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COMIT EDITORIAL Carlos Gustavo Palacino Anta, Alberto Castro Cantillo, Ana Mara Pieros Ricardo, Mara Antonina Romn Ochoa, Martha Patricia Guerra Morales, Martiza Perz Borrero. DIRECTOR Alberto Castro Cantillo Vicepresidente Cientfico DIAGRAMACIN Lina Marcela Rojas Gutirrez AVAL ACDEMICO Fundacin Universitaria Juan N. Corpas

SALUS KEDOS No. 12 Octubre de 2006. Manual

de Capacitacin interna que circula entre los profesionales de la salud del Grupo SaludCoop.

EDITORIAL

En nuestro Sistema de Salud, el Medico General, ha sido el llamado a asumir el liderazgo del equipo de salud que debe propender por contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin colombiana a travs de la promocin de hbitos saludables, la prevencin de enfermedades y la atencin de las mismas, bajo niveles ptimos de calidad. En nuestra organizacin, estamos convencidos de que una alta capacidad resolutiva del Medico General, es la base fundamental que le permite ejercer dicho liderazgo de manera efectiva. Para ello, nuestro software de Historia Clnica le permite disponer de todas las herramientas necesarias que incluyen los apoyos diagnsticos y teraputicos de todos los niveles de complejidad cubiertos por el Plan de Beneficios del POS. Todos estos instrumentos buscan apoyarlo en la interaccin con sus pacientes y en el logro de una Atencin Oportuna, Pertinente, Segura, Continua e Integral. Esta situacin, tiene implcita la condicin del Mdico de ser el ordenador del gasto de cada usuario y por lo tanto, de sus decisiones depende en gran medida la utilizacin racional, oportuna y pertinente de los recursos disponibles, contribuyendo as al mantenimiento de nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud. Analizando el comportamiento del gasto asistencial de las EPS del Grupo, encontramos que muchos de los pacientes se han venido quedando gradualmente en el segundo nivel de atencin para la atencin de patologas que son del dominio comn del Mdico General; situacin que debemos controlar, pues no podemos perder de vista que el Mdico General, por su carcter integrador del anlisis de la situacin de salud del individuo y su familia, es la puerta de entrada y eje fundamental de la atencin en salud.

Como apoyo a su ejercicio, los profesionales de la salud tienen a su disposicin el Programa de Educacin Continua, el cual ha sido diseado basado en las necesidades identificadas, permitiendo a los profesionales contar con unas Guas de Atencin actualizadas con base en la mejor evidencia y ajustadas a los recursos disponibles segn las coberturas del POS. Gracias al esfuerzo de todos, y en especial a la contribucin de nuestros profesionales de la salud, continuamos avanzando en el cumplimiento de nuestra responsabilidad social con elevados estndares de calidad y en nuestro anhelo de ser la EPS preferida por los Colombianos. Cordial saludo.

CARLOS GUSTAVO PALACINO ANTIA Presidente Ejecutivo

AUTORES

OFELIA DIEZ ARBELAEZ, Bacteriloga MsC. Pontificia Universidad Javeriana. Profesora Pontificia Universidad Javeriana.

CONTENIDO

IMPORTANCIA DEL LABORATORIO CLINICO EN ENFERMEDADES TIROIDEAS MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS MANIFESTACIONES CLINICAS EN EL HIPERTIROIDISMO INTERPRETACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO EN HIPERTIROIDISMO INTERPRETACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO EN HIPOTIROIDISMO PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS EN LA PRACTICA CLINICA DE ENDOCRINOLOGIA MEDICIONES DE LAS CONCENTRACIONES HORMONALES LECTURAS RECOMENDADAS

IMPORTANCIA DEL LABORATORIO CLINICO EN ENFERMEDADES TIROIDEAS

INTRODUCCIN
A medida que la vida fue avanzando desde los primeros organismos unicelulares hasta los ms complejos formados por tejidos altamente especializados, se hizo necesaria la evolucin de sistemas integradores capaz de transmitir informacin fundamental de una parte a otra del organismo. As como el sistema musculoesqueltico es esencial para la integracin anatmica, el sistema circulatorio es fundamental para la integracin qumica. El sistema nervioso tiene clara importancia al permitir que el organismo se adapte rpidamente y de manera coordinada al medio externo, el sistema endocrino coordina la funcin de diversos rganos para mantener constantes las condiciones qumicas que tienen alta importancia para la correcta funcin de las clulas. Este sistema comprende varias glndulas cada una de las cuales es capaz de detectar cambios en los niveles sanguneos de ciertas sustancias fundamentales y en respuesta a estos cambios adaptar la secrecin de hormonas especficas en la circulacin. Las hormonas son producidas y transportadas hasta diversos tejidos blandos en otras partes del organismo, donde modifican las funciones metablicas de manera tal que corrigen las anomalas qumicas iniciales. De tal manera, los sistemas endocrinos intervienen en el mantenimiento de un medio interno normal y constante para las clulas de todo el cuerpo, fenmeno que se denomina homeostasis. Al parecer, algunas glndulas endocrinas funcionan muy bien aun cuando son trasplantadas a otras partes del cuerpo. Una excepcin notable la constituye la glndula hipfisis, que debe siempre estar localizada en su posicin normal para su funcin fisiolgica, debido al control hipotalmico de la secrecin hipofisiaria. Es posible evaluar la accin hormonal observando las consecuencias de: -La privacin de hormonas. -La correccin de la privacin de hormonas. -Exceso hormonal. -La correccin del exceso de hormonas.

Estas observaciones, tanto clnicas como experimentales han demostrado que las hormonas son esenciales para la supervivencia, el crecimiento, la maduracin, la reproduccin y para el desarrollo de la inteligencia. Las hormonas son tambin importantes determinantes de la conducta, adems pueden desempear papel de mediadores en la patognesis de enfermedades que tienen origen en otros rganos. Por ejemplo, muchas de las anomalas esquelticas relacionadas con la insuficiencia renal crnica son consecuencia de la hipersecrecin crnica de hormona paratiroidea que tiene lugar, por lo comn, en pacientes con insuficiencia renal. Mencionaremos algunos ejemplos: -La supervivencia humana depende de una cantidad suficiente de insulina para evitar la cetoacidosis diabtica y de cortisol y aldosterona suficientes para prevenir las crisis addisonianas. Varias hormonas (cortisol, glucagn, adrenalina, y hormona del crecimiento) defienden al organismo de la hipoglicemia durante la privacin prolongada de alimentos. La aldosterona previene el colapso circulatorio durante la privacin de sodio, la hormona paratiroidea impide las convulsiones o el laringoespasmo por hipocalcemia. En ocasiones, la deficiencia de hormona tiroidea puede provocar coma mixedmico fatal. Aun cuando estas hormonas se encuentran en cantidades suficientes como para prevenir la muerte, su deficiencia parcial puede alterar la salud. -El crecimiento normal de un individuo depende de cantidades adecuadas de varias hormonas. La deficiencia de hormona del crecimiento provoca baja estatura, su exceso es causa de gigantismo. La deficiencia tiroidea al igual que un exceso de cortisol ocasionan detencin del crecimiento, sin embargo el hipertiroidismo y la deficiencia de cortisol no producen crecimiento excesivo. El control hormonal de la maduracin se manifiesta durante la vida fetal cuando se establece la diferenciacin del sexo y tiene lugar el desarrollo de los genitales masculinos como consecuencia directa de la accin de los esteroides andrognicos. La maduracin normal del sistema nervioso central que comienza en tero y contina durante la infancia, depende de la presencia de niveles adecuados de hormona tiroidea, al igual que la maduracin del esqueleto que se inicia durante la vida fetal y contina durante la niez, depende tambin de la presencia de cantidades adecuadas de hormona tiroidea. De tal manera que un individuo que sea privado durante la vida intrauterina y la infancia, de hormona tiroidea, nunca llegar a madurar normalmente, mental o fsicamente y estar afectado de cretinismo. El estado hormonal de un individuo influye en su conducta de diversas maneras, tanto directas como indirectas. Estn los efectos directos de las hormonas sobre la psiquis, as como los efectos indirectos por los cuales el individuo responde a una situacin social que le ha sido impuesta por sus condiciones endocrinolgicas. Algunos efectos de las hormonas sobre el comportamiento incluyen:

Gonadales, la apata, el letargo y la psicosis del paciente con insuficiencia suprarrenal; la irritabilidad, los delirios, las alucinaciones y la depresin relacionados con el hipercortisolismo; la agilidad psicomotriz con el hipertiroidismo, la torpeza psicomotriz con el hipotiroidismo, la ataxia transitoria, la confusin y la amnesia con el hiperinsulinismo y la ansiedad y los temblores de pacientes con exceso de catecolaminas.1 Los dos sistemas principales del organismo que en ltima instancia coordinan, regulan e integran todas sus innumerables funciones son el sistema nervioso y el sistema endocrino. La informacin transmitida por el sistema nervioso en forma de impulsos elctricos se conduce velozmente a travs de las neuronas, mientras que en la transmisin de la informacin por el sistema endocrino no participan sistemas de conduccin tan especficos, sino que las seales, que se originan en las glndulas que comprometen el sistema endocrino , se comunican con menor velocidad por medio de una serie de sustancias qumicas , u hormonas, que se secretan hacia la sangre y son transportadas por el torrente sanguneo desde su sitio de origen a otros lugares , llamados rganos blanco donde los mensajes son interpretados y ejecutados. Se puede entonces considerar que la coordinacin de las actividades funcionales del organismo reside en los mecanismos reguladores, elctrico (nervioso) y qumico (endocrino). En muchos casos, hay una relacin compleja e interdependiente entre estos dos sistemas, no solo desde el punto de vista embriolgico sino tambin funcional. De hecho, esta interrelacin es tan estrecha a veces, que sugiere que el sistema endocrino acta como una extensin funcional del sistema nervioso, pero en otras situaciones funciona muy independientemente de cualquier influencia nerviosa.2 Dado que las hormonas individuales muy raramente actan en forma independiente una de otra, se considera que todas las glndulas endocrinas constituyen un sistema complejo que regula el ndice de crecimiento, desarrollo y funcionamiento de ciertos rganos. Como factor que rige estos procesos est la regulacin hormonal de la intensidad de muchas reacciones metablicas especficas de la economa. Una sustancia endocrina u hormona , puede definirse como una sustancia qumica del organismo , especfica , producida y secretada por ciertas clulas, directamente al lquido extracelular , para su transmisin a un rgano o tejido efector donde ejerce uno o ms efectos fisiolgicos especficos.

GENERALIDADES
Las hormonas son agentes dirigidos hacia el control de importantes funciones fisiolgicas para mantener la homeostasis, y para inducir cambios adaptativos en el organismo con el fin de permitir su supervivencia y funcin en diversas condiciones de stress, crecimiento, reproduccin y maduracin. Todas estas funciones generales tienen obvia importancia al permitir que la especie y el individuo sobrevivan, y al mismo tiempo que mantengan una sensacin de bienestar. Por conveniencia las sustancias endocrinas pueden dividirse en dos grandes grupos: hormonas locales y hormonas generales. Como ejemplo excelente de una hormona local podemos mencionar la acetilcolina, que se libera en las uniones sinpticas, las terminaciones parasimpticos y de los nervios somticos de los msculos estriados.

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Esta hormona se sintetiza, utiliza e inactiva en una zona circunscrita. Las hormonas generales en contraste con las hormonas locales se sintetizan para ser secretadas directamente en la sangre que riega las glndulas endocrinas, por ello, las hormonas generales son transportadas por el aparato cardiovascular a otras zonas del cuerpo donde producen sus efectos especficos. Aunque las hormonas tienen una amplia variedad de funciones, pueden presentarse aqu cuatro conceptos generales en cuanto a su mecanismo de accin: -En primer lugar las hormonas siempre actan ejerciendo un efecto regulador, y ninguna hormona inicia reacciones metablicas. En otras palabras, la maquinaria bioqumica (o sean la enzimas) para llevar a cabo reacciones qumicas especficas se vuelven una propiedad inherente a la clula, cuando stas se diferencian durante la vida fetal. La necesidad de una exacta regulacin de estas reacciones intracelulares por medio del encender y apagar (activar y desactivar) las enzimas, es esencial para la vida ya que la expresin simultnea y desordenada de todas las acciones enzimticos de las 3.000 enzimas diferentes que se estima existen en toda clula, llevara al caos biolgico completo. Las hormonas pueden modificar la intensidad de ciertas reacciones bioqumicas intracelulares, tal vez esenciales, pero no inician de novo estas reacciones, ya que las reacciones metablicas pueden continuar en forma autnoma en ausencia de influencias hormonales. Tales reacciones especficas condicionantes de la rapidez e intensidad de los procesos, no se han identificado todava en la mayor parte de los casos; sin embargo, es claro que las hormonas regulan la rapidez de una serie de reacciones tanto generales como muy especficas, en el interior de mltiples clulas del organismo. -En segundo lugar ninguna hormona es secretada con un ritmo uniforme y exacto. Por ejemplo, ciertas hormonas se secretan segn el ritmo circadiano, como las hormonas suprarrenales. Otras, como las ovricas se secretan por ciclos individuales ms largos, pero exactamente sincronizados que tiene una duracin de varias semanas. El ndice de secrecin de otras hormonas puede depender de factores internos o externos del medio ambiente. La secrecin pancretica de insulina depende del ingreso de carbohidratos de la dieta, mientras que la liberacin de las hormonas tiroideas est ntimamente relacionada con la temperatura ambiente. -En tercer lugar todas las hormonas ejercen sus acciones a concentraciones extremadamente bajas. No contribuyen apreciablemente con volumen ni con energa para el cuerpo. -En cuarto lugar las hormonas son catalizadores biolgicos, y como tales permanecen inalteradas cualitativa y cuantitativamente por la reaccin o reacciones en las que participan, llevando a cabo una o varias funciones especficas. No obstante, las hormonas se pierden continuamente por excrecin o inactivacin metablica. La compensacin de esta prdida hormonal tambin ha de ser continua, de modo que debe producirse una cierta cantidad mnima o basal de la hormona continuamente para que no ocurra deficiencia de la hormona especfica. A la inversa, los efectos clnicos de un exceso de ciertas hormonas pueden indicar menor tasa de inactivacin metablica o de excrecin de la hormona, o ambas cosas a la vez, y no un exceso de produccin por la glndula o tejido que la sintetiza.

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La tasa de sntesis de varias hormonas es regulada sobretodo por mecanismos especficos de retroalimentacin. Todas las glndulas endocrinas tienen tendencia a secretar cantidades excesivas de su propia hormona u hormonas; sin embargo, una vez que se ha conseguido la respuesta fisiolgica normal a la secrecin, esta informacin es enviada de nuevo (retroalimentacin) hacia la glndula y sta disminuye o inhibe la ulterior secrecin. Por el contrario si la secrecin disminuye, se aminoran los efectos fisiolgicos de la hormona y por tanto toda la inhibicin de esta glndula que se produca por retroalimentacin negativa tambin disminuye. La glndula secreta entonces la hormona con mayor rapidez restaurando as de nuevo el balance. La tasa de secrecin de cada hormona est exactamente equilibrada con la demanda de hormona segn los requerimientos tisulares especficos.

ACCION DE LAS HORMONAS A NIVEL CELULAR

Se ha descrito un mecanismo general importante por el que ciertas hormonas originan una serie de respuestas especficas. Tales respuestas incluyen la alteracin de la permeabilidad celular, as como el estmulo del ndice de degradacin y sntesis de compuestos qumicos intracelulares especficos, incluyendo enzimas y otras protenas. Los efectos especficos que produce una hormona determinada dependen, desde luego, del tipo de clula efectora que participa, y tambin de las caractersticas bioqumicas inherentes de las clulas blanco. Los efectos de algunas hormonas a nivel celular son mediados por la produccin intracelular de un nucletido de abundante distribucin, conocido como 3"-5"- monofosfato de adenosina (abreviado AMP cclico). Segn este concepto, una hormona puede actuar sobre sitios receptores especficos para esta hormona, los cuales se localizan en la membrana de la clula blanco, y la especificidad del receptor determina qu hormonas en especial actan sobre una clula dada. Despus de la unin entre el receptor intramembranoso y la hormona, la enzima adenilciclasa es activada dentro de la membrana, y la parte de esta enzima que se encuentra orientada hacia el citoplasma cataliza la conversin del trifosfato de adenosina (ATP) citoplasmtico, en AMP cclico. El AMP cclico a su vez, produce las caractersticas respuestas celulares a la hormona antes de que tambin se inactive. Los procesos celulares especficos activados dependen de la naturaleza de las clulas mismas, de tal modo, el AMP cclico hace que las clulas corticosuprarrenales elaboren enzimas corticosuprarrenales y que las clulas tubulares alteren su permeabilidad al agua en respuesta a la hormona vasopresina o que las clulas tiroideas produzcan ms tiroxina. El mecanismo del AMP cclico al parecer regula varias funciones celulares, pero nicamente cuando la respuesta es de tipo encendido-apagado o de activacin inactivacin. An ms, existen pruebas experimentales que indican que un segundo nucletido conocido como 3"-5"-monofosfato de guanosina (GMP cclico) tiene el papel de antagonista de la accin de AMP cclico, en la regulacin de algunas funciones celulares, incluyendo las respuestas a sustancias endocrinas.

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Se dispone de abundantes pruebas experimentales que indican que muchas protenas naturales, incluyendo enzimas, pueden sufrir cambios en su disposicin en respuesta a influencias externas, lo cual incluye la presencia de hormonas que pueden afectar la concentracin de AMP cclico y GMP cclicos. A su vez, para la regulacin de tipo encendidoapagado y por lo tanto para el control de numerosos mecanismos fisiolgicos a nivel celular, son fundamentales pequeos cambios en la conformacin de las protenas. Se ha postulado la existencia de otros mediadores de los efectos intracelulares de las hormonas. Incluido en esta categora, hay un grupo de compuestos variados, qumicamente relacionados entre s, conocidos como prostaglandinas. A diferencia de la activacin celular producida por el AMP cclico, las prostaglandinas suelen producir inhibicin. Sin embargo, tambin hay datos de que ciertas prostaglandinas pueden ejercer sus efectos alterando la propia concentracin del AMP cclico intracelular. Sean cual sean los mecanismos celulares que finalmente efectan la mediacin de los efectos a nivel celular, es necesario conocer la gran diferencia entre las funciones normales de las hormonas en el organismo como sustancias que regulan una serie de procesos fisiolgicos dentro de los lmites homeostticos y las situaciones anormales causadas por un desequilibrio ya sea por exceso o deficiencia de una hormona u hormonas especficas. HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas son fundamentales en la embriognesis y maduracin fetal, particularmente en el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso. Regulan la sntesis de protenas de la neurognesis, migracin neuronal, formacin de axones y dendritas, mielinizacin, estructuracin de sinapsis y regulacin de neurotrasmisores especficos. La organizacin neuronal y la mielinizacin se extienden a la vida postnatal, de modo que la hormona tiroidea sera crtica para la funcin intelectual, desde el segundo trimestre de gestacin hasta los primeros aos de vida. La tiroides es la primera glndula endocrina que aparece en el desarrollo embrionario; es capaz de concentrar yodo desde la dcima semana y desde la duodcima inicia la sntesis y secrecin, progresivamente ascendente, de hormonas tiroideas bajo el estmulo creciente de TSH, a su vez regulado por la TRH hipotalmica. La retroalimentacin negativa de T4 sobre TSH, si bien comienza en tero, alcanza su madurez en los primeros meses posnatales. El eje hipotlamo-hipfisis-tiroides del feto se desarrolla independientemente del eje materno, ya que la placenta es impermeable a TSH y slo parcialmente a T3 y T4. A pesar que la TRH materna puede pasar al feto, no se ha demostrado que tenga en condiciones fisiolgicas, importancia en el desarrollo de la tiroides fetal. Durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo del feto depende de T4 materna, la cual pierde importancia en el resto de la gestacin. Hacen excepcin los nios atireticos o con defectos importantes de la hormonognesis, quienes dependen de la fuente materna de hormonas tiroideas. Estos nios tienen concentraciones sanguneas de T4 en el cordn equivalentes a un 20 a 50% de lo normal.

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Por otra parte, la placenta permite el paso del yodo, de drogas antitiroideas e inmunoglobulinas maternas, que pueden alterar la glndula tiroides fetal. El yodo en exceso, al igual que las drogas antitiroideas, inhibe la sntesis y secrecin de hormonas tiroideas, produciendo hipotiroidismo y bocio en el feto y neonato. Las hormonas tiroideas en el neonato varan segn la edad gestacional y presentan rpidas modificaciones en las primeras horas y das posparto, por lo tanto se deben considerar estas variables al momento de interpretar los niveles de hormonas tiroideas. FISIOLOGA HORMONAL TIROIDEA BIOSNTESIS HORMONAL Las clulas foliculares de la glndula tiroides sintetizan las hormonas tiroideas, tiroxina (3-5-3'-5'-tetrayodotironina o T4) y triyodotironina (3-5-3'-triyodotironina o T3). Una vez vertidas al torrente circulatorio son transportadas mediante protenas hasta los tejidos perifricos donde actan a travs de un mecanismo de accin especfico regulando numerosos procesos metablicos, de crecimiento y de diferenciacin celular. La mayor parte de la T4 se sintetiza en tiroides mientras que la T3 proviene fundamentalmente de la deshalogenacin perifrica de la T4 y se le considera la hormona tiroidea verdaderamente activa. La biosntesis tiroidea est regulada por el eje hipotlamo-hipofisario a travs de la TSH (hormona tiroestimulante o tirotropina) y del TRH (hormona liberadora de TSH). Ambos pptidos, por mecanismos de retrorregulacin, estimulan o inhiben la produccin de hormonas tiroideas en respuesta a las concentraciones disminuidas o aumentadas de estas ltimas. TRANSPORTE DE LAS HORMONAS TIROIDEAS La mayor parte de las hormonas tiroideas (HT), casi el 99,9% circulan en plasma unidas a tres protenas de transporte y nicamente el 0,05 - 0,1% lo hace en forma libre. El tipo de unin entre las hormonas tiroideas y sus protenas de transporte es reversible de modo que siempre existe un equilibrio entre la cantidad ligada y la libre. PROTENAS DE TRANSPORTE Existen tres protenas de transporte que se clasifican en funcin de su migracin electrofortica: TBG (thyroxine binding globulin o globulina transportadora de tiroxina), TBPA (thyroxine binding prealbumin o prealbmina transportadora de tiroxina) y albmina. Adems de estas tres protenas de transporte, las lipoprotenas pueden ligarse a las hormonas tiroideas representando un mnimo porcentaje de hormona ligada. La TBG es una glicoprotena de origen heptico con una concentracin plasmtica de 1,5 mg/dl; tiene una alta afinidad por la T4 y menor por la T3; transporta el 70-75% de la T4, y el 90% de la T3. La TBPA, llamada tambin transtiretina, tiene una concentracin en plasma mayor que la TBG pero una afinidad por la T4 10 veces menor; transporta el 15% de la T4 y tiene poca afinidad por la T3 transportando el 5% de la T3.

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La albmina tiene una dbil afinidad tanto por la T4 como por la T3, aproximadamente 1.000 veces menor que la TBG, pero debido a su alta concentracin plasmtica transporta un 10% de la T4 y un 15% de la T3. La nica protena de transporte especfica de las hormonas tiroideas es la TBG ya que la TBPA tiene afinidad tambin por el retinol y la albmina transporta otras hormonas hidrofbicas. Debido a que es mayor la afinidad de las protenas de transporte por la T4 que por la T3, la proporcin de hormona libre/ hormona ligada es unas 10 veces menor para la T4 (aproximadamente de 0,05%) que para la T3 (0,4%). Las concentraciones normales de hormonas tiroideas decrecen lenta y progresivamente con la edad durante la primera dcada de la vida. REGULACIN DE LAS PROTENAS DE TRANSPORTE: La mayor parte de la T4 y T3 en suero estn ligadas a las protenas transportadoras, cambios en la concentracin de estas protenas tienen un efecto importante en la cantidad de T4 y T3 ligadas medidas en suero. Sin embargo, los cambios de concentracin de las protenas de transporte no alteran las concentraciones de T4 y T3 libre ya que stas slo se modifican por la tasa de secrecin tiroidea y por el metabolismo de ellas. Las concentraciones y afinidades de las protenas de transporte son importantes para regular la vida media o tiempo de permanencia intravascular de las hormonas tiroideas; se calcula que la vida media de la T4 es de 7-8 das mientras que para la T3 solamente es de 1-1,5 das. Existen situaciones en las que existe un aumento plasmtico de TBG como el embarazo, tratamiento con anticonceptivos (estrgenos), hepatitis aguda y aumento congnito de TBG; en estos casos los niveles de T4 total se encuentran en rango hipertiroideo pero los niveles de T4 libre y estado metablico son normales. Cuando los niveles de TBG estn disminuidos como en situaciones de hipoproteinemias importantes, tratamiento con andrgenos o anabolizantes, exceso de glucocorticoides, hepatopata crnica, acromegalia, ingesta aguda de alcohol y el defecto congnito de TBG; en estos casos los niveles de T4 y T3 totales estn disminuidos pero las concentraciones de T4 y T3 libres se mantienen normales. Por otro lado sustancias tales como las difenilhidantonas, salicilatos o clofibratos tienen afinidad y capacidad de ligazn con la TBG impidiendo as su unin con las hormonas tiroideas. FUNCIONES DE LAS PROTENAS DE TRANSPORTE: Las principales funciones de las protenas de transporte son tanto de almacenamiento como de efecto tampn o buffer; actan como amortiguadores de los cambios bruscos de hormona libre y como reservorio de hormona tiroidea; mantienen constantes los niveles de hormona libre y garantizan una distribucin tisular uniforme. La T4 ligada a las protenas plasmticas constituye un depsito muy importante de hormonas tiroideas en el organismo, y siendo el contenido total de T4 plasmtico de 4 pg/kg de peso, lo que supone el 30% del contenido de T4 extratiroideo. Por el contrario en el caso de la T3 solamente un 6% de hormona extratiroidea se encuentra en el plasma mientras que el 94% restante est en los tejidos, reflejando as una menor afinidad por las protenas de transporte y mayor por los receptores tiroideos intracelulares. Si consideramos que la T4 es el sustrato para la formacin intracelular de T3 queda claro el efecto importante de reservorio y de modulacin perifrico que tiene la T4. Al llegar a los tejidos perifricos las hormonas se separan de las protenas transportadoras quedando en forma libre para poder as ser captadas por los receptores o protenas intracelulares que las fijan. Solamente las hormonas libres actan en las clulas diana; las hormonas ligadas a protenas de transporte constituyen un depsito metablicamente

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inactivo. Por ello el pool de hormona libre, especialmente de T4 libre, se correlaciona mejor con la efectividad de las hormonas tiroideas en los tejidos perifricos que el de la T4 total. Las concentraciones de hormonas tiroideas en el plasma dependen de la produccin hormonal de tiroides, de la cantidad de protenas portadoras, de la afinidad de estas protenas por las hormonas tiroideas y de la afinidad de los receptores celulares.

METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

VAS DE METABOLIZACIN Las yodotironinas, T4 y T3 principalmente, pueden ser metabolizadas en los tejidos por diferentes vas: a) Pueden reaccionar a nivel heptico y renal con los cidos glucurnico y sulfrico y formar glucurn-conjugados y sulfatoconjugados que son excretados por la bilis y la orina; b) pueden ser desaminadas o descarboxiladas igual que cualquier aminocido, en la cadena de alanina; c) se puede romper el enlace de oxgeno y por ltimo y de manera ms importante se pueden desyodar. Aproximadamente el 80% de la T4 se metaboliza a travs de la desyodacin (40% hacia T3 y 40% hacia rT3); el 20% restante se metaboliza por las otras vas produciendo metabolitos con poca o nula actividad biolgica. Desyodacin La va ms importante de metabolizacin de la T3 Y la T4 es la desyodacin progresiva hasta la formacin de tironina exenta de yodo. La primera monodesyodacin de la T4 origina T3 (3-5-3'-triyodotironina) o rT3 (T3 inversa o 3'-5'-3-triyodotironina) segn se pierda el tomo de yodo de la posicin 5' del anillo externo (5'-desyodacin) o el tomo de yodo de la posicin 5 del anillo interno (5-desyodacin) respectivamente. En el primer caso se trata en cierto modo de una activacin de T4 cuya afinidad por el receptor hormonal no es muy alta, se transforma en T3 cuya afinidad por el receptor es 10-20 veces superior a la T4. Esta reaccin perifrica o tisular es la principal va de biosntesis endgena de la T3 ya que representa el 80% o ms del total. Es la T3 formada por el propio tejido el factor ms importante en la accin local de las hormonas tiroideas. Por el contrario, si la T4 se transforma en rT3 se trata de una desactivacin ya que la rT3 tiene menor afinidad por el receptor hormonal que la T4. Aunque todos los tejidos tienen actividad 5'-desyodasa, el hgado y el rin son los rganos con mayor actividad y son las principales fuentes de la T3 circulante. Dentro de las clulas se encuentra tanto T4 como T3 pero, al contrario de lo que ocurre en el plasma, la T3 tisular est ms aumentada. En la actualidad se admite el concepto de que la T4 pueda considerarse como una prohormona y no como la forma activa al menos para aquellos efectos que se derivan de la interaccin con el receptor nuclear. Sin embargo no debe extrapolarse esta idea para los efectos que puedan derivarse de la interaccin con otros receptores (de membrana, mitocondriales) mal definidos por el momento.

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Las reacciones de desyodacin de las yodotironinas son catalizadas por unas enzimas especficas denominadas desyodasas. Se conocen tres tipos de desyodasas que se diferencian entre s por la diferente especificidad tisular y las distintas caractersticas cinticas: La 5'-desyodasa tipo 1 es la desyodasa de T4 ms abundante en hgado, rin y tiroides, es sensible al propiltiouracilo y sus sustratos de accin son por orden de preferencia rT3>T4>T3. La 5'-desyodasa tipo II es la desyodasa principal en el cerebro, hipfisis y tejido graso, no se inhibe por el propiltiouracilo y sus sustratos por orden de preferencia son T4>rT3. La 5-desyodacin de la tiroxina produce rT3; dicha enzima representa la desyodasa tipo III y se encuentra ampliamente distribuida por todo el organismo. Las diferentes actividades enzimticas contribuyen a que la disponibilidad de T3 sea diferente para cada tejido. En cada tejido la T3 tiene una doble procedencia; la T3 plasmtica procedente de la secrecin tiroidea y la T3 secundaria a la generacin local a partir de T4. Por ejemplo en el msculo casi toda la T3 procede directamente del plasma mientras que en el cerebro el 80% de la T3 proviene de la desyodacin local de T4. Se considera que estas proporciones pueden cambiar para cada tejido en funcin de la poca de la vida. Por ello las concentraciones plasmticas de T3 se correlacionan nicamente con los efectos biolgicos de los tejidos en donde la T3 intracelular provenga fundamentalmente del plasma, pero para aquellos tejidos en donde la T3 intracelular mayoritariamente sea secundaria a la desyodacin de T4, sus efectos biolgicos se correlacionaran mejor con los niveles circulantes de T4 y no de T3. La T4 proviene en su totalidad de la secrecin tiroidea siendo la mayor parte extracelular. El pool extratiroideo de T4 es de 800 a 1000 pgr siendo la mayor parte extracelular. Si aproximadamente la tasa de metabolizacin diaria de la T4 es del 10%, en ausencia de secrecin tiroidea, la T4 permanecer disponible en el plasma durante varias semanas. La T3 se produce en su mayora por la desyodacin perifrica de T4 y un pequeo porcentaje proviene de la secrecin tiroidea. El pool extratiroideo de T3 es de 50 pgr. y la mayor parte es intracelular. Si su tasa de metabolismo diario es del 75% los trastornos de la sntesis de T3 rpidamente modificarn su biodisponibilidad. La produccin diaria de rT3 es de 30-40 pgr. siendo el 90% de origen extratiroideo; se metaboliza rpidamente, incluso ms rpido que la T3, a travs de la 5'-desyodasa tipo I. El resto de diyodotironinas se metabolizan rpidamente a monoyodotironinas y finalmente a tironina. Las monoyodotiroxinas y diyodotiroxinas estn presentes en la circulacin en muy baja concentracin y se degradan a yodotiroxinas en los tejidos perifricos. Para que las hormonas tiroideas ejerzan sus acciones perifricamente tienen que ser secretadas por la glndula tiroidea, transportadas por la sangre y entrar en las clulas diana. Esta captacin celular es diferente en cada tejido y para cada yodotironina en funcin de las necesidades. Cada enzima puede responder de forma diferente ante un mismo estmulo. Por ejemplo, en situaciones de hipotiroidismo disminuye la actividad 5desyodasa tipo I con lo que se forma menos T3 a partir de T4 en hgado y rin y disminuyen las concentraciones de T3 circulante, conservndose las de T4. Sin embargo, a nivel cerebral aumenta la actividad de la desyodasa tipo II y disminuye la tipo III con lo que se forma ms T3 a partir de T4 y disminuye la degradacin de la T3 sintetizada. El resultado es una concentracin tisular intracerebral de T3 mayor de la que cabra suponer por los bajos niveles circulantes de hormona. Este mecanismo de adaptacin es esencial en aquellas pocas de la vida en donde la T3 es crtica para el desarrollo del cerebro como ocurre en poca fetal y perinatal. De esta manera, la regulacin selectiva tisular de la cascada de desyodacin de T4 a T3 o a rT3, activacin o inactivacin respectivamente, depende de un sistema de regulacin local perifrico que responde a las necesidades de cada tejido ante situaciones diferentes.

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MECANISMO DE ACCION DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas regulan multitud de procesos biolgicos relacionados con el desarrollo y el metabolismo de la mayora de los tejidos; producen sus efectos biolgicos fundamentalmente a nivel nuclear, controlando la expresin de genes sensibles a ellas. La T4 Y la T3 libre intravascular se encuentran disponibles para que sean captadas por la clula diana. Debido a que el ritmo de disociacin de sus protenas transportadoras es muy rpido siempre existe hormona libre disponible para actuar. La hormona tiroidea libre entra en las clulas por mecanismos no bien conocidos pero el principal mecanismo de entrada es por difusin simple, si bien en algunos tejidos como hgado se ha demostrado la existencia adicional de una protena transportadora de membrana. Otros factores que influyen en la captacin perifrica son el flujo vascular, la permeabilidad capilar y la capacidad de unin a las protenas intracelulares. El transporte de las hormonas tiroideas desde el plasma al citoplasma y desde ste al ncleo no parece ser un proceso pasivo de difusin sino que existen datos que sugieren la existencia de un mecanismo activo que consume energa y que mantiene un gradiente pequeo entre la concentracin extracelular y citoplasmtica y un gradiente mayor entre la concentracin citoplasmtica y nuclear. La generacin de T3 en el interior de la clula a partir de T4 proporciona un mecanismo de regulacin local de la concentracin libre de T3 accesible al compartimiento nuclear. La distribucin de T4 y T3 no es uniforme en todos los tejidos como tampoco lo es la proporcin de T3 que es producida localmente a partir de la T4 ni la proporcin de T3 generada localmente que se une a los receptores nucleares. La T4 y T3 existen en el interior de la clula tanto en forma libre como unidas al citoplasma, microsomas, mitocondrias y ncleo. Las protenas citoslicas probablemente tengan el papel de reservarlas y un papel de modulacin de manera semejante a las protenas transportadoras sricas. La importancia y el papel de las protenas no nucleares no es bien conocido si bien la afinidad y especificidad de dichas protenas es menor que la de las protenas/receptores nucleares.

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EFECTOS FISIOLOGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Los efectos de las hormonas tiroideas se extienden prcticamente a todos los rganos y tejidos; intervienen en procesos morfogenticos, sobre el crecimiento y diferenciacin celular y regulan multitud de procesos metablicos tales como: 1. AUMENTO GENERALIZADO DEL METABOLISMO El efecto principal de la tiroxina es aumentar las actividades metablicas de la mayor parte de los tejidos corporales con pocas excepciones como: cerebro, retina, bazo, testculos y pulmones. El metabolismo basal puede aumentar hasta 60 o 100 % cuando la secrecin de hormonas es elevada y se acelera considerablemente la transformacin de los alimentos en energa. La sntesis de protenas aumenta a veces; otras veces lo que aumenta es el catabolismo de ellas. Las hormonas tiroideas regulan un nmero grande de procesos metablicos, estimulan la sntesis de muchas protenas estructurales, enzimas y hormonas proteicas. Las bases bioqumicas de este efecto son un aumento de la actividad de transcripcin gnica, estimulacin ribosmica de los procesos de sntesis proteica, mayor eficiencia en los procesos de translacin y posiblemente por un aumento en el transporte intracelular de aminocidos. En general, la amplia serie de efectos producidos por la tiroxina en el organismo son secundarios a su accin colorignica. La tiroxina tambin modifica los procesos de crecimiento y maduracin, ejerce un efecto regulador en el metabolismo de los lpidos y estimula la absorcin de carbohidratos del intestino. La tiroxina tambin aumenta la disociacin de oxgeno de la hemoglobina, elevando las concentraciones de 2,3-BFG (bifosfoglicerato) en los eritrocitos. Hoy da se considera que las hormonas tiroideas tienen receptores en todos los tejidos, y como resultado de su accin, entre otros efectos, ocurren los siguientes: estmulo de la calorignesis, aumento de la sntesis y degradacin de protenas, incremento de glicgeno, as como de la utilizacin de la glucosa y de la liplisis. Adems, regulan las mucoprotenas y el agua extracelular y son necesarias para la formacin de la vitamina A, para la sntesis de hormona de crecimiento, del factor de crecimiento neural y de protenas reguladoras de la mielinizacin. Son necesarias tambin para la contractilidad del miocardio, para la actividad del sistema nervioso central, para la sntesis del factor de crecimiento neural (NGF o neural growth factor), para los procesos de contraccin muscular y de motilidad intestinal, y participan en el desarrollo y la erupcin dental. Mencionaremos con ms detalle algunos mecanismos de accin de las hormonas tiroideas:

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-Aumento de la sntesis y el metabolismo de las protenas Todos los estudios realizados en animales han demostrado que la administracin de tiroxina y de triyotironina aumenta la sntesis de protenas en casi todos los tejidos corporales. Esto es de esperarse debido a que las actividades enzimticas celulares aumentan. Las hormonas tiroideas resultan necesarias en la sntesis de protenas celulares, estructurales y por lo consiguiente para el crecimiento de un organismo joven. Las hormonas tiroideas provocan una oxidacin muy rpida de carbohidratos y grasas; cuando estas reservas se agotan es preciso obtener energa de las protenas por lo cual se obtiene un equilibrio nitrogenado negativo. La tiroxina ejerce accin especfica sobre los tejidos para la liberacin de protenas lo cual lleva a un aumento de aminocidos en los lquidos extracelulares provocando que por accin de la hormona haya un aumento en la gluconeognesis. El estmulo en el metabolismo que ocurre como un efecto primario de la administracin de tiroxina, se acompaa de una serie de efectos secundarios en varios procesos metablicos. Por ejemplo, en los adultos, el aumento en el metabolismo producido por la tiroxina tiene lugar junto con una elevacin de la degradacin o catabolia de las protenas por lo cual es mayor la excrecin de nitrgeno urinario, y si el ingreso de alimentos no se aumenta simultneamente, las reservas endgenas de las protenas son catabolizadas junto con las de las grasas por lo consiguiente el paciente pierde peso. La catabolia o prdida consecutiva a la secrecin o administracin excesiva de hormona tiroidea en adultos al igual que en los nios, puede ser tan intensa que conduzca a debilidad de los msculos esquelticos (miopatas tirotxicas); estas miopatas se acompaan de notable aumento de la excrecin de creatininuria. Tambin se libera gran cantidad de potasio por la orina junto con niveles elevados de cido rico y hexosamina. -Efecto sobre el crecimiento seo y el metabolismo de calcio Cuando existe un exceso de hormona tiroidea se degrada protena sea en grandes cantidades, por lo que en los pacientes encontraremos hipercalcemia e hipercalciuria acompaadas de osteoporosis. Cuando la concentracin de la hormona tiroidea es elevada, la actividad osteoclstica hace que los huesos se vuelvan porosos y se eliminen con la orina cantidades elevadas de calcio y fosfatos observndolos como fosfatos de calcio, tambin pueden eliminarse fosfatos de calcio por el tubo digestivo a los cuales no se les da la importancia dentro de los informes de coprolgico por considerarse que no representan una patologa en particular. Las hormonas tiroideas actan sobre el crecimiento celular por accin sobre la adenohipfisis al estimular la transcripcin gnica y sntesis de hormona de crecimiento (GH) y tambin por accin directa sobre el cartlago. La hormona tiroidea influye en la secrecin y en la accin de la GH; estimula la transcripcin del gen de la GH as como su sntesis por accin directa sobre la hipfisis. Se necesitan niveles adecuados de hormonas tiroideas para mantener una secrecin de GH normal; el hipotiroidismo se

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acompaa de una menor secrecin espontnea tras estimulacin de GH por un menor contenido hipofisario de GH y el hipertiroidismo puede producir una menor secrecin de GH por un aumento de tono somatostatinrgico. Las hormonas tiroideas tambin modulan la accin de la GH (hormona de crecimiento), regulan la produccin de GHBP (protena transportadora de la GH) que se corresponde con la porcin extracelular del receptor de la GH, de IGF-I (factor de crecimiento tipo insulina-I) y de IGFBP-3 (protena transportadora del IGF-I). As mismo facilita la respuesta de los osteoblastos al IGF-I que es el factor de crecimiento celular ms importante en la vida postnatal. Por ello el hipotiroidismo en la infancia se acompaa de retrazo de crecimiento y de la maduracin sea que es reversible con el tratamiento sustitutivo. Se ha demostrado la presencia de distintas isoformas del RT en los osteoblastos en funcin del estado de diferenciacin celular y ello se correlaciona con la respuesta que la hormona tiroidea produce en el hueso; se conoce su accin sobre la proliferacin y diferenciacin osteoblstica en coordinacin con otras hormonas y estimula los fenmenos de formacin y resorcin sea en parte a travs de la accin del TGFB, prostaglandinas y citoquinas. La hormona tiroidea aumenta el crecimiento del hueso de la misma manera que aumenta el de todos los tejidos lo cual puede deberse a la accin de la hormona tiroidea en el incremento de la sntesis de protenas. Los individuos jvenes crecen ms rpido fenmeno que puede deberse al cierre temprano de la epfisis por influencia de la hormona tiroidea. Los jvenes crecen rpidamente al principio pero luego dejan de crecer a una edad mucho ms temprana que las personas eutoiroideas, provocando que su talla pueda ser menor y las actividades mentales aumenten, fenmenos que al igual ocurren con la actividad de otras glndulas de secrecin interna. En los nios la tiroxina es un factor indispensable para el crecimiento y maduracin normal de esqueleto. Aunque sepamos que todos estos cambios son debidos al aumento de las hormonas tiroideas, el mecanismo o mecanismos bsicos de estas acciones se desconocen. -Efectos sobre el metabolismo de carbohidratos La mayor velocidad de absorcin de carbohidratos del tubo digestivo estimulada por la tiroxina es independiente de su actividad calorgena. En el hipertiroidismo, la glicemia se eleva rpidamente despus de una comida rica en carbohidratos. Este efecto puede ser tan intenso que exceda el umbral renal y se produzca glucosuria; sin embargo, la concentracin de glucgeno heptico permanece baja debido al aumento de la tasa metablica junto con los efectos de las catecolaminas circulantes en las reservas hepticas de glucgeno. Estos factores hacen que la glicemia en individuos hipertiroideos disminuya rpidamente.

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La hormona tiroidea estimula casi todas las fases del metabolismo de los carbohidratos incluyendo la rpida captacin de la glucosa por las clulas , aumento de gluclisis, aumento de gluconeognesis, incremento de la absorcin a nivel del tubo digestivo, e incluso incremento de la secrecin de insulina con sus efectos secundarios sobre el metabolismo de los carbohidratos. Pueden deberse todos estos fenmenos a la accin de la tiroxina sobre el incremento global de enzimas. -Efectos sobre el metabolismo de lpidos Todas las fases del metabolismo de las grasa es influenciado por la hormona tiroidea: la tiroxina. La sntesis de colesterol, y los mecanismos hepticos para eliminar este esteroide, del plasma, son estimulados por la tiroxina. Se ha observado que los niveles plasmticos del colesterol disminuyen despus de la administracin de tiroxina, pero antes de que ocurra el efecto calorignico. Esto demuestra que su efecto de hipocolesterolemia se ejerce en forma independiente del estmulo del consumo de oxgeno. Las grasas son la fuente principal de aporte de energa a largo plazo, pero por accin de la tiroxina las reservas de grasa corporales desaparecen ms rpidamente que las de la mayor parte de los otros elementos tisulares; en particular se movilizan los lpidos del tejido graso, lo cual aumenta la concentracin de cido graso libre en el plasma. No obstante, a pesar de aumentar los cidos libres, el del exceso de hormona tiroidea disminuye el colesterol, fosfolpidos y triglicridos de la sangre. Por otra parte, la disminucin de la secrecin tiroidea aumenta considerablemente las concentraciones sanguneas de colesterol, fosfolpidos y triglicridos y casi siempre origina acumulacin de grasa en el hgado. El aumento de lpidos en la sangre circulante en caso de hipotiroidismo prolongado, siempre se acompaa de ateroesclerosis. La causa de la disminucin del colesterol sanguneo por accin de la hormona tiroidea es el aumento de su eliminacin por el intestino y su conversin en cidos biliares por parte del hgado. Aunque la depresin del colesterol en el hipertiroidismo es variable y por tanto se usa poco en la evaluacin de los pacientes, el colesterol srico es una de las mediciones in vitro ms antiguas de la funcin tiroidea. -Acciones sobre el sistema nervioso central Est bien demostrado que las neuronas y los oligodendrocitos son clulas diana de las hormonas tiroideas durante el desarrollo cerebral. Las hormonas tiroideas, inicialmente de procedencia materna, intervienen en el desarrollo cerebral durante la primera mitad de la gestacin, semanas 10-20, que es cuando se produce el desarrollo del tallo cerebral y la migracin neuronal, la formacin y proliferacin neurtica y la maduracin neuronal. A partir de las semanas 20-24 la tiroides fetal es funcionalmente activa y la produccin normal de hormonas tiroideas fetales es indispensable para el normal desarrollo cerebral durante la segunda mitad de la gestacin. Tras el nacimiento ocurre la mielinizacin, formacin de la glia y desarrollo de las sinapsis interneuronales, procesos que todos ellos dependen de la accin de las hormonas tiroideas.

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El perodo neonatal es crtico y si existe un hipotiroidismo se producen alteraciones irreversibles a no ser que se instaure un tratamiento sustitutivo precoz. La deficiencia de hormona tiroidea no produce cambios importantes en la anatoma del cerebro pero s afecta a la citoarquitectura del cortex y del cerebelo; se afecta la morfologa y sinaptognesis, formacin de la mielina y la adquisicin de la polaridad neuronal y se incrementa la proliferacin de la glia (gliosis) y la muerte neuronal. Las hormonas tiroideas actan a travs de la estimulacin de la sntesis de protenas especficas cerebrales como neurotransmisores, factores trficos neuronales y sus receptores, neutropinas a nivel del cerebelo, protenas de la sinaptognesis, neurotubulinas o neurograninas en las clulas de Purkinje y protenas de la mielina producidas por los oligodendrocitos tales como la protena bsica mielnica, glicoprotena asociada a la mielina y proteolpidos. En general la hormona tiroidea aumenta la rapidez de encefalizacin, mientras que la falta de esta hormona disminuye esta funcin. El hipertiroideo suele estar nervioso y puede presentar muchas tendencias psiconeurticas, como complejos de ansiedad, preocupacin extrema o paranoia. -Accin Termognica La accin estimuladora de las hormonas tiroideas sobre la termognesis depende por un lado del aumento del metabolismo oxidativo mitocondrial y la consiguiente formacin de ATP necesario para la estimulacin de la sntesis proteica y, por otro lado, de la estimulacin de la ATPasa de membrana, enzima que regula el transporte de iones intracelulares y mantiene el gradiente inico normal dentro de las clulas con sodio bajo y potasio alto. La energa para la accin de esta bomba procede de la hidrlisis de ATP en ADP, proceso en el que se desprende calor. Las HT (hormonas tiroideas) estimulan la actividad de la ATPasa lo que conlleva una mayor utilizacin de ATP y secundariamente un aumento del metabolismo oxidativo mitocondrial. El grado de estimulacin de la termognesis se correlaciona con el nmero de RT (receptores tiroideos) en los tejidos, excepto en el cerebro, en donde hay RT pero no accin termognica. -Efectos sobre el peso corporal Casi siempre disminuye cuando la produccin de la hormona tiroidea es elevada, y aumenta cuando dicha secrecin es poca; pero estas modificaciones no se presentan siempre, debido a que la hormona tiroidea aumenta el apetito, lo que puede compensar el aumento del metabolismo. -Efectos sobre el tubo digestivo Adems de aumentar la absorcin de alimentos la hormona tiroidea eleva tanto la secrecin de jugos como la movilidad del tubo digestivo. La diarrea es frecuente. Este aumento de secrecin y de movilidad se acompaa de aumento de apetito y la ingestin de alimentos es mayor. La ausencia de hormona tiroidea produce estreimiento.

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-Efectos sobre la funcin muscular Una elevacin moderada de hormona tiroidea puede provocar reacciones musculares fuertes, pero cuando la cantidad de hormona es muy grande, los msculos se debilitan por la intensa catabolia protenica. Por otra parte, la falta de hormona hace que los msculos se vuelvan muy perezosos y se relajen muy despacio despus de una contraccin. -Efectos sobre el sueo A consecuencia del efecto agotador de la tiroxina sobre los msculos y el sistema nervioso central, los hipertiroideos suelen tener sensaciones de cansancio constante, pero, debido a la exitacin que la hormona produce en las sinapis, le resulta difcil dormir. Por otro lado, los hipotiroideos presentan estados de somnolencia profunda.

RELACION DE LA GLANDULA TIROIDES CON OTRAS GLANDULAS DE SECRECIN INTERNA

Al intensificarse la secrecin de tiroxina, aumenta la secrecin de casi todas las dems glndulas endocrinas del organismo, pero aumenta tambin la necesidad tisular de hormonas. Por ejemplo: el aumento de secrecin de tiroxina eleva el metabolismo de la glucosa en todo el cuerpo, y crea la correspondiente necesidad de secrecin pancretica de insulina. Asimismo, la hormona tiroidea aumenta muchas actividades metablicas relacionadas con la formacin del hueso; por lo que resulta necesario mayor produccin de la hormona paratiroidea. Sin embargo, adems de estos efectos generales la hormona tiroidea tiene accin relativamente especfica sobre corteza suprarrenal y gnadas. Al disminuir la secrecin de tiroxina como sucede en el hipotiroidismo se producen cambios en el ciclo menstrual. En la patogenia de los trastornos menstruales del hipotiroidismo ocupa un lugar central la anovulacin, que aunque multifactorial, se debe principalmente a la hiperprolactinemia en respuesta al alza de TRH, la que altera la pulsatilidad de la secrecin de LH-RH hipotalmica; tambin influye la disminucin del metabolismo de los estrgenos, que altera las seales que llegan al hipotlamo e hipfisis. La hipermenorrea y la metrorragia son hallazgos frecuentes en los ciclos anovulatorios debido a disrupcin endometrial durante la estimulacin estrognica. En el hipertiroidismo se puede retrasar la maduracin sexual de la nia, aunque el crecimiento esqueltico suele estar acelerado. Despus de la pubertad, la tirotoxicosis puede alterar la funcin gonadal, manifestndose por ciclos menstruales anovulatorios y oligomenorrea; en ellos se ha demostrado un pico subnormal de LH en la mitad del ciclo. Tambin se pueden observar ciclos de duracin mas corta en comparacin a los previos al estado hipertiroideo. Sin embargo, en la mayora de las hipertiroideas adultas, los ciclos son ovulatorios. Otro elemento distintivo es que el flujo menstrual suele ser ms reducido (hipomenorrea). Tambin en la mujer, el hipotiroidismo puede expresarse como galactorrea de diversa cuanta. En el hipotiroidismo primario el ascenso de TSH va acompaado de aumento de prolactina, ambos en respuesta al incremento de TRH. Para responder secretoriamente al ascenso de prolactina, la mama requiere estar sensibilizada por estrgenos, lo que en la mujer en edad frtil sucede espontneamente, mientras que en otras edades, por estrgenos exgenos. Los niveles de prolactina que se alcanzan debido al hipotiroidismo son en generalmoderados e inferiores a 100 ng/dl.

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Una situacin especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolucin donde la conjuncin de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por hiperplasia de los tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante una hiperprolactinemia siempre se debe medir TSH. DESORDENES TIROIDEOS A pesar de que no existen en los laboratorios clnicos estadsticas de la frecuencia con que se atienden pacientes con desrdenes endocrinos, las personas que trabajamos en el rea de la salud somos conscientes del nmero de personas que requieren este tipo de estudios da a da, por lo tanto consideramos necesario realizar una revisin de algunos desrdenes tiroideos centrndonos en hipertiroidismo e hipotiroidismo sin desconocer que no son los nicos pero s uno de los ms frecuentes por los cuales se acude a consulta mdica. Este inters tambin radica en que las enfermedades tiroideas representan hoy en da un grave problema de salud pblica debido a su elevada prevalencia. No debemos adems dejar de lado la importancia que tiene el laboratorio en la prevencin, diagnstico y control de los pacientes que padecen estos desrdenes tiroideos. Dadas las manifestaciones clnicas tan variadas con las que se pueden presentar los padecimientos tiroideos, seguramente el mdico independientemente de su especialidad, se enfrentar a patologas tiroideas que deber diagnosticar oportunamente con la ayuda eficaz del laboratorio y as poder brindar a los pacientes un tratamiento especfico. Antes de empezar a comentar lo relacionado con las dos patologas tiroideas propuestas en este captulo, realizamos una revisin de las generalidades, por lo tanto gran parte de lo que se tratar estar ntimamente relacionado con acciones metablicas ya que la mayora de las funciones del sistema endocrino son inseparables y forman parte de un todo fisiolgico integrado.1 HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo o tirotoxicosis es una situacin clnica que se caracteriza por la exposicin prolongada del organismo a un exceso endgeno o exgeno de hormonas tiroideas. Tambin puede definirse el hipertiroidismo como un sndrome caracterizado por hipermetabolismo debido al aumento de las concentraciones plasmticas de las formas libres de T4 y T3, sin embargo en nios y adolescentes, en ms del 90% corresponde a una enfermedad autoinmune o enfermedad de Basedow-Graves.2 Otras causas menos frecuentes son los ndulos txicos, la fase txica de una tiroiditis subaguda o crnica, el sndrome de McCune Albrigth, la ingestin de medicamentos con hormonas tiroideas, conocida como tirotoxicosis facticia y en forma excepcional la resistencia hipofisiaria a hormonas tiroideas. El hipertiroidismo es un trastorno relativamente frecuente, con una incidencia en mujeres estimada en alrededor de 300 nuevos casos por milln de habitantes por ao3, su prevalencia es de alrededor del 2% y predomina, como toda la patologa tiroidea, en la mujer con respecto al varn en una relacin 10:1 y puede verse desde la niez hasta la senescencia, pero sobretodo entre los 20 y los 50 aos de edad.4 Existen numerosas causas como podemos observar en la Tabla 1.

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MANIFESTACIONES CLINICAS EN EL HIPERTIROIDISMO

La situacin que con mayor frecuencia se presenta al mdico es la de una mujer joven que consulta por astenia, prdida de peso, nerviosismo y palpitaciones. El interrogatorio puede adems revelar insomnio, poca tolerancia al calor, sudoracin, diarrea y cierto grado de temblor. Sus familiares pueden notar cambios en sus reacciones como agresividad y fcil irritabilidad. Una descripcin habitual de las pacientes es estoy acelerada . En otras ocasiones, lo que lleva a las pacientes a consultar es la presencia de cambios oculares, percibidos por ellas mismas o por sus familiares. Se presentan fciles lagrimeos, sensacin de cuerpo extrao, congestin conjuntival y la proptosis o exoftalmos.
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS (tabla 1)

Ms frecuentes 1. Enfermedad de Graves-Basedow 2. Bocio nodular txico Menos frecuentes 3. Tiroiditis subaguda en fase inicial 4. Hashitoxicosis (hipertiroidismo autoinmmune en paciente con tiroiditis de Hashimoto) Excepcionales 5. Tirotoxicosis facticia 6. Tumor hipofisiario secretor de TSH 7. Coriocarcinoma o mola hidatidiforme con secrecin de gonadotropina corinica suficientemente alta para estimular los receptores de TSH 8. Metstasis extensas de carcinoma diferenciado del tiroides funcionante 9. Resistencia hipofisiaria exclusiva a hormona tiroidea 10.Struma ovrico

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SNTOMAS Y SIGNOS DE HIPERTIROIDISMO (Tabla No.2)

MANIFESTACIONES POR SISTEMAS DEL HIPERTIROIDISMO (Tabla No.3)

Cardiovasculares: Taquicardia, fibrilacin auricular, hipertensin sistlica, disnea Nerviosismo, ansiedad, taquipsiquia, taquicardia, temblor distal Piel caliente y hmeda, cada del cabello Hiperfagia, diarrea Adelgazamiento, fatiga, diaforesis, hipersensibilidad al calor. Incremento de la libido, alteraciones del ciclo menstrual, anovulacin, amenorrea e infertilidad. En la etapa prepuberal puede originar pubertad retrasada. Bocio, exoftalmos, alteraciones del ritmo menstrual, ginecomastia.

Astenia Adinamia Adelgazamiento Apetito normal o aumentado Palpitaciones Temblor Sudoracin Intolerancia al calor Nerviosismo Ansiedad, desasosiego Insomnio Molestias oculares Diarrea Exoftalmos

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Neuro-muscular: Cutneas: Digestivos: Metablicos: Ginecolgicos:

Otros:

En pacientes de mayor edad, tanto mujeres como hombres, especialmente en los hombres el hipertiroidismo puede presentarse con un cuadro de fibrilacin auricular con respuesta ventricular manifestado por palpitaciones, disnea, fatigabilidad fcil y sin signos oculares. (Observar tabla 2 y 3)

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Las causas del hipertiroidismo son variadas, como se mencion anteriormente. La enfermedad que ms comnmente la ocasiona es la enfermedad de Graves Basedow de naturaleza autoinmune, de causa desconocida en la cual existe una fuerte predisposicin familiar; cerca del 15 % de los pacientes tiene un familiar cercano con la misma enfermedad, y casi 50 % de los familiares tiene autoanticuerpos antitiroideos circulantes. En la enfermedad de Graves, los linfocitos T se sensibilizan a los antgenos dentro de la tiroides y estimulan a los linfocitos B para sintetizar anticuerpos contra estos antgenos. Estos anticuerpos actan estimulando el receptor tiroideo para TSH (Hormona tiroestimulante) de modo independiente del sistema normal de control hipofisiario. Estos anticuerpos son IgG, suelen ser policlonales y pueden estimular o inhibir el receptor, segn la naturaleza de su interaccin con el sitio receptor. La presencia de estos anticuerpos circulantes se correlaciona positivamente con la actividad y recada de la enfermedad. La hormona estimulante de la tiroides (TSH), que elabora la glndula hipfisis, regula de manera precisa la produccin de hormonas tiroideas. La fijacin de TSH a un receptor sobre la clula tiroidea activa la ciclasa de adenilato y estimula la sntesis de T3 y de T4. Un paciente con enfermedad de Graves produce autoanticuerpos que se fijan al receptor para la TSH e imitan la accin normal de sta, con la activacin de la adenilato ciclasa y produccin resultante de hormonas tiroideas. Sin embargo a diferencia de la TSH, los autoanticuerpos no estn autorregulados y en consecuencia estimulan de manera excesiva la glndula tiroides. Por esta razn tales autoanticuerpos se denominan anticuerpos estimulantes de la glndula tiroides de accin prolongada.1 (Ver figura 1) La obtencin de la secuencia genmica del receptor para TSH, lograda en 1989, ha servido de base para una serie de estudios encaminados a determinar las alteraciones fisiopatolgicas del hipertiroidismo tipo I o enfermedad de Graves y de otras enfermedades autoinmunes que afectan la glndula tiroides.

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Receptor de TSH . (Tomada de Iladiba)

En el suero de pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune estn presentes estos anticuerpos, dirigidos contra el receptor de TSH. De acuerdo con su capacidad estimuladora (+) o inhibidora (-), as como con el sitio de unin al receptor, variar el cuadro clnico desde el mixedema hasta el hipertiroidismo. La enfermedad de Graves afecta el 1,9% de la poblacin femenina y una dcima parte de esa cifra afecta a poblacin masculina segn un estudio de poblacin hecho en Inglaterra. Su frecuencia mxima ocurre durante la tercera y cuarta dcadas de la vida, con una predileccin de 7 a 1 a favor de las mujeres1.

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INTERPRETACION DE PRUEBAS DE LABORATORIO EN HIPERTIROIDISMO

En los casos bien desarrollados el diagnstico es principalmente clnico, pero siempre debe ser confirmado por el laboratorio. El laboratorio es fundamental sobre todo en los casos dudosos u oligosintomticos llamado hipertiroidismo subclnico en que suelen plantear situaciones difciles en cuanto a la toma de decisiones teraputicas por parte de los mdicos. Definitivamente la combinacin de un aumento en la T4 L y una disminucin de la TSH constituye el diagnstico de hipertiroidismo. La medicin de mayor utilidad para definir un estado hipertiroideo es la de la tirotropina ( TSH ) realizada mediante tcnicas ultrasensibles . En el hipertiroidismo existen concentraciones subnormales originadas en la supresin del eje tirotrofo por el exceso crnico de hormonas tiroideas. El examen ms sensible para detectar hipertiroidismo es la medicin de TSH con un mtodo de segunda o de tercera generacin. La generacin se reconoce porque el lmite inferior de deteccin es 0,05 mUI/ml para los mtodos de segunda generacin, y 0,005 mUI/ml para los de tercera. Una TSH normal descarta el diagnstico de hipertiroidismo con la sola excepcin de los rarsimos casos en que el cuadro se debe a hipersecrecin de TSH. Los niveles normales de TSH en suero son de 0,5 a 5,0 mU/ml y el hipertiroidismo cursa con valores menores de 0,1 mU/ml; el rango entre 0,1 y 0,5 mU/ml, corresponde a diferentes grados de alteracin del eje hipotlamo - hipofisiario y se da en pacientes con una funcin tiroidea autnoma. Hoy en da los anlisis de segunda y tercera generacin para medir TSH tienen una excelente sensibilidad. Las hormonas tiroideas Triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) estn elevadas de manera sistemtica en los casos clnicamente evidentes, pero pueden aparecer cercanas al lmite superior de los valores de referencia en aquellos con pocos signos (estado subclnico). Por el contrario, pueden estar fisiolgicamente elevadas en el embarazo debido a un aumento de la globulina transportadora TBG, y en este caso se deber recurrir a la medicin de T4 libre. En algunas ocasiones solo se encuentra elevada la concentracin de T3. La TSH debe medirse junto con T4 total o T4 libre ya que existen sujetos eutiroideos (con T4 normal) cuya TSH es baja o est suprimida. En estos casos se debe plantear un hipertiroidismo subclnico o bioqumico, pero tambin tener presente que esta combinacin se suele ver en sujetos eutiroideos de edad avanzada, en pacientes eutiroideos con alguna enfermedad grave, en sujetos psicticos y con el uso de glucocorticoides o de dopamina. La medicin de T3 total o libre es de poca utilidad en el diagnstico del hipertiroidismo, excepto en los raros casos de T3 toxicosis o muy al comienzo de la enfermedad, en que la hiperproduccin tiroidea de T3 puede anteceder a la de T4.

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El estudio puede complementarse con la determinacin de anticuerpos antitiroideos : Los anticuerpos contra el receptor de TSH han sido asociados histricamente a la enfermedad de Graves y contrariamente a los otros anticuerpos antitiroideos, ellos son fisiopatolgicos, con la capacidad de activar o bloquear las funciones del receptor de TSH. La presencia de anticuerpos anti-receptor de TSH es caracterstica de la enfermedad de Graves. Su sensibilidad es del 95 % y su especificidad en controles sanos, es del orden del 99 %. Es habitual que al laboratorio lleguen solicitudes para la determinacin de anticuerpos tiroideos cuando el mdico quiere confirmar enfermedades como Tiroiditis de Hashimoto sin embargo se pueden encontrar anticuerpos antitiroideos en el 70% a 100% de las pacientes con enfermedad de Graves; antitiroglobulina (ATG) y antiperoxidasa de tiroides ( TPO ) considerando que esta determinacin no es exclusiva de enfermedad de Graves o Tiroiditis de Hashimoto. Tambin en algunos pacientes con otra enfermedad que produce hipertiroidismo, el adenoma txico, se pueden encontrar positivos estos anticuerpos . La sensibilidad de la medicin de TPO en Tiroiditis de Hashimoto, es mayor del 95 %; su especificidad es de interpretacin ms confusa, dado que hasta el 12 % de los individuos sin alguna disfuncin tiroidea pueden presentar positividad as se utilicen mtodos muy sensibles. An no se ha establecido hasta ahora si ello est an en los lmites de la normalidad, es una situacin que predice el desarrollo de una tiroiditis o si se trata de un problema tcnico del laboratorio. La sensibilidad y especificidad de los ATG (anticuerpos antitiroglobulina ) para el diagnstico de tiroiditis autoinmune son inferiores a los de TPO ( Anticuerpos antiperoxidasa de tiroides ), y realmente no tiene ventajas adicionales ; se emplean sobre todo, junto con la medicin de tiroglobulina , en el seguimiento de cncer diferenciado de tiroides. Tambin es necesario tener en cuenta los recientemente identificados anticuerpos anti-simportador Na+/I- (protena que media el transporte activo del yoduro durante la sntesis de hormona tiroidea). Los resultados de laboratorio son inespecficos y variables. Los anticuerpos antinucleares (ANA) y los anticuerpos anti DNA de cadena doble suelen estar positivos, sin que el paciente presente evidencia de tener un lupus eritematoso sistmico (LES) u otra enfermedad vascular colgena. Los pacientes con tiroiditis subaguda frecuentemente tiene un aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). En las personas jvenes el recuento de leucocitos tiene un ligero descenso por disminucin de neutrfilos con linfocitosis relativa. Las plaquetas y los factores de coagulacin son normales. Se presenta anemia ligera e hipercalcemia moderadas en el 27 % de los pacientes, as como una ligera elevacin de la fosfatasa alcalina de origen seo en un nmero importante de ellas. La depuracin de creatinina puede aumentar y hay una tendencia a la intolerancia a la glucosa2. No olvidar que a veces coexisten el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo. La captacin tiroidea de yodo 131 (I 131) no es imprescindible en la mayora de los casos, salvo cuando se sospecha un cuadro hipertiroideo por una tiroiditis destructiva presentada en patologas como la tiroiditis subaguda de De Quervain, o cuando existen dudas sobre la posible presentacin de una tiroiditis facticia. En todas estas situaciones se encontrar baja o suprimida la captacin de yodo. En la enfermedad de Graves la prueba de captacin solamente tiene utilidad para calcular la dosis teraputica.

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Es de gran importancia realizar un diagnstico diferencial con otras situaciones clnicas debido a que por sus manifestaciones pueden ser confundidas con otras patologas. Ejemplo, la prdida de peso puede ser debida a enfermedades crnicas, infecciosas u oncolgicas y diabetes por citar algunas. Enfermedades como un feocromocitoma (tumor de las glndulas suprarrenales) puede presentar hipertensin arterial, taquicardia, sudoracin, palpitaciones y temblor manifestaciones clnicas que tambin son presentadas por un paciente hipertiroideo. Aqu se han presentado algunas consideraciones generales de cmo podemos encontrar valores hormonales en el hipertiroidismo, ms adelante se har la descripcin ms detallada de cada una de las pruebas importantes en el diagnstico del hipertiroidismo y retomaremos la presentacin de la patologa en el embarazo y en los nios que son afectados por exceso o deficiencia de hormonas tiroideas. HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es un sndrome clnico derivado de la disminucin en grado variable, en la produccin y secrecin de hormonas tiroideas, tiroxina y triyodotironina que, a su vez, de manera generalizada vuelve lentos los procesos metablicos. El hipotiroidismo ha sido representado hasta hace algunos aos semiolgicamente por un cuadro muy caracterstico, se manifiesta con deterioro en la contraccin muscular; en lactantes y preescolares origina disminucin importante del crecimiento y desarrollo con graves consecuencias permanentes que incluyen retardo mental; cuando se inicia en la etapa adulta disminuye, en general, la velocidad de los procesos del organismo cuyo paradigma es el llamado mixedema espontneo del adulto. El hipotiroidismo se trata del trastorno funcional endocrino ms frecuente, sobre todo en la mujer, con cifras de prevalencia de aproximadamente 0,5 a 4 % en la poblacin general, y una proporcin entre mujeres y hombres de 4/1. Teniendo en cuenta las causas y mecanismos por las que se puede llegar al fallo tiroideo es posible clasificarlo en tres categoras: 1) hipotiroidismo primario (insuficiencia tiroidea), 2) hipotiroidismo secundario (por deficiencia hipofisiaria de TSH), 3) hipotiroidismo terciario (deficiencia hipotalmica de TRH), 4) resistencia perifrica a la accin de hormonas tiroideas. -Hipotiroidismo primario El hipotiroidismo primario es producido por enfermedades propias de la glndula tiroides que destruyen los folculos tiroideos. La histopatologa evidencia lesiones variadas con reemplazo de los folculos por inflamacin, esclerosis u otras. Cursa con elevacin de la TSH hipofisaria por liberacin del freno ejercido por la tiroxina y la triyodotironina que estn disminuidas o ausentes. El hipotiroidismo primario es una enfermedad frecuente ante la cual nos estamos enfrentando diariamente por sus mltiples manifestaciones que la hacen expresarse de diversas maneras en los individuos. Caracterizada por su sintomatologa y cuadro

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clnico desde el siglo pasado, su fisiopatologa, enfoque clnico, de diagnstico y teraputico han variado con el avance de la tecnologa. Esto nos ha permitido desde el punto de vista fisiopatolgico analizar los procesos inmunes que llevan a la destruccin del tejido tiroideo. Se han podido encontrar y secuenciar desde el punto de vista molecular los anticuerpos antirreceptor de TSH con sus tres variedades. Los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea evolucionaron desde sus precursores los anticuerpos antimicrosomales, tambin se ha definido el papel y la evolucin de los anticuerpos antitiroglobulina y se ha dilucidado el papel de la protena Na/I transportador en la fisiologa del metabolismo del yodo y su papel como antgeno en la respuesta inmune de la enfermedad Tiroidea autoinmune. El hipotiroidismo puede producirse en forma primaria por alteracin de la biosntesis hormonal ocasionada sobre todo por enfermedad o dao de la tiroides o por drogas (casi 90 % de los casos) o raras veces, por defectos posreceptor en resistencia perifrica a la accin de T3 y T4. En los trastornos a nivel hipotlamo-hipfisis puede existir hiposecrecin con hipotiroidismo secundario (no ms del 10 % de los hipotiroidismos). Si bien la mayora de los casos se deben a la presencia de una tiroiditis crnica autoinmune cuyas causas son muy variadas. La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms comn y se presenta como prototipo de hipotiroidismo primario. Es un trastorno inflamatorio de etiologa desconocida que origina destruccin progresiva de la glndula tiroides. En personas jvenes, es ms probable que se relacione con bocio; en los ancianos la glndula puede ser completamente destruda por el proceso inmunitario. Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres de edad media y en ancianas, pero tambin puede presentarse en otros grupos de edad, incluso nios, en quienes puede ocasionar bocio. En la tiroiditis de Hashimoto el organismo produce autoanticuerpos y clulas TH1 sensibilizadas y especficos contra los antgenos tiroideos. La reaccin de hipersensibilidad retardada se caracteriza por infiltracin intensa de la glndula tiroides por linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas, que forman folculos linfocticos y centros germinales. La reaccin inflamatoria que sobreviene produce bocio, o visible aumento de tamao de la glndula tiroides, una reaccin fisiolgica al hipotiroidismo. Tambin se forman anticuerpos contra diversas protenas tiroideas, como tiroglobulina y peroxidasa tiroidea, ambas protenas participantes en la captacin de yodo. La fijacin de autoanticuerpos a estas protenas interfiere con la captacin de yodo y determina que la produccin de hormonas tiroideas disminuya manifestndose un hipotiroidismo. -Hipotiroidismo secundario En el hipotiroidismo secundario la tiroides est sana, pero por enfermedades destructivas de la adenohipfisis se ve privada del estmulo de la tirotrofina y secundariamente se atrofia y deja de secretar T3 y T4. Cursa con tirotrofina y ambas hormonas tiroideas bajas. La adecuada estimulacin tiroidea con TSH restablece la secrecin glandular, y como la hipfisis est destruida, su estimulacin con TRH exgena no logra respuesta. La anatoma patolgica de la tiroides solo muestra atrofia de los folculos tiroideos y en la hipfisis hay destruccin del parnquima. Diversas lesiones de la hipfisis pueden llevar a la destruccin: tumores primarios o metastticos, infartos, hematomas, granulomas, abscesos.

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- Hipotiroidismo terciario En el hipotiroidismo terciario la adenohipfisis y la tiroides son sanas pero sufren las consecuencias de enfermedades del hipotlamo que resulta anulado y no produce hormona liberadora de tirotrofina (TRH). Este hecho altera el sistema de retroalimentacin glandular con el consiguiente dficit de tirotrofina que a su vez lleva al dficit de hormonas tiroideas, es decir que hay carencia de TRH, TSH, T3 y T4. La estimulacin del sistema con TRH restablece la normalidad, lo mismo se puede lograr con TSH para la secrecin tiroidea. El estudio histolgico muestra destruccin del hipotlamo con atrofia de la hipfisis y tiroides. El mismo tipo de enfermedades y lesiones que atacan la hipfisis pueden hacerlo con el hipotlamo. Sea cual fuere su causa, la disminucin o falta de hormonas tiroideas repercute en todos los rganos y sistemas, lo cual se debe al importante rol fisiolgico que desempean. Como por ejemplo, la produccin de calor y su participacin en la regulacin de mltiples procesos biolgicos como es la formacin de sustratos energticos los procesos catablicos , el funcionamiento del msculo estriado , la actividad del sistema nervioso central y el metabolismo del agua y del sodio. El cuadro clnico del hipotiroidismo posee gran riqueza semiolgica, pero considerados en forma aislada, sus signos y sntomas son muy inespecficos y muy frecuentes en la poblacin general, por lo que el diagnstico suele ser difcil si no se ha pensado en esa posibilidad. Esto lo comprendemos mejor cuando los principales motivos por los cuales una mujer, entre 30 y 50 aos acude a una consulta habitualmente al mdico general o internista, pero tambin al gineclogo , nutricionista, dermatlogos o siquiatras; por aumento de peso, dificultad para adelgazar, cansancio, agotamiento, mayor sensibilidad al fro, piel seca, cada del pelo, uas frgiles, abotagamiento facial y edema palpebral matutino, constipacin, calambres, dolores musculares, lentitud, trastornos en la capacidad de concentracin y tendencias depresivas. La razn para consultar al gineclogo puede ser infertilidad o menstruaciones muy abundantes con cogulos, es decir hipermenorrea. En muchas ocasiones el hipotiroidismo empieza sus manifestaciones despus de un parto. La consulta al endocrinlogo generalmente se realiza cuando el paciente busca una razn que explique la falta de resultados de un tratamiento para adelgazar. Se ha demostrado que el hipotiroidismo durante la vida fetal, como sucede en el cretinismo, no afecta el desarrollo del tracto reproductivo. En los aos prepuberales, en cambio, el hipotiroidismo induce talla corporal baja e incluso retraso en la maduracin sexual.

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El hipotiroidismo es una causa reversible de anovulacin e infertilidad y se debe buscar rutinariamente en el estudio de estos trastornos, dado el bajo costo del estudio y el alto rendimiento teraputico. Las mujeres con hipotiroidismo moderado a leve no tratado pueden embarazarse, pero existe mayor riesgo fetal (aborto de primer trimestre, mortinato o parto prematuro) y materno (hipertensin del embarazo). Todas estas manifestaciones se resumen en la tabla 4.

SNDROME HIPOTIROIDEO (Tabla 4)

-Hipotiroidismo subclnico -Astenia -Cansancio -Calambres, parestesias -Dolores musculares , artralgias -Aumento de peso, edema -Cada del cabello -Uas frgiles -Constipacin -Somnolencia -Intolerancia al fro -Disfuncin sexual erctil -Hipermenorrea -Infertilidad Otros ... La introduccin del trmino y el concepto de Hipotiroidismo Subclnico han supuesto una autntica revolucin en el campo de la patologa tiroidea. Algo tan serio como el pensar que un 8% de la poblacin femenina a partir de los 45 - 50 aos poda tener molestias o alteraciones a las que habitualmente no se les conceda mucha importancia y que precisan tratamiento. El diagnstico de Hipotiroidismo Subclnico se fundamenta en que disponemos de mtodos muy sensibles para la determinacin de la TSH y en que hay circunstancias en que dicha hormona se encuentra elevada, sin que las hormonas tiroideas, T4, T3 y T4-Libre sean anormales, independientemente de que haya o no haya manifestaciones clnicas o sntomas por parte del paciente. Muchas son las veces que al realizar las determinaciones hormonales tiroideas no son coherentes con el diagnstico inicial sospechado por el mdico. Esto puede deberse a que existen ciertos pacientes asintomticos u oligosintomticos pero con manifestaciones inespecficas para hipotiroidismo como cierta ganancia del peso corporal, piel algo plida, fra o seca, o con cierta astenia y laxitud, constipacin, algo de hipersensibilidad al fro y en los cuales las mediciones hormonales dan valores normales de tiroxina libre y de triyodotinina pero con niveles de TSH altos. Esto significa que la funcin tiroidea est disminuida pero compensada por una sobreestimulacin hipofisaria que es suficiente para mantener valores de T3 y T4 cerca de lo normal con un estado metablico normal. Esta situacin se podr mantener o cambiar a un hipotiroidismo franco. El caso se suele verificar en la enfermedad de Hashimoto, la enfermedad de Basedow sometida a ciruga o yodo radiactivo u otras enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo 1, vitiligo y cirrosis biliar primaria. Es til efectuar una prueba de la TSH-TRH que dar una respuesta exagerada de la TSH.

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INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO EN HIPOTIROIDISMO

La deficiencia de hormona tiroidea afecta prcticamente todas las funciones del organismo. Los sntomas y signos se presentan de acuerdo con la edad del paciente, con la velocidad con que se desarrolla el proceso y con la patologa asociada. Se requiere alta sospecha clnica, ya que es difcil establecer el diagnstico an en casos avanzados. En nias y adolescentes llama la atencin la estatura corta, los trastornos en el desarrollo sexual (incluyendo el retardo puberal en ambos sexos y la pubertad precoz verdadera sin aumento en la maduracin sea en las mujeres) y el retardo mental que acompaa al cretinismo. En pacientes en quienes se sospecha la enfermedad tiroidea, los hallazgos con mayor probabilidad para el diagnstico de hipotiroidismo son manifestaciones clnicas. La confirmacin diagnstica del hipotiroidismo es relativamente sencilla. El signo bioqumico de laboratorio ms sensible para la deteccin del hipotiroidismo primario es la elevacin de TSH y/o la hiperrespuesta de la TSH luego de la administracin de TRH (hormona liberadora de tirotropina ) prueba de TRH-TSH. Esta prueba tambin es til para la diferenciacin del hipotiroidismo secundario del terciario; para conocer dnde se encuentra la ausencia o disminucin de respuesta de TSH al estmulo. Es muy importante recalcar que la medicin de TSH debe realizarse con tcnicas ultrasensibles que implican el uso de sistemas inmunorradiomtricos utilizando anticuerpos monoclonales. Para diferenciar un hipotiroidismo secundario de un hipotiroidismo terciario utilizamos la prueba de la TRH-TSH basadas en el siguiente razonamiento: en el hipotiroidismo terciario existe lesiones hipotalmicas que anulan la secrecin de hormona liberadora de tirotrofina, razn por la cual la adenohipfisis deja de producir tirotrofina, pero como solo est hipotrfica y aun es capaz de responder al estmulo trfico, al inyectarse la TRH por va intravenosa los niveles basales que estaban en cero o menores que 0,20 microunidades se elevan a ms del 100%. En el hipotiroidismo secundario existe lesiones hipofisiarias que anulan las clulas secretoras de TSH, el hipotlamo es normal y funcional pero no hay respuesta de TSH por falta de clulas efectoras de modo que si se inyecta la TRH no se producir modificacin de los valores bajos o nulos de la tirotrofina. Debemos recordar que en el hipotiroidismo primario, la hipfisis se encuentra liberada del freno tiroideo de modo que su estimulacin con TRH producir un aumento aun mayor de los valores de TSH basales, es decir que habr una hiperrespuesta, superior a la que se verifica en la variedad hipotalmica.

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En el hipotiroidismo primario, a la elevacin de TSH se aaden cambios variables en las concentraciones sricas de T3 y T4 totales y libres, segn el progreso del dao tiroideo. Hay que tener en cuenta que en pacientes que presentan hipotiroidismo subclnico no se observan cambios en las mediciones de TSH, T3 y T4, aunque hay excepciones. La determinacin de tiroxina y de tirotrofina son fundamentales para el diagnstico de hipotiroidismo y para diferenciar si ste es primario o secundario. La determinacin de la triyodotironina no aporta mejores datos que las dos anteriores sino que puede llevar a confusin pues a veces sus niveles no coinciden con ellos. Por otra parte, ms de las dos tercios de la T3 no provienen de la glndula tiroides sino de la conversin perifrica de la T4, no siendo un ndice fiel de su funcin y dependiendo de otros factores como la actividad de las desyodinasas perifricas. Por estas razones su determinacin es prescindible. Los valores de tiroxina en sangre son de 4,5 a 12 ug/dl y este nivel disminuye en todos los tipos de hipotiroidismo. Como la tiroxinemia depende de la cantidad de protenas plasmticas fijadoras de tiroxina, en caso de sospecharse un dficit de ellas (desnutricin, sndrome nefrtico, hepatopatas), se debe cuantificar los niveles de tiroxina libre (el 0.03% de la que produce la glndula y que es la metablicamente activa) para evitar un falso diagnstico de hipotiroidismo, sus valores oscilan entre 0,8 y 2,8 ng/dl . La tirotrofina (TSH) oscila entre 0,5 y 6 UI/ml. En el hipotiroidismo primario, al suprimirse el mecanismo de retroalimentacin negativo de la hipfisis, asciende a cifras superiores a las 10 microunidades. En los hipotiroidismos secundario y terciario baja a menos de 0,20 o no es detectable en suero. Otras de las alteraciones en los anlisis de laboratorio que presenta importancia en los pacientes hipotiroideos es la hipercolesterolemia e hipertriglicediremia producida por una reduccin en el catabolismo del colesterol, presentando el suero aspecto lipmico sobre todo en el hipotiroidismo primario. En el hipotiroidismo secundario por el dficit de cortisol y desnutricin hay hipocolesterolemia. Tambin hay presencia de anemia hipocrmica, ya que la falta de hormonas tiroideas suprime un estmulo para la eritropoyesis, la anemia ser normoctica normocrmica , en oportunidades ser microctica. En los hipotiroidismos autoinmunes, especialmente los pacientes que presentan tiroiditis de Hashimoto, hay tambin inmunidad contra las clulas parietales gstricas con la consiguiente falta de secrecin del factor intrnseco que permite la absorcin intestinal de la vitamina B12 lo que conducir a la anemia perniciosa. En el hipotiroidismo se hace ms lenta la absorcin intestinal de la glucosa lo que puede llevar a hipoglucemias y curvas planas de tolerancia a la glucosa. En la variedad secundaria la hipoglucemia en ayunas es constante y severa, con manifestaciones clnicas por la falta de cortisol secundaria a la de ACTH. Por el mixedema intersticial e intrafibrilar con fragmentacin de las miofibrillas se puede encontrar elevacin de algunas enzimas musculares como son: AST, CPK y LDH.

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Si tenemos en cuenta que los exmenes de los cuales hemos hablado pueden tambin ser importantes en otras patologas, nos hacemos la siguiente pregunta: Cmo realizar un diagnstico diferencial de hipotiroidismo con otras patologas que pueden presentar manifestaciones clnicas parecidas y algunos anlisis de laboratorio que pueden enmascarar el verdadero diagnstico ? La infiltracin palpebral y de otras zonas, junto con la palidez amarillenta y aspereza al tacto pueden confundir con un sndrome nefrtico con insuficiencia renal crnica (glomerulopata); ms aun si se verifica hipertensin arterial e hipercolesterolemia. En general en el hipotiroidismo los valores de urea y creatinina son normales o bajos debido a la disminucin del catabolismo. No hay antecedentes de enfermedad renal. El examen de fondo de ojo no muestra hemorragias ni exudados y las arterias podrn estar estrechas pero nunca en hilos de plata por no ser intensa la esclerosis. La dosificacin de hormonas tiroideas nos ayudarn a resolver este problema. La sintomatologa cognitiva y afectiva pueden simular una demencia degenerativa (Alzheimer), problemas vasculares o una depresin. En general estos cuadros cursan con desnutricin y atrofia muscular, puede haber edema por hipoproteinemia debido a falta de ingesta alimentaria pero no mixedema y la colesterolemia suele estar disminuida. Vuelve a repetirse: El laboratorio hormonal es definitivo. Las anemias graves con o sin desnutricin como la anemia perniciosa o las parasitarias en los desnutridos, se manifiestan por palidez amarillenta con marcado edema por hipoalbuminemia adems que en ocasiones el fallo tiroideo se manifiesta por una anemia macroctica o microctica en lugar de normoctica. La existencia de signos de los cordones medulares o el hallazgo de parsitos adultos, sus larvas o huevos junto con las determinaciones de hormonas diferencian los cuadros. Sndrome del enfermo eutiroideo En diversas circunstancias clnicas se produce una modificacin de los procesos del metabolismo hormonal que se caracterizan por disminucin de los niveles sricos de T3, aumento de los de rT3, normalidad o leve disminucin de la T4 y sin modificacin de la TSH, todo ello con una situacin metablica de normotiroidismo. En esto consiste el sndrome del enfermo eutiroideo. Las enfermedades en las que se verifica esta anomala son graves, agudas o crnicas como hepatopatas o nefropatas con fallo parenquimatoso, infarto de miocardio, diabetes mellitus descompensada, sepsis, procesos febriles no infecciosos graves, desnutricin calrico proteica, ayuno prolongado, traumatismos extensos, ciruga amplia, frmacos (propranolol, amiodarona, dexametasona). Se cree que la inhibicin de la 5 desiodinasa en el hgado y rin, normalmente responsable de los niveles de T3 circulante, originaria la hipotriiodotironinemia y como ella se encarga tambin de la desyodacin de la rT3, su menor actividad originara la elevacin de esta ltima. Se podra pensar tambin que existe una captacin heptica y renal reducidas para tiroxina con lo que hay poco substrato para la conversin a T3. Otra posibilidad es que en estas situaciones existen inhibidores plasmticos de unin de T4 a las protenas transportadoras con lo que habra transporte insuficiente de ella al hgado y riones. Adems de la disminucin de los valores plasmticos de T3 y elevacin de los de rT3, la T4 total puede estar normal con ligera elevacin de T4 libre, T4 total baja pero fraccin libre normal y T4 total alta con leve elevacin de la libre. Los pacientes con T4 total baja pueden simular un hipotiroidismo pero al determinar la fraccin libre se observa su normalidad. En caso de que sta tambin descienda se medir la TSH que estar normal y la rT3 que tambin ser normal o alta. En caso de hipotiroidismo la TSH estar elevada y la rT3 disminuida. En los casos de T4 total y libre altas la medicin de T3 libre y rT3 dan valores bajos o normales. 38

FUNCION TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Durante el embarazo ocurre hipertrofia de la glndula tiroides, pero la frecuencia vara de acuerdo con la zona geogrfica y el criterio clnico. A pesar de esto, la deteccin clnica de bocio en el embarazo es rara. Segn algunos autores, el crecimiento de la tiroides durante la gestacin se debe a: hiperplasia del epitelio folicular, incremento en el tamao y nmero de los acinos y a un aumento en la vascularizacin. Que ocurra o no bocio depende de la aptitud compensadora de la tiroides y de la concentracin plasmtica de yodo inorgnico. La carencia de yodo tiene importancia en la hipertrofia glandular. En el embarazo existe aumento del metabolismo basal, que es atribuible principalmente al metabolismo fetal. Adems, aumenta la captacin tiroidea de yodo y el tamao del tiroides, debido a hiperplasia y aumento de la vasculatura. La depuracin renal de yodo se incrementa durante la gestacin, lo cual, sumado al paso de yodo al feto, puede explicar el aumento de la prevalencia de bocio, especialmente en reas con carencia de yodo. Dado que la carencia de yodo no es un problema, al menos en comunidades urbanas, la presencia de bocio en el embarazo debe ser estudiada en busca de una causa definida. Metabolismo del yodo en el embarazo La depuracin renal del yodo aumenta tempranamente en el embarazo, contina alta hasta el trmino y se normaliza a las seis semanas postparto. Lo anterior sumado al aumento de la filtracin glomerular, a la hemodilucin y el subsecuente aumento de la tasa de aclaramiento metablico del yodo, podran producir una deficiencia del mineral, sino fuera compensado por el crecimiento glandular tanto metablica como estructuralmente. Durante la gestacin se necesitan ms o menos 250 mcg/da de yodo por va oral como requerimiento mnimo, el cual se absorbe en el tubo digestivo en forma de yoduro. La ingestin excesiva de yodo (ms 2.000 mcg/da) puede producir bocios fetales enormes causantes de obstruccin traqueal neonatal, hipotiroidismo congnito pasajero, retardo mental y muerte fetal. Por otro lado, la deficiencia de yodo produce hipotiroidismo materno y fetal, lo cual provoca una deficiencia neurolgica grave. La gestacin produce cambios hormonales complejos y aumento de las demandas metablicas; igualmente, durante el embarazo se altera la produccin, circulacin y distribucin de las hormonas tiroideas. De ah que para definir los cambios normales en los estudios de funcin tiroidea, se debe tener en cuenta la etapa especfica del embarazo; as por ejemplo, las alteraciones que ocurren durante el primer trimestre, sirven para garantizar un aporte adecuado de hormona tiroidea para el desarrollo fetal, antes de que madure su propio tiroides. Existe en el primer trimestre el embarazo un falso hipertiroidismo por la elevacin de la HGC (hormona gonadotropina corinica). No podemos llamarle realmente un falso hipertiroidismo, sino una elevacin transitoria de los niveles de hormonas tiroideas; la TSH no est deprimida y una elevacin de las hormonas tiroideas sin depresin de la TSH no es un hipertiroidismo autntico. Esta momentnea elevacin de las hormonas tiroideas en sangre del primer trimestre del embarazo no debe constituir problema diagnstico. El diagnstico del hipertiroidismo con y sin embarazo, se sospecha por la clnica pero se confirma por los datos de laboratorio. En aos recientes, varios estudios realizados en animales y en humanos, han contribuido a entender mejor el papel que tiene el estado tiroideo materno en el desarrollo y la maduracin fetal. Muchas mujeres tienen alto riesgo de desarrollar hipotiroidismo, y deben ser sometidas a tamizaje. El principal riesgo que corren las gestantes hipotiroideas, es el de sufrir preeclampsia, y tener parto prematuro. Se describe alta incidencia de abortos espontneos en el primer trimestre, muertes intrauterinas, retraso mental, malformaciones congnitas con anormalidades fsicas y amenaza de parto prematuro.

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Las enfermedades tiroideas son comunes durante los aos reproductivos de la mujer; igualmente, la disfuncin tiroidea puede afectar no slo la capacidad de la mujer para embarazarse, sino tambin la evolucin de la gestacin ya establecida, la salud fetal y la condicin materno-neonatal en el posparto. Por otra parte, el embarazo puede alterar la evolucin de la enfermedad tiroidea autoinmune. Ahora, publicaciones de los ltimos aos presentan numerosas pruebas de que las mujeres con anticuerpos antitiroideos contra peroxidasas o antimicrosomales y contra tiroglobulina, tienen una posibilidad dos veces mayor de sufrir un aborto y desarrollar tiroiditis postparto (TPP), sin importar el estado de funcin tiroidea. No se sabe si lo anterior, es por efecto txico directo de los anticuerpos antitiroideos, o si stos slo son marcadores de autoinmunidad anormal en pacientes que tambin tienen otros anticuerpos identificados como causa de abortos recurrentes, como los anticuerpos antifosfolpidos. De la revisin de ltimos estudios podemos concluir, que el principal riesgo que corren quienes al inicio del embarazo son hipotiroideas pero alcanzan el estado eutiroideo mediante tratamiento, es el de sufrir hipertensin inducida por el embarazo (HIE) en el 15- 30% de los casos. Las mujeres que permanecen con hipotiroidismo al trmino, se enfrentan a un riesgo mayor de padecer HIE y partos prematuros (22-44%), al igual que desprendimiento prematuro de placenta (DPP), bitos fetales, hemorragia postparto y anemia. La alta incidencia de bajo peso al nacer se relaciona principalmente con HIE, la cual a su vez ocasiona parto prematuro con la correspondiente morbimortalidad y alto costo. La severidad de la HIE y la incidencia de complicaciones perinatales es mayor en las embarazadas con hipotiroidismo clnico y grave que en quienes presentan hipotiroidismo subclnico .Al parecer el hipotiroidismo grave al comienzo de la gestacin, de alguna manera ejerce efectos irreversibles en la unidad vascular placentaria, los cuales no son corregidos por reemplazo de T4 debido a que slo se manifiestan durante la tensin del trabajo de parto, sin que afecten el crecimiento fetal ni el postnatal. Por tanto, eI tratamiento y la vigiIancia estrecha para asegurar normalizacin continua de las pruebas de funcin tiroidea, redundarn en prevencin o disminucin significativa de las complicaciones perinatales. Las pacientes que padecen enfermedades concomitantes, especialmente diabetes, hipertensin crnica y anemia, deben recibir tratamiento adecuado para dichos trastornos y vigilancia. An no se sabe por qu la hipertensin es ms frecuente cuando hay trastornos tiroideos. Las pacientes con hipotiroidismo tienen gasto cardaco disminuido y resistencia perifrica aumentada, tal vez a causa de una respuesta alfa adrenrgica a un aumento en el tono nervioso simptico. Los trastornos tiroideos tienen una prevalencia elevada en la mujer y esta se ha relacionado con mayor susceptibilidad a alteraciones de la autoinmunidad. La frecuencia del hipertiroidismo durante el embarazo es de 2 x 1.000.1 Para Orgiazzi, se observa hipertiroidismo feto-neonatal en el 2% a 10% de gestaciones de madres con enfermedad de Graves previa o actual, debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos14. Los trastornos tiroideos presentan como caractersticas su aparicin insidiosa y manifestaciones proteiformes. Por ello se recomienda sospechar patologa tiroidea en caso de depresin posparto, alteraciones menstruales, sndrome de amenorrea con galactorrea, pubertad precoz o retardada, esterilidad inexplicable o aborto de repeticin. La dificultad

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en el diagnstico clnico es compensada por la accesibilidad y relativa facilidad del diagnstico bioqumico mediante las pruebas de funcin tiroidea, principalmente la medicin de TSH y FT4, por lo que es til considerar a estas pruebas en el estudio de los trastornos ginecolgicos. El aumento de la actividad metablica de la glndula tiroides se ve compensada por el aumento de la globulina transportadora de hormonas tirodeas (TBG). En el embarazo, por la elevacin de la TBG, que citbamos anteriormente, los niveles de T4 y T3 pueden estar alterados, pero la T4-Libre no se afecta. La elevacin de la T4-Libre y la depresin de la TSH (< 0.1 uU/ml) son los datos claves en el diagnstico del hipertiroidismo en la mujer embarazada. El incremento de estrgenos, propio del embarazo, duplica la TBG debido a mayor sntesis heptica y disminucin de su eliminacin por aumento de su glicosilacin. El aumento de TBG, liga ms T4 y T3 del suero, lo que produce una baja transitoria de hormonas libres a la cual sigue un aumento compensatorio de la masa total de hormonas tiroideas, por mayor sntesis tiroidea. Los valores de T4 y T3 pueden llegar a duplicar a los propios de una mujer no embarazada, situacin que se estabiliza al final del primer trimestre y se mantiene hasta el parto. Este ascenso de las hormonas totales puede conducir errneamente al diagnstico de hiperfuncin tiroidea. Algo semejante sucede en las pacientes con anticonceptivos orales y, en las que utilizan terapia estrognica de reemplazo en la postmenopausia. Sin embargo, lo distintivo de la mujer embarazada eutiroidea o de aquellas con estrgenos, es que las fracciones libres de T4 y T3, as como la TSH, se mantienen normales. Otro hecho propio del embarazo se refiere al estmulo del receptor de TSH inducido por la hCG (hormona gonadotropina corinica), que se eleva precozmente en la gestacin y que alcanza un pico a las 12 semanas. La actividad estimuladora de tiroides por parte de la hCG se explica por su homologa estructural con TSH y por la relativa semejanza de sus respectivos receptores. Este efecto puede aumentar levemente la T4 y T3 libres e inducir reduccin parcial de TSH, lo que se normaliza alrededor de la vigsima semana de gestacin. Este fenmeno se magnifica en los embarazos molares y en madres con coriocarcinoma, condiciones caracterizadas por gran secrecin de hCG; incluso se puede inducir hipertiroidismo clnico. En los embarazos normales hay escaso paso transplacentario de T4, T3 y TSH en ambas direcciones, independientemente de la condicin tiroidea del feto. Sin embargo, se ha observado discreto paso de T4 y T3 de la madre al feto cuando las concentraciones maternas de estas hormonas son muy altas o cuando las fetales son muy bajas. En la interaccin materno-placentario-fetales la tiroides fetal sintetiza hormona tiroidea entre las 10 y 12 semanas de gestacin. El sistema hipotlamo - hipfisis fetal puede sintetizar hormona liberadora de tirotropina (TRH) y TSH desde las 8 - 10 semanas de embarazo; igualmente, las comunicaciones vasculares entre el hipotlamo y la hipfisis aparecen entre las 11 y 12 semanas. La placenta es libremente permeable a la TRH, anticuerpos tipo IgG y a drogas antitiroideas; el yodo y el propranolol, es impermeable a TSH y a T3 y deja pasar pequeas cantidades de T4.

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Otro trastorno tiroideo frecuente es el hipertiroidismo siendo la causa ms frecuente de hipertiroidismo en la gestante la enfermedad de Graves-Basedow cuya incidencia es de 0,2% de los embarazos. En general, la enfermedad tiende a disminuir su gravedad durante la segunda mitad de la gestacin. Si el hipertiroidismo que complica un embarazo no es tratado, puede tener consecuencias para el nio (aborto espontneo, parto prematuro, peso de nacimiento bajo, mortinato) y para la madre (pre-eclamsia e insuficiencia cardaca congestiva). Incluso, hay comunicaciones de tormenta tirodea durante el trabajo de parto. El diagnstico clnico a veces es difcil, dado que los sntomas adrenrgicos pueden ser parte del embarazo fisiolgico. Asimismo, la presencia de bocio eutiroideo no es infrecuente en la mujer gestante; a modo de ejemplo, estudios realizados en Pirque en 228 mujeres embarazadas, demostr que 47% de ellas tena bocio, sin evidencias de dficit de yodo. La sospecha clnica de hipertiroidismo se puede basar en taquicardia al despertar y dificultad para aumentar normalmente de peso. Segn avanza la gestacin, otro hecho clnico es el trnsito intestinal activo en el embarazo, que normalmente tiende a la constipacin. Adems, la hiperemesis gravdica es frecuente como signo de presentacin en las embarazadas hipertiroideas. La confirmacin de dos elementos caractersticos, exoftalmo o mixedema, permite el diagnstico de enfermedad de GravesBasedow; sin embargo, dada la baja ocurrencia de ambos signos, su ausencia no descarta el diagnstico.2 El diagnstico de laboratorio se debe basar en la elevacin de T4 libre y la supresin de TSH (< 0,1 mUI/ml). Dada la imposibilidad de medir la captacin tirodea de I-131 en el embarazo, pueden buscarse anticuerpos antirreceptor de TSH en sangre perifrica cuya elevacin orienta fuertemente a enfermedad de Graves-Basedow. El embarazo en una mujer con hipotiroidismo avanzado es infrecuente, dado que ste se asocia a anovulacin, y porque, an si se logra la fecundacin, existe alta frecuencia de aborto en el primer trimestre. El real impacto del hipotiroidismo sobre el riesgo de aborto es difcil de separar de la accin de anticuerpos antitiroideos, ya que la sola presencia de estos en mujeres eutiroideas incrementa tambin este riesgo. Para entender el impacto del hipotiroidismo materno sobre el feto debemos recordar que ste carece de tiroides hasta las 12 semanas de gestacin, en ese plazo, el feto depende enteramente de la hormona tiroidea que pasa desde la circulacin materna. Las consecuencias del hipotiroidismo materno sobre el feto son variadas; se han descrito anomalas congnitas en 10-20% y mortalidad perinatal hasta de 20%. La consecuencia ms importante se refiere a la esfera sicomotora y neurosiquitrica. Las mujeres hipotiroideas, bien compensadas en su tratamiento, cuando se embarazan deben ser controladas mensualmente durante el primer trimestre de gestacin con TSH, para ajustar la terapia. Actualmente sabemos que alrededor del 75% de las gestantes requieren aumentar hasta 50% las dosis de T4 que necesitaban previamente. Todo ajuste de dosis debe ser controlado con TSH a las 4-6 semanas de realizado el cambio, manteniendo luego la vigilancia cada 3 meses. Este aspecto es de gran importancia, debido a los efectos deletreos que tiene para el feto la presencia de TSH elevada (o T4 subnormal) en su madre, (retardo de crecimiento intrauterino, distrs fetal y mayor frecuencia de aborto del primer trimestre). El feto tiene capacidad para concentrar yodo y sintetizar hormonas tiroideas desde la octava a la dcima semana de gestacin, alcanzando un desarrollo completo del tiroides a las 12-14 semanas. Por tanto, antes de la dcima semana el feto depende enteramente de las hormonas tiroideas maternas.

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En la embarazada se produce una mayor cantidad de T4 la cual pasa a la circulacin fetal para darle al feto los requerimientos iniciales, mientras el feto sintetiza importantes cantidades de TSH para estimular la formacin de sus propias hormonas a partir de la semana 10. Esta es la causa exacta que explica la necesidad de ajustar la dosis de T4 en el embarazo. Se ha postulado que las dosis tambin se deben ajustar debido al ascenso de peso materno, aumento del pool de T4, incremento de la concentracin de TBG, mayor actividad de deyodinasa en la placenta, transferencia de T4 al feto y posible menor absorcin de T4 debido a la interferencia con los suplementos de hierro habituales en el embarazo. Con base en estas observaciones se justifica incrementar la dosis de medicacin tiroidea en toda mujer hipotiroidea que apenas inicia su embarazo. El paso de hormonas tiroideas hacia el feto es importante ya que de esta manera se explica el por qu los fetos con ausencia de tiroides tienen un desarrollo normal incluso a nivel neurolgico. Por otra parte, el hipotiroidismo del recin nacido es asintomtico y slo se puede diagnosticar de manera bioqumica con cuantificacin de TSH y T4 libre. Cuando se corrige precozmente se pueden evitar todos los problemas neurolgicos que ocasionan retraso mental, siendo este trastorno el nico que se puede prevenir y es por ello que se ha propuesto implementar las pruebas de deteccin universal de hipotiroidismo en los recin nacidos; una vez confirmado el diagnstico de hipotiroidismo neonatal se debe establecer la teraputica correspondiente. El control del tratamiento tiroideo, se realiza con la medicin anual de TSH, y esto permite hacer ajustes en cuanto a la dosis. Si ocurre un embarazo, de inmediato se incrementa la dosis tiroidea y se hacen mediciones trimestrales tanto de TSH como de FT4 para control durante la gestacin. Despus del parto se repiten las pruebas al mes y se reduce la dosis de la medicacin tiroidea. HORMONAS TIROIDEAS EN NIOS En la prctica clnica correspondiente a la endocrinologa peditrica, los trastornos del crecimiento son motivo frecuente de consulta y es la hipofuncin tiroidea su causa ms comn. Desde finales del siglo XIX hasta los primeros aos del XXI, mltiples investigaciones realizadas en humanos y en animales en pases con y sin dficit de yodo as como estudios de corte epidemiolgico de diversos tipos, reportan las caractersticas clnicas de la disfuncin tiroidea en nios y adolescentes.

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-Un anlisis de estas permite sealar que: 1. Los nios con hipotiroidismo congnito, e independencia de su etiologa, tienen retardo en el crecimiento lineal as como inmadurez del sistema nervioso central, y que el tratamiento de la hipofuncin tiroidea con hormonas tiroideas podra revertir estos cambios, aunque el beneficio sobre el sistema nervioso depender del momento en que se instaure dicha teraputica. 2. En reas con bocio endmico, los nios pueden tener cretinismo neurolgico o hipotiroidismo. El primero se caracteriza por retraso intelectual, espasticidad, sordera, incoordinacin motora, bocio con funcin tiroidea normal y estatura casi normal, mientras que el segundo tiene un cuadro clnico que no difiere del reportado en casos espordicos de atireosis. 3. Los recin nacidos hijos de madres hipertiroideas, pueden presentar aumento de la maduracin sea con talla normal, mientras que los recin nacidos de hijos de madres con hipotiroidismo tienen con frecuencia talla normal y retardo de la maduracin sea e intelectual. 4. Se requiere de una funcin tiroidea normal para que exista una secrecin adecuada de hormona de crecimiento. Desde hace algunos aos, se le brinda cada vez mayor importancia al efecto de los factores de crecimiento sobre este ltimo aspecto. Hoy da se conoce que el IGF II (insulin growth factor o factor semejante a la insulina) es fundamental para el crecimiento fetal, as como tambin el IGF I para ese perodo, pero su accin es ms importante en el posnatal. Por otra parte se plantea que el EGF (epidermal growth factor o factor de crecimiento epidrmico) y el TGF a (transforming growth factor o factor transformador de crecimiento) intervienen en el crecimiento y desarrollo de los condrocitos de las clulas foliculares del tiroides y en la proliferacin de las clulas astrogliales, entre otras. En la vida intrauterina el IGF II se detecta desde el da 18 y el IGF I est presente desde la semana 12 o 14. A partir de la tercera semana las hormonas tiroideas, inicialmente de origen materno y luego del feto, participan en la induccin de estos factores de crecimiento e intervienen, adems, en la multiplicacin y maduracin de las clulas. En relacin con los factores de crecimiento y las hormonas tiroideas, en 1985 Burch y Van Wyk aportaron los elementos necesarios para demostrar en particular el papel de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento lineal. Estos autores utilizaron un modelo en el que incubaron cartlago de pelvis de pollo con varias combinaciones de IGF 1, T3 (triyodotironina) y anticuerpos anti IGF I, y encontraron que IGF I y T3 tuvieron efecto similar al producir aumento de peso, protenas y nmero de clulas. La T3 produjo, adems, hipertrofia celular y vacuolas en el citoplasma, algo similar a lo que ocurre en los condrocitos de la zona hipertrfica del cartlago de crecimiento. Al aadir el anticuerpo anti IGF se produjo inhibicin del efecto de aumento de peso, pero no de la hipertrofia celular, lo que sugiri que las hormonas tiroideas podan estimular el crecimiento del cartlago en ausencia de hormona de crecimiento y de factores de ste.

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En la prctica clnica ms reciente, los resultados de diversas investigaciones confirman la interrelacin entre la disfuncin tiroidea y los niveles de factores de crecimiento semejantes a la insulina, pues en nios y adolescentes con hipotiroidismo disminuyen los niveles de IGF I, IGF I libre y de IGFBP3, mientras que en respuesta al tratamiento con levotiroxina y en pacientes con hipertiroidismo aumentan ambos factores de crecimiento. El estado tiroideo de la madre y las pequeas cantidades de hormonas tiroideas que atraviesan la placenta, tienen importancia para la madurez cerebral fetal. Igualmente, los neonatos hipotiroideos lucen bien al nacer debido a que la madre les transfiri T4 en cantidad suficiente para prevenir las manifestaciones del hipotiroidismo fetal; la T4 materna normal puede compensar la insuficiente produccin de la hormona tiroidea fetal, pero en caso de insuficiencia materno-fetal, es probable que se presenten anormalidades neurolgicas. Despus del nacimiento, cuando ya no est disponible la T4 materna, se desarrolla el hipotiroidismo y causa deficiencias cognitivas si no se da tratamiento. HIPOTIROIDISMO CONGENITO El hipotiroidismo congnito es una de las patologas endocrino-peditricas ms frecuentes. Consiste en la deficiencia de la hormona tiroidea en perodo crtico del desarrollo del nio, afectando principalmente el sistema nervioso central y esqueltico, y que al no ser detectada oportunamente lleva irremediablemente a un retardo mental severo e irreversible. El hipotiroidismo congnito constituye la causa ms frecuente de retardo mental evitable, con una frecuencia aproximada a escala mundial de 1:3.500 a 1:4.000 recin nacidos vivos. De all que el desarrollo de esta enfermedad puede evitarse slo si el tratamiento sustitutivo comienza en los primeros momentos de la vida, por lo cual el diagnstico precoz constituye la clave para el tratamiento exitoso de la enfermedad. Entre las causas de hipotiroidismo congnito permanente, la disgenesia tiroidea es sin duda la ms frecuente, ya que representa el 80 a 90 % de todos los casos. Aproximadamente las 2/3 partes de los pacientes presentan ectopia tiroidea y otra 1/3 parte agenesia. ( ver tabla 5 ) Las manifestaciones clnicas dependen de la edad de inicio, causa y magnitud del cuadro. La Tabla 6 muestra los sntomas que ms caracterizan al hipotiroidismo de acuerdo a la edad de inicio. Segn donde se origina el trastorno se pueden clasificar en hipotiroidismos primarios, por falla en la glndula tiroides, y secundarios o terciarios por falla a nivel hipofisiario o hipotalmico, respectivamente.

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Tabla No.5

Tabla No.6

ETIOLOGIA DEL HIPOTIROIDISMO CONGENITO I. Hipotiroidismo permanente a.- Primario Disgenesia tiroidea: Agenesia Ectopia Hipoplasia Defecto en la captacin de yodo Defecto en la organificacin Defecto de la yodinasa Defecto de la sntesis de tiroglobulina Defecto del receptor de TSH

SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO EN NIOS Y ADOLESCENTES Iniciado antes de los tres aos

Dishormonognesis:

Iatrogenia

Exposicin materna a Iodo 131

Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja Retraso del desarrollo psicomotor Retardo en el cierre de fontanelas Facies tosca Macroglosia Llanto ronco Piel seca, mixedematosa Retardo en la erupcin dentaria

Iniciado en edad escolar

b- Secundarios o Terciarios Deficiencias mltiples de hormonas hipotalmicas Idioptica Familiar Asociada a defectos de la lnea media Deficiencia aislada de TRH Deficiencia aislada de TSH II. Hipotiroidismo transitorio Carencia de yodo Exposicin materna o neonatal a yodo Terapia materna con drogas antitiroideas Enfermedad tiroidea autoinmune materna. Nefrosis congnita

Velocidad de crecimiento inadecuada y/o talla baja Retraso de la edad sea Pseudohipertrofia muscular Aumento del vello corporal (tipo lanugo) Sndrome edematoso Rendimiento escolar habitualmente normal

Iniciado en la adolescencia

Retraso en el inicio o progresin puberal. Pubertad precoz (muy ocasionalmente) Fatiga, somnolencia Sntomas depresivos Amenorrea Galactorrea

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Los desrdenes tiroideos en nios pueden asociarse a otras enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal, artritis reumatoidea, hepatitis crnica activa, vitiligo y alopecia, entre otras, presentndose tal como se presenta en nios de mayor edad mencionados anteriormente. El hipotiroidismo congnito tambin puede clasificarse como: HIPOTIROIDISMO CONGENITO PRIMARIO El 95% de los hipotiroidismos congnitos son primarios (falla del tiroides) y de ellos el 80-90% corresponden a disgenesias tiroideas, ya sea agenesia, hipoplasia, o ms frecuentemente, ectopa de la glndula, con ubicacin desde la base de la lengua hasta el mediastino anterior. Todas estas formas de hipotiroidismo son espordicas. El 10-15% restante corresponde a dishormonognesis, producida por algn error en el proceso de sntesis de las hormonas tiroideas; tienen una incidencia de 1 en 30.000 recin nacidos y se heredan en forma autosmica recesiva. El diagnstico de hipotiroidismo primario se confirma por elevacin de TSH asociada a T4 normal o baja, segn el grado de compensacin. Hipotiroidismo congnito secundario y terciario. Representan el 5% de los hipotiroidismos congnitos; su incidencia es de 1:50.000 a 1:150.000 recin nacidos. Corresponden a dficit aislados de TRH o TSH, o asociado a otras deficiencias hipofisiarias (GH, ACTH, FSH, LH); estos ltimos casos, adems de los sntomas propios del hipotiroidismo, presentan hipoglicemia, ictericia prolongada, habitualmente colestsica, defectos de lnea media, etc. Se presentan en forma espordica o familiar. Hipotiroidismo transitorio. El hipotiroidismo transitorio puede ser primario o secundario. Las formas primarias tienen una incidencia aproximada de 1:4.200 recin nacidos vivos. Habitualmente la TSH neonatal est sobre 40 mUI/ml y el T4 normal-bajo; el diagnstico definitivo se hace con el seguimiento, en el curso del cual el dficit desaparece. Aunque generalmente se desconoce la causa, se ha encontrado asociacin tanto con dficit como con exceso de yodo, uso de drogas antitiroideas o enfermedad tiroidea autoinmune materna. En el recin nacido con peso bajo 1.500 g, la incidencia de hipotiroidismo transitorio aumenta 14 veces, habitualmente de tipo secundario o terciario, debido a inmadurez del eje hipotlamohipfisis-tiroides. A lo anterior se agregan los trastornos tiroideos que acompaan a cualquier enfermedad grave y a la desnutricin, situaciones frecuentes de observar en estos pacientes. En los prematuros es conveniente repetir las pruebas tiroideas en las 4 a 6 semanas de vida. Estos pacientes no son detectados en los programas de pesquisa de hipotiroidismo neonatal que usan TSH, puesto que esta trofina est baja o inapropiadamente normal frente a T4 total y libre bajas. Es importante determinar T4 libre, para diferenciarlo del dficit de TBG, casos en que T4 total est baja, pero la T4 libre es normal. En los hipotiroidismos secundarios o terciarios siempre se debe descartar el dficit de ACTH antes de tratar con T4.

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Deteccin neonatal de hipotiroidismo congnito A finales de la dcada del sesenta y a principios de la del setenta, los adelantos en la comprensin de la fisiologa y bioqumica normal de la tiroides fetal y neonatal y el desarrollo del RIA (radioinmunoanlisis) como mtodo altamente sensible para la medida de los niveles sanguneos de hormonas tiroideas y de la TSH, permitieron la implementacin del tamizaje para hipotiroidismo congnito y su diagnstico en el momento adecuado. En 1.974, el tamizaje para hipotiroidismo congnito masivo fue introducido en Quebec, Canad por Dussault y colaboradores. Estos programas se difundieron rpidamente a travs de Norteamrica, Oeste de Europa, Japn y Australia y para 1.982, veinticinco millones de nios haban sido tamizados en el mundo y de ocho a diez millones de nios estn siendo tamizados anualmente a travs de estos programas en los pases industrializados2 En Colombia, a partir del ao 1979, un grupo de trabajo de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, bajo la orientacin del Dr. Julio Csar Carrillo F., comenz el desarrollo de la primera experiencia de deteccin neonatal a travs del programa de hipotiroidismo congnito, el cual se inici en el Instituto Materno Infantil de Bogot, permiti en una primera fase la constitucin de un grupo con otras entidades del pas, en una segunda fase comprendida entre los aos 1.983 a 1.985 permiti tamizar 10.202 neonatos confirmndose en cuatro de ellos el diagnstico de hipotiroidismo congnito, lo que correspondi a una incidencia de 1:2.500. Por su parte, el programa Pregen de la Universidad Javeriana de Santaf de Bogot atendi desde 1.988 hasta 1.993 diecisiete mil recin nacidos, de los cuales se detectaron doce casos de hipotiroidismo congnito, cuatro de los cuales fueron transitorios, lo que equivale a una frecuencia de aparicin del trastorno de 1: 2.100, cifra ligeramente ms alta que las reportadas en el mbito mundial. Siendo el hipotiroidismo una de las enfermedades endocrinas mas frecuentes en pediatra, de gran relevancia por su impacto en el crecimiento y desarrollo, desde la etapa intrauterina hasta finalizada la pubertad, las consecuencias de un diagnstico tardo, sern mayores y mas deletreas si ocurren en etapas de rpido crecimiento y desarrollo, como son los 4 primeros aos de vida y el perodo puberal. En nuestro pas se determina TSH y fenilalanina en muestra de sangre de taln obtenida entre el tercer y quinto da de vida en los recin nacidos de trmino y al quinto da en los de pretrmino. Esto permite la pesquisa de hipotiroidismo y fenilcetonuria . Hay que recordar que el incremento fisiolgico de TSH posterior al parto, se recupera despus de las 48 horas de vida, lo que obliga a que el examen deba tomarse despus de este perodo, para evitar falsos positivos. La deteccin con TSH no permite diagnosticar hipotiroidismos secundarios o terciarios. El valor de corte para la TSH en algunos programas es de 20 mU/l, resultados superiores requieren de confirmacin inmediata, determinando en sangre T4 libre y TSH ; mientras se espera el resultado, iniciar tratamiento. Si el resultado de estos segundos exmenes es normal se suspende el tratamiento; si se confirma hipotiroidismo o el resultado no es

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concluyente se contina la terapia. Adems, el recin nacido debe estudiarse con una radiografa de rodilla para evaluar la edad sea, la que orientar sobre el grado del hipotiroidismo prenatal. Antes del inicio del tratamiento, idealmente debe realizarse una cintigrafa tiroidea con Tc99, para detectar las agenesias o ectopas tiroideas. Si la cintigrafa no fuera factible de realizar en forma inmediata y retrasara el inicio del tratamiento, se postergar hasta los 2 3 aos de edad, cuando se realizar el diagnstico definitivo. Las hormonas tiroideas en el neonato varan segn la edad gestacional y presentan rpidas modificaciones en las primeras horas y das posparto, por lo que al momento de interpretar los niveles de hormonas tiroideas, se deben considerar estas variables (ver Tabla 7). Estos valores pueden variar de laboratorio a laboratorio pero las variaciones son mnimas.

Tabla No.7

VALORES NORMALES DE HORMONAS TIROIDEAS EN NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS Edad 1-4 das 1-4 semanas 1-12 meses 1-5 aos 6-10 aos 11-15 aos 16-20 aos 21-50 aos 51-80 aos T4 g/dl 11.0-21.5 8.2-17.2 5.9-16.3 7.3-15.0 6.4-13.3 5.5-11.7 4.2-11.8 4.3-12.5 4.3-12.4 FT4 ng/dl 2.2-5.3 0.9-2.3 0.8-1.8 0.8-2.1 1.0-2.1 0.8-2.0 0.8-2.0 0.9-2.5 0.9-2.5 T3 /ng/dl 97.5-741 104.0-345 104.0-247 104.0-267 91.0-241 84.5-215 78.0-208 71.5-202 39.0-182 TSH mUI/l 1.0-39 1.7-9.1 0.8-8.2 0.7-5.7 0.7-5.7 0.7-5.7 0.7-5.7 0.4-4.2 0.4-4.2

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Dentro de los desrdenes tiroideos es muy importante considerar el hipertiroidismo fetal y neonatal teniendo en cuenta que la causa ms frecuente de estos hipertiroidismos es la derivada de la enfermedad tiroidea autoinmune materna. Se observa en 1 a 2% de los hijos de embarazadas con enfermedad de Basedow-Graves activa. Ocasionalmente puede ocurrir en hijos de madres eutiroideas con antecedentes de Basedow Graves tratado con radioyodo o ciruga. Excepcionalmente se ha descrito en hijos de madres con tiroiditis crnica autoinmune. La prevalencia estimada flucta entre 6 y 24 por 10.000 recin nacidos. El cuadro se genera por el paso transplacentario de anticuerpos, los que se unen y estimulan el receptor de TSH fetal. Cuando los niveles de anticuerpos maternos, entre las 28 a 30 semanas de gestacin, superan en 5 veces el lmite superior normal, indican fuerte riesgo de hipertiroidismo fetal. El hipertiroidismo in utero puede manifestarse por: retraso del crecimiento, hidropesa fetal, hiperactividad, taquicardia fetal persistente (>160/min), bocio, craneosinostosis, maduracin sea acelerada, parto prematuro o muerte fetal. En la vida postnatal se manifiesta por bajo peso de nacimiento, prematuridad, microcefalia con ventrculomegalia, prominencia frontal, facies triangular, bocio difuso, taquicardia, insuficiencia cardaca y/o arritmias, ocasionalmente exoftalmo, mirada brillante, irritabilidad, temblor, hipertensin arterial y pulmonar, reducido incremento ponderal a pesar de ingesta calrica adecuada, vmitos, diarrea, hepatoesplenomegalia, hipoprotrombinemia. El inicio y la severidad de los sntomas y signos es variable, dependiendo de si la madre recibi drogas antitiroideas durante el embarazo, particularmente en la etapa previa al parto y de la tasa y tipos de anticuerpos que pasan al recin nacido. En hijos de madres hipertiroideas sin drogas antitiroideas, la sintomatologa clnica puede existir desde el momento del nacimiento. Otro factor que puede explicar cuadros ms tardos, incluso con intervalo de varias semanas, es la presencia simultnea en el neonato de anticuerpos inhibidores y estimuladores del receptor de TSH, en quienes la sintomatologa depende del anticuerpo que predomine; los sntomas pueden persistir por 3, 12 y hasta 20 semanas. Esta enfermedad tiene una letalidad de 15-20% y puede producir graves secuelas neurolgicas, craneosinostosis y deterioro intelectual. En todo RN, hijo de madre con enfermedad de Basedow Graves, debe determinarse lo antes posible hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos. El diagnstico se establece con T4 libre elevada, TSH suprimida y anticuerpos antitiroideos elevados. APROXIMACION AL INDIVIDUO CON ENFERMEDAD ENDOCRINA Sin pretender ser repetitivos a lo largo de este captulo con el tema de laboratorio en endocrinologa, no se pueden dejar de lado consideraciones que son importantes a la hora de las determinaciones. Son importantes algunas indicaciones generales en relacin con los mtodos clnicos y experimentales usados en el estudio del funcionamiento endocrino. Los mtodos experimentales o clnicos usados para detectar o evaluar las funciones de las hormonas individuales, estn diseados para aprovechar las alteraciones especficas en la morfologa, la funcin o en ambas que son fcilmente accesibles al estudio. Debe reiterarse que en el individuo normal, los elementos que componen el sistema endocrino funcionan como una unidad delicadamente equilibrada.

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En primer lugar, cuando falta una hormona o glndula endocrina especfica, se produce un sndrome que es caracterstico de la prdida de esa sustancia u rgano. Tal alteracin puede observarse clnicamente o ser inducida en forma experimental mediante extirpacin quirrgica de la glndula endocrina. En esta situacin se presenta una deficiencia de la hormona u hormonas. En segundo lugar se observan respuestas fisiolgicas especficas despus de la administracin exgena de la hormona, ya sea mediante la inyeccin de extractos de la glndula, mediante la implantacin del mismo tejido glandular, o por la inyeccin de la hormona purificada. En tal caso, un exceso de la sustancia puede producir intensificacin de los efectos caractersticos de la hormona en personas que tienen una cantidad normal de esa sustancia, o tambin se puede corregir un sndrome de deficiencia mediante teraputica de sustitucin. Los datos obtenidos de estos dos tipos de estudio por deficiencia o sustitucin son fundamentales para confirmar la presencia o la ausencia de una funcin endocrina en cualquier rgano o tejido en especial. Los datos que han aportado estos estudios bsicos deben ser correlacionados con cambios histolgicos, qumicos o ambos, en el rgano o tejido en estudio en situaciones fisiolgicas o patolgicas. La hormona puede ser aislada en forma pura, ser definida qumicamente y sintetizada en forma artificial. Las actividades de las hormonas en el organismo son muy complejas y la interrelacin de muchas hormonas, sean sinrgicas o antagnicas hace difcil determinar los efectos fisiolgicos de slo una hormona que acte aisladamente. Cada sistema endocrino tiene una hormona importante, y muchos de ellos, a su vez, uno o varios productos secundarios. La hormona importante es la que ejerce definidos efectos fisiolgicos sobre otros tejidos y regula en ltima instancia su propia secrecin. Es pertinente comentar cmo es la aproximacin al individuo con enfermedades endocrinas, tratando siempre de involucrar al laboratorio no solo con la parte tcnica sino con la parte clnica, aunque por costumbre parezca pertenecerle nicamente al mdico. Es necesario cambiar. El bacterilogo necesita involucrarse en el conocimiento fisiopatolgico y clnico de sus pacientes, porque tambin son sus pacientes, y as lograr una interpretacin coherente entre los resultados y las manifestaciones clnicas desde que tenga la posibilidad de tener acceso a la informacin . Cmo lograr la aproximacin a los individuos con enfermedades endocrinas?. Los profesionales del laboratorio al igual que los mdicos especialistas juegan un papel imprescindible en la prevencin de las enfermedades y sus secuelas y cuando lograr este objetivo es imposible, por lo menos detectarlas para tratarlas en etapas tempranas. De este modo, si bien las enfermedades endocrinas por lo general se reconocen con mayor facilidad en sus variedades ms extremas, se espera que sean pocos los pacientes que progresen hasta estos grados. El mdico debe estar alerta sobre las manifestaciones sutiles tempranas de la enfermedad endocrina y esforzarse en lograr un diagnstico temprano con la ayuda de pruebas de laboratorio que tengan gran sensibilidad.

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En la valoracin de las enfermedades endocrinas deben considerarse algunos principios generales. Los signos y sntomas por lo general son muy vagos, atribuibles a la ansiedad, la depresin o a causas no endocrinas frecuentes. La presentacin temprana sutil de estos trastornos puede enmascararse an ms por acciones contrarreguladoras del organismo para compensar la deficiencia hormonal. La presentacin clnica de un trastorno dado puede diferir de acuerdo a su cronicidad, y un estado de deficiencia severa se puede presentar como un problema agudo y grave en un individuo en quien las manifestaciones crnicas no han tenido tiempo para desarrollarse. En estos casos el mdico debe decidir si el tratamiento debe ser instituido de inmediato antes de completar las pruebas de laboratorio que llevaran a un diagnstico definitivo pero que no siempre son realizadas de forma inmediata y que por lo general toman tiempo. No puede dejarse de lado la situacin actual en la cual tambin se pretende limitar costos sin que sea prioritaria la eficiencia diagnstica. Aunque las pruebas actuales pueden implicar costos a niveles sin precedentes, no puede desconocerse que aportan eficiencia diagnstica a grados tambin sin precedentes. Por tanto, mediante la combinacin del uso de la prueba ms eficiente con base en los antecedentes y en el examen fsico con juicio clnico, el diagnstico y tratamiento de las enfermedades endocrinas puede ser mejor, ms rpido y barato representando un gran beneficio para el paciente. Aunque consideramos que las pruebas de laboratorio son indispensables en el diagnstico de alguna enfermedad endocrina, no debe desconocerse que la investigacin de los antecedentes del paciente y la prctica de un examen fsico cuidadoso proporcionan informacin tan valiosa que no puede ser suministrada por un resultado de laboratorio. Algunos diagnsticos como es el caso de la hipertensin se basan exclusivamente en el examen fsico. Aun en los casos en que los antecedentes y el examen fsico son irrelevantes, posibilitan al mdico seleccionar las pruebas de laboratorio apropiadas y evitar as pruebas innecesarias lo cual eleva los costos de atencin en salud. Esta es una reflexin que debemos hacernos: El laboratorio se limita a realizar todas las pruebas ordenadas por el mdico. Se justifica en la mayora de los casos la solicitud de tantos exmenes a los pacientes? Si los bacterilogos nos involucrramos ms en un trabajo interdisciplinario se podran optimizar recursos, ahorrar esfuerzos, evitar demoras y contribuir de una manera eficaz en el diagnstico de los pacientes con enfermedades endocrinas. Es fundamental que los profesionales del laboratorio clnico colaboren activamente con los mdicos usando todas las herramientas disponibles para seleccionar los ensayos tiroideos ms adecuados en bien de los pacientes. Una colaboracin activa entre el laboratorio y el mdico garantiza que ensayos de alta calidad y al mismo tiempo costo efectivos, se realicen en una secuencia lgica para evaluar presentaciones inusuales de la enfermedad tiroidea, y as investigar resultados discordantes. El estado metablico tiroideo de un paciente puede ser evaluado por mltiples mtodos, los cuales engloban la regulacin funcional del eje hipotlamo-hipfisis-tiroideo, la sntesis y la secrecin hormonal por la tiroides, las concentraciones de hormonas tiroideas sricas, la disponibilidad de las hormonas en los tejidos y receptores, la conversin tisular de tiroxina (T4) a Triyodotironina (T3), la funcin y concentracin de los receptores de T3.

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Las valoraciones de laboratorio son crticas para hacer y confirmar diagnsticos endocrinolgicos y para descartar diagnsticos especficos. La perfeccin cada vez mayor de las pruebas ha llevado a los mdicos a confiar en ellas cada vez ms. Para la correcta interpretacin de los anlisis de laboratorio en el diagnstico de determinada patologa es primordial conocer la fisiologa del rgano, clulas o tejidos involucrados, sin esto, se hace imposible llevar a cabo una correlacin entre el laboratorio y la clnica del paciente. Adems es determinante este conocimiento para llevar un correcto control en seguimiento de la patologa del paciente cuando el mdico as lo solicite. Las diversas pruebas de funcionamiento de la tiroides de que se disponen en la actualidad hacen que la eleccin e interpretacin de los anlisis resulte confusa y con frecuencia difcil, a pesar de que los recientes avances en la medicin y la comprensin del funcionamiento de la tiroides hayan determinado cambios importantes en la prctica clnica y de laboratorio. Los rpidos avances tecnolgicos modifican la lgica de valoracin del estado de la tiroides. Los procedimientos de evaluacin clnica de que se dispone en la actualidad identifican las sustancias problema con mayor sensibilidad y confiabilidad alterando la lgica de los protocolos de las pruebas tiroideas, lo ideal es que las pruebas de funcionamiento de esta glndula reflejen con precisin la concentracin perifrica de hormona tiroidea; sin embargo, las interrelaciones de la sntesis de hormona tiroidea, la secrecin y el enlace con las protenas y otras afecciones, tales como: embarazo, desnutricin y enfermedades crnicas, complican el diagnstico de laboratorio de las enfermedades tiroideas. Recordemos algunos hechos puntuales relacionados con la tiroides para una mejor comprensin del tema de laboratorio. -La tiroides es estimulada por la TSH cuya secrecin est regulada por un mecanismo de retroalimentacin dependiente de los niveles de T3 y T4. -La tiroides en condiciones fisiolgicas secreta predominantemente T4 y en menor cantidad T3. En la periferia (hgado y msculo) la T4 es convertida en T3, que es la hormona activa que se liga a los receptores celulares. -La TSH en dosis suprafisiolgicas o el anticuerpo estimulador del receptor de TSH inducen en la tiroides sntesis preferente de T3. -La mayor cantidad de hormona circulante es inactiva, ya que va unida a una protena transportadora TBG, slo una mnima cantidad (menor de 0.1 %), que circula libre es capaz de unirse a los receptores y constituye la hormona activa. -El yodo es indispensable para la sntesis hormonal y es captado por las clulas foliculares tiroideas por un proceso activo.

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PRUEBAS DE LABORATORIO UTILIZADAS EN LA PRACTICA CLINICA DE ENDOCRINOLOGIA.

GENERALIDADES
-Perspectiva histrica No podemos desconocer que en los ltimos cuarenta aos la sensibilidad y especificidad de los mtodos bioqumicos para evaluar la funcin tiroidea han tenido un notable impacto en las estrategias clnicas para diagnosticar y tratar la enfermedad tiroidea.En la actualidad disponemos de herramientas valiosas y esto nos obliga a ponerlas al servicio de nuestros pacientes. Motivados por todos los avances tecnolgicos que hoy en da nos permiten el acercamiento a la nueva tecnologa, queremos hacer un pequeo recuento de cmo hemos avanzado. En la dcada del 50, slo se dispona de una prueba tiroidea srica, dando una estimacin indirecta de las concentraciones de tiroxina total. El desarrollo de inmunoensayos competitivos en la dcada del 70 y ms recientemente de ensayos inmunomtricos ha mejorado gradualmente la especificidad y la sensibilidad de los ensayos tiroideos. Hoy en da estn disponibles toda clase de pruebas que determinan concentraciones totales, concentraciones libres, anticuerpos cuando el reconocimiento de que la autoinimunidad es una causa muy importante de disfuncin tiroidea, medicin de globulinas transportadoras y marcadores tumorales tales como calcitonina en el caso de pacientes con tumores de tiroides. Hoy en da la mayora de los ensayos que llamamos de rutina se realizan en forma manual, pero la metodologa seguir evolucionando a medida que se establezcan ms normas de calidad y se desarrollen nuevas tecnologas e instrumentos. Las pruebas bioqumicas constituyen el pilar fundamental para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. A pesar de los avances en los instrumentos de medicin y las mejoras en la sensibilidad y especificidad de los ensayos actuales, todava se observa variabilidad en los mtodos y susceptibilidad a las interferencias. La amplia variedad de herramientas disponibles para evaluar la funcin tiroidea, ha generado por parte de numerosas organizaciones profesionales la idea de racionalizar su uso. Es por esto que La National Academy of Clinical of Biochemistry (NACB) integrante de la Asociacin Americana de Qumica Clnica ha pretendido ofrecer pautas de consenso sobre las pruebas de laboratorio relacionadas con distintas patologas dedicada a mdicos y profesionales de laboratorio clnico.

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Las recomendaciones elaboradas por NACB respecto a las patologas de tiroides han sido las ms difundidas. Las recomendaciones estn orientadas a integrar los aspectos tcnicos de las pruebas bioqumicas para evaluar la funcin tiroidea, con los criterios de comportamiento analtico necesarios para su ptima utilizacin clnica en un entorno global cada vez ms sensible a los costos, estn diseadas para ofrecer a los mdicos y profesionales del laboratorio la descripcin de la robustez y limitaciones de las pruebas , con el deseo de ayudar a los mdicos a actuar en forma conjunta y eficaz con el laboratorio en el caso en que el laboratorio cambie su mtodo o los resultados sean discordantes con la clnica del paciente 1. Los mdicos necesitan el respaldo de un laboratorio de alta calidad para lograr un diagnstico preciso y un manejo efectivo, y a un costo razonable de los problemas tiroideos. La funcin prioritaria del laboratorio es confirmar una sospecha clnica. Las pruebas de laboratorio ms usadas en la prctica clnica de endocrinologa son las inmunovaloraciones presentadas a continuacin sin pretender que sean las nicas. -Determinacin de las concentraciones sricas de TSH, T4 y T3. -Valoraciones de FT4 ( Tiroxina libre ) -Indice de tiroxina libre FT4 -Determinacin de T3 Libre -Cuantificacin en sangre de anticuerpos antitiroideos. -Cuantificacin de anticuerpos antireceptor de TSH. -Pruebas dinmicas de funcionamiento endocrino : estimulacin o supresin -Tamizaje de TSH en neonato -Rt3 En la determinacin de concentraciones, funcin y en general actividad de las hormonas es imprescindible considerar la recoleccin y el manejo de las muestras. Afortunadamente, la mayor parte de las variables preanalticas tienen poco efecto en la determinacin de las hormonas tiroideas. Las variables analticas, y la presencia de sustancias que interfieran con las muestras pueden influir en la unin de las hormonas tiroideas a las protenas plasmticas, y as disminuir la exactitud de un diagnstico basado en las determinaciones de hormonas tiroideas totales y libres. No obstante que en la realizacin de algunas pruebas de laboratorio para hormonas no existan indicaciones especiales, as como algunas determinaciones hormonales no requieren ninguna condicin, no puede generalizarse, porque hay determinaciones con condiciones que deben ser cumplidas en forma estricta para que la prueba cumpla el objetivo esperado. Las condiciones no son solamente de las muestras o de las tcnicas, son tambin condiciones que el paciente debe cumplir para que sus resultados sean realmente confiables. Aqu se presentan algunas consideraciones generales (los detalles se irn describiendo ms adelante) que deben tenerse en cuenta antes de realizar este tipo de pruebas:

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-Aunque la secrecin de TSH experimenta variaciones episdicas y circadianas, el grado de fluctuacin no es clnicamente distinto y por lo tanto no afecta el momento en que se tome la muestra. -Las variaciones circadianas no se presentan en el neonato y para algunas hormonas solamente se inician hacia los 2 5 aos y en algunos casos solo hasta la pubertad. -El suero debe separarse de las clulas tan pronto sea posible. -La muestra debe guardarse de 2 8 C cuando el anlisis no va a realizarse durante el mismo da de la toma de la muestra. -Si el procesamiento de la muestra va a retrazarse por un tiempo mayor de 24 horas la muestra debe congelarse a -20 C. -Es conveniente evitar la congelacin y descongelacin de la muestra en forma repetida. -Generalmente la lipemia, la hemlisis y la bilirrubina no interfieren. -No se considera necesario que el paciente est en ayunas. -Es conveniente que la muestra est a temperatura ambiente antes del momento del procesamiento. -No es conveniente tomar muestras durante o poco despus de que se administre heparina. -En la determinacin de T4 Libre es conveniente no utilizar muestras lipmicas porque pueden producirse valores errneamente altos. -La fenitona y los salicilatos hacen descender la concentracin de T4 libre afectando las enzimas intracelulares que llevan a cabo la degradacin de T4. -Para la determinacin de T4 no deben utilizarse muestras muy lipmicas, porque los cidos grasos compiten con T4 por los sitios de enlace en la TGB. -La hora ms adecuada para la toma de muestras para exmenes endocrinolgicos es entre las 8 y las 10 a.m (aproximadamente dos horas despus de despertarse) ya que los valores de referencia suelen determinarse para ese horario de toma de muestras. Es bueno aclarar que algunos casos requieren tomas de muestras en horas determinadas y debe cumplirse tal como lo indica la orden mdica. -Conocer la preparacin previa que debe tener un paciente para la realizacin de determinada prueba, esta informacin debe ser suministrada por el laboratorio. Teniendo en cuenta estas aclaraciones, se debe resaltar qu elementos o condiciones pueden alterar los resultados en las determinaciones hormonales. -Efecto de los medicamentos Es importante preguntar a los pacientes que se realizan pruebas endocrinolgicas, qu tipo de medicamentos estn tomando, qu otras pruebas les han ordenado, (porque pueden haberse realizado pruebas de estimulacin o supresin y no han sido tenidas en cuenta). En ningn momento las personas del laboratorio tienen la autoridad para suprimir a un paciente algn medicamento que est ordenado por el mdico (as sea un medicamento que interfiera con la prueba) esto ya est en el conocimiento del mdico cuando orden las pruebas. Algo que debemos tener en cuenta es que la suspensin del medicamento puede distorsionar los resultados que el mdico est esperando encontrar, adems no se tiene en el laboratorio el conocimiento de los motivos claros por los cuales el paciente fue medicado.

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Los niveles hormonales se ven afectados por numerosos medicamentos que actan directamente sobre el sistema endocrino o que alteran la actividad del hgado o del rin. Los medicamentos pueden provocar efectos tanto in vivo como in vitro en los ensayos tiroideos, lo cual puede generar una interpretacin errnea de los resultados de laboratorio, diagnsticos inadecuados, pruebas adicionales innecesarias y aumento en los costos de salud. -Efectos in vivo: En general, los medicamentos afectan ms las concentraciones de hormonas tiroideas que las de TSH, por ejemplo, un aumento de TBG inducido por estrgenos incrementa los niveles de T4 total pero no afecta las concentraciones de TSH, porque la secrecin de TSH hipofisiaria es controlada por T4 L independientemente de los efectos de las hormonas transportadoras. Los glucocorticoides en dosis elevadas pueden disminuir los niveles de T3 srica e inhibir la secrecin de TSH. Tambin la dopamina inhibe la secrecin de TSH e incluso puede enmascarar el aumento de los niveles de TSH en el hipotiroidismo primario, tiene un efecto inhibitorio de la conversin de T4 a T3 y administrado en dosis altas a pacientes sin patologa tiroidea puede provocar una elevacin de TSH. El yodo contenido en las soluciones desinfectantes de la piel, el yodo de contraste utilizado en las tomografas puede provocar hipertiroidismo o hipotiroidismo en persona predispuestas. El tratamiento con litio puede causar hipertiroidismo o hipotiroidismo en por lo menos el 10 % de pacientes, especialmente si han tenido anti TPO positivos as sea en ttulos bajos. Algunos agentes teraputicos y diagnsticos como fenitoina, carbamazepina o furosemida pueden inhibir competitivamente la unin de la hormona tiroidea a las protenas transportadoras en la muestra y provocar un aumento agudo de T4 L que resulta en una disminucin de T4 total por el mecanismo de retroalimentacin. -Efectos in vitro: La administracin de heparina por va intravernosa, puede liberar cidos grasos libres, por la estimulacin in vitro de la lipoprotein lipasa que inhiben la unin de T4 a las protenas sricas, y elevan artificialmente la T4L. En ciertas condiciones patolgicas como la insuficiencia renal, elementos sricos anormales como el cido indol actico pueden acumularse e interferir con la unin de las hormonas tiroideas.

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Los mtodos de ensayos que utilizan seales fluorescentes pueden ser sensibles a la presencia en la muestra de agentes fluorsforos teraputicos o de diagnstico. Es indispensable por lo tanto, en el momento de la atencin del paciente anotar qu medicamentos est ingiriendo y consultar el tipo de interferencia esperado. -Equilibrio hemodinmico Los niveles hormonales se ven afectados tambin por la posicin corporal y el ejercicio, por ello se recomienda que tanto al establecer los valores de referencia como antes de la toma de la muestra de un paciente, se permita un equilibrio dinmico del organismo mediante 15 minutos de reposo. Debe evitarse ejercicio fuerte (dependiendo de la hormona que vaya a estudiarse, algunas necesitan pruebas post ejercicio). -Condiciones nutricionales Es importante tener en cuenta los efectos hoy conocidos de algunos aminocidos y de la glucosa sobre el funcionamiento del sistema nervioso central y en consecuencia, sobre las hormonas hipotalmicas. Situaciones de anorexia, obesidad, desnutricin deben ser anotadas en la hoja de datos del paciente, porque pueden ser causa de modificaciones en los resultados hormonales. -Condiciones psquicas -El stress, la tensin muscular y los patrones de sueo modifican notablemente los resultados hormonales, por lo tanto, es indispensable anotar datos al respecto en la hoja de vida de los pacientes y procurar un ambiente de tranquilidad y relajamiento antes de la toma de la muestra. -Condiciones fisiolgicas especiales -En la prctica con los adultos ambulatorios deben tenerse en cuenta variables como edad, embarazo, parto reciente, sexo, raza, estacin del ao, fase del ciclo menstrual, ayuno, xtasis venosa producida por la flebotoma, enfermedad heptica, enfermedad renal, enfermedad psiquitrica crnica, dilisis o transfusiones recientes, as estas variables fisiolgicas ejerzan cambios menores en las valores de referencia comparadas con las variaciones que se producen con los diferentes mtodos de ensayo. -Condiciones patolgicas Las enfermedades patolgicas no tiroideas agudas o crnicas tienen efectos complejos sobre los resultados de los ensayos de la funcin tiroidea. Siempre que sea posible, las pruebas diagnsticas deberan postergarse hasta la resolucin de la enfermedad, excepto cuando los antecedentes del paciente o su cuadro clnico sugieran sin duda disfuncin tiroidea. 58

MEDICIONES DE LAS CONCENTRACIONES HORMONALES

Realizaremos una revisin corta de cada una de las pruebas ms utilizadas en desrdenes endocrinos, (sin describir la tcnica) as se hayan citado en cada una de las patologas mencionadas anteriormente. Recoleccin y estabilidad de las muestras. El suero y el plasma son las muestras que con mayor frecuencia se utilizan en los ensayos endocrinos. La mayora de los fabricantes recomienda utilizar suero preferentemente a plasma obtenido con heparina o con EDTA. Para ptimos resultados y un mximo rendimiento del suero, se recomienda que las muestras de sangre total se dejen coagular por lo menos durante 30 minutos antes de centrifugarlas y separarlas. Aunque ya hemos comentado de las interferencias y la estabilidad de algunas hormonas con respecto al su conservacin, es bueno dejar en el protocolo del laboratorio que las muestras deben conservarse entre 4C y 8C hasta una semana. Si los ensayos no van a realizarse en este lapso de tiempo y se realiza despus de una semana, se recomienda conservar el suero a -20 C. Es aconsejable no utilizar tubos que contengan geles como barrera porque pueden alterarse los resultados de algunos ensayos tiroideos. La TSH y la T4T en las gotas secas de sangre total utilizada para el tamizaje de hipotiroidismo neonatal tambin son estables durante meses si se les conserva en papel desecante apropiado. Los laboratorios deben conservar entre 4 C 8C las muestras de suero utilizadas para las pruebas tiroideas por lo menos durante una semana despus de que se hayan informado los resultados, con el fin de permitir la realizacin de pruebas adicionales que sean solicitadas por el mdico . Las muestras provenientes de pacientes con cncer enviadas para la determinacin de tiroglobulina srica, deben ser conservadas a -20C durante seis meses como mnimo. Por lo general todas las muestras deben ser conservadas en congelacin -20C para posteriores determinaciones. En general, la hemlisis, lipemia e hiperbilirrubinemia no provocan una interferencia significativa en los inmunoensayos. Sin embargo vale la pena anotar como se mencion anteriormente , no deben usarse muestras lipmicas teniendo en cuenta que las cidos grasos libres pueden desplazar a la T4 de las protenas de transporte.

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Los anlisis inmunolgicos han llegado a ser la tecnologa dominante utilizada para la medicin de las concentraciones de las hormonas en los lquidos corporales, aunque existen otras maneras de medirlas. La mayor parte de las mediciones se practican en muestras de sangre y de orina. La hormona se mide ya sea directamente en la muestra o despus de la extraccin y purificacin. Asimismo, gran parte de las mediciones son para la parte activa, mediante la cuantificacin de un metabolito o precursor hormonal o de una sustancia liberada de manera concomitante que algunas veces proporciona la mejor informacin. Los anlisis de hormonas en plasma o suero indican las concentraciones hormonales en ese momento. Por su parte, las mediciones en muestras tomadas aleatoriamente proporcionan una valoracin integrada del estado hormonal en el caso de las hormonas con vida media prolongada cuyas concentraciones no cambian con rapidez (por ejemplo, tiroxina). Cuando la vida media de la hormona es ms corta el anlisis aporta informacin solamente respecto al momento de la toma de la muestra. Los anlisis de orina, por lo general, se restringen a las mediciones de las concentraciones de hormonas esteroideas o sus metabolitos y no resultan tiles en el caso de las hormonas polipeptdicas las cuales no se depuran o son inestables. La recoleccin de orina para la determinacin de hormonas tiroideas no tiene utilidad, sin embargo no se puede desconocer que muchas de las determinaciones se realizan o mejor se realizaban en muestras de orina de 24 horas, las cuales han desaparecido con la llegada de los inmunoanlisis que representan gran sensibilidad y se realizan en sangre. El periodo de recoleccin puede ser mediante muestra aleatoria o, ms a menudo, una recoleccin de orina de 24 horas. Las interpretaciones de las mediciones urinarias debe tener en cuenta el hecho de que estas mediciones reflejan el manejo renal de la hormona. Las enfermedades tiroideas que tienen una gran incidencia dentro de nuestra poblacin, han tenido un importante lugar en el ejercicio mdico actual, lo que ha llevado a un mejor enfoque clnico y a la evolucin cientfica de los mtodos de estudio complementarios. Desde el punto de vista clnico el inicio de estudios funcionales debe estar centrado en la TSH. Si esta es normal no se requieren T4 y T3, las cuales deben ser normales. Si la TSH es alta se solicitar T4L (Hipotiroidismo) y si es baja tambin se solicitar T4L, que de ser alta, confirmar el hipertiroidismo. No se requiere practicar la T3L, prueba que se reserva para los casos en que la T4L es normal (hipertiroidismo por T3)1. TSH: Es la prueba ideal en desrdenes tiroideos, ya que su secrecin desde la hipfisis a la circulacin sangunea est controlada positivamente por la TRH (hormona liberadora de TSH), de origen hipotalmico y sometida a un sistema de retroalimentacin negativo, ejercido por las hormonas tiroideas. Por lo tanto si el eje hipotlamo hipofisiario est intacto, la TSH reflejar directamente las acciones hormonales tiroideas. La TSH, como la hormona folculo estimulante (FSH), la hormona luteinizante(LH), la hormona del crecimiento (Gh), es secretada por la hipfisis en series de pulsos, los que se aumentan en la noche; el total de pulsos en las 24 horas tiene una frecuencia de 9 (rango de 7 a 12), con cifras de una amplitud de 2.9 mIU/l (rango 1.1-7 mU/l),

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incrementndose a 2.2 mU/l durante el da y 3.6 mIU/l durante la noche. En el hipotiroidismo hipotalmico- hipofisiario se pierde la amplitud de los pulsos nocturnos. En cambio, en el trastorno tiroideo primario, son normales en frecuencia, y estn incrementados en amplitud para una mayor estimulacin. Los corticoides, la dopamina y la sandostatina pueden bajar la amplitud y la frecuencia de los pulsos de TSH. La sensibilidad de las tcnicas utilizadas para la medicin de TSH ha cambiado en los ltimos 10 aos: las de primera generacin (RIA) 1.0 mIU/l, las de segunda, tercera y cuarta generacin la han mejorado desde 0.1 mIU/l, 0.01 mIU/l, 0.001 mIU/l, con un perfil de imprecisin menor del 20%, por lo que las ltimas han adquirido el nombre de ultrasensibles, cambiando radicalmente la aproximacin al diagnstico de los trastornos tiroideos. Si contamos en el laboratorio con tcnicas de adecuada sensibilidad, la medicin de TSH pasa a ser el examen de primera lnea en el estudio de la funcin tiroidea. Una tcnica de alta sensibilidad requiere que su lmite inferior de normalidad sea un valor mayor de cero, permitiendo separar a aquellos pacientes que tengan valores bajos, presuntamente hipertiroideos de aquellos pacientes eutiroideos. Por ejemplo, si el rango de normalidad fuere de 0 5 en una persona con valores de 0, 2 no se podra diferenciar si la TSH est suprimida ( hipertiroideo ) o si es normal. Las concentraciones de TSH entre 0.40 - 4.0 mIU/l sugieren eutiroidismo, hipotiroidismo. cuando la TSH est suprimida (< 0.10 mIU/l) sugiere hipertiroidismo y por encima de 7 mIU/l

Una gran ventaja en la determinacin de TSH es que esta hormona circula libre en el plasma y as no se generan distorsiones derivadas de protenas transportadoras. Las situaciones ms comunes en que la TSH puede estar disminuida sin significar tirotoxicosis son: 1.Perodo de supresin de TSH luego de suspensin de dosis suprafisiolgicas de T4 o T3, o tiroidectoma quirrgica o actnica por hipertiroidismo. 2.Tratamiento con glucocorticoides, dopamina y algunos psicofrmacos. 3. Enfermedad grave de orden general. 4.Estrs importante y mantenido. 5.Depresin TSH bajo el nivel normal. En ausencia de las situaciones antes mencionadas, la comprobacin de TSH bajo el nivel normal obliga a plantear la posibilidad de un hipertiroidismo y agregar la determinacin de T4 - TSH sobre el nivel normal. Cualquiera que sea la tcnica utilizada para medir TSH, este es el examen de eleccin para el diagnstico de hipotiroidismo primario; una TSH elevada, excepto casos muy raros (sndrome de resistencia perifrica) permite hacer el diagnstico de hipotiroidismo primario.

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Pueden detectarse concentraciones de TSH tan bajas como de 0,01mU/l por medio de valoraciones ultrasensibles de tercera generacin. Con el propsito de diagnosticar un hipertiroidismo, debe emplearse una valoracin sensible que mida por lo menos 0,1 mUI/l. Cuando se obtienen valores tan bajos inesperados a pesar de estar utilizando tcnicas de tercera o de segunda generacin, estos valores deben ser confirmados utilizando una prueba distinta. Las elevaciones de TSH con T4L normal definen el hipotiroidismo subclnico. Algunos pacientes hospitalizados que reciben corticoides o dopamina pueden tener disminuida transitoriamente la TSH a pesar de una funcin tiroidea normal. Los tumores pituitarios pueden producir TSH causando hipertiroidismo secundario, por lo que la medicin de la T4L aclara el diagnstico. T4 (TIROXINA) Se har referencia a la dosificacin de la T4 y T3 y sus fracciones libres, estas ltimas preferidas en la actualidad ya que miden la fraccin biolgicamente activa a nivel perifrico. La T4 total es el principal producto de secrecin de la tiroides; su incremento sugiere hipertiroidismo y su disminucin hipotiroidismo. Pero la T4 tiene el inconveniente de modificarse por diversos factores como cambios en la concentracin de las protenas plasmticas transportadoras, modificaciones en la unin de la T4 con dichas protenas producidas por medicaciones (difenilhidantonas, heparina, AINE, sulfonilureas), bloqueos en la conversin de T4 a T3 producidos en estados fisiolgicos, enfermedades extra tiroideas graves, drogas (amiodarona, corticoides, sustancias yodadas de contraste), administracin exgena de hormona tiroidea, resistencia a las hormonas tiroideas; por ello no constituye un ndice fiel del estado tiroideo. Si se recuerda que la tiroxina es de origen exclusivamente tiroideo, la medicin de sus niveles plasmticos es un buen reflejo de la funcin glandular. Sin embargo, hay que recordar que ms del 99% de esta hormona en el plasma corresponde a la ligada a la protena transportadora (TBG) y que slo una proporcin muy pequea corresponde a hormona libre que es la hormona activa capaz de unirse a los receptores celulares. Habitualmente hay buena correlacin entre hormona total y hormona libre, por lo que la primera constituye un buen exponente del estado funcional tiroideo. Sin embargo, hay que tener presentes las siguientes situaciones que pueden alterar la medicin de la T4, sin que ello signifique un hecho patolgico: 1. Aumento de la protena transportadora (TBG). La causa ms frecuente es el aumento de los estrgenos, como en embarazo o en mujeres recibindolos exgenamente (climaterio, anticoncepcin hormonal). En estas pacientes los valores normales de T4 fluctan entre 7,8 y 17,3 ug/dl. Esta es una situacin frecuente que hay que considerar y que explica discordancias entre TSH y T4, como mujeres hipotiroideas con T4 normal y TSH elevado, o mujeres eutiroideas con T4 elevado y TSH normal. 2. Disminucin de la protena transportadora (TBG): Tiene el efecto contrario al anterior y se observa en desnutricin, sndrome nefrtico, administracin de andrgenos, dosis elevadas de corticoides, cirrosis heptica, o ms raramente, dficit congnito de ella. 3. Disminucin de la unin de T4 a la protena transportadora (TBG): fenmeno que se observa con la ingestin de algunos frmacos como la fenitona y aspirina. 4. En la embarazada se aumenta la T4 por efecto del aumento de las protenas transportadoras secundario al aumento de los estrgenos.

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T4 libre (FT4) La T4L (FT4) es el mejor indicador de la accin de las hormonas tiroideas porque no es afectada por los cambios en la globulina ligada a la tiroxina (TBG) o a otras protenas. Solamente una pequea fraccin de la tiroxina (0.03%) es ilimitada y fcilmente disponible para la conversin a T3, la cual media los efectos fisiolgicos de las hormonas tiroideas. La medicin de T4 libre sera el examen de eleccin para corregir la distorsin propia de las situaciones antes mencionadas: embarazo e ingestin de estrgenos. La confiabilidad tecnolgica del examen es importante. La T4L tiene un gran valor, ya que juega un papel fundamental en el mecanismo de retroalimentacin sobre la hipfisis y su valor tiene una buena correlacin con los niveles de TSH. En enfermedades severas no tiroideas e hipotiroxinemia, la T4L puede mostrarse un 15% mas baja en relacin con la presencia de autoanticuerpos de T4. En disalbuminemias familiares con hipertiroxinemia, un exceso de albmina ligadora puede causar elevacin de la T4L. La combinacin de la T4L con la TSH es denominada como el estndar de oro en el diagnstico del hipotiroidismo. La T4L tiene una sensibilidad del 93.8% y una especificidad del 98.3%. En el hipotiroidismo hipofisiario (secundario) un nivel de T4L subnormal con una TSH normal o baja orienta al hipopituitarismo. En un 50% de pacientes crnicamente enfermos o en las unidades de cuidado intensivo, la T4L esta disminuda. El buen equilibrio de los ensayos de T4L y su asociacin con la TSH puede ayudar a determinar pacientes eutiroideos con hipotiroxinemia y enfermedad crtica de los hipotiroideos. T3 (TRIYODOTIRONINA) De lo anterior se puede concluir que la determinacin de TSH, T4 o T4 libre permite diagnosticar, en la mayora de los casos, el estado de la funcin tiroidea. De la premisa anterior nace entonces la pregunta: Qu objeto tiene entonces la determinacin de T3?. Para T3 valen las mismas limitaciones que para T4 en cuanto a factores que pueden alterarla; en condiciones de eutiroidismo ella deriva mayoritariamente de la conversin de T4 a T3, proceso que es disminuido por enfermedades sistmicas agudas o crnicas, ciruga, edad avanzada, corticoides, amiodarona y medios de contraste yodados. Otros estados de enfermedad y desnutricin pueden suprimir concentraciones de T3. La T3 aumenta especialmente en condiciones de sobrestimulacin tiroidea; por ello es til para evaluar la severidad del hipertiroidismo, ya que los cuadros ms intensos presentan valores de T3 ms elevados. En todo caso su determinacin puede ser prescindible.

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Los niveles de T3 srica total se correlacionan con los valores de T4, salvo en determinadas situaciones como tirotoxicosis por T3, tratamiento exgeno con triyodotironina, algunos casos de deficiencia endmica de yodo y en casos de anticuerpos anti T3. Las determinaciones de la T3 y de la T3L son exmenes complementarios de segunda lnea y no son de utilidad en el diagnstico del hipotioridismo; tampoco se recomiendan en el monitoreo del tratamiento con hormonas tiroideas. Un 20% a un 30% de pacientes tienen T3 normal en el hipotiroidismo y hasta un 70% de pacientes hospitalizados pero eutiroideos pueden tenerla subnormal. Su mayor utilidad est en: 1. Diagnstico de hipertiroidismo por aumento preponderante de T3 (tirotoxicosis) situacin poco comn, que se suele dar en personas de edad o portadores de bocios. 2.Evaluacin de la respuesta al tratamiento del hipertiroidismo. Da orientacin pronstica respecto del tratamiento del hipertiroidismo con frmacos antitiroideos, ya que la persistencia de niveles elevados de T3 evidencia una importante estimulacin tiroidea. 3.En pacientes hipertiroideos tratados con yodo 131 en los cuales las recidivas suelen ser por triyodotironina. 4.Diagnstico del hipertiroidismo por tiroiditis sub-aguda, entidad en la que la relacin (T3 ng/ml /T4 ug/dl) suele ser menor de 20, producto del paso a la sangre de la hormona almacenada en la glndula en la proporcin que se encuentra en los folculos normales. Contrariamente en la enfermedad de Basedow Graves, la relacin es mayor porque aumenta proporcionalmente la sntesis de T3. 5.El diagnstico de tirotoxicosis facticia en personas que ingieren T3 para bajar de peso. En ellas se encuentra T3 elevado con TSH suprimido y T4 bajo. T3 Libre (T3L) Las concentraciones de la T3L se correlacionan bien con la T3 total salvo en pacientes con alteraciones de las protenas ligadoras. La T3L es superior a la T3T (T3 Total) en pacientes con hipoalbuminemia o protenas ligadoras anormales. La T3L y T3T pueden tambin ser superiores al T4L y al T4T (T4 Total) en el monitoreo de los pacientes que reciben levotiroxina, especficamente cuando hay compromiso hipotalmico-hipofisiario.

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Triyodotironina Reversa (rT3) La determinacin de rT3 es una prueba poco utilizada en Colombia, sin embargo no podemos dejarla de lado si tenemos en cuenta que la triiodotironina reversa es un derivado metablico inactivo de la T4, formado predominntemente en tejido extratiroideo, como resultado de la monodeiodinacin de la T4. La cantidad secretada por la glndula tiroides es muy escasa, por esta causa, la rT3 se usa como marcador del metabolismo perifrico de T4. La conversin perifrica de T4 a T3 rT3 no es al azar, sino condicionado por las necesidades metablicas del organismo. Anticuerpos antitiroideos Una de las reas de mayor desarrollo en el campo del hipotiroidismo es el de los fenmenos autoinmunes que la producen o se asocian con esta patologa. Actualmente, los principales grupos de anticuerpos descritos en el hipotiroidismo mediados inmunolgicamente son: 1. Anticuerpos anti-tiroglobulina (TGB-Ac). La tiroglobulina es una glicoproteina con un peso molecular de 670.000 daltons. Es el elemento constitutivo ms importante del coloide y tiene al menos 7 puntos posibles en su estructura que pueden ser eptopes para la generacin de anticuerpos por parte de los linfocitos B. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina es nula en la infancia y su prevalencia va aumentando directamente con la edad hasta niveles de prevalencia en mujeres adultas sanas de hasta un 35%. Son menos frecuentes que los antiperoxidasa, se encuentran asociados igualmente a la tiroiditis de Hashimoto, aunque tambin se pueden observar en los pacientes con enfermedad de Graves. En la tiroiditis de Hashimoto se encuentran ttulos altos en el 85% de mujeres mayores de 20 aos y en el 50% en mujeres menores de 20 aos. Pueden encontrarse ttulos bajos en otras enfermedades tiroideas y en personas sanas. 2. Anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales (TPO-Ac). La Peroxidasa Tiroidea (TPO) es una glicoprotena con un peso molecular de 107.000 daltons y constituida por 993 aminocidos, se encuentra localizada en la membrana apical del tirocito y en el retculo endoplasmico rugoso teniendo como funcin la peroxidacin de los iones I- y favoreciendo la iodinacin de los residuos de tirosilo de la tiroglobulinas. La TPO tiene una porcin extracelular de la cual los linfocitos B tienen algunos eptopes capaz de generar anticuerpos anti TPO que inducen citotoxicidad dependiente de complemento, motivo por el que la presencia de este anticuerpo genera la dishormonognesis caracterstica de la tiroiditis de Hashimoto, (100% en pacientes adultas) y en muchas con mixedema idiomtico primario, aunque tambin se encuentran niveles importantes en pacientes con enfermedad de Graves. Pueden ser positivos en ttulos bajos en otras enfermedades tiroideas. Son los anticuerpos que ms permiten diferenciar las formas autoinmunes de las no autoinmunes en los hipotiroidismos. Los anticuerpos antitiroideos se detectan en el 3% de las mujeres no embarazadas y entre el 5 y el 20% de las embarazadas, dependiendo del mtodo utilizado. La existencia de anticuerpos antitiroideos contra peroxidasa (TPO-Ac) en la sangre indica enfermedad tiroidea o una alta probabilidad de que sta se encuentra en desarrollo. La predisposicin a formar estos anticuerpos contra TPO se hereda como una caracterstica autosmica dominante en las mujeres, pero en los hombres tiene escasa importancia. Por otro lado, su positividad incrementa la posibilidad de aborto espontneo y sobre todo de tiroiditis postparto; muchas mujeres tendrn positivos estos anticuerpos durante el embarazo, pero no despus del parto y en aquellas en que persisten desarrollarn enfermedad tiroidea crnica.

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3. Anticuerpos contra al receptor de TS. Se han descrito muchos anticuerpos de este tipo. Con respecto al hipotiroidismo, son importantes: 3.1 Inmunoglobulinas inhibitorias de la unin de la TSH (TBII): Positivas en algunas pacientes con mixedema idioptico primario. 3.2 Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo (TGI): Pueden inducir bocio sin estimular la produccin hormonal. Son positivos en algunos pacientes con tiroiditis de Hashimoto y en enfermedades tiroideas que se acompaan de bocio. 3.3 Inmunoglobulinas bloqueadoras del crecimiento tiroideo (TGI-BLOC): Positivas en algunos pacientes con mixedema idioptico primario. Recordar, que frecuentemente coexisten varias de stas y otras inmunoglobulinas en un mismo paciente. Anticuerpos antitransportador Na+/ISe encuentra en proceso de investigacin la importancia de esta protena. La Na/I transportador o Na/I Symporter (NIS) cuya estructura muestra 13 segmentos transmembrana y 618 aminocidos con un peso molecular de 65.000 daltons y tiene como funcin internalizar al yodo circulante hacia el interior del tirocito contra un gradiente elevado de concentracin intracelular. Algunos estudios han demostrado que su presencia en el suero de pacientes con tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves bloquean la internalizacin del yodo sugiriendo la posible presencia de anticuerpos anti NIS. Sin embargo los estudios actuales se encaminan hacia la investigacin de la expresin de esta protena como factor de diferenciacin favorable para terapia con yodo 131 en casos de carcinoma Tiroideo metastsico. Finalmente existen determinadas circunstancias inmunolgicas en las cuales se generan citoquinas que pueden desencadenar disfuncin tiroidea, lo que se ha comprobado en aquellos pacientes que por una u otra causa reciben tratamientos con interfern y desencadenan un cuadro de tiroiditis que puede finalmente terminar en hipotiroidismo. Captacin de yodo 131 Es indicador de la cintica del yodo, por lo tanto, valores elevados, sobre todo en una medicin precoz (a las 2 6 horas) y si ellos son semejantes o superan los obtenidos a las 24 horas, son muy sugestivas de enfermedad de Basedow Graves. La asociacin de tirotoxicosis con captacin de yodo muy baja permite hacer el diagnstico de tiroiditis sub aguda, siempre que se haya descartado ingestin exgena de hormonas tiroideas o aporte masivo de yodo indicado ante la sospecha de una tirotoxicosis facticia (ingesta de hormonas tiroideas) situacin en que la captacin es muy baja.

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Dosis de I131 para tratamiento del hipertiroidismo. La captacin de yodo puede estar disminuida en personas que han recibido cantidades importantes de yodo; las formas ms habituales de recibirlo son: tratamiento con amiodarona; administracin de medios de contraste yodados; exposicin a povidona yodada; cremas y productos cosmticos yodados. CINTIGRAMA TIROIDEO. Aunque este examen no es de la competencia del laboratorio clnico es importante saber la interpretacin que se da a l, para en un momento dado poderlo correlacionar con los dems pruebas realizadas. Este examen permite ver la homogeneidad con que se distribuye el yodo en la glndula. Su mayor utilidad reside en el estudio de ndulos tiroideos, en los cuales la presencia de un ndulo que capta ms yodo que el resto de la glndula (ndulo caliente) hace altamente improbable que sea cncer. Con relacin a los ndulos no captantes (fros), a los cuales inicialmente se di mucha importancia en cuanto a la posibilidad de ser malignos, actualmente se acepta que no se diferencian de los isocaptantes (ndulos tibios) cifra que es alrededor de un 20 %. El cintigrama se puede hacer tambin con tecnecio marcado que se comporta igual que el yodo con relacin a su captacin por el tiroides. La ventaja es que la radiacin es mucho menor se logra una buena imagen a los 20 minutos, sin requerir dos visitas al laboratorio. TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR La incorporacin de las tcnicas de biologa molecular y los nuevos avances en ingeniera gentica han contribuido al conocimiento detallado de muchos aspectos de la fisiologa humana y de la gnesis de gran cantidad de enfermedades que antes eran consideradas idiopticas. La glndula tiroides y su patologa no han sido la excepcin; la clonacin del ADN del receptor para hormona tiroestimulante (TSH) y la posibilidad de inducir mutaciones dirigidas en sus genes para obtener cambios funcionales que permiten esclarecer el origen de algunas enfermedades de carcter autoinmune son parte del legado reciente de la biologa molecular a la tiroidologa. De manera similar, se ha logrado el perfeccionamiento de procedimientos como la biopsia de tiroides dirigida por ecografa cuya sensibilidad es ahora mayor, y cuya aplicacin en pacientes peditricos ha dado un alto rendimiento en cuanto a la deteccin de lesiones malignas. Por ltimo, se ha avanzado, todava ms, en el conocimiento de la importancia de las hormonas tiroideas en el desarrollo cerebral.

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PRUEBAS DINAMICAS DE FUNCIONAMIENTO ENDOCRINO

Las pruebas dinmicas son pruebas d estimulacin o de supresin de una actividad hormonal con fines diagnsticos o teraputicos. Se han descrito numerosas pruebas, con variaciones menores en los procedimientos, la mayora de las cuales ya han entrado en desuso. La utilidad diagnstica de una prueba dinmica debe estimarse cuidadosamente frente a los riesgos y costos que implica. Dos criterios generales son recomendables: A.Aplicar la prueba solamente si los mtodos de valoracin hormonal directa no aclaran el problema. B.Escoger la prueba que en lo posible no solamente tenga un valor diagnstico sino que sea potencialmente de valor teraputico. Estas son algunas recomendaciones generales para el laboratorio clnico: 1.Aplicar el protocolo de estimulacin o de supresin bajo la estricta responsabilidad del mdico que la ordena. En la mayora de los casos el mdico debe estar presente, cuando el procedimiento requiere la aplicacin del estimulante o supresor por venoclisis; el paciente preferiblemente debe estar hospitalizado para que est en constante vigilancia. 2.El laboratorio debe ajustarse al protocolo indicado por el mdico en lo relativo al nmero de muestras que se toman, tiempos y anlisis efectuados. 3.Comnmente no se dispone de valores de referencia para estas pruebas, por lo cual debe tenerse en el laboratorio las curvas de comportamiento tpico. El mejor valor de referencia en la mayora de los casos es el mismo paciente, la interpretacin depender siempre del resultado basal pre - tratamiento. El mdico debe ser informado del valor basal antes de proseguir la prueba en el caso que los resultados estn siendo considerados de alto riesgo para el paciente o que en el protocolo de la prueba est contraindicado. TSH POST TRH La mayora de las hormonas involucradas en el eje tiroideo, pueden ser medidas por inmunoanlisis en sangre perifrica, salvo la TRH. El TRH es un tripptido (protirelina) que estimula la liberacin de TSH por la hipfisis. En este captulo no se pretende describir cada una de las tcnicas, pero s considerar la interpretacin e importancia de las pruebas. Las determinaciones de TSH en estas condiciones estn dirigidas a medir el nivel de actividad de la glndula tiroidea y a contribuir a la identificacin de la causa de la disfuncin tiroidea. Es una prueba funcional de

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estmulo de la TSH con 200 ug/ml (este valor puede variar dependiendo del protocolo del laboratorio) de TRH y dosificacin de TSH basal, 30 minutos y 60 minutos, cuya utilizacin ha perdido indicacin con los nuevos ensayos de TSH ultrasensibles que la homologan, dejndose para el diagnstico dinmico de las patologas hipotalmicohipofisiarias y de reserva tirotrfica. Utilizamos la prueba de la TRH-TSH para diferenciar el hipotiroidismo secundario del hipotiroidismo terciario basados en el siguiente razonamiento: en el hipotiropidismo terciario existe lesiones hipotalmicas que anulan la secrecin de hormona liberadora de tirotrofina razn por la cual la adenohipfisis deja de producir tirotrofina pero como solo est hipotrfica y aun es capaz de responder al estmulo trfico, al inyectarse la TRH por va intravenosa, los niveles basales que estaban en cero o menores que 0,20 microunidades, se elevan a ms del 100%. En el hipotiroidismo secundario existe lesiones hipofisarias que anulan las clulas secretoras de TSH, el hipotlamo es normal y funcional pero no hay respuesta de TSH por falta de clulas efectoras de modo que si se inyecta la TRH no se producir modificacin de los valores bajos o nulos de la tirotrofina. Se considera que la prueba es normal cuando el valor basal se encuentra entre 0.4 4.0 uUI / ml, y la respuesta a los 30 minutos se incrementa de 57 veces el valor basal o un incremento entre 10 30 uUI/ml, con una declinacin al tiempo 60 minutos. En el hipotiroidismo de origen primario la respuesta es exagerada generalmente cuando es mayor de 30 uUI/ml, (en este caso una determinacin basal ser suficiente). Si el trastorno tiene su origen en la hipfisis no hay respuesta al TRH, cuando el problema es hipotalmico, se presenta una respuesta normal pero tarda, recomendndose que la prueba se prolongue hasta 120 minutos. En el hipertiroidismo no hay respuesta. Es bueno recordar que la estimulacin con TRH tambin es una prueba utilizada para la estimulacin de prolactina (PRL), y en este caso las condiciones de la toma de la muestras deben ser iguales a las establecidas para las determinaciones basales de esta hormona. EFECTOS DE LA EDAD CRONOLOGICA SOBRE LOS VALORES DE REFERENCIA EN PRUEBAS TIROIDEAS El diagnstico o seguimiento del estado tiroideo por la interpretacin de las pruebas bioqumicas de la funcin tiroidea est directamente relacionado a los valores de referencia que se acepten de acuerdo al mtodo en uso. La interpretacin de las pruebas de funcin tiroidea en los rangos de edades peditrica, infantes, nios y adolescentes son ms dificultosos que en adultos. Entre distintos laboratorios, pueden establecerse significativas discrepancias en los valores hallados segn las tcnicas que se utilicen, por eso creemos que cada laboratorio debe establecer, de acuerdo a su experiencia y a la metodologa que est aplicando, sus propios valores de referencia, sobre todo en edades tempranas, donde los cambios evolutivos del nio ofrecen una constante modificacin de los niveles circulantes. En la tabla 7 observamos valores de referencia. Los valores de referencia que aparecen en los informes de laboratorio si bien ayudan al mdico a establecer un primer diagnstico, no ofrece informacin relevante para ayudarlo a evaluar el significado de los cambios resultantes de los tratamientos.

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Valores de referencia de pruebas tiroideas A pesar de que algunos estudios muestran diferencias leves entre individuos jvenes y de mayor edad, no es necesario desarrollar rangos de referencia ajustados por edad en adultos, para hormonas tiroideas ni para TSH. En personas euritoideas ancianas el valor medio de TSH aumenta cada dcada en comparacin con individuos jvenes. Este enfoque se basa en que algunos estudios sostienen que la TSH srica ligeramente suprimida o elevada se asocia con un aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. En neonatos, infantes y nios, el eje hipotlamo-hipofisiario-tiroideo sufre una maduracin y un cambio progresivos. Especficamente hay una continua disminucin en la relacin TSH/T4L desde la mitad de la gestacin hasta que se cumple la pubertad. Como resultado, en los nios habitualmente se observan concentraciones ms altas de TSH. Este proceso de maduracin determina el uso en pediatra de valores de referencia especficos para cada edad. Durante el perodo neonatal, la deprivacin calrica al igual que en las personas ancianas y en el ltimo trimestre del embarazo se observan disminuciones de T3 srica total y T3L. En la interpretacin de los exmenes de hormonas tiroideas es importante tener presente los siguientes hechos:

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1.El laboratorio es un elemento auxiliar que sigue a una sospecha clnica, por lo que solicitar de rutina TSH, T4 y T3 no tiene justificacin. 2.Los niveles de hormonas tiroideas varan con la edad, tienden a ser ligeramente ms elevados en nios y adolescentes y ms bajos en ancianos. 3.Cada laboratorio debe considerar sus valores de referencia. 4.Los valores de referencia corresponden a promedios, de tal modo que una cifra en los extremos del rango normal podra ser anormal en casos individuales. QUE DEBEN ESPERAR LOS MEDICOS DE LOS LABORATORIOS CLINICOS QUE REALIZAN PRUEBAS EN ENDOCRINOLOGIA. Los laboratorios que presentan servicios de salud en el rea de endocrinologa son de tercer nivel de atencin, son laboratorios especializados los cuales deben implementar trabajos interdisciplinarios para optimizar los servicios. Los mdicos dependen del laboratorio para la obtencin de resultados exactos de las pruebas y para interpretar los resultados discordantes, ya sea que las pruebas se realicen en el mismo laboratorio o sean enviadas a un laboratorio de referencia. Es particularmente importante que el laboratorio aporte los datos disponibles sobre la interaccin de medicamentos, los intervalos de referencia, la sensibilidad de las tcnicas, los lmites de deteccin y las posibles interferencias que afecten los mtodos utilizados. El laboratorio debera abstenerse de efectuar modificaciones de los mtodos sin previo aviso e interactuar estrechamente con los mdicos antes de introducir algn cambio. El laboratorio debe estar preparado para colaborar con los mdicos en la validacin de los datos obtenidos con el nuevo mtodo, y para aportar no solo la evidencia de la superioridad del mtodo propuesto en relacin con el anterior sino, en caso necesario ofrecer alternativas como sera un factor de conversin. Los mdicos deberan esperar que el laboratorio clnico con el que trabajan establezca una relacin estrecha entre ellos y otro laboratorio que tambin realice pruebas tiroideas con mtodos de otros fabricantes. Una medicin de la muestra con un mtodo alternativo es esencial para determinar si los resultados discordantes son causados por problemas tcnicos, alguna sustancia interferente o se trata de una situacin clnica poco comn. QUE DEBEN ESPERAR LOS LABORATORIOS DE LOS MEDICOS QUE SOLICITAN LOS SERVICIOS DE ENDOCRINOLOGIA El laboratorio debera esperar idealmente que los mdicos siempre acompaen la orden mdica si se trata de pacientes de consulta externa, o la muestras si se trata de pacientes hospitalizados con la informacin clnica relevante y que entiendan claramente las limitaciones de los ensayos tiroideos. Sin informacin clnica, el laboratorio no puede apreciar las consecuencias de un error diagnstico. Un error de interpretacin en los resultados obtenidos por parte del profesional en el laboratorio puede tener consecuencias significativas provocado por el desconocimiento de cul puede ser la causa o si realmente es un resultado acorde con la sospecha diagnstica que el mdico tiene del paciente. Un error de laboratorio puede provocar errores mdicos graves.

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Puede haber ablacin tiroidea innecesaria por el informe de niveles elevados de hormonas tiroideas, omisin de diagnsticos en pacientes ancianos principalmente, tratamientos inadecuados de hipertiroidismo o hipotiroidismo que pueden ser provocados por interferencia de medicamentos , desconocimiento de enfermedades recurrentes o metastsicas en un paciente con cncer de tiroides debido por ejemplo a un valor de tiroglobulina demasiado bajo o indetectable debido a la interferencia de anticuerpos antitiroglobulina . Sin una estrecha colaboracin entre el laboratorio y los mdicos, la calidad del servicio que preste el laboratorio en el diagnstico, no ser tan ptima como se espera siempre. Seguiremos insistiendo en la necesidad por parte del laboratorio de conocer datos clnicos del paciente para una mejor interpretacin de los resultados y por parte del mdico una familiarizacin con las limitaciones tcnicas y con las interferencias que afecten las pruebas.

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LECTURAS RECOMENDADAS

1. SMITH T. Fisiopatologa. Volumen I. Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1983. 2. JENSEN D. Fisiologa .Nueva editorial Interameriana. Mxico 1979. 3. MCPHEE S. Fisiopatologa Mdica. 3 edicin. Manual Moderno. Mxico 2001. 4. Thibodeau G. Anatoma y fisiologa. Harcourt Brace. Espaa 1995. 5. Robbins S. Patologa humana . McGraw Hill. Interamericana. Mxico 1998. 6. http://www.abcmedicus.com. 7. Argente Alvarez. Semiologa mdica. Buenos Aires 2005. 8. Goldsby R. Inmunologa 5 edicin. McGraw Hill. Mxico 2004. 9. Larsen PR. Tiroides. Enfermedad de Graves y otras causas de hipertiroidismo. Tratado de Medicina Interna de Cecil. 19 edicin. Editorial Interamericana. Mxico 1994. 10. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 160; 2000: 1067-73. 11. Morrison K. Interpretacin pruebas diagnsticas. 1 edicin. Manual Moderno. Mxico 1999. 12. Millan Nuez Cortez J Lorenzo Peuelas A-Mangas Rojas A. Hipotiroidismo. Tratado de medicina interna. Volumen II. Editorial Mdica Panamericana. Madrid 1994.

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13. Orgiazzi J. Autoinmune Thyroid Disease. Anti - TSH receptor antibodies in clinical practice. Endocrinol Metab Clin N Am. June 2000; 29(2): 339-355. 14. Zrate A. Basurto L. Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Endocrinas, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico DF. Mxico. 15. Montoro MN. Tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo. Clin Obst y Ginecol. 1997; 1: 59-72. 16. Tllez R, Michaud R, Tllez A, Guzmn MP y Estrada A. Patologa tirodea autoinmune del embarazo y puerpuerio. Estudio de su prevalencia en una zona de bocio endmico y su repercusin en el recin nacido. Rev Md Chile 1993; 121: 908-15. 17. Burrow GN, Fisher DA, Larson PR. Maternal and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994; 331: 1072-78. 18. Buch WM, Van Wyk JJ. Triiodothyronine stimulates cartilage growth and maturation by different mechanism. Am J Physiol. 1987; 252: E178-E182. 19. Fischer DA. Management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 523-529. 20. Rojas Garca W. Profesor asistente Endocrinologa y epidemiologa . Fundacin Universitaria Ciencias de la salud. Hospital San Jos . 21. Dussault JH, Coulombe P, Laverde C, Letarte J, Guyda H, Khury K, . Preliminary report on a mass screening program for neonatal hypothyroidism . J Pediatr 1974; 86: 670-674. 22. Carrillo JC, Carrascal RA, de Senz Y, de Alayn RE. Deteccin de hipotiroidismo congnito mediante la dosificacin de T4 y TSH neonatales. AMC 1982; 1: 176-184. 23. Bernal JE, de Andrade ME, Tamayo M. Tamizaje para errores congnitos del metabolismo: La experiencia colombiana. Labimed 1993; 5: 4-10. 24. Bergoglio L, Mestman J. NACB: Gua de consenso para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad tiroidea. 25. Kaplan M. Clinical perspectives in the diagnosis of thyroid disease. Clin Chem1999; 45: 1.377-83. 26. Greenspan F. Endocrinologa 4 edicin. Manual Moderno .Mxico 1998.

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