v. 42, n. 2, pp. 152-158, abr./jun.

2011

PSICO

Identificao de problemas de sade mental associados queixa escolar segundo o DAWBA

Lylla Cysne Frota DAbreu Edna Maria Marturano
Universidade de So Paulo So Paulo, SP, Brasil Universidade de Potsdam Potsdam, Alemanha

RESUMO Queixa escolar um dos principais motivos de encaminhamento de crianas rede pblica de sade e clnicas-escola de psicologia. Estudos sugerem que no segmento de crianas encaminhadas com queixa escolar, a prevalncia de problemas de sade mental maior que na populao geral. Este trabalho teve como objetivo identificar transtornos psiquitricos associados queixa escolar segundo categorias do DSM-IV-TRTM, alm da descrio da clientela. Participaram 103 crianas com queixa escolar, de seis a doze anos, inscritas em uma clnica-escola de psicologia. Foram feitas consultas aos pronturios e aplicao junto ao responsvel da verso brasileira do Development and Well-Being Assesment (DAWBA), entrevista de diagnstico psiquitrico na infncia compatvel com o DSM-IV-TRTM. Foi encontrada alta prevalncia de crianas com problemas de sade mental, histria prvia na rea de sade e uso de medicao psicotrpica. O trabalho oferece subsdios para a defesa de polticas pblicas na rea de sade mental infantil. Palavras-chave: DAWBA; queixa escolar; transtorno psiquitrico; criana. ABSTRACT Identification of mental health problems related to school underachievement according to DAWBA Low performance at school is one of the main reasons for referral of children to public health services and clinical school of psychology. Studies suggest that the prevalence of mental health problems is higher among children with underachievement than in general population. This study aimed to identify psychiatric disorders associated with underachievement according to the categories of DSM-IV-TRTM and describe the clientele. One hundred and three children participated, aged 6 to 12 years, referred to a university clinic of psychology, with complaints of underachievement. The records were consulted and the adapted Brazilian parent-version of the Development and Well-Being Assessment (DAWBA), interview for the diagnosis of mental disorders in childhood and adolescence according to DSM-IV-TRTM, was applied. A high prevalence of mental health problems, previous health treatments, and use of psychotropic medication was found. The work offers clues to the need of public policies in the area of child mental health. Keywords: DAWBA; underachievement; psychiatric disorder; child. RESUMEN Identificacin de problemas de salud mental asociados al bajo rendimiento escolar segn el DAWBA Bajo rendimiento escolar es una de las razones principales de encaminamiento de nios a servicios de psicologa y de salud pblica. Estudios sugieren que la prevalencia de problemas de salud mental es mayor entre nios con bajo rendimiento que en la poblacin. Este estudio tuvo como objetivo identificar los trastornos psiquitricos asociados al bajo rendimiento escolar segn las categoras del DSM-IV-TRTM y describir la clientela. Ciento tres nios participaron, de seis a doce aos, atendidos en una clnica universitaria de psicologa, debido al bajo rendimiento. Los registros fueron consultados y fue aplicada la versin brasilea de Development and Well-Being Assesment (DAWBA), entrevista de diagnstico psiquitrico en la infancia compatible con el DSM-IV-TRTM. Una alta prevalencia de problemas de salud mental, de tratamientos previos y de uso de psicotrpicos han sido encontrados. El trabajo ofrece pistas sobre la necesidad de polticas pblicas en el mbito de la salud mental de nios. Palabras clave: DAWBA; bajo rendimiento escolar; trastorno psiquitrico; nio.

Identificao de problemas de sade mental ...

153 revelam que a queixa escolar pode estar ligada tambm a problemas de sade mental. Para a correta identificao de crianas com problemas de sade mental associados queixa escolar, preciso que o profissional de sade esteja instrumentado para, em sua rotina, distinguir entre os casos clnicos e os de ordem educacional. Supondo que na populao com queixa escolar a taxa de prevalncia de transtornos psiquitricos seja maior que na comunidade, na rede de sade que estes transtornos associados queixa escolar devem ser identificados, diagnosticados e tratados. Nesse contexto, faz-se oportuna uma investigao cujo objetivo identificar os problemas de sade mental, compatveis com as categorias diagnsticas da CID-10 e do DSM-IV-TRTM, em crianas com queixa escolar, atendidas no ambulatrio de Psicologia Infantil do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, alm de caracterizar a amostra segundo dados scio-demogrficos (idade da criana e dos pais, nvel de escolaridade e ocupao dos pais) e histria pregressa de tratamento (origem do encaminhamento, profissional solicitante, outros tratamentos j realizados e uso de medicao).

Dificuldades no aprendizado escolar esto entre os principais motivos de procura de atendimento psicolgico para crianas na rede pblica de sade e nas clnicas-escola de psicologia (Barbosa e Silvares, 1994; Sales, 1989). A presena expressiva de crianas com queixa escolar na demanda por atendimento psicolgico junto aos servios de sade na comunidade pode estar relacionada co-ocorrncia da dificuldade de aprendizagem com outros problemas adaptativos (Hinshaw, 1992). Levantamento sobre a queixa escolar, feito sobre a clientela de um ambulatrio de psicologia vinculado ao SUS, detectou 71% de crianas com problemas emocionais e/ou de comportamento em nvel clnico (Marturano, Toller e Elias, 2005), uma taxa muito acima daquelas indicadas em estudos de prevalncia na populao brasileira, de sete a 20% (Cury e Golfeto, 2003; Fleitlich-Bilyk e Goodman, 2004; Paula, Duarte e Bordin, 2007). Dadas as taxas de prevalncia, o sofrimento pessoal e o custo social, a associao entre queixa escolar e problemas de comportamento pode ser apontada como um dos principais problemas de sade mental na meninice (Hinshaw, 1992). Algumas consequncias adversas da associao entre baixo desempenho escolar e problemas de comportamento/hiperatividade j esto bem fundamentadas na literatura atravs de estudos longitudinais: maior nmero de problemas de comportamento oposicional, antissocial e problemas emocionais, maior uso de medicao, de internaes e taxas significativamente mais altas de comorbidade com outros transtornos psiquitricos (Biederman et al., 1996; Chadwick, Taylor, E., Taylor, A., Heptinstall e Danckaerts, 1990). Profissionais de sade sentem-se compreensivelmente desconfortveis em relao queixa escolar. Salta aos olhos a ineficincia do sistema educacional, em um pas com estatsticas de 40% de alunos do ensino fundamental apresentando desempenho escolar pobre (Schirmer, Fontoura e Nunes, 2004) e 30% de adultos analfabetos funcionais (www.ipm.org.br). Estas constataes tm sido vinculadas ideia explcita de que os casos escolares devem ser solucionados no mbito da escola, e que os encaminhamentos a servios de sade podem levar a um mascaramento das causas do fracasso escolar, transformando problemas de ensino em problemas de aprendizagem (Marturano, Magna e Murtha, 1993). justo, portanto, supor que muitas crianas esto sendo encaminhadas indevidamente rede de sade, quando a soluo dos problemas de aprendizagem escolar compete rede de ensino pblico. No entanto, os dados das pesquisas apresentadas anteriormente

MTODO
Participaram 103 crianas, com idade entre seis e doze anos, de ambos os sexos, encaminhadas, em razo de dificuldade escolar, por profissionais da rede de sade, ao Ambulatrio de Psicologia Infantil do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Foram aplicados instrumentos padronizados e validados no contexto brasileiro, a saber: Questionrio de Capacidades e Dificuldades (SDQ) O SDQ um instrumento de rastreamento que investiga problemas de sade mental em crianas e adolescentes. Compreende 25 itens divididos em cinco sub-escalas: emocional, hiperatividade, relacionamento, conduta e comportamento pr-social. Fornece um ponto de corte para cada subescala, acima do qual o escore da criana considerado anormal (exceto na subescala de comportamento pr-social, em que escores anormais esto abaixo do ponto de corte), sendo nesse caso indicada a aplicao do mdulo correspondente na entrevista de diagnstico descrita a seguir (FleitlichBilyk e Goodman, 2004; Goodman, 1999). Desenvolvimento e Bem-Estar de Crianas e Adolescentes (Development and Well-Being AssessmentDAWBA) Verso para pais A entrevista para os pais envolve 14 sees de perguntas com alternativas de resposta e uma seo adicional de perguntas abertas,
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154 no utilizada neste trabalho. Cada uma das sees diz respeito a uma classe de problema em sade mental: desenvolvimento, ansiedade de separao, fobia especfica, fobia social, pnico e agorafobia, estresse ps-traumtico, transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade generalizada, depresso, transtorno de dficit de ateno e hiperatividade TDAH, transtorno desafiador de oposio TDO, transtorno de conduta, transtornos alimentares, transtornos de tiques e outras preocupaes. Para cada um desses transtornos, a entrevista investiga os sintomas e outros critrios necessrios de uma forma semelhante ao DSM-IVTRTM e CID-10 (Goodman, Ford, Richards, Gatward e Meltzer, 2000). O transtorno identificado da seguinte maneira: caso as perguntas de screening sejam positivas, ou caso o entrevistado j tenha referido o mnimo de problemas exigidos no SDQ para aquela seo, ento se deve prosseguir na mesma seo. A seguir, caso o nmero de sintomas e a durao atinjam o critrio estipulado no instrumento, o protocolo orienta o assinalamento de determinado diagnstico. Dados sobre a histria pregressa dos participantes foram obtidos nos pronturios do ambulatrio. Foram consultadas informaes sobre o nvel intelectual, obtido por meio do Teste de Raven; fonte de encaminhamento; profissional solicitante; escolaridade, idade e ocupao dos pais ou responsveis; acompanhamentos realizados pela criana (fonoaudiolgico, psiquitrico, neurolgico, psicolgico) e uso atual de medicao psicotrpica. A coleta de dados foi inserida na rotina do ambulatrio. De acordo com essa rotina, o DAWBA era aplicado durante a primeira consulta, qual comparece o responsvel pela criana, em geral a me. Antes de iniciar o procedimento clnico, a me era esclarecida sobre os objetivos da pesquisa, o carter voluntrio da participao, assegurada quanto ao sigilo dos dados e garantia de atendimento no ambulatrio, independentemente da concordncia de assinar ou no o TCLE. Era seguido o procedimento usual da primeira consulta, com uma investigao da histria de vida da criana e a aplicao do SDQ e do DAWBA. Ao final das entrevistas, os protocolos foram cotados segundo as instrues dos instrumentos. Depois de assinaladas as reas de dificuldades do DAWBA, estas foram analisadas, tabuladas e cruzadas com os dados do SDQ e com os dados de arquivo, todos inseridos no programa estatstico SPSS. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto- USP.
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DAbreu, L. C. F. & Marturano, E. M.

RESULTADOS
A mdia de idade dos participantes foi de 9,02 anos e desvio-padro 1,39 anos. Sessenta e cinco por cento eram meninos e 59% obtiveram classificao na mdia ou acima da mdia no Teste de Raven, enquanto que 10% foram classificadas como intelectualmente deficientes. A mdia de idade das mes foi 35,8 anos, com desvio-padro de oito anos. A idade mdia dos pais foi de 37,4 anos, com desvio-padro 8,15 anos. As mdias de escolaridade foram de 7 anos para as mes (desviopadro 3,32) e 6,5 anos para os pais (desvio-padro 3,15). No que se refere ocupao, 68% das mes e 86% dos pais com informao disponvel estavam inseridos no mercado de trabalho. Oito unidades de sade do municpio e trs da regio respondem por 84% dos encaminhamentos ao ambulatrio e clnicas do HCRP respondem por 16%. O neurologista, o psiclogo e o mdico clnico-geral representam, em conjunto, 62% dos profissionais solicitantes de atendimento. Noventa por cento das crianas passaram por outros tipos de acompanhamentos antes de serem encaminhadas, 17% j haviam frequentado trs ou mais tipos de servio (fonoaudiologia, neurologia, psicologia, psiquiatria e outros) e 38% das crianas faziam uso recente de medicao, sendo que 29% faziam uso de psicotrpicos, como imipramina, tegretol, ritalina (Tabela 1).
TABELA 1 Distribuio do nmero de crianas da amostra segundo caractersticas da histria pregressa de tratamento (N=103)
Varivel Profissional Solicitante Neurologista/neuropediatra Psiclogo Mdico Clnico geral Mdico (outros) Fonoaudilogo Pediatra Assistente social Psiquiatra Terapeuta ocupacional Outros tratamentos realizados Neurolgico Psicolgico Fonoaudiolgico Psiquitrico Nenhum Uso de medicao No faz uso Uso de psicotrpicos Uso de outros medicamentos % 27 21 14 13 11 9 4 1 1 64 43 31 11 10 62 29 9

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155 Em 60 casos (58%), as mes ou responsveis apontaram outros problemas relacionados ao desenvolvimento de seus filhos (Tabela 3). Das crianas identificadas com algum atraso, a mdia de idade do raciocnio das crianas foi considerada pelas mes como em torno de 6,47 anos e a mdia de linguagem 5,3 anos.
TABELA 3 Distribuio do nmero de crianas da amostra identificadas pelas mes com outros problemas no desenvolvimento (N=103)
Outros Problemas Atraso na escola e na capacidade de raciocinar Problemas de fala Mantm menos amigos que a mdia das crianas 67 64 54 39 62 38 18 6 54 37 19 17 11 5 2 44 42 12 21 14 7 4 4 Falta de reciprocidade social ou emocional Enurese Brincar imaginativo pobre para a idade mental, participao pobre ou ausncia de jogos sociais imitativos ou de imaginao Maneirismos motores Obsesses estranhas ou incomuns ou persistncia em manter rotinas ou rituais inflexveis % 92 40 34 28 17 10 4 2

No que diz respeito prevalncia de problemas emocionais e comportamentais, segundo o Questionrio de Capacidade e Dificuldades (SDQ), 70% das crianas que passaram pela triagem esto em nvel considerado clnico, e 12% em nvel limtrofe, perfazendo um total de 82% das crianas em risco (Tabela 2). O DAWBA detectou 93 crianas (90%) com dificuldade em pelo menos uma rea. As reas de problema mais frequentes foram TDAH (62%), Transtornos de Ansiedade (54%) e Transtornos de Conduta (44%) (Tabela 2).
TABELA 2 Distribuio do nmero de crianas da amostra identificadas com problemas de sade mental (N=103)
Varivel SDQ Hiperatividade Sintomas emocionais Problemas de conduta Problemas de relacionamento DAWBA TDAH Tipo combinado Tipo predominantemente desatento Tipo predominantemente hiperativo Qualquer transtorno de ansiedade Fobia especfica Ansiedade de separao Ansiedade generalizada Fobia social Estresse ps-traumtico Compulses e obsesses Qualquer transtorno desafiador-conduta Transtorno desafiador-oposicional Transtorno de conduta Qualquer transtorno depressivo Autoagresso Perda de Interesse Irritabilidade Tristeza %

DISCUSSO
Uma das limitaes do presente trabalho foi que os dados do SDQ e do DAWBA foram obtidos por meio de uma nica fonte, o relato da me ou responsvel. Relatos de professores e o autorrelato de crianas maiores de 11 anos poderiam revelar outros sintomas no reconhecidos pelas mes ou, inversamente, no confirmar certas indicaes, contribuindo para um diagnstico mais acurado das dificuldades. A excluso da seo de perguntas abertas tambm pode ter suprimido possveis informaes relevantes ao diagnstico clnico. Considerando as caractersticas dos participantes quanto a gnero, idade e nvel intelectual, observa-se que a maioria das crianas encaminhadas por razo de queixa escolar do gnero masculino, com uma taxa de 65% de meninos, taxa concordante com a de outros estudos (Goodman, 1999; Hoffmann, Santos e Motta, 2008). Cinquenta e nove por cento apresenta nvel intelectual mdio ou acima da mdia, o que descaracteriza, pelo menos em parte, que dficit intelectual seria a justificativa para o mau desempenho na escola. No entanto, 92% apresentaram, segundo as mes,
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Sessenta e quatro por cento das crianas apresentaram dificuldade em mais de trs reas e as associaes mais frequentes entre transtornos foram: TDAH e TDO (34%), TDAH e Fobia Especfica (30%), TDAH e Ansiedade de Separao (16%) e TDAH e Ansiedade Generalizada (14%).

156 problemas na escola e na capacidade de raciocnio. A mdia da idade do raciocnio foi de 6,4 anos, taxa aqum da idade mdia de fato da amostra, que foi de 9 anos. Trinta e nove por cento das crianas da amostra apresentaram capacidade intelectual abaixo da mdia. possvel que experincias como fracasso, rejeio ou percepo de desapontamento dos pais levem a menor autoconfiana na criana, a maior expresso de sentimentos e medos inconscientes atravs do comportamento ao invs das palavras e maior nmero de comportamentos regredidos (Linna et al., 1999). A mdia de escolaridade para as mes e para os pais juntos foi de 6,75 anos, o que corresponde a uma mdia inferior mdia do municpio de Ribeiro Preto, segundo dados da Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (http://www.seade.gov.br). Nvel baixo de escolaridade dos pais pode significar para a criana menor estimulao e menor acesso a recursos que contribuem para o desenvolvimento e a aprendizagem escolar (Sanson, Prior e Smart, 1996). Das crianas encaminhadas ao servio, 90% tm histria de outros tipos de tratamento e 29% fazem uso de medicao psicotrpica, apesar de no terem sido encaminhadas com um diagnstico estabelecido. Algumas hipteses sobre o uso de medicao psicotrpica podem ser consideradas. Um delas que o uso de medicao pode ser uma evidncia da gravidade do problema, ou seja, crianas com sintomas graves necessitam do uso de medicao psicotrpica para o controle do transtorno, j que outras formas de abordagem podem ter sido insuficientes. Outra hiptese seria que apesar do uso de medicao psicotrpica, alguns problemas continuam e ainda persiste a necessidade de interveno nas dificuldades escolares e nos problemas de ajustamento, j que estas crianas mesmo com o uso de medicao so encaminhadas ao ambulatrio de psicologia infantil. Uma terceira hiptese seria que a deciso de prescrio de psicotrpicos pelo mdico influenciada por uma srie de fatores, que no s o diagnstico clnico. Ou seja, mesmo que o diagnstico clnico seja incerto, e que por isso certa precauo teraputica deveria ser exercida, ainda assim so prescritos medicamentos psicotrpicos. Um destes fatores que a criana pode ser proveniente de famlia em mltiplos riscos e esta pode considerar ineficazes tratamentos no mdicos ou sem uso de medicao: em geral mais desafiador participar de grupo de treinamento para pais que a administrao de medicamento para a criana. Outro fator seria que parte das crianas que recebe medicao, mesmo que no possua diagnstico clnico definido, possui problemas significativos no seu funcionamento global e sintomas mltiplos. Os clnicos, portanto, supem que a criana
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poder ter vantagens com o uso de medicao no tratamento de problemas de comportamento em relao a tratamentos no medicamentosos (DeBar, Lynch, Powell e Gale, 2003). No que tange a outros tratamentos realizados pela criana, os dados parecem indicar uma histria de problemas anterior chegada no ambulatrio. A diversidade dos tratamentos j realizados (psicologia, fonoaudiologia, neurologia e psiquiatria) evidencia a pluralidade dos problemas que muitas crianas com dificuldades de aprendizagem enfrentam ao longo de sua trajetria de desenvolvimento e reitera os achados de levantamento anterior (Marturano et al., 1993). Os resultados corroboram a associao da queixa escolar com outras reas de dificuldade. As taxas obtidas no SDQ e no DAWBA foram visivelmente superiores s de estudos feitos com amostras da comunidade, que variavam de sete a 20% (Cury e Golfeto, 2003; Fleitlich-Bilyk e Goodman, 2004; Paula et al., 2007), o que parece indicar que a presente amostra constitui uma amostra clnica e no uma amostra da comunidade. A comparao com os dados de duas pesquisas, a seguir, que tambm fazem uso do SDQ e do DAWBA, parece corroborar esta ideia. No presente estudo, as taxas obtidas segundo o SDQ, 70% das crianas em nvel considerado anormal na pontuao total, 67% na subescala de hiperatividade, 64% na emocional, 54% na de conduta e 39% na de problemas de relacionamento foram notadamente superiores s de um estudo realizado em uma amostra da comunidade na cidade de Ribeiro Preto (Cury e Golfeto, 2003). Os achados encontrados, segundo o instrumento DAWBA, como 90% dos participantes com indicao de pelo menos uma rea de dificuldade, taxas de 62% para TDAH, 54% para a ocorrncia de qualquer transtorno de ansiedade, 44% para TDO ou TC e 21% para a presena de qualquer transtorno depressivo so comparveis s taxas de prevalncia de transtornos da amostra clnica de um estudo realizado tambm com o DAWBA (Goodman et al., 2000). A associao mais comumente encontrada foi entre TDAH e TDO (34%), corroborando dados da literatura, como uma das comorbidades mais comuns na infncia e adolescncia (Mash e Barkley, 2003). O DSM-IVTRTM aponta que aproximadamente a metade das crianas encaminhadas por causa de TDAH apresenta TOD (American Psychiatric Association, 2002). Tambm comum foi a associao de TDAH e outras reas como fobia especfica (31%), ansiedade de separao (16%) e ansiedade generalizada (14%), comprovando a frequente co-ocorrncia da queixa escolar com problemas de ordem externalizante e internalizante.

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157 um municpio do estado de So Paulo, os resultados apontaram que a capacidade anual de assistncia criana com problemas de sade mental e com prejuzo funcional global era de 14% da demanda encontrada, sendo necessrios cerca de sete anos para que todas pudessem ser tratadas (Paula et al., 2007). Outros estudos tambm apontaram as frgeis possibilidades para atender a demanda em sade mental infantil (Boarini e Borges, 1998), a presena de distores de encaminhamento, a precariedade das informaes sobre a demanda infantil, a fragilidade da estrutura pblica para o adequado seguimento da criana (Santos, Carvalho, Pinho e Nunes, 2005), a carncia de sistematizao no registro de dados estatsticos e descritivos (Melo e Perfeito, 2006) e ainda a subidentificao de problemas de sade mental na infncia e adolescncia (Ferriolli, Marturano e Puntel, 2007). Ao que parece, os transtornos psiquitricos da infncia configuram-se como um problema relevante para a sade pblica e a ateno sade mental infantil ainda constitui um desafio como parte da assistncia sade integral da criana (Lauridsen e Tanaka, 1999). A literatura enfatiza a necessidade de estudos epidemiolgicos, de alocao de verbas para a rea de sade mental infantil (Fleitlich e Goodman, 2000), de maior ateno s questes relacionadas aos servios propriamente ditos (Lauridsen e Tanaka, 1999). Enfatiza tambm a necessidade de um bom sistema de informaes sobre atendimentos em sade mental infanto-juvenil, que contemplem dados sobre a qualidade das interaes entre as redes de ateno, assim como sobre aspectos sociais, histria de vida e co-morbidades para enriquecer as anlises e favorecer a deciso de aes (Hoffmann et al., 2008), que visam universalidade e integralidade da ateno sade da criana (Lauridsen e Tanaka, 1999). No h como defender a implementao de polticas pblicas, se a demanda subidentificada. O mapeamento dos transtornos mentais com a linguagem compatvel ao DSM-IV-TRTM auxilia no planejamento dos servios, pr-requisito para aes de ajuda e uniformiza a linguagem dos profissionais de servios interligados pela rede SUS. A principal contribuio do presente trabalho diz respeito identificao, por meio de um instrumento validado e adaptado realidade brasileira, dos transtornos psiquitricos prevalentes em categorias compatveis com o DSM-IV-TRTM em crianas com queixa escolar. Como foi assinalado na discusso, os resultados foram coerentes com os de levantamentos anteriores sobre essa clientela, com a vantagem de serem traduzidos em linguagem compatvel com a classificao de transtornos da infncia e da adolescncia
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Queixas em relao a questes de desenvolvimento, como prevalncia de problemas de fala, tiques, dificuldade em aquisio de convenes e enurese tambm esto de acordo com o levantamento feito no mesmo ambulatrio e publicado 15 anos atrs (Marturano et al., 1993). Segundo dados fornecidos pelas mes, a mdia de idade da linguagem das crianas identificadas com problemas de fala foi de 5,3 anos, muito aqum da idade mdia real da amostra. Foram muitas as caractersticas de vulnerabilidade em que essas crianas se encontravam: trajetrias de idas e vindas aos servios de sade mental e peregrinaes por consultrios mdicos ou de outras especialidades (Marturano et al., 1993), presena de um elevado nmero de sintomas que se acumulam (hiperatividade, desateno, impulsividade, ansiedade e medo) num mesmo indivduo com os inmeros prejuzos acadmicos, sociais e ocupacionais que trazem (American Psychiatric Association, 2002), mais problemas de fala e histria de tratamento fonoaudiolgico (Chadwick et al., 1990) e maior uso de medicao psicotrpica se comparadas a crianas sem queixa escolar (Biederman et al., 1996). Identificar problemas de sade mental associados queixa escolar no desconsiderar seus aspectos sociais, institucionais, familiares e escolares (Ex: ensino deteriorado e condies sociais precrias). No entanto, em se tratando de dificuldade escolar, indispensvel diferenciar o que compete escola solucionar e o que compete aos servios de sade. Estudos evidenciam que: os problemas de sade mental na infncia e na adolescncia so comuns e prejudicam o rendimento escolar e o relacionamento social; os problemas tendem a persistir ao longo dos anos; a maioria das crianas com esses problemas no recebem tratamento adequado; os transtornos no tratados favorecem a ocorrncia de consequncias adversas na vida adulta (Fleitlich e Goodman, 2000). Parte das crianas encaminhadas ao ambulatrio de psicologia infantil so crianas ps-interveno. O percurso referido pode levar a algumas consideraes: maior gravidade do problema; os servios no esto tratando o que se propem a tratar, ou seja, os tratamentos so pouco efetivos, dada a continuidade dos problemas; os mltiplos encaminhamentos podem ser sinnimos de medidas paliativas para a resoluo do problema e indicar um desajuste entre os servios no que se refere ao atendimento dos problemas de sade mental que se associam queixa escolar. Apesar da magnitude dos problemas, a ateno pblica em sade mental dirigida ao grupo infantojuvenil tem sido marcada por um vazio histrico em sua cobertura (Hoffmann et al., 2008). Num estudo em

158 em uso no sistema de sade. Desse modo, pode-se recomendar sua utilizao na rotina de servios que acolhem crianas com queixa escolar. O trabalho tambm contribui com subsdios para a discusso da chamada medicalizao da queixa escolar. Por um lado, trouxe dados e argumentos, em concordncia com outras pesquisas, quanto aos problemas de sade mental que crianas com queixa escolar enfrentam na sua trajetria desenvolvimental. Por outro lado, detectou indcios de necessidade de maior articulao entre os servios que atendem a crianas com queixa escolar na rede de sade. Os resultados do presente estudo parecem mostrar o elevado nmero, a gravidade, a persistncia dos sintomas psiquitricos e o prejuzo que trazem s crianas com queixa escolar. necessrio reconhecer que estas crianas esto em mltiplo risco psicossocial, tm sintomas emocionais e comportamentais graves, e que a queixa escolar associada a transtornos psiquitricos constitui uma questo de relevncia em sade pblica.

DAbreu, L. C. F. & Marturano, E. M.

REFERNCIAS
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Recebido em: 15/03/2011. Aceito em: 27/04/2011. Autores: Lylla Cysne Frota DAbreu Psicloga. Mestre em Cincias Mdicas (Sade Mental) pela Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Doutoranda pela Universidade de Potsdam, Alemanha, Instituto de Psicologia. Edna Maria Marturano Psicloga. Mestre em Psicologia Experimental pela Universidade de So Paulo. Doutora em Cincias (Psicologia) pela Universidade de So Paulo. Professora titular da Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto. Enviar correspondncia para: Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento Bloco Sade Mental Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP Rua Tenente Cato Roxo, 2650 CEP 14051-140, Ribeiro Preto, SP, Brasil E-mail: lyllacysne@yahoo.com.br emmartur@fmrp.usp.br