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GERIATRIA

ISSN: 1122-5807

GERIATRIA
RIVISTA BIMESTRALE - ANNO XXI n. 4 Luglio/Agosto 2009 Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 4 Luglio/Agosto

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SOMMARIO

AI LETTORI Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EDITORIALE: IL PROBLEMA DELLA RICERCA IN GERIATRIA Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTENSIVIT GERIATRICA: FRA TECNOLOGIA ED HUMANITAS Grezzana M., Cecchini G., Toffanello G., Zanetti F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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RELAZIONI TRA GLI ASPETTI PSICO-SOCIALI, FUNZIONALI, BIOLOGICI E NUTRIZIONALI IN UN CAMPIONE DI PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI Giuli C., Santini S., Spazzafumo L., Sirolla C., Brunelli R., Cruciani G., Francavilla M., Sorvillo F., Balestrini F., Moretti V., Marini L., Fratalocchi S., Scendoni P., Lattanzio F., Postacchini D. 149 LO SCOMPENSO CARDIACO, UNEPIDEMIA IN AMBITO GERIATRICO Pedone V., Nativio V., Maioli F., Gardellini A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DELLANZIANO OSPEDALIZZATO Franchi F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIPOTENSIONE POST-OPERATORIA Zurlo A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 157 165

RUBRICHE Vita agli anni Sabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geriatria nel mondo Zanatta A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 168 169

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La Medicina geriatrica: la centralit sullanziano e la famiglia


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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 4 Luglio/Agosto 139

AI LETTORI

SINDROME DELLE GAMBE LEGNOSE


Prof. Massimo Palleschi

Ricevo dal Prof. Antonio Molfese, Direttore del Centro Regionale Lucano dellAccademia di Storia dellArte Sanitaria, questo originale contributo su una sindrome delle gambe legnose che riporto qui testualmente.

Prof. Antonio Molfese

La sindrome delle gambe legnose, individuata e descritta dallo scrivente, provoca su una ma spesso su entrambe le gambe, dolore, perdita lenta ma completa anche se temporanea, della sensibilit, della motilit, oltre che del riflesso di postura per cui la persona anziana dopo essere stata seduta per lungo tempo sul gabinetto, pu, alzandosi, andare incontro ad una instabilit posturale, condizione oggettiva osservabile, caratterizzata dalla precariet di mantenimento dellequilibrio durante la posizione eretta o la marcia conseguente allalterata funzionalit di uno o pi meccanismi che cooperano al controllo dellequilibrio nellambito di un sistema altamente integrato tra vie nervose e vascolari. Le alterazioni della stabilit posturale, in condizioni sia statiche che dinamiche, con un incremento delle oscillazioni posturali in senso antero-posteriore (da ricondurre alle modificazioni involutive di organi ed apparati) generano alcune volte, impossibilit ad assumere la stazione eretta e a mantenerla, per cui lindividuo, appena tende a mettersi in piedi, non sorretto dai gruppi muscolari, cade; spesso la causa riferita, erroneamente, a pavimenti sdrucciolevoli o ad altre cause contingenti Il problema degli incidenti domestici (nel bagno di casa) dopo lespletamento delle normali funzioni corporali, una realt sempre pi frequente in questa societ popolata di anziani, specie nella classe det che supera i 70 anni e nei soggetti obesi, (laumento di peso complica ancor di pi il quadro della sindrome). Nei paesi nel nord-Europa, in Svezia in particolare, i bagni per anziani sono dotati di poggiamano al davanti della tazza del water in modo che la persona, specie se stitica o con intestino pigro, mantenendosi ben saldo al corrimano pu riprendere la stabilit posturale, senza la quale, altrimenti, perderebbe lequilibrio e cadrebbe con conseguenze disastrose (per fratture agli arti e al bacino). Anche in Italia unindagine compiuta sugli infortuni domestici tra gli anziani, ha evidenziato una alta incidenza di tale evento. Gli studi condotti sulle cause delle fratture degli anziani in bagno, evento clinico di estrema rilevanza, in quanto tra le prime cause di grave disabilit, istituzionalizzazione e morte, dovrebbero essere divulgati e fatti conoscere, tramite informazioni diffuse dai media, via etere e carta stampata in modo da prevenire tempestivamente questi gravi incidenti. allo studio un dispositivo per minimizzare gli effetti dannosi della sindrome descritta che coinvolge il sistema nervoso centrale (vie nervose afferenti, vie nervose effettrici) ed il sistema vascolare arterioso e venoso. In conclusione, quindi, per prevenire gli incidenti nel bagno di casa buona norma, oltre che adottare tutte le altre norme di sicurezza, anche porre al davanti della tazza del water un poggia mano. in via di sperimentazione un cuscino ad aria sagomato, che ai primi esperimenti sta fornendo dei buoni risultati.

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Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 4 Luglio/Agosto

Prof. Massimo Palleschi

Sono daccordo con il Prof. Molfese che una posizione fissa della persona, possa provocare qualche disturbo ed essere responsabile di una determinata sintomatologia, ma sinceramente ho qualche preplessit nel recepire questa che dovrebbe essere inquadrata come una nuova sindrome. Daltra parte il Prof. Molfese sa che quella della ricerca e della descrizione di complessi sintomatologici sotto la denominazione di sindromi era una tendenza di alcuni decenni fa, mentre la medicina attuale sempre pi orientata ad utilizzare metodologie proprie delle scienze esatte, predilige lidentificazione di quadri nosografici definiti in maniera ineccepibile. Mi rendo conto che le mie argomentazioni possano non essere condivise, ed allora meno presuntuosamente mi rivolgo alle competenze ed ai pareri di tutti i Geriatri della nostra Associazione. Che ne pensate della proposta del Prof. Molfese? Attendo i vostri pareri.

EDITORIALE Geriatria 2009 Vol. XXI; n. 4 Luglio/Agosto 141

IL PROBLEMA DELLA RICERCA IN GERIATRIA


Palleschi M.
Primario Geriatra f. r. Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata; Presidente Onorario e Fondatore S.I.G.Os.

Diverse volte ho avuto occasione di discutere di questo argomento tra noi geriatri ed in particolare con il dott. Filippo Fimognari, in occasione del C o n g resso Nazionale della SIGOs del maggio 2007. Qualcuno ricorder che sul medesimo tema era intervenuto qualche anno or sono, nella rubrica Ai Lettori di questa rivista, il prof. Carbonin, sostenendo limportanza primaria della ricerca nella nostra disciplina. Ho pertanto sentito il bisogno di analizzare questo problema in forma pi estesa ed approfondita. Che la ricerca abbia una notevole rilevanza non solo in Geriatria, ma pi in generale nella Medicina fuor di dubbio, credo anzi che i grandi progressi della Medicina si siano potuti verificare anche per lutilizzo di metodologie sempre pi vicine a quelle delle cosiddette scienze esatte. Per quanto riguarda la Geriatria, il suo ulteriore sviluppo sar influenzato significativamente dalla qualit dellattivit scientifica svolta nel suo ambito. Sono altrettanto convinto per che il grande impatto che la Geriatria avr sulla sanit sia nel settore assistenziale. Basta al riguardo osservare quanto si verifica nelle corsie ospedaliere, dove da una parte si assistito ad un chiaro prevalere degli anziani (5060%) rispetto al totale della popolazione ospedaliera, dallaltra si rendono sempre pi evidenti e documentate alcune carenze e disfunzioni che interessano elettivamente i malati anziani. Prendiamo, ad esempio, come indicatori della qualit delle cure erogate ai soggetti ospedalizzati, i tre fattori di seguito riportati: 1) Prevalenza delle piaghe da decubito (1-3), che pu essere quantificata nellordine del 10%. 2) Presenza di cateterizzazione vescicale, corrispondente al 18% della popolazione ospedaliera (4). 3) Percentuale dellutilizzo dei mezzi di contenzione (5,6). Avrei potuto nominare numerosi altri indicatori di qualit delle cure erogate allanziano (percentuali di pazienti che ritornano direttamente al proprio domicilio, percentuale di soggetti con frattura del femore che vengono sottoposti ad intervento chirurgico, rispetto al totale dei fratturati di femore, ecc.), ma non li ho sottolineati, perch i dati non si prestano ad interpretazioni univoche. I primi tre fattori di qualit invece, oltre a riguard a re quasi esclusivamente let senile, dimostrano in maniera inequivocabile che il malato anziano ospedaliero curato male.

Molti di noi geriatri ospedalieri siamo convinti che si dovrebbe pi spesso parlare di cure improprie, anzich di ricoveri impropri. Il riferimento a cure inadeguate non generico, nel senso che non rientra nelle numerose disfunzioni caratterizzanti la cosiddetta mala sanit, ma peculiare del malato anziano. Io sono del parere che, applicando le strategie antiinvalidanti specifiche della geriatria, assisteremmo ad una rivoluzione non solo culturale, ma della prassi clinica effettiva ospedaliera. Che queste affermazioni non appartengano ad una sorta di autoreferenzialit, dimostrato dalla ricca letteratura scientifica internazionale che depone in favore dellutilit della metodologia geriatrica. Infatti il rilevante ruolo che svolgono le Unit Operative di Geriatria ormai ampiamente dimostrato non solo dallesperienza e dai risultati di chi opera quotidianamente nello specifico settore (7,8), ma dallanalisi di numerosi studi riguardanti lintervento multidimensionale geriatrico esplicato sin dallinizio del ricovero ospedaliero. Dallo storico lavoro di Rubenstein (9) del 1984, fino ad oggi, si sono susseguiti lavori scientifici comparsi nelle pi prestigiose Riviste scientifiche di tutto il mondo (10-19) che hanno potuto documentare in maniera ineccepibile il ruolo insostituibile delle Unit Operative di Geriatria allinterno degli Ospedali Generali per acuti. Tra le evidenze scientifiche che dimostrano la validit e lefficacia dellapproccio geriatrico nellassistenza agli anziani ricoverati in Ospedale, sono molto significativi i risultati dello studio Pro.Di.Ge (Progetto Dimissioni in Geriatria) che la S.I.G.Os. ha realizzato in collaborazione con la Federazione Nazionale Pensionati-CISL (20). Lo studio si proposto lobiettivo di valutare gli effetti dellospedalizzazione sulla persona anziana in termini di mortalit, durata della degenza, stato funzionale e destino del paziente alla dimissione e di accertare le eventuali differenze tra Unit Operative di Geriatria e di Medicina. I risultati hanno messo in evidenza che nelle prime vengono ricoverati pazienti di et pi avanzata (et media in Geriatria 80.9 vs 77.9 in Medicina) e soprattutto pi compromessi funzionalmente. Nonostante let pi elevata e il livello funzionale di base pi alterato, i soggetti ricoverati in Geriatria sono stati dimessi con un livello funzionale significativamente migliore ed in definitiva con una minore incidenza di disabilit, rispetto al

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gruppo dei pazienti di controllo, cio di quelli ricoverati nelle Unit Operative di Medicina (20). I vantaggi di una impostazione geriatrica nella gestione del paziente anziano ospedalizzato, nelle fasi acute di malattia, ha riguardato nei vari contributi scientifici e nelle diverse realt cliniche: una minore mortalit (14,17,19); una minore percentuale di riospedalizzazioni (14,17); un miglior profilo funzionale alla dimissione (12,15,18,19); una minore istituzionalizzazione alla dimissione (12,14-16). Lanalisi di questi dati della letteratura (e di numerosi altri lavori) ci consente di abbandonare ogni eventuale tendenza allautoreferenzialit. anche per questo motivo che noi dobbiamo contrastare le posizioni critiche sulleventuale scarso rigore scientifico delle osservazioni di carattere geriatrico. Oltretutto molto sospetto che rare prese di posizione vengano assunte verso alcune terapie scarsamente dotate di prove di efficacia come le misure fisioterapiche o addirittura come le medicine alternative. Daltra parte, nonostante i grandi progressi, a tuttoggi la medicina presenta ancora zone dombra e le prove provate mancano in molti settori della farmacoterapia e dellassistenza. Il nostro atteggiamento deve essere improntato alla nostra esperienza e al parere degli esperti, con la continua attenzione alle migliori dimostrazioni possibili e cio ai risultati dei grandi trial internazionali. Desidero ancora affermare che la persistenza di alcune prassi assistenziali inadeguate non in relazione a carenza di dati scientifici che impongano una condotta diversa, ma al disinteresse ed alla radicata incapacit di programmare unassistenza antiinvalidante al paziente anziano fragile. Se si ritenesse, ad esempio, che alla base delle costrizioni a letto di oltre un mese (si osservano ancora!), vi fosse la mancanza di dati scientifici inoppugnabili in grado di vietare questa procedura, noi dovremmo ribattere con forza che non esiste alcun lavoro scientifico al mondo che, per qualsiasi malattia, contempli una permanenza a letto di trenta giorni! In sostanza ben vengano i dati scientifici, siano meglio conosciuti e trasmessi i risultati dei grandi trial internazionali, ma sar comunque molto difficile convincere colleghi ed anche qualche geriatra a seguire quelle strategie assistenziali in grado di cambiare radicalmente il volto degli ospedali e degli altri setting assistenziali. Oltre al settore di ricerca rivolto a dimostrare lefficacia della gestione geriatrica dei malati anziani con polipatologia e compromissione funzionale, quali possono essere i settori di ricerca in geriatria? Una prima risposta riguarda lepidemiologia

delle principali malattie che colpiscono lanziano. Noi geriatri dovremmo essere dei profondi conoscitori non solo della prevalenza, dellincidenza e della mortalit dei processi morbosi riguardanti let senile, ma avere una particolare competenza su tutti i fattori che incidono sfavorevolmente sullautonomia della persona anziana. Ho avuto una chiara conferma della insufficiente nostra attenzione ai problemi epidemiologici in occasione della recente pubblicazione della IV Edizione del volume Guida al Trattamento e alla Gestione delle Malattie Geriatriche (21). Ritengo che nel descrivere e analizzare i problemi clinici di una malattia, il primo aspetto che dovremmo trattare in Geriatria limpatto che let determina su quel determinato pro c e s s o morboso. I dati sulla incidenza, prevalenza e mortalit della malattia, in et senile andrebbero completati da quelli relativi pi specificamente al grande vecchio, aspetto caratterizzante la nostra disciplina. Inoltre le nostre informazioni dovrebbero riguardare la prognosi non solo sulla vita, ma sulla speranza di vita attiva. Sarebbe auspicabile che noi geriatri divenissimo maggiormente esperti e competenti anche in altri aspetti epidemiologici riguardanti il vecchio, comprendenti il ruolo delle diverse patologie nel determinare i ricoveri ospedalieri e quelli nelle strutture per lungodegenza. Il problema dei rapporti esistenti tra una determinata malattia e la compromissione dellautosufficienza, anche in relazione alle cure e allassistenza erogate, dovrebbe trovare nei geriatri una grande attenzione, con produzione di adeguati dati statistici. Nonostante che io avessi stressato diversi colleghi sullopportunit di tenere presenti queste considerazioni, nellelaborazione dei vari capitoli delle nostre Linee Guida, non sempre ho visto recepito questo indirizzo. Fattori fondamentali della ricerca geriatrica in campo epidemiologico sono, come ho gi accennato allinizio del lavoro, quelli relativi al capitolo degli indicatori di qualit dellassistenza al malato anziano con polipatologia e compromissione funzionale. veramente singolare che i vari responsabili dei reparti di Geriatria raramente conoscano la prevalenza esatta di alcuni indicatori di qualit (ad es. la percentuale delle ulcere da decubito, della cateterizzazione vescicale, ecc.) del proprio reparto. Un altro aspetto importante dellattivit scientifica in Geriatria riguarda la ricerca farmacologica. Per ci che riguarda la farmacoterapia in et senile, devo subito sottolineare come a fronte di un consumo prevalente di farmaci da parte della popolazione anziana, poco numerose sono invece le ricerche che hanno per oggetto lefficacia e la tollerabilit dei farmaci specificamente in et senile.

Palleschi M. - Il problema della ricerca in Geriatria

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Infatti accanto al dato che l82% dei soggetti ultra65enni assume un farmaco, il 52% pi di 5 farmaci e il 12% pi di 10 molecole differenti ogni giorno, dobbiamo purtroppo constatare che delle 4.323 sperimentazioni cliniche del periodo 20002006, solo 110 riguardavano malati ultra65enni (22). Risulta evidente pertanto gi da questi pochi dati che la ricerca farmacologica riguardante il soggetto anziano dovr avere un ben diverso sviluppo e dovr coinvolgere ben pi intensamente gli interessi e le competenze dei geriatri. In sostanza quando potremo avere noi Geriatri ospedalieri la competenza, gli interessi, la disponibilit di tempo, le possibilit organizzativo-finanziarie, per progettare e realizzare qualcosa che assomigli al GIFA? In proposito devo rammentare che la S.I.G.Os. sta partecipando ad una grande iniziativa attinente al problema della farmacoterapia in et geriatrica. Nel 2007 stata costituita, nellambito dellAIFA, una commissione di studio per la sperimentazione dei farmaci nei soggetti anziani. Di questa Commissione fanno parte la Societ Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG), la Societ Italiana Geriatri Ospedalieri (S.I.G.Os.), lAgenzia Europea per i farmaci (EMEA), la Societ Italiana di Farmacologia. augurabile che la nostra Societ possa dare un contributo significativo a questo enorme settore di ricerca, anche se lambito pi congeniale alle nostre attivit quello riguardante la clinica e lassistenza al paziente anziano. Desidero sottolineare che siamo stati coinvolti in un importante studio sulla identificazione del paziente anziano fragile e sul suo ottimale percorso assistenziale sin dal suo arrivo al Pronto Soccorso. stato presentato (dicembre 2008) dal sottosegretario alla salute prof. Ferruccio Fazio e dal prof. Massimo Fini il progetto Codice Argento per gli anziani fragili allinterno del Pro n t o Soccorso degli Ospedali Generali per acuti. prevista una rete di servizi di collegamento tra ospedale e territorio coordinata da figure professionali specializzate (case manager). Il progetto sperimentale riguarda inizialmente quattro regioni: Lazio, Toscana, Veneto, Sicilia. Infine qualche considerazione rivolgo alle nostre attivit congressuali, che non possono ovviamente far parte della ricerca pura, ma che in qualche modo sono collegate allattivit scientifica e al settore della ricerca. I nostri Congressi (Congresso Nazionale, Seminario Nazionale, Congressi Regionali ed Interregionali, Corsi, altri eventi eccezionali come il Congresso Europeo del 1996 ed il Congresso Mondiale del 2002, ecc.) svolgono tematiche che risentono di numerosi fattori, non ultimi quelli relativi alle possibilit di sponsorizzazione. La motivazione scientifica dovrebbe essere

sempre la principale ed essere in linea con gli obiettivi della nostra Societ, fondamentalmente rivolti alla dimostrazione dei vantaggi della metodologia geriatrica nellassistenza al malato anziano. Per quanto concerne i fattori di maggior interesse della clinica geriatrica, vorrei fare mia e applicarla allambito dei congressi unosservazione del prof. Ferrucci espressa nel Giornale di Gerontologia, qualche anno fa (23). un errore in Geriatria, sia nella clinica, sia nella ricerca applicata, inseguire temi ultraspecialistici. Il Geriatra per definizione un tuttologo e, proprio per questa caratterizzazione e per i limiti che questa comporta, non solo non potr interessarsi di biologia molecolare, ma avr poche speranze di poter eccellere in settori come la chemioterapia antineoplastica, anche quella riguardante il soggetto anziano. Daltra parte come si fa a competere da parte di un geriatra, ad esempio quarantenne, in questo specifico settore medico, con un oncologo di pari et che da circa 20 anni opera in un istituto prestigioso di oncologia? Analoghe considerazioni possono essere fatte per quanto riguarda langiologia geriatrica, la cardiologia geriatrica e altre ancora. Ad avvalorare queste mie osservazioni pu essere utile riportare espressamente quanto scritto dal prof. Ferrucci (23): A mio parere, lesistenza delle geriatrie specialistiche, non solo un ossimoro perch viola il concetto di multidimensionalit della salute nellanziano su cui si fonda la geriatria, ma anche uno dei maggiori ostacoli alla crescita della geriatria nel Sistema Sanitario Italiano. E pi avanti conclude (23): In sintesi, credo che i geriatri debbano fare la geriatria, occuparsi degli anziani fragili con comorbilit e disabilit, e smetterla con le altre attivit che, pur utili in principio, non sono specifiche della Geriatria. Tornando alle mie personali convinzioni, io ritengo che potrebbero essere fonte di grande interesse geriatrico, sia che si tratti di congressi, sia in ambito di ricerca applicata, sia che ci riferiamo alla clinica pratica, i seguenti argomenti, tanto per fare degli esempi: Definizione la pi esatta possibile del tempo massimo di immobilizzazione (paziente tenuto costantemente e riprovevolmente a letto), oltre il quale non vi alcuna possibilit di recupero della capacit di mantenere la posizione ortostatica. Identificazione delle possibilit di miglioramento funzionale globale di un paziente con malattia di Alzheimer in seguito ad un programma di riattivazione geriatrica, rappresentato esclusivamente da una passeggiata biquotidiana nel proprio quartiere, di circa 300 metri per sei mesi. Lanalisi dei settori di rischio della compromissione dellautonomia. Dimostrazione della necessit di un ridimensionamento del ruolo dei deambulatori nella

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deambulazione assistita. Esistono dati in questo senso? E se non esistono, che aspettiamo a produrli noi geriatri? Standardizzazione dei criteri per lindicazione del riposo assoluto a letto per il malato anziano. Definizione del tempo massimo di permanenza fuori dellabituale domicilio (ospedale, istituto di riabilitazione, RSA, casa di soggiorno per anziani, ecc.), oltre il quale estremamente improbabile un ritorno stabile nella propria casa. Durante la mia ultraquarantennale attivit ospedaliera ho cercato diverse volte, senza riuscirci, di impostare una ricerca rivolta a dimostrare che lassenza da casa per oltre tre mesi (anche per i pi validi motivi, come gravi malattie con ripetuti e prolungati ricoveri ospedalieri, ecc.) fortemente predittiva di una istituzionalizzazione permanente. Se questa ipotesi potesse essere avvalorata da dati inequivocabili, presumibilmente il problema dei reparti postacuzie andrebbe rivisto. Definizione della responsabilit della contenzione nel declino psico-fisico del paziente anziano. Un altro aspetto che purtroppo molto raramente viene trattato nei congressi di Geriatria e che meriterebbe maggiore attenzione anche nella pratica clinica e nella ricerca applicata, riguarda la valutazione della mortalit operatoria del paziente anziano, alla quale dovrebbe partecipare il geriatra.

La conoscenza della mortalit operatoria, riferita alla casistica generale (spesso non comunicata al malato, nonostante che il consenso informato lo imponga!), una condizione necessaria, ma non sufficiente per avvicinarsi alla quantificazione del rischio operatorio di un paziente anziano con comorbilit, compromissione dellautosufficienza, carenza di supporto socio-familiare. Per valutare una situazione cos complessa, oltre al parere del cardiologo e dellanestesista pu essere molto utile quello del geriatra che, mediante la valutazione geriatrica multidimensionale, pu contribuire ad una migliore identificazione del rischio operatorio globale dei soggetti di et avanzata. La consulenza del geriatra pu essere necessaria anche per lidentificazione della spettanza di vita residua. Un determinato rischio operatorio affrontabile in presenza di una spettanza di vita significativa, meno se questa molto bassa. Ci risulta ancor pi evidente quando sono presenti patologie che incidono in favore di una minore sopravvivenza e rendono ancor pi incerto il risultato chirurgico. Questi aspetti della clinica geriatrica potranno essere meglio delineati e formulati in tema di eventi congressuali, come pure potranno essere approfonditi e meglio impostati nellambito della ricerca.

BIBLIOGRAFIA
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INTENSIVIT GERIATRICA: FRA TECNOLOGIA ED HUMANITAS


Grezzana M., Cecchini G., Toffanello G.*, Zanetti F.**
Dirigente Medico; * Medico borsista; ** Medico specializzando.

Il rapporto umano con il paziente da sempre un elemento caratterizzante delloperare geriatrico. Questa peculiarit va intesa come unesigenza sentita non solo da parte del malato, ma anche del medico che lo assiste, tanto da far dichiarare al Prof. Niccol Marchionni nella prolusione ad un suo intervento in un congresso geriatrico veronese allinizio del 2009 di essere un cardiologo pentito per leccessiva aridit e tecnicismo della cardiologia. Anche la Prof.ssa Alessandra Graziottin ha recentemente voluto sottolineare il ruolo del rapporto umano ed empatico nellassistenza al malato in un articolo dal titolo Accarezzami, guarir. Lautrice si chiede se le ragioni dellasepsi, ossia della sterilizzazione ottimale delle aree di cura intensiva, e la complessit dei trattamenti giustifichino e compensino questo atroce silenzio aff e t t ivo, per giorni e settimane, questa separatezza che spesso lanticamera comunque della morte. Afferma inoltre che non si hanno solidi studi controllati che dimostrino in modo inequivocabile il potere di guarigione dellamore, delle carezze, della presenza di un familiare, di un amico accanto al malato. Si tratterebbe di medicina aneddotica, g u a rd ata con sospetto dalla medicina ufficiale. E p p u re non si dovrebbe abdicare il valore della presenza, di una carezza, di uno sguardo, solo perch restiamo in attesa di studi controllati. In ambito pediatrico, stata peraltro dimostrata lefficacia di un contatto fisico standardizzato nel promuovere pi efficacemente la crescita di neonati prematuri (1). Perch tale efficacia non potrebbe essere ancora pi evidente nellassistenza al malato anziano? Questa considerazioni ci portano ad analizzare il concetto di etica medica, che come noto si fonda su quattro pilastri fondamentali: autonomia del paziente, non maleficialit, beneficialit e giustizia distributiva. AUTONOMIA DEL PAZIENTE Gi Seneca affermava che agli uomini non importa quanto nobilmente vivano, ma solo
Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Matteo Grezzana Dirigente Medico, II UOC di Geriatria Ospedale Civile Maggiore P.zza Stefani, 1 37126 Borgo Trento VR Tel. 0458071111

quanto a lungo, bench sia nella possibilit di tutti vivere nobilmente e invece nella possibilit di nessuno di allungare la propria vita. Questa grave contraddizione riteniamo si possa ritenere spesso trasferibile anche nella moderna pratica medica intensivista, che tro p p o spesso mira ad allungare la vita curando poco la sua dignit. Nella geriatria per acuti si assistito ad una evoluzione di atteggiamento culturale nel corso degli ultimi 20 anni: dapprima let di per s ha ha smesso di essere considerata un fattore prognostico negativo di mortalit in terapia intensiva, questo ha quindi condotto ad un cospicuo incremento di procedure di tipo intensivo nellanziano (2), sino ad una sorta di saturazione e conseguente re v i s i one metodologica che sta attualmente portando ad una generalizzata riduzione dei ricoveri in terapia intensiva per i soggetti ultraottantenni (3). Lintensivit geriatrica pu essere quindi interpretata in modo semplice, se non semplicistico, come la scelta tra il ricovero per diagnosi cura in un reparto di terapia intensiva tradizionale o in una unit geriatrica ad indirizzo sub-intensivo. I dati del gruppo GiViTi, che riguardano la maggior parte dei reparti italiani di rianimazione, ci dicono che ancora un paziente su cinque muore durante il ricovero in terapia intensiva (4). Quando il decesso precoce ci avviene prima che le cure possano risultare efficaci, ma quando la morte sopraggiunge tardivamente spesso dovuta ad una limitazione dei trattamenti intensivi decisa dai medici. In questultimo caso lecito porsi la domanda se il ricovero in unit intensiva fosse stato un errore a priori. stato infatti dimostrato che non limitare i trattamenti intensivi non modifica la mortalit: i pazienti in cui questo limite non stato posto muoiono pi tardivamente con un inutile prolungamento dellagonia (4). Non bisogna scordare infatti che la quasi totalit dei pazienti ricoverati in rianimazione non ha potuto esprimere un consenso al piano di cure (4). In rianimazione come in geriatria bisognerebbe sgomberare il campo dal termine eutanasia nelle sue varie accezioni (volontaria, non volontaria, involontaria, attiva, passiva), per parlare pi appropriatamente di decisioni di fine vita, di limitazione terapeutica o di desistenza terapeutica. Platone affermava che la medicina che mira

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solo a togliere il sintomo (in tempi moderni potremmo dire: a corre g g e re il parametro alterato) una medicina per gli schiavi, mentre la medicina per gli uomini liberi si deve pre n d e re cura del corpo, dellanima e anche dei rapporti familiari. Recenti studi clinici hanno potuto dimostrare che non esiste una base scientifica per una restrizione delle visite in un reparto di terapia intensiva (6). Centro, un reparto intensivista aperto si obietta che sia esposto ad una serie di rischi aggiuntivi, quali le infezioni, maggiore stress emotivo per i pazienti e i loro familiari, nonch ad una interferenza con il piano di cure e conseguente maggior carico di lavoro per il personale. Per quanto riguarda le infezioni si dimostrato che la contaminazione microbica ambientale pur essendo pi elevata comporta un numero di complicanze settiche sovrapponibile ad un reparto chiuso (5); inoltre gli indumenti protettivi per i visitatori non sembrerebbero mezzi raccomandati per il controllo delle infezioni. A proposito dello stress emotivo, il gruppo cardiogeriatrico fiorentino ha da tempo ampiamente dimostrato che il contatto con i familiari in grado di ridurre significativamente le complicanze cardiovascolari dei ricoverati in terapia intensiva (5), anche con il miglioramento di parametri oggettivi come la frequenza cardiaca, che risulta ridotta dopo le visite. Sappiamo infatti da tempo che la depressione rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare, che si esplica con una diminuita variabilit della frequenza cardiaca, con una iperaggregabilit piastrinica, con un ipertono vasale e con lattivazione dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene. Ecco spiegata la maggiore mortalit cardiovascolare per i soggetti depressi, emersa in un importante studio pubblicato negli anni 90 dopo un follow-up di oltre 27 anni (6). Anche la mortalit precoce nel post-infarto dimostrato da tempo sia significativamente maggiore nei depressi, rispetto ai non depressi. Ad ulteriore supporto, altri lavori hanno dimostrato come la presenza di un supporto affettivo sia in grado di modificare lincidenza di nuovi eventi cardiovascolari ad un anno dal primo infarto (7). Gli effetti benefici del contatto con il malato sono evidenti anche sui loro familiari, che nel 65% dei casi vedono ridursi il proprio livello di stress emotivo. La presenza dei parenti in reparto, pu si allungare i tempi dellassistenza da parte del personale, ma non interferisce negativamente con la qualit delle cure, che l'esperienza quotidiana ci insegna possano casomai migliorare e rivelarsi pi attente e tempestive.

NON MALEFICIALIT Lintensivit geriatrica pu essere intesa anche come medicina della complessit, ove accanto alla valutazione multidimensionale, alla cura, un ruolo chiave debba averlo la prevenzione del danno jatrogeno e della reazione avversa ai farmaci, al fine di conseguire, se non la guarigione, il miglior risultato possibile. Questa, che una peculiarit della geriatria, pu essere identificata come intensivit preventiva, che gi altri autori hanno definito. La prevenzione delle reazioni avverse ai farmaci e la cura del dolore vengono indicati come i primi punti di un lungo elenco di eventi negativi che il geriatra intensivista deve prevenire (8). Risultati di vari studi affermano che il numero di ricoveri ospedalieri dovuti a reazioni avverse a farmaci oscilla tra il 3 e il 6 per cento, mentre dal 6 al 10 per cento dei pazienti va incontro ad una reazione avversa a farmaci durante il ricovero. Per quanto concerne la popolazione anziana due vaste metanalisi di 68 e 25 studi, affermano che il problema in geriatria ancor pi rilevante, in quanto il tasso di ricoveri per reazioni avverse negli ultrasessantacinquenni si attesta su valori da doppi a quadrupli rispetto al giovane (11-16% del totale) (9). A giocare un ruolo chiave sarebbe peraltro pi il grado di comorbilit, tipico dellanziano, pi che la classe di et in quanto tale (10). Sta di fatto che in USA la mortalit per reazione avversa a farmaci interessa oltre 100.000 persone allanno, raggiungendo il preoccupante livello di quarta causa di morte (11). Nel Regno Unito le morti complessive annue per questa causa sono state recentemente quantificate in circa 10.000 (12). Va sottolineato che nel mondo anglosassone (USA in particolare) riveste un ruolo preponderante su questi numeri la tossicit gatrointestinale da FANS, sicuramente abusati in quei territori. paradossale osservare che ben il 30% dei pazienti che sono andati incontro ad una reazione avversa, si vede riprescritto lo stesso farmaco entro sei mesi, malgrado levento fosse stato descritto in lettera di dimissione (13). BENEFICIALIT Intensivit geriatrica pu anche essere intesa come medicina del caos. In questo caso, abbandonate le linee guida, si individuano gli obiettivi possibili, tenendo in grande considerazione il trattamento del dolore ed ogni altra terapia palliativa. Lintensivit in questo tipo di operare deve avere come target la riduzione della sofferenza, scongiurando laccanimento.

Grezzana M., Cecchini G., Toffanello G., Zanetti F. - Intensivit geriatrica: fra tecnologia

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Il dolore dovrebbe essere considerato il quinto segno vitale e il geriatra dovrebbe approcciarsi ad esso con lo stesso zelo con il quale si affronta un problema cardiaco acuto (14). Anche il dolore risente molto dello stato psicologico del paziente e di tutto quanto su di esso pu incidere: buona qualit del sonno, calma interiore, morale alto, presenza di compagnia e poter contare sul supporto di medici esperti sono tutti elementi in grado di aumentare significativamente la tolleranza al dolore. Viceversa, linsonnia, la depressione, lansia, sentimenti di paura noia ed isolamento possono diminuire la soglia di tolleranza al dolore stesso. In ambito strettamente geriatrico il delirium, espressione clinica passepartout di una moltitudine di sindromi, spesso il primo o lunico segno obiettivo che sottintende la presenza di dolore. Dolore e farmaci sono, secondo molti autori geriatri, le prime due cause che dovrebbero per lo meno essere escluse dinanzi al paziente che presenti delirium. Malgrado lentit del problema, anche in questo caso lItalia gioca il ruolo del fanalino di coda europeo nel trattamento farmacologico del dolore per mezzo della morfina e dei suoi analoghi. GIUSTIZIA DISTRIBUTIVA In un recente articolo pubblicato su Geriatria dal titolo Il dipartimento geriatrico, ovvero la politica sanitaria dellovvio, Cester affronta in modo interessante e ricco di spunti critici il tema dellorganizzazione geriatrica ospedaliera e territoriale (15). Si vuole sottolineare come i geriatri abbiano capito da tempo che lunica risposta possibile ai bisogni sanitari dellanziano rappresentata dalla geriatria di continuit. Essa dovrebbe consistere in un servizio di accettazione e di osservazione breve, in una unit di terapia sub-intensiva dedicata allanziano, nella indispensabile unit geriatrica per acuti, nella lungodegenza e riabilitazione ed infine su un numero congruo di ambulatori dedicati (ad esempio ambulatori per la sincope, lo scompenso cardiaco, gli squilibri idroelettrolitici e della funzione renale, etc.). Si tratterebbe di ripensare lassistenza geriatrica ospedaliera secondo vari livelli assistenziali, contando solo sulle poche risorse di cui gi si dispone. La geriatria di continuit deve essere intesa pi come una mentalit, un modus operandi delle varie figure professionali, piuttosto che come mera organizzazione logistica. Questo significa poter disporre di flessibilit dei luoghi e di mobilit del personale. Dovrebbero spostarsi le equipe pi dei pazien-

ti, le stesse figure professionali sarebbe bene potessero seguire il paziente lungo i suoi diversi stadi patologici a diversi livelli di intensit assistenziale. Nei limiti del possibile, sarebbe auspicabile che il paziente in ospedale potesse passare da uno stato di iperacuzie alla fase riabilitativa, senza cambiare reparto e senza passaggi di mano tra professionisti diversi, con il rischio di incorrere in inutili prolungamenti di degenza, ripetizioni di esami o, peggio, in errori terapeutici determinati dalla scarsa conoscenza del caso (16). Lideale sarebbe poter organizzare il dipartimento di geriatria con una sezione sub-intensiva dotata di apparecchiature per il monitoraggio multiparametrico e per la ventilazione non invasiva, di un infermiere professionale ogni 3-4 posti letto e medico presente ventiquattrore. In questa sezione potrebbero essere accolte tutte le patologie geriatriche iperacute o clinicamente instabili, ad esclusione delle sindro m i coronariche acute con indicazione ad angioplastica, delle aritmie richiedenti limpianto di device, degli stroke con indicazione a trombolisi, delle insufficienze respiratorie passibili di intubazione e delle malattie in fase terminale che richiedano solo terapia palliativa. Per un dipartimento geriatrico di vera eccellenza, bisognerebbe incoraggiare anche alcune avanguardie culturali che, come ci ha insegnato il Dott. DAngelo in Abruzzo, possono comprendere a livelli assistenziali meno intensivi iniziative come la pet therapy intraospedaliera. Dal momento che di questi tempi le organizzazioni ospedaliere devono giocoforza essere subordinate alla disponibilit di personale infermieristico, quanto esposto sopra non dovrebbe essere considerata una chimera. Infatti il numero di operatori necessario in una unit di terapia intensiva molto elevato, ma analogo a quanto richiesto in una unit per postacuti ad alta dipendenda assistenziale. Solo il numero di medici necessari decresce con il ridursi dellacuzie, consentendo appunto alla stessa equipe medica di seguire vari pazienti a diversi livelli assistenziali. La superspecializzazione in medicina ha senzaltro portato a grandi risultati, con lobiettivo di raggiungere la conoscenza universale di un particolare. La superspecializzazione in geriatria rischia di condurre invece a fallaci risultati, per la eccessiva frammentazione del continuum temporale che ogni anziano ammalato; dapprima il rianimatore o il geriatra intensivista, poi il geriatra della fase acuta, poi il geriatra o il fisiatra riabilitatore, poi lo specialista ambulatoriale, attraverso una babele di competenze e di setting assistenziali che rischia solo di essere foriera di errori (16).

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Ci vorrebbero meno pazienti per medico, ma ad ogni livello assistenziale, piuttosto che molti pazienti ad un unico livello. La geriatria, scienza e complessa e complessiva, deve s fondare il suo operato sulla evidence based medicine, ma deve sempre tenere in grande considerazione anche lesperienza clinica del

medico nonch limpatto funzionale di qualsiasi trattamento; in questo ambito, pi che in qualsiasi altra specialit, il rapporto fiduciario medicopaziente diventa imprescindibile ed essenziale, quanto impossibile da misurare nei trials clinici controllati.

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RELAZIONI TRA GLI ASPETTI PSICO-SOCIALI, FUNZIONALI, BIOLOGICI E NUTRIZIONALI IN UN CAMPIONE DI PAZIENTI ANZIANI RICOVERATI
Giuli C., Santini S., Spazzafumo L.*, Sirolla C.*, Brunelli R., Cruciani G., Francavilla M., Sorvillo F., Balestrini F., Moretti V., Marini L., Fratalocchi S., Scendoni P., Lattanzio F.**, Postacchini D.
INRCA, Fermo; *INRCA, Ancona; ** Direzione Scientifica INRCA, Ancona

Riassunto: La popolazione anziana particolarmente a rischio di malnutrizione. Lo scopo dello studio quello di analizzare le relazioni tra gli aspetti nutrizionali, funzionali, psico-sociali in un gruppo di 439 anziani ricoverati presso le tre U.O. dellOspedale INRCA di Fermo nellanno 2008, utilizzando la VMD geriatrica. Per la diagnosi di malnutrizione sono stati utilizzati il valore dellalbumina <3.5 g/dl e il Body Mass Index (BMI) 20 kg/m2. La deficienza dello status dellalbumina stata riscontrata nel 55% dei soggetti (p<0.001). Bassi livelli di albumina sono risultati correlati con lo stato di declino funzionale valutato con le scale BADL (r = 0.26) e IADL (r=0.19) (p<0.001). Il 5.9% del campione risultava essere a rischio nutrizionale severo (p<0.05). Tale prevalenza tendeva ad aumentare con let (F = 4.69; p<0.001). I risultati preliminari evidenziano limportanza di intraprendere specifici programmi per gli anziani a rischio di malnutrizione. Parole chiave: Rischio nutrizionale, anziani, malnutrizione, Body Mass Index. Summary: Older adults are a potentially vulnerable group for malnutrition. The aim of this study is to analyse the relation ship among nutritional, functional and psycho-social aspects in a sample of hospitalised elderly people using the CGA. The sample consisted of 439 subjects aged >70 years hospitalised in 2008 in the INRCA of Fermo. For diagnosis of malnutrition two parameters were used: albumin level <3.5 g/dl and BMI 20 kg/m2. Albumin deficiency was evidenced in 55% of the total sample (p<0.001). Low albumin level was related to functional status assessed by means of BADL (r=0.26) and IADL (r=0.19) (p<0.001). The 5.9% of the sample had a major nutrition-related risk (p < 0.05). This prevalence increased with age (F = 4.69; p <0.001). These preliminary findings thus evidenced the importance of the assessment of nutritional risk in elderly people and a need for specific programmes for those at high risk of malnutrition. Key words: New Geriatric Nutritional Risk Index, elderly, malnutrition, Body Mass Index.

INTRODUZIONE La popolazione anziana particolarmente a rischio di malnutrizione (1), con stime di prevalenza pari al 1-15% nei soggetti autosufficienti, al 20-65% in quelli istituzionalizzati e ospedalizzati, raggiungendo notevoli proporzioni nei pazienti affetti da patologie acute (2). Alcuni autori hanno documentato che le percentuali tendono ad aumentare in base allinnalzamento dellet, riscontrando alti valori in particolare negli ultraottantenni (3). Il fenomeno pu essere causato da numerosi fattori, come quelli fisiologici e funzionali, tra cui la difficolt nella preparazione e nella masticazione dei cibi, limmobilit, le patologie croniche e il malassorbimento (4). La riduzione della sensibilit e della percezione del gusto, contribuiscono in gran parte a determinare la riduzione dellapporto di cibo (5). Questa condizione pu causare fragilit e
Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Cinzia Giuli Unit Operativa di Geriatria - Sede di Fermo - I.N.R.C.A. C.da Mossa 63023 Fermo (AP) Tel. 0734231367 E.mail: c.giuli@inrca.it

lincremento dellincidenza delle patologie degenerative et-correlate, provocando la riduzione della qualit della vita e laumento del numero di ricoveri ospedalieri e dei relativi costi (6, 7). Tra le patologie conseguenti alla malnutrizione si ricordano il cancro, le malattie cardiovascolari e polmonari, i problemi gastrointestinali, il diabete e il deficit cognitivo (8-10). Indubbiamente, il largo uso di medicinali assunti dalla popolazione anziana pu contribuire alla riduzione dellapporto nutrizionale, provocando effetti anoressizzanti (11). Gli aspetti psicologici, come la depressione e altri disturbi dellumore possono rappresentare probabili cause e conseguenze della malnutrizione (12). La sfavorevole situazione economica, la solitudine e lisolamento sociale rappresentano probabilmente le maggiori cause sociali legate al rischio nutrizionale (13, 14). N u m e rosi studi sullargomento enfatizzano limportanza di utilizzare specifici pro g r a m m i nutrizionali per lanziano, in quanto sembra che il corretto apporto di sostanze sia legato a migliori performance cognitive (15, 16, 17). Si visto infatti che nei pazienti ricoverati affetti da deficit neuro l ogici, come la malattia di Alzheimer, il peso corporeo e i livelli di albumina sembrano essere ridotti

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rispetto a chi non presenta tali patologie (18, 19). In letteratura, la valutazione dello stato nutrizionale viene effettuata tramite metodologie multidimensionali (20). Tra gli indici pi comunemente usati a tal riguardo, lipoalbuminemia e il rischio di malnutrizione misurato con il New Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) rappresentano dei marcatori di fragilit e dei fattori predittivi di mortalit a medio termine (21). Lo scopo dello studio quello di analizzare le relazioni tra gli aspetti nutrizionali, funzionali, psicologici e sociali in un gruppo di anziani ricoverati. In particolare, lobiettivo quello di stimare la prevalenza della malnutrizione nel campione reclutato, correlando alcuni parametri relativi alla malnutrizione (il livello di albumina) con i vari aspetti valutati attraverso luso della VMD geriatrica. MATERIALI E METODI Lo studio prevedeva larruolamento di anziani ricoverati nellanno 2008 presso le U.O di Geriatria, Malattie Cardiovascolari, Riabilitazione e Recupero Funzionale dellospedale INRCA di Fermo. Per linclusione e lesclusione dei soggetti, sono stati usati alcuni criteri gi descritti dettagliatamente altrove (22). Il campione studiato era composto da 439 soggetti di et superiore ai 70 anni. stato suddiviso in 5 fasce di et: 70-74 anni; 75-79 anni; 80-84 anni; 85-89 anni; > 90 anni. Ai soggetti inclusi nello studio stata somministrata la Valutazione Multidimensionale geriatrica, che riguardava lanalisi di numerosi fattori. Tra gli aspetti studiati, era prevista la valutazione degli aspetti antropometrici (altezza, peso, Body Mass Index), socio-economici, demografici e familiari, delle terapie farmacologiche al momento del ricovero e della dimissione e il rischio di malnutrizione. Per ogni paziente stata effettuata la rilevazione dei parametri ematochimici, tra cui i marcatori biochimici indicativi del rischio di malnutrizione (es. il livello di albumina). Gli strumenti usati per la rilevazione dei dati comprendevano la Cumulative Index Rating Scale (CIRS; 23) per valutare il grado di comorbidit; il Mini Mental State Examination (MMSE; 24) per lassessment dello stato cognitivo; la Geriatric Depression Scale15 items (GDS-15; 25, 26) per lo studio dello stato depressivo e dellumore; la Basic Activities of Daily Living (BADL; 27) per la valutazione funzionale delle attivit di base della vita quotidiana; la Instrumental Activities of Daily Living (IADL; 28) per la valutazione della funzionalit nelle attivit strumentali. In base alla CIRS, sono state rilevate 14 categorie diagnostiche, cos suddivise: Patologie Cardiache, Ipertensione, Patologie dellApparato circolatorio, Patologie dellApparato respiratorio, Oc-

chi/O.R.L., Patologie dellApparato digerente tratto superiore, Patologie dellApparato digerente tratto inferiore, Patologie del Fegato e vie biliari intra ed extraepatiche, Patologie del Rene, Patologie degli Apparati Riproduttivo e GenitoUrinario, Patologie dellApparato Muscolo-Scheletrico e Cute, Patologie del Sistema Nervoso, Patologie del sistema Endocrino-Metabolico, Patologie dello Stato mentale e comportamentale (demenza, depressione, ansia, agitazione, etc.). In accordo con la letteratura sullargomento (29), per la diagnosi di malnutrizione sono stati utilizzati due criteri alternativi: il valore dellalbumina inferiore a 3.5 g/dl, corrispondente cio ad uno stato di deficienza (30, 31) e il BMI 20 kg/m2 (32). Il New Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) stato calcolato sulla base della formula di Lorentz, introducendo la variabile del peso attuale, il peso ideale e il livello di albumina. Per il GNRI sono stati elaborati specifici cut-off per i vari livelli di malnutrizione (33). Analisi statistica Le analisi sono state effettuate utilizzando il software statistico SPSS versione 15.0. Il livello di p <0.05 stato scelto come livello di significativit e tutti i test erano a due code. Le analisi descrittive sono state effettuate con il test del Chi-quadrato per le variabile categoriche e con il test dellANOVA per le variabile continue. LAnalisi della Varianza a due criteri di classificazione stata usata per valutare le differenze delle medie delle variabili in studio tenendo in considerazione leffetto dellet e del sesso. Le relazioni tra variabili continue sono state analizzate con il coefficiente di correlazione. I risultati sono stati espressi o come medie ds o come percentuali. RISULTATI Il campione studiato era composto da 439 soggetti di et superiore ai 70 anni dei quali il 54.9% erano femmine. Let media delle femmine era di 83.06.4 contro quella dei maschi pari a 82.06.1 (p=0.07). Dal punto di vista cognitivo, il 41.3 % dei soggetti aveva un punteggio al MMSE inferiore o uguale a 20, indice di alta compromissione, mentre il 39.5% aveva un punteggio compreso tra 21 e 26. La maggioranza del campione (95.4%) viveva presso il proprio domicilio, comprendeva anziani coniugati (47.5%) o in stato di vedovanza (44.5%), con un grado di scolarit pari alla licenza elementare (36.5%), che vivevano con il coniuge (42.5%) o con i figli (27.2%). Il numero medio delle patologie del campione riscontrate con la CIRS risultava essere pari a 4.71 1.85 per le donne e 4.81 2.07 per gli uomini ( d i ff e renza non statisticamente significativa).

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Nella Tabella 1 sono riportate le prevalenze delle patologie rilevate. Sono state definite 4 categorie in base al Body Mass Index: BMI 20 kg/m2; 20 < BMI 24.0 kg/m2; 25.0 BMI < 30.0 kg/m2; BMI 30.0 kg/m2. Non sono state osservate differenze significative tra i sessi, sebbene alcune distinzioni siano state riscontrate tra i gruppi di et studiati. Infatti, i soggetti delle classi di et pi anziane avevano un BMI pi basso rispetto alle fasce pi giovani (p <0.05). Il 16.4% del campione generale aveva un BMI inferiore o uguale a 20 e la maggiore prevalenza dei soggetti veniva riscontrata nelle fasce di et superiori agli 80 anni, con differenze significative rispetto ai gruppi pi giovani (p<0.05). Il BMI e lo stato cognitivo presentavano una lieve e positiva correlazione statisticamente significativa pari a 0.10 (p < 0.05). Rispetto ai parametri biologici relativi alla malnutrizione, la deficienza dello status dellalbumina stata riscontrata nel 55% dei soggetti (p <0.001). La Tabella 2 mostra le associazioni tra le classi di BMI e lo status dellalbumina, in cui, dallanalisi dei dati, si nota che il 18.2% del campione totale rientrava nella categoria avente sia uno status di albumina inferiore a 3.5 g/dl che un BMI 20. I livelli di albumina sono risultati correlati con lo stato di declino funzionale valutato con le scale BADL (r = 0.26) e IADL (r = 0.19) (p <0.001). In particolare, si osservava come i soggetti deficienti di albumina fossero, in maggior misura, dipendenti o, comunque, necessitassero di assistenza nello svolgimento delle attivit basiche e strumentali della vita quotidiana rispetto ai non deficienti (p <0.001). Al contrario, il livello di albumina non si associava significativamente con lo stato cognitivo (MMSE) e dellumore (GDS-15). Riguardo alla valutazione del GNRI, il 5.9% del campione risultava essere a rischio severo (p <0.05). Il rischio nutrizionale stato analizzato in
Tab. 1 Frequenza delle patologie riscontrate (N=439) Categorie diagnostiche Patologie Cardiache Ipertensione Apparato circolatorio Apparato respiratorio Occhi/O.R.L. Apparato digerente tratto superiore Apparato digerente tratto inferiore Fegato e vie biliari intra ed extraepatiche Rene Apparato Riproduttivo e Genito-Urinario Apparato Muscolo-Scheletrico e Cute Patologie Sistema Nervoso Patologie sistema Endocrino-Metabolico Stato mentale e comportamentale % 87.8 81.9 76.8 50.2 58.7 54.8 35.1 27.8 42.2 47.5 73.4 65.1 50.9 77.5

Tab. 2 Associazione tra BMI e status dellalbumina (N=439) BMI Albumina < 3.5 (%) 44 (18.2%) 104 (43.0%) 69 (28.5%) 25 (10.3%) 242 (100%) Albumina 3.5 (%) 28 (14.3%) 79 (40.1%) 72 (36.5%) 18 (9.1%) 197 (100%) Totale (%)

20 21-24 25-29 30 Totale

72 (16.4%) 183 (41.7%) 141 (32.1%) 43 (9.8%) 439 (100%)

Fig. 1 Medieds dei valori di GNRI per classi di et e sesso.

relazione ai gruppi di et studiati, rilevando che la sua prevalenza tendeva ad aumentare in base allincremento dellet (F = 4.69; p <0.001). Il rischio severo veniva infatti osservato maggiormente nelle fasce di et superiori agli 80 anni rispetto ai gruppi pi giovani (p <0.05). Lo stesso trend significativo era osservato anche nel rischio moderato (p <0.05). stata inoltre effettuata lanalisi della varianza a due fattori, includendo let e il sesso (Fig. 1). Il campione totale aveva un valore medio del GNRI pari a 98.4 11.3. Gli uomini avevano un valore medio pari a 97.1 10.6, significativamente minore rispetto a quello delle donne (99.4 11.7) (F = 4.46; p <0.05). Dallanalisi non era rilevata alcuna interazione significativa delleffetto dellet e del sesso sui valori di GNRI. DISCUSSIONE I risultati preliminari hanno permesso di individuare dei parametri utili per valutare lo stato di malnutrizione e di rischio per lanziano. In base agli indici utilizzati per lindividuazione dei pazienti malnutriti, il 18.2% aveva sia un deficit dellalbumina che un BMI 20, indicando pertanto un grado di malnutrizione severa (29). Il 16.4% del campione totale aveva un BMI inferiore o uguale a 20, mentre la deficienza dello status

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dellalbumina stata riscontrata nel 55% dei soggetti. Il dato risulta in linea con altri studi riportati in letteratura, che indicano simili percentuali negli anziani ospedalizzati (34, 35). stata rilevata una correlazione significativa tra il BMI e il MMSE nel campione totale. Questo risultato simile ai dati rilevati da altri autori sullargomento, che hanno investigato le relazioni tra lindice di massa corporea e lo stato cognitivo, prendendo in considerazione fattori quali let, il sesso e altri fattori psico-sociali in un campione di anziani (36). Un recente articolo di Orsitto et al. (37) indica che la malnutrizione maggiormente prevalente nei pazienti ospedalizzati e con deficit cognitivi rispetto ai soggetti sani. Possibilmente, altre cause sono ulteriormente correlate alla relazione tra i due aspetti, quali le condizioni funzionali o alcune patologie associate sia alla malnutrizione che al declino cognitivo (38, 39). I nostri dati mostrano che le patologie pi frequentemente riscontrate nel campione sono quelle cardiache, quelle a carico dellapparato circolatorio e muscolo-scheletrico, lipertensione, lo stato mentale e comportamentale, come evidenziato anche in altri studi (40). Il livello di albumina stato considerato particolarmente importante ai fini delle nostre analisi, in quanto dimostrato essere un buon indice per determinare la malnutrizione e la mortalit nei soggetti anziani (41, 42). Dai risultati emersa una correlazione significativa tra i livelli di albumina e lo stato di declino funzionale, indicando che i soggetti con ipoalbuminemia sono maggiormente dipendenti o bisognosi di assistenza nello svolgimento delle attivit basiche e strumentali della vita quotidiana rispetto al gruppo dei normali. Questa associazione sembra confermata anche dai risultati ottenuti da Kwon et al. (43) pubblicati nella rivista Gerontology. Recentemente, stato dimostrato che il ripristino del corretto status di albumina considerato un buon indice di miglioramento dello stato funzionale dellanziano (4 4). Riguardo alla relazione con gli aspetti cognitivi, il livello di albumina non si associava significativamente con lo stato cognitivo (MMSE),

confermando il risultato ottenuto da un pre c e d e nte studio di Dik e colleghi (45), suggerendo pertanto che altri meccanismi possono intervenire nellinsorgere della relazione (46). In rapporto al rischio nutrizionale, i dati ottenuti rivelano una relazione tra GNRI ed et, in particolare per quanto riguarda il rischio severo e moderato, come anche affermato da altri autori (33, 47). Negli uomini stato riscontrato un valore medio del GNRI minore rispetto alle donne, indicando un maggior rischio nutrizionale. Anche il recente articolo di Johansson et al. (48), che aveva lobiettivo di identificare i fattori predittivi del rischio nutrizionale negli anziani, ha individuato differenze tra uomini e donne, in particolare in base allinfluenza dei fattori psicologici, come i sintomi depressivi. CONCLUSIONI Alla luce di quanto emerso, risulta evidente, in ambito geriatrico, limportanza dell individuazione precoce e il corretto trattamento della malnutrizione. In particolare, le conseguenze che ne seguono influiscono in maniera significativa sulla qualit di vita dellanziano, comportano notevoli costi sociali. La prevenzione di tale fenomeno consente di ridurre i rischi della malnutrizione e apportare notevoli vantaggi anche per gli anziani ospedalizzati e istituzionalizzati, attraverso lutilizzo di programmi specifici, compresi interventi di supplementazione nutrizionale (49). Sebbene nel nostro studio siano state descritte le patologie riscontrate nel campione, linfluenza e la comorbidit delle malattie collegate alla malnutrizione e allipoalbuminemia non sono state analizzate in questa sede. Ulteriori studi e analisi sono pertanto in corso di realizzazione. Si riscontrata inoltre la necessit di aggiungere nella VMD geriatrica ulteriori strumenti specifici atti a valutare lo stato nutrizionale.
Relazione presentata al XXI Congresso Nazionale della S.I.G.Os. Verona, 21-23 Maggio 2009.

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LO SCOMPENSO CARDIACO, UNEPIDEMIA IN AMBITO GERIATRICO


Pedone V., Nativio V., Maioli F., Gardellini A.
Dipartimento Medico AUSL di Bologna, UOC di Geriatria Ospedale Maggiore

Lo Scompenso cardiaco (SC) rappresenta una delle principali cause di morbilit e mortalit nella popolazione adulta, con una prevalenza che cresce con laumentare dellet, raggiungendo il 10-20% nella popolazione di et superiore agli 80 anni (1). In Italia risulta affetto da SC circa 1 milione di persone (2% della popolazione generale) e 170 mila sono i nuovi casi diagnosticati ogni anno; ogni giorno si verificano 500 ricoveri per SC e negli ultimi 5 anni il numero di ricoveri aumentato del 40%, con una spesa sanitaria annua pari all1,4% della spesa totale (Ministero della Salute). Nei principali registri epidemiologici sui pazienti ospedalizzati per SC [ADHERE (2), EURO HF II (3), OPTIMIZE-HF (4)] let media della popolazione risulta superiore ai 70 anni, con un rapporto maschi/femmine negli ultraottantenni affetti da SC di 1:1, contro il 2:1 della popolazione pi giovane. Stime analoghe si rilevano dagli studi condotti sulla popolazione italiana [ILSA (5), CHF Italian Study (6)]. In particolare, i dati dellILSA, studio multicentrico su una popolazione ultrasessantacinquenne, indicano una prevalenza di SC che da circa il 5% nei soggetti tra 65 e 69 anni supera il 12% negli ultraottantenni; tali dati vengono confermati dallo studio policentrico CHF Italian Study, condotto su 1274 pazienti ultrasessantacinquenni affetti da SC e non. Laumentare dellet comporta una modifica del profilo clinico del paziente: dopo gli 80 anni la prevalenza di diabete mellito, obesit, abitudine tabagica risulta inferiore rispetto alladulto; al contrario aumenta la prevalenza di comorbilit (insufficienza renale, anemia, BPCO, deterioramento cognitivo, depressione), con conseguente ricorso alla polifarmacoterapia, raddoppia la percentuale di pazienti affetti da stenosi valvolare aortica, aumentano i casi di scompenso cardiaco associato a fibrillazione atriale e con funzione sistolica conservata (7,8). Secondo i dati dello studio Framingham, la principale causa di SC nellanziano rappresentata dalla cardiopatia ipertensiva associata a malatIndirizzo per la corrispondenza: Dott. Vincenzo Pedone Dipartimento Medico AUSL di Bologna UOC di Geriatria, Ospedale Maggiore L.go Bartolo Nigrisoli, 2 40133 Bologna

tia coronarica (40% dei casi), seguita dalla cardiopatia ipertensiva in assenza di malattia coronarica (30%) e dalla malattia coronarica in assenza di cardiopatia ipertensiva (20%); nel restante 10% dei casi intervengono cause eziologiche diverse (9). Dal punto di vista eziologico, i dati suggeriscono una maggior prevalenza della card i o m i o p a t i a idiopatica nel paziente pi giovane, mentre la cardiopatia ipertensiva ed ischemica sono pi frequenti nel paziente anziano (cardiopatia ischemica 45%vs48%, cardiomiopatia idiopatica 17% vs 7%, p < 0.0001) (10). La prevalenza di SC con funzione sistolica conservata elevata nella popolazione anziana, osservandosi nel 35-40% dei pazienti ricoverati per SC. I paziente con SC cardiaco diastolico presentano sintomi e/o segni di scompenso con una frazione di eiezione (ejection fraction, EF) > 4050%. Spesso la distinzione tra SC sistolico e diastolico arbitraria e non c consenso sul cut-off relativo alla EF preservata (11). La EF non un indice di capacit contrattile ventricolare ed strettamente dipendente dallentit di volume di circolo, precarico, postcarico, frequenza cardiaca e funzione valvolare. Lipertensione arteriosa, attraverso il rimodellamento del ventricolo sinistro verso lipertrofia, rappresenta il primum movens della disfunzione ventricolare diastolica, che pu nel tempo evolvere da una forma subclinica ad un quadro di SC conclamato. Lo SC una delle principali cause di ospedalizzazione nelle popolazione anziana; circa il 25% dei paziente ricoverati per SC hanno una et superiore agli 80 anni. Rispetto al paziente pi giovane, lanziano ricoverato per SC ha maggiori probabilit di andare incontro ad eventi intraospedalieri avversi, come lictus cerebri (1.7% vs 0.6%), linsufficienza renale acuta (9.4% vs 6.6%) e la sindrome coronarica acuta (19.8%vs12.7%) (10). La mortalit intraospedaliera degli ultraottantenni ricoverati per SC risulta due volte superiore al gruppo dei pi giovani e aumenta del 3.6% per anno di et; et e comorbilit risultano fattori predittivi di mortalit sia a breve (30 giorni) sia a lungo termine (1 anno) - et (OR 2.06), patologia cerebrovascolare (OR 1.43), BPCO (OR 1.66), cirrosi epatica (OR 3.22), demenza (OR 2.54), patologie neoplastiche (OR 1.86) (12). I pazienti anziani hanno anche un maggior rischio di andare incontro a riospedalizzazioni: in uno studio prospettico su 18000 pazienti, circa il

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44% sono stati riospedalizzati 1 o pi volte nei 6 mesi successivi al primo ricovero per SC (7). Dopo la malattia cerebrovascolare, lo scompenso cardiaco cronico risulta essere il pi importante predittore di disabilit nel sesso maschile; Newman et al. nel Cardiovascular Health Study (13) dimostravano che le persone affetti da SC cronico risultavano pi fragili rispetto ai non affetti, e quindi a pi elevato rischio di istituzionalizzazione; lo SC correla ad un maggior declino funzionale ad 1 anno dallospedalizzazione per SC o sindrome coronarica acuta, a sua volta una condizione di fragilit maggiormente predittiva di mortalit a lungo termine nei paziente affetti da SC rispetto ai non affetti (14). Numerosi trials clinici hanno dimostrato lefficacia della terapia farmacologica (ACE inibitori ACEI o inibitori recettoriali dellangiotensina II ARB, betabloccanti, antagonisti dellaldosterone e nitrati) e delle procedure intensive (impianto di defibrillatori e device) nel ridurre la morbilit e la mortalit in paziente affetti da SC, tanto da risultare raccomandate dalle attuali linee guida nei pazienti eligibili indipendentemente dallet (11), ma che tuttora appaiono sottoutilizzate nel paziente anziano (15). I pazienti anziani vengono gestiti con un approccio meno intensivo in termini di procedure diagnostiche e terapia farmacologica e vanno incontro ad ospedalizzazioni pi lunghe (12.27.9 vs 9.96.2, p<0.001); solo nel 68.5% dei pazienti anziani viene misurata la frazione di eiezione sistolica, contro il 92% dei pazienti pi giovani (16). Tuttavia, alla luce del differente profilo clinico del paziente anziano con SC rispetto alladulto, alluso di terapie di efficacia dimostrata deve necessariamente associarsi ladeguata gestione della comorbilit, della polifarmacoterapia e dei fattori psico-sociali e solo un approccio integrato multi-

disciplinare pu risultare efficace in termini di outcome clinico. Una metanalisi di 11 studi randomizzati (17) ha dimostrato che il modello multidisciplinare risulta pi efficace per ridurre le ospedalizzazioni rispetto a quello basato sul solo accesso facilitato alle cure del medico di medicina generale o al solo follow up telefonico infermieristico; i principali indicatori di qualit di assistenza comprendono il coinvolgimento di un team composto almeno da medico e infermiere e leducazione del paziente per potenziare i comportamenti di auto-cura. La nostra esperienza relativa al Progetto Bologna Scompenso: di oltre 1000 ricoveri ospedalieri per SC acuto arruolati in 2 anni di follow up nel comune di Bologna, il 14% stato ricoverato in unit operative cardiologiche (et media 7210 anni), il restante 86% in reparti internistici o nellunit operativa geriatrica (et media 828 anni). La gestione del paziente dopo la dimissione viene affidata alternativamente al servizio infermieristico territoriale ambulatoriale, agli ambulatori specialistici dedicati (ambulatorio cardiologico dedicato, ambulatorio internistico-geriatrico dedicato) o al servizio infermieristico domiciliare (presa in carico ADI), scegliendo il setting assistenziale pi idoneo in base al grado di autonomia e alle capacit deambulatorie del paziente. Il Progetto si fonda dunque sullintegrazione tra ospedale e territorio, interdisciplinare (cardiologi e medici dellarea internistico-geriatrica) e interprofessionale (medici e infermieri professionali del team ambulatoriale e domiciliare), con finalit atte a garantire la continuit assistenziale e prevenire le riospedalizzazioni.
Relazione presentata al XXIII Seminario Nazionale della S.I.G.Os. Reggio Emilia, 8-9 Ottobre 2009.

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LA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE DELLANZIANO OSPEDALIZZATO


Franchi F.
U.O. Geriatria e PARE, Ospedale Civile G. da Saliceto, Piacenza

La valutazione dello stato nutrizionale dellAnziano ricoverato rappresenta un passaggio fondamentale della pratica Geriatrica: i dati epidemiologici della letteratura riportano un incidenza tra il 20 ed il 50% di malnutrizione calorico proteica (malattia correlata a patologie oppure primaria) negli anziani ospedalizzati (1-4). La malnutrizione si configura quindi come la malattia (o meglio la s i n d rome) geriatrica a pi elevata incidenza (5). Inoltre, patologie cronico degenerative oggetto della nostra quotidianit quali diabete, obesit, ipertensione, malattie cardiovascolari, demenza, alcune neoplasie ed altro ancora riconoscono una robusta correlazione con le abitudini alimentari. Fin dallantichit era nozione consolidata limportanza degli alimenti sullo stato di salute. Ippocrate di Kos insegnava che il cibo sia tua medicina. Kris-Etherton ha recentemente ricordato che Diet is the cornerstone of healthy lifestyle reccomendations issued by many federal agencies and health organisa tions. The foundation for healthy lifestyle reccomenda tions is a robust evidence base that has evolved over time(6). La valutazione nutrizionale metodologicamente incentrata su tre quesiti principali, cui si cercher di rispondere a cominciare da quello che apparentemente presenta evidenze pi consolidate e validate. Come riconoscere un Anziano con malnutrizione e come comportarci di conseguenza? Per ogni nuovo ricovero la prima regola dovrebbe sempre essere la registrazione di parametri antropometrici quali peso ed altezza e delle eventuali modificazioni anamnestiche recenti del peso (soprattutto se involontarie), valutare le capacit deglutitorie con semplici test di 1 livello, nonch lo stilare un diario alimentare durante la degenza. Per malnutrizione si intende a state in which a deficiency of nutrients as energy, protein, vitamins and mineral causes measurable adverse effects on body composition, function or clinical outcome (7). Evidenze recenti sottolineano quanto un quadro di malnutrizione (soprattutto secondaria) non trattato incida sullimpatto prognostico, sulla comorbilit e mortalit, sui tempi di guarigione ed i
Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Franchi Fabrizio U.O. Geriatria e PARE Ospedale Civile G. da Saliceto Via Godolini, 36 29100 Piacenza Tel. 0523358081

costi sanitario assistenziali. Per converso, gli anziani ospedalizzati in soprappeso presentano una correlazione inversa con il rischio di eventi avversi (morbilit e mortalit) (8). N u m e rosi studi dimostrano una correlazione diretta tra grading di malnutrizione e durata della degenza ospedaliera. Ad esempio, la durata della degenza ospedaliera media di un soggetto malnutrito pu aumentare del 40-70%, e addirittura 5 volte per quelli severamente malnutriti (3,9,10). Lidentificazione dei soggetti malnutriti o a rischio di diventarlo si avvale di alcuni strumenti di screening di 1 livello, di facile somministrazione, tra cui: MUST (malnutrition universal screening tool); MNA (mini nutritional assessment); SGA (subjective global assessment); NRI (nutritional risk index) e GNRI (geriatric nutritional risk index); NRS-2002 (nutritional risk score) (11-15). In unepoca estremamente medicalizzata come la nostra dove ogni patologia trattata con farmaci e laspetto curativo prevale su quello preventivo, i dati di indagine della letteratura internazionale non mostrano, in generale, risultati confortanti sulla sensibilit della maggioranza della classe medica ospedaliera verso laspetto nutrizionale. Un recente studio britannico riporta che soggetti malnutriti secondo lo Short Nutritional Assessment Questionnnaire (SNAQ) ricevevano la supplementazione vitaminica e nutrizionale necessaria rispettivamente nel 28% e solo nel 13%, quando in carico al personale medico non specialista (1). Ancora, Wilson in un recente editoriale lancia un accorato allarme why it is that in devel oped world of modern, high-tech medicine we still have problems enabling our patients to maintain good nutritional status ? (16). Il ventaglio di interventi nutrizionali e di alimenti speciali per contrastare la malnutrizione, a disposizione sia del medico che dellinfermiere, alquanto ampio e variegato: prodotti dietetici come i functional foods (alimenti fortificati, alimenti arricchiti, alimenti supplementati,..), gli integratori alimentari/oral nutrition support, i medical foods; limpiego di formulazioni appetibili e palatabili e/o di consistenze adeguate per eventuali difficolt deglutitorie (17); le miscele enterali e parenterali, ecc. Esistono linee guida recenti sullimpiego della nutrizione artificiale nellanziano, anche per specifiche patologie, cui si rimanda (18,19).

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Lintegrit intestinale, che pu rappresentare il motore della sepsi, costituisce un punto fermo e la strategia del nil by mouth in molte condizioni morbose si dimostrata meno efficace di un intervento enterale precoce nel ridurre il rischio di infezioni, sepsi, MOF(multiple organ failure), degenza prolungata, mortalit (20). Di rilievo il ruolo del microbiota, e quindi del microbioma (numero totale dei geni presenti nei genomi batterici residenti nello stesso habitat), sullo stato di salute dellindividuo. Il microbiota umano un organo supplementare essenziale per la vita delluomo, svolgendo azioni come aumentare lefficienza dellenergia presente nella dieta, sintetizzare vitamine, influenzare un consistente numero di attivit fisiologiche (sviluppo cellule epiteliali e del sistema immunitario), regolare il pH, produrre peptidi antibatterici, modulare la produzione di mucina (barriera ma anche nutriente per i batteri autoctoni che aderiscono allepitelio) (21,23). Molte patologie o condizioni di dismotilit del tratto gastro intestinale possono e devono beneficiare di un intervento nutrizionale enterale precoce quali: infarto intestinale, peritonite, trauma addominale severo, insufficienza pancreatica, chirurgia gastrointestinale maggiore, accidente cerebro vascolare, trauma cranico, ecc. (23). Sono a disposizione formulazioni specifiche per determinate patologie che richiederebbero uno spazio dedicato per approfondimenti, oltre il razionale dellimpiego di probiotici e prebiotici. Alcuni cenni ai cosiddetti immunonutrienti (IMD) che in una recente review hanno dimostrato che a fish oil IMD without added arginine reduces mortality, secondary infections and LOS in patients with sepsis, SIRS and ARDS and that glutamine supplementation may be beneficial in burn patients (24). Il secondo quesito come garantire lassunzione allAnziano dei nutrienti di cui abbisogna. Considerate acquisite le indicazioni per un intervento nutrizionale artificiale, frequentemente facciamo i conti con soggetti inappetenti, che non assumono quanto presentato a pasto nelle nostre corsie. Indubbiamente le patologie infiammatorie di cui soffrono i nostri ricoverati producono citochine iporessanti che si sommano ad una condizione di anoressia fisiologica dellinvecchiamento (25,26). Oltre a tipologie di integratori/supplementi o specifici alimenti precedentemente elencati finalizzati ad agevolare lassunzione di nutrienti, evidenze ed esperienze personali suggeriscono limpiego di alcuni presidi oressanti come ad esempio il megestrolo acetato, gli omega 3 a lunga catena, gli aminoacidi ramificati, L-sulpiride, mirtazapina, i procinetici, a volte risultati elettivi in alcune patologie (26,27). Esistono ancora altre strategie (il pi delle volte frutto di esperienze personali anzich trial clinici ran-

domizzati), dal confezionamento dellalimento (aspetto visivo, odore, colore, forma) alla ricerca dei gusti/alimenti preferiti, allambiente circostante, a strumenti (coltello, forchetta, bicchiere, ecc) adattati, alle stoviglie colorate, alle modalit di somministrazione dellalimento, ecc. da valutarsi nei vari setting assistenziali, che necessitano di un adeguato approfondimento in altra sede. La pianificazione di un intervento nutrizionale richiede almeno la conoscenza dei fabbisogni calorici e in nutrienti. Il terzo quesito, apparentemente di soluzione pi semplice in realt molto articolato e intricato. Dallanalisi delle modificazioni fisiologiche o parafisiologiche che si susseguono nel processo di invecchiamento quali dovrebbero essere i fabbisogni ottimali di nutrienti nellAnziano ultra80? Di conseguenza, gli interventi nutrizionali secondo le abituali linee guida sono da considerarsi appropriati nel soddisfare i fabbisogni dei nostri ricoverati? Un celebre monito di Albert Einstein potrebbe riassumere la complessit dellargomento: Fate le cose nel modo pi semplice possibile, ma senza semplificare . Di seguito si riporta uno schematico elenco di eventi et correlati pi comuni: riduzione dellefficienza dei sistemi regolatori dellappetito, centrali e periferici; ridotta distensibilit gastrica; riduzione sensibilit gustativa ed olfattiva; edentulia; riduzione spesa energetica; Anoressia fisiologica; modificazione dellassetto ormonale (Estrogeni, E/Te, Testosterone, IGF-1, DHEA, Corticosteroidi, T3,T4....), delle proteine di trasporto (aumento SHBG), della attivit recettoriale e postrecettoriale; ridistribuzione ed ipertrofia della massa grassa; riduzione della massa magra, fino alla sarcopenia; ridotta sintesi proteica muscolare; riduzione della attivit fisica; ridotta efficienza mitocondriale muscolare; osteoporosi postmenopausale e maschile; modificazione della flora batterica intestinale (Microbioma); modificazioni dellassorbimento di alcuni nutrienti; ridotta fino al 90% la sintesi endogena di vitamina D; ridotte efficienza dei sistemi di riparazione dei danni cellulari e di quello antiossidante endogeno; modificazione dellequilibrio proinfiammatorio/ antinfiammatorio e del sistema immunitario (Inflamaging); differente impatto prognostico rispetto ladulto di alcuni fattori di rischio (i.e. BMI; colesterolemia totale; PAS >140 mmHg e < 120 mmHg; ipotiroidismo subclinico, ); interazioni farmaci-nutrienti; fragilit e comorbilit (1, 8,13,25,26,28-37,39,40).

Franchi F. - La valutazione nutrizionale dellanziano ospedalizzato

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I fabbisogni nutrizionali della popolazione (per ogni fascia di et e fasi evolutive) sono espressi da linee guida o tabelle di raccomandazione di assunzione di nutrienti, specifiche per ogni nazione. In Italia sono costituite dai LARN (livelli di assunzione raccomandata di nutrienti, o ad esempio gli RDA - recommended dietary allowance in USA), stilate basandosi sulle abitudini alimentari prevalenti della popolazione media. Riportano un valore di riferimento per ogni nutriente che dovrebbe soddisfare il fabbisogno di nutrienti al 97% di una popolazione, in buona salute. I LARN inquadrano lanziano genericamente come maggiore di 60 anni (39), risultando non determinati i fabbisogni delle fasce di et pi avanzate. Oltre alle modificazioni et correlate, devono essere considerate le frequenti patologie croniche/croniche riacutizzate presenti nonch le interazioni nutriente-farmaco, che possono incidere significativamente sui reali fabbisogni nutrizionali. Alcune delle evidenti criticit di queste tabelle di riferimento sono state risolte dallintroduzione da poco pi di un decennio del Dietary Reference Intake (DRI) o assunzione nutrizionale di riferimento. Esso identifica un range di assunzione di nutrienti non tossico ed adeguato, utilizzando 4 degli indici nutrizionali di riferimento (impiegati per i singoli nutrienti): 1. il fabbisogno stimato per il 50% della popolazione, sotto il quale vi il rischio di deficit nutrizionale (EAR, estimated average requirement); 2. i LARN (o RDA); 3. il massimo livello non tossico di assunzione di un nutriente (UL, upper level); 4. il livello di assunzione adeguata, compreso allinterno di un range sempre inferiore allUL e generalmente superiore a EAR e LARN (RDA), il cosiddetto AI (adequate intake) (26,39). Inoltre lAI assume un significato ancora pi specifico quando non ben definito lRDA/LARN di un determinato nutriente, o riguarda i macronutrienti, connotando in questo caso il range accetta bile (adeguato e non tossico) di distribuzione dei macronutrienti (AMDR, acceptable macronutrient distribution range) per proteine, carboidrati e lipidi, compreso rispettivamente tra 10-35%, 4555%, 20-35% del fabbisogno calorico. Nonostante il DRI, la determinazione dellAI ottimale di alcuni nutrienti per gli ultraottantenni ancora oggetto di studio. A fronte di un ridotto fabbisogno energetico dellanziano, quello relativo ai micronutrienti in generale sovrapponibile alladulto se non aumentato per alcuni, rendendo plausibile la creazione di una piramide alimentare modificata, specifica per lanziano (41).

Lincidenza nellanziano di malnutrizione, particolarmente subclinica, per alcuni micronutrienti (secondo RDA/AI) ad esempio riportata dai National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) 2003-2004. Vitamine liposolubili (D,E,K), calcio, potassio e fibre sono assunti in quantit inferiore ai fabbisogni in una percentuale tra il 33-92% nella popolazione anziana in community (41). Ancora, frequente il deficit di B12, B6 e soprattutto di acido folico nella realt italiana, dove non sono in uso cibi fortificati. Una nostra indagine (dati non pubblicati) ha evidenziato che 1 su 3 degli anziani ambulatoriali presenta deficit di acido folico intraeritro c i t a r i o . Nella alimentazione di tipo occidentale le vitamine liposolubili, acido folico e B12 sono generalmente intake calorico dipendenti, a differenza di Na, K, Se e tiamina. In media, a seconda dellattivit fisica e peso corporeo, per lanziano in buona salute sono consigliate 25-35 Kcal/kg/die. Per quello con patologie e poco attivo, tra 27 e 30 Kcal/kg mentre se malnutrito sottopeso tra 34-38 Kcal/kg (39,42). Ventura-Marra sintetizza brillantemente quella che dovrebbe essere la nutrizione adeguata dellanziano Eating nutrient-dense foods become espe cially important as we get older. We generally need fewer calories because we tend to become less active and our lean-muscle mass decreases with age. However we still need the same amount of most vita mins and mineral.This means that as we get older, we need to get the same amount (or more) of nutrients from eating a smaller amount of food (43). Un esempio in merito la dieta mediterranea, di cui se ne possono riscontrare tracce gi nelle Sacre Scritture. Dio dice ad Adamo ed Eva Vi do tutte le piante con il proprio seme, tutti gli alberi da frutto con i propri semi. Cos avrete il vostro cibo (Genesi 1,23), oppure annunciando la Terra Promessa Il Signore tuo Dio sta per farti entrare in un paese ferti le: paese di torrenti, di fonti e di acque sotterranee che scaturiscono nella pianura e sulla montagna; paese di frumento, di orzo, di viti, di fichi e di melograni; paese di ulivi, di olio e di mieleMangerai dunque a saziet (Deuteronomio 8,7-10). Ges aggiunge altri tasselli con la moltiplicazione dei pesci e la trasformazione dellacqua in vino. Pur tuttavia, come vedremo, la dieta mediterranea cos concepita da Keys negli anni 60 - ricca di micronutrienti, fibre, polifenoli, glucosinolati ma con apporto proteico intorno al 10% del fabbisogno calorico - potrebbe non essere completa per i fabbisogni delle fasce di et pi longeve, soprattutto se tra le finalit rientra anche una completa autonomia o quasi. Ancora, la bassa incidenza di malattia coronarica riscontrata 50 anni orsono nel bacino mediterraneo, dove lolio di oliva rappresenta un cardine della dieta mediterranea e lapportatore principe

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di acidi grassi monoinsaturi (MUFA), non presenterebbe secondo Katan i requisiti della evidence base medicine (EBM). Di fatto, non esistono a tuttoggi trial clinici di rilievo sui MUFA (44). La piramide alimentare modificata, specifica per lanziano (pi appropriata agli stili alimentari e di vita della popolazione Americana, con cibi che contemplano la multietnicit), presenta alla base lo stile di vita, caratterizzato da attivit fisica regolare; tra i tanti benefici riconosciuti si segnala anche lazione positiva sulla biogenesi e sullefficienza metabolica mitocondriale, che tendono a ridursi con lavanzare dellet.(45) Nel gradone successivo si raccomanda lassunzione quotidiana di almeno 8 bicchieri di acqua (ca. 1 litro). Analizzando i gruppi di alimenti, tra le carni (fonti proteiche) al primo posto troviamo il pesce. Questo alimento, di cui si sottolineano soprattutto le propriet degli omega 3 a lunga catena, riveste nellanziano un ruolo forse pi importante che nelladulto. Nellambito dei gruppi frutta/verd ura utile osservare che - per sopperire alla difficolt dellanziano di reperire costantemente vegetali freschi e variati - la piramide modificata suggerisce alcune facilitazioni, ricorrendo ad esempio a vegetali surgelati (o liofilizzati). Apriamo una parentesi sulla necessit di variare quelle fonti alimentari apportatrici di sostanze antiossidanti. Gli antiossidanti contenuti nei vegetali comprendono alcuni composti essenziali come le vitamine e provitamine, nonch composti secondari del metabolismo vegetale come ad esempio i polifenoli (non nutrienti). Tutti questi composti agiscono almeno secondo 4 meccanismi differenti, e con una diversa efficienza. Una valutazione integrata del potenziale antiossidante pu essere pi rilevante della concentrazione dei singoli antiossidanti. (Possiamo inoltre spezzare una piccola lancia in favore dei radicali liberi, in quanto svolgono pure un ruolo benefico nel normale funzionamento e sopravvivenza dei sistemi biologici). Allapice della piramide, presente una bandierina che riporta la frequente necessit (a fronte di arricchimenti o fortificazioni degli alimenti consumati dalla popolazione Americana) di supplementi di vitamina D, calcio e B12. Nutrienti indispensabili e di frequente carenti nellanziano sono contenuti in alimenti di origine animale, spesso non consigliati dai mezzi di informazione per lelevato apporto di acidi grassi saturi e colesterolo. Tra i nutrient-dense foods andrebbero rivalutati ad esempio uova, fegato e frattaglie, latte intero e derivati. In uno studio con follow up di alcuni anni, si riscontrato che lapporto di acidi grassi saturi si correla positivamente con il rischio di malattie cardiovascolari, ma non in uomini e donne di et superiore ai 60 anni (46). Uno studio su 319.826 donne (dal 1992 al 2003), con follow up di 8.8 anni non ha evidenziato una

correlazione tra assunzione di carne, uova, latte intero e derivati e il cancro della mammella (47). Alexander e coll (48), in una recente metanalisi, non hanno riscontrato che i grassi e le proteine animali costituiscano fattore di rischio indipendente per cancro del colon retto. Esistono dei segreti nutrizionali o regole auree che rendono alcune persone o popolazioni ristrette pi longeve ed autonome di altre ? Da alcuni anni lattenzione di molti ricercatori rivolta allo studio della sarcopenia, che interesserebbe pi del 50% degli ultra ottantenni. Naturalmente la riduzione di massa muscolare (soprattutto in ragione di una diminuita azione anabolica ormonale) nonch di forza sono sinonimi di rischio di perdita di autonomia. Ferrucci ha recentemente riportato i risultati dei 50 anni dello studio longitudinale BLSA (Baltimore Longitudinal Study on Aging) dove lo squilibrio della rete omeostatica conduce ad una riduzione delle performance fisiche, particolarmente degli arti inferiori. La riduzione della velocit del cammino, che rappresenta la punta di un iceberg dellinvecchiamento non fisiologico, si dimostrato un indice pi predittivo di disabilit e mortalit che non malattie pi severe come ad esempio il cancro (49). Alcuni studi condotti su anziani in com munity dimostrano che, a prescindere dalle patologie di cui sono affetti, migliorando la usuale velocit del cammino si riduce il rischio incidente di mortalit cos da definire la velocit del cammino come vital sign for older adults (50,51). Occorre inoltre non dimenticare che il muscolo svolge ruoli fondamentali nel metabolismo dellorganismo, alcuni particolarmente quando gli apporti nutrizionali non sono adeguati: riserva di substrato proteico ad organi vitali come il cervello e il cuore, al fegato per la produzione di proteine della fase acuta di processi morbosi, per le difese immunitarie, per la guarigione delle ferite, per c o n t r a s t a re linsulinoresistenza, a supporto in numerosi processi cronici (scompenso cardiaco, tumore,..) e nellosteoporosi. Viene da s arguire che quanto pi lorganismo sarcopenico tanto pi sia fragile (38,40,52-54). Nelle indagini su gruppi di popolazione longeva autonoma ultra90 e ultra100, emerge che lapporto proteico giochi un ruolo chiave. Ad esempio lo studio su centenari giapponesi ha evidenziato che tra le 9 regole auree di longevit autonoma vi siano una frequente assunzione di proteine ed una attivit fisica svolta con regolarit, e come bassi introiti di proteine alimentari e sedentariet siano 2 dei 3 fattori principali limitanti un successful ageing, nonch alla base della frailty primaria (55,56). Il gruppo di Wolfe ha dimostrato che una assunzione di 1.5 gr/Kg di peso di proteine (equivalente a circa 2 volte quanto previsto da RDA) is a

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reasonable target for elderly individuals wishing to optimize protein intake in terms of health and func t i o n(57). Recentemente sulla rivista JAGS Gaffney-Stromberg e coll hanno sottolineato che lapporto ottimale di proteine per lanziano in buona salute potrebbe essere addirittura di 1.61.8 gr/Kg di peso (2-2.3 volte RDA), sicuramente per short term in attesa di risultati pi consolidati di efficacia e safe dallassunzione protratta nel tempo di queste quote proteiche (58-63). In condizioni di ipercatabolismo, il fabbisogno proteico pu ulteriormente aumentare (57). Kenny e coll. (64) hanno recentemente riscontrato che la assunzione di proteine animali in donne anziane non risulta nociva sullo stato di salute dellosso, bens protettiva al pari di quelle di origine vegetale, come ad esempio della soya. nozione consolidata che la circonferenza addominale rappresenti un fattore di rischio cardiovascolare, almeno nei giovani e negli adulti. La progressiva riduzione di ormoni come GH, IGF1 e testosterone et correlata conduce ad un aumento della circonferenza addominale in relazione ad una redistribuzione della massa grassa. Bray e coll. hanno riscontrato nellanziano ..that waist circum ference increases less with high fruit and high red meat intakeprovide provocative directions for new stu dies to verify these relationships, particularly the asso ciation of red meat (65). Inoltre in women, hight fat dairy consumption and butter as well as vegetable were inversely related to change in waist circumfere n c e. Un consistente apporto proteico di origine animale non sembrerebbe quindi insalubre. Non dobbiamo stupirci che lapporto proteico debba o possa costituire una quota pi elevata percentuale del nostro apporto calorico quotidiano abituale. Pi del 99% del nostro genoma infatti sovrapponibile a quello delluomo paleolitico, cacciatoreraccoglitore, risultato di 50-100.000 generazioni, con una alimentazione iper proteica stimata intorno al 30-35% dellintroito calorico quotidiano. Dopo lavvento dellagricoltura si sono succedute 500 generazioni, quindi altre 10 dalla rivoluzione industriale ed appena 2 cresciute con i fast food, complessivamente non sufficienti a modificare significativamente un patrimonio genetico. Socialmente siamo gente del ventunesimo secolo ma geneticamente dellera paleolitica, con una evidente discordanza tra le attuali abitudini alimentari e stili di vita rispetto la nostra biologia antica. Potremmo quindi ricercare nelle modificate abitudini alimentari un perch di molte patologie della civilizzazione, quali obesit, ipertensione, malattie cardiovascolari, cancro, ecc. Un altro topic sempre attuale ed al centro degli studi sullanziano losteopenia/osteoporosi, in particolare il ruolo della vitamina D (o D hormon oppure vitamin D endocrine system, secondo

alcuni Autori) la cui sintesi endogena alquanto ridotta nellanziano (da esposizione solare) come anche lintroduzione alimentare della medesima, in quanto contenuta principalmente in alimenti come olio di fegato di merluzzo o filetto di pesci grassi, o spesso messi allindice (latte intero, burro, uova) (33,39). Lattenzione alla vitamina D accresciuta dalle recenti evidenze scientifiche, in quanto - oltre allazione sullosso, sulla forza muscolare e trofica sul muscolo cardiaco essa svolgerebbe azioni di protezione verso alcuni tumori, di regolazione della pressione sanguigna, di controllo glicemico, sul sistema immunitario innato, particolarmente a concentrazioni seriche superiori a 40ng/ml. Ulteriori studi ne dimostrerebbero un ruolo positivo nella prevenzione cardiovascolare e del declino cognitivo (33,66-68). Comunque si cerchi di dosare la vitamina D nei nostri anziani, la troveremo sempre o quasi a concentrazioni non sufficienti allespletamento delle sue molteplici azioni. Un altro alimento che sta riscuotendo particolare interesse ed attenzione indubbiamente il pesce, in primo luogo per il suo contenuto in acidi grassi essenziali omega 3 a lunga catena. Recenti acquisizioni sul ruolo fisiologico di questi acidi grassi, particolarmente acido eicosapentaenoico (EPA) e docosaesanoico (DHA), ne riaffermerebbero limportanza e lutilit in condizioni infiammatorie. EPA e DHA controllano lespressione di circa 1040 geni coinvolti nei processi infiammatori ed aterogenetici (69). Molte patologie che colpiscono lanziano - quali diabete, obesit, BPCO, cachessia neoplastica, patologie neurodegenerative, malattie acute cardiovascolari, risposta ad interventi chirurgici e sepsi - presentano importanti componenti infiammatorie. Di fatto EPA e DHA diminuiscono le concentrazioni di citochine e chemochine come TNF-, IL1, IL 6, IL 8 attraverso due meccanismi principali: 1) modificando il profilo dei mediatori derivati dal metabolismo dei fosfolipidi di membrana; 2) agendo sui geni che codificano per citochine infiammatorie, attraverso linibizione del fattore di trascrizione NF-B (fattore nucleare) o anche stimolando il PPAR- (peroxisome prolife rator activated receptor che interferisce con la sintesi di NF-B). Infine EPA e DHA produrrebbero delle nuove molecole chiamate resolvine e (neuro)protectine. Queste agiscono come potenti molecole antiinfiammatorie a livello di neutrofili, macrofagi, T linfociti e microglia.Di particolare rilievo quelle della serie D, derivate dal DHA, che giustificherebbero una azione antiinfiammatoria del DHA uguale, se non superiore, a quella di EPA (70). Perch il pesce molto importante nellanziano? EPA e DHA sono contenuti quasi esclusivamente

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nel pesce oppure derivano dal precursore della serie omega-3 acido alfa linolenico, attraverso processi di allungamento e desaturazione della catena carboniosa. La delta 6 desaturasi rappresenta un enzima chiave, e la sua attivit sensibilmente ridotta nellanziano. Inoltre il DHA deriva dallEPA, sempre attraverso lazione della delta 6 desaturasi. Ricordiamo linflamaging Infine, il pesce - alimento ricco di proteine nobili pu rappresentare una fonte di vitamina D e di coenzima Q10, anchesso progressivamente ridotto durante linvecchiamento (71-75). Analizzando lo stile alimentare degli isolani dell a rcipelago di Okinawa (detto anche degli immortali), dove si registra la pi elevata percentuale di centenari autonomi, il consumo di pesce in media di 100 gr/die pro capite: potrebbe essere uno dei tanti segreti della loro longevit attiva? Esiste un quarto quesito, di non minore rilevanza. Come comportarci quando riscontriamo il deficit di un micronutriente? corretto ricorrere allimpiego farmacologico di antiossidanti per migliorare le difese dellorganismo? Un deficit selettivo pu riconoscere cause patologiche (gastrite atrofica e B12), oppure una interazione nutriente-farmaco o una ridotta sintesi endogena (vitamina D), o ancora una deficitaria conversione in EPA e DHA a partenza da -linolenico. Potrebbe essere invece lespressione di una carenza nutrizionale pi allargata, allinterno di un complesso ed intricato processo evolutivo/involutivo quale linvecchiamento. Questo spiegherebbe a volte parziali o insoddisfacenti risposte cliniche ai risultati attesi da una supplementazione. Daltro canto anche nellambito della endocrinologia geriatrica la terapia sostitutiva ha sinora conseguito risultati contrastanti (40). Non dimentichiamo, inoltre, i polimorfismi genici che determinano risposte individualizzate ad uno stesso nutriente. La supplementazione farmacologica di carotene o vitamine antiossidanti (A, E), da sole o in associazione, ha mostrato risultati sfavorevoli nellincidenza del tumore polmonare e sulla mortalit da rischio cardiovascolare. La prevenzione tumorale primaria e secondaria con antiossidanti ha mostrato mancanza di efficacia nonch un aumentato rischio di mortalit. Un recente studio statunitense ha riscontrato che soggetti in western dieta con una elevata assunzione di MUFA

(tipo lacido oleico) presentano pi eventi coronarici di coloro che assumono una percentuale pi alta di acidi grassi saturi. Continuando una analisi della letteratura, i risultati sono frequentemente contrastanti quando lo studio incentrato su uno specifico nutriente o alimento. I benefici sullo stato di salute di pattern nutrizionali come la dieta mediterranea o il DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension) derivano dalla combinazione di tutti i loro costituenti, compreso un ruolo positivo dei nitrati inorganici (identificato da alcuni anni), per i quali i sistemi sanitari pongono ancora limiti di concentrazione negli alimenti (44,76-78). Halkjaer e coll hanno recentemente concluso that subsequent investigations might focus on food pat terns rather than individual food items The influ ence of dietary patterns, as opposed to individual nutrients, is nowhere more clearly illustrated (79). Nettleton JA e coll. affermano that healthy and unhealthy dietary patterns empirically exist and that these patterns are important predictors (80) almeno per alcune patologie. Comunque sia, come sostiene Field, il valore aggiunto della alimentazione deve essere ricercato nella sinergia, antagonismo e ridondanza dei nutrienti che la compongono e non sulla validit scientifica del singolo nutriente (81). Oltre, ovviamente, limportanza di uno stile di vita attiva. In sommario, recenti evidenze scientifiche sottolineano, a fronte di un ridotto fabbisogno energetico, alcune peculiarit nutrizionali per la persona anziana. Per citarne alcune, un incremento dellapporto proteico, la necessit di nutrient dense foods, la supplementazione di vitamina D, il ruolo del pesce e, per la intera popolazione, limportanza della combinazione di tutti i componenti nutrizionali piuttosto che lattenzione al singolo nutriente. Sono necessari ulteriori studi che ci consentano di conoscere con maggiore esattezza i fabbisogni e lo stile/gli stili alimentare/i pi completi per lanziano ultraottuagenario e, conseguentemente, rivedere criticamente anche le composizioni dei supporti nutrizionali impiegati nei nostri anziani ricoverati, formulate e calibrate piuttosto sulle necessit delladulto.
Relazione presentata al XXIII Seminario Nazionale della S.I.G.Os. Reggio Emilia, 8-9 Ottobre 2009.

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LIPOTENSIONE POST-OPERATORIA
Zurlo A.
U.O. Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria, Ferrara

Lipotensione post-operatoria rappresenta una delle pi temibili complicanze dellatto chirurgico nel paziente ortogeriatrico con frattura di femore. Viene comunemente definita come una riduzione pressoria che va dal 20 al 30% rispetto ai valori stabili preoperatori o una riduzione assoluta dei valori di Pressione Sistolica al di sotto dei 100 mmHg nel paziente geriatrico e degli 80 mmHg nelladulto. Lincidenza di stati ipotensivi a carico del paziente anziano nel periodo post-operatorio riportata in generale in letteratura varia molto a seconda del tipo di anestesia (nella spinale incidenze variabili dal 15 al 50%, mediamente circa il 30% dei casi), dalle condizioni di comorbilit dei pazienti e dal tipo di intervento. La comparsa di uno stato ipotensivo pu comp l i c a re fasi successive del periodo postoperatorio in un paziente anziano che affronta un intervento ortopedico: il periodo intraoperatorio/perioperatorio, il periodo dellimmediato post-operatorio (fino a 24 ore dopo lintervento), lipotensione posturale al momento della fase di mobilizzazione p recoce del paziente dal letto. La maggior parte della letteratura in merito ha preso in considerazione fondamentalmente le prime due tipologie di stati ipotensivi in quanto direttamente rapportabili allevento operatorio, mentre la terza situazione rientra tra le comuni evenienze legate allospedalizzazione di un soggetto anziano. Le cause sono molteplici e bisogna considerare la frequente possibilit di una causalit multifattoriale (1). Classicamente si distinguono: problematiche ipovolemiche (diminuzione di preload), distributive o neurogeniche simpaticomediate (calo di afterload), cause cardiogene (deficit di pompa cardiaca) e a l t re varie situazioni cliniche di minore impatto epidemiologico-statistico. Tra le cause meno frequenti va tenuta in debita considerazione linsufficienza surrenalica acuta, la cui incidenza in ambito di terapia intensiva varia dall1 al 20%. Un significativo calo dei valori pressori intra- o perioperatorio molto frequente nellambito specifico dei pazienti ortogeriatrici con frattura di femore (si stima circa il 50% dei casi) e pur essendo caratterizzata da diversi fattori di rischio risul-

Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Zurlo Amedeo U.O. Geriatria, Azienda Ospedaliera Universitaria C.so Giovecca, 203 44100 Ferrara Tel. 0532236111

ta difficilmente prevedibile in base agli stessi. A causa della peculiarit dellambito anatomico, particolarmente ricco di vasi, e della caratteristica spiccata traumaticit tessutale locale dellatto operatorio, nel paziente ortogeriatrico lammontare complessivo della perdita ematica perioperatoria riveste un ruolo di grande criticit. Per questa ragione risulta necessario un accurato studio dellassetto emocoagulativo e lanamnesi farmacologica per la frequente coesistenza di stati pro-emorragici di natura iatrogena (antiaggreganti piastrinici, anticoagulanti). Una delle condizioni predisponenti pi insidiosa e frequente la cosiddetta ipovolemia occulta, particolarmente diffusa in pazienti cronici, allettati e sottoposti a terapia diuretica cronica. Un numero sicuramente ridotto di dati scientifici stato prodotto in merito alla codifica di predittori di ipotensione intraoperatoria/perioperatoria in caso di anestesia generale (2); lanalisi dei dati esistenti indica i seguenti fattori da considerare : pressione arteriosa media pre-intervento < 70 mmHg; et > 50 anni; sesso maschile; uso di propofol nellinduzione; uso di dosi consistenti di fentanyl (> 5 g/Kg); uso preoperatorio di beta-bloccanti; uso preoperatorio di L-tiroxina per ipotiroidismo. Sempre in base ai dati di letteratura esistenti, in caso di anestesia spinale i fattori da considerare risultano invece: fattori legati al paziente (et, altezza, peso, grado di comorbidit, stato di abuso etilico cronico); andamento clinico nei primi giorni dopo lintervento: pressione sistolica bassa in sala di degenza il giorno stesso prima dellintervento e nella sala di risveglio, bassi valori di emoglobina il 3 giorno dopo lintervento, apporto totale di fluidi il primo giorno dopo intervento (Olson); uso precedente di farmaci alfa-bloccanti e diuretici (Olson); tipo di anestetico locale (peso molecolare elevato hyperbaric preferibile); dose dellanestetico iniettato e grado di blocco simpatico spinale correlato. In corso di anestesia spinale il blocco delle fibre autonomiche pu risultare in una perdita di tono vasomotorio e quindi in uno stato ipotensivo intra/postoperatorio; la somministrazione di adeguati volumi di fluidi (soluzione salina isotonica)

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nel preoperatorio viene ritenuta indispensabile per la prevenzione di tali evenienze (3). Numerosi studi sono stati condotti sulla ricerca di protocolli di prevenzione dellipotensione postoperatoria in caso di anestesia spinale. Allo stato dellarte i seguenti elementi sembrano possano essere un valido ausilio nella condotta clinica: infusione di cristalloidi contemporaneamente alla somministrazione di anestesia spinale; somministrazione di efedrina a dosi profilattiche durante lanestesia spinale (4); somministrazione sub-continua di anestetici per via intratecale piuttosto che dosi singole di anestetico locale. Dati contrastanti sono stati prodotti invece in merito ai possibili effetti protettivi della somministrazione preventiva di colloidi in fase perioperatoria (Hartmann, Riesmeier) (5). Interessanti studi (Oloffson) sono in corso per determinare leffetto protettivo sullipotensione postoperatoria esplicato dalluso perioperatorio di sostituti semisintetici del sangue (maleimide-polyethylene glycolmodified hemoglobin). A riguardo delle misure terapeutiche dei fenomeni di ipotensione postoperatoria nei pazienti ortogeriatrici vi evidenza che un ruolo fondamentale viene svolto da un trattamento perioperatorio con volumi di infusione adeguati e dalla somministrazione di agenti simpaticomimetici (6) e pu essere limitata solo parzialmente dalla pratica dellanestesia spinale (di cui costituisce comunque una delle pi frequenti complicanze) (7), piuttosto che da quella generale. Le linee guida attualmente conosciute non sono in grado di raccomandare luso di un particolare agente simpaticomimetico rispetto a un altro (Mullner), mentre

luso di mezzi di monitoraggio pi intensivo dei parametri di volemia (cateteri venosi centrali) appare in grado di portare vantaggi significativi in termini di alcuni outcome clinici nel paziente geriatrico (Price). Nei pazienti ortogeriatrici particolarmente anziani lincidenza di episodi ipotensivi postoperatori sale a valori vicini al 70% e questi risultano indicativi per una mortalit successiva a 1 anno di circa il 30% dei casi (Hove). Lincidenza di manifestazioni di ipotensione tipicamente ortostatica appare nettamente pi frequente nella fase di mobilizzazione precoce del periodo post-operatorio di pazienti chirurgici in et geriatrica, anche dopo anestesia spinale, e costituisce quindi una delle complicanze tardive postoperatorie pi frequenti nel paziente ortogeriatrico. Suggestivi e promettenti appaiono recenti trails farmacologici sulluso di nuovi farmaci indirizzati al controllo dellipotensione ortostatica neurogenica (droxidopa, fipamezolo) cos frequente nel paziente anziano. da rilevare infine come esistano in letteratura esperienze cliniche che riguardano la possibilit di indurre deliberatamente ipotensione perioperatoria in chirurgia ortopedica come mezzo di prevenzione di fenomeni di sanguinamento eccessivi con successiva necessit di apporto trasfusionale; tali segnalazioni, a causa delle evidenze cliniche soprariportate, necessitano tuttavia di conferme sperimentali e cliniche pi consistenti nei pazienti di et avanzata.
Relazione presentata al XXIII Seminario Nazionale della S.I.G.Os. Reggio Emilia, 8-9 Ottobre 2009.

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VITA AGLI ANNI


a cura di: Sabatini D.
GLOSSARIO PER LASSISTENZA AI MALATI TERMINALI (alcune parole ed espressioni tratte dal libro Letture brevi di Gerontologia di Domenico Sabatini, al quale si rimanda per l testo completo) MALATO (?), PAZIENTE (?), UTENTE (2000), FRUITORE (2002), CLIENTE (2003), ESIGENTE (2004), CITTADINO (2005) Termini che identificano il Malato secondo i periodi storici (ricostruiti tra parentesi). Le modificazioni linguistiche non seguono ovviamente un ordine evolutivo positivo; intendo dire che il ritorno nel 2005 alla rivoluzione francese potrebbe anche significare un vuoto di pensiero. TERMINALE Aggettivo di derivazione ferroviaria. Indicherebbe la mta, cio la fine. Meglio in inglese termi nal, che ne maschera forse un po la bruttezza semantica e di destinazione. Il malato terminale definito come Soggetto affetto da malattia evolutiva irreversibile, di cui la morte diretta conseguenza, in quanto le cure specifiche non trovano pi indicazione. Rimane difficile stabilire lesordio di una condizione di terminalit; si daccordo sulla prognosi a 6 mesi. OSPEDALE HOSPITAL OSPIZIO HOSPICE Parole italiane e inglesi di senso affine, che hanno al centro lospitalit, ma che, vagando dallItalia ai paesi anglofoni, ritornano indietro con significati diversi. Lospedale era luogo ospitale, perch alle origini serviva ad accogliere malati e poveri per dare loro assistenza e sostegno. Hospital gli equivale, e mostra meglio, almeno nel suono, il senso dorigine. Ospizio per noi il luogo di concentramento dei vecchi a riposo obbligato. Diventato hospice, il luogo di assistenza di pazienti in gravi condizioni di salute, dichiarati terminali. ASSISTERE Da adsum-es cio essere presente, accompagnare. Assistere un malato significa accompagnarlo nel suo percorso di malattia. Tuttavia accompagnare qualcuno non vuol dire precederlo, indicargli la strada, ma piuttosto camminare al suo fianco, lasciandolo libero di scegliere la strada e il ritmo del passo. CURARE - PRENDERSI CURA La lingua inglese distingue da sempre to cure da to care. I medici italiani hanno sempre detto curare. Negli ultimi anni si diffusa lespressione prendersi cura anche in Medicina, ad indicare linizio di un processo di umanizzazione (dei medici). VERIT (E AGGETTIVI QUALIFICATIVI DACCOMPAGNAMENTO) Verit la corrispondenza tra enunciato e realt. In generale verit sostantivo di senso assoluto come sono onest, verginit, eccetera, che non hanno bisogno di nessun aggettivo qualificativo di precisazione. Non si molto onesti; come non si vergini parziali. La verit pu essere qualificata da aggettivi di intensit, per dire verit assoluta, parziale; visibile, nascosta; oppure per affermarla o per negarla. Il suo opposto falsit e menzogna. Nella comunicazione con il malato la verit assoluta intesa come una forma di aggressione a chi non capace di ascoltarla e di assimilarla. Pertanto si ricorre a varie forme di verit. La scaletta di seguito le ricostruisce: verit assoluta, verit parziale, verit mascherata, penosa bugia, bugia vera, menzogna. ACCANIMENTO Definito come intervento medico, diagnostico o terapeutico, sul malato in fase terminale, che risulta essere inutile e gravoso al malato stesso. Sono sinonimi, e dunque potrebbero essere usati al suo posto: ostinazione, oltranzismo, iperattivismo. Ma purtroppo il brutto accanimento resiste (). MORIRE AGONIA MORTE La lingua inglese ha sempre distinto i due periodi dying - death. La morte un momento; il morire inizia quando viene dichiarata ufficialmente la prognosi infausta. Agonia il periodo immediatamente precedente la morte. Viene da agone-competizione come agonistico, come lotta. EUTANASIA Letimologia traduce buona morte; nelluso comune varrebbe omicidio.

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GERIATRIA NEL MONDO


a cura di: Zanatta A.
Rohini K Hernandez, MPH et al.: Inibitori della colinesterasi ed incidenza di Bradicardia in pazienti con demenza assistiti dal Veteran Affairs Health care System del New England. JAGS 2009; 57: 1997-2003. OBIETTIVI: quantificare lassociazione tra inibitori della colinesterasi (ChE-Is) e linsorgenza di bradicardia al fine di evidenziarne la correlazione clinica. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono diarrea, nausea e vomito. Sono riportati, inoltre, effetti cardiovascolari come iper-ipotensione, fibrillazione atriale e pi raramente bradicardia. La bradicardia deriverebbe dallattivazione dei recettori muscarinici nelle cellule nodali cardiache. METODI: studio retrospettivo su tutti i pazienti con qualsiasi tipo di demenza, escludendo dalla coorte quelli con precedente diagnosi di bradicardia, sincope sinusale o impianto di Pace-Maker. Sono stati valutati 11.328 pazienti con un followup mediano di 2 anni. Il 72% dei pazienti (3:198) hanno praticato terapia con ChE, il 72% (8.130), non sono stati trattati. Per quanto riguarda i farmaci, 2.288 pazienti hanno seguito terapia con Donepezil, 324 con Galantamina e 218 con Rivastigmina. Lanalisi statistica secondo Cox ha valutato gruppi trattati e non. RISULTATI: I pazienti trattati con ChE hanno avuto maggior rischio di Bradicardia (H R aggiustato = 1.4, 95% CI = 1,1-1,7). Bench il rischio non sia particolarmente elevato si indotti a qualche considerazione. Il rischio sale con il dosaggio,basso con 5 mg di Donepezil, maggiore con 15-20 mg (2 volte rispetto ai non trattati). Il dosaggio cos elevato non perci consigliabile. Sono a maggior rischio di bradicardia quelli con Demenza non tipo Alzheimer, quelli che prendono beta-bloccanti, quelli che sono caduti senza diagnosi e quelli con cardiopatia ischemio-ipertensiva. Poich la bradicardia associata a sincope, cadute, altre aritmie ed altri danni cardiovascolari, la scelta dei pazienti da trattare deve rispondere a criteri pi rigorosi.

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CALENDARIO CONGRESSI

XXI Congresso Nazionale S.I.G.Os Emergenze ed urgenze in Geriatria Verona 21-23 Maggio 2009 Per informazioni: Congress Line Via Cremona, 19 - 00161 Roma Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 E.mail: congressline@congressline.net World Congress Gerontology Parigi 5-11 Luglio 2009 Per informazioni: www.iag-er.org 13 Corso di Geriatria 23 Settembre 2009 - 7 Ottobre 2009 - 21 Ottobre 2009 Novembre 2009 Teatro Dante San Pietro di Legnago Per informazioni: Dott. Alfredo Zanatta Ospedale Civile Via C. Gianella, 1 37045 Legnago (VR) Tel. 0442632754 XXIII Seminario Nazionale S.I.G.Os. Update clinico-funzionale in Geriatria Reggio Emilia 8-9 Ottobre 2009 Hotel Mercure Astoria Per informazioni: Congress Line Via Cremona, 19 - 00161 Roma Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 E.mail: congressline@congressline.net

XII Convegno Nazionale Geriatrico Dottore Angelico Citt di Aquino - Citt di Cassino La Geriatria Arte, Scienza e Cuore al servizio delle criticit dellanziano 15 Ottobre 2009 Aquino - Chiesa Madonna della Libera 16-17 Ottobre 2009 Cassino - Palagio Badiale Corte, Curia Vescovile Per informazioni: Congress Line Via Cremona, 19 - 00161 Roma Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 E.mail: congressline@congressline.net Congresso Interregionale Marche - Abruzzo/Molise - Lazio Medicina geriatrica, il malato e la famiglia al centro delle cure Macerata 23-24 Ottobre 2009 Abbazia Cistercense S. Maria di Chiaravalle di Fiastra Per informazioni: Congress Line Via Cremona, 19 - 00161 Roma Tel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598 E.mail: congressline@congressline.net 54 Congresso SIGG Salute e benessere dellanziano: la nostra missione Firenze 2-5 Dicembre 2009 Palazzo dei Congressi Per informazioni: PROMO LEADER SERVICE CONGRESSI Via della Mattonaia, 17 50121 Firenze Tel. 0552462428 Fax 0552462223 E.mail: sigg@promoleader.com

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La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubblicazione articoli contenenti argomenti di geriatria. I contributi possono essere redatti come editoriali, articoli originali, review, casi clinici, lettere al direttore. I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosamente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, che sono conformi agli Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura dellInternational Committee of Medical Journal Editors (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47). Non saranno presi in considerazione gli articoli che non si uniformano agli standards internazionali. I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in triplice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto in inglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle, didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:
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trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della letteratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscritto e 100 citazioni bibliografiche. Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolare interesse, Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazioni bibliografiche. Larticolo deve essere suddiviso nelle sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, conclusioni. Preparazione dei lavori I lavori inviati devono essere dattiloscritti con spazio due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina) e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devono inviare 3 copie complete del lavoro (un originale e due fotocopie) e conservare una copia dal momento che i dattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vanno numerate progressivamente: la pagina 1 deve contenere il titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; listituzione ove il lavoro stato eseguito; nome, indirizzo completo di C.A.P. e telefono dellAutore al quale dovr essere inviata ogni corrispondenza. Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un riassunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deve essere al massimo di 150 parole. Nelle pagine successive il testo del manoscritto dovr essere cos suddiviso: Intro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificare lo scopo del lavoro. Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimi risultino nuovi o poco noti vanno descritti detta-gliatamente. Risultati. Discussione. Conclusioni. Bibliografia: le voci bibliografiche vanno elencate e numerate nellordine in cui compaiono nel testo e compilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomi degli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro in lingua originale, nome abbreviato della Rivista come riportato nellIndex Medicus, anno, numero del volume, pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicare

cognome e iniziali del nome dellAutore (o degli A utori), titolo per esteso, nome e citt delleditore, anno, volume, pagina iniziale e finale. Ta b e l l e: vanno dattiloscritte su fogli separati e devono essere contraddistinte da un numero arabo (con riferimento dello stesso nel testo), un titolo breve ed una chiara e concisa didascalia. Didascalie delle illustrazioni: devono essere preparate su fogli separati e numerate con numeri arabi corrispondenti alle figure cui si riferiscono; devono contenere anche la spiegazione di eventuali simboli, frecce, numeri o lettere che identificano parti delle illustrazioni stesse. Illustrazioni: tutte le illustrazioni devono recar scritto sul retro, il numero arabo con cui vengono menzionate nel testo, il cognome del primo Autore ed una freccia indicante la parte alta della figura. I disegni ed i grafici devono essere eseguiti in nero su fondo bianco o stampati su carta lucida ed avere una base minima di 11 cm per unaltezza massima di 16 cm. Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate. Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione saranno rifatte a cura dellEditore e le spese sostenute saranno a carico dellAutore. I lavori accettati per la pubblicazione diventano di propriet esclusiva della Casa editrice della Rivista e non potranno essere pubblicati altrove senza il permesso scritto dellEditore. I lavori vengono accettati alla condizione che non siano stati precedentemente pubblicati. Gli Autori dovranno indicare sullapposita scheda, che sar loro inviata insieme alle bozze da correggere, il numero degli estratti che intendono ricevere e ci avr valore di contratto vincolante agli effetti di legge. Gli articoli pubblicati su G E R I ATRIA sono redatti sotto la responsabilit degli Autori. N.B.: I lavori possono essere inviati e/o trascritti anche su dischetto compilati con programmi compatibili: in Macintosh (Word) o MS Dos (Wordstar 2000, Word).