangio da especialidade. A complexidade das relaes entre o fenmeno trnsito e a sade no permite dispensar contedos prprios de outros aspectos do conhecimento humano, portanto, e to diversos quanto a engenharia, o direito, a educao, a filosofia, a antropologia, a sociologia e a psicologia. O mdico do trfego cada vez mais estar apto a conjugar estes saberes para promover a preveno de acidentes, atuar no atendimento s suas vtimas e proporcionar a sua reabilitao para que o retorno vida social ativa, quando possvel, se faa da maneira mais adequada. Documentos elaborados pela ONU propem que os mdicos envolvidos com a sade e a mobilidade humana assumam atitude pr ativa nas aes a serem colocadas em prtica durante a Dcada de Aes de Segurana no Trnsito programa que ela instituiu e que ora se inicia. A Abramet estar empenhada na proposio e execuo de projetos nesta direo, oportunidade para demonstrarmos o compromisso de cada um de ns com a Dcada de Aes de Segurana no Trnsito. O mdico do trfego dever estar apto para colocar os fatores de risco no trnsito, definidos como prioritrios pela OMS o lcool, a velocidade, o no uso do cinto de segurana, do capacete e dos mecanismos de reteno de crianas -, na mesma perspectiva de outras aes sanitrias que estenderam a expectativa humana de vida saudvel, como o controle dos fatores de risco para o sistema cardio-circulatrio, as neoplasias, a desnutrio e as infeces. Temos muito orgulho do que realizamos nos 30 anos completados em agosto ltimo, mas sabemos que h muito por fazer e os desafios a partir de agora sero ainda mais complexos. Nas palavras do nosso presidente: No nos caber o papel de meros espectadores daquele que o conflito social por excelncia da sociedade moderna: o trnsito. No por acaso, a diretoria que agora assume os destinos da Abramet, tendo frente o Dr. Mauro Augusto Ribeiro, desenha o arcabouo de um novo modelo de atuao para a Medicina de Trfego. Confira nesta edio da Revista Abramet.

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Palavra do presidente
Mauro Augusto Ribeiro

trnSito: Servio pblico da dcada

O O transporte terrestre um dos aspectos da mobilidade humana que mais repercute no mbito da sade pblica e no direito individual e constitucional de ir e vir. Muitas vezes nos esquecemos que espaos virios so pblicos, onde deveramos nos comportar com civilidade. Infelizmente, a realidade adversa e os acidentes de trnsito se constituem uma das principais causas mundiais de trauma e morte. A Organizao das Naes Unidas sugere algumas recomendaes para resolver o problema de mortalidade global, causada por acidentes de trnsito. Com esse intuito, foi proclamada a Dcada de Ao para a Segurana Rodoviria 2011/2020. As recomendaes so genricas para todos os pases, no entanto, cada um deve aplic-las de acordo com suas especificidades. Dentre os dez pases que detm metade das mortes mundiais, causadas pelos acidentes de trnsito, est o Brasil. Por ser uma Repblica Federativa de grandes diferenas regionais no tem conscincia da gravidade da situao: o quinto entre os pases com piores indicadores. Estamos no primeiro ano de mandatos eletivos, abrangendo os nveis estaduais e federais, e parece ocorrer neste momento a quebra do pacto de silncio; a imprensa finalmente menciona com destaque a questo da segurana viria que se mantido incluir este tema definitivamente na pauta nacional. necessrio dar segurana viria a devida importncia, elegendo-a como o principal elemento da elaborao de uma poltica pblica de transporte e dotando-a de recursos humanos, financeiros e institucionais, compatveis com a nossa realidade. O Pacto da Dcada abre a possibilidade de reestruturao das instituies do segmento virio e a criao de rgos executivos do primeiro escalo federal, estadual e municipal. preciso dar ao trnsito a importncia que, de fato, tem. No mbito federal, a responsabilidade deve ser a capacitao para estabelecer e coordenar a Poltica Nacional de Trnsito, elaborar e administrar o oramento nacional e demais funes de rgos executivos de trnsito, previstas em lei, com departamentos voltados para pedestres, ciclistas, motociclistas, transporte pblico seguro, crianas, idosos, infra-estrutura, sinalizao, fiscalizao, comunicao, marketing, segurana veicular, sade, epidemiologia e estatstica, gesto, legislao, relaes pblicas, educao, envolvendo socilogos, antroplogos, filsofos, pesquisa e tantos outros. Ao mbito estadual cabe a habilitao do condutor, o registro e licenciamento de veculos, a fiscalizao de ambos, condutores e veculos, e gerir o trnsito nas rodovias prprias alm de coordenar todas as aes de trnsito no mbito do estado e dos municpios. Funes estas que, se bem executadas, j seriam da maior relevncia. Os rgos estaduais faro a coordenao da Poltica Estadual de Trnsito, a elaborao e administrao do oramento estadual de trnsito, criariam o Instituto de Investigao Epidemiolgica de Trnsito e as Escolas Pblicas de Trnsito. Estando mais prximos do municpio que a Unio, alm de harmonizar as aes municipais no trnsito, deve montar assessoria que capacite e/ ou viabilize a municipalizao do trnsito e disponibilizar, aos municpios menores, a possibilidade de convnio de gesto do trnsito atravs dos Escritrios Regionais de Trnsito, viabilizando, desse modo, a universalizao da municipalizao do mesmo. Tudo isto sem esquecer Que os atuais Conselhos Estaduais de Trnsito no tm condies de atender as funes previstas no CTB. Nos municpios, alm das aes hoje realizadas atravs de grupos de trabalho, o rgo executivo desenvolveria solues polticas e tcnicas especficas, em contato direto com os grupos interessados, produzindo a possibilidade da multiplicao de centros de desenvolvimento e pesquisa, geradores de conhecimentos e intervenes preventivas, fato que, combinado com a criatividade brasileira, certamente, em curto prazo, ser motivo de orgulho nacional.

ExPEDIENTE

Sumrio Summary

ABRAMET Associao Brasileira de Medicina de Trfego Filiada Associao Mdica Brasileira Fundada em 19 de agosto de 1980 Rua Dr. Amncio de Carvalho, 507 04012-090 Vila Mariana - So Paulo - SP (11) 2137-2700 www.abramet.org.br revistaabramet@abramet.org.br

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Entrevista

Mauro Augusto Ribeiro

Departamento Cientfico

Doenas neurolgicas e conduo veicular Neurological diseases and vehicle driving

Artigo

Sistemas de reteno infantil - Tendncias mundiais das mortes e ferimentos provocados por acidentes de trnsito Child restraint system - World tendencies of the deaths and wounds provoked by accidents of traffic
Artigo

Presidente Mauro Augusto Ribeiro 1. Vice-presidente Jos Heverardo da Costa Montal 2. Vice-presidente Ilham Taha 3 Vice-presidente Guilherme Dures Rabelo Diretor Financeiro Armando Albano Diretor Administrativo Abs Luiz Yazbek Diretor de Comunicao Dirceu Rodrigues Alves Junior Diretora Cientfica Rita Cristina Mainieri R. Moura Diretor de Relaes Institucionais Fabio Ford Feris Racy Diretor de tica Moise Edmond Seid Diretor de Qualidade Profissional Bernardo Avelino Aguiar Diretor de Relaes com Federadas Vladnei Ferreira de Lima Departamento de APH Carlos Alberto Guglielmi Eid Departamento de lcool e Drogas Vilma Leyton Jlia Maria D Andra Greve Departamento de Medicina do Viajante Eduardo Nogueira Vinhaes Departamento de Distrbios do Sono Ademir Baptista Silva Departamento de Medicina de Trfego Rodoviria Lambros Katsonis Departamento de Acessibilidade Gildo Magalhes dos Santos Silva Departamento de Medicina Securitria Paulo Cesar Tourinho Departamento de Psicologia de Trfego Raquel Almqvist Departamento de Medicina de Trfego Ocupacional Dirceu Rodrigues Alves Jr. Departamento de Epidemologia e Estatstica Maria Helena de Mello Jorge Maria Sumie Koizumi Departamento de Meio Ambiente Henrique Naoki Shimabukuro Departamento de Relaes Internacionais Moise Edmond Seid Departamento Cultural Toufic Sleiman Departamento de Assuntos MdicosJurdicos Vladnei Ferreira de Lima

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Direo veicular e epilepsia: uma reviso Vehicle driving and epilepsy: a revision
Capa

Trauma crnio-enceflico alguns aspectos epidemiolgicos Traumatic brain injury some epidemiological aspects
Dados em destaque

ndices de gravidade do trauma decorrentes de acidentes de trnsito: onde e como acessar? Gravity index of trauma current of traffic accidents: where and how to access?
Artigo

Crimes de trnsito: dolosos ou culposos? Crimes of traffic: deceitful or guilty?

Navegar preciso

Atendimento pr-hospitalar na cena de um crime

Artigo

Caractersticas das vtimas de acidentes de transporte terrestre atendidas no Pronto Socorro de Taubat SP Characteristics of the accident victims of terrestrial transport assisted in Taubat SP
Resenha

Epidemiologia clnica: elementos essenciais Clinical epidemiology: essential elements

Revista ABRAMET rgo oficial de divulgao da ABRAMET Volume 28, n. 2, 2011 Diretor eDitorial: Jos Heverardo da Costa Montal Conselho eDitorial: Maria Helena P. de Mello Jorge, Maria Sumie Koizumi e Nancy Schneider Planejamento e CoorDenao: Vanda de Oliveira normatizao: Roberto Tadeu (CRB8-6797) jornalista resPonsvel: Joo Fortunato (MTB 13319) Projeto GrfiCo e DiaGramao: Estdio K

Publicao de periodicidade semestral, com tiragem de 15.000 exemplares para distribuio gratuita e dirigida a especialistas em Medicina de Trfego e outras especialidades mdicas, Psiclogos, Engenheiros, Educadores, Advogados, Legisladores, Administradores e tcnicos da rea de segurana viria, alm de instituies de ensino universitrio do Brasil e do exterior, rgos Pblicos de Segurana e Transporte. As matrias assinadas no representam necessariamente a opinio da ABRAMET. Contedo livremente reprodutvel, se possvel com citao da fonte e do autor.
ISSN 1809-8630

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Entrevista Mauro Augusto Ribeiro

a esPeCialiDaDe: meDiCina De trfeGo.

No trigsimo ano da sua existncia, a Associao Brasileira de Medicina de Trfego tem como presidente o Dr. Mauro Augusto Ribeiro, nosso entrevistado desta edio da Revista. O Presidente da ABRAMET especialista que vive a medicina de trfego de maneira plena desde a sua formalizao no Brasil e a pratica com denodo desde sua graduao como mdico na Europa. Vive intensamente a especialidade e a ela dedicase integralmente. Dorme e acorda Medicina do Trfego. Projeta uma especialidade estruturada e conectada s necessidades da sociedade, sempre na busca da mobilidade saudvel, alicerada no conhecimento cientfico e na epidemiologia do acidente de trnsito. Visualiza profissionais especialistas em medicina de trfego permanentemente qualificados e de tal modo inseridos na comunidade que desempenhariam o papel de indutores de uma nova conscincia coletiva quanto segurana viria, tal como preconiza a Organizao Mundial de Sade em relatrio recente.

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Muitas das questes transcendentais da segurana viria passam pela constatao da epidemiologia mdica quanto importncia dos eventos inadequadamente denominados de acidentes de trnsito. Como o senhor posicionaria a especialidade mdica Medicina do Trfego, sob esta tica, no tocante ao combate a esta doena da modernidade? Partimos da percepo de que no possvel negligenciar que a MEDICINA DE TRFEGO o ramo da medicina que aborda os desvios de sade relacionados mobilidade mediata. A especialidade lida com todas as questes de sade correlacionadas com os deslocamentos humanos, visando promoo do bem estar fsico, mental e social, e objetiva tambm o atendimento e a preveno das doenas e dos acidentes de trnsito. Busca, portanto, um relacionamento saudvel e confortvel no exerccio do direito mobilidade em segurana, sem ameaas de agravos sade. Para atender a estas multifacetadas exigncias, subprodutos da mobilidade humana, a Medicina de Trfego conta com REAS de atuao como a Clnica Mdica de Trfego, a Percia Mdica de Trfego e o Atendimento Pr Hospitalar APH. Este seria um enfoque inovador para a especialidade. Na prtica, como se efetivaria este novo pensamento em relao Medicina de Trfego? Idealizamos como LOCAIS DE TRABALHO na rea clnica Hospitais com Servios de Medicina de Trfego, os Ambulatrios de Medicina de Trfego (pblicos e privados), os consultrios de medicina de trfego, rgos executivos de trnsito (federal, estadual ou municipal), rgos legislativos de trnsito, institutos de pesquisa voltados para o trnsito e transporte, Nessa esfera estariam tambm as empresas de transporte, entidades de classe de motoristas, de transportadores, seguradoras, os diversos meios de comunicao etc. O procedimento das percias se dar nos servios pblicos e privados especficos de Percia de Medicina de Trfego nos segmentos rodovirio, ferrovirio, aquavirio e aerovirio. Estes servios, sobretudo no segmento rodovirio, quando privatizados, devero ser dimensionados previamente pelo poder pblico e o provimento destes cargos por perodo pr-determinado se dar por licitao tcnica com a realizao de prova de conhecimentos especficos e avaliao curricular. O Atendimento Pr Hospitalar nos servios de resgate publico ou privados como o Corpo de Bombeiro, o Samu, rodovias com gesto privatizada, e outros, alm do Transporte Aeromdico e do Mdico de Bordo. A Comisso Nacional de Residncia Mdica enfatiza sobremaneira a questo das competncias a serem adquiridas pelos residentes durante o aprendizado. Percebe-se um crescente interesse das escolas mdicas em criar residncia mdica na especialidade Medicina de Trfego. Uma questo colocada com frequncia a relativa s questes de mercado para o mdico que completou a Residncia Mdica. Quais as aes para as quais este profissional estaria qualificado, que competncias ele teria adquirido neste curso? Quanto s AES, destacamos, relativamente ao ATENDIMENTO PR HOSPITALAR -APH: proceder regulao de resgate, ao atendimento mdico de urgncia e emergncia (BTLS e ATLS), a triagem da vtima, o transporte aeromdico e o pronto atendimento a bordo. Na PERCIA MDICA DE TRFEGO, a avaliao da aptido fsica e mental de condutores de veculos automotores terrestres (realizao isolada ou em junta); do mesmo modo a habilitao nutica, a avaliao de operadores de locomotivas e da tripulao de aeronaves, a percia para justificar a concesso ou no de benefcios fiscais. Realizar intervenes preventivas pr-ativas durante o ato da realizao da percia conforme determinado em Diretriz Mdica e/ou normas reguladoras do segmento. No exerccio da CLNICA MDICA DE TRFEGO destacamos a busca da aptido fsica e mental adequada para o exerccio de atividades nos segmentos rodovirio, ferrovirio, aquavirio e aerovirio por meio do controle de doenas ou compensao das doenas que afetem as condies para

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o exerccio de cada uma destas atividades; a busca da melhor performance no exerccio destas atividades atravs da adequao ergonmica s reais condies individuais, o controle e preveno das doenas que possam ser agravadas ou que possam ser provocadas por viagens e uso intensivo ou inadequado de veculos, levando em conta os riscos fsicos, qumicos, biolgicos e psicolgicos; a realizao de aconselhamento de viagem e do pronto atendimento mdico ao viajante. Alm de dar assessoria e consultoria em medicina de trfego, pesquisar as relaes do trnsito com agravos sade, conceber intervenes e desenvolver projetos de sade pblica de trnsito, orientar quanto forma de uso correta de equipamento de proteo,compor equipe multiprofissional empenhadas na busca de solues de segurana em casos de necessidades especiais e preservao da sade ambiental. A produo de conhecimento no cessa. Calcula-se que a quantidade de informaes na rea mdica triplique a cada 3 anos. As entidades mdicas responsveis pela nossa atividade profissional, espelhando-se nas coirms dos pases industrializados, criaram um processo de certificao profissional que possibilitasse o acesso do profissioal mdico s informaes na sua rea de atuao e ao mesmo tempo garantisse aos usurios de sade a sua qualificao para o exerccio profissional. Como o senhor v a questo e o que a Abramet pretende fazer na sua gesto para acompanhar esta demanda? Quanto CAPACITAO TCNICA e habilidades especficas destacamos a necessidade de formao slida e treinamento no atendimento de urgncias e emergncias em pronto socorro e ambulatrios de clinica mdica, cirrgica, ortopdica e neurolgica, assim como treinamento em regulao e procedimento de resgate, triagem e remoo de vtimas de acidente de trnsito, conhecimento da fisiologia do vo; conhecimento de diversas reas da medicina que faam interface com a especialidade, domnio das ferramentas de sade pblica, regulamentos sanitrios, das publicaes e orientaes da Organizao Mundial de Sade relativas a rea, das normas da ABNT; das legislaes, portarias e resolues especficas de cada segmento, domnio das tcnicas periciais, da Deontologia Mdica e das Resolues dos Conselhos Mdicos, das Diretrizes pertinentes, de medicina de viagem, de medicina securitria. Conhecimento acerca das solues de engenharia: automotiva, naval, aeroespacial, ferroviria, de gesto de trnsito, de construo de rodovias, de sinalizao, de fiscalizao de trnsito, de sociologia, antropologia, filosofia, pedagogia, direito, psicologia, etc. em um processo de constante atualizao. Hoje temos a Residncia Mdica em Medicina de Trfego se confirmando e transformando em realidade, os concursos pblicos da AMB para a concesso de Titulo de Especialista em Medicina de Trfego tm tido grande procura; cursos lato sensu de Especializao em Medicina de Trfego em nvel de ps-graduao realizados em vrios estados e, presentemente, inauguramos o modelo de treinamento proporcionado e realizado pela Sociedade de Especialidade. Esperamos em breve ter novidades a respeito de titulao acadmica.

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DEPARTAMENTO CIENTFICO

Doenas neurolgicas e conduo veicular

Neurological diseases and vehicle driving
Flvio Emir AdurA1

Resumo
Trata das consequncias das doenas neurolgicas no ato de direo veicular. Destaca que as doenas neurolgicas podem causar srios acidentes de trnsito. Tais como epilepsia, Parkinson e Alzheimer; sequelas de acidente vascular cerebral, leses neurolgicas, doenas degenerativas progressivas, ataxias, entre outras, que podem interferir no modo de direo do condutor de veculo automotor. Por isso, o mdico perito examinador deve identificar e avaliar as condies dos candidatos portadores de doenas neurolgicas, verificando a possibilidade ou no de conduo de veculos automotores.

Palavras-chave: Doenas do sistema nervoso; Conduo de veculo; Exame para habilitao de motoristas; Acidentes de trnsito.

Abstract
It treats of the consequences of the neurological diseases in the action of vehicle driving. It puts in evidence that the neurological diseases can cause serious accidents of traffic. Such epilepsy, Parkinson and Alzheimer; sequels of cerebral vascular accident, neurological lesions, progressive degenerative diseases, ataxias, among others, that can interfere in the way of the conditions of driving a vehicle. Therefore, the doctor examining expert should identify and to evaluate the candidates having neurological diseases conditions, verifying the possibility or not of driving vehicles.

Keywords: Nervous system diseases; Automobile driving; Automobile driver examination; Traffic accidents.
Consultor cientfico da ABRAMET

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1 Introduo
Doenas neurolgicas so importantes causas mdicas de acidentes de trnsito. A conduo de um veculo requer capacidade para executar aes complexas em resposta a um ambiente que est continuamente mudando. Para conduzir um veculo com segurana, o motorista deve ser capaz de realizar, sem hesitao, uma srie contnua de movimentos musculares complexos, com grande preciso, quaisquer que sejam as condies do clima e das vias. Toda doena que altere a percepo, julgamento, vigilncia e a capacidade de realizar as aes necessrias para controlar um veculo, poder prejudicar a aptido de um condutor, tornando a direo veicular insegura. Doenas neurolgicas progressivas constituem maior risco, salvo se esta condio for acompanhada por especialistas em relao capacidade de conduzir um veculo com segurana1. Apresentam-se como candidatos a condutores de veculos automotores pessoas com epilepsia, doena de Parkinson, doena de Alzheimer, sequelas de acidente vascular cerebral, leses neurolgicas, doenas degenerativas progressivas, ataxias, entre outras, e o perito ter que saber identific-las e avaliar o risco para a direo veicular aprovando ou no seus portadores2.

3 Acidente vascular cerebral

Pessoas acometidas de acidente vascular cerebral podero retomar a conduo de um veculo se apresentarem recuperao completa, sem evidncia de dano neurolgico permanente. Persistindo comprometimento das funes neuromuscular, motora ou sensorial, devero ser encaminhadas para a Junta Mdica Especial dos rgos Executivos de Trnsito, onde sero avaliadas segundo a NBR 14.9703 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) e conforme determinao da Resoluo n 2674 do Conselho Nacional de Trnsito (CONTRAN). Poder ser necessria a restrio para a direo de veculo apropriado/adaptado. Sequelas cognitivas, comportamentais, diplopia, hemianopsia homnima e ataxia devero determinar a inaptido definitiva para conduo de veculos automotores de qualquer categoria. Pessoas que sofreram acidentes vasculares cerebrais apresentam risco maior de um segundo episdio, que poder provocar perda da conscincia ou torn-los incapazes de lidar com um veculo automotor. Quando retomarem a conduo de veculos, devero permanecer sob superviso mdica e, no caso de aprovao no exame de aptido fsica e mental, orienta-se a diminuio do prazo de validade do exame5.

2 Doena cerebrovascular 4 Ataque isqumico transitrio

Efeitos residuais de uma doena cerebrovascular, como dficits cognitivos ou visuais, so muitas vezes suficientes para tornar uma pessoa incapaz de conduzir veculos automotores e sequelas, como hemiplegia, tornaro necessria a obrigatoriedade de conduo de veculos apropriados (adaptados)3. Ataques isqumicos transitrios (dficits neurolgicos focais de etiologia isqumica com regresso completa em menos de 24 horas) mais frequentes em pessoas idosas, podem causar perda de conscincia, confuso mental, vertigem sbita e dficits motores,

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muitas vezes consequentes a arritmias cardacas, originando dificuldade no controle de um veculo6. A cessao da conduo veicular recomendada por um perodo mnimo de seis meses aps um ataque isqumico transitrio e a retomada desta aps investigao diagnstica, identificao da etiologia, controle e acompanhamento com o especialista7. Quando retomarem a conduo de veculos, devero permanecer sob superviso mdica e, no caso de aprovao no exame de aptido fsica e mental, orienta-se a diminuio do prazo de validade do exame. Doenas neuromusculares afetaro a capacidade do motorista em controlar um veculo com segurana, como resultado da perda de fora, rigidez, movimentos lentos e incoordenao10. A esclerose mltipla tambm poder causar dficits visuais, vertigens e perda sensorial. Os mdicos devero A histria de sncope (perda ou diminuio sbita e transitria da conscincia, acompanhada de perda do tnus postural, com recuperao espontnea) deve ser sempre considerada como risco, uma vez que pessoas que perdem a conscincia na conduo de um veculo, dificilmente podero evitar o acidente. Episdio nico de sncope vasovagal, totalmente explicado e com baixa possibilidade de recorrncia, ou sncopes, com causas diagnosticadas e tratadas, possibilitam a habilitao como motorista. Sncopes inexplicveis ou recorrentes merecero observao cuidadosa e seus portadores no devero conduzir veculos automotores at que a causa tenha sido identificada, controlada e acompanhada pelo especialista8. verificar a fora muscular dos membros, a preciso dos movimentos rpidos dos ps e a propriocepo, alm de estar atentos s alteraes cognitivas que podero coexistir em condies como a doena de Parkinson11. Nos estgios iniciais dessas doenas, muitas vezes possvel conduzir de forma eficaz, mas, haver inevitavelmente um momento em que o mdico ter que determinar a cessao da conduo definitiva. Ser sempre adequado assessorar-se de relatrios mdicos especializados, avaliaes de Juntas Mdicas e provas prticas de direo veicular. A doena de Parkinson caracteriza-se, clinicamente, pela presena de pelo menos dois, entre quatro sinais cardiais, todos eles limitantes para a conduo de veculos: tremor em repouso, rigidez muscular, bradicinesia e alterao dos reflexos posturais. O tremor, que predomina no repouso, pode afetar as mos e as pernas, alm do segmento ceflico. A rigidez muscular do tipo plstico, ou seja, Quando ataques de vertigem so incapacitantes, prejudicando a capacidade de dirigir com segurana, o condutor dever ser aconselhado a no dirigir at que esta condio tenha sido suficientemente tratada e controlada. Vertigens ocorrem por muitas razes, a maioria delas devidas a distrbios da orelha interna. A forma mais comum de vertigem paroxstica relativamente incapacitante a vertigem ocorre durante toda a flexo ou extenso das articulaes testadas. A rigidez pode ser notada tanto na musculatura axial quanto nos membros. A bradicinesia se caracteriza pela dificuldade na execuo dos movimentos, com demora para inici-los. As alteraes dos reflexos posturais geram dificuldade de o paciente se reequilibrar quando desestabilizado12. Considerando-se a sndrome Parkinsoniana esposicional paroxstica benigna, que pode ocorrer com a movimentao da cabea. Deve-se sempre desaconselhar a direo de veculos quando a vertigem for sbita, imprevisvel, e incapacitante, prejudicando a capacidade para dirigir com segurana9.

revista aBraMet Volume 28, n2, 2011

7 Doenas neurolgicas progressivas

5 Sncope

6 Tonturas, vertigens, doena de Mnire, distrbios do labirinto e do tronco cerebral

Doenas neurolgicas e conDuo veicular

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tabelecida, no possvel considerar-se apta para a direo veicular a pessoa portadora de tremor e rigidez dos membros, movimentos lentos e alteraes do equilbrio. Uma dificuldade adicional, no caso da esclerose mltipla, a ocorrncia de progresso intermitente e varivel, com perodos de remisso, limitando seus portadores em determinados perodos. A forma clnica mais comum, responsvel pela maioria dos casos iniciais de esclerose mltipla, a forma surto-remissiva, que se caracteriza por apresentar episdios agudos de comprometimento neurolgico, com durao de 24 horas ou mais e com intervalo de, no mnimo, trinta dias entre cada surto13. 1. Os pacientes e suas famlias devem ser informados de que pessoas com doena de Alzheimer, com gravidade de 1,0 CDR ou mais erros de desempenho, tm taxa de acidentes aumentada substancialmente e a cessao definitiva de dirigir deve ser fortemente considerada. Pessoas com demncia apresentam combinaes de dficits de memria, anormalidades visuais-espaciais e de funes cognitivas superiores, tais como abstrao e capacidade de resolver problemas, que se constituiro em fatores de risco para a direo veicular segura. Apesar de alguns pacientes poderem continuar a dirigir com segurana por algum tempo, quase todos eventualmente tero que abandonar a direo14. No havendo nenhum marcador nico que ir funcionar como fator determinante de aptido para conduzir um veculo automotor, muitas vezes, poder ser extremamente difcil determinar-se a aptido nas fases iniciais destas condies15. Estudos recentes mostram que at 76% dos pacientes com demncia leve ainda so capazes de serem aprovados na prova prtica de direo veicular16. A diretriz apresentada no 62 Encontro Anual da Academia Americana de Neurologia menos rgida do que as recomendaes prvias, publicadas uma dcada atrs, que tendiam a encorajar os pacientes a deixar de dirigir. As novas diretrizes recomendam a escala de Avaliao Clnica da Demncia (Clinical Dementia 3. Considerando a elevada probabilidade de progresso para uma gravidade de 1,0 CDR, dentro de poucos anos, os mdicos devem reavaliar a gravidade da demncia e adequao de conduo contnua a cada 6 meses. Mais estudos so necessrios para determinar se existem subgrupos de pacientes com doena de Alzheimer, com gravidade de 1,0 CDR, que possam dirigir com segurana, ainda que com restries de categorias e percursos delimitados. tambm necessria maior investigao sobre a segurana de direo veicular para pacientes com demncias vascular, fronto-temporal, com corpisculos de Lewy e subcortical. 2. Os pacientes e suas famlias devem ser informados que pessoas com doena de Alzheimer, com gravidade de 0,5 CDR, representam um problema significativo de segurana de trfego quando comparados a outros motoristas. O encaminhamento do paciente para uma avaliao de desempenho de conduo por um examinador qualificado deve ser considerado. Rating-CDR)17 para identificar pessoas com risco aumentado, considerando que o Mini-Mental State Examination (MMSE) no era clinicamente til. Apesar de pacientes com escores menores de 24 serem tipicamente considerados de risco aumentado e de direo perigosa, os autores da diretriz consideraram que a evidncia era insatisfatria. As evidncias apresentadas no 62 Encontro Anual da Academia Americana de Neurologia para a conduo de pessoas com doena de Alzheimer apoiam as seguintes recomendaes:

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8 Demncia e outras alteraes cognitivas

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9 Traumatismo craniano
Motoristas que tiveram trauma cranioenceflico recente devero ser avaliados quanto mobilidade ativa, passiva e reflexa, coordenao motora, fora muscular, sensibilidade profunda, fala e percepes, para determinar se h alguma evidncia de consequncias que os tornariam inaptos temporariamente para a conduo de veculos automotores. Apesar da possibilidade de um trauma craniano no comprometer a conduo por mais de algumas horas, uma leso mais grave poder resultar em leso cerebral. Os principais fatores que podero impedir a conduo por um perodo prolongado so as perdas cognitivas, convulses ps-traumticas, deficincias visuais e dficits motores 18.

revista aBraMet Volume 28, n2, 2011

12 Epilepsia
A princpio, a condio de portador de epilepsia e o fato de usar medicamentos antiepilpticos no incompatibilizaro o candidato direo de veculos, salvo se o quadro no estiver controlado, sujeitando-o a frequentes crises com alterao de conscincia. Pessoas com intervalos curtos entre as crises no devem dirigir e aquelas com longos intervalos entre suas crises podem ser consideradas capazes de dirigir com segurana20. Os ndices de acidentes envolvendo motoristas com epilepsia controlada so discretamente aumentados e similares queles provocados por condutores com outras condies mdicas crnicas menos restritivas legalmente, como o diabetes mellitus21. Acidentes de trnsito fatais atribudos epilepsia representam uma pequena porcentagem se comparada queles atribudos ao lcool22. A morte sbita, presumivelmente de origem cardaca, na direo de um veculo automotor, tambm mais prevalente que o acidente fatal por epilepsia23. Exigir do candidato habilitao, como motorista portador de epilepsia, que demonstre estar em acompanhamento neurolgico e livre de crises epilpticas no mnimo h 12 meses. O intervalo de um ano, livre de convulses, o critrio ou norma mais frequente para julgar a capacidade de dirigir das pessoas portadoras de epilepsia18. Perodos sem crises convulsivas, superiores a 6 e 12 meses, esto associados com reduo significativa do risco de acidentes envolvendo portadores de epilepsia24. Devido ao fato dos motoristas profissionais controlarem veculos grandes, potencialmente mais perigosos, e/ou transportarem passageiros por longos perodos, a habilitao recomendada deve restringir-se permisso para conduzir veculos da categoria B (condutor de veculo motorizado, no abrangido pela categoria A, cujo peso bruto total no exceda a trs mil e quinhentos quilogramas e cuja lotao no exceda a oito lugares, excludo o do motorista)25.

10 Tumores intracranianos
Pacientes que pretendam retomar a conduo de um veculo aps a remoo de um tumor intracraniano devero ser submetidos a uma avalio da cognio, da coordenao motora, do campo visual, do senso de equilbrio, da fora motora e dos reflexos. O parecer do neurologista e/ou do neurocirurgio que removeu o tumor ser de grande valia 19.

11 Abcesso cerebral, malformaes arteriovenosas, aneurismas intracranianos

Condies como abcesso cerebral, malformaes arteriovenosas e aneurismas intracranianos representam riscos para a conduo veicular. Os principais so em relao epilepsia, particularmente no abscesso cerebral, e hemorragia espontnea no caso de malformaes arteriovenosas e aneurismas. Avaliaes neurolgicas e relatrios mdicos especializadas so fundamentais.

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Referncias
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Sistemas de reteno infantil - Tendncias mundiais das mortes e ferimentos provocados por acidentes de trnsito
Child restraint system - World tendencies of the deaths and wounds provoked by accidents of traffic
mAuro Augusto ribEiro1

Os ferimentos sofridos nos acidentes de trnsito so um importante problema de Sade Pblica e uma das principais causas de mortes e leses em todo o mundo. A cada ano, em torno de 1,2 milhes de pessoas morrem e mais de 50 milhes ficam feridas ou incapacitadas como resultado de acidentes de trnsito; 95% dessas mortes ocorrem em pases pobres da frica, sia, Amrica Latina, Caribe e do leste da Europa1. As mortes no trnsito reduziram aproximadamente 20% entre os anos de 1980 e 20002, apesar da tendncia mundial de crescimento generalizado nos ltimos 20 ou 30 anos, nos pases ricos da Amrica do Norte, Europa Ocidental e Japo. Em sentido contrrio e durante o mesmo perodo, as cifras de vtimas mortais subiram nos pases pobres e em desenvolvimento entre 50% e 100%. Se essa tendncia for mantida, em 2020, as mortes no trnsito tero aumentado 83%, nos pases pobres e em desenvolvimento, e diminudo 27% nos pases ricos. Em conjunto, estas cifras predizem um incremento mundial de 67% at o ano de 20203. Alm de gerar enormes custos sociais s pessoas, famlias e comunidades, os traumas provenientes de acidentes de trnsito representam uma importante carga para os servios de sade, previdncia e para a economia em geral. Os custos impostos aos pases, muitos dos quais em luta para alcanar o desenvolvimento econmico, podem chegar a alcanar entre 1 e 3% do produto interno
Presidente da ABRAMET

medida que se incrementa a motorizao, a preveno dos acidentes de trnsito e dos ferimentos que estes causam tem cada vez maior peso social e econmico, especialmente nos pases em vias de desenvolvimento. Se as tendncias atuais forem mantidas, os ferimentos causados pelos acidentes de trnsito aumentaro espetacularmente na maior parte do mundo ao longo das prximas dcadas, com maior impacto sobre os cidados mais vulnerveis. Portanto, necessrio que se atue urgentemente de forma adequada e especfica. O informe mundial sobre preveno de traumas causados por acidentes de trnsito, publicado pela OMS e pelo Banco Mundial em 2004, demonstrou que ambos os usos, tanto do cinto de segurana quanto o de sistema de reteno de criana, vm demonstrando sua efetividade, repetidamente, e salvando milhares de vidas. A comunidade internacional de especialistas tem assumido a liderana quanto a fomentar as boas prticas da segurana viria culturalmente adequadas5. Os diferentes usurios das vias pblicas se vem atingidos pelos acidentes de trnsito de modo distinto, dependendo do pas a que pertenam. A maior parte das mortes nos pases ricos de ocupantes de veculos. Nos Estados Unidos, 80% de todas as mortes por acidentes de trnsito so de ocupantes de veculos; nos pases asiticos, somente 10% a 20%; nos pases pobres, os ocupantes de veculos no representam a maioria das vtimas, mas a experincia

bruto4.

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vivida nos pases ricos sugere que, medida que aumenta o nmero de veculos, se incrementaro, tambm, as mortes e ferimentos nestes ocupantes3. Na realidade de pases cuja motorizao cresce rapidamente, confirma-se essa tendncia com o incremento do nmero de acidentes, fatalidades e de leses em ocupantes de veculos. Para proteger os ocupantes de veculos contra ferimentos em caso de acidentes, uma das medidas mais efetivas a incorporao e o uso do sistema de reteno dos ocupantes de veculos. Estes tm demonstrado capacidade de salvar vidas e de reduzir a gravidade dos ferimentos, desse modo, todos os ocupantes de veculos motorizados devem estar adequadamente submetidos reteno. Os equipamentos de reteno dos ocupantes dos veculos so ferramentas de preveno secundria, no reduzem o risco de ocorrncia de acidente. Nem todos os veculos so equipados com sistemas de reteno e nem todos os ocupantes os utilizam quando esto disponveis, sobretudo, nos pases em desenvolvimento, onde o uso do automvel est crescendo rapidamente e o uso de equipamentos de reteno ainda baixo. O uso dos cintos de segurana e dos sistemas de reteno para crianas pode prevenir mortes e ferimentos graves nos ocupantes de veculos de quatro rodas2. Vrios tipos de ferimentos podem lesionar os ocupantes, que no usam equipamento de reteno, quando ocorre um acidente e o veculo para abruptamente. O ocupante do veculo no contido se desloca mesma velocidade a que estava submetido o veculo antes da coliso; quando esta ocorre, ele ser projetado para frente contra as estruturas rgidas internas do veculo, contra o assento dianteiro ou ejetado do mesmo; a expulso do veculo aumenta dramaticamente a probabilidade de sofrer leses muito graves ou de morrer6. Em cada coliso ocorrem, na verdade, trs choques. A primeira envolve o veculo e um obstculo externo, a segunda envolve o ocupante e o interior do mesmo e a terceira coliso se d entre os rgos internos e as estruturas rgidas, como a parede torcica e/ou o crnio dos ocupantes do veculo. A segunda coliso, geralmente, a responsvel pelos ferimentos e pode ser reduzida, significativamente, com o uso do cinto de segurana e do equipamento de reteno de criana. Os ferimentos mais frequentes e mais graves sofridos pelos ocupantes de veculos transportados sem a devida reteno, no caso de impacto frontal, ocorrem na cabea, seguido do trax e abdmen. Os ferimentos mais frequentemente relacionados com consequncias incapacitantes so os de membros inferiores e da regio cervical2. Os sistemas de reteno infantil previnem ou minimizam os ferimentos. O uso do equipamento de reteno evita a ejeo do ocupante para fora do veculo em caso de acidente, sendo o pior evento que pode ocorrer com ele: trs em cada quatro ocupantes de veculo, quando ejetados, acabam falecendo. O uso do sistema de reteno para ocupantes de veculo uma das medidas mais importantes para evitar ferimentos em caso de acidente, ainda que no impea que eles ocorram. Os sistemas de reteno de crianas so dispositivos de segurana secundrios, destinados a prevenir ou minimizar as leses que o ocupante de veculo pode sofrer em caso de acidente, pois reduzem o risco de contato, diminuem a fora de impacto, quando do contato com o interior do veculo, e distribuem as foras do choque por uma rea maior, no caso, as partes mais fortes do corpo. Impedem, ademais, que o ocupante seja ejetado do veculo ou, ainda, lesionando os outros ocupantes, mesmo aqueles que se encontrem devidamente contidos. Esses sistemas reduzem a velocidade do ocupante e do veculo, na mesma medida, de tal forma, que a energia cintica notavelmente reduzida2. O funcionamento do sistema de reteno infantil especificamente concebido para este pblico. As crianas necessitam de um sistema de reteno infantil adequado ao seu tamanho, peso e limitaes fsicas e que possa se adaptar a diferentes fases do desenvolvimento. O cinto de segurana abdominal e diagonal de trs pontos, utilizados nos veculos pelos adultos, no foi projetado para o peso e altura das crianas, nem para as propores relativas dos segmentos corporais infantis. Por exemplo, a parte

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do abdmen coberta pelo trax e pela plvis, nas crianas menor, as costelas delas so flexveis, dobram no lugar de romper como as dos adultos, pelo que a energia da coliso ser transferida ao corao e aos pulmes. Por consequncia, o cinto de segurana abdominal e diagonal de trs pontos pode causar graves leses torcicas e abdominais s crianas e no ser efetivo de forma tima para prevenir a ejeo e os ferimentos7. O sistema de reteno de crianas adequado projetado especificamente para proteger bebs e crianas contra leses, em caso de coliso ou parada brusca do veculo, mantendo-os afastados da estrutura do mesmo e distribuindo a fora do choque pelas partes mais fortes do corpo, gerando dano mnimo aos tecidos moles. Serve tambm para reduzir leses que possam ocorrer em outras situaes, como uma parada brusca, uma manobra evasiva ou mesmo a abertura inopinada da porta com o veculo em movimento8. O tipo recomendado diversificado, porm o lugar mais seguro para transportar crianas no banco traseiro, devidamente retidas em um assento de segurana infantil homologado. O principal fator a considerar na escolha do sistema de reteno da criana o peso. Quando o peso e a altura dela estiverem acima do limite especificado pelos sistemas de reteno, a criana deve usar o cinto de segurana abdominal e diagonal de trs pontos do veculo2. Grupos de peso para SRC9
0 Para crianas com at 10 kg e at um ano de idade 0+ Para crianas com at 13 kg e at um ano de idade I II Para crianas com peso de 9 a 18 kg Para crianas com peso de 15 a 25 kg

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fora necessria para ocasionar leso. A caixa torcica tambm muito flexvel e um impacto sobre o peito pode ter como consequncia uma sria compresso da caixa torcica sobre o corao e os pulmes e at de alguns rgos abdominais. A pelve do beb tambm instvel e no pode suportar as foras do sistema de reteno dos adultos. Os bebs necessitam dos seus prprios assentos infantis para aconchego e proteo contra acidentes. Alguns assentos para bebs so conversveis, podendo se transformar numa cadeira de segurana completa para crianas, medida que vo crescendo. Um sistema de reteno de criana, colocado em sentido contrrio marcha, oferece maior proteo para bebs que tenham at um ano de idade e pesem at 13 kg. Para maior proteo, os bebs devem ser mantidos na posio contrria marcha do veculo pelo maior tempo possvel. O lugar mais seguro para transport-los no banco traseiro, em um assento infantil, colocado em sentido contrrio marcha do veculo9. Meninos de 1 a 4 anos de idade (Grupo I)

III Para crianas com peso de 22 a 36 kg

O processo de formao dos ossos no finaliza Ao nascer, a cabea de uma criana corresponde quase quarta parte da sua altura e um tero de seu peso corporal. O crnio do beb muito flexvel, assim, um impacto relativamente pequeno pode ter como resultado uma deformao do crnio e produo de trauma no crebro. Quanto menor a criana, menor a at os 6 ou 7 anos de idade e o crnio da criana continua sendo mais frgil do que o de um adulto durante toda a infncia. Um sistema de reteno tem que limitar o movimento da cabea para frente durante o impacto frontal e oferecer proteo contra intruso no caso de impacto lateral. Por isso, o

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sistema de reteno infantil deve distribuir as foras do impacto sobre uma rea que seja a mais ampla possvel. Cintos e apoios devem adaptar-se corretamente criana e posicionados segundo a recomendao do fabricante. O sistema de reteno tambm deve oferecer proteo contra contato com partes rgidas do interior do veiculo, tanto em impactos frontais como laterais. O melhor tipo de reteno infantil para crianas pequenas o assento de segurana; nele, o apoio integral suporta a criana e reparte as foras do choque sobre uma rea muito ampla. Esse assento pode ser utilizado at que o peso atinja os 18 kg ou que esteja muito grande para a altura do encosto ou das alas ajustveis9. Crianas de 4 a 6 anos (Grupo II) Crianas de 6 a 11 anos de idade (Grupo III) do abdmen, o que pode ocasionar graves leses internas e/ou a criana pode deslizar por baixo do cinto, o que anularia o seu efeito de proteo. O assento de elevao, que dispe de um respaldo de lado, oferece proteo em caso de impacto lateral9.

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Os assentos de elevao sem respaldo foram desenhados para crianas de 22 a 36 kg de peso. Hoje, porm, os fabricantes esto produzindo assentos de elevao com respaldo, que cobrem o grupo completo de 15 a 36 kg. Assentos infantis, com protetor frontal de plstico, oferecem menor proteo e no devem ser utilizados. Os assentos de elevao para crianas de 4 a 7 anos tm demonstrado reduOs assentos de elevao so a melhor opo quando a criana est demasiado grande para o assento infantil. Foram projetados para pesos de 15 a 25 kg. As crianas devem continuar viajando em assentos de elevao at que os cintos abdominais e diagonais se lhes adaptem adequadamente, o que ocorre quando tm altura a partir de 1,45m. Como seu prprio nome indica, os assentos de elevao elevam o assento da criana de forma que os cintos de segurana do veculo se ajustem adequadamente, passando pelo trax e cruzando em diagonal pelo tero mdio do ombro, ajeitando corretamente sobre os ossos da zona plvica. O cinto de adultos grande e passa em cima zir o risco de leses em 59% se comparados com o uso exclusivo do cinto de segurana10. Estudos recentes indicam que as crianas, cujo sistema de reteno esteja colocado no banco traseiro na posio central, sofrem menos leses que aquelas viajando nos assentos laterais. Tambm indicam que as crianas esto mais protegidas se viajam em sistema de reteno infantil adequado sua idade. Se no dispuser deste tipo de sistema, melhor viajar com o cinto de segurana do que sem nenhum tipo de reteno, no banco traseiro do veculo11, 12. Atualmente, a maioria dos sistemas de reteno projetada para ser instalada com a utilizao do

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cinto de segurana do veculo. Isofix um sistema que utiliza pontos de montagem, especialmente projetados no veculo, para fixar os sistemas de reteno infantil por meio de um mecanismo rgido em lugar do cinto de segurana; vem sendo utilizado cada vez com maior frequncia na Austrlia e na Europa. Sistemas semelhantes tm sido adotados nos Estados Unidos (LATCH) e no Canad (UAS)13. Os pais nunca devem deixar um assento de segurana ocupado por beb ou criana em frente a um airbag ativado; alguns veculos so equipados com um interruptor para ativ-lo e/ou desativ-lo. Em virtude da baixa estatura, as crianas podem ser atingidas pelo airbag. A forma mais segura de garantir que as menores de 12 anos no sejam feridas por um, coloc-las com o equipamento de reteno adequado no banco traseiro11, 12. Do mesmo modo que o cinto de segurana funciona para um adulto, o sistema de reteno infantil nos veculos tem a finalidade de manter a criana firmemente retida no assento, para que, em caso de uma freada inesperada ou uma coliso, ela no seja projetada contra partes rgidas do interior do veculo ou expulsa do mesmo. O sistema de reteno deve absorver a energia cintica criada pelo movimento, durante o impacto, sem causar danos e ser fcil de usar. O risco de sofrer leses em diferentes posies dentro do veculo se diferencia em cada caso6. Sem sistema de reteno, uma criana sentada na parte traseira tem 25% menos risco de ficar ferida em comparao com uma criana no banco da frente. Crianas que utilizam reteno em ambas as posies, o risco na parte traseira ainda 15% menor do que na parte dianteira. A efetividade do sistema de reteno infantil depende do tipo de equipamento utilizado, do local e da direo da colocao6. Uma criana de at 4 anos de idade tem 50% menos risco de sofrer ferimentos no sistema de reteno voltado para frente do veculo e 80% menos em um sistema voltado para trs. A reduo de 32% se ela utiliza o cinto de segurana para adulto. Para crianas entre 5 a 9 anos de idade, o assento de elevao o mais indicado e, usado com o cinUma anlise sistemtica das intervenes para o fomento do uso do assento de elevao entre crianas de 4 a 8 anos demonstrou que a combinao de incentivos econmicos ou a distribuio gratuita de assentos, com a correspondente orientao, teve resultados benficos quanto aquisio e ao uso. Uma anlise de diversos estudos realizados nos Estados Unidos demonstrou que assentos de segurana, corretamente instalados e utilizados para crianas de 0 a 4 anos de idade, reduzem a necessidade de hospitalizao em 69%; e, ainda mais, o risco de mortes para bebs fica reduzido em 70%, sendo que, para crianas de idades de 1 a 4 anos, reduz em 47 a 54%14,15. Em muitos pases ricos, o uso do sistema de reteno infantil habitual, aonde os ndices de utilizao chegam at a 90%, mas, em outros pases, esse uso muito pouco frequente. Porm, mesmo nos pases onde o uso de sistemas de reteno alto, como na Sucia, no Reino Unido e nos Estados Unidos, estes so frequentemente utilizados inadequadamente. Por exemplo, a criana pode estar colocada num sistema mal adaptado para a sua idade e peso. Saber escolher e instalar o sistema de reteno adequado muito importante, os cintos podem no estar presos da forma correta ou simplesmente no estarem coloto de segurana, reduz em 52% o risco de ocorrer ferimentos, enquanto que o uso isolado do cinto de segurana, s o faz em 19% dos casos. Para crianas de 10 a 14 anos de idade, o cinto de segurana reduz o risco de sofrer ferimentos em 46%6.

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sisteMas De reteno infantil - tenDncias MunDiais Das Mortes e feriMentos provocaDos por aciDentes De trnsito

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cados, expondo, assim, a criana, a um risco maior de leses graves ou mesmo de morte14. O uso do sistema de reteno para criana, que seja adequado, pode ser limitado pelo acesso a este equipamento devido ao custo ou simplesmente por ser uma famlia numerosa. Alm disso, os pais tm que tomar decises como escolher o assento, aonde colocar e como instalar. A falta de conscincia dos riscos e dos benefcios do uso adequado e correto deste sistema pode comprometer sua efetividade. Um estudo realizado na Grcia constatou que a maioria dos pais posicionava seus filhos no assento traseiro sem reteno, enquanto que 76% daqueles usando o sistema, no o faziam corretamente. A eficcia do sistema de reteno de criana est profundamente investigada e demonstrada. Quando adequadamente colocado e usado, salva vidas, portanto, uma vez corretamente instalado no automvel, o objetivo seguinte passa a ser assegurar que as crianas ocupantes de veculos o utilizem sempre16. A existncia de leis essencial para obrigar o uso desses equipamentos, visando incrementar sua utilizao, principalmente, nos pases em desenvolvimento. A promulgao e a aplicao da lei seria uma forma de estimular o uso, pois esse incremento tem demonstrado efetividade na reduo das mortes e ferimentos de crianas. A legislao deve vir sempre precedida de uma campanha de informao e divulgao para conscientizao sobre os riscos do no uso e os benefcios do uso, assim como informar em relao aos requisitos da lei e sobre as punies. No incio da vigncia da lei e, especialmente, no perodo imediatamente posterior sua promulgao, h necessidade de continuidade da campanha de divulgao. A legislao essencial, mas o alto ndice de uso s se consegue com aplicao exaustiva da mesma, publicidade dos benefcios da utilizao, educao, incentivos e estmulos2. O desafio de atingir altos ndices de adeso ao uso maior nos pases pobres, em funo dos sistemas de reteno no virem instalados como equipamentos de srie nos veculos, o que implica em custo para serem adquiridos e dificuldade para instal-los no automvel. O sistema de reteno de crianas ferramenta de segurana efetiva, que no s salva vidas como tambm reduz a gravidade dos ferimentos que elas poderiam vir a sofrer caso fossem transportadas em veculos sem a reteno adequada ao seu peso, altura e possveis limitaes fsicas. Em caso de acidente, os equipamentos de reteno reduzem as mortes entre 50 a 75% e este um argumento que no pode deixar de ser levado em conta, seja qual for o lugar do mundo2.

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Direo veicular e epilepsia: uma reviso

Vehicle driving and epilepsy: a revision
AlEssAndrA CArvAlho1 FAbiolA rEis2

Resumo
Pessoas com epilepsia sofrem restrio, discriminao ou so impedidas de dirigir veculos automotores devido aos supostos riscos aumentados de acidentes de trfego, quando comparados aos ndices de acidentes devidos a outras patologias. Diante disso, muito comum que pessoas com epilepsia omitam sua doena com o objetivo de serem aprovadas na avaliao mdica pericial para obteno ou renovao da carteira de habilitao para condutores de veculos automotores. Com o avano no diagnstico e tratamento da epilepsia, as crises epilticas passaram a ser mais bem controladas. Assim, essa doena comeou a ser encarada como todas as outras e que, ao ser tratada e controlada - condio obrigatria, deixou de ser obstculo prtica da direo veicular, fato fundamental na incluso social e profissional da pessoa com epilepsia, desde que, com a Resoluo 267/2008, a observao Vedada Atividade Remunerada - foi definitivamente abolida e dessa forma a Lei de Trnsito Brasileira passou a permitir que a pessoa com epilepsia, alm de poder dirigir, possa ter a oportunidade de trabalhar, conduzindo um veculo automotor, desde que dentro das condies da categoria B.

Abstract
People with epilepsy suffer restraint, discrimination or are prevented from driving motor vehicles because of their potential increased risk of traffic accidents when compared with accident rates due to other diseases. Therefore, it is very common for people with epilepsy omit their disease in order to be approved in evaluating medical expert to obtain or renew drivers license for drivers of motor vehicles. With the advance in diagnosis and treatment of epilepsy, the seizures became better controlled. Thus, this pathology has begun to be seen as all other diseases and to be treated and controlled, mandatory condition is no longer an obstacle to the practice of driving, the fundamental fact in social and professional inclusion of people with epilepsy provided with Resolution 267/2008, observation Sealed Remunerated Activity- was finally abolished and thus the Brazilian Traffic Law now allows a person with epilepsy, in addition to driving, may have the opportunity to work, driving a motor vehicle, provided that within conditions for category B.

Keywords: Epilepsy; Accidents, Traffic;

Automobile driver examination.

Palavras-chave: Epilepsia; Acidentes de

trnsito; Exame para habilitao de motoristas.

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Cirurgi vascular e especialista em medicina de trfego Especialista em medicina de trfego

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1 Reviso de literatura Definio e epidemiologia

Derivada do grego a palavra epilepsia tem como significado estar possudo, sendo na Antiguidade associada condio demonaca, alm de crendices sobre possesso, magia negra e ciclo lunar, entre outros, revelando como essa condio vem sendo cercada de mitos desde tempos remotos. Atualmente as pessoas com epilepsia ainda sofrem discriminao e isto se deve pela deficincia nas informaes obtidas por parte da sociedade, desconhecendo a possibilidade do controle das crises e dos direitos legais adquiridos por esta populao. Crises epilticas so eventos clnicos que refletem disfuno temporria de um conjunto de neurnios de parte do encfalo (crises focais) ou de rea mais extensa, envolvendo os dois hemisfrios cerebrais (crises generalizadas). caracterizada por uma ampla categoria de sintomas complexos decorrentes de funes cerebrais alteradas, que podem ser secundrias a grande nmero de processos patolgicos, na ausncia de condio txico metablica ou febril1. Para propsitos epidemiolgicos, uma pessoa com epilepsia se define como aquela com mais de uma crise em mais de uma ocasio, seja qual for a causa. As crises devem ser eventos separados no tempo e serem recorrentes. A incidncia varia mundialmente com valores entre 11/100.000 a 134/100.000 habitantes2. Aproximadamente 100 milhes de pessoas tero epilepsia em algum momento de suas vidas e 5% da humanidade ter pelo menos uma crise convulsiva. Estima-se que a prevalncia esteja em torno de 2% nos pases em desenvolvimento1. No Brasil, h poucos estudos epidemiolgicos sobre epilepsia. Em estudo populacional na regio sudeste do Brasil, mostrou que a prevalncia de epilepsia durante a vida foi de 9,2/1000 pessoas, e a prevalncia de epilepsia ativa foi de 5,4/1000 pessoas. A prevalncia era elevada nos indivduos idosos

(8,5/1000). Alm disso, trinta e oito por cento dos indivduos com epilepsia recebiam tratamento inadequado, e nas classes menos favorecidas a prevalncia tambm foi maior (7,5/1000 comparada com 1,6/1000 nas classes mais favorecidas). Os autores puderam concluir que a prevalncia da epilepsia no Brasil similar a outros pases pobres e o tratamento ainda muito falho.

Epilepsia e direo veicular

Quando os veculos automotores foram introduzidos na sociedade inglesa no incio do sculo XIX, algumas condies mdicas (entre elas a epilepsia), foram consideradas como de risco, sendo o primeiro acidente de trfego atribudo epilepsia, descrito por Thlwitzer em 1906. Devido a incidentes semelhantes e a partir da introduo da licena obrigatria para dirigir, foi recomendada a proibio da direo veicular para pessoas com epilepsia4. Com o surgimento de drogas antiepilpticas na dcada de 1940 (fenitona), as crises convulsivas puderam ser mais bem controladas, e com isso, pesquisadores comearam a questionar sobre a proibio da licena para dirigir. Symonds em 1948, na Inglaterra, foi o primeiro a defender que as pessoas com epilepsia podiam dirigir sob circunstncias especiais. Nos Estados Unidos, os esforos para permitir que pessoas com epilepsia pudessem dirigir foram feitos pelo neurologista, Edward D Schwade, da cidade de Wisconsin em 1949, permitindo a direo quando as convulses estivessem controladas. Tal condio estimulou outros estados americanos a optarem por tal conduta, e em 1946, dezoito estados j tinham aderido deciso4. As mudanas na legislao iniciadas nos EUA e Inglaterra influenciaram outros pases. Atualmente a tendncia mundial est baseada na reduo do intervalo livre de convulses (ILC). Tal condio permite maior aderncia das pessoas com epilepsia ao cumprimento das leis, uma vez que restries severas estimulam tais indivduos a omitirem a doena

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por medo de no obterem a permisso para dirigir5, comprometendo muitas vezes seu tratamento mdico e aumentando o risco de acidentes. No Brasil a regulamentao realizada pelo Cdigo de Trnsito Brasileiro, institudo pela Lei n 9503, de 23 de setembro de 1997, e a resoluo n 80/98 que estabelece normas regulamentadoras para o procedimento do exame de aptido fsica e mental. Porm estas normas no so especficas para epilepsia, contudo, com a avaliao clnica, pode-se determinar a pessoa com epilepsia como apta, apta com restries, inapta temporariamente ou inapta direo veicular. Tal reviso bibliogrfica foi baseada em dados da literatura das ltimas dcadas (1967-2009), tendo como objetivo, mostrar a evoluo dos direitos adquiridos pelas pessoas com epilepsia no decorrer da histria, tornando-se possvel, no s pela evoluo cientfica no que diz respeito ao controle das convulses, mas, tambm, pelo estudo epidemiolgico, que propiciou a identificao de fatores de risco relativos acidentes e direo veicular. Infelizmente, o Brasil no possui banco de dados confiveis, e, portanto, no temos informaes suficientes sobre as caractersticas desta populao, reduzindo a possibilidade da identificao das pessoas com epilepsia, e consequentemente, reduzindo a ao da informao e orientao. mostrando discrepncias nos resultados, devendo-se provavelmente a falhas estruturais como coleta de amostras pouco representativas, a dificuldade em obter dados confiveis e o estabelecimento de grupos controle pouco especficos6. Para desenvolver regulamentaes atualizadas, pesquisadores estudaram os fatores clnicos que influenciam no risco de acidentes automobilsticos, relacionados convulso. Atravs de estudo retrospectivo7, Krauss estudou uma populao de 100 pessoas com epilepsia, sendo que 50 estavam envolvidas em acidentes automobilsticos (casos) e 50 no estavam (controle). Dentre os fatores clnicos relacionados com a reduo dos acidentes estavam: longo intervalo livre de convulses (12 meses ou mais), presena de aura, poucos acidentes pregressos no relacionados convulso e reduo ou mudana nas drogas antiepilpticas. Krauss traou algumas recomendaes para cada fator clnico (TABELA 1).
Tabela 1. Fatores associados com a reduo dos riscos de acidentes automobilsticos relacionados a convulses e possveis recomendaes para pacientes com epilepsia que dirigem

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Discusso
Vrios fatores contriburam na promoo das alteraes regulamentares referentes obteno da licena veicular por pessoas com epilepsia, entre eles, o aumento no nmero de motoristas e de veculos, medicaes que proporcionaram melhor controle das convulses, acesso ao mercado de trabalho, necessidade em utilizar o veculo para lazer, educao e outros eventos sociais. Apesar de tais alteraes, as regulamentaes variam mundialmente, isto se deve provavelmente a questes com respostas ainda no confiveis. As concluses cientficas so variadas, com trabalhos

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A estimativa de risco de acidentes (OR- oddis ratio) reduziu em 93% para indivduos com intervalo livre de convulses de 12 meses ou mais (OR, 0,075; IC 95% 0,012 - 0,47). Quando o intervalo livre de convulses foi reduzido para 6 meses, o risco relativo reduziu para 85% (OR, 0,15; IC 95% 0,031 - 0,691). Intervalos menores no mostraram significncia estatstica (FIGURA 1).
Figura 1. Fatores associados com reduo do risco de acidentes automobilsticos nos pacientes com epilepsia7.

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tores no observaram diferena significativa, porm nos casos onde ocorreram acidentes, havia risco de leses graves em 40% dos casos. No ano de 1981, nos EUA, foi formado um Comit de especialistas em neurologia (Tennessee Department of Safety, Memphis Epilepsy Foundation and Association of Tennessee Neurologists), cuja meta era formular sugestes para mudanas na regulamentao vigente. Foi concludo que os mdicos deveriam realizar consideraes individuais, baseadas em fatores clnicos como o nmero de convulses nos primeiros 3 meses de tratamento (sendo um forte fator prognstico), podendo muitas vezes autorizar a licena antes do tempo permitido, sem afetar a segurana pblica9. O perodo de 3 meses, livre de convulses, um bom fator prognstico a ser considerado. Kuhl10 realizou estudo com uma amostra de 140 pacientes. Oitenta e cinco por cento dos indivduos que permaneciam sem convulses nos primeiros 3 meses de tratamento, seguiam por 1 ano livre de convulses. Somados a este resultado, 25% dos pacientes que tiveram convulses nos 3 primeiros meses de tratamento, permaneciam sem convulses por 1 ano. Os acidentes ocorridos em pessoas com epilepsia (com doena controlada) apresentam ndices discretamente aumentados ou semelhantes, em re-

A reduo dos acidentes nos indivduos com aura deveu-se a possibilidade dos mesmos pararem o veculo antes da crise convulsiva. Os poucos acidentes pregressos no ligados convulso, determinaram indivduos mais prudentes como motoristas. Quanto reduo do risco de acidentes durante as alteraes na dosagem da medicao, acredita-se que foi devido ao segmento regular desses indivduos com o setor de sade, permitindo um controle adequado das crises convulsivas. Em estudo, Taylor8 avaliou 16.958 pessoas com epilepsia, cujo intervalo livre de convulses era de 2 anos ou mais, foram estudadas retrospectivamente (atravs de questionrio) e comparadas a grupo controle (8.888 pessoas sem epilepsia), quanto ao risco relativo de acidentes automobilsticos. Os au-

lao a doenas crnicas e algumas situaes especiais, como por exemplo: idade avanada, pessoas do sexo masculino jovens, doenas cardacas, narcolepsia e diabete melito11. Representantes da American Academy of Neurology, American Epilepsy Society and Epilepsy Foundation of America12 em 31 de maio a 2 junho de 1991, estabeleceram critrios para determinar regulamentaes referentes direo veicular para pessoas com epilepsia. O intervalo livre de convulses (ILC) estabelecido foi de 3 meses, iniciada em relao ao ltimo episdio convulsivo. Nos estados americanos este perodo varia entre 3 meses a 2 anos, sendo o intervalo mais comum de 1 ano. Foram determinados alguns fatores que podem modificar o ILC entre eles:

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Fatores favorveis 1-Convulses durante mudana de medicao. 2- Convulses parciais que no interferem com o nvel de conscincia e alterao do controle motor. 3-Convulses noturnas (somente). 4-Convulses secundrias a distrbios metablicos ou estados txicos. 5-Convulses secundrias a privao do sono. 6-Convulses relatadas devido a quadros de doena aguda. Fatores desfavorveis 1-No aderncia ao tratamento mdico. 2-Abuso de lcool e droga nos ltimos 3 meses. 3-Aumento do nmero de convulses no ltimo ano. 4-Registros de violaes no trnsito. 5-Leses estruturais cerebrais. 6-Convulses frequentes aps ILC. 7-Acidente automobilstico devido a convulses nos ltimos 5 anos. Formou-se um consenso, nos Estados Unidos, onde cada estado deveria estabelecer a estrutura do processo de concesso da permisso para dirigir, tendo como autoridadade o Departamento de Veculos a Motor (Consensus Statementes, Sample Statutory Provisions and Model Regulations Regarding Driver Licensing and Epilepsy13). A International League Against Epilepsy (ILAE)/ Internacional Boreau for Epilepsy em 1994, analisou as regulamentaes em vrios pases e sugeriram algumas diretrizes. Tal comisso acredita que o risco de convulso aceitvel at 20% nas pessoas com epilepsia para habilitao no comercial e 2% para a comercial. Tais riscos so comparveis a outras condies aceitas pela sociedade como diabetes, narcolepsia e indivduos jovens11. Procedimentos recomendados: -Avaliao mdica. Indivduos com convulses devem ser avaliados por especialistas e testes como EEG, devem ser considerados. Diretrizes sugeridas: -Convulses ativas prejudicam a conscincia. Licenas para dirigir veculos no devem ser concedidas a indivduos com convulses recorrentes. Para outros tipos de convulses que no alterem o nvel de conscincia ou o controle motor, as licenas devem ser permitidas. -Medicao. A aderncia ao tratamento deve ser um fator determinante na concesso ao direito de dirigir. -Presena de diretoria consultiva mdica. Utilizada para avaliar casos peculiares e tambm garantir ou no a renovao da licena nos casos de suspenso. -Consideraes legais. A ILAE contra a obri-Intervalo livre de convulses. O intervalo livre de convulses continua controverso, sendo mais comumente encontrado perodo de 1 a 2 anos. A tendncia observada a reduo do intervalo, sendo recomendado pela American Academy of Neurology (Consensus Statements, Sample Statutory Provisions, and Model Regulations Regarding Driver Licensing and Epilepsy, 1994). As recomendaes do Simpsio da Unio Europia sobre regulaes na direo veicular sugerem ILC de 1 ano14. -Papel do EEG. O EEG utilizado em investigaes de aptido na direo, mas o uso isolado deste, no est relacionado com o estabelecimento da segurana ou ausncia de habilidade veicular. -Recidiva. Se houver recorrncia no quadro de convulses, o indivduo deve ser reavaliado. -Doena cerebral aguda. A licena no deve ser retida quando h doena cerebral aguda, onde h expectativa de cura e no h recorrncias. As excees esto nos casos de trauma craniano, encefalite ou meningite no qual pode necessitar longo perodo de avaliao. -Convulses desencadeadas por estmulos. Algumas convulses so desencadeadas por estmulos. Se tais estmulos puderem ser evitados, a permisso pode ser concedida. -Ps operatrio de craniotomia. recomendada a avaliao individual, j que os casos so variados, geralmente relacionados a tumores, traumas, abscessos cerebrais, hemorragias, doenas arteriais. Geralmente a orientao no dirigir.

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gatoriedade da comunicao dos mdicos s autoridades quando h acompanhamento de pessoa com epilepsia. O mdico dever informar ao paciente sobre riscos, obrigaes legais, incluindo o fornecimento de respostas verdicas no questionrio referente epilepsia, preenchidos sob pena de responsabilidade. Caso o paciente se recuse a seguir o tratamento mdico, este dever comunicar o caso s autoridades, no intuito de proteger a segurana pblica. Restries ao direito de dirigir desencorajam o cumprimento das regulamentaes, gerando a ocultao de informaes no intuito de evitar a perda da permisso para dirigir. A ocultao das informaes pode conduzir a consequncias importantes, principalmente no que se refere ao controle das convulses, comprometendo o tratamento mdico e colocando em risco a segurana individual e coletiva5. A reduo do ILC para autorizao do direito de dirigir foi colocada como alternativa na tentativa da reduo dos casos de ocultao de informaes pelas pessoas com epilepsia. Atualmente tal conduta tambm discutida nos casos de aptido para direo comercial. Normas para conduo comercial aps convulses devem ser mais rigorosas que para veculos particulares, pois condutores comerciais em geral, dirigem por mais tempo, alm de conduzir veculos pesados e perigosos. A prtica de vrios pases no conceder a licena a pessoas com histria pregressa de uma ou mais convulses, porm isto deve ser reconsiderado nos indivduos com convulses febris ou epilepsia focal benigna da infncia e naqueles que esto livres de crises por pelo menos 5 anos e sem medicao e os que tiveram convulso em situao excepcional, podem ser considerados para licena comercial11. Nos Estados Unidos, a regulamentao para motoristas de veculos comerciais rigorosa, exigindo ILC longo. Muitos estados tm regulamentao especfica sobre motoristas de nibus escolares ou Legislao brasileira No Brasil, em 1999, houve Consenso composto pela Associao Brasileira de Medicina de Trfego (ABRAMET), Associao Brasileira de Epilepsia (ABE) e Liga Brasileira de Epilepsia (LBE), para realizao da Diretriz Nacional para Direo de Veculos Automotores para Pessoa com Epilepsia, apresentada Cmara Temtica de Sade do Conselho Nacional de Trnsito (CONTRAN), baseada no artigo 147 da Lei n 9.503 de 23 de setembro de 1997 e com alterao da Lei n 9602 de 22 de janeiro de 1998 no seu inciso I e pargrafos 2, 3 e 4, instituindo que para habilitar-se como motorista, o candidato dever submeter-se a exame de aptido fsica e mental. As normas regulamentadoras para o procedimento do exame foram estabelecidas pela Resoluo n 80 (19 de novembro de 1998), no havendo referncia direta epilepsia, mas possibilitando que atravs do exame mdico possa considerar o candidato como apto, apto com restries, inapto temporariamente ou inapto15, 16. Somado aos critrios estabelecidos pelas Diretrizes da Medicina de Trfego, a Resoluo 267 possibilita a ampliao do direito s pessoas com epilepsia. comerciais. A regulamentao federal probe a direo comercial interestadual. Os indivduos com uma convulso causada por condio mdica conhecida, como infeco aguda ou distrbio metablico, recebem a licena apenas quando esto totalmente recuperados e no apresentam complicaes residuais. As pessoas com epilepsia que fazem uso de medicao antiepilptica, no podem dirigir. A direo veicular intra-estadual, geralmente mais liberal que as regulamentaes federais. Tais regulamentaes federais esto sendo reavaliadas e no futuro haver a uniformizao das mesmas para os motoristas comerciais12, 14. Na Inglaterra, as leis probem que qualquer indivduo que apresente crises convulsivas, esteja apto para dirigir veculos pesados ou pblicos.

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A Resoluo 267 de 15 de fevereiro de 2008 dispe sobre o exame de aptido fsica e mental, a avaliao psicolgica e o credenciamento das entidades pblicas e privadas que tratam o artigo 147, inciso I e pargrafos 1 ao 4 e artigo 148 do Cdi-

go de Trnsito Brasileiro. Com a Resoluo, a meno da restrio vedada atividade remunerada foi retirada, propiciando o direito legal atividade profissional enquadrada na Categoria B s pessoas com epilepsia.

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Concluso
A necessidade de discusso quanto s mudanas nas leis que restringem o direito de dirigir s pessoas com epilepsia, intensificou-se com os avanos cientficos, sociais e econmicos das ltimas dcadas. Aps a dcada de 1940, com advento de drogas para controle das convulses, passou-se a estudar qual seria o melhor fator que identificasse a segurana das pessoas com epilepsia na conduo veicular, sendo o intervalo livre de convulso (ILC) o de maior significncia estatstica. Desde ento, estuda-se qual o ILC seguro, variando atualmente em intervalo de 3 a 24 meses, sendo o mais frequentemente utilizado o de 12 meses. H uma tendncia mundial na reduo do ILC, j que o risco relativo de acidentes de trfego similar quando comparados a outros grupos como: idosos, portadores de diabete melito, jovens do sexo masculino e outros. Quanto direo veicular comercial (cargas pesadas, nibus comercial e escolar), as restries so maiores, exigindo ILC longo e a no utilizao de drogas antiepilpticas. No Brasil, com a Resoluo 267 (do Cdigo de Trnsito Brasileiro), retirou-se a meno vedada atividade remunerada, anteriormente declarada, possibilitando que pessoas com epilepsia possam exercer atividade profissional limitada Categoria B. Dados epidemiolgicos referentes a acidentes de trfego, tendo como causa epilepsia, so pouco confiveis no Brasil. Com tal limitao, h restries ao traar o perfil dessa populao quanto incidncia e prevalncia de acidentes, omisso da doena, adeso e acesso ao tratamento e atividade profissional exercida como condutor veicular. O papel de entidades como ABRAMET, juntamente com Associaes de especialidades mdicas, mdico perito examinador de candidatos a motorista, Departamento de Trnsito e segmentos da sociedade, so fundamentais na construo de banco de dados, que propiciem o desenvolvimento

de pesquisas, obteno de conhecimento e gerenciamento de informaes, proporcionando s pessoas com epilepsia, maior aderncia ao tratamento e obteno de direitos legais como o caso da Resoluo 267/08.

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CAPA

Trauma crnio-enceflico alguns aspectos epidemiolgicos

Traumatic brain injury some epidemiological aspects
mAriA sumiE Koizumi1 mAriA hElEnA PrAdo dE mEllo JorgE2

Resumo
O trauma crnio-enceflico (TCE) pode ser ocasionado por diferentes tipos de causas externas, sendo os mais freqentes, a queda e o acidente de trnsito. reconhecido como um dos traumas mais graves, seja em relao mortalidade, seja no tocante morbidade e suas conseqncias. Mtodos e fontes de dados para estudos epidemiolgicos so discutidos e dados brasileiros de mortalidade e morbidade hospitalar (internaes), so apresentados.

1 Introduo
Entre os diversos tipos de trauma os que atingem o segmento ceflico, particularmente, os traumas crnio-enceflicos (TCE) so reconhecidos como os mais graves, tanto em relao mortalidade delas decorrente como no tocante morbidade e suas conseqncias. Epidemiologicamente, os TCE podem ser analisados resgatando o que os ocasionou, ou seja, o tipo de causa externa, base para os programas de preveno desses agravos. Pode, tambm, ser ana-

Palavras-chave: Trauma crnio-enceflico;

Mortalidade; Morbidade; Causas externas; Quedas; Acidentes de trnsito.

Abstract
Traumatic brain injury (TBI), also called intracranial injury, can be caused by different types of external causes. The most frequent are falls, violence and the traffic accident. It is recognized as one of the most serious traumas in relation to the mortality or concerning the morbidity and their consequences. Methods and sources of data for epidemiological studies are discussed and Brazilian data of mortality and hospital morbidity (admissions) are presented in this study.

Keywords: Traumatic brain injury; Mortality;

Morbidity; External causes; Falls; Traffic accidents.

Professor Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo 2 Professor Associado da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.

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lisado a partir da leso, essencial para a assistncia a ser prestada ao indivduo, desde o local do evento, nas fases pr-hospitalar e hospitalar de emergncia e subseqentemente, na reabilitao. As causas externas, ou seja, o conjunto de acidentes e violncias constitui em srio problema de sade pblica mundial, com forte impacto na morbimortalidade da populao, em todas as faixas etrias. Nos ltimos anos, essas causas externas, isto , as ocorrncias e circunstncias ambientais que causam o trauma, ocuparam o primeiro lugar na faixa etria de 1 a 44 anos de idade1,2,3. No Brasil, sob a tica da mortalidade, o total de mortes devido a causas externas facilmente resgatvel pelo Sistema de Informaes em Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM/MS)1. H, porm, dificuldades metodolgicas para resgatar, nesse sistema, aqueles que apresentaram como leso o TCE, como vero mais adiante. Quanto morbidade, os dados remetem s internaes hospitalares e esto disponveis no Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH/SUS), tambm, disponibilizado pelo Ministrio da Sade. O tipo de trauma que ocasionou o atendimento hospitalar facilmente resgatado, pois consta como diagnstico principal. Alm disso, a causa externa tambm se encontra identificada na forma de diagnstico secundrio, em campo de preenchimento obrigatrio. O SIH/SUS limita-se aos dados de internao e, portanto, no computa dados dos atendidos e a seguir liberados dos servios de emergncia1. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), h estatsticas especficas de TCE disponibilizadas on-line. Elas mostram, tambm, os tipos de causas externas predominantes, identificando-as como quedas e acidentes e trnsito3,4. Dados globais sobre TCE, abrangendo cada pas como um todo, so escassos. Alm disso, diversidades de ordem metodolgica comprometem as possveis comparaes entre pases e devem ser analisadas com cuidado. Embora se reconhea a importncia do TCE, entre os diversos tipos de trauma, a obteno de dados especficos desse tipo de leso, tanto no que se refere mortalidade como morbimortalidade hospitalar, uma tarefa rdua, mesmo nos pases desenvolvidos, devido a problemas de ordem metodolgica. Essa problemtica foi profundamente pesquisada, em nvel mundial, abrangendo pesquisas publicadas nas dcadas de 1970 a 19895. Nas pesquisas epidemiolgicas definidas como devidas a TCE, os diagnsticos selecionados para incluso na amostra ou na populao estudada no so uniformes e, conseqentemente, as anlises comparativas entre elas so difceis de serem realizadas. Alm da seleo dos diagnsticos, em geral, outros critrios so tambm utilizados. Alguns estudos incluem apenas vtimas de TCE de gravidade especfica, como por exemplo: os somente graves; restrito TCE devido a uma causa externa especfica como o acidente de trnsito; limitado a crianas com TCE ou somente idosos. Alguns estudos excluem vtimas de ferimentos penetrantes, enquanto outros as incluem. H, tambm, dificuldades para obter taxas especficas de morbimortalidade por TCE. Alguns - Definio e recorte utilizado nas pesquisas de morbimortalidade por TCE Mundialmente, as anlises das causas externas vm sendo feitas predominantemente com a utilizao de dados de mortalidade, visto estarem melhor sistematizados e serem de fcil obteno. J a anlise da morbidade, de acordo com o trauma que ocasionou o atendimento no servio de emergncia ou a hospitalizao ou segundo os tipos de causas externas (acidentes e violncias), vem sendo realizada com mtodos diversificados.

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2 Alguns problemas metodolgicos nos estudos cujo enfoque o trauma crnio-enceflico (TCE)

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estudos no esclarecem, no desenho metodolgico, se a base foi populacional. Outros, claramente, descrevem a populao ou a amostra como sendo por local de ocorrncia, impossibilitando a obteno de ndices com poder de comparao quanto aos riscos5. Uma reviso bibliogrfica, mais recente, cobrindo o perodo de 1990 a 2005, usando como palavras chave: head injury, brain injury, traumatic brain injury, head trauma, incidncia, prevalncia, epidemiologia e preveno das leses de cabea, mostrou que as comparaes entre os dados continuam sendo difceis em virtude do uso de diferentes definies de leso, critrios de gravidade, bases geogrficas e estrutura temporal. A autora aponta a necessidade de definies e sistemas de classificao padronizados, nos futuros estudos epidemiolgicos, que permitam comparaes entre os resultados obtidos2. - Fontes de dados e enfoque nos estudos de mortalidade por causas externas/trauma Em geral, no h dificuldade para se obter dados de mortalidade, on line, provenientes de grandes bancos e com cobertura nacional. Entretanto, quando o enfoque a leso ou o traumatismo, particularmente os TCE, estudos com bases populacionais ou de mbito nacional so escassos3. No Brasil, os dados de mortalidade relacionados com as causas externas, em que os TCE esto includos, fundamentam-se nas regras internacionais. O sistema para a coleta de informaes utiliza como referencial o tipo de acidente ou violncia, ou causa externa, definido na Classificao Internacional de Doenas, em sua 10 reviso, CID-10, e que se encontra codificado, no captulo XX, como acidente de transporte, quedas, leses autoprovocadas, agresses (homicdios), entre outras causas6. Conseqentemente, pelos dados constantes no SIM/ MS, no possvel identificar os que morreram devido a TCE. Para resgatar as informaes sobre os tipos de leso necessrio recorrer s informaes constantes nos laudos de necropsia. No Brasil, desde 1992, h um banco de dados nacional, j mencionado, denominado Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS). Esse sistema est baseado em um instrumento - Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) - que de preenchimento obrigatrio para a internao de pacientes e posteriores pagamentos referente hospitalizao. Considera-se que esses dados representem cerca de 70% das internaes realizadas no Pas, correspondendo a, aproximadamente, 12 milhes de internaes por ano, em cerca de 6 mil unidades hospitalares. Os dados so disponibilizados pelo Ministrio da Sade e contm informaes do Brasil, como um todo, bem como por regies, estados e municpios. Esto disponveis na internet no site http://www.datasus.gov.br1. A partir de 1998, por meio da Portaria n 142, de 13 de novembro de 1997, do Ministrio da Sade7, tornou-se possvel conhecer, alm do diagnstico de leses, o tipo de acidente/violncia (OMS, 1995) responsvel por elas, conforme recomendao internacional. Essa resoluo foi de suma importncia, particularmente por propiciar as bases para orientar as atividades de preveno desses agravos. Os dados de morbidade hospitalar, nesse banco de dados, podem ser obtidos tendo como base um duplo enfoque, ou seja, por meio do diagnstico principal e pelo diagnstico secundrio. O trauma ou a leso que levou ao atendimento, tais como fraturas, hematomas, contuses, ferimentos, luxaes, leses de rgos internos e outros, so definidos como diagnstico principal. Cumpre mencionar que as internaes por trauma (diagnstico principal) eram classificadas e codificadas pela CID-9, captulo XVII, at 1997, quando foram substitudas pela CID-10, captulo XIX que classifica e codifica as leses, envenenamentos e algumas outras conseqncias de causas externas. A partir dessa data, as internaes, alm do diagnstico principal, tiveram o acrscimo do tipo de causa externa (CID-10, captulo XX causas externas de mortalidade e de morbidade) como diagnstico secundrio. - Fontes de dados e enfoque nos estudos de morbidade por trauma/causas externas

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Ao utilizar esses dados, preciso ter em mente que eles se limitam a internaes no mbito SUS, excluindo, portanto, as hospitalizaes custeadas diretamente ou cobertas por seguros sade. Exclui, tambm, os atendidos em Pronto Socorro e que, a seguir, tiveram alta para o domiclio. Contudo, a massa de dados de tal ordem que permite uma viso bastante ampla desse panorama8,9. menos constante, sendo que, em 2000, ela estava em 50,7 e, em 2005, foi de 57,6/100.000 habitantes. Enquanto taxas especficas por tipos de causas externas, aquelas devidas queda foram de 22,0 a cada cem mil habitantes e as de acidentes de trnsito, de 14,9. No estudo em que a morbimortalidade foi analisada sob a tica dos tipos de causas externas, na populao do Brasil, utilizando os dados de 2000, verificaram-se diferenas nos perfis de mortalidade e morbidade. No caso dos bitos, os homicdios preponderaram enquanto que, nas internaes hosPara analisar, em profundidade, as internaes por traumas que atingem o segmento ceflico, foram selecionados, do captulo XIX da CID-10, os agrupamentos de S00 a S09 que tratam dos traumatismos da cabea. Excluindo-se as leses de face, foram selecionados os cdigos que so especficos de leso craniana e de contedo intracraniano, codificados em: S02.0; S02.1; S02.7; S02.8; S02.9; S06.0 a S06.9; S07.1; S07.9; S08.0; S08.9; S09.8 e S09.9. Dentre as internaes por trauma, aquelas relacionadas com TCE como diagnstico principal, em 2000, somaram 85.187 (12,3%). Em 2005, houve 106.166 (13,5%); em 2007, foi de 105.139 (12,6%). Constatou-se, portanto, que o percentual de internaes por TCE tem oscilado entre 12 e 13% . O percentual de internaes, tendo o TCE como diagnstico principal, no Municpio de So Paulo, h dez anos, em 1997, tambm foi de 12%10. De acordo com os dados obtidos em 2007, no Brasil, a taxa de internados por TCE foi de 55,5 a cada cem mil habitantes. Essa taxa tem se mantido mais ou pitalares, o predomnio ocorreu nas quedas e foram responsveis por mais da metade das internaes. Os acidentes de transporte ficaram em segundo lugar, tanto na mortalidade como na morbidade8. Um primeiro dado que chama a ateno, na Tabela 1, a especificao dos tipos de leso classificados e codificados como diagnstico principal. Nas internaes, a grande maioria (94%) foi englobada nos cdigos S06.0 a S06.9 referentes a trauma intracraniano, incluindo concusso cerebral, edema cerebral, traumatismo cerebral difuso e focal, hemorragias, traumatismo intracraniano no especificado6. Enquanto tipo de causa externa, a preponderante foi a queda (39,7%) seguida por acidentes de trnsito (26,9%). A razo entre os sexos masculino e feminino foi de 3,3:1,0. A taxa nos homens foi de 86,5 para cada cem mil habitantes e nas mulheres 25,6. Com algumas variaes, dependendo da faixa etria, o predomnio do sexo masculino est sempre presente nas internaes por TCE3,10.

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3 Morbimortalidade por TCE e tipos de causas externas no Brasil

Tabela 1. Internaes por TCE segundo tipo de leso e de causa externa. Brasil, 2007

Fonte: SIH/SUS

Nota: Os nmeros entre parnteses referem-se a percentuais.

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Tabela 2. Internaes por TCE segundo tipo de leso e sexo. Brasil, 2007

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Fonte: SIH/SUS

Nota: Os nmeros entre parnteses referem-se a percentuais.

Tabela 3. Internaes por TCE segundo tipo de leso e idade. Brasil, 2007

Fonte: SIH/SUS

Nota: Os nmeros entre parnteses referem-se a percentuais.

* por cem mil habitantes.

Em 2007, a proporo de menores de 15 anos foi de 19,5% e maiores de 65 anos, 10,7%. importante ressaltar a diferena nas taxas por idade, principalmente, nos idosos, bem como a incidncia e as implicaes do trauma nessa faixa etria. Todos as variveis e taxas analisadas nas tabelas 1, 2 e 3 mostraram pequenas variaes nos anos 2000 e 2005. Mas, no geral, a distribuio e as taxas foram semelhantes. A mdia de dias de permanncia hospitalar, tambm, apresentou pequenas variaes. Ela foi, de no mnimo, 3,5 e de, no mximo, 7,0 dias, em 2000; variou de 2,0 a 9,3 dias, em 2005; e, de 1,0 a 8,7 dias, no ltimo ano analisado. O percentual de bitos, durante a internao, vem aumentando discretamente. Em 2000, foi de 8,8%; em 2005, de 10%; e, em 2007, 10,8%. possvel que a taxa de mortalidade hospitalar dos internados por TCE apresente variaes, de-

pendendo dos fatores locais onde os dados foram obtidos. No estudo anterior, limitado ao Municpio de So Paulo, com o mesmo banco de dados, no ano de 1997, essa taxa foi de 10,2%10. Em relao morbimortalidade, o CDC, em 2004, publicou um relatrio sobre a incidncia dos TCE, nos EUA, incluindo atendimento em Pronto Socorro, internao hospitalar e bitos. Os dados so de 2002 e 20033. Esse mesmo banco de dados mostra que, nos EUA, houve um pequeno decrscimo se considerados em nmeros absolutos. Em mdia, aproximadamente 1,4 milhes de pessoas sofrem um TCE a cada ano. Desses, 50.000 morrem, 235.000 so hospitalizados e 1,1 milhes so atendidos no Servio de Emergncia e recebe alta. H ainda um nmero de pessoas com TCE que no esto computadas porque no foram atendidas em Servios de Emergncia e tambm, aquelas de quem sequer se sabe se recebeu algum cuidado3.

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A taxa dos atendidos em Servios de Emergncia foi estimada em 420/100.000 habitantes. Nesses atendidos, predominaram as quedas como tipo de causas externas, indivduos do sexo masculino e idade de 0 a 44 anos.
Tabela 4. Internaes por TCE nos EUA segundo tipo de causa externa em 2003.

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Nos bitos, os acidentes de trnsito ocuparam a primeira posio seguida pelas quedas, tanto nos dados de 2002 como nos de 2003. As taxas, segundo sexo, foram sempre superiores no masculino. As taxas masculinas para bito foram de 26,2/100.000 habitantes e de 9,0/100.000, nas mulheres. Nas internaes, foram de 128,4 e 72,2/100.000 habitantes e no atendimento em PS, 496,4 e 347,9/100.000 habitantes, respectivamente. A predominncia das faixas etrias difere de acordo com a unidade de desfecho do paciente. No Pronto Socorro, as maiores taxas recaram entre 5 e 44 anos; nas internaes e nos bitos, entre 15 e 24 anos e naqueles com mais de 65 anos. Em relao idade, h consenso de que as crianas e os idosos apresentam peculiaridades quanto gravidade do TCE e os tipos de causas externas que mais os acometem e necessitam ser analisados separadamente. Similarmente, a predominncia do sexo masculino em relao ao feminino uma constante e mais fortemente observada nas faixas etrias de 15 a 44 anos3.

* por cem mil habitantes

Fonte: CDC - USA

Em relao s internaes, as taxas de acordo com os tipos de causas externas, nos dois anos, apresentam a mesma predominncia, ou seja, quedas e acidentes de trnsito. Entretanto, em 2002, a taxa de acidentes de trnsito foi ligeiramente superior a de quedas (21,0 e 20,6/100.000 habitantes) e, no ano seguinte, houve inverso nos postos, como pode ser visto na Tabela 4. Nos dois anos apresentados, pode se verificar ainda que a freqncia de no especificado foi alta (aproximadamente 35%), exigindo cautela na anlise das taxas especificadas. As taxas obtidas nas internaes, no Brasil, em 2007, mostraram a mesma predominncia nas duas primeiras causas externas mais freqentes, porm, os valores foram menores.
Tabela 5. bitos por TCE nos EUA segundo tipo de causa externa em 2003.

4 Estratgias de preveno dos TCE

Reconhecidos os grupos de risco, estratgias apropriadas se impem para sua preveno. Em geral, as pessoas do sexo masculino tm duas ou trs vezes mais chances de ter um TCE que as do sexo feminino. Crianas, adolescentes e idosos apresentam altas taxas, sendo que os ltimos so mais suscetveis de hospitalizao e morte. Nas medidas de preveno para reduzir as chances de TCE podem ser includos os equipamentos de proteo individual e as de segurana do ambiente, tais como: - uso de cinto de segurana para condutores e passageiros de veculos a motor; - para crianas, de acordo com idade e peso, uso de cadeirinhas de segurana, booster e/ou cintos de segurana; - uso de capacetes certificados ao dirigir motoci-

* por cem mil habitantes

Fonte: CDC - USA

cletas ou similares;

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- uso de capacetes apropriados em diferentes atividades esportivas; - nunca dirigir aps consumo de lcool ou drogas; - construo ou adaptao de reas seguras para circulao de idosos, dentro e fora de seu domiclio; - proteo de grades e janelas para crianas. em 2001, a CIF vem sendo testada em diversos locais e em diferentes campos de aplicao. Todavia, no foram encontradas pesquisas com enfoque em TCE que tenham utilizado a CIF como base classificatria das conseqncias do TCE. Revises sistemticas sobre a reabilitao ps TCE so desejveis e necessrias. Nas publicaes da ltima dcada, apenas um artigo foi resgatado. Seus autores apresentam um panorama O CDC estima que, atualmente, como conseqncia do TCE, no mnimo, 5,3 milhes de americanos necessitam ser ajudados no desempenho de suas atividades da vida diria. Enfrentam, ainda, os desafios do retorno para uma vida plena e produtiva3,11. Todavia, mundialmente, a quantificao dos incapacitados aps TCE ainda uma questo a ser resolvida. Nesse aspecto, um dos problemas ainda enfrentados em relao s conseqncias do trauma refere-se classificao unificada e padronizada gerenciada por sistemas capazes de compartilharem dados universalmente12. Nas classificaes internacionais da OMS, os estados de sade que incluem as doenas, distrbios, trauma, etc. esto registrados na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionadas Sade , dcima reviso (CID-10) e a funcionalidade e a incapacidade associadas aos estados de sade, na Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF). A CID-10 fornece um diagnstico de doenas, distrbios ou outras condies de sade, e essas informaes so complementadas por aquelas fornecidas pela CIF, sobre funcionalidade13. Como uma classificao, a CIF agrupa sistematicamente diferentes domnios de uma pessoa com um determinado estado de sade (por exemplo, o que uma pessoa com uma doena ou transtorno faz ou pode fazer). Funcionalidade um termo que abrange todas as funes do corpo, atividades e participao; de maneira similar, incapacidade um termo que abrange deficincias, limitao de atividades ou restrio na participao13. Aprovada epidemiolgico, questes mdicas e de reabilitao em TCE. O material analisado incluiu as publicaes indexadas no Medline e Base da Dados Cochrane de Revises Sistemticas, de 1974 a 2006. Captulos relevantes nos livros clssicos de reabilitao, peridicos do Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North Amrica e publicaes acessadas via Internet tambm foram includas. Dentre os principais resultados de ordem epidemiolgica, o TCE visto pela OMS como uma epidemia do sculo 21, similar malria e HIV/AIDS, mas que no se restringe aos pases desenvolvidos. Um tero dos pacientes pode ter TCE grave, com incapacidades cognitivas e comportamentais de longo termo. O trauma enceflico atinge no s o crebro, mas podem ocasionar distrbios multissistmicos devido a leses associadas em 20% dos casos, os quais incluem dficits neurolgicos complexos, complicaes neuroendcrinas e neuroclnicas. So mencionadas as dificuldades da pesquisa em TCE devido heterogeneidade da populao, envolvendo as variveis idade, tipo e gravidade do trauma, medidas de sada funcional e amostras pequenas12. Estimativas nacionais e internacionais de incapacitao por TCE tambm so escassas. A associao com politrauma, fraturas, trauma raquimedular, leses de nervos perifricos e amputaes de membros so freqentes. Assim, as conseqncias do TCE so amplas e acompanhadas de incapacidades ou deficincias fsicas, cognitivas, psicolgicas, comportamentais e emocionais12. O TCE pode tambm causar a epilepsia ps-traum-

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5 Incapacidades aps TCE

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tica e aumentar o risco para condies, tais como a doena de Alzheimer, Parkinson e outros distrbios que se tornam mais prevalentes com a idade3. A reabilitao tem como meta ajudar a pessoa a alcanar o nvel mximo de retorno de sua funcionalidade, dentro dos limites impostos pelas deficincias residuais fsicas, funcionais e cognitivas. O retorno da funcionalidade no se restringe reintegrao fsica, mas, tambm, inclui a reintegrao nos domnios social, emocional, vocacional e no viver em comunidade12. ciedade. Para aes coordenadas efetivas, nesses trs nveis, h necessidade de aprimoramentos para obteno de diagnsticos precisos da dimenso e distribuio dos TCE e das causas externas que os originaram, tendo como base a populao residente, alm de definies padronizadas e classificaes sistematizadas, que permitam comparaes.

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6 Consideraes finais
A vigilncia epidemiolgica um meio de compreender um problema de sade. Corresponde coleta contnua e sistemtica, anlise e interpretao e disseminao da informao. Ela tem como propsitos: conhecer a magnitude do problema, descrever a populao vulnervel e identificar os fatores de risco e associados para monitorar sua tendncia no tempo. Considerando - se que os traumas/causas externas so eventos previsveis e prevenveis, em maior ou menor grau, a preveno uma importante arma na diminuio da demanda hospitalar deles decorrente. Alm disso, a preveno importante no s para diminuir a mortalidade e evitar seqelas, mas tambm para diminuir os gastos pblicos com o atendimento em servios de emergncia e de internao dos pacientes que sofreram leses9. Nesse sentido, sempre oportuno lembrar os trs nveis de preveno em sade: primria, secundria e terciria. Na preveno primria, o objetivo interromper a cadeia de eventos antes de sua ocorrncia, e minimizar os subseqentes efeitos deletrios dele decorrentes. Na preveno secundria, busca-se aprimorar a assistncia nas diferentes fases de atendimento ao trauma (Pr-Hospitalar e Hospitalar). Na preveno terciria, a meta a criao e/ ou ampliao da assistncia em longo prazo e reabilitao, incluindo a reintegrao do individuo so-

Referncias
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Dados em destaque
mAriA sumiE Koizumi E mAriA hElEnA PrAdo dE mEllo JorgE

ndices de gravidade do trauma decorrentes de acidentes de trnsito: onde e como acessar?

Gravity index of trauma current of traffic accidents: where and how to access?

1 Banco de dados mortalidade e morbidade hospitalar (internaes)

Conforme j mencionado em publicaes anteriores na seo Dados em destaque dados sobre Mortalidade no Brasil, a partir de 1979, encontram-se disponibilizados on-line e podem ser acessados pelo site http://www.datasus.gov.br. Os dados de vtimas fatais de acidentes de transporte (AT), nesse site, encontram-se no agrupamento Causas Externas do banco de dados Sistema de Informaes em Mortalidade (SIM/MS). O tipo de causa externa o diagnstico principal e suas especificaes podem ser vistas no captulo XX da CID-101.
1Departamento

Os dados de morbidade hospitalar, limitados aos internados e ocorridos a partir de 1998, podem ser obtidos no Sistema de Informao Hospitalar (SIH/SUS). Nas internaes, o diagnstico principal constitudo pela leso decorrente da causa externa. Sua especificao se encontra no captulo XIX da CID-10. Alm do diagnstico principal, na morbidade, foi acrescentado um diagnstico secundrio que o tipo de causa externa que ocasionou aquela leso/trauma, ou seja, as especificaes constantes no captulo XX da CID-101. Esses dois bancos de dados tm abrangncia nacional e as informaes que as compem so coletadas continuamente. Eles se constituem em

de Epidemologia e Estatstica da ABRAMET

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importante fonte de dados para informao e anlise das ocorrncias em causas externa/trauma. Todavia, para aprofundar o conhecimento sobre trauma e sua gravidade, nem sempre somente o diagnstico principal suficiente, ocasionando a necessidade de analisar o conjunto ou totalidade de leses/trauma decorrentes daquela causa externa. Especificamente, em trauma decorrente de acidentes de trnsito, dois ndices, de ordem anatmica, so os mais utilizados: o MAIS (Maximum Abbreviated Injury Score) e o ISS (Injury Severity Score). Ambos so calculados aps codificao individual de cada leso apresentada pelo paciente, conforme descrito a seguir. A cada uma das leses atribudo um cdigo numrico, conforme especificado no Manual AIS. Esse cdigo composto por sete dgitos: o primeiro identifica a regio corprea, o segundo representa o tipo de estrutura anatmica envolvida, o terceiro e o quarto identificam a estrutura anatmica especfica ou a natureza especfica da leso nos casos de leses da superfcie externa, o quinto e o sexto dgito, identificam o nvel da leso e o stimo dgito representa o escore AIS, ou seja, a gravidade da leso2, 3.

2 AIS (Abbreviated Injury Scale); MAIS (Maximum Abbreviates Injury Score); ISS (Injury Severity Score)
Antecedendo o clculo da gravidade do trauma (MAIS, ISS) necessrio codificar, individualmente, cada leso, atribuindo um escore AIS. A AIS um sistema eminentemente de base anatmica, apresentado sob a forma de Manual, onde se encontram aproximadamente 2.000 leses, listadas de acordo com o seu tipo, localizao e gravidade. A ltima reviso de 20052. Em geral, somente a gravidade da leso codificada. Essa gravidade varia de um a seis e representada por AIS 1, AIS 2, AIS 3, AIS 4, AIS 5 e AIS 6, conforme quadro a seguir.

Os escores AIS foram definidos, por consenso, entre mdicos especialistas em trauma. Sua vinculao aos diferentes tipos de leses teve como critrio mais importante a ameaa vida4, 5, 6. Aps codificao de todas as leses apresentadas por aquele paciente, o MAIS (Maximum Abbreviated Injury Score) identificado. Ele determinado pelo escore AIS de maior valor no indivduo com leses mltiplas. Identifica, tambm, o segmento corpreo mais gravemente traumatizado. O MAIS importante, principalmente em pesquisas sobre leses produzidas por veculos

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a motor com vistas modificao do desenho do veculo, mas seu uso para descrever a gravidade do trauma em pesquisas de trauma limitado2, 3. al.7 desenPara sumarizar a gravidade do trauma em pacientes com leses mltiplas, Baker et volveram, com base na AIS o ISS (Injury Severity Score), onde o ISS foi definido como um escore obtido a partir da soma dos quadrados dos escores AIS mais altos, de trs regies diferentes do corpo, mais gravemente traumatizadas. O valor do ISS varia de um (leve) a setenta e cinco (quase sempre fatal). Os escores mais altos indicam maior gravidade do trauma e mais elevada a probabilidade de morte. O escore 75 deriva de trs escores AIS5 ou de escore AIS6. Por definio, o ISS igual a 75 em qualquer pessoa que tenha uma leso de escore AIS6, como na ocorrncia de decapitao, esmagamento macio de trax ou seco total da aorta7. Um escore ISS 16 tem sido considerado como ponto crtico, correspondendo a um trauma importante e uma mortalidade acima de 10%. Isso direciona para a necessidade de assistncia em centro de trauma 8. O exemplo apresentado a seguir ilustra o clculo do ISS de um paciente politraumatizado. A classificao das vtimas utilizada no MTOS se fundamenta na correlao gravidade do trauma e picos de mortalidade. Os intervalos ISS utilizados so: 1 a 8, 9 a 15, 16 a 24, 24 a 40, 41 a 49, 50 a 74 e 75 9. Esses so os intervalos de gravidade do trauma que continuam a ser regularmente utilizados em tal circunstncia. Cumpre mencionar que outro ndice de gravidade do trauma, tendo como base a mesma pontuao AIS, vem sendo investigado e foi denominado New Injury Severity Score (NISS). A proposio do NISS se fundamentou, segundo seus idealizadores, em dois aspectos. Primeiro, o ISS frequentemente exclui algumas leses do processo de pontuao, isto porque considera para seu clculo somente uma nica leso por regio corprea. Em pacientes com mltiplas leses, confinadas em uma nica regio do corpo, o ISS considera apenas a leso mais grave desta regio. Segundo, em pacientes com leses em vrias regies corpreas, o ISS requer que uma leso da segunda regio seja considerada para seu clculo. Desta forma, s vezes, uma leso menos grave do que a segunda leso da primeira regio a que contribuir para o valor do ISS. Resumindo, o ISS ignora, exceto a mais grave, todas as outras leses presentes na regio e, por esta razo, ele frequentemente falha ao considerar leses menos graves, em vez de outras mais graves ocorridas nas demais regies do corpo. O NISS foi desenvolvido para corrigir estas distores, sendo, ento, definido como um escore obtido a partir da soma dos quadrados dos escores AIS das trs leses mais graves, inde-

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pendente da regio corprea. Assim como o ISS, a pontuao do NISS varia de 1 a 7510. O desenvolvimento do NISS, certamente, corrigiu um dos principais problemas do ISS e sua superioridade em relao ao ISS j foi comunicada10, 11, 12,13. Ressalta-se, porm, que, embora pesquisas comparativas tenham demonstrado a superioridade do NISS em relao ao ISS, ainda este ltimo, em geral, tem sido o mais utilizado, bem como a classificao de gravidade do trauma utilizada no MTOS. ca para determinao da gravidade do trauma, com protocolos uniformes, como este em pauta, abrangendo mltiplos servios referenciados em trauma, poderiam ser utilizados como um instrumento de pesquisa vivel. Os resultados obtidos forneceriam subsdios importantes para a preveno e o tratamento em trauma.

DaDos eM Destaque - nDices De graviDaDe Do trauMa Decorrentes De aciDentes De trnsito: onDe acessar?

Referncias 3 O MAIS e o ISS em pesquisas sobre gravidade do trauma decorrentes de acidentes de trnsito.
Em geral, pases como os da Amrica do Norte, Europa, Austrlia e Nova Zelndia, mantm nos seus centros de trauma grandes bancos de dados, abrangendo pacientes que foram atendidos na emergncia e/ou internados. Tais dados so coletados de forma continuada ou periodicamente e os resultados obtidos se encontram publicados em peridicos especficos em trauma e de grande disseminao, como o Journal of Trauma, entre outros. No Brasil, as pesquisas sobre gravidade do trauma, utilizando ndices anatmicos mundialmente preconizados (AIS, MAIS, ISS e na ltima dcada, o NISS), ainda se encontram restritas no interior das universidades, embora iniciadas a mais de duas dcadas. Na maioria, so desenvolvidas em grupos especficos de pesquisa. Culminam apresentadas como dissertaes de mestrado e teses de doutorado e, posteriormente, tm sido publicadas em peridicos nacionais e internacionais. Considerando a magnitude das vtimas de acidentes de trnsito, no nosso meio, julga-se que as consequncias do trauma deveriam ser mais bem estudadas. Nesse sentido, alguns hospitais de referncia para trauma, tm sistemas para coleta e manuteno de bancos de dados nos seus servios. Sistemas de base anatmi1. Organizao Mundial de Sade. CID 10: Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. 10 ed. So Paulo: EDUSP; 2007. 2. Association for the Advancement of Automotive Medicine AAAM. The Abbreviated Injury Scale (AIS). Des Plaines (Il); 2005. 3. Association for the Advancement of Automotive Medicine AAAM. The Abbreviated Injury Scale (AIS). Rev 1990, Update 1998. Des Plaines (Il); 1998. 4. Gibson G. Indices of severity for emergency medical evaluative study: reliability, validity and data requirements. Int J Health Serv. 1981;11(4):597-622. 5. Mcginnis GS. An introduction to injury severity scaling. J Neurosci Nurs. 1989;21(3):201-3. 6. Mackenzie EJ, Shapiro BS, Eastham JN. The Abbreviated Injury Scale and Injury Severity Score: levels of inter and intra-rater reliability. Med Care. 1985;23(6):823-35. 7. Baker SP, ONeill B, Haddon Jr W, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974;14(3):187-96. 8. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Lawnick MM, Bain LW, Gann DS, et al. A new characterization of injury severity. J Trauma. 1990;30(5):539-46. 9. Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. The Injury Severiry Score revisited. J Trauma. 1990;28(1):69-77. 10. Sacco WJ, MacKenzie EJ, Champion HR, Davis EG, Buckman RF. Comparison of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic descriptors. J Trauma. 1999;47(3):441-7. 11. Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997;43(6):922-6. 12. Gennari TD. Gravidade do trauma analisada por meio de diagnsticos clnicos e de necropsia [tese de doutorado]. So Paulo: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem; 2000. 13. Brenneman FD, Boulanger BR, McLellan BA, Redelmeier DA. Measuring injury severity: time for a change? J Trauma. 1998;44(4):580-2.

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Crimes de trnsito: dolosos ou culposos?

Crimes of traffic: intent or guilty?
rEnAto dE mEllo JorgE silvEirA1

Resumo
Este trabalho uma reflexo sobre os crimes de trnsito, atravs de um ponto de vista jurdico-penal. Analisa como denominar o ato como doloso ou culposo. Assim como no Cdigo Penal, as aes lesivas pessoa so qualificadas em culposo ou doloso, desta forma, destaca como esses conceitos so tratados no Cdigo de Trnsito Brasileiro, com suas respectivas punies. O Cdigo de Trnsito Brasileiro abre margem para, dentro do conceito dolo ou culpa, um rol de possibilidades para qualificar um crime de trnsito. O dolo pode ser qualificado como dolo direito do eventual, entende-se por direito a plena conscincia da prtica de terminado ato. Eventual seria a mera assuno do risco, nesse aspecto, criam-se critrios variados para designar o ato. Tradicionalmente, os crimes de trnsito so sempre considerados pela sociedade como culposos, no entanto, no retira a culpa do agente e suas respectivas punies. Como afirmar que um crime cometido por algum envolvido em uma competio automobilstica urbana, vulgo racha, no tem responsabilidade e imprudncia nesse ato. Desse modo, juristas denominam esses casos como dolosos, criticando as manifestaes da mdia e do Cdigo de Trnsito Brasileiro. Por fim so citados estudos sobre um direito penal racional, onde analisado o crime doloso cometido em um ato de racha. Apresenta-se que esses atores, no entanto, no sabem do teor de perigo que cometem contra si e o prximo. Portanto, no se trata, ao menos em alguns casos especficos, genericamente, de reprovao dolosa, ao menos em um Direito Penal racional. Ou no seria, at que polticas pblicas completem ou alicercem o quadro criminal.

Abstract
This work is a reflection about the crimes of traffic, through a juridical-penal point of view. It analyzes how we can denominate the action as intent or guilty. As well as in the Penal Code the harmful actions to the person are qualified in guilty or intent, this way, it highlights as those concepts are treated in the Code of Brazilian Traffic, with their respective punishments. The Code of Brazilian Traffic opens the opportunity to a list of possibilities to qualify a crime of traffic inside of the concept of intent or guilty. The intent act can be qualified as direct of the eventual; it understands for direct the full conscience of the practice of having finished action. Eventual, it would be the mere assumption of the risk, in that aspect it grows up varied criteria to designate the action. Traditionally, the crimes of traffic are always considered by the society as a guilty act; however, it doesnt remove the agents fault and its respective punishments. How to affirm that a crime committed by somebody involved in a urban automobile speed racer, common named racha, it doesnt have responsibility and imprudence in that action. This way, jurists denominate these cases as intent, criticizing the manifestations of the media and of the Code of Brazilian Traffic. Finally, studies are mentioned on a rational penal law, where the committed intent crime is analyzed in an act of a urban automobile speed racer (racha). However, it presents that those actors dont know about the danger that they commit against themselves and the others. Therefore, at least in some specific cases, generically, it is not the case of intent disapproval, at least in a rational Penal Right or it would not be until public politics complete or consolidate the criminal picture.

Palavras-chave: Acidentes de trnsito;

Dolo; Culpa.
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Keywords: Traffic accidents; Intent; Guilt.

Professor Titular de Direito Penal da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo

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1 Introduo
Um tema que sempre faz aflorar tenso debate, tcnico ou emotivo, jurdico ou leigo, o de crimes relacionados com o trnsito. A grande revoluo trazida pelo automvel, que motivou vrios autores modernistas a mencionar, ainda nos primeiros anos do sculo XX, a emoo e o desvario de se locomover a quilmetros por hora, suscitou, mundo afora, a partir do terceiro quartel daquela centria, novas preocupaes. Inovaram-se tipos penais e vrias imputaes. Repensou-se toda a forma de punio, intencional ou no, quando da conduo de um veculo. Por estas terras, em 1997, veio lume o Cdigo de Trnsito Brasileiro (Lei n9.503/97)1, substituindo, pois, o antigo Cdigo Nacional de Trnsito (Lei n 5.108/66)2 e leis esparsas. Criaram-se diversos crimes especficos, gerando, contudo, mais indagaes do que respostas. O final dos 1900 foi, pois, sem dvida, um cenrio sem respostas prontas. Nos anos 2000 no se pode dizer que a situao tenha sido melhor. De tempos em tempos, com agresses pontuais ou casos emblemticos e miditicos, tornam-se pblicas a confuso e a dvida reinantes nesse campo. Com a simples pretenso de aclarar alguns pontos, elucidar outros tantos e, de qualquer sorte, contribuir para a reflexo desde um ponto de vista jurdico-penal , de se tentar visualizar a zona cinzenta percebida nas prticas criminosas ao volante.

mada leso corporal. Previses existem no caso de ela ser dolosa ou culposa. Mas como traar a compreenso distintiva da fronteira entre dolo e culpa outro problema. Como se sabe, em termos bastante simplistas, assevera a regra do art. 18 do Cdigo Penal3, segundo a qual diz-se crime doloso, quando o agente quis o resultado, ou assumiu o risco de produzi-lo, e, culposo, quando o agente deu causa ao resultado por negligncia, imprudncia ou impercia. At a, os problemas parecem reduzidos, limitados, no dizer popular, no simples grau de intencionalidade do agente*. O Cdigo de Trnsito Brasileiro Lei n 9.504/971 estabeleceu crimes prprios a serem tidos na conduo de veculo automotor. Segundo seu art. 302, crime praticar homicdio culposo na direo de veculo automotor, sendo, assim, imposta pena de deteno, de 2 a 4 anos, e suspenso ou proibio de se obter a permisso ou habilitao para dirigir. Do mesmo modo, de acordo com o art. 303, crime praticar leso corporal culposa na direo de veculo automotor, tendo por sano penas de deteno de 6 meses a 2 anos e suspenso ou proibio de se obter a permisso ou a habilitao para dirigir veculo automotor. De pronto, salta aos olhos que o legislador somente previu, como sanes peculiares ao trnsito, aquelas oriundas de eventos culposos. E assim o fez, pois, luz da ideia maior de intencionalidade vincada que ao dolo no lhe pareceu cabvel a construo de imputao dolosa ao motorista. Entretanto, no levou em considerao a ideia tida na zona turva de interseco das duas modalidades dogmticas. o que se tm por dolo eventual e por culpa consciente. Verdadeira e real questo de sombra, h de se distinguir, como prefere a doutrina nacional, dentro do grande rol do dolo, o dolo direito do eventual. Por direito, se entende a plena conscincia da prtica de determinado ato. J o eventual seria, justamente, a mera assuno do risco. Muito bem. Para a justificativa dessa forma de responsabilidade penal, brada-se por teorias muitas, como a do consentimento, probabilidade ou sentimento4, o que, sinteticamente, visto na doutrina nacional como conhecimento e vontade destaca-

2 As definies do Cdigo Penal e do Cdigo de Trnsito Brasileiro

Inicialmente, interessante a verificao de que, afora as previses tidas na Parte Especial do Cdigo Penal3 em relao a condutas lesivas pessoa, como homicdio ou leso corporal, tambm so previstas, na legislao de trnsito, condutas culposas. Assim, genericamente, tem-se que um crime de homicdio, quando doloso, pode ensejar pena de at 30 anos de recluso. Se culposo, a sano restaria de 1 a 3 anos de deteno. O mesmo seria de se dizer quanto cha-

* Na realidade, a questo diferencial entre dolo e culpa mostra-se com muito mais filigranas do que simples ponto relativo intencionalidade.

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dos por parte do agente. Em outros termos, quando o agente sabe da possibilidade da ocorrncia de um evento danoso, mas despreza essa probabilidade, quase que assumindo a vontade de que, se isso vier a ocorrer, tanto lhe faz, poder-se-ia dizer que a situao (de dolo eventual) similar ao dolo direito e explcito do agente. Embora essa no seja nem a melhor explicao, nem a melhor ou mais completa doutrina atual, genericamente, vista em profuso no Brasil. Os critrios so absolutamente variados. Isso se agudiza, ainda mais, quando se verifica que, prximo a ele, encontra-se a noo de culpa consciente. Para Maggiore5, realizar6,7. eles se distinguem, pois na culpa consEm tal situao, portanto, no se poderia ciente, o ru age com a certeza que o evento no se alegar que o ru tenha agido como se quisesse o resultado: unicamente portou-se com imprudncia. Da sua responsabilizao dar-se por culpa e no por dolo8. Em termos amplos, portanto, correta a assertiva de que, como no se imagina, apriorsticamente, o veculo automotor como instrumento travestido de arma, ter-se-ia que, em eventos ocorridos no trfego, as situaes conformariam, no mximo, culpa consciente e no dolo, ainda que eventual9. Em outros termos, como j se preferiu mencionar, a essncia da qualificao legal do crime, a acusao pblica deduzira-se desta frmula: o motorista que, naquelas condies, dirigia seu veculo, se no quis a morte da vtima (dolo direto), ao menos assumiu o risco de produz-la (dolo indireto eventual)10. absolvio. Pelo contrrio. Implica, sim, em reprovao a ttulo de imprudncia, e isso parece adequado em boa parte dos casos visualizados no trnsito. A tradicional pretendida resposta de que os eventuais crimes ocorridos no trnsito tm um carter majoritariamente culposo, deve-se, tambm, ao receio de evitamento de ocorrncia da chamada responsabilidade objetiva ou, em outras palavras, responsabilidade sem culpa. O fato de se aceitar a assuno de quaisquer riscos implica, quase que automaticamente, tambm na aceitao de uma situao que, seno beira, poderia implicar em uma aceitao do suicdio por parte do agente. Observe-se o caso de algum que venha a se deslocar em alta velocidade em competio automobilstica urbana. Da mesma forma que isso parece distante de uma realidade, de se ver que o motorista, nessas condies incompatveis, sequer leva em conta a possibilidade de ocorrncia de evento danoso a quem quer que seja. Semelhante receio j fez com que vozes autorizadas, como de Wunderlich11, afirmassem que o dolo eventual nos crimes de trnsito uma fico jurdica utilizada fantasiosamente para compensar uma legislao inadequada e, assim, atender aos reclamos da mdia. Diga-se, ainda, que serve para acabar com aquilo que a mdia (odiosa imprensa leiga) e os profetas dos movimentos, mais das vezes emulados pela mesquinhez de ideologias baratas, classificam de impunidade. Mas no se diga que com base na teoria do delito existe fundamento jurdico plausvel e consolidado sobre a demarcao do conceito de dolo eventual, mormente, no sentido amplo, chegando a cogitar-se que o agente consinta A questo , em verdade, muito curiosa. Ser possvel imaginar que algum realmente aceite os riscos de acidente de trnsito quando da conduo de veculo automotor em velocidade exacerbada? Ora, essa colocao parece se basear na busca por maiores e mais severas respostas penais, do que qualquer outra coisa. Inicialmente deve-se recordar que uma condenao a ttulo de culpa estrito senso, no implica em uma com seu possvel suicdio. Essa, inclusive, a posio do Professor Titular da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo, Shecaira9, ao mencionar que no h que se acolher como correta a existncia de dolo eventual em crime de trnsito cujo fundamento seja exclusivamente o emprego de velocidade excessiva e incompatvel com o local dos fatos. Nessa hiptese, unicamente admissvel a culpa consciente, devendo ser eventual-

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3 A responsabilidade criminal e avaliao do dolo e da culpa

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mente considerado o art. 302 do Cdigo de Trnsito Brasileiro1, posto ser indemonstrvel, na espcie, o elemento volitivo, base das condutas dolosas. necessariamente, o motorista sempre assumisse o risco pelo cometimento de acidentes. Em verdade, o que boa parte dessas jurisprudncias mencionadas parece fazer dar cumprimento regra constitucional do Tribunal do Jri. Como se sabe, segundo a Constituio Federal12, art. 5, XXXVIII, reconheNa realidade, o Cdigo de Trnsito Brasileiro1 j cida a instituio do jri, com a organizao que lhe der a lei, assegurados: a)a plenitude de defesa; b)o sigilo das votaes; c)a soberania dos vereditos; d)a competncia para o julgamento dos crimes dolosos contra a vida. Com base nessa disposio, muitas decises judiciais tm para si que, em caso de dvida, somente o Tribunal com competncia constitucional que poderia afirmar se o que se deu, no caso concreto, foi ou no um crime doloso. Assim, dir-se-ia, em caso de dvida, quando um crime de trnsito mesmo em casos de racha for presente, o jri que deveria afirmar se o que ocorreu foi doloso ou no. Essa leitura bastante perigosa. Por mais que se afirme que a ideia de uma legislao de trnsito tem um carter preventivo, devendo dar um exemplo de bem viver populao em geral, no se pode, simplesmente, procurar alterar conceitos um tanto sedimentados, quanto mais, por pura leitura constitucional permeada de dvidas. Embora isso possa dar uma momentnea satisfao s massas revoltadas com acidentes pontuais, o resultado, por certo, alm de violar o bom direito, pode gerar resultados viciados, desde um ponto de vista de contaminao pelo efeito da mdia, quer de um lado acusador , quer de outro defensivo. Como o Tribunal do Jri composto por julgadores leigos, comuns do povo, que no se sujeitam, obrigatoriamente, a fundamentar, em provas ou doutrina, suas decises, estes podem, como tantos casos o demonstram, ser influenciados por aspectos externos, como os trazidos pela mdia. A, um dos perigos de pretensa amplitude, sem base real, desse tipo de julgamento. No se objeta o Tribunal do Jri, pelo contrrio, mas no se pode pretender, no calor dos nimos, sua maior ocorrncia de competncia, por se entender, puramente, que ali se dar prev, em seu art. 308, uma punio autnoma para a figura da competio no autorizada: participar, na direo de veculo automotor, em via pblica, de corrida, disputa ou competio automobilstica no autorizada pela autoridade competente, desde que resulte dano potencial incolumidade pblica ou privada. Note-se que, aqui, no se exige nenhum resultado para a punio. Na verdade, a figura de simples perigo, sendo desnecessrio um evento desvalorado. Quando este ocorrer, ter-se-ia, se culposa a conduta, a ocorrncia das previses dos arts. 302 ou 303 daquele estatuto ou, no caso de dolosas, das previses do Cdigo Penal3. Entretanto, de se ver que a jurisprudncia no tem seguido essas previses, chegando, atualmente, a serem bastante comuns as condenaes em crimes de trnsito, mormente em situaes de competies extra-oficiais, ou rachas, a ttulo de dolo. Assim, por exemplo, em sede do Superior Tribunal de Justia, onde, no HC 120.175/SC, teve-se entendimento de que morte devido a racha homicdio com dolo eventual e pode ter circunstncia qualificadora. Do mesmo modo, tambm no Tribunal da Cidadania, o RHC 22.743/PR, onde se entendeu que morte devido a racha pode ser homicdio com dolo eventual e HC no serve para impedir processo. Outras decises no so menos interessantes. Seria, assim, de se mencionar o REsp 1.102.118/ SC; o HC 136.809/RJ, HC 10648/RO, ou o HC 87962/SP: morte devido a racha pode ser homicdio com dolo eventual e Habeas Corpus no serve para impedir processo. O que importa salientar, no entanto, o real perigo de concepes apriorsticas. No se pode pretender ter por regra geral que crimes de trnsito sejam de responsabilidade direcionada como se,

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4 A busca de um direito penal racional

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maior justia. Esse fato pode se mostrar absolutamente falacioso. De maior gravidade, no entanto, o pensamento suportado por diversos intelectuais, os quais, de fato, justificam a possibilidade, no caso do trnsito, de imputao a ttulo doloso, no somente quando o agente tenha o conhecimento e a vontade, mas, to-s, quando o agente disponha de conhecimento de realizao de uma ao tpica. Seguindo linha normativista, Puppe7 acena nesse sentido quando menciona pela fluidez da teoria qual vista no Brasil, j que pode se configurar uma utilizao ambgua da palavra querer. Melhor, portanto, para o evitamento de erros crasos, que se entenda a realizao dolosa desde a ideia de que o agente tinha conhecimento da possibilidade da ocorrncia danosa. Puppe7, em outro momento, chega a asseverar, quanto teoria volitiva, quer em sua fase inicial, quer em sua fase posterior, que a questo a se o autor de fato representou-se o perigo do resultado e quanto intensidade deste perigo deve ser examinada com todo o cuidado. Se fica, porm, comprovado o conhecimento de um perigo de vida intenso, manifesto e evidente, de um perigo, enfim, que uma pessoa racional no correria, a no ser que aceitasse o resultado como consequncia de sua ao, no permite a teoria intelectiva do dolo que o autor se defenda do reproche por dolo alegando que ele, ainda assim, no aceitaria o resultado, no o aprovara, mas confiara na sua no ocorrncia. O autor no juridicamente competente para decidir sobre a relevncia de um perigo por ele conhecido para o seu comportamento, nem para decidir sobre o injusto que a criao deste perigo representa. Com isso pretende afirmar que, com base em conhecimentos prvios, independente da vontade expressa, ou no, o agente que pratica determinada ao cujo resultado esperado, deve e pode ser punido a ttulo de dolo. Mas no s. Autores outros caminham nesse sentido. Bem6, entretanto, mesmo valendo-se de aspectos cognitivos, entende com a mesma autora, que a utilizao do veculo automotor s se apresenta como um mtodo idneo de matar na presenDIREITO PENAL E PROCESSUAL PENAL. HABEAS CORPUS. CRIME DE COMPETNCIA DO TRIBUNAL DO JRI. RACHA AUTOMOBILSTICO. HOMICDIO DOLOSO. DOLO EVENTUAL. NOVA VALORAO DE ELEMENTOS FTICO-JURDICOS, E NO REAPRECIAO DE MATERIAL PROBATRIO. DENEGAO. 1. A questo de direito, objeto de controvrsia neste writ, consiste na eventual anlise de material ftico-probatrio pelo Superior Tribunal de Justia, o que eventualmente repercutir na configurao do dolo eventual ou da culpa consciente relacionada conduta do paciente no evento fatal relacionado infrao de trnsito que gerou a morte dos cinco ocupantes do veculo atingido. 2. O Superior Tribunal de Justia, ao dar provimento ao recurso especial interposto pelo Ministrio Pblico do Estado de Minas Gerais, atribuiu nova valorao dos elementos ftico-jurdicos existentes nos autos, qualificandoos como homicdio doloso, razo pela qual no procedeu ao revolvimento de material probatrio para divergir da concluso alcanada pelo Tribunal de Justia. 3. O dolo eventual compreende a hiptese em que o sujeito no quer diretamente a realizao do tipo penal, mas a aceita como possvel ou provvel (assume o risco da produo do resultado, na redao do art. 18, I, in fine, do

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a de circunstncias especialmente perigosas, pois a maior parte das leses sofridas em acidentes de trnsito no fatal. Entretanto, recorda o autor catarinense, este aspecto da teoria cognitiva no levado em considerao, porquanto a jurisprudncia nacional resiste em abandonar os postulados da teoria volitiva, qui, porque ela atua como um escudo protetor contra as incertezas e acaba por se tornar mais importante do que o enfrentamento das questes impostas pela realidade. Intuitivamente, ou no, j se supera a ideia tradicional, encontram-se julgados nesse sentido, parecendo ser tendncia atual, inclusive junto ao Supremo Tribunal Federal.
As inmeras campanhas realizadas, demonstrando o perigo de direo perigosa e manifestamente ousada, so suficientes para esclarecer os motoristas da vedao de certas condutas, tais como a direo sob embriaguez, entre outras. Se, apesar disso, continua o condutor do veculo a agir de forma nitidamente arriscada, estar demonstrando o seu desapego incolumidade, podendo responder por delito dolosos. (STF HC n 71800, Rel. Min. Celso de Mello, j. 20.06.95)

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CP). 4. Das vrias teorias que buscam justificar o dolo eventual, sobressai a teoria do consentimento (ou da assuno), consoante a qual o dolo exige que o agente consinta em causar o resultado, alm de consider-lo como possvel. 5. A questo central diz respeito distino entre dolo eventual e culpa consciente que, como se sabe, apresentam aspecto comum: a previso do resultado ilcito. No caso concreto, a narrao contida na denncia d conta de que o paciente e o co-ru conduziam seus respectivos veculos, realizando aquilo que coloquialmente se denominou pega ou racha, em alta velocidade, em plena rodovia, atingindo um terceiro veculo (onde estavam as vtimas). 6. Para configurao do dolo eventual no necessrio o consentimento explcito do agente, nem sua conscincia reflexiva em relao s circunstncias do evento. Faz-se imprescindvel que o dolo eventual se extraia das circunstncias do evento, e no da mente do autor, eis que no se exige uma declarao expressa do agente. 7. O dolo eventual no poderia ser descartado ou julgado inadmissvel na fase do iudicium accusationis. No houve julgamento contrrio orientao contida na Smula 07, do STJ, eis que apenas se procedeu revalorao dos elementos admitidos pelo acrdo da Corte local, tratando-se de quaestio juris, e no de quaestio facti. 8. Habeas corpus denegado. (STF HC n 91159 Rel. Min. Elen Gracie 02.09.08)

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uma deciso racional, desprezam por completo a segurana dos bens jurdicos em troca de simples emulao. O equvoco no tudo vai acabar bem, como diz Puppe13, no deve ser aceito. Nestes casos, a reprovao dolosa. A no aceitao e discordncia, tambm em termos com outras decises do Supremo Tribunal Federal, tm sua explicao. Eles os ditos competidores no conhecem, por vezes, do perigo intenso que geram, pois isso seria, como dito anteriormente, aceitao em suicdio. E no conhecem, por falta de polticas pblicas de educao no trnsito. Eles no tm, portanto, noo da arma potencial que tm em mos. Ignoram estatsticas e os problemas de sade pblica advindos do trauma das ruas. Olvidam que, na aceitao desse tipo de contenda, podem matar ou morrer. No tomam, portanto, em boa parte dos casos na realidade brasileira, uma deciso racional. No , por estas bandas, simples emoo. E, portanto, afora alguns especficos casos, no se trata, genericamente, de reprovao dolosa, ao menos em um Direito Penal racional. Ou, pelo menos, at que polticas pblicas completem e alicercem o quadro criminal, no deveria s-lo.

Duas consideraes devem ser postas. Embora inegvel, os postulados nebulosos e por vezes equivocados da teoria volitiva, e ainda que, de modo geral, a ideia cognitiva possa ser havida com melhores resultados, a cultura brasileira, o seu meio social, bem como a prpria flexibilidade do tecido social difere em demasia da eurocntrica. O que cognitivamente poderia parecer evidente em um meio alemo, talvez no se mostre to certo assim na realidade nacional. A olhos de ver, portanto, inegvel o risco de acompanhamento normativo sem uma preocupao com o entorno social, pois isso pode, em certa medida, mostrar-se mais deletrio do que condenaes entendidas como de pequena monta. Assim, embora guarnecido de lastro dogmtico, tem-se reservas em concordar, nos casos relativos em especial ao trnsito, que os competidores conhecem que a participao numa corrida gera perigo intenso, porque o veculo vira uma arma letal em suas mos. Eles conhecem o perigo que pode decorrer de sua conduta antes mesmo de inici-la e, por meio de

Referncias
1. Brasil. Lei n 9.503, de 23 de setembro de 1997. Institui o Cdigo de Trnsito Brasileiro. Dirio Oficial da Unio. 24 set 1997; Seo 1. 2. Brasil. Lei n 5.108, de 21 de setembro de 1966. Institui o Cdigo de Trnsito Brasileiro. Dirio Oficial da Unio. 22 set 1966; Seo 1. 3. Brasil. Lei n 2.848 de 07 de dezembro de 1940. Institui o Cdigo Penal. Dirio Oficial da Unio. 31 dez 1940; Seo 1. 4. Diaz Pita MM. El dolo eventual. Valencia: Tirant lo Blanch; 1994. 5. Maggiore Giuseppe. Direito Penal. v. 1, tomo primo;1949. p. 469. 6. Bem LS. Direito penal de trnsito. Rio de Janeiro: Lumen; 2010. 7. Puppe I. A distino entre dolo e culpa. So Paulo: Manole; 2004. 8. Canestrari S. Dolo eventuale e colpa cosciente: ai confini tra dolo e colpa nella struttura delle tipologie delittuose. Milano: Giuffr; 1999. 9. Shecaira SS. Crime de trnsito. In: Shecaira SS. Estudos de direito penal. So Paulo: Mtodo; 2007. p. 107. 10. Biasoti C. Morte no trnsito: homicdio doloso? In: Biasotti C. Tributo aos advogados criminalistas. Campinas: Milenium; 2005. p. 145. 11. Wunderlich A. Dolo eventual nos delitos de trnsito: uma tentativa frustrada. Rev. dos Tribunais. 576. 12. Brasil. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado; 1988. 13. Puppe I. Dolo eventual e a culpa consciente. Rev Bras Cienc Crim. 2006;58:125.

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Navegar preciso
CArlos AlbErto gugliElmi Eid1

atenDimento Pr-hosPitalar na Cena De um Crime

Em 26 de agosto de 2010, o SAMU de So Paulo realizou um frum para debater trs temas para os quais ainda no existem consensos ou protocolos de atuao no Brasil. Sob a responsabilidade do Dr. Alberto Luiz Vaisberg, mdico coordenador do Suporte Avanado do SAMU-SP, e com a participao dos mdicos Claus Robert Zeefried, Joo Roberto Mano, Laelcio Lins Ramos dos Santos, Rodrigo Niccio Santa Cruz e dos enfermeiros Dbora Padovan Monteiro, Marisa Amaro Malvestio, Luciene Cesira Cavagione e Jorge Luiz Vieira, o primeiro tema O socorro na cena de um crime, roubou a ateno e esgotou o tempo daquela noite. Os debates foram intensos e altamente produtivos. Muita coisa ainda precisa ser feita nesta rea e vrias ideias surgiram, algumas j encaminhadas. De nossa parte, roubamos a ideia do tema para este Navegar Preciso, divulgando-o para todo o Brasil e intensificando o debate.

Crime Scene Guidelines - New Haven Sponsor Hospital Program

http://www.sponsorhospital.org/ Neste site em New Haven, Connecticut, Estados Unidos, entre nele e clique em Protocols. Surgir no centro da tela uma relao com alguns links. Entre em NHSHP Crime Scene Guidelines e estar aberto um interessante protocolo em duas pginas, contendo itens como: paciente em morte bvia no requer ECG e nem manipulao do corpo; ou ainda no destrua evidncias como marca de pneus, pegadas, cacos de vidro e muito mais.

First Response to Victims of Crime (April 2008) - Office for Victims of Crime
http://www.ovc.gov/ O Office for Victims of Crime (OVC) foi criado em 1984 e um dos sete componentes do Departamento de Justia dos Estados Unidos. Entrando no site, clique em Publications na coluna esquerda. A pgina que se abrir apresenta uma lista com muitas publicaes. Procure por ordem alfabtica at encontrar o ttulo acima. Clique em Guidebook que aparece no final do texto e um livro de bolso se abrir com 97 pginas. J na pgina 2, podemos ver As trs maiores necessidades de uma vtima. A lista inclui 17 diferentes situaes. Confira.

1Chefe

do Departamento de APH da ABRAMET

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Crime Scene Interaction - Provide patient care while preserving evidence
http://www.danlimmer.com

Lenox Ambulance Service - Crime Scene and Scene Safety Guidelines Sept. 2006
http://www.lenoxambulance.org

O ttulo fala por si. Artigo escrito pelo Paramdico Daniel Limmer e publicado em maro de 2002 no JEMS-Journal of Emergency Medical Services. O artigo est disponibilizado pelo autor. Apresenta timo texto, imagens e tabela sobre o que se pode encontrar em uma cena de crime e como preservar as evidncias. Fala tambm sobre os cuidados com arma de fogo na cena e muito mais. um texto para ser estudado. Entre no site. Clique em Presentations. Depois em HANDOUTS e aparecer uma lista com as publicaes. Clique em Crime Scene Interaction e bom estudo. No site, entre em Local Guidelines. Dos abertos, entre em Crime Scene Safety Guidelines, o arquivo abrir em Word. Simples e muito didtico. Fcil para ser traduzido e usado.

Departamento de Sade do Estado de Nova Iorque

http://www.nyhealth.gov

Crime Scene Preservation (Protocolo)

http://www.manitowoccountyems.com/

Conhea o programa de treinamento do New York State EMT-Critical Care Curriculum, que foi adaptado do Paramedic: National Standard Curriculum do Departamento de Transporte dos EUA. Voc vai acessar apenas o programa, mas vale a pena ver os tpicos estudados nos treinamentos que inclui A Manitowoc County EMS Association em cenas de crime, violentas ou perigosas. Entrando no site, no canto superior sua direita, h uma janela a ser preenchida em Search this site:. Digite neste campo optional material e clique Search. Uma lista se abrir. Procure a que contm Page 1. OPTIONAL MATERIAL Crime Scene Awareness. Costuma aparecer como o segundo tpico na lista. Wisconsin, EUA, disponibiliza um interessante protocolo. No site, entre em Protocols. A seguir, procure e clique sobre Chapter 6: Aberrant Situations. Dez situaes so apresentadas, a primeira Crime Scene Presentation e as outras tambm so fantsticas.

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Caractersticas das vtimas de acidentes de transporte terrestre atendidas no Pronto Socorro de Taubat SP
Characteristics of the accident victims of terrestrial transport assisted in Taubat SP
FAbolA viEirA CunhA1

Resumo
O trauma resultante dos acidentes ocasionados pelo transporte terrestre tem provocado grande impacto na sociedade, tanto na fatalidade e incapacidade, como em sofrimento, constituindo- se em importante problema de sade pblica, que envolve questes de ordem social, cultural e econmica. H uma grande lacuna relacionada com a totalidade de informaes que compem o universo de vtimas de causas externas e dentre elas, aquelas relacionadas a acidentes de transporte terrestres. O objetivo desta pesquisa foi identificar as vtimas de acidentes de transporte terrestre atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional, com base nos dados descritos na Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA) e no Relatrio Aviso do Corpo de Bombeiros (RACB), e que foram internadas, receberam alta, levadas a bito ou se evadiram. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, de abordagem quantitativa realizado com dados registrados de vtimas de acidentes de transporte terrestres atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional, referncia em trauma no municpio de Taubat, interior do Estado de So Paulo, localizado no Mdio Vale do Rio Paraba. A populao alvo foi constituda de vtimas de acidentes de transporte terrestre que foram levadas ao Pronto Socorro, referncia em trauma, e que realiza atendimento para maiores de 15 anos. Verificou-se que,
Universidade de Guarulhos

das 540 vtimas estudadas, 86,5% receberam alta do PS, 12,4% foram internadas, 0,7% se evadiram e 0,4% foram a bito; houve predominncia de homens, na razo masculino / feminino de 2,3:1, assim como os homens predominaram, tanto em relao aos internados, como em relao aos que receberam alta do PS; a faixa etria predominante foi a de 20 a 29 anos, sendo que aqueles com idade at 29 anos obtiveram mais alta do PS do que internao e o inverso ocorreu nas faixas superiores a 30 anos; sobre a qualidade das vtimas, os motociclistas foram os preponderantes (50,0%), seguidos pelos ciclistas (26,3%). Em relao alta do PS ou internao, os motociclistas e ocupantes de veculo mostraram equivalncia. Os ciclistas tiveram a menor internao e o contrrio ocorreu com os pedestres. Este estudo possibilitou a oportunidade de conhecer a populao vtima de acidentes de transporte terrestre, verificando suas caractersticas e situaes quanto ocorrncia. Possibilitar ao Municpio dados importantes para que medidas possam ser avaliadas, pensadas e analisadas, proporcionando uma melhor qualidade e segurana para a populao no trnsito.

Palavras-chave: Acidentes de trnsito;

Hospitalizao; Traumatismos

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Abstract
The resultant trauma from accidents caused by terrestrials transport has provoked a large impact on society, as much in the fatality and incapability, as in suffering, constitute an important problem of publics health, which involves questions from social, culture and economic order. There is a great gap related with the entirety of information which composes the universe from external causes victims, and among them, those related to terrestrials transport accidents. Therefore, the objective from this research was to identify the victims from terrestrials transport accidents attended in the emergency room from Regional Hospital, based on the information described in the Service Record from Ambulatory (SRA) and in the Notice Report from Fire Department (NRFD), and who afterwards received discharge, was admitted, lead to death or had escaped. Its about a descriptive study, retrospective from quantitative approach carried through with registered information of victims from terrestrials transports accidents attended in the Emergency Room from Regional Hospital, traumas reference in the county of Taubat, countryside of So Paulo State, located in the Middle Valley from Parabas River. The target population was victims from terrestrials transport accidents who was taken to the Emergency Room, reference in trauma and which serve for under than 15 years old. Were verified that from 540 studied victims, 86,5% received discharge from Emergency Room, 12,4% was admitted, 0,7% evaded and0,4% taken to death; it had predominance of men in the proportion male/female from 2,3:1, so as men had predominated as much in relation to the admitted ones, as in relation who was discharged from Emergency Room; the predominant age group was from 20 to 29 years, being that those with age until 29 years obtained more discharge from Emergency Room than was admitted, and the inverse happened in the group higher than 30 years; about the quality of victims, the motorcyclists was preponderant (50,0%), followed by cyclists (26,3%). In relation from discharged or admitted from Emergency Room, the motorcyclists and the occupants of vehicle had shown equivalence. The cyclists were less admitted and occurred with pedestrians the opposite. This study made it possible the opportunity to know the victims from terrestrials transport population, checking your characteristics and the situations in the incident. It will make possible to the county important information so that measures can be evaluated, thought and analyzed providing a better quality and security for the traffic population.

Keywords: Traffic accidents; Hospitalization;

Wounds and injuries

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1 Introduo
O trauma resultante dos acidentes ocasionados pelo transporte terrestre tem provocado grande impacto na sociedade, tanto na fatalidade e incapacidade, como em sofrimento, constituindo-se em importante problema de sade pblica, que envolve questes de ordem social e econmica. Sua complexidade reside no fato de serem causados por um conjunto de circunstncias e fatores ambientais, ligados ao usurio, ao veculo e via pblica1. Alis, pode-se referir que a violncia em geral, nos dias atuais, tem levado pesquisadores investigao dos seus determinantes, mensurao de sua magnitude e caracterizao de suas vtimas. Melione2 refere que isso acontece com aquela que, muitas vezes, est disfarada nas chamadas causas externas acidentais, juntamente com os acidentes de transporte e de trabalho. Os acidentes de transporte so caracterizados como todo acidente que envolve um veculo destinado ou usado no momento do acidente, principalmente para o transporte de pessoas ou de mercadorias, de um lugar para o outro, enquanto que o acidente de trnsito tem como caracterstica o fato de ser um acidente com veculo, ocorrido em via pblica, sendo esta, aberta ao pblico para a circulao de pessoas ou bens de um lugar ao outro1. Faltam fontes de informao que permitam a identificao dos eventos, cuja gravidade no leva internao ou morte. Estas causas carecem de um estudo mais apurado com base em informaes fidedignas3. necessrio conhecer e documentar quem so essas vtimas que chegam ao servio de urgncia e emergncia aps um acidente de transporte, principalmente, nos casos em que ocorre alta aps o atendimento. Embora os acidentes ocorram com pessoas de todas as regies e pases, h grande variabilidade, segundo idade, sexo, e ainda a fatores ambientais, socioeconmicos e culturais predisponentes. A epidemiologia dos acidentes , portanto, uma questo complexa, influenciada de forma direta e indireta por esses fatores que, diferindo de rea para rea, so responsveis pelas variaes dessas ocorrncias em regies urbanas e rurais de diversos pases4. No Brasil, de acordo com a publicao Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncia, no existem sistemas de informaes epidemiolgicas relacionadas aos atendimentos de Pronto Socorro (PS) e Pronto Atendimento (PA), das vtimas atendidas e liberadas que contemplem estudos mais apurados relativos a acidentes e violncias5-6. As vtimas atendidas e liberadas tm sua ficha de atendimento preenchida, porm, esses dados no so includos em nenhum sistema de informao passvel de ser acessado. Tem-se a um valioso material para conhecer as causas dos acidentes de transporte, os quais deveriam ser armazenados em um banco de dados, proporcionando a possibilidade de se poder refletir sobre as causas determinantes, tais como padro de morbidade da populao, demanda pelos servios do SUS, grau de risco ou agravo sade, informaes essas, indispensveis para conhecer a estrutura e caractersticas dos lesionados e o comportamento da populao. As vtimas de acidentes de transporte atendidas no municpio de Taubat e liberadas imediatamente aps o atendimento, tambm no so integradas em nenhum banco de dados, seja do municpio, Estado ou Nao. Situao semelhante pode ocorrer em todo territrio nacional, embora todos os municpios tenham em seus servios de sade a ficha de atendimento, regularmente preenchida por ocasio da passagem da vtima pelo local. Constata-se que h ainda uma grande lacuna relacionada com a totalidade de informaes que compem o universo de vtimas de causas externas em geral, e dentre elas, aquelas relacionadas a acidentes de transporte terrestre. Portanto, o objetivo desta pesquisa identificar as vtimas de acidentes de transporte terrestre atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional, com base nos dados descritos na Ficha de Atendimento Ambulatorial (FAA) e no Relatrio Aviso do Corpo de Bombeiros (RACB) e que, a seguir, receberam alta, foram internadas, chegaram a bito ou se evadiram.

caractersticas Das vtiMas De aciDentes De transporte terrestre atenDiDas no pronto socorro De tauBat sp

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2 Metodologia Tipo de estudo

Estudo descritivo, retrospectivo de abordagem quantitativa.

Procedimento de coleta
As informaes foram coletadas a partir dos dados registrados na FAA, livro relatrio de enfermagem e RACB dos atendimentos ocorridos nos meses de junho e julho de 2007. A coleta foi realizada no perodo da manh, de segunda a sextafeira, conforme autorizao da instituio. Os dados da RACB foram coletados na sede do Corpo de Bombeiros, quinzenalmente. Foram verificadas todas as fichas de pacientes que procuraram ou foram levados ao servio do Pronto Socorro do Hospital Regional para atendimento, com problemas de sade, causados por acidentes de transporte terrestre, conforme a CID 107, nos captulos XIX e XX, que se refere s causas externas de morbidade e mortalidade. Para controle e para evitar duplicao, foi elaborada uma lista em ordem numrica crescente para FAA, identificando as fichas includas no estudo com data de sua incluso, iniciais do paciente, data de nascimento ou idade. Com o preenchimento da FCVE, atravs da FAA no Pronto Socorro, foram verificados os dados sobre o local da ocorrncia no Corpo de Bombeiros, atravs da RACB, feito o cotejamento usando os dados de entrada no Pronto Socorro, como data de ocorrncia, horrio previsto, siglas do nome e data de nascimento e idade. Confirmada a incluso destas Fichas, os dados registrados na FAA e RACB foram transcritos para a FCVE nos itens a eles pertinentes. Encerrada a transcrio de todos os dados registrados nas FAA e RACB para a FCVE, no item em que no houve dados a preencher, foi colocado o sinal negativo (-), de forma que nenhum deles permaneceu em branco. Foi obtida autorizao formal por escrito da instituio Hospital Regional de Taubat Bandeirantes e do Corpo de Bombeiros do Municpio de Taubat para a coleta de dados; o presente projeto foi submetido apreciao e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Taubat, n 0085/07.

Local do estudo
Este estudo foi realizado com dados registrados de vtimas de acidentes de transporte terrestre, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional, referncia em trauma, no municpio de Taubat, interior do Estado de So Paulo (Mdio Vale do Rio Paraba) e que realiza atendimento para pacientes de 15 anos ou mais. As vtimas de trauma, incluindo aquelas que sofreram acidentes de transporte, so, em geral, atendidas na fase pr-hospitalar pela equipe de bombeiros local e encaminhadas ao Pronto Socorro do Hospital Regional - PS. Assim, embora no municpio existam outros hospitais, a grande maioria das vtimas de acidentes de transporte conduzida a esse Pronto Socorro, razo pela qual o local foi escolhido para a pesquisa. A populao alvo foi constituda por vtimas de acidentes de transporte terrestre que foram levadas ao PS. Os menores de 15 anos foram, portanto, excludos do presente estudo, pois essas vtimas so atendidas em outro servio. As vtimas foram estudadas conforme classificao internacional da Organizao Mundial da Sade, OMS (CID-10), em seus captulos XIX e XX7.

Material
Para realizao do estudo, foram utilizadas as Fichas de Atendimento Ambulatorial - FAA, do Pronto Socorro do Hospital Regional de Taubat - SP, preenchidas durante o atendimento das vtimas por acidente de transporte terrestre e as fichas de atendimento preenchidas pelo Corpo de Bombeiros, denominada Relatrio / Aviso do Corpo de Bombeiros RACB. Os dados registrados foram transcritos para a ficha de coleta de dados sugerida pelo Centro de Vigilncia Epidemiolgica Secretaria do Estado de Sade de So Paulo (FCVE).

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Tratamento estatstico
Os dados coletados foram processados eletronicamente e os resultados esto apresentados em forma de nmeros absolutos e propores e organizados em tabelas e figuras. Em outro estudo, realizado no municpio de Maring, tambm no Paran, referente a fatores de risco de internao por acidentes de trnsito, tendo o ano 2000 como analisado, observou-se que de um total de 3468 vtimas, 673 (19,4%) foram internados. Segundo os autores, o risco de internao de vtimas de acidentes constitui um indicador da gravidade destes, podendo ser utilizado para monitorar tendncias, alm de quantificar um evento que representa um custo importante na demanda aos servios de sade11.
Figura 1. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo tipo de sada, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=540)

revista aBraMet Volume 28, n2, 2011

3 Resultados e discusso
Os dados apresentados a seguir se referem a 540 vtimas de acidentes de transporte terrestre atendidas no hospital e perodo referidos.

Em Cuiab - MT dentre as 3.783 vtimas de causas externas atendidas em unidades de urgncia e emergncia, no ano de 2005, 824 (21,8%) ali estavam por leses decorrentes de acidentes de transporte. Nestas vitimas, predominaram as altas no PA / PS, 694 (87,2%)10. importante destacar que raros so os estudos apontando dados relativos assistncia de vtimas de acidentes de trnsito em todos os nveis de ateno (pr-hospitalar ou in loco, pronto socorro e hospitalar), principalmente no que se refere ao pronto socorro. Uma pesquisa sobre morbidade hospitalar ressaltou que isso ocorre pelo fato de no existir preenchimento de guias especficas que possam servir de base para

A figura 1 aponta o perfil das vtimas segundo o tipo de sada. Observa-se que 467 (86,5%) delas foram socorridas e, em seguida, obtiveram alta. O montante de vtimas que necessitaram de internao foi de 67 (12,4%). Em seguida, com 4 (0,7%) e 2 (0,4%) vtimas, encontram-se aqueles que, respectivamente, se evadiram ou foram a bito. relevante destacar que, embora existam diversos estudos abordando vtimas de acidentes de trnsito, so escassos os trabalhos que analisam essa demanda desde o atendimento em Pronto Socorro. A maioria das pesquisas tem como populao estudada apenas as vtimas internadas 3, 8, 9, 10, 11. Um estudo realizado em Londrina PR, com 3337 acidentados, atendidos em pronto socorro, 2944 (88,2%) receberam alta, 393 (11,8%) necessitaram de internao e 27 (0,8%) vtimas morreram no Pronto Socorro8.

coleta de dados nos prontos socorros, como ocorre com as internaes hospitalares atravs das AIHs (Autorizao de Internao Hospitalar). De acordo com seus autores, tal fator leva a uma subnotificao de diversos eventos relativos ao atendimento emergencial, subestimando, principalmente, os dados relativos a leses por causas externas e envenenamentos que no chegam a ter registros12. A subnotificao das vtimas de acidentes de trnsito, ou seja, a existncia apenas de anotaes internas nas unidades de emergncias, sem disponibilizao dessas informaes em bancos de dados especficos, faz aumentar a deficincia de conhecimento das variveis relativas a essas ocorrncias que, se fossem mais bem estudadas, colaborariam para subsidiar as polticas pblicas de sade. Todavia, pelos dados da figura 1 e dentre os trabalhos consultados, nota-se uma similaridade

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relacionada alta e internaes, havendo uma variao de no mnimo 80,1% e de no mximo de 87,2% nas altas e a variao de internao com o mnimo de 10,2% e mximo de 19,4%. Os dados da figura 1 e os estudos analisados apontam, portanto, para a informao de que a maioria das vtimas de acidentes de transporte terrestre atendida em nvel emergencial, em pronto-socorro e, em seguida, liberada. Em face disso, torna-se relevante a preocupao quanto ausncia de um sistema de compartilhamento de dados capaz de trazer maiores informaes sobre essa demanda, bem como estudos complementares dentro dessa temtica.
Figura 2. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo sexo, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=540) Tabela 1. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo o tipo de sada e sexo, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=534)

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no PS, devido ao seu baixo valor numrico, foram excludas da tabela 1, seis vtimas, sendo cinco do sexo masculino e uma do feminino. Sendo assim, as informaes apresentadas na tabela 1 apontam dois grupos especficos: o primeiro, das vtimas que receberam alta aps cuidados no pronto socorro, e o segundo, de vtimas que apresentaram quadros clnicos que necessitaram de internao seja devido a uma maior gravidade do trauma, seja pela necessidade de realizao de outros exames para diagnstico que, primeira vista, no poderiam ser identificadas apenas no atendimento emergencial. Alm disso, verifica-se que a proporo de internados entre homens foi maior do que a de mulheres, podendo ser um indicativo de maior

Das 540 vtimas estudadas, 378 (70,0%) eram homens e 162 (30,0%) mulheres (figura 2), o que resultou numa razo masculino/feminino de 2,3:1. O estudo sobre vtimas de acidentes de trnsito realizado no municpio de Maring PR11 destaca, tambm, que a maioria delas era do sexo masculino, com uma relao masculino/feminino de 3,1:1. Pesquisa realizada no municpio de Araras SP9 e em Londrina PR8, tambm encontram predomnio de vtimas do sexo masculino, numa relao de 1,8: 1 e de 2,9:1, respectivamente. Esses dados esto em conformidade, ainda, aos resultados encontrados em outras pesquisas 3,10,13,14,15. Verificou-se, com esse estudo, que a razo masculino/feminino obtida foi 2,3. Quando comparada s encontradas por outros autores, constata-se um mnimo de 1,8:1 com o mximo de 3,1:1. Cumpre mencionar que, do total de 540 vtimas estudadas, as que se evadiram ou foram a bito

gravidade do trauma nos primeiros.

Tabela 2. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo faixa etria, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=540)

Pelos dados da tabela 2, observa-se que o nmero maior de vtimas tinha entre 20 e 29 anos (40,6%). Considerando as idades compreendidas entre 15 e 19 anos e 30 a 39 anos, a proporo se

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eleva para 70,4%, mostrando preponderncia dos menores de 40 anos. Pesquisa realizada em Maring - PR evidenciou tambm o predomnio da faixa etria de 15 a 39 anos (70,0%) 16. Em Belo Horizonte MG, um levantamento que apresenta dados de 2003, constatou que a maioria da populao vtima de acidente de trnsito atendida em servio pr-hospitalar jovem, sendo 65,9% com idade inferior a 30 anos (neste trabalho, 53%)17. No estudo realizado em Cuiab MT foram encontradas propores elevadas de adultos jovens (20 a 39 anos), correspondendo a 58,3% das vtimas desses eventos10. Observa-se, portanto, que a pesquisa realizada, se comparada aos demais estudos j feitos, mostra, como resultado, a predominncia da faixa etria jovem, embora haja algumas diferenas nos percentuais encontrados.
Tabela 3. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo tipo de sada e faixa etria, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=534)

revista aBraMet Volume 28, n2, 2011

menor do que o obtido no total de vtimas. O inverso ocorre nas idades superiores a 30 anos (tabela 3). Por fim, relevante destacar que ocorreu predomnio daqueles entre 40 a 49 anos nas internaes com 13 (19,4%) vtimas em relao alta que foi de 78 (16,7%). O mesmo ocorreu com vitimas de 50 anos ou mais, apresentando no estudo que 8 (11,9%) vtimas internaram e 50 (10,7%) receberam alta. Somando estes dois grupos etrios, observa-se que 27,4% das vtimas obtiveram alta diretamente do pronto-socorro e 33,1% necessitaram de internao, diferentemente das demais faixas etrias que obtiveram maior porcentagem de alta. Essa informao relevante, pois aponta que, quanto maior for a idade da vtima, parece haver maior chance de agravos decorrentes dos acidentes. Com referncia necessidade de internao, em pesquisa no municpio de Maring - PR verificou-se, tambm, que as vtimas com idade superior a 50 anos apresentaram maior risco de internao. As autoras ressaltam ainda que a internao da vtima um indicador da gravidade do evento e acarreta parcela importante dos custos dos acidentes de trnsito11.
Figura 3. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo sua qualidade, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=540)

Cumpre lembrar aqui que, com relao aos excludos, registraram-se quatro vtimas em evaso, sendo um com 17 anos, dois com idade de 20 e um com 54 anos. Dos dois bitos, um tinha 29 anos e o outro 51. Observam-se, porm, diferenas, quando se comparam aqueles que receberam alta do PS e os que foram internados. Proporcionalmente, nas faixas etrias at 29 anos, o percentual de internados A figura 3 demonstra que, quanto qualidade da vtima, os motociclistas so as predominantes com 50,0%, seguidas dos ciclistas, com 26,3%. O resultado de pesquisa realizada em Londrina8 mostrou distribuio semelhante na categoria de vtimas acidentadas, sendo 44,4% motociclistas,

caractersticas Das vtiMas De aciDentes De transporte terrestre atenDiDas no pronto socorro De tauBat sp

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20,9% ciclistas e 19,2% ocupantes de automvel. Estes dados esto, tambm, em concordncia com um estudo realizado no interior de So Paulo9, no qual 53,4% das vtimas eram motociclistas, 23,77% ciclistas, 11,73% eram ocupantes de veculo e 10,17% pedestres. O estudo de Belo Horizonte17 tambm apresentou motociclistas, como maiores vtimas de acidentes de trnsito, com 36,3%. Os motociclistas foram 33,0% das vtimas em estudo realizado no municpio de Campinas SP18, sobre vtimas de acidentes de trnsito. Na pesquisa em Maring PR, do conjunto de vtimas registradas no ano de 2000, os motociclistas tambm se constituram na principal categoria (38,6%), seguida pela dos ciclistas (26,3%), ocupantes de carro (22,5%) e pedestres (9,5%). As demais categorias tiveram uma participao proporcionalmente menor em relao s referidas anteriormente, totalizando apenas 2,3%11. No pronto socorro de Cuiab - MT os motociclistas predominaram com 49,1%, seguidos dos ciclistas com 21,1% e pedestres 14,5%, nos atendimentos por acidentes de trnsito, ou seja, apresentaram distribuio prxima ao deste estudo. Chama a ateno o baixo percentual de condutores, 4,0%10, resultado diferente deste estudo. J a investigao realizada no Rio de Janeiro RJ, dos 610 casos de acidentes de trnsito, foi detectada a maioria como devida a atropelamentos (49,3%), seguidos pelas colises (35,6%)14. Desta forma, verifica-se que na grande maioria dos estudos analisados e tambm neste trabalho, os motociclistas foram as vtimas predominantes. O que chama a ateno tambm, em segundo lugar, so as vtimas ciclistas, quando atendidas em Pronto Socorro. Das seis vtimas excludas, os dois bitos foram referentes a um ciclista e um ocupante de veculo. Com relao s evases, houve dois ciclistas, uma ocorrncia de queda de cavalo e um motociclista. Analisando a tabela 4, observa-se que os motociclistas foram predominantes (50,4%) e o percentual de alta (50,1%) e de internaes (52,2%) foram equivalentes. Tais resultados indicam que, dentre as ocorrncias envolvendo motocicletas, houve tanto a ocorrncia de agravos mais leves, quanto de casos mais graves, pois necessitaram ser internados. Em segundo lugar, no total de vtimas analisadas, encontram-se os ciclistas, com 26,0%. Comparativamente, a proporo dos que tiveram alta do PS foi semelhante ao total de atendidos 27,6%. Em contrapartida, o percentual de internados foi bastante menor (14,9%). Com relao aos ocupantes de veculo, estes compem 13,5% do total de vtimas analisadas. Neste grupo, houve equivalncia entre os que tiveram alta (13,5%) e os que necessitaram ser internados (13,4%), tal como ocorreu com os motociclistas. J os pedestres so as vtimas que proporcionalmente mais so internadas, como mostram os dados da tabela 3. No estudo de Londrina - PR, a internao dos pedestres ficou em primeiro lugar com 16,5%, seguidos pelos motociclistas, 11,0%, ciclistas, 7,3%, e os ocupantes de veculo com 7,2%.8 Em Maring - PR, na anlise das internaes segundo as caractersticas das pessoas acidentadas, o maior risco de hospitalizao recaiu nos pedestres, ciclistas e motociclistas.16
Tabela 4. Vtimas de acidentes de transporte terrestre, segundo sua qualidade e tipo de sada, atendidas no Pronto Socorro do Hospital Regional. Taubat, 2007. (N=534)

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4 Concluses
Concluiu-se, em relao aos pacientes: - das 540 vtimas estudadas, 86,5% receberam alta do PS, 12,4% foram internadas, 0,7% evadiram e 0,4% foram a bito;

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- houve predominncia de homens na razo masculino / feminino de 2,3:1, assim como os homens predominaram, tanto em relao aos internados, como em relao aos que receberam alta do PS; - a faixa etria predominante foi a de 20 a 29 anos, sendo que aqueles com idade at 29 anos obtiveram mais altas do PS do que os que foram internao e o inverso ocorreu nas faixas superiores a 30 anos; - sobre a qualidade das vtimas, os motociclistas foram os preponderantes (50,0%), seguidos pelos ciclistas (26,3%). Em relao alta do PS ou internao, os motociclistas e ocupantes de veculo mostraram equivalncia. Os ciclistas internaram menos e o contrrio ocorreu com os pedestres. acerca dessa demanda, seja em relao ao desfecho, aps atendimento no Servio de Emergncia, seja nas variveis de interesse epidemiolgico, tendo como finalidade obter subsdios precisos para fundamentar os programas de preveno desses eventos.

Referncias
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5 Consideraes finais
Este estudo possibilitou a oportunidade de conhecer a populao vtima de acidente de transporte terrestre, verificando suas caractersticas e situaes na ocorrncia. Alguns resultados no surpreenderam, tendo em vista o crescente aumento das vtimas motociclistas, atingindo, a cada dia, o topo das ocorrncias devido ao grande aumento de motocicletas nas ruas e avenidas, por ser esse um meio de transporte de baixo custo e, portanto, acessvel a uma grande parte da populao, hoje, alm da facilidade de aquisio. A presente pesquisa fornecer, ao Municpio, dados importantes, para que medidas possam ser avaliadas, pensadas e analisadas, proporcionando uma melhor qualidade e segurana para a populao no trnsito. O Municpio est preparado para acompanhar o crescimento dos veculos automotores, com vias de acesso e qualidade para os condutores. O sucesso para atingir a reduo nos acidentes de transporte terrestre est relacionado a diversas aes, sendo elas de ordem pblica, educativa e civil. Finalmente, percebendo no Brasil a pouca demanda de estudos sobre atendimento de vtimas de acidentes de transporte terrestre no Pronto Socorro e que o presente estudo confirmou o grande predomnio de motociclistas envolvidos, seguidos de ciclistas, recomenda-se que mais investigaes sejam feitas

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Resenha
Fletcher RH, Fletcher SW. Epidemiologia clnica: elementos essenciais. 4 ed., Porto Alegre: Artmed; 2006.

cesso de deciso para o cuidado com os pacientes. Concisa, sem deixar de ser completa, uma publicao organizada de acordo com as dvidas s quais os clnicos se deparam quando tratam de seus pacientes, abordando questes relacionadas histria natural, fatores de risco, infeco, incio da doena, tratamento e prognstico. As estratgias de busca so descritas em cada captulo com o intuito de responder s questes clnicas apresentadas no mesmo. De modo didtico, apresenta claro foco no aprendizado do clnico, seja ele mdico, enfermeiro, nutricionista, psiclogo ou estudante entre outros, inclui listas de palavras-chave que indicam os principais conceitos que devem ser entendidos e dominados. H tambm questes de reviso seguidas de respostas, exemplos baseados em estudos reais extrados da literatura mdica. Oportunamente, explana sobre a credibilidade A epidemiologia, estudo da distribuio e dos determinantes de estados ou eventos relacionados sade em populaes especficas, bem como a aplicao desse estudo no controle de problemas ligados sade (DeCS), apresentada de forma objetiva e profunda nessa obra escrita por educadores. A diversidade de fontes de informao disponveis atualmente, tais como bancos de dados, diretrizes mdicas e revises sistemticas, sendo bem conhecidas e aplicadas, constitui-se em grande aliada no processo de avaliao crtica das evidncias, descries modernas e quantitativas dos benefcios e riscos dos tratamentos. Introduz didaticamente os conceitos da epidemiologia clnica tendo como base os princpios da medicina a partir de evidncias que auxiliam no proRoberto Tadeu da Silva Bibliotecrio da ABRAMET 1 Definio de acordo com os Descritores em Cincias da Sade

dos estudos observacionais e os efeitos do tratamento, padres-ouro para estudos sobre a acurcia de testes de rastreamento, ensaios clnicos e raciocnio Bayesiano. Devido s vrias possibilidades de obter os mais diversos resultados de pesquisa, destaca, em tempo, a necessidade de gesto do conhecimento com o objetivo de buscar, selecionar, organizar, resumir e aplicar a informao para satisfazer uma necessidade informacional especfica. Finaliza destacando que a epidemiologia clnica objetiva facilitar a vida dos clnicos, pois esses profissionais podero detectar com mais rapidez e preciso se a base cientfica para as afirmaes slida e principalmente para avaliar as decises sobre o cuidado dos pacientes.

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