Cardiovasculares

BRADICARDIAS Y BLOQUEOS
Teresa Sola, Maria Garrido, Javier Martnez Basterra, Maria Gracia, Arancha Urchaga, Maite Basurte

Servicio de Cardiologa . Hospital de Navarra 1. CONSIDERACIONES INICIALES

1,2,3

1. DEFINICIN: se define bradicardia como Frecuencia Cardiaca (Fc) < 60 lpm. 2. FISIOPATOLOGA: alteracin del sistema de conduccin a cualquier nivel a. Nodo sinusal b. Nodo A-V c. His- Purkinje 3. ETIOLOGA: a. INTRINSECA: congnita degenerativas isqumicas trastorno de tejido conjuntivo, sarcoidosis, tumores, miocarditis o EXTRINSECA: frmacos: -bloqueantes, antiarrtmicos (digoxina), psicofrmacos trastorno hidroelectroltico (hiperpotasemia, hipermagnesemia) y endocrino (hipotiroidismo) hipertona vagal 2. EVALUACIN DIAGNSTICA1,2,3 1. SNTOMAS Y SIGNOS: la forma de presentacin puede ser muy variable incluyendo sncopes de perfil cardiognico, clnica de insuficiencia cardiaca, bajo gasto o puede cursar de forma asintomtica. Para todo ello es imprescindible realizar una anamnesis completa y valorar la presencia de cardiopata estructural y tratamiento mdico previo . 2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Resulta imprescindible la obtencin de ECG, Rx Trax y Analtica de sangre con funcin renal y electrolitos. 3. ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS 1,2,3 1. TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS El manejo viene determinado por la presencia de compromiso hemodinmico, la clnica de presentacin y la presencia de bradicardias con mayor riesgo de bloqueo completo. Si existe compromiso hemodinmico: 1. Isoproterenol (5 amp en 500 ml de SF) infusin lenta o Atropina si se sospecha etiologa vagal 2. Si no hay respuesta, implantacin de marcapasos transcutaneo bajo sedacion (suele ser doloroso) comprobando la captura del marcapasos mediante la presencia de pulso central. 2. TRATAMIENTO AL ALTA Consiste en la implantacin de MP si la bradicardia no es secundaria a causa corregible y es sintomtica 4. CLASIFICACIN1,2,3 BRADICARDIA SINUSAL: ECG: onda p sinusal seguida de QRS a una frecuencia menor de 60 lpm Clnica: ocurre en atletas o durante el sueo sin significado patolgico. Tambin puede verse en hipotiroidismo, hipotermia o efecto farmacolgico (BB o Digital). Pacientes con IAM especialmente inferior y durante las primeras horas es frecuente por hipertona vagal. Manejo mdico: Evitar causas desencadenantes (hipotiroidismo, frmacos). Si es bien tolerada no precisa tratamiento. Si existen sntomas o hipotensin asociada el frmaco de eleccin es Atropina 0.04 mg/Kg

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ENFERMEDAD DEL NODO SINUSAL: ECG: Bradicardia sinusal inapropiada, pausas sinusales prolongada o paro sinusal, fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta y s. bradicardia-taquicardia. Clnica: se asocia a alteracin del sistema nervioso autnomo, enfermedades endocrinas, isquemia sinusal (IAM), afectacin difusa del msculo atrial (amiloidosis, fibrosis difusa, enfermedad del colgeno, infecciones.) frmacos y alteraciones electrolticas. Manejo mdico: tras la correccin de causas desencadenantes, en pacientes sintomticos el tratamiento es la implantacin de MP. Indicado en bradicardia sintomticas, FC <40 lpm o pausas diurnas > 3sg BLOQUEO AV DE 1 GRADO 2 ECG: intervalo PR constante y > 0.20 sg Cnica: normalmente es benigno y asintomtico BLOQUEO AV DE 2 GRADO2: existe una alteracin de la conduccin a nivel de nodo AV o en el haz de His. El ensanchamiento de QRS (> 0.12) indica la existencia de bloqueo a nivel infrahisiano. o Bloqueo AV de 2 grado tipo I (Wenckebach) alteracin a nivel de Nodo AV ECG: Onda p sinusal con PR progresivamente alargado hasta P bloqueada. La conduccin mejora con atropina o ejercicio. Cnica: puede estar en relacin con IAM inferior que asociado a elevacin de V4R sugiere enfermedad de CD proximal, intoxicacin digitlica, edad avanzada, miocarditis Manejo mdico: Suele ser benigno en pacientes sin cardiopata estructural (ej. Paciente joven con hipertona vagal.). En casos isqumicos suele exstir escape nodal que el precisar nicamente observacin. o Bloqueo AV de 2 grado tipo 2. Alteracin a nivel de ramas de Haz de His. ECG: onda P sinusal con intervalo PR normal, hasta P bloqueada. QRS habitualmente ancho. La conduccin empeora con ejercicio o atropina Clnica: se asocia con una fibrosis del sistema de conduccin o IAM anteroseptal y puede progresar a bloqueo AV completo con escape lento. Manejo mdico: en presencia de sncope de perfil cardiognico requiere implantacin de MP temporal y MP definitivo si existe alteracin estructural. o Bloqueo AV 2:1 ECG: P sinusal con PR normal alternando con P bloqueada y QRS estrecho si existe alteracin de la conduccin en Nodo AV o His y ancho si la alteracin se localiza en las ramas del Haz de His. La conduccin mejora con atropina o ejercicio en el caso de alteracin nodal y empeora si es infranodal. Manejo mdico: depende de la localizacin se manejar como Bloqueo AV de 2 grado Tipo I o II. El diagnstico se puede realizar mediante mtodos no invasivos o estudio electrofisiolgico

BLOQUEO AV COMPLETO2 ECG: ondas P sinusales con PR variable sin relacin con la onda P. La frecuencia ser < 50 lpm excepto en congnito que puede tener frecuencias mayores. Clnica: La anchura de QRS y la frecuencia cardiaca depender del lugar donde se produzca el escape ventricular. Manejo mdico: en pacientes con escape de QRS ancho normalmente precisarn MP temporal, hasta la implantacin del mismo se puede utilizar catecolaminas que incrementan la conduccin AV y el automatismo de focos de escape como el Isoproterenol (debe evitarse en cardiopata

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isqumica por su potencial arritmogncio). En pacientes con escape de QRS estrecho ser necesario determinar la causa del bloqueo y la necesidad de MP BLIBLIOGRAFA 1. Hein J.J. Wellens, Mary B. ConoverElectrocardiogram in Emergency Decision Making. 2. Crawford MH. JP Di Marco. Atrioventricular and intraventricular conduction disorders. Cardiology 2 Edicion 3. Castellano C. Perez de Juan M.A. Electrocardiografa clnica.

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